Будь умным!

У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.net

Сестринское дело

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Поможем написать учебную работу

Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

от 25%

Подписываем

договор

Имя

Выберите тип работы:

Принимаю Политику конфиденциальности

Скидка 25% при заказе до 9.11.2024

Областное государственное бюджетное образовательное учреждение

Томский базовый медицинский колледж

Сестринская история

ведения пациента

(по хирургии)

Учебная

Для специальности «Сестринское дело»

Выполнил (а) студент (ка):

ФИО ________________________________

медсестринского отделения, группы ______

Оценка ______________________________

Подпись преподавателя ________________

Томск - 2012

Рассмотрена и одобрена на заседании ЦМК хирургии

Протокол № 11

От 08 ноября 2012 г.

Председатель ЦМК _______________

/Ковалевская Т.Р./

1. Процедурный кабинет поликлиники

2.Приемное отделение ЛПУ ПЕРВИЧНОЕ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Наименование стационара _____________________________________________________

Отделение______________________________________ Палата №___________________

ФИО пациента_______________________________________________________________

Дата поступления _________________ Время поступления____________

Врачебный диагноз___________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата рождения____________________ Возраст______________________

Домашний адрес______________________________________________________________

Характер госпитализации: плановая, экстренная (подчеркнуть)

Транспортировка: кресло, каталка, костыли, самостоятельно, с сопровождением медперсонала (подчеркнуть)

СУБЬЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Жалобы :___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Анамнез развития заболевания: (когда началось; как началось; с чем связано; очередность появления симптомов; как развивалось; периоды ухудшения, улучшения; госпитализации; эффект от предыдущего лечения; причина обращения): ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Анамнез жизни больного:

место рождения__________________________________________________________
образование_____________________________________________________________
семейное положение_____________________________________________________
с кем проживает в настоящее время_________________________________________

____________________________________________________________________________

бытовые условия_________________________________________________________

____________________________________________________________________________

материальная обеспеченность______________________________________________

____________________________________________________________________________

место работы, учебы______________________________________________________
должность______________________________________________________________
ранее перенесенные травмы, операции, заболевания___________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

особенности питания, предпочтения, регулярность___________________________

____________________________________________________________________________

прием жидкости, примерный объем_________________________________________
продолжительность, суточная ритмичность сна_______________________________

____________________________________________________________________________

использование снотворных________________________________________________
адаптация к стрессам и условиям внешней среды_____________________________
отношение к состоянию своего здоровья____________________________________
дефицит знаний о здоровом образе жизни____________________________________
дефицит знаний о своем заболевании________________________________________

Отношение к интоксикации:

профессиональные вредности______________________________________________
алкоголь________________________________________________________________
наркотики______________________________________________________________
табакокурение___________________________________________________________
злоупотребление кофе____________________________________________________
злоупотребление лекарственными препаратами_______________________________

Наследственность (заболевания родственников):___________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез:

реакция на лекарственные препараты_______________________________________
реакция на бытовую химию_______________________________________________
реакция на другие аллергены______________________________________________

Сексуальная жизнь: _______________________________________________________

____________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез:

менструации____________________________________________________________
беременности___________________________________________________________
роды___________________________________________________________________
аборты_________________________________________________________________
гинекологические заболевания_____________________________________________

__________________________________________________________________________

Социально-психологическое состояние:

положение и взаимоотношение в семье_____________________________________

_________________________________________________________________________

положение в рабочем коллективе__________________________________________

_________________________________________________________________________

друзья_________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

условия отдыха__________________________________________________________

__________________________________________________________________________

испытывает ли дефицит общения___________________________________________
потребность в получении информации______________________________________

__________________________________________________________________________

желание работать, чему-то учиться, совершенствоваться_______________________

__________________________________________________________________________

самовыражение, увлечения________________________________________________

__________________________________________________________________________

переживания, неудовлетворенность, разочарование___________________________

__________________________________________________________________________

оценка своего успеха в жизни, достижение цели______________________________

__________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.Потребность - нормальное дыхание:

форма и симметричность грудной клетки____________________________________
участие вспомогательной мускулатуры в дыхании____________________________
дышит через нос или рот__________________________________________________
число дыхательных движений_____________________________________________
глубина дыхания________________________________________________________
ритмичность____________________________________________________________
одышка ________________________________________________________________
кашель _______________________________________________________________
мокрота _______________________________________________________________
хрипы ________________________________________________________________
боль в грудной клетке___________________________________________________
потребность в искусственной подаче кислорода_____________________________
пульс (частота, ритмичность, симметричность, наполнение, напряжение)________

_________________________________________________________________________

число сердечных сокращений_____________________________________________
дефицит пульса__________________________________________________________
АД на правой руке __________________ на левой руке_______________________
окраска кожи и слизистых_________________________________________________
вынужденное положение в постели (есть, нет; какое)__________________________

__________________________________________________________________________

2.Потребность – достаточное потребление пищи и жидкости:

рост______________________ вес________________________________________
конституция____________________________________________________________
кожа (тургор, влажность)__________________________________________________
подкожно-жировой слой (выраженность, распространение)_____________________

__________________________________________________________________________

тонус мышц_____________________________________________________________
глотание __________________________ отрыжка_____________________________
аппетит____________________________ изжога______________________________
язык___________________________________________________________________
миндалины______________________________________________________________
слизистая ротовой полости________________________________________________
запах изо рта____________________________________________________________
сохранность зубов, наличие протезов_______________________________________
прием пищи и питья (самостоятельно, с помощью)___________________________

__________________________________________________________________________

пьет жидкости: много; достаточно; ограниченно (подчеркнуть)
живот (форма; симметричность; напряженность; болезненность; участие в дыхании; метеоризм)_________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3.Потребность - выделение продуктов жизнедеятельности из организма

стул:

- частота_________________________________________________________

- консистенция__________________________________________________________

- патологические примеси_________________________________________________

- болезненность при дефекации____________________________________________

- другие признаки (объем, цвет и др.)_______________________________________

- использование слабительных_____________________________________________

мочеиспускание:

-частота_______________________________________________

-болезненность__________________________________________________________

-затрудненность_________________________________________________________

моча:

-цвет___________________________________________________________

-количество (разовое, суточное)___________________________________________

-прозрачность___________________________________________________________

-запах__________________________________________________________________

недержание:

-кала_________________________________ - мочи__________________________

отеки (описать)__________________________________________________________

__________________________________________________________________________

тургор мягких тканей_____________________________________________________
патологические формы выделения:

-рвота (частота, характер рвотных масс)_____________________________________

__________________________________________________________________________

-повышенная потливость__________________________________________________

-повышенное слюноотделение_____________________________________________

4.Потребность - движение и поддержание желаемого положения тела

положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)
вынужденное положение _________________________________________________
двигательная активность _________________________________________________
координация движений__________________________________________________
самостоятельность движений______________________________________________
болезненность при движении______________________________________________
объем движений в суставах________________________________________________
тремор конечностей______________________________________________________
деформация суставов, конечностей, позвоночника____________________________

__________________________________________________________________________

атрофия мышц___________________________________________________________
применение приспособлений при ходьбе ____________________________________
использование посторонней помощи при ходьбе_____________________________
дефицит самоухода (в чем проявляется)_____________________________________

__________________________________________________________________________

5. Потребность - безопасность пациента и его окружения

нарушение целостности кожного покрова и слизистых: есть, нет (подчеркнуть)

- наличие раны (послеоперационной, укушенной, резанной и.т.д.) язвы, абсцесс, инфильтрат, некроз и.т.д. (локализация , размер, цвет, отёк, швы, дренажи; на какой день после осмотра)._________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

- сыпь (ее описание)______________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- пролежни (их описание)_________________________________________________

__________________________________________________________________________

адекватность поведения___________________________________________________
опасность падения, получения травм________________________________________

__________________________________________________________________________

другие опасности________________________________________________________

6. Потребность поддерживать температуру тела:

t тела ______________________
кожные покровы

-цвет___________________________________________________________________

-влажность______________________________________________________________

- t конечностей на ощупь__________________________________________________

7. Потребность - отдых и сон:

объективные обстоятельства, затрудняющие сон и отдых______________________

__________________________________________________________________________

вынужденное положение__________________________________________________
объем активных движений в конечностях____________________________________
дефицит самоухода (в чем проявляется)_____________________________________

__________________________________________________________________________

8. Потребность - соблюдение гигиены тела, забота о внешнем виде

чистота кожных покровов_________________________________________________
патологические элементы на коже: (расчесы, опрелости, гнойный процесс, другое)

__________________________________________________________________________

состояние ногтей________________________________________________________
состояние волос_________________________________________________________
состояние одежды и белья_________________________________________________

9. Потребность - способность и возможность к активному общению

состояние сознания_______________________________________________________
речь___________________________________________________________________
зрение__________________________________________________________________
слух___________________________________________________________________
память_________________________________________________________________
внимание_______________________________________________________________
мышление______________________________________________________________
ориентировка во времени и пространстве___________________________________
эмоциональное состояние________________________________________________
адекватность в общении_________________________________________________

________________________________________________________________________

10.Занятие работой, приносящей удовлетворении: (о нарушении потребности судить по социально-психологическому состоянию)

____________________________________________________________________________

Врачебные назначения: (из листа назначений)

1. Обследование (подготовка пациента к ним)____________________________________

2. Лечение (действие препаратов, правила применения)_____________________________

Операции есть, нет (подчеркнуть).

Анестезия общая, местная, блокада ( подчеркнуть).

_______________________________________________________

Подготовка к операции (плановая, экстренная):___________________________________

Послеоперационный уход_____________________________________________________

____________________________________________________________________________

СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ

СЕСТРИНСКАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА

Параметры наблюдения	Дата / День в стационаре	Дата / День в стационаре	Дата / День в стационаре	Дата / День в стационаре	Дата / День в стационаре	Дата / День в стационаре	Дата / День в стационаре	Дата / День в стационаре

Сознание
Настроение
Аппетит
Рвота
Прием пищи -самостоятельно или нет -Диета (ОВД, ЩД, НБД, НКД, ВКД)
Сон -нормальный -нарушен
Температура
Режим -общий -постельный -полупостельный
Частота дыхания
Хрипы
Кашель
Насморк
Пульс
А/Д
Стул
Диурез
Нарушение целостности кожных покровов и слизистых ( указать какая патология и отразить динамику).
Перевязка

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Потребность	Проблема пациента	Цель сестринского вмешательства	План сестринских вмешательств
Нормальное дыхание.
Достаточное потребление пищи и жидкости.
Выделение продуктов жизнедеятельности из организма.
Движение и поддержание желаемого положения тела.
Безопасность пациента и его окружения.
Поддержание температуры тела.
Отдых и сон
Соблюдение гигиены тела, забота о внешнем виде
Способность и возможность активного общения.
Занятие работой, приносящее удовлетворение.

Рекомендации по выписке больного (наблюдения какого специалиста, диета, ЗОЖ, нетрадиционные методы лечения, фитотерапия, ЛФК).

Примечание: рекомендации дают и по сопутствующим заболеваниям.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PAGE 13

1. реферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата юридичних наук.html
2. на тему- Групування регіонів України за ступенем інвестиційної привабливості Виконала с
3. псевдогрибы в настоящий момент объединяются представители трех отделов- Оомикотовые грибы Oomycot Гифохитр
4. на тему- Умови укладання шлюбу
5. статистические данные информацию под которой понимают совокупность количественных цифровых характерис
6. функции и множества смешанных стратегий игрока А
7. Контрольная работа- Нравственный портрет современного менеджера
8. Спорные вопросы ранней истории Киевской Рус
9. Тема- Використання модуля CRT
10. Основні характеристики твердих абразивно-полірувальних матеріалів
11. Курсовая работа- Учёт нематериальных активов.html
12. тематичне моделювання та обчислювальні методи Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
13. правовой специализации Издательство БГУЭП 2005 Печатается п
14. Историко-политические факторы объединения Германии.html
15. автономер под заливку смолой Брелок в виде номера автомобиля
16. МОСКОВСКИЙ ФИНАНСОВОЮРИДИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МФЮА
17. а наименование описание
18. Сырье и материалы и Покупные комплектующие изделия и полуфабрикаты
19. тематическим путем с помощью теории вероятности и закона больших чисел
20. е гг группа ученых во главе с Р

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе