Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Глава 15
СПРАВЕДЛИВОСТЬ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
Введение
В медицинской этике, по крайней мере в традиционной ее форме, существует опасность проявления чрезмерного индивидуализма. В клятве Гиппократа подчеркивается ответственность врача за индивидуального пациента, но в ней не сказано, должно ли здоровье общества, в котором практикует врач, также быть объектом этического интереса. И в Женевской декларации, модернизированном варианте клятвы Гиппократа, говорится: «Здоровье моего пациента —моя первейшая забота». Тем не менее в ней не упоминаются некоторые глобальные проблемы, такие, как отсутствие возможностей для обеспечения здоровья или неадекватные социальные факторы, например расовая или половая дискриминация, которые препятствуют охране здоровья. При таком акценте на индивидуальном характере отношений между доктором и пациентом совершенно игнорируется коммунальное измерение здравоохранения. Все мы зависим от того, способно ли наше общество обеспечить защиту здоровья, и в каждом случае, когда общество оказывается неадекватным в этом отношении, это прямо или косвенно затрагивает каждого из нас.
Коммунальное измерение этики здравоохранения глубже, чем одна лишь угроза, возникающая для каждого индивида из-за неадекватности системы здравоохранения. На наше чувство собственной защищенности влияет не только то, что по отношению к каждому из нас или наших близких может быть проявлено пренебрежение. Мы можем испытывать моральное оскорбление и из-за того, что живем в обществе, которое не заботится должным образом о больных или увечных, даже если они для нас совершенно чужие люди. Здоровье, как и образование, не стоит рассматривать просто как вопрос индивидуальных предпочтений и покупательной способности. Неспособность распределять его справедливо и адекватно ставит фундаментальные вопросы о качестве нашей совместной жизни (Campbell 1995). Возникающие при этом моральные проблемы касаются фундаментальных прав человека и социальной справедливости. На что имеет право индивид в силу одной лишь его принадлежности к роду человеческому? Каковы обязательства каждого общества перед каждым из его членов в сфере здоровья и благосостояния?
Декларация прав человека, принятая Организацией Объединенных Наций в 1948 г., так описывает право человека на здоровье и благосостояние (статья 25, часть 1): «Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи». Но реализация этого права порождает многочисленные проблемы. Первая возникает в связи с постоянно увеличивающимися возможностями предоставления все более качественной медицинской помощи. Чем больших успехов достигает медицина, тем сильнее ожидания того, чего она должна достичь. Естественно, что предложение не соответствует спросу, и право на обеспечение должной медицинской помощью не может быть реализовано. Вторая, более теоретическая проблема порождается разногласиями по поводу природы провозглашаемого права и теории справедливости, подтверждающей такое право. Что касается третьей проблемы, то она, по-видимому, останется, даже если нам удастся каким-либо образом решить первые две. Суть ее такова: как можно определить адекватное здравоохранение и какие процедуры необходимы для обеспечения такой адекватности?
Парадокс здравоохранения
В 1942 г. британскому правительству был представлен доклад Бевериджа. Он стал основой государства благосостояния, которое стало создавать правительство лейбористов сразу после войны. Беверидж обсуждал меры в области здравоохранения, исходя из следующего допущения: «Всеобъемлющее медицинское обслуживание Должно гарантировать, что каждому гражданину будет обеспечена любая затребованная им помощь в той форме, в которой он ее потребует». Сейчас это допущение кажется безнадежно амбициозным. Дело в том, что, как ни больно это признавать, ни одна страна, даже самая богатая, не может полностью обеспечить всех своих граждан всем тем лечением, которое было бы полезным для них. Причиной этого является то, что Кохрэйн (Cochrane, 1972) назвал «самой изысканной из всех возможных форм инфляции». С появлением все более эффективных средств лечения смертельно опасных заболеваний требования людей к медицинским услугам возрастают вместе с усиливающимися ожиданиями людей относительно того, что им должно быть предоставлено. Этот парадокс здравоохранения хорошо описал Максвелл (Maxwell, 1974): «Чем больше младенческих жизней спасено, тем серьезнее становится угроза дефекта. Чем больше становится продолжительность жизни, тем более высокие требования предъявляются к гериатрическим службам и средствам долговременного обслуживания немощных и престарелых. Каждое новое достижение, дающее надежду какой-нибудь категории страждущих... превращает скрытую потребность в неотложный и постоянный спрос».
Разрешение этого парадокса зависит от готовности людей рассматривать обеспечение медицинской помощью с точки зрения его общего влияния на здоровье популяции, а не только в качестве совокупности медицинских вмешательств на индивидуальном уровне или реакций на спрос. Такого рода скоординированное планирование заведомо труднодостижимо из-за множества интересов —профессиональных, коммерческих и политических, действующих в сфере здравоохранения. Но можно попытаться подойти с точки зрения взаимосвязи трех вещей: продуктивности, эффективности и справедливости.
Первые две оцениваются в ходе медицинских исследований и обеспечиваются адекватным управлением ресурсами. Некоторое время назад правительством Великобритании был основан Национальный институт клинического совершенства. В его задачу входят анализ всех доступных данных об эффективности фармацевтических препаратов и других медицинских вмешательств и консультация относительно того, позволяют ли они достичь заявленных результатов. Хотя такие данные существенны для объективной оценки эффективности, сами по себе они не решают проблемы рационирования. Надо определить, на каком уровне должны приниматься решения: какого рода решения проблемы должны быть вопросом национального приоритета и какого рода решения можно отдать на усмотрение местных институтов здравоохранения, принимающих во внимание локальные обстоятельства. Этот процесс неизбежно является политическим. Необходимо определить цели и задачи ДЛЯ разных видов медицинских услуг, а также способы, позволяющие контролировать степень достижения этих целей. Может быть решено, скажем, добиться снижения преждевременной смертности, воздействуя на ее причины комбинацией превентивных, просветительских и лечебных мероприятий. После этого будет обеспечено приоритетное финансирование выбранных мероприятий, а принятый план будет корректироваться в зависимости от того, достигнуты ли желаемые результаты. Хотя такие плановые решения полезны, их принятие зависит от предшествующего социального согласия в отношении того, какие цели и задачи из огромного множества возможных должны быть выбраны. Невозможно отрицать безусловную пользу от таких действий, но нельзя объять необъятное. Как бы ни были продуктивны и эффективны наши медицинские вмешательства, невозможно достичь всех целей в области здоровья.
Поэтому нам надлежит решить, какие из них заслуживают привилегированного рассмотрения. Следовательно, мы сталкиваемся с проблемой справедливости. Как мы можем обеспечить справедливое распределение ресурсов, доступных для сферы здравоохранения? На какой теории справедливости мы основываем наши суждения о беспристрастности в обеспечении медицинских услуг?
Теории справедливости
В определенном смысле определить справедливость просто: она обеспечивается тогда, когда людей воспринимают как равных настолько, насколько это возможно, игнорируя не имеющие отношения к делу различия между ними, но принимая во внимание значимые различия. К примеру, несправедливо было бы лишать людей права голоса из-за их пола или цвета кожи. Эти различия не имеют отношения к проблеме голосования. С другой стороны, справедливо не давать права голоса людям, у которых существуют серьезные нарушения психики, или индивидам моложе определенного возраста, если можно показать, что эти факторы имеют отношение к их способности делать информированный выбор. Здесь мы имеем то, го иногда называют формальным принципом справедливости. 1ожно сформулировать его следующим образом: равные должны рассматриваться равно, а неравные неравно. Этот формальный принцип оказывает некоторую помощь в обеспечении справедливого доступа к медицинской помощи, поскольку он выявляет несправедливость неправомерного распределения ресурсов здравоохранения в зависимости, например, от социального класса или географического региона. Здесь мы имеем дело с объектами одного множества, а значит, неравномерное распределение медицинской томоши неправомерно. Однако нерешенным при этом остается более трудный вопрос: какие различия являются значимыми при определении приоритетов в области здравоохранения? Можно ли считать что потребности одних людей в медицинской помощи заслуживают большего внимания, чем потребности других? И как определить, кто эти люди?
Чтобы разобраться в этом, обратимся к теоретическим дискуссиям по поводу основополагающей теории справедливости. Бичамп и Уолтере (Beauchamp, Walters, 1989) описали 6 различных принципов, на которых может основываться теория распределительной справедливости:
Говоря о применимости этих принципов к обеспечению людей медицинской помощью, можно заметить, что некоторые из них представляются более справедливыми, чем остальные. Акцент на приобретенном на свободном рынке (принцип 3), например, не позволяет учитывать уязвимость и ущерб, вызванные самой болезнью. Хронически больные или постоянно нетрудоспособные определенно не могут конкурировать со своими менее пострадавшими согражданами. То же возражение применимо и к принципу вознаграждения за вложенные усилия (принцип 4). Эти принципы базируются на ложном предположении, что существует ровное игровое поле, на котором у каждого равные способности отстаивать свои интересы. Но реальность болезненного состояния такова, что оно не позволяет обладать равными возможностями в конкурентной ситуации. (Мы не отрицаем того, что индивидуальные усилия важны для поддержания или восстановления собственного здоровья, но если усилия будут считаться единственным критерием распределения ресурсов, то обеспечить справедливость не удастся.)
Иного рода возражения можно выдвинуть против двух последних принципов. Они подразумевают, что здоровье одних людей должно цениться больше, чем здоровье других, либо потому, что они могут больше дать обществу, либо их личные качества заслуживают особого внимания и уважения. Существуют ситуации, когда мы распределяем блага в соответствии с этими принципами. Вклад в общественное благо может отмечаться соответствующим уровнем дохода (хотя на самом деле распределение доходов редко осуществляется на таком основании). Личные заслуги и достижения часто отмечаются почестями и наградами. Тем не менее распределять медицинские ресурсы, руководствуясь этими принципами, значит решать вопросы жизни и смерти на основе наших далеко не бесспорных суждений об индивидуальной или социальной ценности. Здоровье —слишком важная составляющая человеческого благополучия, чтобы оно зависело от таких потенциально предвзятых суждений. В любом случае, отказывать в медицинской помощи человеку, который кажется нам менее ценным, значит вступить на опасный путь дискриминации, когда полными правами будут обладать только те, кто признаются ценными или социально полезными.
Мы, похоже, можем выбирать только между равным распределением (принцип 1) либо распределением в соответствии с потребностями (принцип 2). В поддержку каждого найдется множество весомых аргументов. Когда существует ценное и дефицитное социальное благо, равное и беспристрастное его распределение кажется наиболее справедливым решением в условиях скудости. Все будут в равной мере страдать от нехватки и в равной мере выгадают от доступа к этому благу. Может показаться, что таким путем обеспечивается равенство, но эффект часто бывает противоположным, поскольку скудость ресурсов может оказывать более пагубное воздействие на одни группы, чем на другие. Например, нехватка оборудования для оказания первичной медицинской помощи в районе, населенном людьми с низким уровнем доходов, имеет более серьезные последствия, чем такая же нехватка в более процветающих общинах, обладающих большими ресурсами для самопомощи. К тому же равное распределение средств между различными отраслями медицины больнее ударит по особенно уязвимым категориям, таким, как умственно неполноценные люди, маленькие дети и пожилые, для которых требуется высокая концентрация ресурсов медицинской помощи. Забота об их здоровье всегда требовала больших затрат.
Таким образом, представляется важным связывать распределение ресурсов с некоторым критерием потребности. Те, у кого потребности равны, должны получать равные доли, но те, у кого потребности больше, должны получать большие доли. Используя в качестве критерия потребность, мы принимаем в качестве цели равенство возможностей, или равенство исходов, не удовлетворяясь равенством в распределении. Именно теория потребностей в распределительной справедливости оказывала наибольшее влияние на политику в области здравоохранения со времен доклада Бевериджа и до сих пор. Она, однако, порождает ряд тяжелейших практических проблем.
Выбирая между потребностями
Местный орган здравоохранения должен существенно сократить объем медицинских услуг, чтобы сбалансировать бюджет. Наибольшая экономия получилась бы при закрытии некоторых мелких отделений в отдаленных поселениях и централизации этих услуг в главной больнице. Это непопулярная мера, поскольку она причинит большие неудобства жителям мелких населенных пунктов. В качестве альтернативного варианта можно было бы предложить листы ожидания для отдельных хирургических операций, что будет причинять неудобства и вызывать необязательную нетрудоспособность у меньшего числа людей, но в более серьезных размерах.
В настоящее время службы здравоохранения постоянно сталкиваются с трудными задачами такого рода, и тому можно привести бесчисленное число примеров. Какими критериями нужно руководствоваться, чтобы выбрать наименее нежелательный вариант? (Идеального варианта нет: некоторые группы все равно будут в какой-то мере обделенными.)
Определимся сначала в том, что это будет выбор не между индивидами как таковыми, а между относительным финансированием различных видов услуг. Эта дилемма наиболее характерна для стран, в которых существует так или иначе интегрированная и финансируемая на национальном уровне система здравоохранения, т.е. уже принявших в качестве основной посылки наличие национального обязательства обеспечивать адекватный уровень здравоохранения для всех граждан. Таким образом, дискуссии о справедливости в обеспечении медицинской помощью в таких странах, как Великобритания, Новая Зеландия, Австралия и скандинавских странах, очень отличаются от дискуссий, например, в США, где эта основная посылка до сих пор не принята. Решения, касающиеся относительных затрат на различные виды услуг, можно назвать макрораспределением (если микрораспределением считать выбор между индивидами по поводу того, кто получит дефицитный ресурс, такой, как гемодиализ).
При принятии решений о макрораспределении мы должны сочетать 3 фактора —продуктивность, эффективность и справедливость —для достижения общей цели —максимизации наиболее продуктивной и эффективной формы обеспечения медицинской помощи тем, кто больше всего в этом нуждается. Если придерживаться такой формулы, то, на первый взгляд, наилучшим вариантом представляется максимальная централизация медицинских услуг с тем, чтобы обеспечить эффективные и недорогие вмешательства на равном уровне для максимального количества людей. Не полностью загруженные периферийные медицинские центры растрачивают ресурсы, которые более эффективно могли бы расходоваться в крупном центре.
Справедливо ли такое заключение? Зачем затруднять людям доступ к медицинским услугам только из-за того, что они живут в сельской местности? Эффективность недоступного лечения кажется весьма сомнительной. Более того, эффективность служб здравоохранения может снижаться, если доступ к ним осложнен и оказывают их в крупных учреждениях, где трудно ожидать индивидуального подхода. В медицинском учреждении, расположенном на территории небольшой общины, услуги членам этой общины можно оказывать в более ранние сроки, а следовательно, в долговременном плане эти затраты дадут больший эффект. Такого рода контраргументы иллюстрируют ту неопределенность, с которой приходится иметь дело при принятии решений в данной сфере. Мы вынуждены идти на компромиссы, и часто не удается достичь правильного баланса между различными типами обслуживания и эффективным его обеспечением. Однако изолированный сельский образ жизни можно рассматривать и как пакетное соглашение, включающее несколько или даже значительно затрудненный доступ к некоторым видам обслуживания. В таком случае уместным будет такой вопрос: в какой мере общество в целом должно компенсировать последствия выбранного образа жизни? Но многие люди, живущие в сельской местности, могли бы весьма справедливо возразить, что если бы они не выбрали эту сельскую изоляцию, то общество не смогло бы удовлетворить потребности в сельскохозяйственных продуктах.
До сих пор мы обсуждали справедливое распределение ресурсов между людьми, медицинские потребности которых примерно одинаковы. Поиск критерия справедливого распределения становится еще сложнее, когда речь заходит о с трудом сопоставимых вещах. Например, как мы должны определять относительный вес вмешательств, спасающих жизнь, в противоположность улучшающим жизнь вмешательствам?
Органы здравоохранения должны рассмотреть две конкурирующие заявки на их строго ограниченные финансы. Первая исходит от группы старших кардиологов и кардиохирургов, которые хотят открыть в регионе отделение трансплантации сердца. Они утверждают, что хирургический и сестринский персонал необходимой квалификации уже имеется в местной больнице и что будет устойчивый спрос на подобные операции. Вторая заявка исходит от клиники, обслуживающей престарелых и неизлечимо больных пациентов. Она находится в плачевном состоянии, требует значительной реконструкции и более квалифицированного персонала. Имеются сведения о небрежном отношении к пациентам, жалобы родственников на ужасное состояние палат и низкую профессиональную подготовку работников. Оба проекта требуют значительных капиталовложений и последующих затрат на содержание, а затраты (с учетом того, что часть средств для отделения трансплантации будет получена из частных источников) будут примерно одинаковыми. Какой проект властям следует поддержать, учитывая, что вследствие бюджетных ограничений отклоненный проект скорее всего придется отложить на неопределенный срок?
Этот пример побуждает нас рассмотреть, как мы могли бы сопоставить выживание для немногих с улучшением качества жизни, а точнее, качества ухода для более крупной группы. Как уже упоминалось в главе 11, была предпринята попытка выработать формулу для принятия таких решений на основе скорректированных по качеству лет жизни (QALY). Медицинские вмешательства оцениваются как с точки зрения количества дополнительных лет жизни, так и с точки зрения качества жизни в течение этих лет. Показатель QALY может быть полезен, если мы рассматриваем два или более альтернативных способа для одной и той же группы людей (например, выбирая между медикаментозным лечением и хирургическим вмешательством для пациентов с заболеваниями сердца). Он, однако, не дает нам моральных оснований для выбора между вмешательствами по отношению к различным группам людей. Пусть в вышеприведенном примере пересадка сердца прибавляет пациенту в среднем 5-10 лет жизни высокого качества, а улучшение состояния гериатрической клиники обеспечит ее пациентам в среднем 3-5 лет жизни более высокого качества перед смертью. Сами по себе эти цифры не могут склонить органы здравоохранения к финансированию проекта по трансплантации сердца, если только они не считают нужным всегда оказывать предпочтение тем, кто может прожить дольше (после соответствующего вмешательства) перед теми, кто ближе к смерти. Такой подход морально неприемлем, так как он приведет к колоссальной предвзятости служб здравоохранения, направленной против пожилых и неизлечимо больных в пользу тех, кто моложе и может получить пользу от неотложного медицинского вмешательства. В итоге мы придем к системе здравоохранения, серьезно пораженной «эйджизмом» (agist) —дискриминацией по возрастному признаку (Harris, 1987).
Несмотря на то, что показатель QALY неизбежно подразумевает предубеждение против определенных возрастов при сравнении различных индивидов и порождает трудности при вычислениях, когда применяется для выбора между различными методами лечения, существует один случай, где его применение этически оправдано. Представим себе человека, колеблющегося между двумя методами лечения, скажем, опухоли кишечника. С одной стороны, пациенту предлагается резекция кишки с выведением катетера, что гарантирует пациенту еще 5 лет жизни, с другой стороны, консервативное лечение, в результате которого он проживет меньше, но зато без катетера. Действительные значения показателя QALY здесь могут быть не столь существенными, но для человека, попавшего в эту ситуацию, важны и полезны как сам принцип компромисса между долголетием и качеством жизни, так и необходимость тщательно взвесить свой выбор. Еще более показательным будет сравнение с точки зрения QALY для человека с раком брюшной полости, которому предлагается шанс прожить 8 месяцев при соблюдении строгой диеты в условиях стационара при проведении химиотерапии. Сравним этот вариант с другим, когда оставшееся время жизни будет более коротким, скажем 4 месяца, с одним лишь паллиативным лечением и относительно нормальным диапазоном активности в течение всего этого времени. В подобных случаях можно рекомендовать принцип сравнения исходов и вероятности тех или иных исходов в отношении к качеству и продолжительности жизни как средство для оценки относительных экономических и клинических достоинств различных медицинских вмешательств.
Максимизируя минимум
Когда мы задумываемся над возможностью того, что группа пожилых людей может оставаться в течение неопределенного времени в плачевном состоянии, поскольку будет поддержана инициатива по спасению жизней других людей, мы понимаем, что здесь речь идет о фундаментальных проблемах морали. Кант (1785) выразил это в принципе «никогда не относись к другим только как к средству», и это подразумевает, что мы имеем перед другими определенные обязательства. Как ни достойна цель программы по трансплантации сердца, но в первую очередь нашего внимания требует зависимое положение пожилых, перед которыми общество уже несет ответственность и которым мы обязаны обеспечить адекватный уход. Существует, таким образом, первичное обязательство адекватно удовлетворить их потребности, прежде чем поддерживать новую инициативу в области спасающей жизнь медицины. Здесь мы можем осознать особую важность личной свободы как такого человеческого качества, которое должно защищать и поддерживать всякое общество. Чем меньше некоторый индивид способен обеспечить свою свободу, тем больше мы ответственны за то, чтобы предотвратить злоупотребления этой зависимостью и насколько возможно способствовать его свободе.
Эти соображения о существенных сторонах справедливости нашли отражение в знаменитой теории справедливости, сформулированной философом Джоном Роулзом (John Rawls, 1971). Следуя Роулзу, при рассмотрении основных составляющих справедливости «под завесой невежества» (т.е. когда мы не знаем особенностей нашей конкретной социальной ситуации) мы должны придерживаться двух основных принципов справедливости. Первый из них (принцип свободы) требует, чтобы каждому было предоставлено максимальное количество личной свободы, совместимой с тем же количеством свободы для всех других. Такое соотношение призвано обеспечить некоторое уравнивание —за счет социальных механизмов —той нехватки личной свободы, которая порождена такими случайными факторами, как обстоятельства рождения, инвалидность или условия детства. Таким образом, первый принцип уже предполагает определенную предрасположенность в направлении слабых и неимущих в обществе, чья свобода в силу их ущербности будет значительно урезанной, если не предпринимаются специальные меры.
Второй принцип теории Роулза предостерегает от примитивного эгалитаризма —уравниловки, не признающей каких бы то ни было различий между людьми с точки зрения обладания собственностью или другими социальными благами. Роулз считает, что будет справедливо позволить и даже поддерживать такие различия при условии, что возникающее вследствие этого неравенство улучшает положение наиболее ущемленных членов общества. Этот принцип различий еще раз подчеркивает необходимость признать неблагоприятное положение тех, кем общество часто пренебрегает и кто не получает должной помощи в силу того, что не наделен властью, необходимой для активной защиты своих интересов.
В какой мере теория Роулза помогает при решении сложных проблем справедливого распределения ресурсов здравоохранения? Она определенно предостерегает нас от упрощенного представления о необходимости спасения жизней любой ценой. Очевидно, службы здравоохранения, которые всегда отдают приоритет мерам по спасению жизней, серьезно ослабляют возможность справедливого распределения ресурсов, которое защищало бы свободу обделенных и притесняемых. В результате такой политики распределения медицинских ресурсов службы неотложной помощи будут получать еще большую часть бюджетных средств, чем сейчас, а услуги, которые обеспечивают базовые потребности на более простой долгосрочной основе (например, гериатрические услуги, предоставляемые на уровне общины), окажутся существенно ограниченными. Именно это и происходит, когда система здравоохранения действует в условиях свободного рынка. В этих условиях получают преимущество те медицинские услуги, которые адресованы членам общества с доходом, позволяющим покупать их, и распространение информации для потребителей, решающих, что будет наилучшей покупкой; при этом бедные и обделенные все больше зависят от неадекватно финансируемого общественного здравоохранения, которое скупо поддерживается налогами.
С другой стороны, принцип различий Роулса напоминает нам о необходимости учитывать общее социальное и экономическое влияние мероприятий по поддержанию здоровья. Услуги, оказываемые здоровой и более продуктивной группе молодых, могут отозваться выгодой для более уязвимых групп, если ресурсы, созданные продуктивностью молодых, будут направлены на эффективные программы долгосрочной медицинской помощи. Если дисбаланс чересчур сильно сдвигается в пользу помощи неблагополучным гражданам, именно они, как это ни парадоксально, в конечном счете пострадают больше всех.
Что такое базовый минимум?
Значит ли это, что не существует права на минимальный уровень обеспечения медицинской помощью, а можно лишь жонглировать ресурсами с тем, чтобы убытки не были слишком уж велики? Такой вывод относительно применения принципа различий в качестве меры справедливости системы здравоохранения может оказаться верным. В нашей нынешней ситуации постоянно растущих требований к службам здравоохранения и вместе с тем жестких финансовых ограничений это может означать быстрое снижение минимального порога здоровья, особенно для хронически больных. Но такой подход несовместим с некоторыми ценностями, присущими заботливому обществу.
Усовершенствование методов скрининга рака груди и рака предстательной железы привело к резкому увеличению в данном регионе количества пациентов, направляемых на хирургические операции, химиотерапию и лучевую терапию; при этом уже были потрачены все средства, выделенные на здравоохранение из правительственного бюджета. Неспособность медицинских служб из-за недостатка имеющихся ресурсов удовлетворить повысившиеся требования приводит ко все более длительным задержкам в обеспечении необходимого лечения. Эти задержки в свою очередь стали причиной смертей, которых при оказании своевременной помощи можно было бы избежать. Пока люди ждут своей очереди, болезнь прогрессирует и их состояние становится все более тяжелым. Перспективы для таких больных без увеличения финансирования быстро ухудшались, однако в правительстве возражают, что дополнительное выделение средств в этот сектор здравоохранения вызовет столь же серьезные проблемы в других, так как общее количество средств в бюджете здравоохранения ограничено. Медицинский персонал предупреждал больных об ухудшающихся перспективах лечения в государственных больницах, и те, кто может себе это позволить, обращаются в частные клиники. Однако у многих нет таких финансовых возможностей, и им не остается ничего, кроме ожидания.
Единственным решением таких проблем является поиск социального согласия по вопросу о том, каков базовый минимум медицинского обеспечения, который должен быть доступен любому члену общества независимо от финансовых затрат. Если правительство не обеспечивает такой минимум, оно обязано увеличить общее финансирование здравоохранения с тем, чтобы выйти на этот уровень. Такой подход призван обеспечить справедливое распределение ресурсов. В Новой Зеландии попытка применить такой подход к справедливости в здравоохранении привела к созданию правительственного комитета, который должен был помочь в установлении набора основных медицинских услуг. Его определили как услуги, к которым все нуждающиеся должны получать доступ без необоснованных задержек или оплаты. Эта попытка определить основной набор не позволила выработать какое-либо определение минимальной нормы, несмотря на почти 10 лет работы комитета. Вместо этого пришлось ограничиться выработкой критериев, определяющих неотложность тех или иных ситуаций и оценивающих сравнительную эффективность различных методов лечения данного заболевания. Несмотря на пользу таких задач, они не обязывают правительство к какому-то конкретному уровню обеспечения; может быть, пациенты с наиболее острыми заболеваниями будут обслуживаться первыми, но (как показал приведенный пример с раком) ограниченность ресурсов может помешать вовремя справиться с многими поддающимися лечению заболеваниями. То, насколько низок минимальный уровень, определяется экономикой, а не этикой.
Более разработанная версия теории Роулза, чем та, которую мы обсуждали в предыдущем разделе, объясняет, почему определить минимум так трудно. В своей книге «Справедливое здравоохранение» (Just Health Care) философ Норман Дэниэлс предлагает объяснение нормы медицинской помощи, руководствуясь первым принципом справедливости Роулза —принципом свободы. Одним из аспектов истинной свободы является обеспечение равенства возможностей всех членов общества; без этого понятие свободы будет пустым. Так как нетрудоспособность и слабое здоровье препятствуют такому равенству возможностей, принцип свободы требует их устранения с тем, чтобы уравнять шансы каждого в жизни. Но что это значит на практике? Дэниэлс утверждает, что в качестве критерия необходимо использовать «нормальное функционирование, типичное для вида». Он считает, что мы обладаем достаточными знаниями о нормальном функционировании в разном возрасте для того, чтобы установить сравнительно объективный «диапазон нормальных возможностей» для любого данного индивида в любом данном возрасте (Daniels, 1985). Такой критерий поможет нам определить, как много должен включать базовый минимум медицинских услуг для каждого данного индивида. Если люди не получают этого минимума, значит, их право на защиту здоровья не удовлетворяется, а система здравоохранения не является справедливой.
Теория Дэниэлса очень притягательна и политически актуальна. Она позволяет нам рассматривать любую данную систему здравоохранения с точки зрения нарушения прав человека точно так же, как мы делаем это в отношении правовых или социальных систем, нарушающих гражданские или демократические права. К сожалению, любая попытка применить критерий Дэниэлса к реальным проблемам обеспечения медицинскими услугами сталкивается с огромными практическими и теоретическими трудностями, что позже признал и сам Дэниэлс. Главная проблема в том, что этот критерий устанавливает недостижимую цель: некоторые люди настолько тяжело поражены заболеванием или настолько немощны, что никакое количество ресурсов не сможет вернуть их в «диапазон нормальных возможностей». Любая попытка сделать это поглотила бы все имеющиеся ресурсы здравоохранения. Но если мы попытаемся выбрать уровень ниже того, что предлагает Дэниэлс, то как сможем определить тот минимум, на который может претендовать каждый? Какие отклонения от нормы можно принять, а какие нет? Вторая трудность состоит в том, хотим ли мы общего или индивидуального улучшения. Например, хорошая программа иммунизации позволит удержать миллионы детей в пределах «диапазона нормальных возможностей», но те же самые ресурсы можно выделить на нескольких пациентов с редким заболеванием, требующим очень дорогостоящего лечения. Будет ли более этичным стремиться к общей пользе? Если не соблюдаются права на охрану здоровья, имеет ли значение, что речь идет о нескольких людях или о большом количестве людей? Теория Дэниэлса не дает ответов на этот вопрос. Наконец, необходимо разобраться, на что нацелить наши основные усилия: на лечение тяжелобольных в надежде, что когда-нибудь они смогут приблизиться к «диапазону нормальных возможностей», или же следует сосредоточить свое внимание на тех, у кого отклонения от нормы невелики и для кого вероятность успешного лечения близка к 100%? Проблемы установления очередности в оказании медицинской помощи актуальны для неотложной помощи, но не следует ли устанавливать очередность и тогда, когда речь идет о не острых заболеваниях?
К сожалению, мы вынуждены заключить, что минимальный базовый стандарт, который позволил бы четко определить право на медицинскую помощь, —это призрачная цель. Происходящее в мире за пределами исследований философа —это политическое балансирование. Один набор притязаний постоянно конкурирует с другим набором. Часто для перераспределения или (реже) увеличения ресурсов требуется скандал в СМИ. Прагматичный подход будет заключаться в том, чтобы обеспечить настолько эффективное функционирование всей системы, насколько это возможно, стремясь при этом не нанести значительного ущерба ни одной из групп. Но свойственный медицине и медицинским профессиям идеализм требует, чтобы мы не позволяли политической целесообразности и цинизму устанавливать нижний потолок в здравоохранении. Дискуссии о том, как мы можем определить базовый минимум, в любом обществе, претендующем быть справедливым, должны продолжаться.
Финансируемое государством здравоохранение против частной практики
Проблема частной практики и порождаемых ею различий в доступе к медицинской помощи также является предметом этических дискуссий, особенно в таких странах, как Великобритания или Новая Зеландия, в которых финансируемое государством здравоохранение подвергается все большему давлению. Существует немало тех, кто склонен защищать теорию нормированной справедливости, опирающейся на принцип «каждому согласно приобретенному им на свободном рынке». Мы уже отмечали, что этот принцип ущемляет тех, кто, не имея в том никакой вины, оказался нетрудоспособным, а потому он несовместим с идеей заботливого общества. Многие согласились бы с такой общей позицией, но при этом утверждала бы, что модифицированная система взаимной помощи в охране здоровья, руководствующаяся принципом «каждому в соответствии с его потребностями», совместима с ограниченным частным сектором. В этом секторе, утверждают они, те, кто способен предоставить услуги сверх того уровня, который требуется для удовлетворения наших взаимно согласованных потребностей, могут заключать контракты с теми, кто готов заплатить сверх того, что они уже вложили в нашу взаимную систему, за получение дополнительных медицинских услуг. Считается, что существование частной медицинской помощи на такой основе не несет угрозу общественной системе здравоохранения, которая предоставляет услуги в соответствии с потребностью (и доступностью ресурсов). Представляется абсурдным позволять людям тратить свои скудные ресурсы на проведение праздников или другие несущественные вещи, в то же время, пытаясь предотвратить оплату ими операции, которая облегчит их заболевание или сделает их повседневную жизнь менее обременительной.
Защитники частной практики могут даже утверждать, что выгоду от такой системы получат все. Они будут говорить, что она уменьшит конкуренцию за ресурсы в общественной, основанной на потребностях системе здравоохранения; что она позволяет профессионалам больше зарабатывать, что ослабляет давление на структуру заработной платы в общественной системе (а следовательно, и на затраты), что она предоставляет больше шансов и дает больше индивидуальной свободы в обществе. Эти аргументы становятся все более весомыми благодаря данным о том, что страны с элементом частной системы здравоохранения тратят большую долю национального дохода на здравоохранение, чем те страны, где, как и в Великобритании, доминирует государственный сектор.
Не стоит, однако, забывать, что большие расходы совсем не обязательно сопровождаются более качественным или более справедливым обслуживанием и что основную выгоду от смешанной системы здравоохранения получают те, кто могут себе позволить частные медицинские услуги. Там, где сосуществуют частная и государственная системы, профессионалы часто подвергаются давлению, побуждающему их тратить несоизмеримо большую часть времени и усилий на работу в высокооплачиваемом секторе. Существует и давление на сокращение листов ожидания в общественной системе, поскольку необходимость ожидать является стимулом для обращения за платной помощью. В лучшем случае можно сказать, что если профессионал высоко мотивированы и действуют в соответствии с описанными нами стандартами профессиональной практики, то двухслойная система может и не нанести вреда. Существуют, однако, значительный потенциал для злоупотреблений и определенное давление, направленное на то, чтобы обесценить работу в общественном здравоохранении. Только благодаря профессионалам, работающим в обеих системах, поддерживаются столь высокие стандарты в практике общественного здравоохранения. Но давление испытывают и пациенты, в силу ресурсных ограничений, затрагивающих общественный сектор, побуждаемые обращаться к помощи частной медицины или искать двойной гарантии —страховать свое здоровье, но использовать для подстраховки общественную систему.
В обществе редко осознается, что если этот сдвиг в сторону частной медицины усилится и она станет определяющей в системе здравоохранения, то общественные услуги станут быстро деградировать, а это будет хуже для всех. Частная медицина может эффективно работать вкупе с государственной в той мере, в какой она ориентирована на дополнительные услуги и ею пользуются немногие. Как только частные медицинские учреждения становятся основными поставщиками медицинских услуг, цены начинают быстро расти. Это происходит потому, что сами же поставщики медицинских ресурсов определяют потребности своих пациентов, и потому им легко создавать свой собственный рынок, проявляя щедрость в оценке того, какие тесты необходимы, и тому подобного. В частном секторе существует немного возможностей контролировать эту тенденцию роста цен, они определяются тем, насколько велика емкость рынка, при этом единственное ограничение —контроль, устанавливаемый медицинскими страховщиками. Все это способствует тому, что профессионалов все больше притягивает высокооплачиваемая частная практика, заставляя общественный сектор платить больше для сохранения своих услуг. И так как бюджетные средства ограничены, количество доступных услуг уменьшается, а время, которое отнимают листы ожидания, растет, выталкивая большее количество потребителей в частный сектор. По мере того как спираль раскручивается, общественная система здравоохранения становится все менее устойчивой, а общие затраты на здравоохранение растут по экспоненте. Общепризнанный кризис в системе здравоохранения США —наглядный пример этой опасности. Рынок предоставления медицинских услуг не может сам ограничивать свой рост, и правительства, стремящиеся обеспечить всех своих граждан адекватной медицинской помощью, должно избегать рокового соблазна попытаться сокращать расходы, поощряя рост частного сектора.
Заключение
Учитывая сложность дискуссии о приоритетах в здравоохранении, нетрудно понять, что многие доктора ощущают чувство безнадежности в этой области медицинской этики. Стоит ли вообще влезать в эти социальные или политические дебри? Не проще ли делать все, что можешь, для своих пациентов в рамках доступных ресурсов, а когда их начинают урезать, защищать, насколько это возможно, «свой собственный угол»?
Занять такую позицию —значит игнорировать возможность того, что профессия может взять на себя ключевую роль в обществе, коль скоро оно доверило практиковать ее (Campbell, 1984; 1995). Доктора, которые не хотят видеть ничего сверх тех болезней или травм, с которыми они непосредственно имеют дело как специалисты, лишают общество важного источника проницательности и критического требования перемен. Конечно, ни один практикующий медик и ни одна группа специалистов не в состоянии увидеть общую картину происходящего в системе здравоохранения. Однако если в споры о приоритетах захочет включиться достаточное количество профессионалов здравоохранения, то можно будет получить впечатляющую широкую картину кризисных областей здравоохранения.
В этой главе мы попытались предложить некоторые понятия, которые могли бы использовать доктора и другие профессионалы здравоохранения для того, чтобы сделать более содержательными дискуссии о справедливости в здравоохранении. Эти дискуссии должны интересовать каждого, но именно те, кто обеспечивает медицинскую помощь, могут внести в них большой вклад, дав детальное описание несправедливостей в системе здравоохранения. Основы справедливой системы оказания медицинской помощи можно суммировать таким образом:
1. Справедливость в оказании медицинской помощи требует, чтобы к каждому независимо от его социального статуса, пола, этнической принадлежности или политических взглядов относились по справедливости.
2. Поскольку болезни и несчастные случаи поражают людей в произвольном и неравномерном порядке, единственным справедливым основанием для установления различий является степень потребности в медицинской помощи.
3. Если общество ставит своей целью обеспечивать всех своих членов медицинской помощью, то оно должно в равной степени обеспечивать ею всех безотносительно к возрасту, полу, месту жительства, способности платить или предполагаемым гражданским достоинствам.
Эта попытка обеспечить справедливость, выравнивая возможности каждого поддерживать собственное здоровье, напоминает нам, что ни один человек не может обеспечить здоровье другого. Профессионалы не дают людям здоровье, они лишь делают возможным достижение и поддержание здоровья, убирая препятствия к нему в жизни индивидов. Иван Ильич в своей книге «Пределы медицины» очень ярко и точно высказался по поводу здоровья и медицинских вмешательств: «Мир оптимального и преобладающего здоровья —это, очевидно, мир минимальных и редких медицинских вмешательств» (Illich, 1977).