Атрезия пищевода- классификация клиника диагностика лечение показаний к консервативной и оперативной т

Работа добавлена на сайт samzan.net:

1. Атрезия пищевода: классификация, клиника, диагностика, лечение

показаний к консервативной и оперативной терапии

1. Атрезия пищевода – тяжёлый порок развития, при котором верхний

отрезок пищевода заканчивается слепо. Нижний отрезок органа чаще всего

сообщается с трахеей. Часто атрезия пищевода сочетается с другими пороками

развития – врождёнными порками сердца, желудочно-кишечного тракта,

мочеполовой системы и др.

Развитие порока связано с нарушениями в ранних стадиях эмбриогенеза.

Анатомические формы атрезии пищевода бывают как без сообщения с

трахеей ( полное отсутствие просвета, аплазия пищевода ), так и с

трахеопищеводным свищем. Размеры свищевого хода различные. При втором

варианте атрезии верхний отрезок пищевода находится на уровне II-III

грудного позвонка, а нижний отрезок соединяется свищевым ходом с задней

или боковой стенкой трахеи или бронха. Оба отрезка находятся друг от друга

на расстоянии от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Уровень

сообщения с дыхательной трубкой различен : выше I грудного позвонка, на

уровне II-III грудных позвонков, ниже III грудного позвонка ( последний

вариант встречается наиболее часто ).

Классификация

На основании анатомических вариантов различают шесть типов атрезии

пищевода :

а) – полное отсутствие пищевода ; вместо него существует

соединительнотканный тяж;

б) – пищевод образует два изолированных слепых мешка;

в) – верхний отрезок пищевода оканчивается слепо, нижний соединен

свищевым ходом с трахеей выше ее бифуркации;

г) – верхний отрезок пищевода оканчивается слепо, нижний соединен

свищевым ходом с трахеей в месте ее бифуркации;

д) – верхний отрезок пищевода соединен свищевым ходом с трахеей, а

нижний отрезок заканчивается слепо;

е) – верхний и нижний отрезки пищевода соединены с трахеей свищевым

ходом.

Стенки слепо заканчивающегося отрезка пищевода гипертрофированны, а в

дистальном его отрезке истончены.

Клиника

Клинические симптомы появляются вскоре после рождения ребенка. Они

довольно типичны, что создает предпосылки для ранней диагностики и

своевременного хирургического лечения. Наиболее ранними ив то же время

постоянными симптомом является обильное и непрерывное выделение изо рта и

носа новорожденного пенистой вязкой слизи ( ложная «гиперсаливация» ).

При этом часть слизи аспирируется, появляются приступы цианоза. После

отсасывания содержимого наступает временное улучшение, а затем вновь

появляются пенистые выделения и приступы цианоза. Это позволяет заподозрить

непроходимость пищевода еще до первого кормления.

Второй основной симптом обнаруживается при первом же кормлении ребенка

или питье жидкости. Пища или жидкость сразу выделяется обратно при полной

атрезии, а при трахеопищеводном свище, попадая вдыхательные пути, вызывает

поперхивание и тяжелый приступ кашля с нарушением дыхания и появлением

цианоза. Регургитация при приеме пищи и жидкости отличается от рвоты тем,

что она возникает после одного – двух глотков.

Появление этих симптомов требует немедленной проверки проходимости

пищевода. Для этого используют зондирование (катетеризацию) пищевода

резиновым катетером № 8 –10 , который вводится через нос. При атрезии

катетер не удается провести глубже 10-12 см от края десен, так как он

упирается в слепой отрезок атрезированного пищевода. При наличии пищеводно-

трахеального свища катетер не удается провести в желудок. А. П. Биезинь ,

С. Я. Долецкий, А. Г. Пугачев рекомендуют этот метод при подозрении на

атрезию уже после первого осмотра больного.

Достаточно информативной является проба по Elephant . сущность пробы

заключается в том , что в катетер, находящийся в пищеводе и проведенный до

упора, с помощью шприца вводят воздух в количестве 10-15 см . При атрезии

вдуваемый воздух тут же с шумом выходит обратно через рот и нос больного.

Уже через несколько часов жизни у ребенка с атрезией пищевода в тех

случаях , когда имеются пищеводно – трахеальные свищи , развивается синдром

дыхательной недостаточности , которая усугубляется попаданием в дыхательные

пути желудочного содержимого.

Диагностика

При осмотре ребенка отмечается изменение конфигурации верхней

половины живота : западение или уплощение ее , характерное для полной

атрезии, или выбухание в случае атрезии с пищеводно –трахеальным свищем .

очень быстро развиваются дыхательные расстройства в виде одышки ,

расстройства ритма дыхания , перемежающегося , а затем и постоянного

цианоза , в легких появляются влажные хрипы. Характерно усиление этих

расстройств после каждого приема пищи и жидкости. После рождения у ребенка

с атрезией пищевода первые 24 – 28 ч бывает мекониевый стул, а затем

появляются запоры.

В течение 2 – 3 суток после рождения состояние ребенка резко

ухудшается, развиваются тяжелые осложнения, важнейшим среди которых

является аспирационная пневмония , обусловленная попаданием пищи и слизи в

дыхательный тракт через свищевые ходы. При полной атрезии наблюдается не

менее серьезное осложнение – обезвоживание и истощение. Дыхательные

расстройства приводят к респираторному ацидозу , полицитемии, повышению

гематокрита.

Окончательная диагностика атрезии пищевода и уточнение ее формы

возможны с помощью рентгенологического исследования. Единого

мнения о методике проведения этого исследования пока нет. Ю. Ф. Исаков, И.

В. Бурков , Н. В. Ситковский рекомендуют проводить его с не тугим

заполнением пищевода контрастным веществом. В. Д. Тихомирова считает более

целесообразным использовать в качестве контрастного вещества йодолипол.

Рентгенологическое исследование начинают с обзорного снимка грудной

клетки , а затем переходят к рентгеноскопии органов брюшной полости. При

наличии пищеводно – трахеального свища в нижнем отрезке пищевода

обнаруживается воздух в желудке и кишечнике. В последующем производят

контрастное исследование пищевода обязательно в вертикальном положении

исследуемого с целью предупреждения аспирации контрастного вещества.

Целесообразно в качестве последнего использовать водорастворимые препараты

йода. Рентгеновские снимки делают в прямой и боковой проекциях.

После окончания рентгенологического исследования контрастное вещество

тщательно отсасывают . Преимущество водорастворимых йодистых препаратов

перед барийсодержащими контрастными веществами заключается в легкости и

полноте отсасывания. На рентгеновском снимке выявляется заполнение

контрастным веществом слепого отрезка пищевода или проникновение его

непосредственно в легкие ( при наличии пищеводно – трахеального свища ).

Однако и при полной атрезии пищевода контрастное вещество может оказаться

в легочной ткани вследствие регургитации его, но в гораздо меньшем

количестве. Для предупреждения подобного явления используемое для

контрастирования пищевода количество йодолипола не должно превышать 2 мл.

Для уточнения диагноза необходимо применение эзофагоскопии,

трахеобронхоскопии . W. Holzgreve сообщает о диагностическом значении при

распознавании атрезии пищевода определения ацетилхолинэстеразы в

амниотической жидкости в пренатальном периоде.

Лечение

Только раннее оперативное вмешательство может спасти жизнь ребенку с

атрезией пищевода. Уже в родильном доме должна быть начата предоперационная

подготовка, включающая аспирацию содержимого рото – носоглотки каждые 15 –

20 мин , дачу кислорода, полное исключение кормления через рот.

Транспортировка должна быть выполнена специализированной бригадой в

максимально короткий срок. Общая длительность предоперационной подготовки

определяется тяжестью нарушений гомеостаза и гемодинамики, дыхательной

недостаточностью , степенью дегидратации . При явных признаках аспирации ,

нарушении дыхания , а тем более при пневмонии или ателектазе необходимо как

можно раньше прибегать к прямой ларингоскопии с катетеризацией трахеи и

аспирации. При неэффективности последней под наркозом проводят

бронхоскопию или интубацию трахеи с тщательной аспирацией содержимого.

Больного помещают в кувез, где обеспечиваются непрерывная подача кислорода,

аспирация содержимого ротоглотки , согревание. Назначают инфузионную,

антибактериальную, симптоматическую терапию.

Выбор метода оперативного вмешательства определяется формой атрезии и

состоянием больного. При наиболее частой форме атрезии с дистальным

трахеопищеводным свищем у больных с малым операционным риском (

доношенных, без сочетанных пороков жизненно важных органов и симптомов

внутричерепной родовой травмы ) целесообразно начинать с торакотомии,

разделения трахеопищеводного свища. Если диастаз между концами пищевода не

превышает 1.5-2 см, то накладывают прямой анастомоз. При большом диастазе

отрезков пищевода накладывают шейную эзофагостому и гастростому по Кадеру.

При не свищевых формах из-за значительного диастаза выполняют операцию

гастростомии и эзофагостомии. У больных с высоким операционным риском

оперативное вмешательство чаще начинают с наложения двойной гастростомии (

первая – для кормления через зонд, заведённый в двенадцатиперстную кишку,

вторая – для декомпрессии желудка и уменьшения аспирации ). Второй этап

операции выполняют после улучшения состояния, спустя 2-4 дня.

В послеоперационном периоде продолжают начатую интенсивную терапию.

Кормление ребёнка проводят через зонд, введённый интраоперационно через

анастомоз либо в гастростому после восстановления пассажа по кишечнику. На

6–7-е сутки исследуют состоятельность анастомоза. Под контролем

рентгеновского экрана через рот ребёнка вводят 1-2мл. йодолипола. Оценивают

проходимость зоны анастомоза, исключают затёки контрастного вещества. При

отсутствии осложнений ребёнка начинают кормить через рот. Через 2-3 недели

после операции проводят контрольную фиброэзофагогастроскопию с оценкой

степени проходимости зоны анастомоза, состояния кардии, симптомов

эзофагита. Сужение анастомоза, встречающегося в 30-40% случаев, требует

бужирования ( бужи №22-24 ). Длительность бужирования контролируется

эзофагоскопией.

Ребёнок в послеоперационном периоде в течение первого года жизни

требует постоянного диспансерного наблюдения. Возможны явления дисфагии,

осложняющиеся непроходимостью о области анастомоза, что требует срочной

эзофагоскопии. В связи с этим дети на первом году жизни требуют кормления

гомогенизированной пищевой массы. Недостаточность кардии и желудочно-

пищевой рефлюкс, нередко осложняющий послеоперационный период, клинически

проявляются ночными регургитациями, повторными пневмониями, срыгиваниями и

требуют своевременной диагностики. В связи с операционной травмой

возвратного нерва у детей в ближайшие 6-12 месяцев возможна осиплость

голоса.

У детей с эзофаго- и гастростомой в возрасте от 2-3 месяцев до 3-х

лет выполняют второй этап операции – пластику пищевода толстокишечным

трансплантатом.

2. Повреждение почки: классификация, причины, клиника, методы диагностики и

2.Травмы почки. Среди всех органов мочеполовой системы наиболее часто при травме повреждаются именно почки. Анатомическое строение предполагает, что почки — подвижный орган, не прочно зафиксированный в пространстве организма. Воздействие внешней силы на почку может вызвать закрытые (подкожные) или открытые повреждения. Закрытую травму почки человек может получить при автомобильных авариях, на улице, при падении с высоты, в быту, во время занятий спортом.

Причиной травмы может также стать сотрясение тела при падении или удар в живот или поясницу. В момент удара почка травмируется о ребра или позвоночник.

Закрытые травмы бывают различной степени тяжести. Наиболее часто встречаются ушибы, составляющие 80% из всех травм почек. Ушибы проявляются небольшими кровоизлияниями в ткань почки без гематомы и разрыва ткани почки. Но не стоит переоценивать незначительность повреждения. Получив травму почки, не откладывайте Ваш визит к врачу. Помните, что даже самый незначительный удар или ушиб может вызвать серьезные повреждения органа.

Кровоизлияния в ткань почки могут сопровождаться образованием гематомы в почке, надрывами почечной ткани.

При падении с большой высоты высока вероятность разрыва почки. Дело в том, что почка — орган, состоящий из полостей, содержащих жидкость. Сильное сотрясение жидкости в почке разрывает ее.

Отрыв почки от почечной ножки вызывает сильное кровотечение и может привести к смерти пострадавшего. Сильные повреждения почки обычно сопровождаются повреждениями органов брюшной полости. В таких случаях нужно немедленно вызвать «скорую помощь».

Закрытая травма почек может быть также следствием заболеваний почек или аномалий ее развития: гидронефроз, подковообразная почка, тазовая дистопия, опухоль почки.

Незначительные травмы почки появляются следующими симптомами:

боль в пояснице

припухлость почки

кровь в моче.

У детей при закрытой травме почки вне зависимости от тяжести повреждения появляется:

тошнота или рвота

вздутие живота

расстройства мочеиспускания

повышение температуры тела.

При глубоких повреждениях больной находится в тяжелом состоянии, о котором свидетельствует:

боль в области травмы с распространением в низ живота

снижение артериального давления

нитевидный пульс

холодный пот.

В таком состоянии пострадавшему необходимо немедленно вызвать «скорую помощь».

В остальных случаях, для того чтобы убедиться в наличии травмы почки, врач обследует пациента, проводя:

рентгенологическое обследование

УЗИ

сцинтиграфию почек.

Если подозрения на травму почки оправданы, то врач госпитализирует больного.

С помощью обследования врач может оценить состояние поврежденной почки и определить, как проводить лечение травмы.

При тяжелых травмах почки врач сочетает обследование с реанимацией больного или выведением его из шока. Если при этом состояние больного ухудшается, а характер и степень повреждения почки не установлены, то пострадавшему требуется экстренное оперативное вмешательство, цель которого — сохранить поврежденный орган.

При легких травмах почки, когда состояние больного стабилизировалось, нет внутреннего кровотечения и гематомы, врач назначает курс болеутоляющих и кровоостанавливающих средств, антибактериальную терапию. Лечение больного в стационаре происходит в течение 10—15 дней при соблюдении постельного режима.

Открытые травмы почек образуются после огнестрельных или ножевых ранений. Такие повреждения могут сочетаться с ранениями органов брюшной полости, грудной клетки и позвоночника. Положение пострадавшего осложняется тем, что через открытую травму в почку проникают инфекции, вызывая нагноение.

Травмированный человек обычно находится в тяжелом состоянии. Открытые травмы проявляются такими симптомами, как:

кровь в моче

наличие мочи в ране.

При любой открытой травме необходимо немедленно вызвать «скорую медицинскую помощь». Пострадавшему потребуется срочное хирургическое вмешательство для сохранения поврежденной почки. Если же существующие многочисленные разрывы ткани почки говорят о нежизнеспособности органа, то почку удаляют.

Открытые травмы почек могут стать причиной развития таких заболеваний, как:

хронический пиелонефрит

камни почек

гидронефроз.

Лечение.

Больного, у которого подозревается повреждение почки, необходимо немедленно госпитализировать.

Консервативное лечение изолированных закрытых повреждений почки показано только в тех случаях, когда общее состояние больного удовлетворительное, нет профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации, т. е. при самой легкой степени травмы. Консервативное лечение заключается в соблюдении больным постельного режима в течение 10—15 дней, применении болеутоляющих и кровоостанавливающих средств, антибактериальной терапии. Последнее продиктовано тем, что в околопочечную клетчатку наряду с кровью проникает моча, которая может вызвать некротические процессы в клетчатке с последующим нагноением. Антибактериальную терапию следует проводить в течение 7— 10 дней. Лечение проводят в стационарных условиях при постоянном врачебном наблюдении за больным, с тем чтобы при необходимости можно было немедленно произвести оперативное вмешательство. Удовлетворительное общее состояние больного, исчезновение болей в поясничной области на стороне повреждения, гематурии, восстановление функции почки, отсутствие эритроцитов в осадке мочи в покое и после ходьбы позволяют считать, что наступило клиническое выздоровление. Однако и в этих случаях необходимо соблюдение домашнего режима не менее 2 нед с момента окончания стационарного лечения больного.

Показаниями к оперативному лечению при травме почки являются: сочетание повреждений почки и органов брюшной полости; нарастание признаков внутреннего кровотечения; быстрое увеличение околопочечной гематомы; интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния пострадавшего; появление признаков острого воспалительного процесса в поврежденной почке или паранефрии; нарастание гиперазотемии. Оперировать больных необходимо после выведения их из состояния шока, и в случае, если это не удается и состояние пострадавшего продолжает ухудшаться, предпринимают операцию, не прекращая активной противошоковой терапии. Производят или органосохра-няющую операцию, или нефрэктомию.

Показаниями к органосохраняющим операциям служат: разрывы одного из сегментов почки, одиночные трещины либо разрывы фиброзной капсулы, повреждения единственной почки, или одной из почек при патологически измененной другой, либо одновременно обеих почек. Наиболее частыми органосохраняющими операциями являются ушивание раны почки и резекции почки.

Отдельные разрывы почки, даже доходящие до почечной лоханки, ушивают с помощью изогнутых игл. Вводят иглу отступя 1—2 см от края раны, при этом захватывают в шов фиброзную капсулу, проводя иглу через паренхиму почки до дна разрыва, в случае необходимости доходя до самой границы слизистой оболочки почечной лоханки, но не захватывая последнюю, и выводят иглу на таком же расстоянии от края раны. Швы накладывают через 1 см друг от друга. При завязывании затягивают узлы настолько, чтобы края раны лишь соприкасались. Это служит профилактикой прогрессивной ишемии зоны повреждения, уже имеющей нарушенную гемодинамику.

При повреждении верхнего или нижнего сегментов почки возможна ее резекция, которую производят скальпелем клинообразно в направлении к почечной лоханке. Образовавшийся дефект закрывают швами, при завязывании которых края раны сближают до их соприкосновения.

Размозжение почки, отрыв ее от почечной сосудистой ножки являются показаниями к нефрэктомии.

После мобилизации почки, перевязки и пересечения мочеточника на сосудистую ножку почки накладывают зажим Федорова и перевязывают ее под зажимом, после чего над зажимом почечную ножку пересекают, а почку удаляют. Культю почечной ножки прошивают и перевязывают еще одной лигатурой, затем снимают зажим.

Если во время операции по поводу травмы органов брюшной полости (селезенки, сосудов брыжейки кишечника, печени) обнаруживают повреждения почки (гематома в забрюшинном пространстве), то операцию (нефрэктомию, резекцию почки, ушивание разрыва почки) производят, вскрыв заднюю часть париетальной брюшины кнаружи от восходящего или нисходящего отдела толстой кишки. Однако рану в таких случаях дренируют через поясничную область, внебрюшинно, а разрез задней части париетальной брюшины ушивают наглухо во избежание инфицирования брюшной полости.

В послеоперационном периоде в первые часы (нефрэктомии) больные сохраняют положение на спине; при котором органы брюшной полости смещаются кзади, способствуя уменьшению ложа удаленной почки. Тщательно следят за диурезом, который в 1-е сутки может снизиться до 500—700 мл. Резиново-марлевые тампоны подтягивают на 2-й день и удаляют на 3-й день после операции. Больные после нефрэктомии находятся на постельном режиме от одного до нескольких дней. Больные, перенесшие резекцию почки или ушивание ее разрывов, находятся на постельном режиме более длительное время — до 2—3 нед, учитывая возможность поздних кровотечений на 9—11-й, 17— 19-й, 25—27-й день.

В экстремальных ситуациях, когда сохранение повреждений почки должно экстренно решаться без данных специального урологического обследования, необходимо удостовериться в наличии другой почки путем пальпации ее через брюшную полость, а для определения ее функциональной способности провести на операционном столе индигокарминовую пробу. После пережатия мочеточника поврежденной почки, подлежащей удалению, внутривенно вводят раствор идигокармина и наблюдают за цветом мочи, выделяющейся по катетеру, установленному в мочевой пузырь. Появление мочи, окрашенной индигокармином, свидетельствует о наличии противоположной почки и о ее относительной функциональной сохранности.

Возникновение поздних кровотечений у больных, перенесших травму почки, является показанием к оперативному лечению — ушиванию разрыва и дренированию почки. При выявлении обширных повреждений показана нефрэктомия, а при повреждении единственной почки, если нет полного ее размозжения, ор-ганосохраняющая операция является обязательной.

При повреждении почки, возникшем в результате инструментальной манипуляции, вначале проводится консервативное лечение. При перфорации мочеточниковым катетером почечной паренхимы (что устанавливают по затекам рентгеноконтрастного вещества в паренхиму почки или паранефральную клетчатку при пиелографии) назначают постельный режим, холод на поясничную область, кровоостанавливающие и антибактериальные препараты. В случае прогрессивного ухудшения состояния больного, обусловленного кровотечением, показана люмботомия и ревизия поврежденной почки. Объем оперативного вмешательства зависит от степени повреждения почки. Дренирование почки можно произвести путем чрескожной пункционной нефростомии в случае отсутствия признаков активного кровотечения.

Открытые повреждения почки. Открытыми повреждениями почки в военное время в основном являются огнестрельные, в мирное — колотые и резаные раны. Наружное отверстие раны при этом обычно узкое, с ровными краями, расположено в области поясницы, а не в отдаленных участках тела, как это бывает при огнестрельных ранениях.

Открытая травма почек у детей в мирное время наблюдается крайне редко.

Огнестрельные ранения почки делят на изолированные и комбинированные с ранениями органов брюшной полости, грудной клетки или позвоночника, коры почки, мозгового вещества почки и лоханки, крупных сосудов. Чаще приходится наблюдать сочетание этих видов повреждений.

Любое открытое повреждение почки сопровождается некрозом паренхимы, что обусловлено повреждением сосудов. Участки инфаркта тем обширнее, чем крупнее сосуды повреждены. В последующем в этих участках развивается фиброзная ткань, что приводит к атрофии почки. Образующиеся рубцы могут вызывать сдавление почечных канальцев и чашечек с явлениями гидрокали-коза или гидронефроза. При тяжелых огнестрельных ранениях почки неизбежна гибель большого количества паренхимы.

Открытые повреждения почки неизбежно ведут к инфицированию раны и присоединению гнойных осложнений.

Симптоматика и клиническое течение. Общее состояние больных при открытых повреждениях почки в большинстве случаев бывает тяжелым, с клиническими проявлениями шока. При комбинированных ранениях органов брюшной полости, грудной клетки или позвоночника симптомы со стороны этих органов (перитонеальные симптомы, гемоторакс, параличи) могут демаскировать ранение почки.

Ведущими симптомами ранения почки являются гематурия и наличие мочи в ране. Гематурия наблюдается в 80—90 % случаев.

Моча в ране является важным признаком ранения почки, однако этот симптом наблюдается реже, чем гематурия, и проявляется позднее. Наличие мЬчи в ране при открытых повреждениях поч,ки можно подтвердить, индигокарминовой пробой. При внутривенном введении индигокармина и сохранившейся функции поврежденной почки раневое отделяемое, скрашивается в синий цвет.

Однако отсутствие окрашивания не исключает возможности ранения почки. В первые часы После ранения и открытого повреждения почки. тяжесть состояния пострадавшего обусловлена самой травмой и кровотечением. В последующем, на 3—5-е сутки, в зависимости от Характера ранения, степени повреждения в почке и околопочечной клетчатке развиваются гнойно-воспалительные процессы, которые могут привести к уросепсису.

Диагноз. Наличие раны в поясничной области, направление раневого канала, гематурия, выявление мочи в ране свидетельствуют об открытом повреждении почки. Диагноз уточняется на основании специального урологического обследования: экскреторной урографии, радиоизотопного и ультразвукового сканирования почек, ретроградной уретеропиелографии и почечной артерио- и венографи». Эти исследования позволяют не только выявить степень повреждения почки, но и оценить в функциональном отношении контралатеральную пачку, что имеет принципиальное значение в случае необходимости удаления нежизнеспособной поврежденной почки.

Лечение. Любое рткрытое повреждение почки требует срочного оперативного вмешательства, которое начинается с первичной обработки раны и объем которого, окончательно определяется при ревизии почки. При выявлении нежизнеспособного органа, имеющего множественные разрывы паренхимы, повреждения сосудистой ножки, выполняется операция удаления почки — нефрэктомия. В случае изолированного повреждения одного из сегментов почки выполняется резекция почки.

В большинстве случаев при выполнении органосохраняющей операции производится дренирование почки путем пиело- или нефропиельстомии.

