Свидетельство

об оборудовании автомобиля для использования газомоторного топлива 

__Нижний Новгород ____________                          ___12            мая_______ 20 12__ г.

(город, село, рабочий поселок)                                     (дата)

Наименование (ф.и.о.) собственника  ___       ООО «Альтернатива»_______________

Адрес  _40 лет Победы Приокский район дом 13 корпус а______________________

Модель транспортного средства  _MERCEDES-BENZ_________________________

Государственный регистрационный знак _____О245НР52____________________

Регистрационные данные транспортного средства:

Номер VIN _WD13903613R199204___   номер кузова (кабины) WDB9036137R199204___

Номер шасси __ОТСУТСТВУЕТ__________________  номер двигателя _5024384_______

Предприятие, физическое лицо, проводившее установку и регулировку газобаллонного оборудования

_____ООО «Элит Газ»____________________________

(наименование предприятия, ФИО физического лица, адрес, телефон, факс)

Транспортное средство укомплектовано газобаллонным оборудованием для работы на сжиженном нефтяном газе, компримированном природном газе и имеет комплектацию согласно акту приемки-сдачи. Акт № __1232_____ от _1 мая 2012___

На транспортное средство установлено газобаллонное оборудование в соответствии с конструкторской и технологической документацией предприятия-изготовителя газобаллонного оборудования _____ООО «Элит Газ»___________________________

___________________________________________________________________________

(наименование предприятия-изготовителя, адрес, телефон, факс)

Количество газовых баллонов _1___ ед., их номера ___1234423_______________

_____ _____________      ____________________

(должность руководителя организации,             (подпись)              (инициалы, фамилия)

индивидуальный предприниматель)

М. П.

Отметка органа ГИБДД: 

Подтверждаю, что автомобиль оборудован для использования газомоторного топлива.

_________________________________      _____________      __________________

(должность)                                              (подпись)                    (инициалы, фамилия)

М. П.