Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
18
ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ
ІМЕНІ Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
УДК 616.233-007.272-002-036.12:612.13-085
ОСНОВНІ ФАКТОРИ ПАТОГЕНЕЗУ ТА НОВІ ПІДХОДИ
ДО ЛІКУВАННЯ ЗАСТІЙНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ КРОВООБІГУ
У ХВОРИХ ХРОНІЧНИМ ОБСТРУКТИВНИМ БРОНХІТОМ
14.01.27 –пульмонологія
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ–
Робота виконана в Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.
Науковий керівник доктор медичних наук Ячник Анатолій
Іванович, Інститут фтизіатрії і
пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН
клініко-функціонального відділення
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Мостовий Юрій Михайлович, Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх захворювань;
доктор медичних наук Конопльова Лідія Федорівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри госпітальної терапії №1.
Провідна установа
Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7).
Автореферат розісланий “29” серпня 2002 р.
спеціалізованої вченої ради Ж.Б.Бегоулева
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. В останні роки виявляється зростаюче значення захворювань легень. В США хронічними обструктивними захворюваннями легень хворіє 16 млн. і помирає понад 95 тис. осіб (Friedman M., Hilleman D.E., 2001). При цьому хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ), частка якого в регіонах світу за різними даними становить від 40 до 80 % усіх хронічних неспецифічних захворювань легень (ХНЗЛ) (Данилов И.П., Макаревич А.З., 1989; Чучалин А.Г., 2000), є самою актуальною проблемою в сучасній пульмонології. Захворюваність ним продовжує збільшуватися, як і його роль у високій тимчасовій і стійкій непрацездатності. Аналогічні тенденції відзначаються й в Україні (Фещенко Ю.І., 1997, 1999). У 5-40 % усіх хворих хронічним обструктивним бронхітом зустрічається легенева гіпертензія (ЛГ), а явна і прихована, що виявляється при фізичному навантаженні, - виявлена у 75 % хворих (Волкова Л.И., Штейнгардт Ю.И., 1995). Вона складає до 10 % усіх випадків захворювань серця в США (Fishman A.P., 1989, 1990). Загально визнано, що наявність хронічного легеневого серця (ХЛС), а тим більше його декомпенсація багато в чому визначає працездатність і тривалість життя хворих на ХОБ (Палеев Н.Р., Черейская Н.К., 1999). Відомо, що 3-х річне виживання хворих з обструктивними захворюваннями легень і хронічним легеневим серцем при появі перших ознак серцевої недостатності не перевищує 40% (Butler J., 1994). Якщо врахувати, що ХЛС обумовлює не менш 30 % усіх випадків серцевої недостатності і 40 % смерті усіх кардіологічних хворих у віці старше 50 років (Александров О.В., 1998), займаючи при цьому друге місце після інфаркту міокарду і гіпертонічної хвороби, то стає зрозумілим, що проблема боротьби з ХЛС є дуже актуальною.
В останні роки встановлено, що підвищення тиску в системі легеневої артерії, за виключенням випадків високої легеневої гіпертензії (первинна легенева гіпер-тензія, синдром Аєрси, хронічна постемболічна легенева гіпертензія), у хворих на ХОБ не є провідним фактором у розвитку дилатації та недостатності правого шлуночка серця (Александров А.Л. и соавт., 1995; Волкова Л.И., Штейнгард Ю.Н., 1992; Гаврисюк В.К., Ячник А.И., 1997), що підтверджується наступним. Гіпоксична легенева гіпертензія у мешканців високогірних районів не викликає застійної недостатності кровообігу (Гриппи Майкл А., 2000). Застійна недостатність кровообігу може спостерігатися за умов нормального тиску в легеневій артерії і часто відсутня при трьох-чотирьох разовому його підвищенні (Егурнов Н.И. и соавт., 1988; Ершов А.И., 1996). Легенева гіпертензія має місце тільки у 35 –% хворих на ХОБ, відрізняється незначною вираженістю та повільним прогресуванням із збільшенням величини тиску на 1 –мм рт. ст. за рік (Буторов И.В., 1990; Заволовская Л.И., 1996). Зниження тиску в легеневій артерії за допомогою вазоактивних лікарських засобів часто зумовлює збільшення ступеню гіпоксемії (Хомазюк В.А., 1998; Rich S. et al., 1989; Sharon I. Rounds, 1997 та ін.).
Нарівні із ЛГ причиною розвитку застійної недостатності кровообігу у хворих на ХОБ є, зокрема, порушення скоротливої спроможності міокарду внаслідок впливу гіпоксії та інфекційно-токсичного фактору (Кривенко В.И., 1998; Палеев Н.Р. и соавт., 1998 та ін.).
В останні роки проведені дослідження, результати яких свідчать про значення в патогенезі застійної недостатності кровообігу у хворих на хронічний обструктивний бронхіт позакардіальних факторів підвищення внутрішньогрудного тиску із екстраторакальним депонуванням крові і зменшенням її венозного вороття до правих відділів серця (Егурнов Н.И. 1984; Палеев Н.Р. и соавт., 1997, 1999; Yamamoto K et al., 1996). Разом із тим питання патогенезу застійної недостатності кровообігу та її диференційованої терапії у хворих на ХОБ і нині залишаються предметом дискусій (Козлов В.П., 1997; Козлова Л.И., 2001).
Актуальність роботи полягає в тому, що вперше з урахуванням стану кардіореcпіраторної системи з’ясовано значення позакардіальних факторів в розвитку застійної недостатності кровообігу та розроблені нові диференційовані підходи до терапії у хворих на хронічний обструктивний бронхіт.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Дисертація є фрагментом планового наукового дослідження клініко-функціонального відділення Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України А.98.02 на тему ”Розробити технологію застосування нового лікарського препарату Теком в комплексному лікуванні хворих з хронічним легеневим серцем”, № держреєстрації 0198U000753.