1. Врожденный короткий пищевод: клиника, диагностика, лечение

1.Врожденный короткий пищевод — порок развития, при котором часть желудка оказывается расположенной выше диафрагмы. Клиническая картина обусловлена недостаточностью кардии, сопровождающейся желудочно-пи-щеводным рефлюксом. После кормления у детей возникают срыгивания, рвота (иногда с примесью крови в результате развития эзофагита).

Диагноз врожденной аномалии у новорожденных устанавливают при введении в пищевод (по тонкому катетеру) небольшого количества подкрашенного изотонического раствора. В случае атрезии жидкость тотчас выделяется наружу, а при пишеводно-трахеальном свище попадает в трахею и вызывает кашель. Для уточнения характера порока производят рентгенологическое исследование, при котором в просвет пищевода вводят 1—2 мл йодолипола, что позволяет обнаружить слепой конец пищевода, уровень его расположения, протяженность и степень сужения, наличие сообщения просвета пищевода с бронхами или трахеей.

При удвоении пищевода отмечают дополнительную тень с четкими контурами, примыкающую к тени средостения и оттесняющую пищевод. При коротком пищеводе часть желудка расположена выше диафрагмы. Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера проявляется желудочно-пище-водным рефлюксом контрастного вещества во время рентгенологического исследования.

Главную роль в диагностике пороков развития пищевода играют эзофа-го- и бронхоскопия.

Осложнения. Самым частым осложнением при врожденной атрезии, стенозах, пищеводно-трахеальных и бронхопищеводных свищах является аспирационная пневмония. Атрезия пищевода может привести ребенка к голодной смерти в течение нескольких дней. При стенозе развивается застойный эзофагит. Сдавление бронхов удвоенным пищеводом вызывает повторные пневмонии, развитие бронхоэктазов. Кисты их при значительном увеличении могут сдавливать пищевод и вызывать дисфагию. Возможны нагноение кист и прорыв гноя в дыхательные пути или плевральную полость. Выстилка кист из эктопированной слизистой оболочки желудка может подвергаться изъязвлению с развитием кровотечения и перфорации. При врожденном коротком пищеводе и недостаточности нижнего пищеводного сфинктера возникают рефлюкс-эзофагит, пептическая язва, а затем стриктура пищевода; частым осложнением является аспира-ционная пневмония.

Лечение.

При врожденном коротком пищеводе и отсутствии осложнений проводят консервативное лечение. Тяжелый рефлюкс-эзофагит служит показанием к пилоропластике или трансплевральной фундопликации с оставлением желудка в грудной полости.

2. Поликистоз: частота, этиология, патогенез, клиника, лечение и осложнения.

2. Поликистоз почек – это тяжелое, довольно частое наследственное заболевание. Поликистоз поражает всегда обе почки. При поликистозе почек нормальная ткань органа замещается кистами разной величины. Сами почки при поликистозе похожи на гроздья винограда.
При поликистозе почек нарушена микроструктура почки, в результате чего образующаяся моча скапливается в почке, растягивая здоровую ткань и формируя кисты. Иногда поликистоз почек сопровождается поликистозом печени, поджелудочной железы, что обусловлено тем, что поликистоз генетически обусловлен.

Когда кисты небольшие по размеру, значительных проблем не возникает. Но поликистоз почек – это прогрессирующее заболевание, со временем кисты увеличиваются. Растущие кисты могут сдавливать мочеточник, почечные сосуды, т.е. создаются условия для развития воспаления, присоединения артериальной гипертензии. Если кисты разрослись так, что заместили собой нормальную ткань почки, возникает почечная недостаточность, т.е. ситуация, когда почки не справляются с образованием мочи, очищением организма от азотистых шлаков. Возникает самоотравление человека и, если не предпринимать интенсивных лечебных мероприятий, он погибает.

Поликистоз почек бывает врожденным, тогда уже у новорожденного почки значительно увеличены и имеют дольчатое строение. Иногда поликистоз почек проявляет себя в старшем возрасте, и в изначально здоровых почках появляются растущие кисты.

Основными симптомами при поликистозе почек являются тупая, ноющая боль в пояснице. Довольно часто из-за того, что кисты нарушают отток мочи из почек, развивается воспаление и мочекаменная болезнь.

Пиелонефрит проявляется повышением температуры тела, появлением значительного количества лейкоцитов в моче. При мочекаменной болезни у ребенка может развиться почечная колика. Неожиданно появляется очень сильная боль в пояснице, у детей боль часто распространяется по всему животу, что неграмотные доктора часто путают с острым аппендицитом, пищевым отравлением и т.д. Эти осложнения поликистоза почек требуют немедленного врачебного вмешательства. Если кисты почти полностью заместили нормальную ткань почек присоединяется высокое артериальное давление, слабость, сильная жажда, снижение аппетита, рвота, - это связано с появлением почечной недостаточности.

При обследовании детей с подозрением на поликистоз почек опытный доктор уже при осмотре ребенка может заподозрить этот диагноз. Ведь иногда кисты настолько большие, что выбухают через живот.

Перечень необходимых обследований при поликистозе почек довольно большой, очень важно оценить функцию почек – для этого применяется биохимическое исследование крови, экскреторная урография, нефросцинтиграфия. Ультразвуковое исследование - основной метод для постановки диагноза поликистоза почек. Иногда может потребоваться выполнение компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. Все эти методы помогают доктору поставить правильный диагноз и определить необходимое лечение.

Лечение поликистоза почек бывает консервативным и оперативным.

Консервативное лечение поликистоза почек направлено на ликвидацию воспалительного процесса в почках, лечение ранней почечной недостаточности. Это осуществляется применением растительных препаратов, противовоспалительных и антибактериальных лекарств.

Если кисты расположены так, что сдавливают мочеточник, здоровую ткань, сосуды почек или же они нагнаиваются, нужно выполнять операцию. Вид операции, конечно, выбирает детский уролог.

В настоящее время помимо традиционной операции по иссечению кист в почках разработаны малоинвазивные операции. Это и лапароскопическое иссечение кист, и чрескожная пункция кист под ультразвуковым контролем.

При последней операции тонкой иглой под контролем ультразвука прокалывается кожа, достигается почка, прокалывается и отсасывается содержимое кисты. Потом через ту же иглу вводится раствор, склеивающий стенки кисты, чтобы она не выросла вновь. Уже на следующий день после такой операции ребенок может находиться дома.

1. Врожденная кишечная непроходимость: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

1. Кишечная непроходимость врожденная — это Симптомокомплекс, характеризующийся нарушением проходимости содержимого по ЖКТ.

Этиология, патогенез Одна из наиболее частых причин неотложных операций у детей периода новорожденности.

Причины, приводящие к непроходимости:

1) Пороки развития кишечной трубки;

2)Нарушение процесса «вращения» кишечника;

3)Пороки развития других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Наиболее частой формой порока развития первой группы является атрезия и стеноз, возникновение которых связывают с дефектами формирования просвета кишечной трубки и нарушением кровоснабжения отдельных участков кишечника в эмбриональном периоде.

Различают 3 вида атрезии:

1-В виде фиброзного шнура;

2-Перепончатую форму (при наличии в перепонке отверстия говорят о стенозе);

3-Полная атрезия с разобщением слепых концов.

Чаще атрезии и стенозы локализуются в местах сложных эмбриологических процессов — в двенадцатиперстной кишке, начальном отделе тощей, подвздошной кишке; иногда встречаются множественные атрезии. Реже причиной непроходимости является удвоение кишечника (дупликатуры, энтерогенные кисты), при этом непроходимость имеет чаще обтурационный характер. К этой же группе относят нарушения закладки нервных ганглиев в стенке кишки, что приводит к изменению перистальтики пораженного отдела и затруднению пассажа кишечного содержимого.

Ко второй группе причин врожденной кишечной непроходимости относится нарушение процессов «вращения» кишечника в эмбриональном периоде. Задержка «вращения» на различных этапах может вызывать три вида непроходимости:

1-Заворот так называемой средней кишки, т. е. части кишечника от тощей до середины поперечной ободочной кишки, имеющих общее кровоснабжение из верхней брыжеечной артерии;

2-Синдром Ледда — заворот тощей кишки в сочетании со сдавленном двенадцатиперстной кишки тяжами брюшины;

3-Частичная дуоденальная непроходимость вследствие сдавления ее тяжами брюшины и атипично расположенной слепой кишкой.

Причиной непроходимости кишечника может быть также ущемление кишки во внутренних грыжах (например, в области кармана брюшины у дуоденоеюнального перехода — грыжа Трейтца).

К третьей группе относятся пороки развития поджелудочной железы: кольцевидная железа и врожденный кистофиброз.

Симптомы Атрезия и стеноз кишечника, мекониевая обструкция служат причиной симптоматики обтурационной непроходимости (см. Непроходимость кишечника). При завороте кишечника и ущемлении кишки во внутренней грыже характерны симптомы странгуляции. В зависимости от анатомического варианта порока симптомы непроходимости кишечника возникают сразу после рождения либо в более поздние сроки.

Врожденную непроходимость кишечника бывает:

(от уровня локализации)1) высокая и 2) низкая;

(от степени сужения просвета) 1) полная и 2) частичная;

(от времени возникновения) 1)внутриутробную и 2) постнатальную.

Высокая непроходимость у новорожденных возникает при атрезии двенадцатиперстной кишки или ее стенозе, аномалии вращения -синдроме Ледда, завороте средней кишки, сдавлении кишки тяжами брюшины, кольцевидной поджелудочной железой, аберрантным сосудом, при ущемлении в грыже Трейтца. Проявляется высокая непроходимость кишечника с первых часов или дней жизни. Основной ее симптом — упорная рвота застойным желудочным содержимым о примесью желчи. Дети быстро теряют массу тела; нарастают нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочной системы, возникает олигурия, растет гематокрит. При полной кишечной непроходимости, развившейся внутриутробно, отсутствует мекониальный стул.

При осмотре живот выглядит запавшим, на фоне которого после кормления отчетливо видно вздутие эпигастральной области. При синдроме Ледда и завороте \"средней кишки» характерны приступы беспокойства новорожденного, которые усиливаются при пальпации. При зондировании желудка получают застойное содержимое в количестве, превышающем норму, как правило, с патологическими примесями (желчь, кишечное содержимое). Следует помнить, что при расположении препятствия выше уровня большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) рвотные массы не содержат патологических примесей.

Низкая кишечная непроходимость может быть обусловлена атрезией и стенозом тощей, подвздошной и восходящей кишки, удвоением кишечника, мекониевым илеусом. Низкая кишечная непроходимость проявляется также с первых часов или дней жизни и характеризуется значительным вздутием живота. Характерна усиленная, видимая на глаз перистальтика расширенных петель кишечника (симптом Валя). Рвота менее частая, чем при высокой непроходимости, однако рвотные массы всегда имеют застойный, характер, неприятный запах, содержат значительную примесь желчи и кишечного содержимого (так называемая каловая рвота). При полной непроходимости кишечника характерно также отсутствие отхождения мекония после рождения.

Симптомы раздражения брюшины обнаруживают, как правило, в случае поздней диагностики странгуляционных видов непроходимости или перфорации кишки, когда развивается перитонит.

Диагноз При подозрении на врожденную кишечную непроходимость врач родительного дома должен проводить исследование больного по следующей схеме:

1-Оценка анамнеза (характерны неблагоприятное течение беременности, многоводие);

2-Оценка общего состояния ребенка (выявление интоксикации, обезвоживания — дефицит массы тела больше физиологической потери, высокие цифры гемоглобина и гематокрита, нарушения КЩС);

3-Осмотр и пальпация живота;

4-Зондирование желудка с оценкой количества и качества содержимого;

5-Ректальное исследование (при атрезии меконий отсутствует).

При подтверждении диагноза врожденной непроходимости кишечника ребенок должен быть экстренно переведен в специализированный хирургический стационар, где для уточнения уровня препятствия, как правило, проводят рентгенологическое исследование. При выполнении обзорной рентгенограммы в прямой и боковой проекциях обращают внимание на степень наполнения кишечника газом, количество уровней жидкости в расширенных отделах пищеварительного тракта. При высокой непроходимости их два — в желудке и двенадцатиперстной кишке, при низкой — множественные уровни и газовые пузыри. По ширине уровня жидкости можно судить об анатомическом варианте порока развития. При атрезии уровень жидкости в желудке равен или превышает диаметр желудка. При незавершенном повороте кишечника размеры двенадцатиперстной кишки нормальные, отмечается скудное наполнение петель кишечника газом. Если обзорное рентгенологическое исследование не дает достаточной информации, применяют контрастное исследование желудочно-кишечного тракта. Водную взвесь сульфата бария в количестве одноразового кормления вводят в грудном молоке.

Для высокой кишечной непроходимости характерно нарушение эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, поэтому на рентгенограмме видны два депо контрастного вещества — в расширенном желудке и двенадцатиперстной кишке. При подозрении на незавершенный поворот кишечника исследование дополняют ирригографией с воздухом или бариевой взвесью. Неправильное положение слепой кишки в эпигастральной области или высоко под печенью подтверждает диагноз. При низкой кишечной непроходимости контрастное исследование позволяет уточнить степень расширения приводящих петель кишечника, локализацию уровней жидкости в них, характер нарушения пассажа по кишечнику.

Лечение Лечение врожденной непроходимости кишечника только оперативное. Его проводят после оценки риска наркоза и операции, предварительной предоперационной подготовки, направленной на коррекцию нарушений гомеостаза и функций жизненно важных органов. Характер оперативного вмешательства зависит от порока развития: создание непрерывности просвета кишечной трубки путем выполнения энтеростомии, дуодено-, дуоденоэнтеростомии, иссечения мембраны. Возможны двухэтапные операции при низких формах кишечной непроходимости, при этом первый этап заключается в наложении кишечного свища.

При незавершенном повороте кишечника производят расправление заворота и разделение эмбриональных тяжей. При мекониевом плеусе необходимо промывание кишечника после вскрытия его просвета раствором химотрипсина с последующим выполнением Т-образной энтеростомии и применением панкреатина в послеоперационном периоде.

Прогноз При своевременно выполненном оперативном вмешательстве и отсутствии других пороков развития благоприятный. Исключение составляют дети с множественными пороками развития.

2. Первичный и вторичный пиелонефрит: клиника, диагностика, лечение

2. Пиелонефрит - это бактериально-воспалительное заболевание, при котором поражается чашечно-лоханочная система и ткань почек с преимущественным вовлечением в воспалительный процесс интерстициальной ткани. По распространённости пиелонефрит занимает четвёртое место среди детских болезней (после инфекционных заболеваний, болезней дыхательного и пищеварительного аппарата). Пиелонефритом чаще болеют новорожденные и дети 1-го года жизни. Девочки болеют чаще, чем мальчики; это, вероятно, обусловлено наличием у них широкой и короткой уретры (мочеиспускательного канала), что способствует восходящей инфекции.

Наиболее частый возбудитель пиелонефрита - кишечная палочка, реже - протей и синегнойная палочка. Грамположительные микробы (стафилококк и энтерококк) также могут быть возбудителями этого заболевания. Нередко отмечается смешанная бактериальная флора, особенно при хроническом течении пиелонефрита.

В последние годы признаются 2 основных пути проникновения микробной инфекции в почку, лоханку и её чашечки: восходящий и гематогенный. Лимфогенный путь инфицирования почек маловероятен, так как лимфатическое сообщение между мочевым пузырём, лоханкой и почками отсутствует.

Развитию пиелонефрита способствует наличие определённых условий. К ним прежде всего относится снижение общей устойчивости организма, наблюдаемое нередко у детей грудного возраста или у более старших, часто болеющих и имеющих хронические очаги инфекции (хронический тонзиллит, синусит, холецистит и др.). Прогрессированию микробно-воспалительного процесса в почечной ткани способствует более низкая её резистентность к инфекции по сравнению с устойчивостью к бактериальной флоре других органов. В развитии пиелонефрита важное значение имеют врождённые и приобретённые заболевания почек и мочевых путей, сопровождающиеся нарушением тока мочи и её застоем. К ним относятся пузырно-почечный рефлюкс (т.е. заброс мочи из пузыря обратно в почечную лоханку), нарушения проходимости мочеточника, стенозы уретры, гидронефроз, поликистоз почек и др.

Различают первичный и вторичный пиелонефрит. Для первичного пиелонефрита характерно отсутствие изменений мочевой выделительной системы, способных вызвать застой мочи. Вторичный диагностируется главным образом при аномалиях развития мочевыделительной системы.

Первичный пиелонефрит встречается достаточно редко — не более 10% от всех случаев, и доля его в структуре заболевания снижается по мере совершенствования методов обследования пациента.

Активность хронического пиелонефрита определяется по совокупности клинических симптомов и изменениям в анализах мочи и крови.

К клиническим симптомам относятся:

-лихорадка, озноб;

-болевой синдром;

-отек;

-дизурические явления (при сочетании с циститом).

Показатели анализа мочи следующие:

-бактериурия >100 000 микробных тел в 1 мл;

-лейкоцитурия > 4000 в анализе мочи по Нечипоренко.

Показатели анализа крови:

-лейкоцитоз с палочко-ядерным сдвигом;

-анемия;

-повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Часто при хронической форме у детей выражена инфекционная астения: раздражительность, быстрая утомляемость, плохая успеваемость в школе и т. д.

Лейкоцитурия при пиелонефрите носит нейтрофильный характер (более 50% нейтрофилов). Протеинурия, если и имеет место, является незначительной, менее 1 г/л, и коррелирует с выраженностью лейкоцитурии. Нередко у детей с пиелонефритом отмечается эритроцитурия, обычно единичные неизмененные эритроциты.

При хроническом дисметаболическом варианте в общем анализе мочи выявляется кристаллурия, в биохимическом анализе мочи — повышенные уровни оксалатов, фосфатов, уратов, цистин и др., в анализе мочи на антикристаллообразующую способность мочи — снижение способности к растворению соответствующих солей, положительные тесты на кальцификацию и наличие перекисей.

1. Исследования для выявления активности микробно-воспалительного процесса.

Обязательные лабораторные исследования:

-Клинический анализ крови.

-Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, фибриноген, С-реактивный белок (СРБ)).

-Общий анализ мочи.

-Количественные анализы мочи (по Нечипоренко, Амбурже, Аддис–Каковскому).

-Морфология осадка мочи.

-Посев мочи на флору с количественной оценкой степени бактериурии.

-Антибиотикограмма мочи.

-Биохимическое исследование мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, цистина, солей кальция, показатели нестабильности мембран — перекиси, липиды, антикристаллообразующая способность мочи).

Дополнительные лабораторные исследования:

-Исследование мочи на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы (полимеразная цепная реакция, культуральный, цитологический, серологический методы), грибы, вирусы, микобактерии туберкулеза (посев мочи, экспресс-диагностика).

-Исследование иммунологического статуса (секреторный иммуноглобулин А (sIgA), состояние фагоцитоза).

2. Исследования для оценки функционального состояния почек и канальцевого аппарата.

Обязательные лабораторные исследования:

1)Уровень креатинина, мочевины в крови.

2)Проба Зимницкого.

3)Клиренс эндогенного креатинина.

4)Исследование рН, титруемой кислотности, экскреции аммиака.

5)Контроль диуреза.

6)Ритм и объем спонтанных мочеиспусканий.

Дополнительные лабораторные исследования:

1.Экскреция с мочой ?2-микроглобулина (мг).

2.Осмолярность мочи.

3.Ферменты мочи.

4.Проба с хлористым аммонием.

5.Проба Зимницкого с сухоедением.

3. Инструментальные исследования.

Обязательные:

-Измерение АД.

-(УЗИ) органов мочевой системы.

-Рентгеноконтрастные исследования (микционная цистография, экскреторная урография).

-Функциональные методы исследования мочевого пузыря (урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия).

Дополнительные:

-Ультразвуковая допплерография почечного кровотока.

-Экскреторная урография с фуросемидовым тестом.

-Цистоуретроскопия.

-Радионуклидные исследования (сцинтиграфия).

-ЭЭГ,Эхоэнцефалография.

-КТ и МРТ

Таким образом, диагноз пиелонефрита у детей устанавливается на основе сочетания следующих критериев [6].

Симптомы интоксикации.

Болевой синдром.

Изменения мочевого осадка: лейкоцитурия нейтрофильного типа (более 50% нейтрофилов), бактериурия (более 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи), протеинурия (менее 1 г/л протеина).

Нарушение функционального состояния почек тубулоинтерстициального типа: снижение осмолярности мочи менее 800 мосмоль/л при осмолярности крови менее 275 мосмоль/л, снижение относительной плотности мочи и показателей ацидо- и амониогенеза, повышение уровня ?2-микроглобулина в плазме крови более 2,5 мг/л и в моче — выше 0,2 мг/л.

Асимметрия контрастирования ЧЛС, огрубление и деформация сводов чашечек, пиелоэктазия.

Удлинение секреторного и экскреторного сегментов ренограмм, их асимметричность.

Дополнительными критериями могут служить:

Увеличение СОЭ (более 15 мм/ч).

Лейкоцитоз (более 9Ё109/л ) со сдвигом влево.

Повышение титров антибактериальных антител (1:160 и более), дисиммуноглобулинемия, повышение количества циркулирующих иммунных комплексов.

Повышение уровня СРБ (выше 20 мкг/мл), гипер-?- и гипер-?2-глобулинемия.

Осложнения пиелонефрита связаны с развитием гнойных процессов и прогрессирующим нарушением функции канальцев, приводящих к развитию хронической почечной недостаточности при хроническом течении пиелонефрита.

Осложнения пиелонефрита:

-нефрогенная артериальная гипертония;

-гидронефротическая трансформация;

-пиелонефритически сморщенная почка, уремия;

-гнойные осложнения (апостематозный нефрит, абсцессы, паранефрит, уросепсис);

-бактериемический шок.

Пиелонефрит необходимо дифференцировать с хроническим циститом, интерстициальным нефритом, острым гломерулонефритом с изолированным мочевым синдромом, хроническим гломерулонефритом, туберкулезом почки и др. Нередко в детской практике пиелонефрит диагностируют как «острый живот», кишечные и респираторные инфекции, пневмонию, сепсис.

Лечение пиелонефрта у детей

Схема лечения пиелонефрита у детей включает: диету, лекарственные препараты, лечебную физкультуру.

Диета при пиелонефрите у детей

Диета строится в зависимости от активности заболевания, функционального состояния почек и других факторов. В период активной фазы пиелонефрита рекомендуется ограничение потребления продуктов, содержащих избыток белка, а также избыток натрия (соли). При остром пиелонефрите на 7—10 день назначается молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка (1,5–2,0/кг), соли (до 2–3 г в сутки). При хроническом пиелонефрите рекомендуется прием слабощелочных минеральных вод (типа Славяновской, Смирновской) из расчета 2–3 мл/кг массы на прием в течение 20 дней, 2 курса в год.

Гигиена и лечебная физкультура при пиелонефрите у детей

При пиелонефрите показаны ежедневные гигиенические мероприятия — душ, ванна, обтирание в зависимости от состояния ребенка.

Лечебная физкультура проводится лежа или сидя, опять-таки в зависимости от состояния ребенка.

Лекарства при пиелонефрите у детей

Основой лечения пиелонефрита у детей является антибактериальная терапия. У большинства больных с острым течением пиелонефрита до выделения возбудителя «стартовая» антибактериальная терапия назначается эмпирически, то есть по стандартной схеме, которая используется в большинстве случаев.

При легком течении пиелонефрита существуют специальные детские формы антибиотиков (сироп, суспензия), которые отличаются хорошей всасываемостью из желудочно-кишечного тракта, приятными вкусовыми качествами. При остром пиелонефрите и обострении хронического в условиях стационара антибиотики обычно назначаются непрерывно, в течение 3 недель, со сменой препарата на 7 — 10 — 14 дни. Некоторые антибиотики, применяемые при стартовой терапии пиелонефрита:

Аугментин — 25–50 мг/кг/сут, внутрь — 10–14 дней; Амоксиклав — 20–40 мк/кг/сут.

Цефуроксим (Зинацеф, Кетоцеф, Цефурабол), Цефамандол (Мандол, Цефамабол) — 80–160 мг/кг/сут.

Цефотаксим (Клафоран, Клафобрин), Цефтазидим (Фортум, Вицеф), Цефтизоксим (Эпоцелин) — 75–200 мг/кг/сут.

После курса антибиотикотерапии лечение следует продолжить уроантисептиками. Препараты налидиксовой кислоты (Невиграмон) назначают детям старше 2 лет. Курс лечения составляет 7–10 дней. При тяжелом течении пиелонефрита практикуют смешанную антибактериальную терапию (комбинирование нескольких антибиотиков).

Своевременно должен быть решен вопрос и об оперативном лечении, так как при наличии обструкции тока мочи на любом уровне мочевыделительной системы сохраняются предпосылки для развития рецидива (повтора) заболевания.

1. Атрезия ануса и прямой кишки: клиника, диагностика, лечение

1. Атрезия заднего прохода и прямой кишки — отсутствие естественного канала прямой кишки и/или заднепроходного отверстия; аномалия развития.

Частота. 1:500–1:5000 живорождённых. Преобладающий пол — мужской (2:1).

Генетические аспекты. Существуют наследственные формы атрезий • Синдромы VATER и VACTERL (192350): атрезия заднего прохода, пищевода, двенадцатиперстной и прямой кишок, трахеопищеводный свищ, гипоплазия лёгких, дисплазия лучевой кости, шестипалость, гипоплазия бедренной кости, аномальное расположение большого пальца кисти, ДМЖП, агенезия почек, атрезия мочеиспускательного канала и гидронефроз, дефекты позвонков (полупозвонки) • Синдром VACTERL и гидроцефалия (314390, A или r). Сочетание синдрома VAСTERL и гидроцефалии • Дизостоз позвонково-рёберный с атрезией заднего прохода и урогенитальными аномалиями (271520, r): атрезия заднего прохода, мочеполовые аномалии, единственная пупочная артерия, выраженная дисплазия рёбер и позвонков, необычная форма грудной клетки.

КЛАССИФИКАЦИЯ. • Атрезии •• Клоакальная форма (у девочек)* ••• пузырная ••• вагинальная •• Со свищами ••• в мочевую систему у мальчиков (в мочевой пузырь и мочеиспускательный канал)* ••• в половую систему у девочек (матку*, влагалище*, преддверие влагалища) ••• на промежность у мальчиков и девочек (у мальчиков также на мошонку и половой член) •• Без свищей ••• атрезия заднего прохода и прямой кишки* ••• атрезия заднепроходного канала ••• прикрытое заднепроходное отверстие ••• атрезия прямой кишки при нормально развитом заднем проходе • Примечание. Звёздочкой (*) отмечены высокие формы атрезии (надлеваторные, слепой мешок прямой кишки расположен выше 2–2,5 см от кожи). Все остальные относят к низким (подлеваторные).

КЛИНИКА.

• Обычно выявляют при первичном осмотре новорождённого в родильном доме.

• Если осмотр ребёнка после рождения по каким-либо причинам не был произведён, то к концу суток новорождённый начинает беспокоиться, появляются обильное срыгивание, рвота содержимым желудка, затем — жёлчью, а в поздние сроки — меконием, постепенное вздутие живота. Меконий и газы не отходят. Развивается картина низкой кишечной непроходимости.

• Физикальное исследование в первые часы после рождения устанавливает вид атрезии и её высоту •• Прикрытое анальное отверстие — наиболее лёгкая форма низкой атрезии. На месте заднепроходного отверстия выявляют полупрозрачную мембрану, через которую просвечивает заполненная меконием прямая кишка •• Атрезия анального канала: также относят к разряду низких. На месте заднепроходного отверстия обнаруживают незначительное вдавление пигментированного участка кожи. При надавливании на него ощущают баллотирование (низкое расположение прямой кишки) •• Атрезия анального канала и прямой кишки: относят к высоким формам атрезий. Промежность обычно уменьшена в размерах, недоразвита. Нередко недоразвит или отсутствует копчик, иногда — крестец. На месте заднепроходного отверстия кожа чаще всего гладкая •• Атрезия прямой кишки (изолированная) может быть высокой и низкой. Заднепроходное отверстие с хорошо сформированным наружным сфинктером расположено на обычном месте. Для установления диагноза достаточно ввести катетер через заднепроходное отверстие или провести пальцевое исследование •• Свищ в половую систему бывает исключительно у девочек. Основной признак — выделение мекония, а затем кала и газов через половую щель •• Свищ в мочевую систему (мочевой пузырь, мочеиспускательный канал) возникает почти исключительно у мальчиков. Основной признак — отхождение мекония и газов через наружное отверстие мочеиспускательного канала. При расположении свища выше сфинктера мочевого пузыря меконий отходит только во время мочеиспускания (моча, окрашенная меконием) •• Клоакальная форма атрезии — наиболее сложный аноректальный порок развития. Во время осмотра обнаруживают отсутствие заднепроходного отверстия. На месте, где должны быть наружные отверстия мочеиспускательного канала или влагалища, находится одно отверстие — выход клоаки, в которую открываются мочеиспускательный канал, влагалище и прямая кишка. Анатомические формы клоаки многообразны, поэтому необходимо детальное обследование •• Свищ на промежность возникает у мальчиков и девочек. Диагностика основана на наружном осмотре — отхождение мекония и газов из «нетипичного места» •• Сочетанные пороки развития в разнообразных комбинациях (аплазия почки, мегауретер, гипоспадия, удвоение почки и мочеточника и др.) часто возникают при атрезиях заднего прохода и прямой кишки.

ДИАГНОСТИКА. • Тщательный осмотр промежности • Зондирование прямой кишки • УЗИ • Рентгенография по Вангенстину проводят через 12–18 часов (после заполнения прямой кишки воздухом). Место естественного расположения заднепроходного отверстия маркируют рентгеноконтрастным предметом (дробинка, небольшое количество сульфата бария и т.п.). Ребёнка заворачивают в пелёнки, оставляя ноги открытыми, помещают под рентгеновский экран и опускают вниз головой. По расстоянию между слепым концом кишки (газовый пузырь) и меткой судят о высоте атрезии • Катетеризация мочеиспускательного канала — диагностика свища в его мембранозной части • Уретроцистография облегчает диагностику свища в мочевую систему • Лапароскопия показана для уточнения состояния внутренних половых органов.

ЛЕЧЕНИЕ

Методы хирургических вмешательств • Одномоментная радикальная операция по методике Пена • При противопоказаниях к одномоментной радикальной операции или при невозможности её выполнения накладывают колостому.

Противопоказания к одномоментной радикальной операции • Тяжёлые сочетанные пороки развития • Сопутствующие заболевания • Высокая атрезия прямой кишки у ребёнка с недоношенностью II–IV степени.

2. Экстрофия мочевого пузыря: этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение

2. Экстрофия мочевого пузыря — врождённое отсутствие передней стенки мочевого пузыря и соответствующей ей части брюшной стенки. Неполная экстрофия — отсутствие передней стенки мочевого пузыря, но сохранены сфинктер пузыря и уретра.

Частота — 1:40000–50000 новорождённых. Мальчиков в 3–6 раза больше, чем девочек. Без лечения 1/3 больных доживает лишь до 15–20 лет. Причина гибели — вторичный пиелонефрит и его осложнения. У 75% неоперированных больных в возрасте после 40 лет происходит малигнизация слизистой оболочки мочепузырной площадки.

Этиология. Формирование экстрофии у плода начинается на 4–6-й неделе эмбрионального развития. Эмбриологи ведущую роль в его возникновении отводят задержке обратного развития клоакальной перегородки, которая мешает внедрению мезодермы между эктодермой и энтодермой. В результате возникает расщелина ниже пупка по средней линии передней брюшной стенки.

Генетические аспекты • OMIM 258040, r — комплекс OEIS (omphalocele-exstrophy-imperforate anus-spinal defects — эмбриональная грыжа, экстрофия, неперфорированный анус, пороки спинного мозга/позвоночника). Клинические проявления: эмбриональная грыжа, клоакальная экстофия, экстрофия-эписпадия, расщепление полового члена с эписпадией, экстрофия мочевого пузыря и экстрофия клоаки, неперфорированный анус, патология спинного мозга/позвоночника, диастаз лобкового сочленения • OMIM 600057, В? — экстрофия мочевого пузыря. Клинически проявляется: экстрофия мочевого пузыря, дефекты нижнего отдела мочевого тракта, патология наружных половых органов, дефект нижней части передней брюшной стенки, «открытый» лобковый симфиз.

Клиническая картина

• В низу живота — дефект передней брюшной стенки, в который в виде ярко-красного выступа открывается задняя стенка мочевого пузыря.

• В нижнем отделе слизистой оболочки мочевого пузыря находятся устья мочеточников, из которых постоянно выделяется моча. Постоянное вытекание мочи вызывает у больных опрелость, мацерацию кожи бёдер, промежности, мошонки.

• У мальчиков практически всегда имеется эписпадия, половой член слаборазвит и укорочен, он обычно направлен кверху.

• У девочек выявляют расщепление клитора, расщепление или отсутствие мочеиспускательного канала, спайки больших и малых половых губ. Внизу удаётся обнаружить входное отверстие недоразвитого влагалища.

• Экстрофия мочевого пузыря всегда сопровождается расхождением лонного сочленения, иногда достигающим 10–12 см. Это приводит к наружной ротации нижних конечностей и, как следствие, к своеобразной «чаплинской» походке.

• Пупок, как правило, отсутствует.

• Наружное отверстие заднего прохода у этих больных передвинуто кпереди, ближе к мочевому пузырю.

• Нарушение иннервации мочевого пузыря (как следсвие миелодисплазии, выявляемой у 40–60% больных), что приводит к его дисфункции в послеоперационном периоде.

Сопутствующие анамалии • Одно- и двусторонние паховые грыжи • Слабость анального сфинктера и выпадение прямой кишки • Удвоение влагалища • Аномалия сигмовидной кишки • Одно- и двусторонние гидроуретеронефрозы • Крипторхизм • Аноректальные пороки • Недоразвитие крестца и копчика • Миелодисплазия.

Классификация • I степень — дефект передней брюшной стенки <4 см, диастаз лонных костей — 3–4 см, незначительные нарушения гистологической структуры стенки мочевого пузыря • II степень — дефект передней брюшной стенки — 4–8 см, диастаз лонных костей — 4–6 см, выраженные морфологические нарушения в строении стенки мочевого пузыря • III степнь — дефект передней брюшной стенки — >8 см, диастаз лонных костей >6 см, значительные нарушения гистологического строения стенки мочевого пузыря.

Диагностика

• Пренатальная — УЗИ •• Главные ультразвуковые критерии ••• невизуализация мочевого пузыря в течение 30 мин исследования ••• наличие по средней линии ниже пупка большого дефекта пердней брюшной стенки или кистозная структура передней брюшной стенки (персистирующая клоакальная мембрана) ••• эмбриональная грыжа и аномалии пояснично-крестцовой области •• Частота пренатальной диагностики порока остаётся крайне низкой.

• После рождения диагностика, в основном, направлена на выявление сопутствующих пороков развития и определения состояния мочевых путей, наличие инфекций • ОАК и ОАМ • Обзорная рентгенография органов живота • Экскреторная урография • Ирригография • Колоноскопия • Электромиография.

Тактика

• После пренатального установления диагноза возможна различная тактика •• Прерывание беременности •• Своевременная подготовка к незамедлительному хирургическому вмешательству после рождения ребёнка •• Точный пренатальный диагноз важен для детальных рекомендаций семье, а принятие решения целиком зависит от будущих родителей.

• В случае принятия решения о продлении беременности точный пренатальный диагноз основного порока и сопутствующих пороков развития важен для соответствующего перинатального ведения беременной и плода акушерами, детскими хирургами, урологами, нейрохирургами и неонатологами.

• В настоящее время нет убедительных данных о необходимости кесарева сечения. Большинство младенцев с дефектами брюшной стенки должны быть рождены в перинатальном центре, где доступны неотложная неонатальная и детская хирургическая экспертиза.

• В каждом случае заболевания плода, выявленного методами пренатальной диагностики, принятие решения о лечебной тактике должно вестись мультидисциплинарной командой, состоящей из акушеров, неонатологов и детских хирургов, фетальных хирургов с конкретными рекомендациями будущим родителям.

Лечение экстрофии мочевого пузыря только оперативное. Операция должна быть выполнена в максимально быстрые сроки уже в двух-трехмесячном возрасте ребенка. На сегодня оперативное лечение экстрофии мочевого пузыря может выполняться тремя способами.

1) При небольшом размере экстрофированного мочевого пузыря до 3 см, отсутствии других тяжелых аномалий развития и хорошем состоянии ребенка выполняется реконструктивно-пластическая операция. За счет окружающих тканей формируется передняя стенка мочевого пузыря и закрывается дефект передней брюшной стенки. Производится также ушивание костей лобкового симфиза. Результаты таких операций удовлетворительные, но у большинства детей сохраняется недержание мочи.

2) Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку и создание антирефлюксного механизма. При этом удается добиться ликвидации недержания мочи. Этот вид оперативного лечения дает наилучшие результаты и в настоящее время используется чаще всего. Если антирефлюксный механизм создать не удается, это приводит к обратному забросу мочи в мочеточник и дети часто болеют хроничиеским пиелонефритом, возникает мочекаменная болезнь и хроническая почечная недостаточность.

3) Пересадка мочеточников в изолированный сегмент кишки. В качестве изолированного сегмента используется прямая кишка. Производят резекцию прямой кишки на уровне ее перехода в сигмовидную, отверстие зашивают. Нижнюю часть сигмовидной кишки присоединяют к прямой кишке вблизи анального отверстия. В изолированный сегмент прямой кишки пересаживают оба мочеточника. Таким образом из прямой кишки создают мочевой пузырь.

Осложнения • Пиелонефрит вторичный • ХПН • Недержание мочи • Мочекаменная болезнь • Малигнизация слизистой оболочки мочевого пузыря или прямой кишки.

1. Болезнь Гиршпрунга: этиология, патогенез, особенности клинических проявлений, диагностика, показания к колостомии, способы радикальной операции

1. Болезнь Гиршпрунга (синоним: аганглиоз) — аномалия развития толстой кишки наследственной этиологии, приводящая к нарушению иннервации фрагмента кишки (врождённый аганглиоз) — проявляется упорными запорами. У новорожденных клиническая картина своеобразна и разнообразна — связана с протяжённостью и высотой расположения (по отношению к анальному отверстию) зоны аганглиоза. Чем протяжённее зона аганглиоза и чем выше она расположена, тем острее и ярче проявляются симптомы заболевания.

Этиология и патогенез

В основе заболевания лежит нарушение иннервации толстой кишки, нижних её отделов, приводящее к снижению (вплоть до отсутствия) перистальтики аганглионарного сегмента. В результате в вышележащих отделах скапливается кишечное содержимое — возникает запор.

Распространённость

По данным разных авторов частота колеблется от 1:20 000 до 1:1 000. Мальчики болеют в 4-5 раз чаще девочек[1] (1).

Классификация форм и стадий болезни Гиршпрунга

А. Анатомические формы

1. Ректальная (25% случаев)

а) с поражением промежностного отдела прямой кишки (с суперкоротким сегментом)

б) с поражением ампулярной и надампулярной частей прямой кишки (с коротким сегментом)

2. Ректосигмоидальная (70% случаев)

а) с поражением дистальной трети сигмовидной кишки

б) с поражением большей части или всей сигмовидной кишки (с длинным сегментом)

3. Сегментарная (1,5%)

а) с одним сегментом в ректосигмоидном переходе или сигмовидной кишке

б) с двумя сегментами и нормальным участком между ними

4. Субтотальная (3%)

а) с поражением левой половины толстой кишки

б) с распространением процесса на правую половину толстой кишки

5. Тотальная (0,5 %) — поражение всей толстой кишки и иногда части тонкой.

Б. Клинические стадии

1. компенсированная

2. субкомпенсированная

3. декомпенсированная

Клинические симптомы болезни Гиршпрунга

Наиболее ярким проявлением болезни Гиршпрунга у детей старшего возраста являются упорные запоры.

-Ранние — Запор с первых дней (недель) жизни, усиливающийся при введении плотной пищи. В старшем возрасте стул только после клизмы. Метеоризм с первых дней жизни. «Лягушачий» живот.

-Поздние — анемия, гипотрофия, рахитоподобая деформация грудной клетки, каловые камни, каловая интоксикация.

Стадии:

•• Компенсированная — запор отмечают с детства, очистительные клизмы без труда его купируют на протяжении длительного времени

•• Субкомпенсированная — постепенно клизмы становятся всё менее результативными, состояние больного ухудшается: масса тела уменьшается, беспокоят тяжесть и боли в животе, одышка; отмечают выраженную анемию, нарушение обмена веществ. Состояние субкомпенсации возникает у больных с декомпенсацией на фоне консервативного лечения

•• Декомпенсированная — очистительные клизмы и слабительные редко приводят к полному опорожнению кишечника. Остаются ощущение тяжести в нижних отделах живота, метеоризм. Под влиянием различных факторов (резкое изменение питания, тяжёлая физическая нагрузка) у больных развивается острая кишечная непроходимость в виде копростаза или заворота. У детей декомпенсацию часто наблюдают при субтотальной и тотальной формах поражения.

Диагностика

1)Анамнез

• Для болезни Хиршспрунга, в отличие от других форм мегаколона (опухолевых, мегаколон на фоне атонических запоров у пожилых, токсический мегаколон при неспецифическом язвенном колите), характерно появление запоров с рождения или раннего детства

• Часто у родителей отмечают наличие эндокринных, психических и неврологических отклонений.

2)Данные объективного исследования

• При осмотре больного выявляют умеренную гипотрофию, растянутый живот, иногда видимую на глаз перистальтику

• Заболевание может сопровождаться другими врождёнными аномалиями: болезнью Дауна, незаращением мягкого нёба

• В некоторых случаях при пальпации живота удаётся обнаружить каловые камни

• При ректальном исследовании обнаруживают пустую ампулу прямой кишки даже в случаях длительной задержки стула. Тонус сфинктера, особенно внутреннего, повышен, и чем протяжённее аганглионарная зона, тем отчётливее проявляется этот признак.

3)Обязательные диагностические процедуры:

-биопсия,

-УЗИ кишечника,

-аноректальная манометрия,

-рентгеноконтроль кишечной моторики при прохождении контрастной смеси и другие.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с мекониевой пробкой, стенозом терминального отдела подвздошной кишки, динамической кишечной непроходимостью, мегаколоном, привычными запорами, эндокринопатиями, гиповитаминозом В1 и др. Необходимо убедиться, что заболевание не является компонентом множественной эндокринной неоплазии типа II.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим. Раннее стационарное обследование. Госпитализация в специализированное отделение (колопроктологии) для хирургического лечения.

Консервативное лечение болезни Хиршспрунга малорезультативно, но может рассматриваться как подготовка к хирургическому лечению • Диета: фрукты, овощи, молочнокислые, газонеобразующие продукты • Стимуляция перистальтики массажем, лечебной гимнастикой, физиотерапевтическими методами • Применение очистительных клизм • Внутривенные инфузии белковых препаратов, электролитных р-ров • Витаминотерапия.

Хирургическое лечение. Постановка диагноза болезни Хиршспрунга — показание к хирургическому вмешательству. Главная цель оперативного лечения (как у детей, так и у взрослых) — по возможности полное удаление аганглионарной зоны, декомпенсированных расширенных отделов и сохранение функционирующей части толстой кишки. Радикальные операции Суонсона, Соаве, Дюамеля разработаны для детей, у взрослых их выполнение в чистом виде невозможно из-за анатомических особенностей либо в связи с выраженным склерозом в подслизистой и мышечной оболочках кишки.

• Операция Суонсона заключается в резекции большей части аганглионарной зоны, при этом удаляют расширенные декомпенсированные отделы ободочной кишки, а колоректальный анастомоз создают со стороны промежности после эвагинации оставшейся части прямой кишки, затем анастомоз погружают в полость малого таза за анальный канал.

• Операция Соаве подразумевает низведение ободочной кишки через демукозированную дистальную часть прямой кишки.

• Наиболее адекватной для лечения болезни Хиршспрунга у взрослых принято считать разработанную в НИИ проктологии (Москва) модификацию операции Дюамеля. Главные принципы: безопасность и асептичность операции; максимальное удаление аганглионарной зоны с созданием короткой культи прямой кишки; предотвращение повреждения внутреннего сфинктера заднего прохода; двухэтапное формирование колоректального анастомоза.

• У ослабленных, истощённых больных, а также при выраженном расширении всей ободочной кишки целесообразно операцию разделить на 2 или 3 этапа •• Формируют двуствольную колостому на функционирующем отделе толстой кишки •• Выполняют радикальную операцию, стому оставляют •• Ликвидируют стому; иногда можно совместить 2 и 3 этапы.

Возможные осложнения • Острая обтурационная толстокишечная непроходимость • Толстокишечное кровотечение, перфорация стенки кишки с разлитым каловым перитонитом.

Прогноз относительно благоприятный при проведении хирургического лечения до развития осложнений.

2. Врожденная клоака: этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение

2. Врожденная клоака (персистирующая клоака, англ. anogenital cleft) — самый сложный порок развития аноректальной области, характеризуется слиянием уретры, влагалища и прямой кишки в единый канал, открывающийся в зоне половой щели на месте наружного отверстия уретры или влагалища. Бывает только у девочек.

1. Пилоростеноз: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

1. Врожденный пилоростеноз – это порок развития (утолщение) привратника желудка в сочетании со спазмом пилорического отдела. Вследствие этого нарушена эвакуация желудочного содержимого.

Врожденный пилоростеноз наблюдается в основном у доношенных мальчиков - первенцев .

Клинические признаки порока проявляются в первые дни после рождения, но чаще на 2-4 неделе жизни. У ребенка появляется рвота в начале после каждого кормления, затем несколько реже, рвота обильная, сильной струей («фонтаном»). Количество рвотных масс превосходит количество принятой перед тем пищи, что свидетельствует о гиперсекреции желудка и задержки в нем содержимого. В рвотных массах не бывает, как правило, примеси желчи. Масса тела стабильна или снижается. Нередко родители отмечают задержку стула (голодный запор). Число мочеиспусканий уменьшено. При внимательном осмотре живота можно наблюдать усиленную перистальтику желудка, принимающего вид песочных часов. Перистальтика усиливается после еды и при легком поколачивании в подложечной области. Нередко удается пальпировать гипертрофированный привратник в форме плотного подвижного образования.

Различают острую и затяжную формы врожденного пилоростеноза. Обычно наблюдается постепенное нарастание симптоматики. Кожные покровы становятся сухими, черты лица заостряются, является «голодное выражение лица», ребенок выглядит старше своего возраста. В поздние сроки развиваются обезвоживание и нарушение вводно-солевого обмена.

Лабораторные исследования

• Сгущение крови

• Гипокалиемия, гипохлоремия

• Метаболический алкалоз

Диагностика

• Пальпация плотного подвижного безболезненного оливоподобного образования в правом подреберье или эпигастральной области в сочетании с соответствующей клиникой

• Может быть видна усиленная перистальтика желудка в виде песочных часов

• Если пилорический отдел желудка не пальпируется, проводят УЗИ, эндоскопию или рентгенографию (пассаж с барием)

• Рентгенологиче¬ские признаки пилоростеноза:

-увеличение желудка, в котором натощак имеется содержимое;

-замедленное его опорожнение;

-наличие удлиненного суженного пилорического канала с симптомом плечиков;

-глубокая сегментирующая перистальтика желудка.

После рентгенологического обследования из желудка удаляется несь ба¬рий с целью предотвращения возможной аспирации.

Может применяться для диагностики пилоростеноза и фиброгастроско-пия, при которой не выявляется просвет пилорического канала, привратник не раскрывается при введении воздуха. Этот метод позволяет диагностировать рефлюкс-эзофагит.

Дифференциальная диагностика

• Пилороспазм

•Гастроэзофагеальный рефлюкс

• Гастрит

• Диафрагма привратника.

Лечение оперативное (операция Фреде–Рамштедта) — миотомия циркулярной мускулатуры привратника (пилоротомия) после предоперационной коррекции водно-электролитных нарушений.

Сопутствующая патология. В редких случаях сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или атрезией пищевода.

2. Эписпадия: этиология, патогенез, клиника и лечение

2. Эписпадия — порок развития мочеиспускательного канала, характеризующийся отсутствием на большем или меньшем протяжении верхней его стенки. Часто сочетается с другими пороками развития: экстрофией мочевого пузыря, крипторхизмом, гипоплазией яичка и предстательной железы, аномалиями верхних мочевых путей.

Частота — 1/50 000 новорождённых.

Этиология

• Неправильное развитие мочеполового синуса, полового бугорка и мочеполовой мембраны

• В результате смещения уретральной пластинки мочеполовая мембрана оказывается над половым бугорком

• Половые складки не срастаются.

Клиническая картина зависит от формы эписпадии.

1) Эписпадия головки полового члена

•• Расщепление губчатого тела головки полового члена по верхней поверхности

•• Наружное отверстие мочеиспускательного канала расположено на венечной борозде

•• Мочеиспускание не нарушено

•• При эрекции незначительное искривление полового члена кверху — половой акт возможен.

2) Эписпадия тела полового члена

•• Половой член уплощён, укорочен, искривлён кверху

•• Крайняя плоть расщеплена и на верхней поверхности головки полового члена отсутствует

•• Наружное отверстие мочеиспускательного канала расположено на теле полового члена

•• Значительное разбрызгивание мочи при мочеиспускании. Возможно недержание мочи при напряжении мышц брюшного пресса

•• Выраженные деформация и искривление полового члена при эрекции — затруднение или невозможность полового акта.

3) Тотальная эписпадия — отсутствие передней стенки на всём протяжении пещеристых тел и сфинктера мочевого пузыря

•• Половой член недоразвит, изогнут кверху, подтянут к животу

•• Наружное отверстие в виде широкой воронки у основания полового члена

•• Ложное недержание мочи — мацерация кожи промежности и бёдер

•• Расхождение костей лобкового сочленения — утиная походка, распластанный живот

•• Половой акт невозможен.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения

• При эписпадии головки, как правило, в коррекции нет необходимости. В остальных случаях показано оперативное лечение, направленное на восстановление мочеиспускательного канала, шейки мочевого пузыря, коррекцию деформации полового члена

• Оперативную коррекцию выполняют в возрасте 4–5 лет

• Перед операцией необходимо устранить опрелости и мацерацию кожи.

Хирургическое лечение. При эписпадии полового члена — выпрямление полового члена и пластика мочеспускательного канала. При тотальной эписпадии — выпрямление полового члена с последующей пластикой шейки мочевого пузыря и уретры, пластика симфиза и дефекта передней брюшной стенки.

1.Инвагинация кишечника: клиника, диагностика, лечение

1. Инвагинация - внедрение одного отдела кишечника в просвет другого - наиболее частый вид приобретенной кишечной непроходимости. встречается преимущественно у детей грудного возраста, особенно с 4 до 9 месКлиника. приступообразная боль в животе, двигательное беспокойство, одно- или двукратная рвота, задержка стула, кровянистые выделения из прямой кишки, пальпируемая "опухоль" в животеТемпература чаще всего остается нормальной. Лишь при запущенных формах инвагинации отмечается повышение температуры, диагностика Обследование -между приступами боли. 1. пальпация- можно обнаружить опухолевидное образование мягкоэластической консистенции, малоболезненное при пальпации. При поздней диагностике- живот напряжен, резко болезненным при пальпации во всех отделах. 2, пальцевое ректоабдоминальное исследование- эт помогает бимануально обнаружить инвагинат.3рентгенологическое исследование- В прямую кишку под рентгенологическим контролем с помощью баллона Ричардсона осторожно нагнетают воздух и следят за постепенным его распространением по толстой кишке до выявления головки инвагината.Лечение в перв 12 ч от начала заб-консервативно- нагнетание воздуха, с целью расправл инвагината. Более 12 ч от нач заб- хирургич- состоит в лапаротомии и ручной дезинвагинации, которую производят не вытягиванием внедренной кишки, а методом осторожного "выдавливания" инвагината, захваченного всей рукой или двумя пальцами. Если не удалось осуществить дезинвагинацию или обнаружен некроз участка кишки, производят резекцию в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза.

2. Эктопия мочеточника:этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение

2 Эктопия Аномалия когда устья мочеточника открываются дистальней угла мочепузырного треугольника или впадают в соседние органы. Чаще встречается при полном удвоение лоханки или мочеточника, причем эктопированным оказывается мочеточник, дренирующий верхнюю лоханку. Реже - эктопия основного или солитарного мочеточника. Эктопия устья при удвоении имеет место в 10 %, у девочек в 4 раза чаще. У девочек возможна эктопия в шейку мочевого пузыря, уретру, предверие влагалища, матку. У мальчиков - в производные вольфовых протоков, задняя уретра, семенные пузырьки, семевыносящие протоки, придаток яичка. Крайне редко мочеточник открывается в прямую кишку. Клиника. Зависит от вида эктопии. При шеечной и уретральной - недержание мочи с нормальным мочеиспусканием. Диагноз: экскреторная урография с отсроченными снимками (удвоение лоханки), цистоуретрография (рефлюкс в эктопированный мочеточник), цистоуретроскопия. Диагностика вагинальной и маточной эктопии сложна - отмечаются симптомы пиелонефрита без характерных изменений в моче. Лечение - оперативное - удаление эктопированного мочеточника вместе с сегментом почки. Возможно наложение межлоханочного и межмочеточникового анастомоза.

1. Спаечная и динамическая кишечная непроходимость: клиника, диагностика, лечение

1. Спаечная- обуслов спаечным процессом в бр. Пол. Клиника: симптомы в начале выраж не резко, затем усилив.Появляется рвота, вздутие живота, видимая усиленная перестальтика. Диагностика- в анамнезе операции, аускультативно-усилен перистальтики, рентгенолог- множественные уровни жид с газовыми пузырями. Лечение- на ранних сроках нач с консервативного- сифонная клизма, паранефральная блокада, в/в гипертонич р-ры, проводят регидратацию. 2. оперативное- при выраженных спайках проводят операцию Нобля, заключ в склеивании кишечных петель циакрином после наложения наводящих швов Динамическая- Различают паралитическую и спастическую формы.Клиника- повторная рвота с примесью зелени, Боль в животе, Задержка стула и газов, интоксикация.Диагностика- рентенолог-чаши клойбера, деаметр не большой их, расширение равномерное. Лечение- направ на устранение причины. Одновременно борятся с парезом кишечника: 1) прямая стимуляция сократит активности жкт, клизмы, в/в введение гипертонич р-ров, электростимуляция 2) блокада дуги рефлексов, определяющ торможение двигат актив кишечника 3) разгрузка жкт

2. Ректовезикальные свищи, пародоксальная ишурия: этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение

2. Парадоксальная ишурия- Недержание мочи от перенаполнения (парадоксальная ишурия).По определению это любая непроизвольная потеря мочи, сочетающаяся с перерастяжением мочевого пузыря. Обычно недержание мочи от перенаполнения сочетается с ретенцией мочевых путей и большим объемом мочевого пузыря, что является следствием инфравезикальной обструкции либо ослабления активности детрузора. Ректовезикальные свищи- встреч редко. При них отмечается примесь кала в моче, выделение мочи через заднепроход отв, отхождение газов через уретру.

1. Острый аппендицит: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение

1. Аппендицитом называют воспаление аппендикса. Это заболевание встречается чрезвычайно часто и требует проведения экстренной хирургической операции. Начальный симптом заболевания - внезапно возникающая тупая боль без четкой локализации в верхней половине живота или области пупка. Через А-6 ч (с колебаниями от 1 до 12 ч) боль перемещается в правую подвздошную область. Ребенок лежит на спине или прав боку. Рвота, субфибрил температура, задерж стула, напряж мышц живота, лейкоцитоз. Диагност- 3 симптома- болез при пальпации, пассивное напряж мышц и симптом щеткина-блюмберга. Диф диаг- дисфункциямиЖКТ и гастоэнтероколитами., детские инф заб(корь, краснуха) , пневмония. Лечение оперативное

2. Острый и хронический цистит: клиника, диагностика, лечение

2. Цистит-восп моч пузыря. Острый- болезненное и учащенное мочеиспускание,тенезмы и императивные позывы, ведущие к неудерж мочи. Вмоче- гной, может быть микро и макрогематурия. Общ сост ребенка не страдает, температура обычно норм. В острой стадии все эндовезикальные манипуляции противопоказ. Хронич_- обычно он вторичный, сопровождает пиелонефрит. Обычно симптомы стерты, наблюдается ночной энурез . отмечается транзиторная лейкоцитурия, бактериурия, эритроцитурия. Лечение- при остром-пост режим, тепловые процедуры, антибиотики. При хронич- лечат пиелонефрит и проведен курсов по 7-10 дн инстилляций мочевого пузыря 0,4-2% р-ром протарголаили колларгола

1. Осложнения острого аппендицита

1. Осложнения- Ранний период (первые двое суток)Характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков. В межуточном периоде (3-5 сутки)Обычно возникают осложнения: 1) перфорация отростка, 2) местный перитонит, 3) тромбофлебит вен брыжеечки отростка, 4) аппендикулярный инфильтрат.)В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются: 1) разлитой перитонит, 2) аппендикулярные абсцессы (вследствие абсцедирования инфильтрата или в результате отграничения после перитонита), 3) тромбофлебит воротной вены - пилефлебит, 4) абсцессы печени, 5) сепсис.

2. Энурез: этиология, патогенез, клиника и лечение

2. Энурез- недержание мочи, чаще встреч ночной. Этиология- гельминтозы, переутомление, заболевание лор орг, авитаминозы, неврозы, заболе мочевых и половых орг. Клиника- Непроизвольное мочеиспускание во сне является основным проявлением болезни, вынуждающим больного (его родителей) обращаться за медицинской помощью. У одних больных мочеиспускание во сне происходит без видимых внешних проявлений, другие больные перед мочеиспусканием ведут себя беспокойно и нередко с появлением первых капель мочи просыпаются. Мочеиспускание во сне наступает через различные временные промежутки. При каждом мочеиспускании во сне выводится неодинаковое количество мочи. Причем эти колебания могут быть значительными: от 200 до 400 мл и более. Часть больных энурезом указывает на ненормальность мочеиспускания и в состоянии бодрствования: учащенные, болезненные, повелительные. В холодное время года энурез проявляется чаще. Длительное течение и безуспешное лечение заболевания неблагоприятно сказываются на психике больных. У большинства из них развиваются различной степени невротические проявления.Лечение- т.к причин много, необходимо всестороннее обследование. Наряду с лечением обнаруженного заболевания назнач витамины, общеукрепл режим, водные процедуры. Огранич прием жидкости во вторую половину дня.

1. Врожденный вывих бедра: частота, классификация, клиника

1. Врожд вывих бедра- это порок развития тканей тазобед суст, при котором может наблюд выхождение головки бедрен кости из вертлуж впадины. Частота- дисплазия у 16 из 1000 новорожд, тяжелый вывих бедра- у 5-7 на 1000. Односторонний вывих преобладает над двусторонним. Левосторонний вывих встреч в 2 раза чаще чем правосторон. Женский пол пораж в 2 раза чащемужского. КлассификацияВыделяют три степени дисплазии:

Дисплазия тазобедренного сустава. Суставная впадина, головка и шейка бедра изменены. Нормальное соотношение суставных поверхностей сохраняется.

Врожденный подвывих бедра. Суставная впадина, головка и шейка бедра изменены. Соотношение суставных поверхностей нарушено. Головка бедра смещена и находится около наружного края тазобедренного сустава.

Врожденный вывих бедра. Суставная впадина, головка и шейка бедра изменены. Суставные поверхности разобщены. Головка бедра находится выше суставной впадины и в стороне от нее.Клиника- 1. симптом щелчка 2. огранич отведения бедер 3. ассиметрия кожных складок или неравномер их количество на бедрах 4. укорочение конечности 5. наружная ротация отмечается на больной стороне

2. Мочекаменная болезнь: распространенность, этиология, патогенез, линика, диагностика, методы лечения и осложнения.

2. Мочекам болезнь- чаще встречается у детей 3-10 лет, нередка она и у новорожд. Этиология- экзоген факторы- климат, условия пищевого и питьевого режима, недостаток витаминов(особ А) К эндогенным- изменение белкового обмена, ph мочи. Патогенез

Под действием этиологических факторов создаются предпосылки для образования конкремента. По сути, мочекаменная болезнь является болезнью обмена веществ, в результате чего образуются нерастворимые соли, из которых формируются камни.Клиника- Если камень имеет острые выросты, происходит травматизация слизистой оболочки и появляется гематурия (от микрогематурии до окрашивания мочи кровью — макрогематурии). Боль усиливается или появляется после тряской езды, физической нагрузки, может иррадиировать в паховую область, внутреннюю поверхность бедер, наружные половые органы.

Очень характерным проявлением мочекаменной болезни является приступ почечной колики — острой, невыносимой боли. Выявляются положительный симптом Пастернацкого и напряжение мышц брюшного пресса в проекции соответствующего подреберья.

Не вызывающим сомнения в наличии мочекаменной болезни является самостоятельное отхождение камня.Довольно часто выявляется пиурия, которая свидетельствует о воспалительном процессе в мочеполовой системе.Диагностика- Рентгенологическое исследование позволяет выявить ренгеноконтрастные камни мочевых путей.

Цистоскопия позволяет выявить камни в мочевом пузыре. Наряду с цистоскопией проводится хромоцистоскопия.Очень большое диагностическое значение имеет экскреторная урография, позволяющая выявлять рентгенонеконтрастные камни. УЗИ позволяет также выявлять конкременты.Лечение- Лечение может быть консервативным и оперативным.

Основу консервативного лечения составляет диета, которая может быть различной в зависимости от химического состава конкремента. Так, при уратных камнях ограничиваются продукты питания, которые служат источником образования мочевой кислоты: печень, блюда из мяса, наваристые мясные бульоны.

При оксалатных камнях ограничивают продукты питания, содержащие щавелевую кислоту (щавель, шпинат, морковь, молоко, салат и др.).

При фосфатных камнях назначаются продукты питания, которые подкисляют мочу (рыба, мучные изделия, мясные блюда, но следует ограничить фрукты и молоко).

Купирование приступа почечной колики: на больное место кладут теплую грелку (цель — расслабление гладкой мускулатуры), вводят спазмолитики и анальгетики: 5 мл ба-ралгина или 1 мл 0,1%-ного атропина с 1 мл 1%-ного раствора иромедола.

При наличии камня небольших размеров вводят препараты, способствующие его самостоятельному отхождению (цистенал — 5 капель на кусочке сахара за 30 мин до еды 3 раза в день).Оперативное вмешательство проводится в тех случаях, когда имеются постоянные боли, нарушающие нормальную повседневную жизнь, прогрессирующий хронический пиелонефрит, значительная гидронефротическая трансформация за счет нарушения оттока мочи.

1. Понятие о дисплазии и врожденном вывихе бедра, лечение дисплазии в первые месяцы жизни

1. Термин дисплазия в переводе с латинского обозначает неправильное развитие, в данном случае тазобедренных суставов. Причиной такого неправильного развития тазобедренного сустава может быть заболевания матери в первую половину беременности, интоксикации, травмы и т. д. Врожденный вывих бедра – самая тяжелая форма дисплазии тазобедренных суставов. При нем кроме неправильной формы элементов сустава возникает полное разобщение суставных поверхностей, головка бедра выходит из суставной впадины и уходит в сторону и вверх. Клиника- 1. симптом щелчка 2. огранич отведения бедер 3. ассиметрия кожных складок или неравномер их количество на бедрах 4. укорочение конечности 5. наружная ротация отмечается на больной стороне Лечение врожденного вывиха бедра

Важно начинать лечение на ранних стадиях.Консервативный метод:

Назначается лечебная физкультура. Проводится массаж спины, ягодиц, бедер. Применяется широкое пеленание. Так же применяются специальные шины, основная задача которых удержание бедер ребенка в положении отведения, что способствует правильному развитию тазобедренного сустава. Если достигнуть результата с помощью консервативных методик не удается, прибегают к оперативному лечению.

2. Гидронефроз: этиология, патгенез, клиника, диагностика, лечения и осложнения

2. Гидронефроз – заболевание, характеризующееся прогрессивно нарастающим расширением лоханки и чашечек с атрофией почечной паренхимы.

Этиология гидронефроза: различные изменения в лоханочно-мочеточниковом сегменте как извне, так и в самом мочеточнике, частые причины – добавочные сосуды к нижнему полюсу почки, перегибы мочеточника, сужения его вследствие воспалительного процесса, аномалии развития. Приобретенные сужения мочеточника возникают вследствие длительного пребывания в нем камней. Клиника. Клинические проявления гидронефроза развиваются медленно, симптомов, характерных только для гидронефроза, нет. Наиболее частым признаком является боль, которая может быть тупой, ноющей, интенсивной из-за значительного повышения внутрипо-чечного давления.

Диагностика. Диагноз основывается на данных анамнеза и объективного обследования. Хромоцистоскопия позволяет выявить сторону поражения по отсутствию выделения индигокармина из устья мочеточника. Обзорная урография диагностирует увеличение почки в размерах, иногда сглаженность контуров поясничной мышцы на стороне поражения. Экскреторная урография уточняет состояние почки и мочеточника

Лечение только оперативное; консервативное лечение допускается только при неосложненном течении, не нарушающем работоспособность больных, без существенных нарушений функции почек и состояния больного. В этом случае проводится противовоспалительная терапия. Оперативное лечение заключается в реконструктивных операциях, нефростомии или пиелостомии

БИЛЕТ № 13

1. Рентгенодиагностика врожденного вывиха бедра.

2. Уретерогидронефроз: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечения и осложнения.

1. Врожденный вывих бедра — одно из наиболее тяжелых ортопедических

заболеваний у детей. Несмотря на то, что изучению этой проблемы посвящено

много исследований, она остается актуальной для всех возрастных групп

больных.

Методика рентгенодиагностики врожденного вывиха бедра у детей первых месяцев жизни обусловлена следующими факторами: 1)невидимостью на обычных рентгенограммах головки бедренной кости и большей части крыши вертлужной впадины, 2)ограниченностью показаний к применению специальных методов рентгенологического исследования из-за необходимости сведения к минимуму лучевой нагрузки, а также тем обстоятельством, что 3)при определении интенсивности и продолжительности функционального консервативного лечения учитывается только тяжесть нарушения соотношений в суставе.

Средством получения информации является обычная рентгенография в задней проекции при строго среднем положении нижних конечностей. Интерпретация полученных данных в большинстве случаев ограничивается выявлением нарушения анатомических соотношений в тазобедренном суставе и квалификацией их по степени тяжести. Наиболее простым и в то же время полностью отвечающим этой задаче показателем является уровень пересечения продольной осью шейки бедренной кости крыши вертлужной впадины.

Учитывая сложность интерпретации данных обычной рентгенографии в этом возрасте и сравнительную частоту встречаемости различных проявлений дисплазии тазобедренного сустава, в первую очередь определяется величина угла вертикального соответствия. Ориентирами для его построения являются продольная ось шейки (или перпендикуляр к верхней поверхности метафиза), хорошо выявляющиеся на рентгенограмме латеральный край крыши вертлужной впадины и нижний полюс «фигуры слезы». Показатели нормальных значений величины данного угла в раннем детском возрасте намного меньше, чем у взрослых и более старших детей. Данное обстоятельство связано, во-первых, с малой оссифицированностью крыши вертлужной впадины как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении, вследствие чего касательная к краям вертлужной впадины, проведенная по костным ориентирам, располагается более вертикально, а также наличием, так называемой, физиологической нестабильности - недостижением еще свойственной сформированному суставу нормальной ориентации проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины. Степень физиологической нестабильности, а также темпы оссификации хрящевых моделей подвержены значительным индивидуальным колебаниям, в связи с чем, при разграничении нормы и патологических изменений используются только нижние границы нормы. Для угла вертикального соответствия у детей до 6-месячного возраста нижней границей нормы является величина 60°. В качестве дополнительного показателя может быть использована также величина ацетабулярного индекса. Однако, следует отметить, что в силу индивидуальных вариантов нормы увеличение значений этого индекса является достоверным свидетельством дисплазии только при резком отклонении от нормальных значений или в сочетании с другими изменениями.

Классификация. Первичный (или врожденный) развивающийся вследствие аномалии верхних мочевых путей; вторичный (или приобретенный) как осложнение какого-либо заболевания (мочекаменной болезни, повреждения мочевых путей, опухоли лоханки). Различают стадии гидронефроза:

1) расширение преимущественно лоханки с незначительными изменениями почечной паренхимы (пиело-эктазия);

2) расширение почечных чашечек (гидрокаликоз) с уменьшением толщины паренхимы почки;

"Урология"

3) резкая атрофия почечной паренхимы, превращение почки в тонкостенный мешок.

Клиника. Клинические проявления гидронефроза развиваются медленно, симптомов, характерных только для гидронефроза, нет. Наиболее частым признаком является боль, которая может быть тупой, ноющей, интенсивной из-за значительного повышения внутрипо-чечного давления.

Диагностика. Диагноз основывается на данных анамнеза и объективного обследования. Хромоцис

тоскопия позволяет выявить сторону поражения по отсутствию выделения индигокармина из устья мочеточника. Обзорная урография диагностирует увеличение почки в размерах, иногда сглаженность контуров поясничной мышцы на стороне поражения. Экскреторная урография уточняет состояние почки и мочеточника

Гидроуретеронефроз – расширение мочеточника, лоханки и чашечек с постепенным снижением функции почек и атрофии паренхимы, развивается при врожденных и приобретенных обструкциях мочеточников.

Клиника. Длительное время может протекать бес-симптомномно, диагностируется случайно при обследовании по поводу мочекаменной болезни для выяснения причины ХПН. Жалобы на боль.

Диагностика. Диагноз основывается на данных экскреторной урографии, при ХПН ретроградной уро-графии.

Лечение хирургическое, операция состоит в удалении препятствия, резекции мочеточника, удалении почки и мочеточника.

БИЛЕТ № 14

1. Клиника и диагностика врожденного вывиха бедра в первые месяцы жизни., показание к оперативному методу лечения и сроки выполнения

2. Нефроптоз. Причины, клиника, показания и способы оперативного лечения.

1. Основные симптомы врожденного вывиха бедра:

Симптом щелчка (его также называют симптомом соскальзывания, симптомом неустойчивости)

Исследование должен проводить специалист. Симптом выявляют при положении ребенка на спине. Ноги его сгибают в коленных и тазобедренных суставах, большие пальцы исследующего располагаются на внутренней, а прочие на наружной поверхности бедра. Этот симптом выявляется двояко: в одних случаях производится вправление головки во впадину, в других — ее вывихивание.

В норме щелчка быть не должно. Иногда при обследовании слышится хруст в коленных суставах, для маленьких детей это норма. Он обусловлен несоответствием темпов роста костей и связок суставов.

При наличии заболевания (т.е. при положительном симптоме щелчка) ощущается как бы поршнеобразное скольжение головки бедренной кости, слышится щелчок. Симптом щелчка — признак неустойчивого тазобедренного сустава характерен для новорожденных и часто даже у нелеченых детей исчезает к 7 - 10-му дню. Иногда симптом щелчка сохраняется на более продолжительный срок (1 – 2 месяца). Однако в последние годы в связи с более широким применением методов лечебной гимнастики у грудных детей имеет место более продолжительное сохранение симптома щелчка, поэтому частота его при вывихе имеет тенденцию к возрастанию, и этот симптом нередко сохраняется до 3–6 месяцев.

Ограничение отведения бедер

Этот симптом практически всегда отмечается при данной патологии на 1-м году жизни.

Выявляется он также при положении ребенка на спине. Для выявления ограничения отведения ноги ребенка сгибают в тазобедренных и коленных суставах. Исследующий пальцами захватывает область коленных суставов и без насилия разводит ноги ребенка в стороны.

В норме бедра в тазобедренном суставе у детей первых месяцев жизни легко отводятся до угла 80–90°. В этом возрасте разведение больше зависит от тонуса приводящих мышц, чем от анатомических изменений в суставе. Этот симптом нередко встречается и при других заболеваниях и даже в норме. У детей первых месяцев жизни наблюдается физиологическое (естественное) повышение мышечного тонуса, которое дает картину ограничения движений в различных суставах, в том числе и в тазобедренных. Ограничение отведения бедер может встретиться при спастических параличах, патологическом вывихе бедра и других заболеваниях.

Асимметрия ягодичных складок

Этот симптом определяется при положении ребенка на животе. Обращают внимание на уровень ягодичных складок, которые при одностороннем поражении могут располагаться на различном уровне и иметь различную степень глубины. Этот симптом может наблюдаться при врожденном вывихе и подвывихе бедра и при различных других заболеваниях. Признак достаточно сомнительный, особенно если учесть, что мало кому удается уговорить ребенка полежать ровно, не крутиться и не вертеться.

Укорочение нижней конечности

У новорожденных и детей первых месяцев жизни данный признак встречается крайне редко и только при высоких вывихах бедра. Выявляется он при осмотре ребенка, так как определить укорочение в несколько миллиметров с помощью сантиметровой ленты практически невозможно. Относительное укорочение ноги можно выявить следующим образом: ноги ребенка сгибают в коленных и тазобедренных суставах, о разнице в длине ног судят по различному уровню расположения коленных суставов.

Наружная ротация ноги

При этом симптоме стопа как бы вывернута наружу. Этот признак встречается на стороне вывиха, особенно хорошо заметен во время сна ребенка, и на него часто обращают внимание матери. Но следует иметь в виду, что наружная ротация ног может иметь место при нормальных тазобедренных суставах. Наружная косолапость (вальгусная деформация стоп) иногда может создавать видимость наружного выворачивания (наружной ротации) нижней конечности.

У детей старше года существуют дополнительные симптомы данного заболевания, такие как нарушение походки, симптом Дюшена-Тренделенбурга (симптом недостаточности ягодичных мышц), высокое стояние большого вертела (выше линии Розера-Нелатона), симптом неисчезающего пульса.

Решающее значение в диагностике имеет УЗИ–диагностика и рентгенография тазобедренного сустава.

2.Нефроптоз — чрезмерная подвижность почки, возникшая вследствие врожденной слабости фиксирующего аппарата почки в сочетании с воздействием внешних причин. Различают нефроптоз подвижный (почка занимает анатомическое положение при переходе тела в горизонтальное положение) и фиксированный (почка фиксирована за счет развившихся вокруг нее спаек).

Нередко при обнаружении подвижной почки устанавливают диагноз опухоли. Заболевания опущенной почки проявляются болевым синдромом, диспепсическими явлениями и т. д. При возникновении патологических процессов в опущенной почке (хронический пиелонефрит, гипертония) дети жалуются на головную боль, повышенную утомляемость, периодическое повышение температуры тела.

При обследовании регистрируются гипертония, при анализе мочи — лейкоцитурия.

Как правило, значительных на рушений функционального состояния почки не обнаруживается. Различают три формы нарушений основных функциональных пара метров. Первая характеризуется незначительным снижением показателя почечного клиренса туболотропных препаратов. Обычно это не сказывается на характере магистрального кровообращения органа и выведения из почек. Несмотря на амплитуду подвижности почки (1,5 — 2 позвонка), эта форма функциональных изменений свидетельствует о наличии лишь повышенной подвижности почки и не требует оперативной коррекции.

Вторая форма отличается комбинацией отчетливого снижения очистительной способности паренхимы почки с начальной стадией нарушения почечного кровообращения. Подобное состояние можно охарактеризовать как патологическую подвижность почки. У больных с третьей формой отмечается значительное снижение всех функциональных почечных показателей. Это характерно для нефроптоза, сопровождающегося органическими изменениями почечных структур.

Первая и вторая формы чаще диагностируются у детей 8 — 10 лет, третья — у более старших детей [Гусев Б. С, и др., 1982].

Диагноз нефроптоза не вызывает затруднений. При пальпации в положении ребенка стоя и лежа удается обнаружить опущенную почку. На экскреторной урограмме, выполненной в горизонтальном и вертикальном положении больного, обнаруживается патологическая подвижность почки (более l,5 — 2 позвонков).

Лечение нефроптоза у детей в основном консервативное: применение бандажа, гимнастика, при диагностировании хронического пиелонефрита противовоспалительная терапия. При неэффективности консервативного лечения (ухудшение функции почки, нарастание болевого синдрома, увеличение артериального давления, не купированного медицинскими препаратами и т. д.) показана нефропексия по Лопаткину. Число детей, подвергшихся оперативному лечению, невелико.

Предложено большое количество способов нефропексии (Андрейчиков А.В., 1989; Драцкий С.И., 2004; Ключарев Б.В., 1965; Ласков О.А., 1986; Лопаткин Н.А., 1969), при которых почка фиксируется, но оказывается лишенной физиологической подвижности. А это в свою очередь нарушает гемодинамику и функции почки, прогрессирует течение хронического пиелонефрита, развивается нефросклероз или паранефрит.

В настоящее время наиболее физиологичным методом устранения нефроптоза считается операция Rivoir – Пытеля – Лопаткина (Лопаткин Н.А., 1969; Пытель А.Я., Лопаткин Н.А., 1965; Сопилиди Ф.Л., Алиев В.И., 1987; Ческис А.Л., 1983). Она заключается в мобилизации подвижной почки, за исключением верхнего полюса и фиксации ее на уровне I поясничного позвонка мышечным лоскутом, выкроенным из поясничной мышцы с проведением лоскута субкапсулярно по тоннелю в нижней трети почки.

БИЛЕТ № 15

1. Клиника и диагностика врожденного вывиха бедра у детей старше 1 года, показание к оперативному методу лечения и сроки выполнения

2. Водянка оболочек яичка и семенного канатика. Причины, клиника, показания и способы оперативного лечения.

Когда ребенок начинает стоять и ходить диагностика врожденного вывиха бедра представляет меньшие затруднения.

1.У детей после года одним из первых симптомов, заставляющим подумать о наличии врожденного вывиха бедра, является позднее начало ходьбы, хотя это симптом не абсолютный, а чаще встречающийся при наличии двустороннего вывиха, когда дети первые шаги делают в 14-15 месяцев. Характерна походка: отмечается либо какая-то неустойчивость или хромота при хождении в случае одностороннего вывиха либо переваливающаяся, утиная походка при двустороннем вывихе. Болевых ощущений, однако, больные не испытывают - ребенок остается веселым и проводит на ногах целый день. У детей этого возраста сохраняется часть симптомов, важных при ранней диагностике, только они проявляются более ярко. Конечность, где имеется вывих, находится в положении наружной ротации, что также видно во время сна. Имеется относительное укорочение конечности на стороне вывиха при отсутствии абсолютного укорочения.

Относительная длина конечности измеряется от передней верхней ости подвздошной кости до медиальной лодыжки, абсолютная - от большого вертела. Верхушка большого вертела располагается выше линии Розера-Нелатона, которая соединяет переднюю верхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром. На стороне вывиха также ограничено отведение бедра, но ротационные движения в тазобедренном суставе возможны в большем объеме, чем в норме (симптом Шассиньяка).

Важным классическим признаком сформированного вывиха является положительный симптом Тренделенбурга. В норме при опоре на здоровую ногу ягодица другой стороны приподнимается; в случае же врожденного вывиха при опоре на вывихнутую ногу ягодица другой стороны опускается (независимо от того, имеется вывих на этой стороне или его нет).

Симптом Тренделенбурга является отражением состояния ягодичных мышц конечности той стороны, на которой ребенок стоит. При нормальном тонусе этих мышц они напрягаются и для создания равновесия при стоянии на одной ноге противоположная половина таза поднимается (отрицательный симптом приподнятой ягодицы). При стоянии на ноге с врожденным вывихом бедра, как и в первом случае, туловище тоже наклоняется для удержания равновесия в эту же сторону, но ягодичные мышцы не в состоянии сблизить свои точки прикрепления (больший вертел - гребень и крыло подвздошной кости), противоположная половина таза под тяжестью туловища опускается (положительный симптом опущенной ягодицы). Таким образом, положительный симптом Тренделенбурга - признак не только врожденного вывиха бедра, но и любой патологии, связанной с ослаблением тонуса ягодичных мышц на стороне стояния. Тонус их снижен при парезе или параличе мышц (последствия полиомиелита), при сближении точек прикрепления этих мышц (вывихи приобретенного характера и варусная деформация шейки бедра с высоким стоянием большого вертела).

При положении ребенка на спине с вытянутыми ногами легко определить симптом Дюпюитрена - при давлении на пяточную область определяется подвижность ноги по оси и ее смещение вверх.

Одним из клинических прогностических симптомов у детей старше 1 года является симптом низведения бедра. В горизонтальном положении, лежа на спине, больного потягивают одной рукой за нижнюю треть бедра, второй рукой фиксируют таз и наблюдают за низведением большого вертела. Указанный симптом позволяет судить о степени фиксации головки и суставной сумки у детей, несколько лет не лечившихся и нагружавших вывихнутую ногу, и решить вопрос о выборе метода лечения.

При одностороннем вывихе нормальная головка бедра, находясь во впадине, прощупывается на уровне пульсации бедренной артерии, а на больной стороне головка в этом месте не прощупывается.

Окончательный диагноз и у детей старше 1 года ставится на основании данных рентгенограмм тазобедренных суставов. Снимок не только подтверждает диагноз, но и позволяет более точно судить о степени вывиха и прогнозе лечения, так как дает представление об изменениях, наступивших в головке, шейке, впадине и ее крыше.

При показаниях к открытому вправлению врожденного вывиха бедра необходимо учитывать следующие: высокое смещение головки бедренной кости, уплощение вертлужной впадины, патологическую антеторсию, выявленные при артрографии сужение перешейка капсулы и интерпозицию лимбуса. Однако лечение детей до 3 лет, как правило, следует начинать с попыток постепенногo закрытого вправления и только при неудачах переходить к открытой репозиции.

Все изложенное относится к одностороннему вывиху бедра. При двусторонних вывихах открытое вправление не должно производиться. Таким детям необходимо назначать консервативное лечение, направленное на укрепление мышц и улучшение походки.

Среди большого числа паллиативных операций, предложенных для лечения застарелых вpoждeнныx вывихов, наибольшее распространение получили операции создания навеса, «вилкование» по Байяру— Лоренцу, остеотомия Шанца, низведение большого вертела (операция Во—Лями) и артродез тазобедренного сустава. Паллиативные операции направлены на создание упора для бедренной кости, который достигается либо созданием навеса на уровне крыла подвздошной кости (навес Кенига) за счет аутокости, либо остеотомией по Шанцу и отведением бедра. Образующаяся вилка упирается в место бывшей впадины.

2.Водянка оболочек яичка и семенного канатика. Гидроцеле - проявление нарушения облитерации вагинального отростка брюшины. В отличие от врожденной паховой грыжи. сообщение просвета вагинального отростка брюшины при водянке с брюшной полостью узкое, не превышает 0,5 см. Причиной скопления жидкости в оболочках яичка является несовершенство лимфатического аппарата паховой области у новорожденных и грудных детей и в связи с этим замедленная абсорбция. По мере роста ребенка возможны завершение облитерации вагинального отростка и увеличение абсорбционных свойств его оболочек, что у значительной части детей приводит к самостоятельному излечению водянки.

В зависимости от уровня облитерации вагинального отростка брюшины развивается водянка оболочек яичка, семенного канатика или киста семенного канатика. Клинически водянка оболочек яичек проявляется увеличением половины, а при двустороннем заболевании - всей мошонки вследствие возникновения опухолевидного образования эластической консистенции. При изолированной водянке яичка образование имеет округлую форму, яичко отдельно от этого образования не пальпируется. При сообщающейся водянке семенного канатика образование имеет овальную форму, верхний край которого доходит до наружного отверстия пахового канала, затрудняя его осмотр. Яичко пальпируется отдельно от этого образования. Размеры его меняются в течение суток, при беспокойстве ребенка увеличиваются. Если водянка носит клапанный характер, мошонка, увеличиваясь, становится напряженной.

Киста семенного канатика имеет округлую или овальную форму, четкие контуры, можно определить верхний и нижний ее контуры, смещается при потягивании за яичко книзу, освобождая для осмотра наружное паховое кольцо. В отличие от грыжи не вправляется в брюшную полость. При невозможности дифференциальной диагностики остро возникшей водянки семенного канатика и ущемленной паховой грыжи показана экстренная операция.

В настоящее время существуют несколько оперативных методов лечения гидроцеле - Винкельмана, Бергмана и пункционный метод. Суть всех методов оперативного лечения сводится к ликвидации гидроцеле. Однако каждый метод имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки.

Каждый хирург в зависимости от ситуации выбирает метод, который показан данному больному. Принцип хирургического лечения водянки яичка заключается в перевязке влагалищного отростка брюшины у входа в паховый канал и создании адекватного дренирования влагалищного отростка. Важным аспектом оперативного лечения водянки яичек, следует считать минимальную травматизацию элементов семенного канатика (сосуды яичка и семявыносящий проток) в процессе выделения вагинального отростка (грыжевого мешка). В противном случае нарушение питания яичка или проходимости семявыносящего протока, могут привести к гибели яичка или бесплодию. Операция у детей проводится под общим наркозом. У взрослых чаще всего используется местное обезболивание. Метод Винкельмана заключается в удалении жидкости через разрез на мошонке. При больших гидроцеле с утолщенными оболочками яичка показана операция Бергмана, которая заключается не только в эвакуации жидкости, но и в иссечении оболочек яичка.

При напряженной водянке больших размеров иногда выполняют пункцию (прокол) гидроцеле с последующей аспирацией его содержимого и введением склерозирующих веществ (спиртовой раствор йода, спирт и т.д.) - Ликвидация водянки путем пункции не несет выздоровления и носит временный характер. Кроме того велика вероятность развития осложнений (инфекция, гематома).

Если рассасывания жидкости в дальнейшем не происходит и водянка сохраняется, то ее лечат оперативно (обычно в возрасте 2-3 лет) по методу Винкельманна или Бергмана.

БИЛЕТ № 16

1. Врожденная косолапость: частота, классификация, клиника и диагностика

2. Крипторхизм. Причины, клиника, показания и способы оперативного лечения.

1.Врожденная контрактура суставов стопы, обладающая следующими признаками:

— подошвенная флексия стопы (эквинус) — пятка поднята вверх, а стопа опущена;

— варус подтаранного сустава — ось пятки смещена внутрь по отношению к оси голени;

— супинация стопы — опускание наружного края стопы и поднятие внутреннего края по отношению к пятке;

— аддукция (приведение) переднего отдела стопы — отклонение оси большого пальца внутрь по отношению к продольной оси стопы.

Косолапость — распространенная патология, составляющая до 12% от всех врожденных деформаций. Встречается в 1 случае из 1000 (по данным в США и Великобритании). В некоторых странах это соотношение гораздо выше и достигает 75:1000 (Полинезийские острова).

В два раза чаще эту патологию обнаруживают у мальчиков, причем в 30–50% случаев имеет место двустороннее поражение.

Отечественная классификация

По этиологии:

— идиопатическая (первичная) косолапость

— вторичная косолапость:

а) неврогенная (миелодисплазия, спинномозговая грыжа, синдром фиксированного конского хвоста)

б) артрогрипоз

в) синдром амниотических перетяжек

По тяжести заболевания:

— легкая (позиционная по Волкову (1994)), незначительная деформация, полная коррекция)

— средней тяжести

— тяжелая степень (деформация выражена и в наличии большая ригидность)

Зарубежная классификация

В западной литературе позиционная косолапость не признается, и общепринятой классификации нет. Опубликованы классификации специалистов и научных учреждений: The Pirani, Goldner, Di Miglio, Hospital for Joint Diseases (HJD), Walker.

По тяжести заболевания:

— легкая (корригируемая) форма

— тяжелая (резистентная) форма

Популярно измерение тяжести деформации по Пирани с оценкой по 6-ти признакам (по 3 для среднего и заднего отделов стопы):

— закругление наружного края стопы

— наличие медиальной складки

— отсутствие покрытия головки таранной кости с наружной стороны

— наличие задней складки

— «пустота» в пяточной области

— степень дорзифлексии

Каждый признак оценивается в баллах: 0, 0.5 или 1. Максимальная оценка в 6 баллов говорит о наличии тяжелой степени.

Диагноз ставится, как правило, уже в роддоме на основании характерной деформации. Иногда наблюдается наружная торсия (скрученность) костей голени, инфлексия (перегиб) подошвы с образованием поперечной борозды Адамса. Кроме того, часто обнаруживается гипоплазия (недоразвитие) стопы, гипотрофия (уменьшение объема тканей) голени.

Возможна постановка предварительного диагноза по данным УЗИ, проводимого пренатально плоду свыше 16-ти недель. Однако, при отсутствии специальных отделений для новорожденных с ортопедической патологией, практической значимости это не представляет.

Чаще всего косолапость сочетается со следующими патологиями:

— дисплазия тазобедренного сустава;

— спина бифида (Spina bifida) без клинической картины миелодисплазии

Дифференциальный диагноз врожденной косолапости

При диагностике косолапости производится сравнение данного клинического случая с различными нозологическими формами с целью исключения других возможных заболеваний. Среди них:

— metatarsus adductus («приведенная стопа»)

— hallus adductus

— приобретенная косолапость

— врожденное вертикальное положение таранной кости (Congenital Vertical Talus), не являющееся классической формой косолапости

— патологические установки

Metatarsus adductus и Hallus adductus характеризуются наличием деформации только в переднем отделе стопы. Электромиография (ЭМГ) позволяет выявить степень и уровень поражения иннервации мышц, что позволяет исключить приобретенную косолапость в результате поражения спинного и головного мозга, периферических нервов. Чаще для установления диагноза достаточно выполнения накожной глобальной ЭМГ. У детей старшего возраста частота встречаемости приобретенной косолапости увеличивается как за счет неврологических заболеваний, так и за счет травм.

Для новорожденных (до 1 года) существуют специфические рентгенологические признаки врожденной косолапости. В случае выраженного физиологичного гипертонуса у детей до 4-х месяцев установка стопы может быть схожа с косолапостью. В этом случае тонус мышц повышен, возможна полная коррекция положения стопы и отсутствуют рентгенологические признаки патологии.

2. Крипторхизмом называется неопущение яичек в мошонку. Вариантов расположения яичек вне мошонки несколько. Они могут остаться в паховом канале, затем яички можно обнаружить в брюшной полости. Одно из яичек может забраться под кожу по ходу пахового канала, бедра, лобка.

Чаще всего у мальчиков встречается правосторонний крипторхизм, что связано с некоторыми особенностями в морфологии. Около трех процентов приходится на отсутствие яичек вообще. По статистике крипторхизмом чаще страдают недоношенные дети.

Крипторхизм может быть связан с хромосомной патологией , которая заложилась при заболевании женщиной во время беременности инфекцией . Это может быть краснуха, грипп , токсоплазмоз, а также любые венерические заболевания. Иногда имеется какое-либо препятствие для опущения яичек в мошонку.

Лечение крипторхизма может быть терапевтическим (гормональным) или хирургическим . На первом этапе показано терапевтическое лечение, поскольку тестостерон является одним из стимуляторов нормального процесса опущения яичка.

- Ложный крипторхизм обусловлен повышенным кремастерным рефлексом . В норме этот рефлекс у новорожденных отсутствует. Среди всех случаев крипторхизма на долю ложного крипторхизма приходится 25-50%. Характерные особенности ложного крипторхизма: мошонка симметричная, развита нормально; яичко обнаруживается в области наружного пахового кольца или в нижней трети пахового канала и легко низводится при пальпации. Пальпацию и низведение проводят в теплом помещении; руки смазывают мылом, кремом либо посыпают тальком. Лечение при ложном крипторхизме не требуется.

- Истинный крипторхизм . Яички могут располагаться в брюшной полости (10%), в паховом канале (20%) или в углублении под апоневрозом наружной косой мышцы живота в области наружного пахового кольца (40%). В остальных случаях опусканию яичка препятствует соединительнотканный тяж между наружным паховым кольцом и входом в мошонку. Даже если яичко располагается в области наружного пахового кольца, его не удается низвести в мошонку (в отличие от ложного крипторхизма). Истинный крипторхизм может быть односторонним и двусторонним.

- Эктопия яичка . Яичко проходит через паховый канал, но располагается не в мошонке, а в промежности, на медиальной поверхности бедра, передней брюшной стенке или дорсальной поверхности полового члена (редко). Лечение всегда хирургическое. Большинство больных даже после лечения бесплодны .

Хирургическое лечение первичного крипторхизма проводится в возрасте 1 года. Лишь в редких случаях хирургическое лечение может быть показано в возрасте до 1 года. Самостоятельное опущение яичка обычно происходит в течение первых 6-8 месяцев жизни. До 1 года операции могут быть показаны в отдельных случаях при высоком положении яичек (в брюшной полости) и отсутствии их движения с течением времени в сторону мошонки. При вторичном крипторхизме лечение может проводиться в возрасте 3-7лет в зависимости от сроков установления диагноза.

БИЛЕТ № 17

1. Оперативные и консервативные методы лечения косолапости и сроки их выполнения

2. Варикоцеле. Причины, клиника, показания и способы оперативного лечения.

1. Лечение

Принципы

— Раннее начало лечения (первые дни после рождения)

— Полная коррекция всех компонентов деформации

— Мониторинг и коррекция деформаций до окончания периода роста стопы (12–14 лет)

Методы

I. Гипсование — основной метод консервативного лечения косолапости у детей раннего возраста. Его начинают осуществлять с 3-7-дневного возраста. После достижения возможной коррекции стопы она фиксируется гипсовой повязкой. Её меняют в среднем через 1 неделю, а затем через 2 недели до достижения полной или максимально возможной коррекции.

Очередность коррекции деформации:

— коррекция варуса и приведения

— супинации стопы, эквинуса

— наложение фиксирующей гипсовой повязки на срок до 3–5 месяцев

В нашей стране некоторыми ортопедами применяется разновидность гипсования с использованием функциональных клиньев.

Эффективность лечения только с помощью традиционного гипсования достигает 58%.

За рубежом наибольшее признание получил метод гипсования по Понцети (Ponseti), предложенный в 40-х годах прошлого века американским ортопедом Игнасио Понцети (Университет Айовы, США). Он является стандартом консервативного лечения детей в США и многих странах Европы. Эффективность метода до 89%.

Этапы метода гипсования по Понцети

1. Основным «ключом» деформации являются внутренняя ротация (аддукция) и подошвенное сгибание пяточной кости. Цель манипуляции в заднем отделе стопы — осуществление свободного движения пяточной кости относительно таранной в сторону абдукции и тыльной флексии с одновременным удержанием таранной кости в «вилке» голеностопного сустава.

2. Полый компонент увеличивается при пронации переднего отдела стопы. Коррекцию осуществляют в первую очередь путем супинации переднего отдела стопы. Далее осуществляют п.1.

3. Пронация стопы приводит к фиксации пяточной кости относительно таранной и невозможности её ротации. Таранная кость остается в варусном положении и при дальнейшей пронации переднего отдела стопы начинает увеличиваться полый компонент. Поэтому при выполнении манипуляции на стопе передний отдел отводится, но не пронируется.

4. Наложение гипсовой повязки. Вначале накладывается гипс до колена. Моделирование в области пятки осуществляется при фиксации таранной кости. Гипс выше колена накладывается при сгибании в коленном суставе под 90°. Смена повязки осуществляется еженедельно.

5. Попытка коррекции эквинуса и полого компонента при наличии контрактуры икроножной мышцы приводит к формированию стопы «качалки». Основная цель манипуляций — отведение стопы (до 60°). В большинстве случаев при достижении необходимого отведения для коррекции эквинуса выполняется подкожная тенотомия сухожилия трехглавой мышцы. Накладывается гипсовая повязка в положении тыльной флексии стопы на 2–3 недели.

6. После гипсования ребенок носит ортезы в виде жестких ботинок с прямым следом колодки, соединенных шиной (Dennis Brown) с углом разворота стоп кнаружи с пораженной стороны 60° (со здоровой — 45°). Такие ортезы носят 23 часа в сутки (днем и ночью) в течение 2–3 лет.

7. В 10–30% случаев в возрасте 3-х лет необходимо оперативное лечение по пересадке сухожилия передней большеберцовой мышцы на латеральную кубовидную кость, что увеличивает стабильность результатов, предотвращая приведение и инверсию стопы. Показанием к операции служит появление супинации стопы в возрасте 2–2,5 лет.

II. Сверхэластичные конструкции. Успешно применяются в некоторых клиниках России. Изготавливаются на основе материалов с памятью формы из никелида титана. Конструкция состоит из 3-х составных частей (лонгеты голени и бедра и лонгет на задний и передний отделы стопы). За счет упругих свойств конструкции осуществляется постоянное корригирующее воздействие.

III. Мягкие повязки. Лечение с помощью мягких повязок может быть эффективно при легкой степени косолапости. Сочетается с гимнастикой. В качестве примера можно привести метод корригирующей гимнастики и мягкого бинтования по Финку-Этлингену.

IV. Оперативное лечение. Рассматривается в тех случаях, когда гипсование применялось до восьмимесячного возраста и не принесло должного результата. А также при диагностировании на поздних сроках.

Условно разделяется на 3 группы:

— Операции на мягких тканях: удлинение сухожилий мышц, капсулотомии — рассечение капсулы сустава, для увеличения его мобильности, рассечение связок

— Операции на скелете стопы: остеотомии (рассечение кости), компрессионно-дистракционный остеосинтез (КДО)

— Операции по перемещению мест прикрепления мышц для изменения их функций

Рассмотрим подробнее операции на мягких тканях. В зависимости от метода вмешательства удлиняют или высвобождают следующие структуры:

— ахиллово сухожилие

— сухожилия мышц

— задний отдел капсулы голеностопного сустава

— капсулу таранно-ладьевидного и подтаранного суставов

— дельтовидную, малоберцово-пяточную, клиновидно-ладьевидную связки

— нижний отдел межберцового синдесмоза

— разделение связок в области подтаранного сустава

— подошвенную фасцию (апоневроз)

Подкожная тенотомия ахиллового сухожилия выполняется как самостоятельно, так и в сочетании с другими манипуляциями. В случае выраженной сгибательной контрактуры производят удлинение ахиллового сухожилия.

В нашей стране широкое распространение получило оперативное лечение по методу Т.?С. Зацепина, которое осуществляется в возрасте 1–6 лет. Сущность операции состоит в удлинении сухожилий и рассечении связок медиального и заднего отделов стопы. Высокий свод стопы устраняется подкожным рассечением подошвенного апоневроза. Положительные результаты достигают 80%.

Отдельного упоминания заслуживает операция Штурма. Удлинение сухожилий дополняют вскрытием суставов Шапара и Лисфранка, рассечением клиновидно-ладьевидных и таранно-пяточных связок из внутреннего доступа, из заднего доступа, в дополнение к операции Зацепина, рассекают межберцовые связки (если таранная кость с трудом входит в вилку сустава). Операция эффективна при выраженном приведении переднего отдела стопы.

Также применяются: операция по С.?Е. Волкову по околотаранной репозиции костей стопы, операция Турко (задневнутреннее высвобождение стопы).

Операции на скелете стопы показаны детям не младше 4 лет. Для фиксации и репозиции костей используется КДА (компрессионно-дистракционный аппарат). Наиболее популярен аппарат Илизарова. Методы на основе КДА позволяют добиться более точных взаимоотношений скелета стопы и удлинить 1 луч или продольный размер стопы.

V. Ортезирование — метод лечения с помощью съемных устройств, позволяющих осуществлять фиксацию (ограничение движений), коррекцию и компенсацию патологических установок и движений. Существует несколько видов ортезов:

— Ортопедический аппарат — вид ортеза с подвижными элементами. Может изготавливаться с шарнирами в области коленного и/или голеностопного суставов. В зависимости от конструкции шарнира он может быть одноосевой, двухосевой или безосевой. Последний вариант наиболее часто используется у детей в области голеностопного сустава.

— Тутор — вид ортеза, не имеющий подвижных элементов. В зависимости от необходимой прочности, тутор может быть изготовлен для ходьбы (нагрузочный) и для фиксации суставов во время покоя (безнагрузочный или ночной).

— Брейс — вид ортеза, выполненный из эластических материалов.

— Ортопедическая стелька — индивидуально изготовленный ортез, компенсирующий зоны перегрузки стопы и позволяющий корректировать супинацию переднего отдела и установку заднего отдела стопы.

— Ортопедическая обувь — вид специальной обуви, осуществлющей коррекцию переднего отдела стопы (с помощью прямой (отводящей, антиварусной) колодки), коррекцию положения стопы по отношению к голени (с помощью жестких элементов), коррекцию укорочения или удлинения конечности, увеличения площади опоры.

VI. Массаж у детей с косолапостью проводится как в области голени и стопы, так и по сегментарным зонам. При лечении детей младшего возраста эффективен классический массаж, тонизирующий и расслабляющий мышцы.

VII. Кинезотерапия. Выполняется как активная лечебная гимнастика для увеличения активности мышц или мануальное воздействие для пассивного растяжения или расслабления (релиза) тканей.

VIII. Физиотерапия. Играет вспомогательную роль при лечении детей старше 2 лет. Улучшает кровоснабжение, косвенно влияет на растяжимость тканей, и сократительную способность мышц.

Наиболее часто применяют следующие методы физиотерапии:

— Электростимуляция мышц (ЭСМ, СМТ) — стимуляция сокращения мышц с помощью накожных электродов, через которые пропускается электрические импульсы. Разновидностью метода является электростимуляция мышц в ходьбе или искусственная коррекция движений (ИКД) с синхронизацией стимуляции в соответствии с физиологической активностью мышц в процессе шага.

2.Варикоцеле - это варикозное расширение вен семенного канатика и яичка. Семенной канатик - трубчатое образование, в которое входит семявыносящий проток, по которому выбрасываются сперматозоиды во время семяизвержения, а также артерия и вены. Название "варикоцеле" происходит от сочетания двух слов: латинского слова varix, что означает "венозный узел" и греческого слова kele - вздутие, опухоль, и все вместе значит "опухоль из венозных узлов".

Варикоцеле широко распространенное у мужчин заболевание. Наиболее часто варикозное расширение вен семенного канатика встречается у 12 15-летних мальчиков, т.е. в период полового созревания, когда приток крови к мужским половым органам наиболее интенсивный.

В подавляющем большинстве случаев (в 80-90%) варикоцеле появляется слева. Это может быть связано с тем, что венозная кровь от правого и левого яичек оттекает по-разному. Ввиду особенностей анатомического строения, вена от левого яичка походит большее расстояние перед впадением в крупный сосуд, чем от правого. Соответственно давление слева выше, что и является предпосылкой для развития варикозного расширения вен. Очень редко варикоцеле возникает справа и еще реже бывает двусторонним.

Причиной развития варикоцеле может быть

? недостаточность клапанного аппарата внутренней яичковой вены;

? врождённая слабость стенки яичковой вены, которая не в состоянии противостоять давлению находящейся в ней крови;

? большая длина и узкий просвет вены семенного канатика.

Само по себе варикозное расширение вен семенного канатика большой проблемой не является. Это заболевание не опасно для жизни, и с ним можно спокойно жить без особого беспокойства. Основной проблемой является типичное осложнение этого заболевания - мужское бесплодие. Развивается оно в результате особенностей сперматогенеза (образования сперматозоидов).

Клиника.

Заболевание у детей и подростков обычно выявляется при профилактическом осмотре (наиболее часто при первом осмотре в военкомате в 14 лет).

Выделяют 3 степени варикоцеле:

При первой степени заболевания обычно никаких проявлений болезни не отмечается. Нередко варикоцеле в этой стадии обнаруживается при профилактических осмотрах (если конечно хирург или уролог осматривает пациента должным образом). В положении стоя могут прощупываться расширенные вены по ходу семенного канатика не достигающие нижнего края яичка. При переходе в горизонтальное положение вены спадаются и становятся незаметными.

При второй степени варикоцеле, которая может развиваться вслед за неузнанной или не леченной первой степенью, вены расширяются в большей степени. Они спускаются в виде гроздей ниже нижнего края яичка. При осмотре выявляется асимметрия. Яичко на стороне поражения опускается, вследствие чего соответствующая половина мошонки отвисает. В горизонтальном положении вены несколько спадаются, а при натуживании значительно набухают. Появляются жалобы на боль, которая может быть различной интенсивности - от тянущих болей при ходьбе до острых болей типа невралгии. Боли чаще появляются при физической нагрузке, половом возбуждении. Подросток может жаловаться на чувство жжения в области мошонки, а также усиленное потоотделение. Не редко бывает снижение половой функции.

При третьей степени боли постоянны и беспокоят даже вне физической нагрузки - в покое, ночью. Мошонка увеличена за счет многочисленных "гроздей" вен, которые спускаются значительно ниже нижнего края яичка. Яичко уменьшено в размерах, мягкое. При 3 степени часто развивается нарушение образования сперматозоидов, также может развиться атрофия яичка (нарушение питания) и иммунное воспаление.

1. Операция Иванисевича – один из наиболее распространенных методов лечения. Перевязка ветвей семенной вены из пахового доступа. Эффективность 85-95%. Недостатки – сравнительно невысокая эффективность высокий процент водянки оболочек яичка после операции от 3 до 30% и риск повреждения яичковой артерии.

2. Микрохирургическое иссечение и перевязка вен – операции Мармара, Гольдштейна (современные модификации операции Иванисевича) –относятся к эффективных способов хирургического лечения варикоцеле. Позволяет получить более 95% положительных результатов лечения и значительно снизить риск развития водянки яичка и лимфостаза по сравнению с операцией Иванисевича. Недостатки – большая продолжительность операции и риск повреждения артерии яичка.

3. Антеградная склеротерапия из микрохирургического доступа. Комбинированный метод лечения. 90-97% положительных результатов, минимальная травматичность лечения из всех хирургических методов и более высокая эффективность по сравнению с эндоваскулярным леченим.

4. Операция Паломо-Ерохина – перевязка внутренней семенной вены с контрастированием лимфатических сосудов яичка. Наиболее простая и достаточно эффективная методика, широко применявшаяся в России до 2000 года. Предполагает прокрашивание лимфатических сосудов яичка, для предупреждения их повреждения. При рецидивах варикоцеле позволяет снизить риск водянки яичка. Часто при выполнении этой операции для профилактики рецидива варикоцеле перевязывается внутренняя семенная артерия, что снижает артериальный приток к яичку, и составляет один из недостатков метода. Другой минус состоит во введении красящего вещества иглой непосредственно в ткань яичка. Эффективность 90-95% при перевязке яичковой артерии и 80-85 % без перевязки артерии.

5. Лапароскопическое лечение варикоцеле - наложение клипс на внутреннюю семенную вену при лапароскопии. Современная модификация операции Паломо. Результаты лечения аналогичны. Эффективность 85-95%. Гидроцеле 4-16%. Это наиболее рискованная процедура из-за риска повреждений органов брюшной полости. Кроме того более сложный и длительный наркоз, более продолжительное хирургическое вмешательство (вместе с наркозом 30-60 минут в процедуру) у опытных специалистов. Все это снижает ценность метода.

6. Эндоваскулярное склерозирование - ангиографическое введение склерозирующих веществ во внутренюю семенную вену без открытой операции – внутрисосудистая манипуляция вызыающая слипание стенок вены (эндоваскулярная окклюзия, склеропластика, эндосклерозирование и др.). Метод выполняется у подростков и взрослых под местной анестезией и позволяет получить около 80% положительных результатов лечения. Склерозирующие вещества доставляются во внутреннюю яичковую вену по катетеру, который помещают в венозную систему чрезкожно (перкутанно) путем пункции (прокола) кожи и правой бедренной вены. Далее катетер под контролем рентгеноскопии проводят в нижнюю полую и левую почечную вены.

Неудачи эндоваскулярных вмешательств встречаются в 15-20% наблюдений и связаны в первую очередь с анатомическими препятствиями при продвижении катетера во внутреннюю семенную вену вызванными индивидуальными особенностями венозных сосудов. Применение окклюзирующих эмболов приводит к появлению риска их миграции в легочные артерии, хотя ввиду малого размера, они не создают серьезных проблем.

7. Шунтирующие операции – предполагают создание шунта – обходного пути оттока крови от яичка, минуя левую почечную вену. Семенную вену вшивают в бедренную, подвздошную или гипогастральную вену. Эти операции сложны и не всегда эффективны из-за риска тромбоза шунта, возникающего вследствие низкого градиента давления между сшиваемыми венами и слабого кровотока.

БИЛЕТ № 18

1. Кривошея: частота, клиника и диагностика

2. Паховая грыжа: классификация, клиника, диагностика и лечение паховых грыж у детей

1. Кривошея — врождённая или приобретённая деформация шеи, характеризующаяся неправильным положением головы (наклоном вбок и поворотом). По частоте занимает третье место среди врождённых заболеваний опорно-двигательного аппарата после врождённой косолапости и врождённого вывиха бедра. Наиболее часто наблюдают мышечную форму кривошеи.

Причины • Врождённая кривошея •• Мышечная форма — дисплазия грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне деформации в виде укорочения •• Костная форма — дополнительное шейное ребро или порок развития шейного сегмента позвоночника, характерны обширное синостозирование позвонков при незаращении их дужек (синдром Клиппеля–Фейля, синдром короткой шеи), наличие клиновидных полупозвонков • Приобретённая кривошея — неврогенные и дерматогенные нарушения, травма (ротационный подвывих атланта), воспаление (болезнь Гризеля, миозит, лимфаденит).

Клиническая картина • Наклон головы в поражённую сторону, подбородок повёрнут в противоположную сторону • При мышечной врождённой кривошее пальпируется ригидное безболезненное увеличение грудино-ключично-сосцевидной мышцы • При нелеченой кривошее выявляют деформацию костей черепа и грудной клетки. Костные изменения на рентгенограмме.

Лечение • Консервативное лечение мышечной кривошеи следует начинать с 2-недельного возраста • Лечение заключается в корригирующих гимнастических упражнениях, массаже, назначении тепловых процедур, электрофорезе с лидазой • Для удержания головы ребёнка в достигнутом положении рекомендуют ношение картонно-ватного воротника • Можно уложить ребёнка в гипсовую кроватку • При безуспешности консервативного лечения и значительном недоразвитии грудино-ключично-сосцевидной мышцы рекомендуют оперативную коррекцию •• Наиболее приемлема операция по Зацепину •• После операции проводят вытяжение петлёй Глиссона •• После заживления раны накладывают гипсовую повязку в положении гиперкоррекции до 5 нед •• В последующем обязательны физиотерапия, массаж, ЛФК, съёмный полукорсет с головодержателем.

2.Паховая грыжа представляет собой выход тканей или органа (прядь сальника, петля кишки, яичник и др.) из брюшной полости через широкий паховый канал. При опускании грыжевого содержимого в мошонку грыжа носит название пахово-мошоночной или полной грыжи.

У детей в большинстве случаев встречаются косые паховые грыжи. Они имеют общую природу с сообщающейся водянкой яичка и кистой семенного канатика и может с ними сочетаться. Грыжевым мешком – вместилищем для грыжевого содержимого является широкий вагинальный отросток брюшины – выпячивание брюшины формирующееся внутриутробно.

Паховая грыжа наблюдается у 1–3% детей, чаще – у мальчиков. В большинстве случаев отмечается справа. В 1/3 случаев грыжа появляется в течение первых 6 месяцев жизни. Нередко встречаются двухсторонние паховые грыжи. Паховые грыжи самопроизвольно излечиваются лишь у 1:20-40 детей.

Обычно косые грыжи проявляются у детей первых 2-х лет жизни, нередко при плаче, беспокойстве ребенка или поднятии им тяжелых предметов. В отличие от водянки яичка и кисты семенного канатика паховая грыжа может ущемляться и требует срочного лечения.

Редко в детском возрасте встречается прямая паховая грыжа, аналогичная паховым грыжам у взрослых.

Паховая грыжа проявляется в виде припухлости в паховой или пахово-мошоночной области, увеличивающейся при активности и беспокойстве ребенка. При надавливании на это опухолевидное образование оно исчезает – грыжа "вправляется".

Распространение припухлости на соответствующую половину мошонки может говорить о наличии пахово-мошоночной грыжи или водянки яичка.

Во многих случаях паховую грыжу могут заподозрить сами родители и подтвердить свои опасения при обращении к врачу.

При появлении припухлости в паховой области следует без промедления обратиться к специалисту, чтобы вовремя диагностировать грыжу и отличить ее от кисты семенного канатика и гидроцеле. В сомнительных случаях целесообразно выполнять ультразвуковое исследование мошонки и паховых каналов (УЗИ).

Зачастую в грыжевой мешок попадает петля кишки, которая может ущемляться в паховом канале. В этом случае в кишечной петле нарушается венозный отток, возникает отек, который затрудняет артериальное кровообращение (странгуляция), что в конечном счете приводит к омертвению (некрозу) кишечной стенки, перфорации и перитониту.

У девочек грыжевым содержимым при ущемлении часто оказывается яичник с маточной трубой, что может вести к омертвению части или всего яичника или некрозу маточной трубы. При этом вправление часто бывает безуспешным и требуется экстренная операция.

Ущемленная паховая грыжа относится к экстренным хирургическим заболеваниям. Если ущемленная грыжа оперируется в ранние сроки, то излечение бывает полным. Запоздалое лечение ущемленное паховой грыжи может приводить к тяжелым осложнениям и даже к летальному исходу.

Вопрос о сроках оперативного лечения решается индивидуально. Как правило, операция назначается в ближайшее время после установления диагноза. При ущемленной паховой грыже необходимо ее вправление в ранние сроки после ущемления, а при невозможности - операция в течение 6 часов после ущемления

1. Остеомиелиты: классификация, возрастные особенности клинического течения, способы лечения

2. Осложнения паховых грыж у детей, врачебная тактика

1. Остеомиелиты: классификация, возрастные особенности клинического течения, способы лечения

Под острым гематогенным остеомиелитом следует понимать острое гнойное воспаление костного мозга, кости и подлежащих мягких тканей различной этиологии.

а) септикотоксическая форма с преобладанием явлений острой интоксикации;

б) септикопиемическая форма с метастатическим поражением внутренних органов и полостей, функционирование которых имеет жизненно важное значение.

II. Более благоприятно протекающие формы с метастазами (на первый план выступают множественные поражения костей, суставов, межмышечные и подкожные флегмоны и гнойники):

а) с метастазами в других костях;

б) с поражением суставов;

в) с метастазами в подкожной клетчатке, мышцах, лимфатических узлах и других тканях и органах.

III. Местноочаговые формы, при которых на первый план выступают местные симптомы:

а) с поражением одной кости;

б) с локализацией под надкостницей без видимого поражения кости.

IV. Атипичные формы, редко встречающиеся в детском возрасте:

а) острый диффузный остеомиелит;

б) склерозирующий остеомиелит;

в) альбуминозный остеомиелит;

г) внутрикостный абсцесс.

Лечебные мероприятия состоят из трех компонентов: 1) местное лечение — хирургическая санация всех очагов воспаления; 2) антибактериальная терапия с учетом вида патогенного возбудителя и его чувствительности к химиопрепаратам; 3) воздействие на макроорганизм — коррекция нарушенных параметров гомеостаза.

Местное лечение предусматривает раннюю санацию остеомиелитического очага.

Иммобилизация является важной составной частью комплексного лечения острого гематогенного остеомиелита, особенно у детей младшего возраста.

2. Осложнения паховых грыж у детей, врачебная тактика

Самым опасным осложнением паховой грыжи у детей является ее ущемление. При ущемлении кишечная петля или сальник, попавшие в грыжевой мешок, сдавливаются в грыжевых воротах, наступает расстройство их кровоснабжения и питания. Причиной ущемления грыжи может быть повышение давления в брюшной полости при крике, натуживании, а так же при нарушении функции кишечника, метеоризме.

Родители обычно точно указывают время, когда ребенок начинает беспокоиться, плакать, кричать. При ущемлении может быть рвота, ребенок жалуется на сильную боль в области грыжи. При ущемлении грыжевое выпячивание становится напряженным, резко болезненным при ощупывании и не вправляется в брюшную полость. Позже боль утихает, ребенок становится вялым, может наблюдаться задержка стула.

При первых симптомах ущемления грыжи необходимо срочно обратиться к врачу, вызвать "скорую помощь". Чем раньше ребенок будет осмотрен хирургом, тем быстрее будет поставлен правильный диагноз. Если при осмотре грыжа самостоятельно не вправляется, то показана срочная операция. В случае промедления с началом операции ущемленные органы могут погибнуть (так, ущемленный яичник у девочки погибает за 2-3 часа, петля кишки через 3-4 часа), что приведет к серьезным последствиям и возникнет угроза для жизни ребенка. Предотвратить возможные осложнения при паховой грыже позволяет своевременная плановая операция, а в случае возникшего ущемления немедленное обращение к врачу.

1. Особенности клиники и диагностики острого аппендицита у детей до 3-х лет

2. Пупочная грыжа: классификация, клиника, диагностика и лечение

1. Особенности клиники и диагностики острого аппендицита у детей до 3-х лет

Симптоматика острого аппендицита у детей раннего возраста разнообразна и не имеет клинических проявлений, характерных только для данной патологии. Аналогичные симптомы наблюдаются при целом ряде других заболеваний: кишечной инфекции, остром респираторном вирусном заболевании, пневмонии, копростазе и т.д.

В самом начале развития острого аппендицита у детей раннего возраста преобладают выраженные нарушения общего состояния: появляется вялость, нарушаются сон и аппетит. Боль в животе у детей до года проявляется беспокойством, дети 2-3 лет жалуются на боли в области пупка или по всему животу без четкой локализации. Боли носят постоянный характер. Более чем в 90% наблюдений при остром аппендиците у детей до 3 лет бывает выраженной температурная реакция (38-39°С). Довольно постоянным симптомом является многократная рвота в начале желудочным содержимым, а затем с примесью желчи. Рвота в первые часы заболевания носит нервно-рефлекторный характер, а с течением времени она свидетельствует об интоксикации.

Стул может быть нормальный, но достаточно часто наблюдается диарея. Учитывая, что названные выше клинические проявления острого аппендицита (боль в животе, гипертермия, рвота, жидкий стул, нарушения общего состояния) могут быть и при других заболеваниях, для постановки правильного диагноза необходимо динамическое наблюдение, объективное исследование больного с использованием дополнительных методов. А всё это возможно только в условиях стационара. Поэтому госпитализация детей раннего возраста с болями в животе должна быть обязательной. Госпитализировать ребенка при подозрении на острый аппендицит необходимо в детское хирургическое отделение, но при преобладании, например, клиники кишечной инфекции ребенок госпитализируется в инфекционное отделение, где проводятся обследование и динамическое наблюдение. При возникновении подозрения на острую хирургическую патологию необходимо показать пациента детскому хирургу.

Пальпация живота должна производиться теплыми руками, быть щадящей. Пальпацию следует начинать с заведомо безболезненных участков.

Для диагностики острого аппендицита у маленьких детей следует применить и исследование прямой кишки пальцем, при котором можно определить наличие аппендикулярного инфильтрата, исключить или диагностировать другие заболевания (инвагинацию, копростаз, кишечную инфекцию и т.д.).

Из дополнительных методов исследования применяются лабораторные методы, ультразвуковое исследование, лапароскопия.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить осложнения острого аппендицита (инфильтрат, абсцесс, перитонит), определить другую патологию (почек, желчного пузыря, печени и т.д.).

Лапароскопия при подозрении на острый аппендицит может быть диагностической, а при выявлении воспаления червеобразного отростка - лечебной, то есть производится аппендэктомия из лапароскопического доступа.

2. Пупочная грыжа: классификация, клиника, диагностика и лечение

грыжа – это смещения органов брюшной полости (обычно толстой или тонкой кишки, сальника, мочевого пузыря), происходящее из-за ослабления или разрыва в брюшной стенке.

Пупочные грыжи у детей являются следствие дефекта развития передней брюшной стенки. Все факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления, могут привести к возникновению грыжи. Пупочные грыжи встречаются у детей довольно часто, особенно у девочек, возникают они, как правило, в первые месяцы жизни.

Признаки пупочной грыжи: в вертикальном положении и при натуживании у ребенка в области пупка появляется выпячивание округлой или овальной формы, которое обычно самостоятельно вправляется при горизонтальном положении на спине. Если грыжевые ворота широкие, грыжа свободно выходит и вправляется обратно. При узких грыжевых воротах грыжа может вправляться с трудом, что расценивается как частичное ущемление. Полные ущемления встречаются редко.

Лечение пупочных грыж у детей чаще ведется консервативным способом (без операции): укрепление брюшной стенки с помощью гимнастики и массажа. К заклеиванию грыжи лейкопластырем стоит относиться осторожно, так как раздражение на коже от пластыря может стать причиной распространенной инфекции. Обычно к 3-5 годам пупочное отверстие уменьшается и самостоятельно закрывается. Если этого не происходит, то лечение должно быть оперативным.

Операция заключается в выделении и вскрытии грыжевого мешка, погружении его содержимого в брюшную полость и пластики (закрытия и укрепления) грыжевых ворот по разработанным методикам.

1. Клиника и диагностика эпифизарного остеомиелита.

2. Эмбриональная грыжа пупочного канатика: классификация, клиника, диагностика и лечение

1. Клиника и диагностика эпифизарного остеомиелита.

Наиболее часто поражаются проксимальный и дистальный эпифиз бедренной кости, проксимальный эпифиз плечевой кости, проксимальный эпифиз большеберцовой кости. Ранние рентгенологические симптомы наблюдаются у детей с 3-го до 10 дня с начала заболевания, причем у детей до 3-х лет — на 3-й и 5-й день. Рентгенологические проявления эпифизарного остеомиелита разнообразны и зависят от возрастных особенностей длинных трубчатых костей. К ранним признакам остеомиелитов у детей следует отнести изменения со стороны мягких тканей, которые выявляются на сравнительных рентгенограммах в виде исчезновения межмышечных прослоек, увеличения объема мышц, смазанности линий, отделяющих их от подкожной жировой клетчатки. Эти изменения, по данным А. Е. Рубашовой, можно наблюдать через 24—48 часов от начала заболевания. К ранним рентгенологическим признакам эпифизарного остеомиелита следует отнести остеохондрит. Последний развивается не только в пораженной кости, но и в других трубчатых костях. Остеохондрит считался ранее патогномоничным признаком раннего врожденного сифилиса костей. Остеохондрит проявляется в виде изменений в зонах предварительного обызвествления (по А. С. Рейнбергу — плотный вал, который в нормальных условиях выступает в виде гладкой полоски между эпифизарным хрящом и губчатым веществом метафиза), а при эпифизарном остеомиелите - повышение интенсивности описанной тени — полоска на границе эпифизарного хряща и метафиза — «зона уплотнения». Эта «зона уплотнения» сменяется расширенным участком зоны пониженной интенсивности в сторону диафиза. Эти симптомы могут быть зарегистрированы на 4 день от начала заболевания. Однако В. М. Державин отмечает, что этот симптом не имеет самостоятельного значения, т. к. является результатом неспецифической реакции кости на различные заболевания и наблюдается в том числе и при раннем врожденном сифилисе. Однако при остеомиелите этот симптом сочетается с местными проявлениями воспаления, температурной реакцией, с изменениями периферической крови в виде ускорения СОЭ, лейкоцитоза, нейтрофилеза.

Если нет ядра окостенения эпифиза, то судить о его поражении можно лишь по изменениям в метафизе.

2. Эмбриональная грыжа пупочного канатика: классификация, клиника, диагностика и лечение

Эмбриональная грыжа (грыжа пупочного канатика).

При этим пороке развития часть органов брюшной полости ( печень, кишечные петли) располагается в пуповинных оболочках. В зависимости от размеров различают малые (до 5 см в диаметре), средние (до 10 см) и большие (более 10см) эмбриональныегрыжи. Около 30% детей с эмбриональными грыжами рождаются с проявлениями эмбриофетопатии (недоношенность, сочетанные аномалии).

В первые часы после рождения пуповинные оболочки, образующие грыжевой мешок, блестящие, прозрачные, белесоватого цвета. Однако к концу первых суток они подсыхают, мутнеют. Опасными осложнениями являются разрыв оболочек во время родов, воспаление с развитием перитоцита. При грыжах небольших размеров низкая перевязка пуповины может привести к ущемлению прилежащей петли кишки или желточного протока, который часто остается открытым при эмбриональной грыже.

При обнаружении эмбриональной грыжи необходим срочный перевод ребенка из родильного дома в хирургический стационар. Перед этим пуповинные оболочки следует обработать спиртом. Новорожденного завертывают в стерильные пеленки, помещают в специальный кювез с подогревом или обкладывают грелками.

Лечение небольших и средних грыж при удовлетворительном состоянии ребенка -оперативное. Большие эмбриональные грыжи лечат консервативно: оболочки обрабатываются 2-3 раза в сутки 5% раствором перманганата калия, затем накладываются асептические повязки. Под образующимся струпом развиваются грануляции, которые затем эпителизируются. В результате формируется вентральная грыжа, операцию по поводу которой обычно производят в возрасте 3-5 лет.

1. Клиника и диагностика атипичной формы остеомиелита

2. Вентральные грыжа: классификация, клиника, диагностика и лечение

1. Клиника и диагностика атипичной формы остеомиелита

При абсцессе Броди имеет место длительный бессимптомный анамнез

и отсутствует выраженная клиническая картина – имеется лишь умеренная

припухлость и болезненность над очагом поражения.

На рентгенограммах виден очаг просветления, локализующийся в

метафизе большеберцовой, плечевой, бедренной кости. Форма очага

округлая или эллипсоидная, по периметру его определяется четкая

склеротическая кайма. Полость обычно “пуста”, не содержит каких-либо

включений. Рядом расположенные участки кости не изменены.

Периостальная реакция отсутствует либо слабо выражена.

Альбуминозный остеомиелит Олье возникает в связи с тем, что

ослабленная форма не может превратить имеющийся в начале заболевания

богатый белками экссудат в гной. Заболеванию подвержены чаще дети

подросткового возраста. Процесс обычно локализуется в дистальном отделе

бедра, при развитии деструкции сопровождается выраженной экссудативной

реакцией в параоссальных тканях. Больные жалуются на постоянные боли в

бедре, затем постепенно присоединяется припухлость, нарастающая в

течение 1 – 1,5 – 2 мес. Редко появляется гиперемия кожных покровов. На

рентгенограммах обнаруживают правильной и неправильной формы

полостное образование с периостальными наслоениями.

Антибиотический остеомиелит Попкирова может возникнуть у

больного в процессе лечения антибиотиками начинающегося

воспалительного процесса в кости. Он протекает вяло, без выраженных

болей, гипертермии и интоксикации. Лабораторные анализы также не имеют

существенных изменений. Отмечаются лишь умеренный лейкоцитоз и

увеличение СОЭ. Процессы экссудации, разрушения и пролиферации

оказываются не выраженными. Периостальная реакция бывает

незначительной или отсутствует. Параллельно развитию очага деструкции в

кости и образованию небольших полостей с секвестрами отмечается ранее

склерозирование.

Рентгенологически заболевание характеризуется резко выраженным

веретенообразным утолщением диафиза кости, на фоне которого могут быть

видны очаги разрежения и содержащиеся в них мелкие секвестры. Склероз

имеет гомогенный однородный характер, структура кости совершенно не

выявляется. Костномозговой канал равномерно суживается или полностью

облитерируется. Реакцию надкостницы можно определить только в свежих

случаях, в дальнейшем она становится незаметной.

Опухолеподобный ПХГО также не имеет острой стадии развития,

выявляется через 6-8 мес. после начала заболевания в связи с

присоединением функциональных нарушений (хромота) либо увеличением

объема конечности в области поражения. Клинически может определяться

умеренное повышение местной температуры. Рентгенологическая картина

симулирует остеокластому, саркому Юинга или эозинофильную гранулему.

2. Вентральные грыжа: классификация, клиника, диагностика и лечение

Вентральной (послеоперационной) грыжей называется грыжа, развившаяся в области рубца, образовавшегося после хирургической операции в области брюшной полости.

Причины вентральной грыжи

Причинами появления вентральной грыжи могут быть следующие факторы: нагноение послеоперационной раны, неквалифицированно выполненная операция, атрофия мышц брюшной стенки, несоблюдение послеоперационного режима, выразившееся в повышенной нагрузке на формирующийся рубец. Кроме того провоцирующим фактором возникновения вентральной грыжи является ожирение.

Диагностика вентральной грыжи

Диагностика вентральной грыжи заключается в определении набухания в области послеоперационного рубца и не представляет особой сложности.

Лечение вентральной грыжи

Лечение вентральной грыжи проводится хирургическим методом. Небольшие дефекты могут быть закрыты местными тканями. Большие дефекты закрыть таким способом намного сложнее из-за возможных нарушений кровообращения, повышения внутрибрюшного давления и, как следствие этого, может развиться дыхательная недостаточность. Поэтому лечение вентральной грыжи больших размеров лучше проводить с использованием сетчатого имплантанта. Новое поколение таких имплантантов позволяет закрывать большие дефекты при вентральной грыже без ушивания при брюшины не опасаясь срастания сетки с внутренними органами.

1. Клиника и диагностика хронического остеомиелита у детей

2. Черепно-мозговые грыжи: классификация, клиника, диагностика и лечение

1. Клиника и диагностика хронического остеомиелита у детей

Хронический остеомиелит подразделяют на хронический

гематогенный остеомиелит (первичный и вторичный) и хронический

посттравматический (экзогенный) остеомиелит (огнестрельный, ожоговый,

послеоперационный).

В период ремиссии состояние больных может быть

удовлетворительным, и заболевание ничем себя не проявлять. В период

обострения состояние больных резко ухудшается: беспокоят боли в

пораженной конечности, повышается температура тела, нарастают симптомы

интоксикации. В области поражения появляется инфильтрат, отек и

покраснение кожи. Из свищей начинает выделяться гной, функция

конечности нарушается. Картина крови отражает воспалительный процесс.

Периоды ремиссии чередуются с обострениями. Частое возникновение и

наличие гнойного очага нередко приводит к развитию дистрофических

изменений в почках, печени, миокарде, а иногда и к амилоидозу внутренних

органов. В диагностике хронического остеомиелита рентгенологическое

исследование имеет первостепенное значение.

В пораженной кости рентгенологически выявляются полостные

образования, секвестры, склероз и эбурнеация кости. В период обострения

появляется периостит.

2. Черепно-мозговые грыжи: классификация, клиника, диагностика и лечение

Черепно-мозговые грыжи возникают вследствие порока развития черепа и головного мозга, при котором через имеющийся врожденный дефект костей черепа про¬исходит выпячивание наружу мозга и его оболочек. Грыжи возникают по средней линии в местах слияния эмбриональных зачатков, из которых формируется черепно-лицевой скелет. Наиболее часто они локализуются в области лобно-носового шва и у внутреннего угла глаза (передние мозговые грыжи), несколько реже — в затылочной области (задние мозговые грыжи).

Менингоцеле — выпячивание мягкой оболочки головного мозга через дефект в черепе и твердой оболочке. В области грыжевого образования мягкая оболочка утолщена, имеет студневидную консистенцию. Твердая оболочка не участвует в образовании грыжевого мешка, а прикрепляется к краям дефекта кости со стороны по¬лости черепа.

Менингоэнцефалоцеле — наиболее частый вид мозговых грыж, при котором в грыжевом мешке кроме оболочек имеется измененное мозговое вещество.

Менингоэнцефалоцистоцеле — выпячивание оболочек и ткани мозга вместе с частью желудочка мозга (при передних мозговых грыжах — переднего рога одного из боковых желудочков, при задних грыжах — заднего рога).

1. Перитониты у детей. Клиника и диагностика

2. Спинно-мозговые грыжи: классификация, клиника, диагностика и лечение

1. Перитониты у детей. Клиника и диагностика

Перитонит—это воспаление брюшины. Брюшина не является источником первичной гнойной инфекции. Она имеет непосредственное отношение ко всем органам брюшной полости и поражается вторично, т.е. через эти органы. Поэтому перитониты многообразны по причине возникновения (первичные, вторичные, посттравматические, послеоперационные и др.) Перитонит - одно из тяжелых гнойных заболеваний у детей, сопровождается еще летальностью и множеством осложнений. Главные симптомы перитонита

1) боль в животе;

2) защитное напряжение мышц живота;

3) симптом Щеткина-Блюмберга;

4) паралитическая непроходимость кишечника.

Постоянная боль в животе — самый ранний признак перитонита. Ее начальная локализация соответствует источнику инфекции. С появлением выпота боль распространяется и охватывает весь живот. Важны ^сиштомрм_?читаетс,я мышечная защита, которая зависит от характера выпота и имеет место постоянно, так же как и симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика кишечника угасает медленно с развитием перитонита. Дефанс мышц сменяется вздутием живота с наступлением общего перитонита.

Второстепенными симптомами являются рвота, гипертермия. тахикардия, иногда коллапс. Цвет кожи бледный, выражение лица страдальческое, язык сухой, обложен.

При рентгенологическом исследовании можно обнаружить свободный гад под диафрагмой - признак" прободения полого органа, а также уровни газа и жидкости в кишечнике (чаши Клойбера). Сонографическое исследование позволяет выявить инфильтрат, наличие жидкости в свободной брюшной полости. После постановки диагноза больного ребенка следует подготовить к оперативному вмешательству, так как без подготовки у него может появиться множество самых разнообразных осложнений.

Диагноз ставят на основании данных анамнеза, жалоб и результатов физикальных, инструментальных и лабораторных методов исследования. При первичном осмотре больного чрезвычайно важно подробно и полноценно собрать анамнез заболевания, обращая внимание на время возникновения болей в животе, их локализацию, характер иррадиации и т.д. Для осмотра целесообразно снять одежду вверху до сосков молочных желез и внизу до середины бедер. Необходимо осмотреть те места брюшной стенки, где могут локализоваться грыжевые ворота и ущемленная грыжа. Отмечают ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании, преимущественно в пораженной области, иногда — асимметрию живота за счет локального пареза и вздутия кишечника. При пальпации определяют защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, локализацию болезненности, наличие инфильтратов в брюшной полости. Определяют наличие симптомов раздражения брюшины. Обязательно проводится ректальное пальцевое исследование (и вагинальное — у женщин), позволяющее исключить патологию органов малого таза. Вспомогательную роль играет определение числа лейкоцитов, сахара крови, диастазы мочи. Рентгенодиагностика П. включает обзорное исследование органов грудной и брюшной полостей, а также рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка и кишечника. Начинают с обзорного полипозиционного исследования грудной и брюшной полостей, позволяющего выявить реактивные и функциональные изменения, косвенно свидетельствующие о развитии воспалительного процесса в брюшной полости. При локализации П. в верхнем этаже брюшной полости выявляют ограничение подвижности диафрагмы, высокое стояние ее купола на стороне поражения, дисковидный ателектаз в базальных сегментах легкого, реактивный плеврит.

2. Спинно-мозговые грыжи: классификация, клиника, диагностика и лечение

Спинномозговые грыжи связаны с дефектом развития остистых отростков spina bifida posterior или с дефектом развития тел позвонков spina bifida anterior. Выделяют шейную, грудную, поясничную и крестцовую локализации грыж. Грыжи имеют в основном две формы - spina bifida cistica и spina bifida occulta. Spina bifida cistica имеют три формы: 1) менингоцеле - выпячивание лишь оболочки мозга; 2) менингоцистоцеле - выпячивание задней части спинного мозга и его оболочки; 3) миелоцеле - спинномозговая грыжа, при которой в грыжевом мешке содержатся частично покрытый оболочками измененный спинной мозг и цереброспинальная жидкость; менингомиелоцеле - грыжа, при которой развитие спинного мозга задерживается на стадии желобка, и вместо спинного мозга здесь разрастается area medullo-vasculosa, остатки которой располагаются на вершине грыжевого выпячивания в виде темно-красных грануляций. От последних, в вентральном направлении через полость грыжи тянутся спинномозговые нервы. Размеры грыжи при рождении невелики. Однако уже в первые недели ее оболочка напрягается, и грыжа быстро увеличивается. Часто одновременно развивается гидроцефалия.

Клиническая картина. Основными симптомами грыж поясничной и пояснично-крестцовой локализации (82,5 %) с поражением спинного мозга являются вялые параличи нижних конечностей, полное выпадение на них чувствительности, ранняя деформация (особенно стоп), истинное недержание мочи и кала. При несращении дужек одного или нескольких позвонков, кожа над дефектом бывает избыточно пигментирована, обнаруживается гипертрихоз, неврологические нарушения чаще отсутствуют.

Лечение. В первую очередь необходимо устранить подтекание цереброспинальной жидкости и связанную с этим опасность менингита. Это достигается наложением специальной повязки с эмульсией, содержащей антибиотики или сульфаниламиды. Более радикальным методом лечения является оперативное вмешательство. После операции несколько уменьшаются трудности ухода за ребенком, однако вялые параличи, нарушения чувствительности, недержание мочи и кала остаются. В связи с этим некоторые нейрохирурги высказываются против проведения операции.

1. Первичные перитониты у детей. Клиника и диагнстика.

2. Особенности строения костей у детей

1. Перитонит первичный (диплококковый) чаще наблюдается у девочек от 8 до 12 лет. Характеризуется острым началом при высокой темпера¬туре (39—40°), частой рвотой, поносом, гиперлейкоцитозом (20 000— 40 000), тяжелым общим состоянием. Живот напряжен во всех отделах, болезненность не локализована. При отсутствии лечения ребенок быстро погибает при явлениях инфекционно-токсического коллапса.

В последние годы стала чаще наблюдаться атипическая картина диплококкового перитонита, весьма сходная с клиникой острого аппендицита. Правильный диагноз в большинстве случаев устанавливают после опера-ции и при микроскопии мазка. Лечение проводят по общим правилам.

2. Особенности строения костей у детей.

Особенности анатомического строения костной системы детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение некоторых видов переломов, характерных только для детского возраста. Как известно, маленькие дети часто падают во время подвижных игр, но это относительно редко сопровождается переломом костей, что объясняется меньшей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей ребенка, а, следовательно, ослаблением травмирующей силы при падении. У ребенка кости тоньше и менее прочны, но эластичнее, чем у взрослого, поэтому у взрослых переломы костей при падении встречаются чаще. Эластичность и гибкость определяются относительно меньшим содержанием минеральных солей в костях ребенка, а также повышенной растяжимостью надкостницы, которая у детей отличается большей толщиной и обильным кровоснабжением. Надкостница формирует, таким образом, эластичный футляр вокруг кости, который придает ей большую гибкость и защищает ее при травме.

Сохранению целостности кости способствуют особенности анатомического строения метаэпифизарных отделов трубчатых костей у детей. Наличие широкого эластичного росткового хряща между метафизарным отделом кости и эпифизом ослабляет силу травмирующего воздействия на кость. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению переломов костей у детей, с другой наряду с переломами, наблюдающимися у взрослых, обусловливают такие типичные для детского возраста повреждения скелета, как надломы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы.

Надлом и перелом по типу «зеленой ветки» или «ивового прута» объясняются гибкостью костей у детей. При этом виде перелома, наблюдаемом особенно часто при повреждении диафизов предплечья, кость слегка согнута, при этом по выпуклой стороне определяется разрыв кортикального слоя, а по вогнутой сохраняется нормальная структура.

Поднадкостничный перелом возникает при воздействии травмирующего фактора по оси кости и характеризуется отсутствием или минимальным смещением отломков.

Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз — травматический отрыв и смещение эпифиза по отношению к метафизу или с частью метафиза по линии эпифизарного росткового хряща.

Внесуставное расположение эпифизарного хряща, когда суставная сумка связки прикрепляется ниже эпифизарной линии, способствует отрыву эпифиза. При этом, как правило, от метафиза отрывается небольшой костный фрагмент треугольной формы, связанный с эпифизом (остеоэпифизеолиз или метаэпифизеолиз). Эта костная пластинка находится на противоположной стороне травмирующей силы и играет особую роль для рентгенологического диагноза эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз полностью представлен хрящевой тканью и рентгенонеконтрастен. Таким образом, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы наблюдаются там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости (например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости). В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав) травматический эпифизеолиз наблюдается крайне редко. Это положение подтверждается на примере коленного сустава, когда при травме возникает эпифизеолиз дистального конца бедренной кости, но не бывает смещения проксимального эпифиза большеберцовой кости по эпифизарному хрящу.

Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Отрыв апофиза по линии росткового хряща называется апофизеолизом. Примером этого вида повреждения может служить травматическое смещение внутреннего или наружного надмыщелка плечевой кости.

Особенностью повреждений связочного аппарата в детском возрасте является травматический отрыв связок и сухожильных растяжений в месте их прикрепления к кости совместно с костно-хрящевым фрагментом. При аналогичной травме у взрослых происходит разрыв собственно связки. Примером такого повреждения является отрыв крестообразных связок коленного сустава.

1. История развития детской хирургии в Казахстане.

2. Грыжи белой линии живота. Клиника, диагностика и лечение.

1. История развития детской хирургии в Казахстане.

2.Грыжа белой линии живота у детей.

ГРЫЖА БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА - возникает вследствие небольших дефектов апоневроза, располагающихся вблизи средней линии, между пупком и мечевидным отростком.

Часто встречаются грыжи, располагающиеся непосредственно над пупком, - параумбиликальные.

Пупочное кольцо при этом бывает полностью замкнутым. При внешнем осмотре ребенка параумбиликальную грыжу трудно отличить от пупочной, но легко при пальпацияи.

Клиника и диагностика.

Встречается главным образом у детей старшего возраста. Грыжевое выпячивание бывает разных размеров. Часто в дефект апоневроза выпячивается только предбрюшинная клетчатка.

В ряде случаев может возникать боль, что связано с вовлечением в дефект апоневроза париетальной брюшины, образующей грыжевой мешок.

Ущемление грыжи белой линии живота у детей - чрезвычайно редкое явление.

Лечение.

Грыжи белой линии живота, в том числе и околопупочные, не проявляют наклонности к самопроизвольному закрытию, поэтому лечение их только оперативное. Операцию выполняют после установления диагноза.

1. Методы исследования в детской хирургии

2. Заворот кишечника

1. Методы исследования в детской хирургии.В детской хирургии используются практически те же методы исследования, которые применяются в педиатрии и в хирургии взрослых: рентгенологические, инструментальные, биохимические, электрофизиологические, патоморфологические и пр. Однако они имеют свои отличительные особенности, обусловленные возрастом, характером хирургической патологии и состоянием больного. Существенные отличия представляет диагностика заболеваний хирургического профиля у детей, особенно в периоде новорожденное, грудном возрасте и в первые годы жизни.

2. Заворот кишечника.Заворот кишечника у детей является следствием нарушения ритма перистальтики и повышения внутрибрюшного давления, развивается на фоне погрешности в питании. Проявляется очень резкими схваткообразными болями, многократной рвотой, коллапсом. Основным отличием заворота от пищевого отравления является задержка стула и газов, т.к. в первые часы заворота на рентгенограмме чаши Клойбера могут отсутствовать. Лечение оперативное. Заворот кишок - поворот петли кишечника вокруг брыжейки с последующим омертвением части кишечника.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В происхождении заворота большую роль играют состояние брыжейки, особенности ее прикрепления, наличие Рубцовых изменений, обусловливающее сближение между собой кишечных петель и удлинение участка кишки и брыжейки вследствие застоя и растяжения, фиксация петель кишечника и брыжейки спайками. Способствующими факторами могут быть повышение внутрибрюшного давления при физическом напряжении (поднятие тяжестей), усиление перистальтики при переполнении кишечника неудобоваримой пищей в больших объемах, особенно после длительного голодания, запоры. Заворот кишок является одной из частых форм непроходимости. Поворот петли происходит вокруг оси брыжейки и при ее достаточной длине. Степень перекрута различна - от 90° до одного-двух полных оборотов. Проходимость петли и ее питание нарушаются тем значительнее, чем сильнее перекручивание. Заворот встречается чаще всего в области S-образной кишки, в нижнем отделе подвздошной и в области слепой кишки при наличии у нее брыжейки. Перекручиванию могут подвергнуться отдельные петли тонкого кишечника, значительные его участки и даже весь тонкий кишечник.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Заворот тонких кишок дает наиболее бурные и тяжелые симптомы. Внезапно появляются сильные боли в области пупка, в верхней части живота или боли неопределенной локализации, отмечается задержка газов и испражнений, иногда после освобождения нижних частей кишечника наблюдаются рвота, вздутие живота, расстройства в виде симптома Валя (при изолированной петле или в виде нескольких поперечных или косо идущих валов), шум плеска, бледность, ослабление или учащение пульса, падение кровяного давления и др. Симптоматика выражена тем резче, чем выше заворот и чем больше перекручен отрезок кишечника.

При завороте сигмовидной кишки заболеванию предшествуют хронические запоры и приступы болей (неполные завороты), которые повторяются иногда неоднократно. Начало заболевания бурное: резкие боли в животе, полное прекращение отхождения газов, отсутствие стула, быстрое нарастание асимметричного вздутия живота, чувство напряжения в животе и затруднение дыхания; появляющаяся вначале рефлекторная рвота прекращается до развития перитонита. Общие явления (падение кровяного давления, ослабление пульса) вначале могут быть выражены нерезко; относительно хорошее самочувствие может сохраняться довольно длительное время. При клизмовании удается ввести 1-2 стакана жидкости, которая быстро выводится - совершенно не окрашенной и без газов.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Срочная операция. При завороте сигмовидной кишки иногда помогают сифонные и высокие клизмы. При безрезультатности клизм показано оперативное вмешательство.

Профилактика сводится к устранению факторов, повышающих внутрибрюшное давление при физическом напряжении.

1. Деонтология в детской хирургии.

2. Кривошея: консервативные и оперативные методы лечения и сроки их выполнения

1. Деонтология в детской хирургии.

Общаясь с врачом, родители больного ребенка нередко ожидают встречи с крупной личностью. Порой они испытывают разочарование, встречаясь «всего лишь» с добросовестным тружеником и хорошим профессионалом. И если при этом нарушаются правила деонтологии, то возникает повод для недоразумений. Полезно воспользоваться следующими рекомендациями, относящимися к форме отношений с родителями маленьких пациентов:

1. Контакт устанавливают в первую очередь с ребенком, ибо, как только родители отмечают, что ребенок не сопротивляется врачу, они относятся к нему с доверием;

2. Доверие к врачу вызывается его поведением, личным примером, человеческими качествами. Спокойный, внимательный, оптимистичный, аккуратный врач, сохраняющий здоровый цвет лица, правильную осанку, без избытка массы тела, не курящий служит примером, внушающим доверие;

3. Убежденное и четкое изложение сведений о больном ребенке в доброжелательной и мягкой форме, свидетельствующее о высоком профессиональном уровне врача, вызывает доверие к нему лично и к учреждению, которое он представляет;

4. Подавление страха у ребенка и его близких - одна из главных деонтологических задач, чему способствуют перечисленные качества врача и некоторые приемы - отвлечение, шутка и др.;

5. Соблюдение известной дистанции при условии предельной доброжелательности облегчает взаимопонимание в сложных ситуациях;

6. Проявление таких душевных качеств, как внимание, доброта, ласка, вносит успокоение в сознание родителей;

7. Твердая воля при предъявлении родителям определенных требований облегчает лечебный процесс, так как родители, порой теряющие самообладание, не всегда понимают, что их поведение отражается на состоянии ребенка;

8. Внушение ребенку и его родным мысли о том, что они сами заинтересованы и нуждаются в выполнении врачебных предписаний, снимает многие деонтологические трудности.

Соблюдение врачебной этики в отношении к ребенку не зависит от его возраста. В этом состоит специфика профессии детского врача - высокий профессионализм, сочетающийся с терпением и любовью к детям. Педиатр и детский хирург в отношениях с ребенком и родителями должны быть психологами и педагогами [11, 14]. При общении с детьми целесообразно учитывать следующие психологические особенности детского возраста [18]:

1) Контакт с детьми облегчают - их доверчивость, внушаемость, непонимание степени опасности заболевания, манипуляции или хирургического вмешательства, оптимизм, отсутствие психических комплексов;

2) Общение с детьми затрудняют - чувство страха, полярность и неадекватность реакций, негативизм, низкие сознательно-волевые качества, склонность к симуляции и диссимуляции, редкие, но опасные психосоматические реакции, когда боязнь манипуляций способна осложниться срывом компенсаторных механизмов.

2. Кривошея: консервативные и оперативные методы лечения и сроки их выполнения. Кривошея - заболевание, вызванное изменением мягких тканей, скелета и нервов шеи, выраженное наклонным положением головы с поворотом её в противоположную сторону. Причины врожденной кривошеи:родовая травма;ишемическое омертвение (некроз) мышцы (во время родов плечико плода давит на верхнюю часть шеи, в результате развивается кислородное голодание мышцы и ее деформация);внутриутробное проникновение в мышцу микробов с последующим развитием инфекционного миозита;длительное наклонное положение головы плода в полости матки. Лечение:Каждому ребенку лечение подбирается индивидуально в зависимости от клинической картины заболевания. Дети с врожденной кривошеей должны лечиться только у врачей-ортопедов-травматологов. Травматическую кривошею должны лечить параллельно неврологи и ортопеды. Потому что при травме шеи травмируются сосуды, нервы, мышцы, связки. Травма на уровне шейного отдела может привести к нарушению походки и формированию неправильного двигательного стереотипа. Возникает целая цепочка взаимосвязанных проблем, решить которые могут неврологи, ортопеды-травматологи совместными усилиями.

Комплексное лечение включает в себя физиотерапию. И, конечно, результат лечения в значительной мере зависит от активного участия родителей в лечении. Чем опасна кривошея:Кривошея опасна, прежде всего, своими осложнениями, развитием вторичных изменений.

Может развиться деформация позвоночника, сколиоз с переходом в тяжелых случаях в кифосколиоз.

Часто кривошея провоцирует лор-заболевания, заболевания глаз.

Сопровождаться кривошея может головными болями, повышенной утомляемостью.

1. Врожденная высокая кишечная непроходимость: причины, клиника, диагностика

2. Анатомические предпосылки образования грыж у детей

1. Врожденная высокая кишечная непроходимость: причины, клиника, диагностика.Подразделение врожденной кишечной непроходимости на высокую и низкую имеет важное значение не только из-за различий в клинических проявлениях, но также в связи с тем, что низкая кишечная непроходимость опасна возможностью развития тяжелых опасных для жизни новорожденного осложнений — перфорации перерастянутой кишечным содержимым кишки, перитонита. Последний может развиваться и без перфорации (до ее возникновения). При высокой кишечной непроходимости скапливающееся в желудке и двенадцатиперстной кишке содержимое может выделяться наружу посредством рвоты и срыгиваний (либо при зондировании желудка и аспирации его содержимого), а поэтому столь грозные осложнения, как при низкой непроходимости, практически не встречаются. Исключение составляют лишь пороки ротации и фиксации средней кишки, частым компонентом которых является заворот, а поэтому картина высокой непроходимости, характерная для этих пороков, может осложниться нарушением кровообращения кишечной стенки и перитонитом. Клиническая картина высокой кишечной непроходимости. Ведущим симптомом является рвота, появляющаяся в первый день (чаще даже в первые часы) жизни. Рвота обильная, желудочным содержимым (иногда с примесью желчи), нечастая (1 раз в 3—4 ч). Если, не заподозрив кишечной непроходимости, ребенка начали кормить, то рвота связана с кормлением — возникает вскоре после него. Количество рвотных масс примерно соответствует количеству полученного во время кормления молока, а иногда и превышает объем кормления. Обильная рвота может довольно быстро приводить к эксикозу и развитию ас-пирационной пневмонии.Важным косвенным симптомом непроходимости является длительное отхождение мекония (иногда в течение 5 — 6 дней) малыми порциями, что объясняется замедленной перистальтикой кишечника, не заполняющегося кишечным содержимым.При осмотре ребенка с высокой кишечной непроходимостью может отмечаться вздутие живота в верхних отделах, которое исчезает после рвоты или опорожнения желудка при зондировании, а затем возникает вновь. В остальных отделах живот не только не вздут, но даже может быть запавшим, лаль-евидным.В общем состоянии ребенка на первый план выступают симптомы обезвоживания.Медленнее развивается эксикоз. Не отмечается вздутия живота или оно менее выражено. Главное же, что затрудняет обычно диагностику высокой частичной кишечной непроходимости, — это отхож-дение не только мекония, но в последующем и кала, правда малыми порциями и в динамике в уменьшающемся количестве.Именно отхождение кала у новорожденных с высокой частичной кишечной непроходимостью чаще всего приводит к ошибкам диагностики, снятию диагноза кишечной непроходимости даже в тех случаях, когда первоначально был заподозрен правильный диагноз. Подобные диагностические промахи объясняются существующим стандартным представлением: есть стул — значит нет непроходимости. Несмотря на яркую клиническую картину врожденной высокой кишечной непроходимости, ее поздняя диагностика нередко отмечается у новорожденных с синдромом Дауна. Имеющиеся у этих детей симптомы непроходимости (особенно рвоту) обычно объясняют основной патологией (синдромом Дауна). Однако необходимо помнить, что рвота не характерна для синдрома Дауна, в то время как при этом синдроме в 15% случаев встречается врожденная высокая кишечная непроходимость (атрезия или стеноз двенадцатиперстной кишки). Поэтому новорожденных с синдромом Дауна следует рассматривать как группу риска в отношении врожденной высокой кишечной непроходимости и при малейших проявлениях последней активно ее искать. Кроме того, учитывая высокую частоту сочетания высокой кишечной непроходимости с синдромом Дауна, при антенатальном ее выявлении абсолютно показан кордоцентез и ка-риотипирование с целью исключения (или подтверждения) синдрома Дауна

2. Анатомические предпосылки образования грыж у детей.Паховый канал у детей короткий и широкий, прикрыт тонким апонев¬розом. Наружное паховое кольцо у детей трудно определить, вследствие слабого развития фиброзных перемычек (fibrae intercrurales) между верхней и нижней ножками апоневроза наружной косой мышцы, прикрепляю¬щимися к лобковой кости. Этим можно объяснить редкость появления ущем¬ленных грыж у детей.В образовании косых паховых грыж у детей роль брюшинно-пахового отростка исключительно велика и тесно связана с процессом опускания половых желез. Как известно, яичко с конца третьего месяца внутриут¬робной жизни располагается перед глубоким (внутренним) паховым кольцом между поперечной фасцией и брюшиной. Перед этим со стороны брюшной по¬лости происходит выпячивание пристеночной брюшины (processus vaginalis peritonei), которое постепенно проходит в паховый канал. захватывая поперечную фасцию и собственную фасцию живота.Участок поперечной фасции, который выпячивается одновременно с брюшинно-паховым отростком, называется воронкообразной фасцией (fascia infundibuloformis). Он создает углубление, выстилающее в норме изнутри глубокое паховое отверстие, стенки пахового канала и мошонки. В конце 6-7-го месяца внутриутробного развития яичко, направляемое проводнико¬вой связкой (gubernaculum testis, s. Hunteri), начинает спускаться че¬рез фасциальную воронку в паховый канал, а затем в мошонку. Образовав¬шееся ранее выпячивание поперечной фасции превращается при этом в об¬щую влагалищную оболочку (tunica vaginalis communis) яичка и семенного канатика. Прилежащий к яичку листок брюшинно-пахового отростка стано¬вится висцеральным листком его собственной оболочки. При нормальном развитии плода к рождению ребенка брюшинно-паховый отросток зарастает, облитерируется, за исключением небольшого участка, прилегающего к яич¬ку. Наличие оставшейся небольшой серозной полости между оболочками приводит в некоторых случаях к развитию водянки яичка. При нарушении процессов обратного развития брюшинно-паховый отросток остается неза¬ращенным на всем протяжении; вследствие этого сохраняется просвет, сообщающий с брюшной полостью место расположения яичка, и органы брюшной полости могут этим путем опускаться в мошонку.Однако появление паховых грыж у детей нельзя связывать только с незаращением влагалищного отростка. Так, по данным Merckel, эта пато-логия встречается у новорожденных в 37%, а "врожденные грыжи" у детей не превышают 1% (Zukerkandl). Следовательно, в патогенезе паховых грыж у детей следует искать прежде всего недоразвитие косых мышц живота и их апоневрозов. В этих условиях в широкое устье незаращенного брюшин¬но-пахового отростка могут проникнуть подвижные органы брюшной полости (чаще петля тонкой кишки) и отросток тем самым превращается в грыжевой мешок косой паховой врожденной грыжи, у которой содержимое проходит в мошонку до соприкосновения с яичком. Наблюдаются случаи, когда брюшин¬но-паховый отросток незаращен почти на всем протяжении, но просвет его не достигает расположенного в мошонке яичка. При прохождении в такой брюшинно-паховый отросток подвижных органов брюшной полости развивает¬ся канатиковая (фуникулярная) грыжа, которую обычно не относят к числу врожденных грыж, так как яичко в этих случаях расположено вне грыжево¬го мешка.Формирование пупка в эмбриональном периоде представляет собой довольно сложный процесс перехода первичной кишечной трубки из оболочек пупочного канатика в брюшную полость. В норме, уже на 6-м месяце антенатального периода образуется пупочное кольцо, которое постепенно уменьшается в размерах и после рождения через несколько дней окончательно закрывается втянутым рубцом на месте отпавшей пуповины. Тем не менее область пупка нельзя признать прочной анатомической структурой.

В этой области нередко наблюдаются врожденные дефекты развития передней стенки живота, а также грыжи у взрослых. Даже в нормальных услови¬ях область пупка прикрыта довольно непрочными структурами: кожа, пу¬почная фасция и брюшина. При широком пупочном кольце и слабом развитии фасции создаются условия, способствующие появлению грыжевого выпячива¬ния. Следует заметить, что пупочная фасция подкреплена четырьмя соеди-нительнотканными тяжами: заросшие пупочная вена, две пупочные артерии и облитерированный мочевой проток, но прочность ее оказывается доста¬точной лишь при наличии хорошо развитых прямых мышц живота, суживающих диаметр пупочного кольца. Особенности анатомической структуры пупка создают весьма неблагоприятные условия для восстановительных операций при пупочных грыжах, особенно в детском возрасте.

Значительные трудности возникают при лечении врожденных дефектов развития передней стенки живота, как, например, при эмбриональных гры¬жах. Эмбриональные пупочные грыжи возникают в раннем периоде развития зародыша, когда два боковых мышечных пласта брюшной стенки еще не срослись между собой, поэтому кишечник и печень располагаются вне брюшной полости. покрытые прозрачной оболочкой амниона и пристеночной брюшиной. Фактически в таких случаях имеется эвентрация органов брюш¬ной полости при недоразвитии передней стенки живота, нередко сочетаю¬щиеся с другими дефектами развития: расщеплением грудины, недоразвити¬ем лобкового сочленения и т.п.

Оболочки эмбриональной грыжи весьма тонкие и могут разорваться во время родов, что приводит к выпадению внутренностей. Так как при эмб¬риональных грыжах нередко отсутствуют прямые мышцы живота, то закрытие ворот этих грыж оперативным путем довольно затруднительно.

При полном незаращении желточного протока наблюдается пупоч¬но-кишечный свищ с ярко-оранжевыми выделениями и примесью содержимого тонкой кишки. Нередко наблюдается частичная облитерация желточного протока без сообщения с просветом тонкой кишки. В таких случаях в об¬ласти пупка отмечаются слизистые выделения.

Мочевые свищи также могут быть частичными, когда не облитерирует¬ся только пупочный отдел мочевого протока, либо полными при наличии сообщения с мочевым пузырем.

Незаращение эмбриональных протоков может служить причиной тяжелых заболеваний. Так, например, незаращение желточного протока образует меккелев дивертикул, который может у взрослых привести к завороту пет¬ли тонкой кишки. Мочевой проток может быть незаметно пересечен во вре¬мя лапаротомий (по другому поводу) с последующим вытеканием мочи в брюшную полость.

Чтобы понять механизм образования паховых грыж, необходимо еще раз вспомнить анатомическую структуру пахового канала. Паховый канал представляет собой щель между нижним краем внутренней косой мышцы и паховой связкой, в которой проходит семенной канатик. Спереди эта щель прикрыта апоневрозом наружной косой мышцы, сзади – поперечной фасцией.

В этиологии паховых грыж нельзя недооценивать и тонуса передней стенки пахового канала, т. е. напряжения апоневроза наружной косой мышцы. Слабый апоневроз косой мышцы дает возможность больше смещаться или выпячиваться содержимому пахового канала при повышении внутрибрюш¬ного давления, а также способствует расширению наружного пахового кольца, образованного волокнами этого апоневроза. При этих условиях семенной канатик может служить анатомическим проводником для паховых грыж.

Следует напомнить еще об одном обстоятельстве, обусловливающем появление паховых грыж в определенных местах. Как известно, на внут¬ренней поверхности нижнего отдела передней стенки живота имеются пять брюшинных складок, прикрывающих по середине облитерированный urachus (plica umbilicalis mediana), по бокам от него с обеих сторон, проходя¬щие в косом направлении, облитерированные пупочные артерии (plica um¬bilicalis media) и еще более кнаружи от этих складок расположенные va¬sa epigastrica inferiora (plicae umbilicales laterales). Латерально и медиально от эпигастральных складок над паховой связкой образуются две брюшинные ямки, получившие название fovea inguinalis medialis et late¬ralis.

При снижении тонуса поперечной фасции и мышц живота та или другая ямка превращается в углубление, через которое постепенно начинает вы¬пячиваться содержимое брюшной полости. В тех случаях, когда выпячива¬ние происходит через латеральную ямку, появляются косые грыжи, ибо ла¬теральная ямка соответствует проекции внутреннего отверстия пахового канала и содержимое грыжи отсюда должно проделать путь в косом направ¬лении по ходу всего пахового канала, чтобы выйти к наружному паховому отверстию. Медиальная же ямка проецируется на уровне наружного пахово¬го отверстия, поэтому грыжевое выпячивание проходит в него прямо - от¬сюда и название "прямая паховая грыжа".

Таким образом, анатомическая структура косой и прямой паховой грыж существенно отличается: у первой имеется длинный мышечно-апонев¬ротический канал, у второй - канал короткий и широкий. Это накладывает отпечаток на методику реконструктивных операций при косой и прямой па¬ховой грыже.

1. Врожденная низкая кишечная непроходимость: причины, клиника, диагностика

2.Острый гематогенный остеомиелит: клиника, диагностика, осложнения

1. Врожденная низкая кишечная непроходимость: причины, клиника, диагностика.Для пороков ротации и фиксации средней кишки характерно несоответствие клинических симптомов рентгенологическим, а именно: при наличии на рент-генофаммах одного уровня жидкости в расширенном желудке и снижении газонаполнения кишечника (т.е. рентгенологической картине непроходимости на уровне выходного отдела желудка) рвота отмечается с примесью не только желчи, но даже кишечного содержимого (застойная).

При правильном расположении толстой кишки на ирригофамме для дальнейшей дифференциальной диагностики врожденной кишечной непроходимости с функциональными нарушениями необходимо исследовать пассаж контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту. Длительная задержка контрастного вещества в желудке говорит в пользу врожденной кишечной непроходимости.

Нередко у новорожденных, находящихся в тяжелом состоянии на ИВЛ, при рентгенологическом исследовании, проводимом по разным поводам, обнаруживается на обзорных рентгенофаммах расширенный (порой значительно) желудок и сниженное газонаполнение кишечных петель, т.е. картина, характерная для высокой кишечной непроходимости, но при этом отсутствуют клинические симптомы непроходимости (рвота, задержка стула) и перитонита. Подобная рентгенологическая картина объясняется тем, что при ИВЛ желудок заполняется воздухом (и иногда избыточно), а опорожнение его замедлено в связи с тяжестью состояния и сниженной перистальтикой кишечника. В таких случаях дополнительного рентгенологического обследования не требуется.Клиническая картина низкой кишечной непроходимости. Врожденная низкая кишечная непроходимость редко бывает частичной, а потому проявления ее явны и остры. Почти сразу после рождения отмечается вздутие живота, не исчезающее после рвоты или искусственного опорожнения желудка. Меконий не отходит, иногда лишь может отходить слизь в виде комочков, слегка окрашенная в зеленый цвет. Рвота возникает позже, чем при высокой кишечной непроходимости, на 2 — 3 - й сутки жизни (иногда к концу первых суток), но по характеру она более подозрительна — в застойных рвотных массах может быть примесь кишечного содержимого. Рвота более частая, чем при высокой непроходимости, но менее обильная.В клинической картине на первый план выступают симптомы интоксикации. В случаях поздней диагностики низкой кишечной непроходимости или при антенатальном возникновении осложнений отмечаются признаки перитонита.При мекониальной кишечной непроходимости, кроме описанных симптомов, заполненная меконием кишка может не только пальпироваться, но даже контурироваться через брюшную стенку в виде колбасовидного образования. Если мекониальная непроходимость является проявлением муко-висцидоза, то наряду с симптомами низкой кишечной непроходимости могут отмечаться легочные проявления данной патологии, а именно: дыхательйые расстройства и дыхательная недостаточность, связанные с ателектатической пневмонией.

При рентгенологической картине низкой кишечной непроходимости необходимо провести дифференциальную диагностику с болезнью Гиршпрунга, поскольку проявления последней могут быть идентичными врожденной низкой кишечной непроходимости, в то время как тактика различна: при низкой кишечной непроходимости показана самая экстренная операция, при болезни Гиршпрунга у новорожденных — консервативное лечение на первом этапе. С целью дифференциальной диагностики проводится ирригография. При низкой кишечной непроходимости выявляется резко суженная толстая кишка (симптом микроколон), в то время как при болезни Гиршпрунга толстая кишка обычно резко расширена.

2.Острый гематогенный остеомиелит: клиника, диагностика, осложнения. Острый гематогенный остеомиелит - одно из часто встречающихся гнойно-септических заболеваний новорожденных. Распространение инфекции идет гематогенным путем. Остеомиелит может быть первичным очагом или одним из септикопиемических очагов у детей с сепсисом. В первом случае возбудителем является золотистый гемолитический стафилококк, во втором, как правило,- грамотрицательная микрофлора.

У новорожденных, как правило, поражаются метаэпифизы длинных трубчатых костей (бедра, плеча, голени, предплечья). Мелкие и особенно плоские кости поражаются редко. В некоторых случаях процесс начинается с синовиальной оболочки сустава и тогда протекает как артрит или остеоартрит. Это объясняется особенностью кровоснабжения костей и синовиальных оболочек у детей периода новорожденности (автономность кровоснабжения эпифиза, наличие большого количества мелких, разветвленных сосудов, идущих радиально через эпифизарный хрящ к ядрам окостенения и т. д. ).

Течение остеомиелита зависит от ряда факторов: локализации процесса, вирулентности микроорганизма, фона, на котором развилось заболевание, состояния иммунологических свойств организма.

По клиническому течению различают токсическую, септико-пиемическую и местную формы. Заболевание начинается обычно остро с повышения температуры, ухудшения состояния ребенка. Одним из первых признаков остеомиелита является псевдопарез пораженной конечности - ребенок перестает двигать ручкой или ножкой, держит ее в вынужденном положении (верхняя конечность висит вдоль туловища, нижняя - согнута в тазобедренном и коленном суставах, отведена и несколько ротирована кнаружи). Выраженная контрактура, сглаженность контуров сустава объясняются близостью очага поражения. Пассивные движения вызывают резкую боль. В запущенных случаях, когда наступает прорыв гноя в полость сустава, развивается гнойный артрит, а при прорыве субпериостального абсцесса-флегмона мягких тканей.

Тяжелым осложнением является метастазирование инфекции в другие кости, органы, развитие сепсиса.

Рентгенологические признаки остеомиелита появляются с 10-12-го дня заболевания (утолщение мягких тканей, расширение суставной щели, нечеткость контуров эпифиза - "бахромчатость", появление очагов деструкции в метафизе кости, периостальная реакция).

Лечение заключается в иммобилизации пораженной конечности (руку фиксируют повязкой Дезо, при поражении нижней конечности накладывают лейкопластырное вытяжение по Шеде), антибактериальной, десенсибилизирующей и иммунокорригирующей терапии.

При выраженном артрите применяют пункцию сустава, артротомию выполняют редко во избежание развития тугоподвижности сустава. Флегмона мягких тканей является показанием к вскрытию гнойника.

При локализации процесса в проксимальном эпифизе бедренной кости после снятия вытяжения для профилактики и лечения патологического вывиха бедра применяют специальные шины для удержания бедер в состоянии разведения. Для предупреждения тяжелых деформаций конечностей все дети, перенесшие остеомиелит, должны находиться на диспансерном наблюдении у ортопеда. Осложнения метаэпифизарного остеомиелита проявляются в виде деформаций суставов, патологических вывихов, нарушения роста конечности.

1. . Исходные данные.
2. лекция НГБорис Земцов Добавить отзыв Отношение к христианству и ко всему что с ним
3. тема налогового права- понятие и структура
4. Социальный конфликт Социальный конфликт от лат
5. Проект создания компании-оператора ООО Трансмет
6. Продаж цих цінних паперів дає банку кошти для надання іпотечних позик
7. Тема- Применение информационных технологий обработки экономических данных при анализе рынка товаров и услу
8. Что делать на месте ДТП
9. тема будущего фильма всегда должна звучать так- ldquo;это фильм о про об который ая ыеrdquo;
10. Тематические контрольные работы Контрольная работа 1 Вариант 1 1
11. ЦЕЛИ НА 20002005 ГГ. 14.
12. КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА Дисциплины ПСИХОЛОГИЯ И ПЕДАГОГИКА
13. Шуберт
14. Информационная компетентность
15. Hobbys bringen ihnen Freude. Sie helfen ihnen die Freizeit sinnvoll erholsm und vergn~glich gestlten
16. ПЕТЕРБУРГСКАЯ ЗИМА 02 ~ 06 января 2014 Программа тура- 1й день
17. Время его герой и антигерой АС Грибоедов Горе от ума
18. 1 Каждое лицо должно уплачивать законно установленные налоги и сборы Законодательство о налогах и сбо
19. Культурный контекст формирования архаической техники
20. тематизировать христианское вероучение

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе