Задание-1Пограничные сост

Работа добавлена на сайт samzan.net:

.НЕОНАТОЛОГИЯ

ЗАДАЧА № 1. Девочка  Р.5 дней от первой беременности, протекавшей с легким токсикозом в 1-й половине,срочных родов. Масса тела при рождении 3100г,длинна тела 51см.Первые дни теряла в массе,масса на 4-е сутки составила 2950г,на 5-е сутки появилось нагрубание молочных желез.

Задание:1.Пограничные сост.-физиологическая потеря массы тела ,физиологическое шелушение ,половой криз,  транзиторный катар кишечника ,мочекислая нефропатия.  2.потеря массы тела в первые дни происходит за счет физиолог.потерь(моча,кал,с дыханием)    3.Весовая кривая вближайшие дни достигнет исходного уровня.   4.нагрубание молочных ж.состояние, появляющееся у 2 / 3 новорожденных детей(чаще у девочек)связано с высоким уровнем половых гормонов в крови матери и пуповинной крови ребенка и женском молоке(прогестерон,эстрадиол,эстриол,пролактин),достигает максимума к 8-10 дню, затем постепенно степень нагрубания уменьшается, необходимо соблюдение правил гигиены и местно сухое тепло или компрес скамфорным спиртом.     5.физиологическое шелушение кожных покровов возникает на 3-5 й день жизни у детей с особенно яркой простой эритемой при ее угасании, чаще на животе и груди, особенно обильное шелушение отмечается у переношенных детей, проходит самостоятельно.     6.изменение частоты и характера стула связана с транзи-м.катаром и дисбактериозом кишечника.Происходит заселение кишечника м / о(при прохождении родовых путей, сосании груди и тд.) и переход на лактотрофный тип питания (бифидумфактор ж.молока) в норме он продолжается до 14-15 дня далее надо подходить диференцированно.Экстренной коррекции не требует.      7.анализ крови соответствует возрасту нейтр.=лф.физ.перекрест.    8.В общ.анализе мочи присутствуют соли мочевой кислоты это связано с катаболической направленностью обмена веществ и распадом большого количества клеток (в основном лейкоцитов), из нуклеиновых к-т.ядер которых образуется много пуриновых и пиримидиновых оснований,конечным этапом метаболизма которых является мочевая к-та.    9.БХ.крови повышен непрямой Б.т.к.идет гемолиз фетального гемоглобина,аферментотивная активность печенинизкая.     10.     11.      12.кормить грудным молоком.     13.Пограничные состояния ,реакции, отражают процесс приспособления к родам, новым условиям жизни, длительность от 2,5 до 3,5 нед.,а унедоношенных и более.     14.Ранний неонатальный до 7 дня и поздний неонатальный с 7 до 28 дня периоды.

ЗАДАЧА № 2. девочка О.,4 дней находится в родильном доме.Из анамнеза –ребенок от 1 береме-и., протекавшей с токсикозом в 1 й половине.Роды срочные.Масса тела при рождении 3100г , 51см.Оценка по шкале Апгар 8 / 9баллов.Закричала сразу к груди приложена через два часа после рождения, сосала хорошо.НА 3-и сутки появилась иктеричность кожных покровов.

1/DS:Физиологическая желтуха новорожденных.

2/Массово/Ростовойпоказатель=60,7 (N-60-80/)     3/ретикулоцитоз связан с гемолизом фетального гемоглобина, С.я.=Лф.(физ.перекрест.)     4/норма.     5/повышен непрямой Б. т.к.повышен распад фетального гемоглобина.,незначительно повышен холестерин т.к.имеется холестаз.     6/ 1.Повышенным образованием Б.(N-в пуповинной крови-26-34 мкмоль/л)145 мкмоль/кг./сут. в следствии :а) укороченной продолжительности жизни Эр.из-за преобладания Эр.с фетальным гемоглобином; б) выраженного неэффективного эритропоэза; в) увеличенного образования Б.в катоболическую фазу обмена из неэритроцитарных источников гема (миоглобина,печеночный цитохром и др.) 2.Пониженной функциональной способностью печени ,проявляющейся:а) сниженном захвате НБ.гепатоцитами,б) низкой способностью к глюкуранированию Б.из-за низкой активности глюкуранилтрансферазы и уридиндифосфоглюкозодегидрогеназы в основном по причине угнетения их гормонами матери, в) сниженной способности к экскреции Б.из гепатоцита 3.Повышенным поступлением НБ.из кишечника в кровь в связи: а) высокой активностью В-глюкуронидазы в стенке кишечника, б)поступлением части крови от кишечника через аранцев проток в нижнюю полую вену, минуя печеньт.е.нарушением гепатоэнтерогенной циркуляции Б. в) стерильностью кишечника и слабой ребукцией желчных пегментов.    7/ ГБН .не разовьется (ГБН- по Rh- фактору, по АВО системе когда у у матери 1 (О) гр.крови ,ау ребенка 2(А) или 3 (В) гр.крови.     8/ гемолиз Н b, низкая ферментативная активность печени.    9/ физ.желтуха-появляется на 2-3 день, Б.непряиой 140-150мкмоль/кг/сут.,Б.пуповинной кр.26-34мкмоль/л.,общее состояние не страдает,проходит к 10 дню.-Гемолитическая ж.- имеются при рождении и появляются в первые сутки или на второй неделе жизни,длятся более 7-10 дней у доношенных и 10-14 дней у недоношенных детей, протекают волнообразно, темп прироста НБ.более 5мкмоль/л/час или 85мкмоль/л/сут., уровень НБ.в сыворотке пуповинной крови –более 60мкмоль/л –на 2-е сут.жизни , максимальный уровень ПБ.более 25мкмоль/л.     10/ При высоких цифрах Б. 340мкмоль/л у доношенных и 170мкмоль/л унедо-х. риске развития билирубиновой Энцефалопатии 4 фазы –1) билирубиновая интоксикация : вялость,снижение мышечного тонуса и аппетита вплоть до отказа от пищи,бедность движений,монотонный крик,неполная выраженность рефлекса Морро,срыгиваниния ,рвота, патологическое зевание, блуждающий взгляд. 2.ядерная желтуха : спастичность, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом, переодическое возбуждение и резкий мозговой крик, выбухание большого родничка, подёргивание мышц лица, крупноразмашистый тремор рук,судороги,симптом заходяще солнца, нистагм, симптом Грефе, брадикардия, летаргия, повышение температуры тела. 3.пер.мнимого благополучия и исчезновения спастичности (начиная со 2-й нед. жизни), 4.пер.формирования неврологических осложнений начинается в конце периода новорождённости или на 3-5 мес.жизни: ДЦП, атетоз, хореоатетоз, параличи, парезы, глухота и др.     11/ Показания к ЗПК – Б. выше 342 мкмоль/л, темп нарастания Б. выше 6,0 мкмоль/л-ч.и уровень его в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л, тяжёлой анемии (Нb менее 100г/л),у детей с гипотрофией в зависимости от степени гипотрофии от 342 до 222 мкмоль/л      12/ желтуха лечения не требует.        13/ кормить грудным молоком      14/ прогноз благоприятный.

ЗАДАЧА № 3. Мальчик Г.,1 сут.жизни, находится в родильном доме.Из анамнеза матери 25 лет, она имеет А(11)  Rh отр.группу крови.Первая беременность была 3 года назад, закончилась мед. абортом при сроке 9 недель, осложнений не было.

1/ DS :ГБН. С большой вероятн - несовместимость по Rh фактору.    2/ уровень Б. Пуповинной крови в норме =26-34 мкмоль/л ,а у ребёнка 105 мкмоль/л -является абсолютным показанием к ЗПК.     3/ надо определить группу крови и Rh принадлежность ребёнка.     4/ в общем анализе крови можно ожидать - анемию, ретикулоцитоз.     5/ на УЗИ -увеличение печени и селизёнки ,снижение их эхогенности,      6/ Патогенез-скорее всего предыдущая беременность была Rh+ плодом, в результате чего произошла сенсибилизация Rh- крови матери D-антигеном Rh+ плода.И настоящая беременность судя по клинике тоже Rh+ плодом и к его Эр.в крови матери вырабатываются АТ класса IgG которые проникая через плаценту вызывают гемолиз Эр.ребёнка.(для переливания группу кр-и.ребёнка Rh-).1.Повышенным образованием Б.(N-в пуповинной крови-26-34 мкмоль/л)145 мкмоль/кг./сут. в следствии :а) укороченной продолжительности жизни Эр.из-за преобладания Эр.с фетальным гемоглобином; б) выраженного неэффективного эритропоэза; в) увеличенного образования Б.в катоболическую фазу обмена из неэритроцитарных источников гема (миоглобина,печеночный цитохром и др.) 2.Пониженной функциональной способностью печени ,проявляющейся:а) сниженном захвате НБ.гепатоцитами,б) низкой способностью к глюкуранированию Б.из-за низкой активности глюкуранилтрансферазы и уридиндифосфоглюкозодегидрогеназы в основном по причине угнетения их гормонами матери, в) сниженной способности к экскреции Б.из гепатоцита 3.Повышенным поступлением НБ.из кишечника в кровь в связи: а) высокой активностью В-глюкуронидазы в стенке кишечника, б)поступлением части крови от кишечника через аранцев проток в нижнюю полую вену, минуя печеньт.е.нарушением гепатоэнтерогенной циркуляции Б. в) стерильностью кишечника и слабой ребукцией желчных пегментов.     9|             10| Ребёнку показано проведение ЗПК ( т.к. абсолютным показанием является уровень Б. в пуповинной выше 60 мкмоль/л ,а у ребёнка 105 мкмоль/л ) нужна Rh- одногрупная кровь в количестве 170-180 мл /кг, перед проведением ЗПК отсасывают желудочное содержимое; начинаютпроцедуру с выведения 30-40 мл (у недоношенных 20 мл) крови ребёнка ; количество ввелённой крови должно быть на 50 мл больше выведенной (при полицитемии вливают столько же сколько выводят) ; операция должна проводиться медленно 3-4 мл в 1 мин.чередованием выведения и введения по 20 мл крови (у недоношенных 10мл) с длительностью всей операции не менее 2 ч.,на каждые 100мл крови надо ввести 1мл  10% р-р.кальция глюканата, определить уровень Б .до ЗПК  и после его проведения.После операции необходимы анализы мочи , а через 1-2 час.необходимо определить уровень глюкозы.  2. Фототерапию.  3. Фенобарбитал  3-4 мг/кг на 5 дней.  4. кормить адаптированными молочными смесями  до получения отрицательного титра АТ в груд-м.молоке.      12/ осложнения-билирубиновая интоксикация, билирубин-я. Энцефалопатия.       13/ после мед. аборта ввести анти-D-глобулин 200-250 мкг в течение 24-72 ч после операции.      14/           15/ Невропатолог, педиатр,     .

3.  М.Г, 1сут.жиз,в роддоме.

1.Дз:ГБН (с >-й вероятностью обусл. Rh-несовместимостью)  

2.ЗПК:Б/р пуп.крови >60 мкмоль/л(тут-105)=абсолютн показатением для ЗПК+низк.ур-нь Нв периф.крови–149г\л(абс.показ.-со 100).

3.Доп.обсл:для уточн.д-за-опред-е гр.крови и Rh-фактор у ребенка.  4.ОАК:анем,рет-з, псевдолейк-з из-за увелич.нормо-,эритробластов.  5.УЗИ: увеличение печени и селезенки.  

6. ПЗ: с 16-18 нед.бер-ти Эр плода обнар. в крови матери, max выраж трансплацентарн трансфузия  во время родов. Во время 1ой бер-ти Эр плода , имеющие Rh ф-р проник.в орг-м матери и запускают син-з Rh-ат. Во время бер-ти из-за небольш.кол-ва Эр плода, проникающ. к матери, и иммуносупрессии в орг-ме беременн.1вичн.имм.ответ у матери снижен, но после рожд-я ребенка(=>много Эр проникает в кровоток матери+снятие иммуносупрессии), происх. активн.син-з   Rh-ат, кот проник.к Rh + плоду при следующ. бер-тях.   

7. Группы.кр:АВО-сист-эритр.содерж.аг-агглютинин1(0),2(А),3(В), 4(АВ).Плазма.содержит ат-агглютиногены(1,,2,3,4-0).Гемолиз, если встреч.Аи,Ви.Rh-ф-р по Виннеру–Rh1(C),Rh0(D),Rh’’(E), hr1(с),hr0(d).hr’’(e),Rh0=Rh+Др.сочетан-оч.редко.

Еще есть гр.кр.по Келли,Дабби,Кид,Льюис,С,М.

Перелив.эр-массы:1ю-всем,2ю-2,4,3ю-3,4,4ю-4й.Rh+=>Rh+.Rh-=>всем.Перелив.плазм:4ю-всем,3ю-3,1;2ю-2,1;1ю-1(в плазме Rh нет)

8. Особ-ти обмена б/р у н/р: а) повыш.образов-е б/р, укороч. продолж-ть жизни эритр.и Нв, неэффек-ть эритропоэза,катабол. направл-ть ОВ;б) сниж. f-ная способ-ть печ(сниж.захват б/р-на гепатоцитами(гц), низк. акт-ть глюкуронилтрансфер, уридиндин- фосфоглюкозодегидрогеназы, сниж. способ-ть экскреции б/р гц-тами)  в)Увел.поступл.НБ из киш-ка в кр.

9Наблюд-е в женск.конс-ции: опред-е титра ат в кр.матери 1р\мес до 32нед, 2 р\мес на 32-35н,далее-1рвнед. Амбулат.проведение курсов неспецифич десенсибилиз:по 10-12 дн на 10-12, 22-24 и 32-34 нед. В\в 20% глюк, 5% аскорб к-та, ККБ, внутрь рутин, метионин, Fe,   Са-глюконат, вит Е. УЗИ  в динамике: с 20-24 нед – каждые 3-4 нед(плацентометрия, фетометрия, дыхательн акт-ть плода) при сроке 34-36 нед напр в роддом при Rh-сенсиб, в 36-37нед при АВ0 сенсиб. – опред-е оптич.плотности б/р в окопл.водах.Лучше родоразреш.ч/з естес.род.пути,бережн.вед-е родов,пережим.пупов.сразу после родов  

10.Леч-е: ЗПК:раннее 1-2 сут м-дом Даймонда.Абсол:у донош= н.б/р>342,прирост>6мкмоль/ч,желтуха/выраж.бледн.при рожден, НБ в пупов.кр.>60 мкмоль\л, низк.Нв<100 г\л-несовм-ть по гр.и ф-ру д.б. доказана. Н/нош:прирост->3,4,пупов.-34,н.б/р>170(каф).Заменяют 2мя ОЦК(=170мл/кг). При Rh конфликте-вводят одногрупн кро,Rh-, не>2-3д. консервации,170-180мл/кг,если н.б/р>400=>250-300мл/кг. При АВО эр-массу 1(0) и одногруппн.с кровью ребенка или 4(АВ) плазму  в соотн 2:1.Заведение на 5см,снач.ввод.плазму или 10% альб-для связ.токс.б/р-5-8мл/кг. Кр.подогрет.до35-37град.Отсас. желуд. сод-ое.Вывод.30-40мл(н/нош-20).Ввести на 50мл>выведенной. При полицитемии-одинаково.Медл,3-4мл/мин.Чередуют вывед/ введ по 20мл(н/нош-10).После кажд.100мл-10%глюкСа=1,0;5%глюкоза-2,0 (борьба с ацидозом).Заканч.20-25мл плазмы или 10%альб+5%сода- 5-10мл.Ан.мочи-сразу,ч/з 2ч-глюкоза кр.Фототерап=начин.при н.б/р у донош-205,н/нош-171,низк.mт-100-150.Фотоокисл.н.б/р с обр-е6м биливердина,он водораств=>выв.с мочой и стулом+конфигурационн. изм-я н.б/р на водораст.изомеры+структ.изомер с длит-тью полувыв. 2ч.Лампы синего и белого света.Длит-ть 72-96ч,перерыв в фототер. не>3ч+инфуз.тер: 5%глюк,адсорб(смекта,агар-агар, холестирамин) +фенобарб(20мкг/кг/сут на 3приема-1д,далее-3,5-4мг/кг),зиксарин.  

11. Вскармлив:кормлен.начин.ч\з 2-6 часов после рожд.донорск.мол. (10хn) , до исчезновения изоантител в молоке матери (2-3 нед).

12. Осл-я: ранние=гипогликемия,отечный, геморрагич, кардиопатич с-м, с-м сгущения желчи. Поздние=нормохром, гипохромн. или норморегенераторн анемия. С 3нед-профил-ка железом.  

13.Профил:введ.антиRh-Ig-200мкг в 1й д.после любого прер.бер-ти. Женщинам с выс.ур-нем-внутриутр.ЗПК,родоразр.кес.сеч.на37-39н.

14.Наблюд-е участк.педиатра: на 1 мес ж.– 3р, в 1я 1/2г – 2 рвмес, во 2я 1/2г - 1р\мес, на 2 г.ж.– 1р\3мес. Невропатолог:1мес–2 осмотра, 1я 1/2г– 1р\3мес, далее по показ.Обслед:ОАК–1 р\мес в теч.3мес.жизни, ОАМ – 2рвг. Однокр.б\х крови (обменFe),функц.тесты печени, проба Кумбса,УЗИ печени и желчн.пуз. Если к 1г н.б/р=N-перевод в 1гр.зд. 15. Специалисты: невропатолог.

4.  М.А.4дн, поступ.в отд-е патол.н/р из род дома-выраж.желтуха. Мать,отец-Rh-.1я бер-мед.аборт-10нед.

1.Дз,обосн:ГБН, обусл АВО-несовм.Обосн:мать1(0),отец-2(А),аборт при 1й бер-ти,желтуха на 1х сут.Интоксик.Незнач.ув.печ.Н.б/р-180, анем-Hb-141,белок-54.

2.Доп:опред-е гр.кр.ребенка,ОАК+ретикулоциты, опред-е титра агглютининов в крови и молоке матери. Пр.проба Кумбса.

3.Что м.б.в анал:Гр.кр2 (А) в ОАК-ретик-з. Ув.титра иммун ат, прям. проба Кумбса слабо+.  

4.ПЗ симпт:Иктеричность кожи и склер – гиперб/р-емия. Вялость, мыш гипот, гипорефлекс – б/р-вая интокс.(1 фаза б/р энцефалопатии)   5.Невропатол: монотонный крик, неполн.выраженность рефлекса Моро (только 1 фаза), “блуждающий взгляд”.  

6. На УЗИ: увеличение печени и селезенки.  

7. Ддз: желтуха на гр.вскарм-нии, инфекц,субдур.к/изл, кефалогемат, деф-т Г-6-ФД, пирувакиназы, насл.сфероцитоз, с-м Криглера-Найяра,Люцея-Дрисполла (семейн н/нат желтуха), гипотиреоз.   

8.Вскармливание:кормление начин.ч\з 2-6 часов после рожд донорск. молоком (10хn) , до исчезнов.изоантител в молоке матери (2-3 нед).

9,11. Леч-е: ЗПК:раннее 1-2 сут м-дом Даймонда.Абсол:у донош= н.б/р>342,прирост>6мкмоль/ч,желтуха/выраж.бледн.при рожден, НБ в пупов.кр.>60 мкмоль\л, низк.Нв<100 г\л-несовм-ть по гр.и ф-ру д.б. доказана. Н/нош:прирост->3,4,пупов.-34,н.б/р>170(каф).Заменяют 2мя ОЦК(=170мл/кг). При Rh конфликте-вводят одногрупн кро,Rh-, не>2-3д. консервации,170-180мл/кг,если н.б/р>400=>250-300мл/кг. При АВО эр-массу 1(0) и одногруппн.с кровью ребенка или 4(АВ) плазму  в соотн 2:1.Заведение на 5см,снач.ввод.плазму или 10% альб-для связ.токс.б/р-5-8мл/кг. Кр.подогрет.до35-37град.Отсас. желуд. сод-ое.Вывод.30-40мл(н/нош-20).Ввести на 50мл>выведенной. При полицитемии-одинаково.Медл,3-4мл/мин.Чередуют вывед/ введ по 20мл(н/нош-10).После кажд.100мл-10%глюкСа=1,0;5%глюкоза-2,0 (борьба с ацидозом).Заканч.20-25мл плазмы или 10%альб+5%сода- 5-10мл.Ан.мочи-сразу,ч/з 2ч-глюкоза кр.Фототерап=начин.при н.б/р у донош-205,н/нош-171,низк.mт-100-150.Фотоокисл.н.б/р с обр-е6м биливердина,он водораств=>выв.с мочой и стулом+конфигурационн. изм-я н.б/р на водораст.изомеры+структ.изомер с длит-тью полувыв. 2ч.Лампы синего и белого света.Длит-ть 72-96ч,перерыв в фототер. не>3ч+инфуз.тер: 5%глюк,адсорб(смекта,агар-агар, холестирамин) +фенобарб(20мкг/кг/сут на 3приема-1д,далее-3,5-4мг/кг),зиксарин.  

10. Группы.кр:АВО-сист-эритр.содерж.аг-агглютинин1(0),2(А),3(В), 4(АВ).Плазма.содержит ат-агглютиногены(1,,2,3,4-0).Гемолиз, если встреч.Аи,Ви.Rh-ф-р по Виннеру–Rh1(C),Rh0(D),Rh’’(E), hr1(с),hr0(d).hr’’(e),Rh0=Rh+Др.сочетан-оч.редко.Еще есть гр.кр. по Келли,Дабби,Кид,Льюис,С,М. Перелив.эр-массы:1ю-всем,2ю-2,4,3ю-3,4,4ю-4й.Rh+=>Rh+.Rh-=>всем.Перелив.плазм:4ю-всем,3ю-3,1;2ю-2,1;1ю-1(в плазме Rh нет)

12. Ребенок вакцинируется БЦЖ ч/з 1г, после постанов.р-ции Манту.  13. Наблюд-е участк.педиатра: на 1 мес ж.– 3р, в 1я 1/2г – 2 рвмес, во 2я 1/2г - 1р\мес, на 2 г.ж.– 1р\3мес. Невропатолог:1мес–2 осмотра, 1я 1/2г– 1р\3мес, далее по показ.Обслед:ОАК–1 р\мес в теч.3мес.жизни, ОАМ – 2рвг. Однокр.б\х крови (обменFe),функц.тесты печени, проба Кумбса,УЗИ печени и желчн.пуз. Если к 1г н.б/р=N-перевод в 1гр.зд.

14. Группа здоровья 3 (?).

5.  Д.В,5дн,в роддоме.Мать-1(О),Rh-.Желт.на 1й д.ж,инфуз+фототер, на 5д-желтуха с зеленоват.отт.

1.ГБН, АВ0 несовместимость.

2.ПЗ:во время гестоза (нар-е барьерн ф-ции плаценты) произошло проникнов.Эр плода к матери=> синез иммун.антиА ат, кот.проник ч/з плаценту и обусл.гемолиз Эр в макрофагах печени, селез и КМ.  3,4.ОАК–анемия,Б\х крови: гиперб/ремия (N НБ–82,3, ПБ<9 мкмоль\л, гиперх/с-емия(N 1,3 – 2,6 ммоль\л), повыш АСТ и АЛТ.

5.Доп.обсл:Опред.титрRh-ат и аллогемагглютининов в кр.и молоке матери и в белковой и солевой средах(Ддз естественн.агглютининов (Ig M)  от иммунных (IgG). Прямая проба Кумбса у ребенка слабо +. 6. На УЗИ: увеличение печени и селезенки.  

7.Можно ли прогнозир.данное заб-е в ЖК. Да. Необх.исслед  кровь на наличие групповых иммунных ат к Эр мужа, если у него 2(А), 3(В) или 4(АВ) гр кр.(даже при 1ой бер-ти).  

8.Осл-е: холестаз (желтые с зеленым оттенком кожные покровы, увел.печень, интенсивн окраска мочи, повыш БДГ >25 мкмоль\л и неконъ.гиперб/р-емия, увелич ферментов печени).

9. Особ-ти обмена б/р у н/р: а) повыш.образов-е б/р, укороч. продолж-ть жизни эритр.и Нв, неэффек-ть эритропоэза,катабол. направл-ть ОВ;б) сниж. f-ная способ-ть печ(сниж.захват б/р-на гепатоцитами(гц), низк. акт-ть глюкуронилтрансфер, уридиндин- фосфоглюкозодегидрогеназы, сниж. способ-ть экскреции б/р гц-тами)  в)Увел.поступл.НБ из киш-ка в кр.

10. Ослож-я фототерапии:бОльшие, чем в N неощутимые потери воды +10-15 мл\м ж-ти в сут, диарея-стул зел.цвета (изомеры НБ). Транзиторн.сыпь на коже, летаргия, растяж.живота, тарнзиторный дефецит рибофлавина.

11.Вскармл:кормлен.начин.ч\з 2-6 часов после рожд.донорск.мол. (10хn) , до исчезновения изоантител в молоке матери (2-3 нед).

12.Леч-е: фенобарб:увелич.секрецию желчи, уменьш.закупорку печен канальцев(20мкг/кг/сут на 3приема-1д,далее-3,5-4мг/кг), физиотер(электорофорез с MgSO4), холекинетики (5%р-р сорбита или MgSO4), спазмолитик (но-шпа), панкреатин, панзинорм, улучш утилизацию жиров. ЗПК:раннее 1-2 сут м-дом Даймонда.Абсол:у донош= н.б/р>342,прирост>6мкмоль/ч;желтуха, выраж.бледн.при рожден, НБ в пупов.кр.>60 мкмоль\л, низк.Нв<100 г\л-несовм-ть по гр.и ф-ру д.б.доказана.Н/нош:прирост->3,4,пупов.-34,н.б/р>170(каф). Заменяют 2мя ОЦК(=170мл/кг). При Rh конфлик-вводят одногрупн кро,Rh-, не>2-3д. консервации,170-180мл/кг,если н.б/р>400=>250-300мл/кг. При АВО эр-массу 1(0) и одногруппн.с кровью ребенка или 4(АВ) плазму  в соотн 2:1.Заведение на 5см, снач.ввод.плазму или 10% альб-для связ.токс.б/р-5-8мл/кг. Кр. подогрет.до35-37град. Отсас. желуд. сод-ое.Вывод.30-40мл(н/нош-20).Ввести на 50мл> выведенной. При полицитемии-одинаково. Медл,3-4мл/мин.Чередов. вывед/ введ по 20мл(н/нош-10).После кажд.100мл-10%глюкСа=1,0; 5%глюкоза-2,0 (борьба с ацидозом). Заканч.20-25мл плазмы или 10% альб+5%сода- 5-10мл.Ан.мочи-сразу,ч/з 2ч-глюкоза кр.Фототерап= начин.при н.б/р у донош-205, н/нош-171,низк.mт-100-150.Фотоокисл. н.б/р с обр-ем биливердина, он водораств=>выв.с мочой и стулом+ конфигурационн. изм-я н.б/р на водораст.изомеры+ структ.изомер с длит-тью полувыв. 2ч.Лампы синего и белого света.Длит-ть 72-96ч,перерыв в фототер. не>3ч+ инфуз.тер: 5% глюк,адсорб (смекта, агар-агар, холестирамин) зиксарин.  

13. Наблюд-е участк.педиатра: на 1 мес ж.– 3р, в 1я 1/2г – 2 рвмес, во 2я 1/2г - 1р\мес, на 2 г.ж.– 1р\3мес. Невропатолог:1мес–2 осмотра, 1я 1/2г– 1р\3мес, далее по показ.Обслед:ОАК–1 р\мес в теч.3мес.жизни, ОАМ – 2рвг. Однокр.б\х крови (обменFe),функц.тесты печени, проба Кумбса,УЗИ печени и желчн.пуз. Если к 1г н.б/р=N-перевод в 1гр.зд.

14. Тактика ведения после родов: специф профил.резус сенсиб-введение антирезус Ig в 1ые 24 ч после родов.

6.  М.Д,3д, поступил в отд.патолог.н/р из роддома с д-зом “кишечное кр/теч-е”.Мать-18л,бер-ть с угроз.прерыв.Рожд-ср.тяж(неврол.симпт)

1.Дз:Геморрагическая болезнь новорожд, морфо-функц незрелость, НМК 2 степ, синдр частичного угнетения ЦНС, коньюгац желтуха.  2.Этиол:гестоз,гепатопатии у матери,леч-е(если принимала антикоаг. непр.д-я из гр.неодикумарина,аспирин), введ.фенобарб,дифенина,аб шир. сп.д-я,н/нош,реб.не ввели витК(К1-в раст.пище,К2-м/ф киш).  

3.Звенья гемостаза:тромбоцитарно–сосудист.(1вич),коагуляционн. (2ричн) гемостаз.  

4,5,6.ОАК-N,коагулогр:пов.каолинов,протромбин,частичн. тромбопласт.времени-(показ.суммарн.акт-ть 4х ф-ров протромбин. комплекса-протромбина(II),проакцелерина(V),проконвертина(VII), ф-ра Стюарта-Прауэра(X)=>повыш.пок-лей происх.при нед-ке этих ф-ров в рез-те деф-та вит.К,приема антикоаг) б/х кр: гиперб/р-емия.  

7.Оцен.тактику в роддоме:В р/д необход.было вскоре после рожд-я ввести 5 мл викасола или 1 мл вит К1.  

8,9.Спец-ты:Реб.нужен невропатолог,хирург не нужден.  

10. Ддз: заглатыв.матер.крови(тест Апта-HbА измен.цв.р-ра с розов. на желто-корич), язв-некрот.энтероколит(наруш.периф.к/обр,осмотр живота), трещина ануса(осмотр), кр/теч, обусл введением ЛВ (индометацин, стероиды=>анамн),назогастр.зонда,ангиоматоз к-ка.  

11.Леч-е:кормл.7рвсут.сцеж.матер.мол, вит К1 – 1мг в\в или в\м или 5мг(н/нош-3мг) викасола(К3) 2р.ч/з 12ч. Терапия мелены: 0,5 % р-ра NaHCO3 per os 1 чайн ложка 3 р\день, р-р тромбина в -акк 1 чайн.л. 3рвд внутрь.Обильн,рецидивир=>плазма 15мл/кг капельно.  

12,13,14.Прогноз:благоприятный.Вакцинац:обычн.Набл-е:по 2б гр.зд.

Задача №7  Ребенок И., 6 дней. От женщины 25 лет, от первой бер-ти, с токсикозом в первом трим, анемией. В 28 нед-угроза. У реб-ка - неврологич симптоматика - крик монот, родничок выбухает, Грефе, сходящ косоглазие. DS Гипоксически-ишемическая энцефалопатия. Внутрижелудочковое кровоизлияние II степени. Вторичный менингит.

2) доп. Исследован - ЭЭГ, КТ, пункция. 3) Факторы - внутриутробная гипоксия, длительный безводный промежуток 4) гематоэнцеф барьер -  5) компенсаторные мех-мы при острой гипоксии - 1-умеренная - увелич выброс глюкокортик, число циркулир эритроц и ОЦК, тахикардия. Продолжающаяся - централизац кровообращ, брадикардия.  Тяжелая - истощение коры надпочечн, гипотензия брадикардия, коллапс. 6) СМЖ у новорожд -цитоз 0-32, 60% -лейкоциты. Белок0,2-1.7г/л. Глюкоза -74% от уровня крови. 7) Окулист - кровоизлияния в сетчатку, отек сетчатки. 8) Лечение - лечение отека мозга - маннитол -0,25 -0,5г/кг однократно медленно, кап в/в, дексаметазон 0,5 мг/кг однокр. Фенобарбитал 10мг/кг, лазикс1-2 мг/кг 2 раза/сут, пирацетам 50мг/кг. Инфузия 10% глюкозы 50мл/кг/сут. Охранительный режим, температ режим, кормление ч/з зонд или бутыл. , коррекц КЩС 9) Дегидрат при отеке мозга - маннитол, фуросемид. 10) Прогноз при ВЖК I-II ст благоприятный. 11) невропатолог, 12) неонат судороги - гипоксия, внутричерепные кровоизлияния, метаболические нарушения, инфекции, синдром отмены, генетические врожденные аномалии развития мозга, врожденные аномалии обмена в-в.

7.  Р.И, 6дн, поступ.в отд.патолог.н/р.Мать-25л.1я бер-токс1,анем,угр. прерыв.Слаб.род.деят,гипокс=>окситоц.3300,51.4д-ухудш.невролог.

1.Дз:Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (поражение ЦНС). ВЖК 2 степени,(ПИВК 2 степ).2ричн менингит.

2.Доп.обслед:спинно-мозг пункц:увел.давление,эр, лейк,белка.  

3.Способств.ф-ры: токсикоз в 1трим, анем2 трим, угроза прерывания, слабость род  деят-ти=>гипоксия плода.  

4. Особ-ти ГЭБ у н/р:ЦНС-кр/снабж.лучше, а отток хуже (аккумул. токсинов при разл.заб-ях+ > прониц-ть ГЭБ - часто нейротоксикозы), +в-во ГМ >чувств-но к повыш.внут/чер.давления(м.б. быстрая атроф. и гиб.коры при длительн.гипертенз; быстро возник.отек-судор-кома)

5. Компенс.возм-ти при о.гипоксии у н/р: центролиз.кр/тока( увелич. тока кр.в мозге,сердце,н/поч, сокращ кр/тока в почках, легких, к-ке.  

6. Состав спино-мозг жидк у н/р:общ кол-во клеток 3\3 – 30\0 в мм3, в осн лимфоциты, немного моноцитов. Общ белок 40-80мг%, альбум 25-56 мг%, глобулины14-30мг%, альбум\глобул=0,4-0,6, р-ция Панди (+) до (++), сахар30-70 мг%,Сl-640-720 мг%, проницаемость повыш.  

7.Окулист:нужен.При отеке м.б.отек соска зр.нерва, к/изл.в сетч.

8. Лечение: охранит.режим, монитор осн.параметров ж/деят-ти (АД, ЧСС, ЧДД, КОС, Ht, глюкоза), фенобарбитал, фуросемид, трентал.  

Лечение гипокс,гиперкапнии,ацидоза,гипоКемии.

9.препараты, используемые для лечения отека мозга:дегидратация: маннитол 0,25-0,5 г\кг 10% в\в, капельно, однократно, салуретики (лазикс, фуросемид) не ранее 2ых сут.ж . Дексаметазон (стабизил. клет.мембр), пирацетам,ноотропил(N-зация мозг.кр/обр и ВЧД), фенобарб:10 мг\кг 2р(увелич.резис-ть нейронов к гипокс), блокаторы Са каналов, кавентон, трентал.  

11. Специалисты: невропатолог,офтальмолог.   

12. причины неонат.судорог: перинатал асфиксия, внут/чер.кр/изл (субарахноид, ПИВК), метаболич нар-я, инфекц, насл заб-я с судор. синдромом (доброкач.семейн.эпилепсия,туберозный склероз), синдр. абстиненции – лекарств.завис-ть у матери; врожд аномалии обмена в-в (б-нь клинового сиропа, расстр.цикла мочевины).

8. Д.Л, в стац.в 6дн.ж.Рожд-4200,54.Беспок,гипервозб,сниж.V акт. движ.лев.руки.Лечили:MgSO4,фенобарб,викасол.Сниж.рефл.слева

1.Дз:Род.травма шейн.отд.позв-ка, парез лев.руки типа Дюшена-Эрба  

2. Ддз: перелом ключицы, эпифизиолоз, вывих и подвывих головки плечевой кости, остеомиелит плеча, врожд гемигипоплазия (черепно-лицевая ассиметр+недоразвитием 1/2 туло.и одноименн.кон-ти).  

3,5.Rg+хирург: для исключ.перелома или вывиха головки плеч.кости, эпифизиолиза,остеомиелита(на 7-10 д).Rg позв-ка-искл.порок.разв-я. Rg гр.кл=высок.стояние диафр+огранич. подвиж-ти=повреждС3-С4.  

4. Дополн мет исслед: синдр.натяжения нервн.стволов –отведение паретичной руки в сторону с предварит поворотом головы в пр/пол сторону=>болев р-ция=>плечевой плексит. Электромиография.

6. Леч-е: Иммобил головы и шеи на 10-14дн(ватно-марлев воротник типа Шанца, пальцевидн ватно-марлев повязка Юхновой(“бублик”)), обезбол– реланиум 0,1 мг\кг 2-3 р\сут., щадящий уход, осторожн пеленан, в о.периоде: ноотропил, пантогам, АТФ, В1,В6,В12, церебролизин – улучш.трофич.проц, дибазол, галантамин, прозерин – воост-е нерв-мыш проводимости, лидаза, коллагеназа–рассасыв (с 3-4 нед), физиотер, теплов.проц(озокерит), электростимуляц, массаж, гидротендометрия(t воды 37-36,5 град +морск соль, хвойн экстракт).   

7. АБ хорошо проник ч/з ГЭБ: левомицетин,CA, триметоприл, изониазид, карбенициллин, цефипиразон, амоксициллин, кетоцеф, фортум. При менингите хорошо проник: аминазин, ампициллин, бензилпенициллин, метициллин, тетрациклин, цефатоксим.

8.Исп-ют ли лек.эл/форез у н/р с пораж.ЦНС:

9. Прогноз зависит от степени тяж и уровня поражения.  

10. Осл-я: длит.мыш.слабость в паретич конеч-ти, при груб.органич нар-ях–дегенерация нервн.волок.=>атроф.шеи,контрактуры, сколиоз, шейн остеохондроз. Отдаленн: периф.цервикальн нед-ть , о. нар-я мозг.и спинальн.кр/обр,миопия, нар-я слуха.На 1г: срыгив, рвота.  

11. Первые 3 места в стр-ре инвалидн.с детства: Слабовидящие и слышашие дети, псих расср-ва, врожд аномалии.

12.Осл-я со стор.глаз у н/р,перенесш.гипоксию:кр/изл.в сетч,отек соска зр.нерва

13. Миелинизация нервн волокон пирамидн.пути заканч к 5-6 мес.

Задача №8  Девочка Л. Поступила в стационар в возрасте 6 дней. Затруднение выведения плечиков. Слева рефлексы новорожденных снижены.  DS Родовая травма шейного отдела позвоночника. Парез левой руки  типа Дюшенна-Эрба 2) дифф диагноз проводят спереломом ключицы, эпифизиолизом, остеомиелитом плеча, врожденной гемигипоплазией, пороками развития спинного мозга, врожденными миопатиями. 3) на R-грамме м.б. подвывих или вывих головки плечевой кости из-за снижения тонуса мышц. 4) элкктромиография - дифф-т пре- и постганглионарные (без патологии) параличи. 5) хирург    6) лечение - снятие боли - седуксен, реланиум. Витамины, восстановление нервно-мышечной проводимости - дибазол, прозерин. С 3-4- нед - рассасывающая терапия - лидаза. С 10-12 дня - электрофорез с эуфиллином и никотинкой, массаж, ванны, иглы. 7) А\б, проник ч/з энцеф барьер - аминогликоз - амикацин (лучше всех), гентамиц, тобрамицин, ванкомицин, цефалоспорины III покол - цефатаксим, цефатизим, цефтриаксон. 8) при травме спинного мозга 9) прогноз -благоприятный - выздоровл в 3-4 мес. 10) осложнения - контрактуры Фолькмана (внутриротаторная плеча и пронаторная предплечья), пирамидная недостаточность в ноге на стороне поражения 11) первые 3 места в структуре инвалидности с детства -                                             12) со стороны глаз - кровоизлияния, отек. 13) миелинизация волокон пирамидного пути заканчивается к 3-5годам.

ЗАДАЧА№ 9. Ребён-к.с вялыми  пузырями.

1/DS:Пузырчатка новорожденных.

2/ RW,посев содержимого пузыря.

3/ Диф.Дз.-булёзный эпидермолиз,сиф пузырка,экфолиативный дермотит риттера,эритродермия Лейнера.,и др.виды пиодермий.

4/ Этиолог.-стафилококк.

5/ Гр+ м/о –стрепт-,стафил-,клостридии,микобактерии,бацилл.

6/ Интоксикацией,вторичная инфекция,площ.поражения кожи.

7/Прокол пузырей и обработка спирт. р-р.анилиновых красителей,симптомотическое леч.

8/ Рн щело-я.,тонкий мантийный слой,богатая васкулиризация,гидрофильна.,в ПЖК много насыщенных жирных к-т.

9/ изменениий на коже не остаётся

10/ после нормализации темп.купать в р-р марганцовки.

11/Выздоровление,или Сеппсис.

12/

13/ 11А гр.

14/по индивидуальному колендарю.

ЗАДАЧА№10.  Реб-к перинатальное пор-е ЦНС,нед-ть гнойн.омфалит

1/ DS:постнатальный пупочный сепсис (Гр-.?),септикопиемия:гнойны менингит.Недоношенность,гиста-й.возраст 36-37нед.,низкая масса.

2/ Доп.исследования посев крови.

3/ Фак-ры.предраспол-е:осложнённая беременность,внутриут-я.гипоксия,недоношенность.низкая масса,

4/

5/Особенности течения у недоношенных-подострое течение,проявляется как СДР(одышка,брадипное,апное,брадикардия),отсутствие сосательного рефл.,плоская весовая ивая,мышечная гипотония,вяость, быстрая охлаждаемость,гипорефлексия,срыгивания,рвота,

неустойчивый стул.периоды вздутия живота,бледность кожи,склерема.

6/ Гр-.

9/ Показанияя-менингиальные симпт.,судороги ,увеличение ВЧД.

10/Лечение-ампициллин 300-400мг/кг/сут.-4-6введений,гентамицин 5-7мг/кг/сут.,детоксикация,иммунокоррикция

11/выздоровление.

12/11(В)

13/ диспонсерное наблюдение в течение 3-х лет педиатр ,невроплог,иммунолог,

14/прививки-не рание 6 мес после выздоровлеия.(индивидуально)..

ЗАДАЧА№11.  Девочка П.от 2-й беременности протекавшей с ВСД по гипотоническому типу ,анемией,1 родов на 42-й недели гестаци.Двукратное тугое обвитие пуповиной вокруг шеи.апгар 3 балла.

1/DS-Микониальная аспирация,НМК-2,

2/ см условие.

3/ патогенез-поражение бронхов,трахеи,лёгочной паренхимы аспирированным миконием=> ателектазы ,инактивация сурфоктанта ,спадение альвиол на выдохе.,отёк.пневмоторакс.

4/Высокое стояние диафрагмы,горизонтальное расположение рёбер,

5/ изменения на РГ-сочетание участков апневматоза с эмфизематозными областями(снежная буря),кардио мигалия,пневмоторакс.

6/ Диф.DS.-СДР,дифицит сурфактанта,врождённые пневмонии.

7/ Профилактика гипоксии внутриутробной.

8/ Отсасывание микония,бронхо-лёгочный лаваж,ИВЛ.

9/ А/Б,ИВЛ,коррекция КОС,Симптомотическое леч.

10/ показания к ИВЛ-апное более 20сек.,рО2-< 50мм рт ст.,рСО2->60мм рт ст.,рН <7,25,ЧД->80 или <30,нарастание цианоза.

11/ Гиповентелиционная пневмония,пневмоторакс.

12/ Лёгочная гипертензия,трахиобронхит,постасфиктическая пневмония,хр.бронхолёгочные заболевания.

13/ Индивидуально.

ЗАДАЧА 12  

Больной К.поступил в отд.патологии новоро-х.в возрасте 1-х сут.Повторные приступы асфиксии.одышка,свтяжением межрёб-х.промежутков,пенистая слизь изо рта.

1/DS.-Внутриутробная пневмония,тяжёлая. ДН-3.

2/см условие.

3/

4/ ЧД-40,ЧСС-140.

5/ изменения на РГ-перибронхиальная инфильтрация,очаговые тени на фоне усиленного сосудистого рисунка.

6/ Диф.Диагноз-пневмопатии.СДР,пороки развития лёгких,ВПС.

7/ пульмонолог,невропатолог,кардиолог.

8/ степень выраженности,степень компенсации.

9/Низкий местный иммунитет,вирулентность м/о,массивность инфицирования,неблагоприятный преморбитный фон.

10/ Леч.-А/Б клафоран 50мг/кг-2р/д,кислород,ИВЛ,коррекция рН (ВЕмассу т.0,3)=4% NаНСО3,коррекция ОЦК.

11/ Этиологией,чувствительностью м/о.

12/Цефалоспорины 1-2 пок-я.,Аминогликозиды.

РАННИЙ ГРУДНОЙ ВОЗРАСТ

Задача № 29.  Мальчик Л., 8 месяцев, фебрильная лихорадка, возбуждение. Заболел остро.

1.  ОРВИ, гипертермический синдром.
2.  Тяжесть состояния, обусловлена интоксикацией, одышкой (ЧД 54 при н 30-40), тахикардией.
3.  Механизм развития гипертермического синдрома: эндотоксин -> ЛПС + CD4 -> МФ выделяет ФНО, ИЛ-1, 6, 8, О2, Н2О2, NO, ПГЕ2, ФАТ, ТР-А2. При избытке: гипотензия, ДВС, гипертермия, шок и смерть. Низкие концентрации – гибель МФ, умеренная лихорадка – стимуляция имм. С. Выздоровление.  чувствительности к холодовым R и  к тепловым (перестройка Ц терморегуляции. Во время лихорадки в спиномозг. Ж. ПГЕ2 (спецмедиатор).
4.  Этиология: инфекционная (на фоне ОРВИ).
5.  ЛАБОР. тесты: бак. анализ мазка из ротоглотки и смыва из носоглотки. Имм. методы: на ИЛ-1, 6, 8, ПГЕ2.
6.  Предрасполагающие факторы: несовершенство терморегуляции: больше теплопродукции, резко ограниченная способность повышать теплоотдачу при перегревании и теплопродукцию при охлаждении (несократительный термогенез). Неспособность давать тип. лихорадку (слабая чувств. нейронов гипоталямуса к лейкоцитарному пирогену). Лихорадка при инфекциях за счёт стимуляции обмена. (повышение теплопродукции).
7.  Дополнительные исследования: БАК-посев крови и мочи, копрограмма и посев кала на флору. Биохимия (ЦРБ и трансаминаза).
8.  Тактика ведения: диета (доп. кол-во жидк. и легко усв. пища), физ. методы охлаждения, жаропонижающие (парацетамол 10-15 мг/кг, в/м анальгин 50% 5-10 мг/кг + димедрол 1 мл/год).
9.  Ребёнка нужно показать ЛОР, невропатолог.
10.  Осложнения: бронхит, судоррож. с-м.
11.  Диф. д.:неифекц. лихорадка.
12.  Вариант гипертермич. с-ма: тепловой, солнечный удар, перегревание, злокачественная гипертермия, фебрильные судорроги.

Задача № 30.  Дев. В., 8,5 мес в ДБ с судоррогами и остановкой дыхания.

1.  ОРВИ, острый (простой) бронхит, рахит I-II степени подострое течение, фаза разгара, судорр. с-м при спазмофилии.
2.  Механизм: при плаче или испуге – ларингоспазм (звучный хриплый вдох и остановка дыхания на несколько секунд) – бледность, цианоз, потеря сознания, клонико-тонические судорроги и звучный выдох вследствие повышенной нервно-мышечной возбудимости из-за снижения кальция в экстрацеллюлярной жидкости и алкалоза.
3.  Гипопаратиреоидизм, почечная остеодистрофия, гипомагниемия, эпилепсия, состояние при переливании большого кол-ва крови, стабилизированной цитратом, повышенное содержание в пище и воде соединений фосфора.
4.  Диета, бедная солями кальция, интенсивное лечение витамином D, назначение витамина D одновременно с УФО. Повышение инсоляции – увеличение кальция в костях и снижение его всасывания в кишечнике – гипокальциемия, гиперфосфатемия.
5.  Реб. необх. конс. невропатолога, так как эклампсическое состояние (клонико-тонические судорроги с потерей сознания) отрицательно влияют на ЦНС (задержка психического развития).
6.  При ларингоспазме – раздражение слизистой носа, "встряхивание" ребёнка. При судоррогах в/м седуксен 0,1 мл/кг 0,5% раствор, сульфат магния 0,5 мг/кг 25% раствор, ГОМК 0,5 мл/кг 20% раствора. Обязательно одновременно внутривенно глюконат кальция 1-2 мл/кг 10% раствора. Ингаляции кислорода. Госпитализация после прекращения судоррог.
7.  Исключение менингита.
8.  Судоррожный синдром (затянувшийся приступ эклампсии) отрицательно влияет на ЦНС.
9.  Оформление в группу риска по ЦНС. Осмотр педиатра, невропатолога (1 раз в 3 месяца). При отсутствии неврологических расстройств перевод в 1 группу здоровья через 6-12 месяцев. Осмотр ЛОР и стоматолога 1 раз в год (ограничение осмотра зева).
10.  Невропатолог
11.  Б/х крови(уровень кальция,фосфатов,ЩФ),общ,ан,крови,б/х мочи(выдел,кальция,фосфатов),ЭКГ(гипокальциемия)
12.  Благоприятный,При тяж ларингоспазме-смерть,При длит эклампсии-задержка н-псих,разв

ЗАДАЧА  № 31  Реб. 6,5 мес, масса 3200. получат манную кашу с 4 месяцев.

1.  Рахит II степени, стадия разгара, подострое течение.
2.  Недостаток облучения УФО, малое поступление витамина D с пищей.
3.  Интенсивный рост, перестройка 50-60% костной ткани – в грудном возрасте. Вынужденная гипокинезия грудничков. Несбалансированное питание. Необеспеч. необх. условия для поступления кальция и фосфора (N Ca/P 1-1.5). Позднее введение куриного желтка, мяса, творога. Избытог углеводов в кашах. Нарушение абсорбции из-за диарреи (дисбиоз и целиакия). Длительная терапия фенобарбиталом, дифенином (способствует ускоренной метаболизации вит D). Болезни почек и печени (снижают степень активации витамина D), экологические факторы (избыток в почве и воде, продуктах цинка, свинца, бария, стронция, которые замещают кальций в костях). Пигментация кожи (снижение образования в коже холекальциферола). Перинатальные факторы (недоношенность (снижение запасов кальция и фосфора при большей их потребности), плацентарная недостаточность (повышенная секреция ПТГ и избыточная потеря фосфатов)).
4.  Изменение костей: острое течение – неврологические симптомы + остеопороз + остеомаляция (податливость костей черепа, краёв родничка – краниотабес, брахицефалия, деформация костей черепа, конечностей, ключиц, плоский таз, эрозии и кариес зубов. Подострое течение: выраженные с-мы остеоидной гиперплазии (лобные и теменные бугры, рёберные чётки, надмыщелковые утолщения голеней, браслетки на предплечьях, нити жемчуга на пальцах). Одновременное наличие у реб. нарушения костей в разные периоды первого года (деформация черепа в 3 месяца, деформация грудной клетки в 3-6, деформация конечностей во 2-м полугодии.
5.  Б/Х крови: снижение кальция, снижение фосфора, увеличение ШФ, увеличение ацидоза.
6.  Б/Х мочи: увеличение выведения кальция, фосфора, аминокислот (аминоацидурия и кальциурия больше 10 мг/кг в сутки).
7.  Рентген: остеопороз, бокаловидное расширение и бахромчатость, метафизов, смазанность контуров. Увеличение щели между эпифизом и диафизом за счёт расширения диафиза. Точки окостенения менее выражены из-за нарушения темпов окостенения. М.б. поднадкостничные переломы по типу "зелёной ветки". Периостоз – поперечные прозрачные полосы (зона перестройки Лозера). Утолщение эпифизов трубчатых костей в зонах роста за счёт гиперплазии остеоидной ткани. Наиболее выражены проявления периода разгара в 4-6 месяцев.
8.  Вит. D зависимый рахит I и II типа. Фосфатдиабет. Синдром Дебре-Детони-Фанкони. Почечный тубулярный ацидоз. Гипофосфатазия. Первичная хондродистрофия. Гиперфосфатазия. Врождённая ломкость костей. АД-гипофасфатемическое нарушение костей.
9.  Препартами витамина D: Цитратная смесь + масляный р-р D2 по 500-625 МЕ в сутки с увеличением дозы от 2-5 тыс. МЕ до курсовой 200-400 тыс МЕ 1 месяц или курс УФО.
10.  Маркёры контроля спецтерапии, норма в б/х крови Ca, P, ШФ.
11.  Вспомогательная терапия УФО без назначения витамина D. Начало УФО с 1/8 биодозы и до 1,5 биодозы. Видеин, видехол + витамины группы A, B1, B2, B5, B6, АТФ только в период репарации – хвойные ванны, массаж и гимнастика.
12.  Ребёнок нуждается в ФЗТ и неврологическом лечении (снижено статомоторное развитие)

ЗАДАЧА№32  Реб,5мес,родился осенью

1.  Рахит 2степени,разгаро течение
2.  Причина-недостаток УФО,малое поступ,витД с едой
3.  Реб родился осенью(мало УФО ) ранний переход на искусств,вскармливание(с1.5 мес)=несбаланс,питание по Са,Р У грудничков идет актив,рост и перестройка 50-60%костной тк
4.  Б/х крови-резко увеличен ЩФ и ацидоз снижены Са Р Б/х мочи-аминоацидуря и кальциурия(увеличена экскреция Са Р аминокислот.
5.  Инфекции+свтовое голодание+алиментарный фактор=недостаток вит Д=I снижение всас,Са в к-ке-гипоСаемия-стимуляция околощит желез-стимуляция остеокластов-деминерализация кости. II  торможение синтеза цитратов – ацидоз + гипофосфатемия – снижение реабсорбции фосфора в почках – стимуляция ПТГ. III нарушение белкового и других обменов – аминацидурия – нарушение синтеза коллагена – нарушение костеобразование. Стимуляция ПТГ – торможение остеокластов – нарушение костеобразования – остеопатия. Ацидоз – мышечная гипотония – нарушения в ЖКТ + ЦНС.
6.  Смотри пункт 5.
7.  Остеомаляция указывает на острое течение заболевания, так как идёт быстрое образование костной ткани, которая не обызвествляется (недостаток витамина D приводит к вымыванию кальция и фосфора из костей.
8.  Тяжесть состояния определяется изменениями костей внутренних органов, наличием неврологической симптоматики (см. п. объективно). Рахит II степени, умер. измен. костей и вн. органов.
9.  Рентген: остеопороз, бокаловидное расширение и бахромчатость, метафизов, смазанность контуров. Увеличение щели между эпифизом и диафизом за счёт расширения диафиза. Точки окостенения менее выражены из-за нарушения темпов окостенения. М.б. поднадкостничные переломы по типу "зелёной ветки". Периостоз – поперечные прозрачные полосы (зона перестройки Лозера). Утолщение эпифизов трубчатых костей в зонах роста за счёт гиперплазии остеоидной ткани. Наиболее выражены проявления периода разгара в 4-6 месяцев.
10.  Реб. нуждается в консультации невропатолога, кардиолога (м.б. дистрофия миокарда).
11.  Препартами витамина D: Цитратная смесь + масляный р-р D2 по 500-625 МЕ в сутки с увеличением дозы от 2-5 тыс. МЕ до курсовой 200-400 тыс МЕ 1 месяц или курс УФО, затем профилактика гиповитаминоза D через 3 месяца противорецидивный курс на 3-4 недели. Через 2 недели от лечения препаратами назначить массаж и ванны. Препараты видеин, видехол, масляный D2, кальцидиол.
12.  Контроль за эффективностью лечения норма биохимии крови (Ca, P, ШФ) и мочи (снижение экскреции кальция и фосфора, аминокислот).

Задача № 33.  Реб. 10 мес, тяжёлое состояние, кашель, выр. мыш. гипотония.

1.  Рахит III степени (тяжёлый), разгар, подострое течение), ЖДА I степени, ОРВИ, обструктивный бронхит, ДН 0.
2.  Причина – недостаток УФО пренатально (мать 0-7 мес берем жила на севере), недостаток поступления вит. D (пре- и постнатально – в теч. берем. мать ела консервы, грудное кормление до 2 месяцев).
3.  Недостаток облучения УФО, малое поступление витамина D с пищей. Интенсивный рост, перестройка 50-60% костной ткани – в грудном возрасте. Вынужденная гипокинезия грудничков.Часто болеющий ребёнок (кжд. 2 мес. ОРВИ – малое УФО).
4.  Грубая дефомация костной ткани объясняется выраженной остеоидной гиперплазией. лобные и теменные бугры, рёберные чётки, надмыщелковые утолщения голеней, браслетки на предплечьях, нити жемчуга на пальцах. Рахит поздно начали лечить в то время как гиповитаминоз D развился с пренатального периода.
5.  Патогенез: разрастание остеоидной ткани и п. №7 патогенез заболевания. Инфекции+свтовое голодание+алиментарный фактор=недостаток вит Д=I снижение всас,Са в к-ке-гипоСаемия-стимуляция околощит желез-стимуляция остеокластов-деминерализация кости. II  торможение синтеза цитратов – ацидоз + гипофосфатемия – снижение реабсорбции фосфора в почках – стимуляция ПТГ. III нарушение белкового и других обменов – аминацидурия – нарушение синтеза коллагена – нарушение костеобразование. Стимуляция ПТГ – торможение остеокластов – нарушение костеобразования – остеопатия. Ацидоз – мышечная гипотония – нарушения в ЖКТ + ЦНС.
6.  Б/х крови-резко увеличен ЩФ и ацидоз снижены Са Р Б/х мочи-аминоацидуря и кальциурия(увеличена экскреция Са Р аминокислот.
7.  Смотри пункт № 5.
8.  Вит. D зависимый рахит I и II типа. Фосфатдиабет. Синдром Дебре-Детони-Фанкони. Почечный тубулярный ацидоз. Гипофосфатазия. Первичная хондродистрофия. Гиперфосфатазия. Врождённая ломкость костей. АД-гипофасфатемическое нарушение костей.
9.  Препартами витамина D: Цитратная смесь + масляный р-р D2 по 500-625 МЕ в сутки с увеличением дозы от 2-5 тыс. МЕ до курсовой 200-400 тыс МЕ 1 месяц или курс УФО, затем профилактика гиповитаминоза D через 3 месяца противорецидивный курс на 3-4 недели. Через 2 недели от лечения препаратами назначить массаж и ванны. Препараты видеин, видехол, масляный D2, кальцидиол.
10.  Длительность терапии см. пункт 9.
11.  Контроль за эффективностью лечения норма биохимии крови (Ca, P, ШФ) и мочи (снижение экскреции кальция и фосфора, аминокислот).
12.  Ребёнок нуждается в консультации невропатолога и пульмонолога (деформация гр. клетки, гипотония мышц, вялая экскурсия диафрагмы, неврологические нарушения, ухудшают лёг. вентиляцию – предрасположенность к частым ОРВИ и пневмониям). Кардиолога.

Задача №34.  Дев. 8 мес, в марте в грудное отд. с выр. тонич. судоррогами.

1.  Спазмофилия, манифестная форма, рахит III степени, стадия разгара о. теч. Задержка темпов психомоторного развития. Гипохромная анемия.
2.  Биохимия крови (снижение Ca менее 0,85 + алкалоз (респират. или метабол.). Рентген, ЭКГ (гипокальциемия). Выявление симптомов нервно-рефлекторной возбудимости.
3.  В биохимии крови увеличение фосфора (уменьшение его экскреции с мочой и увеличение всасывания его в кишечнике). Ацидоз, гипокальциемия.
4.  Изменение КОС.
5.  Функция паращит желёз – регуляция обмена кальция и фосфора через ПТГ.
6.  Патогенез судорог: манефестная форма – ларингоспазм, копропедальный спазм (спазм дист. мышц кистей – "рука акушера" и стоп), эклампсии (общ. клон. судороги с потерей сознания), гипервозбудимость, гипервитаминоз D – гипокальциемия + гиперфосфатемия - Солнечные лучи - на коже образование витамина D – снижение продукции ПТГ, гиперфосфатемия – ацидоз меняется на алкалоз – усиление гиперфосфат- и гипокальциемии – гипокальциемические судорроги.
7.  Развитие судоррожного синдрома связано с временем года – обычно весной - Солнечные лучи - на коже образование витамина D – снижение продукции ПТГ, гиперфосфатемия – ацидоз меняется на алкалоз – усиление гиперфосфат- и гипокальциемии – гипокальциемические судорроги.
8.  Гипопаратиреоидизм, Почечная остеодистрофия. Гипомагниемия. эпилепсия, состояние при переливании большого кол-ва крови, стабилизированной цитратом, повышенное содержание в пище и воде соединений фосфора.
9.  ЭЭГ, ЭКГ (гипокальциемия), ретген грудной клетки (выявление рахита), б/х крови.
10.  При ларингоспазме – раздражение слизистой носа, "встряхивание" ребёнка. При судоррогах в/м седуксен 0,1 мл/кг 0,5% раствор, сульфат магния 0,5 мг/кг 25% раствор, ГОМК 0,5 мл/кг 20% раствора. Обязательно одновременно внутривенно глюконат кальция 1-2 мл/кг 10% раствора. Ингаляции кислорода. Госпитализация после прекращения судоррог, симптомов скрытой спазмофилии. Препараты кальция вводят медленно, через 3-4 дня после судоррог вит. D2 по 2000-4000 МЕ до 40000-60000 МЕ (при интенсивной терапии кальцием). Ограничить осмотр зева и уколы (м.б. ларингоспазм).
11.  Благоприятный,При тяж ларингоспазме-смерть,При длит эклампсии-задержка н-псих,разв.
12.  Проф. мероприятия: ограничение коровьего молока, профилактика рахита, ограничение осмотра зева и уколы.

ЗАДАЧА № 35.  Мал 6,5 мес пост бол   с плох апп и недост прибавк в массе

1.  Пренатально-постнатальная гипотрофия II ст ,рахит II ст ,стадия разгара ,п/о течение амения I ст., дисбактериоз кишечника (?), вторичный синдром нарушенного кишечного всасывания.
2.  Несбалансированное питание по БЖУ, минеральные вещества, витамины. Пневмония в ранннем возрасте + длительное АБ терапия. Интенсивный рост и перестройка костной ткани у грудничков.
3.  Биохимия крови (уровень натрия, калия, кальция, фосфора, ШФ), анализ кала на дисбактериоз. Рентген предплечья и кисти. Биохимия мочи (выведение аминокислот, кальция, фосфатов).
4.  Индекс Тура = масса / длину = 2900/52 = 55,7 – (норма 50-60).
5.  Биохимия крови - резко увеличен ЩФ и ацидоз снижены Са Р.
6.  Б/х мочи-аминоацидуря и кальциурия(увеличена экскреция Са Р аминокислот.
7.  Изменение костей: острое течение – неврологические симптомы + остеопороз + остеомаляция (податливость костей черепа, краёв родничка – краниотабес, брахицефалия, деформация костей черепа, конечностей, ключиц, плоский таз, эрозии и кариес зубов. Подострое течение: выраженные с-мы остеоидной гиперплазии (лобные и теменные бугры, рёберные чётки, надмыщелковые утолщения голеней, браслетки на предплечьях, нити жемчуга на пальцах). Одновременное наличие у реб. нарушения костей в разные периоды первого года (деформация черепа в 3 месяца, деформация грудной клетки в 3-6, деформация конечностей во 2-м полугодии.
8.  Ребёнок нуждается в консультации невропатолога, диетолога.
9.  Кормление: адаптационный период объём равен ½-2/3 от нормы в течение 3-7 дней. Число кормлений + 1-2. Расчёт на массу фактическую. Восстановительный период: Б.У – на приблизительно долженствующую массу = масса фактическая + 20%; Ж – на массу фактическую. Первая неделя – объём суточный = ½ 2/3 от нормы. 6 кормлений. Б.У. – масса фактическая + 5%. Ж – масса фактическая. Вторая неделя – объём суточный = 2/3. 6 кормлений. Б.У. – масса фактическая + 10%. Жиры – масса фактическая. Третья неделя – объём суточный = 2/3-3/4. 6 кормлений. Б.У. – масса фактическая + 15%. Ж. – масса фактическая. Четвёртая неделя – объём равен норме. Б.У. – приблизительно долженствующая = масса фактическая + 20%. Ж. – на массу фактическую. 6:00 – 200 мл. молока.

10:00 190 мл молока + 10 мл рис каша + 1/8 желтка + 30 мл сока

14:00 200 мл овощное пюре + 5 граммов растительного масла

18:00 200 мл молока  + 30 мл сока

22:00 200 мл молока

1.  Препартами витамина D: Цитратная смесь + масляный р-р D2 по 500-625 МЕ в сутки с увеличением дозы от 2-5 тыс. МЕ до курсовой 200-400 тыс МЕ 1 месяц или курс УФО, затем профилактика гиповитаминоза D через 3 месяца противорецидивный курс на 3-4 недели. Через 2 недели от лечения препаратами назначить массаж и ванны. Препараты видеин, видехол, масляный D2, кальцидиол. Контроль за эффективностью лечения норма биохимии крови (Ca, P, ШФ) и мочи (снижение экскреции кальция и фосфора, аминокислот).
2.  Доза витамина D смотри пункт 10.
3.  Переход на поддерживающую дозу витамина D через 3-4 недели лечения под контролем б/х крови.

ЗАДАЧА № 36.  Реб 2 мес,молод родители поступил в тяж сост с масс 3000

1.  Галактоземия,гипотрофия II ст,гипохромная анемия
2.  Причина-невозможность использования организмом галактозы (проявление в виде тяж наруш печени ЦНС глаз)из-за снижения ак-ти галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы(гал-1-ф-ут)
3.  Патогенез:снижение ак-ти гал-1ф-ут=накопление в крови продукта начального обмена галактозы(гал-1-ф),оказывающ токсич д-вие на орг-зм(наЦНС9отек мозга),на печень(повыш неконъюг БЛ,снижен биосинтез белка))==гипогликемия С возрастом компенсат увел ак-ти УДФГП,способств метаболизму галактозы побочным путем
4.  Варианты б-ни-галактоземияIтип(сниж ак-ть гал-1-ф-ут)  галактоземия II тип(сниж ак-ть галактокиназы)  галактоземияIII(дефицит галактопиразы)
5.   В/У Инф,желтухи др происх ,фруктозная нед-ть,лактазная нед-ть
6.  Нб сниж(N133),Эр повыш (N4,2) Цп сниж (N0,95) Рет сниж(N8,8) п/я сниж (N2,5) с/я повыш (N22) Лимф N М сниж (N6) СОЭ сниж(N6) –Эритроцитоз,м,б апласт процесс в ККМ
7.  Консультация специалистов:гематолог,окулист,неврпатолог
8.  Лечение:безмол вск (смеси на миндальном молоке,казеиновый гидролизат без лактозы) Прикорм вводят на 1 мес раньше нормы с постеп заменой смеси Каши готовят на овощных и мясных отварах Искл мол продукты до 3 лет Оротовая к-та(улучш обмен галактозы)Лечение пораж ЦНС печени:гепатопротекторы,а/оксиданты,сос преп По показ леч катаракты
9.  Степ гипотрофии опр-ется по степени дефицита массы тела с учетом сост кожи и тургора тк дефицит роста психомоторн разв и эмоц статуса,сост имм-та::Iст-11-20% IIст-20-30% IIIст->30%
10.  Принцип назнач питания дет с гипотрофией  Iст-период адаптации V=2/3отVnor Число кормлений +1 В теч 1-3 дн Рассчет на m факт Восстан период-Б У-на m долж=m факт +20% Ж-ср м/ду m факт и m долж  II ст Адаптац период: V=!/2-2/3от V norm Число кормлений +1-2 В теч 3-7 дн Рассчет на m фактич Восстан период-Б У на приблиз m долженств=m факт +20% Ж-на m факт  III ст Адаптац период V=1/3 от V norm Женское гр молоко,адаптир смеси-10 кормл Б У наприблиз m долженств=m факт+20% Ж-на m факт
11.  Вскармливание с учетом гипотрофии: адаптационный период объём равен ½-2/3 от нормы в течение 3-7 дней. Число кормлений + 1-2. Расчёт на массу фактическую. Восстановительный период: Б.У – на приблизительно долженствующую массу = масса фактическая + 20%; Ж – на массу фактическую. Первая неделя – объём суточный = ½ 2/3 от нормы. 6 кормлений. Б.У. – масса фактическая + 5%. Ж – масса фактическая. Вторая неделя – объём суточный = 2/3. 6 кормлений. Б.У. – масса фактическая + 10%. Жиры – масса фактическая. Третья неделя – объём суточный = 2/3-3/4. 6 кормлений. Б.У. – масса фактическая + 15%. Ж. – масса фактическая. Четвёртая неделя – объём равен норме. Б.У. – приблизительно долженствующая = масса фактическая + 20%. Ж. – на массу фактическую
12.  Прогноз:при своеврем выявл и отсутсвии неврол симптоматики-благопрПри наруш функцЦНС печени глаз-осмотр специалистов м б аномалии

ЗАДАЧА N37  Реб 3 мес от мамы с отяг анамнезом соматич и акушерск

1.  Синдром Рассела-Сильвера,гипотрофия IIст,гипохромная анемия
2.  Причина-генетич предраспол,генная мутация гена СТГ
3.  Моногенный с-м-с-м Рассела-Сильвера
4.  Оценка-m тела при рожд=2200,l прирожд=47 см Роды на 42 нед—гипотрофия II степ
5.  Псевдогидроцефалия-голова нормальная,но кажется большой по сравнению с маленьким туловишем
6.  Патогенет м-мы изменения СТГ при данном состоянии :сниж продукции СТГ(врожд дефицит СТГ обусл генетич поломками,мутациями гена СТГ,генов транскрипторных факторов,СТГ-РГ-рецепторного гормона
7.  Патогенез задержки физ развития:недостаток СТГ-задержка темпов окостенения –костный возраст отстает от паспортного-задержка физ развития
8.  Дополн ис-ия:СТГ стимулирующие пробы с :инсулином,клонидином,СТГ-РГ,L-DOPA или L-аргинин гидрохлоридом
9.  Ретаболил следует назначить,чтобы реб немного подрос Д=0,5-1мл/кг-1р/2мес
10.  проводить лечение под контролем СТГ в крови ,Rh-ген кистей(закрытие зон роста)
11.  Прогноз-благопр :дети низкорослые,интеллект сохранен
12.  Требуется конс эндокринолога

ЗАДАЧА N 38  Дев 1 г 5 мес "кукольное лицо"

1.  Гликогеноз Iтип(б-нь Гирке)
2.  В основе гликогеноза лежит наруш обмена гликогена,приводящее к его накоплению в органах и тк   Б-нь Гирке развив в рез-те дефицита глюкозо-6-фосфатазы,обеспечивающей распад гликогена через глюкозо-6фосфат до глюкозы,Вторично наруш обмена липдов(увел липидемии и увел отложен жира в ПЖК и внутр органх
3.  Причины гепатомегалии-накопление гликогена в печени==гепатомегалия(нижний край печени в малом тазу)
4.  Гипогликемич сост :т к глюкозо-6-фосфатазы мало.то полного распада гликогена до глюкозы нет==склонность кгипогликемии==увел аппетита
5.  DS-ка:проба с адреналином или глюкагоном(после их введ в D=0,3мг/1м2 в N резко увел уров глюкозы(при б-ни Гирке-нет,м б гипогликемия)),Опр-ие гиперкетонемии натощак
6.  Методы опр-ия глюкозы в крови натощак:глюкозотолерантный тест,опр-ие глюкозы натощак в крови,проба садреналином или глюкагоном
7.  Дифф DS с:др гликогенозами(II-IIIтипа).муковисцидозом
8.  Тип наследования AR
9.  Б-ни этой же группы:IIтип(б-нь Помпе)-гликогенная кардиомегалия—нед-ть кислой мальтазы,IIIтип(б-нь Форбса-Кори).IVтип(б-нь Андерсена) Vтип(б-нь Мак-Ардля)
10.  Тяжелое пораж сердца при гликогенозе II типа(б-ни Помпе)-гликогенная кардиомегалия(нед-ть кислой мальтазы)
11.  Осн принципы лечения:глюкагон 0,7 мг/м2,тиреоидин,липотропы,при задержке физ развития анаболики под конролем темпов остеогенеза. Диетотерапия:повышение частоты приёмов пищи (избежать гипогликемии), повысить УВ, белки по возрасту, грудным – обезжиренное молоко 7-8 раз в день. Раннее введение каш (на 1 месяц раньше нормы). Ночью и в перерывах между кормлением поить сладким чаем и во

. Введение адреналина и гидрокортизона неэффективно/

ЗАДАЧА№39.  Ребёнок 8 мес.Из анамнеза жизни : ребёнок от молодых здоровых родителей.Беременность 1,протекала физиологически ,первые срочные роды.Масса при рождении 3100г,длинна 50см,закричал сразу ,оценка по шкале апгар 8/9баллов,к груди приложен в первые сутки,из родильного дома выписан на 5-е сутки….С 7-8 мес. возраста у ребёнка нарушилась двигательная активность,возникли периодические бесцельные движения,ритмические покачевания туловища,появился гипертонус конечностей.Ребёнок начал отставаь в психическом развитии.Временами отмечались приступы неукротимой рвоты.

1/DS.:ФКУ,позднее выявление,отставание психомоторного развития.

2/В основе ФКУ:нарушение АК обмена(фенилаланин-4-гидроксилазы,обеспечивающей превращение фенилаланина в тиразин)и приводящее к поражениям ЦНС.

3/Лаб.диагностика:молекулярно генетическая диагнос-а.дефекта гена при ФКУ,скрининг новорождённых.

4/Привентивная диаг-ка.-медико генетическое консультирование роди-й.(выявление дефекта в 12-й хр-ме (12q24.1)мутации гена.

5/психиатр(психоневролог),мед.генетик,

6/ Прогноз:при раннем выявлении на 1-ом мес.с коррекцией диеты-прогноз благоприятный.При позднем выявлении (6 мес)формируется УО разной степени(до олигофрении)даже при соблюдении диеты.

7/ Лечение:Спец.диета приФКУ не мение 10лет резкое ограничение фенилала-а.-исключение белка(мясо,рыба,яйца,колбасы,творог,крупы,бобовые,орехи,шоколад).Молоко овощии фрукты вводятся на основании подсчёта фенилала-а.Допустимое сут. содерж-е. фенилала-а.60мг/кг/сут.(0-2мес.)и до 45-60мг/кг/сут.с 6мес..Источник белка-гидролизаты белка,смеси АК,частично лишонные фнилала-а.,смеси для новорож-х.( до 1г.-лофеналак,фенил-фри,старше-афенилак).Контроль фенилала-а.в крови.

8/ Манифестациии б-ни.:на 2-6мес.в виде вялости,снижение интереса к окружающему,рвота,кзема,судороги,отставание в развитии во втором полугодии.

9/ Профилактика –скрининг новор-х.(ан.крови на 3-4 день жизни.)Мед-генетические консу-ии.

10/ Токсическое действие фенлала-а.на ЦНС.

11/ Изменения цвета и запаха мочи при различных заболеваниях-ФКУ-"мышиный"(выделение фенилацетата с мочой)б-ньХартнана-увел.экскреции индоловых соединений,гипераминоацидурия,нет триптофана в моче,алкаптонурия-потемнение ьочи при стоянии на воздухе,лейциноз-запах "кленового сиропа",пивной закваски(АМК с разветвленной цепью)  12/ ан.крови(анемия Hb-N=121г/л,лейкопения L-N=11,5,п/я-N=3,с/я-N=22,мон-N=11%,лф-N=62=>анемия,лейкопения,нейтрофилёз относит.(за счёт с/я),что может говорить об апластическом процессе в ККМ.Надо повторить ан.крови и сделать пункцию ККМ для уточнения DS.

40. Д.З.1г.Быстр.утомл,выпад.волос,сниж.апп-та,бледн.кожи,Hb-76, ц.п-0,53.Мать-студ.МГУ.С 4мес-девочка в деревне.Часто ела землю

1.Дз:ЖДА тяж.степ(III)

2.Доп:морфол.эр-цитов(анизо-,пойкило-,микроцитоз),десфераловый тест(после введ.десферала 10мг/кг-у детей с ЖДА с мочой за сут. выдел<1,3-0,8мг Fe=N)

3.Прич,способст.анем:иск.вскармл,abs в рац.прод,богат.Fe,гельм-з(?)

4,6,9.Леч-е:режим,массаж+гимн,диета(своевр.рациональн.введ. прикорма,ранн.назнач.мяса(телят)),в-ва,улучш.всас.Fe-фруктоза, аск.к-та,янтарн.к-та,ПВК.Прием Fe ч/з рот во 2й ½ дня 5-8мг/кг. 1вонач.доза=1/3-1/4,увелич.при abs диареи.Контроль эфф-ти:пов. Hb на 10г/л и ретик-з ч/з 10дн.от нач.леч.После N-зации Hb-приним.Fe еще 2-3мес.в проф.дозе 1-2мг/кг.Недонош-до конца 2ого года.Преп: ферроплекс,феррамид,сироп алоэ с Fe,орферон,конферон-до еды.

5.Перелив.кр:только по жизн.пок-ям(Hb<40=>эр-масса 10мл/кг)

7.Предпочтен.в преп:см.4+при плохой всас-ти Fe,тяж.анемиях, необх-ти достиж.быстр.эфф-та-в/м:фербитол,эктофер,феррумлек.

8.Всас.Fe:в 12пк+начальн.отделы тощей.

10.Депо Fe:мышцы,печень,КМ,селез.

11.Морф.изм-я эр.для сидеропении: анизо-,пойкило-,микроцитоз

12.Ос-ти фармакокинетики фарм.преп.для парентер.введ:

13.Основн.проблемы при Fe парентер:алл.р-ции, инфильтраты.

41  М.Р.1г2м-сниж.апп,вялость,лижет стены,ест мел.

1.Дз:ЖДА ср.степени.

2.Доп.обсл: морфол.эр-ц(анизо-,пойкило-,микроцитоз),десфераловый тест(после введ.десферала 10мг/кг-у детей с ЖДА с мочой за сут. выдел<1,3-0,8мг Fe=N)

3.Прич,способст.анем:иск.вскармл,анем.мамы во вр.бер, мало мяса.

4,6,10.Леч-е:режим,массаж+гимн,диета(своевр.рациональн.введ. прикорма,ранн.назнач.мяса(телят)),в-ва,улучш.всас.Fe-фруктоза, аск.к-та,янтарн.к-та,ПВК.Прием Fe ч/з рот во 2й ½ дня 5-8мг/кг. 1вонач.доза=1/3-1/4,увелич.при abs диареи.Контроль эфф-ти:пов. Hb на 10г/л и ретик-з ч/з 10дн.от нач.леч.После N-зации Hb-приним.Fe еще 2-3мес.в проф.дозе 1-2мг/кг.Недонош-до конца 2ого года.Преп: ферроплекс,феррамид,сироп алоэ с Fe,орферон,конферон-до еды.

5.Перелив.кр:только по жизн.пок-ям(Hb<40=>эр-масса 10мл/кг)

7.Предпочтен.в преп:см.4+при плохой всас-ти Fe,тяж.анемиях, необх-ти достиж.быстр.эфф-та-в/м:фербитол,эктофер,феррумлек.

8.Сопостав.биодоступ-ть сод-я Fe в женск.и коров.мол:в женском

содерж-ся лактоферрин-фермент,уч-щий в абсорбц.Fe,Zn

Биодост.Fe женск.молока выше,его в 3р.больше.

9.Всас.Fe:в 12пк+начальн.отделы тощей кишки.

11.Депо Fe:мышцы,печень,КМ,селез.

12.Морф.изм-я эр.для сидеропении: анизо-,пойкило-,микроцитоз

13.Особ-ти фармакокинетики препFe per os:

14.Основн.проблемы при Fe per os:

42.  М.Е-3г.После жарен.рыбы-зуд,отек губ,жжение языка,уртик.сыпь, боли в жив+расст-во стула.

1.Дз:пищев.аллергия,атоп.дерматит,аллергический энтерит.

2,9.Мех-мы разв-я алл.р-ций: в основе-иммунопатолог мех-мы, кот развив и реализ.свое патол д-е, если ребенок предрасп.к аллерг заб-ям. Одном из важнейш.ф-ров явл.насл.предрасполож-ть. При возд-вии экзогенн.неинфекц.аллергенов разв-ся имм/патолог.р-ция 1типа с синтезом и фиксацией на тучн.кл.и базофилах специф IgE. Повторн.экспозиция аллергена=>IgE –зависимой активации тучн.кл. в слизистой ДП=>высвобожд.гистамина, триптазы,MRSA, активация с-за ПГ,ЛТ и высокомолекулярн.белковых медиаторов.Медиаторы оказывают сосудорасш.д-е и повыш прониц-ть сос, усил.секреции желез (ринорея), вызыв.спазм гладк.муск.бронхов, стимуляц.аффер. нервн.оконч: зуд, чихание, кашель, высвобожд.субстанции Р, тахикининов, дальнейш.дегранул.тучн.клеток. Немедленная атопич. р-ция развив.спустя неск.мин. после возд-я специф.аллергена на сенсибилизир.орг-м. Если проявл-я аллергич р-ции ч/з 6-12 ч, то это р-ции поздн.или отсроч/аллерг р-ции. Это связано с привлеч. CD4+   Т-лимф, эозинофилов, базоф.и нейтроф. Активированн.эозинофилы секретир.высокотоксичные белки=>токсическое д-е на эпителий ДП, базальн.мембрану, сосуды гл.мышц бронхов. 3,4.Доп.обслед:аллерг.обслед(кожные скарифик.пробы, опред-е специф.IgE,IgA),риоскопия(поллиноз),ФВД(искл-е БА),ФГДС- цианотичн.кр/точ.слизистая,биопсия(отек,укороч.ворсин,их атроф, утолщ.баз.мембр.).

5.Леч:совмест.набл-е пед.и аллерголога.В ремисс-важна специф. гипосенс.Диета.При вовлеч.в процесс слиз.обол респират.тракта -предсезонные курсы интал+задитен.Разобщен.с причиннозначимыми аллерген.,удал.пыли,влажн.уб,проветр. Антигист.антаг-ты Н1-рецепт димедрол, тавегил),фенотиазины(пипольфен), этилендиамины (супрастин), пиперидины(перитол) Антигист.II пок-я: астемизол, кларитин, кестин, зиртек.Местно-примочки,болтуш,мази,пасты.

6.Есть ли синуситы:Да+ринит(синусит, назофарингит, аденоидит)г.б, болезн.при пальп.в т.вых.тройнич нерва,бледн.и отек мягк.тк.лица= топографии пораж. пазухи.

7.Брожение или гниен.преобл.у гр.детей:брожение.

8.Чем обусл.пов.прониц-ть кл.мембр.у д.ранн.возр:в составе кл. мемб-жирн.к-ты с укороч.цепью.

10.АФОкожи:сниж.защитн.f-ция (тонк.рог.слой+вся кожа, щелоч.или

нейтр.рН(способств.разв-ю грибк.пор-я), близко сос (быстрое г/г распростр.инфекц), незрел.местн.имм-т), незрел.сист.терморегул. (быстро перегрев, охлажд), повыш.резорбт.св-ва, прозрачн. кожа (быстро ожоги), легко отслаив. эпидерм=>часто пузырьковая сыпь.интенсивн.потоотд.на шее, затылке=>купать каждый день, окруж. t д.б. 20-24, влажность около 60%).

11.Медиат.восп-я: гистамин, триптаза,MRSA,ПГ,ЛТ+ высокомолек. белков.медиаторы

12.Стабилиз.мембран:кетотифен,задитен,тайлед,интал

43. М.Б.6м.Перевод на исск.вск-покрасн,мокнутие,корочки.В 5,5мес- овсян.каша-разжиж.стул со слиз,неперевар.комочк,прожилк.кр.

1.Дз:атоп.дерматит.Стад.обостр.ЖДА легк.степ.

2.Обосн.Дза:насл-ть(мать-экзема,отец-поллиноз),анамн(р-ция на введ.иск.смес,прикорма),осмотр.ЖДА-ан.кр+пов.ОЖСС,ум.сыв.Fe.

3,8.Основн.патоген.мех-мы разв-я заб: в основе-иммунопатолог мех-мы, кот развив и реализ.свое патол д-е, если ребенок предрасп.к аллерг заб-ям. Одном из важнейш.ф-ров явл.насл.предрасполож-ть. При возд-вии экзогенн.неинфекц.аллергенов разв-ся имм/патолог.р-ция 1типа(атоп.заб) с с-зом и фиксацией на тучн.кл.и базоф.специф IgE. Повторн.экспозиция аллергена=>IgE –зависимой активации тучн.кл. в слизистой ДП=>высвобожд.гистамина, триптазы,MRSA, активация с-за ПГ,ЛТ и высокомолекулярн.белковых медиаторов. Медиаторы оказывают сосудорасш.д-е и повыш прониц-ть сос, усил. секреции желез(ринорея),вызыв.спазм гладк.муск.бронх, стимуляц. аффер. нервн.оконч: зуд, чихание, кашель, высвобожд.субстанции Р, тахикининов, дальнейш.дегранул.тучн.клеток. Немедленная атопич. р-ция развив.спустя неск.мин. после возд-я специф.аллергена на сенсибилизир.орг-м. Если проявл-я аллергич р-ции ч/з 6-12 ч, то это р-ции поздн.или отсроч/аллерг р-ции. Это связано с привлеч. CD4+   Т-лимф, эозинофилов, базоф.и нейтроф.

4,5.М.ли на основ.обслед.подтверд.Дз+доп.обсл: аллерг.обслед (кожн.скарифик.пробы, опред.специф.IgE),риоскопия(поллиноз).

6.Мокнут=спонгиоз(межклет.отек).Гиперкератоз-утолщ.рог.сл (быв.при нейродермите)

7.Ф-ры риска:насл-ть,иск.вскармл,частая смена молочн.смесей.

9.Фаза алл.р-ции,отраж.в клинике:патофизиологическ.

10.Св-ва антигист.преп:блок.гистам.рец=>сниж.дегранул.тучн.кл=> сниж.выхода медиаторов восп-я.

11.Фазы алл.р-ции,кот.подавл.антигист.преп:блокир.дегранул.тучн. кл-зиртек,блок.H1-гист.рецепт-остальные=>патохимическ.

12.Рекоменд.по диете: с учетом аллергопроб.Индивид.диета+искл-е жареного,жирн…..

13.Неконтрол.наружн.ГК:системн.д-е=экзогенн. гиперкортицизм.

14.Основ.пр-пы терап:набл-е пед.и аллерголога.В ремисс-специф. гипосенс.Диета.При вовлеч.в процесс слиз.обол респират.тракта -предсезонные курсы интал+задитен.Разобщен.с причиннозначимыми аллерген+удал.пыли,влажн.уб,проветр. Антигист.антаг-ты Н1-рецепт димедрол, тавегил),фенотиазины(пипольфен), этилендиамины (супрастин), пиперидины(перитол) Антигист.II пок-я: астемизол, кларитин, кестин, зиртек.Местно-примочки,болтуш,мази,пасты.

44. М.Д.5,5мес.Забол.4д назад-разжиж.стул.От госпит-отказ.На 3д-ухудш.8ч.не мочится.Неукрот.рвота.

1.Дз:КИНЭ,токсикоз с эксик.III,соледецицитный.

2.ПЗ:в зав-ти от этиол,различ:секреторн.диар(м/о,энтеротоксин, стимул.аденилатцикл,пов.цАМФ,пов.прониц.кл.мембр,секреторн. акт-ти эпит.кишки,в просвет-вода,Na,K),осмотическ(проникн.в энтероциты,размнож,разруш.эпит.ворсинки,наруш.с-за.дисахаридаз- накопл.дисахаридов-пов.осм.давл-ж-ть в киш-к),инвазивн(м/о размнож-поврежд.стенки-эндотокс-пор-е сос-нервн.апп-та-пов.ПГ и БАВ,восп-е,сниж.акт-ти ферм.кишки,пов.секрец.воды)

3.Эт:ротаvir,реовирусы,энтеротоксиг,энтеропатог, энтероинваз.E.coli

4.Ос-ти вод-эл/лит.обм:низк.спос-ть почек концентрир.мочу,относит. высок.сод-е Na в межткан.ж-ти,много воды в тк. Медленно вывод. NaCl почками у гр.детей,больше потери воды.

5.Дисгидрия-

6.Иссл-я для опр-я вида и степ.дегидр:деф-т исходн.m, ур-нь Na в плазме(130-150-изотон.дегидр,<130-гипотон,>150-гипертон).

7.ЭКГ-призн.гиперКемии:высок.и остр.Т(>1/2R),укороч.QT (Верещагина-то же про Т+низк.Р,расшир.QRS)

8.Ацидоз при токс.с экс:потеря ж-ти-нед-ть к/о-тканев.гипокс-мет.ац.

9,10,11,12.Леч-е:1й эт-4-6ч-ликв.сущ-го деф-т. Дет.ранн. возр.при токс.с экс.II-III д.получ.220-250мл/кг/сут=из них -60%вв,25%еда (кажд.2ч.ацидоф. смесь–1е6ч,далее-при улуч.сост. ув.инт-л,дозу (на0,5ч-30мл).Измен.Vза сут-не>2р),15%-ор.регид).Кол(альб,гемод): крис(сол,глю) =1:2. Разд.на 3 капельн. (по 240мл)-из них 80кол,160- крист.Глю:соли=мл.возр-изот,гипотон.дегидр=2:1,гипертон-3:1, старшие-изот,гипотон-1:1,гипертон-2:1.Премед(вв,стр-димед=0,1г.ж, ГК(1/2 от1мг/кг),корглик(0,06% 5,0),ККБ(25мг)).Кап-но:1я-альб. 10%-10мг/кг-30-60кап/м,2я-К(дн.N-7,5%-10,0.Дефицит=(4,5-Кплазм) х0,4х mт+сут.потр-ть-3ммоль/л-4,5мл-7,5%KCl=1ммоль)+глю(10%)+ инс(2ед)-6-8кап/м=вв,медл. 3я-реополи-20,0,4я-ацесоль-60,0.Если улуч.сост,м.ув.оральн. регидр. Если ор-Сл.18ч.1х сут- по100 мл/кг. Если ликвид.деф-т-кажд. 15’. Физиол.потери-30-50 мл/кг,10мл/кг-кажд.испраж.2й эт-компенс.пат. потерь 80-100 мл/кг на 24ч, мож.с ночн.пер. Ночью м.пипеткой.+сорбенты,ферменты,биопреп+симпт.

45.  Д.Ю.1г.Слаб,пов.t,повторн.рв.За 2д.до поступ-t,рв,част.водян.стул

1.Дз:КИНЭ,токс.с эксик.II.Вододефицитн.

2.Обслед:кал на киш.гр,копрограмма,с/л

3.Эт:ротаvir,реовирусы,энтеротоксиг,энтеропатог, энт/инваз.E.coli

4.ПЗ:в зав-ти от этиол,различ:секреторн.диар(м/о,энтеротоксин, стимул.аденилатцикл,пов.цАМФ,пов.прониц.кл.мембр,секреторн. акт-ти эпит.кишки,в просвет-вода,Na,K),осмотическ(проникн.в энтероциты,размнож,разруш.эпит.ворсинки,наруш.с-за.дисахаридаз- накопл.дисахаридов-пов.осм.давл-ж-ть в киш-к

4.Ос-ти вод-эл/лит.обм:низк.спос-ть почек концентрир.мочу,относит. высок.сод-е Na в межткан.ж-ти,много воды в тк. Медленно вывод. NaCl почками у гр.детей,больше потери воды.

6.Иссл-я для опр-я вида и степ.дегидр:деф-т исходн.m, ур-нь Na в плазме(130-150-изотон.дегидр,<130-гипотон,>150-гипертон).

7.Ht в зав-ти от обезвож:гипертон-не измен.При гипо,изо-повыш. по степеням.

8.ЭКГ-призн.гипоКемии:низк.двухфазн.Т,удлин.QT(PQ),патолог.U.

9.Фаза обезвож,для кот.х-но разв-е субкомпенс.метаб.ацидоза: для централиз.к/обр.

10,11,12.Леч-е:1й эт-4-6ч-ликв.сущ-го деф-т. Дет.ранн. возр.при токс.с экс.II-III д.получ.220-250мл/кг/сут=из них -60%вв,25%еда (кажд.2ч.ацидоф. смесь–1е6ч,далее-при улуч.сост. ув.инт-л,дозу (на0,5ч-30мл).Измен.Vза сут-не>2р),15%-ор.регид).Кол(альб,гемод): крис(сол,глю) =1:2. Разд.на 3 капельн. (по 240мл)-из них 80кол,160- крист.Глю:соли=мл.возр-изот,гипотон.дегидр=2:1,гипертон-3:1, старшие-изот,гипотон-1:1,гипертон-2:1.Премед(вв,стр-димед=0,1г.ж, ГК(1/2 от1мг/кг),корглик(0,06% 5,0),ККБ(25мг)).Кап-но:1я-альб. 10%-10мг/кг-30-60кап/м,2я-К(дн.N-7,5%-10,0.Дефицит=(4,5-Кплазм) х0,4х mт+сут.потр-ть-3ммоль/л-4,5мл-7,5%KCl=1ммоль)+глю(10%)+ инс(2ед)-6-8кап/м=вв,медл. 3я-реополи-20,0,4я-ацесоль-60,0.Если улуч.сост,м.ув.оральн. регидр. Если ор-Сл.18ч.1х сут- по100 мл/кг. Если ликвид.деф-т-кажд. 15’. Физиол.потери-30-50 мл/кг,10мл/кг-кажд.испраж.2й эт-компенс.пат. потерь 80-100 мл/кг на 24ч, мож.с ночн.пер. Ночью м.пипеткой.+сорбенты,ферменты,биопреп+симпт.

ВТОРОЙ ВАРИАНТ РАННИЙ ГРУДНОЙ ВОЗРАСТ

29.М.Л.8мес.Фибрильн.лих-ка 39,8,выраж.возб-е.Заб.остро 2д.наз- катар.явл-я,вялость,отказ от еды,питья.Ст.сестра-ОРВИ.

1.ОРВИ,гипертермическ.синдром.

2.Тяжесть-из-за гипертермич.синдр(изм-е установочн.точки в гипоталамусе,пов.его-активн.теплопродукц=>тахикард,ув.ЧД, но не может обесп.орг-м в О2=>гипоксия).

3.Мех-м гипертерм:пораж-е эндотоксинами центра терморегул,

4.Этиология:грипп.

5.Подтвержд.Дза:с/л,иммунофлюорисценц.

6.Предрасп.для развит.гипертермии.у ранн.возр: невозм-ть реагир. Повыш.теплоотд.при пов.t и теплопрод.при переохл.

7.Доп.исслед:ОАК,ОАМ,б/х кр,анализ мочи и кр.на стерильн.

8.Тактика:аб не надо.Раскрыть,водн-уксус.растир, ввод. сос/расш-папавер,анальг50%-5мг/кг,дроперидол-0,25%- 0,05-0,25 мг/кг.

9.Спец-ты:реаниматолог,невропатолог.

10.Осл-я:фибрильн.судороги,наруш.созн,бред у старших

11.Ддз:бакт.инфекц, вирусн,коллагенозы,опух,менингококцем.

12.Варианты гипертерм:бледн.лих-ка(озноб на фоне гипертерм +холодн.кон-ти,тахи-спазм сос+t нараст,нет теплоотдачи) и розов. (теплопрод= теплоотд-гиперем.кожи,тепл,влажн,повед.не изм). Субфибр,фибрильн.умер(38-39),фибрильн.высок(40-41)

30.  Д.В.8,5м.Внезапн.судор+остан.дых+цианоз.До этого-5д.амбулат. леч-я по пов.бронхита.Во вр.осмотра пед-судороги+пот.созн.

1.Дз:ОРВИ,о.(простой)бронхит.РахитI-IIст.подостр.теч-е,фаза разгара. Судор. синдр. при спазмофилии.

2.Мех-м разв-я суд.синдр:на фоне гипоСа-емии,гиперфосфатемия (=>уменьш.иониз.Са).Весной:солнце+обр-е вит.Д в коже=>умень. Продукц.паратгорм,увел.сод-е фосфора в кр=>ацидоз сменяется алкалозом,его выр-ть увел.при гипервентил.синдр(плач)=>судор.

3.Ддз:гипопараттириоидизм(редко у грудн+гипоСа,гиперфосфатем), почечн.остеодистрофия(ХПН,гипоСа,гиперфосф-емия,ацидоз, азот- емия),гипоMgемия,эпилепсия(ЭЭГ,анамн,клиника)

4.Ф-ры,способств.тетании в ранн.возр:часто рахит, эндокр.наруш-я

5.Спец-ты:пульмонолог,невропатолог,реаниматолог

6.Мер-я(1вич и неотлож.):при судорогах-СаCl вв 10% р-р 0,5-1мл/кг,MgSO4-25%р-р-0,2мл/кг,седукс в/м-0,3-0.5мл/кг+леч.рахита

7:Цель сп-мозг.пункц:для снижен.внутричер.гипертенз.

8.Опасность судор.синдр:смерть от остан.сердца,дыхания на выдохе (бронхотетания),ларингоспазм+гипокс.пор-е ЦНС,задерж.псих.разв.

9.Тактика на участке:огранич.коровье молоко(фосфаты),ув.овощн. прикорм,5%глюкСа или Са-лактат,или 1-2%СаСl2 с молоком.

10.Спец-ты на уч-ке:педиатр,невропатолог

11.Лаб.обсл-я:б/х кр-опред.ур-ня Са,фосфора,КОС.

12.Прогноз: благоприятн.при наличии лечения.

31. Р.6,5мес.Родился с m3200.С 4м-манн.каша.С 2мес-потливость, беспок.сон,пуглив,раздраж-ть.Уплощ.зат,выраж.лобн.буг,четки..

1.Дз:рахит IIст.стад.разгара.Подостр.теч-е

2.Прич:деф-т вит.Д в следств.недост.облуч.УФ-лучами,недост. поступл. витД с пищей.

3.Ф-ры,спос.разв-ю пат.проц:недонош,большая mт при рожд, бурн. прибав.mт в теч.3мес. Рожд-е с июня по декабрь,интенсивн.рост в гр.возр,вынужденная гипокинезия гр.возр=>недост.кровоснабж. Несбаланс.пит-е.Наруш-е абсорбц.в следств.диареи,длит.терапия фенобарб,дифенином(ускор.метаб-м активн.форм вит.Д),заб-я печ. и почек,пигментация кожи(сниж.образ-е холекальциферола),экология

4.Изм-я костей:остр.теч-остеомаляция костн.сист,подостр-остеоидн. гиперплаз,деформ.костей.

5.Б/х кр:сниж.неорганич.фосфатов,общего и иониз.Са,пов.ЩФ,      25-(ОН)-Д3,1,25-(ОН)2-Д3

6.Б/х моч:гипераминоацидур,гиперфосф-ур,пов.клир.фосфатов мочи.

7.Rg трубч.костей:прогрессир.осеопороз в местах max роста костей- энхондральн. и периостальн.зоны.Наруш-е четкости границ м.эпиф. и метафизом(неровная,размытая,бахромчатая).Увел.расст-я м.эпиф. и диафизом,т.к. увел.размер метафиза.Наруш-е контурир.и стр-ры эпифизов(блюдцеобразн.эпифизы),нечеткость зон ядер окост-ния, истонч.корков.слоя диафизов,иногда с поднадкостн.переломом.При тяж.рахите-зоны перестройки Лозера-поперечно располож.прозрачн. зоны,ширина=неск.мм(ложные переломы)

8.Ддз:вит-Д-резист.рахит(фосфат-диабет=Х-сц.домин,1вич.дефект реабсорбц.фосфатов в поч.каналь(наруш-е с-за фосфат-транспортн. белка).2рич.наруш-е процессов актив-ции витД,сочет.дефиц.реабс. Са и фосф.в киш-ке и поч.Начин.на 2г.ж.Прогресс.х-р.Рахитоподоб. измен.скелета,варусн.деформ.ног,общий остеопороз.Кр:Са N, фосф-сниж,паратгорм-N.Моча-ув.фосфора).Вит-Д-завис.рахит-аут/рецесс. 2типа(генетич.дефект с-за в поч.1,25-(ОН)2-Д3 и нечув-ть рец-ров орг-миш.к 1,25-(ОН)2-Д3,но с-з его в N)Начин.в 3-5мес.ж.Прогресс. х-р,вне зав-ти от профил.и леч.Кр-резко сниж.Са,фосф-сниж.или N, ув.ЩФ.Моча-гипераминоацидурия.Почечн.тубулярн.ацидоз:начин. на 1г.ж.-полиур,полидипс,сниж.апп,отст.в разв.На 2г.ж.-рахитопод. изм-я.При 1вич.проксим.поч.ацидозе-наруш-рсабс.бикарб.с мочой    (повыш.экскрец.с мочой),а при дистальн-наруш.спос-ть почек устанавл.адекв.градиент Н+ м.кровью и тубул.ж-тью=>накопл.Н+ в кр.,метаб.ацидоз,расстр-во Са-евого обмена,гиперСаурия,сниж.поч. экскрец.титруем.кислот и аммиака=>нефрокальциноз.На экскрет. урограмме почти у 50%-множеств.конкременты в собир.сист.паренх. почек.Б/х кр-сниж.Са,фосф,Н+,Nа,оч.низк.рН.Моча-низк.величина экскрец.титруем.к-т и аммиака,щелочн.или нейтральн.р-ция мочи.

Б-нь деТони-Дебре-Фанкони:триада=глюкозурия,генерализ.почечн. гипераминоацидур,гиперфосфатур.Манифест на 1м г.ж=полидипсия, полиурия,м.б.повыш.t,повторн.рвота.На 2г-отстав.в физ.разв,костн. деформ.нижн.кон,общий остеопороз.Rg-истонч.кортик.слоя трубч. костей,отстав.костн.возр.от календарн,трабекулярн.исчерч-ть в дист. и проксим.отделах диафизов.Кр:сниж.общ.Са,К,Na.Пов.иониз.Са.

9.Леч:витД2-2-4тыс.МЕ/сут,30-45дн.Далее-переход на профил.дозу- 500МЕ-ежедн.в теч.2х лет+в зимн.время на 3м г.ж.Детям из гр.риска- противорец.леч-е в той же дозе 3-4нед.в кажд.сезоне,кроме лета.

10.Б/х контроль:Са,фосфор,ЩФ в кр.Фосфор,а/к в моче

11.Вспом.терапия:цитратн.смесь или сок лимона,грейпфрута-улучш. усвоен.солей фосф,Са в киш.Панангин,аспаркам,N-зация f-ции паращит.желез,сниж.вегетат.наруш-й,Оротат калия-стимул.метабол. проц.Карнитин-улучш.массо-рост.пок,сниж.мыш.гипотон,N-зац.ОВ

12.Физио:ЛФК,массаж,бальнеолеч-е-хвойн,солев.ванны,отвары трав

32.  Р.5мес.В посл.2мес- беспок,усил.потлив.Молодые,здор.родит.

1.Дз:рахит IIст,разгар,о.теч-е

2.Прич:деф-т вит.Д в следств.недост.облуч.УФ-лучами,недост. поступл. витД с пищей.

3.Усл-я,способ.заб-ю:недонош,большая mт при рожд, бурн. прибав. mт в теч.3мес. Рожд-е с июня по декабрь,интенсивн.рост в гр.возр,вынужденная гипокинезия гр.возр=>недост.кровоснабж. Несбаланс.пит-е.Наруш-е абсорбц.в следств.диареи,длит.терапия фенобарб,дифенином(ускор.метаб-м активн.форм вит.Д),заб-я печ. и почек,пигментация кожи(сниж.образ-е холекальциферола),экология

4.Б/х кр:сниж.неорганич.фосфатов,общего и иониз.Са,пов.ЩФ, гипоК,Са,фосфат-емия,ацидоз.Б/х моч:гиперам/ацидур,гиперфос-ур.

5.ПЗ остеомаляции:дефицит кальцидиола,сниж.продукц.Са-связ. белка,сниж.всас-ть Са в киш-ке,сниж.спос-ть органическ.матрицы костей фиксировать его+угнетается с-з цитратов.ГипоСа-емия,ув. акт-ть паратгорм=>мобилиз.Са и фосф.из костей,сниж.реабс. фосф. в проксим.канальц.почек,фосфорно-Са-евые соли в ацидозе нах-ся в  р-ренном сост-нии=>наруш.минерализации+паратгормон стимулир. остеокласты,тормозит остеобласты.

6.ПЗ изм-й б/х-см.5+гипераминоацидур-возд-е паратгормона на транспортные сист.а/к в поч.канальц.Пов.ЩФ-компенсаторно, способств.переносу неорган.фосфора в зоны оссификации.

7.Почему остеомаляц=о.теч-е заб-я? При активн.процессе,при подостр-остеоидн.гиперплазия.

8.Тяжесть сост-я: обусл.основ.заб-ем(+пораж.ЦНС при нем)

9.Rg:прогрессир.осеопороз в местах max роста костей- энхондральн. и периостальн.зоны.Наруш-е четкости границ м.эпиф. и метафизом(неровная,размытая,бахромчатая).Увел.расст-я м.эпиф. и диафизом,т.к. увел.размер метафиза.Наруш-е контурир.и стр-ры эпифизов(блюдцеобразн.эпифизы),нечеткость зон ядер окост-ния, истонч.корков.слоя диафизов,иногда с поднадкостн.переломом.При тяж.рахите-зоны перестройки Лозера-поперечно располож.прозрачн. зоны,ширина=неск.мм(ложные переломы)

10.Спец-ты:невропатолог,педиатр

11.Леч:витД2-2-4тыс.МЕ/сут,30-45дн.Далее-переход на профил.дозу- 500МЕ-ежедн.в теч.2х лет+в зимн.время на 3м г.ж.Детям из гр.риска- противорец.леч-е в той же дозе 3-4нед.в кажд.сезоне,кроме лета.

Вспом.терапия:цитратн.смесь или сок лимона,грейпфрута-улучш. усвоен.солей фосф,Са в киш.Панангин,аспаркам,N-зация f-ции паращит.желез,сниж.вегетат.наруш-й,Оротат калия-стимул.метабол. проц.Карнитин-улучш.массо-рост.пок,сниж.мыш.гипотон,N-зац.ОВ

Физио:ЛФК,массаж,бальнеолеч-е-хвойн,солев.ванны,отвары трав

12.Б/х контроль:Са,фосфор,ЩФ в кр.Фосфор,а/к в моче

33. Р.10мес.Тяж.сост-е:каш,слаб,мыш.гипот.В 1,5мес-беспок, потлив, мыш.гипотон.Отстает в психомот.разв.2н.назад-ОРВИ.Св.возд-мало

1.Дз-рахит IIIст.тяжелый.Разгар.Подостр.теч.ЖДАI,ОРВИ,обстр. бронхит.ДН-0

2.Прич.заб-я: деф-т вит.Д в следств.недост.облуч.УФ-лучами,недост. поступл. витД с пищей.

3.Предраспол.ф-ры: недонош,большая mт при рожд, бурн. прибав. mт в теч.3мес. Рожд-е с июня по декабрь,интенсивн.рост в гр.возр, вынужденная гипокинезия гр.возр=>недост.кровоснабж. Несбаланс. пит-е.Наруш-е абсорбц.в следств.диареи,длит.терапия фенобарб, дифенином(ускор.метаб-м активн.форм вит.Д),заб-я печ. и почек, пигментация кожи(сниж.образ-е холекальциферола),экология

4.ПЗ деформац.костей:деформ.костн.тк.происх.из-за избыт.обр-я остеоидн.тк,которая сразу не обызвествляется.

5.ПЗ разраст.остеоидн.тк:несмотря на наруш-е минерализ,продукц. Коллагена продолж.в том же темпе=>накопл.некальцифицир.остеоид

6.Изм-я б/х: кр:сниж.неорган.фосфатов,общего и иониз.Са,пов.ЩФ, гипоК,Са,фосфат-емия,ацидоз.Б/х моч:гиперам/ацидур,гиперфос-ур.

7.ПЗ:деф-т 1,25-(ОН)2-Д3=кальцидиола,сниж.продукц.Са-связ. белка,сниж.всас-ть Са в киш-ке,сниж.спос-ть органическ.матрицы костей фиксировать его+угнетается с-з цитратов.ГипоСа-емия,ув. акт-ть паратгорм=>мобилиз.Са и фосф.из костей,сниж.реабс. фосф. в проксим.канальц.почек,фосфорно-Са-евые соли в ацидозе нах-ся в  р-ренном сост-нии=>наруш.минерализации+паратгормон стимулир. остеокласты,тормозит остеобласты.

8.Ддз: вит-Д-резист.рахит(фосфат-диабет=Х-сц.домин,1вич.дефект реабсорбц.фосфатов в поч.каналь(наруш-е с-за фосфат-транспортн. белка).2рич.наруш-е процессов актив-ции витД,сочет.дефиц.реабс. Са и фосф.в киш-ке и поч.Начин.на 2г.ж.Прогресс.х-р.Рахитоподоб. измен.скелета,варусн.деформ.ног,общий остеопороз.Кр:Са N, фосф-сниж,паратгорм-N.Моча-ув.фосфора).Вит-Д-завис.рахит-аут/рецесс. 2типа(генетич.дефект с-за в поч.1,25-(ОН)2-Д3 и нечув-ть рец-ров орг-миш.к 1,25-(ОН)2-Д3,но с-з его в N)Начин.в 3-5мес.ж.Прогресс. х-р,вне зав-ти от профил.и леч.Кр-резко сниж.Са,фосф-сниж.или N, ув.ЩФ.Моча-гипераминоацидурия.Почечн.тубулярн.ацидоз:начин. на 1г.ж.-полиур,полидипс,сниж.апп,отст.в разв.На 2г.ж.-рахитопод. изм-я.При 1вич.проксим.поч.ацидозе-наруш-рсабс.бикарб.с мочой    (повыш.экскрец.с мочой),а при дистальн-наруш.спос-ть почек устанавл.адекв.градиент Н+ м.кровью и тубул.ж-тью=>накопл.Н+ в кр.,метаб.ацидоз,расстр-во Са-евого обмена,гиперСаурия,сниж.поч. экскрец.титруем.кислот и аммиака=>нефрокальциноз.На экскрет. урограмме почти у 50%-множеств.конкременты в собир.сист.паренх. почек.Б/х кр-сниж.Са,фосф,Н+,Nа,оч.низк.рН.Моча-низк.величина экскрец.титруем.к-т и аммиака,щелочн.или нейтральн.р-ция мочи.

Б-нь деТони-Дебре-Фанкони:триада=глюкозурия,генерализ.почечн. гипераминоацидур,гиперфосфатур.Манифест на 1м г.ж=полидипсия, полиурия,м.б.повыш.t,повторн.рвота.На 2г-отстав.в физ.разв,костн. деформ.нижн.кон,общий остеопороз.Rg-истонч.кортик.слоя трубч. костей,отстав.костн.возр.от календарн,трабекулярн.исчерч-ть в дист. и проксим.отделах диафизов.Кр:сниж.общ.Са,К,Na.Пов.иониз.Са.

+ДДЗ АНЕМИЙ!

9.Леч-е: витД2-2-4тыс.МЕ/сут,30-45дн.Далее-переход на профил.дозу- 500МЕ-ежедн.в теч.2х лет+в зимн.время на 3м г.ж. Гр.риска=>противорец.леч.в той же дозе 3-4нед.в кажд.сезоне, кроме лета.Вспом.терапия:цитратн.смесь или сок лимона,грейпфрута-улучш.усвоен.солей фосф,Са в киш.Панангин,аспаркам,N-зация f-ции паращит.желез,сниж.вегетат.наруш-й,Оротат калия-стимул. метабол. проц.Карнитин-улучш.массо-рост.пок,сниж.мыш.гипотон, N-зац.ОВ.ЛФК,массаж,бальнеолеч-е-хвойн,солев.ванны, отвары трав

витД2-2-4тыс.МЕ/сут,30-45дн.Далее-переход на профил.дозу- 500МЕ-ежедн.в теч.2х лет+в зимн.время на 3м г.ж. Гр.риска=>противорец.леч.в той же дозе 3-4нед.в кажд.сезоне, кроме лета.Вспом.терапия:цитратн.смесь или сок лимона,грейпфрута-улучш.усвоен.солей фосф,Са в киш.Панангин,аспаркам,N-зация f-ции паращит.желез,сниж.вегетат.наруш-й,Оротат калия-стимул. метабол. проц.Карнитин-улучш.массо-рост.пок,сниж.мыш.гипотон, N-зац.ОВ.ЛФК,массаж,бальнеолеч-е-хвойн,солев.ванны, отвары трав

Леч.Обстр.бр-та:отвлек.процедуры(горяч.ручн,ножн.ванны,обертыв. гр.кл),эуф- 12-16мг/кг на 4р.Сальбутам,атровент,антигистам,глюкCа, содово-масляно-йодист.ингал,сулутан,корень красавки,эфедрин, ЛФК.Физиотер:на выходе из заб-я-УВЧ,УФО.Анем-гемофер.

10.Продолж-ть тер:2-3года.

11.Кл-лаб.кретерии,маркеры эфф-ти леч:Са,фосф.в сыв-ке кр,ЩФ. Фосфор,а/к в моче,улучш.со стор.нервн.сист,восстановл.мыш.тонуса

12.Спец-ты:педиатр,невропатолог,хирург-ортопед,стоматолог.

34.  Д.8мес.Поступ.с выраж.тонич.судор.С 5мес-рахит.Леч-е Д2. Симпт. руки акушера,кранеотабес,напряж.икроножн.мышц, не стоит.

1.Дз:спазмофилия,манифестн.форма,рахитIIIст.Стад.разгара.О.теч-е, задержка темпов психомот.разв.Гипохромн.анемия

2.Иссл-я:б/х кр(Са,фосф,ЩФ),б/х(а/к,фосфор),ур-нь 25(ОН)Д3,1,25-(0Н)2-Д3 в кр, Rg костей,КОС(алкалоз),ЭКГ(ув.QT>0,3=гипоСаем.)

3.Изм-я Са,фосфора в б/х.кр:сниж.иониз.+общ.Са,гиперфосф-ем.

4.Изм-я КОС:респират,реже метаб.алкалоз.

5.f-ции паращит.жел:способст.выходу Са из кости в кр.при сниж Са во внеклет.ж-ти,стимул.f-цию остеокластов и резорбц.кости,стимул. превращ. 25(ОН)Д3 в 1,25-(0Н)2-Д3,стимул.реабс.Са и Mg в поч.кан, повыш.экскрец.фосфатов+бикарб.с мочой,тормоз.их реабс.в поч.кан.

6,7.ПЗ судор.синдр,вр.года:на фоне гипоСа-емии,гиперфосфатемия (=>уменьш.иониз.Са).Весной:солнце+обр-е вит.Д в коже=>умень. Продукц.паратгорм,увел.сод-е фосфора в кр=>ацидоз сменяется алкалозом,его выр-ть увел.при гипервентил.синдр(плач)=>судор.

8.Ддз: вит-Д-резист.рахит(фосфат-диабет=Х-сц.домин,1вич.дефект реабсорбц.фосфатов в поч.каналь(наруш-е с-за фосфат-транспортн. белка).2рич.наруш-е процессов актив-ции витД,сочет.дефиц.реабс. Са и фосф.в киш-ке и поч.Начин.на 2г.ж.Прогресс.х-р.Рахитоподоб. измен.скелета,варусн.деформ.ног,общий остеопороз.Кр:Са N, фосф-сниж,паратгорм-N.Моча-ув.фосфора).Вит-Д-завис.рахит-аут/рецесс. 2типа(генетич.дефект с-за в поч.1,25-(ОН)2-Д3 и нечув-ть рец-ров орг-миш.к 1,25-(ОН)2-Д3,но с-з его в N)Начин.в 3-5мес.ж.Прогресс. х-р,вне зав-ти от профил.и леч.Кр-резко сниж.Са,фосф-сниж.или N, ув.ЩФ.Моча-гипераминоацидурия.Почечн.тубулярн.ацидоз:начин. на 1г.ж.-полиур,полидипс,сниж.апп,отст.в разв.На 2г.ж.-рахитопод. изм-я.При 1вич.проксим.поч.ацидозе-наруш-рсабс.бикарб.с мочой    (повыш.экскрец.с мочой),а при дистальн-наруш.спос-ть почек устанавл.адекв.градиент Н+ м.кровью и тубул.ж-тью=>накопл.Н+ в кр.,метаб.ацидоз,расстр-во Са-евого обмена,гиперСаурия,сниж.поч. экскрец.титруем.кислот и аммиака=>нефрокальциноз.На экскрет. урограмме почти у 50%-множеств.конкременты в собир.сист.паренх. почек.Б/х кр-сниж.Са,фосф,Н+,Nа,оч.низк.рН.Моча-низк.величина экскрец.титруем.к-т и аммиака,щелочн.или нейтральн.р-ция мочи.

Б-нь деТони-Дебре-Фанкони:триада=глюкозурия,генерализ.почечн. гипераминоацидур,гиперфосфатур.Манифест на 1м г.ж=полидипсия, полиурия,м.б.повыш.t,повторн.рвота.На 2г-отстав.в физ.разв,костн. деформ.нижн.кон,общий остеопороз.Rg-истонч.кортик.слоя трубч. костей,отстав.костн.возр.от календарн,трабекулярн.исчерч-ть в дист. и проксим.отделах диафизов.Кр:сниж.общ.Са,К,Na.Пов.иониз.Са.

СПАЗМОФИЛ: гипопараттириоидизм(редко у грудн+гипоСа, гиперфосфатем), почечн.остеодистрофия(ХПН,гипоСа,гиперфосф-емия,ацидоз, азот-емия),гипоMgемия,эпилепсия(ЭЭГ,анамн,клиника)

9.Иссл-я для уточн.генеза анем:опред-е сыворот.Fe,ОЖСС,ЛЖСС, морф.эр/ц,коэфф.насыщ.трансферинаFe,ур-нь протопорферина эр-ц.

10,12.Леч-е+профил: витД2-2-4тыс.МЕ/сут,30-45дн.Далее-переход на профил. дозу- 500МЕ-ежедн.в теч.2х лет+в зимн.время на 3м г.ж. Гр.риска=>противорец.леч.в той же дозе 3-4нед.в кажд.сезоне, кроме лета+свеж.возд,закал,массаж,гимнаст,рацион.пит-е. Вспом.терапия: цитратн.смесь или сок лимона,грейпфрута-улучш. усвоен.солей фосф,Са в киш.Панангин,аспаркам,N-зация f-ции паращит.желез, сниж.вегетат.наруш-й,Оротат калия-стимул.метабол.проц.Карнитин- улучш.массо-рост.пок,сниж.мыш.гипотон, N-зац.ОВ.Бальнеолеч-е-хвойн,солев.ванны, отвары трав.При судорогах-СаCl2 вв 10% р-р 0,5-1мл/кг,MgSO4-25%р-р-0,2мл/кг,седукс в/м-0,3-0.5мл/кг+леч.рахита

Анемия-гемофер,далее-поддерж.доза 2-3мес ½ дозы.после N-зац.Hb 11.Прогноз:сохран.деформ.костей,м.б.наруш.осанки,кариес,неправ. прикус,м.б.задержка псих-мот.разв,суж.разм.входа и вых.из мал.таза

35. М.6,5м.Плох.апп-т,недост.прибав.m,неуст.стул.При рожд-синяя асфиксия.С 3мес-беспорядочн.вскармл.В 2мес-пневм-аб-неуст.стул.

1.Дз:пренатально-постнатальная гипотрофия IIстеп.РахитIIст.Стад. разгара.Подостр.теч.АнемияI.Дисб-з(?).2рич.синдр.наруш.киш.всас.

2.Прич.патол.сост-й:гипотроф(токсик+ОРВИ в бер-ть;качеств.наруш. пит-я,беспоряд.искусств.вскармл,кефир,каши с 3,5м,длит.пневм, дисбакт-з),рахит(деф-т вит.Д в следств.недост.облуч.УФ-лучами, недост.поступл.витД с пищей,усил.рост,пит-е),анем(дефиц.сост-е в следств.рахита+пит-е),дисб-з (длит.аб)

3.План дополн.обслед: ОАМ,ОАК,б/х кр(Ca,фосф,щел.фосф), мочи (Са,фосф,аминоацидур,титр.кисл-ть),Rg трубч.кост.КОС(ацидоз), кал на дис-з,копрограмма,сыв.Fe,ОЖСС, ЛЖСС, морф.эр/ц,коэфф. насыщ.трансферинаFe,ур-нь протопорферина эр-цитов.

4.m-рост.k.рожд:2900/52=56-гипотрIст(N-60-80,1-59-55,2-54-50,3<50)

5,6.Изм-я б/х кр,мочи: сниж.неорганич.фосфатов,общего и иониз. Са,пов.ЩФ,гипоК,Са,фосфат-емия,компенсир.метабол. гиперСlемич. ацидоз с дефиц.оснований.Если анем.гипохромн-ум.сыв.Fe<14, ОЖСС>63, ЛЖСС>4,сниж.%-та насыщ.трансферина до 15-16.Б/х моч:гиперам/ацидур,гиперфос-ур,повыш.клиренса фосфатов мочи.

7.Rg трубч.костей: прогрессир.осеопороз в местах max роста костей- энхондральн. и периостальн.зоны.Наруш-е четкости границ м.эпиф. и метафизом(неровная,размытая,бахромчатая).Увел.расст-я м.эпиф. и диафизом,т.к. увел.размер метафиза.Наруш-е контурир.и стр-ры эпифизов(блюдцеобразн.эпифизы),нечеткость зон ядер окост-ния, истонч.корков.слоя диафизов,иногда с поднадкостн.переломом.При тяж.рахите-зоны перестройки Лозера-поперечно располож.прозрачн. зоны,ширина=неск.мм(ложные переломы)

8.Спец-ты:невропат,гастроэнт,гематолог,стоматолог

9.Кормлен:m долженств=2900+4800+200=7,9кг.Деф-т=7,9-6,1=1,8кг- 23%=>гипотроф.IIст.Долж.рост=52+9+7,5=68,5(деф-т 3,5см). Фазный хар-р пит-я:адаптационн.п-д(адаптация к необход.V,коррекц.водно-минер+белк.обмена,опр-е толерантности к пище.При гипотрII-5-7д), регенерац.п-д(коррекц.БЖУ),п-д усил.пит-я(повыш.Е-тическ.нагруз), Исп-е на начальн.этапах легкоусвояем.пищи(«омоложение диеты»), более частые кормл.Контроль пит-я:Б,Ж,УВ,ккал.1й день-1/2-2/3 от необх.сут.V(он=200мл/кг или 1/5 фактич.mт)=6,1х200=1220мл.V кормления=610(1/2)-815(2/3)мл,кратность-6-7 рвсут(увел.на 1-2шт), Vразов.=100-135мл при 6раз,90-115 при 7ми-раз.Кормл-е адапт.мол. смесью(Фрисолак,Нистаген,Семилак),недостающ.кол-во ж-ти-5% глюкоза,глюк-солев.р-ры.Адаптационн.п-д заканчив.при достиж необх.сут.V и расчете Б,Ж,УВ на фактич.массу.Репарац.п-д-1я нед- Б,Ув-на фактич+5%,Ж=фактич.2я нед-Б,У-фактич+10%,Ж=фактич. 3я нед=фактич+15%,Ж=фактич.Кратность=возр.4я нед-Б,Ув= долженст,Ж=фактич.П-д усил.пит-я:Б,Ув=долженств,Ж=средн.м. фактич.и долженств.Кажд.неделю-расчет диеты,приближая ее к N за счет расшир.ассортимента,увел.V/сут,сниж.числа кормл.

10.Медикам.леч-е:вит.С,гр.В,А,Е,фолиев.к-та,ферменты(абомин, панкреатин),анаболич.преп=рибоксин,оротатК,карнитин(1кап/кг 3рвд),преп.со стресс-лимитир.эфф-том(обзидан-0,5мг/кг/сут,утором)

Имм/корр(дибазол,пентаксил,метилурацил).При подтвержд.дисб-за- биопреп.Преп.Fe-актоферрин,мальтофер.

11,12.Леч+профил.рахита:витД2-2-4тыс.МЕ/сут,30-45дн.Далее-переход на профил. дозу- 500МЕ-ежедн.в теч.2х лет+в зимн.время на 3м г.ж. Гр.риска=>противорец.леч.в той же дозе 3-4нед.в кажд. сезоне, кроме лета+свеж.возд,закал,массаж,гимнаст,рацион. пит-е. Вспом.терапия: цитратн.смесь или сок лимона,грейпфрута-улучш. усвоен.солей фосф,Са в киш.Панангин,аспаркам,N-зация f-ции паращит.желез, сниж.вегетат.наруш-й,Оротат калия-стимулир. метаб.проц.Карнитин- улучш.массо-рост.пок,сниж.мыш.гипотон, N-зац.ОВ.Бальнеолеч-е-хвойн,солев.ванны, отвары трав.

36.  Р.2м.1е 3бер-смерть в п-д н/р от диспепс.В 4д.ж.-желтуха,с 20дн-диспепс-част.жидк.стул,зеленоват.Желтуха осталась.m=3кг,l=52см

1.Дз:Галактоземия,гипотроф.II,гипохр.анемия.

2.Прич.заб-я:abs или резк.сниж.акт-ти галактозо1фосфатуридил-трансферазы(ГФУТ).

3.ПЗ-накопл.галактозо1фосфата(Г1Ф)=>галактоз-емия,-урия,Г1Ф повр-ет гепатоц=>некроз гепатоц=>фиброз печ=>печ.нед-ть.Накопл. Г1Ф в печ.блокир.мобил-ции.гликогена=>гипоклик.сост-я(НЕЛЬЗЯ провод.глюкозотолер.тест).Накопл.Г1Ф в нейронах=>повр-е,наруш. f-ции,задерж.темпов пс/мот.разв.Ув.галактозы в сп-мозг.ж-ти м.прив. к отеку мозга.Г1Ф инактивир.реабс.а/к в поч.канал+поврежд.капил. клуб=>аминоацидур,галактозур.Эр-ты больн.поглащают О2 на 25-30%< =>сниж.продолж.их жизни,гемолиз,анемия.Галактоза соедин. с тиоловыми группами,галактотиолы накапл.в хрустал=>катаракта.

4.Вар-ты галактоземии:1типа-недост-ть галактонидазы(быстр. формир-е катаракты,м.обнар.на 1мес.жизни),2типа:нед-ть Г1Ф.

5.Ддз:в/утр.инфекц,желтухи(анамн=неперенос.молока,пов.Г1Ф в эр- N-1-14мкг/мл эр-массы,сниж.акт-ти ГФУТ в эр-цитах в 10 и >раз, галактоземия,-урия),сах.диаб(опр-е истинной глюкоза в кр.глюкозо-оксидазн.м-дом-при СД повыш,г/емии-сниж)

6.ОАК:анемияI гипохромн,гиперрегенер(гемолит).

7.Спец-ты:окулист,невропатолог,гастроэнтеролог.

8.Леч-е:безлактозн.или низколактозн.диета(смеси на соевом или миндальн.молоке,гидролизаты с удаленной лактозой,яйца,раст. масло,прикорм-на 1мес.раньше-каши на овощн.и мясн.отварах), преп.уменьш.обмен галактозы:урацил-4-каробоновая(оротовая) кислота-f ’тестостерона.Гепатопротекторы,антиоксиданты,преп, стимул.ЦНС,сосудист.ср-ва.

9.Степ.гипотроф:по клинике.Деф-т m с учетом роста=(4кг-3кг)/4 умнож.на 100=25%.Масса тела по длине тела-при длине 66см- масса=8,2кг.На кажд.недост.см отним.300,на кажд.последующ. прибавл.250.Рост=52см.Деф-т=14см,14х300=4200=>долженств. Масса с учетом роста=8,2-4,2=4кг.Итого,гипотрофияII

10.Пр-пы пит-я у детей с гипотрофией- Фазный хар-р пит-я: адаптационн.п-д(адаптация к необход.V,коррекц.водно-минер+ белк. обмена,опр-е толерантности к пище.При гипотрII-5-7д), регенерац.п-д(коррекц.БЖУ),п-д усил.пит-я(повыш.Е-тическ.нагруз), Исп-е на начальн.этапах легкоусвояем.пищи(«омоложение диеты»), более частые кормл.Контроль пит-я:Б,Ж,УВ,ккал.1й день-1/2-2/3 от необх. сут.V,кратность-6-7 рвсут(увел.на 1-2шт), Vразов.=100-135мл при 6раз,90-115 при 7ми-раз.Кормл-е безлактозн. смесью(Фрисосой, Алсой,Тутелли-соя),недостающ.кол-во ж-ти-5% глюкоза,глюк-солев.р-ры.Адаптационн.п-д заканчив.при достиж необх.сут.V и расчете Б,Ж,УВ на фактич.массу.Репарац.п-д-1я нед- Б,Ув-на фактич+5%,Ж=фактич.2я нед-Б,У-фактич+10%,Ж=фактич. 3я нед= фактич+15%,Ж=фактич.Кратность=возр.4я нед-Б,Ув= долженст, Ж=фактич.П-д усил.пит-я:Б,Ув=долженств,Ж=средн.м. фактич.и долженств.Кажд.неделю-расчет диеты,приближая ее к N за счет расшир.ассортимента,увел.V/сут,сниж.числа кормл.

11.Вскармливание:Vсут=200мл/кг=1/5 факт.m=600мл. 1й день-1/2-2/3 от необх.сутV(300-400мл),кратность-8-9 рвсут.

12.Прогноз:при ранн.назнач.диеты дети могут развив.N

37. Р.3м.Мать с отягащ.сомат.и акуш.анамн.Бер.с токсикозом.Псевдо- гидроцефалия.Карпий рот,деформ.ушн.раков.2700,50см.Серая кожа.

1.Предв.Дз:синдр.Рассела-Сильвера.Гипотроф.II,анем.гипохромн. Кандидоз слизист.ротов.полости.

2.Прич:

3.Какой моногенн.синдром:

4.Оцен.mт и длину при рожд:в/утр гипотроф.IIIст-<50(2200/47=46,8)

5.Псевдогидроцефалия-мозг.часть чер.непропорц.увел. по отн. к лиц.

6.Изм-я СТГ:

7.ПЗ задерж.физ.разв:

8.Дополн.иссл-я:опред-е костн.возр,ур-ня гормона роста.

9.Нужно ли назнач.ретаболил-назначают,если костн.возр.отстает от паспортн=0,5-1мл/кг в/м 1рвмес.

10.Контроль пок-лей:СТГ,костн.возр.

11.Прогноз:интеллект сохранен,полов.развит.ускорено,ассим.кон-тей и позв.м.приводить к наруш-ю походки

12.Консульт:эндокринолог,генетик.

38. Д.1г5м.На гр.вскармл.до 7мес.1кратн.эпизод судорожн.подерг. нервно-псих.разв-е по возр.Кукольн.лицо,коротк.шея,гепатомегал.

1.Дз:гликогеноз(тип1)-болезнь Гирке.

2.Наруш-я в основе:дефицит глюкозо6фосфатазы(г6ф),кот.обеспеч. распад гликогена до глюкозы.

3.Прич.гепатомегалии:неметаболизир.гликоген накапл.в печ,в <-й степ-в почках=>увел.печ,почек.

4.Гипогликем:т.к.не возможна мобилиз.гликогена.

5.М-ды дз-тики:выраженная гипогликем.натощак,сменяющ.повыш. глюкозы после еды.Проба с адреналином и глюкогоном-0,3мг/м2- у здор.детей значит.повыш.глюкозы(распад гликогена),у больных этого нет,у части м.б.гипогликемия.+Повыш.гликогена в кл.периф. крови.Биопс.печени:повыш.гликогена,пониж.акт-ть г6ф.

6.М-ды опр-я глюк:тест-полоски,глюкозотолер.тест,гликем.профиль

7.Ддз:др.типы гликогенозов,гепатомегал.др.этиологии.

8.Тип насл-я:аут/рецисс.

9,10.Др.гликогенозы:2тип-б-нь Помпе(генерализ.гликогеноз-деф-т лизосомальн.кислой -гликозидазы=кардиомегал,СерНедпо пр/жел. Типу,гиб.на 1-2г.ж.-гликоген в печ,поч,миок,НС),3тип-б. Форбса-Кори(деф-т амило1,6глюкозидазы=>не расщепл.1,6-связи гликогена, накопл.димеров в печ),4тип-амилопептиноз=б.Андерсена (деф-т разветвляющего фермента=>в печ.накапл.молекулы с линейн. стр-рой,токсичн.для гепатоцитов=>печен-клет.нед-ть);5тип-нед-ть монофосфорилазы=б.Мак-Ардла(не разруш.1,4-связи,гликоген не мобилизируется);тип 6-б.Херса(нед-ть печеночно-фосфорилазного комплекса);тип7-б.Томпсона-деф-т мышечной фосфофруктокиназы= боли в мыш,слаб,утомл,хотя мыш.в тонусе;тип8-б.Гарди-дефект не устан.Гликоген накаплив.в печ;тип 9-б.Хага-дефект не устан.Накопл. гликогена в поч,отстав.в росте,рахитоподобн.синдр.

11.Леч-е:прекращ.кормление до устан.Дза и разраб.диеты.Чтобы сниз.катаболизм+сниз.образ-е токсич.в-в-в/в 10%глю.Инфуз.р-ры, содерж.лактат ппок!Надо обеспеч.равномер.поступ.глюкозы в орг-м, повыш.частоту приема пищи,увел.УВ,сниж.Ж,Б-по возр.Глюкагон- до 0,7мг/м2,малые дозы тириоидина.

39. Р.8мес.Родит-молод,здоров.С 7-8мес-наруш.двиг.акт-ти, период. бесцельн. движ-я,покач.тулов,гипертонус кон-тей,быв.неукрот.рвота

1.Дз:ФКУ,поздн.выявление.Отстав.в психомот.разв.

2.Основа заб-я:дефицит фермента фенилаланин4гидроксилаза(Ф4Г), обеспеч.превращ.фенилаланина в тирозин.

3.Иссл: моча-фенилпировиноградн,уксусн,молочн.к-ты+FeCl3= грязно-зелен.окрашив.или +2,4-динитрофенилгидрозин-мутн,ярко- желт.моча.Хроматография-опр-е а/к в кр,моче.Неясн.случ-нагрузка фенилаланином(100-200мг внутрь)

4.Способы превентивн.Дзтики:4-5д.ж(н/нош-7д)-кровь на ФКУ-ч/з 1час после кормл.на бумажн.полоски-в лабораторию медико-генет. центра.Ур-нь фенилаланин(ф/а)>2,2мг%-повторн.анализ.

5.Спец-ты:невропатолог,генетик,психиатр.

6.Прогноз от сроков:ранн.выявл.и собл.диеты+медико-педагогич. Реабилит=N. При поздн.-наруш.статико-моторн.и психо-речев.разв-я

7.Леч-е:диета с огранич.фенилаланина(40-60мг/кг/г.ж.),искл-е прод. с выс.содерж.белка(мясо,рыба,яйца). Примен.гидролизатов белка, смеси а/к. Жиры-растит,слив.топлен.масло.УВ-ов,фр,соки,сахара. Под контр.сод-я фенилалан.в кр(N-3-6мг%)Диета min 10лет.Вит, ноотропы,ЛФК,массаж,гимнастика,педагог.мер-я

8.Манифестац: в 2-6мес.

9.Профил:гетерозиг.носит.м.выявить с пом.нагрузочн.тестов с ф/а

+мед-ген.консультир+иссл.всех н/р

10.Прич.рв.у реб.до 1мес(пилоростеноз,нед-ть кардии,центральн. Генеза,сольтеряющ.форма АГС,дисахаридазн.нед-ть,мальабсорбц, галактоземия,вр.КН,инфекц,лейциноз)до 1г:ахалазия кардии,инфекц, центральн,КишНепр,ФКУ.

11.Измен.цвета+запаха мочи при насл.патол:б.кленового сиропа-лей-циноз,алкаптанурия-наруш.обмена тирозина-темн.окраска мочи при стоянии,хокинсинурия-запах плавательн.бассейна, б-нь хмелесушил- ки-запах хмеля,триметиламинурия-запах гниющ.рыбы, изовалериа- новая ацидемия-запах потных ног,-метилпротонолглицинурия-запах кошачьей мочи.

12.ОАК:N.1й перкрест-на 4д.ж(нейтр(сниж)=лимф(повыш)=40-44%) Далее-лимф.растут,нейтр-уменьш.После 1г-увел.числа нейтр,сниж лимф.4года-2й перекрест.

КАРДИОЛОГИЯ

Задача № 46.  Больная З., 3 лет, планово поступила в стационар.Из анамнеза известно, что у ребёнка с рождения отмечался диффузный цианоз кожи и видимых слизистых. В возрасте 7 дней произведена процедура Рашкинда (закрытая атриосептостомия). С 3 месяцев и до настоящего времени находилась в доме ребёнка.

1.  Врождённый порок сердца синего типа – полная транспозиция магистральных сосудов. НК II Б степени.
2.  Рентгенография грудной клетки, рентгеноконтрастное исследование сердца, УЗИ сердца (желательно с «ДОППЛЕРОМ»), ФКГ, ЭКГ, общий анализ крови, измерение АД.
3.  Трофические изменения тканей в результате хронической гипоксии.
4.  В силу своей крайней выраженности («чугунный цианоз»).
5.  Другие ВПС, СДР, пневмопатии, пневмотракс, ателектазы, аспирация.
6.  Процедура Рашкинда – период новорожденности - 2-3 месяца, старше 3 месяцев атриосептэктомия Ханлона-Блелока, радикальная операция Мастарда или SWITCH (перестановка сосудов) – через 6 месяцев – 2-3 года после процедуры Рашкинда.
7.  Для улучшения смешивания крови из двух кругов, так как они разобщены.
8.  Нуждаются в назначении сердечных гликозидов.
9.  Воздействие вирусной инфекции, химических веществ и лекарственных препаратов на 2-8 неделях беременности.
10.  Вторичные изменения в мозге (в  результате перенесенной гипоксии) – нейроциркуляторная дисфункция, психопатические синдромы, гемипарезы  и параличи. Дистрофические изменения в миокарде, лёгких, печени и почках. Задержка физического развития.
11.  Кардиотоническое действие, т. е. увеличивается работа миокарда без увеличения потребления кислорода. Точки приложения: Na, K-АТФ-аза мембраны кардиомиоцитов вместе с Na/Ca – обменнииком; ионный кальциевый канал; саркоплазматический ретикулюм. Таким образом, снижается активность Na, K-зависимой АТФ-азы, в миокардиоците:  Na+,  Ca2+,  K+,  актомиозина.
12.  Нарушение оксигенации тканей? Нейроциркуляторная дисфункция, симпатикотония?

Задача № 47.  Мальчик К., 11 месяцев, поступил в стационар с жалобами на отставание в физическом развитии (масса тела 7,0 кг), появление одышки и периорального цианоза при физическом или эмоциональном нарушении.

1.  Врождённый порок сердца синего типа, тетрада Фалло.
2.  Дефект межжелудочковой перегородки, стеноз лёгочной артерии (инфундибулярный), гипертрофия миокарда правого желудочка, неполная декстрапозиция аорты («верхом» над МЖП). Возможна атрезия ЛА (крайняя форма).
3.  Рентгенография грудной клетки, рентгеноконтрастное исследование сердца, УЗИ сердца (желательно с «ДОППЛЕРОМ»), ФКГ, ЭКГ, общий анализ крови, измерение АД.
4.  Трофические изменения тканей в результате хронической гипоксии.
5.  Диффузный цианоз – развивается постепенно, так как при рождении функционирует ОАП, затем развиваются коллатерали, окружают пищевод, ворота лёгкого и внешние слои грудной клетки. Гепатомегалии и кардиомегалии нет, так как нет снижения сердечного выброса. Цианоз проявляется в силу обеднения малого круга кровообращения.
6.  Сердечная недостаточность I степени. Спазм инфундибулярного отдела правого желудочка (большая часть венозной крови идёт в аорту).
7.  Лёгочный рисунок обеднён, сердечная тень в виде «деревянного башмака», небольшая. Имеет место западение дуги лёгочной артерии, левый желудочек небольшой, в виде шапочки во 2-й косой проекции.
8.  Сердечные гликозиды не показана, при их ошибочном назначении состояние может ухудшиться.
9.  СГ не показаны в связи с отсутствием перегрузки и СН. Отрицательный эффект -  ЧСС (?).
10.  Тактика терапии: 1% промедол (0,05 мл/год) + кордиамин 0,1 мг/год в одном шприце в/м; кислород; струйно в/в бикарбонат натрия. Для профилактики – обзидан 1 мг/кг*сут. Оперативное лечение: наложение анастомоза между ветвями ЛА иАО, или непосредственно между АО и ЛА. Недостаток операции – перегрузка левого желудочка.
11.  Уменьшение сердечного выброса из-за плохой функции правого желудочка, вызванной вентрикулотомией, остаточной обструкцией тракта правого желудочка или недостаточностью клапана ЛА.
12.  Блокада правой ножки пучка Гиса (временный водитель ритма!) можем сочетаться с неполной блокадой левой передней ножки. Поздние осложнения – желудочковые аритмии (вторичные – при перегрузке объёмом из-за регургитации на клапане ЛА).

Задача № 48.  При диспансерном осмотре школьным врачом у девочки 11 лет выявлена экстрасистолия. Пациентка жалоб не предъявляет, давность возникновения аритмии неизвестна.

1.  Функциональная кардиопатия (суправентрикулярная экстрасистолия, пролапс митрального клапана). Сопутствующий – дискинезия желчевыводящих путей.
2.  Аритмия кардиального происхождения (обусловлена пролапсом митрального клапана) + нарушения вегетативной регуляции.
3.  Мониторирование ЭКГ, КИГ, клино-ортостатическая проба, проба с дозированной физ. нагрузкой, фарм. пробы (атропин, обзидан). УЗИ печени. Консультация невропатолога.
4.  Другие виды аритмий, тиреотоксикоз, органические кардиопатии.
5.  Функциональные экстрасистолы специальной терапии как правило, не требуют. Санация хронических очагов. Физиотерапия: переменное магнитное поле, синусоидальные модулированные токи, электротранквилизация. Рефлексотерапия, массаж, психо- и гидротерапия, мануальная терапия и т.д. Снятие: оротат калия, панангин, аспаркам. Анаприлин (обзидан) 1-2 мг/кг.
6.  Невропатолог, эндокринолог, гастроэнтеролог, стоматолог, оториноларинголог, гомеопат.
7.  Клино-ортостатическая проба, проба с дозированной нагрузкой, фармакологические пробы (атропин, обзидан).
8.  Мониторирование ЭКГ, КИГ, УЗИ печени.
9.  Поскольку аритмия носит функциональный характер, то нет необходимости в назначении антиаритмических препаратов.
10.  Прогноз благоприятный (т.к. функциональные заболевания у детей поддаются коррекции).
11.  Патология створок МК или хорд, выражающаяся в пролабировании створки, (чаще задней) во время систолы и появлении регургитации определённой степени. Не прогрессирует, фактор риска по инфекционному эндокардиту.
12.  Диспансерное наблюдение у кардиоревматолога не менее 2 лет с регулярным проведением ЭХО-исследований, что позволяет коррегировать терапию. Необходимость охранительного режима рассматривается индивидуально в зависимости от формы аритмии. Необходимо наблюдение гастроэнтерологом.

Задача № 49.  Больной Р., 1 год 3 месяца, поступил в отделение с жалобами на рвоту, боли в животе, утомляемость, значительное снижение аппетита, потерю массы тела на 2 кг в течение 2 месяцев.

1.  Неревматический кардит, предположительно вирусной этиологии, с преимущественным поражением миокарда, острое течение, ЛЖН II Б степени, ПЖН II Б степени.
2.  Предположительно, заболевание вирусной этиологии.
3.  ЭКГ: наиболее частыми признаками является снижение вольтажа комплексов QRS во всех отведениях, нарушения ритма и проводимости (синусовая тахи- и брадикардия, экстрасистолия, особенно политопная, пароксизмальная тахикардия, атриовентрикулярные блокады). Могут быть признаки перегрузки левого желудочка и предсердия, перегрузка правого желудочка, диффузные изменения миокарда – сглаженный или отрицательный зубец Т в стандартных или грудных отведениях. В ряде случаев возникают инфарктоподобные изменения на ЭКГ: глубокие зубцы Q в I, aVL, V5-V6 отведениях в сочетании с отрицательным зубцом T и приподнятым сегментом ST, а также отсутствие увеличения зубца R в V1-V4.
4.  На фоне ОРВИ: увеличение мезентериальных л/у? На фоне кардита: увеличение печени с растяжением капсулы.
5.  Стационарный этап: ограничение двигательной активности 2-4 недели, продукты богатые солями калия. Преднизолон 0,7-1,5 мг/кг на 2-4 недели. Аспаркам (1/3 драже) или панангин, трентал в возрастной дозировке. Дигоксин (доза насыщения 0,04-0,05 мг/кг даётся 2-3 дня). Верошпирон 3-5 мг/кг, сальуретики (лазикс). В амбулаторных условиях: рибоксин (2 мес), оротат калия, вит. В, ретаболил (не ранее 1,5-2 мес от начала заболевания).
6.  УЗИ сердца и брюшной полости, мониторирование ЭКГ, рентген грудной клетки с определением КТИ, измерение АД, ФКГ, биохимический анализ крови (с определением ЛДГ1 и ЛДГ2, активности витаминно-оксалатной пероксидазы, активности КФК.
7.  ЭХОКГ: дилатация полостей сердца, снижение сократительной способности миокарда,  КДО,  ФВ.
8.  Вирусы: Коксаки, А, В, ECHO, гриппа, аденовирусы, парагрипп и др.
9.  Со 2-3-го месяца на верхушке доминирует громкость первого тона (у новорожденных доминирует громкость II тона).
10.  Изменяются.

1.  Кардиотоническое действие. Улучшение работы миокарда при СН с уменьшением потребности в кислороде. Точки приложения: Na, K-АТФ-аза мембраны кардиомиоцитов вместе с Na/Ca – обменнииком; ионный кальциевый канал; саркоплазматический ретикулюм. Таким образом, снижается активность Na, K-зависимой АТФ-азы, в миокардиоците:  Na+,  Ca2+,  K+,  актомиозина.
2.  Рекомендуются калийсберегающие диуретики в связи с гипокалиемией – верошпирон, триампур (2-3 мг/кг). И лазикс для увеличения эффекта.

Задача № 50.  Мальчик Ц., 1 год 2 месяца, поступил в отделение с жалобами на снижение аппетита, рвоту, потерю массы тела, влажный кашель.

1.  Неревматический кардит, предположительно вирусной этиологии, с преимущественным поражением миокарда, острое течение, ЛЖН II Б степени, ПЖН II Б степени.
2.  Синдром недостаточности кровообращения: ЛЖН II Б степени, ПЖН II Б степени, одышка, кардиомегалия (увеличение обеих желудочков). ЭКГ – признаки перегрузки левого предсердия и левого желудочка, диффузные изменения миокарда. Рентген: признаки застоя в малом круге,  КТИ. УЗИ: увеличение полости левого желудочка и предсердия, снижение ФВ.
3.  УЗИ сердца и брюшной полости, мониторирование ЭКГ, рентген грудной клетки с определением КТИ, измерение АД, ФКГ, биохимический анализ крови (с определением ЛДГ1 и ЛДГ2, активности витаминно-оксалатной пероксидазы, активности КФК).
4.  Аномальное отхождение левой коронарной артерии от лёгочной артерии (синдром Бланда-Уайта-Гарлянда). Врождённые пороки сердца. Ревматизм. Функциональные кардиопатии (экстракардиальные нарушения сердечного ритма, атриовентрикулярные блокады, ST-T изменения и др.). Миокардиодистрофия (инфекционное сердце). Кардиомиопатии. Фиброэластоз.
5.  На фоне ОРВИ: увеличение мезентериальных л/у? На фоне кардита: увеличение печени с растяжением капсулы.
6.  Стационарный этап: ограничение двигательной активности 2-4 недели, продукты богатые солями калия. Преднизолон 0,7-1,5 мг/кг на 2-4 недели. Аспаркам (1/3 драже) или панангин, трентал в возрастной дозировке. Дигоксин (доза насыщения 0,04-0,05 мг/кг даётся 2-3 дня). Верошпирон 3-5 мг/кг, сальуретики (лазикс). В амбулаторных условиях: рибоксин (2 мес), оротат калия, вит. В, ретаболил (не ранее 1,5-2 мес от начала заболевания).
7.  Активность ЛДГ1 и ЛДГ2, активность витаминно-оксалатной пероксидазы, активность КФК.
8.  Существует группа врождённых кардитов (с ней надо проводить дифференциальную диагностику). В данном случае кардит острый.
9.  Макроизменения – кардиомегалия с увеличением массы сердца в 2-3 раза по сравнению с возрастной нормой, увеличение полостей сердца, в основном левого желудочка и левого предсердия, гипертрофия миокарда. Микроскопически – при остром течении миокардита преобладают процессы альтерации и экссудации с максимальной локализацией клеточной инфильтрации во внутренней трети миокарда.
10.  АД в пределах нормы или слегка понижено (в зависимости от степени СН).
11.  На способности УЗ отражаться от препятствия и передавать информацию о нём.
12.  Гипертрофия миокарда. Очаговые изменения – из-за нарушений кровоснабжения при воспалении. Отрицательный Т из-за распространения воспалительного процесса на интрамуральо-субэпикардиальные отделы миокарда, смещение RST выше изолинии указывает на развитие миоперикардита.

Задача № 51.  Мальчик И., 11 лет, поступил в отделение самотёком.

1.  Ревматизм I, активная фаза, активность II-III степени, без выраженных сердечных изменений, хорея, острое течение.
2.  Клинический синдром: подострый ревмокардит, хорея с выраженными проявлениями активности (гиперкинезы, нарушение коордимации, эмоциональная лабильность, мышечная гипотония).
3.  ЭКГ, ФКГ, ЭХОКГ, биохимия крови (СРБ, АСЛО, серомукоид, РФ).
4.  Неревматические кардиты, токсико-инфекционные кардиопатии, инфекционно-аллергический полиартрит, ревматоидный артрит, инфекционный эндокардит, торсионная дистония, синдром Вильсона-Коновалова,  опухоль мозга, невроз навязчивых движений.
5.  Стационарная фаза: 1,5-2 месяца (постельный режим на 4-6 недель), пенициллин, с дальнейшим переводом на бициллин, ацетилсалициловая кислота (60-70 мг/кг на 1,5-2 месяца, из них 4 недели – полная доза, 2 недели – 2/3 дозы, 2 недели – ½ дозы), либо амидопирин (0,15 г/год жизни), или индометацин (1-2 мг/кг), бруфен (10 мг/кг), вольтарен (2-3 мг/кг). Преднизолон (1-2 мг/кг в сутки, через 2-3 недели снижение дозы и отмена через 1-1,5 месяца). Фенобарбитал, фенлепсин, седуксен, витамины В, резерпин. Лечебная гимнастика, электрофорез, УФО и УВЧ. Санация хронических очагов инфекции. Санаторное долечивание – при активности I; с неактивной фазой – 2 месяца, с активной – 3 месяца. Поликлиника: в первые 3 года – круглогодичная профилактика (бициллин 5 1500000 единиц 1 раз в месяц в/м). Одновременно, весной и осенью по 4 недели аспирин (по 0,15 на год). Прививки – через 2 года после прекращения активности. Наблюдение – 5 лет после острой атаки при отсутствии рецидивов.
6.  Кардиоревматолог, невропатолог.
7.  Системная дезорганизация соединительной ткани. 1) мукоидное набухание (1,5 месяца); 2) фибриноидное набухание; 3) пролиферация; 4) склероз. Через 6 месяцев формируется порок сердца.
8.  Гранулёмы Ашоф-Талалаева.
9.  5-15 лет.
10.  Да, с целью снятия воспаления.
11.  Апоптотическое действие на лимфоциты и, как следствие, снижение активности процесса. Снижение концентрации лимфоцитов.
12.  Скворцов.

Задача №52.  Больной И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру.

1.  Ревматизм II, активная фаза, активность II-III степени; ревмокардит возвратный, недостаточность митрального клапана, поражение аортального клапана, острое течение, сердечная недостаточность I-II А стадии.
2.  ЭКГ, ФКГ, УЗИ, биохимический анализ крови (С-реактивный белок, фибриноген, 2-глобулины, -глобулины, ДФА-реакция, серомукоид, титры АСЛ-0, АСГ, АСК).
3.  Системная дезорганизация соединительной ткани. Нарушение активности фермента гиалуронидазы.
4.  Экссудативное воспаление формирует тяжесть течения болезни.
5.  Неревматические кардиты, токсико-инфекционные кардиопатии, инфекционно-аллергический полиартрит, ревматоидный артрит, инфекционный эндокардит, врождённые пороки сердца, другие коллагенозы, фиброэластоз.
6.  Стационарная фаза: 1,5-2 месяца (постельный режим на 4-6 недель), пенициллин, с дальнейшим переводом на бициллин, ацетилсалициловая кислота (60-70 мг/кг на 1,5-2 месяца, из них 4 недели – полная доза, 2 недели – 2/3 дозы, 2 недели – ½ дозы), либо амидопирин (0,15 г/год жизни), или индометацин (1-2 мг/кг), бруфен (10 мг/кг), вольтарен (2-3 мг/кг). Преднизолон (1-2 мг/кг в сутки, через 2-3 недели снижение дозы и отмена через 1-1,5 месяца). Фенобарбитал, седуксен, витамины В, резерпин. Лечебная гимнастика, электрофорез, УФО и УВЧ. Санация хронических очагов инфекции. Санаторное долечивание – при активности I; с неактивной фазой – 2 месяца, с активной – 3 месяца. Поликлиника: в первые 3 года – круглогодичная профилактика (бициллин 5 1500000 единиц 1 раз в месяц в/м). Одновременно, весной и осенью по 4 недели аспирин (по 0,15 на год). Прививки – через 2 года после прекращения активности. Наблюдение – 5 лет после острой атаки при отсутствии рецидивов.
7.  Гранулёмы Ашоф-Талалаева.
8.  Возможны, так как имеются признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка (так как при недостаточности аортального клапана снижается давления наполнения коронарных артерий с развитием клиники коронарной недостаточности).
9.  Недостаточность аортального клапана.
10.  Более выражен экссудативный компонент, чаще встречается хорея.
11.  Митриальный клапан – верхушка сердца (т. аускультации), проекции – левое ребро III.
12.  Аортальный клапан - второе межреберье справа от грудины (т. аускультации), проекция III м/р справа.

Задача № 53.  Больная Р., 9 лет, поступила в стационар с жалобами на длительный субфебрилитет, слабость и утомляемость, плохой аппетит.

1.  Инфекционный эндокардит, вторичный, на фоне дефекта межжелудочковой перегородки, поражение аортального клапана, острое течение, сердечная недостаточность II Б степени.
2.  Синдром бактериемии и септицемии – лихорадка, геморрагические высыпания, лейкоцитоз, гиперСОЭ. Синдром интоксикации – цвет «кофе с молоком», слабость, утомляемость, артралгии и др. Синдром тромбоэмболических осложнений. Синдром клапанной трансформации. Лабораторные иммунные нарушения, – циркулирующие ИК, ревматоидный фактор. Синдром иммунных поражений органов и тканей – поражение почек, сердца и сосудов.
3.  Дефект межжелудочковой перегородки.
4.  Многократный посев крови, УЗИ, ФКГ, рентген грудной клетки, повторные анализы мочи (через 3 дня).
5.  Атака ревматизма, врождённый порок сердца, неревматический кардит, токсические миокардиты (например, дифтеритический), функциональные кардиопатии, кардиомиопатии.
6.  Режим постельный, диета № 10. Массивная и длительная антибиотикотерапия (пенициллин 300000-500000 ЕД/кг не менее 3-4 недель. Возможна дальнейшая замена пенициллина на антибиотики цефалоспоринового ряда в дозах, в 1,5-2 раза превышающих общепринятые. Обязательно постельный режим. Санация очагов инфекции. В иммуновоспалительную фазу наряду с антибактериальной терапией показано использование противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловая кислота, бруфен, метиндол, вольтарен и др.) в обычных возрастных дозировках. Преднизолон 0,5 мг/кг. Антикоагулянты – гепарин.
7.  Первичный: на интактных клапанах. Вторичный (при клапанных и сосудистых поражениях, сочетание с эндоартериитом): ревматические, врождённые, травматические, комиссуротомные пороки, протезы клапанов.
8.  Патогенетические фазы процесса: инфекционно-токсическая, иммуновоспалительная и дистрофическая.
9.  Субаортальное расположение ДМЖП: турбулениный ток крови постоянно повреждает эндокард.
10.  Недостаточность аортального клапана.
11.  Аортальный клапан - второе межреберье справа от грудины (т. аускультации), проекция III м/р справа.
12.  Неоднородности, разрыхления и вегетации в полости левого желудочка и на створках аортального клапана.

Задача № 54.  Больной О., 13 лет, поступил в отделение повторно для проведения комплексной терапии.

1.  Ювенильный ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма, активность III степени, медленно прогрессирующее течение, серо-позитивный вариант (?), рентгенологическая стадия процесса II-III степени, функциональная недостаточность II степени. Критерии: артрит, продолжительностью более 3 месяцев + артрит второго сустава + утренняя скованность + остеопороз (4 критерия). Рентгенологическая стадия: эпифизарный остеопороз + сужение суставной щели. Функциональная недостаточность: способность к самообслуживанию сохранена.
2.  Рентгенологическое исследование скелета, пункция поражённых суставов с определением рогоцитов в пунктате, офтальмоскопия, рентген грудной клетки (лёгкие), определение ревматоидного фоктора.
3.  Хирург, офтальмолог, нефролог, невропатолог, пульмонолог, гематолог, иммунолог.
4.  Реактивные артриты (симптом Рейтера), ревматизм, травматические и обменные поражения суставов, остеомиелит, стрептококковая и иерсинеозная генерализованные инфекции, мукополисахаридозы.
5.  Прогноз: благоприятен при ЮРА (нет проградиентности течения), неблагоприятный при ЮХР (в силу инвалидизации больных). Прогноз заболевания также определяется качеством терапии и поражением внутренних органов.
6.  Ацетилсацициловая кислота (50-70 мг/кг с повышением за 7-10 дней дозы до 100-120 мг/кг по 4 раза в сутки) или индаметацин, ортофен (75-150 мг/с) + альмагель. Никошпан (2-3 мг/кг), курантил (4-5 мг/кг), гепарин (100-150 ед 2 р/с п/к). Лечебная физкультура, физиотерапия (УФО, УВЧ в эритемных дозах).
7.  Отложение иммунных комплексов в органах и тканях (по типу васкулита) и разрушение поражённых суставов (разрушение хрящевой ткани, мелкокистозная перестройка структуры эпифизов, узурация суставных поверхностей, анкилозирование). Объективно преобладают пролиферативные поражения суставов.
8.  Отложение иммунных комплексов на хрящевых поверхностях не работающих ночью суставов, за счёт разрастания синовиальной оболочки (панус), скопления выпота (?).
9.  Целесообразна при упорном течении болезни, невозможности достижения эффекта только на НПВС.
10.  Иммунные комплексы оседают в участках с турбулентным током крови и «сосудистых фильтрах», а такими участками являются хориоидальное сплетение и цилиарное тело глаза.
11.  Хронический иридоциклит. Жалобы на «песок в глазах». Усиленный сосудистый рисунок, изменение формы зрачка за счёт синехий – плохая зрачковая реакция на свет. Катаракта, лентовидная дистрофия роговицы.
12.  Жизненный прогноз определяет инвалидизация. Синдром – полиартрит.

Задача № 55.  Больная Р., 6 лет, поступает в стационар планово повторно с жалобами на боли в области коленных, голеностопных, лучезапястных и тазобедренных суставов, боли и нарушение движений в тазобедренных суставах, утреннюю скованность суставов.

1.  Ювенильный ревматоидный артрит. Суставно-висцеральная форма. Активность III степени. Хроническое течение. Серо-негативный вариант. Рентгенологическая стадия процесса III степени. Функциональная недостаточность II Б степени.
2.  ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, гиперСОЭ. ОАМ: протеинурия. Биохимия крови:  2 и -глобулинов,  серомукоида.
3.  Рентгенологическое исследование скелета, артроскопия поражённых суставов, офтальмоскопия, рентген грудной клетки (лёгкие).
4.  Хирург, офтальмолог, нефролог, невропатолог, пульмонолог, гематолог.
5.  Реактивные артриты (симптом Рейтера), ревматизм, травматические и обменные поражения суставов, остеомиелит, стрептококковая и иерсинеозная генерализованные инфекции, мукополисахаридозы.
6.  Противовоспалительная терапия, препараты, улучшающие реологию крови, санация очагов хронической инфекции и реабилитация поражённых суставов.
7.  Отложение иммунных комплексов в клубочках (капиллярный фильтр с давлением, в 4 раза больше, чем в других капиллярах) – повреждение базальной мембраны – гломерулонефрит – протеинурия.
8.  Прогноз: благоприятен при ЮРА (нет проградиентности течения), неблагоприятный при ЮХР (в силу инвалидизации больных). Прогноз заболевания также определяется качеством терапии и поражением внутренних органов.
9.  Иммунные комплексы оседают в участках с турбулентным током крови и «сосудистых фильтрах», а такими участками являются хориоидальное сплетение и цилиарное тело глаза.
10.  Увеит, катаракта, лентовидная дистрофия роговицы.
11.  Жизненный прогноз определяет инвалидизация. Синдром – полиартрит.
12.  Отложение иммунных комплексов на хрящевых поверхностях не работающих ночью суставов (?).

Задача № 56.  Больной Г., 12 лет, был госпитализирован с жалобами на колющие боли в области сердца, продолжающиеся по 10-20 минут, а также приступы головных болей, возникающих в вечернее время с частотой 2-3 раза в месяц. Иногда приступ головных болей сопровождается рвотой, похолоданием конечностей, снижением артериального давления. Мальчик плохо переносит транспорт, душные помещения. За последнее время отмечает снижение аппетита, повышенную утомляемость, неустойчивое настроение. Имеющиеся жалобы появились около года назад после развода родителей. В школе часто вступает в конфликт с товарищами по классу и учителями.

1.  Нейроциркуляторная дистония (вегето-сосудистая дистония) по ваготоническому типу с вагоинсулярными пароксизмами. Хронический тонзилит. Ваготонический тип, так как имеет место снижение аппетита, утомляемость, неустойчивоенастроение. Вагоинсулярный пароксизм: приступ головных болей со рвотой, похолоданием конечностей, снижением АД.
2.  КИГ, ЭХОКГ, клиноортостатическая проба, рентгенограмма шейного отдела позвоночника, УЗИ брюшной полости.
3.  Консультации кардиолога, оториноларинголога, гастроэнтеролога, эндокринолога, гомеопата.
4.  Неблагоприятное течение беременности, стремительные роды, хронический тонзилит, отягощённая наследственность у родственников, психотравма, гормональная перестройка.
5.  Неврогенный механизм (?), дисфункция митрального клапана.
6.  Санация хронических очагов инфекции, «психотерапия среды», физиотерапия, ноотропные препараты, витамины группы В, препараты кальция.
7.  Прогноз благоприятный.
8.  Кардиты, перикардиты, стеноз аорты, ВСД, скелетно-мышечные нарушения (микротравмы, спазм, остеохондроз позвоночника), спазм и рефлюкс пищевода, дискинезия желчевыводящих путей, гастрит, гинекомастия, бронхопневмонии.
9.  Неврогенный механизм (?), дисфункция митрального клапана.
10.  Вагоинсулярные кризы.
11.  Наблюдение педиатра, консультации кардиолога, оториноларинголога, стоматолога, гастроэнтеролога.
12.  Увеличивается.

Задача № 57.  Больная Д., 14 лет, поступила с жалобами на частые головные боли, сердцебиение, беспокойный сон и раздражительность.

1.  Нейро-циркуляторная дистония (вегето-сосудистая дистония) с гипертоническим синдромом. Так как: гипргидроз, холодные конечности, повышено АД.
2.  КИГ, ЭХОКГ, клиноортостатическая проба, мониторирование АД, биохимия крови (холестерин, липиды, -липопротеиды низкой плотности).
3.  Консультации кардиолога, оториноларинголога, гастроэнтеролога.
4.  Хронический тонзилит, отягощённая наследственность у родственников по линии матери.
5.  Гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии (феохромоцитома, почечная), психические заболевания.
6.  Санация хронических очагов инфекции, «психотерапия среды», физиотерапия, ноотропные препараты, транквилизаторы и нейролептики, цинаризин.
7.  Только в случаях значительного повышения давления, как постоянная терапия – нет.
8.  Наблюдение педиатра, консультации кардиолога, оториноларинголога, стоматолога, гастроэнтеролога.
9.  Благоприятный.
10.  Дисбаланс в работе симпатической и парасимпатической систем: либо повышенная активность симпатики, либо снижена активность парасимпатики).
11.  Увеличивается (смотри номограмму).
12.  Увеличивается (смотри номограмму).

Задача № 58.  Мальчик З., 13 лет, поступил на обследование с жалобами на полиартралгию в течение последних 4 месяцев, длительный субфебрилитет, повышенную утомляемость.

1.  Системная красная волчанка, активность III степени, люпуснефрит.
2.  Экзантема над скуловидной костью «molar rush»; дискоидные изменения кожи; светочувствительность; изъязвления в полости рта; артрит; серозит; изменения в почках; неврологические расстройства (судорожные припадки, психозы); гематологические данные (гемолитическая анемия с ретикулоцитами или лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения); иммунологические данные (LE-клетки, антитела к ДНК, Sm-антитела или ложноположительная реакция Вассермана); выявление антинуклеарных антител.
3.  Инсоляция.
4.  Волчаночная «бабочка», относится к диагностическим критериям СКВ.
5.  Гломерулонефрит с формированием ХПН. Клиренс по креатинину немного снижен (N 91-130 мл/мин на 1,72 м2), но креатинин плазмы крови пока в нормальных пределах. У ребёнка никтурия. Таким образом, можно говорить о начальной стадии формирования ХПН у ребёнка.
6.  Анемия, тромбоцитопения, лейкопения, гиперСОЭ.
7.  LE-клетки, АНФ, антитела к ДНК.
8.  Противовоспалительная терапия (НПВС, гормоны), цитостатики (Циклофосфан), ограничение белка (диета для начинающейся ХПН).
9.  Индивидуальные особенности HLA, женский пол.
10.  Нарушение регуляторной функции Т-супрессоров, пролиферация В-лимфоцитов, стимуляция синтеза антител и образование избыточного количества иммунных комплексов, которые откладываются в тканях и повреждают их.
11.  Аутоиммунная тромбоцитопения, гемолитическая анемия и лимфопения.
12.  Болезнь минимальных изменений; мезангиальный гломерулонефрит (течение доброкачественное, эффективны низкие дозы кортикостероидов); очаговый пролиферативный гломерулонефрит; диффузный пролиферативный гломерулонефрит (у 50% больных через 10 лет развивается ХПН); мембранозная нефропатия (характеризуется –медленным прогрессированием); гломерулосклероз (необратимые повреждения почечной паренхимы, конечная стадия волчаночного нефрита).

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

59 М.Ю.6л.Заб.О:умер.недомог, г.б, обильн. слиз. выдел.из носа,сух. навязч. каш. 1е 2д-лихор, сниж.после парацетамола.

1.Дз:Респираторное заб-е.О.бронхит.

2,3.План обсл,нужен ли Rg:ОАМ,б/х кр.Rg не нужен

4.Пок-я к провед.Манту: всем детям,вакцинир.БЦЖ с 12мес. и подросткам 1рвг,независ.от предыдущ.рез-та.Детям,не привит. БЦЖ в п-де н/р-ти по пок-2рвг,с 6мес.до получения вакц.БЦЖ-М.Далее- раз в год.+Затяжн.патол.легк.Для ревакц.БЦЖ-6-7,14-15л с“-”Манту. 

5.Леч:жаропониж-парацетамол,аскорутин,тавегил,глюк.Са,капли в нос-санорин,колларг.Ингал.с картоф,содой,микст.от каш,бромгекс.

6.План пр/эпид.мер-й:ребенок дома,индив.посуда+текущ.дезинф.

7.Профил:вит,дибазол,гомеопат-антигриппин,эхинац,иммунал, закал.

8.АФО орг.дых.у дет:экспират.стр-е гр.кл(гориз.ребра),узк,коротк. носов.дыхат.ходы,трах,бронхи.Незаверш.разв-е придат.пазух носа. Много слиз.желез в ВДП,богат.кр/снабж,рыхл.клетч-ка подсвяз.апп-та гортани.Больше подвиж-ть средостен,богат.васкуляриз.легких,> развитие междольков.соед.тк,меньше эласт.тк.в легк,недоразвит.их хрящей.Меньше измен.d трахеи во вр.дых.цикла,кашля.Пр.бронх-шире,отход.под туп.углом.< выраж-ть дых.муск,ее слаб-ть.

9.Р/изот.иссл.ОД:сканирован.легк-показ.сост-е лег.вентил.и перфуз

10.Возб-ли:чаще 2рич.на фоне ОРВИ(аденовир,риновир,RS)+ при аспир.инородн.тел,интубац,трахеостомии.Staph,Strept,гемоф.палоч.

11.Физикальн.пр-ки бр-обстр.синдр:экспират.одышка,жестк.дых.с удлинн.выдоха,свист,жужж.хрипы,больше на выдохе,эмфизема, перк.зв.с короб.отт.М.б.ателектазы(тупость,ослабл.дых)

12.Показана ли физиотер:щелочн.ингаляции в лихорад.п-д

60. Д.5мес.В 3мес-ОРВИ.Сейчас-о:t38,резк.ухудш.сост-я, пароксизм. кашель. Одыш, затрудн.свистящ.дых-е.ЧД=60.Приглуш.тонов

1.Дз:о.бронхиолит,ДН IIст.

2.Этиол:наиб.часто-RS-вир.Реже-парагрипп,адено-,энтеро-,микоплаз.

3.М-ды выявл.возб-ля:б/ск,б/лог,биологич,с/л,аллергологич.вир/лог

4.Ддз:пневмон(ассиметр.физикальн.данные,Rg,ОАК),бр.астма(связь  с ОРВИ,приступы-экспират.одышка,жестк.дых.с удлинн.выдоха, свист,жужж.хрипы,больше на выдохе,эмфизема, перк.зв.с короб. отт. М.б.ателектазы(тупость,ослабл.дых),бронхит

5,6,8.Леч:госпитал,увлажн.О2,обильн.питье,аэроз.с 2%содой, АЦЦ, трипсином.Эуфф-15-20мл/кг вв.кап.на физ.р-ре(0,1мл/мес.жизни), предниз-2мг/кг/сут-противовосп+замест(часто+гипоf-ция н/поч), аб- кефзол.Физиотер:после о.п-да-эл/форез с СаСl2.

7.Спец-ты:ЛОР,пульмонолог

9.М.ли дома-в стац.обязат,т.к.ранн.возр+тяж.сост

10.Прогноз:м.б.разв-е бр/обстр.синдр.при повторн.ОРВИ в теч-е 1г. М.б.длит-ное расстр-во ФВД из-за форм-я гиперреакт-ти бронхов.

61.  М.4л.Жал.на длит.каш.после перенес.ОРВИ.1я бер-ть(токсикозI). Н/р-без особ.Иск.вскар-с 3,5м.Проф.прив=индивид.С 3,5л-д/с,ОРВИ

1.Дз:о.обструкт.бронхит,ДН0.

2.Этиол:чаще 2рич.на фонеОРВИ(аденовир,риновир,RS)+при аспир. инородн.тел,интуб,тр/стомии.Staph,Strept,гемоф.палоч.Предрасп: пасс.курен,фетальн.алког.синдр,ЗВУР,эксс-кат,лимфат-гипопл.диат

3.Ддз:стенозир.ларингит(инспират.одышка),синдр.аспирации пищи (поперхив,вытек.ее ч/з нос),инор.тело(внезапн.клин.на фоне полн. здор),пневм(ассим.физикальн.данные,выр.лих-ка,интокс, Rg,ОАК).

4.Показ.к дз-тич.бр/скопии:подозр.на инор.тело

5.Леч:отвлек.процедуры(горяч.ручн,ножн.ванны,обертыв.гр.кл),эуф- 12-16мг/кг на 4р.Сальбутам,атровент,антигистам,глюкCа,содово- масляно-йодист.ингал,сулутан,корень красавки,эфедрин,ЛФК.

6.Физиотер:на выходе из заб-я-УВЧ,УФО

7.Спец-ты:ЛОР,аллерголог,физиотерапевт.

8.Виды спорта:плавание,фигурн.катание,академ.гребля.

9,10.Прогн:м.б.разв-е рецид.бронхит,особ.при аллерг.анам+пасс.кур.

62.  Р.7л.После переохл:о-t39,сух,болезн.кашель,г.б.На 1г.ж-ОРВИ 3р.

Поливалентн. аллергия.Н/р-СДР.Отстав.в дых.пр.1/2 гр.кл+притуп.

1.Дз:пр/стор.сегмент.пневмон.Тяжел.ДН IIcт

2.Доп.обсл:ОАМ,б/х кр,посевы мокр.и слизи из зева,с/л

3.Б/х:сниж.общ.белка,пов.фракц.β2,сниж.γ,выраж-ть сиал.пробы,СРБ

4.ПЗ:бронхогенно проник=>воспал,токсикоз=>ДН=>гипоксемия, гипоксия,дых.и мет.ацидоз=>наруш.деят-ти ЦНС+изм-я ССС(гипо-

ксия,спазм артериол МКК,лег.гипертенз, пов.нагруз. на пр.пр/сер, сниж.сокр.ф-ции миок,наруш.периф.гемодин+мкц-ции)

5.Предшеств.заб-я,способств:частые ОРВИ,СДР,аллергия,лакун.анг.

6.Ддз: бронхит,бронхиолиты, нар-я проход-ти бронх.дерева (инор. тело, аспирация, иногда ларингоспазм,бронхоспазм,пороки разв-я горт),плеврит,tbc,пораж легк.при гельминтозах.Сегментарн.от.легк. при ОРВИ(не соотв.клин.Rg,нет ДН,скудн.физикальн.данн,ОАК не измен)Крупозн(ниж/дол) с о.аппен-том, киш.непр,перитон, менинг.

7.Леч:госпитализ,режим,питан.Леч.ДН =свеж.воздух в палате, увлажн.О2,вит Е. Если мокроты мало или она вязкая=щелочн.и солещелочн.теплые ингал;при оч вязкой мокр-ингаляции с протеолит ферм:трипсин,химотрипсин.При тяж пневм- парентер.vit-ны. Аб: необх.учит.лек.алл.Если к пеницилл=>ЦС 1,2пок или макролиды. +антигист.преп+антипирет.Постуральный дренаж, ЛФК, массаж.

8.Осл-я:плеврит,ателектаз,абсцесс,пиопневмоторакс,буллы

9.М.ли лечить амбул-нельзя!

10.Дисп.набл.в п-ке после вызд:в теч.1года

11.Физиотер:о.п-д-ингал+УВЧ,СВЧ,эл/форез с никотин,аскорб.к-той, постур.дренаж.ЛФК,массаж,гимнаст-после выздоровл.

12.Прогноз:при неосл.пневм-благопр.Осл-я=>риск форм-я затяж,хр+ пов.летальность.

63.  Б.К.4г.8м.Неот.пом-жал.на ув.t,б.в жив.Заб.наконуне-среди полн. здор-t39,4,резк.ухуд.общ.сос,болезн.каш,мало мокр,озноб,б.в пр.боку

1.Дз:крупозн.пневмония.ДН II.

2.Этиол:пневмококк(Strept.pneumonia)

3.Информ-ть м-дов для этиол.Дза:мала.Посев мок-для опр-я ч-ти к аб

4.Rg-очаги затемн,заним.всю долю или ее часть.

5.Rg-контр.за динам.не провод:когда на 4-5д.появл.бронхиальн.дых, хрипы+сниж.t=>фаза разрешения

6.Патол.шумы:снач-крепит(1е часы)=>немое легк=>влаж.мелкопуз. хрипы (на 3-5день,до 5-8дня)

7,8,9.Леч:патоген.тер.начин.с аб,жаропониж,антигист.При назн. Этиотр.леч.учит.этиол(пенициллин,оксацилл,ампиокс,ампицилл), не эфф-но=>ЦС1(цефазолин),2(цефураксим),макролиды,G-=>АГ(гента, амикацин),хламид,микопл-эритром,гентамиц,линкомиц.Пневмоцис-трихоп,фуразолид.+аллергию!!!!!Далее-отхаркив.Тяж.сост-посиндр.

10.Консульт.физиотер,ЛОР,пульмонолог

11.Тяжесть:обусловл.ДН,токсикозом

12.Когда говорят о выздор-нии:по клин.и Rg-ким данным.

64. М.У.11м.Пов.t,каш.Болен 7дней.Дзтир.ОРВИ.На6д-пов.t38,6,ЧСС- 140в’.Бледн.Периор.циан.при плаче,раздув.крыльев носа при кормл.

1.О.очаг.пневм.ДН I

2.Предрасп.ф-ры:АФО,н/нош, тяж.перинат.патология(внут/утр гипокс, асфикс),синдр.рвоты и срыгив, иск.вскармл, аномалии конституц, гипотрофии, ВПС, муковисцидоз, пороки разв-я легк, насл.ИммДеф+сниж.имм-та на 1г.ж., гиповит,охлажд, хр очаги инф.

3.Возб-ли при внебольн-стрептококки,пневмококки,Staph, микоплазма,гемофильн.палочка,хламид,легионелла,вирусы.

4.3 основн.линии ПЗа:ДН,наруш-я ССС,нар-я ЦНС(нар-я ЦНС+ ДН+полнокров.легк,токсикоз(токсикоз+ДН=спазм артериол МКК=> легоч.гипертенз.и пов.нагруз. на пр.пр/сер,сниж.сокр.ф-ции миок, наруш.периф.гемодин+мкц-ции)

5.Когда обязат.Rg-кий контроль- Повтор.Rg ч/з2н,ослож=>по пок-ям.

6.Обязат.ли изм-я ОАК:Да(кр.атип.этиолог).Лей-з,ней-з,сдвиг,СОЭ

7.Осн.леч-е:режим,питан:грудн возр+срыг,рвота,диспепсия=>оралит. Перевод на сцеж.молоко или адапт смеси, допаивают фрук.соками. Леч.ДН =свежий воздух в палате,О2,вит Е. Если мокроты мало или она вязкая=щелочн.и солещелочн.теплые ингал;при оч вязкой мокр-ингаляции с протеолит ферм: трипсин,химотрипсин.При тяж пневм- парентер.vit=ны. Аб: >6 мес без токсикоза=>пенициллин в дозе 100-150тыс ед\кг, если аллерг.к пеницилл=>ЦС 1,2пок или макролиды. Постуральный дренаж, ЛФК, массаж;

8.Рац.выбор аб: в зав-ти от ч-ти м/о+max часто-пеницилл.ряд

9.Смена аб:при abs эфф-та в теч.1-2дней,при получ.рез-тов ч-ти к аб

10.Прич.отмены аб:при клин.и Rg выздоровлении.

11.Спец-ты:ЛОР,физиотерапевт,пульмонолог

12.Ддз:др.бронхиты,бронхиолиты, нар-я проход-ти бронх.дерева (инор. тело, аспирация, иногда ларингоспазм,бронхоспазм,пороки разв-я гортани),плеврит,tbc,пораж легк.при гельминтозах.

13.Ос-ти клин.и теч-я в ранн.возр:на 1м плане-ДН,интокс,локальн. И физикальн.изм-я в легк-позже.М.б.2хсторонн.Постеп.начало с катар. изм-й.Несмотря на леч-е сост-е ухудшается.При обсл-вздут.легких, лишь на 3-5д-укорач.перк.звук.Ауск-снач.жестк.дых,далее-хрипы. Мокроты как прав,не быв.У детей с тимомегал,анем,рахитом,экссуд. диатезом-более длит-ное теч-е.Х-но быстр.вовлеч.в процесс всех орг. и сист,осл-я,>тяжесть,чаще нейротоксикоз.

65. М.М.1г1м.Ухудш.сост,вял,t38,8,влажн.кашель.Забол.7д.назад-вял, слиз. сопли. На 6д-ув.t,усил.каш,ЧСС 160,ЧДдо 60.Притупл.справа

1.О.очагов.пневмония.ДН I

2.Иссл-я для подтвержд:посев мокроты,слизи из зева,с/л

3.Предрасп.ф-ры:АФО,н/нош, тяж.перинат.патология(внут/утр гипокс, асфикс),синдр.рвоты и срыгив, иск.вскармл, аномалии конституц, гипотрофии, ВПС, муковисцидоз, пороки разв-я легк, насл.ИммДеф+сниж.имм-та на 1г.ж., гиповит,охлажд, хр очаги инф.

4.Возб-ли при внебольн-стрептококки,пневмококки,Staph, микоплазма,гемофильн.палочка,хламид,легионелла,вирусы.

5.3 основн.линии ПЗа:ДН,наруш-я ССС,нар-я ЦНС(нар-я ЦНС+ ДН+полнокров.легк,токсикоз(токсикоз+ДН=спазм артериол МКК=> легоч.гипертенз.и пов.нагруз. на пр.пр/сер,сниж.сокр.ф-ции миок, наруш.периф.гемодин+мкц-ции)

6.Когда обязат.Rg-кий контроль- Повтор.Rg ч/з2н,ослож=>по пок-ям.

7.Обязат.ли изм-я ОАК:Да(кр.атип.этиолог).Лей-з,ней-з,сдвиг,СОЭ

8.Спец-ты:ЛОР,физиотерапевт,пульмонолог

9.Ддз:др.бронхиты,бронхиолиты, нар-я проход-ти бронх.дерева (инор. тело, аспирация, иногда ларингоспазм,бронхоспазм,пороки разв-я гортани),плеврит,tbc,пораж легк.при гельминтозах.

10.Осн.леч-е:режим,питан:грудн возр+срыг,рвота,диспепсия=> оралит. Перевод на сцеж.молоко или адапт смеси, допаивают фрук.соками. Леч.ДН =свежий воздух в палате,О2,вит Е. Если мокроты мало или она вязкая=щелочн.и солещелочн.теплые ингал; при оч вязкой мокр-ингал.с протеолит ферм: трипсин,химотрипсин. При тяж пневм- парентер.vit-ны. Аб: >6мес без токсикоза=>пеницил. в дозе 100-150тыс ед\кг, если аллерг.к пеницилл=>ЦС 1,2пок или макролиды. Постуральный дренаж, ЛФК, массаж;Рац.выбор аб: в зав-ти от ч-ти м/о+max часто-пеницилл.ряд

11.Смена аб:при abs эфф-та в теч.1-2дней,при получ.рез-тов ч-ти к аб

12.Прич.отмены аб:при клин.и Rg выздоровлении.

66. Р.5мес.Болен 1нед:вял,отказ от еды,покашл,сопли. С 7д - ухудш. Ампицилл. без эфф-та.M=6кг,рост-62см.Серая кожа.ЧД-44,ЧСС-120.

1.Дз:о.очагов.внебольн.пневмония.Ср-тяж.Гипотроф.I,анемI,рахитII, стадия разгара,подостр.теч-е.

2.Доп.обсл:Rg гр.кл.в 2х проекц,б/х мочи,посев мокр,КОС,опр-е  сыв.Fe,ОЖСС,ретик-ты.

3.ОАК:анем.I,лей-з (N-до 11,9) со сдвигом,ней-з,ув.СОЭ

4.Физ.разв:m=3200+800х5=7200,рост-50+9+2,5х2=64см.Деф-т m=1,2 кг-16%=>гипотроф.I. Физ.разв.средн.негарм.за счет недост.массы.

5.Ддз: бронхиты,бронхиолиты, нар-я проход-ти бронх.дерева (инор. тело, аспирация, иногда ларингоспазм,бронхоспазм,пороки разв-я гортани),плеврит,tbc,пораж легк.при гельминтозах. +витД-резист, витДзавис-рахит,почечн.тубул.ацидоз,б-нь Де-Тони-ДеБре-Фанкони.

Анемии др.этиологии.

6.Спец-ты:ЛОР,физиотер,вр.ЛФК,невропатолог

7.Леч-е: режим,питан:грудн возр+срыг,диспепсия=> оралит. Увел. числа кормл.на 1,сут.V=1200мл,1й день-2/3 от V,увел.V за 2-3д. Леч.ДН =свежий воздух в палате,увлажО2,вит Е. Если мокроты мало или она вязкая=щелочн.и солещел.теплые ингал; при оч вязкой мокр-ингал.с протеолит ферм:трипсин,химотрипсин,санац.ТБД+vitА,В6,Д (2-4тысМЕ/сут 30-45дн).Аб:>6мес без токсикоза=>пеницил. в дозе 100-150тыс ед\кг, если аллерг.к пениц=>ЦС 1,2пок или макролиды. Постуральный дренаж.Улучш.сост-УВЧ,СВЧ,ЛФК, массаж,эл/форез с йодом,Са,Mg;.Анемия:гемофер.

8.ПЗ наруш.стула:дисбакт-з(лечение ампицилл)

9.Дисп.набл:с рахитомII-III-гр.риска по разв-ю хр.пневмонии=>дисп. набл-е в пол-ке в теч.года.

10.Прогноз:м.б.затяжн.теч.из-за рахита,анем,гипотроф.

67.  Р.4г.Заб.5д.назад-t37,5,сопли,покашл.На 5д-38,6,нараст.влажн.каш

1.Дз:о.левостор.очагов.пневм.Ср-тяж.ДН II

2.Доп.иссл:ОАМ,б/х кр,КОС,посев мокроты,слизи из зева

3.Ожид.изм-я б/х:гипопрот,диспрот,гиперγ,ув.сиал.пробы,СРБ

4.Эт+ПЗ:внебольн=>стрептококки,пневмококки,Staph, микоплазма, гемофильн.палочка,хламид,легионелла,vir. 3 основн. линии ПЗа:ДН, наруш-я ССС,нар-я ЦНС(нар-я ЦНС+ ДН+полнокров. легк,токсикоз (токс+ДН=спазм артериол МКК=> легоч.гипертенз. и пов.нагруз.на пр.пр/сер,сниж.сокр.ф-ции миок,наруш.периф.гемодин +мкц-ции)

5.Ддз: бронхиты,бронхиолиты, нар-я проход-ти бронх.дерева (инор. тело, аспирация, иногда ларингоспазм,бронхоспазм,пороки разв-я гортани),плеврит,tbc,пораж легк.при гельминтозах.

6,8.Леч+Физиотер: режим,Леч.ДН =свежий воздух в палате,увлО2, вит Е. Если мокроты мало+вязкая=щелочн.и солещелочн.теплые ингал; при оч вязк.-ингал.с протеолит ферм: трипсин,химотрипсин. При тяж пневм- парентер.vit-ны. Аб: >6мес без токсикоза=>пеницил. в дозе 100-150тыс ед\кг, если аллерг.к пеницилл=>ЦС 1,2пок или макролиды. Постуральный дренаж;Рац.выбор аб: в зав-ти от ч-ти м/о+max часто-пеницилл.Улучш.сост-УВЧ,СВЧ, ЛФК,массаж,эл/фор с йодом,Са,Mg

7.Когда надо госп:ДН II-III,токсич.и токс-септич.формы заб,подозр. на Staph.деструкц,плевриты,интерстиц.пневм,рецид.теч-еосл-я: анем, гн.отит,ателект;налич.сопут:аном.констит,гипотроф.+Н/р,н/нош,1г.ж

9,10.Набл-е в поликл,прогноз:1 год.Благоприятн.прогноз.

68.  Реб.9 мес,О:t39,5,вял,отказ от еды,слиз.выдел.из .носа, покашл.

Ест.вскарм-до1мес.Разноколиб.хрипы,короб.зв.справа,циан.носогуб.

1.О.пр/стор.очагов.пневм, ср-тяж,бр/обструк.синд, детская экзема.

2.Иссл:Rg гр.кл,ОАК,ОАМ.Повторн Rg ч/з 2н,осложн=>по пок-ям. Выясн.этиол:посев(до А/Б) мокр,слизи из зева,крови.С/л:обна.аг в кр+мокр+моче+аспират из брон.с пом встречн.твердофаз. им/эл/фор

3.Ддз:бронхит,бронхиолиты, нар-я проход-ти бронх.дерева (инор. тело, аспирация, иногда ларингоспазм,бронхоспазм,пороки разв-я гортани),плеврит,tbc,пораж легк.при гельминтозах. Крупозн (нижнедолев) с о.аппен-том, киш.непрох,перитонитом, менингитом.

4.Предрасп.ф-ры: недонош, тяж.перинат.патология(внут/утр гипокс, асфикс) , синдр.рвоты и срыгив, иск.вскармл, аномалии конституции, гипотрофии, ВПС, муковисцидоз, пороки разв-я легк, насл.ИммДеф, гиповит, охлаждения, хр очаги инф.

5.Генез серд.изм-й:из-за нар-й ЦНС+ДН+полнокров.легк, токсикоз. (токсикоз+ДН =спазм артериол МКК=>легоч.гипертенз.и пов.нагруз. на пр.пр/сер,сниж.сокр.ф-ции миок,наруш.периф.гемодин+мкц-ции);

6. Пок.к госп:ДН 2и 3 при любой клин.форме заб-я, подозр на Staph деструкцию, плевриты, пневм+сопуст/заб-я и\или ослож, пневм.н/р, +детей 1 г.ж, рецедив.теч-е заб-я, интерстиц пневмонии, низкий соц статус. Данного ребенка надо госпитализировать;

7.Леч:режим,питан:грудн возр+срыг,рвота, диспепсия=>оралит. Перевод на сцеж.молоко или адапт смеси, допаивают фрук.соками. Леч.ДН =свежий воздух в палате,О2,вит Е. Если мокроты мало или она вязкая=щелочн.и солещелочн.теплые ингал;при оч вязкой мокр-ингаляции с протеолит ферм: трипсин,химотрипсин.При тяж пневм- парентер.vit=ны. Аб: >6 мес без токсикоза=>пенициллин в дозе 100-150тыс ед\кг, если аллерг.к пеницилл=>ЦС 1,2пок или макролиды. Постуральный дренаж, ЛФК, массаж;

8.Антипирет:до3л,t38 м.не снижа.Исп-ют парацетамол(Калпол, Панадол), эффералг.свечи с парацетам. Если парац.не работает, то исп-ют анальг(клизма=р-рить 1\2–1\3т в 1стак воды,50мл в клизму. Цефекон(свечи) при t39.Литич.смеси: аналь+димедр(пипольфен);

9.ФЗТ:в о.п-де-электрич поле УВЧ 5-7сеанс,м.б.пневмосклероз,СВЧ курс10-12сеан.Далее-10-15сеан.эл/фореза.При сильн.кашле+кодеин;

10.Педиатр:напр-е на госп,вызв.ск.помощь,прослед,куда полож.

11.Дисп.наб:если в теч1-2 л нет призн-ов хрониз=>перевод в 1гр.зд

12.Прогноз:о.пневм+abs ослож-й и сопутст.заб-благопр.Лет.о.пн<1%.

69. М.5л, госпитализир.в стац 4й раз с жал.на t до 38, упорн.влажн. каш.с мокр.1г-игра-приступ каш-задых-од/кр.рв-улуч.Ч/з 3д-о.пневм.

1.Хр.пневмония, локализованная в нижней доле легкого, ср тяж, с редкими обостр, период обостр, ДН 1 степ, анемия 1 степ.

2.Ддз: муковисц(потовый тест на Cl после эл/фореза с пилокарпином в N Cl=35 ммоль\л), насл.ИммДеф, бронхит при пневмон(локальный процесс) от рецедив.бронхита (диффузный ),заб-я вызывающ. кашель:респират  аллергозы,инор тела, аспирац синдром, синдром сдавления трахеи, бронхов, tbc, пневмоцистоз, микоз.

3.Иссл:Rg гр.кл,ФВД, бр-скопия,КТГ,бр-графия(в ремиссию), исслед-е легочн.кр/ка, микроскоп.и цитоморфолог.исслед-е слизи из бронхов,ОАК, б\х кр(обостр=>диспротеинем,СРБ,ув.сиалов.к-т),ЭКГ 4,5.Пз хр.пневм: не разрешившейся полн-тью о.пневм; морфолог. субстратом ХП явл.пневмосклероз\или карнификация легоч.ткани+ необратим.измен-я в бронх.дереве по типу локальн. хр бронхита; клинически – это повторные вспышки восп-я в пораженн.части легк. ХП возник.из-за наруш-я бронх.проход-ти.Нар-е очищения бронха (мукоцилиарный клиренс). Если гиперсекрец.слизи=>ресничатый аппарат не работает. При любой пневмон/происх уменьш.имм-та, особ. в нач. заб-я. При длительн теч – нар-е клеточ.имм-та (уменьш. фагоцитоза). В орг-ме много фагоцитирующ.иммунн.комплексов

6.Спец-ты:Педиат–индивид, но не <2-3 рвг, пульмонолог –1р\3мес, ЛОР, стоматолог, аллерголог 2р\год

7.Леч. Направл-я: восстанов.наруш-ной реакт-ти орг-ма и местной (легочной) резистентности, борьба с инф-цией, улучш.нарушенных ф-ций бронхиального дерева.Постельный\полупост. режим,повыш. калорийности пищи, увелич.белок.Аб- рано. Примен.пенициллин, ампиокс.В\м, в\в, в аэрозоле, эндобронхиально. При нетяж формах СА – бисептол, сульфапиридазин, келфизин. Муколитики-внутрь и ингаляц. Бр/скопич.санация и эндобронх.введ-е А\Б. ЛФК,постур. дренаж. Санация очагов хр инф. В ремиссию-имм/коррегир терапия. Фитотер:зверобой, мать и мачиха, цветы ромашки, корень солодки, подорожн. Для отхожд.мокр-настой алтея,бромгексин, термопсис, ингалипт, препараты йода

8.Физио в обостр:УВЧ 3-4 процедуры и далее микроволнов.тер. аппаратом “Луч-2” 6-12 процедур, затем эл/форез(детям с анемией с 1% р-ром меди с “+” полюса и 0,25% р-ром никотин к-ты с “-“пол), индуктотермию или УЗтерапию. УФО органов гр.кл, электросон, парафиновые и озокеритовые аппликации.

9. Показ-я к хир.леч:локальный гнойный процесс, не поддающийся консерват.терапии, при кот.нет обширных сращений плевральных листков, тяж нар-ний ФВД, печени, почек (амилоидоз).

10.Дисп.набл:после выписки-педиатр+пульмонолог до перевода во взрослую клинику, но не менее 3 лет;

11.Виды спорта ЛФК, плавание.

70. М.5л.Влажн.каш+мокр.с прож.кр+мелена Посл. 1/2г – вял, утом, блед. Одыш. после нагруз.Период.покашл.1н.наз-ОРВИ,на 3д-прожил.кр.

1.Идиопат.гемосидероз легк, гемолит.криз,спровоцир.ОРВИ,ДН II-III

2,3.Аномалия артериоло-венозных анастом. в легких, выход эр-тов в ткань легк, сенсибилиз.к эр-цитам, аллергич.р-ция аг-ат, гемолиз эр-цитов, кр/изл+отложение Fe в ткань легк, пневмосклероз, раз-е ЖДА.

4.На Rgме легких: множеств.очаговые тени, увел. л/узлы корня легкого, усиление интерстициального рисунка в форме “бабочки”

5.Тактика:корт-стеор. 2-3мг\кг\сут, а при неэфф-ти – в комплексе с имм/депр(азатиоприн)+леч-е сопутств.инфекции. Для удаления Fe из легких примен.десферал в\в капельно не более 50-60 мг-кг. на 7 дн. 6.Доп.иссл:Т.к.это заб-е аут/рец, то необходимо обратиться к генетику и провести морфоцитологич. исслед-е для подтвержд.дза; 7.Спец:Пед.1р\мес, пульмонолог 1р\3мес, стаматолог и ЛОР 2р\год.

8,9. Физио+спорт:только ЛФК

10.Прогноз-неблагопр.

71.М.4л.Жал.на пост.влажн.каш.с выдел.сероз-гн.или гнойн.мокр. Бол.с 1х дн.ж-гайм,пневм,ОРВИ2я бер-1й реб.бол.гн.гайм,хр.пневм.

1,3.Дз,тип насл-я:синдром Картагенера, аут– рецесс.насл-е

2.Триада+ПЗ:транспоз.внутр.орг,бронхоэктазы,хр.синуситы, риниты, отиты. М.б.ВПС, пор. и аномал.скелета,дефецит 1 – антитрипсина. Причиной рецед.бронхитов явл-ся неподв-ть реснитч.эп.дых пут из-за нед-ти отростков микротубулярных пар ресничек (динеиновых ручек) В осн.пор-я- анатомич. и f-ная пат.ресн-ек мерц.эп. слизист. обол.бронхов-наруш. мукоцилиар.клиренса=>развив-ся тяж.б/легоч. процесс, в основе кот.-распростр.хр.бр-т.+м.обнар-ся уч-ки пневмосклероза с деформацией бронхов и бр/эктазами.

4,5.Доп.обсл:ФВД при ХОБЛ:сниж.ОФВ<80% от должн,ОФВ1:ЖЕЛ  <70% от должн и незначит. колебан. ПСВ(пик.скор-ти выд.) при пр мониториров.пикфлоуметром =>ХОБЛ. дз ставят на основ.рез-тов электрон.микроскопии слиз.обол.бронхов. Детям с хр.синус., отит, бронхитами целесообр. провод.биопс.слизистой обол.носа и при электрон/мик/скоп/ изучен. подтвердить или отвергнуть Дз 1вич цилиарной дискинезии.

6.Леч-е:симптомат: ЛФК,постур.дренаж, лечебная бр/скопия, аб

7.Набл:Пед.1рвм,пульм.4рвг, стом,ЛОР 2рвг.План.госп.1рвг+по пок. 8.Есть ли хир.леч:Бронхоэктазы=резекц.пораженн.долей,сегментов

9. Вид спорта:ЛФК 10.Прогноз: неблагопр.

72.М.8л, жал.на затрудн.дых, бол.с рожд. пост.каш.,на 1г 3р.пневм.

период.госпит.жал. на трудноотд.мокроту  

4.Дз:Муковисцидоз, смеш.форма, тяж теч, пр/стор среднедол.пневм, легочное сердце, НК 2 Б степ, цирроз печени, задерж.физ.разв, анемI

ОАК ан. н/хромная, п\я сдвиг, ув. СОЭ. Б/х.кр:  СРБ ++, ув.ЩФ, общ белок-нижн гр.N. Пилокарпинов.проба: повыш. хлоридов пота(N Сl пота не >35 ммоль\л). Копрограмма: стеаторея.

2. Консульт.cпец: Гастроэнтеролог, генетик, пульмонолог, врач ЛФК

3.Дальн.обсл: Потовый тест проводиться не<3р, бр/скопия, бр/граф.

5. ПЗ и этиол: мутация гена трансмембранн.регулятора белка, в основе ПЗа кот.лежит системн.пораж-е экзокр.желез. Это аут-рец заб-е.Белок регулятор сост.из регулятороного R- домена с большим числом сериновых остатков, явл-ся мишенью для протеинкиназы А, кот.осущ-ет его фосфорилирование. Этот белок явл-ся хлорным каналом(ХК). Для активации этого канала необход.цАМФ и АТФ.В связи с неспос-тью патологич.белка активно выполнять роль ХК в апикальн.части мембраны клетки,ионы Cl накапливаются внутри нее. В рез-те изменяется электр потенциал в просвете выв.протоков, что способствует повыш.выходу из просвета внутрь кл-ки ионов Na =>повыш.всасыв-е перицеллюлярн.водного компонента=>сгущение секретов, затрудн.их эвакуации и вторичные изм-я в этих органах.

6.Изм-я в печ:при мвц-зе набл-ся изм-я со стор.гепатобилиарн.сист.в виде фокальн.или мультилобулярного билиарного цирроза(при этом обнаруж.точечн.обструкция мелк.желчн прот.эозинофильн.сод-ым.

7.Цели терапии: очищ.бронх.дерева от вязк.мокр; борьба с бакт.инф ДП,поддерж.N-ого нутритивного статуса, психоэмоц адаптация. Ингал.тер: физ р-р,β-агонисты,АЦЦ, холинолит,кромогликат Na; Превентив.мера: вакцинац.пр/в коклюша и др инф; Аб(ванкомиц); Кортикостер; Длительная О2-терапия; Коррекция нар-ний ЖКТ. Диета с калоражем на 130-150% выше возр.нормы; Теофиллин; Диур; Санац.нос/глот; При хр.гепатопатии – гаптрал; Патофизиолог.каскад и леч-е МВ: Мутантный ген МВ–генная тер-я, Измененый МВТР\Дефецит МВТР–амилорид, Секрец.Cl,абсорбцNa – муколитики, Густой бронх.секрет–бр/дилят,физиотер, Обструкц. бронхов–аб, имм/модул,Инфекция–ДНК-аза,антиэластаза, восп-е – стероиды и НСПВ, Бронхоэктазы – трансплантация,резекция уч-ка.

8,9.Виды спорта,Физиотер:ЛФК

10. Прогноз:при ранн.диагн-ке и усовершенств.леч-реабилит режимов ср продолж-ть жизни увеличилась с 15 лет до 31 года.

73. М.М,5л, осмотр.педиатром-жал.на выдел.из носа и чихание.2г назад-в апреле-слезотеч,сил.зуд и жжен.глаз,светобояз,гиперем.конъ.

1.Дз:Поллиноз, риноконьюктивальная форма.

2,3.Доп.обсл:аллерг.обслед(кожные скарифик.пробы, опред-е специф.IgE),риоскопия (полипоз носа+восп.изм-я).

4.Леч:совмест.набл-е пед.и аллерголога. При аллерг.коньюктивите- оптикром (р-р кромогликата Na для закап.в глаза). В ремисс-важна специф.гипосенс. При вовлеч.в процесс слиз.обол респират.тракта -предсезонные курсы интал+задитен.Разобщен.с причиннозначимыми аллергенами,удал.пыли,влажн.уборка,проветр. Антигист.антаг-ты Н1 рецепт(димидрол, тавегил),фенотиазины(пипольфен), этилендиамины(супрастин), пиперидины(перитол) Антигист.II пок-я: астемизол, кларитин, кестин, зиртек. При риноконьюкт.форме: Н1блокаторы+вазоконстрикторы: актифед, клариназа, ринопронт;

5.Есть ли синуситы:У 98%-ринит+другие пораж-я ЛОР орг.(синусит, назофарингит, аденоидит)г.б, болезненн.при пальп.в т.вых. тройнич нерва, бледн.и отек мягк.тк.лица=топографии пораж. пазухи;

6.Изм-я глаз:гиперемия коньюктивы, слезотечение;

7,8 . Мех-мы разв-я аллерг р-ций: в основе-иммунопатолог мех-мы, кот развив и реализ.свое патол д-е, если ребенок предрасп.к аллерг заб-ям. Одном из важнейш.ф-ров явл.насл.предрасполож-ть. При возд-вии экзогенн.неинфекц.аллергенов разв-ся имм/патолог.р-ция 1типа с синтезом и фиксацией на тучн.кл.и базофилах специф IgE. Повторн.экспозиция аллергена=>IgE –зависимой активации тучн.кл. в слизистой ДП=>высвобожд.гистамина, триптазы,MRSA, активация с-за ПГ,ЛТ и высокомолекулярн.белковых медиаторов.Медиаторы оказывают сосудорасш.д-е и повыш прониц-ть сос, усил.секреции желез (ринорея), вызыв.спазм гладк.муск.бронхов, стимуляц.аффер. нервн.оконч: зуд, чихание, кашель, высвобожд.субстанции Р, тахикининов, дальнейш.дегранул.тучн.клеток. Немедленная атопич. р-ция развив.спустя неск.мин. после возд-я специф.аллергена на сенсибилизир.орг-м. Если проявл-я аллергич р-ции ч/з 6-12 ч, то это р-ции поздн.или отсроч/аллерг р-ции. Это связано с привлеч. CD4+   Т-лимф, эозинофилов, базоф.и нейтроф. Активированн.эозинофилы секретир.высокотоксичные белки=>токсическое д-е на эпителий ДП, базальн.мембрану, сосуды гл.мышц бронхов.Хр.аллергич восп-е бронхов=>гиперреактивность ДП. В развитии БА важн.роль иммунн. комплексов,кот.образ-ся при повторн.контакте с приципитирующ. антителами. Клинической манифестации респират.аллергозов часто предшествует инф заб-е ДП, повреждается эпителий, сниж.барьерн. ф-ция, повыш.ее прониц-ть для неинф аллергенов.

10.Физ-хим.изм-я при о.восп:Отек, покрасн, боль. Фазы восп-я: альтерациz+выброс медиаторов=>экссудация, пролиферация;

11.Ингаляц.КС:Беклометазона дипропионат(Бекотид,Бекломет), Ингакорт,пульмикорт,фликсотид.

74.  Д.6л.Актив неотл.пом. Жал.на приступооб.каш, свист.дых.Искус. вскар.с 2м.До 1г-экзема.Мать-крапивн,отец-ЯБЖ.Приступы за город.

1.Бр.астма, легк.теч, приступн.период. Нейродермит, обострение. Поливалентная аллергия.Обосн: анамнез,  ауск: дых.свистящее,масса сухих хр, кожные покровы бледные, синева под глазами(гипоксия)

2. Этиол: Разв-е БА тесно связ.с комплексом генет.и внешнесредов. ф-ров.Среди ф-ров,повыш.вероят-ть разв-я астмы у детей, выдел. неуправляем(наследст+биологич) и управляемые (поддающ.коррекц =образ жизни реб). Наследст.ф-ры=определяющее значение в предрасполож-ти к: атопии, высок. с-зу реагинов (IgE), гиперреак-ти бронхов.Генетич.мех-мы ответственны за состояние β-а/р бронхов, акт-ть с-за ЛейТриен.и ряда цитокинов. Одним из значимых ф-ров, способств.возни-ю БА и усугубл д-е причинных ф-ров, явл-ся ОРВИ

3.3 зв.ПЗа:Бр/спазм,отек,наруш.деят-ти бронх.желез (дискриния)

4.Неотл:устран.прич, ингаляция β2агониста(сальбутам, вентолина, тербуталин(Бриканил), фенотерол(Беротек)- коротк.д-е, пролонгир- Серевент,Форадил),небулайзерн.терапия.Сост-е стабильн, симпт.abs, ПСВ 80% или >. Если нестабильн,ПСВ<80%=>повторить ингаляцию ч/з 20‘, повторн.ингаляции ч/з 4-6ч(можно эуфиллин в стац).

5. Леч-е межприст.п-д: после ликвид.приступа-набл-е за ребенком, мониторир.ПСВ с пом.пикфлоуметра, в стац – пульсоксиметрию,  газы крови. Бронхоспазмолит.терапия кажд.4-6ч бодрствования. β2 агонисты в форме дозирующего аэрозоля или энтерально. Пр/восп.терапия(недокромилNa, кромогликатNa, ингаляц.стероиды (Бекотид, Бекломет, Ингакорт), постеп.сниж.бр/дилят-ов,кетотифен или задитен при кожн.проявл-ях восстановл.и поддерж-е жизненной акт-ти ребенка, посещ.астма-школы, ЛФК, физиотер, закаливание, проветрив,плавание, санация очаг.хр.инф, инглорефлексотерапия, специф.имм/тер(в микродозах вводят аллегрен, потом увелич. дозу).

6.Показания к госп:abs клин.эффекта от провод.терапии в теч 1-3 ч, выраженная тяжесть сост,ПСВ<60%,симпт.дегидратации, признаки тяж.бакт.инф-ции – лих-ка, интокс,данные за пневм, резидуальные симпт.у ребенка, недавно перенесш.тяж.приступ с длит.госп-цией,  разв-е астмат.стат,+дети с риском разв-я ослож-ий и по соц пок-ям

7.Дополн.м-ды иссл: ФВД в п-д обостр. и в ремисс=оценка степени обструкц.бронхов, пикфлоуметрия в домашн.усл-ях 2-3 р\день, аллергол.обслед-е:скарифик.пробы, выявл-е неспециф.гиперреакт-ти бронхов в ремисс:оценка ОФВ потом физ нагрузка 6-8 мин=>опять оцен.ОФВ1 и ч/з 5-10’+ ингаляционн.провокац.пробы с неспециф. агентами(гистамин). Опред-е концентрации NO в выдых.возд

8.Спец-ты:Аллерголог, пульм, врач ЛФК ,дермат, г/энт, ЛОР, стомат.

9. Виды спорта:плавание,акад.гребля,фигурн.катание.

10.Связь заб-й у родит.и реб:отягощен аллерголог.анамн.и развитие данного заб-я у ребенка могло быть обусловленно генетически.

75. М.5л, поступ. с жал.на приступообразный кашель, свистящее дыхание,одыш.После поступл.в ясли-част.ОРВИ.В 3г-удушье.

1.Дз+обосн:Бр.астма, ср.тяж, обострение на фоне ОРВИ.Пищев. аллергия.Обосн: анамнез, отягощен аллерг.анамн, возникн-е первого приступа после перенес.ОРВИ, кот.купировался сальбутамолом, клин:осмотр,Rg;

2.Ведущ.звено Пза:Отек, дискриния.

3.Почему сальбут.подейств.ч/з 4ч:при ингаляции бр/дилятация уже на 4-5’, мах к 40-50', продолж-ть д-я 4-5 часов.Видимо-неправ.ингал. 4,5.Леч:повторные ингал.β2 агонистами кажд.20’ в теч.1ч. Если есть улучш.состояния+ПСВ более 80 %=>повторн.ингал. β 2 агониста кажд.4-6ч. 1-2 дня. Если нет улучш=>cост/нестабильное, симптомы в прежн.степ.или нараст,ПСВ<80%. Добавить системные стероиды, ипратропиум бромид. Продолжить ингал.кажд.4-6ч.При поступлении в стац.вводят эуфиллин постоянно капельно v=1,2 мг\кг\час 1ые 12ч и далее 1 мг\кг\час. Атровент (ипратропиум бромид) применяют ингаляционно. Кислородно- воздушн.смесь 2-3 л в’ ч/з маску или носовой катетер. Дыхат/гимнаст. Этапность леч-я: при легк – β2- агонисты, при ср.тяж– β2+кромогликатNa+стероиды.Тяж –ингал.β2 + стероиды,потом системн.примен.стероидов.Сниж.дозы ступенчато 6.Спец:Аллерголог,пульм, врачЛФК ,дермат, г/энт, ЛОР, стоматолог/

7.Аденотом:Показана и делать необход.в межприст.п-д основн.заб-я 8.Виды спорта:плавание,акад.гребля и т.д;

9.Дисп.набл:Если 3г abs приступы=>во 2 группу здоровья (это длительн/ремиссия). При рецедиве=>в 3 гр.зд.До взросл.поликл.

НЕФРОЛОГИЯ

76  Б.7л.пост на 3 дб г/б,отечн.лица,моча”мясн.помои” С 5л на дисп учете с хр.тонзиллитом.Заб.ч/з 2н после ангины.Сут.диурез 300-400.

1 О.ГН с нефр.с-мом,ПН остр.п-да,хр.тонзиллит

2 План обсл:общ.ан.м и р.(восп.и моч.с-м),Ht,выд белк. с моч.за опр. пром.врем,общ.бел.его фр.,э/фор белк.сыв.б/х кр.:х/ст, тригл. ост. азот,креатин.б/х моч.(бел.креат.амм.оксал.титр.кисл.) клир.креат., общ.ан..мочи:выяв.цил.серо:С3 комп.,титр антистрептол.О, ЦИК,антинук.а/т(волч.нефр.),УЗИ,биопс.поч.Ан.мочи по Каковск. , Зимницк.,+посев.,АД,ЭКГ,коагулогр(tсверт.,кр/теч.ур-нь ф/гена,ф/ лит. ак-ть,парц.тр/пласт.t,тромб.t),осм.гл.дна.  

3 Сост.сверт.сист.-а/г Str им.ср-во к а/г орг-ма=выр.ауто-а/т-обр.ИК

-актив.С-XIIа-актив.сверт.,каллекр.-кинин.,фибр.-лит.систем-обр.тр.

в сос.—внутрисос.агрег.кл-ок—внутрисос.сверт.—блок мцк в поч.—

ум.клуб.фильтр-ции.Ожидаем.рез-ты при ОПН(о.п-да):1я стад.ДВС- ув.тцтов,сниж.св-ти крови по Ли-Уайту до 2-3’(N-5-10),пов.тромбин. времени,пов.фибр-гена.2ст.ДВС-сниж.тцтов,t св-ти-м.б.нижн.гр.N, сниж.ф/гена,дефиц.ф-ров сверт.сист=>разв-е геморр.синдр.

4 Иссл.f:концентр.и развед:по Зимн.(N=1,010-1.025, гиперстенур.до  1,030и>,гипостен<1,010,изостен.в течсут.1.012-1.014,никтур.преобл. ноч.диур.над днев.N=2:1,полиур-ув.сут.диур.в2р  и>;анур.сут.д<7 %) f клуб:уров.клуб.фильтр:N=120мл/мин=клиренс эндог.креат,экскр.

белка с моч.д.б.не>150мг/сут,белок:креат.д.б.<0,2.Оцен.кан.f Зим+ реабс.-опр-е.компоненты,вNполн-тью.реабсор:глюк.аминок+Б/х кр

5 Подтв.этиол.:выявление ат к стрептококку в сыворотке  

6 Происх.АГ:актив.С,уч-щего в обр.ИК-привлеч.в очаг нейтроф-их ферм.поврежд-ют.эндот.клуб.С спос.актив.ф-ра Хагемана.агрег.тцт.-внутрисос.сверт.крови в капилл.клуб.-отлож.фибр.-ишемия почки

-актив.ЮксГлА-пов.выд.в кр.ренина->+ангиотензиноген=ангиот.1,

превр.в ангиот.2и3,вызывающ.спазм сосудов+в о.п-де ГН пов.ОЦК

(зад.Na и воды в связи с втор.гиперальдостерон)+сниж.ПГА,ПГЕ-активац.кининов.сист.

7Отеки:м.развив.по нефрот.типу (распрстр,до анасарки,отек ГМ)-

пов.гидродин.давл.за счетАрГип и пов.ОЦК+пов.прониц. капил.+ум. колл-осм.давл.за счет гипопрот+диспрот(потеря альб)+ув.реабсорб.

Na и воды. и по нефрит.типу-(умер.отек стоп,голен,паст.поясн.обл.)

-универс.наруш.сос.прониц.+повыш.гидростатич.давление.

8 Гематур.:увел.прониц.стенок капилл.(per diapedesin)м.б.разрыв сос

9 Пр-ур.:пов.прониц.клуб.фильт+гемод.наруш+ум.реабс.белка.>альб

10 Лечение:режим пост+диета с огранич.соли,при азотемии-с огран. белк,а/б при постинф.ГН и при леч.ГК(пеницил,ЦСI,ампицил,в возр. доз)ГК пред.1.5мг/кг с учет.сут.ритма,антикоаг.гепарин- не<200 ед/кг/сут,курантил,трентал,в/в реополи.Мембр-стаб:димефосфон50-100мг/кг,вит Е до 20мг/кг,рутин,раст.масл.Десенс.витВ6,димедр/ супраст.+посиндр.терап.:гипотенз.-гемитон,резерпин,диуретич-лазикс до20мг/кг/сут,верошпир-антаг.альдостер-в 16,20ч.Д-е-ч/з 10д.

В о.п-д-ппок.вит.С,т.к.пор-е почек оксалатами.

11 Набл-е-до перевода во взросл.Если 5л.Nанал+клин=>сним.с учета

12 Тонзиллэктом.- ч/з 6 мес после клинико-лаб. ремиссии.

77  М.10,5л.Жал.на вялость,ум.диуреза,изм.цвета мочи,2 нед.назад ОРВИ. Нач.о.пов t,39,5 дизурия,моча цв. Мясн.помоев

1 О.ГН с нефритич.с-мом,пер-од нач.проявл.ак-ть2-3 ст.ПН о.пер-да.

2.Обсл. концентр.и развед:по Зимн.(N=1,010-1.025, гиперстенур.до  1,030и>,гипостен<1,010,изостен.в течсут.1.012-1.014,никтур.преобл. ноч.диур.над днев.N=2:1,полиур-ув.сут.диур.в2р  и>;анур.сут.д<7 %) f клуб:уров.клуб.фильтр:N=120мл/мин=клиренс эндог.креат,экскр.

белка с моч.д.б.не>150мг/сут,белок:креат.д.б.<0,2.Оцен.кан.f Зим+ реабс.-опр-е.компоненты,вNполн-тью.реабсор:глюк.аминок+Б/х кр

3 Генез отеч.с-ма- по нефрит.типу-(умер.отеки стоп,голен ,паст поясн.обл.) универс.наруш.сос.прониц.+повыш.гидростатич.давлен

4. П/з моч.с-ма:проявл-ся олигур,протеинур,гематур,лейкоцитур, цилиндрур,олигур–ум.диур.на 20 % и>+ум.к-ва f нефронов+ внутрисос.тромбы,отечн.эндот,пролиф. мезангиальных кл-к. Протеинур. – потеря белка1- 24г/сут, гл.обр. альб.Причина –пов. прониц.клуб.фильтра,сниж.реабсорб.белка.Гематур. – пов.прониц. стенок капилл.или разрыв сос.Лейкоцитур– абактер.непост.1-2н, обусл.пораж.интерстиц,цилиндрур– у 30-60%.Белок восп.эксс-та при кисл.р-ии мочи м.свернуться в поч.кан,приним.их форму=гиалинов. цилин.;сверху+ост.эр,лейк,эпит=зернистые ц.

5. Происх.АГ:актив.С,уч-щего в обр.ИК-привлеч.в очаг нейтроф.,их ферм.поврежд.эндот.клуб.С спос.актив.ф-ра Хагемана.агрег.тцт.-внутрисос.сверт.крови в капилл.клуб.-отлож.фибр.-ишемия почки

-актив.ЮГА-пов.выд.в кровь ренина->+ангиотензиноген=ангиот.1,

превр.в ангиот.2и3,вызыв.спазм сос+в о.п-де ГН пов.ОЦК(зад.Na и воды в связ.с 2рич.гиперальдост)+ум.ПГА,ПГЕ-активац.кинин.сист.

6. Этиология – наиб. часто стрепт.инфекция, осн.возб.β-гем.стр.гр А, реже др.бак,вир,привив,токс.в-ва,ЛВ.Ф-ры риска:нефропат.мамы во вр.бер-ти,ее проф.вредности,наслед-сти.

7,8,9.Леч-пост.реж,диета с огран.соли,при азотемии-с огран.белк,а/б при постинф ГН+при леч.ГК(пеницилл,в возр.доз) ГК=пред.1.5мг/кг с учет.сут.ритма,антикоаг.гепарин-не<200ед/кг/сут,курант,тренрал, в/в реополи.Мемб-стаб:димефосфон50-100мг/кг,вит Е до 20мг/кг, рутин,раст.масл.Десенс:вит В6,димед/супраст+посинд.тер:гипотенз- гемитон,резерпин,диурет-лазикс до20м/к/сут+верошп-антаг.альдост-в 16,20ч.Д-е-ч/з 10д.В о.п-д-ппок.вит.С,т.к.пор-е почек оксалат.

10.Прогн–Вызд(N леч-е)-до95%,в о.прогресс.ГН-до2%,Хр-до5%

11. Консультации – ЛОР,нефролог,генетик,окулист,стоматолог.

78.  М, 13 лет, слабость,сниж. аппетит, отеки, заболел, ч-з 16 дней после гриппа. Нарастание отечного синдрома, анасарка.

1.О.ГН с нефрот.синдр,активн.период,акт-сть II степени, НФП-0

2.ПЗотеков:по нефрот.типу (распрстр,до анасарки,отекГМ)-пов. гидродин.давл.за счетАГи>ОЦК+пов.прониц.капил+ум.колл-осм. давл.за счет гипопрот,диспрот(потеря альб)+ув.реабс.Na и воды.

3.Прот/ур- потеря белка от 1 до 24 г/сут, гл.обр-альб.Прич–повыш. Прониц-ти клубочкового фильтра, снижение реабсорбции белка.

4.Обосн.дза.Анамн–забол.ч/з16дн после vir инфекц,было нарастание отеков.Объек–бледн,выраж.отечность,олигур,

лейк-з,лимф-з, ув.СОЭ, протеинур,+ЦРБ,серомукоид,гипоальб-ем(N–53-65), гипопротеинем, гиперх/с-емN–3,74–6,5)Гиперлип-ем,сниж.клир.эндог.креат(N 120), пов.ф/гена(N 4,5),протромб.индекса,умер.пов.эхогенности корк.слоя почек,оксалурия.Обосн.акт-ти IIIст:нефрот.отеки,прот-ур>1г/сут,пов. СОЭ,СРБ,серомук.Гипопрот-ем,гиперлип-ем.

5,6 Иссл:f:концентр.и развед.:по Зимн.(N=1010-1025,гиперстенур.до  1030и>,гипостен<1,010,изостен.в теч.сут.1012-1014,никтур.преобл. ноч.диур.над днев.N=2:1,полиур-ув.сут.диур.в2р и>анур=сут.д<7 %) f клуб: уров. клуб.фильтр: N=120мл/мин=клиренс эндог.креат,экскр. белка с моч.д.б.не>150мг/сут,белок:креат.д.б.<0,2.Оцен.кан.f Зимн.+ реабс.-опред.компоненты,вNполн.реабсорб:глюк.аминок+Б/х кр

Экскр.урогр-по пок-ям.

7.F-ия поч–сниж.f-нальная акт-ть клуб(прот-ур,сниж.клиренс, гипопрот-,гипоальб-ем,олигурия).
8. Показ-я для экскр.урографии–не<12 мес.abs восп-я.Мочев.синдр, синдр.пальп.опух.в жив,нефрогенн.гипертон,дизур,бол.синдр,рецид. токсикоза неясн.этиол,пороки разв.нар.пол.орг.и анорект.обл.

9. Ддз:системн.заб,проявл-ями кот.м.б.нефропатия(СКВ,др. ревмат. заб-я=пробы на них).Малярия (специф.t-турная кривая).ТБС(посев мочи,проба Манту).Капилляротоксикоз,гепВ,2рич.нефроп.на фоне поч.дисплаз,аном.разв-я,туболопат.Доброкач.гематур(ув.Са в моче)

10 Лечение - режим пост,диета с огранич.соли,при азотемии-с огран. белк,а/б при постинф ГН и при леч.ГК(пеницилл,в возр.доз) ГК пред. 1.5мг/кг с учет.сут.рит,антикоаг.гепарин-не<200ед/кг/сут,курантил тренрал,в/в реополи.Мембр-стаб.:димефосфон50-100мг/кг, вит Е до 20мг/кг, рутин, раст.масл. Десенс.вит В6, димедр./супраст. +посиндр терап.:гипотенз.-гемитон,резерпин,диуретич.-лазикс до 20мг/кг/сут, верошпир-антаг.альдостер-в 16,20ч.Д-е-ч/з 10д.В о.п-д-ппок.вит.С, т.к.пор-е почек оксалатами.

11.Диета–с огран.животн.белка и Na, в 1ые дни фрукт-сахарн, далее молоч-растит(белок 50-55% от возрN=1-1.5 г/кг m).Жидк-ть–в зав-ти от суммарн.вывед-я за сут.Нельзя прод,сод.много вит.С+оксалатов- шпинат,щавель,капуста,зел.горошек.

12.Диспан.набл–до взросл.п-ки.Либо до 5ти лет клин-лабор.ремисс.

79.  Д.5 лет, заболела остро – рвота, жидкий стул, субфибрил, след.день – боль в пояснице, озноб, моча темная, желтушность кожи. 1. Диагноз. Гемолитико-уремический синдром. ОПН.   

2.Эт+ПЗ ОПН.М.развиться как ослож.тяж.системн.заб-й(сепсис), полиорганн.пораж-й(травмы).Пререн–гипотенз,тяж.гипертензия, гиповалем,окклюзия поч.артерии, гипогликем,дегидратация,шок, гемолиз, ожоги, эндогенные интоксикации.Почечн–все формы ГН, нефротоксич.яды(тяжМе,мочев.кислота,миоглобин,АмГликозиды). обстр.поч.вен,ГУС.Пострен–мочев.камни,опух.Вильмса, врожд. аном.ГУС–триада–микроангиопатич.гемол.анемия,тцпения,ОПН. Возникает спорадически. Обычно предшествует инфекция,чаще ЖКТ. Поврежд.ндотелия ЦИК и токсинами,привод.к аггрегации и разруш.тцитов.Тцтарные тромбы поврежд.эр-циты=>гемолиз. Пораж-е сос–ишемия почек–ОПН.Возб-VTEC-инфек:vir Эпш-Бара,энтеро-геморр.E.coli,Campilobact;Salm,Shig.

3,4,5.Желтуха–гемолиз-пов.непр.б/р>35мкмоль/л. Макрогематур –поврежд.сос+баз.мембр.клуб.ЦИК.ОПН=паренхематознаяПН.
6. Общ.ан.кр–анемI+рет-з=гемолиз,тцпения=коагулопат.потребл, лейк-з,ув.СОЭ–воспаление
7. Ддз:Др.прич.ОПН(ренальные).Преобр.гемол.анем,гепатиты, тцпенич.пурпура,печеночн.коагулопатия
8.План обсл.Измер.АД и цвд,мочевой катетер, регистр.диуреза,ОАМ, опред-е в моче Na,K,креатин.Б/х кр(Na,K,креатин),коагулограмма, бак-обсл.испраж.КАТЕТЕР СРАЗУ ПОСЛЕ ЗАБОРА МОЧИ УДАЛ!

9.f-ция поч– резк.сниж.клир.креат+значит.ув.креатинина,мочевины – сниж.f-нальной акт-ти клубочков.

10. Леч. Этиол-аб-тер,ПГ-антиагриг, гепарин, плазма, плазмоферез, ГК. Огранич. Потребл .белка, катетериз.вены,восстановл.ОЦК.Если сохран. анурия–маннитол 20% р-р 0,5г/кг вв 10-20’– ч/з 3ч.диурез д. увел.на 6-10мл/кг–если нет, маннитол отмен,может потребов.трансфуз.эр-тов и/или тцтов если сохран.олиго-,анурия=гемодиализ(+он при выраж. АГ или СН, гиперКем,тяж.ацидозе,быстр.повыш.креатинина, значит. гиперфосфатемия). При уровне К=5.5-7 мэкв/л=полистиросульфанат  Na 1г/кг ректальн.или внутрь.Введ-е повторяют кажд.4-6ч.до сниж-я уровня К. Если К>7 мэкв/л=мониторингЭКГ+10% глюкCa 0.5-1мл/кг вв  в теч.5-10’,бикарбNa 2 мэкв/кг вв стр.в теч.5-10‘. При сохранен. гиперKем–инсул0.1ME/кг вв с 25%глюк0.5 г/кг(2мл/кг) в теч.30’.При необход.повтор ч/з 30-60’,ур-нь К>7.5 мэкв/л=экстр.гемодиализ. Симптом.леч-е АГ,CН–ограничение потребл.ж-ти,диурет.не примен, уменьш.дозы всех ЛВ, выводим.почками.

11. Исходы.Прогноз серьезный 10-50%-летальный исх.

12. Диспан.набл–до взросл.5л.ремиссии-1гр.здор.Пед-4рвг-1г,2рвг, нефролог-1рвг.По пок-ОАК,коагулограмма,иссл.мочи,УЗИпоч,б/х

80. Д.8л.Гол.б,слаб,тошн,рв.Бурая моча.В 7л-скарлат.Была прот-ур, далее-период.макрогематур,упорн.прот-ур,гемат-ур.

1.Дз:хр.ГН,гематурич.форма,ХПН-стад.субкомпенс.Анем.Iст.

2.План обслед:б/х кр,Зимницк,осм.гл.дна,ЭКГ,УЗИпоч,Hb,Ht,посев мочи,АД в динам,коагулограмма.

3.Ожид.изм-я в б/х кр:гипопрот-ем(<65),ув.мочев.>8,3,креатин>100, сниж.Са<2,1,сниж.К<3,7.

4.Есть ли наруш-е концентрац.f-ции поч:изостенур,плонт-1010-1012.

5.М-ды иссл.f-ного сост.поч: концентр.и развед:Зимн(N=1010-1.025, гиперстенур.до 1030и>,гипостен<1010,изостен.в теч.сут.1012-1014, никтур=преобл.ноч.диур.над днев.N=2:1,полиур-ув.сут.диур.в2р  и>; анур.сут.д<7 %) f клуб:уров.клуб.фильтр:N=120мл/мин=клир. эндог. креат,экскр.бел.с моч.д.б.не>150мг/сут,белок:креат.д.б.<0,2. Оцен. кан.f=Зим+реабс-опр-е комп-тов,вNполн-тью.реабс:глюк.а/к+Б/х кр

6,7,8. Протеинур –потеря бел.1- 24г/сут,гл.обр.альб.Причина –пов. прониц.клуб.фильтра,сниж.реабсорб.белка.Гематур–пов.прониц. стенок капил+разрыв сос.АртГип:актив.С,уч-щего в обр.ИК-привлеч.в очаг нейтроф,их ферм.поврежд.эндот.клуб+С спос.актив.  ф-ра Хагемана=агрег.тцт=внут/сос.сверт.крови в капилл.клуб+отлож. фибр.-ишем.почки-актив.ЮГА-пов.выд.в кр.ренина->+анг-тенз-ген= ангиот1,превр.в ангиот2и3,выз.спазм сос+в о.п-де ГН пов.ОЦК(зад. Na и воды в связ.с 2рич.гиперальд)+ум.ПГА,ПГЕ-актив.кинин.сист.

9.Оксалурия-обусл.повыш.всас.щавел.к-ты в к-ке или наруш-ем с-за кофакт.В1,В6=>деф-т вит(+Е)=провац.ф-р=>повр-е фосфолип. клет. мемб(+к этому ведут гипокс,бакт,пов.урат,Са в кр).Полиген.насл-е

10.Генез сист.шума:пов.АД,гиперволемия=>перегруз.сердца=>расш. Лев.жел=>относит.нед-ть митр.клап+относ.стеноз аорт.+Анемия

11.Изм-я КОС:мет.ацидоз:сниж.рН<7,35,сниж.ВВ(буф.основан-N-40-44ммоль/л),ВЕ(деф-т осн-й-N+-2,5),SB(станд.бикарб-20-23)+сниж. РаСО2(N-34-43).Мех-м:огранич.посупл-я кисл.в-в в мочу,наруш-е ацидо- и аммониогенеза канальц,гиперСl-емия.

12.Леч-огранич.бел.до 1,5г/кг,соли.При сниж.К-бананы,урюк,изюм,

чернослив.Вит.гр.В в дозах>физиол.в 4р.Симптомат:при ацидозе- сода 0,5-2ммоль/кг/сут.При пов.АД-каптоприл,мочегонн.При остеопатии,гипоСаемии-преп.Са per os,витD-4-40тыс.МЕ/сут. Пок-я к гемодиал:ХПН III-IV,креатин-0,528(N-0,08-0,1),клир.кр- <10мл/м.

При мембранозн.диффузн.фибропластич.ГН(цитост+ГК+антикоаг)

81. Р.7л.Жал.на отеки,редк.мочеисп.Заболел в 2г-после ОРВИ-распр. отеки,ГК-с эфф-том.2р.было обостр.Госп.в нефрологию РДКБ.

1.Дз:Хр.ГН.Нефрот.форм.Волнообр.теч.Акт.стад.НФП-1.2рич.окс/ур.

2.Обосн.Дза=анамн:начало в 2г.после ОРВИ=клин.О.ГН+эфф-ть ГК+ обостр.заб.после ОРВИ.Объек:распр.отеки,анасарка,признаки экзог. гиперкортицизма.Сниж.диурез.Лаб:анемI,лей-з,ув.СОЭ,прот-ур,цил- ур,гипопр-ем,гипоаль-ем,гиперγ-гл(белк.диссоц),гипоCа-ем, оксалур.

3.Этиол:трансформ.из о.ГН,1вично хр.заб-е с предраспол:неправ.лек. тер,инфекция,полигипо-,авитамин,охлажд.

4.ПЗ отеков:(распрстр,до анасарки,отекГМ)-пов. гидродин.давл.за счет Аги ув.ОЦК+пов.прониц.капил+ум.кол-осм.давл.за счет гипопрот, диспрот(потеря альб)+ув.реабс.Na и воды.

5.Иссл.f-ции поч концент.и развед:Зимн(N=1010-1025, гиперстенур. до 1030и>,гипостен<1010,изостен.в теч.сут.1012-1014, никтур= преобл.ноч.диур.над днев.N=2:1,полиур-ув.сут.диур.в2р  и>; анур= сут.д<7 %) f клуб:уров.клуб.фильтр:N=120мл/мин=клир.эндог. креат, экскр.бел.с моч.д.б.не>150мг/сут,белок:креат.д.б.<0,2. Оцен. кан.f= Зимн+реабс-опр-е комп-тов,вNполн-тью.реабс:глюк.а/к+Б/х кр

6.Оксалур: обусл.повыш.всас.щавел.к-ты в к-ке+наруш-ем с-за кофакт.В1,В6=>деф-т вит(+Е)=провац.ф-р=>повр-е фосфолип. клет. мемб(+к этому ведут гипокс,бакт,пов.урат,Са в кр).Полиген.насл-е

7,8.Леч:пост.реж(опасн-ть деминерализ.костей)Диета-огран.бел.до 1,5г/кг,соли(снач-фрукт-сахарн,потом-молоч-растит).При сниж.К-бананы,урюк,изюм,черносл.Искл-ть консервы,грибы,экстракт.в-ва, прян,копч,солен.Фитотер:сбор=лаванда,черн.смород,белая береза, можжевельн,хмель,крымск.роза,толокнян,брусн,крапива,шиповн, землян,хвощ.Санац.хр.очагов инфекц.Курантил-10мг/кг,индометац- 3мг/кг,ГК,цитостат(цик-спор.А-3-10мг/кг)=при нач.призн.ХПН или АртГиперт.При мезангиопролиферативн.ГН-ГК+цитост+гепарин+ антиагрег.Симптомат:при ацидозе- сода 0,5-2ммоль/кг/сут.При пов.АД-каптоприл,мочегонн.При остеопатии,гипоСаемии-преп.Са per os,витD-4-40тыс.МЕ/сут. Пок-я к гемодиал:ХПН III-IV,креатин-0,528(N-0,08-0,1),клир.кр- <10мл/м.

9.Мех-м д-я преднизолона:пр/восп+пр/аллерг+имм/депресс+анти- пролиферат.Подавл.f-ции лимфоц.и тк.макрофагов.Огранич.миграц. лимф-тов в области восп-я.Наруш.спос-ть макрофагов к фаг-зу, способств.стабилиз.лизосом.мембр,сниж.концентр.протеолит.ферм.в обл.восп-я,сниж.прониц.капилл,обусл-ную высвоб.гистамина,сниж акт-ть фибробл.и обр-е коллагена,ингибир.акт-ть ФосфЛипазыА2, сниж.с-з ПГ,ЛТ.Подавл.образ-я ат.

10.Клин.симпт.экзогенн.гиперкортицизма:ожирен(избыт.на лице= лунообр,в.часть тул+плечи),угревая сыпь на лице,груди,спине,стрии на бедрах,ягод,низ живота.Задерж.роста(катобол.эфф-т),гипертрихоз, гипертония,пов.потливость,склонность к фурункулезу.

11.Консульт.спец-тов:стомат,ЛОР,эндокринолог,нефролог,гинеколог

12.Длит-ть дисп.набл:до перехода во взр.поликл.

82. Р.8л.Г.б,отеки,моча=мясн.пом.Болен с 6л.Заб.ч/з2н.после ОРВИ- отеки,олигур,прот-ур,эр-ур,анем.АД-150-90.Наст.обост.после ОРВИ

1.Дз:Хр.ГН,смеш.ф,волнооб.теч.Акт.стад.ХПН.2рич.ок/ур.Nхр.анемI

2.Обосн:жал=гб,отеки,мясн.пом.Анамн-болен2г,после ОРВИ,обостр. после ОРВИ,Объек:отеки,сист.шум на верх,пов.АД,олигур,печ+3см. Лаб=ОАК-анем,ней-з со сдв,лим-пен,ув.СОЭ.ОАМ-сниж.плотн,прот-ур,гемат-ур.Б/х кр:гипопрот-ем,гиперγ-глоб,гиперх/с,гиперК,пов. мочевина,криатинин.Б/х мочи-прот-ур,сниж.аммиака,титрац.кисл-ти, гиперУВурия,оксалурия+сниж.клир.эндог.креат.

3.Доп.иссл.для уточн.f поч: концентр.и развед:Зимн(N=1010-1025, гиперстенур.до 1030и>,гипостен<1010,изостен.в теч.сут.1012-1014, никтур=преобл.ноч.диур.над днев.N=2:1,полиур-ув.сут.диур.в2р  и>; анур.сут.д<7 %) f клуб:уров.клуб.фильтр:N=120мл/мин=клир. эндог. креат,экскр.бел.с моч.д.б.не>150мг/сут,белок:креат.д.б.<0,2. Оцен. кан.f=Зим+реабс-опр-е комп-тов,вNполн-тью.реабс:глюк.а/к+Б/х кр

4.Эт+ПЗ:трансформ.из о.ГН,1вично хр.заб-е с предраспол:неправ. лек.тер,инфекция,полигипо-,авитамин,охлажд.Ведущ.роль-имм/пат. проц=провр-е почки ЦИК,цитотокс.лим-цитами,ЛВ=>длит.поступл. почечн.аг в кр/ток+расстр-во имм/лог.реакт-ти с возм-тью аутоимм.

5,6,7.Протеинур –потеря бел.1- 24г/сут,гл.обр.альб.Причина –пов. прониц.клуб.фильтра,сниж.реабсорб.белка.Гематур–пов.прониц. стенок капил+разрыв сос.АртГип:актив.С,уч-щего в обр.ИК-привлеч.в очаг нейтроф,их ферм.поврежд.эндот.клуб+С спос.актив.  ф-ра Хагемана=агрег.тцт=внут/сос.сверт.крови в капилл.клуб+отлож. фибр.-ишем.почки-актив.ЮГА-пов.выд.в кр.ренина->+анг-тенз-ген= ангиот1,превр.в ангиот2и3,выз.спазм сос+в о.п-де ГН пов.ОЦК(зад. Na и воды в связ.с 2рич.гиперальд)+ум.ПГА,ПГЕ-актив.кинин.сист.

Отеки-по нефрит.типу-(умер.отеки стоп,голен ,паст поясн.обл.) универс.наруш.сос.прониц.+повыш.гидростатич.давлен

8,9.Леч- пост.реж(опасн-ть деминерализ.костей)Диета-огран.бел.до 1,5г/кг,соли(снач-фрукт-сахарн,потом-молоч-растит).При сниж.К-бананы,урюк,изюм,черносл.Искл-ть консервы,грибы,экстракт.в-ва, прян,копч,солен.Фитотер:сбор=лаванда,черн.смород,белая береза, можжевельн,хмель,крымск.роза,толокнян,брусн,крапива,шиповн, землян,хвощ.Санац.хр.очагов инфекц.Курантил-10мг/кг,индометац- 3мг/кг,ГК,цитостат(цик-спор.А-3-10мг/кг)=при нач.призн.ХПН или АртГиперт.При мезангиопролиферативн.ГН-ГК+цитост+гепарин+ антиагрег.Симптомат:при ацидозе- сода 0,5-2ммоль/кг/сут.При пов.АД-каптоприл,мочегонн.При остеопатии,гипоСаемии-преп.Са per os,витD-4-40тыс.МЕ/сут. Пок-я к гемодиал:ХПН III-IV,креатин-0,528(N-0,08-0,1),клир.кр- <10мл/мин.

10.Показаны ли ГК:Да!Доза по предниз:1 мг/кг в 1ю ½ дня.

11.Осл-я ГК-ной тер:синдр.Кушинга(экзог.гиперкорт),пов.склонн. к инфекц,остеопороз,задерж.роста,патол.переломы.Гиперлипидемия+ пов.х/с=>пов.сверт-ть кр.Гипергликем=>ув.опасн.СахДиаб.

12.Прогноз:неблагопр.Неуклонн.прогрессир=>склерозир.поч.ткани

83.  М.9л.Жал.на измен.ан.моч,сниж.слуха.1й реб-умер в11л от ПочН.

1,3.Дз-син.Альпорта(насл.нефр.с глухот).Гр.заб-врож.насл.Х-сц.дом.

2.Доп.иссл:генеалог.дерево,генет.консультир(Х-хром.q22),биопс. почек(наруш.образ-я стр-ры коллагена,фокальн.сегментарн.гломеру-лосклероз,мембранопролиф.изм-я,слоист.и истонч.баз.мембр,атроф. и дистроф.канальцев,интерстиц.фиброз),б/х мочи(ув.D/L-3-гидрокси-пролина,глюкозилгалактозилоксилизина).Аудиометрия+окулист.

4.ПЗ:наруш-е образ-я стр-ры коллагена IV типа(баз.мембр.клуб+ухо +глаз).В поч-см.2(биопс).Ухо-потеря нейронов и волосяных клеток, атроф.спиральн.связок,пораж.VIIIпары,кортиева органа.Глаза-сниж. остроты зр,катаракта.

5.f-ция поч:Зимн-гипостенурия,никтурия.Б/х.кр-N экскр.f поч,сниж.

клир.энд.креат=сниж.фильтр.f поч.

6.Ддз:др.формы вр.нефрита(насл.нефрит без тугоух,вр.нефрот.синд. финск.тип,преобр.нефрот.синдр)

7.Леч-диета высококалор.по возр.Ранн.выявл.и леч.хр.очагов инф+ мочев.инф-ции.ККБ,АТФ,Вит.гр.В,А,фитотер.Делагил-5-10мг/кг 6-12мес.Левомизол-2,5мг/кг 2-3рвнед.4-6н.Но!Эфф-на только трансп.

8.Назн.ГК:не эфф-ны,ухудш.прогноз,как и цитостат

9,10.Прогноз:неблагопр+Дисп.набл:до взросл.поликл.

84.  Р.2м.1я бер с токс.С 1х дн-редко моч,отеки.Родств-ранн.дет.см-ть

1,5.Дз:врожд.нефрот.синдр(финск.типа),микрокистоз почек ср.тяж.Гормонрезист(по биопс).АнемияI.Насл.по а/р типу.

2.Обосн:н/нош(37н),отечн.плацента,с 1х дн-редк.м/исп,отеки, генеал. анамн-ранн.дет.смерт-ть.Осм-стигмы,бледн,отеки,ув.печ, глух.серд. тонов,резист-ть к леч-ю ГК,ОАК=анем,ув.СОЭ,лей-з(?), эоз-филия. ОАМ=прот-ур,цил-ур.Б/х кр:гипопрот,гипоальб,гиперх/с.Своб. моч. проба-гипост-ур,никтур,олиг(?Nв1мес-150-400).Ум.клир.Биоп-см.1

3.Доп.иссл:генет.консульт(19хромос),ангиогр.почек.Решение вопроса об удал.почки при сохранен.второй.Экскр.урограф.

4.Районы РФ,где чаще:Ленингр.обл,Эстония,Карелия.

6.Ддз:ГН с нефрот.синд(по биопс,родосл,ч-ти к ГК),амилоидоз(биоп, диффуз.б-ни с.тк.в анамн,рецидив.гепатит,ув.γ,β-глоб,сниж.Т-,В-лимф),2 рич.нефрот.синдр.при отравл.

7.ПЗотеков:нар-е.обмена-пов.гиалуронидазн.акт-ти-пов.прониц.сос+ повр-е мембр=>гипопротеинем,гипоосмолярн+гиповолем=>гипер- альдостеронизм=>задерж.Na и воды.

8.ПЗ анемии:наруш.обмена Fe=>ЖДА

9.Леч:огранич.ж-ти,при сниж.альб.<15г/л-вв альбумин 10-20% 0,5-1 г/кг.Мочегонн,имм/супресс(циклофосфан 2,5мг/кг 14д,хлорбутин- 0,2мг/кг 8нед),плазмоферез-3 сеанса+циклофосфан 12мг/кг вв,затем- 1рвнед,1рв2нед-дозы 250мг/кг.Во вр.бер-ти-введ.ПростоГланд=> предотвр.пор-я поч.тк=>рожд.практ-ки здор.детей.

10.Прогноз:неблагопр.Смерть к 1-2г.

11.Длит-ть дисп.набл:пожизненно.Нефролог,пед-р.Прив-по эпид.пок.

85. М.6,5л.Бер-ть с токс,у мамы-контакт с хим.реактивами. В 3г-изм-я в ан.мочи. Для уточн.направл.в стац.

1.Вр.порок разв-я почек(поликистоз почек).ХПН.Субкомпенс.Анем.I

2.М-ды лаб-инст.обсл.дополн.в план:биопс,опр-е ур-ня Са в кр, моче

3.Изм-е в отн.плотн,их ПЗ:гипостенур-низк.пл-ть мочи,колеб-я<10ед =выраж.поч.нед-ть,сниж.концентрац.f-ции поч=канальц.реабс-ции- отек,восп.проц.в мозг.в-ве почки.

4.Изм-я в КЩС:метаб.ацидоз=наруш.поступл.кисл.в-в в мочу,наруш. ацидо- и аммониогенеза канальцами.

5.Мех-м анемии:сниж.с-з эритропоэтинов в ЮГА,угнет.эр-поэза уремическ.токсинами(мочевина,креатинин),укороч.t жизни эр, наруш. белковосинтет.f-ции печ,дефицит железа.

6.Спец-ты:гематолог,генетик,стоматолог,ЛОР,нефролог,уролог

7.Возм.прич.патологии поч.у данн.ребенка:патол.гена 4й хромос. Ювен.форма-с 2л,контакт с хим.реак. во вр.бер+токсикоз+угр.прер

8.М-ды f-ного иссл.поч: концентр.и развед:Зимн(N=1010-1025, гиперстенур.до 1030и>,гипостен<1010,изостен.в теч.сут.1012-1014, никтур=преобл.ноч.диур.над днев.N=2:1,полиур-ув.сут.диур.в2р  и>; анур.сут.д<7 %) f клуб:уров.клуб.фильтр:N=120мл/мин=клир. эндог. креат,экскр.бел.с моч.д.б.не>150мг/сут,белок:креат.д.б.<0,2. Оцен. кан.f=Зим+реабс-опр-е комп-тов,вNполн-тью.реабс:глюк.а/к+Б/х кр

9.Стигмы у реб:эпикант,готич.небо,аном.форма ушн.раковин

10.Леч-е:огранич.белка до 1,5г/кг,искл.мясо, рыбу,творог,сниз.соль, вит.гр.В,Е в дозах>физиолог.потр-ти в 4р.Симптомат:ацидоза=еж/дн сода 0,5-2ммоль/кг/сут.Гипертон=гипотенз+мочегонн. Анем- преп. эритропоэтина.Гемодиализ-при клир.энд.кр<10.Транспл-до 5л-трупн.

11.Прогноз-сомнительн.Ранняя прогрессир.ХПН.

12.Длит-ть дисп.набл-до перевода во взр.поликл.

86.  Д.9л.б.в поясн,учащ.моч/ис.Предшест-переохл.О=t39,мутн.моча.

1.Дз-2ричн.пиелонефрит на фоне аном.разв-я почек.О.теч-е, акт-ть II-IIIстеп.НФП-0

2.Эт+ПЗ=E.coli-уриногенн,восход.путь инфец.Предрасп-наруш. уродинамики(порок разв.поч)=>адгез=>восп+деструк. Увел.внутри- канальц.давл=>усугубл.гипокс.поч,восп-е интерстиц+Нар.имм.реакт.

3.План обслед:ан.мочи в динам-1р в 7-10д,посев мочи не<3р, Зимн, УЗИ почек,Rg-экскр.урогр,радиоизот.сцинтиграф,цистограф,-скопия,

f-ные иссл-я моч.пуз(эл-мио-граф,иссл-е ритма м/испуск),б/х мочи- аммиак,титруем.кисл-ть,креатин(оцен.выделит.f),опр-е поч.кр/тока.

4.Ддз:цистит(ур-ни лей-ур.ниже,3х стаканн.проба),tbs поч(контакт, Манту,бакт.в моче,гематур),диффузн.ГН(гематур, плотн.мочи Nили ув, пов.мочевины,сниж.клиренса,стерильн.посев),наследств.тубуло- патии(изуч.суточн.экскрец.с мочой а/к,Са,фосфора,оксалатов, цитратов,мочев.к-ты,мочевины),вульвит, вуль/вагинит (влаг.мазки)

5.Доп.м-ды исс=см.3+Манту+клиренс креат+сут.экскрец всего,мазки

6.М-ды f-ного иссл.поч: концентр.и развед:Зимн(N=1010-1025, гиперстенур.до 1030и>,гипостен<1010,изостен.в теч.сут.1012-1014, никтур=преобл.ноч.диур.над днев.N=2:1,полиур-ув.сут.диур.в2р  и>; анур.сут.д<7 %) f клуб:уров.клуб.фильтр:N=120мл/мин=клир. эндог. креат,экскр.бел.с моч.д.б.не>150мг/сут,белок:креат.д.б.<0,2. Оцен. кан.f=Зим+реабс-опр-е комп-тов,вNполн-тью.реабс:глюк.а/к+Б/х кр

7.Пок-я для экскр.урограф. не<12 мес.abs восп-я.Мочев.синдр, синдр. пальп.опух.в жив,нефрогенн.гипертон,дизур,бол.синдр, рецидивы токсикоза неясн.этиол,пороки разв.нар.пол.орг.и анорект.обл.
8.Тактика веден: аб-ампицилл.7-10дн(м.ЦСIII-зеннат per os, зенацеф-в/м-30-60мг/кг;монурал!!!-1.5мг 2р.ч/з 48ч+после него фурагин 10-12д).Уросептики-фурагин,5-НОК, палин-на 1мес,фитотер-на 3мес (полев.хвощ,можжев,лист березы, толокнян,брусн,чистотела-по 1десерт.ложке+3стак.кипятка,кипят.  2-3’,отфильтр.По ¼ стак.3рвд).

Симптомат:при цистите-инстилл.AgNO3+имм/модул.При болях- но-шпа,папаверин,баралг;форсир.диурез-при интоксик+доп.введ.ж-ти в 1,5р>возр.потр-ти.Огранич.в диете-в зав-ти от солей в осадке мочи и ее рН.+хирург.терапия пороков разв.после выздор.

9.Леч.питание:ув.жирн-ти,молоч-растит.пищи с умер.огранич.белка- 1,5-2г/кг и соли до 2-3гр.Далее-стол 7-искл.остр,экстрак,жареного.

10.Спец-ты:нефролог,уролог,ЛОР,стомат,фтизиатр,гениколог

11.Исходы:благопр-выздоровл.при хир.коррекц.Иначе-хр.ПН, ХПН

12.Длит-ть дисп.набл.в ремисс:3-5л

87.  М.12,5л.Боли в поясн,г/кр,уреж.м/исп.Болен с рожд-лей-ур, эпизоды пов.t до38, 2стор.ПМР 4-5ст,мегауретер.Оперир.С 12л-ухуд.

1.2рич.пиелонеф.Хр.теч-е.Стад.обостр.2рично сморщ.поч. ХПН II

2.Обслед:клиренс,экскр.урогр, р/изот.иссл.поч, ангиогр+f-ция поч.

3.ПЗ гипертенз.синдр-2ричн.гиперальдостеронизм-активац.РААС-пов.реабс.Na и воды,увел.ОЦК,повыш. Давления.

4.ПЗ прот:пов.прониц.клуб.мемб+ум.реабс.бел.в кан.(неселкт.пр-ур)

5.ПЗ гипоизостенур:отек=>восп.процесс в мозг.в-ве=>сниж.канальц. реабс.воды+сниж.концентрационн.f-ции поч=>сниж.плотн-ти мочи

6.Группа заб-я= основн-врожд.патология МВС=ПМР+восх.инфекц- пиелонефрит,замещ. почечн.ткани соед.тк=> сморщ.поч+ХПН

7.f-ные м-ды иссл.для Дза: концентр.и развед:Зимн(N=1010-1025, гиперстенур.до 1030и>,гипостен<1010,изостен.в теч.сут.1012-1014, никтур=преобл.ноч.диур.над днев.N=2:1,полиур-ув.сут.диур.в2р  и>; анур.сут.д<7 %) f клуб:уров.клуб.фильтр:N=120мл/мин=клир. эндог. креат,экскр.бел.с моч.д.б.не>150мг/сут,белок:креат.д.б.<0,2. Оцен. кан.f=Зим+реабс-опр-е комп-тов,вNполн-тью.реабс:глюк.а/к+Б/х кр

8.Ддз:ГН(нефритич.синдр=пов.АД,отеки,гем-ур),амилоидоз(биопс)

9.Спец-ты:уролог,нефролог,кардиолог,окулист,ЛОР,стоматолог

10.Исход-при abs леч-я=неблагопр.

11.Леч-е:симптомат:диета с огранич.белка и соли,регулярн.гемодиал, трансплан.почки, терапия,направл.на сохр-ние остат.f-ции поч+леч-е

пиелонефр: аб-ампицилл.7-10дн(м.ЦСIII-зеннат per os, зенацеф-в/м-30-60мг/кг;монурал!!!-1.5мг 2р.ч/з 48ч+после него фурагин 10-12д). Уросептики-фурагин,5-НОК, палин-на 1мес,фитотер-на 3мес

12.Длит-ть дисп.набл:до взросл.поликл.

88.  М.10л.Наруш.апп-та,боли в жив.Отец-36л-АртГип,заб-е поч,баб- изм-я в моче.3г.назад у реб-оксалатно-кальциев.кристаллурия.

1.Дз:2рич.хр.ПиеНефр.на фоне оксал-Са.кр/ур.П-д обостр.НФП-1

2.Доп.иссл.для Ддза:посев,восход.урограф,р/изот.ренограф,cканир. почек,хромоцистоскопия,опр-е суточн.экскрец.с моч.Са,оксалатов, мочев.к-ты,фосфатов,анализ а/к-ного состава мочи.

3,4.Эт+ПЗ:наследуется по полигенн.типу семейная нестабильнось мембран+дефицин вит.гр.В,А,Е+бактер.токсины,фосфолипаза, гипокс,пов.уратов,Са-могут повр-ть мембраны.ПЗ-пораж-е интерст. тк.почек с отлож.в ней солей и дальнейш.разв-ем инфильтратов, фиброза,наруш-ем трофики поч.канальцев+атрофич.очаги.Наложен. bact.инфекц.из хр.очагов инфекции.

5.ПЗ болей:болезн-ть по ходу мочеточн,т.к. выдел-ся оксал-Са-евые кристаллы,травматизация+пиелоэктазия при ПиелНефр.

6.Ддз:ГлНефр(сниж.f-ций почек),tbs(Манту,посев),МКБ(УЗИ,посев)

7.Леч:этиотроп=аб(ампицилл,ЦСII,уросептики=фурагин,5-НОК, палин-на 1мес,фитотер-на 3мес (полев.хвощ,можжев,лист березы, толокнян,брусн,чистотел-по 1дес.ложке+3стак.кипятка,кипят.2-3’, отфильтр.По ¼ стак.3рвд).Этиопатоген:пов.потребл-я ж-ти-15мл/кг

кажд.6ч.На ночь-200-400мл щелочн.минер.вод.Искл-е из диеты прод, богат.витС,оксалатами(крепк.чай,какао,шоколад,свекла,зелен.овощи,помид,смород,крыж,шиповн,резко огранич.молоко).Вит.Е,А,В6 (20-40мг/сут),комплексообразующ.преп-стабилиз.цитомембр- ксидифон 10-20мг/кг 2рвд 6-12мес,димефосфон.Симптомат:при болях- но-шпа, папаверин,баралг;форсир.диурез-при интоксик+доп.введ.ж-ти в 1,5р>возр.потр-ти.Леч-е хр.очагов инфекц.

8.Диета-см.7+при выраж.оксалурии-на 2-3нед-картофельно-капустн+ сметана,раст.масло,белый хлеб,несладк.фрукты

9.Спец-ты:нефролог,уролог,ЛОР,стомат.

10.Дисп.набл-до перевода во взросл.

89. Д.8л.Жал.на утомл,б.в жив,частое болезн.м/исп.При рожд-асфикс, реаним.За 4д до поступ-t,рвота,боли в жив.Хир.Дз снят.

1.Дз:2рич.хр.обструкт.ПиелНефр.на фоне аном.разв-я мочев.путей. П-д обостр.НФП-1.

2.Группа заб-й:основн-порок разв-я моч-выдел.сист=S-образн.изгиб и сужение прав.мочеточн=>обструкт.ПиелНефр.

3.Значение семейн.анамн:один из важнейш.предраспол.ф-ров возн-я ПиелНефр-заб-я почек,особ.ПиелНефр.у др.членов семьи,особ.у мамы,в част-ти во вр.бер-ти(ПиелНефр,гестоз,угр.прерыв.в Iтрим)+ налич.почечн,сосудист,обменн.патологии у родственников.

4,5.Этиол+ПЗ:E.coli уропатогенная(О6,О2,О4,О75)-имеются спец. р-фимбрии,с пом.кот.прикрепл.к кл.мочев.путей=>эндотоксин,сниж. перистальт.акт-ти мочев.пут=>f-ная обструкц.Пов.внутримочеточ. давл-я=>пиелотубулярн.рефлюкс.При хр.ПиелНефр.м.б.смеш. штаммы или смеш.bact.флора.Осн.путь проникн-л/г;ист-к=киш-к.

ПЗ-наруш-е уродинамики(аном.моч.пут,застой мочи,инфецир),сниж. иммунолог.резист-ти орг-ма=>обостр=>восход.инфекц=>поврежд.в 1ю оч.мозг.слой почки,собир.труб,дист.канальца.

6.ПЗ дизурии:аном.разв-я мочев.сист.или f-ная обструкц.моч.пут=> растяж.капсулы почек=>иррад.боли по ходу моч/точн в паховую обл

7.Доп.иссл:УЗИ поч,клир.энд.креат,Зимн,радионукл.иссл,цистометр.

8. f-ные м-ды иссл.почек: концентр.и развед:Зимн(N=1010-1025, гиперстенур.до 1030и>,гипостен<1010,изостен.в теч.сут.1012-1014, никтур=преобл.ноч.диур.над днев.N=2:1,полиур-ув.сут.диур.в2р  и>; анур.сут.д<7 %) f клуб:уров.клуб.фильтр:N=120мл/мин=клир. эндог. креат,экскр.бел.с моч.д.б.не>150мг/сут,белок:креат.д.б.<0,2. Оцен. кан.f=Зим+реабс-опр-е комп-тов,вNполн-тью.реабс:глюк.а/к+Б/х кр

9.Спец-ты:нефролог,уролог,ЛОР,стомат.

10.Леч: этиотроп=аб(ампицилл,ЦСII,уросептики=фурагин,5-НОК, палин-на 1мес,фитотер-на 3мес (полев.хвощ,можжев,лист березы, толокнян,брусн,чистотел-по 1дес.ложке+3стак.кипятка,кипят.2-3’, отфильтр.По ¼ стак.3рвд).Этиопатоген:пов.потребл-я ж-ти-15мл/кг

кажд.6ч.На ночь-200-400мл щелочн.минер.вод.Искл-е из диеты прод, богат.витС,оксалатами(крепк.чай,какао,шоколад,свекла,зелен.овощи,помид,смород,крыж,шиповн,резко огранич.молоко).Вит.Е,А,В6 (20-40мг/сут),комплексообразующ.преп-стабилиз.цитомембр- ксидифон 10-20мг/кг 2рвд 6-12мес,димефосфон.Симптомат:при болях- но-шпа, папаверин,баралг;форсир.диурез-при интоксик+доп.введ.ж-ти в 1,5р>возр.потр-ти.Леч-е хр.очагов инф.Решение о хирург.леч.порока

11.Диета-молоч-растит+при выраж.оксалур-на 2-3нед-картофельно-капустн+ сметана,раст.масло,белый хлеб,несладк.фрукты

12.Дисп.набл-до перевода во взросл.

90. Р.2,5л.Бер-нефропат.IIпол.С 5,5мес-деформ.череп,уплощ.и облыс. затыл, уплощ.краев б.родн.Получал леч-е витD2,массаж-без эфф-та.

1.Дз-витамин-Д-завис.рахит.

2.Главн.клин.крит:отстав.в физ.разв,варусн.деформ.н.кон,мышечн. гипотон,кариес зуб,задерж.их прорез+измен.костей

3.Типы заб-й,их клин.различ:1тип-деф-т 1α-гидроксилазы почек=> недостат.образов-е вит.Д3;2тип-нечувст-ть тканей к активн.форме Д3.Мутация гена рецептора.Различ-е-тотальн.облысен.при 2типе в 14-16мес,резк.замедл.роста тела.

4.Лаб-клин.призн:б/х кр(сниж.фосфора,Са общего,Са ионизир,пов. ЩФ),б/х мочи(Са-N,м.б.повыш,фосф-повыш).Клин-см.2

5.метаболиты вит.Д в печ,поч-промежут.метаболит-25-гидрохоле-кальциферол(кальцидиол)-активируется гипоСа-емией,дефицитом вит.Д,гиперпараттиреоидизмом=>увел.кальцидиола,т.к.сниж.Са в кр.В поч-митахондриальн.фермент-1α-гидроксилаза=>трансформир. кальцидиол в 1,25-дигидроксихолекальциферол=кальцитреол=Д3;

При вит-Д-завис.рахите-дефицит1α-гидроксил.=>ум.кальцитреола

6.Метаболиты,образующ.почкой в зав-ти от сод-я Са в кр:при N или повыш.Са-преим.24,25(ОН)2-Д3 в прокс.кан.поч.При сниж.Са+витД, повыш.паратгорм,сниж.фосфора-стим.с-з 1,25(ОН)2-Д3 в прокс.кан.

7.Ур-нь паратгорм.при данн.заб:ув.(остеопороз,выход Са из кост,стимул.реабс.Са в поч.кан,пов.экскрец.фосфора с мочой)

8.ПЗ:сниж.или abs1,25(ОН)2-Д3=>наруш.всас.Са в киш-ке=>сниж. ур-ня Са в кр=>пов.Паратгорм=>стимул.осеокластов(деминерализ. костей-вымыв.Са и фосф.из костн.тк),ув.реабс.Са в поч(N Ca в моче), сниж.реабс.фосф.в поч-гиперфосфатурия.

9.Х-ны ли Rg-призн.для данн.заб:да(остеопороз)

10.Ддз:витД-дефиц.рахит(N f-ция 1α-гидроксилазы почек),фосфат- диабет(витД-резист.рахит=Са в кр,моче-N или пов,фосф.резко сниж), б-нь Де-Тони-Дебре-Фанкони(фосф.сниж,пов.ионизир.Са,общ.Са в кр.сниж,в моче-гипераммониацидур,глюк-ур,фосф,Са-N или повыш)

11.Леч-е:адекв.получение животн.белка с пищей,вит.Д3-75-100тыс. МЕ,постеп.сниж.до 35-50тыс.МЕ.Min курс-3мес.Перерыв.Повторить.

Вит.Д2-1тыс.МЕ/кг(25мкг/кг).При abs эфф-та-повыш.дозы на 20%.

Преп.Са-сандоз-форте,Са-карбонат,лактат,цитрат-0,5-1г элементарн. Са в сутки под контр.р-ции Сулковича кажд.2мес.Повыш.Са>2,5-отмена.Цитратные смеси,соли фосфорн.к-ты(фитин-0,75-1г/сут), фенобарб-индукция ферм.сист.печ.и поч-4-6мг/сут.Преп.К-аспаркам, пананг.Вит.А,Е,В6. Эссенциал,рибоксин,АТФ,ККБ,биофосфонаты- димефосфон,ксидефон,анабол.стероиды,Кальцитонин для депонир. Са в кости,эл/форез с Са,массаж,фермент.для улучш.всас.Са в ЖКТ,   регуляция акт-ти митохондр-цитохром 2-4мл в/м.ГБО,коэнзимQ10

12.Прогноз-благопр.при своевр.лечении.

91. М.4г.1я бер-ть.Зубы с 8мес.В 1г3м-умеренн.деформ.голеней,утин. походка. В 4г-рост 87см,браслетки,мыш.гипотония,четки.

1.Дз:фосфат-диабет(витД-резист.рахит)

2.Когда 1е симптомы:в 1г3мес-1,5г.

3.Характ.клин.призн:прогрессир.варусн.деформ.нижн.кон.с началом ходьбы,утиная походка,мыш.гипотония н.кон=>утомл,боли в ногах и позв.при нагрузке,рахитич.браслетки,четки,отстав.в росте при N m.

4.Генет.особ-ти:доминан.Х-сцепл(Х р22).Сниж клинич.экспрессив- ности у женщин.

5.Основн.звенья,регулир.внеклет.обмен Са:витД3(активац-я с-за Са-связывающ.белка в киш-ке=>пов.всас.Са и фосф,стимул-ция минера-лизац.костей),паратгормон(стимул.осеокластов(деминерализ. костей-вымыв.Са и фосф.из костн.тк-резорбц.кости),ув.реабс.Са в поч.кан(N Ca в моче), сниж. реабс.фосф.в поч-гиперфосфатурия,экспрессия гена фермента 1α-гидроксилаза в поч=>пов.вит.Д3), кальцитонин( стимул.включ-е Са в кости,стимулир.его превращение)

6.Хар-на ли б/х для данн.заб-я:пов.ЩФ,ум.общ.Са(N-2,5-2,87),ум. иониз.Са(N-1,25-1,37),ум.фосф(N 1,12-1,62),ув.мочев.к-ты(N-до 0,29)

7.f-ное сост-е паращит.желез:сниж.ур-нь ПТГ в кр(т.к.Са сниж).

8.ПЗ:повыш.ч-ти эпит.поч.канальцев к ПТГ=>вывед.фосфора с мочой,сниж.реабс.1вичн.дефект реаб.фосф.в канальцах-энзимопатия

С-з в орг-ме фосфатурическ.метаболитов вит.Д,дефект с-за витД3.

9.Прич.ацидоза:сниж.фосф.в кр=>метаб.ацидоз;сниж.с-за цитратов, наруш.белкового и др.видов обмена в-в

10.Ддз:витД-дефиц.рахит(начало-в 1,5-3мес+аминоацидурия),витД-завис.рахит(нач.в 5-6мес,Са кр.сниж,Са в моче-N или повыш, на Rg- истонч.кортикальн.слой),б-нь Де-Тони-Дебре-Фанкони(нач.в 2,5-3г. Полиур,полидипсия,беспричинн.повыш.t,гипотроф,>выр.остеопороз, пов.иониз.Са,сниж.К,Na в кр,гипераминоацидур,глюк-урия)

11.Леч-е:витД3,фосфаты-0,5-1г/кг/сут –ранн.возр,1-4-старшие.

12.Суточн.дозир.Д3-мах-50-70тыс.МЕ/сут.Начальн-10-15,под контр.Са и фосф.в кр,моче.

ГЕМАТОЛОГИЯ

92. Б.П,10л,поступ.с нос.к/теч.2нед.наз-ОРВИ,затем-экхим.разл. велич. а разл.уч.тела+мелкоточ.геморр.сыпь.Дз уч.вр-геморр.васкул.

1.прав.Дз:О.идиопат.тромбоц/пенич.пурпура,влажн.форма (повыш.

разруш.тр-ц. на перифер.под возд.антитр-цит.аг при их N продук)

2.Классиф=мех-м имм.нар-я:алло(изо)иммунн(несовмест-ть аг тр-цитов матери и плода или несовм-ть при перелив.кр),трансимм(реб. от матери с аутоимм.тцп.пурп),аутоимм(ат к аг-ам неизмененн.тц),

гетероимм(ат на неполн.аг тц-ов+гаптен(аб,vir..));теч-е(о<6м,хр>6)

зарубежн.класс:идиопат=ауто,неонатальн(изо,транс),аллоимм.

3.симпт+лаб=Дза:перенес.ОРВИ,экхим,мелкоточ.геморр.сыпь,нос. кр/теч;анемI,тцп-я(N150),не нар.отшнур.тц-ов, мег/кар/ц.росток в N.

4.клин.пробы:пробы на резист.сосудов(щипок,жгут,манжетка), tкр/теч(N-2-4’,д.ув.),tсвер.поУайту(N-5-10’);опр-е антитр-цит.аг(ув. титра в 2р);тромбоэластограмма.Миелогр.д.б.раздражен мегакареоц. росток;иссл-е на vir(ЦМВ,геп,краснух)

5.Леч-е:гипоаллерг.диета;-акк(>0,2г/кг,в/в 5%р-р;п/пок=поч.кр/теч),

этамзилат(активир.тромбопластин),даназол(модулир.экспрессию Fс-рец.на м/кар/ц),для конкур.блок.Fc-рец-октагам,интронА, виферон в/в-длит-но.ГК(1,5-2 мг/кг 3н,ум.по 5мг/к в 3-5 дней;тяж.теч+ рецид= пульстер=1й д-10мг/кг предниз,2й-5,3й-3мг/кг);неэф.ГК=отмен.все, назн.цитостат=циклофосфан-300мг/ м2 пов-ти тела.Угроза жизни-> спленэктомия(также при к/изл в мозг,хр.пурпуре),до нее-ГК 2-3дн. per os,фракционн.трансфуз.тромбовзв-1доза/час=вывед.ат до их исч.

6.Прогноз:своевр.80%-самопроизв.излеч за 1-6м.Сп/экт-эфф-ть 75%

7.м-ды остан.нос.кр/т:тампонада (зад,перед),угроза жиз-трансфуз.

8.изм-я на гл.дне при этом заб:к/изл в сетчатку

9.морф.м/кар/цита:гиг.кл.КМ,d=50-80мкм,крупн.многодольч.ядро, азурофил.зерн-ть цтпл.Тц отшнур.по каналам агранул.цтпл-кой сети

10.t жизни тромбоцита:8-10дн

11.индукт.агриг.тр-ц:АДФ,серот,TXА2,адрен,тромбин,ф-р роста тцт

12.После сп-экт.пов.кол-во тр:т.к.в ней пов.деструкц+с-з антитр-ц.ат

93.  М.П,9л,пост-кожн.сыпь,бол.в жив,сус(кол,г/ст).Жал.на это.2 нед. наз-пов.t,боли в горл-дз лакун.анг=оксацил.Сыпь ч/з нед.Малин.желе

1.Дз:геморр.васкулит,кожно-суст-абд.форма(алл.заб с системн. васкулитом и симметр.мелкоточ.к/изл.на коже,пор-е суст,жив,поч).

2,7,8.ПЗ клин.проявл=Имм.компл.фиксир-ся на эндот.сос,вокруг них-активация и повр-е эндот.кл->каскад р-ций,активир.сверт-е=> клин.связ.с гиперкоаг.и тромбооб.М.б.пор-е сос.ст.чужерод. агентом. Свер.сис.пр-ки не изм.Мал.желе-при повр.сос.Abs кожн.изм=abs Дза

Васкулитно-пурпурный тип кр/точ-ти

3,12.Доп.м-ды+пок-ли акт-ти=пов.белк.о.фазы,СОЭ,умер.лей-з;пор-е поч=микрогемат-,прот-ур.Повыш.IgA,появл.ЦИК,криоглобулинов.

4.Осл-я:инваг,инфаркт,перфор,перит;ОПН,подостр.нефрит;к/из в ГМ

5.Консул.спец-тов:хирург,нефролог,невропатолог.

6,14.План леч-я,мех-м д-я:гипоалл.диета,2-3нед-пост.реж,сорбенты- акт.уг,энтерос-гель,холестирамин,полифепан(сорбц.гаптенов); антигис.преп(блок.вых.гистамина),пантотенатCa,рутин,аск.к-та (укрепл.ст. сос);Выр.проц,бурн.синдромы=>Предниз(1-2мг/кг= стабил.мемб, пр/восп)+гепарин200-300ед/кг в 4-6 введ.п/к жив (профил.ДВС).Боли в жив-но-шпа,баралгин,НСПВ.

9.Морф.изм-я в сос:см.2,7,8+периваск.отлож.IgA при биопс.

10.Почему сыпь выступ.над пов.кожи:если к/изл+т.к.это восп-е сос.

11.Пор.сус:крупн-кол,лок,г/ст=периартик.отек;прох.быст,не деформ.

13.Клин.проявл=кожа:н.кон->ягод->в.кон->грудь->поясн->лицо, симм.вокруг суст,волнообр.Снач-уртикарн,потом-пятн-папул.-надавл->бледнеют.Не цветет.Повр-е сос-к/изл.Абд.синдр-схваткооб. резк.боли,гематомнезис,мелена,отек,геморраг,м.б.инвагин.Поч-очаг. или сегм.диффуз.глом-нефрит.Суст-см.11

15.Спектр оксациллина:-лактам.позит м/о=пенициллинобраз.Staph, смеш.инфекц,сифилис,Strept,Pneumocc.

16.Медиат.восп,ув.прониц-ть сос:гистамин,брадикин,ПГ,ЛТ,MRSA,

94.  Б.О,5л,обрат.в прием.отд-травма кол.суст.Боли,огр.движ.ч/з 2 ч.С 1 года-ушиб=>обшир.п/к.гемат,опух.суст,быв.кр/теч из носа.Лечили.

1.Заб-е,стадия(см.9):Гемофилия А(?-т.к.быв.в 85% ф-рVIII;B-IX)

2,3.Доп.иссл-я+фаза гемост:родословн,протромбин=низ.потреб. протромбина-N с80%;ф-рVIII(антигемофильн.глобул. А-N-70-100%),IX-ан/гем. глобул.B(N-та же),активиров.парциальн. тромбопластин.тест(замедл. сверт.кр);протромбин.тест Квика, тромбинов.тест=N,т.к.страдает плазменный гемостаз=1я фаза гемост

4.Ос-ти анамн.жиз:см.анам-узнать силу ударов,какая была тер,успех.

5.Пз клин.прояв:VIII K-един.8-го ф-ра облад.коаг.акт-тью,VIIIФВ- отвеч.за адгез.к поврежд.сос.ст (ее нет при б.Виллебранда).Сверт.кр. в 1ю фазу по внеш.пути активац.резк.замед.или abs(не образ.сгусток)

6,7.Леч-е+патоген.тер:в/м инъекц.запрещ,влив-только в пов.вены. Замест.тер симптомат=концентр.преп.VIII,XI ф-ра без балласт.белк. или криопрецип.Экстр- св/зам.плазм.Ввод.каж.8-12ч;-акк-до 0,1г/кг; тяж.гематур-ГК 2мг/кг;гемост.с тромбопласт.наруж.Транспл.печ!!!

8.Прогноз:своевр.соврем.леч-е=благопр.

9.Rg картина в суст: Iст-только ув.суст+суст.щель,утолщ.и уплотн. суст.капс,f не нар;II-изм-е субхондр.отд.эпиф->деструкц,кисты. Остеопороз,суст.щельсуж(разрас.с.тк),некот.огран.f;III-резк.деформ.  

суст,бугристый,резк.нар.f,суж.суст.щ,выр.ост-пороз,перел.внут/cус

10.Почему боль в суст.ч/з 2ч:нараст.к/изл+асепт.восп-е

11.Ферм-ест.актив-р фиб/лиза:почки синтез.акт-р плазминогена(пг) – урокиназу(она активируется адрен,лизокиназами-под ее д-ем пг-> плазмин ->расщеп.фибрин на  полипеп.цепи->лизис фибринов.сгуст.

12.Мех-м д-я -акк:блокир.активат.плазминогена,частич.угнет.д-е плазмина;специф.кр/остан.д-е при высок.фибринолизе.При поч. Кр/теч.м.б.тампонада почки->п/пок

13.Физиотер.суст:Снач.иммоб.на 2-3ч,гемосатики.Большой Vкр-пункц,гидрокорт.в/суст.Физио-эл/форез с -акк,гидрокорт.ЛФК.

95.  Д.Л,13л.Жал.на ув.шейн.л/уз.Уже 1мес.Дз уч.пед-шей.лимфаденит

Аб не эфф.Курс УВЧ-увел.л/уз,ухуд.сост.Пов.t до фибр,озноб,похуд.

1,3.Дз,стад.по клинике:ЛГМ,IIб =злок.оп.лимфоид.тк,гистол.основа кот-гранулема,по стр-ре и сост.напомин.восп-ную,гиг.опух.кл.мало

I-пор.1гр.л/уз/1нелимф.орг;II-пор.2 и > л/уз с одной стор.от диафр; III-пор.л/уз-ов с обеих ст.диаф+селез;IV-г/г расп.в печ.КМ,легк и др.

2.Доп:алгоритм-л/уз 3см и >+рост =>анамн,предш.леч-е с длит-тью, все л/уз+печ,селез.Общ.кр,б/х(знач.пов.ЛДГ>500ед),Rg гр.кл.-прям, бок.проек=>опер.биоп(опр-е хир.стадии,гистол,иммунофенотипир, мазки-отпечат).4 вар-та по гистол: смеш-клет.вар-т,нодуляр.склероз, лимфоидн.преоблад-е,лимф.истощ.

4.Ошибки уч.врача:д.б.заподозр.при abs леч.аб,УВЧ нельзя.

5,6,14.Леч-е+мех-м д-я:протокол Dall-90 по принц.min достат-ти от 2 до 6 курс-полихимио(винкристин,интубан,предниз,адриомицин)+ лучев.терапия-на зону пораж.органов(мст-печ,КМ,легк)+сопров.

Осл.тер:эндокринопат,пневмосклер,кардиомиопат,индукц.лейкоза

7.Лаб.пок-ли акт-ти:ЛДГ+с IIIст-неспец.восп.р-ция,рост СОЭ+анем

8.Консульт.спец-та:хирург,фтизиатр,гематолог

9.Ддз:лим/ад,лейкоз,мст зла,tbs в/гр.л/у,саркоидоз,тимома,дерм.киста

10,16.морф.ос-ти кл.Берез-Штенб,их предшест:d=30-80мкм,>-я часть кл.занята одним/неск.ядрами ов.или круг.формы,в них-1-2 ярко-окраш.крупн.ядрышка.Бледн,ячеист.цтпл,много вакуол.Предшест-В-лимфоцит(d-6-8мкм,пр-ки всю кл.заним.ядро,базофильн.цтпл)

11.max част.пораж.л/уз средост:в ср.средост:паратрах,тр-бр,бр-пульм

12.Прогноз:в целом благопр,90% вызд при Iст,50%-при IV.

13.Диспанс:набл-е пац-тов 2 года,далее-снят.Дза.

15.Лих-ка(пролив.поты ночью):при генерализ-пироген.д-е прод.расп.

96. М.Р,12л.Жал.на слаб,тошн,рв,пов.t,бол.в ногах.3 мес-устает,сниз. аппет.2нед-ухудш-пов.t до 39,2;ув.подн/чел.л/уз.Гиперлейк.до 200.

1,3.Дз,решающ.обосн:О.лимфобл.лейкоз,Т-клет.вар-т,нейролейкоз.

Злок.миелопролиф.заб.из лимфоидн.кл-предшеств.

ОЛ-по миелогр+общ.кр(бласты),ОЛЛ-см.цитохим.Т-кл-см.имм.иссл.