Мета дослідження
Вивчити основні фактори патогенезу та розробити нові підходи до терапії застійної недостатності кровообігу у хворих на хронічний обструктивний бронхіт.
Завдання дослідження:
1. Провести порівняльне дослідження стану легеневої вентиляції та гемодинаміки у хворих хронічним обструктивним бронхітом та ішемічною хворобою серця, які ідентичні за ступенем проявів застійної недостатності кровообігу.
. Вивчити вплив препарату, спрямованого на покращання бронхіальної прохідності, структури загальної ємності легень і зниження внутрішньогрудного тиску (-агоніст -беротек) та препарату, що стимулює інотропну функцію серця (серцевий глікозид - строфантин) на показники легеневої вентиляції і гемодинаміки у хворих хронічним обструктивним бронхітом та ішемічною хворобою серця з початковими проявами застійної недостатності кровообігу.
3. Дослідити вплив традиційної базисної терапії хворих на хронічний обструктивний бронхіт з початковими (НК IIA ст.) проявами застійної недостатності кровообігу без застосування кардіотропних препаратів на клінічні прояви застою крові у великому колі та інструментальні показники гемодинаміки.
. Вивчити ефективність застосування серцевого глікозиду строфантину у хворих хронічним обструктивним бронхітом із значною дилатацією та недостатністю правого шлуночка серця.
. Встановити значення позакардіальних факторів у розвитку застійної недостатності кровообігу та розробити нові підходи до диференційованої терапії у хворих хронічним обструктивним бронхітом.
Об’єкт дослідження
Стан кардіореспіраторної системи у хворих на ХОБ з клінічними ознаками недостатності кровообігу.
Клініко-функціональне обстеження стану кардіореспіраторної системи хворих на ХОБ за допомогою методів ехокардіографії, бодіплетизмографії та кривої потік- об’єм в умовах гострих фармакологічних проб та курсового лікування.
Досліджені зміни гемодинаміки в залежності від стану респіраторної системи та бронхіальної прохідності у хворих на ХОБ.
Вперше доведено, що початкові ознаки застійної недостатності кровообігу у великому колі у хворих хронічним обструктивним бронхітом можуть бути наслідком позакардіальних факторів, а саме - підвищення внутрішньогрудного тиску та екстраторакального депонування крові.
Підтверджено, що стимуляція інотропної функції міокарду за допомогою серцевих глікозидів у хворих на ХОБ з початковими ознаками застійної недостатності кровообігу не завжди є ефективною. Строфантин є ефективним лише при наявності вираженої дилатації правого шлуночка серця.
Установлено, що досягти ліквідації ознак застійної недостатності кровообігу можна завдяки комплексній терапії із застосуванням адекватної бронхолітичної терапії, муколітиків та лікувальної дихальної гімнастики.
З урахуванням особливостей легеневої вентиляції та гемодинаміки у хворих хронічним обструктивним бронхітом і ішемічною хворобою серця з початковими ознаками застійної недостатності кровообігу вивчено вплив препаратів, що нормалізують бронхіальну прохідність, структуру загальної ємності легень і внутрішньогрудний тиск та стимулюють інотропну функцію серця.
Показано, що традиційна терапія хворих на ХОБ з початковими проявами застійної недостатності кровообігу без кардіотропних препаратів дозволяє ліквідувати клінічні прояви застою крові у великому колі. Терапія серцевими глікозидами є ефективною лише при наявності значної дилатації серця у хворих із недостатністю правого шлуночка.
Розроблені нові підходи до диференційованої терапії застійної недостатності кровообігу у хворих на хронічний обструктивний бронхіт з урахуванням позакардіальних факторів.
Результати дослідження впроваджено в роботу відділень Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, Клінічній лікарні нафтопереробної промисловості МОЗ України, Клінічній лікарні №4 ТМО Солом’янського району м. Києва, Інституті терапії АМН України (м. Харків), Прилуцькій міській лікарні Чернігівської області.
Автор особисто здійснив інформаційний пошук та аналіз наукової літератури з даної проблеми, провів клінічне обстеження всіх хворих, призначав лікування та здійснював динамічне спостереження за хворими. При безпосередній участі автора проведені дослідження функціонального стану кардіореспіраторної системи, інтерпретація отриманих даних, їх статистична обробка. Текстове та графічне оформлення роботи належать автору, ним сформульовані висновки і практичні рекомендації.
Основні положення роботи були викладені у доповідях на Республіканській конференції молодих вчених “Актуальные вопросы диагностики и лечения неотложных состояний” (Донецьк, 15 –травня 2000 р.), Українській науково-практичній конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології –від гіпотез до фактів” (Київ, 14 –березня 2001 р.), V Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 10 –травня 2001 р.), Республіканській науково-практичній конференції “Досягнення і перспективи розвитку у клініці внутрішніх хвороб” (Харків, 20 –вересня 2001 р.).
За матеріалами дисертації опубліковано 6 робот, в тому числі 3 статті в наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 –тези в збірниках наукових конференцій.
Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, клінічної характеристики обстежених хворих, 4 розділів з описом власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел.
Дисертація викладена на 144 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 20 таблицями та 13 рисунками в основному тексті. Список літератури містить 279 джерел, зокрема 159 - кирилицею і 120 –латиницею.
Діагностика та лікування хворих на хронічний обструктивний бронхіт проводилася на основі наказу МОЗ України № 311 від 30.12.1999 р., а ішемічної хвороби серця –класифікації та підходів до лікування серцевої недостатності, що були затверджені у 2000 р. на VI Національному конгресі кардіологів України.
Обстежено 72 хворих у віці від 40 до 72 років (чоловіків - 66, жінок - 6). Із них у 54 хворих (вік –від 40 до 70 років) був діагностований хронічний обструктивний бронхіт, I (42 особи) і II стадії (12) у фазі неповної ремісії (чоловіків - 50, жінок - 4), у 18 (чоловіків - 16, жінок –; вік –від 52 до 72 років) –ішемічна хвороба серця (ІХС): дифузний кардіосклероз, СН II А стадії зі збереженою систолічною функцією ЛШ, III ФК.
Для оцінки стану системи кровообігу при захворюваннях серцево-судинної системи нині використовується затверджена на VI Національному конгресі кардіологів України класифікація серцевої недостатності (2000 р.), в якій збережені клінічні принципи оцінки хронічної недостатності кровообігу за класифікацією М.Д.Стражеска і В.Х.Василенка, що була прийнята на XII Всесоюзному з’їзді терапевтів у 1935 році, і враховані функціональні класи хронічної серцевої недостатності за Нью-Йоркською класифікацією 1964 року.
В роботі нами для оцінки клінічних проявів застійної недостатності були використані клінічні стадії класифікації М.Д.Стражеска і В.Х.Василенка. Проявами синдрому хронічної серцевої недостатності є порушення насосної функції серця, зниження толерантності до фізичних навантажень, затримка в організмі рідини, постійний прогресуючий перебіг. Однак, відомі клінічні стани, при яких має місце порушення кровообігу без ознак гемодинамічного перенавантаження шлуночків тиском або об’ємом, відсутнє первинне ураження міокарду і не спостерігається порушення наповнення шлуночків серця кров’ю, тобто відсутні ознаки серцевої недостатності. Обов’язковим етапом діагностики серцевої недостатності, як зазначають автори класифікації, є визначення її нозологічної належності і одночасно –виключення інших патологічних станів, що супроводжуються тими або іншими аналогічними симптомами.
В процесі відбору пацієнтів з ХОБ та ІХС для подальшого обстеження і лікування нами, з метою об’єднання хворих за одним клінічним синдромом –наявністю застою крові у великому колі кровообігу без попередньої деталізації його походження, був використаний термін “застійна недостатність кровообігу”, а стан хворих відповідав IIА стадії хронічної недостатності кровообігу за класифікацією М.Д. Стражеска та В.Х. Василенка.
Ступінь функціональних розладів системи дихання оцінювали на основі критеріїв клінічної класифікації О.Г. Дембо (1968).
Розподіл хворих за ступенем легеневої недостатності (ЛН) і стадією недостатності кровообігу (НК) наведено у таблиці 1.
Таблиця 1
Характеристика хворих в залежності від ступеня легеневої недостатності (ЛН) та стадії недостатності кровообігу (НК)
|
Ступінь ЛН |
Кількість випадків абс. % |
Стадія НК |
Кількість випадків абс. % |
||
|
I |
3 |
,1 |
II A |
60 |
,3 |
|
II |
65 |
,3 |
II Б |
12 |
,7 |
|
III |
4 |
,6 |
III |
--- |
--- |
Контрольну групу за даними ехокардіографії з метою визначення показників нормального співвідношення між об’ємами шлуночків серця у різні фази серцевого циклу склали 20 осіб без супутніх захворювань. Ехокардіографічне дослідження проведено з використанням апарату “Ігех-Мегіdіаn” (США).
Ультразвукову локацію виконували за допомогою ультразвукового датчика 3,5 Мгц при реєстрації двомірної ехокардіографії із лівої парастернальної (за довгою та короткою віссю) та апікальної (у проекції 4-камерного розтину серця) позиції. Отримані дані реєструвалися на відеомагнітофоні JVC (Японія) з наступним покадровим аналізом.
На основі аналізу зображення правого шлуночка в систолу і діастолу розраховували наступні показники: кінцевий діастолічний об'єм (КДО, мл); КДО, відносно до площі поверхні тіла (КДО/St., мл/м); кінцевий систолічний об'єм (КСО, мл); КСО, відносно до площі поверхні тіла (КСО/St., мл/м); фракцію вигнання (ФВ, %); ударний об'єм (УО, мл); ударний індекс (УІ, мл/м); хвилинний об'єм кровообігу (ХОК, л/хв); серцевий індекс (СІ, л/хв/м)'; показник співвідношення діастолічних об'ємів правого та лівого шлуночків (КДОпш/КДОлш) і показник співвідношення систолічних об'ємів (КСОпш/КСОлш). Об'єми лівого шлуночка (ЛШ) в систолу і діастолу розраховували за допомогою комп’ютерного аналізу фронтального розтину його порожнини за формулою “площа-довжина”.
В режимі двомірного зображення за стандартною методикою реєстрували розміри нижньої порожнистої вени. Визначали діаметр судини на вдосі і видосі.
Оцінка стану вентиляційної функції легень у хворих на ХОБ та ІХС проведена на основі комп’ютерної обробки кривої “потік-об’єм” форсованого видиху, загальної плетизмографії тіла із використанням апаратів “"Master-Lab" фірми "Erich Jaeger" (Німеччина) та “Vitalograph Alpha” (Ірландія). Аналізувати такі показники: життєву ємність легень (VC), форсовану життєву ємність легень (FVC), об'єм форсованого видиху за 1 секунду (FEV), показник Тиффно (FEV/VC), миттєві максимальні об'ємні швидкості видиху на рівні 25 % FVC (MEF), 50 % FVC (MEF), 75 % FVC (MEF), пікову об'ємну швидкість видиху (PEF).
Дослідження показників бронхіального опору і структури загальної ємності легень проводили у відділенні діагностики, терапії і клінічної фармакології захворювань легень (завідувач - професор Л.О. Яшина). Розраховували показник загального бронхіального опору (Rtot), загальну ємність легень (TLC), залишковий об'єм легень (RV), функціональну залишкову ємність легень (ITGV), співвідношення RV/TLC (RV%TLC) і ITGV/TLC (ITGV%TLC). Всі показники були наведені у процентному співвідношенні до належних величин.
