Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Змістовий модуль 3: «Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб органів дихання».
Практичне заняття №21. «Хронічні обструктивні захворювання легень».
Актуальність
За останні 20 років захворюваність та смертність від хронічного бронхіту значно зросли. Поширеність хронічного бронхіту в європейських країнах коливається від 10 до 20%. Найбільша захворюваність в Англії. ХБ страждає близько 14 - 20% дорослих чоловіків і 3 – 8% жінок. Поширеність ХБ в Україні в 1999 році склала 2799 випадків на 100000 населення, при захворюваності 207,7.
Хронічний бронхіт відноситься до головних причин тимчасової непрацездатності працюючих у багатьх країнах Європи, займає п’яте місце серед всіх причин смерті, поступаючись лише захворюванням серцево-судинної системи, онкології і смерті від нещасних випадків. Захворюванність хронічним бронхітом є важливою соціально-медичною проблемою, вважається поряд з IХС "хворобою сторіччя" у зв'язку з високою поширеністю, неухильним зростанням захворюваності та величезними економічними збитками, які приносить суспільству.
Що повинен знати студент?
Що студент повинен вміти?
видаляти основні клінічні та фізикальні синдроми при хронічному бронхіті;
інтерпритувати результати біохімічних та імунологічних досліджень;
інтерпритувати дані пікфлуометрії;
інтерпритувати дані спiрографiї, спiрометрiї, дослідження відношення потік/об'єм.
інтерпритувати дані рентгенологічних методів діагностики при хронічному бронхіті;
призначати лікування хворим на хронічний бронхіт.
Перелік практичних навичок, які студент повинен засвоїти
зовнішній огляд хворого
обстеження грудної клітини;
перкусія легень;
аускультація легень;
Зміст теми
Хронічний бронхіт
Визначення.
Хронічний бронхіт - дифузне неспецифічне запальне ураження бронхіального дерева з прогресуючим перебігом, обумовлене тривалим подразненням бронхів різноманітними шкідливими агентами, що має хвилеподібну прогресуючу течію і що характеризується порушенням слизоутворення та дренажної функції бронхів, клiнічно проявляється кашлем, виділенням харкотиння й задишкою.
Клінічним критерієм захворювання є хронічний чи рецидивуючий кашель з виділенням харкотиння. За визначенням експертів ВОЗ бронхіт вважається хронічним, якщо кашель з виділенням мокроти спостерігається більшість днів протягом 3 місяців на рік, не менше 2 років підряд. До групи хворих на хронічний бронхіт також включаються особи, що виділять харкотиння без кашлю, і особи, що ковтають харкотиння.
Клініка.
Найбільш типовими симптомами хронічного бронхіту є кашель, виділення харкотиння та задишка.
КАШЕЛЬ - ранній і частий симптомом хронічного бронхіту. На ранніх етапах захворювання кашель з'являється вранці, внаслідок циркадного нічного зниження активності мукоцилiарного транспорту, відразу ж після пробуждення або незабаром після цього. У появі "ранкового" кашлю має значення й підвищення фізичної активності вранці, що супроводжується зростанням вентиляційних навантажень. Згодом кашель може з'являтися на протязі всього дня і вночі.
Кашель провокують різкі зміни температури вдихаємого повітря, наявність у повітрі подразнюючих речовин. Підсилюється кашель при загальному охоложденнi тіла, вдиханні iритантів. Пусковим механізмом захисного кашльового рефлексу є подразнення рецепторів блукаючого нерву в кашльових рефлексогенних зонах слизової оболонки гортані, голосових з'вязок, біфуркації трахеї та областях ділення крупних бронхів - бронхіальних шпорах. Дрібні бронхи не містять рецепторів кашльового рефлексу ("німа зона"), тому при їх вибірковому ураженні кашелю може не бути. При загостренні бронхіту чутливість рефлексогенних зон збільшується і, як правило, спостерігається посилення кашлю, який стає надсадним, гавкаючим, тяжким, приступоподібним.
Другою важливою характеристикою є продуктивність кашлю - повне ввідхождення з ним утвореного бронхіального слизу. При достатній бронхіальній прохідності після 2-3 кашльових поштовхів легко, без додаткових неприємних суб'єктивних відчуттів та зовнішніх проявів виділяєьтся більша чи менша кількість мокроти, що супроводжується суб'єктивним відчуттям полегшення. Такий продуктивний кашель сприяє дренажу слизу і не повинен подавлятися повністю.
При синдромі бронхіальної обструкцiї кашель набуває іншого характеру: кількість кашльових поштовхів значно зростає, знижується їх сила (визначається по силі потоку повітря долонею, піднесеною до рота хворого). При цьому пацієнт тяжко напружується, здуваються шийні вени, шкіра грудей і обличчя червоніє, але при цьому виділяється незначна кількість мокроти. Найбільш часто надсадний малопродуктивний кашель буває вранці. Протягом дня прохідність бронхів покращується, дренаж мокроти зростає - хворий "розкашлюється". Надсадний малопродуктивний кашель не виконує дренажних функцій, а тільки сприяє розвитку емфiземи та бонхоектазів, тому повинен подавлятися лікарськими засобами.
На пізній стадії розвитку захворювання внаслідок загибелі рефлексогенних зон кашльовий рефлекс може вгасати, і кашель зникає навіть при наявності великої кількості гнійної мокроти. У таких випадках необхідно стимулювати кашель до повного дренажу бронхів.
Бронхоспастичний синдром характеризується власним специфічним варіантом кашлю, що виникає приступоподібно, нерідко без видимої причини, має надсадний характер, триває 30-40 хивлин, має типовий добовий ритм (вечір, ніч), усувається прийомом бронхоспазмолiтиків. Такий кашель нерідко супроводжується диханням "із свистом" і відчуттям утрудненого дихання і ядухою.
ВИДІЛЕННЯ МОКРОТИ - другий провідний симптом хронічного бронхіту. Iстинний "сухий" бронхіт буває дуже рідко, не більше 4% всіх випадків. Частіше хворі, особливо жінки, ковтають мокроту. На ранніх стадіях хронічного бронхіту мокрота слизиста, світла, у мізерній кількості. У курців мокрота може мати сірий колір, у шахтарів - чорний. Згодом мокрота набуває слизово-гнійний або гнійний характер, збільшується її в'язкість, тому відкашлювання такої мокроти утруднене. Виділення мокроти погіршується у сиру погоду, після вживання алкоголю. Кількість мокроти при хронічному бронхіті звичайно не перевищує 50 мл, але при гнійному бронхіті, ускладненому бронхоектазами, може значно збільшуватися.
Фiбринозний бронхіт, рідка форма хронічного бронхіту, проявляється кашлем з виділенням "муляжів бронхіального дерева". Після відходження бронхіальних пробок значно зменшується вираженість задишки. Дуже рідко при хронічному бронхіті спостерігається кровохаркання, як правило, одиничні прожилки крові у харкотинні. При геморагічному бронхіті цей симптом домінує в клінічній картині, але ніколи не досягає вираженостi легеневої кровотечі.
ЗАДИШКА є третім характерним для хронічного бронхіту симптомом, особливо при обструктивних формам захворювання ("бронхіт із задишкою"). Задишка може бути проявом функціональної дихальної недостатності, синдрому бронхіальної обструкцiї або астматичного (бронхоспастичного) синдрому, а також емфiземи легень.
Задишка як прояв дихальної недостатності відрізняється залежністю від навантаження на дихальну систему: з'являється або зростає при фізичних навантаженнях чи інших станах, які супроводжуються підвищенням потреби у кисні - травми, iнтеркурентні захворювання, пологи та інш.
При синдромі бронхіальної обструкції задишка виникає непомітно, поступово, але згодом неухильно прогресує. У 25% хворих на хронічний обструктивний бронхіт задишка довго є єдиним симптомом. Вираженість задишки непостійна, залежить від метеорологічних та інших факторів - температури, вологості, атмосферного тиску, запахів та інш. Перманентну обструкцію бронхів при хронічному обструктивному бронхіті треба диференціювати від минущої обтурацiї бронхів слизом вранці, що проявляється відчуттям утрудненого дихання та зникає після відкашлювання харкотиння.
Астматичний (бронхоспастичеський) синдром зумовлений гiперчутливістю бронхів до різноманітних подразників, проявляється приступами експіраторної задишки після впливу провокуючих факторів - вдихання холодного, вологого чи гарячого і сухого повітря, iритантів. Приступи задишки по клінічним проявам можуть бути аналогічні легким приступам бронхіальної астми, що вимагає ретельної диференціальної діагностики. Поєднання хронічного бронхіту з бронхоспастичним синдромом та обтяженою алергічною спадковістю, проявами харчової, побутової чи медикаментозної алергії, еозiнофiлiєю крові та харкотиння, алергічними захворюваннями ЛОР-органів визначається як "передастма". При незначному бронхоспазмі хворі можуть відзначати тільки періодичне відчуття затрудненого дихання, не зв'язане з фізичним навантаженням, частіше вечором чи вночі.
Бронхоспазм на відміну від бронхіальної обструкції характеризується нестійкістю, оборотністю, позитивною динамікою від введення бронхоспазмолiтиків. При наявності вираженої емфiземи легень типовим є підсилення задишки після приступу кашлю - при неускладненому хронічному бронхіті задишка після відкашлювання мокроти зменшується.
ДИХАЛЬНА НЕДОСТАТНІСТЬ нерідко супроводжується симптомами гiперкапнiї. Рефлекторне розширення мозкових судин проявляється головним болем, який посилюється вночі на фоні гiповентiляцiї, порушенням ритму сну - денною сонливістю і безсонням вночі, анорексiєю, одиничними м'язовими посмикуваннями або крупним тремором аж до судом. Вираженість порушення свідомості варiабельна - від зниження здатності до концентрації уваги до сплутаності свідомості, ступору й коми. Розширення мозкових судин може призводити до iнтракранiальної гіпертензії, набряку сосків зорового нерву. Вазодилатація судин шкіри проявляється гіперемією обличчя та шиї, підвищеною пітливістю.
СИНДРОМ ЗАГАЛЬНОЇ ІНТОКСИКАЦІЇ супроводжує важкі загострення хронічного бронхіту, проявляється загальним нездужанням, ознобом або пітливістю, особливо вночі (симптом "вологої подушки"), сонливістю, тахікардiєю при нормальній чи субфебрильній температурі.
Ускладнення хронічного бронхіту.
1. Хронічна дихальна недостатність - формується при різноманітних формах хронічного бронхіту, проявляється задишкою. Спершу задишка виникає тільки при значному фізичному навантаженні, при прогресуванні дихальної недостатності - при найменшому фізичному напруженні чи у спокої. Виражена дихальна недостатність, яка характеризується стійкою гiперкапнiєю, проявляється розширенням судин шкіри та мозку, підвищенням внутрішньочерепного тиску, головними болями, які посилюються вночі, порушенням ритму сну, безсонням, нерідко сплутаністю свідомості, підвищеною пітливістю, анорексiєю, м'язовими посмикуванями, судомами.
2. Вторинна легенева гіпертензія нерідко проявляється неприємними відчуттями у ділянці серця чи за грудиною, інтенсивність яких може зростати до больових відчуттів - легенева грудна жаба. Болі толерантні до нiтрогліцерину. Гiперкапнiя призводить до компенсаторного збільшення роботи серця - з'являється синусова тахікардiя, повний плигаючий пульс, можливе підвищення систолічного артеріального тиску.
Стійке підвищення тиску в малому колі кровообігу ("легеневе серце") характеризується акцентом 2-го тону над легеневою артерією, патологічною епiгастральною пульсацією, у тажких випадках ритмом галопу, який вислуховується над мечовидним відростком.
3. Емфiзема легень - понаднормальне розширення альвеол дистальніше термiнальних бронхiол діаметром понад 1 см із деструкцією їх стінок. Частота бульозної емфiземи легень у хворих на хронічний бронхіт становить 50-70%, у чоловіків спостерігається у 2-3 рази частіше. Емфiзема легень та обструктивний синдром утворюють порочне замкнуте коло: при емфiземі легень різко збільшується вираженість та поширеність обструктивних процесів через дифузний колапс дрібних бронхів на видиху внаслідок зниження еластичностi легеневої тканини. При емфiземі легень звужуються та деформуються дрібні бронхи, відбувається деструкція бронхiол. Були мають тенденцію до збільшення, здавлюють паренхiму легень, що обумовлює прогресування дихальної недостатності. Можливий прорив були у плевральну порожнину при значному фізичному навантаженні та кашлі.
Виражена емфiзема легень може викликати приглушеність серцевих тонів та позиційне зміщення серця вниз та вправо, клiнічно це проявляється пульсацією в епiгастральній області. При вираженій емфiземі можливе й позиційне опущення печінки - край печінки при цьому безболісний, відсутні периферичні набряки.
4. Гостра дихальна недостатність у хворих на хронічний бронхіт, частіше всього при обструктивних формах, може розвинутись на фоні гострої вірусної, бактеріальної чи мікоплазменної інфекції, тромбоемболiї гілок легеневої артерії, спонтанного пневмотораксу, ексудативного плевриту. Гостра дихальна недостатність може бути ятрогенною - внаслідок вживання бета-адреноблокаторів, снодійних, седативних, наркотичних препаратів, які пригнічують дихальний центр в умовах гiперкапнiї. Достатня оксигенація, надмірне вживання вуглеводів у їжу чи парентерально в умовах гiперкапнiї також призводять до посилення гiповентиляцiї та респiраторного ацидозу.
5. Гостра пневмонiя спостерігається у різні періоди розвитку у 50% хворих на хронічний бронхіт. Причиною розвитку гострої пневмонiї може бути обтурація бронхів в'язкою мокротою з утворенням зони ателектазу і вторинного запалення або тромбози дрібних гілок легеневої артерії. Порушення дренажної функції бронхів, порушення лiмфо- та кровообігу, зниження активності факторів місцевої резистентностi та загальної iмунної реактивностi сприяє затяжному перебігу гострих пневмоній у хворих на хронічний бронхіт. В свою чергу гострі пневмонiї мають негативний вплив на перебіг хронічного бронхіту - відбувається трансформація катарального запалення у гнійне, розвивається обструктивний синдром.
Прогноз хронічного бронхіту залежить від форми бронхіту, тяжкості перебігу захворювання, наявності ускладнень. Прогностично несприятливими ознаками є схуднення, наявність легеневої гіпертензії, стійкої гiперкапнiї (Р СО2 понад 45 мм рт. ст.), стійкої гiпоксiї (Р О2 менше 55 мм рт. ст.), ознаки ураження серця.
Діагностика.
Гемограма. У клінічному аналізі крові у хворих на хронічний бронхіт може бути вторинний еритроцитоз із збільшенням гематокриту і підвищенням рівня гемоглобіну, які компенсують стан хронічної гiпоксiї у хворих із дихальною недостатністю. Інколи еритроцитоз маскується пропорційним підвищенням об'єму плазми крові. Еритроцитоз викликає фіксацію чи зниження ШОЕ, блокує лейкоцитарну реакцію.
У багатьох хворих на хронічний обструктивний бронхіт чи хронічний бронхіт із астматичним синдромом визначається еозинофiлiя різного ступеню вираженостi. При вираженому загостренні захворювання може спостерігатися лейкоцитоз.
Білкові фракції сироватки крові. При біохімічному дослідженні у сироватці крові виявляються ознаки активного запального процесу: підвищуються рівні гаптоглобiну, сiалових кислот, серомукоїдів, С-реактивного пептиду, альфа-2-глобулiнів, рідше - альфа-1- та гама-глобулiнів, знижується альбумiн-глобулiновий коефіціент. Активність запального процесу у бронхах відповідає мірі підвищення концентрації сiалових кислот, СРП, альфа-2-глобулiнів у сироватці крові.
Дослідження харкотіння. Широко застосовують клінічний аналіз харкотиння. По даним мікроскопiї судять про характер харкотиння та запального процесу у бронхах. Слизову та слизисто-гнійну мокроту виявляють при катаральному бронхіті. При гнійному бронхіті мокрота гнійного характеру, містить велику кількість нейтрофiльних лейкоцитів, макрофагів, клітин бронхіального епiтелiю.
Непрямими ознаками обструктивного синдрому та бронхоспазму є слизові та гнійні пробки, бронхіальні зліпки. При рідкій фiбринозній формі хронічного бронхіту у мокроті виявляються "муляжi бронхіального дерева".
Характерна зміна фiзико-хімічних властивостей мокроти. При хронічному обструктивном бронхіті ранкова мокрота має лужну реакцію, добова - кислу або нейтральну. Відхилення від оптимальних значень в'язкості та еластичностi мокроти викликає уповільнення мукоцилiарного транспорту, вимагає корецiї муколiтиками. Як правило, слизова мокрота відрізняється підвищеною еластичністью та зниженою в'язкістю, гнійна - зниженою еластичністю та підвищеною в'язкістю. Активність запального процесу у бронхах знаходиться у відповідності із підвищенням рівня сiалових кислот, загального білку, Ig А, ДНК у мокроті.
Для встановлення етіологічного діагнозу хронічного бронхіту (визначення інфекційного збудника) використовують мікробiологічне дослідження мокроти або бронхіальних змивів, аспіратів з бронхів, рідко - мазків з гортані або зіву. Правила забору мокроти для дослідження: вранці, перед відкашлюванням, хворий чистить зуби і тричі полоще рот кип'яченою водою. Після цього мокроту збирають у стерильну банку й висівають на поживні середовища на протязі 1-2 годин після забору.
Імунологічні дослідження. Можливе iмунологичне визначення характеру збудника методом парних сироваток: виявлення різкого збільшення кількості антибактеріальних антитіл та бактеріальних антигенів у сироватці крові на початку заагострення та через 1-2 тижні.
Рентгенологічні дослідження. Рентгенологічні зміни зустрічаються не більше ніж у 30% хворих на хронічний бронхіт, як правило, при багаторічному стажі захворювання. Неускладнений бронхіт не має специфічних рентгенологічних симптомів. Можлива достовірна рентгенологічна діагностика ускладнень хронічного бронхіту: пневмосклерозу, емфiземи легень, легеневої гіпертензії, хронічного легеневого серця.
Бронхографія. Бронхографічне дослідження дозволяє виявити ознаки хронічного бронхіту у 97% хворих. Накопичення слизу у бронхах призводить до крайового незаповнення бронхів контрастом, появи дефектів наповнення, нерівностi внутрішніх контурів, фрагментованого заповнення бронхів, зменшення числа бокових гілок та обриву бронхів з тупим закінченням периферичних кінців - симптом "обрубаного сучка", зустрічається у 80% хворих (мал. 2.1.3). Бронхоспазм при бронхографiї проявляється нерівномірним зменшенням просвіту бронхів - симптом "нитковидних бронхів".
У нижніх відділах бронхів нерідко виявляються одиничні бронхоектази. Ознаками ураження периферичних бронхів є бронхоектази ("озерця"), округлі тіні діаметром 1-3 мм у кінці дрібних бронхіальних гілок. Бронхографічними ознаками емфiземи легень є розсування периферичних гілок бронхів, що супроводжується збільшенням кутів розгалуження дрібних бронхів (мал. 2.1.4).
Дослідження функції зовнішнього дихання. Функціональні методи дослідження зовнішнього дихання застосовуються в усіх випадках хронічного бронхіту. Спiрометричний аналіз заснований на вимірі та зіставленні серії характеристик.
1. ЗОЛ - залишковий об'єм легень: об'єм повітря, що залишається в легенях після максимального видиху.
2. ЖЄЛ - життєва ємкість легень: найбільша кількість повітря, яку можна видихнути після максимально глибокого вдиху.
3. ЗЄЛ - загальна ємкість легень: найбільша кількість повітря, яку здатні вмістити легені.
4. ДО - дихальний об'єм: відповідає глибині спокійного подиху чи середньому об'єму дихального циклу.
5. РО вд - резервний об'єм вдиху: максимальний об'єм повітря, який можна вдихнути після звичайного спокійного видиху.
6. РО вид - резервний об'єм видиху: максимальний об'єм повітря, яке можна видихнути після спокійного вдиху.
7. ЄВ - ємність вдиху: максимальна кількість повітря, яке можна вдихнути після спокійного видиху.
8. ФЄЛ - функціональна ємкість легень: об'єм повітря, яке залишиться у легенях після спокійного видиху. ФЄЛ = ЗОЛ + РО вид
9. ОФВ-1 - об'єм форсованого видиху за 1 секунду, односекундний об'єм видиху.
10. ПОШ - пікова об'ємна швидкість.
11. МОШ - максимальна об'ємна швидкість при максимальній вентиляції легень на рівні 25%, 50%, 75% форсованої ЖЄЛ.
12. ХОП - об'єм повітря, яке у процесі вентиляції проходить через легені за хвилину.
13. Індекс ЗОЛ/ ЗЕЛ.
14. Індекс Тiффно - ОФВ-1/ЖЄЛ.
Для постановки діагнозу, вибору адекватного методу лікування, прогнозування перебігу захворювання необхідно з'ясувати, чи є у хворого порушення бронхіальної прохідності, наскільки зворотні ці зміни та який їх механізм - ці зміни зумовлені холiнергічними або адренергічними впливами.
Трахеобронхiальне дерево по анатомо-фізіологічним особливостям поділяють на три "поверхи": позагрудні дихальні шляхи, центральні відділи внутрiшньогрудних дихальних шляхів (крупні бронхи 1-4 порядку та дрібні бронхи 5-7 порядку), периферичний відділ внутрiшньогрудних дихальних шляхів (бронхи 8-10 порядку, бронхiоли 11-16 порядку).
Відповідно до цього виділяють декілька варіантів обструктивного синдрому.
1. На рівні позагрудних дихальних шляхів - фіксований або клапанний стеноз трахеї.
2. На рівні центрального відділу внутрiшньогрудних дихальних шляхів - дискiнезiя трахеї та крупних бронхів, запальне чи спастичне звуження просвіту крупних бронхів.
3. На рівні периферичних відділів внутрiшньогрудних дихальних шляхів - ізольована обструкція дрібних дихальних шляхів, емфiзема легень.
Позагрудний варіант обструктивного синдрому характеризується збільшенням аеродинамічного опору у фазу вдиху, пререважанням швидкості видиху над швидкістю вдиху. При цьому спостерігаються слідуючі зміни спiрографічних показників ("+" - показник збільшений відносно норми, "N" - показник на рівні норми, "-" показник зменшений відносно норми).
ЖЄЛ("-"); ЗОЛ("N"); ЗЄЛ("-"); ЗОЛ/ЗЄЛ ("+"); ОФВ-1 ("--"); ОФВ-1/ЖЄЛ("N"); ПОШ("--"); МОШ-75("-"); МОШ-50("-").
Обструкція центральних внутрiшньогрудних відділів характеризується значним збільшенням аеродінамічного опору дихальних шляхів, що на 85% залежить від прохідності перших 7 генерацій бронхів, тому має місце виражене зниження ЖЄЛ, ОФВ-1, ПОШ при незмінній ЗЄЛ.
ЖЄЛ("-"); ЗОЛ("+"); ЗЄЛ("N"); ЗОЛ/ЗЄЛ("++"); ОФВ-1("-"); ОФВ-1/ЖЄЛ("-"); ПОШ ("-"); МОШ-75("--"); МОШ-50("--").
Периферичной варіант внутрiшньогрудної обструкцiї дихальних шляхів характеризується незначним збільшенням аеродинамічного опору, ЖЄЛ залишається практично незмінною. Основною ознакою порушення аерації проксимальних відділів бронхіального дерева є збільшення ЗОЛ та компенсаторне збільшення ЗЄЛ.
ЖЄЛ("N"); ЗОЛ("++"); ЗЄЛ("++"); ЗОЛ/ЗЄЛ("+"); ОФВ-1("-"); ОФВ-1/ЖЄЛ("-"); ПОШ("-"); МОШ-75("-"); МОШ-50("-").
По даним спiрографічних досліджень проводиться диференціальна діагностика хронічного необструктивного бронхіту та хронічного обструктивного бронхіту.
Хронічний необструктивний бронхіт характеризується нормальними показниками ЖЄЛ, аеродінамічного опору диханню, ОФВ-1 та ПОШ. У 20-30% хворих може спостерігатися підвищення ЗОЛ, зниження МОШ-50 та індексу ретрацiї легень, що свідчить про нестабiльність просвіту бронхів внаслідок вираженої емфiземи легень.
Хронічний обструктивний бронхіт проявляється синдромом незворотного порушення бронхіальної прохідності із стійким зниженням ОФВ-1 та підвищенням аеродінамічного опору диханню. Крім виявлення бронхіальної обструкцiї, у різноманітних фармакологічних тестах визначають зворотний та незворотний компоненти бронхіальної обструкцiї.
Зворотний компонент бронхіальної обструкцiї може бути зумовлений бронхоспазмом, набряком, запальною iнфiльтрацією стінок бронхів, накопиченням у просвіті дихальних шляхів слизу, що проявляється зміною спiрометричних показників у ході тестів із бронхолiтиками (М-холiнолiтиками та бета-адреномiметиками). Зіставляючи ЖЄЛ, ОФВ-1, ПОШ, МОШ-50 та МОШ-75 до і після введення фармпрепарату, визначають вагусзалежний та адренозалежний компоненти бронхоспазму.
Дослідження газового складу крові та кислотно-лужного стану.
Газовий склад крові та кислотно-лужний стан характеризують тяжкість захворювання, визначають основні напрямки корецiї порушення гомеостазу. Найпростішим методом діагностики артеріальної гiпоксемiї є проба з киснем - після його iнгаляцiї вираженість цианозу у хворого зменшується. Для хворих на хронічний бронхіт характерна гiперкапнiя внаслідок альвеолярної гiповентiляцiї. Гiперкапнiя неминуче призводить до розвитку дихального ацидозу.
Більш точний метод Аструпа, при якому визначаються слідуючі показники: рН, напруження вуглекислого газу, напруження кисню, надлишок чи дефіцит буферних лугів крові. Дихальний ацидоз із зменшенням рН крові знижує спорідненість до кисню та насичення киснем артеріальної крові. Сприяє артеріальній гiпоксемiї при хронічному бронхіті й порушення вентиляційно-перфузiйного відношення, шунтування крові у легенях справа наліво.
Ендоскопічне дослідження бронхів.
Бронхоскопiя не є обов'язковим методом дослідження при хронічному бронхіті. Як правило, до неї вдаються при наявності симптомів, не характерних для бронхіту - кровохаркання, вираженої астенiзації. Бронхоскопiя дозволяє визначити морфологічну форму ендобронхiту - катаральний, гнійний, атрофічний, гіпертрофічний, фiбринозно-виразковий, гранулюючий, геморагічний, а також і характер секрету та стан міжхрящових проміжків.
При ендоскопічному дослідженні одержують інформацію і про функціональний стан бронхіального дерева: міру вираженостi гiпотонічної трахеобронхiальної дискiнезiї, наявність статичної ретракцiї бронхів. У ході бронхоскопiї отримують промивні води чи аспірат для мікробiологічного та цитологічного дослідження.
Електрокардіографія.
Електрокардiографічне дослідження необхідне для своєчасного виявлення вторинної легеневої гіпертензії. Найбільш часто спостерігаються слідуючі ознаки гіпертрофії правого шлуночку.
1. Виражене відхилення електричної осі серця вправо.
2. Зміщення перехідної зони R/S вліво, до V 5-6.
3. S-тип ЕКГ.
4. Iнверсiя Т у відведеннях V 1-4 внаслідок вираженої гiпоксемiї та гiперкапнiї при значній правошлуночковій недостатності.
5. Найбільш iнформативний критерій - показник R/S менше 2,5 при запису стравохідних відведень ЕКГ на рівні шлунку.
Ехокардіографія.
Ехокардiографiя має допоміжне значення, дозволяє виявити гіпертрофію та дилатацію правого шлуночку, парадоксальний рух міжшлуночкової перегородки, підвищення розрахункової величини середнього тиску у легеневій артерії. При цьому датчик доцільно розміщувати у правому підребер'ї.
Диференціальній діагноз.
Диференціальна діагностика хронічного бронхіту проводиться із слідуючими групами захворювань.
1. Інфекційні захворювання: бактеріальні, вірусні, грибкові, паразитерні.
2. Iмунологічні процеси: екзогенний алергічний альвеолiт, саркоїдоз.
3. Пневмоконiози.
4. Пухлини легень.
5. Туберкульоз легень.
6. Бронхіальна астма.
7. Бронхоектатична хвороба.
8. Трахеобронхiальна гiпотонічна дискiнезiя.
9. Ятрогенні захворювання.
10. Захворювання серця з легеневою гіпертензією: мiтральні пороки, дефект міжшлуночкової перегородки.
11. Захворювання судин: тромбоемболiя легень, легеневі васкулiти.
Загострення хронічного бронхіту треба диференціювати від повторних гострих трахеобронхiтів вірусної етіології. Гострий процес триває не більше 2-х тижнів, загострення хронічного - 3-4 тижні та більше. Затягнутий гострий бронхіт характеризується уповільненим, але повним регресом всіх симптомів захворювання.
При гiпотонічній трахеобронхiальній дискiнезiї кашель має приступоподібний, надсадний, болючий характер, провокується підйомом тяжкостей, сильним кашльовим поштовом. Кашель може супроводжуватися ядухою або стридорозним диханням, а інколи й синкопальними станами. Хворі намагаються стримати кашель. Бронхоспазмолiтики не ефективні.
Класифікація.
Загальноприйнятої класифікації хронічного бронхіту на цей час немає. Найбільш часто у клінічній практиці використовують класифікацію І.Р.Палеєва та співавт. (1990).
1. Хронічний простий необструктивний бронхіт.
2. Хронічний гнійний необструктивний бронхіт.
3. Хронічний обструктивний бронхіт.
4. Хронічний гнійно-обструктивний бронхіт.
5. Геморагічний бронхіт.
6. Фiбринозний бронхіт.
Основні рубрики діагнозу хронічного бронхіту.
1. Форма.
2. Наявність чи відсутність обструктивного синдрому.
3. Фаза процесу, ступінь загострення.
4. Характер перебігу.
5. Ускладненя.
Варіанти перебігу хронічного бронхіту.
1. Латентний.
2. З рідкими загостреннями.
3. З частими загостреннями.
4. Безупинно рецидивуючі.
Міжнародна класифікаця хвороб 10-го перегляду
J40. Бронхіт, не уточнений як гострий або хронічний
Примітка: Неуточнений бронхіт у дітей у віці до 15 років може вважатися як гострий і тому вноситься у рубрику J20.
Виключено: бронхіт:
• алергічний БДВ (J45.0)
• астматичний БДВ (J45.9)
• спричинений хімічними речовина ми (гострий) (J68.0)
J41. Простий та слизово-гнійний хронічний бронхіт Виключено: хронічний бронхіт:
• БДВ (J42)
• обструктивний (J44.-)
J41.0 Простий хронічний бронхіт
J41.1 Слизово-гнійний хронічний бронхіт
J41.8 Змішаний, простий та слизово-гнійний хро нічний бронхіт
J42. Неуточнений хронічний бронхіт
Виключено: хронічний (а):
• астматичний бронхіт (J44.-)
• бронхіт:
• простий та слизово-гнійний (J41.-)
• з обструкцією дихальних шляхів (J44.-)
• емфізематозний бронхіт (J44.-)
• обструктивна легенева хвороба БДВ (J44.9)
J43. Емфізема
Виключені: емфізема:
• компенсаторна (J98.3)
• спричинена хімічними речовинами, газами, димами або парами (J68.4)
• інтерстиціальна (J98.2)
• новонародженого (Р25.0)
• медіастинальна (J98.2)
• хірургічна (підшкірна) (Т81.8)
• травматична підшкірна (Т79.7)
• з хронічним (обструктивним) брон хітом (J44.-)
• емфізематозний (обструктивний) бронхіт (J44.-)
J43.0 Синдром Мак-Леода
J43.1 Панлобулярна емфізема
J43.2 Емфізема центрилобулярна
J43.8 Інша емфізема
J43.9 Емфізема, неуточнена
J44. Інша хронічна обструктивна хвороба легенів
Включено: хронічний:
• бронхіт:
• астматичний (обструктивний)
• емфізематозний
• бронхіт з:
• обструкцією дихальних шляхів
• емфіземою
• обструктивний (а):
• астма
• бронхіт
• трахеобронхіт
Виключені: астма (J45.-)
астматичний бронхіт БДВ (J45.9)
бронхоектазія (J47)
хронічні:
• бронхіт:
• БДВ (J42)
• простий та слизово-гнійний (J41.-)
• трахеїт (J42)
• трахеобронхіт (J42)
• емфізема (J43.-)
• хвороби легенів, зумовлені зовнішніми агентами (J60-J70)
Лікування.
Лікування хронічного бронхіту, об'єм лікувальних та реабiлiтаційних заходів залежить від міри тяжкості захворювання, характеру функціональних порушень.
1. АНТИБАКТЕРІАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ
Показанням до призначення антибiотиків є загострення хронічного бронхіту з ознаками активного запального процесу - виділенням гнійної мокроти, підвищенням температури тіла, зміни гемограми, підсиленням задишки. Важливо дотримуватися принципу етiотропностi - препарат призначають після визначення чутливості до антибiотиків мікроорганізмів, виділених з мокроти шляхом посіву мокроти на поживні середовища. Дiагностично значущим є виділення мікробів у концентрації 1 млн мікробних тіл у 1 мл мокроти. Швидкий орієнтовний бактеріологічний діагноз можна поставити при мікроскопiї мазків мокроти, пофарбованих по Граму.
При загостренні хронічного бронхіту завжди використовують антибіотики, ефективні і для лікування пневмококових та гемофiльних iнфекцій. При виділенні пневмококу призначають пеніциллiн, ерiтроміцин, ампіциллiн. При наявності пеніциллiнстійкого стафiлококу - оксациллiн, метициллiн. При стафiлококах з невідомою чутливістю застосовують оксациллiн, метіциллiн, бензилпеніциллiн.
Критерієм правильного вибору препарату є позитивна динаміки на протязі 2-3 днів лікування. При малій ефективності препарату чи вторинній резистентностi до нього препарат відміняють.
Перевага віддається новим антибiотикам з широким спектром дії та високою ефективністю. Поряд з ентеральним, можливе аерозольне введення антибiотиків при відсутності бронхроспастичного синдрому - половину середньої разової терапевтичної дози препарату розчиняють у 0,5% розчині новокаїну. Перед iнгаляцією проводять санацію дихальних шляхів. Препарати призначають у середньотерапевтичних дозах із введенням першої ударної дози. Антибiотикотерапiя не припиняється протягом всього курсу лікування. Оптимальною є монотерапiя. Комплексування антибiотиків допускається при неефективностi средньотерапевтичних доз. Антибiотикотерапiя завжди поєднується із заходами, які покращують бронхіальний дренаж.
При важкому загостренні антибіотики призначають парентерально.
АМПІЦИЛЛІН застосовують внутрішньом'язово по 0,5 г по 6 разів на добу.
ЦЕПОРИН (КЕФЗОЛ) - внутрішньом'язово по 0,5-1,0 г по 4 рази на добу.
МОРФОЦИКЛІН - внутрішньовенно по 0,15 г 2 рази на добу.
ГЕНТАМІЦИН - внутрішньом'язово по 1 мг на 1 кг ваги 3 рази на добу.
ЦЕФУРОКСИМ - внутрiшньовенно по 0,75 г по 3-4 рази на добу.
Перевагу віддають пеніциллiнам надширокої антимікробної дії - азлоциллiн, мезлоциллiн і цефалоспорини другого чи третього покоління.
При лікуванні хворих на хронічний бронхіт легкої та середньої тяжкості використовують антибіотики широкого спектру дії.
ТЕТРАЦИКЛІН по 4,0 г на добу до появи ознак поліпшення, після цього по 2,0 г на добу, курс 10-14 днів.
ОЛЕТЕТРИН призначають по 0,25 г 4-6 рази на добу на 7-10 днів.
АМПІЦИЛЛІН по 0,25-0,5 г 4 рази на добу на 7-14 днів.
РОНДОМІЦИН по 0,2-0,6 г на добу.
ВІБРОМІЦИН по 0,2-0,6 г на добу.
Можливі негативні наслідки лікування антибiотиками хворих на хронічний бронхіт: алергічні реакції, провокація бронхоспазму, формування антибiотикорезистентних штамів, пригнічення iмунних реакцій, грибкові інфекції. Антибіотики порушують вітамінний баланс у організмі, доцільно поєднання антибiотикотерапiї з призначенням вітамінів А, С, групи В. При тривалому вживанні антибiотіків паралельно проводять курс лікування протигрибковими препаратами (нiстатин, леворин).
2. СУЛЬФАНІАМІДНІ ПРЕПАРАТИ
Сульфалiламiди призначають при тяжких резистентних iнфекціях спільно з антибiотиками або ізольовано при непереносимостi антибiотиків. Курс лікування в середньому становить 7-14 днів.
БІСЕПТОЛ 480 призначають по 2 таблетки 2 рази на день.
СУЛЬФАЛЕН - одноразово по 1,0 г у перший день, після цього по 0,2 г на день.
СУЛЬФАДІМЕТОКСИН - одномоментно по 2,0 г у перший день, після цього по 1,0 г на добу.
Сульфанiламiди можуть викликати кристалурiю та закупорку ниркових канальців, тому на період лікування цими препаратами призначають вживання великої кількості лужних напоїв.
3. БЕТА-АДРЕНОМІМЕТИКИ
Застосовуються для корекцiї оборотних порушень бронхіальної прохідності - підвищують концентрацію цАМФ із наступною стимуляцією "кальцієвого насосу" та пригніченням реакцій актин-мiозин, викликають розслаблення мускулатури бронхів, зменшують дегрануляцію базофiльних і тучних клітин. Віддають перевагу бета-2-селективним адреностимуляторам, що мають більшу "бронхоспецифічність", мало впливають на міокард, усувають бронхоспазм, зменшують набряк слизової оболонки бронхів, покращують мукоцилiарний клiренс.
БЕРОТЕК - дозований аерозоль по 0,2 мг у разовій дозі.
БРИКАНІЛ - аерозоль по 0,25 г у разовій дозі чи таблетки по 2,5 мг, ампули по 50 мг.
САЛЬБУТАМОЛ - аерозоль по 0,1 г у разовій дозі чи таблетки по 4 мг.
АЛУПЕНТ - аерозоль по 0,75 мг у разовій дозі чи таблетки по 20 мг, ампули по 50 мг.
Побічні ефекти адреномiметиків - тремор скелетних м'язів, безсоння, сухість у роті, анурiя, погіршення перебігу глаукоми, цукрового діабету, простатиту. Небажаний прийом препаратів хворими з явищами гiпоксiї, які приймають серцеві глікозиди. Небезпечне передозування адреномiметиків. Препарати можна використовувати 3-4 рази на день по 1-2 вдихання з iнтервалом у кілька хвилин. Якщо після 2 вдихів не наступає полегшення на 10-15 хвилин, подальше застосування препарату протипоказане. При появі сердцебиття препарат також більше не приймають.
4. ПОХІДНІ КСАНТИНУ
ЕУФІЛЛІН широко використовують для лікування обструктивного синдрому. Механізм дії преперату полягає у блокуванні фосфодiестерази, простагландиноподібній дії, пригніченні дегрануляції тучних клітин та базофiлів. Еуфiллiн знижує тиск у системі легеневої артерії, має слабку діуретичну дію, прискорює мукоцилiарний транспорт, ефективно усуває гiстамiногенний спазм бронхів.
Побічні ефекти еуфiллiну - кардiальні явища (підсилення та прискорення серцевих скорочень, екстрасистолiя), гастроентеральні симптоми (нудота, блювота, печія, пронос), неврологічні зміни (неспокій, безсоння, запаморочення, тремор, судоми). Курцям дозу препарату необхідно збільшити на 25%, хворим із печінковою або серцево-легеневою недостатністю - знизити дозу на 50% і 30% відповідно. Найбільш ефективне внутрішньовенне введення препарату, при якому бронхорозширюючий ефект зберігається 6 годин.
ТЕОФІЛЛІН має подібний механізм дії. Крім того, препарат має iмуномодулюючу дію - збільшує кількість Т-лiмфоцитів, особливо Т-супресорів, зменшує активність В-лiмфоцитів. Побічні явища: нудота, печія, головний біль.
5. ХОЛІНОЛІТИКИ
Препарати ефективні у хворих з обструктивним синдромом середньої тяжкості запального генезу. Бажане проведення фармакологічної проби з атропіном, яка підтверджує наявність "вагусного" компоненту бронхоспазму у даного хворого. Введення бронхоспазмолiтиків слід проводити з урахуванням добового бiоритму коливань бронхіальної прохідності - у хворих на хронічний обструктивний бронхіт критичними є 7, 19 і 23 години.
АТРОВЕНТ - дозований аерозоль для iнгаляцій, 1 доза містить 0,02 мг або порошок для iнгаляцій 0,2 мг у капсулах. Атровент є ефективним бронходилятатором, не змінює реологічні властивостеі мокроти і не погіршує бронхіальний дренаж.
ВАГОС - дозований аерозоль для iнгаляцій, 1 доза містить 0,02 мг активної речовини.
6. МУКОЛІТИКИ
Дані препарати призначаються при порушенні реологічних властивостей мокроти, відсутності її відхаркування.
БРОМГЕКСИН - таблетки по 4 мг і 8 мг, приймають по 24-64 мг на добу, ампули по 2 мг.
МУКОДИН - таблетки по 375 мг, приймають по 3-6 разів на день.
АЦЕТІЛЦИСТЕЇН - 20% розчин для iнгаляцій.
АМБРОГЕКСАЛ (АМБРОКСОЛ) - таблетки по 30 мг, капсули ретард по 75 мг, розчин для прийому всередину та iнгаляцій (в 1 мл 7,5 мг), розчин для iн'єкцій (у 1 мл 7,5
мг). Стимулює серозні клітини залоз слизової оболонки бронхів, збільшує вміст слизового секрету, активує гiдролiтичні та лiзосомальні ферменти, розріджує мокроту, активує мукоцилiарний транспорт. Застосовують по 1 таблетці 2 рази на день, капсули - 1 раз на день. Можливе парентеральне введення по 2 мл внутрішньом'язово або внутрішньовенно 2-3 рази на день.
МУКОСОЛ (КАРБОКСІЦИСТЕЇН) - капсули по 375 мг, приймають по 2 капсули 3 рази на добу. Розріджує бронхіальний секрет, збільшує його об'єм, нормалiзує фiзико-хімічні властивості мокроти.
МІСТАБРОН - розчин для iнгаляцій: ампули по 3 мл 20% розчину. Знижує в'язкість секрету, руйнуючи дисульфiдні зв'язки.
ГЕКСАПНЕВМІН - сироп у флаконах по 100 мл, приймають по 3-6 столових ложки протягом дня. Комбінований препарат, виявляє протикашльову та протизапальну дію.
МЕНТОКЛАР - гель для втирання у шкіру грудної клітини, карманний iнгалятор або краплі для iнгаляцій. Комбінований рослинний препарат, суміш ефiрних масел евкалiпту, м'яти перцевої, чебрецю, кедру, скiпiдару, ментолу.
ТЕРПОН - сироп (45-60 мл/добу), ректальні свічки. Містить похідні терпiнових масел, розріджує мокроту та стимулює функцію війчастого епiтелiю, знижує температуру.
ТРІСОЛВІН - сироп у флаконах по 60 і 120 мл, приймають по 1-2 столові ложки 3 рази на день. Містить теофiллiн, амброксол, муколiтик вайфенезiн, виявляє муколiтичну, відхаркувальну, бронхолiтичну дію.
БРОНХІКУМ - бальзам для втирання у шкіру, емульсiя для iнгаляцiй, пастилки, сироп, краплі (по 20-30 крапель 3 рази на день). Комбінований препарат, містить евкалiптову, чебрецеву та хвойну олію, камфору. Розріджує мокроту, має легкий бронхолiтичний, відхаркувальний, антибактерiальний ефект.
ЕВКАБАЛ - сироп у флаконах по 100 мл, приймають по 1 столовій ложці 3 рази на день. Містить екстракт подорожника та чебрецю, виявляє спазмолiтичну, відхаркувальну дію.
7. ВІДХАРКУВАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ
Відхаркувальні препарати подразнюють слизову оболонку бронхів, підсилюють секрецію рідкого компоненту бронхіальними залозами, розріджують мокроту. Застосовують настої та відвари кореню iпекакуани, iстоду, трави термопсису, мати-й-мачухи, фiалки триколірної, чебрецю, листя подорожника, 3% розчин калiю йодиду.
8. ІМУНОМОДУЛЯТОРИ
Iмуномодулятори призначають при наявності тяжких затяжних загострень, гнійному характері мокроти, частому рецидивуванні захворювання.
Т-АКТИВІН - по 100 мкг підшкірно 1 раз на день протягом 3 днів 4.
ЛЕВАМІЗОЛ (ДЕКАРІС) - по 0,1-0,15 г протягом 3 днів з перервою на 4-5 днів, всього 8-12 циклів.
КАТЕРГЕН - по 0,5 г 3 рази на день 2 тижні, дiуцифон по 0,1 г 3 рази на день 2 тижні.
ПРОГІДІОЗАН - у зростаючих дозах з 25 до 100 мкг, всього 6 iн'єкцій.
НУКЛЕЇНАТ НАТРІЮ - по 0,2 г 3 рази на день 2-4 тижні.
ПЕНТОКІЛ - по 0,2 г 3 рази на день 2-3 тижні.
9. АДЕПТОГЕНИ
Бiогенні стимулятори, адаптогени призначають у средньотерапевтичних дозах.
ЕНДОБРОНХІАЛЬНА САНАЦІЯ
Ендобронхiальна санація проводиться всліпу гортанним шприцем та гумовим катетером, що вводиться через ніс або під візуальним контролем під час бронхоскопiї. За одну процедуру вливають 20-50 мл підігрітого iндиферентного розчину (фурацилiну, фізіологічного розчину), після чого проводять сеанс позиційного (постурального) дренажу з вібраційним масажем грудної клітини, при цьому виділяється велика кількість бронхіального вмісту. Ендобронхiальна санація протипоказана при тяжкій дихальній недостатності, виражених бронхоспастичних реакціях, тяжкій емфiземі легень.
ІНГАЛЯЦІЙНА ТЕРАПІЯ
Iнгаляційна терапія проводиться при відсутності вираженої гiперчутливості бронхів. У вигляді аерозолю можуть вводитися антибіотики, муколiтики, протеолiтичні ферменти - трипсин, хiмотрипсин, хiмопсин, дезоксирибонуклеаза, бронходилататори.
В стадії ремісії захворювання використовуються фізіотерапевтичні процедури, фітотерапія, санаторно-курортне лікування.
Хворі на хронічний бронхіт знаходяться під диспансерним наглядом, проходять периодичне обстеження та реабілітаційні курси лікування.
Контроль початкового рівня знань
1. Инспираторная задишка спостерігається при всіх станах, крім:
А. набряку голосових зв'язувань
В. сдавлении трахеї або гортані пухлиною
С. ученні сторонніх предметів у трахею
D. паралічі дихальної мускулатури
Е. спазмі мускулатури дрібних бронхів
2. Найбільш частими этиологическими факторами гострого бронхіту є всі, крім:
А. фізичні
В. хімічні
С. інфекційні
D. алергійні
Е. стресові
3. Провідним симптомом хронічного бронхіту з переважною поразкою слизуватої оболонки великих бронхів є:
А. сильний сухий кашель
В. кашель із мокротинням
С. задишка
D. болю в грудній клітці
Е. біль у горлі
4. Основний симптом хронічного бронхіту, що протікає з переважною поразкою слизуватої оболонки дрібних бронхів, - це:
А. сильний надсадний сухий кашель
В. кашель із мокротинням
С. задишка
D. болю в грудній клітці
Е. набряки нижніх кінцівок
5. Сухий кашель при хронічному бронхіті обумовлений:
А. запаленням слизуватої оболонки великих бронхів
В. запаленням слизуватої оболонки дрібних бронхів
С. підвищеною чутливістю рефлексогенних зон слизуватої оболонки великих бронхів
D. гіпертрофією слизуватої оболонки бронхів
Е. атрофією слизуватої оболонки бронхів
6. Ускладненнями хронічного бронхіту є всі перераховані, крім:
А. кровохаркання
В. бронхопневмонії
С. дихальної недостатності
Д. спонтанного пневмотораксу й тромбоэмболии
Е. хронічного легеневого серця
7. Рентгенологічне дослідження легенів при бронхоэктатической хвороби виявляє:
А. множинні тонкостінні порожнинні утворення в легенях
В. тіні розширених бронхів з ущільненими стінками
С. локальне посилення й деформацію легеневого малюнка із сетчато-петлистыми змінами в прикореневій області
D. ознаки ущільнення легеневої тканини
Е. ознаки підвищеної легкості легеневої тканини
8.Найбільш характерними физикальными ознаками у хворого з ХОЗЛ (важкий плин) є всі, крім:
А. Бочкообразная грудна клітка
В. Везикулярний подих
С. Ослаблення дихальних шумів
Д. Подовжений видих
Е. Дистанційні хрипи
9. Відхаркувальним засобом, що володіє також антисептичною властивістю, є:
А. трава термопсиса
В. бромгексин
С. мукалтин
D. трава чебрецю
Е. ацетилцистеин
10. Застосування препаратів термопсиса як відхаркувальний засіб протипоказано:
А. при хронічному гепатиті
В. при виразковій хворобі шлунка
С. при хронічному энтероколите
Д. при мочекаменной хвороби
Е. при хронічному бронхіті
11. При призначенні хворому хронічним бронхітом антибактеріальних засобів, виборі їхньої дози й методу введення варто враховувати:
А. характер мікрофлори трахеобронхиального секрету
В. чутливість мікрофлори до химиотерапевтическим препаратів
С. переносимость препарату хворим
D. концентрацію вибраного засобу, яку необхідно створити в бронхіальному слизу
Е. все перераховане
12. При хронічному обструктивному бронхіті лікування хворого повинне проводитися:
А. безупинно
В. у період загострення захворювання
С. у період загострення захворювання й у вигляді профілактичних курсів
D. тільки амбулаторно
Е. тільки стаціонарно
Еталони відповідей:
|
1. |
Е |
7. |
С |
|
2. |
Е |
8. |
В |
|
3. |
В |
9. |
D |
|
4. |
С |
10. |
В |
|
5. |
С |
11. |
Е |
|
6. |
D |
12. |
А |
Контроль кінцевого рівня знань
1. Показанням до призначення кортикостероидной терапії при ХОЗЛ є:
А. важкий клінічний плин захворювання
В. неефективність лікування бронхоспазмолитическими засобами
С. нестерпність бронхоспазмолитических засобів
D. при ІІІ ІV ступені важкості
Е. все перераховане
2. Призначення антагоністів кальцію при загостренні хронічного бронхіту виправдано наступними властивостями цих препаратів:
А. спазмолитическим дією на гладку мускулатуру бронхів
В. здатністю викликати дезагрегацию еритроцитів
С. спазмолитическим дією на гладку мускулатуру посудин малого кола кровообігу
D. зменшують тиск у легеневій артерії
Е. всіма перерахованими
3. До засобів, що поліпшують відкашлювання мокротиння шляхом підвищення її плинності (зменшення прилипания) внаслідок стимуляції сурфактантной системи легенів, відносять
А. трипсин, химопсин
В. ацетилцистеин, мукобене
С. бромгексин, амброксол
D. мукалтин, алтемикс
Е. геделикс, проспан
4. Протипоказання до призначення ацетилцистеина всі, крім
А. пептическая виразка шлунка й 12-перстной кишки
В. кровохаркання
С. хронічний бронхіт
D. підвищена чутливість до ацетицистеину
Е. гастралгия
5. З яким препаратами не можна сполучити відхаркувальні засоби
А. антибактеріальні препарати
В. противокашлевыми препаратами
С. муколитиками
D. полівітамінами
Е. деконгестантами
6. Пртивокашлевыми препаратами центральної дії є
А. мукалтин
В. кодеїн
С. либексин
Д. ацетилцистеин
Е. все перераховане
7. Які фактори найчастіше сприяють розвітку бронхоектазів:
А. прогресуюча обструкція бронхів
В. часті бронхіти
С. обструктивний бронхіт
D. бронхіальна астма
Е. травма грудної клітини
8. Ускладненням хронічного бронхіту є:
А. хронічне легеневе серце
В. тромбоемболія легеневої артерії, інфаркт міокарду
С. емфізема
D. медіостеніт
Е. спонтанний пневмоторакс
9. Якщо на початку хвороби відсутній кашель, чим проявляеться хронічний бронхіт:
А. слабкість
В. задишка
С. біль у грудях
D. кровохаркання
Е. лихоманка
10. Який ведучий симптом бронхоектатичної хвороби:
А. біль у грудний клітині
В. кровохаркання
С. слабкість, напади ядухи
D. кашель з гнійною мокротою
Е. підвищення температури тіла
11. Про декомпенсацію хронічного легеневого серця свідчать наступні симптоми:
А. набухання шийних вен
В. акцент II тону на легеневій артерії
С. субфебрильна температура
Д. збільшення печінки
Е. набряки на ногах
12. Хронічний обструктивний бронхіт ускладнюеться всім, окрім:
А. емфіземи легень
В. хронічного легеневого серця
С. ексудативного плевриту
D. легеневої гіпертензії
Е. зовнішнього пневмотораксу
Еталони відповідей:
|
1. |
Е |
7. |
А |
|
2. |
Е |
8. |
А |
|
3. |
С |
9. |
В |
|
4. |
С |
10. |
D |
|
5. |
В |
11. |
А, В, D, Е |
|
6. |
В |
12. |
С, Е |
Ситуаційні завдання
1.Хворий В. 30 років. Діагноз: хронічний бронхіт фаза загострення. Супутнє захворювання - хронічний гастрит. На тлі проведеної терапії з'явилися болі в эпигастриии. З яким препаратом це можна зв'язати?
А. Амброксол
В. Лоратодин
С. бромгексин
D. Мукалтин
Е. Либексин
2. Чоловік, 64 років, скаржиться на задишку, яка посилюється під час фізичного навантаження. Об'єктивно: температура тіла — 36,5 °С, ЧД — 24 за 1 хв, пульс — 90 Н за 1 хв, АТ — 125/80 мм рт. ст. "Теплий" ціаноз, набухання шийних вен під час вдих та видиху. Набряки на нижніх кінцівках. Над легенями вислуховується послаблене везикулярне дихання, розсіяні сухі хрипи. Тони серця послаблені, на верхівці та в точці визначається систолічний шум Печінка виступає на 5 см з-під краю ребрової дуги. Асцит. На ЕКГ: Rvі = 10 мм, Sv6 = 11 мм. Яка патологія найбільш імовірно могла призвести до розвитку захворювання?
А. Полікістоз легень.
В. Бронхіальна астма.
С. Хронічний бронхіт.
D. Хронічна тромбоемболія легеневої артерії.
Е. Ревматична аортальна недостатність.
3.Протягом 8 років хворого турбує кашель зранку з відходженням невеликої кількості мокротиння, задишка. Палить більше як 10 років. Об'єктивно: ціаноз, збільшення тривалості видиху, сухі хрипи. Який найбільш імовірний діагноз?
А. Хронічний обструктивний бронхіт.
В. Хронічний необструктивний бронхіт.
С. Ідіопатичний фіброзивний альвеоліт.
D. Бронхоектатична хвороба.
Е. Бронхіальна астма.
4. Жінка, 36 років, скаржиться на напади сухого кашлю, ядуху. Захворіла після перенесеного ОРЗ 2 роки тому. Об'єктивно: ЧД — 16 за 1 хв, пульс — 68 за 1 хв, АТ — 130/90 мм рт. ст. Над легенями перкуторно визначається ясний легеневий звук, вислухо вуються розсіяні сухі хрипи. Для визначення зворотності бронхіальної обструкції необхід но провести пробу такого виду:
А. Із сальбутамолом.
В. З обзиданом.
С. З фізичним навантаженням.
D. З киснем.
Е. З форсованим видихом.
5. Хворий, 22 років, через 3 доби після ГРВІ скаржиться на відчуття дертя за грудниною, кашель зі слизистим мокро тинням. Стан задовільний. Перкуторно визначається ясний легеневий звук, над легенями жорстке дихання. Рентгенограма легень не змінена. Який діагноз у хворого?
А. Гострий бронхіт.
В. Грип.
С. Гострий ларингіт.
D. Гострий трахеїт.
Е. Гострий фарингіт.
6. Концентрація пилу на робочому мі обрубника, 38 років, перевищує МДР у 10 разів. Хворий скаржиться на кашель частіше сухий, деколи з незначним мокротинням. Кашель непокоїть протягом 2 - 3 років. За медичною допомогою не звертався. Не палить. Об'єктивно: жорстке дихання, поодинокі сухі хрипи. Інші органи та системи без особливостей. Рентгеном органів грудної клітки, загальний ан. крові — без відхилень від норми. Функція зовнішнього дихання: незначне порушення бронхіальної прохідності. Який поперед діагноз?
А. Хронічний необструктивний бронхіт І ст.
В. Пиловий бронхіт,
С. Пневмоконіоз II ст.
D. Хронічний обструктивний бронхіт І ст.
Е. Хронічний бронхіт з бронхоектазами.
7. Хвора, 25 років скаржеться на кашель із мокротинням, загальну слабкість поганий апетит, підвищення температури тіла. Що триває протягом 2 міс. Об'єктивно: шкірні покрови бліди, ЧСС - 80 за 1 хв, над легенями жорстке дихання, сухі та вологі хрипи. У крові: л. – 10 *10 9/л, ШОЄ – 12 мм/г. З якого методу необхідно починати рентгенологічне обстеження в стаціонарі?
А. Із флюорографії.
В. Із рентгенографії
С. Із рентгеноскопії
D. Із томографії
Е. Із бронхографії
8. Пацієнт, 29 років скаржеться на кашель переважно зранку, з виділенням мокротиння після кількох кашльових поштовхів, задишку під час фізичного навантаження протягом останніх 3 років. Погіршення настало після переохолодження . В анамнезі: пневмонія. Об'єктивно: жорстке дихання, с подовженним видохом, на його фоні вислуховуються разсіяні тріскучі хрипи. На рентгенограмі ОГП – змін немає. Об’єм форсованого видиху за 1 сек. становить 70%. Який клінічний діагноз можна встановити хорому?
А. Бронхіальна астма.
В. Хронічний обструктивний бронхіт.
С. Гострий бронхіт.
D. Хронічний необструктивний бронхіт.
Е. Бронхоектатична хвороба.
9. Прохідних шахти, стаж 10 років, скаржиться на задишку під час фізичного навантаження , кашель із незначною кількістю мокротиння біль у грудній клітці. Об'єктивно: визначається помірний ціаноз губ. Перкуторний звук над легенями з коробочним відтінком, дихання ослаблене візікулярне. На рентгенограмі легеневий малюнок посилений, деформований, відзначаються дрібні вузликові тіні розміром 2 – 4 мм у діаметрі переважно в середніх і нижніх ділянках легень. Які додаткові дані потрібні для встановлення професійного характеру захворювання?
А. бронхоскопія.
В. Загальний аналіз крові.
С. ЕКГ.
D. Аналіз мокротиння на наявність мікобактерій туберкульозу.
Е. санітарно-гігієнічна характеристика умов праці.
10. Хворий, 32 років після переохолодження відчув загальну слабкість, підвищену температуру тіла, зявився кашель з мокротою. Об’єктивно: обидві половини грудної клітки симетрично береть участь у диханні, перкуторно над легенями – легеневий звук, аускультативно – жорстке дихання, вологі хрипи. З боку серця: тони посилені, акцент II тона над легеневою артерією. Якій діагноз найбільш імовірний?
А. Гострий бронхіт.
В. Хронічний необструктивний бронхіт.
С. Вогнищева пневмонія.
D. Рак легенів.
Е. Туберкульоз .
Еталони відповідей:
|
1. |
D |
6. |
В |
|
2. |
С |
7. |
В |
|
3. |
А |
8. |
D |
|
4. |
А |
9. |
Е |
|
5. |
А |
10. |
В |
Контрольні питання.
Практичні завдання.
Протокол клінічного розбору хворого (єдина форма)
П.І.П пацієнта______________________________________________________________
Вік________________ професія________________________________________________
Скарги хворого_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Anamnesis morbi
Вважає себе хворим з ________________, коли вперше з'явились ____________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Останнє загострення з__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Anamnesis morbi
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Результати фізікального обстеження хворого:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Попередній діагноз:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
План обстеження:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Результати додаткових методів дослідження:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Обгрунтування клінічного діагнозу:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Клінічний діагноз:
Основне захворювання_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Супутнє захворюівання _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ускладнення _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лікування:
1. Режим__________
2. Дієта___________
3.________________
4.________________
5. ________________
Матеріали, які необхідні для самопідготовки