2.Почему подозр.хр.лейк:возр,длит-ть,интокс,гиперлейк-з

4.доп.м-ды иссл:имм-фенотипир(поиск специф.маркеров с пом. мечен.моноклон.ат->виды ОЛЛ),цитогенет.иссл.бластов(анэуплоид, гиперплоид,транслокации при ОЛЛ)Во вр.леч:Rg гр.кл,трубч.кос, трепанобиоп,б/х(бел,бр,АЛТ,АСТ,моч.кисл,ионы),моча-сут.диур…

5.Леч-е:программн.тот.многокомп.стадированн.хим-тер,подбор по гр. риска.1-индукц.ремисс(уничт.опух.кл)-предниз 40-60мг/м2 28д, винкрист-1,5мг/м2 4раза,рубомицин-50-120 мг/м2 в1-4 введ-я.2-леч-е и профил.нейтролейкоза=хим+луч.3-консолидация=интенсификация 4-поддерж.тер.до 2л(химио+имм-стим).Сопров.тер:пост.реж,мясо-мол.диета с пов.бел.и К(при расп.опух.нельзя),симптомат.Перелив. только компан.кр(тц-при сниж<20тыс 1доза/10кг), аб(цс и аг), пр/гриб.Вит,им/стим.НЕЛЬЗЯ(стим.клоны кл).ТКМ

6,7.Пз клин.сим,прич.разв-я невр.сим:лейкем.инфильтр.в ГМ,коже, глазн,черепе.Угнет.N ростков=>нем,тцп-я,нейтроп-я(<1000,>500х 106мкл),агранулоц-<500.Боли в жив-из-за увел.л/уз

8.опух.прогресс=измен-е св-в опухоли по мере ее роста (напр, утрата чув-ти к леч-ю гормонами и др.преп).Отдельн.признаки опухоли (анаплазия,скор.роста,спос-ть вызыв.имм.ответ) прогрессируют независ.др.от др. Как прав,ОП идет в направл.усилен.малигнизации.
9.Морф.ос-ти лимфобласта:L1-маленьк,гомог.хроматин,четко окраш, без ядрыш,мало цтпл;L2-большие,1 или неск.ядрыш,много цтпл;L3-большие,базоф.вакуолизир.цтпл

10.Ц/хим.р-ции м/бл=“+”на липиды,пероксидазу.Ум.ак-ть кис.фосф.  

11.Офтальм.симпт:лейкем.инфильтр.чаще пор-е VIпар.ЧМН=>

12.Предниз.на какую фазу кл.цикла:не на митоз,ум.с-з,ув.расп. белк

13.частые цитоген.аномал.при хр.миелолей:филадельф.хромосома

14.1е кр/тв.кл.вну/утр:в мезен.стен.жел.меш.в 13дн(эрит),в 2мес-печ.

97. Б.А,12л.Жал.на нос.кр/теч.6мес-часто болеет,t до фибр.цифр, сниз.апп,устает.На пер.пов.гр.кл,слиз-множ.петех,кр/теч.из десен. 1.Заб-е:Приобр.апласт.анемия(дефект ствол.кл.или ее микроокр,ум. или abs прод.гемопоэт.кл,жир.замещ.КМ)Сверхтяж.форм(по абс.чис. гранулоц<200/мкл;тяж-гранулоц<500/тромб<20тыс/,рет<40тыс/мкл)

2.Доп:миелогр-пунк.КМ min из 3х мест,трепанобиопс,фетальн.Hb, иммунофенотип.лимфоц(искл-е дебюта лейкоза)

3,4.Заб. с такой гемограмм+класс:вр.апл.анем(вр.дискератоз-X-сцепл. Фанкони-конституциональ,синд.Швахмана-Даймонда-насл+экзокр. нед-ть п/ж)+преобр(идиопат,вир(hep,ветр.ос,мононук),ЛВ(левомиц, пеницилламин,золото,дезагрг,пром.яды(бензол),ИИ),лейкозы.

5.ПЗ геморр.синдр:тромбоцитопен(угнет.ростка)

6.Леч-е:ТКМ по HLA,abs донора-имм/суп(антитимоцитарн.глобулин 4дн,циклоспор.А-4м/к 18мес,выс.доз.метилпредниз)+андрог+эр,тром

7.Необход.профил-ка неотл.сост-й:см.6+аб,пр/гриб,перелив.

8.Причина неврол.симпт:кр/изл в мозг,менингит

9.t жизни эритр:120 дней

10.Процесс диффер-ки клет.эритроидн.ряда:СКК-полипот.клетка-предшественница миелопоэза-эритробласт-пронормоцит-нормоцит базофильн.-н.полихроматофильн.-н.оксифильн-ретикулоц-эр-т

11.Процент фетальн.Hb у н/р:50-65%

12.Гистол.КМ при данн.заб-нии:низкоклет.биоптат,замещ.жиром

98.  Б.Н,4г.Жал.на резк.слаб,рв,бледн,олигурию.1нед-пов.t до 38, каш.2дн-стал вял,побледн,мн/кр рв,олигур.Мелк.синяки,иктер.склер. 1.Заб-я:ГУС(гемолит.анемIII+тцп-пурп+ГломНефр/некроз поч),ДВС

2.Подтвержд.клин+лаб:инфек.в анамн,микроангиопат.гемолит.анем (низк.Ht,ум.ОРЭ),тцпен,гипокоагул.В мазке-шлемовид.эр+акантоцит +см.7+ПН(пов.мочевины(Nдо6,7),креат(Nдо0,11ммоль/л),олигурия)

3.Экстр.мер-я+для чего:экстракорп.очистка(гемодиализ),гепарин (п/к,4рвсут,100ЕД/кг/сут),дезагриг-аспирин,тромболит(стрепто-, урокиназа),антифибротич.(дефибротид-10мг/кг-пов.диур,сниж.креат)

4.ПЗ гемолиза:повр-е эндот.ЦИК+токсин->агрег+разруш.тцт-> тцт-арн.тромбы повр-ют эр->гемолиз.Пор-е сос-ишем.поч-ОПН

5.Ддз:тромботич.тцп-пурп(при системн.пор-нии),о.АГА(по пр.Кумб),

системн.васкулиты(антинукл.ат),шок(сепсис).

6.Прогноз:выздор,резид.ренальн.симпт.с N f поч,умер.нед-ть f поч, ХПН,термин.стад.ПН

7. б/х внут/кл(ув.непр.б/р,ЛДГ,ЩФ) и внут/сос.гемолиза(ув.своб Hb, непр.б/р,незнач.ув.АЛТ,АСТ)

8.обмен билируб: из Hb в селез,печ,КМ:холеглобин,гематин,они превр.в биливердин,он-в непр.б/р-в печ.соед.с глюкур.к-той-стан.пр.  б/р(связ)-в киш.стеркобилиноген-стеркобилин,в поч-уробилиноген- уробилин.Стеркобилин всас.в геморр.венах-в печ.

9.В клуб.и кан.при ОПН:о.тубул.некроз,некр.корк.слоя,обструк.вен

10.Мех-м геморр.синдр:коагулопат.потребления(ДВС)

11.Воз-ли, явл.прич.возн-я заб-я:чаще-гастроэнтерит VTEC-инфек:vir Эпш-Бара,энтеро-геморр.E.coli,Campilobact;Salm,Shig.

12,13.Прич,способст.сниж.клуб.фильтр+лаб.пок-ли этого:наруш.кр/ обр.в поч(ЦИК,токсины-см.4),гемолиз;пок-ли-см.2(б/х)

99. Д.М; 3,5г.Жал:слаб,блед + желт.кожи, лих-ку, темн. мочу. Бол.2нед: каш,насм,t 38,5. Анальг, бисепт 4-5д-ув. слаб, появ.темн.моча.Гепатит? 1.Дз,подтвер:Иммунная гемолит.анемия=ИГА(нормо-,гиперхр.анем, N/пов.MCV(ср.Vэр.),умер.рет-з>2-5%,м.б.нормобл,сфероциты

во вр.кризиса(в30%),нейтр.лей-з со сдв.вл.при о.теч;тцт-сниж/N.ув. СОЭ,ув.непрям.б/р,своб.Hb,незнач.ув.АЛТ,АСТ,пов.кислотоуст.эр, проб.Кумб.прям-опред-ет ат, фикс.на пов.эр=“+”,гемагглютинацион. прям“+”)миелогр:гиперплаз.эритроидн.ростка,м.б.мегалобласт.кр/тв

2.Вид гемолиза:внут/сос=аг+ат на мемб.эр-актив.сист.комплем-лизис

3.Осл-я:гемолит.криз(спонтанно или на фоне инфекц)-сильн.паден. эр,Hb,ув.ретик,непр.б/р,селезенки (ан.тяж-Hb<70,ср<90,легк<110).

4.Ддз:др.ГА(насл=деф.глю6ф-дегидр(ферментопат),микросфероц. (мембранопат),Hb-пат;преобрет:ауто-,гетеро-,трансиммунн),др.анем.

5,6.Экстр.тер:перелив.отмыт.эр,п/пок.др.белков.преп,в 1ю оч-плазма.

Посиндр.инфуз.тер,избег.гемодилюции

7.Физиол.гемолиз= непрер.разруш.эр.в следств.их старен.в селез.

8.Ос-ти кр/обр.в селез,способ.разр-ю эр:синусоидн,узк.венулы

9.Обмен билируб: из Hb в селез,печ,КМ:холеглобин,гематин,они превр.в биливердин,он-в непр.б/р-в печ.соед.с глюкур.к-той-стан.пр.  б/р(связ)-в киш.стеркобилиноген-стеркобилин,в поч-уробилиноген- уробилин.Стеркобилин всас.в геморр.венах-в печ.

10.типы антител:неполн.теплов.и полн.холодов.агглютинины,теплов. и холодов.2хфазные гемолизины

11.Морф.изм-я при внутриклет.гемолизе:измен.мембр.эр.-ув. прониц. для Na-вода в кл-эр.стан.шарооб-разруш.в РЭС(tжиз-10дн)

12.Класс Ig-холодов.ат:Ig G(компл-независ=агглют),M(гемолизины)

100.  Б.З,13л.Жал-нос.кр/теч.2 часа.Анамн-с 2л.2-3рвг.нос.кр/теч.В 12,5л-меноррагии.1я бер.Отец- нос.кр/теч в детстве.Петехии на коже! 1.группа заб-й:Тромбоцитопатия(тромбастения Гланцмана)

2.Обосн.по клин+лаб:анамн(отец),анемI,тр-ц>N,ГСМ нет,ув.tкр/т(N-2-4'),tсверт-N,ослабл.ретенц.кр.сгуст+эндот.пробы д.б.“+”

3,9.Мех-м возн.гемор.син:abs в обол.тр-ц-ов гликопротеид.IIб,IIIa => они не мог.агрегир,абсорбир.катионн.белки+см.12.Abs 2х волн агрег.

4.Ддз:б.Виллебранда(дефектн.агрег.с ристацитином только при б.В),

синдр.Берн-Сул(см.8),деф-ты II,I,III,X,V,VIII ф-ров (иссл.коаг.звена)

5.Неот.при кр/теч:тромбомасса(0,1доза/кг=пов.тр/ц на 30-50тыс/мкл)

6.Леч-е:Nдиета,реж,преп.улуч.адгез-агрег.f тр/ц=-акк,дицинон,АТФ с Mg, пантотенатСа-в возр.доз.курсами,фитот.Нельзя НСПВ,антиагр.

7.Спец-ты:невропатол,ЛОР,генетик

8.Тип наслед-я:а/р.Быв.Бернара-Сулье(тоже а/р)=гиг.тциты(6-8мкм),abs в цтпл ГПI,сниж.t жизни,наруш.нач.эт.сверт.

10.f тцт-ов:обесп.сос.тцт-арн.гемостаз(адгез-агрег-ретракц)+коагул. гемост=ф/ген-в фибрин в 3 фазы(тцт-ные фры свер=3-тцт-арн.тром- бопластин–лип-бел.компл=матрица для гемокоагул,4–антигепарин. ф-р,5–ф-р адг.и агрег.тц,6=тромбостенин–акт-миоз.компл.для ретрак. тромба10–серотонин(суж.сос),11–ф-р агрег=компл АТФ+TXA2)

11.Тип кровоточ-ти:ув.t кр/теч.Микроцирк.кр/точ+из всех слиз+ГМ

12.Дзтич.тесты,опр-е f-ной неполн.тр/цитов:адгез.спос-ть к стеклу, коллагеном;ретенция в ранке,агрегацион.акт-ть с АДФ,коллагеном, ристацитином;оценка “р-ции освобождения”(для Ддза с атромбией)

101.  М.Ю;2,5г.Жал.на желтушность.1я,N бер.Выр.желт.н/р,перел.кр. 7мес-пожелтел.3д.наз-пов.t,желт.анем(Hb72)Отец-период.желт.склер 1,9.Дз,тип насл:Наследст.сфероцитоз.А/Д тип насл(70%),АР(30%).

2.Обосн:триада:гемолит.анем,желтуха,спленомегалия+д.б.ум.ОсмРЭ

3,4.Вид гемолиза,ПЗ:внут/клет.дефицит белка-спектрина-ув. прониц. мембр.эр.для Na-вода в кл-эр.стан.шарооб-разруш.в РЭС(tжиз-10дн)

Много комплекс.аг+ат для классич.пути активац.комплем-гемолиз в РЭС макрофагами

5.оптим.м-д леч:Rg-васк.оккл-устран.гемолиз,сохр.селез.М до 5л.С 5л- м.сп/экт при тяж.формах, гиперспленизме,ЖКБ.Экстр=>эр-масса

6.Осл:гемолит.и апласт.криз(все кл.умень),наруш-е пигм.обм-ЖКБ

7.Кост.дефор=башен.череп,гот.небо,шир.спин.носа:экстрам.кр/твор

8.Лаб.пок-ли гемолиза у реб:анем,ув.ретикул,ув.непр.б/р>,но и пр.

10.Ос-ти кр/обр-я в селез:синусоидн,узк.венулы

11.Физиол.гемолиз=непрер.разруш.эр.в следств.их старен.в селез.

12. б/х внут/кл(ув.непр.б/р,ЛДГ,ЩФ) и внут/сос.гемолиза(ув.своб Hb, непр.б/р,незнач.ув.АЛТ,АСТ)

13.обмен билируб:из Hb в селез,печ,КМ:холеглобин,гематин,они превр.в биливердин,он-в непр.б/р-в печ.соед.с глюкур.к-той-стан.пр.  б/р(связ)-в киш.стеркобилиноген-стеркобилин,в поч-уробилиноген- уробилин.Стеркобилин всас.в геморр.венах-в печ.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

102. Д.11л.боли в эпиг, амб.ЭГДС родств – ЯБ, спецшк6дн 148см, 34кг, Мендель+эпиг, Дежард,Мейо+, всеHp+, кисл.N

1.ЯБ12пк, активность I cт, 1ые выявленная, Нр-ассоциированная, неосложненная, начало эпителизации, с сохраненной кисл-обрщей f жел., фаза обостр-я. Гастрит, бульбит, реакт.панкреатит, перегиб ж.п.Обосн-е: анамнез, клиника, насл-ть, симптомы, ЭГДС, УЗИ, Нр.

2.Ддз-гастр,дуод,панкр-ит,глисты;ЯБЖ,Золл-Эл(гастринома. гастрин в сыв, КТ);

3.Эт+Пз-Нр тропен к antrum,спираливидн.со жгут-ми,адгезия, выраб. ферм.адаптации(уреаза,каталаза).Ур.-мочевина(м/в)->амм+СО2,м.о.в облаке газа,недоступ.НCl,НCl+амм–>повр-е мембр.фагоцитов, незав. фагоц-з,ослабл.мест.имм-та;Кат-подавл.имм.отв,предотвр.деструкц. Нр.нейтр-лами.Нр опсониз-ет секр.IgA,сыв.Ig-разруш.барьер-обратн. диффуз.к-ты и разв-е язв.деф. Изм-е секреции,рефлюкс,токс.возд-я (кур,алк,НПВС,стероид, аб),НС(ваготония-сниж.регенер, стрессы)

4.передача-фек-ор,ор-ор;контактный,гастроскопом,повсеместно!

5,6. ДзНр- б/л-посев биоптата слизистой на среду,морф-окраска по Гимзе,толуидиновым синим;цитол-мазок-отпечаток окр.по Граму; дыхат.-опред-е в выдых.возд.изотоповС14илиС13,выделяются в рез. расщепл.в жел.меченой м/в под дейст.уреазы Нр;уреазный- опред-е уреазной акт-ти в биопт.слизистой в среде(субстр,буфер,индикатор); скрининг-серол:ИФА,иммунопреципитация,имм-цитохимия (капилл. кровь);экспр.-тесты:CLO-тест,Campy-тест:гидролиз м/в–обр-ся ионы аммония-пов.рНсреды-изм-е цвета среды;1-минутный экспр.- фенол- рот(желт.при рН6,8,ярко-малин.при рН8,4).Биоптат мал-м.не.б. м/о!

7,8.энд.х-киНр-хромогастроскопия-0,3%водн.Конго-рот ярко-красный,рН>5-до черного;морф.изм-я в этой стадии- см.ЭГДС+легко кровоточ.края,резкий отек,гиперемия слиз.

9.рНметрия- базальное кислотообр-е –регистрируют кажд. 15’ в течение часа в ответ на мех.раздраж. зондом, состояние натощак видно в 1е 15’. Натощак умеренно и среднекисл – 2-4,9, базальный Nацидность – 1,6-2,0.Если в баз.усл.>2, стимулир.кисл/обр-е (пентогастрин,гистамин), рН 2 и < - блокаторы кислотопродукции (атропиновый тест –0,1% п/к). В стим.усл. нормоцидность 1.21-2. Оценка кислотообр-я–по min рНтела жел(тут-Nацидность).Нейтр. fантрума-в нем д.б.полн.нейтр-ция, д.б. не<4,субком-1,5-3,9, дек<1.    

10.УЗИ-перегиб тела ж.п., наруш.моторики жел.,гастрит,отек ткани п.ж.жел.Информативность слабая.

11.ан.кр- N,патологии не соответствует.

12.совр.пр-пы леч-я –госпитализ-я-стресс->по пок-ям,общ.реж,стол-1язвенн.2-3дн.,1б 5-7дней, 1 до ремиссии; базис:если есть Нр-аб-амоксициллин=амц(кларитромицин=км),Vi,метранидазол; сниж. жел.сек: Н2блок–I-цимет.(старше7лет)20-40мг/кг,II-ранит.300мг/cут, III-фамот.(квамотел)40мг/сут,IV-низот,V-роксотидин; м х/б(метацин, платифиллин,м1-гастроципин);блок.прот.помпы-оме-,панто- лансопрозол;антациды-всас.-викаир,викалин,невсас.-альмагель, фосфолюгель,маалокс;цитопротект.-де-нол,сукральфат (вентер), биогастрон, солкосерил,пентоксил,витU.Посиндром.тер. Корр.вегет. нар-й. Регул.моторики,физио(увч,эл-з с Nov),фитотер.

13.госпит,общ.режим,диета см.выше,тройная 1-нед.терапия(Vi+аб или трихопол+антиНр-аб или омез(20мг х2р),метранид(40мг/кг на 2-3р), амц/км) де-нол-4мг/кг на 4рвд,трихопол-40мг/кг на 3р,амц-25мг/кг на 2р, мах-1гр или км.7,5 мг/кг на 2р,мах-0,5гр.Ч/з 3 нед.-повтор ЭГДС, есть эфф.-еще 1нед.Нет-большИе преп-Цитотек 12-15нед., нет эфф.-операция. Противорец. весной и осенью.  

14,15.эрадикация-полн.уничтож-е Нр,и вегетат. и кокки в ЖКТ чел. Min 2 Дзтич.метода(2 биопт.из тела,1 из антрума).Щербаков-надо провер.неинваз.(дых.тест,а/г в кале)Зависит от  возб-ля, комплайнс’а.

103. Д.13л,слаб,утом,2д-г/кр,нед-мелена,2,5г-боли в жив,натощ,ноч; купир.едой.Спецшк.6дн,мам-гастрит,от,дед-ЯБ.151см,40кг.АД85/50

1,2.ЯБ12пк,Нр-асс.,акт-тьIст,1е выявл.осл-дуад.язвен.кр/теч, постгем. ан.ср.т;гастрит,реакт. панк.перегиб с/3 ж.п. Обосн:анам,кл(кр/теч), насл,осм,ан.кр(анем), +кал на скр.кр,ЭГДС,УЗИ

3.Ддз:см.2 в 102+пищ.кр/теч,желудочн.

4,5,6.Осн.сост-е при поступ-геморр.гиповол.шок;экстр.Дз.мер-я НУЖНЫ! Гр.кр,резус,Hb,ЭГДС;спец-ти:хирур,реан,анест- в реаним!

7.пр-ки кр/теч из разн.отд.ЖКТ:п-д-алая кр,рвота полн.ртом,мелена;

желуд:рв.коф.гущ,мелена;12пк:гиповолем,мелена;тонк-мелена,толст-ал.кр, смеш.с калом, прям-прожилки крови в кон.дефек.+гемосиндр.

8.об.кр: сниж.эр,Hb,Ht,ц.п;рет-з,анизоц,пойкило,сниж.t кр/теч(N2-4)

9,10.коагулогр- м.б.ДВС-синдром;доп.гематол.обсл.- гр,Rh +в динам.

11.ан.кала на скр.кр: 3 сут.не даватьFe,мяса,зел.фр,ов,Vi,не чист.зубы

12.УЗИ:перегиб с/3 ж.п,гастрит,реак.панкр

13,17.схема терап:снач голод,холод,покой,попыт.эндоскоп.остан. к/теч,леч.шока:эр-масса,плазма,колл-крист=1:2(Шок1-потеряОЦК25%-перлив.15мл/кг/ч,шок2-35%-25мл/кг,шок3-45%-35мл/кг)У нас-шок2.в/в--акк 100мл 5% р-ра, ранитидин в/в, СаCl2 10% 10мл.+см.12 в102.Ферм-в реконвалисц.

14.ост.кр/теч: пищ-д:зонд Блекмора,эндоск.склерозир-е,прошив. кр/точ.вен; жел+12пк:эндоск.эл/коаг,обкал.спиртом,неон-аргонов. лазер,прошив.кр/точ.сос,резекц.жел.

15.антисекр.преп:см.12 в 102; Н2бл:рост акт-ти по поколениям, торм. секр.НСl и пепсина,поб:нар.f печ,кожн.сыпь,тошн,диар.Помпа:

блок.Н-К-АТФазу,проник.в париет.кл,цитопротектор.М.б.диспепсия.

м-х/б: плохо проник.ч/з ГЭБ, нормализ.мотор,анестет,пониж.тонус и двиг.акт.жел.и 12пк.Ппок при глаукоме.Но!Системн.д-е!!!! 

16.тер.антиНр: тройная-102, квадро:1нед=блок.помпы 2рвд в станд. дозе;Vi-субцитрат,галлат,субсалицилат-4мг/кг на 4рвд+ тетрац.25-50мг/кг на 4р +метронид40мг/кг на2-3р или тинидазол10мг/кг на 2р.

17.дисп:г/э-3-4рвг,пед 4рвг,лор,стом-1рвг,ЭГДС-2р-6,12 мес;рНметр- 1рвг,дзНр-1рвг,общ.кр-2рвг.min срок набл.-до 14лет

104. М.11л.боли7лет ок.пуп,в эпиг.ч.1.5-2ч.пос.еды,м.б.натощ.Отрыж, тошн.Ест.вск.до2мес.Алл-цитр,морк,яйца.Реж,диеты нет.137см,31кг  

1,3.Дз,обосн. хр.антральн.гастрит,Нр-асс,ст.обостр;соп-перегиб ж.п.в обл. шейки(ДЖВП).Обосн-см.п.1 в 1023. Эт-пз.см.п.3 в 102

2.Дзтич.алг.анамнез-клиника-ЭГДС,УЗИ-экспресс-тесты

4.симп.Менделя-бол-ть при поколач.по эпиг(в пил/дуод.зоне -слаб-язва пер.ст12пк,сильн-задн)

5.св-во Нр,на кот.основ.экспр-дз-ка:расщепл.мочевина до амм.иСО2

6.схемы леч-я заб-я- см.13 в 102,16 в 103

7.диета по Певз:обостр-язв1б(мех,терм,хим.щаж),далее1,ч/з3н-расш.

8.леч-е данному,дисп.набл:см. 13 в 102 и 9 в 114+жел-чегонн.травы

9.поб.эф.от леч+их предупр:Н2-бл-агранулоц+лй-пен-под контр.общ. кр.Тщат.дозир,старшие покол.+15 из 103

10-эрадик.Нр- полн.уничтож-е и вегет. и кокков в ЖКТ чел+14 в 102

11.отяг.мом.в теч.данн.заб:сухоедение,abs реж,длит-ть заб-я

12.пути перед.Нр:фек-ор,ор-ор;контактн, ч/з гастроскоп.

13,14.общ.кр,моча:кр-N,моча-неб.оксалатурия,неполн.прозр?

105.М.12л.1год-боли подлож.обл.после остр,жар,обильн.еды,газ.вод

Изж,отрыж.Родит-гастр.Дед-рак п-да.160см,50кг.

1,2.Дз+обосн:ГЭРБ,терм.эзофагит.Соп-хр.хим.антр.гастрит(дуо/гаст реф),обостр. Обосн:анамн,насл,клин,ЭГДС,рНметр.

3.Ддз:эзофагит(бакт,вир,гриб),гастрит,ЯБ,опух.п-да

4.Эт-пз:развив.в рез.недост-ти кардии.Заброс сод.жел.в п-д,f-ные и/

или восп.изм.в слиз.Способ.ф-ры:сниж.клиренса п-да(ч-ть к агр. возд),аном.разв(грыж.пищ.отв.диаф),ЛВ пов.секр HCl,пов.в/бр.давл, зад.сод-ого в жел;сниж.давл-я покоя,ув.п-да расслаб. ниж.пищ.сф-ра

5.АФО кард-эз.перех:угол Гиса,ножки диафр-подд.антиреф.мех.+д.б.

N давл.покоя,время п-да рассл.нижн.п-дн.сф-ра.

6.ЭГДС:эрозив.эзофагит,недост-ть кардии,дуод-гастр.рефл,антр.гаст.

7.рН-мет:нед.кард.клап=ум.м.п-дом и фунд- тут периодич+гиперац

8.Rg(пок-я):Ддз с анат.прич, выз.рвоту(грыжи,стриктуры)

9.пд Баретта-хр.пепт.язва н.отд.п-да с метапл.в кард.эпит.Исход ЖПР

10-14.Леч-е:часто,дробно,нельзя сух,шок,цитр, перец,томат,стоя 30-50’ пос.еды,2-2,5ч.не лож;прип.гол.кон,пресс не напряг.Антац.-гели (альма,маал,фос)-3-4рвд,ч/з1,5-2ч.пос.ед,при изж,болях-за20мин.до; топалган(обр-ет антац.смесь,попад.в п-д в случ.рефл),блокН2рец, помпы,гастроцеп(см.102)Прокин-х/мим-мотил(дом)-не проник.ч/з ГЭБ.1мг/кг на 4р за 15-20’до ед, п-д сном.Нельзя с антац,антихол/ер. Цизапр(коорд)-15-40мг на 2-4р(ув.тонус кард.кл,улуч.пдн.клир,ликв. рефл).Протект.слиз:вентер-1т за 30-40’до+н/н.Слабомин,щел.воды- Борж.Сочет:омеп,вентер,координ,обл.масло,солкосер.Нет:антац,рем

15.контр.ЭГДС:в кон.1г.набл-я.Поб.д-я ЛВ-см.15 в 103

106. М.2л,6 мес-разжиж,учащ,со слиз 5-6рвд стул.2 мес+кровь.Боли в жив.перед дефек.Родит.здор,баб-гастр,колит,лакт.нед-ть.85см,11,5кг

1.НЯК,тотальн.Акт.фаза.Разв.стад.Ср-т.фор.Анем.ср.ст.тяж.Ат. дерматит.ДЖВП(?)

2.ф-ры окр.ср-пит-е(непер.кор.мол),аб(дисбак),генет(баб).Клин, эндоск,гистол.Анемия.

3.Ддз:ОКИ-Salm,Shig(аб),Крон(5 в 111),tbs(штамп.яз,ил/цек.обл), диф.полипоз,псевдомембр.колит,карцитома colon,радиогенн.колит

4.Эт-пз:инф,алл,иммун.теор.Этиол-неизв.Важн.звено ПЗа-изм-е м/фл

(повыш.патог).Ат прот.e.coli воз-ют на аг стен.киш-повреж.мкц-ции, иммунол.проц,разруш.слиз.и подсл.сл. Имм.стат:повыш.ЦИК,Ig G,

сниж.SIgA.Важны психог.ф-ры(стресс провоц.нач.заб).Генет.ф-р-

HLA B27-им.знач.в возн.+экзо:пит-е(пищ.алл),инфекц,ЛВ,гельм,рад.

Подтв.имм.теор-сопутст.ирит,циклит,увеит,гепат,кожн,артриты,амил

5.Эндоск.разл.м.неспец.колитами(Крон-см.4 в 111)НЯК-нач.ст-язв нет,м.б.микроабсц;гиперем,отеч,сглаж.сос.рис,м.б.конт.кр/точ;разв-

язвы разл.разм,глуб-до подсл.сл.Отечн,разл.гиперм.слиз,сос.рис.abs,

выр.контактн.кр/точ.III-тяж.сл-обшир.кр/точ.рана,утолщ,отек слиз-

сниж.просвет.Длит.теч-е-псевдополипы-гиперпл.слиз,разраст.гранул.

Визуально не отлич. от полипа.

6.гистол: нач-инфильтр.собст.пласт.слиз(лимф,нейт),расш.сос,набух.

эндот.Далее-+криптит.Нейтроф.в просвете крипт+облитер.дист. просвета-криптабсц.-некроз эпит,вскрыт.абсц-язвы.Ремис-восстан. слиз.Но м.б.атроф.крипт,неровность и утолщ.их.

7.локализ. дети/взр-быв.прокт,пр/сигм,левост.кол,тот.колит(у дет.>)

8.Общ.кр:сниж.Hb,ц.п,ретик-з,лейк-з,сдвиг(д.преобл.лимф),пов.СОЭ

9.б/х:диспр(гипоаль,ув.2,),ув.ЩФ,восп(СРБ),ЖДА-ув.ОЖСС,сн.Fe

10.копр.измен:жидк,прож.кр,креатор=мыш,лейк,эр,крахм= амилор, слизь.Грегерс-скр.кр+.

11,12.тяж,акт-ть(СОЭ,лейк,Hb,бел,б.остр.ф):легк-сост.уд,кр/вр.боли в жив,стул-N,м.б.зап,пон. Реже в кале слизь,кр.Hb,бел-N,м.б.ув..RRS-min изм;ирр/гр-проктит. Ср.т-стул 6-8,пост.кр,сл.Ув.боли.субфиб, сн.апп,слаб,м.б.артрал, увеит,узл.эрит.Ув.СОЭ,ум.Hbдо90,диспрот, RRS-левост.кол.Тяж-тот.пор-е=12-15 стул,м.б.киш.кр/т,Hb<80,лей-з, ув.нейтр.сдв,диспрот.Ув.СОЭ>30,ум.К,Na.RRS-выр.изм-я.Крайн-сепс.t39,дистроф.М.б.ДВС.СОЭ>60,стул до 20р,с гн,кр.Лейк-до юн.

13,14,15,16,17.Леч-е:обостр.и подд.тер.легк:сульфосал-40-60мг/кг не<4мес.ср.ст=7 в 111.тяж:<10л-с/с-60-100мг/кг 2нед, не эфф-предн.1,5мг/кг.>10л-сразу предн.Подд.доза с/c=1/2 тер.дозы 2года

ГК-не<1мес,пост.отм.подд-0,4-0,5 мг/кг полгода.Диета-с мех.и хим. щажен.Опер-проктоколэктом с анаст,колэкт.с низк.илиоректостом.

18.осл:перфор,о.ток.дилят.colon,киш. кр/т,рак colon;артрит,кожа,глаза

107. Д,12л.Туп,ноющ.боли ч/з 30-45м пос.ед,слаб,утомл,г.боли.Уже 6 мес.Не леч.1бер.10л-учет у невр.по ВСД.Родит-ЯБ,г/дуод137см,31кг

1.Дз+об: ДЖВП по гипомот, гипокин.типу. Анам,кл,объек,УЗИ,ув.ЩФ

2.Ддз:ЖКБ,панкр,гепатиты,др.ДЖВП,гастрит,г/д

3.Эт-пз:1вич.Наруш.нейро-гум.мех.моторики ЖВП.Чаще у детей со слаб.типом ВНД.М.б.синдр.общ.невроза.

4.Отяг:стрессы,заб.ЖКТ,гельм,перенес.вир.гепат,хр.оч.инф,пор.ЖВП

5.Доп.м-ды:дуод.зондир,Rg желч.пут(ораль,в/в),ЭГДС,ан. на яг,гепат

6.Леч-е:стол5по Певзнеру, желчег(холецистокинин,эл-з с MgSO4,эл/стим желч.пуз,соки свеклы,капус),сан.очаг,дегельм,десенс, вит.

7.Тактика:пед-1рв6м,2рвг-яг,цис.лям,1р-моч,кр,1р-дуод.зон,лор,стом

8.оцен.f ж.пуз.после ж/гонн:д.сократ.в2р-гипомот.

9.усил.эхог.печ.на УЗИ:внутрипеч.стаз желчи

10.симпт.Ортнера-Грекова:бол-ть при покол.по реб.дугам

11,12,14.Прич.изм-я цв.стула:холестаз Общ.кр,Общ.моча-N!

13.насл.предр:есть-полигенн.или домин.x-сц,прояв.при небл.ф-рах

108.М,13л.боли в эпиг ч/з 15-20м пос.еды.Уже 2года.8 лет-ОКИ. Родит-хр.хол,ЯБ.Любит копч,жар,торты

1.Дз+об:хр.холец-холангит в ст.обост.Бульбит.Ан,кл,осм,УЗИ,   лейк-з,пов.ЩФ,ЭГДС

2.Ддз:ЖКБ,панкр,гепатиты,ДЖВП,гастрит,г/д,ЯБ

3.Эт-пз:Наруш.отт.желчи(ДЖВП)+дисхолия(длит.алим.погр-ть) +инфекц(в осн-кокки)=роль в ПЗе.

4.Доп.м-ды:дуод.зондир,Rg желч.пут(ораль,в/в),яг и цисты лямбл.

5.Леч.пит-е:5а-огран.экстракт,раздраж,аллер.Мех+хим.щаж.Черн.хл,

боб,св.ов.и фр.нельзя.

6.Леч-е:госп.в обостр,пост.реж,стол5а,аб шир.сп(эр-миц,олеандом)+ аб-грамма(не>2нед).Лямбл(трихоп,фуразолидон-2-3кур.по5д с 7дн. перер)+леч.дискин-см.6 в 107, физио.Антациды.Сан-кур.леч.

7.Тактика:пед+г/э+ж/гонн.тер,вит,физио-1г=1рв3м,2рвг-яг,цис.лям, 1р-моч,кр,1р-дуод.зон;лор,стом

8,10.теч-е б-ни:обостр.хр.х/х,т.к.погреш.в диете(пров.ф-р)+лямбл.

9.насл.предр-есть(мама,баб)

11.сос.звезд-возможен холест.гепатит

12.симпт.Ортнера-Грекова:бол-ть при покол.по реб.дугам

13,14.общ.кр:лейк-з,ув.СОЭ;общ.моча:N.

15-СРБ++=идет восп.р-ция

109.М,12л.О.боль в пр.подреб,ирр.в пр.лоп,поясн.Мн/кр.рв.Все появ. ч/з 15’посл.зав.Мам,баб-ЖКБ,от-хр.г/д.Склер,кожа-желтуш.Полный

1.Дз,об:ЖКБ,приступн.пер-д,калькул.хол-ит.Реакт.панкр.Обос-все!

2.Ддз:панкр-т,апп-т,поч.колика,поддиаф.абсц,гепатиты

3.ЭтПз:инф.теор,застой желчи,нар-е ОВ(гиперх/c-емия),нар-е.хим. сост.желчи,насл.предрасп,неправ.пит-е,пороки разв.ж.путей

4,5.анамн:насл,полнота,еда неправ.Провок-желчегонн.завтрак

6.общ.кр:лейк-з,ув.СОЭ,незн.сдвиг влево(восп-е)

7.б/х:холестаз(ЩФ,б/р),цитолиз(АлТ,АсТ),нар.f печ(ув.тимол.пр, диспротеинем-пов.,)

8.УЗИ:оч.важно,видим камень. Пов.эх/генн.печ,ув.п/ж.жел.

9.Доп.м-ды иссл:РХПГ,ЭГДС

10.Леч-е:остр:госпит,п/к:0,1% атропин или 0,2% платифилл, Неэфф-1% промедол.В/в Nov.Пузырь со льдом.Аб шир.сп- на 2нед-полус. пен,тетрац,макролиды.Преп,влияющие на литогенн. желчи: лиобил 200-400 мг 3рвд пос.ед.1-2 мес;зиксорин-5-6мг/кг, 1рв нед 3-4 нед; урсофальк- 10мг/кг на 2р.Вит,десен.Диета:огр.калор.пищи(жир,х/с), не переедать,отруби.

11.набл-е:прист-хирург,далее-г/энт.Реконв-г/энт 2рвг,пед-4рвг,стом-2рвг.УЗИ-1рвг,холеграфия-1рвг,б/х-по пок.

12.пок.к хир.леч-много камней,значит.аном.ж.пуз,мех.желтуха.

13.опер:холецистэктомия,холедохолитотомия,РХПГ+ЭПСТ

14.сост.камней по возр:снач-х/c,потом в трещ-пигмент

110. Д.5л. с 1г.запоры,6 мес.энкопр,мать-запоры,отец,брат зд.105см, 16кг,син.под глазами, бол.по ходу colon,кал.камни.пуз.симпт.слабо+

1.Мегадолихоколон.Хр.колит в ст.обостр.Энкопрез.ДЖВП?

2.доп.данн.анамн-стресс,питание(>Б,Ув,<раст),ЯБ12пк ЛВ,выз. запоры(НПВС,винкристин,солиAl,злоупотр.клизм,слаб),гипотир,сд

3.Ддз-психогенн,алимент,неврогенн,орган,эндокр,ЛВ и др. интокс.+2

4,11.Лаб.и инст:ферм.п/ж,сфинктерометрия,RRS,УЗИ,ирригоскопия

5.энкопрез-вторичный,возник поздно,на фоне запоров

6.физ.разв:норма-106см,19кг(1инт-л=6см3кг)-среднее,гармоничное

7.б/х-неб.ув.гл.(а/г-1,2-2aл56-66гл.1 3-62 7-107-1212-19),ост-N

8.копр:мн.слизи;йодоф.фл,крахм=нед.п/ж,ускор.мотор.NрН7,2-гниен

9.ирригогр.мегадолихоколон,энкопрез

10.колоноск.нужна.Ддз с б.Гиршпрунга

12.диета-хол.вода натощак(+1-2стл ваз.масла не>10дн), много клетч, 1/2ч.л.отрубей,к-мол.прод, много клизм 2-3дня,повыш.двиг.акт, слабит.с микроцеллюл(лактулоза,мукофальк)10-25мл утром, прокинетики-дебридат,мотилиум 0,25мг/кг3-4рвд;физио-тепло,эл-з с CaСl2, прозер., гальванизация с анодом на обл.жив.,закал, рефлексотер,эл-стим.rectum,коротко ферм.по необх;вит,биопреп,

оч.кл.кажд.день после завтрака - привычный акт дефекации

13.диета- хол.вода натощак,8-30-сок,хлеб груб.помола,мед,11-апельсин или сок,к-мол.прод,14-свекла,зел.щи,отварн.мясо/рыба, кампот или св.фрукты,17=8-30;19-сер.хлеб,винегрет с раст.м.,настой шипов, 22-к/мол.прод.Нужно 1,5л ж-ти, мин.вод.Нельзя св.мол,бобы, св.капуста,редис,виногр,какао,кр.вино,рис,пш.мука,кизил,манн.каша,

14.прокинетики-Nзуют мот+эвак.мотилиум-антаг.периф.допамин. рец, координакс(цизап.-в сиропе-перистил)м-х/м,д-ет>на нижн.отд. 30мг на 3р.ОПАСЕН!

15,16. Физио,клизмы- нужно- см.12

17.класс.слаб-вызыв.хим.раздр.слиз.киш(тормоз.абсорбц:ревень, жостер,сенна,бисакодилфен/фтал,), мех.раздр.(ув. Vкал.м:солев.слаб, морск.капуста,лактулоза),размягч.калов.масс(раст.масла);послабл,  слабительн,проносные

18.консульт.хир- при abs эфф. от конс.тер.

111. Д.14л,1.5г.боли в жив при дефек.Стул 2-3р.неоформл.с кр,гноем, 1г.похуд,слабость.6 бер-ть,37нед.2800,48см.Жив.вздут,боль,урчание

1.дз-Б.Крона,среднетяж.степ,акт.форма;анамн,осм,общ.ан,б/х-восп, интокс;кал,эндоск,гистол.

2.клин:осм+секр+мот.диар.до 10рвд,с кр,гноем на поздн.стад(абсц), вовлеч.брыж-боли,м.б. стенозы,непроход: похуд.до кахексии,обезв, безбелк.отеки,м.б. асцит,анемия,гиповит,интокс(до фибр.цифр, анорекс,слаб,гипотон),пиодермии,узл.эрит,афт.стом,артрит,увеит,ириридоциклит,2рич.аменоррея.

3.Ддз-НЯК(к/ск,гистол№106),амеб.энт/колит(серол,мазок слиз,биоп)

4.ЭКС-1ст-инфильтр.-отек слиз,желтоват,лоснящ,афтопод.изъяз, подрыт.край,бел.налет,сосуд.рис.смазан,видны только крупн.сос.

2-трещин-1/неск.трещ.по длиннику,язвы циркул,м.ними-бул.мостов.

м.б.свищ.ходы,около них-псевдополипы“чемоданн.ручки”

3ст-рубцевания-рубцы на месте трещ.и язв

5.морф-пораж.все сл.,лимф.инфиль,бокал.кл,эп.гранулемы,фиброз

6.осложн:стенозы,КН,перфор,перитон,кр/теч,абсц,токс.дилят.к-ка

7.леч:диета с хим.и мех.щаж;леч.обостр+подд.тер;обостр.-преп.5-ам/сал.к-ты-сульфосалазин-подавл.анаэр.фл+п/восп(салофальк, месалозин,пентаса)60-100мг/кг на 2нед.Есть эфф-не<4мес,нет-отм, назн.предниз.1-1,5мг/кг, суточн. ритм  на 2нед.Нет эфф-цитост.или хир.вмеш.Есть эфф-переход на подд.дозу по 5 мг 1р. в 10дн;vit В1, В2,В6,фолиев.и никот.к-та+САЕ,леч-е анемии;ферм-панцитр, креон; антигист(при пищ.алл)-интал,норм-ция мотор(мотилиум),биопреп.

8.диспанс.-1рвмес,общ.кровь,копрогр,б/х,кал ан скр.кр,окул,гинекол,

9.инв-ть-м.б. при 2-3стад. 10.доп.м-ды-УЗИ,эл-литы,ЭГДС

11.насл.предр.-к сниж.имм.отв,проявл. на фоне стресса.

12.общ.кр-анемия Iст,лейк.со сдв,повыш.СОЭ

13.б/х-сниж.общ.бел,альб,-повыш(Nдо17).

14.этиол.-роль vir и бакт, м.б.а/т к ротовир,+п.11

15.кал на скр.кр-3 сут.не даватьFe,мяса,зел.фр,ов,Vi,не чист.зубы

112. М.9л,1,5г.боли около пуп,в лев.п/р,опояс,многокр.рв.Провоц. “празд.столом”.Неуст.стул.Мам-гастрит,баб-холец-панкр.136см26кг

1.хр.панк.ср.тяж.в ст.об.на фоне аном.прот.п/ж,ДЖВПна фоне перег.

2.обосн.-анамн,клин,объ.осм,общ.кр-ув.СОЭ.б/х(амилаза,ЩФ-в.гр.N,+СРБ),ув.диаст,УЗИ, РХПГ.

3.эт-пз:теория общего канала(ДЖВП,повыш.давл.в общ.амп-заброс)

4.прич.заб.-ос-ти анат,несобл.диеты

5.Ддз: с муковисц(копрогр,хл.пота),поч.коликой,ЖКБ,ЯБ

6.физ.разв-N: 8л-130+5=135 19+3х4=31->ср.негарм.за сч.нед.массы

7.УЗИ-не N п/ж(отек,гиперэх.вкл-м.б.кальцинаты),ж.п(перег.шейки)

8.пок-я к РХПГ-подозр-я на вирсунголитиаз, ЖКБ

9,10.пр-ки сниж.f п/ж- стул;доп-копрогр,ЭГДС,липидогр,дуод.зонд.

11-15. протокол:1е сут-зонд,холод,покой;до 3х дней- вв кап.фи                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               з.р-р с глю 1:1+контрик(5000ед),спазмолит,витС,В;4 и>дн-5й панкр.стол.

1этап-подавл.секр(гастроцепин 1мг/кг,платифилл-0,5-1мг/кг)+аб-

гентам(4мг/кг);2эт-не<2нед.аб,инг.протеол,улучш.мкц-ции(курантил

0,2мг/кг,трентал2мг/кг),расш.диеты-дробно, нежир;ферм.во вр.еды(с рНчув.обол-креон,панцитрат-100тыс ед липазы в день,индивид!),

3эт-2нед-улучш.мкц,ферм.Противорец.курс при предвест(сниж.апп, ухудш.с/чув) поливит, желчегонн. (кукур.рыльца)хир-при панк-некр.

16.дисп-г/э,УЗИ-2рвг;пед,б/х,общ.кр-4рвг;лор,стом-1-2рвг,ЭГДС-1р

113.М.11л,бол.1сут.Удар в жив,схв.боли,мн/кр рв,о.живот снят.Ноги

согнут,серая кожа,+панкр.точки,АД 95/60,ЧСС-100,УЗИ-ув.п/ж

1.посттравм.о.панкр.ДЖПуз на фоне перег.

2.обосн-анамн,клин,объ,б/х,лейк-з,пов.СОЭ

3,4.прич-травма.Др.ф-р-аутоимм,обтур,алк,vir-bac(гр,геп),ЛВ-ГК,СА

5.этиопат-вых.трипс-актив.каликр-кин-ув.прон.сос,отек+сист.д-е ферм(на ССС(бради->тахи),легк),актив.ф-ра Хагим-микротром.сос.

6.Ддз-травма селез,МКБ,печ.колика,перфор.язвы

7.морф.формы-интерст,отечн,катар,геморраг,некрот,гнойн.Дети>1,2

8,9.б/х--гл.в гр.N,амилаза пов(N до 120),СРБ+;сделано достаточно

10.УЗИ-перегиб ж.п, ув.п/ж,сниж.эх-ть(отек)

11.доп.инстр-м.б.лапароск, обз.Rg бр.пол, ЭГДС(поддавл.з.ст.жел.)

13,15.леч-е;ферм-на 2 и 3эт=11-15 в 112.

14.преп:церук-сил.рв,баралг-спазмол,контр-инг.протеол;ранит,лосек, фосфолюг-сниж.секр.сандостат(ингиб.обр-е физиол. акт-ых пептид), мотилиум-не показан

16.пок-я к хир-геморр.панкреонекроз

114. Д.12л, 2 года колющ.боли в эпиг.и лев.подреб ч/з 10’после еды, диеты,режима нет.Мам,баб-гастрит,отец-ЯБ12ПК.боли в точ.п/ж.

1.хр.гастродуоденит,Нр-асс,ст.обостр;соп-реакт.панкр.Обосн-см.102

2,4,5,6,7,15=Ддз,путь перед,эрадик,леч,дз Нр-см.2;4;14,15;12:5,6 в102

+к Ддз-др.виды г/д-химич(рефлюкс)+от приема НПВС..

3.Эт-Пз-см.3 в 102+метаплаз.слиз.в жел. и киш. на противопол, формир.моторн,эвак,секрет.нар-я.

8.предраспол – есть (выявл. у 70% пац.), сем.анамн.док-ет

9.тактика дисп.-г/э-2рвг1г,1р2й(кон.зимы и лета+прот/рец.леч=антац, сукральфат,дей.наВНС,вит-4нед+тепло,мин.вода);пед-4рвг,лор,стом- 1рвг.ФГДС,рНметр.жел.-1р в кон.набл-я,дз-тика Нр-по пок.

10.общ.кровь- N

11. б-ть в т.Мейо(гр.нар.и ср1/3r пуп-сер.лев.реб.дуги)-заб.хвоста п/ж

12.косв.призн.Нр на ЭГДС-очагов+утолщ.склад,выбух,точ.к/изл

13.увел.хвоста на УЗИ-призн.реакт.панкр.

14.отягащ.мом.в теч-и данн.б-ни-несобл.диет.и реж,сем.анамн,сопут. реакт.панкр.

115.Д.9л,субфибр,3мес длит,умер,вокр.пуп,не св.с едой боли в жив, ночь-скрип зубов.2,5мес.-непрод.каш.по ноч,субфиб.Купир.ч/з 2нед.

1.предв.Дз: гельминтоз (аскаридоз?)-анам,биол.цикл,интокс,гиповит.

Скрип зубов=висц-висц.рефлекс

2.обсл:вых.взр.ч/з рот,копроовоскоп,среды с обогащ,об.кр(анем,эоз)

Пробн.леч-е.Со 2й нед-РНГА,РИФ, р-ция с эниммечен.аг(РЭМА)

3,8.био-цикл возб(10-15нед);ПЗ кашл- взр.в тон.киш.чел.Откл.яйца-с

фек.в почву-личинк-глот.яйца с инвазионн.лич-вых.лич-мигр.с кр-в легк,брон,глот(мех+алл)-из глот.со слюн.в ЖКТ-взр.жив(ileum).до1г

Яйца д.б2-3нед.во влаж.почве.В 1е 2-3н-сенсебилиз,травматиз,обр-ся эоз.инфильтр-рассасыв-эоз.в кровь.Далее-Мех.повр.слиз+д-е прод. обмена гельм=общ.интокс,схваткооб.боли,м.б.мальабс,эписиндр.

4.осл:зад.пc/мот.разв=длит.инв,эпилептиф.прип,менин.син,гн.холангобт,спастКН,асфикс,имм-депрес.д-е,пневмония,д-е на люб.орган(г/г)

5.леч-е:декарис(левомиз)2,5мг/кг,после ед,п/д сном, п/пок:орг. пат. печ.и поч;пирантел(комбантрин)-10мг/кг на 2пр,1-3дн.Разжев,запить. Вермокс(мебендазол) 2,5-5 мг/кг на 2р.в теч.3 дн.Нельзя горох,капус.

Пиперазин-75мг/кг,не бол.3,5г 2е сут.+антигист,вит,ферм,Fe,>белков

6.Ддз-др.интокс(тяж.Ме),гельминтозы,респ.хламидиоз,мезаденит

7.профил:гигиена:фр.и ов,животн,люди!Антигельм.профил.пос.лета

9.коло-ск:киш.кр/теч,подоз.на опух,упорн.запор,суж.к-ки, выр.восп-е

10.-дисп.набл:ч/з 3н после леч-кал на яг 3крат.,общ.кр;осень-анализ

11.цель копрол.иссл-я в педиатр:макроск-кол-во,конс,форма(лентов-суж.киш,овеч-запор),цв,зап, примеси.рН(N7)-брод/гнил, микро-всас. и пищевар.f, восп-е,гельм,простейш,дисбакт.

12.осм.окулиста-в мигр.стад.м.образ.гранулемы (эоз.инф) на гл.дне

116.Д.11л,госпит.с выс.лих,миалгией,гол.б.Бол.2мес-приступ.боли вокр.пуп,не св.с пр.пищи,3дн.Появ.лих,миалг,гол.б,усил. Прод.с рын.

1.предв.Дз.Гельминтоз(трихинеллез?):анамн,употр.полусыр.свин,

клин,выр.эоз(34).Это гельминтозооноз(одна стад.и у чел,и у жив)

2.обсл:биопс.мыш,кож;серол(нараст.тит.ат)-флоккул+см.2 в 115

Лаб.диаг-ка тр-за основана на р-рении в искусств.жел.соке измельч. образцов мышеч.ткани и обнар-нии в осадке личинок трихинелл.

3,8.биол.цикл возб-ля,Пз плеврита-Тr.spiralis самка половозр.в слиз. тонк.к-ки.Оплодотв-самец гибн-2-3д-откл.лич-в кр,лим-задерж. в паренх.орг,осед.в поп-пол.муск.ч/з 2-3нед-с/тк.капс, кальцинац. Съели-жел.сок раств.капс.Плевр-алл,гипопротеинем-отек(выпот)

4.леч:тиабендазол-25мг/кг(не>3г)2рвсут,5сут.ГК-разово,по жизн.пок, анигист,ингиб.ЦОГ(ибуп,вольт,инд 10-14дн),гипопрот-альбумин

5.Ддз:др.гельм(опист,фасциолез),корь,красн,скарл,ОКИ,сыв.б-нь.

6.профил:употр.тщат.терм.обраб.свинины, плотоядных+п.9

7.пок-я к провед-ю плевр.пункц: выпотн.плеврит,-тораксы

9.мер-я санэпиднадз.для предупр.распр-я:ликвид.брод.собак и кошек, дератиз.в доме и хлеве,благоустр. нет тр-скоп-провар.мясо куск.не>2,5см3час.При вспыш-мясо сжиг,изв.вСЭС и ветерин, превен.леч. вермокс5м/к на3р.5-7дн,расслед.всех случ.Предв.контр.

10.иссл-е неврол.стат:!!!!!!!!

11.имм-дз-ка-ч/з ск.дней целесообр:ч/з 3 нед.

12.заразна ли она для окруж.-нет.

117. Р.1,5г.Отсут.апп,приб.веса,обильн.стул.1й умер,2й здоров,он-3-й

род-3500г,54см.В 1,1г-Salm.Ч/з мес-ухудш.сост-я.Стул 10-12р,обил,

зловонн,с жирн.блеском.Перестал ходить,сидеть.80см,9,5кг.

1.Дз: целиакия(жал,осм,ж.к. в кале,гистол,ЭГДС),акт.стадия; синдр. экссуд.энтеропатии(ээ),вторичная лакт. недост(?), гипотроф II ст,реакт.панкр.дисбакт.киш-ка,рахит в ст.разгара.

2.Доп.мет.иссл-я:титр IgA,G к глиадину:антиглиадин,антиретикулин, антиэндомизиальн,к тканев.глютаминазе.Проба на всас(глюк,лакт)

3р.биопс-cнач(энтерит),ч/з 6мес.без глют(N),проба с глют(10г/сут 6нед)-энтерит.Продукты с глют.НЕ ДАВАТЬ!

3.Дз сопут: ээ=сниж.белк,альб,кал на сыв.белок;лн(газы,ур.ж-ти на Rg,рНкала<5.5,нагр.пробы с моно-дисах(неNлакт),сахар в моче и кале, хроматогр. мочи и кала, опред-е ферм в биоптатах и смывах. Морфол.к-ки=целиак, при лн=N. H2 во выдых.возд.после пр.лактозы.

дисбакт(б/л),реакт.панк(крахм.и мыш.вол.в копр,липидогр.),рахит (ам/ацидур>10м/к/с,ЩФ>200,Са м.б.N(2.6ммоль/л),Рдо0,65(N1,3-2,3)

4.знач.Salm-провокац,осл.имм.сист.

5,6,7.изм-е повед- из-за целиакии(мальабс).подавл,раздраж.карпо-пед.спазм-уменьш.Са в кр;отечн.синдр-гипопрот-,гипоальб-емии

8.копрограмма:целиак-жирн.к-ты,кашица;патол.п/ж-крахмал,ней.жир

9,10,11,12.диета:искл.глютен(мука,макар,пшен,рожь,овес,ячм)-м.рис, гр,кук.6 нед.без лактозы,огр.жира 3-5дн,далее-увел.белка, Nжир-1-2мес.Замест.тер.ферм.п/ж,пробиотики,витА,Е-втир.в кожу жив,Д-20кап(1к=500МЕ) 30дн ч/з 2нед.после нач.леч.,после -глицерофосфат Са(50 мг/сут 2-3р 0,5года,100-сл.0,5года)Контроль Са-Р.Fe в/м после его опр-я в сыв. ГК при тяж.сост,коротк.п-дами            имм/супр,пр/восп.

13.прогноз-хороший при собл-нии пожизн.диеты.

118. Р.1,5г.неуст.стул,боли в жив,2я б-ть,род.50,3200.В 6мес.-каша на молоке-разжиж.стула,без мол-улучш.Родст.не люб.мол. 78см,11кг.

1.1вичн.лактазн.нед-ть,реакт.панкр,дисб-з к-ка.

2.обсл:рН кала,дых.тест с лактозой,сахара в моче,кал на%-ное сод-е УВ после безлак.диеты,еюноск.с биопс+опр-е ферм.в биопт.и смыв, опр-е акт-ти лактазы,нагруз.тесты с моно,дисах.генет.марк. наЛН(?)

обз.Rg+панкр.ферм,диаст.мочи.

3.диета во вр.анал-полноц.набор сахаров, в т.ч.лактозу,иначе ложно-

4.родств.не люб.молоко,т.к. у сниж.акт-ть лактазы.

5,6,7,8.диета-безлактозн,3х дн.кефир(лактоза расщ.до глю.и галакт), мол-надо дав.ти-лактазу и лактразу.См:фрисолак,алфаре, хумана-ал, фрисо-сой,Ал-110,Бебилак-ФЛ,ЭльдолакФ,Энрич Портаген, Сустакал,Исокал,Осмолит,Эншуе,Эльдосой.+ферм п/ж, б/б,вит.

9,11.имодиум-не назн, норм-ция ст.от диеты. прогн-благ.при диете 10.спец-ты:г/э,невропат,генетик,окул(abs галакт-наруш.разв.гл.ябл)

119.Р.1г2м,отеки,олигурия,разжиж.стула.1я б-ть.51/3300.С 5мес-ман.

и герк.каша-появ.разжиж.ст,отст.в m,1г-m8500,ОРВИ с киш.синдр.

1.Экссуд.энтеропат,ЖДА,реакт.панкр(заинт.п/ж при заб.др.орг) диспанкреатизм(измен.соотн.м.водой,бикарб,ферм).

2.прикорм,ОРВИ-м.б.врожд-лимфангиоэкт,лимфопатия,2ричн-наруш. целостн.киш.ст.патог.ф-рами

3.гипопротеинем-отеч.синд,отс.в росте,весе;сниж.имм-та,нар.гемост.

4.гипоСа-емия:зад.ф.разв,рах,суд.готовн,карпоп.спазм,пов.н-р.возб.

5.гипоК-емия:аритм,общ.заторм,гипорефл,атон.запоры,гипотония

6.сх.и разл.с нефр.синдр:протеиногр(гипопр,гипоальб,ув.2).,К,Са-похожи,х/с при нефр. повыш!,Fe при нефр.N.

7.измен.лимфоцитов- они “уходят” в ткани

8,9,10.леч-е:ГК в тяж.сл.(противовосп,при обезвож),инфуз.тер(альб, плазма,физ.р-р),верошпирон(борьба с отеками-5мг/кг-насыщ,дал-2-3мг/кг на 2р в 16 и 20ч),К+(панангин-1/2 др.1рвд),Са2+(хл-10%-5мл в/в,медл),Fe в/м(ферумлек=1мл=0,1г Fe ч/з день).спец:г/энт,невр,кард

11.хир.леч-неэфф-ть конс.тер(потеря бел.на фоне конс.тер)Т.к.патол.

лимф.сист.к-ка-лимфоэктазы-делают шунтир,чтобы их разгрузить.

12.прогноз: неблагопр.

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

120.АлешаМ.,5л.Рожд:m=4кг,l=52см.Часто ОРЗ.Стресс 1,5м.назад- похуд,много пьет,мочится.Грипп-тошн,рв,боли в жив,фрук.зап,сонл.

1.Дз-ИЗСД(I тип)Вперв.выявленн.Гиперглик(кетоацид)кома.

2,4.Из-за чего:разруш.-кл.остр.п/ж,аутоимм.инсулит.Если их<1/3-абс.инсул.нед-ть.Ат к эндог.инс,глютаматдекарбокс.Наруш.тр-т глюк ч/з мембр,обр-е инсул=гиперглик,но Е-кая нед-ть кл(слаб,утом..)=> Ув.липолиза(+из-за нед.инс)-худеют,жирн.кты повыш,накапл. ац,ац-укс.к-та=кетоацидоз(эндог.интокс)+жир.инфиль.печ.Пов.осмолярн= вода в тк.-полидипс,-ур(осм.диур)+анамн-1,5м-1есимп+стресс,грипп.

3.лаб:общ.кр-N;моча-пов.плотн,глюкоз-,ацетонурия;б/х-гиперглик, гипоNa(N-137-147);КОС-метаб.ацидоз.

5.гр.риска:склон.к аутоим.р-циям на фоне стресс,вир.заб.Крупн.плод

6.инфуз:интенсивно=введ.инс.кор.д.в/в,стр.Достиж.14ммоль глюк- п/к введ.инс; регидр:физ.р-р,5%глюк.1е 6ч-50%Vнеобх,2е-25%,12ч-25%.Доза инс.-в зав.от стажа заб-0,1 Ед/кг однокр.Большая давность-

0,2 Ед/кг.Коррекц.гипоК(по мере восполн.ж-ти-10-30мэкв/л),сода (при тяж.ацидозе,лактатац) 1-2 мэкв/кг за 1-2ч.рН=7,1-7,15-отмена.

7.лаб.иссл.кажд.час инф.тер:КОС,электролиты,глюк,ЭКГ.

8.осл.инф.тер:гипоглик,гипоК,анур,от.мозга.Бикарб-неврол(до комы)

9,10.инф.тер-24 часа.Дальн.гормонотер-обязательно!

121.ИраД,6л.В 5л-сотр.мозга.6мес-увел.мол.жел,кровь из пол.орг, 130см,28кг.2ричн.пол.призн-P2,Ax0,Ma2,Me с 6л.

1.физ.раз:L N(4г=100см)+2х6см=112;m-N(5л=19)+3=22=>выс,гарм

2.возр.пол.разв:10,5л(по менархе),Ма,Р-8-13л.Изосекс,полн,завершен

3,4.Дз:Прежд.пол.разв.Истинное(?).->90% у дев.-истинн.Прич-сотр. моз,спонт.усил.прод.гонадолибер,ЛГ,ФСГ.Гипертроф,опух.гипотал

5.Лаб-горм.профиль-повыш. ГТГ(ЛГ,ФСГ);эстраг,андр.Костн.возр.

Цитол.иссл.слиз.пред.влаг.+проба с г/либерином(сильно повыш.ЛГ, как в пуб. в 8-10р при N в препуб 2-4)+КТ,МРТ гол;УЗИбр+мал.таза

6.костн.возр:возраст,быстр.закр.зон роста,коротк.кон-ти

7.преп:аналог РГ-ЛГ(связ.с рец.в гипоф-блок прод.ЛГ,ФСГ)-декапептил-депо.Сниж.секр.эстраг.в яичн.

8.прогноз-при N леч– благоп.Уровни ЛГ,ФСГ сниж.до препуб.велич.

9.гинеколог-нужд.в набл-нии.

122.СветаК,1г8мес.Рожд-3800г,52см.Мама-эутириозIIIст.Н/р-длит. желтуха,медл.эпит.пуп.ран,вяло сосет,держ.гол с 6мес,сидит с 10.

1.Дз:врожд.гипотиреоз.ЖДА ср.ст.тяж

2,8.Иссл:кр-анем;моча-N,б/х-гипер х/с(главн.в б/х для вр.гипот)-катаб.напр-ть обмена (еще триглицер) (N до 6,5),сниж.ост.аз(N c 19)

3,6.Доп:гор.проф:ТТГ(ув),Т4(ум).3сут р/д-ТТГ,ФКУ.Сцинт,УЗИ щ.ж.

4.Прич:врожд-аплаз,гипопл щ.ж,в/у повр.тк.щ.ж,насл.деф-т ферм, уч.в синт. горм.Приобр-аутоимм.тириоидит,посл-е опер.на щ.ж.

5.прогноз:неблагопр.Хор. при нач.тер. с 1-6 мес,макс-2е полуг.ж.

7,9.анем:актиферрин(5мл 1-3рвсут-сироп),мальтофер,ч/з7-10д-ан.кр(рет-з)+леч-е осн.заб(L-тироксин-10-15 мкг/сут в 1-2 пр.пер.ед, кажд 3-5дн.повыш.на 10-15мкг до симпт.гипертир.Сниж.на 10-15)

10.оценка адекв- по Т4-Nзац-ч/з 1нед. ТТГ сниж.до N ч/з 3-6 мес.

11.спец:эндокринолог,невропат,гастроэнт,педиатр.

123.АлешаМ,9л.Задерж.роста.Таз.предлеж.С 2,5л-замедл.роста до 3см в год.105см,16кг.Жир на груди,животе.

1.Дз:Гипофизарный нанизм (иссл.СТГ).

2,3.Прич:идиопат.дефицит СТГ,краниофарингиома,гистиоцитоз X,

возможн.травма при рожд,облучение.Сниж.СТГ

4.Нар-я УВ-ого обм:гипоглик натощак,ожир.тулов.

5.физ.разв:9лет-N(5л-19кг+3кгх4=31,8л-130+5).Патол.низк.,гарм

6.нагруз.пробы:гипоглик.с инсулином, проба с аргинином, Леводофой-стим.соматолибер,подавл.соматостат-ур.СТГ д.ув.>10

7.темпы окост:отстав.м.б.>40%

8.горм.тер,крит.эфф-ти леч:сома-,гено-тропин,хуматроп (рекомб. СТГ) в/м,п/к- 0,025-0,05 мг/кг/сут.Крит.эф-ти-увел.скорости роста

9.диета:сбалансир, богатая белком,витамин,кальц.

124.ЮраФ,11л.Избыт.вес,пов.апп,слаб,утомл.Родит,сестр.полные.

Любят сладкое.142см,60кг.Жир преим.на груди,животе.

1.Дз:констит-экзогенн.ожир.IIIст, неослож.форма.Хр.холецистит.

2.Исслед:кр,моча-N,б/х-гиперх/с(N-до 6,5),ост-N;ЭКГ-N,УЗИ-хр.

холецистит,хр.холангит,увел.печени

3.физ.разв:рост(8л=130+5см х3=145),вес(5л=19+3кг х6=37)-ср, негарм.за счет избыт.массы.Масса патол.высок.

4.прич:насл.предрасп+перекорм.2рич ожир:церебр,диэнц,эндокр.

5.доп.обсл:Ддз внутри группы:кариотип,СТГ(деф-т=>ожир),

6.Ддз-с синдр.Кушинга(опр-е кортизола в сут.моче)

7.Гр.риска этого реб:диэнц.синдр,инсулиннез.СД,нар-е f гонад…

8.профил: не перекармл,д.б.N росто-весов.пок-ль

9,10.леч:диета=уменьш.суточн.калоража,сбаланс,ув.белк;физ.нагр.

11.осл-я-см.7+кардиоваск.нар-я,нар-е f оп-дв.апп-та

12.прогноз-благопр.при собл.диеты,адекват.физ.нагруз.

125.Р.К,4дня.Рожд.3кг,51см.Неправ.наруж.генит(пенисооб.клитор, складч.б.пол.губы,гиперпигм).3день-ухудш.сост,бледн.с сер,рв.фонт.

1.Дз:врож.дисf кор.н/п,сольтер.ф,ОН/пН.Полн.блок21-гидроксилазы

2,3.прич:аут/рец.Нед-ть ферм,уч-щих в биосинт.стероид.горм(главн- кортизола=>стимул.АКТГ=>гиперпл.коры н/п=>ув.андроген=> верилиз.девоч.С 10-12 нед.в/у разв).М.б sinus urogenitalis,атрез.влаг.

4.тяж.на 3 сут:Он/пН-100%леталь.без леч.1/3 выжив.Задер.пол.разв.

5.клин:рв.фонт,бледн.кожи,потеря m,гипо-тон,-рефл,диар,поли-олиг-анурия,дегидрот,сниж.АД,тахикард,глух.тонов,цианоз.Кув,Na сниж.

6.горм:ГК(предниз,гидрокорт,дексаметазон-15 мг/м2/сут пожизн), МК(кортинеф=флудокортизон-0,1-0,3 мг/м2/сут)+феминиз.пластика

7.осл-я замест.тер:передоз-Кушинг,недост-уск.физ.раз,закр.зон роста

8.рв.фонт:пилоростеноз,ДЖВП.

9.дисп.набл:1рвмес-эндокр(вирильн-3рвг),пед-4рвг.

10.вер-ть др.больн.реб:а/р=>25%

ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПЕДИАТРИЯ

126.Д.4,5м.Неотяг.анам.2я АКДС+ОПВ(1я-в3мес-все хорошо).2день-

t38,гиперем+уплотн.в месте введ.Мама-“непрофессионализм”врача!

1.Дз:обычн.поствакц.р-ция на вакцину АКДС

2.Леч.мер-я:анальг+супраст.Холодн.примочку на место введ.

3,9,11.Нужен ли осмотр спец-тами,экстр.извещ.в СЭС,медотвод:нет.

4.Объясн.матери:адекв.имм.отв.на введ.иммунизир.аг-ов.

5.Отлич.Nр-ции и поства.осл-й:поствакц-однотипна для кажд.вида, более или мен.хар-на,примен.жив.вакц-специфична.Протек.кр/вр, циклично,не выз.расстр-в ж/д.Осл-я=все патол.явл-я,возник. После вакц-ции,не свойств.обычн.поствакц.проц,применительно к данн. типу имм-ции.М.б.истинные(вызв.вакциной),присоед.интеркур.инф,

обостр.хр.и первичн.латентн.заб.

6.Осл-я при АКДС:сильн.общ.р-ции(t40),местн.р-ции(резк.гиперем. с отеком мягк.тк.в месте введ,захват.всю ягод,м.бедро и поясн,чаще- на повторн.введ).Редко-отек Квинке,анафил.шок,1год-коллапс,ЦНС- пронзит.крик4-5час.после привив(пов.ВЧД),афибрильн.судор.с пот. созн(кивки,клевки,абсанс),ОЧ.редко-энцефалит(счит,что кокл.комп).

7.Пок-я к снятию вакц.с употребл:не соблюд.холодов.цепи,не соблюд.сроков хранен.Не ввод.АКДС, а ввод.АДС при осл-ях.

8,10.Сроки введ.АКДС+ОПВ+надо ли еще:N!!!(3я-в 6мес,далее-в 1,5г,в 2г-ОПВ,в 6л-АДС,ОПВ,11л-АД,16л-АДС-М).До вакц-гипоалл. диета,не ввод.новую пищу,2-3д до и 5-10после-антигист.преп.

12.Разница ПЗа инфекц.и поствакц.процесса:нет внедр.м/о,нет возд-я токсинов,менее длит.имм-т.Вакц-ция-искусств.воспроизв.имм.отв. путем введ-я ослабл.возб-ля,его фрагмента или продукта (анатокс) с целью создания невосприимч.к естеств.инфекциям.

13.Есть ли экстр.иммуниз.против коклюша?нет ни активн,ни пассив!

127.Д.6л.Разв.по возр.Перенес:ВО,ОРВИ 3-4рвг.8дн.назад-ревакц. от кори+посещ.цирка.Сл.день=t,дз-ОРВИ.4д-выпис.12д-t,зудящ.сыпь.

1.Дз:необычная р-ция на привив.против кори.Аллерг.сыпь,лакун.анг.

2.Течение поствакц.п-да:необычн.поствакц.р-ция+присоед.интеркур.

3.экстр.извещ.в СЭС:НУЖНО в ГИСК им.Тарасевича

4.Доп.обслед:ан.кр,мазок из зева(дифт,присоед.2рич.инф)

5,6,12.Леч-е,тактика вед-я на дому,госп-ция(НЕ НУЖНА):пост.реж. 5-7д.Мех.щадящ.пища,полоскан.ромашка,эвкалипт,шалф,зверобой,

фуроцилл.Пеницилл-30-50мг/кг на 2р.5дн.Неперенос-СА+Антигист

7.Леч-оздор.мер-я после выпис:ан.кр+мочи,осмотр.ЛОР,стомат 2рвг

8.Коревая сыпь:м.б.энант.Сыпь пятн-папул снач-за уш,на перенос.1е сут= лицо,шея,в.часть груди,плеч.2е сут-тулов,3е-кон-ти.Пигм-этапная,со 2-3дня(диапедез эр-тов+цветен)

9.Осл-я корев.вакц: сильн.общ.р-ции(t40,однокр.судор.),редко-отек Квинке,геморр.васкул,крапивн.Специф.р-ции(t,катар,необильн.сыпь)

10.Срок введ.др.вакц после корев:сразу-см.11,ч/з6м-ОПВ,АКДС(18м)

11.Др.виды вак,одновр.с коревой:паротитная,краснушная(жив.ослаб)

13.Возб-ль заб-я,его основн.х-ки:β-гемолит.Strept-G+,шаровид, цепочки(содерж.стрептолизины S,O;гиалуронид,стрептокин.АиВ,)

128.М.2г.t37,3,припухл.около лев.уха.9дн.наз-прив.пр/в паротита.

1.Дз-N р-ция на привив.пр/в эпид.паротита.Ув.околоуш.жел.слева

2,8,10.Нужно ли экстр.изв.в СЭС,госпитализ,медотвод:нет!

3.Необход.ли осмотр.ЛОР,его цель:оценка сост-я носоглотки

4.Ддз:гнойн.паротит,слюнокаменн.б-нь.лимфаденит.

5.Леч-е:сухое тепло на обл.увел.железы,антигист.преп.

6.Прич.выявл.изм-й: адекв.имм.отв.на введ.иммунизир.аг-ов.

7.Пок-я к экстр.имм-ции:ее нет.

9.Возм.осл-я:N=tр-ция,катар.явл-я со стор.носогл,Осл-я:выс.t,б.в жив,рв,фибр.судор,алл.сыпи,доброкач.серозн.менингит.

11.М.ли быть ист-ком:не может,вирусы ослабл.

12.Др.вакц.вместе с этой:коревая,краснушная(жив)-в 12-15мес,6л).

129.М.8д.1й патронаж.Родит-миопия.Апгар-5-8б.Тугое обвит.пупов. Рожд-3690,52.Гр.кр.у мамы и реб-I,Rh+.Потеря mт-350г.Смеш.вскар

1.Дз:перинат.постгипок.энцефалопатия.Легк.форма.О.п-д.Синдр.пов. нервно-рефл.гипервозб-ти,мыш.дистонии.Физиол.желтуха н/р

2.Гр.здор.2б(есть ф-ры риска+морфо-функц.отклон)

3.Теч-е.адаптац:на фоне энц-патии.По орг-физиол.катар киш+желт.

4.Ф-ры,группа риска,их напр-ть:1гр-н.с риском разв-я патол.ЦНС. К таким относятся:мать старше 30л,вредн.прив,экстраген.патол.матери (СД, ГБ, ВПС),патол.бер.и родов-перенош,угроза прерыв,тяж.токсик. 2ой пол.бер-ти,многовод,пр/вр.излит.околопл.вод,род.травма,tox-оз.

Угрожаемы по:возн-ю тяж.метаб.нар-й,фебр.судорог,наруш-ю п-да адапт,тяж.теч-ю и летальн.исходу vir-bact инф,синдр.внезапн.смерти, внут/утр инф.

5,6.Прич.нар-я мет-ма б/р+мех-м желтухи:пов.образ-е б/р,т.к.ум.t жизни эр(т. к. HbF),выраж.неэфф-вн.эритропоэз,ув.образ-е б/р из неэритроцитарн. ист-ков(цитохром,миоглобин),сниж.f-ная спос-ть печ(захват непрям,низк.акт-ть глюк-трансферазы,спос-ть к экскрец. из гепатоцита), повыш.поступ.неп.б/р из киш.в кр(выс.акт-ть β-глюкуронидазы в стен.киш,стерил.киш-ка и слаб.редукция желч.пиг)

7.Какую патол.позвол.искл-ть пр+непр.проба Кумбса-пр.-аутоимм. ГА,непр-опр-е совмес-ти кр(ГБН по люб.ф-рам).Сыв-ка Кумбса= кроличий противочелов.IgG.При прям-добавл.к отмыт.эр.больного, если есть аггл-эр.больного сенсебилиз.ат-ми in vivo,непр-инкубир. сыв-ки больн.с эр.известн.типа и добавл-е сыв-ки Кумбса.Если есть сенсебилиз(=агглютин),значит есть ат к известн.гр.кр.

8.Надо ли фототер.в р/д:да,т.к.нач.с 205мкмоль/л донош,н/нош-с 171.

9.Почему определяли б/р:была асфикс.ср.тяж(ув.риск б/р энц-пат).

10.План дифферен.набл-я за реб.на уч-ке:сбор и анализ генеал,акуш-гинек,соц.анамн,данных выписки из р/д+оцен.перинат.ф-ров риска, выявл.особ-тей теч-я ранн. н/нат.п-да+иссл-е невролог.статуса н/р, мыш.тонуса для выявл.нар-й, измер. окружн.головы, размеров швов+ родн.Набл-е за этими  пок-лями в динам, опр-е гр.здор.на п-д н/р-сти

+консульт.невропатол.по пок-ям, беседа с родителями о необход-ти  своевр.и адекв.леч-я патологии+составл.индивид.плана ведения н/р на месяц (с определением количества м/с-ких патронажей).

11.Советы матери:см.10+докармл.энфамилом,стимул.лактацию.

12.Обосн.календ.проф.прив:осмотр невропат.п/д привив.Индив. график в п-д исчезн.неврол.симпт.Часто на фоне седат,пр/суд.тер.

130.Н/р.Д.7дн.1й патр.IIбер(1я-выкид)Мать-22г,студ,с БА.Во вр. берем-тайлед,вентолин+2р.ОРВИ.Ремонт во вр.бер.Атопии у родст

1,2.Дз+гр.здор:п-д н/р-ти.В/у гипотрофIст.Гипокс.плода Iст.Ранний восстанов.п-д.Гр.здор-IIб(т.к.отяг.анамн=ф-ры риска+вял.сос,срыг).

3.Ф-ры риска:2степ=“риска”:2гр-н/р с риском в/утр.инфецир=хрон.

генит+экстраген.патол.мат(п/нефр,бронхит,хц,колит),перенесш.ОРВ и бактер.заб-я в конце бер,+красн,tox,ЦМВ на протяж.всей берем.+ пат.роды!! 5 группа - н.из гр.соц.риска,угрож.по ранн.разв-ю рахита, анемии,гипотрофии,судор.синдрома,гнойно-септ.инфекции,синдр. внезапн.смерти,ранн.искусст.вскарм.6 гр-риск развития аллерг.заб-й

4.Вл-е вентолина на плод:угнет.род.деят-ти(токолитик).Вообще а/м-тахикар,гипогликем.На животн-дисморфия лица,пах.гр,косолап.

5.План дисп.набл.на уч-ке:выявл-е особ-тей теч-я ранн.н/нат п-да, наличия гнойничк.эл-тов на коже,отделяем.из пуп.ранки,оцен.повед. ребенка(беспок,отказ от еды,жидк.стул,срыгив,пов.t), позднее отпад. остатка пупов.(после 6д), поздн.эпителиз.пуп.ранки(после 14д),длит. не отпад.геморр. корочка в центре пупка+оценка сост, назнач.оптим. режима, беседа с родителями о возм-ти  возникн-я сепсиса, пневмон. и необход-ти выполн.врач.рекоменд;при пок-ях – госпит-ция+обязат. консульт.зав.отд+ежедн.патрон.м/с+осмотр реб.врачом-пед5р за 1й мес.+учащ.посещ.вр.и м/с+разъяс.правильн-ти ест.вскар-т.к.студ.

Назнач.желчегонн,ферм,тройчатки(пантотенатСа,эуфилл,папаверин)

6.Дей-е анест,аналгез.при родах:асфикс.при рожд,депресс.н/р,ацидоз

7.Физиол.парам.шк.Апгар:ЧСС(abs,<100,>100),дых(abs,брадипноэ, нерегул;N-ное,громк.крик),тонус(кон-ти свис,некот.сгиб.кон,акт. движ),рефлексы(носов.катет-не реаг,гримаса,кашель+чих+крик), кожа(генерализ.блед/циан,розов.тело+акроциан,роз.все тело).Кажд. пок-ль оцен.до2б.на 1 и 5мин.жизни8-10б-N.0-3б на1’ или если на 1й и 5й<7б-тяж.асфикс.Ср.тяж-1’-4-6б,5’-8-10.

8.Массо-рост.коэф:2800/50=56-гипотрофIст(55-60;2ст-55-50,3=<50).

9.Критер.для Дзтики пренат.расст-ва пит.у донош:см.8+по центилям- если m ниже 10%=>ЗВУР по гипотроф.типу(несоотв.mт гест.возр-его оцен.по шк.Боллард=кожа,лануго,складки стопы,гр.железы,ухо, генит,поза…)Если и рост,и m ниже 10%-гипопласт.вар-т.Аном+ пороки-диспласт.вар-т ЗВУР.

10.Совет по пит:7рвд ч/з 3ч.C 10дня-Vсут=1/5m.До 30мин.на кормл.

Расчет до 14д на фактич.массу,с 14 при Nприбав-на долженствующ.

11,12.Ппок БЦЖ в р/д:тут НЕТ!Ппок=н/нош,генер.БЦЖ- инфекц.у др.детей в семье,гипот.II-III,сепс,пор-е ЦНС,ГБН,геморр.синдр. календ.привив-(с 3м 3хкрат.ч/з 45д-ОПВ, АКДС-следить за реакц! Вместе с 2й,3й-геп.В, 12-15м-корь,крас,парот+геп.В,18м-ОПВ, АКДС,24м-ОПВ.При реакц.на прив-проведение на фоне десенс.тер)

132.Мать с Д.3мес.Проф.прием.Жалоб нет.В 2,5м-ОРВИ.

1.Дз:ЖДА легк.степ.

2.Ф-ры риска,способств:бер-ть с анем,гестозом,ОРВИ в 3м триместр. Иск.вскармл.с 1мес.

3.Цвет.пок-ль-0,85

4.Доп.иссл:морфол.эр-ц(анизо-,пойкило-,микроцитоз),десфераловый тест(после введ.десферала 10мг/кг-у детей с ЖДА с мочой за сут. выдел<1,3-0,8мг Fe=N)

5,6,7,8.Леч-е:режим,массаж+гимн,диета(своевр.рациональн.введ. прикорма,ранн.назнач.мяса(телят)),в-ва,улучш.всас.Fe-фруктоза, аск.к-та,янтарн.к-та,ПВК.Прием Fe ч/з рот во 2й ½ дня 5-8мг/кг. 1вонач.доза=1/3-1/4,увелич.при abs диареи.Контроль эфф-ти:пов. Hb на 10г/л и ретик-з ч/з10дн.от нач.леч.После N-зации Hb-приним.Fe еще 2-3мес.в проф.дозе 1-2мг/кг.Недонош-до конца 2ого года.Преп: ферроплекс,феррамид,сироп алоэ с Fe,орферон,конферон-до еды.

9.План дисп.набл.на 1г.ж:1рвмес-педиатр,3мес-окулист.

10.Вакцинац:ппок.нет.Сейчас-ОПВ,АКДС.В 4 и 5мес-то же+ геп.В. В 12-15м-корь,красн,паротит+в 12м-3й гепатит.18мес-ОПВ,АКДС, 24м-ОПВ.6-7л-ревакц.БЦЖ.В 6л-ОПВ,АДС-М,7л-корь,красн.

11.Влиян-е ЖДА на заб-ть:без лечения-пов.заб-ть ОРВИ.

12.Биол.значен.Hb,его св-ва:перенос О2.

133.М.5мес.Профил.рахита маслян.р-ром Д2 с 1,5мес,нерегулярно, памперсы пахнут аммиак.Сильно потеет,вздраг.во сне.7200,64.

1.Дз:рахит 2степ.П-д разгара.О.теч-е.

2.Ф-ры,способств:недонош,большая mт при рожд, бурн. прибав. mт в теч.3мес. Рожд-е с июня по декабрь,интенсивн.рост в гр.возр, вынужденная гипокинезия гр.возр=>недост.кровоснабж. Несбаланс. пит-е.Наруш-е абсорбц.в следств.диареи,длит.терапия фенобарб, дифенином(ускор.метаб-м активн.форм вит.Д),заб-я печ. и почек, пигментация кожи(сниж.образ-е холекальциферола),экология

3.Физ.разв:m=3600+5х800=7600,l=53+9+5=67-физ.разв.средн,гарм.

4.Гиперплазия остеоидн.тк-утолщ.эпифизов в точках роста трубч.костей за счет гиперплазии.Ведущ.в клин.при подостр.рахите

Несмотря на наруш-е минерализ,продукц. Коллагена продолж.в том же темпе=>накопл.некальцифицир.остеоид

5.Дополн.иссл-я:ОАМ,ОАК,б/х кр(Ca,фосф,щел.фосф),мочи(Са, фосф,аминоацидур,титруем.кисл-ть),Rg трубч.костей.

6.Пов.экскрец.с мочой:фосфатов,аминокислот

7.Фосф-Са обмен в N и при данн.заб: в кр-сниж.неорганич.фосфатов, общего и иониз.Са,гиперфосф-ур,пов.клир.фосфатов мочи.Са:фосф= 3:1,N-2:1(N Ca-2,5-2,87 ммоль/л,иониз.Са-1,25-1,37ммоль/л,фосфора-1,12-1,62ммоль/л)

8.Возр.сроки клин.манифест.почечн.тубул.ацидоза: на 1г.ж.-полиур, полидипс,сниж.апп,отст.в разв.На 2г.ж.-рахитопод. изм-я. При 1вич. проксим.поч.ацидозе-наруш-рсабс.бикарб.с мочой    (пов. экскрец.с мочой),а при дистальн-наруш.спос-ть почек устанавл. адекв.градиент Н+ м.кровью и тубул.ж-тью=>накопл.Н+ в кр.,метаб. ацидоз,расстр-во Са-евого обмена,гиперСаурия,сниж.поч. экскрец. титруем.кислот и аммиака=>нефрокальциноз.На экскрет. урограмме почти у 50%-множеств.конкременты в собир.сист.паренх. почек.Б/х кр-сниж.Са, фосф,Н+,Nа,оч.низк.рН.Моча-низк.величина экскрец. титруем.к-т и аммиака,щелочн.или нейтральн.р-ция мочи.

9.Дефекты ведения ребенка:ест.вск.до 2мес,потом-только Агу, нерегул.профил.рахита,неявка на прием ко вр.

10.М.ли провод.вакцинац:да.По стих.процесса.

11.Р-ция Сулковича:кач.р-ция на гиперСа-урию.Исп-ся для Дзтики гипервит.Д(в крестах). 1р.в 2нед.

12.Назнач.леч-е,рецепт:витД2-2-4тыс.МЕ/сут,30-45дн.Далее-переход на профил.дозу- 500МЕ-ежедн.в теч.2х лет+в зимн.время на 3м г.ж. Гр.риска=>противорец.леч.в той же дозе 3-4нед.в кажд.сезоне, кроме лета.Вспом.терапия:цитратн.смесь или сок лимона,грейпфрута-улучш.усвоен.солей фосф,Са в киш.Панангин,аспаркам,N-зация f-ции паращит.желез,сниж.вегетат.наруш-й,Оротат калия-стимул. метабол. проц.Карнитин-улучш.массо-рост.пок,сниж.мыш.гипотон, N-зац.ОВ.ЛФК,массаж,бальнеолеч-е-хвойн,солев.ванны, отвары трав

Rp:Sol.Ergocalciferoli oleosae 0,5%-10,0 D.t.d.N10 in flac. S.по 1кап. в день в теч.3мес. с целью леч-я рахита(1кап-5000МЕ).Профил-0,0625%-1,0.С целью профилакт(1кап=625МЕ)

134.1й патрон.Д.8дн.IIбер.на фоне ОРВИ Iтрим,гестоз IIпол.с госпит.

Iбер-выкид.Роды в срок,3200,50.6д-уд.сост.домой.Семья заб.почек

1,2.Сост.на мом.осм+риск:Пд н/р-ти.IIб гр.здор.Риск по возн-ю заб. ЦНС,почек,обменным нар-ям.

3.Ф-ры риска:1гр-н.с риском разв-я патол.ЦНС.Ф-ры:мать старше 30л,вредн.прив,экстраген.патол.матери (СД, ГБ, ВПС),патол.бер.и родов-перенош,угроза прерыв,тяж.токсик. 2ой пол.бер-ти,многовод, пр/вр.излит.околоп.вод,род.травма,tox-оз.Угрожаемы по:возн-ю тяж. метаб.нар-й,фебр.суд,наруш-ю п-да адап,тяж.теч-ю и летальн. исходу vir-bact инф,синдр.внез.смерти+обменн+заб-я поч.в семье.2 степ.рис.

4.Индекс отягащ.генеал.анамн: соотнош.кол-ва лиц с отклон.в сост. здор.к общ.числу лиц, у кот.собрли анамн.k=0,7 и > =>отяг.анамнез , даже если все отклон.не повтор. Ребенок с k=0,7 и > не м.б.1гр.здор.

5,6.Стигмы дисэмбриог,порог стигматиз(5-7 и >стигм):показ.наруш. эмбр-генеза,при превыш.порога-ув.вер-ть пороков разв+синдр.патол.

7.Синдактилия:базальн=кожн+тотальн.Простая=анат.стр-е фаланги в N,все f,кроме развед,не страд+сложн-соед.пальцев+патол.сост-я (афалангия,контрактура сгиб,клин-,брахидактил).М.б.перепончатая.

8.Мер-я при расшир.пуп.кольца:выклад.на жив,массаж,ЛФК с 1мес. Если до 3л не закр-в 5л-кисет(опер.по Лекснеру)

9,10.Как часто осматр,спец-ты:5р.на 1мес,далее-1р в м.В 1м.хирург, ортопед,невропатол,ан.мочи+б/х,кр.Далее-нефролог.

11.Профил.мер-я:сбор и анализ генеал,акуш-гинек,соц.анамн,данных выписки из р/д+оцен.перинат.ф-ров риска, выяв.особ-тей теч-я ранн. н/нат.п-да+иссл-е невролог.статуса н/р, мыш.тонуса для выявл.нар-й, измер. окружн.головы, r швов+ родн.Набл-е за этими  пок-лями в динам,опр-е гр.здор.на п-д н/р-сти,беседа с родителями о необход-ти  своевр.и адекв.леч-я патол+польза ест.вскармл.Составл.индивид. плана ведения н/р на месяц (с опред-ем кол-ва м/с-ких патронажей).

12.2рич.профил=профил-ка осл-й и рецидивов о.заб-й.Тут не нужна.

135.Патронаж.М.18дн.1бер,в бер-ть8,32н-ОРВИ,32н-о.пневм,роды-на ее фоне-3200,50.Апгар-7/9.Кон.1сут-пиодермия(аб)+токсикоз=больн.

1,2,3.Сост,гр.зд,риск,ф-ры:П-д н/р-ти. Перинат.постгипок.энц/пат(?!). Легк.форм.Синдр.пониж.нерв-рефл. возб-ти,мыш.гипотон. Гр.зд.IIб. Гр.риска по разв-ю гной-сеп.заб.Риск высокий.Это 2гр-н/р с риском в/утр.инфецир+гн-септ.заб=ОРВИ и бакт.заб-я в кон.бер. +М.б.красн,tox, ЦМВ на протяж.всей берем.+ пат.роды.

4.АФО кожи н/р:сниж.защитн.f-ция (тонк.рог.слой+вся кожа, щелоч. или нейтр.рН(способств.разв-ю грибк.пор-я), близко сос (быстрое г/г распростр.инфекц), незрел.местн.имм-т), незрел.сист.терморегул. (быстро перегрев, охлажд), повыш.резорбт.св-ва, прозрачн. кожа (быстро ожоги), легко отслаив. эпидерм=>часто пузырьковая сыпь.интенсивн.потоотд.на шее, затылке=>купать каждый день, окруж. t д.б. 20-24, влажность около 60%).

5.Пр-пы дисп.набл.в 1е мес. обязат.консульт.зав.отд+ежедн.патрон. м/с+осмотр реб.врачом-пед5р за 1й мес.

6.Этиол.пиодермии,леч-е:

7.Ранн.и част.симпт.сепсиса н/р:

8,9.Рекоменд.по уходу,уход за кожей н/р:

10.Х-р вскармл:

11.М.ли провод.иммуниз,сроки-Да.Обычные.

12.Нужно ли дополн.обслед:да.Неврологич,м.б.НСГ.

136.1й патрон.М.13д.2бер(1я-здор.реб).1трим-о.бронхит-СА,тавегил. Родился-2960,51.3д-сист.шум-в спец.отд-ВПС,ДМЖП,НК“0”

1,2,3.Гр.зд,динам.наб.педиат+спец:IIIгр,пед-5р за 1й мес+кардиолог

4.Лечеб.такт:

5.Особ-ти провед.профил.мер-й:

6.Массо-рост.коэфф:2960/51=58,Iст.гипотроф.

7.N гран.отн.серд.туп+вер.толч.у н/р:пр.парастерн-1-2см кнар.от лев. ср-кл в 4м/р(тут и верх.толч),2м/р по лев.парастерн.

8.ПЗ акц.и расщ.IIтона на ЛА:из-за пов.давл.в МКК, лег.гипертенз

9.Происх-е III и IVтонов:3-колеб.миок.при быстр.наполнен.желуд- легочн.клапан.4-тон сокращ.п/с(при увелич.давления в п/с)

10.Фарм.св-ва серд.глик:

11.Допустим.ЧСС при приеме СГ у н/р:

12.Вар-ты исходов:

140.Д.6м.На проф.прием.Мать 24г-хр.ПиелН,ожир,курит.2я бер,на фоне ОРВИ в посл.трим.Роды в срок,пр/вр излит.окол.вод.4100,53

1,2,6.Сост.зд.Гр.здор:IIб гр.з.Паратрофия.Гр.риска разв-я обмен.нар-й (4я), частой респират.заб-ти.(=по в/у инф=2я)Нервн-псих.разв-по возр.Обосн.риска:ОРВИ у мат.во вр.бер,гипокс.плода(кур),m>4кг,    в 1,5мес-ОРВИ с обстр.синдр,ПиелН и ожир.у матери.

3.Отклон.в разв.реб:пов.пит-е(долж.m=4,1+4,8=8,9!!!!-тут СРЕДН!!)

4.Физ.и п/м.раз:ср,гарм=m,l(53+9+7,5=69,5-1возр. инт-л),окр.гр-сред

5.Индекс Эрисмана=окр.груд-длина/2=44-67/2=10,5(до1г-N=9-13,5)

7.Реализ. ли данн.ф-ры риска-да. ОРВИ с обстр.синдр+паратрофия

8.Прич.разв-я данн.патолог.у детей:Паратрофия-хр.расстр-во пит-я у детей,х-зующ.N или избыт.m тела,преимущ.за счет пов.гидрофиль- ности тканей. Этиол:избыт.потреб.УВ и Ж,недост.сод-е в диете мик- роэл-тов и вит.Чаще набл-ся при искусств.вскарм.К разв-ю паратроф. предрасп.лимфатико-гипопласт.и экссуд-катар.типы диатеза,рахит,  анемия,насл.обусл.особ-ти обм.в-в.

9.План набл. на 1м г.ж+рекоменд:1рвмес-на прием.Рек:ум.в рац.сод-е УВ и Ж(лучше не кашу,а ов.и фр.пюре)+ув.Б,м/эл,вит.за счет пюре, кисл-мол.см,соков,мяса,твор(тв-с 7мес)по возр.+Гимнастика,массаж, закаливание.Адаптогены(элеутер,лимонн,жень-шень),вит.А,В,Е

10.Профил.рахита-в весен.п-ж-по 400-500МЕ

11.Сл.вакцинац-необх.пр-в геп.В(м.в 6,7,12мес)+в12-15м-корь,красн, паротит, в 18мес-ОПВ,АКДС,24м-ОПВ

12.Особ-ти f-ной акт-ти нейроэндокр.сист. у дет.с данн.патол:наруш. регулирующ.деят-ти гипоталамуса,дисf-ция гипофиза,коры н/поч, щит.жел.В орг-ме пов.сод-е СТГ,инсул,минералокортик,горм.щит. жел,что ведет к ускорению всас.в орг-ме УВ и Ж,задержке ж-ти в тк, усил.анаболич.процессов.

141.Патронаж.Д.9дн.Мать-26л-хр.аднексит.3бер,1роды(1,2-мед.аб). Токс.всю бер-ть,угроза вык.в 28н.32н-о.пневм(аб).Роды-39н-3100,51

1,2.Сост+гр.зд+риск:П-д н/р-ти. Перинат.постгипок.энц/патия.Легк. форма.О.п-д.Синдр.пов.нерв-рефл.возб-ти,мыш.дистонии.Гр.зд.IIб. Гр.риска по патол.ЦНС,гной-сеп.заб.Риск высокий.1гр-риск разв. патол.ЦНС.Ф-ры:мать>30л,вред.прив,экстраген.патол.мамы(СД,ГБ, ВПС),патол.бер.и родов-перенош,угр.прерыв,тяж.токсик.2 пол.бер-ти,многовод,пр/вр.излит.околоп.вод,род.травм,tox-оз.Угрожаемы по: возн-ю тяж.метаб. нар-й,фебр.судорог,наруш-ю п-да адапт,тяж.теч-ю и летальн.исх.vir-bact инф,синдр.внезапн.смерти. 2гр-н/р с риском в/утр.инфецир+гн-септ.заб=хрон.генит+экстраген.патол.мат(п/нефр, бронхит,хц,колит),перенесш.ОРВ и бакт.заб-я в кон.бер,+красн,tox, ЦМВ на протяж.всей берем.+ пат.роды.

3.Реализ.ф-ры риска=по пор-ю ЦНС

4.Леч-проф.мер.для предотвр.пат.сост+спец:тщат.сбор анамн,выявл-е особ-тей теч.ранн.н/нат п-да,налич.гнойничк.эл-тов кожи,отделяем. из пуп. ранки,оцен.повед. реб(беспок,отказ от еды,жид.стул,срыг, пов.t), позднее отпад.остат.пупов.(после 6д),поздн.эпителиз.пуп. ран. (после 14д),длит.не отпад.геморр.корочка в центре пуп+оценка сост, назнач.оптим.режима, беседа с родителями о возм-ти  возник-я сепс, пневмон.и необход-ти выполн.врач.рекоменд;при пок-ях–госпит+ обязат.консульт.зав.отд+ежедн.патрон.м/с+осмотр реб.врачом-пед5р за 1й мес.+учащ.посещ.вр.и м/с+разъяс.правиль-ти ест.вск+ иссл-е невролог.статуса н/р, мыш.тонуса для выявл.нар-й, измер.окружн. головы,r швов+ родн.Набл-е за этими  пок-лями в динам, опр-е гр. здор.на п-д н/р-сти+консульт.невропатолога.Ортопед-в 1мес.

+См.8+микст.с цитралью,биопреп,укропн.вода,ромаш,массаж жив.

Ноотропы,вит.гр.В,физиотер,массаж,ЛФК.

6.Доп.иссл-я:анализ кр,мочи,нейросонография.

7.М.ли проф.прив.в установл.срок-да,при улучшен.неврол. статуса.

8.Акцентир.вним.матери:ест.вскармл,строг.собл-е реж,своб.вскармл, дробн.кормл+вертик.пол.при срыг,гигиена,хорош.климат в семье, профил.переохл,выполн.рекоменд.врача.

9.Сомат.симпт.при перинат.пор.ЦНС:ваготон-гипергидр,акроциан, холодн.кон-ти,мраморн,часто алл.р-ции,отеки под глаз,избыт.приб mт,л/ад/пат.Симпатотон-бледн,сух.кожа,холодн.стопы,кисти,экзема-у старш,плохо приб.в весе,пов.апп-т.ОД-учащ.дых.при min физ.нагр. ЖКТ-наруш.апп,упорн.срыг,метиоризм,зап.или пон,боли в жив.ССС-колеб.ЧСС от 45 до 200,AVблокIст,единичн.экстрасист, арт.гипотон.

10.Неврол.симпт.на 1г.ж:синд.мыш.дис-,гипер-,гипотон, гидроцеф. синдр,вегето-висцер.син(см.9+беспок,нар.сна,эмоц.лаб),синдр.задер. психомот.разв,астеноневр.синдр.

11.Отдал.посл-я:ВСД,паракс.тахикар,экстрасист,ПролапсМитКлап, м.формир.синдр.пораж.мозжечка,ДЦП(при гипо-,гипертон).Задерж. пс/мот.и физ.раз(гидроцефал).М.б.эмоц.лабильн,наруш.ритма сна- бодрств+судор.синдр.Наруш.терморегул-зябкость,длительн.субфибр. Экзема,увел.миндалин в ранн.воз(из-за вег-висц.синд).Приступы удуш.при умер.физ.нагр.и эмоц.стрессе утром,при засып,ночью. ДЖВП, гастродуад,эпизод.рвота.

12.Тактика леч-я при интеркур.заб:больше показаний для стацион. леч-я,антипиретиков.ОРВИ-синдр.обструкц.чаще=>следить.

СКОРАЯ ПОМОЩЬ

142.М.10л.Купание в озере-тонет.Подняли ч/з 3мин-кл.смерть.1вич. реаним-возобн.дых+серд.деят.Дых-клокочущ.48в‘,без сознания.

1.Дз:утопление в пресной воде.Состояние после первичной реанимации.Отек легких.Кома Iст.Отек мозга.Судорожн.синдром

2,3,4.Неотл.мер-я,тактика,транс-ка:1)Нет утраты сознан, витальные  f-ции сохранены.Необходимо снять с ребенка мокрую одежду, растереть его спиртом, дать горячее питье, переодеть в теплую одежду, при возбуждении ввести в/м седуксен и пипольфен.

2)Есть утрата сознания без признаков неадекватности или остановки дыхания: Необходимо удалить воду, перегнув пострадавшего через бедро согнут.ноги лицом вниз и ударяя ладонями между лопатками. Затем, уложить на спину, повернув его голову на бок, и приподнять на 15-20° ноги.Очист.рот.полость и глот.от песка и грунта. Ввести в мыщцы дна полости рта возрастную дозу атропина. Ввести зонд в желуд.и начать ингаляцию 40-60% кислорода. Далее, растереть спиртом и укутать пострадавшего.

3)Есть утрата созн.и признаки неадекват-ти или остан.дыхания без признаков остановки кр/обр.Необход.удалить из ДП воду, очистив ротовую пол.и глотку. Начать искусст.дыхание. Затем, ввести зонд в желудок через нос после предв.инъекции атропина. Увлажн. 80-100%О2 через маску. В случае судорог - седуксен 0,3-0,5 мг/кг в/м.

4)Появление признаков отека легких у ребенка после успешной 1вичн.серд-лег.реаним.Необходимо интубировать трахею после инъекции в мышцы полости рта седуксена и атропина. Далее, инстиллировать в эндотрах.трубку 3-4 капли 33% р-ра спирта и проводить ингаляцию 100%О2. Обеспечить доступ к вене и вввести преднизолон, лазикс. При abs гипотензии можно ввести пентамин. О2-терапия по методу “+”давления на выдохе. Госпитализация в отделение реанимации(боковое стабильн.полож-е).IVриск транс-ки.

5,7.ПЗ разв-я ОЛ+изме-я ССС:отмыв.сурфакт.=>микроателектазы =>наруш.соотн.вентел. и кр/тока=>гипоксия=>пов.фильтр.давл-я =>пропот.ж-ти=>ОЛ.Далее-пульмонит.+Быстр. всас.из альвеол в сос. русло гипотоничн.воды(отмыт сурф)=>гиперосмолярн.плазмы=> гемолиз эр=>гиперКемия=>фибрилляция.Почки-ОПН.

6,8.Морф.изм-я ЦНС+система,ведущ.в клинике(ОНА!):жид-ть скапл. в лимф.прост-вах,соед.с субарахн.Ч/з вентили в субдур.пр-во и венозн.синусы.Ж-ть скапл.внутри борозд,приподн.паут.обол.На разрезе в-во мозга блестит,выступающ.из сосудов кр.сразу растек. по влажн.пов-ти мозга.Клетки-отек,набухание,гибель.

9.Прогноз:в постреан.п-де тяжесть опр-ся-постгипокс.отеком мозга, пор-ем легк.с прогрессир.шунто-диффузн.ДН.Внутрисос.гемолиз- м.б.анем.и ОПочН.Эл/лит.нар-я=>сос.нед-ть,расстр-ва серд.ритма

Завис.прогноз от степ.повр-я мозга+дых.нар-й

10.Отличие морск.и пресн:пресн-см.5,7.Морск-ведущ-поступ. в альв. гипертон.ж-ти=>повр-е альв.эпит=>пропот.воды=>ОЛ.Если пережил этот п-д=>потеря жидк.части кр=>гипоплазмия=> гемоконцентр=> наруш.реалогии кр=>2рич.нед.к/о.Всас.из мор. воды Са и Mg=> гиперСа,гиперMgемия=>на фоне гипокс-м.способств. остан.сердца.

11.При каком ур-не АД введ-е лазикса не эфф-но:взр-70мм.рт.ст.

12.Нужд.ли ребенок в пом.психолога после данн.случ:ДА!

143.Ск.пом.в д/с.Д.4г.В обед-сух.навязч.кашель,одышка.Бр/лег.заб. не страд.Во вр.осмотра-ухуд.сост,вдох прирыв,судорожн,ув.цианоз

1.Дз:Инородн.тело ВДП.

2,3,4,9.Неотл.мер-я,тактика,трансп-ка(строго сидя!):1вич мер-я-осмотр рот.пол.и ротогл,лучше-прям.лар/скоп.Сразу-мех.выбив. инр.тела( до1г-животом вниз,лицо на предпл.врача-указ+ср.пальцем фиксир. голову+шею,опуст.п/плеч.вниз на 60град.Ребром ладони пр.руки-4 коротк.удара м.лопат;>1г-прием Хеймлиха=сажать на колени,обнять сзади,либо улож.на бок.Руки скрестить,полож.на жив.пац.м.талией и гр.клет.По получивш.платформе-корот.удары кулаком под уг.45град в стор.диафр.5-8раз).Затем-повторн. осмотр пол.рта.Если инор.т.не обнар=>вопрос трахеотом.или интуб (иск. дых-не эфф=еще раз выбив-иск.дых=не эф=>т/том,эфф=>интуб). Далее-ABC-реан,т.к.у детей при асфикс.м.б.фибрилл.В реан в больн. с ЛОР-отд-ем!III риск трансп-ки

5,6.М.ли угрож.жизни,осл-я?Да.М.б.фибрилляция и асфиксия,отек мозга.Др.осл-я:пневмония,остат.явл-я пор-я коры

7.Крикотиреоидн.связка=м.дугой перстн.хряща и краем щитовидн. Идет по ср.линии,эластическ.волокна.Крепкая.Тут крикотиреотомия

8.Ппок.для трахеостомии:инор.тело распол.ниже.

10.Вид ДН-обструктивная остр.ДН

11.Ориент.dэндотрах.трубки=(возр/4)+4,5=5,5 мм(3шт+-0,5мм).

12.Фармакол.д-е атропина:блокатор М-х/р.Эфф-т противопол.воз-ю парасимп.нервов:ум.секрец.слюнн,желуд,бронх,потов,панкр.желез, учащ.серд.сокр(ум.торм.д-я вагуса),пониж.тонуса гл-мыш.органов, мидриаз,паралич аккомод.Проник.ч/з ГЭБ.Паркинсонизм=>уменьш. дрожание,мыш.напряж.Больш.дозы-стимул.корыГМ-двиг+псих.возб. При реаним-0,01мг/кг(0,1%-1мг/мл)

144.Ск.пом.в школу.Д.14л.Контрольная-блед,пот.созн.Клон. судор. Ч/з 2’-Nсозн,приняла табл.Нашли изадрин.К ск.пом.потеря созн.

1.Дз:AV-блок.IIIст.Синдр.Адамса-Морганьи-Стокса(полн.поп.блок).

2,3,4.Неотл.мер-я,тактика,трансп-ка:реан.мер-я,как при любой остан. к/о(ИВЛ,непр.массаж,адрен в/в стр,изадрин-кап).Чаще серд.деят-ть восст-ся после непр.массажа,при гемодин. Неэфф-ных тахиаритм. необход.экстр.электро-импульсн.тер.Синдр. А-М-С у больн.с AV-блок=>показан.к эл-стимул.сердца.М.начать догоспит.М.ч/з пищ-д. Медикам:атропин-0,01мг/кг(0,1%-1мг/мл)в/в или п/к.Также примен. изадрин 0,02% вв кап-.Под контр.ЭКГ.

5.Рекоменд.во внеприступн.п-д:имплант.водит.ритма!!!

6.Изадрин-примен.при наруш.AV-пров-ти+предупр.приступовАСМ. -ам.Улучш.провод-ть(влияет на симп.инн.сердца),пов.возб-ть+сокр-ть.Не повыш.АД,<чем адреналин,эфедрин выз.фибрилляц+бр/расш.

7.Пров.сист.сер=мыш.волок.мало миофибрилл.и много саркоплазмы. Есть узлы(САУ-м.VCS и пр.ушком,АВУ-ок.3хств. клап(40-50в’)-от него-п/с-жел.пучок(Гиса),в межжел.перег-дел.на 2ножки-пр.и лев->вол.Пурк от субэндок.до эпик)+есть пучки Бахмана,Венкебаха.

8.Х-ка сост-я ССС-прекращ.или резк.урежен.эфф-ной сократ.деят-ти сердца.Чаще у больн.с AV-блок.2-3ст.М.б.при слаб.синус.узла,мерц. тахиаритм,паракс.тахикард.Мех-м=асистолия желуд.при сохр-нии акт-ти п/с у бол.с AV-блок.Часто во вр.прист-трепет/фибрилл.жел.

9.Мех-м д-я атропина: блокатор М-х/р.Эфф-т п/пол.воз-ю парасимп. нервов:ум.секрец.слюнн,желуд,бронх,потов,панкр.желез,ув.ЧСС (ум. торм.д-я vagus),сниж.тонус гл-мыш.органов,мидриаз,паралич акком. Проник.ч/з ГЭБ.Паркинсонизм=>уменьш. дрожание,мыш.напряж. Больш.дозы-стим.корыГМ-двиг+псих.возб.При реан-0,01мг/кг(0,1%)

10.При достиж.какой ЧСС м.б.восст-е созн-я:

12.Прогноз:неблагопр.Нетрудоспос.больные

145.Ск.пом.Подр.14л.на дискотеку.О.боли за грудиной,в жив,гол.б.

Употр.амфетамины.Перед дискотекой съел табл.АДАМ.

1.Дз:передоз.амфетаминами.Синдр.арт.гипертенз.О.Корон.нед(?)

2,3,4.неотл.мер-я,такт,усл-я трансп:удал.невсос.яд,примен.антидоты,

удален.всосавш.яда,симптом.леч-е.При отравл.таблетками м. вызв. рвоту у детей шк.возр.после приема гипертон.р-раNaCl или горч(3-4ч.лож.на 1стак.тепл/воды.Промыв.жел.ч/з зонд (в экстр.случ.лучше ч/з рот) проводится, в т.ч. у пац.со рвотой, до общего Vввод.ж-ти 1 литр/год.1цикл промывания желудка из расчета 15-20мл/кг 3кратно. Vввод= Vвыв+не д.б.>500 мл у детей ст.шк.возр,ВОДОЙ! После промыв.жел.ввод.адсорбент (акт.уголь1,0-1,5 г/кг) и солев.слабит (Na2SO4до250 мг/кг).+ очистит. клизму (Vж-ти=Vввод.в жел, для сифонн.клизмы-в10р>).Симпт-2-4 мл 0,5 % и дезинтоксик.ср-ва (вв-0,9%NaCl, глю и др.).Нейролептики-осторожно. При выраженн. экстрасистолии (несколько экстрасистол в 1мин)-новокаинамид(5 мл 10 % р-ра в/м) Трансп-ка-лежа,IIIст.риска

5,6.Амфетамин+ПЗ пов.АД:сем-во фенилэтиламинов.Увел. выдел-е и блокируют обратное всас.катехолам.в рецепторах=>стимул.и α-,и β-ар.Больш.дозы-м.вызывать выдел. серотонина и наруш.f-цию серотонин.рецепторов.+ингибировать МАО.

7.Ведущ.пат.синдр:Арт.гипертония+психомоторн.возб-е

8.Пор-я орг:аритм,инфаркт,инсульт,рабдомиолиз=>ОПН,в/чер.к/изл

9.Адр-блок,кот.не нужно ввод:α,т.к. они усугубл.серд.нед-ть

10.Реаб.мер-я далее:психолог,разъясн.работа

11.Завис-ть:псих.есть,физ.нет(есть-др.ист-ки).Запойн.х-р употребл.

12.Спец-ты:нарколог,терапевт,психиатр

146.Ск.пом.М.15л.Спуск с горы,травма.Нашли утром.Заторм,tтела32, бледн,мыш.дрожь,дых-36в’,отек+затверд.тк.обеих ступн+пот.ч-ти

1.Дз-общ.переохл.Iстеп.Обмор.обеих н.кон.Перелом костей пр.голен.

2,3,4,8.Неотл,тактика,тр-ка+ЛВ:О2-терапия 100%,постеп.согрев. IIст-доступ к вене и инфуз.теплых коллоид(10 мл/кг),преднизол.3 мг/кг, ККБ-20 мг/кг,витС-150мг,папаверин,но-шпа.Госпит в реан.отд. Риск трансп.IV ст.Шина на ниж.кон-ть(Крамера),обезбол.Профил.столбн.

5,7.Изм-я в тк:3группы-спазм сос.кожи и ПЖК с послед.троф.нар-ями, мыш.дрожь с послед.мыш.окочен-ем.Нейро-гумор.истощение-сомнолентн,кома,нед-ть коры н/п,гипергликемия.

6.Совокупн-ть клим.ф-ров для сниж.tтела-выс.влажн-ть,низк.t.

9.Согрев.ппок при замер:нужно в теч.45’ в воде t38-42,теп-изол.повяз

Не растир.снегом!М.с 18град.+массаж.

10.Крит.эфф-ти реан.мер.при замер:IIIст(27-26град)-клин.смерть из-за фибрилл.Дефибр.Крит:дых.шумы над пов.легк,пульс на маг.сос+ с/биен,измен.цвета кожн.покр.Появл.самост.дых+с/биен.

11.Прогноз:мест.изм-я+степень.Дети плохо приспос.к низк t(>Sтела)

12.Оледенен:нельзя насильст.измен.полож.тела,интуб.и ИВЛ=>О2-терапия.Стараются размороз.В горяч.ванну нельзя!Далее-станд.АВС

147.М.3л.За 60’ до ск.пом.съел неизв.кол-во табл.Заторм+неадекв. повед-родит.вызв.ск.пом.Бабушка-гиперт.бол.Приним.нифедипин.

1.Дз-отравл-е табл.резерпина и нифедипина.О.Сос.Нед.Судор.синдр.

2,3,4.Неотл+такт+тр-ка:удал.невсос.яд,примен.антидот,удален. всос. яда,симптом.леч-е.При отравл.таблетками м. вызв. рвоту у детей шк.возр.после приема гипертон.р-раNaCl или горч(3-4ч.лож.на 1стак. тепл/воды). Использ-е м-да ппок при отравл.неизв. ядом,бенз,керос, скипид,прижиг.ядо,у гр.и ранн.возр, при наруш. витальн.f-ций,коме. Промыв.жел.ч/з зонд (в экстр.случ.лучше ч/з рот) проводится, в т.ч. у пац.со рвотой, до общего Vввод.ж-ти 1 литр/год 1 цикла промывания желудка из расчета 15-20мл/кг 3кратно.Vввод= Vвыв+не д.б.>500 мл у детей ст.шк.возр,у дошк-250-300,ранн.возр-200 мл,грудн-Vкормл. ВОДОЙ! После промыв.жел.ввод.адсорбент (акт.уголь1,0-1,5 г/кг) и солев.слабит(Na2SO4до250 мг/кг).+ очистит. клизму (Vж-ти=Vввод.в жел, для сифонн.клизмы-в10р>).

5,7.Фарм.группы нифед+резерп,д-е+затр.нос.дых.Н=коринфар-антаг. ионов Са.Антианг.преп-выз=расш.корон.и пер.сос,оказ.“-”инотропн. д-е.Сниж.потребн.миок.в О2.Антагон. ионов Са.Сильнее,чем веропамил ниж.диас.АД.Р=антигиперетен.Симпатолитик.Успок.ЦНС +гипотензУскор.выд-е катехолам.из гранулярн.депо пресинапсов=> ослабл. адренерг.вл-ий на периф.органы(постеп.ум.сист.и диаст.АД+ ув. поч.кр/ток,усил.клуб.фильтрац)Поб-набух.слиз.обол.носа.

6.Шкала ком Глазго:оцен.глубины комы(>9б=тяжелая,плох.прогноз)

Движ.глазн.ябл(1-4б),р-ция на словесн.обращ(1-5б),двиг.р-ция(1-6).

8.Смертельн.доза-4таб(0,4мг)резерпина,нифедипин-15-30мг(2-3капс)

9.Ч/з какое t развив.ОПочН,мех-м:преренальн-сниж.давл-е ниже фильтрационн.

10.М.ли форс.диур.на догосп:можно,начать капать(давл-е позволяет)  Сомнолентность-V=10мл/кг/1ч+лазикс,добавить гемодез.Кома=>V контролир.кажд.час,он=Vдиуреза за предыд.1ч+1мл/кг

11.Возм.последств.для жизни и здор:если нет ОПН-благопр.

12.Рекоменд.родителям:таблетки в недоступн.месте

148.ДТП.М.9л. 1.Дз:Политравма(закр.ЧМТ,гематома лев.височн.обл, перелом костей носа,перелом 6,7,8х реб.слева,перелом пр.бедр.кости, травма почек,травма печени?,закр.левостор.пневмоторакс,нос.кр/теч, внутрибрюшн.кр/теч),травм.шок IIст.

2,4,5,8.Мер-я,такт,тр-ка:1этап-устран.прич,вызв.расстр.дых,обезб, седатики.2эт-остан.нар.кр/теч,3эт-опр-е стадии расстр-ва к/о,выбор х-ра иVинфуз.Тактика:АВС при необх+Nov.блок.области перелома, иммобил. поврежд.кон-тей,abs подозрения на травму черепа или органов бр.пол-нарк.анальг(омнопон, промедол)+венепункция,в/в введ.жид-ти-Vввед.не<10 мл/кг/час+О2тер.Далее-трансп.в машину на носил.с припод.ножн(Тренделенб),пуз.со льдом на жив.Тран-ка-анальгезия ингаляцией NO:O2=1:1,калипсол-1мг/кг. 20мг/кг/час (т.к.внутр.кр/теч)-полигл,Рингер,глюкоза+10-20мг/кг преднизол.

3.Обязат.Дзтич.процед:плевральн.пункция(устран.растройства дых).

6.Виды+критер.оценки ст.тяж.шока:шокI-неск.заторм,контактен. Сохр.болев.ч-ти.Дых.учащ,ДН нет.Видим.слиз.бледн.илиN.шокII – АД80-75,PS-110-120,выраж.бледн,цианоз,адинам,затормож.ШокIII-АД60и<,PS130-140,тоны очень глух,глуб.затормож,бледн+выраж. цианоз,землист.оттен.ШокIV(термин.сост)-угасает созн,кожа циан, АД<60,PS140-160 только на маг.сос.Шк.Глазго! ВидыШ- гиповолем (геморр),распределительн(ИТШ,анафилакт,травм),кардиогенн.

7.Ведущ.патоген.мех-мы Ш+леч-е от стад.:кр/пот=>гиповолем,боль.

централиз.к/о(Nov.блок+имм+нет травмы бр.пол,чер-нарк.аналь, доступ к вене,инфуз.v=10мл/кг/час,О2-тер),переходн(иммоб,Nov, общ.анест,седац,кеталар-3-4мг/кг,мидазолам1-2мг/кг,инфуз-15-20 мл/кг/час),децент.к/о-доступ к вене,инфуз.30-40мг/кг/ч,льют все, +4%сода-5мл/кг,затем постоянно допамин8-10мг/кг/мин.Иммобил. Паралл-интуб+ИВЛ на фоне общ.анест.Катет.моч.пуз.с почас.диур.

9.Ведущ.патолог.синдром:прогрессир.дых.нед-ть

10.Сколько кап.в 1мл(20шт).Как опр-ть скорость влив?Инфузомат+ расчет V за мин,подсчет общ.числа кап/мин.

11.Тактика при остан.для пом.др.больн.Продолжать лечить этого, оценить тяж.сост.другого,забрать и лечить.

12.Прогноз для жиз.и здор:сильно коррелирует с скор.поступл.в стац.

149.Ск.пом.М.6л.Вынесли из горящ.квартиры.

1.Дз:Термич.и ингал.пор-еВДП и бронх.Ожог кожи лица. Отравл.СО.

2,3,4.Неотл.пом,такт,усл-я трансп.Ум.степ.гипоксии с пом.ингал. 40-60% О2+на св.возд(нар-е созн-100%О2).При abs эфф-ИВЛ по методу Айра(ГБО100%О2 при давл.2,5атм-распад СО<чем за 30’);для прекращения прогрессир-я обструк.ДП-ингал.КС(пульмикорт), в/м изадрин, в/в-эуфиллин и преднизолон,антигист,аб,разжиж.мокроту. Нараст.асфикс=>интуб.Не возм.интуб=>трахеостом.Если+ожог>10% =>терап.ожог.шока.См.ниже тактику

1)Освоб.пораж.уч-к тела от одежды.2)определить ориентировочно глубину и S повр-я (ладонь=1 % пов-ти тела)3)Предотвр.инфицир-я ожог.пов-ти(асеп.повязка с фурацилл. или 0,25% р-рNov).4)Обезбол. При I ст. - в/в анальг+димед.При II и III-промедол,возр>6 мес. вводят дроперидол, при Ш-ГУст. во время трансп-ки- смесьNO+О2=2:1. Кеталар 4мг/кг,седуксен.5)Доступ к вене. Инфуз.тер.только при  III-IV ст.ожог. шока.6)В/в преднизолон 3 мг/кг.7)При ожогах ДП-обеспеч.свобод.проход-ти.8)Госпит.в ожог.центр(реан.отд-е+ГБО).

5.Осл-я:токс.отек легк,неврол.расс-ва,токс.пор-е мыш.сердца,ОПН, слепота,отек мозга,асфиксия,пневмония,

6.ИВЛ:рот в рот/нос,меш.Амбу,маска,аппаратная(СДППД,разн%О2).

7.Ведущ.пат.синдр,опр-щий тяж.сост:дых.нед-ть из-за отравл.СО.

8.Ведущ.пат.синдр,опр-щий осл-я на этапах леч=ДН из-за ожога.

9.Профил.токс.отека легк(токс.в-ва,выдел.при горении синтет):ИВЛ, тр-бр-скоп.с санацией,искусств.аппарат.дых,эуфф,аскорб,глюк.

10.1я р-ция орг-ма на ингал.гор.воз:рефл.бронхоспазм,далее-ларингоспазм,спазм трах.из-за ожога,далее-некр.бронхиолит

11.Ведущ.леч.мер-е при отравл.СО:уменьш.степ.гипокс(О2,ГБО)

12.Прогноз для жизни и здор.Своевр.доставка в стац-благопр.

150.Ск.пом.Д.3л.Опрокин.на себя кипящ.масло с плиты.

1.Терм.ожог лица,шеи,прав.рукиIIстеп(18%)

2,3,4,9,11.1я вр.пом,такт.по степ,госп-ция,усл-я:1)Освоб.пораж.уч-к тела от одежды.2)опред-ть ориентир.глуб.и S повр-я (ладонь=1 % пов-ти тела)3)Предотвр.инфец.ожог.пов-ти(асеп.повязка с фурацилл. или 0,25% р-рNov).4)Обезбол.При I ст- в/в анальг+димед.При II и III-промедол,возр>6 мес.ввод.дроперид.При Ш-ГУст. во вр.трансп-ки- смесьNO+О2=2:1. Кеталар 4мг/кг,седуксен 5)Доступ к вене.Инфуз. тер.только при  III-IVст.ожог.шока(В/в преднизолон 3 мг/кг)7)При ожоге ДП-обеспеч.своб.проход-ти.8)Госпит.в ожог.центр.Риск-2степ.

5.Осл-я,профил:гнойн(аб+асепт.повяз).С 9%глуб-сильн.плазморраг.

6.Правило девятки-для вычисл.общ.Sожог.ран,повседн-гол+шея-9%, в.кон-9,н.кон=пер.пов.тул=задн.пов.тул=18,нар.пол.орг-1%

7.Ос-ти теч.данн.повр.кожи:больш.S=>плазморрагия=>гипоплазмия, гиповолем.Распр.повр-е тканей=>избыт.освоб.в тк.протеаз и БАВ+ усил.болев.импульс,гиперкатехолемия

8.Разв-е ожог.шока в зав-ти от возр.и степени.У детей шокогенной пов-тью,при кот.плазморрагия выз.нар-е гемодин-8%,>1г-10%

10.Ведущ.патол.синдр-болевой.

12.Доврач.помощь:прекращ.д-я терм.агента,охлажд.обожж.пов-ти водой,анальгетики,изолир.повязка,тепл.питье,щелочн.вода

151.М.3л.20мин наз-жал.на беспок,г.б.,затрудн.дых,сыпь по всему телу+зуд.2дн-пневмон.30мин.наз-ампициллин в/м.В2г-отит,оспен.

1.Дз:лекарственный анафил.шок ср.тяж.

2,3,4,8.1я вр.пом,такт,трансп:прекр.введ.ЛВ,обкол.место введ.05%  Nov,0,1% р-р адреналин.Антигист(супрастин 2 мг/кг), преднизолон 5мг/кг вв.О2-терапия.Если эффекта от лечения нет, особенно при сохр.артер.гипотензии,обеспечить доступ к вене и начать инфузию кристалл(не<10 мл/кг/час)+адреномим(норадр)   или  допамина(6-10   мкг/кг/мин),предниз.Сохр.бронхоспазм-вв эуфиллин.Ув.асфиксии, сохр.гипотенз,ДН 3-4 - интубация трахеи и проведение ИВЛ+а/г,ГК.

Реаним.при необход,трахеостомия при отеке гортани.

В отдел.реан-мониторинг АД,дых,продолж.ГК 3мг/кг/сут.Гипотенз-допамин 6-10мкг/кг/мин.Белки,коллоиды,кр/замен-НЕ переливать!

5.Типы гиперч-ти:Анафил(реагинов)или р-ции ГНЗТ,связ.с продукц. IgE-ат, дегранул.макрофагов и выделением таких медиаторов, как гистамин, серотонин, лейкотриены и др.Проявляются анафилак. шоком,крапивницей,бр/спазмом, конъюнктивитом, кожн.сыпями.

Цитотоксич.реакции(аутоимм),связанн.с обр-ем IgG и IgM и р-цией комплим.Проявл-я:гемолит.анемия, гран-цитопения, тцт-пения.Р-ция ГЗТ,связ.с образ-ем IgG-сод.имм.комплексов и наруш-ями клеточ. имм-та (артрит,лим/аденопат,нефрит,васкулит).4-ГЗТ,связ.с сенсеб. лимфоцитов.

6.Ведущ.патол.синдр:ДН

7.Клин.вар-т теч.о.анафилаксии-анафил.шок(быв.отек Кв,токс-алл. дерматит,крапивница)

9.Дозир+скор.введ.пр/шок:инфузомат,abs=>подсчет за мин(1мл=20к)

10.Мер-я до прибыт.врача:уложить гориз.с приподн.головн.концом, холод на обл.укола,антигист.преп.

11.Пути пост.аллерг.в орг-м:энтер,парентер(в т.ч.ингаляц),аппликац.

12.Идиосинкразия-гетет.обусл.патол.р-ция(сверхчувств-ть) к опред. ЛВ,продуктам и др. характер-тся резко повыш.чув-тью больного к соответств.препарату с необычайно сильным и (или) продолжит. эффектом. В основе И.–р-ции,обусловл.наследств.дефектами ферментных систем.Встречается реже, чем аллергические реакции.

13.Рекоменд.родит:предупр.врачей о реакции,осторожно др.аб(ЦС..)

154.Д.8л.Репетиц.хора-потеря созн.3д.назад упала на катке.Након. вечером-жал.на г.б.Без созн.Пов.дых-е.Слаб.пульс.

1.Дз:ЧМТ,тяж.форма.Сдавл.гол.мозга.Внутричерепн.гематома.

2.М.ли угрож.жизни:может.Сдавл.мозга,вклинен.продолг.мозга

3.Д-я школьн.вр:Дз,сказать,чтобы вызв.ск.пом.Улож.в полоборота, приподн.головн.конец.Центр.нар-я дых.на догосп.не лечат. Обеспеч. и  подд-е своб.прох.ДП,О2-тер.Искл-ть все манипул, способств.ув. внутричер.давл.

4,5.Тактика,госпит:раннее примен.барбитур(3-5мг/кг/час),ИВЛ на фоне миорелакс,лазикс 1-2мг/кг кажд.6-8ч или маннитол 0,25мг/кг кажд.4ч,если м.мерить осмолярн.плазмы(>340-ППОК),дексаметазон, Это на40%глю-1-2мл/кг.Огранич.суммар.водн.нагруз. на 1/3 от возр. Срочн.госпит.в нейрохирургию,иссл-я,трепанация.

6.Иссл-я:осмотр глаз(гемилатер.анизокория),контрлатер.гемипарез.

Кранеография 2проекц,М-эхо,КТ,сп-м.пункция.Ан.крови-гр,резус.

7.ПЗ:давл-е,обеспеч.перфузию мозга=средн.артер+внутричер.Чем> внутричер,тем<кр/снабж.мозга.Внутричер.давл>30ммртст-набух. со сдавл.тонкостенн.вен,нар-ем ауторегуляции мозг.кр/тока.Длительн. гиперемия мозга-вазогенный отек,еще ув.внутричер.гипертенз.

8.Х-ка клин.карт.о.п-да:1стад-аккомодац-удовл.сост+слаб,г.б,сонлив. 2-венозн.застоя-ув.г.б,появл.г/кр,многокр.рв,постеп.утрата созн. Увел.очаг+ствол.симпт-анизокор,парезы,параличи.3-увел.компресс-

сопор-кома,четк.очаг+ствол.симпт.Угнет.рефл.4-достиж.бульбарн. центров-ув.PS,сниж.АД,аритм,Чейн-Стокс,кома.Нет р-ции зр.на св.

9.Рекоменд.ребенку и родит:госпитализировать!

10,11.Дальнейш.набл-е за реб+реабил:госпит,исслед,при необх-опер.

12.Прогноз:в резид.п-де м.б.эпиприпадки,2ричн.водянка,атроф.глиоз

155.Неотл.в 4утра к М.4л.t38,5+насм+лающ.каш+осип.голос+затруд.

дых.Анамн-заб.накануне.В 1.5г-обстр.бронхит.1г.ж-алл.дерматит

1.Дз-ОРВИ,синдр.крупа,стеноз гортаниIIстеп.

2.Ддз- др.ОРВИ (дифтер.круп=стад.крупозн.кашля(хрипл.голос, приступооб.груб.лающ.каш),стенотич.стад(затруд,шумн,стенот.дых.Голос стан.афоничн,каш.беззвучн),перех.п-д(стенот.дых+ДН), стад. асфикс.Круп при ОРВИ нач.со стенот.дых. Среди полн.здор– груб.лающ.каш, шумн.дых(м.б.резко выр.стенот.дых-е), осипл.голоса (Звонк.ноты прорыв, афонии нет). Симпт.полн.исчез. за 1-3дн.леч-я.

3,4,5,6,7.Леч(ГК,коникотомия)+тактика+усл-я трансп-ки-IIIст.риска, госп.в реаним.Строго сидя.Доступ к вене,акт.инф.тер+О2, ИВЛ, “Убрать истериков”,укутать+поднест.к окну,успок.-не в/м,а перор-валер, наст.пиона, новопассит+антигист.преп+ингаляции в одном из вар-тов (грелка м.ребен.и книжкой,при субфиб.t-на табур. в ванн,напуст.пар+сода+оливк.масло,откр.форт.снаружи,2 тазика с кипятк,содой,маслом-с 2х стор.от реб;если есть ингалятор, в стаканч.1ч.л.соды и 1стак.воды+неск.кап.смягч.масла (косточк/ оливк)+антигист–разов.доза его=на 1м г.ж разовой дозе, умнож. на5,>1г–на4.+добав.люб.необх.преп(синупред-увел.образ-е и выв. слизь/АЦЦ/алтей/солод/эуф+горм-ингакорт-атровент-1доз3рвд)  

•  отвлек.ср-ва при tне>37– попар.руки-ноги,“кусачие” варежки, носки; азокиритов/парафин.сапожки на 40мин, УВЧ на трахею.
•  гормоны если есть стеноз II и чаще при abs сопутст.бакт.инф.со стор.рото- и носогл– т.е.в 1е сут от нач.заб-я; либо ингал, либо парентер(гидрокорт10мг/кг,предниз-2-5мг/кг)
•  беротек, беродуал – прямо неск.вдохов+сод-масл.капли в нос – сода разжиж.слизь+отвлек.дей-е (один пузырек масло, др-тепл. сод.р-р; далее – чередов.кажд.2ч.по 1-2кап. одного или др)

Лечение в пароО2 камере (сейчас мало применяют, т.к. их мало=> неск.детей водной=>инфекция разнос) Одновр.возд-е на неск.звеньев ПЗа с пом.пара t30С, 50-60%О2+ в аэроз. с частицами 0,6-20 нм. Манипул:снач.ингал.бр/дилят/ с десенс–>ср-ва,разжиж. мокроту–2 % р-р соды,муколит–>постур.дрен–>отсос слизи эл/отсоc–> ингал.аб.

При Iст.стеноза – дробно по 2ч 2-3 рвсут, тепл.щел.питье – молоко, боржоми, плюс валериана с пустырником.

IIст – постоянно в палатке, ингал.2-4 рвсут, ингалир.все то, что при I ст, а еще ГК. Аб – в/м(дурацеф,амоксиклав,роцефин).

IIIст– реан,назотрах.интуб, трахеостома ЕСЛИ нараст.ДН, несмотря на интенс.леч-е в пароО2-ой палат, что проявл.парадокс.пульсом, липк.и холод.потом, сниж.напряж-я О2<50, повыш.СО2>70, цианозом носогубного .+в/в=реоп(10),глю10%-50,альб-5-10мл/кг.

8,9,10.Пз+эт+предрасп.детей+тип ДН:парагрипп, вх.вор-слиз.ВДП. Проник.в эпит.носа и горт.Цитопат.д-е.Дистроф,некробиоз.Местн. восп.проц,накопл.слизист. экссудат, отечн-суж.просвета горт-ускор. тока возд-высых.слизист-обр-е корок-еще суж.просвет-компенсаторн .усил.внешн.дых+ рефл. спазм мышц гортани.Узк.просвет,рыхл. подслиз.слой под связками.Обструкт.тип нар-я!!!!

11,12.Осл-я:крупIII,ателектаз,аритмия.м.б.асфикс.Угрож.жизни!

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

156.Д.9м.Врожд.стридор.О:t 38,8,лающ.кашель,осипл.голос,к вечеру ухудш.Затрудн.дых-е.Инспират.одышка.Акроциан.ЧСС-100-130

1.Дз.ОРВИ(парагрипп), синдр.крупа.Стеноз гортани IIIст. Осл=е- ателектаз справа.Сопутств.-тимомегалия.

2.ПЗ крупа:вх.вор-слиз.ВДП.Проник.в эпит.носа и гортани.Цитопат. д-е.Дистроф,некробиоз.Местн.восп.процесс,накопл.слизист.экссудат, отечн-суж.просвета гортани-ускор.тока возд-высых.слизист-обр-е корок-еще суж.просвет-компенсаторн.усил.внешн.дых+рефл.спазм мышц гортани.Узк.просвет,рыхл.подслиз.слой под связками.

3.Динамика процесса:редко II-IIIст.Особ-ть-быстро исчез.по мере ликвидации о.проявл-й бол-ни.Присоед.2рич.флоры=>увел.длит-ть.

Если круп возн-ет позже 3-5д.от нач.заб-это бакт.инф-ия(теч-е тяж, длит,волнообр).Сам.тяж-в 1-3г.

4,9.Доп.иссл-я:кр-умер.лей-з,потом-лей-пен,неб.ув.СОЭ.Выделяют vir в 1е 2-3д.б-ни(ватн.тамп.из ротогл.на культ.кл.почек обезьян).Vir формируют эозинофильн.цтпл-кие включ-я.Окрас.гематокс-эоз.+

ИФА-подтверждение ч/з 4-5ч.+РСК,РТГА,РН(ув.титра в 4р-ч/з 2н)

Имм-флюор-для выявл.р-ции аг-ат,происх.на пов-ти среза(прям- на люминисц.сыв-ку,непр-мат-л аг-специф.немеч.сыв-меч.сыв.к немеч.

5.Дифф.дз:др.ОРВИ (дифтер.круп=стад.крупозн.кашля(хрипл.голос, приступооб.груб.лающ.каш),стенотич.стад(затруд,шумн,стенот.дых.Голос стан.афоничн,каш.беззвучн),перех.п-д(стенот.дых+ДН), стад. асфикс.Круп при ОРВИ нач.со стенот.дых. Среди полн.здор– груб.лающ.каш, шумн.дых(м.б.резко выр.стенот.дых-е), осипл.голоса (Звонк.ноты прорыв, афонии нет). Симпт.полн.исчез. за 1-3дн.леч-я.

6,11.Леч-е.“убрать истериков”,укутать+поднести к окну,успок.-не в/м,а перор-валер, наст.пиона, новопассит+антигист.преп+ингаляции в одном из вар-тов (грелка м.ребен.и книжкой,при субфиб.t-на табур. в ванн,напуст.пар+сода+оливк.масло,откр.форт.снаружи,2 тазика с кипятк,содой,маслом-с 2х стор.от реб;если есть ингалятор, в стаканч.1ч.л.соды и 1стак.воды+неск.кап.смягч.масла (косточк/ оливк)+антигист–разов.доза его=на 1м г.ж разовой дозе, умнож. на5,>1г–на4.+добав.люб.необх.преп(синупред-увел.образ-е и выв. слизь/АЦЦ/алтей/солод/эуф+горм-ингакорт-атровент-1доз3рвд)  

•  отвлек.ср-ва при tне>37– попар.руки-ноги,“кусачие” варежки, носки; азокиритов/парафин.сапожки на 40мин, УВЧ на трахею.
•  гормоны если есть стеноз II и чаще при abs сопутст.бакт.инф.со стор.рото- и носогл– т.е.в 1е сут от нач.заб-я; либо ингал, либо парентер(гидрокорт10мг/кг,предниз-2-5мг/кг)
•  беротек, беродуал – прямо неск.вдохов+сод-масл.капли в нос – сода разжиж.слизь+отвлек.дей-е (один пузырек масло, др-тепл. сод.р-р; далее – чередов.кажд.2ч.по 1-2кап. одного или др)

Лечение в пароО2 камере (сейчас мало применяют, т.к. их мало=> неск.детей водной=>инфекция разнос) Одновр.возд-е на неск.звеньев ПЗа с пом.пара t30С, 50-60%О2+ в аэроз. с частицами 0,6-20 нм. Манипул:снач.ингал.бр/дилят/ с десенс–>ср-ва,разжиж. мокроту–2 % р-р соды,муколит–>постур.дрен–>отсос слизи эл/отсоc–> ингал.аб.

При Iст.стеноза – дробно по 2ч 2-3 рвсут, тепл.щел.питье – молоко, боржоми, плюс валериана с пустырником.

IIст – постоянно в палатке, ингал.2-4 рвсут, ингалир.все то, что при I ст, а еще ГК. Аб – в/м(дурацеф,амоксиклав,роцефин).

IIIст– реан,назотрах.интуб, трахеостома ЕСЛИ нараст.ДН, несмотря на интенс.леч-е в пароО2-ой палат, что проявл.парадокс.пульсом, липк.и холод.потом, сниж.напряж-я О2<50, повыш.СО2>70, цианозом носогубного .+в/в=реоп(10),глю10%-50,альб-5-10мл/кг.

7.Осл-я:крупIII,ателектаз,аритмия.м.б.асфикс.

8.Консульт:реан,инфекционист,ЛОР.

10.ЛОР-проявл-я:катарВДП,выдел-я из носа слиз,потом-сл-гной, осмотр ротогл-отечн,умер.гиперем.слиз.дужек,мягк.неба.М.б.гнойн. выпот в лакунах.

12,13.когда выпис+рекоменд-желат.сразу после ликвид.жизнеугрож. синд.Далее-дисп.набл.1-3мес.Рецидив.круп-задитен,кетотифен-возр. Доза 2-3мес.Старше 4л-провер.на хламид.инф.

157.Р.7м.Бол.3д.t38-39,беспок,сниж.апп.Пост:ср.тяж,t38,3,отеч.век, гиперем.конъ,н.веко-бел,своб.сним.плен.Пов.не кр/точ.Гиперм.минд.

1.Дз:ОРВИ,аденовир.инф,фарингоконъюнктивит,бронхит(?)ср-т.фор.

2,3.инк.п-д,ПЗ:2-12дн.Вх.вор-ВДП,м.б.конъ.глаз,киш-к.Пиноцитоз- размнож.в эпит.кл+рег.луз->виремия->пор.слиз.носа,зад.ст.гл,минд +выраж.экссуд.комп(серозн.отд-е,отек слиз),м.выз.пневм,некр.бр-т

4.Ддз:инф.мононук(резк.ув.шейн.луз,нет выр.катара,резк.затруд.нос. дых,ГСМ),микопл.инф(упорн.катар без экссуд.восп,рано пораж.легк, ув.СОЭ),др.ОРВИ

5.Спец-ты:офтальмолог,ЛОР,инфекционист

6.Лаб.дз:экспресс-флюор-ция ат,кр-неб.лей-з с ней-зом в 1е дн,потом лим/пен,неб.ув.СОЭ.РСК,РТГА(ув.в 4р за 2н) Смыв.носогл,фек,кр.

7.Закл-е по Rg:усил.лег.рис-бронхит

8.Осл-я:интерстиц.пневм,обстр.бронхит,ср.отит,синусит

9.ЛОР-проявл-я:яркий катарВДП,сл-гной.выд.из носа,гипрем.и отек слиз.носа, осмотр ротогл-гранулезн.фарингит+ув.минд,гиперм.

10.Леч-е:,глаза-0,5%р-р ДНК-азы по 1-2кап кажд.2ч,свежий 0,2% оксалина по1-2кап.3рвд или заклад.за край века 0,25%оксол. мазь. М.20-30% альбуцид по 2-3к.3рвд.При t-50%анальг,1%димедр,0,5% Nov-по 0,1мл/г.ж.Теп.питье,при выр.обст.синдр-эуф+димедр,отхарк.

В нос-нафтизин,галазолин.

11.Когда выпис:госп.с тяж.форм+осл-я.Вып.при abs угрозы жизни.

12.Проф:специф.нет.Ранн.изол.бол,проветр,УФ,слаб.хлор.убор,кипяч

158.М.2л.Экзема.Обостр->горм.мазь->улучш.3д-ухудш.сост:t39,ум. аппет,усил.зуд,везикул.высып.Госпитализ.Эритемат.уч-ки+мокнут

1.Дз:Герпетич.инфекц.Герпетиформн.эзема Капоши.Тяж.форма

2.Лаб.для этиол:ПЦР,ИФА,РН,РСК,РПГА(нараст.тит.IgM),посев содерж.пузыр,носоглот.смыва,выявл.типичн.внут/яд.вкл-й в мазках, прям.имм-флюор.Кожно-алл.проба с герп.аг.Мах информ-ИФА

3,5.Доп.иссл.ребенку+спец-ты:см.2+УЗИ+невропат,офтальм,дерм.

4,11.ПЗ:вх.вор-травмир.слиз.и кожа(данн.случ-эрозии)-размн.во вх.вор- рег.луз-виремия-занос во внут.орг(печ,легк,селез)-генерализ. герпес.Сохран.в орг-ме всю жизнь,т.к.он слабый индук.интерферона, не происх.инактив.вируса

6. Ддз:вакциналь.экземы,ветрян.оспа,мокнущ.формы атоп.дерматита

7.Прич.изм-я в ан.кр:лей-з,ув.СОЭ,сдвиг.М.б.присоед.2ричн.инфек.

8.Сост-е имм-та:ослабл.иммунолог.контроль,не возм.полн.элемин. внут/кл.распол.vir.Слаб.индуктор интерферона.

9.Вер-ть рецидивов:велика(внутриклет=>элимин.трудна)

11.Этиотроп.леч:местно-0,25%оксолин.мазь,0,5%мазь“Флориналь”, 0,5%тиброфенов.мазь,мазь цитозара,ацикловира;эфф-н ИФ в виде мазей,примочек.Антисепт-обраб.1-2% зеленкой.Тяж->бонафтон 0,025 на2р.5-7дн,одноврем-0,5%бонафтонов.мазь 10-15дн.В/в-ЙДУР

50мг/кг/сут в 50мл 5%глю.кажд.4-6ч.5дн+ацикловир,ганцикловир, рибовирин-15мг/кг/сут 7-10д.Вит.гр.В,аб при вторич.инф.КС ППОК!

12.Пр/эп:общ.гиг+слюна-от взросл-НЕ целовать,общаться с маской!

+при контакте-Ig челов.0,2мл/кг.

159.Д.10л.О:t38,4,плох.апп,беспок.сон,затр.нос.дых,ув.шейн+подчел.

луз,6д-ГСМ.За 2м.до заб-травма,получ.преп.крови.

1.Дз:ЦМВ-русн.инфекц.Острая приобретенная форма.

2.Предпол.ист-к инфецир:преп.крови(парентер.зар).

3.Хка возб-ля:вирус выделен Смиссом в 56г.Сем-во Herpesviridae. ДНК-сод.d=120-140нм.Оказыв.цитопат.эф-т с обр-ем гиг.кл.Слаб. интерфероногенный эффект.Пути:контактн,возд-кап,энтер,парент.

4.ПЗ:внут/утр=легко проник.ч/з плац.Инфецир.во вр.родов-локализ. пораж-е сл.желез или генерализ.формы.Эпителиотропен,особ.к эпит. железист.орг.Инфильтрат-пролифер.процесс.+общетокс.д-е,м.выз. ДВС-синдр,f-ную нед-ть коры н/п.М.длит.персистир.и репродуцир.в лейкоцитах.

5,6.Лаб:УЗИ=незнач.ГСМ,перетяжка тела желчн.пуз;р-ция Гоффа-Бауэра“-”(РА эр.лош.на стекле-Инф.мононук);ПЦР-налич.ЦМВ в орг-ме;кр=лей-з,лимф-з,атип.мононук,немн.ув.СОЭ;б/х-ув.АЛТ,АСТ, тимол(показ.продук.глобул),с/л-о.ЦМВ-инф,переболел/носит tox.

7.Формы заб:мононук-подоб.синдр,пор-е сл.желез,интерстиц.пневм,

генерализ(это приобрет);врожд:гибель плода/выкид,пор.разв-микро- цефал,микрогирия,пор.разв.аорты,лег.ствола.Поздн.сроки-триада желтуха+ГСМ+геморр.пурпура.

8.Ддз:мононукл,паротит,ангина.

9.Спец-ты:ЛОР,инфекционист.

10.Леч-е по протоколу:базис=рекомбин.ИФ(виферон,роферонА, интронА-500тыс-1млн МЕ 1рвсут,2 нед.Затем-ч/з день до 3х мес)

Легк.форма-лейкинферон или виферон-500тыс.МЕ 3рвн,4нед. Генерализ.форма(у нас нет)-ганцикловир-5-7.5мг/кг на 2р.2нед. в комбин.с цитотектом(специф.Ig) в дозе 2мл/кг вв кап.ч/з 2дн.до исчезн.клин.Синдром.тер:токсикоз=>инфуз,бакт.осл=>аб.Сопров. тер-высококалорийн.физиол.пит-е,поливит.Противорецид-рекомб. ИФ или индукт.ИФ(неовир,ридостин),если есть пр-ки актив-ции вир (антиЦМВ-IgM в сыв-ке)-по схеме о.п-да.Критер.выздор:abs клин,“-”

Рез-т на ЦМВ-аг в кр,моче,“-”антиЦМВ IgM в кр,“+” антиЦМВ IgG.

11.Прогн:>-во вызд,генерализ=>м.б.леталь.при пораж.легк,печ,ЦНС

12.Пр/эп:лич.гиг,обслед.берем+др.женщ.в ЖК.Провер.крови,органов

160.М.8л.Заб.ветр.ос.8й день-потеря созн+кр/вр.(1-2’)судор.Дизартр

1.Предв.дз:Ветр.оспа.Осл-е-ветр.энцефалит.

2.вопр.маме:был ли контакт с больн,были ли судор.в анамн,менингит

3.Х-ка возб:ДНК-сод.150-200нм.Вир.ветр.оспы-зостер.Пораж.ядра клеток,формир.эозинофильн.внутрияд.вкл-я.

4.ПЗ:слиз. ВДП(вх.вор)-1вич.размнож-л/г в кр-фикс.в  коже и слиз+ тропн.к нерв. тк-пор-е межпозв.гангл,коры,подкор, особ.коры мозж (=атаксия=ветр.энц-т,это осл-е во).

5.Симпт:измен.поход,дизартр. речь,не мог.стоять,сидеть”+” пальце-нос.и коленн-пяточ.пробы.

6.Рез-ты лаб:кр=тенд.к лей-пен,лимф-з.Сп-мозг-лимф.цитоз, сниж. белок (N 0,22-0,33),глю(2,78-3,89 ммол/л),хлор(120-128ммол/л)=N, р-ция Панди-слабо“+”.

7.Лаб:выдел.телец Арагао(скопл.vir в окраш.серебр-ем по Морозову мазках везик.ж-ти при N или электр.м/ск)+РСК,ИФА,имм-флюор.

8.Ддз:герпес,малая хорея,строфулюс,

9.Леч-е: общ.гиг.ванны со слаб.р-ром KMnO4,смаз.1%зеленкой.КС- при энцеф,аб при гнойн.осл.Тяж-Ig 0,5мл/кг,ацикловир,ганцикловир по 5мг/кг в 100мл физ.р-ра вв-при осл-ях.Обрыв.эфф-т.

10.пр/эп: инк.пер-11-21д.Больн: в стац.Контактн.до 3л,не бол-изол.с 11-21д.с мом.конт.Проветр, влаж.убор(тек+закл.дезин).Есть varicella zoster-Ig-1амп/10кг,1е 48ч. Когда выпис:изол.прекратить ч/з 5д.после посл. подсып при легк, ч/з 10-при тяж.

11.Консульт:невропатолог

12.Прогноз:теч-е благопр,шаткость походки м.сохран.неск.мес.

161.Р.3мес.Пост.в бокс.отд.на 14д.Дз-ОРВИ,пневм(?).2нед.наз-появ. кашель,ч/з1н-стал приступооб.Сопров.беспок,покрасн.лица,выс.язык

1,2.Кл.Дз:коклюш,спазмат.п-д,ср.ст.тяж(лег-до15,до 25 прист.в сут)

3.Ист-к:у деда в семье-кашель 3нед.

4.Рез.лаб.обсл: кр:лей-з,абс.и отн.ув.лим.при N или сниж.СОЭ.б/л-осн.м-д. Слизь из ВДП 2мя тамп-сух.и в физ.р-ре +м-д кашл.толчков. С/л: РПГА,РА(ув.титра в 4и>раз.>Ретраспек).

5.ПЗ приступа кашля: возб-е токсином м/о рецепторов аффер.волок, вход.в сост.блужд.нерва,иннерв.слиз.дых.пут=>передача возб-я в дых.ц=> форм-е очага стац.возб-я.+токсин возд-ет на дых.ц=>сниж. ч-ть хеморец.к ур.СО2=>измен.ритм дых+гипокс

6.ЛОР-abs изм+невропат-общ.беспок/гиподин,нар.ритм сна,тремор кон-тей,пов.сухож.реф,м.б.судор.синдр.с непродол.потер.созн.

7.Рентген – 1. Коклюшное легкое (эмфизема легк,инфильтраты, усил. лег. рис +пневмония (2ричн.микробн.флора), 2. Бронхит, бронхиолит 3. Пневмония 4. Ателектаз

8.Ддз пневм:хрипы мелк-,крупнопуз+приступов каш.нет,гн.мокр+Rg

9.Леч-е: О2-тер.в кислор.палатках(О2 не>40%),остан.дых- восст-е N дых.движ:освоб.дых.пути,ИВЛ(30-40в’,Vрот.пол.взр(30мл)). Для улучш.бронх.прох-ти-эуфф.4-5мг/кг,разжиж.мокр-мукопронт, ингал.аэрозоли-бикарбNa,эуфф,Nov,аск.к-та.На 1 ингал-3-5мл +постур.дрен.Ум.частоты прист.кашля-седуксен п/д сном-0,3мг/кг. Стим.анаэр.дых.при гипокс-ККБ50мг/сут,аск.к-та и токофер.1мг/кг, дибазол-0,001/сут.АБ-в ранн.сроках-эр/миц,рулид.Тяж-ГК по предн-2мг/кг,гидрокор-5-7мг/кг.Противокашл-синекод(кодилак)-малоэфф.

10.Пр/эпид: изол.на 25дн.от нач.заб-я 1й больной кокл.Легк+стерт. формы-м.посещ.д/с.Ясли, дома реб,род.дома,дет.отд-изол.всех незав. от тяж.на 25дн.В очагах-2хкр.б/л обслед-е.При “+”=>повтор ч/з7-14д до получ.2х “-” рез-ов.Контакт до 7лет в семье-допуск в коллект.ч/з 14д со дня разобщ.с больн.при налич.“-”рез-тов бак-посева.>7л не разоб.Инк.пер-10-12д,до 20дн.Опас.с посл.дн.инк.Клин.набл.за конт.

11.Исходы:лет.у 1х мес.жизни при присоед.2ричн.инф.М.б. склон.к рецид.спазм.каш.на фоне ОРВИ.

12.Вакц-профил: комплекс.преп-т АКДС-кокл.вакц,дифт,столб. анатокс.Или тетракокк0,5(дифт,стол,кокл,полио).Всем от 3мес до 3л,за искл.мед. п-пок(судор.или шок на 1е введ.АКДС,фибр.суд.в анамн) и перебол. коклюшем.3 в/м инъек.по 0,5 с ин-лом 45д.Ревак.ч/з1,5-2г.Прив старше3л не проводят.

162. Д.5л.О:t38,каш,насм,4д-за уш-пятн-пап.сыпь,за 2д-на тул,кон-ях.

Улучш.сост.На 8д-гол.б,2р-рв,потеря созн,судороги.Госпитализ.

1.Дз:корь типичн,тяж.форма,осл-ная энцефалитом.

2.Симпт:см.выше(продром-высып-пигмент).2д кат.п-да-Фил-Копл.

3.Х-ка возб-ля:миксовирус,РНК-содерж.Св-ва:инфекционн,компли-ментсвяз,гемолизир,гемагллютинир.Не уст-в во внеш.ср.

4.ПЗ:возд-кап-слиз.ВДП(вх.вор)-фиксац-в луз-репрод-виремия-фикс. в РЭС-виремия-внут.орг,слиз+ГМ-очаги восп-некроз,отторж.Кожа-периваскул. восп-е->наруш.барьеров,с 3д.высып-начин.выздор.

5.Пор-е ЦНС:см.ПЗ=очагов.инфильтр,энц-миелит,менинг,васкулит

6.Ддз:ОРВИ(кат.явл+интокс>быстр,слиз.щек чист),краснуха(сыпь за 1д,нет перех.в пигм,нет тенд.к слиян);энтеровир.экзантема(нет цикл-ти,этапн-ти высып,изм-я слиз.щек,слаб.катар.синдр),псевдоtbs(нет этапн-ти,пигмен,часто-артралгии,боли в жив,перч-носки),скарл(нет катар.явл,восп.изм-й пол.рта,пятен Фил-Копл),менингококкемия(о. нач,гиперt,менинг.явл,сыпь в 1е часы-н.кон,ягод,быстро,гемор.х-р), аллерг(без катара,нет этапн-ти,пигм-ции,слизист.N)

7.Спец-ты:реанимат,невропатол.

8.Иссл-я для Дза+тер:типичн.ан.кр(кат.п-д-лейко-,нейтропен, лим-з;высып-усил.лейкопен,ум.эоз,моноц),цитол.нос.отдел- многояд.гиг. кл;РТГА,РПГА-в кат.п-де или не>3д от появ.сыпи,ИФА.Сп-м.пункц.

9.Леч:госпит,пост.реж,витам.Лечебн.введ.-глоб.

10.Прогн:25% смерт,вызд->резид.явл:парез,сниж.пам,интел,эпи-прип

11.Прот/эп.в д/с:-гл(>3мл)не болевш,не привит от 3м до 2л,ослабл.и больн- независ.от возр.Лучше-на 3-5д.после контакта тем,у кого не выявл.ат(для нейтр-ции 1вичн.виремии).>2л-экстр.привив.в 1е 5д.Выявл.и изол.ист-ка от нач.б-ни до5д от появл.высып.Если пневм->ув.до10д.Конт.и не получ.глоб->изол.17д.Получ- на 21д,не изолир: перенесш+ привит жив.корев.вакц +шк.>2кл+взросл. Инк.п-д-7-17д.

12.Профил:жив.кор.вакц-вакцинн.штамм L16 с 12мес 1р п/к.Ревак.в 6л.Пастер-Мерье-рувакс,корь-красн-паротит-Мерк-Шарп,США

163.М5л.Доставл.в тр/пункт-рван.рана лев.щеки.Налож.швы,ч/з 1д- t38,гиперем,отечн.тк,скудн.гнойн.отд-е.На теле роз.мелкоточ.сыпь

1.Дз:Staph.инфекц со скаралатинопод.синдромом

2.Обосн:анамн,кл-о.нач.с пов.t,нет кат.явл-й,мелкоточ.сыпь менее

ярк.и обильн.нет насыщ.склад.Держ.неск.дн.Изм-я языка=скарл-1е 2-3д-налет,затем очищ.с кончика,боков=>сосочк.+ан.кр+посев

3.х-ка возб:Staph.aur et epidermidis-G+,выдел.экзотокс--иммуноген, -гемолизин;,-лиз.разл.кл.кр+плазмокоагулаза,нуклеаза,гиал-даза.

4.Заб-я данн.м/о:лок=ринит,назофаринг,пиодермия,омфалит+генер- септицемия,м.б.Staph.КИ.+остеомиелит,холецистит,менингит.

5.ПЗ:рана=>превыш.порога ч-ти орг-ма+abs спец.и неспец.защиты=> местн.восп.процесс+токсич.комп=>интокс.Эритрогенн.токс-ск/под. синдр.+аллерг.компан-ув.луз,разл.инф-алл.осл-я.Септич-гн.очаги.

6.Лаб:высев Staph,опр-е ч.к аб,фаготипир.РА,РПГА,ИФА, латекс- тест(за 20сек реш.вопр.о патогенн)+ан.кр(лей-з,ней-з,сдвиг,ув.СОЭ)

7.Спец-ты:местн=хирург,общ=инфекционист

8.Ддз:скарлатина,рожа.

9.Общ.и мест.леч:хирург.обраб.раны,дренаж+комбин.2х аб-цефабид,

цефамизин,амоксиклав,роцефин,амикацин,дурацеф+специф.преп- гиперимм.антистаф.Ig 5-8АЕ/кг 10инъ,гиперимм.антистаф.плазма- 5-8мл/кг ч/з 1д.5раз.Стаф.бактериофаг-п/к 0,25-0,5-1,0 с инт-лом 1-2д,

стаф.анатоксин.Инфуз-рео,гемодез,белков.преп.Десенс+вит…

10.Отделение:хирургия в инф.б-це

11.Пр/эп.мер-я:мать и реб-в отд.боксе,текущ.дезинф,стерильн.белье, дети,перенесш.стаф.инф-дисп.в пол-ке 0,5-1год

164.Д,5л.Остро:t 38,5,интокс.8день-субфибр.Ув.шейн,п/м луз.Госпит.

1.Дз:Токсоплазмоз приобретенный,тяж.форма.

2.Х-ные симпт:инкуб-3-21д,продром(недомог,слаб,г.б,озноб,миалг, м.б.пятн-папул.сыпи),ув.луз,преим.шейн,п/м,пах,ч-ные.Мах:ГСМ, тахикард,одыш,иногда-о.миокардит с аритм.Часто+пор-е ЦНС(энц-т, миелит,менингоэнт-т=г.б,повт.рв,менинг+очаг.симпт,судор,пот.созн)

М.б.легк,субклин;м.б.глазн.форма т-за(хореоретин,гранулем.увеит)

3.с/л(РСК,ИФА,РПГА):перенес.ЦМВ,хлам+сейч-о.токс-з.Д.б.ув.титр

4.доп.м-ды:ЭКГ,ЭЭГ,прям.обнаруж.tox в мазках кр,кожн.алл.проба с токсоплазмином.

5.Возб-ль:T.gondii-тип простейш,класс-споровиков,отряд-кокцидий, ряд токсоплазм.Облиг.внутрикл.паразит.Напомин.полумесяц.Окр.по

Романовск-Гимзе=голуб.цтпл,красн.ядро.Цисты-уст.к аб,вегет-ч-ны

6.Ист-к:зооноз(кошк)Алимен,реже-конт.зараж.Трансплац,если о.инф.

7.ПЗ гепат-лиен.син:г/г,л/г распр-вос-алл.р-ция(ГЗТ).Луз-гранулемы

8.спец-ты:инфекцион,офтальмолог,кардиолог.

9.Ддз:инф.мононукл(типичн.кл+ангина),доброкач.фелиноз(см.193), листериоз(б/л,с/л,ангина,много моноцитов),псевдоtbs,tbs,ЦМВ,герп...

10.Исходы:латентн.инфекц при полн.клин.благопол,ранн-лет,необр. пораж.глаз,ЦНС,внутр.орг.

11.Леч:хлоридин-0,5-1мг/к на2р+сульфадимезин-0,1мг/к;о.=>макрол дрожжи,фолиев.к-та.Ппок.к хлоридину=>трихопол.Тяж-ГК до 2мг/кг

12.Профил:лечение дом.жив,гигиена,огранич.контакта с кошк.

165.Д.8л.Бол.1нед-залож.носа,t38,бол.при гл.Дз-лак.анг-> эритромиц. Эф-та нет.Сохр.t,налож.на минд+припухл.шеи.Дз-дифт.ротогл?-госп.

1.Кл.Дз-Инф.мононуклеоз.Типичн.Ср-тяж.форма.Теч-е=после вызд.

2.Симпт:О:t,в разгар до 39-40,ув. шейн(>з/шей)луз,видны на глаз,плотноват,эласт,не спаян,малобол,от горош.до курин.яйца, ув+отечн.небн.минд,языч, выраж.залож.носа,затруд.нос.дых,сдав. голос,храпящ.дых.Налож. на мин.в виде островк,полос-бел-желт, гряз-сер,рыхл,бугрист. Легко сним,не кровоточ.ГСМ,м.б.небол.желт.

3,4.Х-ка+ПЗ возб:вирус Эпшт-Бар,сем-herpesviridae.ДНК-сод.d-180 нм.Вх.вор-лимфоидн.обр-я ротогл-репрод-г/г,л/г в др.орг,в 1ю оч- периф.луз,печ,селез-содержится и репрод.в В-лимф,они пролиф- превр.в круп.атип.лим-мононуклеары.Активир.Т-суп,NK-кл-> торм. пролиф.В-лим=>их лизис=>вир.снова в своб.цирк-элим.спец.ат-ми

5,6.Доп.иссл+Мех-м Гоффа-Бауэра:кр:умер. лей-з,ув.однояд.кл,умер. пов.СОЭ,атип.мононук(5-50%).Печ.пробы-N.С/л:р-ция Пауля-Бунеля -Девидсона (рез-т учит.ч/з 1сут,диаг.титр 1:14=выявл.гетерофильн. ат по отн.к эритр.разл.жив);РАэрит.лошади на стекле(Гофф-Бауэр= в сыв.больн-ат(гетерофиль.IgM),эр-ты=аг.Обр-ся осад,оцен++), ИФА.

7.ан.кр:лей-з,ув.однояд.кл,атип.мононукл,ув.СОЭ,сдвиг.

8.ЛОР- ув+отеч.небн.минд,языч,Налож.на мин.в вид.островк,полос- бел-желт,гряз-сер,рыхл,бугрист.Легко сним,не кровот.Отек слиз.носа

9.Ддз:дифтер.ротогл(по налетам+не соотв.пор-е ротогл.ув-ю луз+ тут ГСМ),ОРВИ(аденовир-выр.катар.явл,<ув-е минд,ГСМ незначит,атип. мононукл.редко,не>5-10%+при инф.монон.не быв.конъюк),о.лейкоз-

д.б.резк.бледн.кожн.покр,анемия,тцп-я,>лей-з.ЛГМ-длит-ть теч-я>. волнообр.t,нет пор-я рото-,носоглот,симмет.пор-е луз)

10.Леч-е:симпт,патоген-жаропониж,десенс,антисепт.для купир. мест. процесса.АБ-при осл.Ампициллин-ППОК!Тяж-ГК 1мг/кг.Имм-корр

11.Вар-ты теч-я:>во гладко,б/осл-зак.ч/з 2-4н.М.б.ложн.рецидивы при присоед.ОРВИ,возн-е осл-й,вызв.2рич.микробн.флорой

12.Профил:специф.нет.Придумыв.Пр/эп.не пров.О.п-д-изол.больн.

166.Р.2,5л.Д/с.О:t39,г.б,в кон.дня-судор,потеря созн.Вынужд.поза, ув. кол-во геморр.эл-тов на коже,многокр.рв.

1.Дз:Менингококк.инф комб.форма.Гн.менингит,менингококкемия.

2.симпт: общемозг(г.б-диффузн,усил при сильн.зв,свет.р-раж,движ. Рв,не связ с пищей,клон-тон. судор,беспок,рас-во сна,выбух, пульс. родн),менинг(ригидн. зат.мыш,Брудзин.верхн(сгиб-ем гол-он сгиб. кол.и тбс)+нижн(на спине,согн.одну ногу,разг-ем =>боль,сопрот,он др.привод.к себе),Керниг(на спине,согн.одну ногу,разгиб=> боль, сопрот), младш-подвеш.Лессаж), Поза с запрок.головой,притян. ногами.+геморр.сыпь непрв.формы звезд.Плотная,выст.над ур.кожи, м.б.некрозы в центре-отторж-формир.рубц+синовиты,артриты, увеит,плеврит,флебит.М.б.эндомиоперикардит(одыш, тахикар,циан, глух.тонов,расш.границ),очаг.ГломНеф,м.б.гепато- лиен.синдр.

3.Спец-ты:реанимат,невропатолог

4.Возб:G+Neisseria meningitidis.Распол.попарно,внут/внеклет.Ч-на к окр.ср,бол.только люди.Выд.эндотокс+аллергизир.субстан.L-формы

5.Возможн.клин.формы:о.назофарингит,менингит,менингококкемия,

менингоэнцефалит,смеш.форма.

6,7.ПЗ токсич.синд+геморр.сыпь.вх.вор-слиз.носо-,ротогл->преодал. защ.барь->попад.в кр=>занос в кожу,суст,легк,проник.ч/з ГЭБ. Эндотокс.возд-ет на эндотел.сос+кл.кр=>р-во мкц-ции=>геморр. Восп.проц.в мягк.мозг.обол=>их нейтроф.инфильтр=>еще>наруш. прониц.ГЭБ,отек+набух.ГМ

8.Лаб: слизь из носогл-б/л посев на пит.среду.С/л-РПГА(специф. ат),ВИЭФ(менингококк.токсин)Люмб.пунк:реб.сидя или на боку, гол+ ноги согн.Стер.пелен,марл,йод,игла 22колиб с мандр,1%лид, перч.Ур-нь L4-L5.Обезбол 1%лидок.Иглу ввод.по ср. лин.по напр-ю к пуп.Продвин.иглу,удал.манд,провер,течет ли ликвор. По 1мл в 3проб(1я-б/л,б/ск,2я-сах,бел,3я-цитоз),в иглу  мандрен, удал.Ликв:  вытек.под давл,мутн,молоч-бел.или жел-зел.Нейтроф. плеоцитоз (неск.тыс до 95%),пов.белок (1-4,5 г/л приN 0,22-0,33), глю (N 2,78-3,89 ммоль/л),хлор(N 120-128ммоль/л)=сниж. кр:лей-з,ней-з,сдвиг, анэоз-фил,ув. СОЭ

9.Леч.мер-я на догосп+госп.эт:догос-левомиц(400тыс.ЕД на 4введ. +инфуз)+немедл.госпит,лучший м-д-пениц-тер.больш.дозами(до1г-400тыс ч/з3ч,1-3г-300тыс ч/з 4ч,>3л-200тыс ч/з4ч;по тяж.м.увел.на 100тыс.7дн.Повторн.пункц.лим.цитоз100=>отмен.аб,приближ.к 100, ней-лимф=>еще 3д.леч,без пункц,цитоз>100+>нейтр=>смена(ЦСIII) 7дн,еще пункц)+ интенс.инфуз(V=75% от возр.N.Дегидрат.старт.р-р 20%маннитол-0,25-1г/кг 10-30‘.Ч/з 60-90’-форс.диурез(фуросемид-1-2мг/кг).Базов.р-ры:10%глю на физ.р-ре или Рингер.Для  улучш.   мкц-ции-реополи 10мл/кг,профил+леч.ДВС-плазма.Колл:крист=1:3. ОПН,отек лег-колл.ИСКЛ-ТЬ!Дексамет-снач.0,15мг/кг,пот-0,25 на 4р

10.Прогноз:<возр=> >лет-ть.М.б.осл-я:декортик,децереб,парал,парез, гидроцефал.Длит-но-астен.синдр.Эпилептиформн.синдр.

11.Пр/эп:больн.с генерализ.фор-мой-госпит,о кажд.заб-изв.вСЭС. Каран-10д.с мом.изол.бол.В очаге-клин.набл.с осм.носогл,кожи,изм.t в теч.10дн.Б/л контактн.не<2р.с инт-лом 3-7дн.Выявл.носит-изол+ санац. Ч/з 3д. после санац-однократ.бак-обсл.Контакт.с больн-допуск в коллектив пос.м/осм,однократ.бак-обсл.с“-” рез.Закл.дезин.нет.

12.Специф.профил:РФ-менингококков.А-вакц-специф.полисахариды Mening.грА.Куба-менинг.В-вакц,США-квадривалентн,Фр-дивалент.

РФ-детям>1г.1-8л-25мкг,>8л-50мкг.

167.Д.8л.Боль при глот.t37,5.Вр-дз ангина.Ампицилл.Налож.сохр.1н.

Легко сним,растир.неполн.Вакц.пр/в дифт.Была реакц.на кокл.комп.

1.Дз:Дифтерия ротоглотки,локализ.Островчатая форма.

2.возб:Corinebact.diptheriae-тонк,слегка изогн.палочка с булавовид. утолщ.на кон.G+.Распол.парами под о.углом.Селект.среды- Лефлера, Клауберга,кровян.телуритов.Выраб.токсин,гиалуронид,гемолизин.

3.Изм-я ЛОР-орг: налеты на минд,не распр.за пред,1е2д-нежн,тонк, далее-пленки-гладк,блест.пов-ть,бел-желт,бел-сер.Островчат. или пленч.форма.Спаяны(тут-привита),при поп.снять-кр/точ.О-t38-39, общ.cост.сильно не страд,боли в горле незнач.6-7д-полн.исчез.налет.

4.ПЗ заб-я:вх.вор-слиз.р/гл,носа,горт=>размнож=>выдел.экзотокс=>

проникн.токс.внутрь кл=>замедл.СЗ белка,возн.коаг.некроз эпит. слиз,расшир.кр/носн.сос,ув.прониц-ти,пропотев.экссуд,обр-е фибр. плен.На многосл.эпит=проникн.выпота в подлеж.тк=>плотн.соед-е.

Токсикоз=токсинемия.

5.Ддз:лакун.ангина(значит.бол-ть при глот,ярк.гиперем,налож.легко сним,растир.Тонзил.луз ув,болезн),фоллик.анг(выс.t,выр.интокс,под слиз.об.минд-нагноивш.фоллик.Рег.луз ув,бол),пленчатая анг-обширн,покрыв.обе минд,рыхл,желт-сер,легко сним;грибков-бел.нал. островч.или сплош,легко сним,растир.Слиз.мало измен,рег.луз не ув.

Инф.мононук(постеп.разв-е,длит.лих-ка,ув.периф.луз,ГСМ,отечн. минд,рыхл,бугрист.налож,иногда-сплошн.Интокс-нерезко)

6.Рез-т лаб:в посеве выдел.mitis-это подтв-ет Дз.

7,10.Обязат.ли госпит:да!высокоочищ.лошадин. гипериммунн.сыв-ка Диаферм-3 по Безредке(0,1мл,развед.в 100р ПДС-в/к в сгиб.пов.п/пл, “-”проба-п/к 0,1мл неразв.сыв.Abs симп.шока-ч/з 30’-всю дозу.“+”->предвар.десенс-КС и/или антигис.Спец.десен-с 1:1000 ув.дозу,до неразв.ув.д.с15’инт).Лок-1р10-30тыс.АЕ.Неэфф=>еще раз ч/з24ч.

8.:диф.анатоксин(токсин,сорб.на гидроокисиAl).Вход.в АКДС(кокл. вакц, дифт, столб.анатокс. 1доза-не<30МЕдифт.анат),АДС,АДС-М (ум.сод-е аг),АД-М-в1й прив.дозе 5ед.дифт.анат+есть тетракокк0,5- дифт,столб, кокл,полиом;имоваксДТ-Adult(дифт,столб).1вич-с 3мес АКДС-3хкрат.с инт-лом 45дн.1я ревак-ч/з 12-18мес пос.3й,2я-ч/з 6-7л= АДС,3я-16л,далее- ч/з 10л=АДС.Если 1вичн.в 4-6л=>АДС 2х крат.с ин-лом 45д,ревак. ч/з 9-12 мес, если >6л-АДС-М 2хкр, инт-л 45д,ревак ч/з 6-9мес.Неиммуниз.в случ.контак-немедл. вакцинац.по полн.схеме.Вакцинир.конт=>АДС-М или АД-М если не вакцинир. последн.5 лет.Ппок нет.ОРВИ-сразу после N t, тяж.инфек- ч/з 2нед. посл.вызд,хрон-в ремисс.

9.Оценка провед.имм-ции:V3 не сдел,надо было АДС.Д.б.R2(7л)

11.Пр/эп: госп,каран(10дн),тек+зак.дез.в оч.В д/с- после 2х“-”посев

168.М.8мес.Поступ.на 2д.б-ни.О:t38,повт.рв,геморр.высып.Серая кожа,вялый,адинамичн+опис.менингококкемии

1.Дз:менинг.инф.Менингококкцемия.О.н/п нед-ть.

2:Подтв.дза-лей-з,ув.СОЭ,толст.капля,к/изл.на гл.дне-да,подтвержд.

3.Лаб.иссл: слизь из н/гл-б/л посев на пит.среду.С/л-РПГА(специф. ат), ВИЭФ(менингок.токсин) кр:лей-з,ней-з,сдвиг,анэоз-фил,ув.СОЭ

4.возб: G+Neisseria meningitidis.Распол.попарно,внут/внеклет.Ч-на к окр.ср,бол.только люди.Выд.эндотокс+аллергизир.субстан.L-формы

5.ПЗ заб-я: вх.вор-слиз.носо-,ротогл->преодал. защ.барь->попад.в кр=>занос в кожу,суст,легк,проник.ч/з ГЭБ. Эндотокс.возд-ет на эндотел.сос+кл.кр=>р-во мкц-ции=>геморр. Восп.проц.в мягк.мозг.обол=>их нейтроф.инфильтр=>еще>наруш. прониц.ГЭБ,отек+набух.ГМ

6.Обусл.тяж-ти заб:о.н/п нед.

7.Ддз:токсич.грипп,ОРВИ(катар),корь(выр.катар,энант,пят.Фил-Копл,этапность сыпи),скарл(гиперем.минд,мягк.неба,некрозы, сыпь мелкоточ,бл-роз),иерсиниоз(лицо+перчат,носки,вокр.суст+слаб. инток),гемор.васкулит(симм.сыпь на разгиб,яг,г/ст.суст,боли в жив), тцпен.пурп(сыпь от мелк.петех.до крупн.экхим.на уч-ках тела, подверг.травме,мб.к/изл на слиз.рта,нос.кр/теч,сниж.тц-ов в кр)

8.Спец-ты:реанимат,эндокринолог

9.Леч:догосп=предниз-2-3мг/кг левомиц(400тыс.ЕД на 4введ+инфуз) +немед.госпит,лучший м-д-пениц-тер.больш.дозами(до1г-400тыс ч/з3ч,1-3г-300тыс ч/з 4ч, >3л-200тыс ч/з4ч;по тяж.м.ув.на 100тыс. 7дн+инфуз:Снач-папаверин п/к-при шоке(раскр.сос)(Vит=75% от возр.N.Дегидр:старт.р-р 20%маннитол- 0,25-1г/кг 10-30‘.Ч/з 60-90’-форс.диур(фуросем-1-2мг/кг)-после пов.АД до фильтрационн(70)! Базов.р-ры:10%глю на физ.р-ре/Рингере.Для  улучш.мкц-ции-рео 10мл/кг,профил+леч. ДВС-плазма. Кол:кр=1:3.ОПН,отек лег-колл. ИСКЛ-ТЬ!,предн-10-15мг/кг/сут,>1/2 дозы-в 1е ч.до стаб.АД+симп: допамин,ККБ,vitС,АТФ,ингиб.протеол

10.Пр/эпид: больн.с генерализ.фор-мой-госпит,о кажд.заб-изв.вСЭС. Каран-10д.с мом.изол.бол.В очаге-клин.набл.с осм.носогл,кожи,изм.t в теч.10дн.Б/л контактн.не<2р.с инт-лом 3-7дн.Выявл.носит-изол+

санац. Ч/з 3д. после санац-однократ.бак-обсл.Контакт.с больн-допуск в коллектив пос.м/осм,однократ.бак-обсл.с“-” рез.Закл.дезин.нет.

11.Вакц:РФ-менингококков.А-вак-специф.полисахаридыMening.грА. Куба-мен.В-вак,США-квадривален,Фр-ди.РФ-с1г.1-8л-25мкг,>8-50.

169.Д.2л.О:t37,8;каш.Появ.осипл,одыш,3д-госпит.ОРВИ,крупII.Мед. отвод от прив.до года.1г-АДС-М анатокс.однокр.На голос.св-пленки

1.Дз:Дифтерия дых.пут.Локализ.Круп.Стеноз горт.IIIст.

2,6.Иссл-я для уточн.Дза+обслед: 1вонач-по клин,посев (мат-л собир.стерил.ватн.тамп.из места пораж,засев.на электив. кровян. телуритов.среду Клауберга.Термостат 37гр,24ч,дал-б/ск-предвар. отв,оконч-ч/з 48-72ч после изуч.б/х м/о),с/л(РА,РПГА, ИФА),опр-е антитоксина в кр.м-дом Иенсена(низ.ур-нь в1е 3д=>дифтерия)+ЭКГ, прям.ларингоскоп,кл.ан.кр,мочи.

3,4.Х-ка возб+ПЗ: Corinebact.diptheriae-тонк,слегка изогн.палочка с булавовид.утолщ.на кон.G+.Распол.по2 под о.углом.Селект.среды- Лефлера, Клауберга,кровян.телуритов.Выраб.токсин,гиалуронидаза, гемолизин.Вх.вор-слиз.р/гл,носа,горт=>размнож=>выдел.экзотокс=>

проникн.токс.внутрь кл=>замедл.СЗ белка,возн.коаг.некроз эпит. слиз,расшир.кр/носн.сос,ув.прониц-ти,пропотев.экссуд,обр-е фибр. плен.На многосл.эпит=проникн.выпота в подлеж.тк=>плотн.соед-е.

Токсикоз=токсинемия.

5.Ддз:круп приОРВИ(о.нач,часто ночью,груб,лающ.каш,затруд.дых, сразу мах стеноз,афонии нет!!Голос хрипл.М.быстро пройти+др. проявл-насм,разлит.гиперем.ротогл,отек и гиперем.слиз),инор.тело дых.пут,папилломатоз гортани,заднеглоточн.абсцесс.

7,8.консульт-ЛОР,реан,хирург;Отд-е:реаним.в инф.б-це

9.Леч-е:крупIII-запрет подним.реб.3нед.и>+аб,пароО2 палатка, если прогрес.круп-назотрах.интуб;распр.круп-трахеостомия.Высокоочищ. лошадин. гипериммунн.сыв-ка Диаферм-3 по Безредке(0,1мл, развед.в 100р ПДС-в/к в сгиб.пов.п/пл, “-”проба-п/к0,1мл неразв.сыв. Abs сим.шока-ч/з 30’-всю дозу.“+”=>предвар.десенс-КСи/или ан/гис. Спец.десен-с 1:1000 ув.дозу,до неразв.ув.д.с15’инт).Лок-1р10-30тыс. АЕ.Неэфф=>еще раз ч/з24ч.

10.Осл:асфикс,миокардит,периф.параличи при токс.форм,нефр.синдр

11.Усл-я выписки:легк,ср-тяж-14-21д,тяж-30-60 при abs клин.симпт+

осл-й+“-”бак.посев

12.Кач-во вакц-профил.Ппок нет.ОРВИ-сразу после N t, тяж.инфек- ч/з 2нед. посл.вызд,хрон-в ремисс.Мед.отвода быть не должно. В люб.случ.д.б.2кр.вакцин.АДС-анатокс.Ревакц-ч/з 9-12мес.

170.Р.6л.О:t38,5,2й д-мелкопят.сыпь=лицо,тул,кон(роз,мелк,папул), кроме лад.и стоп,преим.на разгиб,не слив.Энантемы на небе,дужках.

1,3,6,7.Дз,обос,форма.тяж,клин.симпт:Краснуха,типич.Легк.форма субфиб,катар=ринит,конъ,д.б.ув.зат,з/шей.луз,м.б.синовит+тип.сыпь 2.Этиол:РНК-сод.вирус,сферическ,60-70нм,не стоек во внеш.ср.

4.ПЗсыпи:слиз.носогл(вх.вор)-виремия-пор.кожи-выраб.имм-выздор

5,9.Иссл-я+кр.тут:клин+кр(лейкопен-тут нет,лимф-з,плазм.кл(тут 8%),N СОЭ).С/л(РН,РТГА-ув.титра в 4 и > раз, РСК,РИФ)

8.Ддз:корь(катар.п-д>,поэтапн.сыпь,цветен,Фил-Копл),скарл (мелкоточ.сыпь на сгиб,ангина,ув.пер/шей.луз,специф.язык),инф. мононукл(выр.лих-ка,анг,ув.шейн.луз,храпящ.дых,ГСМ,яркая, обильн.пятн-папул.сыпь,нараст.в теч.4-5д)

10.Осл-я:энцефалит,менингит,синовит

11.Леч-е:пост.реж.3-4д,витамины

12.Прогноз+меры профил.на 12н.бер.у матери=ребен:подлеж.изол.до исч.сыпи.Конт.-изол.21д.с мом.разобщ(c11).Бер-ть:есть ат->безопас.

обсл.2р ч/з 3н,если нет дин-N.Нет ат-сразу Ig(спорно).Повтор.иссл. ч/з 3нед-есть->больна.1й трим+явн.б-нь или контакт и IgM-аборт.

Вакц(жив,аттенуир):мериваксII,корь-красн-паротит,парот-красн= Мерк-Шарп.Рудивакс-ПастерМерье;Ленинград-8-Россия.Всем в 12-15 мес,дев-в 12-14л.Нельзя за 3мес до берем.

171.Д.8л.О:t39,слаб,тош,бол.в пр.п/взд,сыпь,одут+гиперем.лица,шеи. Яз.с бел.нал,очищ->малин.Обил.высып.вок.круп.суст,кист.рук,стоп.

1.Дз:их-внекиш.иерсиниоз,наш-псевдотуберкулез,типичн,ср.ст.тяж.

2.Обосн:см.усл-е.Тяж=t,r печ,обил-ть сыпи,абд.симпт,рв,общие симп.

3.Ист-к:Ier.pseudotub(enteroc-выз.пор.ЖКТ).Грыз,соб,кош+др+птиц.

4.Ддз=скарл:не типич.озноб,абд.синдр,есть анг;vir.геп-не хар.длит. лих-ка,высып,тут-низк.ферм,отриц.маркеры;корь-д.б.катар.явл,Фил- Копл,этапн.высып,шелуш.кож;сепсис,тиф,паратиф-Ддз по склериту, носкам, перчат,капюш.

5.Лаб.Дзтика:б/л:выдерж.в хол-ке на 28дн с период(ч/з 5-7д) высевом на тв.среды:с/л:РА,РНГА(специф.агг-ны с 1й н,мах на 3й).Титр 1:80. ИФА(опр-е IgM),экспресс-имм-флюор.

6,7.ПЗ сыпи,абд.синд:рот-киш.стен(энтерит)-регион.луз(мезаденит)= боль-повт.бакт/ем-ГЗТ(сыпь)

8.F-ные печен.пробы:ув.в 3р.АЛТ,АСТ(цитолиз).Ув.общ.и пр.б/р.

9.Периф.кр.ув.СОЭ,неб.лей-з

10.Осл-я:сепсис,перитонит,межкиш.абсц,спаечн.б-нь

11.Леч-е:реж.палатн.7-10дн-левом(20-30мг 3-4р),мономиц,бисепт, фуразолид.Регидр,дезинток,десенс-тавег,супр.Тяж->ГК 3-7д.Вит…

12.Пр/эп:прав.хран.прод.пит,б/л контроль за едой,системат. дератиз.

172.М.3м.Подозр.на гепат.1я бер.Токс.1й пол.Рожд(m3кг).Асфикс, инфуз.тер.Ув.tдо субфиб,вял,срыг,желтуха,един.геморр.высып.

1.Кл.Дз-вир.гепатит В и Д(коинфекция).Злок.форма.Печен.кома

2,3.клин+б/х:предвест:t о.38-39,вял,адин,сонл,сменяющ.беспок, тош,срыг,рв;появл.желт: возб-е,рв.с кр,тахикард,токс.дых-е,вздут. жив,сниж.диур,геморр. синдр,печен.запах,уменьш.r печ.Далее-прекома:адинам,сонл,суд. подерг;комаI-abs созн,бесп,зрач.суж,учащ. судор,глот.не наруш, есть р-ция на сильн.боль.КомаII-abs созн,патол. дых,термин.п-д- недерж.мочи и кала.Б/х:мах информ-б/р-протеид. диссоц= выс. б/р+резк.сниж.белк(особ-фры сверт).Резко сниж.ЛП, триглицер, х/с+б/р-ферментн.диссоц= выс.б/р+сниж.акт-ть ферм.

4.б/х кр:пов.б/р(оба),пов.проб,ум.протромб.инд до 15(N с 70)

5.Ддз: ОРВИ(кат.явл),глисты(слаб,б.в жив.до неск.мес+кал на яг) гемолит.анем(в ранн.возр,волнообр,непр.б/р,ув.селез,моча-светл.) механ.желтуха(акт-ть f-ных проб,ферм=N),печен.желтухи(напр, Жильбер,Криглер-ув.непр.б/р+сем.анамн),лептоспироз(летн,бурн. нач,миалг),геп.А(проп.интокс.с появл.желт+ИФА),др.vir геп.Сепсис-

выр.септ.проц+низк.акт-ть ферм,лей-з+сдвиг.Токс.пор-е печ-желтуха

на фоне приема ЛВ,abs преджелт.п-да,торпидн.теч.по типу холестаза. Исчез.желтухи после отмены ЛВ.

6.Маркеры:актив.репл.В+Д.ВиремияД.HbS-чем тяж,тем ниже,тут abs

7,8.Главн.в Пзе+из-за чего ум.r печ:массивн.некрозы в печ.

9.Леч-е:катетериз.магистр.сос.Предниз-10-15мг/кг вв,равн.дозами ч/з

4ч.без ночн.перер.В/в кап:альб,полидез,рео,10%глю-100-150мл/кг. Ингиб.протеолиза-трасилол,гордокс,контрикал.Лазикс-1-2мг/кг. Маннитол-1,5г/кг-струйно,медл.Гепарин-100-300ЕД/кг при угрозе ДВС.Высок.очист.клизмы,промыв.желуд.Гентамицин/полимиксинМ

КомаII-плазмоферез 2-3 ОЦК 1-2рвсут.до вых.из комы.

10.Прогноз:протромбин10%-безнадеж,10-30-тяж.+Д=>хрониз.

11.Как предупредить заб:прививки,проверка крови.

173.М.4л.О:t38,б.в жив,повт.рв.Дз-ОРВИ.4д-темн.моча,5д-желт. склер и кожи.Госп.За 3н.до этого-то же в сос.гр.д/с

1.Дз-ВГА,типичн.Легк.форма.

2.Б/х,с/л:пов.б/р,особ.прям.Ув.АЛТ,АСТ,тим.проб,антиHAV IgM+

3.УЗИ:ув.печ(отек),деформ.желчн.пуз.

4.Тем.моч:обр-е.конъ.б/р=>цитолиз=>он не в киш,в кр=>вод/р=темн.

5.Где зараз.ребенок:в д/с.Энтер.путь зараж.Не собл.гигиену+п/блок 6,8.М.ли лечить дома,леч-е:лучше дома.К нач.появл.желтухи резко сниж.конц-ция аг=>не опасны.Полупост.режим,высококал.пит-е,по возм-физиологич.Достат.кол-во овощей.Искл.экстракт.в-ва.Ув.питье. Вит.гр.В,С,РР,А,Е.Жел/гон-кук.рыл,холензим,аллахол.Рекон-эссенц.

7.Ддз:ОРВИ(кат.явл),глисты(слаб,б.в жив.до неск.мес+кал на яг) гемолит.анем(в ранн.возр,волнообр,непр.б/р,ув.селез,моча-светл.) механ.желтуха(акт-ть f-ных проб,ферм=N),печен.желтухи(напр, Жильбер,Криглер-ув.непр.б/р+сем.анамн),геп.В,С(длит.интокс,возн. желтухи-нет улучш.сост+ИФА),лептоспироз(летн,бурн.нач,миалг)

9.Пр/эпид.в д/c:изол.1ого забол.Все контакт-клин.набл(еж/дн-кожа, склеры, разм.печ,моча,кал)35дн со дня изол посл.больн(карант). Выявл- изол.дома.В очаге:выявл.атип.форм-опр-е АЛТ,анти ВГА-IgM(кр.из пальца)Повт.ч/з 10-15дн,до кон.вспыш.В шк-инт- пищеблок(еда,вода,гигиена)!Текущ+закл.дезинф.Чел.Ig-планово на терр.с выс.заб-тью экст-по эпид.пок(1-10л-1мл10%,10-14л+ беремен-1,5мл).Дет.уч-я при непол.изол-Ig всем не болевш.ВГА.

10.Набл.ли в катамнезе:ч/з 45-60дн.после нач,потом-ч/з 3мес.

11.Предпол.прогноз:выздор.с полн.восст-ем стр-ры печ-б-во,остат. фиброз,осл-я-гепатобилиарн+гастродуод.патол.

174.Д.8л.Дет.дом.Вялость,сниж.апп,боли в жив.Иктер.склер,кожи. Печ-плотноват+1,5-2см.Моча насыщ.

1.Дз:ВГС,легк.форма

2.Ддз: ОРВИ(кат.явл),глисты(слаб,б.в жив.до неск.мес+кал на яг) гемолит.анем(в ранн.возр,волнообр,непр.б/р,ув.селез,моча-светл.) механ.желт(акт-ть fных проб,ферм=N),печен.желтухи(напр, Жильб, Криглер-ув.непр.б/р+сем.анамн),лептоспироз(летн,бурн. нач,миалг), др.vir геп(ИФА).Токс.пор-е печ-желт.на фоне приема ЛВ,abs преджелт.п-да,торпидн.теч.по типу холест.отм-вызд.

3.б/х,с/л:пов.б/р >прям,акт-ть ферм.А,В-нет,С-актив.реплик.

4.УЗИ-их нет!

5.Насыщ.цвет мочи:уробилин+желчн.пигм.

6.Леч-е: пост.реж,симпт-печен.стол2нед,обильн.питье,вит.В,С, желчегонн.Базис=при хрон:роферонА,интронА в/м,виферон-в свечах 6-12 мес.Урсофальк-1-3мес.Энтеросорбенты.

7.Предпол.ист-к,путь инфец:парентер-стомат,наркотики

8.Пр/эп.мер-я:однораз.шприцы,тестир.преп.кр.

9.исходы:цирроз печени,хр.прогрессир.гепатит.Здор.нос-во-редко

10.Катамн:1й осмотр в каб.при стац-ч/з 7д после вып,потом-1,3,6мес.

На занят- на 40-50д.после нач.Осв.от физ-ры на6м,зан.спортом-на 12.

Иссл-я на искл-е хр.гепатита.

175.Д.7л.1год-ОРЗ,осл.пневм.Перелив.преп.кр.5л-обсл.по контакту- HBS-аг,ув.АЛТ.Ч/з1г-Nферм,есть Hbs.За 3м.до поступ-стоматолог.

1.Хр.геп.В,о.геп.Д(суперинфецирование).Легк.форма(бр до85,св-25)

2.Ошибка 1вич.дза-геп.В,безжелт.форма.Прошло 5л=>хр.геп.В

3.Прич.ухудш.сост:суперинфецир,обостр.В

4,5.Рез-ты б/х+с/л:пов.б/р(>конъ),АЛТ,АСТ,тимол,ув.-глоб,альб- нижн.гр.N.С/л-обостр.В+остр.Д

6.пути инф=парентер(перелив.кр,стомат…),половой

7.прич.потемн.мочи:наруш.экскр.пр.б/р+его много,много уробил

8.УЗИ:мелкоочаг.фиброз печ.Холецистит+ДЖВП?.Реакт.панкр-т

9.Леч:пост.реж,симпт-печен.стол2нед,обильн.питье,вит.В,С, желчегонн.Базис=роферонА,интронА в/м,виферон-в свечах 6-12 мес.

Урсофальк-1-3мес.Энтеросорбенты.

10.Прогноз-есть фиброз,д.б.хронич.Д-опасность фульмин.гепатита.

11.Профил.в семье:акт.иммунизация 0,1,6.ЭнжериксВ,комбиотех

176.М.2,5г.Часто ОРВИ,бронхит.В 3м-однокр.АКДС+ОПВ.О:t38,2

однокр.рвота,ч/з 4д-пов.t,перестал вставать на ноги.Паралич пр.ноги

1.Дз:Полиомиелит,паралитическ.спинальная форма.

2,3.Этиол:Vir picornoviridae-родЭнтеровир.РНК-сод.Выз.выр-ку типоспец. ат(3типа);способств.ф-ры-не привит по схеме,част.ОРВИ.

4.Лаб.иссл:сп-мозг.ж-ть=прозр.под давл,незнач.цитоз(1н-нейтр,пот-лимф),бел-N или чуть пов.На 2-3н-цитоз ум,бел.ув.Эл-миограф-уреж. ритма осцилляций х-но для передне-рогов.лок-ции или полн. биоэлектр.молчание.Забор мат-ла для выдел.vir-в 1е дни,лучше-кал. С/л-ат,4х кратн.ув.титра в парн.сыв+Ддз вакцинн.и дикого вар-та

5.Спец-ты:невропатолог,реаниматолог,инфекционист.

6.Кл.форма:м.б.вирусонос,аборт.форма-без пор-я ЦНС.С пор-ем: менингиальн,паралитическ.У нас-последн.Спинальн.форма

7.ПЗ:размнож.в носогл+киш=>виремия=>размнож.в тк.и орг(луз, селез,печ,мыш),проник.в ЦНС(по периф.нервам+эндот.мелк.сос)=> 1-2сут-нараст.титра вир,затем-исчез.Пораж.крупн.двиг.кл, распол.в пер.рог.сп.моз+ядрах двиг.ЧМН=они набух,м.распад=>разраст.глии

8.Специф.симпт:препаралит.п-д=от нач.б-ни до 1х призн.пор-я двиг. сферы-выс.t,общ.интокс,г.б,б.в кон-тях,вздраг.отд.мыш.групп;парал. п-д=разв-е вялых парезов и параличей(боли,нар-е f),восстан.п-д= актив.движ.появ.снач.в <пораж.мыш,затем расшир.Мах пострадавш. восстан.не происх.Резид.п-д=если были необр.изм-я=нараст.мыш. атроф+контрактуры+остеопороз+костн.деформ.

9.Лаб:моча-N,кр-лимфоцитоз,ув.СОЭ

10.Есть ли менингит-регидн.зат.мыш,беспок,боль пальп.нерв.вол-Да!

11.Леч-е:физ.и псих.покой,обезб,тепло,дегидр,избег.инъекц.ГК-отек мозга,коллапс.В ранн.восст.п-д=прозерин 0,001на г.ж,галантамин, вит.гр.В,АДФ,профил.контрактур-массаж+ЛФК.Ig не эфф-н.

12.Прогноз:легк.парез-м.б.полн.восст-е.Глуб=>формир.остат.явл-я.

177.М.3л.В стац.с дзом-ГА,безжелт.форма.В д/c 1н.наз-у воспитат. Гепатит.Обслед.по конт-ув.печ,б/х-АЛТ до 85.Н/р-пневм,инфуз.тер.

1,8.Дз:ХГВ.ст.акт.репл.Ошиб.1вич-был пост.геп.А.Не выясн.анамн.

2.б/х+с/л:ум.альб,ув.тим,ув.ферм-НЕЗНАЧ!ГА-нет,хр.В,актив.репл

3.Прогноз:хр.гепатит,м.б.цирроз

4.Ддз: ОРВИ(кат.явл),глисты(слаб,б.в жив.до неск.мес+кал на яг) гемолит.анем(в ранн.возр,волнообр,непр.б/р,ув.селез,моча-светл.) механ.желт(акт-ть fных проб,ферм=N),печен.желтухи(напр, Жильб, Криглер-ув.непр.б/р+сем.анамн),лептоспироз(летн,бурн. нач,миалг), геп.А(проп.интокс.с появл.желт+ИФА),др.vir геп.Сепсис-выр.септ. проц+низк.акт-ть ферм,лей-з+сдвиг.Токс.пор-е печ-желт.на фоне приема ЛВ,abs преджелт.п-да,торпидн.теч.по типу холест.отм-вызд.

5.Леч-е: пост.реж,симпт-печен.стол2нед,обильн.питье,вит.В,С, желчегонн.Базис=роферонА,интронА в/м,виферон-в свечах 6-12 мес.

Урсофальк-1-3мес.Энтеросорбенты.

6.Морф.пункц.биоп:дистроф,восп,пролиф.изм>выр.в центре долек.

7.УЗИ:мелкоочаг.фиброз.Перетяжка тела ж.п,холецистит,ДЖВП.

9.Характ.симт:период.боли в жив,ГСМ,уплотн.печ,капиллярит

10.Проф.мер-я в семье:семья-иммуниз.По ГА- в д/c:изол.1ого заб.Все конт-клин.набл(еж/дн-кожа, склеры, разм.печ,моча, кал)35дн со дня изол посл.боль(карант). Выявл- изол.дома.В очаге:выявл.атип. форм- опр-е АЛТ,антиВГА-IgM(кр.из паль)Повт.ч/з10-15дн,до кон. вспыш. В шк-инт- пищеблок (еда,вода, гигиена)!Текущ+закл.дезинф.Чел.Ig-планово на терр.с выс.заб-тью экст-по эпид.пок(1-10л-1мл10%,10-14л+ беремен-1,5мл).Дет.уч-я при непол.изол-Ig всем не болев.ВГА.

178.М.4м.Иск.вскармл.В стац.на 4д-тяж.сост.Начало-стул 5рвсут-жидк,водян,желт,мало слизи,зел+срыг,ухуд.апп.2д-ув.t,6р стул,2р рв.

1.Дз:Эшерихиоз энтеропатогенный.Токс.с экс.IIст.

2.Лаб:E.coli 0124+“-”др.заб;копрогр:нар.п/ж,ускор.пассажа,дрожжи

3.Воз.ист-к:чаще дети,перенос.взр.Преим.конт-быт,реже-пищев.путь

4,5.Диета+регидр: Дет.ранн. возр.при токс.с экс.II-III д.получ.220-250мл/кг/сут=из них -60%вв,25%еда(кажд.2ч.ацидоф. смесь–1е6ч, далее-при улуч.сост. ув.инт-л,дозу(на0,5ч-30мл).Измен.Vза сут-не> 2р),15%-ор.регидр). Кол(альб,гемод):крис(сол,глю) =1:2. Разд.на 3 капельн. Премед(вв,стр-димед (0,1г.ж.), ГК(1/2 от1мг/кг), корглик (0,06% 5,0),ККБ(25мг)).Кап:1я-альб10%-60,0(10мг/кг)-30-60кап/м, 2я-К(дн.N-7,5%-10,0)+глю(10%)+инс(2ед)-6-8кап/м), 3я-рео,4я-ацесоль.Если улуч.сост,м.ув.оральн. регидр. Если ор-Сл.18ч.1х сут- по100 мл/кг.Если ликвид.деф-т-кажд.15’.Физиол.потери-30-50 мл/кг, 10мл/кг-кажд.испраж.2й эт-компенс.пат. потерь 80-100 мл/кг на 24 часа,мож.с ночн.пер. Ночью м.пипеткой.

6.ЛВ:лактоглобулин-по 1-2дозы 2рвд за 20’до кормл.7-14дн,КИП- по 1дозе 2-3рвд 5-7дн.Бак-фаг-10мл 2рвд за 20’до еды,5д-3д перер-5д

7.Спец-ты:реанимат,инфекционист

8,9.Исх:благопр.Пок-я для выпис:полн.клин.вызд+2кр.“-”бак.посев

10.Пр/эп:ест.вск,изол.и санир.ист-ка+б/л контактн+те,кто идут в д/с.

Тек+закл.дезинф.Вакц-профил-не разраб.

179.Р.6л.Д/с.Несколько случ.КИ.О:t39,повт.рв,жидк.калов.стул+ слизь,зел.Далее-t40,судор,прожил.кр.в стуле.Боли в жив.п/д дефек.

1.Дз.Шигеллез,тяжелая форма.

2.ПЗ невр:попад.ч/з рот=>гибель=>высвоб.эндотокс=>общетокс. синдр(проявл.1вичн.нейротоксикоза)=>судор,ув.t

3.Этиол:шигеллы-G-,м.б.дизентерии,Флексн,Зонна,Бойда

4.Доп:копр=колит;б/л=лучше-посев до аб.Обнар.в испраж,рв на 5-7д Посев на ср.Плоскирева,Левина.С/л(в сомн.случ+“-”б/л):ат(РНГА с эр.дзтикум тит1:100(Зонна),1:200(Флексн),нараст;Экспр-прям.м-д люминисц.ат+р-ция угольн.агломерации;ИФА-IgM,латекс-аггл+RRS

5.Ист-к+путь:больн+стерт.фор,путь-контактн,пищевой,водный,мухи

6,7.Х-но ли много кр.в стуле,анурия+доп.иссл?М.б.энтерогеморр. эшерих(ГУС),тяж.Sh.disen.Посев на эшерихиоз,ан.мочи+кр(тцпен)

8.Спец-ты:инфекционист,невропатолог,реаниматолог

9.Леч-е:Диета=дробн.кормл,ум.сут.V на 20-30% 1е 2-3дн.Мол-кис. см,биф-кеф,рис,гречн.каша,карт+морк.пюре,ов.суп,твор,молот. мясо,сух.из пшен.хл.Аб только при тяж.Тяж-гента,амоксиклав,ампи- циллин на 5-7дн,ср-тяж-СА,нитрофур.Энтеросор:смекта,полифепан. Фермент-фестал,креон,панцитрат,Б/б:15-20 доз в сут.Фитотер;КИП+ бак-фаг-при выдел Shig после аб-тер.Посинд:спазмол.при выр.боли.

10.Выписка:клин.вызд+2р.“-”посев.

11.Пр/эп:изв.в СЭС фор.58,тяж-госпит.Изол.больн+бакт/выд, в очаге-закл.дезин.Текущ.дезинф.Мед.набл.за конт.на 7дн(контр.х-р испражн= табель стула),карант.нет. Кажд.реб.с дисf стула-изол,обслед.на киш.гр.бак-методом.Групп.вспышка-бак.обсл. испраж.контак,обсл.перс,пищебл.Своя посуда у всех.Бак-выд.не допуск.до пол.сан.За ними-дис.наб.В очагах м.прим.б/фаг-1т 2рвнед.

12.Вакц:ее нет.Иссл-я по изгот.жив.энтераль.вакц из обраб.Shig Ф+З

180.Д,10л.Вернулась из деревни,ела консер,купалась в озере,пила некипяч.воду.Прогрессир.мыш.слаб,утомл,туман,диплопия.

1,2,6.Дз:ботулизм.Энтеробиоз.Обосн:пищев.путь(консервы),ист-к- теплокровн.травоядн,реже-рыбы,раки,моллюс,тошн,распир.в эпиг, гб,г/кр,жажда,вял,туман,мушки,диплопия,перш.в горле,одыш,каш

3.Дополн.сим:мидриаз,м.б.анизокор,кослогл,птоз,м.б.офтальмоплег,

наруш.артикул(парез мышц яз),дисфагия(пор-е мыш.надгорт),парез мягк.неба,сниж.соливац=>осипл.до афонии.Мышцы мягкие,тестоват. Бледн.кожа,глухие тоны,не м.б.чувствит.расст-в.

4,5.подтвержд.ли лаб:нет!Искл-ют др.заб.Нужно-обнар-е токсина или возб.в биомат-лах.Р-ция нейтр-ции фильтров фекалий или сыв. кр.ИФА,латекс-агглютин.

6,9,10.Леч:обяз!!!госпит.Срочно-промыв.жел,очист.клизма,специф. поливал.антитокс.сыв(вв медл,развед.в10р,далее-в/м).Известн. воз-ль =>переход к специф.сыв.Неспец.дезинт-гемодез,рео,плазма.Аб-лево, тетрац 7-8дн(т.к. м.б.вегетация спор).Расст-во дых=>ИВЛ,Реабил.

Энтеробиоз-комбантрин10мг/кг1р,вермокс2,5-3м/к1р.Гладить трусы

11.Исходы:смерть от парал.дых.мыш+диаф.Благопр-восст.п-д до 5м.

12.Пр/эп:Строг.сан-гиг,не консервир.мясо,рыбу,грибы,овощи.Только маринов,солить.Группов.заб-ть=>всем профил.сыв-ку 500тыс.МЕ по Безредке.Набл-е в теч.мах инк.пер-10-12д.При необх=бак.обслед.

181.Д.11л.Повt38,6,боль при глот,на2д-госпит.Дз-перитонз.абсцесс.

2х кр.привита АДС-М в возр.до1г.Далее-отвод по эпи-синдр.

1,2.Дз:с Дзом уч.вр. не согл.Дифтерия ротогл.Токсич.IIстеп.

3.Плотность налетов обусл.многослойн.эпит(фибрин спаивает)

4.ПЗ отека ротогл+шеи:токсин вглубь по лимф.пут->распр.на клетч.

5.Прич.сниж.диуреза:ИТШ,гипертокс.форма.

6.Ддз: лакун.ангина(значит.бол-ть при глот,ярк.гиперем,налож.легко сним,растир.Тонзил.луз ув,болезн),фоллик.анг(выс.t,выр.интокс,под слиз.об.минд-нагноивш.фоллик.Рег.луз ув,бол),пленчатая анг-обширн,покрыв.обе минд,рыхл,желт-сер,легко сним;грибков-бел.нал. островч.или сплош,легко сним,растир.Слиз.мало измен,рег.луз не ув.

Инф.мононук(постеп.разв-е,длит.лих-ка,ув.периф.луз,ГСМ,отечн. минд,рыхл,бугрист.налож,м.б.сплошн.Инток-нерезко)+перитонз.абсц

7,10.Лаб+инстр.иссл:1вонач-по клин,посев (мат-л собир.стерил.ватн.тамп.из места пораж,засев.на электив. кровян.телуритов.среду Клауберга. Термостат 37гр,24ч,дал-б/ск-предв.отв,оконч-ч/з 48-72ч после изуч. б/х м/о),с/л(РА,РПГА, ИФА),опр-е антитоксина в кр.м-дом Иенсена (низ.ур-нь в1е 3д=>дифтерия)+ЭКГ,прям.ларингоскоп,кл.ан.кр,мочи.

