Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Противоаритмические препараты назначаются при нарушениях ритма сердца - аритмиях.
Электрофизиологические механизмы нарушений ритма сердца
В миокарда присутствует несколько разновидностей клеток. Особое значение играют клетки сократительные (мышечные) и проводящие. Совокупность проводящих клеток образу ет проводящие пути сердца: синусный узел (СА). Атриовентрикулярный узел (АV), пучок Гиса, правая и левая ножки пучка Гиса и волокна Пуркинье. Роль проводящих путей - обеспечение строгой последовательности сокращения различных отделов сердца.
Основным свойством сердечной мышцы является ее электрическая возбудимость. Рас смотрим физиологию этого процесса в начале на примере мышечной клетки предсердия или желудочка сердца, такие клетки называются быстрыми из-за скорости деполяризации.
Быстрая сердечная клетка в состоянии покоя (диастолы, поляризации) имеет внутри от рицательный заряд, потенциал покоя (ПП) -80-90 мв. Этот потенциал обусловлен градиентом ионов. На графике трансмембранного электрического потенциала состояние покоя - горизон тальный отрезок - это фаза 4 (рисунок 1). Для возникновения в этих клетках потенциала действия (ПД) необходим электрический импульс, который открывает быстрые натриевые каналы. Натрий устремляется в клетку, вызывая деполяризацию мембраны или изменение ее заряда (фаза 0). В конце этой фазы клетка стано вится заряженной положительно, а внеклеточная среда отрицательно. Скорость этой фазы или на графике - наклон кривой определяют такое свойство сердца, как проводимость.
Затем наступает период реполяризации. который состоит из 3-х фаз.
Фаза 1 - ранняя, быстрая реполяризация. В основном эта фаза обусловлена вхождением в клетку ионов Cl.
Фаза 2 - медленная реполяризация (плато). В эту стадию в клетку поступают ионы Са (именно в эту фазу происходит сопряжение возбуждения кардиомиоцита и его сокращения).
Фаза 3 - поздняя реполяризация. которую связывают с выходом из клетки ионов К, и вновь наступает фаза покоя - фаза 4.
Отличие потенциала действия проводящих клеток (медленные из-за скорости деполяри зации. Р - клетки (pacemakers) СА и AV узла от быстрых (мышечных):
1.Отсутствие периода покоя - 4 фаза - не горизонтальный отрезок.
2.4-фаза - медленная спонтанная диастолическая деполяризация, обусловленная вхождением ионов Са и Nа через медленные каналы в клетку. Эта фаза определяет функцию автоматизма сердца.
3.Максимальный диастолический потенциал -50-60 мв.
Необходимо вспомнить понятие рефрактерности. В клинике часто употребляется понятие эф фективного рефрактерного периода (ЭРП), который охватывает абсолютный РП, когда сердце не способно ни к возбуждению, ни к сокращению (0,1,2, начало 3 фазы), и тот период, когда сердце способно к слабому возбуждению, не приводящему к сокращению миокарда (3 фаза полностью).
При ИБС, миокардите, атеросклерозе, интоксикациях происходят существенные изме нения автоматизма, проводимости и рефрактерности приводящие к формированию сердечных аритмий.
Некоторые виды аритмий
1. Синусовая тахикардия - увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) более 90 в мин.
2. Экстрасистолия - внеочередное возбуждение сердца или его отделов, возникающее в эктопическом очаге под влиянием патологического импульса.
3.Пароксизмальная тахикардия - приступы резкого учащения сердечного ритма (ЧСС 130-250), пароксизмальную тахикардию различают суправентрикулярную или наджелудочковую (когда водитель ритма расположен выше разветвления пучка Гиса) и желудочковую.
4. Мерцание или фибрилляция предсердий - очень частая (350-600), хаотическая деятельность предсердных миокардиалных волокон.
5. Трепетание предсердий - ритмичная деятельность предсердий с частотой 250-350 в минуту.
6. Блокады, например, АУ - блокада
Всё многообразие нарушений работы сердца можно объединить в следующие группы: тахиаритмии; брадиаритмии и нарушения проводимости. Соответственно патологии выделяют и группы ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ:
1. Средства, устраняющие тахиаритмии - истинные;
2.Средства, устраняющие брадиаритмии и восстанавливающие проводимость.
средств для лечения тахиаритмии по V. Williams в модиф. О.Harrison.
1 группа (Мембраностабилизаторы).
1.А.:удлиняющие потенциал действия (ПД) хинидин, новокаинамид, дизопирамид
1.В.:укорачивающие потенциал действия лидокаин, мексилетин, дифенин
1.С.:мало влияющие на потенциал действия аллапинин, флекаинид, этмозин
2 группа (Блокаторы бета-адренорецепторов) анаприлин, атенолол, тимолол, метопролол.
3 группа блокаторы калиевых каналов (Удлиняющие фазу реполяризации) амиодарон, бретилий.
4 группа (Антагонисты кальциевых каналов) верапамил, дилтиазем.
Мембраностабилизирующие средства.
1.А.Группа хинидина. Препараты этой группы снижают проницаемость клеточной мембраны для ионов натрия и кальция по медленным и быстрым каналам. Следовательно, они замедляют скорость спонтанной деполяризации пейсмейкерных клеток (4 фаза) и снижают скорость деполяризации (фаза 0), т.е. уменьшают автоматизм и проводимость. Преимущественно они влияют на автомати ческие клетки эктопических очагов. Кроме того, препараты тормозят выход ионов калия из клеток, т.е. они удлиняют процесс реполяризации (фаза 3) и ЭРП. Назначают препараты при мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии, а так же для лечения предсердной и желудочковой экстрасистолии. Побочные эффекты:
препараты существенно угнетают сократи мость миокарда.
обладают аритмогенным действием.
могут вызвать блокаду АV узла.
Хинидина сульфат - вводят через рот, хорошо всасывается через жкт, но эффект развивается медленно, максимальное действие может проявиться через 1-3 часа. Продолжительность действия 6-8 часов. X. быстро связывается с альбуминами на 70-90%. В тканях он распределя ется неравномерно. Хинидин подвергается биотрансформации в печени, лишь 10-30 % вве денной дозы выводится в неизмененном виде. Прямое действие на миокард у хинидина соче тается с антихолинергическим действием. При длительном применении хинидина могут поя виться: диспепсия, нарушения зрения, слуха, идиосинкразия, аллергические реакции.
Новокаинамид. Для купирования аритмий вводят внутривенно или внутримышечно, а для поддерживающей терапии или с профилактической целью - через рот. Из жкт препарат быстро и почти полностью всасывается, максимальная концентрация в крови наблюдается через час, при внутримышечном введении - через 5-30 мин. 50% новокаинамида выводится почками в неизмененном виде. Новокаинамид обладает ганглиоблокирующим дсйсгвием и поэтому снижает артериальное и венозное давление, может ухудшать сократительную актив ность миокарда, но в меньшей степени чем хинидин. Побочные эффекты при длительном вве дении - сыпи, лейкопении, "волчаночный синдром" с поражением суставов.
Дизопирамид. Препарат селективно угнетает проводимость через зону инфаркта благодаря созданию двунаправленной блокады проведения, что приводит к угнетению постинфарктных аритмий по типу "возвратного возбуждения".
Группа 1.В. Местные анестетики. Препараты снижают проницаемость мембран для Nа в 4 фазу, что приводит к снижению авто матизма эктопических очагов в желудочках, особенно в области ишемии. Препараты увеличи вают проницаемость мембран для ионов К в 3 фазу, тем самым снижают длительность реполя ризации и укорачивают ПД, но больше, чем рефракторный период. Препараты не влияют на проводимость и силу сокращений миокарда. Основными показаниями: являются желудочковая экстрасистолия в острой фазе инфаркта миокарда, приступы желудочковой тахикардии, аритмии по типу "возвратного возбуждения".
Лидокаин. Действие лидокаина кратковременно: при в/в введении 20-30 мин., при в/м введении - 3-4 час. Лидокаин используют исключительно для неотложной терапии тахикардии и фибрилляции желудочков. При использовании высоких доз лидокаина возможны судороги.
Мексилетин. По свойствам близок к лидокаину, но оказывает более продолжительное противоаритмическое действие (показания как у лидокаина). Побочные эффекты: нарушения проводимости, тошнота, рвота, нарушение зрения.
Дифенин. Действие па сердце сходно с действием лидокаина. Препарат почти полно стью, но очень медленно всасывается в жкт. Пик концентрации - через 10 часов после его приема внутрь. Период полужизни может превышать 24 часа. Применяют для лечения желудочковых аритмий, особенно связанных с интоксикацией сердечными гликозидами.
Группа 1.С.Препараты блокируют Nа каналы, заметно замедляя скорость деполяризации и угнетая авто матизм, преимущественно в волокнах Пуркинье и желудочках. При этом препараты практиче ски не влияют на реполяризацию. Показания для назначения - желудочковые аритмии.
Аллапипин. Препарат не угнетает функции автоматизма СА узла используется для ле чения предсердной и желудочковой экстрасистолии, для предупреждения пароксизмальной тахикардии и мерцательной аритмии.
Этмозин. Действие этмозина введенного в/в начинается почти сразу. Но продолжается л/ '"всего 20-30 мин. При п/о приеме всасывается медленно действие начинается спустя несколько часов, достигая мах через 1-3 суток. Показания для применения: желудочковая экстрасистолия желудочковая пароксизмальная тахикардия. Побочные эффекты: развитие нарушения проводимости при в/в введении препарата.
Пропафенон (ритмодан) Высоко эффективен при лечении и профилактике желудочковых аритмий. Побочные эффекты: замедление СА, АУ проводимости, аритмогенное действие.
Группа 2. Блокаторы бета-адренорецепторов (См. тему Адреноблокаторы) Эти препараты блокируют влияние симпатомиметических веществ на развитие потенциала действия. Они уменьшают Nа ток в 4 и 0 фазу, уменьшая активность синусового узла и эктопических очагов. Большинство бета-адреноблокаторов замедляют ЧСС. снижают СА и АУ - проводимость, увеличивают рефрактерность АУ узла. В сократительных клетках предсердий и желудочков снижают длительность ЭРП, но в меньшей степени, чем время реполяризации. Оказывают отрицательное инотропное действие. К бета-адреноблокаторам, которые могут применяться как антиаритмические препараты, относятся как неселективные: анаприлин, окспренолол, пиндолол, так и кардиоселективные: атенолол, талинолол. Все перечисленные бета-блокаторы используются для купирования приступов предсердной пароксизмальной тахикардии, иногда мерцания и трепетания предсердий, а также для лечения больных с предсердными и желудочковыми экстрасистолиями.
Группа 3.Антиаритмические средства этой группы значительно удлиняют потенциал действия. Препараты блокируют К каналы, возможно Са и Ма, обладают антиадренергическим действием. Эти механизмы приводят к увеличению продолжителности ПД и ЭРП в основном за счет снижения скорости реполяризации. Действуют препараты на все проводящие и сократительные клетки сердца. Препараты показаны при наджелудочковой и желудочковой пароксизмальной тахи кардии, а также мерцании и трепетании предсердий, экстрасистолии.
Амиодарон. Препарат медленно всасывается и действует долго благодаря способности накапливаться в органах и тканях. Период полувыведения препарата несколько недель. Амиодарон не оказывает существенного влияния на сократимость миокарда, увеличивает коронар ный кровоток, обладает гипотензивным действием. Показания (кроме аритмий) стенокардия. Побочные действия: брадикардия, нарушения СА и АВ проводимости. Т.К. в препарате высо кое содержанием йода (около 39%), это может приводить к нарушению функции щитовидной железы. При длительном применении препарата возможны серовато-коричневая пигментация и фотосенсибилизация кожи, катаракта, фиброз легких.
Бретилия тозилат (орнид) всасывается плохо - вводят в/в или в/м. Показания показания для назначения - желудочковые тахикардии.
Группа 4. Блокаторы кальциевых каналов. (Подробнее см. лекцию по блокаторам Са).Препараты блокируют медленный трансмембранный ток ионов кальция в клетку, что способствует снижению автоматизма СА , АУ узла и эктопических очагов. Препараты блоки руют механизм повторного входа возбуждения. Показания для назначения - являются одними из самых действенных средств для купирования приступов предсердной пароксизмальной та хикардии. Обозначенный механизм действия позволяет использовать препараты для лечения ИБС и гипертонии. Основные побочные эффекты: АУ блок и отрицательное инотропное дей ствие.
Верапамил (изоптин, финонтин) относится к производным фенилалкиламинов, оказывает не только вазодилатирующее, но и выраженное отрицательное инотропное действие и урежает ЧСС. АД под влиянием препарата в обычных дозах снижается незначительно. Существенно подавляются проводимость по атриовентрикулярному соединению и автоматизм синусового узла. Это позволяет применять препарат для лечения суправентрикулярных нарушений сердечного ритма. Верапамил является препаратом выбора для лечения стенокардии вазоспастического генеза Он обладает высокой эффективностью и при стенокардии напряже ния, а также при сочетании стенокардии с суправентрикулярными нарушениями ритма. При внутривенном введении пик угнетения атриовентрикулярного проведения наступает через 10-15 мин и длится в течение 6 ч. При приеме препарата внутрь действие начинается через 1-2 ч и совпадает с максимумом концентрации в крови.
Дилтиазем (дильзем), производное бензотиазепина. Принятый перорально дилтиазем всасыва ется почти полностью. Из-за особенностей метаболизма его биодоступность равна приблизи тельно 45%. Около 80% дилтиазема находится в плазме в связанном виде, но только 40% свя зано с альбумином. Препарат применяют при стенокардии, различных формах артериальной гипертонии, предсердных аритмиях.
СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ БРАДИАРИТМИЯХ И
НАРУШЕНИЯХ ПРОВОДИМОСТИ
В эту группу входят средства, повышающие процессы возбудимости и проводимости в сердце, а так же устраняющие тормозящее влияние на них блуждающего нерва.
М-холинолитики (группа атропина), устраняют влияние вагуса на сердце и эффектив ны при резкой брадикардии, обусловленной его повышенной активностью. Назначают при синусовой брадикардии, АВ блокадах, при интоксикации сердечными гликозидами.
Адреномиметики. Улучшают АВ проводимость, повышают возбудимость миокарда. Назначают при резкой брадикардии, АВ блокадах.
Глюкагон влияет на глюкагоновые рецепторы, что приводит к повышению уровня свободного кальция в клетках сердца. В результате - возрастает автоматизм СА узла, улучшается проведение. Глюкагон имеет преимущества перед адреномиметическими средствами, так как он не повышает автоматизм желудочков и не вызывает тахикардии и фибрилляции. Препарат вводят внутривенно, капельно. Эффект короткий (10-15 минут) и поэтому требуется вводить длительно (до двух суток). Назначают при брадиаритмиях, связанных с передозиров кой β-адреноблокаторов, сердечных гликозидов и при блоках различного происхождения. Глюкагон не применяют с препаратами Са. Побочные эффекты: гипергликемия, гипокалиемия.