На першому етапі дослідження проводили вивчення впливу -агоністу беротеку на показники вентиляційної функції легень і гемодинаміки у хворих ХОБ та ІХС. Дослідження проводили у вихідному стані хворих і через 30 хвилин після інгаляції 200 мкг Беротека (виробництва фірми “Boehringer Ingelheim”, Німеччина). Проби проведені у 20 хворих ХОБ і 18 хворих ІХС.
На другому етапи були проведені фармакологічні пробі із серцевими глікозидами (строфантин), що дозволило провести оцінку функціонального стану серцевого м’яза у 20 хворих ХОБ і 18 хворих ІХС з метою підтвердження наявності серцевої недостатності як причини застійної недостатності кровообігу.
Проби із строфантином виконували через 3 дні після досліджень з беротеком. Реєстрували показники у вихідному стані хворих та через 30 хвилин після внутрішньовенного введення 1,0 мл 0,025 % розчину строфантину.
Дослідження із строфантином виконували після фармакологічних проб з беротеком, оскільки у протилежному випадку на отримані результати могла вплинути здатність строфантину до кумуляції.
У 22 хворих ХОБ з початковими ознаками застійної недостатності кровообігу досліджені зміни показників вентиляційної функції легень та гемодинаміки після проведення комплексного лікування, термін якого складав в середньому 14 днів (14 + 2,1). Основу лікування становили бронхолітичні засоби (атровент, беродуал, комбівент, беротек, теофіліни), муколітики (амброксол, бромгексин), інгаляції із рослинними антисептиками, масаж грудної клітини, лікувальна дихальна гімнастика із застосуванням методів корекції режиму вентиляції (пасивізація видиху, дихання в режимі позитивного тиску в кінці видиху). При необхідності призначали антибактеріальні препарати.
Результати досліджень оброблені методом варіаційної статистики, методом оцінки різниць співставлених середніх величин, парним Т-тестом за допомогою стандартних програм “Statistica 5” і “Maple V Release” для персонального комп’ютера.
Результати досліджень та їх аналіз
Порівняльне дослідження вентиляційної функції легень та показників гемодинаміки у хворих на хронічний обструктивний бронхіт та ішемічною хворобою серця з початковими (НК II А ст.) ознаками застійної недостатності кровообігу дозволило встановити, що за показниками загальної ємності легень групи хворих суттєво не відрізнялися одна від одної (у хворих ХОБ показник TLC складав 113,4 % від належної величини, у хворих ІХС –,5 %). Разом з тим структура TLC у хворих ХОБ, на відміну від хворих ІХС, була значно змінена: за рахунок значного збільшення залишкового об’єму легень (179,3+19,9) % і 134,8+5,9) %, відповідно, та функціональної залишкової ємності легень (149,7+15,5) % і (125,8+2,5) % у хворих ХОБ була вірогідно зменшена життєва ємність легень (72,9+3,8) % та (99,5+2,7) %, t = 5,70, відповідно.
Результати ультразвукового дослідження правого шлуночка серця у хворих ХОБ, ІХС та у осіб контрольної групи свідчать, що у хворих ІХС та, особливо, у хворих ХОБ спостерігається достовірне збільшення частоти серцевих скорочень, як прояв відомої компенсаторної реакції серцево-судинної системи. За показниками діастолічного та систолічного об’ємів правого шлуночка серця (без урахування антропометричних даних досліджуваних осіб) групи хворих суттєво не відрізнялися між собою, а також від осіб контрольної групи за винятком тенденції до збільшення кінцевого систолічного об’єму правого шлуночка серця у хворих ХОБ, що може бути пов’язано із збільшенням легенево-судинного опору.
У хворих ХОБ спостерігається різке збільшення показників КДОпш/ КДОлш (1,18+0,07) проти (0,73+0,02) в контрольній групі та (0,76+0,13) у хворих ІХС, та КСОпш/ КСОлш, відповідно, (1,46+0,06), (0,70+0,03) і (0,75+0,11).
Таким чином, збільшення співвідношення об’ємів правого і лівого шлуночків серця у хворих ХОБ слід розглядати як прояв дилатації правого шлуночка та зменшення венозного вороття крові до лівих відділів серця, що обумовлено підвищенням легенево-судинного опору. На користь цього висновку свідчить той факт, що показник КСОпш / КСОлш у хворих хронічним обструктивним бронхітом значно перевищує показник КДОпш/ КДОлш (1,46 + 0,06) та (1,18 +0,07), відповідно, p < 0,01. При цьому відносна дилатація правого шлуночка розвивається на тлі загального зменшення розмірів порожнин шлуночків серця внаслідок зростання внутрішньогрудного тиску, екстраторакального депонування крові і зменшення притоку крові до правих відділів серця. Свідоцтвом підвищення внутрішньогрудного тиску у хворих ХОБ є порушення бронхіальної прохідності із збільшенням залишкового об’єму легень. Результати проведених досліджень підтверджують думку щодо суттєвого значення підвищення внутрішньогрудного тиску та екстраторакального депонування крові у розвитку застійної недостатності кровообігу у великому колі та обумовлюють необхідність вивчення ефективності бронхолітичної терапії з метою корекції гемодинаміки у хворих хронічним обструктивним бронхітом.
Для вивчення впливу беротеку та строфантину на стан кардіореспіраторної системи у хворих ХОБ та ІХС з початковими ознаками застійної недостатності кровообігу обстежені дві групи хворих, що є однорідними за ступенем проявів застійної недостатності кровообігу у великому колі (II A стадія згідно класифікації М.Д. Стражеско-В.Х. Василенко). Першу групу склали 20 хворих ХОБ, другу –18 хворих ІХС.
В результаті встановлено, що у хворих ХОБ, на відміну від хворих ІХС, інгаляція беротеку викликає суттєве покращання стану бронхіальної прохідності, структури загальної ємності легень із зменшенням залишкового об’єму легень (таблиця 2).
Внутрішньовенне введення строфантину у хворих ХОБ не здійснює суттєвого впливу на стан вентиляційної функції легень, у хворих ІХС після введення строфантину відмічається деяке зменшення показників залишкового об’єму легень, що може бути обумовлено змінами гемодинаміки із зменшенням венозної ємності малого кола кровообігу.
У хворих ХОБ показники ультразвукового дослідження правого шлуночка серця після внутрішньовенного введення строфантину суттєво не змінились. Після інгаляції беротеку мало місце достовірне збільшення КДО при незмінному КСОпш, за рахунок цього вірогідно збільшились показники ударного та серцевого індексів і фракції вигнання (таблиця 3).
Покращання функціональних показників правого шлуночка серця у хворих ХОБ після інгаляції беротеку з найбільшим ступенем вірогідності обумовлене
Таблиця 2
Показники бодіплетизмографії у хворих ХОБ та ІХС в процесі проведення проби з беротеком (M + m)
|
Показник (% до належн.) |
ХОБ (n = 20) |
ІХС (n = 18) |
|
вихідн. |
Через хв. |
показника |
вихідн. |
через хв. |
показника |
|
|
R tot |
.6+ 26.9 |
.5+23.0 t = 1.08 |
.1+13.1 t = 2.83* |
.0+ 12.5 |
.8+12.2 t = 0.76 |
-13.0 + 2.4 t = 5.42* |
|
TLC |
.4+ 6.2 |
.7+5.5 t = 0.33 |
-2.8+1.5 t = 1.87 |
.5+ 1.1 |
.2+4.1 t = 0.06 |
-0.3+3.7 t = 0.08 |
|
RV |
.3+ 19.9 |
.5+16.7 t = 0.65 |
-9.3+3.4 t = 2.74* |
.8+ 5.9 |
.3+5.3 t = 0.95 |
-7.5+6.4 t = 1.17 |
|
ITGV |
.7+ 15.5 |
.7+11.8 t = 0.51 |
-10.0+5.5 t = 1.82 |
.8+ 2.5 |
.2+5.9 t = 1.65 |
-10.7+4.7 t = 2.28* |
|
VC |
.9+ 3.8 |
.6+4.1 t = 0.30 |
+2.0+0.8 t = 2.50* |
.5+ 2.7 |
.3+4.4 t = 0.10 |
-0.1+2.4 t = 0.10 |
Примітка: * - розбіжності статистично достовірні
Таблиця 3
Динаміка показників ехокардіографії правого шлуночка серця у хворих ХОБ в процесі проведення проб з беротеком та строфантином (M+m, n=20)
|
Показник |
Беротек |
Строфантин |
|
вихідн. |
Через хв. |
показника |
вихідн. |
через хв. |
показника |
|
|
ЧСС (за 1 хв.) |
83,0+1,8 |
,8+2,0 t = 0,07 |
-0,2+1,0 t = 0,20 |
,1+2,1 |
,4+1,9 t=1,66 |
-4,7+1,9 t = 2,46* |
|
КДО (мл) |
112,0+9,4 |
,7+9,4 t = 0,50 |
+6,7+2,0 t = 3,35* |
,6+8,3 |
,3+8,4 t = 0,03 |
-0,2+1,0 t = 0,20 |
|
КСО (мл) |
64,8+7,1 |
,0+6,9 t = 0,02 |
+0,2+2,1 t = 0,10 |
,2+6,0 |
,1+6,6 t = 0,35 |
-3,2+4,0 t = 0,80 |
|
ФВ ( %) |
42,2+2,1 |
,8+2,3 t = 1,48 |
+4,6+1,9 t = 2,42* |
,3+2,1 |
,6+2,1 t = 0,64 |
+2,4+2,5 t = 0,96 |
|
УІ (мл/м) |
,4+2,2 |
,5+1,8 t = 1,44 |
+4,1+1,3 t = 3,15* |
,5+2,0 |
,6+0,27 t = 0,62 |
+2,2+1,8 t = 1,22 |
|
СІ (л/хв./м) |
,13+0,14 |
,44+0,16 t = 1,46 |
+3,2+0,05 t = 6,40* |
,13+0,16 |
,16+2,11 t = 0,11 |
+0,02+0,02 t = 1,00 |
Примітка: * - розбіжності статистично достовірні
зменшенням ступеню бронхоконстрикції. Покращання бронхіальної прохідності та структури загальної ємності легень із зменшенням залишкового об’єму сприяє зниженню внутрішньогрудного тиску, що в свою чергу обумовлює збільшення венозного вороття крові до правих відділів серця та зростання серцевого викиду за рахунок функціонування закону Франка-Старлінга. Стимуляція інотропної функції серця строфантином в умовах зменшення венозного вороття крові у хворих ХОБ з початковими ознаками застійної недостатності кровообігу є малоефективною.
У хворих ІХС, на відміну від хворих ХОБ, динаміка показників ехокардіографії в процесі проведення проб із беротеком та строфантином мала протилежну спрямованість. А саме: показники ультразвукового дослідження серця у хворих ІХС після інгаляції беротеку залишалися практично на вихідному рівні. Після введення строфантину спостерігався виражений прояв його інотропного ефекту –зменшення кінцевого діастолічного та систолічного об’ємів, зростання фракції вигнання і серцевих індексів, що ретроспективно дозволяє зробити висновок щодо провідного значення порушень скоротливої спроможності серця у розвитку застійної недостатності кровообігу у хворих ІХС.
У хворих ХОБ з початковими ознаками застійної недостатності кровообігу у великому колі основною причиною застою крові є позакардіальний фактор –підвищення внутрішньогрудного тиску що супроводжується екстраторакальним депонуванням крові. Підтвердженням цього є достовірне зменшення діаметру нижньої порожнистої вени під впливом беротеку та відсутність змін після введення строфантину (таблиця 4).
Таблиця 4
Діаметр нижньої порожнистої вени у хворих ХОБ та ІХС до та після проведення проб із беротеком та строфантином (M + m)
|
Група хворих |
Діаметр нижньої порожнистої вени (см) |
|
Беротек |
Строфантин |
|
вихідн. |
через хв. |
показника |
вихідн. |
через хв. |
показника |
|
|
ХОБ (n = 20) |
,38+ 0.02 |
,33+0,03 t = 1,39 |
-0,05+0,01 t = 5,00* |
,33+ 0,02 |
,38+0,02 t = 0,35 |
-0,01+0,01 t = 1,00 |
|
ІХС (n = 18) |
,39+ 0,04 |
,37+0,04 t = 0,35 |
-0,02+0,02 t = 1,00 |
,40+ 0,02 |
,35+0,03 t = 1,00 |
-0,05+0,02 t = 2,50* |
Примітка: * - розбіжності статистично достовірні
Оскільки основною причиною застою крові у великому колі при хронічних обструктивних захворюваннях легень є підвищення внутрішньогрудного тиску, що сприяє екстраторакальному депонуванню крові при відсутності суттєвих порушень скоротливої спроможності міокарду, провідним методом корекції порушень гемодинаміки у хворих на ХОБ з початковими ознаками застійної недостатності кровообігу є покращання бронхіальної прохідності, структури загальної ємності легень із зниженням внутрішньогрудного тиску і збільшенням венозного вороття крові до правих відділів серця.
З метою порівняльного вивчення впливу строфантину на гемодинаміку малого кола у хворих з різним ступенем проявів застійної недостатності кровообігу у великому колі були проведені аналогічні проби з препаратом у 12 хворих ХОБ, ускладненим декомпенсованим хронічним легеневим серцем і застійною недостатністю кровообігу II Б стадії (таблиця 5). Необхідно відзначити, що у цих пацієнтів у вихідному стані мала місце різко виражена дилатація правого шлуночка, значне зменшення показника скоротливої функції міокарду.
Якщо у хворих із початковими ознаками застійної недостатності кровообігу внутрішньовенне введення строфантину не здійснило суттєвого впливу на показники гемодинаміки, то у пацієнтів із вираженою недостатністю кровообігу строфантин спричинив безумовно позитивний вплив –вірогідно зменшився ступінь дилатації правого шлуночка, суттєво зросла фракція вигнання та показники серцевого викиду.
Таблиця 5
Динаміка показників ехокардіографії правого шлуночка серця у хворих ХОБ з
НК II A і II Б стадії в процесі проведення проб із строфантином
|
Показник |
M m |
Хворі ХОБ з НК II A стадії (n=20) |
Хворі ХОБ з НК II Б стадії (n=12) |
|
вихідн. |
Через 30 хв. |
показ-ника |
вихідн. |
через хв. |
показ-ника |
||
|
ЧСС (за 1 хв.) |
M m |
,1+ 2,1 |
,4+ 1,9 t = 1,66 |
-4,7+ 1,9 t = 2,46* |
,2+ 2,9 |
,3+ 2,9 |
-3,8+ 1,0 t = 3,80* |
|
КДО (мл) |
M m |
,6+ 8,3 |
,3+ 8,4 t = 0,03 |
-0,2+ 1,0 t = 0,20 |
,0+ 12,9 |
,6+ 12,6 t = 0,3 |
-5,3+ 3,3 t = 1,61 |
|
КСО (мл) |
M m |
,2+ 6,0 |
,1+ 6,6 t = 0,35 |
-3,2+ 4,0 t = 0,80 |
,0+ 13,1 |
,1+ 11,8 t = 1,01 |
-17,9+ 2,8 t = 6,39* |
|
ФВ ( %) |
M m |
,3+ 2,1 |
,6+ 2,1 t = 0,64 |
+2,4+ 2,5 t = 0,96 |
,8+ 2,2 |
,2+ 2,1 t = 3,09* |
+9,5+ 1,5 t = 6,33* |
|
УІ (мл/м) |
M m |
,5+ 2,0 |
,6+ 0,27 t = 0,62 |
+2,2+ 1,8 t = 1,22 |
,7+ 0,9 |
,6+ 1,3 t = 4,36* |
+9,5+ 1,5 t = 4,60* |
|
СІ (л/хв./м) |
M m |
,13+ 0,16 |
,16+ 2,11 t = 0,11 |
+0,02+ 0,02 t = 1,00 |
,99+ 0,09 |
,53+ 0,14 t = 3,18* |
+0,53+ 0,14 t = 3,79* |
Примітка: * - розбіжності статистично достовірні
Розбіжності у фармакологічному ефекті строфантину у хворих обстежуємих груп пояснюються двома головними причинами. По-перше, у хворих з НК II Б стадії спостерігається різко виражена дилатація правого шлуночка, при котрій рівень функціонування механізму Франка-Старлінга переміщується на плато або низхідну частину кривої. По-друге, тривалий вплив гіпоксії та інфекційно-токсичного фактору приводить до зниження скоротливої спроможності міокарду. Все це потребує стимуляції інотропної функції серця. У хворих із початковими ознаками застійної недостатності кровообігу явища застою крові у великому колі пояснюються впливом розглянутих вище позакардіальних факторів.
З метою вивчення змін показників вентиляційної функції легень та гемодинаміки у хворих з початковими ознаками застійної недостатності кровообігу після комплексного лікування обстежено 22 хворих ХОБ у фазі загострення з торпідним перебігом (17 чоловіків і 5 жінок) у віці від 40 до 72 років. Легенева недостатність II ступеню спостерігалась у 18 пацієнтів, III ступеню –у 4. У всіх пацієнтів мали місце початкові ознаки застійної недостатності кровообігу у великому колі (Н II A).
Оцінку клінічних даних і функціональних показників вентиляційної спроможності легень і гемодинаміки проводили у вихідному стані хворих та після курсу терапії, тривалість якого становила у середньому 2 тижні. Основу лікування хворих склали бронхолітичні засоби (беродуал, комбівент, теофіліни), муколітики (амброксол, бромгексин), інгаляції із рослинними антисептиками, масаж грудної клітини, лікувальна дихальна гімнастика із включенням корекції режиму вентиляції (пасивізація видиху, дихання у режимі позитивного тиску в кінці видиху).
В результаті проведеного лікування у всіх хворих спостерігалась позитивна клінічна динаміка в перебігу захворювання –зменшився кашель, виділення харкотиння. У 6 із 18 пацієнтів з ЛН II ступеню рівень задишки став відповідати I ступеню ЛН, у 4 хворих з ЛН III ступеню задишка зменшилась до рівня II ступеню.
У всіх випадках зникли клінічні ознаки застою у великому колі кровообігу (пастозність або незначно виражені набряки гомілок і стоп), у частини (72,2%) хворих зменшились розміри печінки, що також розцінювалось як прояви зменшення застою у великому колі кровообігу.
Після проведеного лікування хворих спостерігалося достовірне зменшення частоти серцевих скорочень, що обумовлено зменшенням вентиляційних розладів, а через це і гіпоксемії.
Динаміка показників ехокардіографії правого шлуночка після проведеного комплексного лікування хворих була приблизно аналогічною до тієї, котра спостерігалась при проведенні гострих фармакологічних проб із беротеком. Відмінності склав ступінь змін показників, який після курсового лікування був більш вираженим.
Після комплексного лікування хворих спостерігалося достовірне збільшення кінцевого діастолічного об’єму правого шлуночка серця при незмінній величині систолічного об’єму, збільшення показників ФВ, УІ та СІ.
Таким чином, результати комплексного лікування хворих ХОБ з початковими проявами застійної недостатності кровообігу підтверджують дані, які були отримані в процесі проведення гострих фармакологічних проб із беротеком та строфантином. Лікування, спрямоване на покращання стану бронхіальної прохідності, нормалізацію структури загальної ємності легень із зменшенням залишкового об’єму і, як наслідок, зниження внутрішньогрудного тиску сприяє зменшенню екстраторакального депонування крові, зростанню венозного вороття крові до правих відділів серця та збільшенню показників серцевого викиду за рахунок функціонування механізму Франка-Старлінга. При цьому спостерігається зникнення застою крові у великому колі кровообігу без використання препаратів кардіотропної дії.
ВИСНОВКИ
В дисертації наведені результати вивчення основних механізмів розвитку початкових проявів застійної недостатності кровообігу у хворих на хронічний обструктивний бронхіт і розроблені принципи диференційованого лікування хворих. В якості методичного підходу в роботі було використано порівняльне вивчення стану легеневої вентиляції та гемодинаміки, впливу беротеку і строфантину на основні показники кардіореспіраторної системи у хворих хронічним обструктивним бронхітом і ішемічною хворобою серця , що були однорідними за ступенем проявів застійної недостатності кровообігу.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
СПИСОК РОБІТ,
НАДРУКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Ячник А.І., Яхниця Т.В., Алдакімов Д.Г. Значення бронхіальної обструкції в патогенезі недостатності кровообігу у хворих з хронічним легеневим серцем // Укр. пульмонол. журн. –. - № 3, - С.33-34. (Набір матеріалу, статистична обробка і аналіз отриманих результатів).
2. Ячник А.І., Амалян В.А., Алдакімов Д.Г. Особливості розвитку і підходи до терапії з приводу недостатності кровообігу у хворих з хронічним легеневим серцем // Укр.. терапевт. журнал. –. –№2.- С. 24 –. (Набір матеріалу, статистична обробка і аналіз отриманих результатів).
. Гаврисюк В.К., Ячник А.И., Алдакимов Д.Г. Механизмы патогенеза и методы терапии застойной недостаточности кровообращения у больных хрони-ческим обструктивным бронхитом // Укр. пульмонол. журн.- 2001.- №4. –С.17–. (Набір та обробка клінічного матеріалу, статистична обробка і аналіз отриманих результатів).
.Алдакимов Д.Г. Влияние беротека на показатели венозного возврата крови у больных с хроническим легочным сердцем // Республ. конф. молодых ученых: Акт. вопросы диагностики и лечения неотложных состояний: Сб. тез.- Донецк, 2000.- С.4-5.
. Алдакімов Д.Г. Ефективність беротеку в комплексній терапії хворих з некомпенсованим хронічним легеневим серцем // 5-й міжнародний медичний конгрес студентів та молодих вчених: Сб. тез.- Тернопіль, 2001. –С.5.
АНОТАЦІЯ
Алдакімов Д.Г. Основні фактори патогенезу та нові підходи до лікування застійної недостатності кровообігу у хворих хронічним обструктивним
бронхітом. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.27 –пульмонологія. - Інститут фтизіатрії і пульмонології
ім. Ф.Г. Яновського АМН України, Київ, 2002.
Дисертацію присвячено вивченню основних механізмів розвитку початкових проявів застійної недостатності кровообігу у хворих хронічним обструктивним бронхітом. Для рішення зазначеної задачі було проведено порівняльне дослідження стану легеневої вентиляції та гемодинаміки у хворих хронічним обструктивним бронхітом та ішемічною хворобою серця, подібних за ступенем проявів застійної недостатності кровообігу, а також вивчені зміни, що обумовлені впливом препаратів, спрямованих на покращання бронхіальної прохідності і зниження внутрішньогрудного тиску, та препарату, що стимулює інотропну функцію серця. Доведено, що початкові ознаки застійної недостатності кровообігу у великому колі у хворих хронічним обструктивним бронхітом можуть бути наслідком позакардіальних факторів, а саме –підвищення внутрішньогрудного тиску та екстраторакального депонування крові. Стимуляція інотропної функції міокарду за допомогою серцевих глікозидів у цих хворих не завжди є ефективною. Серцеві глікозиди рекомендовані при наявності вираженої дилатації правого шлуночка серця.
Досягти ліквідації ознак застійної недостатності кровообігу можна завдяки комплексній терапії із застосуванням бронхолітичних засобів, муколітиків та лікувальної дихальної гімнастики.
Ключові слова: хронічний обструктивний бронхіт, застійна недостатність кровообігу, бронхолітичні препарати, серцеві глікозиди.
ABSTRACT
Aldakimov D.G. Principal pathogenesis factors and new approaches to the treatment of congestive heart failure in chronic obstructive bronchitis patients. Manuscript.
Thesis for a scientific Degree of a Candidate of Medical science by specialty 14.01.27 —pulmonology. —Institute of Tuberculosis and Рulmonology named after F.G. Yanovsky of Ukrainian Medical Science Academy, Kyiv, 2002.
The dissertation is devoted to the study of principal mechanisms of development of initial signs of congestive heart failure in patients with chronic obstructive bronchitis. In order to reach the aim of the study the pulmonary ventilation and hemodynamics were evaluated in chronic obstructive bronchitis and coronary artery disease patients, presenting the same stage of congestive heart failure. There were also studied the changes, induced by the influence of bronchodilative, positive inotropic agents and the medicines, lowering increased intratoracic pressure. It was proved that initial signs of impaired systemic circulation could be a consequence of extracardial factors, e.g. increased intratoracic pressure and extracardial blood deposition. Stimulation of inotropic heart function in these patients with glycosides had not been always effective.
The complex therapy using bronchodilative medicines, expectorants and special respiratory exercises could lead to the liquidation of congestive heart failure signs.
Key words: chronic obstructive bronchitis, congestive heart failure, bronchodilative medicines, glycosides.
АННОТАЦИЯ
Алдакимов Д.Г. Основные факторы патогенеза и новые подходы к лечению застойной недостаточности кровообращения у больных хроническим обструктивным бронхитом. –Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.27 –пульмонология. - Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, Киев, 2002.
Диссертация посвящена изучению основных механизмов развития начальных признаков застойной недостаточности кровообращения у больных хроническим обструктивным бронхитом. Проведено сравнительное изучение состояния легочной вентиляции и гемодинамики у 72 больных хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ) и ишемической болезнью сердца (ИБС) на фоне атеросклеротического кардиосклероза с одинаковыми проявлениями застойной сердечной недостаточности.
Для больных ХОБ, в отличие от больных ИБС, характерно изменение структуры общей емкости легких с увеличением остаточного объема (179,3+ 19,9) % и (134,8+5,9) %, соответственно, и функциональной остаточной емкости (149,7+15,5) % и (125,8+2,5) % на фоне нарушения бронхиальной проходимости, что свидетельствует о повышении внутригрудного давления. Подтверждением этого, а также экстраторакального депонирования крови, является дилатация полости правого желудочка (ПЖ) сердца на фоне общего уменьшения размеров полостей сердца (показатель КДОпж/КДОлж у больных ХОБ и ИБС (1,18+0,07) и (0,76+0,13); показатель КСОпж/КСОлж –(1,46+0,06) и (0,75+0,11), соответственно. При этом дилатация полости правого желудочка развивается на фоне общего уменьшения размеров полостей сердца вследствие увеличения внутригрудного давления.
У больных ХОБ, в отличие от больных ИБС, ингаляция беротека вызывает существенное улучшение бронхиальной проходимости, структуры общей емкости легких с уменьшением остаточного объема легких. Это способствует снижению внутригрудного давления, обусловливающему увеличение венозного возврата крови к правым отделам сердца и сердечного выброса за счет функционирования механизма Франка-Старлинга. У больных ИБС показатели эхокардиографии правого желудочка сердца после ингаляции беротека оставались практически неизменными; после внутривенного введения строфантина отмечалось выраженное проявление его инотропного эффекта с уменьшением конечных объемов, увеличением фракции изгнания и сердечного индекса, что ретроспективно указывает на ведущее значение нарушения сократительной способности миокарда у больных ИБС.
Снижение внутригрудного давления и экстраторакального депонирования крови под влиянием беротека приводит к уменьшению диаметра нижней полой вены ( показателя составила –(0,05+0,01) см, t=5,00, через 30 мин после беротека и (0,01+0,01) cм, t=1,00, через 30 мин после строфантина), улучшению функциональных показателей правого желудочка сердца у больных ХОБ. Внутривенное введение строфантина у больных ХОБ не оказывает существенного влияния на показатели ультразвукового исследования правого желудочка сердца, в связи с чем стимуляция инотропной функции миокарда у больных ХОБ с начальными признаками застойной недостаточности кровообращения, в отличие от больных ИБС, является малоэффективной. У больных ХОБ с выраженной дилатацией правого желудочка и недостаточностью кровообращения II Б стадии назначение сердечных гликозидов является целесообразным.
Комплексная терапия 22 больных ХОБ в течение 2 недель, основу которой составили бронхолитические препараты (беротек, комбивент, беродуал, теофиллины), муколитики (амброксол, бромгексин), дыхательная гимнастика с включением коррекции режима вентиляции без назначения инотропных средств подтверждает данные, полученные в результате проведения острых фармакологических проб с беротеком и строфантином. Лечение, направленное на улучшение бронхиальной проходимости, нормализацию структуры общей емкости легких с уменьшением остаточного объема и, как следствие, снижение внутригрудного давления способствует уменьшению экстраторакального депонирования крови. При этом уменьшение степени легочной недостаточности наблюдалось у 45,5 % больных, во всех случаях исчезли клинические признаки застоя в большом круге кровообращения (пастозность или незначительные отеки голеней и стоп); у 72,2 % больных уменьшились размеры печени.
Ключевые слова: хронический обструктивный бронхит, застойная недостаточность кровообращения, бронхолитические препараты, сердечные гликозиды.