Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГЛАВА 4. ОСТЕОПОРОЗ ПРИ МОЗАЇЧНИХ ФОРМАХ СИНДРОМУ ШЕРЕШЕВСЬОГО-ТЕРНЕРА
М.В. Лонич, О.Я. Гречаніна
Хромосомні захворювання – велика група природжених спадкових захворювань, які виникають в результаті хромосомних або геномних мутацій [10,13,84].
Частота хромосомних аномалій складає сумарно приблизно 1 випадок на 170 новонароджених [13,30]. Більш ніж половина цих аномалій пов’язана з порушеннями статевих хромосом [10,19].
Синдром Шерешевського – Тернера (СШТ) вперше був описаний у 1925 році М.О. Шерешевським, у 1938 році Тернером, який визначив це захворювання як „синдром інфантилізму з вродженою перепончатою шиєю і вальгірованим передпліччям” [10,30].
СШТ – єдина форма моносомії серед живонароджених. Серед новонароджених дівчаток зустрічається з частотою 1:2000 – 1:5000 [13,30,110,128]. Це захворювання являється наслідком різноманітних відхилень у хромосомному наборі в результаті нерозходження статевих хромосом у матері або батька, порушень мітотичного ділення заплідненої зіготи, варіантів мозаїцизму, структурних аномалій Х-хромосоми (делеції короткого або довгого плеча Х-хромосоми, ізохромосоми, кольцеві хромосоми) [13,30,88,100,105,156,176]. Моносомія Х-хромосоми зустрічається у 60-70 % випадках синдрому, структурні аномаліі Х-хромосоми у 30-40 % випадках [10,30,109,249].
Ідентичність клінічної картини при чисельних і структурних аномаліях Х-хромосоми пов’язують з феноменом її інактивації в клітинному циклі, цитогенетичний прояв якої спостерігається в інтерфазному ядрі у вигляді хроматина Х. Показано, що інактивація однієї материнської або батьківської Х-хромосоми відбувається випадково в нормі, а у випадках аномальної, структурно зміненої хромосоми інактивується аберантна, чим можна пояснити подібні особливості каріотипу при структурних або чисельних аномаліях Х-хромосоми [13,86,114].
Типову клінічну картину пов’язують з каріотипом 45,Х0 [10,127,160]. Синдром характеризується варіабельністю клінічних проявів, що затрудняє точну і своєчасну діагностику [13,155,191]. При обстеженні монозиготних близнюків з СШТ була виявлена кореляція між каріотипом і фенотипом (зв’язок між кількістю клітин з аномальним клоном, важкістю соматичних проявів і гормональних порушень) [10,140].
В останні роки з’явились молекулярно-цитогенетичні методи, які поширили можливості для пояснення клінічного поліморфізму цього синдрому завдяки генетичним картам статевих хромосом. В літературі є данні про локалізацію локусів, що детермінують тернеровський фенотип, в області Хсеnpil (критичний регіон по данному синдрому) [71,145,148,232]. Відсутність другої хромосоми при регулярній формі синдрому обумовлює відсутність у таких пацієнток гонадної та гормональної статі. Соматична стать визначається при народженні як жіноча на підставі будови зовнішніх статевих органів [9,73,146,233].
Мозаїцизм 45,Х/46,ХУ (2-5% від загальної кількості хворих з СШТ) характеризується широким діапазоном клінічних ознак (від типового тернерівського фенотипу до нормального чоловічого) в залежності від співвідношення клітинних клонів [9,10,155,176,196]. Присутність в мозаїчному клоні У-хромосоми у 25-27% випадків призводить до пухлинного переродження сполучно-тканинних тяжів, що формуються замість яєчників (streak-gonads), що обумовлює обов’язкове оперативне видалення гормонально неактивних рудиментарних гонад у віці до 12-13 років [9,10,13,138,176,204].
Маса тіла при народженні дитини з СШТ зазвичай нижче норми і складає у середньому 2,600 г. У новонароджених спостерігаються крилоподібні складки шкіри на шиї (шийний птерігіум), лімфатичний набряк стоп, гомілок, кистей (синдром Бонневі-Ульріха). При огляді звертає увагу загальна диспластичність хворих: коротка шия, бочкоподібна грудна клітина з широко поставленими сосками (гіпертелорізм сосків) – щитоподібна грудна клітина, черепно-лицеві дизморфії [10,13,183]. Часто зустрічаються вади розвитку внутрішніх органів – коарктація аорти, відкритий аортальний проток, стеноз аорти, легеневої артерії, декстрокардія [19,30,82,113,132], підковоподібна нирка, подвійні лоханки і сечоводи, ротація, гіпоплазія нирок [136,163,171,172,180,247].
Клінічно СШТ проявляється гіпогонадізмом, первинною аменореєю, недорозвинутістю статевих органів та вторинних статевих ознак, безпліддям, низьким зростом (затримка росту в більшості випадків вже помітна з раннього дитинства, інколи відставання у рості стає помітним в пубертатному періоді) [1,7,9,36,87,91,103,107,120,123]. Для СШТ характерні порушення зі сторони ендокринної системи (недостатність естрогенів, підвищений рівень гипофізарних гонадотропинів, дисфункція щитоподібної залози, цукровий діабет) [127,131,144,146,178,188]. В літературі є відомості щодо фертильної функції, описані випадки вагітностіей і їх виходів у жінок із різними варіантами аберацій Х-хромосоми [135, 136, 151, 158, 163, 168,1 74, 185, 188, 236, 238, 239, 240, 244]. За даними літератури у хворих з синдромом Шерешевського-Тернера при кольпоскопії виявляється дифузний атрофічний вульвовагініт (в нормі естрогени викликають проліферативні зміни в ендометрії), порушення нормального мікробіоценозу піхви - відсутність лактобактерій, наявність різноманітної умовно патогенної мікрофлори [7,73,123]. Відсутність або значне зниження продукції естрогенів при дизгенезії гонад у період пубертата призводить до порушень у формуванні нормального жіночого фенотипа зі специфічним розподілом жирової тканини, розвитком молочних залоз, відсутні менструації, знижуються когнітивні функції, спостерігаються метаболічні порушення (зміни у ліпідному обміні, згортуючій системі крові, ферментних системах, обміні вітамінів, мікроелементів, метаболізмі судинної стінки, розвиток атеросклероза) [7,9,25,31,93,122,123,125,126,132,134,143,198,200]. СШТ відноситься до групи онкогенетичних синдромів (хромосомні аберації є причиною злоякісного росту) [111,112,135,147,185,190,199,248,249].
Нормальне скелетне дозрівання відбувається на фоні достатнього функціонуван ня ендокринної системи, тому будь-які гормональні дисфункції призводять до пору шення накопичення пікової маси кістки, а іноді до аномалій скелета [9,27,94,102]. Особлива увага приділяється статевим гормонам, які відіграють центральну роль в регуляції кісткового ремодулювання, розвитку, дозріванні скелету і підтримці кісткової маси, а саме естрогенам, в присутності яких рівень МЩКТ на 17% вищий, ніж при їх відсутності [29,72,151].
Естрогени, рівень яких при СШТ значно знижений, справляють найактивніший антирезорбтивний ефект на процеси кісткового метаболізму [29,72,104,128]. Згідно з сучасними уявленнями як остеобласти, так і остеокласти містять високоспецифічні естрогенні рецептори і є клітинами-мішенями для естрогенів. Естрогени діють на остеокласти як беспосередньо, знижуючи їхню активність, зокрема зменшуючи виділення ними лізосомальних ферментів, так і опосередковано – пригнічуючи секрецію остеобластами остеокласт-стимулюючих факторів – інтерлейкінів (ІЛ – 1, -3, -6, -11), пухлинно-некротизуючих факторів (ПНФ α і β), макрофагколонійстимулюючого фактора, гранулоцит- макрофагколонійстимулюючого фактора, стромально-клітинного фактора, аннексину ІІ та простагландинів і збільшуючи виділення ними остеокластпригнічуючих факторів – інтерферону, трансформованого фактору росту β, інтерлейкінів – 4, - 10, - 13, опсоніну М [29,104,221,245]. Особливе значення в досягненні піку кісткової маси має секреція гормону росту і інсуліноподібного ростового фактору-1 [153]. Раніше було показано, що рівень вільного ІРФ-1 при синдромі Шерешевського-Тернера знижений при нормальному рівні загального ІРФ-1 [22,138]. Потім було встановлено, що загальний ІРФ-1 знижується разом зі звязуючим протеїном 3 ІРФ-1, а також знижується відношення ІРФ-1 та ІРФ-1 СБ-3, тобто недостатність гормону росту та ІРФ-1 при синдромі Шерешевського-Тернера дають внесок в зменшення площі скелету та МЩКТ [22,96,139,245].
Діючи безпосередньо на остеобласти, естрогени стимулюють їх проліферацію та диференціацію, активують інтрамембранну оссифікацію [29,63]. Також естрогени сприяють збільшенню кількості та чутливості кишкових рецепторів до кальцитріолу, сприяють виведенню надлишкового кальцію [63,65]. Активуюча дія естрогенів на ендохондральну оссифікацію забеспечується їх дією на рецептори хрящової тканини, збільшується продукція матричної РНК та протеїну для інсуліноподібного фактора росту [65,104]. Негативними для кісткової тканини наслідками дефіциту естрогенів є посилення активності остеокластів, зниження вмісту кальцитоніну, кальцитріолу і зменшення внаслідок цього абсорбції кальцію в шлунково-кишковому тракті, пригнічення секреції простагландинів, підвищення чутливості кісткової тканини до паратгормону [29,72]. Але не дивлячись на доказану роль естрогенової недостатності в розвитку постменопаузального остеопорозу, стан кісткової системи при первинному дефіциті естрогенів, зокрема при синдромі Шерешевського-Тернера, вивчений мало [1,22,27,73].
У жінок з СШТ спостерігається дефіцит не тільки естрогенів, але і гестагенів, і андрогенів [9,27,83,104]. Гестагени (ендогенний прогестерон) також мають модулюючий ефект на кістковий метаболізм – стимулюють інтрамембранну оссифікацію, виявляють анаболічну дію, стимулюючи біосинтез білка в остеобластах, виступають як конкуренти глюкокортикоїдів, пов’язуючись із кортикостероїдними рецепторами в кістковій тканині [29,72,74]. Андрогени пригнічують процеси диференціації та активації остеокластів та активують біосинтез білка в остеобластах [72,74,83,104].
Дефіцитом естрогенів обумовлено зниження піку кісткової маси, порушення кісткового ремодулювання з демінералізацією кісткової тканини у жінок із затримкою статевого дозрівання, первинними та вторинними порушеннями менструальної функції, СШТ, пролактинсекретуючими пухлинами [24,27,72]. Таким чином, при дизгенезії гонад спостерігається зниження МЩКТ у вигляді остеопенії і остеопорозу на фоні природжених скелетних аномалій, але як це проявляється у хворих на СШТ залежно від їх каріотипу в літературі не відмічено [119,162].
Остеопороз - це метаболічне захворювання кісткової системи, що супроводжується низькою щільністю кістки та погіршенням мікроархітектоніки кісткової тканини внаслідок недостатнього збільшення в юності (недостатня пікова кісткова маса) або надмірної втрати в зрілі роки (постменопаузальний та віко-індукований остепороз) [29,52,63]. Ламкість кістки, що посилюється внаслідок остеопорозу, значно підвищує ризик переломів, що є найбільш типовим і нерідко єдиним клінічним проявом данного захворювання [41,42,55]. Тенденції зростання рівня переломів відображають зміни у фізичній діяль ності, особливостях харчування, збільшенні вживання алкоголю, курінні, екології, має місце зв’язок із зростанням чисельності населення та продовженням тривалості життя, збільшенням населення похилого віку, погіршенням умов оточуючого середовища, зростанням кількості генетично обумовлених захворювань, пов’язаних з порушенням обміну, зростанням ендокринологічної патології в тому числі і у дітей [29,48,63].
Остеопороз є захворюванням з класичним мультифакторіальним генезом. Існує три основних фактори, що визначають розмір та масивність скелету: 1) генетична програма, що реалізується протягом періоду росту; 2) механічні навантаження; 3) гормональний статус та харчування [29,48,52]. Сучасні досягнення медицини ще не дозволяють впливати на генетичні програми, але змінні фактори дають можливість контролю над рівнем і якістю харчування, гормональним статусом та дозуванням фізичного навантаження [14,29,52].
На теперішній час вже відкрито ряд генів, які відносять до кандидатів розвитку остеопорозу. Ці гени поділяють на 5 груп: 1) гени, що контролюють гомеостаз кальція; 2) гени, що контролюють гормональний гомеостаз на протязі онтогенезу; 3) гени, відповідні за розвиток і регуляцію метаболічної активності остеобластів і остеокластів; 4) гени, які кодують компоненти позаклітинного матріксу, і гени, які приймають участь в процесінгі їх білків (в тому числі низькомолекулярні протеоглікани матрікса сполучної тканини); 5) гени метаболізма ліпопротеїнів [5,7,22,59,224].
Багато дослідників вказують на різноманітні порушення сполучної тканини, особливо кісткової системи, при хромосомних захворюваннях, в тому числі і при СШТ [24,25,102,216,235]. Остепороз при низці захворювань є наслідком первинної мутації генів, які відповідають за формування сполучної тканини та остеогенез [5,7,59]. В теперішній час клонований та секвенований ген G2046Т а-2 – ланцюгів (СОL 1А1), мутація в якому призводить до різнобічних порушень сполучної тканини, включаючи недосконалий остеогенез (тип 1, 2, 3), ідіопатичний остеопороз, синдром Элерса-Данлоса (тип VIIа), синдром Марфана; вивчені різні алельні варіанти гена рецепторів вітаміна D. Колагенові протеїни закодовані 17 генами, що дозволяє говорити про полігенну этіологію остеопорозу та захворювань сполучної тканини [5,48]. Крім того встановлено, що підвищенний рівень хромосомної нестабільності (4-9%) відображає встановлений факт дефекту ферментів репарації ДНК при дисплазії сполучної тканини та причетність порушень енергетичного обміну при цій патології [17].
Також вивчений ген рецепторів естрогена, які виявлені практично у всіх тканинах жіночого організму, і мутації в цьому гені, які призводять до його інактивації. Проводились дослідження щодо зв’язку поліморфізма в гені рецепторів естрогена і мінеральною щільністю кісткової тканини (МЩКТ) у різних вибірках. Було виявлено, що у жінок-гомозигот по відсутності Pvull сайта рестрикції інтрона 1 у гені рецептора естрогена, була сама низька МЩКТ [203].
Встановлено, що друга Х-хромосома несе у собі не тільки детермінанти формування яєчників, а також і детермінанти росту тіла у довжину [22,124,214]. У 1997 році був відкритий ген-SHOX (shot stature homeobox), локалізований на короткому плечі псевдоаутосомної області У- та Х-хромосом, який відповідає за розвиток низькорослості при СШТ [20,22,113,124,193,195,209,210]. Передбачають, що ген-SHOX пригнічує злиття ростової пластинки і дозрівання скелету дистальної частини кінцівок, в той час, як при гаплоїдній недостатності гена злиття ростової пластинки прискорюється, що може пояснити кісткові диспропорції при СШТ [20,22,113,161,192,195].
При СШТ мають місце виражені зміни кісткової системи: затримка росту (в тому числі за рахунок затримки росту довгих трубчастих кісток), порушення дозрівання та диференціювання скелету (відставання кісткового віку від хронологічного в пубертаті на 2-4 роки), аномалії розвитку кісток (вкорочення ІV-V п’ясних кісток, деформація променево-запястного суглоба по типу Маделунга, екзостози, остеохондрози, патологічне синостозування, вальгусна девіація локтьових та колінних суглобів) [22,24,25,173,216]. Причинами скелетних змін при СШТ можуть бути як хромосомні аномалії, так і вторинні ендокринні і метаболічні зміни, які пов’язані з відносною недостатністю естрогенів, тестостерону, зниженням рівня ІРФ-1, зниженням вмісту вітаміну D і підвищенням ПТГ [27,102,216,141]. Крім того, показано, що естрогени стимулюють дозрівання дистальних частин скелету, в яких при дизгенезії гонад відбувається прискорене злиття ростової пластинки, тому до наступлення пубертату скелетні деформації у частини хворих можуть не проявлятись [20,22,161].
Основне збільшення кісткової маси, її щільності та міцності у дітей спостерігається від 10 до 14 років [61,63,65,89]. Показники, які характеризують структурно-функціональний стан кісткової системи, в період статевого дозрівання в нормі мають позитивну динаміку, що свідчить про важливість стану кісток у цей період [1,8,9,101]. В той час, як у дівчат з СШТ спостерігається затримка росту, що свідчить про сповільнений розвиток кісткової системи [24,25,35].
Питання зв’язку антропометричних показників і стану кісткової системи при дизгенезії гонад у літературі освітлено недостатньо [56,142]. Відомо, що антропометричні показники відіграють важливе значення при визначенні біологічного віку опорно-рухового апарату та прогнозування розвитку остеопорозу [8,12,52]. Низький зріст, невелика маса тіла, тонкі кістки є факторами ризику розвитку остеопорозу [27,31,55]. Порушення процесів дозрівання кісткової системи при СШТ проявляється відставанням кісткового віку від календарного приблизно на 4-6 років майже у 90% дівчат 12-14 років, в 18 і більше років – у 50% хворих [9,73,117]. Відповідність кісткового і календарного віку спостерігається лише у кожної десятої пацієнтки з СШТ [9,73,206].
Зріст хворих з СШТ рідко досягає 150 см (у середньому 114-145 см) [10,30,205]. У більшості хворих з СШТ вже з першого року життя має місце відставання у зросту від ровесників [25,31,174,207]. Пубертатний скачок росту у таких хворих не перевищує 3 см і відбувається у 15-16 років. Досягнення піку кісткової маси (максимальна кількість кісткової тканини, яка досягається в період формування скелета, за даними В.В.Поворознюка [55] до 20-24 років) у цих жінок за даними Landin-Wilhelmsen (1999) не відбувається (було показано, що навіть у жінок з нормальною МЩКТ в пубертаті на фоні ЗГТ нормальний пік кісткової маси не досягається), що можна пояснити впливом генетичних, гормональних факторів, посиленням процесів резорбції кісток, неадекватною замісною гормональною терапією [165]. У цих пацієнтів прискорена втрата кісткової тканини і мінеральна щільність кісткової тканини (МЩКТ) зазвичай більше ніж на 2 стандартних відхілення нижче середніх показників МЩКТ у здорових індивідуумів, рівні маркерів кісткового метаболізму відповідають таким у постменопаузі [56,90,119,158,226,231]. В інших дослідженнях показано, що у дівчат з СШТ, які мали спонтаний пубертат (самостійні менструації), зниження МЩКТ на фоні низкорослості не спостерігалось, тобто для свого росту ці дівчата мали нормальну щільність кістки, але вона була низька для календарного і кісткового віку та індексу маси тіла [56,108,129,213], але в вище приведених джерелах не вказано для яких цитогенетичних варіантів СШТ це найбільш характерно.
В літературі питання щодо зв’язку між гормональним гомеостазом та формуванням кісткової маси при первинних та вторинних аменореях освітлено недостатньо [1,7,27,119]. В основі аменореї лежить знижена секреція гонадотропних та статевих гормонів на фоні підвищенного рівня секреції соматотропного гормону гіпофізу (при СШТ також має місце підвищення рівня соматотропного гормону, що свідчить про знижену чутливість до гормону росту при цьому захворюванні) [1,21]. Є дані щодо стану мінеральної щільності кісткової тканини у пацієнток при СШТ при терапії гормоном росту – показники покращувались, але тривалість лікування і спостереження була недостатньою, в цьому дослідженні була відсутня контрольна група [153,154].
Проведені дослідження свідчать про те, що у хворих з первинною та вторинною аменореями 14-18 років концентрація естрогенів та прогестерону у сироватці крові була знижена порівняно із такими у здорових дівчат, а при первинній аменореї відмічена більш глибока естрогенна недостатність [1]. Також виявлено монотонно низький рівень гонадотропних гормонів (ФСГ, ЛГ) у дівчат з аменореєю. В цьому дослідженні при аналізі структурно-функціонального стану кісткової системи встановлено, що у дівчат з аменореєю був низький індекс міцності кісток, такі показники ультразвукової денситометрії як ШОУ, ШПУ також були знижені порівняно з здоровими дівчатами. Частота остеопенічного синдрому у дівчат з первинною аменореєю склала 25,0-44,4 % [1].
Важливим фактором, що обумовлює розвиток остеопорозу при дизгенезії гонад, є порушення процесів ремодулювання кісток [29,63,226]. Ремоделювання вважають єдиним важливим механізмом утворення нормальної кісткової тканини у дорослих людей. Початок активації цього процесу залежить від злущування покривних клітин, які утворюються з остеобластів та в нормі вистеляють усі поверхні кісток. На оголеній поверхні фіксуються одно-ядерні попередники остеокластів, які зливаються між собою з утворенням диференційованих остеокластів. Причини та механізми активації ремоделювання у певних ділянках не з'ясовані. Множинні одиниці ремоделювання активуються в різних ділянках скелета у випадковій послідовності. Можливими причинами активації деяких локусів вважають вивільнення місцевих факторів зі старої кістки або сигнали із системи остеоцитів та покривних клітин. Активовані остеокласти резорбують незначний об'єм кісткової тканини протягом 1-2 тижнів, після чого вони зникають з поверхні та заміщуються мононуклеарними клітинами, які сприяють підготовці лакунарних поверхонь до утворення нової кістки та/або міграції попередників остеобластів до ділянок резорбції. Під час цієї так званої "фази перемикання", коли резорбція змінюється формуванням кісткової тканини, виділяється фактор, що зв'язує ці два процеси. Природа даного сигналу залишається не з'ясованою: ним може бути паракринний фактор або поєднання декількох факторів, які виробляються всередині та ззовні лакун, що знаходяться у стані резорбції або фазі перемикання. Ймовірними кандидатами на цю роль є мітогени типу інсуліноподібного фактора росту II або трансформуючого фактора росту, які виробляються остеобластами і переходять в матрикс. Після вивільнення під впливом активних остеокластів ці фактори можуть стимулювати реплікацію та диференціацію остеобластів у ділянках резорбції. Остеобласти, що з'являються, починають заповнювати порожнину органічним матриксом чи остеоїдом, котрі мінералізуються через 25-30 днів. Повний цикл ремоделювання відбувається протягом кількох місяців і призводить до утворення нових структурних одиниць у губчастій та кортикальній кістковій тканині. Група клітин, що бере участь у видаленні кісткової тканини та заміні її новою тканиною - остеокласти, що викликають фазу перемикання, та остеобласти, що складають одиницю ремоделювання кістки [29,40]. В нормі на протязі періода росту формування кісти превалює над резорбцією, в 30 – 50 років ці процеси відбуваються приблизно з однаковою інтенсивністю, потім прискорюються процеси резорбції [211,227,239].
Порушення ремоделювання на будь-якому його етапі веде до зменшення маси кісткової тканини [239]. При СШТ на фоні дефіциту естрогенів втрата кістки відбувається в першу чергу в трабекулярній кістковій тканині, яка представлена в тілах хребців, п’яткових кістках і метафізах довгих трубчатих кісток [22,40,92]. Вірогідний дефіцит кортикальної кісткової тканини з’являється ще в дитинстві у дівчат з СШТ і він пов’язан з низьким рівнем кісткового обміну [56,216].
Таким чином, при СШТ за даними літератури зустрічається порушення СФС кісток, переважно зменшення зросту, затримка формування кісток, розвиток остеопорозу, але особливості цих змін відносно каріотипу хворих на СШТ, динамика змін КС у віковому аспекті не вивчена.
Для діагностики змін структурно-функціонального стану КС використовуються променеві та біохімічні лабораторні методи. Серед променевих методів основне місце займає рентгенологічне дослідження, яке дозволяє вивчати зміни форми, розміри та структуру кісток, в тому числі і остеопороз, але відомо, що при візуальній оцінці рентгенограм остеопороз діагностується після втрати 20-30% кісткової маси, тому для більш ранньої діагностики остеопорозу застосовують рентгенограмометричні методики, які дозволяють діагностувати остеопороз при втраті 5-10% кісткової маси.
В останні десятиріччя для діагностики остеопорозу отримала значне розповсюдження УЗДМ, яка дозволяє виявляти остеопороз при втраті 3-5% кісткової маси, що дозволяє діагностувати остеопенічні стани досить рано і призначати профілактичне лікування. Але при УЗДМ остеопороз діагностується за допомогою побічних ознак: швидкості поширення ультразвуку та його широкополосного ослаблення, а потім на їх основі комп'ютер вираховує ІМ, який використовується для оцінки стану кісток.
В літературі в поодиноких дослідженнях описані зміни кісткової тканини у хворих з СШТ при рентгенографічному обстеженні: гіпертрофічний остеопороз із дефектом кісткової речовини у вигляді кіст з чіткіми межами, зміни форми тіл хребців [24,25]. Остеопороз виявляли в губчатих кістках таза, хребетному стовбурі, склепінні, в епіфізах та метафізах довгих трубчастих кісток [95], але в інших роботах вказується, що стан хребців залишався незмінним [202]. Нещодавно було показано, що у жінок з СШТ з самого дитинства підвищений ризик переломів і він зберігається на протязі всього життя [140]. В дослідженні Ross (1991) було показано, що при СШТ існує високий ризик переломів передпліччя, не дивлячись на нормальні показники МЩКТ [213].
Структурно-функціональний стан кісткової системи при СШТ також явно недостатньо освітлений в літературі [56,227,228]. Так, в дослідженні Поворознюка В.В. (2000) показано, що у більшості обстежених хворих з СШТ були виявлені наступні зміни кісткової тканини: у 31% жінок – остеопороз, у 50% - остеопенічний синдром, у більшості жінок – дегенеративно-дистрофічні зміни у хребцево-рухових сегментах, що пов’язувалось в віковими змінами, але залишається нез’ясованим питання щодо ступеня вираженності остеопенічного синдрому і залежності дегенеративно-дистрофічних змін хребта безпосередньо від СШТ [56]. Також було виявлено, що СТФ КС при СШТ залежить від маси тіла, зросту, індекса маси тіла, віку на початку прийому замістної гормонотерапії, тривалості гормонотерапії та не залежить від віку [56], але порівняльний аналіз таких даних залежно від цитогенетичних варіантів СШТ в літературі не проводився. У дослідженні Gravholt (1999) показано, що при СШТ зниження МЩКТ не корелює з віком обстежених, але також не було виявлено кореляції між МЩКТ і початком/тривалістю ЗГТ, пряма кореляція була між зростом і МЩКТ в будь-який локалізації скелету. Крім того, було встановлено, що Z-критерій найбільш був знижений в мало навантажених кістках зап’ястка, а в відносно навантажених поперекових хребцях МЩКТ була значно вища [141].
Залишається не з’ясованим питання, з якими факторами пов’язано зниження МЩКТ при СШТ: тільки як результат гіпоестрогенії або обумовлено відсутністю генетичного матеріала Х-хромосоми на фоні гіпоестрогенії [22,117,119,185,226,235].
Викликає зацікавленість вивчення метаболізму кісткової тканини при гипогонадизмі, пов’язаному з аномаліями статевих хромосом за даними біохімічних методів [22,81,118], тому що результати таких досліджень можуть виявитися корисними для оцінки виразності патологічного процесу, контролю за ефективністю проведеного лікування. Швидкість утворення або руйнування матрикса кісткової тканини може оцінюватися або по зміні активності специфічних ферментів костеутворюючих або костеруйнівних клітин (лужної і кислої фосфатаз), або шляхом визначення компонентів, що надходять у загальний кровообіг під час синтезу або резорбції кістки. Хоча ці показники розділяються на маркери синтезу й резорбції кістки, варто враховувати, що в патологічних умовах, коли процеси перебудови кісткової тканини сполучені й змінені кількісно, можливо і якісно, кожний із зазначених маркерів буде відбивати сумарну швидкість метаболізму кістки.
При СШТ спостерігається порушення сполучення процесів резорбції кісткової тканини і репаративного кісткоутворення, що проявляється дисбалансом маркерів резорбції та остеогенеза [118,121,158,231].
При дослідженні біохімічних маркерів метаболізму кісткової тканини у хворих з СШТ був виявлений прискорений кістковий обмін за допомогою показників кісткового ремодулювання: знижений рівень лужної кісткової фосфатази на 54%, яка відображає формування матрикса кісток, в той час як рівень загального остеокальцину в плазмі крові (відображає мінералізацію кістової тканини) залишався без змін, також рівні N-термінального пропептіду проколагену ІІІ (характерізує внекісткове утворення колагену), N-термінального пропептіду проколагену І (характерізує ранні стадії остеогенезу) були нормальні [22,121,130]. Такі маркери кісткової резорбції, як С-термінальний телопептид колагена І типу у крові та N-термінальний телопептид колагена І типу в сечі по відношенню до креатинину були підвищені на 21-23% [22,130]. При СШТ також виявлено порушення обміну вітаміну D: значне зниження рівня 1,25-дигідроксивітаміна D3 і зниження кальцію, в той час як обмін кальцитоніна не порушувався або виявляється його підвищення [102,221]. В одному дослідженні виявлена пряма кореляція між рівнем паратиреоїдного гормону і загального остеокальцину в крові та N-термінального телопептида колагена І типу в сечі, що підтвержує катаболічний (остеолітичний) ефект підвищенного рівня паратиреоїдного гормону (ПТГ) і супроводжується мобілізацією кальцію, а нормальний рівень ПТГ дає анаболічний (остеопластичний) ефект з посиленим новоутворенням та мінералізацією кістки при СШТ [141]. Зниження вмісту іонізованого кальцію в крові стимулює секрецію ПТГ за механізмом зворотного зв'язку [37,46,47,77,85,181].
Однак для первинного моніторинга доцільно використовувати більш доступні для виконання скринінгу показники, такі як концентрація кальцію, неорганічного фосфору в крові і сечі (які становлять головну мінеральну масу кісткової тканини, а їхній рівень у сироватці крові й сечі може бути показником стану мінералізації кістки), ГАГ крові, рівень оксипроліну, уронових кислот в сечі [29,46,47,49]. Визначення активності ЛФ обумовлене тим, що це один з деяких доступних, не потребуючих складного устаткування біохімічних показників, що характеризують активність остеобластів. Біохімічна роль ЛФ полягає в тому, що вона бере участь у позаклітинному руйнуванні пірофосфата - білкового інгібітору відкладення фосфату кальцію. Активність загальної ЛФ підвищується при експресії остеобластів [46,47,65]. Важливим показником стану кісткової тканини є гідроксіпролін. Це амінокислота, що вивільняється в процесі руйнування колагену. У сечі частка гідроксіпроліна кісткового походження становить близько 60% [46,65]. Оскільки приблизно половина колагену в організмі втримується в кістках, де рівень його метаболізму вище, ніж в інших тканинах, екскреція гідроксіпроліну із сечею може відображати процес кісткової резорбції. Є відомості про підвищення змісту гідроксіпроліна в сечі при різних видах остеопороза [64,65]. Найважливішими компонентами кісткової тканини є протеоглікани і вхідні в їхній склад глікозаміногликани (ГАГ) - лінійні нерозгалужені полімери, побудовані з повторюваних дисахаридних одиниць, обов'язковими складовими компонентом яких є гексозамін (глюкозамін або галактозамін) та уронові кислоти (глюкуронова, ідуронова). ГАГ входять до складу міжклітинної речовини сполучної тканини. До фракцій ГАГ відносяться: гіалуронати, хондроітіни, хондроітін 4-і-6-сульфати, кератан-, дерматан і гепарансульфати, а також гепарин. При патологічних змінах хрящової й кісткової тканини відбувається перерозподіл фракцій ГАГ (в основному, хондроітін- і кератансульфатів) і відзначається підвищений зміст у сироватці крові й сечі продуктів їх деполімеризації. Ці показники діагностично значимі при системної сполучної дисплазії ССД і є маркерами стану сполучної тканини, зміна рівня й співвідношень яких відбивають різні, у тому числі ранні стадії дистрофічного процесу в кістьових суглобах і хребті [45,46,64,65]..
Дані щодо біохімічних показників при СШТ, які лікарі можуть використовувати в своїй практичній роботі, як їх оцінювати, які маркери краще призначати для дослідження кісткової тканини при цьому синдромі, в літературі освітлені недостатньо.
Таким чином, комплексне вивчення кісткового гомеостазу за допомогою оцінки кісткових маркерів, стану скелету з використанням УЗДМ, рентгенологічних методів у дорослих пацієнток з СШТ викликає особливу цікавість [22,56,184,236].
Дефіцит ендогених естрогенів при СШТ обумовлює необхідність призначення замістної гормональної терапії, за допомогою якої не тільки добиваются пропорційного соматичного розвитку, але і покращують якість життя пацієнток, нервово-психічний статус з формуванням найбільш повноцінного сприйняття себе у соціумі [9,73,115,167,182,234]. Призначення ЗГТ сприяє нормалізації кісткового метаболізму [56]. Деякі вчені вважають, що ЗГТ не підвищує щільність кісткової тканини, а її проведення необхідне для попередження розвитку остеопорозу в подальшому [56,165,167,182,231].
Таким чином, є багато дискусійних питань щодо вивчення особливостей кісткового метаболізму і структурно-функціонального стану кісткової системи у жінок з різними цитогенетичним варіантами СШТ (при моносомії Х, мозаїчних формах синдрому, при структурних перебудовах Х-хромосоми), не повністю описана рентгенологічна картина змін кісткової тканини і не визначений ступінь їх вираженості при СШТ. Недостатньо освітлено питання зв'язку структурно-функціонального стану кісткової тканини при СШТ з антропометричними показниками та їх залежність від варіантів каріотипу. Не проводилось порівняння ефективності методів дослідження кісткової тканини при СШТ. Все вищесказане свідчить про актуальність проблеми.
Проблема вивчення СФС КС при дізгенезії гонад постійно привертає увагу дослідників. Це обумовлено високою частотою виражених змін кісткової системи на фоні гормональної дисфункції (гипогонадізм, в тому числі гипоестрогенія, дисфункція щитоподібної залози, підвищений рівень гипофизарних гонадотропинів, цукровий діабет). За даними низки авторів, у більшості пацієнток з СШТ спостерігається затримка росту, пору шення накопичення пікової маси кістки, відставання кісткового віку від хронологічного, поява аномалій скелета, порушення процесів кісткового ремодулювання з демінералізацією кісткової тканини і розвитком остеопенії та остеопорозу, дегенеративно-дистрофічні зміни у хребцево-рухових сегментах [9,27,94,102].
За даними зарубіжних досліджень відомо, що розвиток низкорослості при СШТ обумовлений геном-SHOX (shot stature homeobox), який пригнічує злиття ростової пластинки і дозрівання скелету дистальної частини кінцівок, в той час, як при гаплоїдній недостатності гена злиття ростової пластинки прискорюється, що може пояснити кісткові диспропорції при СШТ [20,22,161,192,195], однак до сих пір залишається нез’ясованим питання з якими факторами пов’язано зниження мінеральної щільністі кісткової тканини (МЩКТ) при СШТ: тільки як результат гипоестрогенії або воно обумовлено відсутністю генетичного матеріала Х-хромосоми на фоні гипоестрогенії [22,117,119,185,226,235]. Тому питання вивчення особливостей кісткового метаболізму і стану структури кісток у жінок з різними цитогенетичними варіантами СШТ (при моносомії Х, мозаїчних формах синдрому, при структурних перебудовах Х-хромосоми), щодо біохімічних показників при СШТ, які лікарі можуть використовувати в своїй практичній роботі, як їх оцінювати, які маркери краще призначати для дослідження кісткової тканини, динамика змін у віковому аспекті залишались відкритим і вимагали свого рішення.
Недостатньо освітлено питання рентгенологічних змін і ступінь їх виразності при СШТ. Не проводилось порівняння ефективності методів дослідження кісткової тканини при СШТ (біохімічні маркери, УЗДМ, променеві методи). Результати таких досліджень можуть виявитися корисними для оцінки виразності патологічних процесів кісток, контролю за ефективністю профілактичних та лікувальних заходів.
Нами проведене порівняння діагностичної значущості сучасних методів діагностики остеопорозу при синдромі Шерешевського-Тернера з метою раннього виявлення і адекватного прогнозування.
Проведено соматогенетичне обстеження з синдромологічним аналізом у 83 хворих СШТ з різними цитогенетичними варіантами захворювання, які спостерігаються у Харківському спеціалізованому медико-генетичному центрі, та у 46 здорових жінок. Біохімічніе обстеження кісткового ремодулювання проведено у 77 пробандів з СШТ та у 46 здорових жінок. Ультразвукова денситометрія п'яткової кістки проведена у 63 пробандів з СШТ та у 46 здорових жінок. Використали рентгенографічний, рентгенограмометричний методи у 22 пробандів з СШТ та у 16 здорових жінок.
Проведене соматогенетичне дослідження з синдромологічним аналізом показало високу частоту малих аномалій розвитку, порушень оваріально-менструальної функції, вад розвитку внутрішніх органів серед жінок з СШТ (76,5%). Такі ознаки, як коротка шия, шийний птерігіум, низький рівень росту волосся, щитоподібна грудна клітина вірогідно частіше спостерігались у хворих з моносомією Х (p<0,01). Фенотипичні ознаки дисплазії сполучної тканини (асиметрія грудної клітини, сколіотичні зміни осанки, гіпермобільність дрібних суглобів верхніх кінцівок) частіше зустрічались при мозаїчних СШТ (65,3% порівняно з 43,2% у жінок з СПХХ та 38,4% при моносомії Х), але різниця між підгрупами була вірогідна лише за гіпермобільністю суглобів (p<0,01). Гіпоплазія нігтів спостерігалась приблизно з однаковою частотою при моносомії Х та СПХХ (52,2% і 57,7% відповідно) та вірогідно частіше, ніж при мозаїчних формах СШТ (5,9%), p<0,001. Виявлена вірогідна різниця в частоті брахідактилії, вкорочення метакарпальних, метатарзальних кісток, вкорочення і клінодактилії 4-5 пальців, сubitus valgus серед хворих (78,4% при моносомії Х, 56,2% при СПХХ та 36,7% при МФ СШТ, p<0,001). Фенотипичні ознаки гіпогонадизму у вигляді гіпоплазії грудних залоз, недорозвинутості статевих органів, бідного вторинного оволосіння, порушень оваріально-менструального циклу вірогідно частіше спостерігались при моносомії Х (91,5% порівняно з 54,2% при СПХХ і 43,2% при мозаїчних формах СШТ, p<0,01). Виявлена статистично достовірна різниця в частоті вад розвитку нирок (часткове та повне подвоєння, подковоподібна нирка, гіпоплазія нирок), які спостерігались у 43,5% жінок з моносомією Х, в той час як при СПХХ і мозаїчних формах СШТ – у 26,9% і 11,8% жінок відповідно (p<0,01). Вади розвитку внутрішніх жіночих статевих органів (аплазія вагіни, подвоєння матки) були виявлені з однаковою частотою у хворих всіх підгруп.
Антропометричні показники жок з СШТ були вірогідно нижчими, ніж в контролі (p<0,01). Встановлено достовірне зменшення показників зросту, маси тіла та індексу маси тіла (ІМТ) у жінок з моносомією Х відносно показників хворих з СПХХ і при мозаїчних формах СШТ, тобто вже за антропометричними даними можна передбачати відмінності в каріотипі хворих на СШТ: чим більша доля патологічного клону, тим нижче маса і зріст пацієнток.
За даними ретроспективного дослідження переломи (кисті, дистального відділу передпліччя, гомілки) вірогідно частіше відмічались у жінок з СШТ (20,4% проти 6,5% контроля, p<0,01). Значна кількість переломів, невідповідність ступеня травматичних пошкоджень силі дії травмуючого фактору свідчать про неповноцінність кісткової тканини, тобто про зміни її СФС. 26,5% хворих з СШТ пред’являли скарги з боку опорно-рухового апарату: на болі у хребті, переважно у поперековому відділі, зміни осанки по типу сколіоза.
При проведенні порівняльного аналізу даних анамнезу встановлено, що у матерів пробандів з СШТ вірогідно частіше зустрічались різноманітні ускладнення перебігу вагітності і пологів, наявність дії тератогенних факторів до запліднення і на ранніх термінах вагітності (рентгенологічне обстеження, гострі респіраторні інфекції, прийом лікарських препаратів), загроза перивання вагітності порівняно з контролем (p<0,001). Перебіг раннього неонатального періоду (за даними ретроспективного дослідження) ускладнився народженням в асфіксії, гіпоксично-ішемічним враження центральної нервової системи у 25,7% хворих з СШТ порівняно з 7,8% жінок групи контролю (p<0,01). У 34,9% пацієнток основної групи при народженні були клінічні ознаки СШТ: пренатальна гіпотрофія у вигляді зниження маси тіла до 2,400-2,700 кг, шийний птерігіум, лімфатичний набряк кистей і стоп (периферична лімфедема).
При аналізі біохімічних показників вірогідних розходжень у концентрації кальція, фосфору в сироватці крові основної групи з контролем не встановлено, р>0,05. Активність ЛФ була вірогідно вищою у жінок основної групи, ніж в групі контролю (102,5±12,3 Од/л порівняно з 77,89±10,3Од/л), p<0,01. Серед жінок 18-25 років вірогідно вищі показники активності ЛФ спостерігались при СПХХ та мозаїчних формах (р<0,05), що говорить про більш високий рівень кісткоутворення порівняно з жінками з моносомією Х в цьому віці. Серед жінок 26-35 років вірогідно вищі показники активності ЛФ та підвищення з віком відмічені у хворих з моносомією Х та при мозаїчних формах СШТ (p<0,05), в той час, як при СПХХ рівень активності ЛФ з віком істотно не змінюється (р>0,05). Отримані дані свідчать про те, що у жінок з моносомією Х та мозаїчними формами СШТ ступінь ремодулювання кістки посилюється з віком (відмічається залежність рівня активності ЛФ від віку), у жінок з СПХХ подібна залежність від віку не спостерігалась.
У 64,9% жінок з СШТ спостерігалось підвищення рівня екскреції гідроксіпроліну в порівнянні із значеннями контрольної групи, що свідчить про посилення катаболізму колагену при СШТ (47,6±2,1мг/доб порівняно з 27,2±2,6 мг/доб, р<0,01). Серед жінок 18-25 років з СШТ вірогідної різниці між показниками екскреції гідроксипроліну не встановлено (р>0,05). Серед жінок 26-35 років вірогідно вищі значення екскреції гідроксипроліна спостерігались при моносомії Х та мозаїчних формах СШТ (53,69±7,9мг/доб і 56,45±±7,61мг/доб) порівняно з показниками при СПХХ (42,96±3,21мг/доб) p<0,01. Високі значення показників екскреції гідроксипроліну у жінок з СШТ відображають як процеси підвищенного руйнування новосинтезованого колагену у молодших, так і підвищенного руйнування тканевого колагену з віком. Залежно від проведення ЗГТ встановлено вірогідне збільшення екскреції гідроксипроліну з віком у жінок з моносомією Х та СПХХ, що не отримували ЗГТ (р<0,001). Серед жінок з мозаїчними формами подібної залежності від проведення ЗГТ не встановлено (р>0,05).
Показники екскреціїї фосфору і кальцію у жінок з моносомією Х (44,6±2,7 ммоль/д та 3,22±0,65 ммоль/д відповідно) вірогідно вищі, як при порівнянні з групою контролю (35,9±3,6 ммоль/д та 2,23±0,72ммоль/д), так і при порівнянні з показниками жінок з СПХХ (38,1±3,2 ммоль/д та 2,61±0,54 ммоль/д) та мозаїчними формами СШТ (36,4±2,5 ммоль/д та 2,38±0,75 ммоль/д), р<0,05. Також відмічалось зростання рівня екскреції фосфора і кальцію у старшої вікової групи при моносомії Х, що свідчить про наявність метаболічних порушень в органічній основі кісткової тканини у цих хворих та про посилення кісткової резорбції з віком.
Рівень загальних ГАГс у сироватці крові жінок з СШТ був достовірно вищий порівняно з групою контролю (13,8±1,3 Од/л порівняно з 9,1±1,8Од/л), р<0,01. Серед жінок з СШТ 18-25 років вірогідно вищі показники загальних ГАГс були при моносомії Х , а серед 26-35 років – при мозаїчних формах СШТ (р<0,05). Показники жінок з СПХХ також були підвищенними, але статистично від контролю не відрізнялись (р>0,05). Вивчили фракційний склад загальних ГАГс. Дослідили 3 фракції ГАГс: І фракція - хондроітін-6-сульфат, ІІ фракція - хондроітин-4-сульфат і ІІІ фракція - важкорозчинні, високосульфатовані ГАГс, переважно кератансульфати. Встановлено, що у жінок з СШТ, незалежно від віку, відбуваються різнонаправлені зміни: у хворих з моносомією Х частка І фракції, як серед жінок 18-25 років, так і серед 26-35 років, вірогідно нижча, ніж в групі контролю (p<0,05), а частка ІІІ фракції вірогідно вища (p<0,05), в той час, як при мозаїчних формах СШТ незалежно від віку спостерігалось вірогідне збільшення частки І фракції (p<0,01) та зниження ІІІ фракції (p<0,01). Були розраховані коефіцієнти, які відбивають співвідношення I /ІІ та І +ІІ / ІІІ. При моносомії Х спостерігалось зниження відношення І/ІІ і I+II/III, при мозаїчних формах СШТ - підвищення коефіцієнтів. У жінок з СПХХ виявлено незначне зниження цих показників, але статистично це не доведено (р>0,05).
Описані зміни співвідношення фракцій, можливо, можна пояснити порушеннями синтезу біглікана, ген якого розташований на Х хромосомі [234] і який входить до складу І фракції (містить мономери хондроітин-6-сульфату), тому при моносомії Х відбувається зниження синтезу біглікана і відповідно зменшується частка І фракції. Збільшення частки І фракції, коефіцієнтів І/ІІ та I+II/III характерно для пацієнтів з надлишком біглікана, який обумовлений наявністю ХХХ- клона, що чітко проглядається у жінок з мозаїчними формами СШТ, серед яких є і ті, що мають клон клітин 45,Х/46,ХХ/47,ХХХ або 45,Х/47,ХХХ. Підвищення частки ІІІ фракції (кератансульфата) при моносомії Х свідчить про більше раннє старіння сполучної тканини з деструктивними змінами в тканинах суглобів, хребті.
На відміну від літературних даних [S.H.Lemos-Marini, 2002], у жінок з мозаїчними формами СШТ підвищений рівень біохімічних маркерів відмічався і на фоні ЗГТ, що може свідчити про неадекватність лікування або різний механізм виникнення змін кісткового ремодулювання в даних групах хворих.
Остеопенія та остеопороз при УЗДМ встановлена у 66,7% жінок з СШТ, показники УЗДМ вірогідно менші, ніж в контрольній групі, незалежно від віку, що вказує на знижену щільність кісткової тканини постійно протягом життя хворих (не відбувається набору належного піку кісткової маси). За показником індекса міцності (ІМ) у 34,9% жінок з СШТ був виявлений остеопороз, у 31,8% – остеопенія, нормальні показники щільності кісткової тканини – у 33,3% пацієнток, в групі порівняння остеопенія – у 13,5% жінок. Найбільша кількість пацієнток з остеопорозом спостерігалася при моносомії Х (40,0%), сред жінок з СПХХ переважала кількість жінок з остеопенією (42,9%) і тільки серед жінок з мозаїчними формами СШТ вірогідно частіше відмічені нормальні показники кісткової щільності (41,1%).
Розподіл жінок з СШТ залежно від стану кісткової тканини та прийому ЗГТ подано на рис. 1 і 2. На фоні проведення ЗГТ вірогідно зменшилась кількість хворих з остеопорозом (з 61,9% до 21,4%) і збільшилась кількість пацієнток з нормальним станом кісткової структури (з 14,3% до 42,9%) і з остеопенією (з 23,8% до 35,7%). Найбільший вплив ЗГТ на МЩКТ отримано у хворих з моносомією Х.
Визначено, що при змінених біохімічних показниках, які вказують на підвищення обміну кісткової тканини з переважанням її резорбції, ІМ при моносомії Х та СПХХ вірогідно менший, ніж у хворих з нормальними значеннями біохімічних показників, а критерії Т і Z при моносомії Х вказують на наявність остеопорозу, при СПХХ – остеопенії. У жінок з мозаїчними формами СШТ показники УЗДМ не мали вірогідної залежності від біохімічних показників, крім того, навіть при високих рівнях біохімічної активності ІМ вірогідно був вищий, ніж при моносомії Х (p<0,01) і вищий ніж при СПХХ. Критерії Т і Z при мозаїчних формах СШТ в середньому відповідали рівню остеопенії, але коливання їх різнилися від норми до остеопорозу. Така різниця показників між підгрупами і різна залежність УЗДМ від біохімічних показників потребує додаткових досліджень і вказує на неоднорідність підгрупи з МФ СШТ
Встановлений високий рівень кореляції між підвищеними біохімічними показниками та даними УЗДМ, але зворотного зв’язку r=-0,73 при моносомії Х та СПХХ, при мозаїчних формах СШТ рівень кореляції значно нижчий і дорівнює r=-0,19. При нормальному значенні біохімічних показників кількість хворих з нормальною кістковою структурою складала 41,9% проти 25,0% у хворих з підвищеними біохімічними показниками (р<0,01), кількість хворих на остеопороз навпаки (19,4% і 50,0% відповідно - р<0,01). Кількість випадків остеопенії відрізнялась дещо менше (38,7% і 25,0% відповідно - p<0,05).
При аналізі окремих груп найбільша різниця СФС КС встановлена при моносомії Х: у всіх хворих з підвищеними біохімічними показниками визначений або остеопороз (85,7%), або остеопенія (14,3%), причому значно переважав остеопороз, в той час як при нормальних їх значеннях - лише у 50,0% хворих відмічена остеопенія і у 50,0% - нормальний стан кісток (p<0,001). При СПХХ також відмічено вірогідне зменшення хворих на остеопороз при нормальних показниках біохімії (50,0% і 16,7% відповідно - p<0,05), але виявлено збільшення хворих з остеопенією (з 37,5% до 50,0%) і нормальним станом кісток (з 12,5% до 33,3% , p<0,05).
Рентгенографія проводилась хворим, які скаржилися на болі в хребті і яким не проводилось лікування, тому виявлені зміни можна трактувати, як характерні для СШТ. Зміни хребта у хворих з СШТ були у вигляді дифузного остеопорозу і аномалій розвитку грудного і поперекового відділів, які ускладнились дегенеративно-дистрофічними змінами – остеохондрозом і спондилоартрозом (у 63,6% обстежених). Вірогідних ознак частоти поширеності дистрофічних змін хребта між окремими групами хворих не встановлено. Вираженість таких патологічних станів не залежить від віку і каріотипу хворих, тому їх не можна пов’язувати лише з віковими змінами, а навпаки можна вважати що вони є проявами основного захворювання, тобто СШТ, що співпадає з данними літератури [В.В.Поворознюк, 2000; Б.Л.Риггз, 2000; Л.Я.Ковальчук, 2003].
Крім епіфізарного остеопороза було відмічено еностози (вогнищевий локальний склероз), вкорочення переважно п’ятої п’ясткової, рідше четвертої кістки у пацієнтів з моносомією Х і затримку кісткового віку на 4-6 років у всіх пацієнтів 18-25 років на рівні синостозів кісток. КІ також був вірогідно найменшим при моносомії Х (р<0,05) і в 33,3% відповідав рівню остеопенії, тобто був меншим за 50,0%. У пробандів з мозаїчними формами СШТ і СПХХ значення КІ менше 50,0% відмічені лише в поодиноких випадках.
У 81,2% пацієнтів, яким було проведене рентгенологічне дослідження кісток кистей, показник міцності УЗДМ дорівнював в середньому значенню остеопорозу (65,5%±6,6%), критерій Т коливався від рівня остеопенії (-1,3) до рівня остеопорозу (-2,8). Коефіцієнт кореляції між показниками УЗДМ і візуальною оцінкою епіфізарного остеопорозу кистей склав r=0,62, що свідчить про значну подібність змін губчастої тканини в різних відділах скелета (кисть і п’яткова кістка). Між губчастою і кортикальною речовиною кісток подібного відношення не встановлено і коефіцієнт кореляції r=0,22 (дуже слабкий рівень кореляції). Виявлені зміни можна поясніти своєчасним формуванням кортикального шару у більшості хворих із СШТ, при відставанні побудови губчастої тканини і більшого впливу гормональних порушень на губчасту речовину кістки.
У пацієнтів 18-25 років на фоні диспластичного остеохондрозу були визначені точки скостеніння апофізів тіл хребців, що свідчить про затримку розвитку локального кісткового віку хребців на 3-4 роки, крім того у таких хворих визначались сколіотичні деформації постави (57,1%).
Коефіцієнт кореляції між показниками УЗДМ і даними рентгенологічного обстеження стосовно виявлення остеопорозу в хребті склав r=0,78 - дещо вище, ніж за рентгенограми кистей.
Таким чином, за допомогою використаних методів встановлені особливості структурно-функціонального стану кісткової системи у хворих з синдромом Шерешевського-Тернера при різних цитогенетичних варіантах. Отримані результати про розповсюдженість порушень кісткової структури у хворих з синдромом Шерешевського-Тернера допоможуть при створені програм профілактики розвитку остеопорозу при цій патології з використанням досить поширених методів (біохімічні показники, променева діагностика, УЗДМ).
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
PAGE 278