Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
За последние 30 лет отмечается неуклонный рост заболеваемости раком толстой кишки и смертности. Среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта рак ободочной кишки занимает 4-е место и составляет 4—6% всех случаев рака [Кныш В. И. и др., 1974]. В США колоректальный рак находится на 2-м месте по заболеваемости и смертности среди всех опухолей. В странах Западной Европы среди онкологических заболеваний рак этой локализации занимает также 2-е место. В нашей стране за последнее десятилетие (1970—1980) заболеваемость раком толстой кишки возросла на 66,7% [Напалков Н. П. и др., 1982].
В зависимости от характера роста опухоли различают три формы—экзофитную, эндофитную и смешанную.
При экзофитной форме роста опухоль чаще развивается в правой половине толстой кишки и поперечной ободочной кишке, имея вид полиповиднои, узловой, ворсинчато-папиллярной или блюдцеобразной опухоли. Опухоль обычно растет медленно, инфильтрируя мышечный и особенно серозный слой, часта прорастает в просвет кишки и занимает часть окружности кишечной стенки, поэтому проходимость кишечника не нарушается.
При эндофитной форме опухоль чаще локализуется в левой половине толстой кишки. Для нее характерен преимущественно инфильтративный рост в подслизистом слое, чаще без изъязвления слизистой оболочки, но с прорастанием всех остальных слоев стенки кишки. Циркулярное поражение толстой кишки приводит к ригидности стенки, сужению ее просвета.
Аденокарцинома - высокодифференцированная, умеренно дифференцированная, малодиффе-ренцированная.
Слизистая аденокарцинома - мукоидный, слизистый, коллоидный рак. Перстнекле-токлеточный рак - мукоцеллюлярный. Недифференцированный рак - carcinoma simplex, медуллярный, трабекулярный рак. Неклассифицируемый рак.
I стадия — опухоль, занимающая менее половины окружности кишки, распространяющаяся не глубже подслизистого слоя. Регионарные метастазы отсутствуют.
IIа стадия — опухоль, занимающая половину или более половины окружности кишки, ограниченная подслизистым слоем, или опухоль, занимающая менее половины окружности кишки, врастающая в мышечный слой, не прорастающая серозную оболочку. Регионарные метастазы отсутствуют.
IIb стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более двух) метастазами в регнонарных лимфатических узлах.
IIIa стадия — опухоль, занимающая более половины окружности кишки и врастающая в ее мышечный слой, или опухоль любой величины, прорастающая серозную оболочку. Возможно спаяние с соседними тканями и органами и (или) врастание в жировую клетчатку брыжеечного края ободочной кишка (для забрюшинных отделов—параколярная жировая клетчатка), париетальную брюшину. Регионарные метастазы отсутствуют.
IIIb стадия — опухоль той же степени местного распространения с одиночными регионарными метастазами или опухоль меньшей степени местного распространения с множественными метастазами в регионарных лимфатических узлах.
IVa стадия — опухоль любого размера, прорастающая окружающие анатомические структуры и соседние органы (желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, другие сегменты ободочной кишки, поджелудочная железа, селезенка, печень и желчный пузырь, почка с паранефральной клетчаткой, мочеточник, матка с придатками, магистральные сосуды, мышцы передней брюшной стенки и т. д.). Регионарные метастазы отсутствуют.
IVb стадия — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с неудалимыми регионарными метастазами, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами.
Широко используют классификацию, предложенную С. Е. Dukes:
Стадия А — опухоль не прорастает мышечный слой, нет регионарных метастазов.
Стадия В — опухоль прорастает мышечный слой, метастазов нет.
Стадия С — имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM
Т — первичная опухоль
Tis —преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
ТО —первичная опухоль не определяется.
Т1 —опухоль ограничена слизистой оболочкой или слизистым и подслизистым
слоем.
Т2 — опухоль инфильтрирует мышечный или мышечный н серозный слои.
ТЗ — опухоль распространяется за пределы ободочной кишки на прилежащие структуры.
ТЗа — без образования фистулы.
ТЗb — с образованием фистулы.
Т4 —опухоль распространяется за пределы прилежащих органов или тканей.
ТХ —недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
N — регионарные лимфатические узлы
NO — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 —имеется поражение регионарных лимфатических узлов.
N4 — имеется поражение юкстарегионарных лимфатических узлов (категория N2, N3 не применяют).
М — отдаленные метастазы
МО — нет признаков отдаленных метастазов.
Ml — имеются отдаленные метастазы.
MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
G — гистологическая градация
G1 —высокая степень дифференцировки.
G2 — средняя степень дифференцировки.
G3 — низкая степень дифференцировки или недифференцированный рак.
GX — степень дифференцировки не установлена.
Рак толстой кишки чаще развивается в местах физиологического сужения: слепой кишке, правом и левом изгибах ободочной кишки, сигмовидной кишке. Преобладающей локализацией опухоли является сигмовидная и слепая кишка [Патютко Ю. И., 1981; Ульянов В. И., 1983; Кныш В. И., Ананьев В. С., 1985; опухоли является сигмовидная и слепая кишка [Потютко Ю. И., 1984].
Клиника и диагностика.
На ранних этапах развития рака толстой кишки клинические симптомы выражены нерезко, не-специфичны, непатогномоничны и проявляются периодически. Состояние больных длительное время остается удовлетворительным, работоспособность сохраняется. По мере развития опухоли нарастает выраженность симптомов заболевания. Клинически рак правой и левой половины толстой кишки проявляется по-разному.
При раке правой половины толстой кишки даже при значительных размерах опухоли длительное время сохраняется эластичность большей части стенок кишки. Вследствие этого непроходимость при данной локализации опухоли почти никогда не возникает. У некоторых больных опухоль обнаруживают случайно при пальпации живота. В правой подвздошной области или в правом подреберье возникают ноющие периодически усиливающиеся боли. Больной привыкает к возникшему дискомфорту, болям и не придает им значения. Это приводит к тому, что больные обращаются к врачу чаще всего в далеко зашедшей стадии заболевания. Довольно часто при раке правой половины толстой кишки единственным признаком заболевания является анемия. Причиной ее развития может быть постоянная умеренная кровоточивость опухоли. Кровь смешивается с фекальными массами, и ее в кале не выявляют. Другой причиной анемии может быть интоксикация, возникающая при вовлечении в опухолевый процесс клетчатки забрюшинного пространства. При этом развивается параканкрозное воспаление, сопровождающееся лихорадкой, анемией, нарастанием слабости.
При раке левой половины толстой кишки первым симптомом служит появление слизи и крови в кале. При экзофитных опухолях больные рано обнаруживают кровь в кале, при эндофитных кровянистые выделения могут быть скудными, и на них не обращают должного внимания. Нередко у больных первыми возникают вторичные симптомы—нарушение пассажа по кишке, ложные позывы, изменение формы испражнений (лентовидный кал, вдавление с одной стороны). Функциональные расстройства при раке левой половины толстой кишки встречаются довольно часто, но они менее специфичны, чем патологические выделения. Вместе с тем у многих больных функциональные расстройства толстой кишки являются единственным признаком рака. Затруднения при отхождении хала, отхождение его небольшими порциями, стойкая задержка сменяются внезапным опорожнением кишечника в виде понjса. Это вводит в заблуждение больного и врача, расценивающих этот понос лишь как симптом воспаления кишки и не подозревающих его истинной причины. Иногда больные принимают частые выделения небольшого количества слизи, водянистых и кровянистых масс за отхождение жидкого кала. Такой ложный понос наблюдается при резком сужении кишки опухолью, когда твердая часть кала вообще не отходит. Симптомы кишечной непроходимости в ранних стадиях чаще возникают при локализации рака в подвижной части сигмовидной кишки и в области левого изгиба толстой кишки.
Единственный эффективный метод ранней диагностики рака толстой кишки — хорошо организованный массовый скрининг, который должен охватывать все население старше 40—45 лет, группу лиц с повышенным риском возникновения рака. В группу риска необходимо включать лиц с генетической предрасположенностью к колоректальному раку, больных с полипами, хроническим язвенным колитом, а также имеющих в анамнезе рак другой локализации.
Современная схема обследования, применяемая для выявления рака толстой кишки, должна включать: исследование кала на скрытую кровь (гемокульт-тест), колоноскопию всех отделов толстой кишки с биопсией, ирригоскопию (двойное контрастирование).
Особенно важно в диагностике раннего, или асимптомного, рака толстой кишки исследование кала на скрытую кровь. Слайдт-тест на скрытую кровь в стуле основывается на определении псевдопероксидазной активности гемоглобина. При добавлении перекиси водорода в случае активности содержащейся в стуле пероксидазы гваяковая смола подвергается фенольному окислению и приобретает синюю окраску. Гемокульт-тест может быть применен при массовом скрининге [Kenna R. J., 1983; Son-tag S. J. et al., 1983; Ghauck R. et. al., 1984; Morris D. M., 1984; Cummings K. M., 1984]. В лабораторных условиях тест на скрытую кровь в стуле высокочувствителен, с его помощью можно определить даже 2—3 мл крови, попавшей в кал. Применяя этот метод, повышенную концентрацию крови в кишечнике выявляют более чем у 90 % заболевших [Strochlein J. R. et al., 1984; Winawer S. J., Miller D., 1987].
Эндоскопическое исследование с применением фиброволоконной оптики является обязательным методом диагностики рака толстой кишки и имеет некоторые преимущества перед рентгенологическим. Колоноскопия более эффективна при выявлении ранних форм рака. С помощью этого метода можно получить материал для морфологического исследования.
Рентгенологический метод исследования позволяет определить локализацию и размеры опухоли, отношение ее к окружающим тканям. Ведущим рентгенологическим методом исследования толстой кишки является ее ретроградное контрастирование. С этой целью используют следующие методики: классическую контрастную клизму (ирригоскопия); первичное или вторичное двойное контрастирование, пневмоколонографию. ^Наиболее информативной методикой является классическая трехэтапная ирригоскопия, включающая двойное (вторичное) контрастирование и изучение картины тугого наполнения к рельефа слизистой оболочки. С помощью двойного контрасти-рования толстой кишки удается выявить опухоли размером более 0,5 см. При этом легче обнаружить опухоли небольшого диаметра, выступающие в просвет кишки или глубоко инфильтрирующие стенку кицн<и, чем те, которые стелются вдоль слизистой оболочки и подслизистого слоя [Араблинский В. M., 1983, 1987].
Рентгенологическая семиотика рака толстой кишки определяется формой роста опухоли и протяженностью поражения кишки. Различают косвенные и прямые рентгенологические признаки рака толстой кишки. К косвенным (функциональным) признакам относят отсутствие или расстройство перистальтики на ограниченном участке кишки, ригидность кишечной стенки, нарушение эвакуаторной функции толстой кишки, к прямым (анатомическим)—изменение рельефа слизистой оболочки, дефект наполнения или плоскую нишу в пределах контуров кишечной стенки, сужение или обтурацию просвета кишки с выраженной деформацией кишечной стенки.
Комбинированное и комплексное лечение
При выполнении операции по поводу рака толстой кишки полагается удалять часть кишки с брыжейкой, клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами, располагающимися по ходу кровеносных сосудов брыжейки. В связи с этим при раке слепой и восходящей ободочной кишки удаляют правую половину поперечной ободочной кишки, резецируют брыжейку, содержащую соответствующие ветви верхней брыжеечной артерии (аа. ileocolica, colica dextra, colica media), no ходу которых расположены лимфатические сосуды и узлы. При локализации опухоли в слепой кишке удаляют и терминальный отдел (20 см) подвздошной кишки, чтобы обеспечить адекватное удаление лимфатического аппарата, расположенного вдоль подвздошно-ободочных артерии и вены. Адекватным оперативным вмешательством при локализации рака в области правого изгиба ободочной кишки является правосторонняя гемиколэктомия с обязательным удалением желудочно-ободочной связки. Перевязку средней ободочной артерии производят у самого ее основания, поскольку только при этом условии можно удалить лимфатические узлы с метастазами, расположенные вдоль основного ствола артерии. В связи с этим приходится резецировать поперечную ободочную кишку на уровне ее дистальной трети, в зоне кровоснабжения левой ободочной артерии.
До настоящего времени окончательно не решен вопрос об объеме резекции при раке центральной части поперечной ободочной кишки. При небольших экзофитно растущих опухолях, не прорастающих серозную оболочку, допустима резекци^ поперечной ободочной кишки. Во всех остальных случаях некоторые авторы предлагают выполнять расширенную операцию — субтотальную колэктомию с перевязкой средней ободочной артерии у ее основания, правой и левой ободочных артерий у места их отхождения от верхней брыжеечной и нижней брыжеечной артерий [Потютко Ю. И., 1981; Stearms M. W., 1983].
При локализации опухоли в левом изгибе в связи с возможностью регионарного метастазирования по ходу основного ствола средней ободочной артерии производят левостороннюю гемиколэктомию. Поперечную ободочную кишку пересекают вблизи правого угла в зоне кровоснабжения правой ободочной артерии.
При локализации опухоли в нисходящей ободочной кишке и проксимальном отделе сигмовидной кишки операцией выбора является левосторонняя гемиколэктомия. При этом обязательна перевязка нижней брыжеечной артерии у ее основания с целью удаления лимфатических узлов, расположенных вдоль основного ствола этой артерии.
При опухолях дистального отдела сигмовидной кишки производят резекцию сигмовидной кишки с пересечением брыжейки на уровне отхождения сигмовидной артерии от нижней брыжеечной артерии.
Хирургическое лечение является наиболее эффективным методом при раке толстой кишки. В настоящее время радикальную операцию можно выполнить только у 50—80 % больных [Баженова А. П„ Островцев Л. Д, 1969; Потютко Ю. И., 1981; Gilbert J„ 1982; Louw J., 1982; Cummings В., 1983; Martino-li S„ 1983].
Послеоперационная летальность при операциях по поводу рака толстой кишки, по данным разным авторов, составляет 11—16% [Баженова А. П., Островцев Л. Д., 1969; Rafteri J., 1980; Abrams J„ 1980; Boegd J. et al., 1980; Doutre L. et al., 1981; Seco Gil T. et al., 1983; Edwards R. et al., 1983; Mer-lini M. et al., 1983; Tuchrnann A. et al., 1986]. Основными причинами летальных исходов являются перитонит, возникающий вследствие недостаточности анастомоза, и гнойные осложнения [Ганичкин А. M., 1970; Кныш В. И., Ананьев В. С., 1985; Федоров В Д. и др., 1975; Rafteri Т., 1980; Abrams Т., 1980; Boegd T. et al., 1980; Merlini M. et al., 1983].
Совершенствование хирургической техники, методов анестезии и интенсивной терапии (специальная предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больных), применение современных антибиотиков способствовали улучшению непосредственных и ближайших результатов хирургического лечения больных раком толстой кишки [Ганичкин А. M., 1970; Снежко Л. И., 1976, и др.]. Послеоперационная летальность в группе больных, у которых не выявлена кишечная непроходимость, снизилась до ,1,4—2 % [Федоров В. Д. и др., 1975; Louw J., 1982; Nagel L.” 1983; Martinoli З.Л^З].
Отдаленные результаты хирургического лечения больных раrом толстой кишки за последние 15—20 лет стабильны: 5-лет-Яяя выживаемость составляет в среднем 50 % [Ганичкин А. M., 1970; Снежко Л. И., 1976\ Потютко Ю. И., 1981; Linein, Lewis, 1983]. Различия в показателях выживаемости зависят от локализации опухоли в толстой кишке. Отдаленные результаты хуже при поражении правой половины ободочной кишки, что связано с большей выраженностью лимфатической системы и соответственно возможностью более раннего и обширного поражения регионарных лимфатических узлов, особенно в илеоцекальной области [Баженова А. П., Островцев Л. Д., 1969; Ганичкин А. M., 1970; Усков А. Г. и др., 1983].
На отдаленные результаты лечения в большей мере оказывает влияние распространенность опухолевого процесса—выход опухоли за пределы стенки кишки — и состояние лимфатических узлов [Баженова А. П., Островцев Л. Д., 1969; Потютко Ю. И., 1981; Linein, Lewis, 1983]. Важное прогностическое значение имеет местная распространенность опухоли, причем чем глубже она прорастает в стенки кишки, тем больше вероятность поражения регнонарных лимфатических узлов метастазами. Так, при прорастании опухолью слизистой оболочки и подслизистого слоя регионарные метастазы обнаруживают у 11 % больных, а при поражении всех слоев кишки частота их увеличивается до 58 %.
В связи с этим 5-летняя выживаемость больных раком толстой кишки, прорастающим слизистую оболочку и подслизистый слой, составляет 82%, при поражении мышечного или серозного слоя—соответственно 58 и 46%, при опухолевой инфильтрации окружающих кишку тканей— 13 %, но ни один больной не живет более 5 лет при прорастании опухоли в соседние удаленные органы.
По материалам большинства хирургов, на отдаленные результаты существенное влияние оказывает состояние регнонарных лимфатических узлов. Из больных раком толстой кишки без метастазов в лимфатических узлах свыше 5 лет живут 59 %, а при их выявлении—только 26% [Баженова А. П., Островцев Л. Д„ 1969; Печенко В. С. и др., 1983; Усков А. Г. и др., 1983; Souler R. J. et al., 1982; Miehowitz M. et al., 1982: Giedl J., Hermanek P., 1982; Beahrd 0. H„ 1982; Louw J. H., 1982; Peix J. L„ 1983; Stowev M. J., 1983; Chung С. К. et al„ 1983; Habib N. et al., 1983; Martinoli S„ 1983] (табл. 21).
Малоудовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения больных раком толстой кишки побуждают разрабатывать методы комбинированного лечения с использованием лекарственной и лучевой терапии.
В последние 20 лет широко применяют производные фтористых пиримидинов: 5-фторурацил и фторафур. По материалам проведенных рандомизированных исследований, при комбинированном лечении с применением 5-фторурацила несколько улучшаются показатели выживаемости больных [Блохина Н. Г., 1981; Gilbert J. M„ 1982; Dawis Н. J„ 1982; Carter S. K„ 1982; Salomon J„ 1982; Cornet A. et al., 1983] (табл. 22).
Дополнительную химиотерапию следует проводить при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах, глубоком прорастании опухоли в стенку кишки и окружающие ткани [Gilbert J. M., 1982]. Q. Higgins и соавт. (1984) проведено исследование результатов лечения 645 больных раком толстой кишки, которым выполнена радикальная операция. Из них 327 в последующем получали химиотерапию по схеме: 5-фторурацил по 9 мг/кг в течение 5 дней каждое 7 нед; метил-CCNU по 120 мг/м2 внутрь в 1-й день каждого курса. Пятилетняя выживаемость больных с метастазами в лимфатических узлах составила при комбинированном лечении 47,5%, пои хирургическом—39,6 %, при отсутствии метастазов она был одинаковой — 57,8 %. ( Предпринимают попытки проведения при раке толстой кишки иммуно- и химиоиммуно1ерапии, а также комбинации лучевого лечения и химиотерапии^ Пока не получено убедительных данных, которые свидетельствовали бы об эффективности таких комбинаций [Rainer Н. et al., 1981; Gilbert J. M., 1982; Carter S. К., 1982]. Проводят исследования по изучению эффективности введения 5-фторурацила непосредственно в систему печеночной артерии. Установлен положительный эффект от применения такой методики при имеющихся метастазах, однако не получено убедительных доказательств увеличения продолжительности жизни больных [Asgeir Т. et al., 1982; Bedikian A V 1982; Gilbert J. M., 1982; Carter S. К., 1983].
В последние годы в качестве компонента комбинированного лечения больных раком толстой кишки стали применять лучевую терапию с целью подавления роста опухолевых клеток, снижения их репродуктивной и имплантационной способности, в связи с чем уменьшается риск возникновения рецидива, увеличивается выживаемость больных, у которых были обнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах [Gerard A., 1983].
О. Е. Постникова (1980) изучала эффективность хирургического лечения 106 больных раком толстой кишки в комбинации с предоперационной лучевой терапией. Лучевое лечение осуществляли тормозным излучением бетатрона энергией 25 МэВ при ежедневном ритме с двух противолежащих полей. Разовая очаговая доза равнялась 2—2,5 Гр, суммарная—20—45 Гр. Операцию выполняли через 7—14 дней с целью реализации лучевого эффекта и ликвидации лучевых изменений в окружающих нормальных тканях. Все больные удовлетворительно перенесли лучевую терапию, у 70 % из них получены хорошие результаты: улучшилось общее состояние, исчезли или уменьшились боли в животе и примесь крови в кале. На ирригограммах отмечено уменьшение размеров опухоли, уплощение ее экзофитного компонента и увеличение просвета кишки при стенозирующих формах рака.
Примененная методика лучевой терапии не создавала дополнительных трудностей при выполнении оперативного вмешательства и не отразилась на частоте послеоперационных осложнений и летальности. Одновременно констатированы выраженные лучевые повреждения опухолевой ткани и уменьшение перифо-кального воспаления, что позволило производить операции в более абластичных и асептичных условиях. Предоперационная лучевая терапия способствовала увеличению выживаемости больных и снижению частоты местного рецидивхрования. После комбинированного хирургического лечения с предоперационнои лучевой терапией свыше 3 лет прожили 91,8 % больных 5 лет—85,4%, а после хирургического - соответственно 75, и 64,7%.
В настоящее время совершенствуются методики предоперационной лучевой терапии с применением новых режимов фракционирования дозы и радиосенсибулизаторов, используют нейтроны и тяжелые ионы [Голдобенко Т. В. и др., 1983; Carter S., 1982].
В последние годы появились отдельные публикации, в которых доказана эффективность комбинации хирургического лечения с послеоперационной лучевой терапией при раке тех отделов толстой кишки, которые не покрыты брюшиной [Kopelson G., 1983]. Такое лечение приводит к уменьшению частоты локальных рецидивов, особенно при прорастании опухоли в мышечный слой стенки кишки.
Заслуживают внимания результаты комплексного лечения больных раком толстой кишки при инфильтрации околокишечной клетчатки и выявлении во время операции метастазов в регионарных лимфатических узлах [Brenner И. et al., 1983]. В послеоперационном периоде вначале облучали всю брюшную полость методом “смещающихся полос” с подведением дозы 20 Гр за 8 сеансов. Затем проводили химиотерапию 5-фторура-цилом (по 350 мг/м2) в течение 4 мес с недельным интервалом. В группе больных, которым проведено комплексное лечение, 5-летняя выживаемость составила 65 %, а при использовании хирургического метода—лишь 35%. Показатель безрецидивного течения наблюдался соответственно у 55 и 12% больных.
Таким образом, совокупный мировой опыт в целом свидетельствует о целесообразности комбинированного лечения больных раком толстой кишки, особенно при местно-распространенном процессе — прорастании всех слоев стенки кишки и наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах. Вместе с тем в настоящее время еще не выработаны четкие показания к применению комбинаций хирургического лечения с лучевой терапией и химиотерапией, не определены оптимальные методики проведения такого лечения.