Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
22
Харківський державний медичний університет
ДМУХОВСЬКА ТЕТЯНА МИКОЛАЇВНА
УДК: 616.233.-002-036.12:577.156.1:/
612.112.017.1:612.118.221.8/08
РОЛЬ ЕНДОГЕННИХ, ГЕНЕТИЧНО ЗУМОВЛЕНИХ,
ФАКТОРІВ У РОЗВИТКУ ХРОНІЧНОГО БРОНХІТУ
У РОБІТНИКІВ ПИЛОВИХ ПРОФЕСІЙ
МАШИНОБУДУВАННЯ
14.01.02 - Внутрішні хвороби
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків - 1999
Дисертацією є рукопис.
Роботу виконано в Харківському інституті удосконалення лікарів МОЗ України.
Науковий керівник - доктор медичних наук Ткач Світлана
Іванівна, Харківський інститут удосконалення
лікарів, професор кафедри гігієни та професій-
них захворювань
Офіційні опоненти - доктор медичних наук, професор
Костюк Інна Федорівна, Харківський
державний медичний університет, завідувач
кафедрою внутрішніх і професійних хвороб
- доктор медичних наук, професор
Краснюк Олена Патрикіївна, Київський інститут
медицини праці АМН України, зав. відділом
професійної патології
Провідна установа –Дніпропетровська державна медична акаде-
мія МОЗ України, кафедра шпитальної
терапії №1 і профпатології
Захист відбудеться “ 25 ” березня 1999 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 у Харківському державному медичному університеті за адресою:
310022, м. Харків, проспект Леніна, 4.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету, м. Харків, пр.Леніна, 4.
Автореферат розісланий 23 лютого 1999 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук Л.І.Овчаренко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми У структурі хронічних неспецифічних захворювань легенів (ХНЗЛ) одне з перших місць займає хронічний бронхіт (ХБ), на долю якого приходиться від 65 до 90% випадків. У зв’язку з великим розповсюдженням, невпинним зростанням кількості захворювання, ранньою інвалідністю та високою смертністю ХБ, поряд з ішемічною хворобою серця, по праву вважається “хворобою віку” .
Однією з форм ХБ з відомою етіологією є хронічний бронхіт, що виникає під дією комплексу шкідливих промислових факторів, широко розповсюджений серед шахтарів, робітників залізорудних шахт, а також серед працівників окремих професій машинобудування (Мягков И.И., Назар П.С., 1991; Милишенкова В.В., Иванова И.С., 1996).
Значну роль у розвитку ХБ мають різні ендогенні та екзогенні фактори, серед яких провідне місце належить пиловому фактору: тривалості пилового стажу, концентрації пилу, відсотку вмісту вільного двоокису кремнію, різноманітним компонентам подразливої й алергізуючої дії (Клейнер А.И. и др., 1990; Милишенкова В.В., 1990).
За останні роки з’явилися дослідження, які підтверджують велике значення у розвитку бронхо-легеневої патології спадково-генетичної схильності, виявлення якої може бути використано при проведенні профвідбору та медико-генетичного консультування. Зроблено перші спроби виявити схильність до хвороб легенів та бронхів за такими генетичними маркерами, як антигени системи HLA (Darke C. et al., 1993; Хаитова Н.М. и др., 1991), -інгібітори протеїназ (-ІП) (Кузьміна Л.П., 1997; Brown R.J. et al., 1996), дерматогліфічні показники (Клейнер А.И., Макотченко В.М., Зосимов А.Н. и др., 1988).
Дослідження асоціацій генів системи HLA з ХНЗЛ проведені поки що на невеликих вибірках. Дуже мало публікацій про вплив HLA-антигенів на розвиток ХБ від дії пилового фактору. У зв’язку з цим, враховуючи етнічні й популяційні особливості розповсюдження антигенів HLA, доцільним є з’ясування їх ролі у розвитку і перебігу хронічного бронхіту у робітників різних пилових професій машинобудування.
Загальновизнано, що виражений дефіцит -ІП сприяє розвитку ХНЗЛ, тоді як дані про клінічне значення його помірного дефіциту суперечливі. Існують лише поодинокі повідомлення про залежність захворюваності ХБ пилової етіології і тяжкості його перебігу від рівня -ІП. Тому важливим є не тільки вивчення його рівня, а і з’ясування впливу помірного та вираженого дефіциту на клінічний перебіг такого бронхіту.
Залежність захворюваності хронічним бронхітом від дерматогліфічних характеристик пальцевих та долонних узорів була лише започаткована в працях Клейнера А.І., Макотченко В.М., Зосімова А.М. (1988).
Врахування індивідуальних спадкових особливостей організму, поряд з іншими факторами ризику, дозволить своєчасно прогнозувати схильність до виникнення захворювань бронхів та легенів у робітників, які працюють у шкідливих умовах, а у хворих - передбачати перебіг хвороби, особливості ускладнень і скоректувати лікування.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Дисертацію виконано на базі клінічного відділення ДП Харківського інституту гігієни праці і професійних захворювань відповідно до плану науково-дослідної роботи “Вивчення деяких генетичних факторів і стану імунологічної реактивності організму при пиловій патології легенів (№ державної реєстрації А01000654Р).
Мета роботи Визначити роль деяких генетично зумовлених факторів у розвитку хронічного бронхіту у робітників пилових професій машинобудування для прогнозування ризику виникнення і перебігу цього захворювання, удосконалення критеріїв профвідбору, засобів профілактики і системи диспансерного нагляду за хворими.
Задачі дослідження
Наукова новизна роботи
Встановлена роль головних ендогенних, генетично зумовлених факторів, у розвитку хронічного бронхіту у робітників пилових професій машинобудування.
Проведено вивчення комплекса генетичних (антигени системи HLA, -ІП, дерматогліфічні показники) і негенетичних факторів ризику й встановлено їх вплив на виникнення і клінічний перебіг ХБ у робітників пилових професій машинобудування.
Доведено, що антигенами-маркерами системи HLA схильності до ХБ пилової етіології є антигени HLA - A1, B12, C3, C5, гаплотип А1В8 і супратипи A1B35C4 і A2B35C4. Протективні властивості мають антигени А28, В5, В22 і гаплотип А28В35.
Встановлено високу поширеність антигенів HLA - А1, А9, А10 та гаплотипу А1В8 при важких формах ХБ, а при ускладненнях астматичним синдромом чи емфіземою легенів - антигенів А1, А2, B7, B16, В21, В51, С2 , С3, С5 та гаплотип А1В8.
Виявлено зв’язок між захворюваністю і клінічним перебігом ХБ та ступенем виразності нестачі -ІП (помірного, виразного). Доведено, що серед хворих на ХБ найбільшу вагу склали особи з виразним (менше за 50% від норми) дефіцитом -ІП. Хворі з вираженим дефіцитом -ІП у більшості мали тяжку (III) стадію хвороби, значну частоту загострень (три та більше на рік). У 71% хворих з нестачею -ІП розвивалася емфізема легенів.
Встановлені значні відмінності дерматогліфічних показників у хворих на ХБ працівників машинобудування порівняно із здоровими особами.
Практичне значення роботи
Розроблено нове рішення актуальної наукової задачі щодо зменшення частоти розповсюдження хронічного бронхіту у робочих пилових професій машинобудування шляхом оцінки основних, генетично обумовлених факторів ризику, що дозволяють передбачати виникнення і клінічний перебіг ХБ, якісно проводити профвідбір, удосконалити заходи профілактики захворювання й систему диспансерного нагляду за такими хворими.
Обгрунтовано рекомендації, що дозволяють більш якісно проводити попередні та періодичні медичні огляди, а також запропоновано критерії з покращання диспансерного нагляду за хворими на ХБ з урахуванням їх індивідуальних особливостей.
Запропоновані критерії виявлення схильності до розвитку ХБ, його клінічних особливостей можуть бути використані при проведенні періодичних і профілактичних медичних оглядів робітників, а також для якісного диспансерного нагляду за ними.
Результати наукових досліджень впроваджено в навчальний процес кафедр гігієни та професійних захворювань, клінічної лабораторної діагностики Харківського інституту удосконалення лікарів, а також у практичну роботу клінічного відділення ДП Харківського НДІ гігієни праці і профзахворювань, медико-санітарних частин міст Харкова, Миколаїва, Запоріжжя, обласної клінічної лікарні м. Херсона.
Особистий внесок дисертанта в розробку наукових результатів Дисертант безпосередньо проводив клінічне обстеження хворих та ретроспективний аналіз їх історій хвороб, амбулаторних карт, даних санітарно-гігієнічних обстежень робочих місць; розробив спеціалізовану інформаційну карту хворого на хронічний бронхіт, виконав дослідження щодо встановлення антигенів системи HLA в обстежених, провів дерматогліфічне дослідження, узагальнення, статистичну обробку та інтерпретацію підсумків одержаних даних.
Апробація роботи Основні положення дисертації доповідалися на науково-практичній конференції молодих вчених Харківського інституту удосконалення лікарів (1994), симпозіумі, присвяченому 150-річчю кафедри факультетської терапії Українського державного медичного університету м. Києва (1994) та на науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю санепідслужби України (м. Харків, 1997).
Публікації : за матеріалами дисертації опубліковано 15 робіт, з них 1 - в науковому журналі ближнього зарубіжжя, 12 - у збірниках наукових праць, 2 - в матеріалах і тезах з’їздів, конференцій. Видані методичні рекомендації МОЗ України.
Структура та обсяг роботи
Робота виконана на 165 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 29 таблицями (обсяг –стор.), складається з вступу, 5 розділів, що містять огляд літератури, результати власних спостережень, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, який містить 228 джерел (обсяг –стор.).
ЗМІСТ РОБОТИ
МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Об’єктом дослідження були 134 хворих на хронічний бронхіт робітника пилових професій машинобудування, серед яких 107 (79,9%) чоловіків та 27 (20,1%) жінок. Хворі на ХБ по професійній належності були виділені у 3 групи: металообробники (15%), електрозварники (37,3%), ливарники (47,7%). Контрольну групу склали 137 здорових осіб - робочих непилових професій.
Вивчення антигенів гістосумісництва HLA проводилося за методом P.Terasaki з використанням стандартного мікролімфоцитотоксичного тесту NIH. Вивчалися гени головного комплексу гістосумісництва трьох локусів - А, В і С. Для HLA-типування використовувалися сироватки з колекції Санкт-Петербурзького НДІ гематології та переливання крові.
Статистичну обробку даних проводили за загальноприйнятими у клінічній імунології стандартними методами. Вони включали встановлення частоти антигена, критерію , відносного ризику (RR), етіологічної фракції (), достовірність відмінностей (Р), яку обчислювали за таблицею на підставі урахування одного ступеня свободи.
Визначення рівня -ІП проводили уніфікованим методом В.Ф.Нартикової та Т.С.Пасхіної, заснованим на взаємодії інгібітора з трипсином у присутності низькомолекулярного субстрату N--бензіл-L-аргінін-етилового ефіру. Активність -ІП визначали по гальмуванню аргінін-естеразної активності трипсину, розведеного у 50 разів сироваткою крові обстеженого пацієнта. Активність -ІП виражали числом умовних інгібіторних одиниць (ІО) у 1 мл сироватки крові, беручи за одиницю інгібіторної дії таку кількість інгібітора, яка гальмує активність однієї одиниці трипсину.
При дерматогліфічних дослідженнях використовували методику H.Cummins, C.Midlo (1961) з урахуванням уніфікованої Лондонської класифікації з дерматогліфіки (D.Loesch, 1969). Відбитки аналізували за 43 кількісними та якісними показниками для правої та лівої рук окремо й сумарно. Обробку одержаних даних здійснювали за критеріями Стьюдента і Фішера.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Згідно з клінічною класифікацією серед робочих пилових професій машинобудування хворі з I стадією склали 15,6%, з II - 59%, з III - 25,4%.
У більшості хворих (68 4,8%, р < 0,001) ХБ розвинувся при стажі роботи в умовах дії пилу після 15 років. Швидко розвивалися захворювання лише у 1,5% хворих (стаж роботи в пилових умовах до 5 років). Захворювання мали повільний початок і хронічний перебіг. При всіх стадіях ХБ хворі скаржилися на кашель, харкотиння та задишку.
Для першої стадії хвороби були характерні невиразні скарги на сухий кашель (822%) з виділенням невеликої кількості (до 10 мл) харкотиння. Задишка з’являлася лише після значного фізичного навантаження. При обстеженні –перкуторно у 7610% (р < 0,001) хворих виявлявся легеневий звук з легким коробковим відтінком у нижньобокових відділах, під час загострення вислуховувалися сухі хрипи на фоні послабленого дихання. Вентиляційна здатність легенів була знижена тільки у третини хворих за такими показниками, як ЖЄЛ, %НЖЄЛ і ОФВ/ЖЄЛ (індекс Тифно). Особливістю захворювання ХБ у робітників пилових професій було те, що при початкових стадіях у деяких хворих відмічалися такі ускладнення, як незначно виражений астматичний синдром та емфізема легенів.
У хворих із другою стадією ХБ, працюючих у пилових професіях машинобудування, основні скарги та симптоми були більш постійними і виразними. Кашель з виділенням харкотиння (20-30 мл) спостерігали у 376% хворих. У частини пацієнтів (225%) харкотиння було слизово-гнійним. При помірному фізичному навантаженні у 785% хворих з’являлася задишка (проти 3811% при I стадії, р < 0,001). У пацієнтів цієї стадії виявлялись акроціаноз (84,44%), зміни форми нігтей та пальців, грудної клітини. Перкуторно у всіх хворих був змінений легеневий звук. Коробковий відтінок зустрічався у 255% хворих і не спостерігався при першій стадії, прослуховувались сухі хрипи. В цій групі зустрічалися ознаки легеневого серця, а також недостатність кровообігу I-IIа (у 225%) та IIА-Б ступеню (у 436%). Прогресування захворювання супроводжувалося нарощуванням порушення зовнішнього дихання. При другій стадії захворювання в 1,6 рази частіше діагностували 1 ступінь емфіземи легенів (р < 0,05) та в 3 рази - другу ступінь (р < 0,001) по відношенню до I стадії ХБ, а також більш важку ступінь астматичного синдрому ( у 1,9 разів, р < 0,05).
Третя стадія характеризувалася тяжким перебігом і більш виразними синдромами. Хворих турбував постійний кашель із виділенням слизово-гнійного харкотиння до 30 мл та більше на день (478%). Тільки в цій стадії захворювання спостерігалися випадки виділення гнійного харкотиння. У цій групі значно більше кількість хворих, яких турбувала задишка при незначному фізичному навантаженні і в спокої (718% проти 134 при II стадії, р < 0,001). При об’єктивному огляді достовірно частіше виявлявся виражений ціаноз (268% проти 63% при II стадії, р < 0,05), а також зміни форми грудної клітини. У багатьох пацієнтів вона була бочкоподібною (328% проти 52% при II стадії, р < 0,05). Перкуторно в половини хворих визначали коробковий звук над усією поверхнею легенів. Практично у всіх вислуховували сухі (688%) та вологі (298%) хрипи. У хворих цієї групи достовірно частіше спостерігали виражені ознаки легеневого серця (у 386% проти 114% при II стадії, р < 0,05). Більше ніж у половини пацієнтів встановлено недостатність кровообігу IIА-Б (539%, р < 0,05). Функція зовнішнього дихання була порушена у всіх хворих. Ускладнення астматичним синдромом та емфіземою легенів при цій стадії ХБ були найбільш виразними. Частота астматичного синдрому збільшилася з 52% при I стадії до 94%. У 569% хворих виявлена емфізема другого ступеня.
Деякі відмінності в клінічних варіантах перебігу ХБ встановлено у працюючих різних пилових професій. Так, у ливарників переважали тяжкі форми ХБ з виразними проявами астматичного синдрому (36%) й емфіземи (64%). Серед електрозварників переважали пацієнти з помірним астматичним синдромом (387%). У 25% хворих металообробників астматичний синдром був відсутній, а у 20% він носив помірний характер. Втім, у цій професійній групі хворих більш часто зустрічалася астма (158%), як і у ливарників гарячих професій (1410%). У третини металообробників, хворих на ХБ, емфізема легенів не спостерігалась. Серед ливарників і електрозварників достовірно частіше спостерігалась емфізема I ступеня (відповідно 566% та 587%, проти 2510% у металообробників, р < 0,001). У ливарників гарячих професій ХБ частіше ускладнювався неспецифічним запальним процесом, перебігав більш тяжко, з частим загостренням протягом року.
Враховуючи, що певне значення у розвитку ХБ пилової етіології має і спадкова схильність до захворювань органів дихання, нами проведено вивчення частоти поширення антигенів HLA при ХБ й у контрольній групі. Результати наведено в таблиці 1.
Таблиця 1
Розподіл HLA антигенів у хворих на хронічний
бронхіт і здорових осіб (Psp%)
|
Антигени HLA |
Хворі на ХБ |
Здорові |
Антигени HLA |
Хворі на ХБ |
Здорові |
|
А1 |
33,35** |
10,03 |
В16 |
8,603 |
,302 |
|
А2 |
55,56 |
57,64 |
В17 |
6,103 |
4,302 |
|
А3 |
19,74 |
22,64 |
В18 |
17,24 |
21,81 |
|
А9 |
17,24 |
29,94 |
В21 |
7,403 |
3,601 |
|
А10 |
22,25 |
21,13 |
В22 |
3,702 |
8,002* |
|
А11 |
17,2+4 |
10,93 |
В27 |
9,803 |
8,002 |
|
А19 |
2,402 |
5,802 |
В35 |
19,74 |
27,04 |
|
А24 |
3,703 |
0,002 |
В37 |
0,001 |
0,701 |
|
А25 |
0,001 |
0,701 |
В38 |
,001 |
,302 |
|
А26 |
0,001 |
1,401 |
В39 |
0,001 |
0,701 |
|
А28 |
0,001 |
18,93** |
В40 |
7,40+3 |
5,102 |
|
А29 |
3,702 |
2,102 |
В41 |
6,103 |
6,502 |
|
А30 |
6,103 |
5,102 |
В51 |
4,90+2 |
1,401 |
|
А31 |
3,702 |
0,002 |
В56 |
0,001 |
1,401 |
|
В5 |
7,403 |
19,73* |
С1 |
,502 |
,102 |
|
В7 |
17,2+4 |
12,43 |
С2 |
,54 |
,93 |
|
В8 |
16,04 |
10,93 |
С3 |
,45 |
,93 |
|
В12 |
28,45** |
17,53 |
С4 |
,23 |
,23 |
|
В13 |
13,54 |
11,63 |
С5 |
,403 |
,001 |
|
В14 |
7,403 |
8,002 |
С6 |
,001 |
,701 |
|
В15 |
6,102 |
5,102 |
Примітка: * - р < 0,05, ** - р < 0,001 - різниця величин
достовірна між хворими на ХБ та здоровими
У хворих на ХБ у локусах А, В та С виявлено 33 антигена HLA, а у здорових осіб - 38, але статистично достовірними маркерами схильності чи стійкості до ХБ, а також зумовлюючими характер перебігу захворювання є 9 антигенів та їх сполучень: А1, А28, В5, В12, В22, С3, С5, А1В8, А28В35 (табл. 2).
Таблиця 2
Частота виявлення маркерів схильності та стійкості
до хронічного бронхіту у хворих та здорових осіб
|
Антигени, Гаплотипи |
Здорові, % |
Хворі, % |
RR |
р |
||
|
А1 |
10,0 |
,2 |
,7 |
,5 |
,26 |
,001 |
|
В12 |
17,5 |
25,9 |
,6 |
,9 |
,13 |
,05 |
|
С3 |
10,2 |
,4 |
,9 |
,7 |
,20 |
,01 |
|
С5 |
- |
,4 |
,4 |
,07 |
,005 |
|
|
А28 |
19,0 |
- |
,4 |
,0 |
,00 |
,001 |
|
В5 |
19,7 |
7,4 |
,0 |
,3 |
,00 |
,02 |
|
В22 |
8,0 |
1,2 |
,5 |
,1 |
,00 |
,05 |
|
А1В8 |
2,9 |
14,0 |
9,0 |
,5 |
,20 |
,01 |
|
А28В35 |
6,8 |
8,0 |
,8 |
,0 |
,00 |
,05 |
Серед хворих на ХБ робітників пилових професій машинобудування відзначається висока частота антигенів HLA - А1, В12, С3, С5, А1В8. У носіїв цих антигенів відносний ризик захворювання (RR) склав відповідно 4,5; 1,9; 2,7; 74 та 5,5 при високому ступеню достовірності. Одночасно серед хворих спостерігалося суттєве зниження частоти антигенів HLA - В5, В22 та гаплотипу А28В35, а також відсутність антигена А28, що дає можливість це трактувати як здатність їх до реалізації протективного ефекту до розвитку ХБ. Показник відносного ризику захворювання у цих антигенів був рівний 0 або наближався до нього. Особливо слід відзначити носіїв антигену А28. За розповсюдженням серед здорових осіб він посідає 6 місце (19%), однак жоден носій цього антигену не був виявлений серед осіб, що захворіли на ХБ від дії комплексу виробничих факторів. Виявлені деякі особливості розподілу антигенів HLA у зв’язку із клінічними проявами хвороби. Відзначено високу частоту спостерігання антигенів HLA - А1, А9, А10 та гаплотипу А1В8 (р< 0,05) при важких формах ХБ. Щорічні повторні загострення, що потребували стаціонарного лікування, частіше спостерігалися у хворих-носіїв гаплотипу HLA - А1В8 (р < 0,05).
Порівнюючи частоту антигенів HLA у хворих із неускладненими формами ХБ та з ускладненим астматичним синдромом і емфіземою легенів, встановили, що всі антигени з високим асоціативним зв’язком із захворюванням ХБ (RR=2) мають й достовірний зв’язок із розвитком астматичного синдрому та емфіземи легенів. Більш того, чим вищим є коефіцієнт асоціації, тим більшу питому вагу у хворих з ускладненнями займав відповідний антиген системи HLA. Так, у всіх хворих на ХБ, ускладнений астматичним синдромом, виявлено антигени С5, В51, А1В8, а коефіцієнт асоціації відповідно склав: 74; 5,5; 3,5. Різниця в порівнянні з хворими без ускладнень астматичним синдромом достовірна (р < 0,001). Поряд із вказаними антигенами при ускладненнях астматичним синдромом досить часто зустрічалися антигени А1 (893%, р < 0,001, RR=4,5), А11 (864%, р < 0,001, RR=1,7), В16(844%, р < 0,05, RR=2,1) і С2(804%, р < 0,05, RR=1,9). При поєднанні ХБ з емфіземою легенів у більшості випадків знаходили ті ж самі антигени HLA - А1, А11, В7, В12, В21, С3 та гаплотип А1В8. Виключення склав антиген С5, який мав сильний асоціативний зв’язок з астматичним синдромом і не мав достовірної асоціації з емфіземою легенів.
Антигени HLA мали різну частоту виявлення в групах хворих з різною мірою виразності запального процесу в бронхіальному дереві.
Носіїв антигенів А1(784%, р < 0,001), В7 (675%, р < 0,05), С3 (794%, р < 0,001), С5 (1001%, р < 0,001) і гаплотипу А1В8 (913%, р < 0,001) частіше турбував постійний кашель, який у носіїв антигенів А1 і В12 достовірно частіше супроводжувався виділенням слизово-гнійного харкотиння порівняно з носіями інших антигенів. Тяжкі форми задишки (в спокої та при помірному навантаженні) частіше спостерігали серед носіїв антигену А1 (305%, р < 0,001). Це був єдиний антиген, при наявності якого хворі скаржились на тяжку форму кашлю з харкотинням, задишку.
При вивченні -ІП як фактору ризику ХБ у працівників пилових професій машинобудування зверталася увага на роль ступеня виразності дефіциту: виразного (менше 50%), помірного (до 50% норми). Результати наших досліджень показали, що достовірно частіше в пацієнтів спостерігали виразну нестачу вмісту -ІП (415%, р < 0,001), помірну - виявлено у 355% хворих.
Встановлено, що чим важче був перебіг захворювання, тим більшим був дефіцит -ІП. При II стадії його вміст був достовірно нижчий, ніж у здорових осіб , і складав 15,72,4 ІО/мл, а при III стадії - 14,72 ІО проти 21,61,9 ІО у здорових (р < 0,05). Питома вага пацієнтів із виразним дефіцитом -ІП була тим більшою, чим тяжчою була форма ХБ. При III стадії захворювання 45% хворих мали його виразний дефіцит (р < 0,001). При помірному - такої чіткої залежності між стадіями хвороби не простежувалось. Лише при II стадії ХБ токсико-пилової етіології 467% хворих мали помірний дефіцит проти 3711% у контрольній групі (р < 0,01).
Загальновідомо, що нестача -ІП зумовлює підвищену схильність до розвитку емфіземи легенів, що підтверджується й нашими дослідами. У групі хворих з ускладненнями емфіземою легенів, порівняно із здоровими, встановлено зменшення рівня -ІП у сироватці крові ( у 71% хворих) , у тому числі у 255% випадках це зниження було достовірно виразним і в 466% - помірним (р < 0,05).
Відзначено зміни рівня -ІП від пред’явлених скарг. У хворих на ХБ пилової етіології, що страждають задишкою в спокійному стані або при незначному фізичному навантаженні, рівень -ІП у сироватці крові складав 12,92 ІО/мл проти 21,61,9 ІО/мл, р < 0,01. У хворих з тяжкою задишкою виразна нестача спостерігалася у 48% випадків (р < 0,001), а у 35% - вона була помірною. Хворі з періодичним та постійним кашлем мали достовірно низькі показники вмісту -ІП порівняно із контрольною групою (р < 0,05). У половини пацієнтів з періодичним та постійним кашлем встановлено виразний дефіцит -ІП (р < 0,05 і р < 0,001). У випадках, коли кашель супроводжувався виділенням слизово-гнійного харкотиння, відзначали більш виразну нестачу -ІП, чим при виділенні слизового харкотиння. Достовірної залежності кількісного виділення харкотиння від рівня -ІП не знайдено.
Чим частіше спостерігалися загострення ХБ, тим меншим був рівень -ІП у сироватці крові хворих. Найбільш значний дефіцит його був у хворих, що мали три та більше загострення на рік (13,13,2% , р < 0,05). У цій групі половина хворих мала виразну недостатність вмісту -ІП (р < 0,001) і 38% - помірну.
Вивчаючи спадкову схильність при ХБ методом дерматогліфіки , встановили відмінності в характері та інтенсивності показників порівняно із здоровими особами. Встановлено, що у хворих ХБ на 4 та 5 пальцях лівої руки виявлено дуги, а на 5 пальці правої - радіальні петлі, в той час як у контрольній групі їх немає. На 1 пальці дуги зникають, у той час як у осіб контрольної групи вони зустрічалися. Відзначено стабільність ієрархічної частоти ульнарних петель та завитків. На всіх пальцях, як лівої, так і правої кисті, та на 4 пальці лівої завитки переважали над ульнарними петлями, W > LR, а на решті пальців LR > W.
З особливостей долонного малюнку шкіри відзначали високу частоту змін формули трирадіусів у хворих порівняно із здоровими (80,33% і 505%, р < 0,001). У хворих на ХБ достовірно частіше спостерігали порушення формули пальцевих трирадіусів і визначали узор на лівому тенарі.
Таким чином, проведені нами дослідження показали, що в розвитку ХБ у робітників “пилових” професій машинобудування важлива роль належить таким ендогенним , генетично зумовленим , факторам, як наявність антигенів схильності комплексу HLA до захворювання, зниження вмісту -ІП, а також характерні зміни дерматогліфічних показників. Слід відзначити, що значно частіше ХБ виникав у осіб, для яких характерним було сполучання цих факторів. До того ж така комбінація ендогенних , генетично зумовлених, факторів сприяла й більш тяжкому перебігу захворювання у 61% хворих, що підтверджувалося динамічним наглядом.
ВИСНОВКИ
1. Для працівників машинобудування характерним є виникнення хронічного бронхіту переважно після тривалого контакту із шкідливостями (16 років та більше), який супроводжувався раннім порушенням функції зовнішнього дихання, появою емфіземи легенів та астматичного синдрому.
. Серед електрозварників та ливарників , на відміну від металообробників, у 85% випадків переважали важкі форми хронічного бронхіту. Це пов’язано, поряд з іншими ендо- і екзогенними факторами, їх контактом з більш високими концентраціями пилу (7,5 - 16,6 ГДК), подразнюючими та алергізуючими речовинами (окисем вуглецю, окисем азоту, фенолом, формальдегідом, акролеїном, окислами металів та ін.) , а також дією несприятливих метеофакторів.
. У робітників пилових професій машинобудування, носіїв антигенів системи HLA - А1, В12, С3, С5, гаплотипу А1В8 та супратипів А1В35С4 і А2В35С4, виявлено високий достовірний асоціативний зв’язок із виникненням хронічного бронхіту. Маркерами резистентності до розвитку ХБ є антигени А28, В5, В22 і гаплотип А28В35.
. Для працівників, носіїв антигенів А3, А9, В7, С2, С3, характерним є пізній (після 16 років пилового стажу) розвиток хронічного бронхіту. У осіб з антигенами А2, А3, В8, В13, С4, С5 підвищений ризик виникнення хронічного бронхіту пилової етіології середньої тяжкості, а у носіїв антигенів А1, А9, А10 та гаплотипу А1В8 - важкої форми.
. У працівників машинобудування, хворих на ХБ, які є носіями антигенів системи HLA - А1, А2, В7, В16, В21, В51, С2, С3, С5 і гаплотипу А1В8, спостерігаються часті ускладнення захворювання астматичним синдромом або емфіземою легенів.
. У працівників гарячих професій, на відміну від металообробників, ризик розвитку хронічного бронхіту більш високий у осіб з антигенами А1 та С5. У електрозварників цей ризик пов’язаний ще з антигенами А9, С2, гаплотипом А1В8, а у ливарників - з антигеном В12.
. У 2/3 працівників машинобудування, хворих на хронічний бронхіт, відзначається помірне (у 35%) або виразне (у 41%) зниження концентрації -інгібітора протеїназ в сироватці крові, що також зумовлює більш важкий перебіг захворювання (у 69%).
8. У хворих на хронічний бронхіт працівників машинобудування , на відміну від здорових осіб , встановлено достовірні зміни показників дерматогліфіки , які характеризуються більш високою частотою ульнарних петель у пальцевому малюнку, виразністю малюнка на лівому тенарі, порушенням формули трирадіусів, зменшенням частоти завитків та td-пересіченості.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Визначати антигени системи HLA та вміст -інгібітора протеїназ в сироватці крові з метою профвідбору в осіб, які поступають на пилові підприємства. Виявлення наявності одного з антигенів HLA - А1, В12, С3, С5 та гаплотипу А1В8, а також виразного дефіциту -ІП повинно бути протипоказанням для прийняття їх на роботу у пилові професії.
. Визначати антигени системи HLA òà -ІП серед вже працюючих на пилонебезпечних підприємствах з метою виявлення осіб підвищеного ризику до хронічного бронхіту для проведення серед них індивідуальних лікувально-профілактичних заходів у процесі диспансерного нагляду.
. Враховувати виявлені генетичні фактори ризику у хворих на хронічний бронхіт пилової етіології, а також при його ускладненнях емфіземою легенів і астматичним синдромом для проведення цілеспрямованої терапії.
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ
ДИСЕРТАЦІЇ
1. Дмуховская Т.Н. Альфа-1-ингибитор протеиназ и его роль при хроническом бронхите //Вестник проблем биологии и медицины. - Полтава-Харьков.- 1998. - №6. - с.110-117.
2. Дмуховская Т.Н. Особенности клинического течения пылевого бронхита у рабочих машиностроения //Вестник проблем биологии и медицины. - Полтава-Харьков.- 1998. - №12. - с.102-106.
3. Дмуховская Т.Н. Антигены HLA при пылевом бронхите у рабочих машиностроения //Вестник проблем биологии и медицины. - Полтава-Харьков.- 1998. - №12. - с.107-110.
. Ткач С.И., Шмутер Л.М., Макотченко В.М., Трух В.С., Ефремова В.А., Прилипская Н.И., Дмуховская Т.Н. Взаимосвязь между антигенами системы HLA и состоянием иммунитета при пылевой патологии легких у рабочих машиностроительной промышленности //Медицина труда и промышленная экология.- Москва. - 1995. - №8. - с.22-25.
. Дмуховская Т.Н. Роль курения как фактор риска при заболеваниях пылевым бронхитом у рабочих машиностроения //Медицинская экология. Гигиена производственной и окружающей среды: Сб.научн.тр. –ХМУ,Харьков. - 1997. - с.156-162.
. Дмуховская Т.Н. Особенности дерматоглифики у больных пылевым бронхитом //Биологическое действие факторов окружающей среды: Сб.научн.тр. - ХМУ, Харьков. - 1996. - с.83-87.
. Дмуховская Т.Н. Изучение функции внешнего дыхания у рабочих машиностроения //Биологическое действие факторов окружающей среды: Сб.научн.тр. - ХМУ, Харьков. - 1996. - с.87-90.
. Дмуховская Т.Н. Выявление уровня -ИП (альфа-1-ингибитора протеиназ) в сыворотке крови больных пылевым бронхитом //Биологическое действие факторов окружающей среды: Сб.научн.тр. - ХМУ, Харьков. - 1996. - с.91-93.
. Дмуховская Т.И. Индивидуальный учет генетических факторов риска при профилактике пылевого бронхита у рабочих машиностроительных предприятий //Мед.экология. Гигиена производственной и окружающей среды: Сб.научн.тр. - ХМИ, Харьков. - 1994. - с.117-120.
. Евтушенко Г.И., Сидоренко Н.А., Дмуховская Т.Н., Коваленко И.И., Сердюк С.П., Полоса Т.В. Санитарно-гигиеническая оценка условий труда в сварочном цехе машиностроительного завода // Мед.экология. Гигиена производственной и окружающей среды: Сб.научн.тр. - ХМИ, Харьков. - 1994. - с.35-38.
. Дмуховська Т.М., Коваленко І.І., Сидоренко М.О., Ващук М.А., Сердюк С.П., Полоса Т.В. Оздоровлення умов праці у машинобудівній та металообробній промисловості у зв’язку із застосуванням МОР //Біологічна дія хімічних сполук та гігієнічні заходи: Зб.наук.пр. –ХМІ, Харків. - 1993. -с.69-73.
12. Дмуховская Т.Н. Особенности условий труда рабочих основных профессий машиностроения, заболевших пылевым бронхитом //Акт. Проблемы и основные направления развития профилактической науки и практики. - Тез. докл. областн.научн.-практ. конференции, посвящ. 75-летию сан.службы Украины - Харьков. - 1997. - с.24-25.
13. Шмутер Л.М., Ткач С.И., Трух В.С., Дмуховская Т.Н. Роль исходного состояния иммунной системы в возникновении пневмокониоза или пылевого бронхита у рабочих пылевых профессий машиностроения //Акт.вопросы гигиены труда, профпатологии и мед.обеспечения трудящихся пром.предприятий на современном этапе развития хозяйственного комплекса Донбасса. - Тез.докл. Всеукраинской научн.-практ. конф. с междун. участием, посв. 70-лет. Донецкого НИИ гиг.тр. и проф. забол. - Донецк. - 1995. - с.153.
. Макотченко В.М., Кашин Л.М., Прилипская Н.И., Ефремова В.А., Шмутер Л.М., Трух В.С., Ткач С.И., Дмуховская Т.Н., Чернова С.Д., Оксенюк И.М., Мартынов П.Н. Профилактика пылевых заболеваний легких с учетом индивидуальных особенностей организма// Акт.вопросы внутренней медицины, мед.этики и образования. –Тез. докл. симп. посв. 150-лет. кафедры фак. тер. Украинского госуд.мед.унив. - Киев. - 1994. - с.16.
. Дмуховская Т.Н. Роль пыли в сумме факторов риска хронического бронхита у рабочих предприятий машиностроения //Мед.экология, эпидемиология и гигиена окружающей и производственной среды. Матер.регион.научно-практ.конференции. - Харьков. - 1996.
А Н О Т А Ц І Я
Дмуховська Т.М. Роль ендогенних, генетично зумовлених, факторів у розвитку хронічного бронхіту у робочих пилових професій машинобудування. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. Харківський державний медичний університет, Харків, 1999.
У роботі при обстеженні 134 хворих на хронічний бронхіт робітників пилових професій машинобудування встановлено, що ризик розвитку хронічного бронхіту, клінічний перебіг захворювання та його ускладнень залежать від певних антигенів системи HLA, ступеня виразності дефіциту -ІП. На відміну від здорових осіб у хворих на ХБ виявлено достовірні зміни дерматогліфічних показників. Обгрунтовано рекомендації щодо виявлення індивідуальних, спадково-зумовлених факторів ризику, які дозволяють своєчасно прогнозувати схильність до виникнення захворювань бронхів у робочих шкідливих професій, а у хворих - передбачати перебіг хвороби, особливості ускладнень і скорегувати лікування.
Ключові слова: хронічний бронхіт, пилові професії, HLA-антигени, -інгібітор протеїназ, дерматогліфіка.
А Н Н О Т А Ц И Я
Дмуховская Т.Н. Роль эндогенных, генетически обусловленных , факторов в развитии хронического бронхита у рабочих пылевых профессий машиностроения. Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 1999.
В работе при обследовании 134 больных хроническим бронхитом, рабочих пылевых профессий машиностроения и 137 здоровых лиц контрольной группы установлено, что риск развития хронического бронхита (ХБ), клиническое течение заболевания и его осложнения зависят от определенных антигенов системы HLA, степени выраженности дефицита ингибитора протеиназ (-ИП), показателей дерматоглифики. Установлено, что среди рабочих пылевых профессий машиностроения больные ХБ с I стадией составили 15,6%, со II –%, с III –25,4%. У большинства больных (68%) ХБ развился при пылевом стаже работы более 15 лет. Быстрое развитие заболевания отмечено только у 1,5% больных (“пылевой” стаж –до 5 лет). Имело место постепенное начало и хроническое течение ХБ. При всех стадиях ХБ пациенты предъявляли жалобы на кашель с выделением мокроты и одышку.
Для первой стадии ХБ характерны жалобы больных на сухой кашель (822%) с выделением небольшого количества (до 10 мл) мокроты. Одышка появлялась только после значительного физического напряжения. При обследовании –перкуторно у 7610% больных определялся легочной звук с легким коробочным оттенком в нижнебоковых отделах, в период обострения выслушивались нестойкие сухие хрипы на фоне ослабленного дыхания. Вентиляционная способность легких была несколько снижена у трети больных по таким показателям, как ЖЕЛ, %ДЖЕЛ и ОФВI/ЖЕЛ (индекс Тиффно). Особенностью заболевания ХБ у рабочих пылевых профессий являлось то, что на начальных стадиях отмечали такие осложнения, как незначительно выраженный астматический синдром и эмфизему легких.
У больных второй стадии ХБ основные жалобы и симптомы были более выраженными и постоянными. В этой группе встречались признаки легочного сердца, недостаточность кровообращения I-II А (225%) и II À-Б степени (436%). Нарушения функции внешнего дыхания нарастали. В 1,6 раза чаще диагностировали I степень эмфиземы легких, выявляли вторую степень, а также большую выраженность астматического синдрома (в 1,9 раза). Третья стадия характеризовалась тяжелым течением, большим проявлением синдромов. В этой стадии ХБ наблюдали случаи выделения гнойной мокроты. Функция внешнего дыхания была нарушена у всех больных. Признаки легочного сердца отмечали у 386% больных. Более чем у половины пациентов отмечали недостаточность кровообращения II А-Б степени (539%).
Среди больных ХБ пылевой этиологии часто встречались антигены системы HLA - A1, B12, C3, C5, гаплотип А1В8. У носителей этих антигенов относительный риск развития заболевания (RR) составил соответственно 4,5; 1,9; 2,7; 74 и 5,5 при высокой степени достоверности. Одновременно среди пациентов наблюдалось существенное снижение частоты антигенов HLA - В5, В22 и гаплотипа А28В35, отсутствие антигена А28, что позволяет рассматривать их способными к реализации протективного эффекта в развитии ХБ. Показатель относительного риска заболевания у носителей этих антигенов был равен нулю или приближался к нему. Отмечена высокая частота HLA –А1, А9, А10 и гаплотипа А1В8 при тяжелых формах ХБ. Ежегодные частые обострения, требующие стационарного лечения наблюдали ó íîñèòåëåé ãàïëîòèïà À1Â8. Âñå àíòèãåíû ñ âûñîêîé àññîöèàòèâíîé ñâÿçüþ ñ çàáîëåâàíèåì (RR) имели достоверную связь с астматическим синдромом и эмфиземой легких. Носителей антигенов А1, C3, C5 è ãàïëîòèïà À1Â8 äîñòîâåðíî ÷àùå áåñïîêîèë êàøåëü, êîòîðûé ó íîñèòåëåé àíòèãåíîâ À1 è Â12 ñîïðîâîæäàëñÿ âûäåëåíèåì ñëèçèñòî-ãíîéíîé ìîêðîòû. Òÿæåëûå ôîðìû îäûøêè ÷àùå âñòðå÷àëè ñðåäè íîñèòåëåé àíòèãåíà À1. Ýòî åäèíñòâåííûé àíòèãåí, ïðè íàëè÷èè êîòîðîãî ïàöèåíòû æàëîâàëèñü íà âûðàæåííûé êàøåëü ñ âûäåëåíèåì ìîêðîòû è îäûøêó.
Ïðè èçó÷åíèè -ИП результаты исследований показали, что достоверно чаще у больных ХБ наблюдали выраженную недостаточность -ИП (415%) и умеренную –у 355%. Установлено, что чем тяжелее протекало заболевание, тем большим был дефицит -ИП. В группе больных ХБ, осложненным эмфиземой легких, определен выраженный дефицит -ИП. Наиболее значительная недостаточность -ИП отмечалась у больных, имевших три и более обострений в год. В этой группе половина пациентов имела выраженную недостаточность -ИП и 38% - умеренную.
Изучая наследственную склонность к ХБ методом дерматоглифики, установлены отличия в характере и интенсивности его показателей в сравнении со здоровыми лицами. У больных на 4 и 5 пальцах левой руки выявлены дуги, а на 5 пальце правой –радиальные петли, в то время как в контрольной группе они отсутствовали. На всех пальцах левой и правой кисти преобладали завитки над ульнарными петлями, W > LR, а на остальных пальцах LR > W. Èç îñîáåííîñòåé ëàäîííîãî ðèñóíêà êîæè îòìå÷åíà âûñîêàÿ ÷àñòîòà èçìåíåíèé ôîðìóëû òðèðàäèóñîâ ó áîëüíûõ â ñðàâíåíèè ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé (80,33% è 505%, p < 0,001).
На основании исследований обоснованы рекомендации по выявлению индивидуальных, наследственно-обусловленных факторов риска, которые позволяют своевременно прогнозировать склонность к возникновению заболеваний бронхов у рабочих пылевых профессий, а у больных –предусмотреть течение ХБ, его осложнений и скорректировать лечение.
Ключевые слова: бронхит, пылевые профессии, HLA - антигены, -ингибитор протеиназ, дерматоглифика.
A N N O T A T I O N
Dmuchovskaya T.N. The Role of Endogeneous, Conditioned, Hereditary Factors in the Development of Chronical Bronchitis Between Workers of Dust Professions in Mechanical Ingineering. Manuscript.
Dissertation on competition of candidates degree in medical scienses on speciality 14.01.02 - Internal Diseases. Charkov Medical University, Charkov, 1998.
The dependance of the risk of chronical bronchitis development, its clinical flow complications to definit HLA-system antigens, degree of expression of -proteinasa ingibitor deficit was determinated in the work during examination of 134 patients with chronical bronchitis. The fact that patients with chronical bronchitis, as distinct from has certain changes of dermatoglyfical indices was elicit. Recomendations on exposure of individual, conditioned hereditary risk factors which will allow to prognose the inclination to emergence of bronchical diseases between workes in unhealthy trades in propertime, and to foressee the clinical flow of the disease, complications peculiarities between patients and to correct therapy.
Key words: Bronchitis, Dust Professions, HLA-antigens, -proteinasa ingibitor, dermatoglyfic.