8.Спец-ты:реаним,кардиолог,нефролог

9.ан.кр:лей-з,сдвиг,СОЭ-в.гр.N

10.Леч: высокоочищ.лошадин. гипериммунн.сыв-ка Диаферм-3 по Безредке(0,1мл,развед.в 100р ПДС-в/к в сгиб.пов. п/пл, “-”проба-п/к 0,1мл неразв.сыв.Abs симп.шока-ч/з 30’-всю дозу.“+”->предвар. десенс-КС и/или антигис.Спец.десен-с 1:1000 ув.дозу,до неразв.ув. дозу с15’инт)Токс.форма 1-2ст-ср. доза на курс-200-250тыс АЕ.1е 2сут-3/4, 1й день-сыв-ку 2р ч/з12ч. 

11.Профил:в саду:госпит.больн.и носит,дезинф,карантин на 10дн, осмотр. Неиммуниз.в случ.контак-немедл. вакцинац.по полн.схеме.

182.М.12л.Отдых в Индии.Заб.ч/з 2д.пос.возвр.Обильн,жидк,водян. стул(рис.отвар),жажда,повт.рв.фонтаном.Заторм,холодн.кон-ти.

1.Дз:холера

2.Эп.анам:употр.воды из откр.водоемов+купание,инфецир.мол,рыба

3.Лаб.иссл:б/л-решающ.Микроскоп.перпаратов из испражн,рв.масс, посев на среду накопл(пептонн.вода,щелоч. агар.Снач-на жид.пит.ср для накопл.хол.вибр+пересев на плотн. среды(мясо-пепт.агар)). Экспресс-мет-люминисц(люминисц. холер.ат->обнар.вибр.в мазках фекал)+м/ск в темн.поле зр (каплю выдел.больного-на предм.стекло- м/ск с конденсатором темн.поля+фазов.контраст.уст-во),м-д Полева- Ермольевой (выдел.в 3 проб-в 1й-1%пепт.вода,2я-1%пепт.вода+ агглютинир. холерн.О-сыв-ка,3я-1%пепт.вода с 0,5% крахм-ч/з 3-4ч-во во2й-аггл,в 3й-разлож.крахм+люголь-ч/з 6ч нет синего окр-я),с/л (р-ция микроаггл.на стекле с нативн.мат-лом и холерн.агглютинир. О-сыв-кой,ответ-ч/з 5-10’).

4.ПЗ диар:размн.в тонк.киш=>выдел.экзотокс=>активац.аденилат- циклазы=>накопл.цАМФ=>гиперсекр.воды и эл/л.в просвет-до 90% внеклет.ж-ть.Секреторн.диарея.

5.Пр/эп:изв.в СЭС о ООИ,изол.больн в Мельц.бокс,напр-я на ан+их берет(кал,рв).Закл.дезин.Изол+наб.всех контакт+госп.всех с диареей

6.Степ,х-р,вид обезвож: токс.с экс.Гипотон(соледеф).дегидр.IIст.обез

7.Расчет ж-ти: ЭксикIIст(6-9%)-ор.дегидр. глю-сол.р-рами-детск. лекарь,регидрон,глюкосолан.1й эт-4-6ч-ликвид.сущ-его дефиц(V=mт х%деф-та х10)/6=V на 1ч.Давать кажд.5’.Сл.18ч.1х сут- по100 мл/кг. Если ликвид.деф-т-кажд.15’.Физиол.пот-30-50 мл/кг,10мл/кг-кажд. испражн.2й эт-комп.пат.пот.80-100 мл/кг на 24ч,м.с ночн.пер.Корр. кажд.6ч.Пищу-дробно,малом.порциями,не<50%от N.Биф-кеф,рис, гречн.каша,карт+морк.пюре,ов.суп,твор,молот.мясо,сух.из пшен.хл.

8.Инфуз.не надо! Этиотр:тетрац,левом,спец.-эрцефурил(не всас).

9.Спец-ты:инфекц-т,реаниматолог

10.Выпис:полн.кл.выз+3р,3дн“-”б/л иссл.испр.на вибрионос.Ч/з 36ч после оконч.аб-тер.Снач-солев.слабительн.

11.Осн.прич.неблагопр.исхода:наслоен.пневмон,неправ.регидр

12.Х-ка вакц.преп:по эпид.пок-ям,старше 7л.Холероген-анатоксин п/к однокр.Имм-т не ранее 20д.с мом.прив.Длит-ть 5-6мес.Низк.эфф.

183.Р,3г.О:t39,5,рв.до3р,стул до8(снач.жидк=>скудн+слизь+прожил. крови).Мать-повар в д/с ребенка.Были еще случаи.

1.Дз:шигеллез,ср-тяж.фор.Токс.с эксик.Iст.Энтеробиоз.Этиол.G-,м.б. дизент,Флексн (водн),Зонна(пищ),Бойда

2.Доп.иссл: копр=колит;б/л=лучше-посев до аб.Обнар.в испраж,рв на 5-7д Посев на ср.Плоскирева,Левина.С/л(в сомн.сл “-”б/л)ат(РНГА с эр.дзтикум тит1:100(Зонна),1:200(Флексн),нараст;Экспр-прям.м-д люминисц.ат+р-ция угольн.агломерации;ИФА-IgM,латекс-аггл+RRS

3.ПЗ диар:адгезия м/о к эпит=>размн=>выр.восп-е=>возб-е перист+ моторики киш=>наруш.перевар+всас,накопл.осм-акт.в-в,наруш.всас. воды и эл/л.+др=экзотокс-возд-е на цАМФ=>инвазивно-секрет.диар.

4.Ист-к+путь= больн+стерт.фор,путь-конт,пищевой,водный,мухи 

5.Лаб.подтв:копрог=колит,кр-лей-з+ув.СОЭ,РНГА с Salm“-” НЕТ!

6.Спец-ты:инфекционист

7,8.Диета+леч=дробн.кормл,ум.сут.V на 20-30%1е2-3дн.Мол-кис. см, биф-кеф,рис,гречн.каша,карт+морк.пюре,ов.суп,твор,молот. мясо, сух.из пшен.хл.Аб только при тяж.Тяж-гента,амоксиклав,ампицилл, на 5-7дн,ср-тяж-СА,нитроф.Энтеросор:смекта,полифепан.Фермент- фестал,креон,панцитрат,Б/б:15-20 доз в сут.Фитотер;КИП+ бак-фаг-при выдел Shig после аб-тер.Посинд:спазмол.при выр.боли.

9.Имодиум ппок,т.к.прожилки кр.в стуле+надо вывод.м/о

10,12.Пок.для выпис+вакц: клин.вызд+2р.“-”посев.Вакц-иссл-я по изгот.жив.энтераль.вакц из обраб.Shig Ф+З

11.М.ли маме работать:бак.обсл.испраж.“-”-можно.Бак-выд.не допуск.до пол.сан+за ними-дис.наб.В очагах м.б/фаг-1т 2рвнед

184.М.3л.Заб.в д/с-повт.рв,t38,3,жидк.водян.стул(жел-зел,с запах), неперевар.Поступ.в стац.на 2д.Вялый,сниж.тургор,бледн.Сухая слиз.

1.Дз:ротовир.инфекц.Г/э.Ср-тяж.форма.Токсикоз с эксикозом II-III.

2.ПЗ диареи:проник.в эпит/циты,повр-е их,отторж.от ворс,утрата эп-цитов+f-но неполноц.клетки=>ферм.нед-ть=>не расщеп.дисахар(у них выс.осм.акт-ть)=>накапл=>вода+эл-л.в просвет.Осмотич.диар.

3.Ддз:Shig,Salm(о.нач,пов.t,рв,стул=КОЛИТ),Esch- ран.возр, постеп. разв,упор.рв,калов.стул.УПМ-преобл.токсикоз+гемодин.расстр-ва. Разж.стул с калов.комками,плохо пахнет.Кр+зел м.б.

4.Доп.иссл:ротоvir в стуле-1-4д-эл.микроскоп,иммуноэлектр.м/скоп. ИФА,диффузн.преципитац,РСК,РТГА,ПЦР,обнар.vir в копрофильтр.

5,6,7.Степ.токсикоза,расчет ж-ти для регид+диета:Надо ли инфуз:IIст (6-9%)Инфуз.необход,если рвота упор.1й эт-4-6ч-ликв.сущ-го деф-т. Дет.ранн. возр.при токс.с экс.II-III д.получ.220-250мл/кг/сут=из них -60%вв,25%еда(кажд.2ч.ацидоф. смесь–1е6ч,далее-при улуч.сост. ув.инт-л,дозу(на0,5ч-30мл).Измен.Vза сут-не>2р),15%-ор.регидр). Кол(альб,гемод):крис(сол,глю) =1:2. Разд.на 3 капельн. (по 240мл)-из них 80кол,160крист. Премед(вв,стр-димед (0,1г.ж.), ГК(1/2 от1мг/кг), корглик(0,06% 5,0),ККБ(25мг)).Кап-но:1я-альб.10%-60,0(10мг/кг)-30-60кап/м, 2я-К(дн.N-7,5%-10,0)+глю(10% 100)+инс(2ед)-6-8кап/м), 3я-реополи-20,0,4я-ацесоль-60,0.Если улуч.сост,м.ув.оральн. регидр. Если ор-Сл.18ч.1х сут- по100 мл/кг.Если ликвид.деф-т-кажд. 15’. Физиол.потери-30-50 мл/кг,10мл/кг-кажд.испраж.2й эт-компенс.пат. потерь 80-100 мл/кг на 24 часа,мож.с ночн.пер. Ночью м.пипеткой.

М.3хдн.кефир,твор,отмыт.от сыв,рис.каша на воде.

8.ЛВ=этиопат.КИП-ср.т=1доза2-3рвд5дн.Антир-вир.Ig 2доз 2-3р.5дн. С 3д-ферм(он любит ферм.среду).Энт/сорб-НЕ энтеродез(сорб.вир)

9.Спец-ты:инфекционист,реаним.

10.Выпис+допуск в дет.уч-е:после клин.вызд выпис+искл-е хрониз.

11.Пр/эпид:Изол.больн+бакт/выд, в очаге-закл.дезин. Текущ.дезинф. Мед.набл.за конт.на 7дн(контр.х-р испражн= табель стула),карант. нет. Кажд. реб.с дисf стула-изол,обсл.на киш.гр.бак-м-дом.Группов. вспыш- 2х кр.бак.обслед.испраж.контактн,обслуж.перс,пищеблока. Своя посуда.Выд-ли.не допуск.до полн.санац.За ними-дисп. набл.

12.Вакц-проф:2 напр-я=примен.жив.вакц(vir,выз.ротовир.диар.у телят),индуцир.местн.имм-та в киш(выр.защитн.SigA)+передача пассив.секретор.ат(молозиво иммунизир.животн,титров.серии Ig чел)

185.М.12л.О:боли в эпиг,мн-кр.рв.Ск.пом.t38,бол.в обл.пуп+эпиг, стул мн-кр,жидк,обильн,зловонн,болотн.тина.За 6ч-пирож.с мясом

1.Дз:Сальмонеллез,г/э-ит,ср-тяж.форма.Токс.с эксикозом.

2,3.Эт+ист:Salm.enteritidis-г/э,пищ.путь(мясо+чел),кор.инк.пер,клин

4.ПЗ:массов.поступл.бакт=>высвоб.экзотокс+колониз.эпит.киш=> разруш.энтероцитов=>восп-е(инвазивн.диарея).М.б.бактериемия.

5.Лаб:кр=лей-з,сдвиг,ув.СОЭ.Моча-ацетон.

6.Доп.иссл:б/л-обнар.Salm в испраж,рв,моч, кр.Забор+посев-на висм-сульфит.агар,ср. Плоскирева,ср.обогащ.Мюллера.С/л:ат(РА,РНГА с эр.дзтикум(с О-аг)тит1:100,нараст;ИФА-IgM)+аг(ИФА)

7,9,10.Д-я врача ск.пом-расчет дегид+начать регид+диета.IIст(6-9%)-ор.дегидр. глю-сол.р-рами-дет.лекарь,регидрон, глюкосолан.1й эт-4-6ч-ликвид. сущ-его дефиц(V=mт х%деф-та х10)/6=V на 1ч. Кажд.5’.Сл. 18ч.1х сут- по 100 мл/кг.Если ликвид.деф-т-кажд. 15’. Физиол.пот-30-50 мл/кг,10мл/кг-кажд.испраж.2й эт-комп.пат.пот.80-100мл/к на24ч с ночн.пер.Диета-часто,дроб,ум.сут.Vна20-30%1е2-3д. Биф-кеф,рис,греч,карт+морк.пюр,ов.суп,твор,молот.мясо,пшен.сух.

8.Терапия:регидр+аб 5-7дн,специф=Salm.б/фаг по 50мл ч/з рот, КИП –2-3дозы 5-7дн.Ослабл=метилурацил.Энтеросорб+пробиот

11.Пр/эп+выпис:экстр.изв.в СЭС. Изол.больн+бакт/выд, в очаге-закл+тек.дезин.Мед.набл.за конт.на7д(контр.х-р испраж= табель стула),карант.нет.Кажд.реб.с дисf стула-изол,обслед.на Salm.бак-м-дом.Групп.вспыш-2х кратн.бак.обслед.испражн.контак, обслуж.перс, п/блока.Своя посуда у всех.Бакт-выд. не допуск.до полн.сан.За ними-дис.наб.В очаге-бакт/фаг,КИП.Вып=кл.вызд+1р“-”б/л ч/з 3д.после аб

186.Д.8л.В стац.на 9д.Сохр-ся лих-ка+г.б,слаб,жидк.стул+желт.слизь

3-4рвд.АД-80/50,PS-48 в’.ГСМ+3см.Лад+подош-желтоват.

1.Бр.тиф,ср-тяж.форма.

Инк.пер-3-30д(чаще 10-14)+клин Нараст.клин.симпт(до5-7д)Нач.о. или постеп-t38-40,утренн.ремис.Общ.слаб,апат,адинам,г.б,бессонн, анарексия.Далее-специф. тифозн.интокс-оглуш,сонлив,затормож, неред-галюц+бред,кожн.покр.бледн,сух,горяч.Приглуш.тоны, сниж. АД,брадикар.Кр:лей-пен,нейтр-пен,сдвиг вл,ув.СОЭ.

2.Симпт,кот.abs-розеолезн.сыпь на 8-10д.Есть специф.тифозн.интокс

3.Лаб:кр=ув.СОЭ.Копрогр-колит.Нет дизент,Salm,ротавир.

4.Доп.иссл:Видаль-1:200 (обнар.специф.О- и Н-ат-агглютининов в кр.больн,“+”с 8-9дн,м.б.“+”у привит,болевш,решающ-нараст.титра), РНГА с эритр.О-,Н-диагностикумом-“-”,с Ви-диагн:титр д.б.1:200 и нараст.в динам.в 2-3р.Решающ-обнар. воз-ля в кр,моче,кале+ опр-е бр/тифоз IgM-ИФА,РНА,РНФ=р-ция нараст.титра фага. экспресс-имм-флюор(аг в моче,кале).ЭПИДАНАМНЕЗ!

5.Ист-к+путь=ист-к больн.или б/выд.Перед-конт,водн,пищ,мухи

6.Спец-ты:инфекционист,реанимат.

7.М.ли лечить дома?НЕТ!Т.к. м.б.тифозн.статус+больные активно выделяют.М.б.кр/теч,перфор.на 3-4нед.

8.Длит-ть пост.реж:лихор.п-д.Nдиета-на 15-20д после N-ции t.

9.Этиотр:Левомиц.сукцинат0,15-0,25г/кг на4р.Весь лих.п-д+ 10дн. М.ампициллин или бактрим+пр/гриб,антигист,вит….

10.Осл-я+Дзтика+помощь:киш.кр/теч(слаб,бледн,г/кр,учащ,слаб.PS, сниж.АД,Hb,мелена-хирург),перфор(клин.перитонита+лей-з,дефанс, измен.типа дых-не м.дыш.животом-хирург),ИТШ(редко-по типу сосудист.коллапса-реаниматолог)

11.Пр/эп:изв.в СЭС.Ранн.выявл+изол.Выписка-полн.клин.вызд+не ранее14дN t.При леч.аб-21д+2р.“-”бак.посев ч/з5д.после аб. В очаге- зак+тек.дез.Конт-21д.набл-я,посев 1рв10д,экстр.профил-б/тиф.б/фаг

12.Вакц:по эпид.пок.Старше 7л.1р.п/к-химич.сорбир.б/тиф.моновакц. 1мл или б/тиф.вакц,обогащ.Vi-аг.Ревак-ч/з 6мес-1г.

187.Р.5мес.Бол.3дня.Рв.2-3р,жидк.стул-5-6р.На 3д-стул до12,жидк, обильн,водян,слизь,зелень-бол.тина.Сигма не спазм,анус сомкнут.

1.Дз:Сальмонеллез.Г/э/колит.Тяж.форма.Токс.с эксик.

2.Эт+Ддз:Salm enteritidis.Шигеллез,Esch,Staph.э/к,инвагинац,о.апп.

3.Возм.ист-к+путь:мол.прод!(пищев)+м.б.мать,сестра бакт-выделит.

4.Тип диар+ПЗ: массов.поступл.бакт=>высвоб.экзотокс+колониз. эпит.киш=> разруш.энтероцитов=>воспе(инваз.диар).М.б.бак/емия.

5.Лаб:кр=лей-з,сдвиг,ней-з,ув.СОЭ.Моча-ацетон;б/х-ув.тимол,измен. соотн.АЛТ:АСТ(д.б.<1),сниж.К,Na

6,7.Диета,регидр-1й эт-4-6ч-ликв.сущ-го деф-т.Дет.ранн. возр.при токс.с экс.II-III д.получ. 220-250мл/кг/сут,из них-60%вв,25%еда (кажд.2ч.по 40мл ацидоф.смеси –1е6ч,далее-при улучш.сост.ув.инт-л,дозу(на0,5ч-30мл).Измен.Vза1сут-не >2р.),15%-ор.регид).Кол(альб, гемод):крис(сол,глю) =1:2.Разд.на 3 капельн.Премед(вв,стр-димед (0,1г.ж.), ГК(1/2 от1мг/кг),корглик(0,06% 5,0),ККБ(25мг)).Кап-но:1я-альб. 10%-60,0(10мг/кг)-30-60кап/м, 2я-К(дн.N-7,5%-10,0)+глю(10% 100)+инс(2ед)-6-8кап/м),3я-реополиглюк-20,0,4я-ацесоль-60,0. Если улуч.сост,м.ув.оральн. регидр.Если ор-Сл.18ч.1х сут- по100 мл/кг. Если ликвид.деф-т-кажд. 15’.Физиол.потери-30-50 мл/кг, 10мл/кг-кажд.испражн.2й эт-компенс.патол.потерь 80-100 мл/кг на 24 ч,мож.с ночн.пер. Ночью м.пипеткой.

8.Этиотр+ПГтер:аб 5-7дн,специф=Salm.б/фаг по 50мл ч/з рот, КИП –2-3дозы 5-7дн.Ослабл=метилурацил.Энтеросорб+пробиот

9.Имодиум назначать НЕЛЬЗЯ до 2л.М.б.атония киш-ка.

10,11.Выпис+п/эп:экстр.изв.в СЭС. Изол.больн+бакт/выд, в очаге-закл+тек.дезин.Мед.набл.за конт.на7д(контр.х-р испраж= табель стула),карант.нет.Кажд.реб.с дисf стула-изол,обслед.на Salm.бак-м-дом.Групп.вспыш-2х кратн.бак.обслед.испражн.контак, обслуж.перс, п/блока.Своя посуда у всех.Бакт-выд. не допуск.до полн.сан.За ними-дисп.наб.В очаге-б/фаг,КИП.Вып=кл.вызд+1р“-”б/л ч/з 3д.после аб

12.Акт.иммуниз:НЕТ!

188.Р.12л.В стац.Пов.утомл,слаб.В 6л-актокатастр-реаним.В 8л-ув. печ,АЛТ,АСТ.с/л Геп.В-отр.Дома-курс эссенц,жел/гон.Телеангиоэкт.

1,6.Срок заб-я:6 лет.Дз:ХГС высокой активности

2.Доп.иссл:пункционная биопсия

3.Б/х=пов.тимол,сниж.Na,К.АЛТ:АСТдб<1с/л=активн.репликац.ВГС

4.УЗИ:мелкоочаг.фиброз печени,ДЖВП по гипотон-гипокин.типу(?)

5.Ддз:глисты(слаб,б.в жив.до неск.мес+кал на яг)гемол.анем(в ранн. возр,волнообр,непр.б/р,ув.селез,моча-светл.) механ.желт(акт-ть fных проб,ферм=N),печ.желт(Жильб, Криглер-ув.непр.б/р+сем. анам), лептоспироз(летн,бурн.нач,миалг),др.vir геп(ИФА).Токс.пор-е печ-желт.на фонеЛВ,abs преджел.п-д,торпид.теч.типа холестаз отм-вызд.

7.Леч:роферонА,интронА в/м,виферон-в свечах 6-12 мес.Урсофальк- 1-3мес.Энтеросорбенты. пост.реж,симпт-печен.стол2нед,обильн. питье,вит.В,С, желчегонн

8.Прогноз:неблаг:цирр.печ.,хр.прогрессир.гепатит.Здор.нос-во-редко

9.Амбул.набл:1й осмотр в каб.при стац-ч/з 7д после вып,потом-1,3,6 мес.На занят-на 40-50д.после нач.Осв.от физ-ры на6м,зан.спортом- на 12мес. Иссл-я на искл-е хр.гепатита.

10.Изм-я в печ.при пункц.биопс.значит.усил.портальн.и перипорт. восп.р-ции с накопл-ем мононуклеарн.эл-тов,легкий фиброз с тенденцией к септальной пролиферации.В гепатоцитах-диффузн. дистроф.изм-я от легк.до тяж,вкл.балонн.дистроф+некроз.

189.Р.8л,село,овощ.в погребе.О:выс.t,рв 1-2р,стул до3-4р,немн.слизи, зелени.Бол. пр.п/взд.Аппен.снят.ГСМ,сыпь,малин.яз,желт,темн.моча

1.Иерсиниоз типичный,гастроэнтерит,иерсиниозн.гепатит.Ср.ст.тяж.

2.Ддз с лаб.данн:ОКИ(“-” посев на киш.гр),псевдоtbs(нет сыпи,есть диарея,с/л),вир.гепат,скарл,корь-см.171.

3.Ист-к+путь инф:челов,жив-грыз(больн,носит).Алимент,контактн.

4.Доп.обсл:б/л,с/л (РА-1:40,1:160,РНГА-1:100,1:200)

5.Спец-ты:хирург,гепатолог.

6,7.Леч-е: легк.формы можно.дома:левом.6-9дн(20-30мг/кг),можно полимиксин,фуразол,бисепт.Не эфф:ампиц,амоксиклав,гентамиц. Симптом:дезинт,дегигдр,антигист,вит.

8.Инфуз.тер:нужна.в/в стр:Nov-0,5%-5,0;анал50%-0,8;кап(50-100 мл/кг/сут):полидез 5-10мл/кг,реопол-5-10мл/кг,10%glu,альб-5мл/кг

9.Осл-я:перитонит,абсцессы,остеомиелит

10.Пок-я для выпис:улучш.сост,допуск-после 2х крат.“-”посева.

11.Пр/эп:прав.хран.прод,б/л контр.за едой,систем.дератиз+гиг!

12.Есть ли активн.профил,чем:нет.

190.Р.5л.Д/с.О:t38,2р.рв,бол.горл.Ч/з неск.ч-покрас.лица,сыпь.Стац.

1.Кл.Дз:Скарлатина типичн,ср-тяж.форма.

2.Этиол:-гемолит.Strept гр.А-G+,продуц.экзотокс-стрептолизин-О, стрептогемолизинS,стрептогиалуронидаза,эритрогенн.токсин(сыпь)

3.типич.симп: в нач.заб:кожа сух,сыпь ч/з неск.час.от нач-лицо,бок. тул,кон.Розов,точечн.на гиперем.фоне.Чист.носогуб.. В ест.складк> насыщ.Есть темно-красн.полосы(концентр-ия сыпи+ геморр.пропит) Отд.эл-ты м.б.пузырьк.Держится 3-7д,проп. без следа.После исчезн (кон1-нач.2нед)-шелуш(крупнопласт.на кист,стоп,отруб.на теле).Зев: ярк.отгран.гиперем.минд,дуж,языч.В 1е сут.м.б.точечн.энант,она м.б. геморраг.Ангина- м.б.катар,фолликул, лакун,некрот.Язык обложен->очищ.->малин.Ув.рег.луз.Бел.дермогр.В нач.м.б.рв(даже при легк.)

4,5.Пз сыпи,ангины:восп.изм-я на месте внедр->в рег.луз-> токсин в кр->возд-е нв ССС,нерв,эндокр.Сыпь-проявл.токсич.синдр(+г.б,рв)+ токсин. Септ.линия Пза-возд-е микроб.кл(гной.и некр.изм-я в вх.вор + гной.осл).Алл.линия ПЗа-сенсеб.к Strep-сыпь,ГН,миок-ит,синовит

6.Ддз:псевдоtbs(сыпь полиморфн,>вокр.суст,часто кисти,лицо-+ носогуб.Мб.артралгии,б.в жив,расстр.стула),Staph(сыпь скарл-под, возн.у детей с гнойн.очаг,мах вокр.очага,ангина abs),токсикоаллерг. сост-я(на примен.ЛВ,м.б.пятн-папул,геморр,уртик.высып+ЗУД!)

7.Рез-ты лаб:лей-з,сдв.влево,ув.СОЭ.Моча-N.Посев-подтвержд.Дза

8.Повт.иссл-я:ан.кр,мочи:ч/з нед,2,3 после начала.

9.Осл-я:лимфаденит,отит,миокардит,ГН,синовит

10.Леч-е:О.п-д:пост.реж,полноценн.пит.с мех.щаж.Феноксиметил-пеницил.(оспен,вепикомбин)-50тыс.МЕ/кг на 4р 5-7д!!Неперенос=> дурацеф,амоксиклав,рулид,СА.Вит,гипосен.Полоск.ромаш,фуроцил.

11,12.Мер-я дома,в д/с+когда в д/с:Изол.в отд.ком,тек. дезинф,индив. посуда, предм.обих.Изол.не>10-12дн.от нач.Далее-м.в д/с (кафедра). Инструк-не<22д(т.к. м.б.осл-я).Инк-2-7дн.В группе- зак.дезинф. Карантина нет,контроль сост.детей(кожа,горло,t).

13.Вакцинопрофил:нет.

191.М.3л.О.боли в жив,однокр.рв,t38,гиперем.кожи,склерит,гиперем. зева.Живот равном.вздут+бол-ть в обл.пуп.5д-розов.пят-пап.сыпь

1.Дз:Энтеровир.инфекция.Экзантема.

2.Др.синдр:лих-ка,сероз.менингит,герпетич.анг,эпидемич. миалгия, кишеч.форма,паралитич.форма,энцефаломиокардит,мезаденит,о.hep,о.геморр.конъюнктивит,увеит,орхит,эпидидимит

3,4.ПЗ абд.синдр+экзант:реплик.в эпит+лимф.обр-ях ВДП и киш=> мезаденит=>виремия=>разнос по органам.Сыпь на выс.лих-ки.

5.Доп.лаб.иссл:летне-осенн.сезонн,контакт,эпидемиол+клин!

6.Ддз:медикам.сыпь(на разгиб,крупнопятн.или анулярн.с зудом), краснуха(ув.затыл+з/шейн.луз,много плазм.кл),иерсиниоз(точечн. скарлатиноподобн.сыпь,бел.дермогр+пластинч.шелуш+сосочк.язык)

7.Лаб:нейтрофилез.Наличие о.Коксаки-инфекции

8.Спец-ты:офтальмолог,кардиолог,хирург,невропатолог

9,10.Леч+госп:госп.не нуж(нуж.при сердце,глазах,менинг).На о.п-д-пост.режим,диеты не надо.Симпт-жаропониж,аб при 2ричн

11,12.Пр/эп:ранн.выяв+строг.изол.до 10д,сер.мен-21д.в стац.В очаге- человеч.лей-ный ИФ в нос или Ig в/м.Вакц-нет!

192.М,13л.О:t38,припухл.околоуш.жел.справа,боль при жеван.Боли в эпиг.Ч/з 2д-припухл.слева.5д-б.в яичке+пр.паху,усил.при ходьбе.

1.Дз:Паротитн. инфекц,железист.форма(2хст.паротит,пр/стор.орхит)

2.Обсл:выд.vir(слюн,кр,сп-м.ж-ть)+имм-флю,РИФ,РН,РТГА-ув.в 4р.

3,4.Спец:хир+пор-е др.орг:субмаксил,сублингв,яичн,предст,мол,п/ж, редко-тиреоидит,серозн.менингит.

5.Ддз:гнойн.паротит(выс.t,флюкт,лей-з),токс.дифтер.ротогл(изм-я в ротогл),слюно-каменн.б-нь(боли,припухл,нет пов.t,камни на УЗИ), др.орхиты,серозн.менингиты+8

6.Осл-я:бесплодие,вовлеч.др.орг,пор-е улитк.нерва с потер.слуха

7.Лаб=кр(моноц-з,плазм.кл1%),моча-един.эр-ты

8.Ддз с ок/уш.лимфаден:ув.всех луз,ангина,ГСМ,лей-з,атип.мононук.

9.Путь перед:возд-кап, м.б. при разговоре.Ист-к-человек.

10.Леч:пос.реж.5-7д,мех.щад.диета,обил.пит.Аб-при бак.В о.п-д б-ни суспензорий,рассеч.бел.обол.ГК 2-3мг/кг на4р 7-10д+пр/восп,десенс

11.Исходы:благопр, бесплод-в 54% случ.

12.13.Проф:изол.забол.до исчез.клин не>9дн.Разобщ.контакт(небол, непривит до 10л на 21д.Есть точн.дата конт-с 11 до 21д).Вакц-аттен. парот(Рос)корь-крас-парот;пар-крас=Мерк-Шарп.В 18мес, неболевш. 0,5мл под лоп.Не надо берем+получ.в теч.3м Ig,плазму(т.к.нейтр)

заразен.

193.М,7л.Боли в пр.п/м.обл.при сгиб.в локт.суст.Царапины на руках.Лечили пеницилл-неэфф.Катар,одышка,t.

1.Кл.Дз:Хламидийн.инфекция(фелиноз,респ.хл-з).Тяж.форма.

2.Ист-к:кошка(хламидии проник.ч/з укусы,царапины)

3.Ддз:фелиноз-с бакт.лимфаденитом,ЛГМ,tbs л/уз,туляремия.Респ- с др.пневмониями

4.ан.кр:лей-з,нейт-з,сдвиг вл,ув.СОЭ

5.с/л:имм-флю-данн.заб-й нет,IgG-перенес.ЦМВ,герп,токс;IgМ-о.хл.

6.доп.иссл:выявл.хлам.аг в биол.м-ле,выдел.хлам.в культ.кл.

7.ПЗ:ч/з кожу-1вич.аффект-л/г в луз-интенс.размн,выдел.токсины- прогрессир-прорыв лимф.барьера-г/г дессим-пор-е др.орг.

8.Доп.инструм.иссл:Rg(д.б.множ.мелкопятнист.инфильтраты)

9.Спец-ты:инфекционист,хирург,анест-реан.

10.Кл.формы хл:респ.х-з(Ch.pneum,trachomatis),орнитоз(psitaci), фелиноз,трахома,паховый ЛГМ.

11.Леч:разрез узла,аб(макрол=эритр(40мг/кг на 4р),сумам(10-1рвд), рул(5-8  на2р),клиндомиц(15-40 на 3р в/м;внутрь-10-25)-5-7дн),симпт

12.Профил:не допуск.царапин и укусов кошкой.

194.М.3л.Д/с.О:t37,5;на коже вол.части гол+тул+кон-пятн-пап.сыпь.

Сл.день-сыпь=>в вез.с проз.сод.Сл.2д-t38+сыпь подсып+на слиз.рта

1.Дз:Ветр.оспа.Ср-тяж.форма.Осл-е-флегмона спины.

2,3,6.Типич.симпт: “ложн.полиморфизм”появивш.пузырь(округл.или ов.везикула на неинфиль.основ, венчик гиперемии,напряж.стенка, прозр.сод-е. М.б.пупков.вдавл ) Посых,опад,превр.в коричн.короч. Слиз: эл-ты сыпи нежн, быстро превр.в поверхн.эрозии,м.б.незнач. болезн-ть.Заживл.эрозий на 3-5д.от выс.М.б.энцефал,нефр,миок,2рич осл-абсцесс,импетиго,рожа,лимфаденит

4.ПЗ экзант:слиз.ВДП(вх.вор)-1вич.размнож-л/г в кр-фикс.в  коже и слиз+ троп.к нерв.тк-пор-е межпоз.гангл,коры,подкор,>коры мозж.

5.Инфильтр.на спине-бакт.осложн=флегмона

7.ан.кр:лей-з,ней-з,ув.СОЭ

8.Доп: выдел.телец Арагао(скопл.vir в окраш.серебр-ем по Морозову мазках везик.ж-ти при N или электр.м/ск)+РСК,ИФА,имм-флюор.

9.Спец-ты:хирург,инфекционист.

10.Леч-е: общ.гиг.ванны со слаб.р-ром KMnO4,смаз.1%зеленкой.КС- при энцеф,аб при гн.осл+вскрыт.флегм.Тяж-Ig 0,5мл/кг,ацикловир, ганцикл.по5мг/кг в 100мл физ.р-ра вв-при осл-ях.Инфуз.терап.

11.Ошибки:если не мыли,не дезинфецир.

12.Пр/эп: пр/эп: инк.пер-11-21д.Больн: в стац.Контактн.до 3л,не бол-изол.с 11-21д.с мом.конт.Проветр, влаж.убор(тек+закл.дезин).Есть varicella zoster-Ig-1амп/10кг,1е 48ч. Когда выпис:изол.прекратить ч/з 5д.после посл. подсып при легк, ч/з 10-при тяж.

13.Сущ-ет ли акт.иммуниз-неск.вар-тов жив.ослабл.вакц.В США- запрет(осл-я).Пастер-Мерье-новая вакц.

195.Д.2г.О:t39,каш,насм,конъюк.4д-сыпь на лице,затем-тул,кон.Госп.

Слиз-гн.отд.из носа,жест.дых,неб.сух+вл.хрипы.

1,2.Дз:корь,типичн.Ср.ст.тяж.Катар+сыпь на 4д свер-вниз.

3,5.Пз пор-я глаз,кожи,легк:ВДП=вх.вор-фикс-в луз-репрод-виремия- фикс. в РЭС-2я виремия-внут.орг,слиз(в т.ч.глаза,легк)+ГМ-очаги восп-некроз,отторж.Кожа-периваск.восп-е->наруш.барьеров.

4.Экзант:нач.на 4-5 д,длит.3-4дня.1е пятн-папул за уш,на перенос.1е сут= лицо,шея,в.часть груди,плеч.2е сут-тулов,3е-кон-ти.Пигм-этапная,со 2-3дня(диапедез эр-тов+цветение)

6.Ддз: ОРВИ(кат.явл+интокс>быстр,слиз.щек чист),краснуха(сыпь за 1д,нет перех.в пигм,нет тенд.к слиян);энтеровир.экзантема(нет цикл-ти,этапн-ти высып,изм-я слиз.щек,слаб.катар.синдр),псевдоtbs(нет этапн-ти,пигмен,часто-артралгии,боли в жив,перч-носки),скарл(нет катар.явл,восп.изм-й пол.рта,пятен Фил-Копл),менингококкемия(о. нач,гиперt,менинг.явл,сыпь в 1е часы-н.кон,ягод,быстро,гемор.х-р), аллерг(без катара,нет этапн-ти,пигм-ции,слизист.N)

7,8.Доп.иссл: типичн.ан.кр(кат.п-д-лейко-,нейтропен, лим-з;высып-> усил.лейкопен,ум.эоз,моноц),цитол.нос.отдел- многояд.гиг.кл;РТГА, РПГА-в кат.п-де или не>3д от появ.сыпи,ИФА.Инструм:Rg

9.Спец-ты:пульмонолог

10.Осл-я:энцефалит,менингоэнц,ларинг,бр,пневм(некроз прораж. эпителия)2рич.бакт.осл-я=ларингит,пневмон,отиты.

11.Леч:пост+питьев.реж,витам,микст.от каш,отвары трав.Альбуцид.

12.Прот/эп+вакц:-гл(>3мл)не болевш,не привит от 3м до 2л,ослабл. и больн- независ.от возр.Лучше-на 3-5д.после контакта тем,у кого не выявл.ат(для нейтр-ции 1вичн.виремии).>2л-экстр.привив.в 1е 5д. Выявл. и изол.ист-ка от нач.б-ни до5д от появл.высып.Если пневм-> ув.до10д.Конт.и не получ.глоб->изол.17д.Получ- на 21д,не изолир: перенесш+ привит жив.корев.вакц +шк.>2кл+взросл. Инк.п-д-7-17д. Вакц:жив.кор.вакц-вакцинн.штамм L16 с 12мес 1р п/к.Ревак.в 6л. Пастер-Мерье-рувакс,корь-красн-паротит-Мерк-Шарп,США

196.Д.2м.Род.в срок,гр.вск.Отец посл.2н-кашл.N t+усил.кашель,ч/з нед.госп.Кон.2н-тяж.сост.Каш.до 20-30рвсут.со рвот.Период.апноэ

1.Дз:Коклюш.тяж.форма.

2.Тип.симпт. Кашель:начинающийся-сухой,м.б.навязч,чаще ночью или п/д сном.Спазмат.п-д:прист/обр.кашель=ряд быстро следующ.др.за др.выдыхат.толчков,сменяющ.судорожн.свистящ. вдохом-репризом.Лицо напряженн,гиперем.надбровн. дуг,затем всего лица.М.б.цианоз лица,слиз.рта.Язык выталкивается.Закан-ся отделением вязк.прозр.мокр/рвотой. Частота-5-50р в сут(легк-до15,ср-до25,тяж>).Чаще во вр.сна, ослаб.на свеж.возд.Длит-ть 4-6нед,мах-на 2н.М.б.ателектаз.П-д разреш-я:теряют типич.х-р, реже,легче. После вызд-склон.к рецид.спазм.каш.на фоне ОРВИ.

Редко-геморр.проявл.Носов.кр/теч,энц-т,диар.синдр.

3.Предпол.ист-к:папа,выясн.эпиданамн.в д/с.

4.Лаб.иссл=кр:лей-з,абс.и отн.ув.лим.при N или ум.СОЭ.б/л-осн.м-д. Слизь из ВДП 2мя тамп-сух.и в физ.р-ре +м-д кашл.толчков.С/л: РПГА,РА(ув.титра в 4и>раз.>Ретраспек).

5.ПЗ кашля:возб-е токсином м/о рецепторов аффер.волокон,вход.в сост.блужд.нерва,иннерв.слиз.дых.пут=>передача возб-я в дых.ц=> форм-е очага стац.возб-я.+токсин возд-ет на дых.ц=>сниж.ч-ть хеморец.к ур.СО2=>измен.ритм дых+гипокс

6.Rg=“коклюшн.легкое”-эмфизема легк,инфильтраты,усил.лег.рис.

7.Осл-я:пневмония(2ричн.микробн.флора) с ДН.

8,9.Ан.кр:лей-з.Отд-е-инфекц,боксир.

10.Ос-ти данн.заб.в ранн.возр:значит.тяжесть,укор.продрома до неск. дней,удлинн.спазмат.п-да до 50-60дн.Abs характерн.репризов.Зад. дых.при кашле вплоть до апноэ,наблюд.синкопальн.апноэ.Чаще осложн.пневм,энц/патией.

11.Спец-т для конс:педиатр-пульмонолог,реаним.

12.Леч-е:О2-тер.в кислор.палатках(О2 не>40%),остан.дых- восст-е N дых.движ:освоб.дых.пути,ИВЛ(30-40в’,Vрот.пол.взр(30мл)). Для улучш.бронх.прох-ти-эуфф.4-5мг/кг,разжиж.мокр-мукопронт, ингал.аэрозоли-бикарбNa,эуфф,Nov,аск.к-та.На 1 ингал-3-5мл +постур.дрен.Ум.частоты прист.кашля-седуксен п/д сном-0,3мг/кг. Стим.анаэр.дых.при гипокс-ККБ50мг/сут,аск.к-та и токофер.1мг/кг, дибазол-0,001/сут.АБ-в ранн.сроках-эр/миц,рулид.Тяж-ГК по предн-2мг/кг,гидрокор-5-7мг/кг.Противокашл-синекод(кодилак)-малоэфф.

13.Вакц: комплекс.преп-т АКДС-кокл.вакц,дифт,столб. анатокс.Или тетракокк0,5(дифт,стол,кокл,полио).Всем от 3мес до 3л,за искл.мед. п-пок(судор.или шок на 1е введ.АКДС,фибр.суд.в анамн) и перебол. коклюшем.3 в/м инъек.по 0,5 с ин-лом 45д.Ревак.ч/з1,5-2г.Прив старше3л не проводят.

197.М.1,5г.Род(3750,52).7мес-ОРВИ-стац,массив.парентер.тер.Сл.4м- ОРВИ,пневм,ОКИ,парапрокт.С 10м-упорн.диар.с ум.mт.Сейч-40%.

1.ВИЧ-инфекц(?).Стад.оппортунистич.инфекц.ГипотрофIII.АнемII.

2.иссл-я:кровь на ВИЧ (ИФА-прям.обнаруж.vir и специф.ат в кр), молек.гибридизац(ПЦР)-аг во всех биол.мат-лах,непрям.Имм-флюор.

Оконч.подтвержд-иммуноблотинг-ат к вир.белкам-P24,P41. Второстеп:опр-е СД4(Т-хелп),соот.4:8(N 1,8-2,2),при ВИЧ<1.Ув.IgA, G,E,ЦИК.Ум.бластогенн.р-ции лимф.на митогены.Анерг.при кожн. пробах.Периф:прогресс.лимфопен,эр-пен(тут есть),тцпения,ув.эоз.

3.мех-м передачи:парентер(полов,трансфуз,ч/з молоко),вертикальн.

4,8.типичн.симпт:л/ад/пат,гипотроф, пневмон(>пневмоцистн), пор-е ЖКТ-ГСМ,диарея(сальм+др.),токсопл,герп,ЦМВ,кандид+внелег.tbs, множ.рецид.бакт.инф(абсц,пневм,отит,менинг,остеомиел,септицем)

опух.редко,быстр.разв-е,энцефалопат.с зад.психомот.и физ.разв.

5.Классиф:1.по Берке 6стад(хр.генерал.опп.инф), Покровский-3ст (2ричн.заб-й);каф-4я(1-нулев,2-клин,3-л/ад/пат,4-оппортунист.б-ней)

6.ан.кр:анемII,гипохромн,нейтрофилез

7.есть ли мононуклеозопод.синдр:есть.Ув.шейн.л/уз,пов.t,ГСМ

9.спец-ты:инфекционист,реаниматолог,пульмонолог,кл.фармаколог

10.леч-е:этиотроп(азидотимидин(у дет.основн-20-30 мг/кг в 4рвд-ингиб.обратн.транскриптазу vir),зидовудин,диданозин,циклосп.А, ретровар,интерферон),имм-корр(тималин,левомизол,ИЛ-2),иммуно-замест(перелив.лейкомассы,Ig-200-400 мг/кг ежемес,профилактич; плазмоферез),подавл.усл-пат.флоры(рано резервн,часто комбин), противогриб(амфотерицин В).Прив.ДЕЛАТЬ!

11.Профил.в семье:отд.палаты и боксы для ВИЧ-инф,маски,перчат. у обслуж.перс;стерилиз,биол.мат-л п/д спуском в канализ-гипохлорид

Na.Все родств-1рвг обслед.

198.Д.5л.О:t40,сух,рез.каш,б.в жив,пов.рв.Тяж.сост.Лицо+шея-петех, необильн.слиз.выд.из носа.Зев гиперем,выдел.нет.Менинг.симпт abs

1.Дз:ОРВИ,грипп,тяж.форма.

2.Лаб.иссл:экспресс-флюор-ция аг(рез.ч/з3ч),кр-неб.лей-з+ней-з+сдв, токс.зерн-ть,ув.СОЭ.РСК,РТГА(ув.в 4р за 2н)+ИФА,РИА.

3.Клин:ин.пер-неск.час-3-4сут.О:озноб,г/кр,мыш+суст.боли,г.б,слаб. катар.явл(покашл,залож.носа,скудн.слиз.выд),боль/перш.в горле,тяж-

носов.кр/теч,пот.созн,менинг.симпт,слаб.гиперем.лица,инъекц,сос, умер.циан.губ,зерн-ть зад.ст.гл,м.б.точ.к/изл или мелк.энант.на мягк. небе,б.в жив,расст-во стула,сегмент.отек легк(только Rg).Гипертокс- геморр.отек легк->геморр.пневм(одыш,крепет.хрипы).

4,5,7.ПЗ сух.кашля,абд.синд,петех:слиз.ВДП->реплик->дистроф,некр ->аутоимм.цитотокс.р-ция->виремия->пор-е ЦНС->циркулят.нар-я-> геморр.отек брыж->абд.синдр+подавл.имм-та->присоед.др.флоры-> пор-е горт,трах,бр,легк.Аллерг-ция vir аг->алл,ауто-алл.р-ции.Пор-е нервн.и сос.сист-капилл+прекапилл.до полн.пареза+пов.прониц.

6.Спец-ты:хирург,реанимат,инфекц-т

8.Ддз:др.ОРВИ,бр.тиф(более постеп.нач,без катара,длит.лих-ка, розеол.сыпь),менинг-емия(не быв.катар.явл,типичн.звезч.геморр. сыпь,гиперлейк-з),корь-резк.катар,склерит,конъ.Симп.Фил-Копл. Геп.А-нет катара,боли в жив,пальп.печ=боль.Темн.моча,светл.кал. Геморр.лих-ка(выр.гем-синдр,боли в поясн,гиперлей-з,изм-я мочи).

9.кр:лимфоцитоз,ост-N.

10.леч:пост.реж,мах изол(бокс),мол-раст,обогащ.vit диета,обильн. питье,аск.к-та,симпт.леч-е(бруфен-сироп,тайленол,антигриппин, сильн.возб+бессон-димедрол,кашель-либексин,тусупрекс, мукалт, кор.солод,выр.обстр. синдр-эуф+димедр).В нос-нафтиз,галазол. Этиотроп-реаферон по 500тыс.МЕ 2рвд 2-3д(аэроз),при тяж.гриппе-в/м-специф.прот/грипп. Ig 2дозы,abs эфф-повт.ч/з 12ч.ССН-0,06% корглик на 20%глю.Улучш. реалог-трентал.Гипертокс-гидрокорт. 5мг/кг.Аб-при бакт.осл

11.Профил:привив=гриппозн.жив.вакц.аллантоисная интранзальн. для дет.с7л;с3-14л.Ваксигрипп-очищ.инактив.гриппозн.вакц-все группы детей с 6мес.Обяз.вакц-в закр.дет.уч+д/с.Неспец-ранн.дз+ изол.бол.до7д,тек.дезинф,обслуж.реб.в маске,во вр.эпидем-новые дети в д/с не прин,не перевод.из групп.в груп.Утр.фильтр.М. исп-ть интерфероны-,,(по 2-5кап.4рвд,весь п-д вспышки).Ст.возр- ремантадин-25мг 2-3рвд 2-3д.Ослабл+хр.заб-пр/грипп.Ig-0,1-0,2мл/кг

199.Д.1г2м.О:t38,влаж.каш,насм,отечн.век.Сл.день-ухудш(акроциан. одыш,гиперем.век,помут.рогов.пр.глаз,пол/ад/пат)+сух+кр/пуз.вл.хр.

1.Дз:ОРВИ,ад-vir.инф,тяж.фор.,кератоконъюнкт,бр-обстр.синд.

2.Лаб.иссл:экспресс-флюор-ция ат,кр-неб.лей-з с ней-зом в 1е дн-> лим/пен,неб.ув.СОЭ.РСК,РТГА(ув.в 4р за 2н)Смыв.носогл,фек,кр.

3,4,6,7.ПЗ пор.глаз+киш+луз:Вх.вор-ВДП,м.б.конъ,киш-.Пиноцитоз- размнож.в эпит.кл+рег.луз->виремия->пор.носа,зад.ст.гл,минд,ЖКТ, луз,поч+выраж.экссуд.комп(серозн.отд-е,отек),м.выз.пнев,некр.бр-т

5.Легкие:усил.сос.рис+хрипы-бронхит,обстр.(одышка…)

8. Ддз:инф.мононук(резк.ув.шейн.луз,нет выр.катара,резк.затруд.нос. дых,ГСМ),микопл.инф(упорн.катар без экссуд.восп,рано пораж.легк, ув.СОЭ),др.ОРВИ+ОКИ

9.Спец-ты: офтальмолог,ЛОР,инфекционист,пульмонолог

10.Осл-я: интерстиц.пневм,обстр.бронхит,ср.отит,синусит

11.Леч-е: глаза-0,5%р-р ДНК-азы по 1-2кап кажд.2ч,свежий 0,2% оксалина по1-2кап.3рвд или заклад.за край века 0,25%оксол. мазь. М.20-30% альбуцид по 2-3к.3рвд.При t-50%анальг,1%димедр,0,5% Nov-по 0,1мл/г.ж.Теп.питье,при выр.обст.синдр-эуф+димедр,отхарк.

В нос-нафтиз,галазолин.Оральн.регидр(глю-сол.р-рами-детск.лекарь, регидрон, глюкосолан.1й эт-4-6ч-ликв.сущ-его дефиц(V=mт х%деф-та х10)/6=V на 1ч.Давать кажд.5’.Сл.18ч.1х сут- по 100 мл/кг. Если ликв.деф-т-кажд. 15’.Физиол.пот-30-50 мл/кг, 10мл/кг-каж.испраж.2й эт-комп.патол.пот.80-100мл/кг на 24 ч,м.с ноч.пер. Ночью м.пипет).

12.Вакц-профил:субъединичн,рекомбинантн,пептидн.НО!Измен-ть

200.М.2л.Д/с.Воспит-ангина.Утром-боль при глот,t37,3; мелкоточ. сыпь, >в склад.Исч.к 3му дн.Мать прекрат.леч-е.Ухуд.ч/з2,5н.

1.Кл.Дз:Скарлатина типичн,осложн.гломерулонефр.с гематур.синдр.

2.Форма заб-я:легк.ст.тяж(интокс,изм-я в ротогл)

3.ПЗ ангины+экзант:восп.изм-я на месте внедр->в рег.луз-> токсин в кр->возд-е нв ССС,нерв,эндокр.Сыпь-проявл.токсич.синдр(+г.б,рв). Септ.линия Пза-возд-е микроб.кл(гнойн.и некр.изм-я в вх.вор+ гной. осл-я).Алл.линия ПЗа-сенсеб.к Strep-высып,ГН,миок-ит,синовит

4.Доп.симп.в нач.заб:кожа сух,сыпь ч/з неск.час.от нач-лицо,бок.тул, кон.Розов,точечн.на гиперем.фоне.Чист.носогуб.. В ест.складках> насыщ.Есть темно-красн.полосы(концентр-ия сыпи+геморр.пропит) Отд.эл-ты м.б.пузырьк.Держится 3-7д,проп. без следа.После исчезн (кон1-нач.2нед)-шелуш(крупнопласт.на кист,стоп,отруб.на теле).Зев: ярк.отгран.гиперем.минд,дуж,языч.В 1е сут.м.б.точечн.энант,она м.б. геморраг.Ангина- м.б.катар,фолликул, лакун,некрот.Язык облож-> очищ.->малин.Ув.рег.луз.Бел.дермогр.В нач.м.б.рв(даже при легк.)

5,10.Терапия+длит-ть с начала заб: О.п-д:пост.реж, полноценн.пит.с мех.щаж.Феноксиметилпеницил.(оспен,вепикомбин)-50тыс.МЕ/кг на 4р 5-7д!!Неперенос=> дурацеф, амоксиклав,рулид,СА.Вит, гипосенс. Орошен.ротоглот. ромашк, фуроцилл.

6.общ.ан.кр,мочи:анемияII,лей-з,нейтр.ув.СОЭ.протеин-,эр-,цил-ур.

7,8.Доп.иссл.в стац+инструм:УЗИ,ан.по Зимн,б/х мочи,б/х кр(мочев, креатин),клиренс,ЭКГ,ревмат.ф-ры.

9.Спец-ты:нефролог,кардиолог.

11.Прогноз:рац.леч-90-95%вызд,хр-5%

12.Пр/эп.в очаге:Изол.в отд.ком,тек. дезинф,индив. посуда,предм. обихода.Изол.не>10-12дн.от нач.заб.Далее-м.в д/с (кафедра). Инструк-не<22д(т.к. м.б.осл-я).Инк-2-7дн.В группе- зак.дезинф. Карантина нет,контроль сост.детей(кожа,горло,t).

ТУБЕРКУЛЕЗ

201.Д.1г9м.Поступ.3.01.99.4 бер,4 роды.Мама-токс1,2 пол. Роды-33н (m1500,Апг3/5).Не было БЦЖ.Постав.Манту-8мм.Rg-изм-я в легк.

1.пед,фтиз:д.б.вакц.до2мес без предв.туб-дзтики,после2х до 6-делать Манту и вакц.До вакц-Манту 2рвг.Набл-е поVIг(гр.риска)Фтиз-прав.

2.пр-ки заб:гипотроф(?,д.б.10,5+2),инф.алл,инток,лим/ад/пат-5-7гр, жес.дых.ЧД,Ps=N(д:ps=1:4)+лим/пен,+м.б.ув.эоз,СОЭ.токс-алл.реакц

3.лаб+Rg:анемияIст,ув.нейтр,лимфопен;моч:мн.эпит,лей.Rg-см.6

4.обсл:фтиз.анамн,туб.проба с 2ТЕ(+можно кожн.градуир.пробу-с 100,25,5,1%туберкулином),мокр.на mic.tub+доп:мокр,пром. воды бронхов(флотация,посев),томогр,белково-гемо-туберк.проба, п/к проба Коха(с20ТЕ),иммун.иссл,тест-терап.(при необх-инстр:бр/ск+ катетеробиопс, транстрах.и трансбронх.биопс,пункц.биопс.легк,плев, л/уз,сп-мозг.ж-ти,цитол.пунктата,откр.биопс.легк,плевроскопия)

5.пок-ли туберк.проб:инфекц.алл.“+”нормерг.р-ция.Инф.с неуст.ср.

6.кл.Дз:2стор.tbs в/гр.л/уз(прав.паратр,тр-бр,бр-пуль;лев.бр-пул),фаза инфиль,осложн.бр-лег.пор-ем с разв-ем ателект(IIIст).3го сег.пр.лег.

7.Леч-е:химио-1эт=3мес(рифампицин за 30’до еды в сут.дозе 8-10мг/кг,не>0,45г м.per rect(12 мг/кг),per os+изониазид(доза та же)+ стрептомицин 15-20мг/кг,не >0,5г/per os не быв(в/м,аэроз)).Стрепт. отмен.при “+” динам,продолж.2мя до12мес.и>+детокс(тиосульф.Na, гемодез),десенс,симпт,имм/корр,вит(B6!).Сан.леч!Приемст!Непрер!

Контроль выдел.ГИНК (изониаз,фтив) с мочой.

8.патог.звенья пат.проц:аэрогенн-на слиз.пол.рта-лимфогл.кольцо- цирк.в орг-ме-лимфотропность-пор-е в/гр л/уз-tbs бронха-изм-е в дист.отд.легких сегм.или долев.протяж-ти-наруш.прох(ателект,очаг спец.восп-я,если+банальн.флора-гнойн.восп-е)

9.способств.ф-ры:не прив.в р/д,недонош,перенес.ОРВИ.

10.Ддз:гиперпл.тим(тимома),ЛГМ,дерм.кисты,терат,аденопат(кокл, корь,vir.инф),невриномы,саркоидоз(гранулемы в л/уз.печ,коже, селез +сдавл.брон),лимфолейкоз,инор.тело,доп.доля легк,пневмон(динам)

11.исходы брон-лег.процесса=вызд+осл:см.8 в 201+очаг Симона(г/г), распад тк.(каверна),хр-тек.1вич.tbs,плеврит,дессемин,казеоз.пневм

12.мер-я после выпис:сан-кур.леч-е.Дисп.учет-3-5лет клин.благопол.

202.Д,11мес.Пост.1.02.98.2 бер(3500,53).3сут-суд.синдр-в псих-невр. отд. БЦЖ не пров.Отстав.в разв.6мес-ОРВИ,8-вет.ос.Отец ум.от tbs.

1.д-я пед,фтиз:см.1 в201.Д.б.учет по IVa гр Манту 4рвг;д.б.обсл.мать

2.пр-ки заб-я:интокс,пов.t,л/ад/пат,осл.дых,ед.сух.хр,притуп.перк.зв.

спр,ув.селез,инф.алл+м.б.-см.2 в 201.

3.лаб+Rg=кр-анемIIст,лимфопен;моча-N,Rg-см.Дз

4,7.доп.обсл,леч-е:см. 4,7 в 201

5.пок-ли туберкул.проб:1я-инф.алл,нормергия,РППТИ.2я-гиперерг.

6.кл.Дз:Пр/стор.tbs в/гр.л/уз (паратр,тр-бр,бр-пуль,фаза инфиль, осложненн.разв-ем ателект.3го сегм.пр.легк.

8,10,11,12.патог.звенья пат.проц,Ддз,исх,после вып:см.8 в 201

9.способств.ф-ры:болезнь отца,не сдел.БЦЖ,неврол.патол.

203.М,9м.Пост.8/9.98 из реан.ДИБ.2бер,38н(3350,50).БЦЖ-М в родд. Рубч.abs.С 2мес-часто ОРВИ,брон,t38,каш.Плохо приб.m.Авг-ухуд.

1.пед,фтиз:abs рубч-дисп,сразу показ.фтиз.при ОРВИ,прив.ч/з 2 года.

2.пр-ки заб-я:менин+общемоз+очаг.симп;гипореф,гипотроф(д.9350), интокс, л/ад/пат,ДН,хрипы,короб.звук спр,притуп.над в.дол.сл,ГСМ

3.лаб+Rg:анемII,ум.лимф+ув.СОЭ в дин.Моч:прот-,лей-эр-ур.Rg=Дз

4.обсл:фтиз.анамн,туб.проба с 2ТЕ(+можно кожн.градуир.пробу-с 100,25,5,1%туберкулином),мокр.на mic.tub+доп:мокр,пром. воды бронхов(флотация,посев),томогр,белково-гемо-туберк.проба, п/к проба Коха(с20ТЕ),иммун.иссл,тест-терап.(при необх-инстр:бр/ск+ катетеробиопс, транстрах.и трансбронх.биопс,пункц.биопс.легк,плев, л/уз,сп-мозг.ж-ти,цитол.пунктата,откр.биопс.легк,плевроскопия)

ликв-3пробир:1я-б/л,б/ск;2я-цитол-выс.цитоз(N-5х103/л),белок до 1,5 г/л(N0,15-0,33),“+”р-ц.Панди(инт-ть появ.помут.в феноле),сниж.сах. (N-22-39ммоль/л);хлор(120-130ммоль/л);3я- инкуб.24ч-обр.фиб.плен.

5.пок-ли туберкул.проб:abs проб.У него д.б.анергия.

6.кл.Дз:Милиар.tbs:tbs-ный мен,мил.tbs легк,2стор.tbs в/гр.л/уз с пор-ем всех гр.в фаз.инфил,ослож.бр-лег.пор.с раз-ем ател.3го сег.пр.лег.

7.Леч-е:рифампиц+стрепт+тубазид=1,5-3мес в мах дозах.Крайн.тяж. сост-1-2мес+пиразинамид.3мя преп.до 6мес,2мя до 12, иногда>. Показано субарахн.введ-е хлоркальциевого комплекса стрептомиц+ Предниз.1мг/кг 10-14дн,постеп.отмен.до3мес.Судор-ф/барб(3-5мг/кг)

Дегидрот(диакарб,лазикс),Дезинтокс.Системат.пункции-1е 3нед-2рв нед,затем-1рвн,постеп.ум.Вит,улучш.мкц-ции(курантил,трентал). Парезы,парал-гепарин по сх,улуч.мозг.к/о.С кон.2мес-масс,леч.гимн

8.патог.звенья пат.проц:3усл-я:неспец+местн.сенсеб,tbs-ная бакт-ем. Г/г теор:tbs в/гр л/уз-б/емия-прорыв ГЭБ-инфец.сос.сплет-сп/м ж-ть

9.способств.ф-ры:abs рубч,гипотроф,част.заб-я,длит.аб

10.Ддз:менингизм(Nсп/м ж-ть),др.менингиты+др.проц.в легк-см.201

11.исходы:см.201+кальцин,плевр.налож,эмфизема,полн.рассас.

12.мер-я после выпис:санат.длит-но;2-3года-вес+ос по 3мес-тубазид+ этамбутол.Если есть пор-е легк-1я гр,нет акт.tbs-5я гр.До 17 лет.

204.Д,6м.Пост.24.11.98.2бер(3000,50).Параганглиома носогл,опер. Вакц.БЦЖ не пров.9.98-каш,субфиб.Леч.пневм-без эфф.Конс.фтиз.

1.д-я пед,фтиз:см.201.Не надо б.долго леч.от пневм!Сразу фтиз!

2.пр-ки заб-я:бл-сер.кож,периор,периорб.циан,л/ад/пат,тахипноэ, притуп.над пр.легк,короб.над лев.Спр-бр.дых,сл-жест.Cor-тоны приглуш,тахикард до 160в’.ГСМ+м.б.см.201

3.лаб+Rg=кр:лей-з,мень.лимф;моча-N;Rg=дз

4.доп.обсл:см.201+плевр.пункц.с посевом

5.пок-ли туберкул.проб:инф.алл,нормергия,РППТИ

6.кл.Дз:2стор.tbs в/гр.л/уз (спр-всех гр,слев-бр-пуль)фаза инфиль, осложненн.бр-лег.пор-ем справа с разв-ем экссуд.плеврита.

7.Леч-е:см.201+ГК,больш.выпот-повт.аспирация.Рассас-дых.гимн, массаж,УЗ,эл-з.Неэфф-ть консерв=>плеврэктомия.

8,10.патог.звенья пат.проц,Ддз:см.201+пор.л/уз=>прилеж.плевра= перифок.плеврит.М.б.аллергический и tbs плевры(г/г занос).

9.способств.ф-ры:не пров.вакц+опер+дл.леч-е аб+искусств.вскармл.

11,12.исходы брон-лег.процесса,мер-я после выпис:см.201

205.М,2г3м.Пост.6.6.98.2бер(3900,52).Вак-р/д,руб.abs.01.98-актив.tbs у отц.МБТ+.Х/проф.реб.не б.01.98-каш,СОЭ-53=бр-т.март-конс.фтиз.

1.д-я пед,фтиз:см.201+д.б.Манту 4рвг,х/проф,изол.Леч-е аб без Rg

2.пр-ки:задер.физ.разв(9кг,73см),инток,лим/ад/пат,одыш,жестк.дых, приглуш. тон,ГСМ+см.201

3.лаб+Rg=кр:анем Iст,лимфопен.Моча-N.Rg-дз.

4,7.доп.обсл:см.4 в 201.Леч-е:см.201+длит,непрер,комплексн.

5.пок-ли туберкул.проб:инф.алл;выр.“+” р-ция с нараст.,инф.с неясн.ср. Град.проба-нараст.r по конц=гиперерг.р-ция(1вич.акт.tbs)

6.кл.Дз: tbs в/гр.л/уз всех групп справа,фаза инфиль, осложненн.разв-ем бр-лег.пор-я в виде ателект.ср.доли пр.легк,фаза распада,МБТ(+).

8,10,11,12.пат.звен.пат.проц,Ддз,исх.брон-лег.проц;пос.выпис:см.201

9.способств.ф-ры:бол.отца,abs х/проф,длит.леч.аб,abs рубца

206.М,1г.6м.(род.4.9.87;2500)Пост.4.3.99.1бер,Род.на 8мес.БЦЖ не пров.5нед.в отд.недонош.С 2м-конт.с дяд,tbs,БМТ+.1.99-каш,t,одыш.

1.пед,фтиз:см.201(IVа гр.)+изол.от дяди.пнев.сразу н.б.показ.фтиз!

2.пр-ки заб-я:субфиб,интокс,дых.нед-ть II-IIIст,короб.зв,прит.спр, дых.жест,осл.спр-спер.Тахикард,пригл.тонов.лимфоаденопат+201

3.лаб+Rg=кр:анем.Iст,лей-з(ум.лимф,ув.эоз);моча-N,Rg-см.Дз

4,7,8,10,12.доп.обсл,леч-е,пат.звенья пат.проц,Ддз,пос.выпис.-см.201.

5.туб.пробы:201+град.пр-гиперер.р-ция-ув.инф.на конц.(акт.1вичtbs)

6.кл.Дз: tbs в/гр.л/уз всех групп справа,фаза инфиль,осложненн.разв-ем бр-лег.пор-я в виде ателект.ср.доли пр.легк.

9. способств.ф-ры:больн.МБТ+ дядя,недон,нет вакц,пневм.в 2нед.

11.исходы брон-лег.процесса,мер-я после выпис:201

207.М,4м.Пост.27.8.98.6 бер,2род(2400,54).БЦЖ-в р/д,руб.5мм.6.98-каш,насм,t.СОЭ-42.Rg-пр/ст.пневм.Леч без эф.14.8.98-Манту 10мм.

1.д-я пед,фтиз:правильные.+выясн.эпид.анамн!

2,9.пр-ки заб-я:интокс,л/ад/пат,дых.нед.IIIст,укор.перк.зв,жест.дых, тахипноэ,тахикард,ГСМ. Способств.ф-ры:6 бер,длит.леч-е аб

3.лаб+Rg:анем Iст,лейк-з,лимфопен,ув.СОЭ.Моча-N.Rg-дз

4,8,10,12.доп.обсл;патог.звенья пат.проц;Ддз;после выпис:см.201

5.туберк.проба:Манту-положит=>Ддз м.инф. и поствакц.Град=“+”, неадекватн-парадоксальн-активн.tbs+недост.имм-т для р-ции на >%

6.кл.Дз:2-стор.tbs в/гр.л/уз(спр-всех гр,сл-тр-бр,бр-пуль)фаза инфиль, осл.бр-лег.пор-ем с раз-ем ател.4сег.пр.лег,tbs пр.главн+пром.бронха

7.Леч-е:см.201+мест-введ.преп.в виде аэроз.интратрах:стреп.200-400 тыс.ед(по возр),5-10%р-р туб,солюзида,1%-солютизона,канамиц,3% предниз(1-1,5мес=предотвр.фиброз).Разрас.грануляц-прижиг AgNO3

11.исходы:см.201+фистулы брон,бр-экт,рассас.инфиль,-тораксы

208.Д,1г.7м.Пост.6.7.97.1бер,яг.пред(3500,51).Гр.вс-до 2м.БЦЖ-в р/д. Руб.3мм.Манту-11.97-4мм,12.98-15мм.Мам-tbs,БК+.Д.с 2м-туб.дисп.

1,2.пед,фтиз:нет ошибок;пр-ки заб-я:блед,периорб.циан,л/ад/пат.

3,4.лаб+Rg=кр:лимфопен,пов.СОЭ;моча-N.Доп.обсл:см.201

5.пок-ли туберкул.проб:97г-поствак.ал,98-вираж туб.пробы,др98-РППТИ без нарастан.ч-ти к туб.Град.проб-адекв, “+”-инфецир.

6.Дз:1вич.tbs-ный компл.с лок.1вич.афф-ов в 8сег.пр.л. и 2м лев.л.в фазе неполн.кальцинац.

7.Леч:1эт-стр+туб+этамбутол(20-25м/к)3-4м;без стр-еще 6-10м+201

8.патог.звенья пат.проц:аэрогенно-пор-е хор.аэрир.периф.отделов-альвеолит-бронхиолит-перифок.восп-вовлеч.плев-распр.в рег.л/уз-некроз л/уз-исчезн.перифок.восп-инкапсул-импригн.кальцием

9.способств.ф-ры:бол.мама,токсикоз+анем.берем+искусств.вскарм.

10.Ддз:затяж.сегм.пневмон,пневм.Фридлендера(Klebs),+дестр.Staph

11.исходы:полн.рассас,кальцинац,фиброз легк+луз,туберкулома

12.мер-я после выпис:1-2г-1я гр.дисп.уч,1-2г-2я.Ос,вес-курсы леч= тубазид+этамбутол в санатории,до совершеннолет-3я гр.учета

PAGE  44

1. Аналіз основних показників виробничогосподарської діяльності ТзОВ ldquo;Імперія жирівrdquo; тис
2. Основные понятия и определения- номинальный размер предельные размеры предельные отклонения допуск поса
3.  Виды возможности локальных вычислительных сетей На предприятиях наибольшее распространение получил
4. 12
5. Архитектурные памятники Кремля Царь-пушка и Царь-колокол
6. РЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата хімічних наук КИЇ
7. Практикум по психологическому консультированию
8. на тему- Навіщо мені новий планшет Сьогодні їдучи на плавання я почула в тролейбусі розмову двох бабусь
9. экология предложен в 1866 Э.html
10. Нормативный метод учета (стандарт директ костинг) Полиграфист г Ханты-Мансийск
11. Экономика которая представляет собой вид учебных занятий ориентированных на профессиональнопрактическ
12. деньги. Денежные агрегаты.
13. варианты 4Любое действие вызыв в данной ситуации удовлетворения ассоц с данной ситуацией так что когда она
14. Курсовой проект Современный монетаризм и российская экономика
15. . История возникновения и роль банковской системы 2
16. полуёлочкой закрепить торможения ldquo;плугомrdquo; повороты переступанием применить изученные способы
17. Художественное своеобразие МГорького Мать
18. Аудит расчетов по оплате труда на примере ОАО Икар
19. . Семестр- с 06 февраля по 15 июня 2012г.
20. Реферат- Природа социального конфликта, основные теории

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе