Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Министерство здравоохранения и социального развития РФ
ГОУ ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Психиатрическая история болезни
(схема, клиническая оценка, доклад)
методическое пособие
для клинических ординаторов и врачей-интернов
ЧИТА – 2004
Психиатрическая история болезни (схема, клиническая оценка, доклад): методическое пособие для клинических ординаторов и врачей- интернов / Л.Т. Морозов, Н.В.Говорин, Т.П. Злова. – Чита: ИИЦ ЧГМА, 2004. – 21 с.
Рецензенты: Зав кафедрой неврологии, профессор Ширшов Ю.А.
Зав. кафедрой госпитальной терапии, д.м.н., профессор Пархоменко Ю.А.
Методические рекомендации подготовлены на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии Читинской государственной медицинской академии.
Авторы: к. м.н., доцент Л.Т. Морозов;
д.м.н., профессор Н.В. Говорин;
к.м.н., доцент Т.П. Злова
Нигде потребность строгой индивидуализации не может быть сильнее, чем в лечении сумасшествия; нигде не нужно в такой степени постоянное сознание, что в данном случае имеется дело не с болезнью, а с больным.
Гризингер В., 1875
Правильно оценивать картину болезни мы можем только синтетическим путем.
Крафт-Эбинг Н.В., 1897 г.
По возможности точная (по существу написанная) и разносторонне информативная история болезни – это основа для понимания патологических отклонений и реабилитации больного человека во всех медицинских дисциплинах. Но написать идеальную историю болезни, в которой бы отразилась вся история жизни больного, да еще вся история заболевания, для врача-практика безусловно невозможно. У него для этого просто не хватит времени. Однако в хорошей истории болезни наряду со сведениями, которые оказываются не так уж и нужными, а иногда и балластными, должны оказаться все сведения («все жемчужные зерна»), нужные по существу и для диагностики и для реабилитации. Выполнению этой задачи способствует схема истории болезни. Принципиальные представления о ее составных частях складываются к периоду окончания медицинского Вуза, ее основополагающий универсальный «стандарт» для всех специальностей изложен в приказе комитета здравоохранения (№225-2000 г.). Но студенту и молодому врачу следует учесть, что в психиатрической схеме есть специфические нюансы, что история болезни и в различных разделах психиатрии (геронтологии, наркологии, детской психиатрии, пограничной психиатрии) по необходимости имеет свои особенности. Так, для истории болезни лиц сенильного возраста вряд ли целесообразно расспрашивать и устанавливать особенности раннего развития с той же тщательностью, как для истории заболевших детей или подростков.
Вероятно поэтому универсальные схемы истории болезни отсутствуют в отечественных учебниках и даже руководствах по психиатрии, хотя о них в общих чертах сообщается (см. руководство под ред. А.С. Тиганова, т.1, 1999, с. 231-232). Но в переведенном на русский язык американском руководстве Г.Н. Каплана и Б. Дж. Сэдока (1994) наряду с концептуальными аспектами исследования (по схеме) приведена и сама психиатрическая схема с хорошо прописанными аспектами психиатрии взрослой и психиатрии детской; аспекты же психиатрии геронтологической и наркологической и в ней практически не представлены.
Предлагаемая схема истории болезни также не претендует на универсальность, она предназначена для составления истории болезни взрослых. Специфические же аспекты схемы для детей и лиц сенильного возраста представлены в приложениях. Схема есть схема: она препарирует взаимодействующие элементы целостной реальности и их огрубляет. Но с другой стороны, - схема упорядочивает (систематизирует), стереотипизирует и облегчает фиксацию материала, требует для всех общих «правил игры», облегчает поиски необходимых сведений в истории болезни, помогает не упустить ни один из аспектов болезни и реабилитации.
I. Паспортные данные: Фамилия, имя, отчество, дата рождения, образование, профессия, место работы, домашний адрес; семейное положение, дата поступления в стационар, кем и откуда направлен. Телефон или домашний адрес наиболее значимого родственника.
II. Жалобы: 1-я, 2-я, 3-я и т.д. и расспрос о них.
III. Анамнез жизни (психобиография).
- Родители: возраст, профессия, образование, личностные особенности; отношения между ними и их отношение к детям. Братья и сестры, их особенности и отношение к исследуемому, могут ли быть для больного опорой в жизни.
Средний возраст
Для выяснения этого в анамнезе фиксируются и дополнительно специально уточняются сведения:
Кроме того, замечаются и фиксируются (в разделе психический статус) вербальные и невербальные особенности, поведение в беседе: стесняется, возбуждается, обижается, суетится, краснеет, взгляд твердый и т.д.
Употребление летучих веществ, препаратов конопли, морфина, героина, других; их дозы, частота, способы введения. Степень зависимости. Намерения. Употребление наркотиков: дозы, частота, влечение, абстиненция.
Курение: с какого возраста, интенсивность – пачку на сколько дней. Попытки курить бросить – были, не были.
IV. Анамнез болезни. С какого времени болен: по мнению больного, по мнению других. Симптомы и темп развития расстройства. Его возможные причины или способствующие условия. Дальнейшее течение: качество и длительность улучшений. Характеристики обострений в феноменологическом, временном и реабилитационном аспектах: – обострения усложняющиеся, стереотипные, затухающие; – частые или редкие; – длительные или кратковременные. Где, когда (даты) и чем лечился, что помогало наилучшим образом, что не помогало и его использовать уже не следует. Побочное действие лекарств и осложнения.
V. Больной в ситуации болезни. – Болезнь и трудоспособность; группа инвалидности с какого времени; отношение к инвалидности.
VI. Изложенный ниже вариант схемы психического статуса есть некий абстракт, более-менее логично выстроенные аспекты (ориентиры), подлежащие освещению в реально описываемых психических статусах. В конкретных случаях - статус может быть то весьма полным (если больной контактен; поступил в стационар, а симптоматика богата), то при иных обстоятельствах весьма коротким, лаконичным, приближающимся к оценочному. По временному интервалу статус может быть на период в час или день, на длительный период многодневного или многомесячного исследования. Такой обобщенный статус излагается в направлениях на МСЭК, в эпикризах, в выписках, в актах стационарных судебных экспертиз. В статусе могут быть преднамеренно гипертрофированны отдельные составные части. Это зависит от обстоятельств: от целей написания, от состояния больного.
Понятие «психический статус» и «психическое состояние» формально синонимы и как таковые имеют некоторые (семантические) отличия. Статус – понятие более торжественное и капитальное. Описываемое в дневниковых записях лучше называть состоянием или особенностями состояния; статус же надлежит написать по возможности в начале истории болезни, далее периодически его повторять при некоторых обстоятельствах: при резких изменениях статуса, при направлении в другое психиатрическое отделение или учреждение, иногда перед выпиской, на новом развороте истории болезни при монотонной клинике. Статус – предполагает основательность и многосторонность описания с проработкой (более-менее подробной) всех его компонентов. Если же это невозможно или нецелесообразно, то уместно указание: «В психическом статусе, доминирующее место занимает - то-то, то-то».
Схема психического статуса:
а) Расстройства ощущений: гипо-гиперэстезии, парастезии, анастезии, сенестопатии.
б) Расстройства собственно восприятий: иллюзии, галлюцинации в параметрах: - простые – сложные - комбинированные; полные – неполные; - их императивность и влияние на поведение; - личностное к ним отношение больного.
в) Психосенсорные расстройства: расстройства схемы тела, расстройства деперсонализационные и дереализационные.
г) Память в аспектах: дальнее-ближнее, личное-общественное. Особенности памяти: уровень, специфические способности, гипо-гипермнезии, амнезии, парамнезии, палимпсесты, амнестический синдром.
д) Внимание: объем, устойчивость, истощаемость, повышенная отвлекаемость, склонность к застреваемости (прикованность), персеверации.
е) Мышление в параметрах: скорость (замедленное - ускоренное); уровень (конкретное – образное – абстрактное); логичность (последовательность), глубина (существенность) и ясность суждений. Расстройства мышления ассоциативные: обстоятельность - вязкость – торпидность; резонерство - разорванность - бессвязность; шперрунги, ментизм и другие. Расстройства мышления продуктивные: идеи навязчивые, сверхценные, бредовые. Захваченность ими, их «эмоциональная подкладка», её напряженность и действенность. Паранояльный, параноидный, парафренный синдромы, синдром психического автоматизма.
ж) Интеллект: запас сведений, умение ими пользоваться, соответствие образованию и жизненному опыту, догадливость. Глубина и ясность суждений. Расстройства интеллекта: малоумие, слабоумие, их структурные и степенные характеристики. Слабоумие тотальное, парциальное, амнестическое, эпилептическое и другие.
Для исследования познавательных функций применимы портативные психологические приемы, которые психиатр «носит в голове»: счет по Крепелину, задачи на обобщение, сравнение, загадки, идиомы, пословицы. Кроме того, психиатры применяют несложные психологические тесты, требующие карандаш и бумагу (см. раздел IX). В процессе выполнения интеллектуальных «нагрузок» раскрываются и другие стороны психики и их расстройства: волевые, эмоциональные, отчасти потребностные и даже личностные.
Настроение (эмоциональный фон): характеризуется кратко на основе наиболее выступающих эмоциональных радикалов: радость (эйфоричность, творческая экзальтация), тоска (печаль, грусть, скука), тревога (ажитация, беспокойство), апатия, страх (боязнь) и др.
Эмоциональные реакции. Описываются в аспектах – 1) разнообразие аффектов и аффективных радикалов (радость, печаль, плач и т.д.) или однотипность (однообразность); 2) темп реагирования (монотонность или живость); 3) эмоциональная насыщенность (экзальтация) – невыразительность; 4) содержательная сторона реагирования; 5) адекватность (понятность, ясность) действий и высказываний для других людей и самого больного – или неадекватность ситуации (неясность, странность). При этом описываются расстройства эмоциональных реакций: замедление, ускорение, торпидность, неадекватность, слабодушие, эмоциональная бедность, монотонность и другие, а также расстройства настроений: депрессии, дисфории, мании, апатии, страх, тревога, лабильность.
Эмоциональные отношения (чувства): указать предметы адресации тех или иных эмоциональных реакций и отчасти настроений: кого больной любит-уважает, кого не уважает, кого боится, за кого тревожится и т.д. Сохранность эмоционального отношения к близким, к своему положению, к персоналу, к больным и к другим обстоятельствам. Расстройства преимущественно эмоциональных отношений: усиление чувств, их ослабление (тупость), неадекватность, оскудение.
Самооценка настроения: адекватная, некритичная, своеобразная.
Поведение (на приеме, в кабинете, в отделении): без особенностей, помогает персоналу, требует выписки, держится отдельно и т.п. Намерения. Волевая активность в отделении: успешность чтения, просмотра телепередач, участия в трудовых процессах. Соблюдение режима отделения. Прогулки, соблюдение правил гигиены, письма и другие формы творчества (рисунки, рукоделие и др.). Три «самых главных» желания. Планы на будущее отдаленные («туманные») и ближайшие.
Отношение к врачу и больнице. Считает стационирование и пребывание в больнице правильным (целесообразным, справедливым) – неправильным (нецелесообразным, несправедливым). Боязнь стигматизации со стороны соседей, коллег по работе. Реабилитационные установки.
VII. Неврологический статус: По правилам исследования неврологического статуса может быть исследовано и записано следующее:
А. Черепно-мозговая иннервация по парам нервов:
3,4,5. Изменения объема движения глазных яблок, нистагм, страбизм, диплопия, миоз – мидраз, анизокория, изменения реакции на конвергенцию и аккомодацию, синдром Арджил-Робертсона, птоз, синдром Горнера.
6. Изменение чувствительности кожи лица и шеи; снижение роговичных и конъюктивных рефлексов.
9,10. Нарушения функции глотания, глоточного рефлекса, чувствительности языка и мягкого неба.
Б. Нарушения движений туловища и конечностей, пальце-носовой, пяточно-коленной проб; походка: шаркающая «мелкими шашками», истерическая, табетическая, спастическая, паретическая; симптом Ромберга, адиадохокинез. Гиперкинезы. Беспокойство ног.
В. Нарушения рефлексов сухожильных, периостальных, кожных (брюшных, подошвенных, кремастерных); патологические рефлексы Бабинского Россолимо, Бехтерева, Оппенгейма и др. Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Родовича.
Г. Нарушения чувствительности: поверхностной (болевой, тактильной, температурной), сложной (двумерно-пространственной, движения и положения, астереогноз), глубокой мышечно-суставной. Симптомы Лассега и Вассермана. Менингиальные симптомы: Кернинга, Бехтерева, Брудзинского; ригидность затылочных мышц.
Д. Отклонения в состоянии вегетативной нервной системы: потливость кожных покровов, сухость, дистальный гипергидроз, дермографизм (белый, красный, рефлекторный). Выносливость летней жары, духоты (парной бани), длительной езды, самолета.
Е. Невнятность речи, дизартрия, афазия.
VIII. Соматический статус изучается и фиксируется постольку, поскольку необходимо отметить: 1) повреждения, с которыми больной поступает в стационар; 2) телесную конституцию; 3) Физические пороки развития; 4) состояние внутренних органов как возможную причину психического расстройства; 5) соматические компоненты побочного действия и осложнений терапии. От психиатра не требуется записывать развернутый соматический статус, но он должен выявить «соматические жалобы», больного осмотреть, пропальпировать живот, иногда самому измерить артериальное давление и провести аускультацию легких и сердца. Важно «не пропустить» значимую соматическую особенность или расстройство; назначить консультацию терапевта (инфекциониста, отоларинголога и др.), но понимать обнаруженную ими патологию и не быть простым исполнителем их назначений. Лечащий врач (психиатр) более других отвечает за больного в целом и более других является конечным координатором лечебного процесса.
В соматическом статусе может быть «по органам и системам» более-менее подробно исследовано и отмечено (записано) следующее:
IX. Параклинические исследования
Психологические методы
А) Портативные, производимые самим психиатром:
1. Счетные операции;
2. Запоминание 5-8-значных цифр;
3. Отсчитывание от 100 по 7 (проба Крепелина);
4. Проба А.Р. Лурия с 1-3 повторениями;
5. Тесты на обобщение, сравнение, исключение, аналогии;
6. Толкование идиом, пословиц, загадок;
7. Толкование сюжетных картин и составление рассказов по картинкам;
8. Вставление пропущенных слов в небольшой рассказ;
9. Исключение четвертого лишнего;
10. Тест незаконченных предложений и др.
Б) Специальные тесты (выполняются преимущественно клиническим психологом): 1. Тест Векслера; 2. Различные корректурные пробы; 3. Пиктограммы; 4. Прогрессивные матрицы Равена; 5. Тест зрительной ретенции Бентона; 6. Проба Лурия (полный вариант); 7. Исследование тревожности (Спилбергер, Тэйлор…); 8. Исследование отношений (Тест Люшера, тест Лири) 9. Личностные опросники (ПДО, Айзенка, Шмишека, Кеттела) 10. Проективные методики (рисуночные, тест руки, исследования фрустрации Розенцвейга
С) и другие специальные и трудоемкие тесты.
Лабораторные и инструментальные методы
А) Обязательные:
Б) Факультативные:
** При назначении ИКТ: сахар крови, сахарная кривая, ЭЭГ.
** При назначении ЭСТ: развернутая формула крови, ЭКГ, рентгенограммы грудной клетки и позвоночника.
Кто усвоил метод и навык индивидуализировать, тот найдется во всяком новом для него случае.
Г.А. Захарьин
X. Клиническая оценка
(с дифференциально-диагностической процедурой).
Этап 1. Аспекты предварительной клинической оценки:
А) непрерывное (прогредиентное, стационарное, регредиентное);
Б) приступообразно-прогредиентное (шубообразное);
В) приступообразное (фазное, рецидивирующее, реккурентное);
Особенности этапов: дебюта, инициальных периодов обострения, развернутой клинической картины (манифестации), исхода (выздоровление, ремиссия, интермиссия, глубокий дефект и др.). Особенности и глубина ремиссий.
Этап 2. Дифференциальный диагноз и обоснование реабилитационного комплекса. Окончательная оценка.
XI. Дневниковые записи. Частота записей должна соответствовать клинической целесообразности и быть не реже, чем: в первые 10 дней – ежедневно; с 10 по 30 день – 1 раз в три дня; более 30 дней – 1 раз в 10 дней. При ухудшении состояния – ежедневно. Этапный эпикриз и продление больничного листа или справки учащегося – через каждые 30 дней. При завершении ведения больного – переводной или выписной эпикризы.
XII. Эпикриз.
Краткие паспортные данные и краткая характеристика больного: личностные особенности, социальная ситуация, значимые болезни в прошлом.
Изложение настоящей болезни в образном оценочном аспекте. Проведенные исследования. Проведенные реабилитационные меры и их эффективность – неэффективность. Степень улучшения – ухудшения. Состояние при выписке. Прогностические соображения. Рекомендации на дальнейшее: для больного, для будущего лечащего врача (группа диспансерного наблюдения, социальные, лечебные и другие рекомендации и предостережения).
Примечания к схеме истории болезни.
а. От рождения Иисуса Христа;
б. От рождения пациента;
в. От настоящего времени (отсчет назад).
Неудачное использование этих хронологических аспектов может затруднять понимание связей. Например, при сообщении: «Больной родился в 1968 году, в 27 лет он имел травму черепа, 8 лет тому назад у него впервые появились судорожные припадки», – не всякий слушатель быстро произведет необходимые арифметические действия для установления временных отношений травмы и приступа. У части слушателей может возникнуть состояние наведенного транса. Для его профилактики нужно пользоваться датами так, чтобы временные связи устанавливались легко. Иногда для этого необходима двойная и даже тройная хронология. Так в данном случае уместно сказать (записать): «Родился в 1968 г., в 1994 году (в возрасте 26 лет 8 лет назад) появились приступы, а через год после этого он имел травму черепа с выключением сознания. За прошедшие с тех пор 8 лет, приступы стали …».
Преднамеренные (осознанные, корыстные, установочные) искажения сообщаемых сведений выражаются их утаиванием, гипертрофией или уменьшением значимости. Возможны симулятивные и аггравационные сообщения.
Тем не менее, с поправкой на указанные обстоятельства (личностная предвзятость, психологическая защита, голотимность, установка) субъективный анамнез зачастую бывает достаточным (а нередко единственным) способом получения информации о прошлом пациента и о его болезни. Диагностическая и оценочная работа врача напоминает работу следователя и одновременно судьи; поэтому так важно знать достоверность полученных фактов.
Трактовки заболевания в медицинских документах более объективны, но и они могут быть неполными и даже ошибочными по нескольким причинам: из-за объективно трудной диагностики в то время, из-за формулировок диагноза по более облегченному варианту «из реабилитационных соображений». В случаях затруднений в диагнозе или в выборе лечения следует «поднять» и изучить архивные истории болезни и сделать из них краткие выписки. Архивные истории – кладезь ошибок и находок: оценочных, терапевтических, анамнестических. Можно уверенно утверждать, что чем чаще поднимаются архивные истории, тем качественнее и результативнее работа врача.
Написанный анамнез болезни (и, отчасти, анамнез жизни) – это нечто подобное кинофильму с нормальной, замедленной или ускоренной демонстрацией; в частности, это серия кратких психических состояний и реакций на разных временных этапах, доведенная до настоящего времени, до наличного психического статуса, который описывается системно и развернуто.
В разделе «Жалобы» могут быть записаны сверхценные и бредовые феномены, но лишь постольку, поскольку они содержат аспект «жалобности». За счет этого может быть сокращено описание бреда и других психопатологических феноменов в разделе «Психический статус».
Если жалобы, вскоре нередко полузабытые (дезактуализированные) выздоравливающим больным, через некоторое время ему напомнить, а еще лучше прочитать в записанной ранжировке, то это во многих случаях может иметь ряд положительных следствий, например, может быть фактором поддержания или формирования у больного убежденности в эффективности лечения, в целесообразности пребывания его в больнице и др. То, на что «сам больной» жалуется, клинически очень важно и должно быть обозначено четко.
О клинической оценке и дифференциальном диагнозе
ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ
Клиническая оценка важнейшая часть исследования, его вершина. Это процесс и одновременно результат. Эпиграфом для этого раздела могли бы быть слова П.Б. Ганнушкина: «Главной целью преподавания любой отрасли клинической медицины является развитие у молодого врача медицинского мышления, … покоящегося на широком биологическом основании.
Среди медицинских специальностей наиболее серьезным является мышление врача – интерниста, и вот можно сказать, что психиатрическая точка зрения целиком включает в себя точку зрения врача-интерниста, оставляя еще очень большое место для целого ряда других, новых соображений, … которые вовсе не возникают у врача соматика.» (П.Б. Ганнушкин. Избранные труды по психиатрии, 1998, с.41-42).
Обычно студенты и начинающие врачи, следуя традициям соматического подхода, клиническую (медицинскую по Ганнушкину) оценку подменяют «обоснованием диагноза», которое сводится к перечню клинических явлений, «подтверждающих» выставленный диагноз. Такого рода «обоснование – подтверждение», как правило, оказывается односторонним; оно не учитывает широких реабилитационных реалий, остающихся вне обосновывающего перечня и даже ему противоречащих; оно обеспечивает лишь первичный (предварительный) «диагноз узнавания».
15. Клиническая оценка – это плод мысли и действий врача, результат его интеллектуального и волевого напряжения и выбора; это его личное решение. Поэтому в ней неудачны выражения типа «по мнению больного …», «по мнению родственника…». С мнением больного и родственника считаться, безусловно, стоит и даже может быть уместно привести его для иллюстрации ВКБ, но лейтмотивом оценки должны быть Ваши («мои») суждения: доказательства, предположения и догадки. Для выражения степени уверенности в них подойдут указанные ранее слова типа: «безусловно» (несомненно, однозначно) – «очень вероятно» - «вероятно» (возможно) – «не исключено что …» - «мало вероятно» - «можно предположить». Естественно по мере изучения больного и осмысления его заболевания степень определенности возрастает.
ЗАДАЧИ, ЦЕЛИ, СТРАТЕГИЯ
16. Основные задачи клинической оценки – опознание и квалификация феноменов, их ранжирование по клинической значимости и установление характера и силы связей между различными обстоятельствами с целью диагностики, прогноза, лечения и, в конечном счете, реабилитации. На этапах квалификации психопатологических феноменов возможны два рода ошибок (Г.В. Морозов, Н.Г. Шумский, 1998): 1) Квалификация подменяется описанием феномена, что превращает клиническую оценку в эпикриз. 2) Установление прямолинейных причинных связей превалирует над квалификацией того, «что происходит».
Связи же, далеко не всегда прямолинейные, могут быть:
- между самими психологическими расстройствами (например, устрашающие галлюцинации обусловили вторичный бред преследования, сенестопатии – развитие ипохондрического бреда);
- между личностными особенностями и психическим расстройством (например, у истерических личностей возникает истерический невроз; шизофрения у гипертимных личностей иная, чем у шизоидных и т.д.);
- между «вредностью» в форме психотравмы, травмы черепно-мозговой и др. – и психическим расстройством. В последнем случае следует помнить правило: После этого – не вследствие этого. Связи бывают разные, их очень много.
Связи (влияния) нужно оценивать, во-первых, по их генезу: в этом смысле каждый клинический феномен может быть следствием какой-либо причины; может быть предрасполагающим или тормозящим условием для действия другой причины; далее он сам может быть причиной клинических, психологических и социальных обстоятельств (последствий). Во-вторых, в оценке следует выражать так же количественную сторону не только расстройств (см. п.10), но и связей. Определять же силу связей и влияний можно так же словами типа: незначительная, заметная, выраженная (значительная), сильная (существенная). Такая градация приблизительна, но лучше иметь приблизительно верное отражение, чем никаких количественных градаций.
СТРУКТУРА ДИАГНОЗА И КОНТЕКСТ
В последние годы по образцу патологоанатомического диагноза в психиатрическую клинику вошли понятия фонового и конкурирующего №1 и №2 диагнозов. Понятие фонового заболевания (диагноза) довольно широко и может выходить за рамки прямой патогенетической связи с основным заболеванием; оно предшествует основному или возникает с ним одновременно, но, главное, играет существенную роль в возникновении (например - путем провоцирования) и в неблагоприятном течении (отягощении) основного заболевания. При отсутствии или слабой степени такой роли фоновые заболевания переходят в сопутствующие, а при усилении в конкурирующие. Типичные примеры фоновых отношений: белая горячка-основное, хронический алкоголизм-фоновое заболевание; посттравматическая эпилепсия – основное, посттравматическая энцефалопатия - фоновое; интоксикационный психоз – основное, отравление (с соматическими и неврологическими признаками) – фоновое; посттравматическая астения – основное, хроническая пневмония – фоновое. К фоновым, в частности следует относить многочисленные факторы «неблагополучной почвы».
Конкурирующими в соматическом и патологоанатомическом диагнозе считаются заболевания, которые и по отдельности могли бы привести к смерти. Аналогичным образом в психиатрии конкурирующими следует считать два заболевания, которые также по отдельности могли бы вызвать или вызвали выраженные негативные последствия: изменения личности, социальную дезадаптацию. Конкурирующими в этом смысле иногда могут быть олигофрения в степени выраженной дебильности и шизофрения, эпилепсия с изменениями личности и посттравматическая энцефалопатия с психоорганическим синдромом. Как правило конкурирующие заболевание принадлежат к разным нозологическим группам, встречаются они сравнительно редко. Записывать их следует в разделе «основной диагноз». Такой двойной основной диагноз более всего приемлем в практике трудовой и судебной экспертизы и менее адекватен в практике лечебной: так если страдающий олигофренией лечится от эпилепсии или шизофрении, то ситуационный контекст диктует необходимость основным считать лишь то заболевание, по поводу которого произошло стационирование и лечение. Олигофрения тогда будет сопутствующим заболеванием.
Четкие понятийные (принципиальные) различия между компонентами диагноза не исключают плавные переходы между явлениями, обозначаемыми этими понятиями. Так, нет резких границ, а есть плавные переходы («общие территории») между явлениями фоновыми и сопутствующими, между фоновыми и конкурирующими, фоновыми и осложнениями. Осложниться может не только основное, но и фоновое и даже сопутствующее заболевания. В осложнениях как правило содержаться признаки фонового расстройства – в форме отягощения основного заболевания.
Что в диагнозе должно быть поставлено на первое место существенно определяется ситуацией, клинико-ситуационным контекстом и, в частности, профилем лечебного учреждения. Так, если больной вялотекущей шизофренией лечится в наркологическом диспансере по поводу абстиненции, то хронический алкоголизм или наркомания – это основной диагноз; невроз у больного алкоголизмом в психоневрологическом учреждении должен быть основным диагнозом, а при лечении алкоголизма в наркологическом – сопутствующим, несмотря на большую степень его выраженности. Если же больной переводится в стационар другого профиля, то в выписке компоненты диагноза могут поменяться местами.
В случаях смерти места диагностических формулировок меняются особым образом. Основным заболеванием называется то, которое привело к смерти. Это может быть, например, застойная пневмония, травматический тромбоз вен голени, которые, если бы больной после психоза остался в живых, были бы отнесены к сопутствующим расстройствам (тромбоз) или к осложнениям (пневмония) или к фоновым (пневмония, спровоцировавшая белую горячку).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЕ ДИАГНОСЦИРОВАНИЕ И ЕГО АЛГОРИТМ
В принципе с предполагаемым основным заболеванием (с предварительным диагнозом) сравниваются (дифференцируются) все другие психические заболевания. При этом в легких случаях, когда специфические черты наиболее вероятного заболевания выступают явно, дифференциально-диагностическая процедура совершается неосознанно (интуитивно). Естественно, развернутого
ОТНОСИТЕЛЬНАЯ НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ СПЕЦИФИЧНОСТЬ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ
рассуждения – сравнения в этих случаях не требуется, а если это и нужно, например, в педагогических целях, то вполне допустимо дифференцирование сразу с группами заболеваний: органических, симптоматических, металкогольных, психогенных. Например, при предварительном диагнозе «шизофрения вялотекущая с обсессивно-депрессивным синдромом» можно написать, что это изучаемое расстройство не может быть каким-либо органическим заболеванием, т.к. в нем отсутствуют признаки психоорганического синдрома, а также головные боли, метеочувствительность, соответствующие изменения на глазном дне, на ЭЭГ, на рентгенограмме черепа и т.д.
В других же случаях необходимы достаточно пространные рассуждения, требующие «тонких клинических наблюдений», интуиции и соблюдения правил логики. Без догадок и неких озарений диагностика невозможна, но она должна быть максимально обоснована рациональными методами. При этом затруднения могут быть уже на уровне квалификации симптома. Уже на уровне симптома могут быть неопределенные (переходные) формы: в голове звучат собственные мысли (не голоса), яркие фантазии больной может назвать видениями; сенестопатии, усложняясь, постепенно переходят в галлюцинации общего чувства. Но поскольку наше мышление дискретно, то после соответствующих процедур сравнения с книжным эталонным понятием, мы относим изучаемое психопатологическое явление к определенному классу. Это иногда можно сделать очень правильно, а иногда – лишь относительно правильно. Так можно рассудить, что хотя звучащая мысль и слуховая галлюцинация (псевдогаллюцинация) имеют нечто общее – звучание, его непроизвольность и интрапроекцию, однако, это не галлюцинация, так как феномен звучания мысли не содержит специфического (характерного) для галлюцинаций свойства – в нем нет образа.
Квалификация синдромов и болезней имеет аналогичные трудности, которые также преодолеваются применением операции сходства и различия с эталонными описаниями.
Грамматический стереотип на этапах дифференциально-диагностической процедуры может быть следующим (с использованием метода исключения).
I. Это (предварительное, наиболее вероятное) расстройство не является психогенным расстройством (это не невротическая депрессия и не невроз), - так как:
Шаг 1. Хотя оно имеет общую с ними (1) обсессивную (1а) и депрессивную (1б) симптоматику ипохондрического содержания,
Шаг 2. Но оно не имеет характерных для (2) невроза симптомов: не удается найти психотравмирующих обстоятельств или внутрипсихических конфликтов (2а); нет улучшения после пребывания на курорте вне предполагаемой психотравмирующей ситуации (2б); нет соответствия расстройства имеющимся личностным гипертимным особенностям (2в).
Шаг 3. В тоже время имеются симптомы характерные (3) для вялотекущей шизофрении. Они указаны ранее на этапе установления наиболее вероятного диагноза: постепенное начало (3а), внешняя беспричинность расстройств (3б), странноватый характер содержания обсессий (3в), аффект в форме недифференцированной угнетенности (3г), отягощенная шизофренией наследственность(3д).
II. Это не депрессивная фаза аффективного психоза или циклотимии.
Хотя оно и имеет общий (1) с аффективным психозом и циклотимией обсессивно-депрессивный синдром (1а) и внешне беспричинное начало (1б).
Но не удается заметить (2) характерную для них синтонность аффективных реакций (2а), психологическую понятность переживаний (2б), в частности, соответствие содержания навязчивого утверждения депрессивному эмоциональному состоянию (2в).
В тоже время расстройство имеет указанные в клинической оценке особенности, характерные для шизофрении: 3а, 3б, 3в, 3г, 3д.
III. Это (вероятное) расстройство не является симптоматическим.
ХОТЯ оно имеет общий (1) с симптоматическими расстройствами обсесивный (1а) и депрессивный (1б) синдромы,
НО в психическом статусе нет специфических (2) для симптоматических расстройств признаков астении (2б), дезинтоксикационная терапия состояние не улучшила (2в), отсутствуют признаки соматического заболевания (2г).
В ТОЖЕ ВРЕМЯ расстройство имеет указанные в клинической оценке особенности, характерные для шизофрении: 3а, 3б, 3в, 3г, 3д.
IV. Это не эпилепсия, т.к. в данном случае отсутствуют характерные (2) для эпилепсии признаки пароксизмальности (2а), эпилептоидные характерологические проявления (2б), специфические изменения на ЭЭГ (2в), случаи эпилепсии у родственников (2г). В то же время имеется характерная для шизофрении симптоматика 3а, 3б, 3в, 3г, 3д.
V. Краткая дифференциация с группой органических психических расстройств
была проведена ранее.
Несколько особую проблему может составить процесс дифференцирования нозологических единиц внутри групп расстройств: прогрессивного паралича и сифилиса головного мозга, атеросклероза с психическими расстройствами и сенильного психоза. Но они имеют те же процедуры и ту же схему.
Логический стереотип (алгоритм) дифференцирования может быть следующим:
Шаг 1. ХОТЯ предварительно диагностированное заболевание имеет неспецифические общие признаки (1) с исключаемым, такие-то (1а), такие-то (1б) …,
Шаг 2. НО среди имеющихся признаков нет существенных признаков сравниваемого заболевания (2): таких-то (2а), таких-то (2б). Поэтому сравниваемое заболевание можно исключить.
Шаг 3. В ТО ЖЕ ВРЕМЯ, среди имеющихся признаков есть существенные признаки предварительно диагностированного заболевания (3): 3а, 3б, 3в, 3г, 3д. Оно поэтому не исключается (считается наиболее вероятным).
При упрощенном варианте дифференцирования используется лишь стержневая вторая часть развернутого рассуждения: совокупность предварительно диагностированных признаков не есть исключаемое (сравниваемое) заболевание (не относятся к нему), так как не содержит его существенных признаков – а, б, в, г.
21. Формула основного диагноза должна ясно соответствовать одной из классификационных рубрик МКБ-10. Но это отнюдь не значит, что диагноз должен при всех обстоятельствах повторять формулу рубрики буквально. Рубрика МКБ –10 – это нечто усредненное, высоко отвлеченное и лишенное индивидуального своеобразия, встречающегося не так уж редко. Например, традиционное «инволюционный параноид» (F22.8) удачнее безличного «Другие хронические бредовые расстройства».
Конструируя индивидуальную диагностическую формулу, следует не упустить значимые своеобразия: этиологии, болезни, индивидуума, некоторых аспектов личности, что в совокупности иногда очень значимо уточняет реабилитационный потенциал пациента. При этом коллега, читающий индивидуальную формулу диагноза впервые, может представить себе огрубленные, но сущностные аспекты болезни, больного и реабилитации.
К методике доклада
При клинических разборах и консультациях можно прочитать быстрым темпом свою историю болезни от корки до корки в той последовательности, в которой там сделаны записи. Это может быть допустимо лишь для первого в жизни доклада. В дальнейшем нужно стремиться к представлению клинического материала в предварительно переработанном виде, в форме как бы полуфабриката. При этом некоторые фрагменты можно излагать обобщенно, другие очень подробно («как в замедленном кинофильме»). Часть изложенного в истории следует и совсем опустить: не имеет смысла, например, уточнять название улицы, номер дома и квартиры, где живет больной, это не имеет значения. Значение может иметь в каких условиях и с кем больной живет, в каких отношениях находится со значимыми людьми; живет в отдаленном небольшом селе, в районном центе, в городе. Частое стандартное «уроженец Забайкалья» - клинического смысла не содержит. О необходимости избавлять слушателей от различного рода подсчетов, говорилось ранее. В идеале сообщаемое должно быть ясно, образно, значимо для клиники и реабилитации, достоверно. По традиционным правилам клинического разбора после «доклада» (без клинической оценки или с некоторыми ее элементами) и сообщений других специалистов (психолога, невропатолога и других) председательствующий проводит с больным уточняющую беседу и, иногда, некоторые исследования. Далее больного расспрашивают присутствующие. Если при уточняющем исследовании обнаруживаются неизвестные ранее обстоятельства, то лечащий врач (как правило это докладчик) заносит их в историю болезни.
Обсуждение полученных сведений начинается с клинической оценки и реабилитационных соображений, высказываемых докладчиком. Далее свои соображения (и частные и концептуальные) высказывают присутствующие. Для исключения конъюнктурных факторов в начале высказываются младшие, потом – более старшие (более авторитетные). Разбор завешается краткими комментариями председательствующего по поводу высказанных соображений (что -за, что против) и его клинической оценкой с формулой диагноза, целесообразного на данное время, и реабилитационными рекомендациями.
При консилиумах или при консультациях с более старшим по профессии (или с другим специалистом) описанная последовательность действий и их образно-содержательная наполненность более-менее редуцируется, но неизменными остаются доклад, уточняющая беседа, клиническая оценка и реабилитационные соображения. Типичный клинический разбор имеет признаки демонстрации и обучения; главный признак консилиума – совещание более или менее равных, в консультации главное-совет более сведующего специалиста. Между ними на уровне явлений также имеются плавные переходы. Так клинический разбор может приближаться к консилиуму и тогда под заключением подписываются все его участники, а не согласный записывает свое иное мнение. Мнение высказавшихся на разборе записать в историю болезни лишь желательно, обязательна запись клинической оценки (заключения) и подпись председательствующего.
Доклады на клинических разборах консилиумах и консультациях содержат в себе мощный потенциал клинического роста врача, его самоуважения и врачебной доблести.
Эпикриз и выписка из истории болезни (по греч. после – решение) – краткое изложение истории болезни, существенно значимое для врача, который будет лечить (реабилитировать) больного в дальнейшем. Этим определяется стратегия написания эпикриза, его содержание и соотношение компонентов. В эпикризе допустимы синкретизмы (слитности) картин и трактовок: хорошо освоенные и осмысленные врачом картины должны быть «прозрачными», легко поддаваться оценкам читателя.
В эпикризе можно выразить сомнение и предположение («не представляется возможным исключить…», «в дальнейшем следует дифференцировать с …»), но совершенно обязательно указать действенные диагностические и реабилитационные «рекомендации». Чтобы не была потеряна добытая информация, в эпикризе следует назвать (упомянуть) все проделанные исследования, но изложить лишь отклоняющиеся (клинически значимые).
Выписка из истории болезни это аспект эпикриза (а иногда и истории болезни), востребованные для определенных учреждений и нужд. В этом смысле эпикриз – это наиболее полная выписка для другого лечебного учреждения одинакового профиля. Но в выписке для венерологического и других медицинских учреждений нет нужды излагать весь эпикриз, хотя это можно и сделать. Как правило, в выписке (в учреждения медицинские, правоохранительные, социального обеспечения и др.) некоторые аспекты эпикриза следует уплотнить или даже сократить, а другие усилить за счет имеющихся в истории, но не вошедших в эпикриз обстоятельств.
Оглавление
Введение
Схема иcтории болезни (I-XII)
Паспортные данные (I)
Жалобы (II)
Анамнез жизни (III)
Анамнез болезни (IV)
Больной в ситуации болезни (V)
Схема психического статуса (VI
Схема неврологического статуса (VII)
Схема соматического статуса (VIII)
Параклинические исследования (IX)
Клиническая оценка (с дифференциально-диагностической процедурой (X)
Этап 1. Аспекты предварительной клинической оценки
Этап 2. Дифференциальный диагноз. Окончательная оценка
Дневниковые записи (XI)
Эпикриз (XII)
Примечания к схеме истории болезни (п. 1-13)
О клинической оценке и дифференциальном диагнозе (п. 14-21)
Общие соображения (п. 14-15)
Задачи, цели, стратегия (п. 16-17)
Структура диагноза и контекст (п.18)
Дифференциальное диагностирование и его алгоритм (п. 19-20)
Диагностическая формула и МКБ-10 (п. 21)
К методике доклада
Эпикриз и выписка из истории болезни