Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
PAGE 1
Лекция 6.
Поражения органа зрения при некоторых общих заболеваниях
Офтальмологические осложнения сахарного диабета
Сахарный диабет (СД) и его осложнения – одна из важнейших медико-социальных и экономических проблем современного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, сахарным диабетом страдает от 3 до 4% населения земного шара, что составляет 180 млн человек. К 2030 г. их число удвоится.
В структуре инвалидности и смертности пациентов, страдающих диабетом, лидирующее положение занимают его поздние осложнения. Наиболее часто встречающимися офтальмологическими осложнениями СД являются:
− диабетическая ретинопатия (ДР);
− неоваскулярная глаукома;
− диабетическая катаракта.
В данной лекции речь пойдет о диабетической ретинопатии.
Эпидемиология
Диабетическая ретинопатия (ДР) – специфичное позднее сосудистое осложнение сахарного диабета, являющееся основной причиной слепоты среди лиц трудоспособного возраста в экономически развитых странах. Она составляет 80–90% от всей инвалидности по зрению, обусловленной сахарным диабетом.
Факторы риска развития ДР
− длительность заболевания СД и степень его компенсации. Через 10-15 лет у 75% больных СД обнаруживаются признаки ДР, через 30 лет вероятность поражения сетчатки достигает 90%;
− артериальная гипертензия;
− гиперлипидемия;
− нефропатия;
− краткосрочное превышение дозы инсулина.
Наиболее существенными факторами, непосредственно влияющими на развитие осложнений СД, являются длительность заболевания, гипергликемия и уровень артериального давления.
Патогенез диабетической ретинопатии
Прогрессирование диабетической ретинопатии, как правило, происходит последовательно – от небольших начальных проявлений, характеризующихся повышенной проницаемостью ретинальных сосудов (непролиферативная ретинопатия), до изменений, связанных с окклюзией сосудов (препролиферативная ретинопатия), а затем до наиболее тяжелой стадии диабетического поражения сетчатки, которая характеризуется разрастанием новообразованных сосудов и фиброзной ткани (пролиферативная ретинопатия).
Наиболее ранним признаком поражения при диабетической ретинопатии является утолщение базальной мембраны капилляров сетчатки. Впоследствии происходит уменьшение количества перицитов – опорных клеток капилляров сетчатки, которым приписывают некоторые свойства гладкомышечных клеток. В результате этих патологических изменений происходит расширение капилляров и формирование микроаневризм.
Микроаневризмы – это растяжения стенки капилляра, выстланные множеством эндотелиальных клеток. Они располагаются на границе неперфузируемых зон, поэтому их можно рассматривать как самоотграничивающийся пролиферативный ответ на локальную ишемию. Расширение капилляров является не только истинным, анатомическим (оно наиболее выражено в зонах отсутствия перицитов), но частично и функциональным – в ответ на увеличение кровотока.
В основе этих вторичных по отношению к хронической гипергликемии изменений могут лежать различные биохимические механизмы: внутриклеточный избыток сорбитола (полиольный путь), неферментное гликирование белков, гипоксия. В то же время не исключено, что в патогенезе диабетической ретинопатии задействованы и другие механизмы.
Вышеперечисленные патологические процессы, а также усиление кровотока у пациентов с некомпенсированным сахарным диабетом, могут приводить к повреждению эндотелиальных клеток. Повреждение эндотелия, уменьшение способности эритроцитов к деформации, усиление агрегации тромбоцитов и активация факторов коагуляции (в частности, повышение уровня фибриногена) способствуют окклюзии капилляров.
Окклюзия капилляров является вторичной по отношению к изменениям стенок капилляров (утолщение базальной мембраны, исчезновение перицитов, изменения эндотелиальных клеток) и/или реологическим свойствам циркулирующей крови. Распространенная окклюзия капилляров сетчатки, а затем и артериол, приводит к ишемии сетчатки.
Наконец, дисфункция капиллярной стенки приводит к просачиванию жидкой фракции крови и отеку сетчатки.
Прорыв гематоретинального барьера вторичен по отношению к анатомическим повреждениям на уровне клеток эндотелия капилляров: нарушение функционирования систем межклеточных контактов или повреждения эндотелия, вызванные локальной гипоксией прилежащей ткани сетчатки или осмотическим стрессом. К этим анатомическим поражениям может присоединяться функциональный фактор: локальное усиление кровотока в макулярных капиллярах сетчатки, обусловленное местной гипоксией, приводит к увеличению перфузионного давления в капиллярах и способствует усилению диффузии из капилляров.
Окклюзия и отек – это основные патологические проявления процесса диабетического поражения сетчатки, причем окклюзия поражает в основном периферические отделы сетчатки, а отек преобладает в центральной части сетчатки, в макулярной зоне. Окклюзия сосудов является причиной появления неперфузируемых зон сетчатки, которые стимулируют выброс факторов ангиогенеза. Следствие – появление новообразованнных сосудов и соединительной ткани (пролиферативная стадия ДР).
Классификация
В настоящее время наиболее распространена классификация E. Kohner и M. Porta (1991), рекомендованная к использованию ВОЗ в 1992 г.
Непролиферативная ретинопатия (ДР1) – наблюдаются микроаневризмы, твердые экссудаты, точечные интраретинальные кровоизлияния. Может развиться диабетическая макулопатия. Обычно зрение остается высоким.
Препролиферативная (ДР2) – множественные геморрагии, твердые и мягкие экссудаты, интраретинальные микроциркуляторные аномалии. Наблюдается снижение зрения за счет распространения изменений на макулярную область.
Пролиферативная (ДР3) – дополнительно к изменениям, имеющимся на более ранних стадиях, появляется неоваскуляризация в области диска зрительного нерва, сетчатки, с прорастанием новообразованных сосудов в стекловидное тело, с преретинальными и интравитреальными кровоизлияниями, разрастанием фиброзной ткани с развитием витреоретинальных тракций, тракционная отслойка сетчатки.
Важную роль играет такое понятие как «клинически значимый макулярный отек», ибо это патологическое состояние является основной причиной снижения зрения при ДР.
Клинически значимый макулярный отек
(КЗМО) определяется как один из следующих признаков или их комбинация:
- отек сетчатки в центре макулы или в пределах 500 мкм от него;
- твердый экссудат сетчатки в пределах 500 мкм от центра макулы, с отеком сетчатки;
- зона или зоны отека сетчатки площадью более 1 диаметра ДЗН при удалении ее ближайшего края менее чем на 1 диаметр ДЗН от центра макулы.
Алгоритм офтальмологического обследования больного с СД.
1. Сбор жалоб и анамнеза заболевания.
- давность и характер зрительных расстройств;
- длительность существования диабета и методы его контроля (инсулин либо таблетированные формы);
- уровень глюкозы крови и другие клинические и биохимические анализы,
- показатели артериального давления;
- наличие осложнений диабета (нефропатия и др.).
2. Биохимические исследования:
- оценка гликемии;
- исследование уровня липидов крови;
- исследование уровня гликозилированного гемоглобина НbА1с, являющегося индикатором среднего уровня глюкозы в сыворотке крови в течение последних 3 месяцев (риск развития ДР возрастает на 50% при увеличении концентрации гликозилированного гемоглобина НbА1с на 1%).
3. Измерение остроты зрения для близи и дали (рефрактометрия, подбор коррекции).
4. Тонометрия.
5. Гониоскопия и осмотр переднего отдела глаза на щелевой лампе для диагностики неоваскуляризации и помутнений хрусталика.
6. Периметрия (в том числе компьютерная).
7. Прямая офтальмоскопия;
8. Биомикроскопия сетчатки с асферическими линзами;
9. Фотографирование стандартных полей сетчатки (семипольное фотографирование);
10. Оптическая когерентная томография;
11. Флюоресцентная ангиография.
Лечение
Серьезными клиническими исследованиями доказана высокая эффективность стабильной компенсации сахарного диабета и нормализации АД, как способа предотвращения появления и прогрессирования диабетической ретинопатии.
Единственно эффективным способом лечения ДР является своевременная и адекватная периферическая и/или центральная лазеркоагуляция сетчатки, останавливающая прогрессирование диабетической ретинопатии и позволяющая сохранить зрение более чем в 80% случаев.
Периферическая лазеркоагуляция сетчатки
Предложена в 1968 г. L. Aiello, А. Wessing и cоавт. для разрушения с помощью ксенонового фотокоагулятора или рубинового лазера больших полей гипоксичной сетчатки в целях сохранения центральной зоны на тех глазах, которые без лечения неминуемо бы ослепли.
Чуть позже F. Esperance предложил использовать аргоновую лазеркоагуляцию новообразованных сосудов, а не сетчатки, как было принято ранее. Методика не отличалась высокой эффективностью, поскольку прямое воздействие на новообразованные сосуды не устраняло выработку факторов, стимулирующих неоваскуляризацию, и сопровождалось большим количеством геморрагических осложнений.
В 1971 г. H. Zweng и H. Little применили панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки для выключения ишемизированых участков сетчатки на средней и крайней периферии с целью устранения источника выброса факторов, стимулирующих пролиферацию. Установлено, что панретинальная лазеркоагуляция сетчатки (полная − 1200–1600 коагулятов по 500 мкм, либо минимальная − 400–600) уменьшает риск значительной потери зрения примерно на 50%. Эффект панретинальной лазеркоагуляции проявляется в течение 6–8 нед после завершения лазерного воздействия.
Показаниями для выполнения панретинальной лазеркоагуляции являются препролиферативная и пролиферативная ДР.
Фокальная или в виде решетки лазеркоагуляция сетчатки при диабетическом макулярном отеке
Предложена в 1968 г. G.Meyer-Schwickerath и K.Schott. В 1976 г. Н. Schatz и А. Patz сообщили о первых результатах перифовеолярной лазеркоагуляции сетчатки в виде “решетки”. Лазеркоагуляция при клинически значимом макулярном отеке снижает риск значительного ухудшения зрения примерно на 50%. Отмечено, что панретинальная лазеркоагуляция сетчатки утяжеляет течение макулярного отека. Поэтому при макулярном отеке вначале выполняется фокальная лазеркоагуляция сетчатки, а на втором этапе – щадящая панретинальная, выполняемая в несколько сеансов.
При макулярном отеке выполняется фокальная лазеркоагуляция сетчатки или коагуляция по типу «решетки».
Таким образом, лазерная коагуляция оправдана при выраженных патологических изменениях на глазном дне и не показана, например, при начальной непролиферативной ретинопатии.
Использование диодного лазера
В конце 80-х годов в литературе стали появляться данные об использовании в лечении диабетических поражений сетчатки диодного лазера. К преимуществам диодного лазера относится:
1. Комфортность процедуры благодаря тому, что длина волны диодного лазера относится к инфракрасной (невидимой) части спектра и пациенты не ощущают интенсивных лазерных вспышек, как при аргонлазерной коагуляции.
2. Подавляющее большинство лазерных вмешательств по поводу диабетического поражения сетчатки производится пациентам с нарушением прозрачности хрусталика, а это сопровождается абсорбцией или рассеиванием излучения. Помутнение в ядре хрусталика дает только 7% потери при проведении для диодного лазера (810 нм), по сравнению с более чем 20% потерей для аргонового (488 нм), что также свидетельствует в пользу диодного лазера.
3. Коагуляция при помощи диодного лазера вызывает меньшее поражение гематоретинального барьера, чем при использовании аргонового, а это очень существенно, поскольку с прорывом гематоретинального барьера связывают развитие пролиферативной витреоретинопатии.
В то же время нельзя не отметить, что коагуляция при помощи диодного лазера может быть более болезненной, чем аргонлазерная.
Хирургическое лечение ДР.
Интравитреальные инъекции кортикостероидов.
Витреретинальная хирургия. В последнее время все большее внимание уделяется задней витрэктомии с удалением задней гиалоидной мембраны. Эта операция направлена на устранение витриомакулярной тракции и действия медиаторов, находящихся в полости стекловидного тела.
Показаниями к операции являются:
- диабетический макулярным отек рефрактерный к лазерхирургическому лечению и имеющий: доказанное утолщение задней гиалоидной мембраны, поверхностное макулярное расслоение и тракцию.
- пролиферативная ДР, особенно в случаях помутнения стекловидного тела.
Консервативное лечение ДР
Современные представления о патофизиологии диабетического поражения сетчатки позволяют выделить следующие основные подходы в консервативной терапии при диабетической ретинопатии:
– ингибиторы альдозоредуктазы. Большие надежды, связывавшиеся в свое время с применением ингибиторов альдозоредуктазы, не оправдались;
– блокаторы ангиогенеза – прямые ингибиторы VEGF и кортикостероиды;
– ингибиторы протеаз, в частности ингибиторы специфических изоформ протеин–киназы С;
− ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) являются одним из многообещающих направлений в лечении осложнений сахарного диабета, потому что позволяют одновременно воздействовать на артериальную гипертензию, диабетическую нефропатию и ретинопатию;
– ингибиторы неферментного гликирования;
− лечение СД;
− снижение уровня АД до 130/85 мм рт. ст., а при наличии диабетической нефропатии – ниже 120/75 мм рт. ст. (ингибиторы АПФ, БРА, антагонисты кальция длительного действия);
− коррекция нарушений липидного обмена (статины и фибраты);
− улучшение реологических свойств крови (антикоагулянты и антиагреганты);
− улучшение состояния сосудистой стенки (биофлавоноиды);
− применение аналогов соматостатина длительного действия (замедляет развитие ДР);
− применение антиоксидантов и препаратов, улучшающих обменные процессы в сетчатке;
− применение ферментов для ускорения рассасывания кровоизлияний.
Профилактика ДР
Методом профилактики ДР является тщательный гликемический контроль. Однако его эффективность снижается с увеличением срока заболевания. Вместе с тем быстрая нормализация углеводного обмена после начала интенсивной инсулинотерапии при плохо компенсированном инсулинзависимом СД у пациентов молодого возраста либо при инсулиннезависимом СД при переходе от пероральных антидиабетических препаратов на инсулин может вызывать прогрессирование ДР. В последнем случае вероятность утяжеления ДР достигает 100%, а риск развития слепоты или ухудшения зрения возрастает в 3 раза, в связи с чем крайне желательно постепенное снижение уровня содержания глюкозы в крови. Скорость снижения гликозилированного гемоглобина не должна превышать 2% в течение 6 месяцев.
Поражение глазного дна у больных с гипертонической болезнью
Частота поражения глазного дна у больных с гипертонической болезнью (ГБ), по данным различных авторов, варьирует от 50 до 95%. Эта разница вызвана отчасти возрастными и клиническими различиями изучаемого контингента больных, но главным образом трудностью интерпретации начальных изменений ретинальных сосудов при гипертонической болезни. Наиболее интересны в этом отношении исследования R. Salus. В условиях хорошо организованного эксперимента он показал, что диагноз ГБ, поставленный им по результатам офтальмоскопии, оказался верным только в 70% случаев. Ошибки в диагностике связаны со значительными индивидуальными вариациями ретинальных сосудов у здоровых людей, и некоторые из вариантов (относительно узкие артерии, повышенная извитость сосудов, симптом «перекреста») могут быть неправильно интерпретированы, как гипертонические изменения.
Сосуды сетчатки и зрительного нерва
Центральная артерия сетчатки (ЦАС) в орбитальном ее отделе имеет строение, типичное для артерий среднего калибра. После прохождения решетчатой пластинки склеры толщина сосудистой стенки уменьшается вдвое из-за истончения (с 20 до 10 мкм) всех ее слоев. Внутри глаза ЦАС многократно делится дихотомически. Начиная со второй бифуркации, ветви ЦАС теряют присущие артериям особенности и превращаются в артериолы.
Питание внутриглазной части зрительного нерва осуществляется в основном (за исключением нейроретинального слоя ДЗН) из задних цилиарных артерий. Кзади от решетчатой пластинки склеры зрительный нерв снабжается центрифугальными артериальными веточками, идущими от ЦАС, и центропетальными сосудами, отходящими от глазничной артерии.
Капилляры сетчатки и ДЗН имеют просвет диаметром около 5 мкм. Они начинаются от прекапиллярных артериол и соединяются в венулы. Эндотелий капилляров сетчатки и зрительного нерва образует непрерывный слой с плотными контактами между клетками. Ретинальные капилляры имеют также интрамуральные перициты, которые участвуют в регуляции кровотока. Единственным коллектором крови как для сетчатки, так и для ДЗН служит центральная вена сетчатки (ЦВС).
Неблагоприятное влияние различных факторов на ретинальное кровообращение сглаживается за счет сосудистой ауторегуляции, обеспечивающей оптимальный кровоток с помощью местных сосудистых механизмов. Такой кровоток обеспечивает нормальное протекание метаболических процессов в сетчатке и зрительном нерве.
Патоморфология сосудов сетчатки при ГБ
Патоморфологические изменения в начальной транзиторной стадии болезни заключаются в гипертрофии мышечного слоя и эластических структур в мелких артериях и артериолах. Стабильная артериальная гипертензия приводит к гипоксии, эндотелиальной дисфункции, плазматическому пропитыванию сосудистой стенки с последующим гиалинозом и артериолосклерозом. В тяжелых случаях фибриноидный некроз артериол сопровождается тромбозом, геморрагиями и микроинфарктами ткани сетчатки.
Сосуды сетчатки при ГБ
На глазном дне хорошо видны два сосудистых дерева: артериальное и венозное. Следует различать:
1) выраженность каждого их них;
2) особенности ветвления;
3) соотношение калибра артерий и вен;
4) степень извитости отдельных ветвей,
5) характер светового рефлекса на артериях.
Выраженность, богатство артериального дерева зависят от интенсивности кровотока в ЦАС, рефракции и состояния сосудистой стенки. Чем интенсивнее кровоток, тем лучше видны мелкие артериальные веточки и тем ветвистее сосудистое дерево. При гиперметропии сосуды сетчатки при офтальмоскопии кажутся шире и ярче, чем при эмметропии, а при миопии они становятся более бледными. Возрастное уплотнение сосудистой стенки делает менее заметными мелкие веточки, и артериальное дерево глазного дна у пожилых лиц выглядит обедненным.
При ГБ артериальное дерево часто выглядит бедным из-за тонического сокращения артерий и склеротических изменений их стенок. Венозные сосуды, наоборот, нередко становятся более выраженными и приобретают более темную, насыщенную окраску. Изменения артериального и венозного сосудистого русла проявляются и в изменении артериовенозного соотношения сосудов сетчатки. В норме это соотношение составляет примерно 2:3, у больных ГБ оно часто уменьшается из-за сужения артерий и расширения вен
Сужение ретинальных артериол при ГБ – не обязательный симптом. Выраженное сужение, которое можно определить клинически, встречается только в половине случаев. Нередко суживаются только отдельные артериолы. Характерна неравномерность этого симптома. Она проявляется асимметрией состояния артерий на парных глазах, сужением только отдельных сосудистых веточек, неравномерностью калибра одного и того же сосуда. В функциональной фазе болезни эти симптомы вызваны неодинаковым тоническим сокращением сосудов, в склеротической фазе – неравномерным склерозом сосудистой стенки.
Один из частых симптомов при гипертонической ангиопатии – нарушение нормального ветвления ретинальных артерий. Обычно артерии ветвятся дихотомически под острым углом. Под влиянием повышенных пульсовых ударов у гипертоников этот угол имеет тенденцию к увеличению, и нередко можно видеть ветвление артерий под прямым и даже тупым углом («симптом бычьих рогов»). Чем больше угол ветвления, тем больше сопротивление движению крови в этой зоне, тем сильнее тенденции к склеротическим изменениям, тромбозу и нарушению целости сосудистой стенки. Высокое артериальное давление и большая пульсовая амплитуда сопровождаются увеличением не только бокового, но и продольного растяжения сосудистой стенки, что ведет к удлинению и извитости сосуда. У 10–20% больных ГБ наблюдается также извитость перимакулярных венул (симптом Гвиста).
Типы ветвления ретинальных сосудов:
а − под острым углом,
б − под прямым углом,
в − под тупым углом ("симптом бычьих рогов").
Существенное значение для диагностики гипертонического глазного дна имеет симптом перекреста Салюса–Гунна. Сущность симптома заключается в том, что в месте перекреста уплотненной артерией венозного сосуда происходит частичное передавливание последнего. Различают три клинические степени этого симптома.
Первая степень характеризуется сужением просвета вены под артерией и около места перекреста сосудов. Особенностью второй степени является не только частичное передавливание вены, но и смещение ее в сторону и в толщу сетчатки («симптом дуги»). Третья степень перекреста сосудов также характеризуется симптомом дуги, но вена под артерией не видна и кажется полностью передавленной, как бы прерывается, не доходя до пересечения с артерией на расстояние 1-2 поперечников.
Симптом перекреста и венозной компрессии – один из самых частых при ГБ. Однако этот симптом можно встретить и при ретинальном артериосклерозе без сосудистой гипертензии.
К патогномоничным для ретинального артериосклероза при ГБ симптомам относят появление боковых полос (футляров) вдоль сосуда, симптомы медной и серебряной проволоки. Появление белых боковых полос объясняется утолщением и снижением прозрачности сосудистой стенки. Полосы видны по краю сосуда, так как здесь более толстый слой стенки и более тонкий слой крови по сравнению с центральной частью сосуда. Одновременно световой рефлекс с передней поверхности сосуда становится более широким и менее ярким.
Симптомы медной и серебряной проволоки (термины предложены M. Gunn в 1898 г.) трактуются следующим образом. Симптом медной проволоки обнаруживается преимущественно на крупных ветвях и отличается расширенным с желтоватым оттенком световым рефлексом. Симптом указывает на склеротические изменения сосуда с преобладанием эластической гипертрофии или на плазматическое пропитывание сосудистой стенки с липоидными отложениями. Симптом серебряной проволоки появляется на артериолах второго или третьего порядка: сосуд узкий, бледный, с ярким белым аксиальным рефлексом, нередко он кажется полностью запустевшим.
Ретинальные геморрагии
Геморрагии в сетчатку при ГБ возникают путем диапедеза эритроцитов через измененную стенку микрососудов, разрыва микроаневризм и мелких сосудов под влиянием повышенного давления или как последствие микротромбозов. Особенно часто геморрагии возникают в слое нервных волокон около ДЗН. В таких случаях они имеют вид радиально расположенных штрихов, полосок или языков пламени. В макулярной зоне кровоизлияния находятся в слое Генли и имеют радиальное расположение. Значительно реже геморрагии обнаруживаются в наружном и внутреннем плексиформных слоях в виде пятен неправильной формы.
Ретинальные экссудаты
Для ГБ особенно характерно появление напоминающих вату мягких экссудатов. Эти серовато-белого цвета, рыхлые на вид проминирующие кпереди очаги появляются преимущественно в парапапиллярной и парамакулярной зонах. Они быстро возникают, достигают максимального развития в течение нескольких дней, но никогда не сливаются друг с другом. При рассасывании фокус постепенно уменьшается в размерах, уплощается и фрагментируется.
Ватообразный очаг представляет собой инфаркт небольшого участка нервных волокон, вызванный окклюзией микрососудов. В результате блокады нарушается аксоплазматический транспорт, нервные волокна набухают, а затем фрагментируются и распадаются. Следует отметить, что подобные очаги не патогномоничны для гипертонической ретинопатии и могут наблюдаться при застойных дисках, диабетической ретинопатии, окклюзии ЦВС, некоторых других поражениях сетчатки, при которых развиваются некротические процессы в артериолах.
В отличие от ватообразных очагов твердые экссудаты при ГБ не имеют прогностического значения. Они могут быть точечными и более крупными, округлыми или неправильной формы, располагаются в наружном плексиформном слое и состоят из липидов, фибрина, клеточных остатков и макрофагов. Полагают, что эти отложения возникают в результате выхода плазмы из мелких сосудов и последующей дегенерации тканевых элементов. В макулярной области твердые очаги имеют полосчатую форму и радиальное расположение, образуя полную или неполную фигуру звезды. Они имеют такую же структуру, как и другие твердые очаги. При улучшении состояния больного фигура звезды может рассасываться, но этот процесс идет долго в течение нескольких месяцев или даже нескольких лет.
Отек сетчатки и диска зрительного нерва
Отек сетчатки и ДЗН, сочетающийся с появлением мягких очагов, свидетельствует о тяжелом течении ГБ. Отек локализуется в основном в перипапиллярной зоне и по ходу крупных сосудов. При большом содержании протеинов в транссудате сетчатка теряет прозрачность, становится серовато-белой и сосуды местами прикрываются отечной тканью. Отек ДЗН может быть выражен в различной степени от легкой смазанности его контура до картины развитого застойного диска. Застойный диск при ГБ часто сочетается с отеком перипапиллярной сетчатки, ретинальными геморрагиями и ватообразными очагами.
Зрительные функции
Понижение темновой адаптации является одним из самых ранних функциональных признаков гипертонической ретинопатии. Одновременно наблюдается умеренное сужение изоптер и границ поля зрения, а также расширение слепого пятна. При выраженной ретинопатии можно обнаружить скотомы, локализующиеся в парацентральной области поля зрения.
Острота зрения снижается значительно реже: при ишемической макулопатии, макулярных геморрагиях, при возникновении отечной макулопатии и при формировании эпиретинальной мембраны в поздней стадии нейроретинопатии.
Классификация гипертонических изменений глазного дна
В настоящее время нет общепризнаной классификации гипертензивных ангиоретинопатий. В России наиболее популярна классификация М.Л. Краснова (1948) с небольшими изменениями (Виленкина А.Я., 1952), выделяющая три стадии изменений глазного дна при ГБ:
1. гипертоническая ангиопатия, характеризующаяся только функциональными изменениями ретинальных сосудов;
2. гипертонический ангиосклероз;
3. гипертоническая ретино- и нейроретинопатия, при которой поражаются не только сосуды, но и ткань сетчатки, а нередко и ДЗН.
Гипертоническая ангиопатия
Характеризуется расширением, извитостью и большей, чем обычно, ветвистостью вен. Становятся видны мелкие сосуды, в норме не обнаруживаемые. Артерии могут быть не изменены, но часто несколько сужены, имеют неравномерный калибр. В ряде случаев обнаруживается симптом Гвиста - штопорообразная извитость мелких венозных стволиков в макулярной области. Может отмечаться легкая гиперемия диска зрительного нерва. Возможны единичные точечные кровоизлияния.
Гипертоническая ангиопатия чаще всего соответствует фазе неустойчивого повышения кровяного давления и начальным стадиям гипертонической болезни. При устранении гипертонических явлений глазное дно приобретает нормальный вид.
Дополнительно к описанным явлениям выражается в утолщении стенок артерий, появлении вдоль них неравномерного светового рефлекса, возникновении симптомов медной и серебряной проволоки. Последние симптомы соответственно объясняются отложением в стенках артерий липидов и облитерацией отдельных артериальных стволиков. Типичен симптом артериовенозного перекреста. Гипертонический ангиосклероз сетчатки соответствует фазе устойчивого повышения систолического и диастолического АД и наблюдается обычно при IIА и IIБ стадиях.
Сопровождается, кроме описанных изменений, поражением ткани сетчатки. В ней появляются ишемические инфаркты и кровоизлияния. Преимущественно в макулярной области обнаруживаются беловатые и желтоватые очаги, а также плазморрагии, образующие фигуру полной или неполной звезды или расположенные в виде кольца. Может встречаться дисковидный макулярный отек сетчатки. Зрение обычно в той или иной степени снижено. Ретинопатия различной выраженности наблюдается при IIIA − IIIБ стадии гипертонической болезни.
Гипертоническая нейроретинопатия развивается чаще в позднем периоде гипертонической болезни и обычно служит неблагоприятным прогностическим признаком. Она характеризуется не только изменениями в сосудах и ткани сетчатки, но и вовлечением в процесс диска зрительного нерва, который становится отечным, увеличивается в размерах, отек распространяется на сетчатку. Вокруг диска и на нем отмечаются геморрагии. Офтальмоскопическая картина сходна с проявлениями застойного диска, но в отличие от него отмечаются резкое нарушение цветовосприятия, снижение зрительной функции: падение центрального зрения и сужение поля зрения. В исходе нейроретинопатии может развиться атрофия зрительного нерва.
Лечение гипертонической нейроретинопатии
Терапия гипертонической (нейро)ретинопатии заключается в лечении основного заболевания. Для уменьшения ишемии сетчатки используют вазодилататоры, расширяющие преимущественно сосуды мозга и глаза (трентал, кавинтон, ксавин, стугерон). Для уменьшения гипоксии нередко используют ингаляции карбогена, обладающего сильным вазодилатационным действием на сосуды мозга и глаза. Для улучшения состояния реологии крови и предупреждения возникновения тромбозов используют антиагреганты. Следует учитывать, что устранение ишемии сетчатки может привести к развитию постишемического реперфузионного синдрома, который заключается в чрезмерной активации свободнорадикальных процессов и перекисного окисления липидов. Поэтому существенное значение имеет постоянный прием антиоксидантов (альфатокоферол, аскорбиновая кислота, ветерон, диквертин). Полезно назначение ангиопротекторов, особенно доксиума. Препараты, содержащие протеолитические ферменты (вобэнзим, папаин, рекомбинантная проурокиназа) используют для рассасывания внутриглазных кровоизлияний. Для лечения ретинопатий различного генеза назначают транспупилларное облучение сетчатки с помощью низкоэнергетического инфракрасного диодного лазера.
Эндокринная офтальмопатия
Эндокринная офтальмопатия – аутоиммунное заболевание, проявляющееся патологическими изменениями в мягких тканях орбиты с вторичным вовлечением глаза.
Первые сведения об эндокринном экзофтальме появились в 1776 г., когда Грейвс описал случай заболевания щитовидной железы, сопровождавшийся выпячиванием глаза. Офтальмопатия как самостоятельное заболевание была описана спустя 50 лет у женщины при гипертиреозе. Более детально эндокринную офтальмопатию (ЭОП) начали изучать в конце 40-х годов ХХ века.
Патогенез
В настоящее время существуют две теории патогенеза ЭОП. Согласно одной из них, в качестве возможного механизма рассматривают перекрестное реагирование антител к щитовидной железе с тканями орбиты, наиболее часто встречающееся при диффузном токсическом зобе (ДТЗ). На это указывает частое сочетание (в 90% случаев) ЭОП и ДТЗ и частое одновременное их развитие, а также уменьшение выраженности глазных симптомов при достижении эутиреоза.
По мнению других авторов, ЭОП – самостоятельное аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением ретробульбарных тканей. Первоначальной антигенной мишенью при ЭОП является ретробульбарная клетчатка. Именно на перимизиальных фибробластах, эндотелии сосудов жировой ткани обнаруживается экспрессия маркеров ЭОП (теплошоковых протеинов 72 кД, HLA-DR-антигенов, межклеточных молекул адгезии ICAM-1, молекул эндотелиальной адгезии лимфоцитов). Образование адгезирующих молекул, экспрессия HLA-DR приводят к инфильтрации ретробульбарных тканей иммуноцитами и запуску иммунных реакций. Причины избирательного поражения мягких тканей глазницы, возможно, кроются в том, что фибробласты орбиты имеют собственные антигенные детерминанты, которые и распознает иммунная система.
Клиническая картина
Клинические наблюдения за больными с ЭОП позволяют выделить три самостоятельных формы заболеваний:
− тиреотоксический экзофтальм,
− отечный экзофтальм,
− эндокринная миопатия.
В ходе развития патологического процесса тиреотоксический экзофтальм может перейти в отечный экзофтальм, который может завершиться картиной эндокринной миопатии. При последних двух формах морфологически в экстраокулярных мышцах и орбитальной клетчатке в начале процесса наблюдают интенсивную клеточную инфильтрацию, на смену которой приходит стадия фиброза.
Тиреотоксический экзофтальм
Тиреотоксический экзофтальм встречается всегда на фоне тиреотоксикоза, чаще у женщин. Может быть односторонним. Сопровождается тремором рук, тахикардией, снижением массы тела, нарушением сна. Больные жалуются на раздражительность, постоянное чувство жара. Глазная щель у таких больных расширена, хотя экзофтальма при этом нет, либо он не превышает 2 мм. Увеличение глазной щели происходит за счет ретракции верхнего века из-за гипертонуса мышцы Мюллера, среднего пучка леватора верхнего века). При тиреотоксическом экзофтальме больные редко мигают, характерен пристальный взгляд. Могут быть обнаружены и другие микросимптомы: симптом Грефе (при взгляде книзу появляется отставание верхнего века и обнажается полоска склеры над верхним лимбом), нежный тремор век при их смыкании, но веки смыкаются полностью. Объем движений экстраокулярных мышц не нарушен, глазное дно остается нормальным, функции глаза не страдают. Репозиция глаза не затруднена. Использование инструментальных методов исследования, включая компьютерную томографию и ядерно-магнитный резонанс, доказывает отсутствие изменений в мягких тканях орбиты. Описанные симптомы исчезают на фоне медикаментозной коррекции дисфункции щитовидной железы.
Отечный экзофтальм
Отечный экзофтальм появляется как у женщин, так и у мужчин, возникает на фоне гипертиреоза (чаще), гипотиреоза или при эутиреоидном состоянии. Процесс, как правило, двусторонний, но поражение обоих глаз чаще происходит разновременно, интервал иногда составляет несколько месяцев. Начало патологического процесса знаменуется частичным интермиттирующим птозом: верхнее веко по утрам несколько опускается, к вечеру оно занимает нормальное положение, но при этом сохраняется тремор закрытых век. Глазная щель на этой стадии закрывается полностью. В дальнейшем частичный птоз быстро переходит в стойкую ретракцию верхнего века. В механизме ретракции принимают участие три фактора: кратковременный, а затем постоянный спазм мышцы Мюллера (на первом этапе); повышение тонуса верхней прямой мышцы и леватора; как следствие, возникновение контрактуры в мюллеровской и верхней прямой мышцах. В этот период развивается стационарный экзофтальм. Иногда появлению экзофтальма предшествует мучительная диплопия, обычно с вертикальным компонентом, так как первоначально страдает нижняя прямая мышца. Описанная картина представляет собой компенсированную стадию процесса. Появление хемоза у наружного угла глазной щели и вдоль нижнего века, а также возникновение невоспалительного отека периорбитальных тканей и внутриглазной гипертензии характеризуют собой стадию субкомпенсации. Морфологически в этот период находят резкий отек орбитальной клетчатки, интерстициальный отек и клеточную инфильтрацию экстраокулярных мышц (лимфоцитами, плазмоцитами, тучными клетками, макрофагами и большим количеством мукополисахаридов), последние оказываются резко увеличенными в 6–8, иногда в 12 раз. Экзофтальм нарастает достаточно быстро, репозиция глаза становится невозможной, глазная щель не закрывается полностью. В месте прикрепления экстраокулярных мышц к склере появляются застойно полнокровные, расширенные и извитые эписклеральные сосуды, которые формируют фигуру “креста” – патогномоничный признак отечного экзофтальма. Внутриглазное давление остается нормальным только при положении глаза прямо. При взгляде кверху оно повышается на 3–6 мм рт.ст. за счет сдавления глаза увеличенными плотными верхней и нижней прямыми мышцами. Этот признак типичен для ЭОП и никогда не встречается при опухолях орбиты. По мере нарастания патологического процесса ЭОП переходит в стадию декомпенсации, для которой характерно агрессивное нарастание клинических симптомов: экзофтальм достигает больших степеней, появляется несмыкание глазной щели за счет резкого отека периорбитальных тканей и век, глаз неподвижен, возникает оптическая нейропатия, которая может достаточно быстро перейти в атрофию зрительного нерва. В результате сдавления цилиарных нервов развивается тяжелейшая кератопатия или язва роговицы. Без лечения отечный экзофтальм по истечении 12–14 мес завершается фиброзом тканей орбиты, что сопровождается полной неподвижностью глаза и резким снижением зрения (бельмо роговицы или атрофия зрительного нерва).
Эндокринная миопатия
Эндокринная миопатия – процесс двусторонний, возникает чаще у мужчин на фоне гипотиреоза или эутиреоидного состояния. Заболевание начинается с диплопии, интенсивность которой нарастает постепенно. Диплопия обусловлена резкой ротацией глаза в сторону, ограничением его подвижности. Постепенно развивается экзофтальм с затрудненной репозицией. Другие симптомы, присущие отечному экзофтальму, отсутствуют. Морфологически у таких больных не находят резкого отека орбитальной клетчатки, но имеется резкое утолщение одной или двух экстраокулярных мышц, плотность которых резко повышена. Стадия клеточной инфильтрации очень короткая, и через 4–5 мес развивается фиброз.
Лечение
Лечение ЭОП проводится совместно офтальмологом и эндокринологом с учетом степени тяжести заболевания и нарушения функции щитовидной железы. Непременным условием успешного лечения является достижение эутиреоидного состояния.
При гипотиреозе необходима заместительная терапия L-тироксином под контролем ТТГ. При гипертиреозе показано лечение тиреостатиками (тиамазол), которое проводят длительно (12–18 мес) под контролем общего анализа крови (лейкоциты, тромбоциты) и тиреоидных гормонов. Возможно сочетание тиреостатиков с L-тироксином по принципу “блокирую и замещаю”.
При неэффективности консервативной терапии ДТЗ показано оперативное лечение, более предпочтительна тотальная тиреоидэктомия, так как у больных после неполного удаления щитовидной железы отмечается стойкое повышение антител к рецептору ТТГ, что может приводить к прогрессированию ЭОП. Необходимо помнить, что не только тиреотоксикоз, но и гипотиреоз любого генеза оказывает неблагоприятное влияние на течение ЭОП, причем ухудшение состояния глаз наблюдается при резком переходе от одного состояния к другому. Поэтому после оперативного лечения ДТЗ необходимо тщательно следить за уровнем тиреоидных гормонов крови и проводить профилактику и адекватное лечение гипотиреоза.
Нередко клиническая картина ЭОП развивается у лиц без клинических признаков нарушения функции щитовидной железы. У этих больных при обследовании можно выявить субклинический гипертиреоз (нормальные уровни тиреоидных гормонов и сниженный уровень ТТГ), субклинический гипотиреоз (нормальные уровни тиреоидных гормонов и повышенный уровень ТТГ) или отсутствие патологических изменений. В последнем случае показано проведение пробы с тиролиберином (200–500 мкг внутривенно струйно) с определением уровня ТТГ исходно и через 30 мин после введения. В дальнейшем больной наблюдается у эндокринолога, проводится динамический контроль тиреоидного статуса. Лечение начинают при манифестации гипер- или гипотиреоза.
Лечение ЭОП казуальное, симптоматическое и восстановительное. Казуальную терапию кортикостероидами назначают при субкомпенсации и декомпенсации процесса. Суточная доза их зависит от длительности заболевания, степени агрессивности глазных симптомов и составляет 40–80 мг/сут в пересчете на преднизолон. При резкой декомпенсации процесса, когда имеется угроза потери глаза, назначают дексаметазон по 4 мг каждые 4–8 ч в течение 3–4 сут или пульс-терапию по схеме. При давности заболевания, не превышающей 12–14 мес, стероидную терапию можно комбинировать с наружным облучением орбит.
Симптоматическое лечение заключается в назначении пациенту антибактериальных капель, искусственной слезы, солнцезащитных очков и обязательно глазной мази на ночь. Восстановительное хирургическое лечение назначают при эндокринной миопатии с целью улучшения функций пораженных экстраокулярных мышц или при резкой ретракции верхнего века для восстановления его нормального положения.