Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Глава 3. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОЙ КИШКИ
Согласно Римским критериям III, синдром раздраженного кишечника (СРК) - комплекс функциональных кишечных нарушений, который включает в себя боль или дискомфорт в животе, облегчающиеся после дефекации, связанные с изменением частоты дефекации и консистенции стула в течение не менее 3 дней в месяц на протяжении 3 мес за истекший год.
Эпидемиология.
В мире СРК страдает 10-20% взрослого населения. Соотношение женщин и мужчин составляет 1:1-2:1.
Классификация.
Варианты СРК:
СРК с запорами (твердый или фрагментированный стул в >25%, жидкий или водянистый стул <25% всех актов дефекации).
СРК с диареей (жидкий или водянистый >25%)
Смешанная форма СРК (твердый или фрагментированный стул в >25%, жидкий или водянистый стул >25% всех актов дефекации).
Неклассифицируемая форма СРК (недостаточное изменение консистенции стула для установления диагноза СРК с запором, СРК с диареей или смешанной формы СРК).
В основу данной классификации положена форма стула по Бристольской шкале.
Бристольская шкала формы стула:
Тип 1: отдельные твердые фрагменты.
Тин 2: стул оформленный, но фрагментированный.
Тип 3: стул оформленный, но с неоднородной поверхностью.
Тип 4: стул оформленный или змеевидный, с ровной и мягкой поверхностью.
Тип 5: мягкие фрагменты с ровными краями.
Тип 6: нестабильные фрагменты с неровными краями.
Тип 7: водянистый стул без твердых частиц, окрашенная жидкость.
Этиология.
Стрессовые ситуации.
Личностные особенности пациента.
Генетическая предрасположенность.
Перенесенная кишечная инфекция.
Патогенетические механизмы.
По современным представлениям СРК — биопсихосоциальное заболевание. В его формировании принимают участие психологические, социальные и биологические факторы. Основные патогенетические механизмы СРК представлены на рисунке 27-1.
|
СРК — биопсихосоциальное заболевание |
|
психологические факторы (изменения рецепторного аппарата структур головного мозга.) |
социальные факторы |
биологические факторы (изменение содержания нейропереносчиков на пути следования болевого импульса) |
|
Висцеральная гиперчувствительность, нарушение моторики кишки, замедление прохождения газов |
|
Боль в животе, метеоризм, нарушение стула |
Рис. 27-1. Схема патогенеза СРК
Клиническая картина.
Жалобы, предъявляемые больными СРК, условно можно разделить на три группы:
кишечные;
относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта;
негастроэнтерологические.
Кишечные симптомы при СРК:
Боль – неопределенная, жгучая, тупая, ноющая, постоянная, кинжальная, выкручивающая с локализацией преимущественно в подвздошных областях, чаще слева. «Синдром селезеночной кривизны» - возникновение болей в области левого верхнего квадранта в положении больного стоя и облегчение их в положении лежа с приподнятыми ягодицами. Боли обычно усиливаются после приема пищи, уменьшаются после акта дефекации, отхождения газов, приема спазмолитических препаратов. У женщин боли усиливаются во время менструаций. Важной отличительной особенностью болевого синдрома при СРК считают отсутствие болей в ночные часы.
Ощущение вздутия живота нарастает в течение дня, усиливаясь после приема пищи.
Диарея возникает обычно утром, после завтрака, частота стула колеблется от 2 до 4 и более раз за короткий промежуток времени, часто сопровождается императивными позывами и чувством неполного опорожнения кишечника. Диарея в ночные часы отсутствует. При запорах возможен «овечий» кал, стул в виде карандаша, а также пробкообразный стул (выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, затем кашицеобразного или даже водянистого кала). Стул не содержит примеси крови и гноя.
При СРК довольно часто происходит выделение слизи с каловыми массами.
Негастроэнтерологические симптомы: головная боль, ощущение внутренней дрожи, боль в спине, ощущение неполного вдоха.
Диагностика.
Для анамнеза заболевания важно установить связь между возникновением клинических симптомов и воздействием внешних факторов (нервные стрессы, перенесенные кишечные инфекции, возраст больного к началу заболевания, продолжительность заболевания до первого обращения к врачу, проводимое ранее лечение и его эффективность).
При физикальном обследовании пациента обнаружение каких-либо отклонений от нормы (гепато - спленомегалия, отеки, свищи и т.д.) свидетельствует против диагноза СРК.
Обязательный компонент алгоритма диагностики СРК - лабораторные (общий биохимический анализы крови, копрологическое исследование) и инструментальные исследования (колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости, ФЭГДС).
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз СРК проводят со следующими состояниями:
реакции на продукты питания (кофеин, алкоголь, жиры, молоко, овощи, фрукты, черный хлеб и др.), обильный прием пищи, изменение привычек питания;
реакции на прием лекарственных препаратов (слабительные, препараты железа, антибиотики, препараты желчных кислот) ;
кишечные инфекции (бактериальные, амебные) ;
воспалительные заболевания кишки (язвенный колит, болезнь Крона).
синдром мальабсорбции (постгастрэктомический, панкреатический, энтеральный) ;
психопатологические состояния (депрессия, синдром тревоги, панические атаки);
Нейроэндокринные опухоли (карциноидный синдром, опухоль, зависимая от вазоинтестинального пептида) ;
гинекологические заболевания (эндометриоз) ;
функциональные состояния у женщин (предменструальный синдром, беременность, климакс).
Лечение.
Цели лечения.
Достижение ремиссии и восстановление социальной активности. Лечение в большинстве случаев проводят амбулаторно.
Показания к госпитализации: проведение обследования, трудности в подборе терапии.
Немедикаментозное лечение.
Обучение больного с сущностью заболевания («снятие напряжения» предполагает акцентуацию внимания пациента на нормальных показателях проведенных исследований. Больной должен знать, что у него нет тяжелого органического заболевания, угрожающего жизни).
Диетические рекомендации (обсуждение индивидуальных привычек питания, выделение продуктов, употребление которых вызывает усиление симптомов заболевания.
Медикаментозное лечение.
СРК с чередованием диареи и запора.
Антихолинергические препараты (гиосцина бутилбромид) и миотропные спазмолитические средства, такие как дротаверин (40 мг), мебеверин (200 мг), пинавериум (10 мг).
Новые подходы: агонисты опиоидных рецепторов (федотоцин, азимадолин), антагонисты рецепторов тахикинина (талнетант) и антагонисты кортиколиберина.
СРК с преобладанием диареи.
Лоперамид (10мг), смектит диоктаэдрический, антагонисты 5-НТ3-рецепторов и пробиотики (силансетрон, бифиформ).
СРК с преобладанием запоров.
Слабительные, увеличивающие объем каловых масс, осмотические слабительные и средства, стимулирующие моторику кишки.
Слабительные первой группы увеличивают объем кишечного содержимого, придают каловым массам мягкую консистенцию, не оказывают раздражающего действия на кишку, не всасываются и не вызывают привыкания. К препаратам этой группы относят препарат семян подорожника Рlantag ovato. Также к грудпе препаратов, обладающих свойствами объемного слабительного, относят фитомуцил (шелуха семян подорожника блошного и слива домашняя). Данная группа препаратов оптимальна для назначения пациентам, страдающим СРК с запорами.
Осмотические слабительные способствуют замедлению всасывания воды и увеличению объема кишечного с последующим раздражением рецепторов. К препаратам этой группы относят высокомолекулярный макроголь 4000 и синтетический дисахарид лактулоза. До настоящего времени актуально применение солевых слабительных (жженая магнезия).
К слабительным, стимулирующим моторику кишечника, относятся натрия пикосульфат и бисакадил. Слабительные, стимулирующие моторику кишечника, назначаются на срок не более 7-10 дней. Особенно эффективным считается одновременное назначение слабительных двух групп: например, средство, усиливающее моторику и увеличивающее объем каловых масс, или осмотическое слабительное.
Новые разработки препаратов для лечения СРК с запорами посвящены агонистам 5-НТ4-рецепторов (тегасерод), антагонистам 5-НТ3-рецепторов (рензаприд), активаторам хлорных каналов (любипростон).
Подтверждена эффективность трициклических антидепрессантов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и нейролептиков. Новые группы психотропных препаратов, эффективность которых в настоящее время изучается в клинических исследованиях, - ингибиторы обратного захвата серотонина и обратного захвата норадреналина (венлаксатин, дулоксетин); бензодиазепиновые транквилизаторы (декстофизопам); небензодиазепиновые транквилизаторы (афобазол).