Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
PAGE 15
Болезни почек
Профессор Г. И. Кравцова
Почка является одним из ведущих органов в поддержании гомеостаза, так как обладает многообразными функциями. Основными функциями почек являются: выделительная (фильтрация, реабсорбция, концентрация), регуляция водно-солевого обмена, эндокринная (выработка ренина, простагландинов, эритропоэтина). Структурами почки, за которыми закреплены указанные функции, являются клубочки и канальцы (выделительная функция и регуляция водно-солевого обмена), ЮГА, мезангиальные клетки клубочков, интерстициальные клетки и нефроциты (эндокринная функция).
Клиническим выражением воздействия на почки различных повреждающих факторов являются большие нефрологические синдромы: синдром острой почечной недостаточности (ОПН), синдром хронической почечной недостаточности (ХПН), нефритический синдром, нефротический синдром, печеночно-почечный синдром и др.
Классификация. В настоящее время единой классификации заболеваний почек не существует.
Первые попытки создать классификацию заболеваний почек были предприняты английским врачом Р. Брайтом, поэтому иногда заболевания почек называют брайтовой болезнью. Он впервые описал маленькие сморщенные почки, сальные почки и пестрые почки у больных с изменениями в моче. В 1914 г. немецкий клиницист Ф. Фольгард и патолог К. Т. Фар разделили все болезни почек на три большие группы: нефриты – воспалительные заболевания преимущественно клубочков почек, нефрозы – некротические или дистрофические изменения преимущественно канальцев почек, нефросклерозы – склеротические изменения почек, завершающие как клубочковые, так и канальцевые изменения.
Структурно-функциональный принцип классификации заболеваний почек продолжает широко использоваться и в настоящее время. Согласно этому принципу выделены следующие группы заболеваний почек: с преимущественным поражением клубочков (гломерулярные, или гломерулопатии), с преимущественным поражением канальцев (тубулярные, или тубулопатии), с преимущественным поражением стромы и сосудов, врожденные пороки развития и опухоли.
Гломерулярные болезни (гломерулопатии). По этиологии их можно разделить на приобретенные и наследственные, по характеру патологического процесса – на воспалительные (гломерулонефрит) и не воспалительные.
Приобретенные гломерулопатии представлены главным образом гломерулонерфитом, мембранозной нефропатией, фокальным сегментарным гломерулосклерозом, диабетическим и печеночным гломерулосклерозом, приобретенным амилоидозом почек и др.
Наследственные гломерулопатии представлены синдромом Альпорта (нефрит с тугоухостью и слепотой), поражением почек при наследственном амилоидозе и минимальными изменениями (липоидный нефроз).
Тубулярные болезни (тубулопатии). По этиологии их также можно разделить на приобретенные и наследственные.
Приобретенные тубулопатии по характеру патологического процесса подразделяются на некротизирующие (некротический нефроз различной этиологии) и обструктивные (подагрическая и миеломная почки).
Наследственные тубулопатии представляют собой большую группу ферментопатий детского возраста (синдромы де Тони – Дебре - Фанкони, Олбрайта, тубулопатия с нефролитиазом и нефрокальцинозом и др.).
Стромальные (интерстициальные) заболевания почек, как правило, приобретенные, и имеют воспалительный характер, Они представлены тубулоинтерстициальным нефритом и пиелонефритом.
Гломерулярные болезни.
Гломерулонефрит – заболевание инфекционно-аллергической или неустановленной природы, характеризующееся двусторонним негнойным воспалением клубочков почек с развитием как почечных, так и внепочечных симптомов. К почечным симптомам относятся протеинурия, гематурия, цилиндрурия и олигоурия, к внепочечным – отеки, артериальная гипертензия, гипертрофия левых отделов сердца, диспротеинемия, гиперазотемия, уремия. Перечисленные симптомы при гломерулонефрите могут иметь различное сочетание.
Различают первичный гломерулонефрит, при котором почка является единственным или преимущественно пораженным органом, и вторичный гломерулонефрит, при котором этот парный орган повреждается в результате какого либо заболевания (например при СКВ).
Классификация. Классификация гломерулонефрита учитывает следующие критерии: 1) характер течения – острый, быстро прогрессирующий и хронический; 2) этиологию – установленной (обычно бактерии, вирусы, паразиты, лекарства и др.) и не установленной (идиопатический) этиологии; 3) патогенетический – иммунологически обусловленный; 4) локализацию процесса в клубочке – интракапиллярный и экстракапиллярный; 5) характер воспаления – экссудативный, пролиферативный, смешанный; 6) распространенность поражения клубочков – диффузный и очаговый.
Этиология. Возбудителями гломерулонефрита чаще всего являются нефритогенные штаммы гемолитического стрептококка, однако возбудителями его могут быть также стафилококк, пневмококк, ряд вирусов (например, гепатита В), бледная трепонема, малярийный плазмодий. Инфекционный гломерулонефрит, развивающийся после инфекционных заболеваний, является аллергической реакцией организма на возбудитель. К таким заболеваниям относятся ангина, скарлатина, острые респираторные заболевания, пневмония, менингококковая инфекция, малярия, бактериальный эндокардит, сифилис.
Среди не бактериальных причин первичного гломерулонефрита могут быть некоторые лекарственные препараты, алкоголь.
Патогенез. В подавляющем большинстве случаев первично развивается иммунологически обусловленный гломерулонефрит. Существует два механизма повреждения почечных клубочков: 1) повреждения связанные с осаждением циркулирующих в крови растворимых иммунных комплексов (иммунокомплексный гломерулонефрит); 2) повреждения, вызываемые антителами, связывающимися in situ либо с нерастворимыми антигенами, либо с антигенами внедренными в почечный клубочек (антительный гломерулонефрит).
Провоцирующим фактором развития гломерулонефрита в сенсибилизированном к определенному возбудителю организме является охлаждение.
1. Повреждения, связанные с осаждением циркулирующих иммунных комплексов. Антигены в иммунных комплексах могут быть экзогенными (антигены микробов, вирусов и др.) или эндогенными (ДНК при СКВ, компоненты опухолей). Растворимые иммунные комплексы проникают через гломерулярную базальную мембрану (ГБМ), причем их растворимость изменяется, и они оседают в базальной мембране или на ее внешней стороне в форме депозитов. Одновременно активируется комплемент и его компоненты, С3 –фракция откладывается вместе с иммунными комплексами. Активированные компоненты комплемента действуют лейкохемотаксически и притягивают в область активации нейтрофильные лейкоциты, которые разрушают ГБМ протеолитическими ферментами. Одновременно локально активируется гемокоагуляционная система, высвобождаются медиаторы воспаления, и возникает полная картина гломерулонефрита. Иммуннокомплексный механизм повреждения клубочков подтверждается гранулярным свечением стенки клубочковых капилляров при иммунофлюоресцентной микроскопии.
2. В основе другого механизма, вызывающего повреждение почечного клубочка лежит осаждение иммунных комплексов in situ. При этой форме повреждения антитела реагируют непосредственно с постоянными компонентами клубочка (например, коллагеном IY типа в ГБМ, висцеральным эпителием) или антигенами, внедренными в клубочек. Линейное свечение иммуноглобулинов вдоль базальной мембраны при иммунофлюоресцентной микроскопии указывает на связывание in situ антител к ГБМ с ее компонентами.
Патологические изменения структур почки
Клубочки. Изменения в клубочках характеризуются одной (или более) из 4 основных типов тканевых реакций:
1. Многоклеточность (гиперклеточность) может быть вызвана как увеличением числа (пролиферацией) собственных клеток клубочка (мезангиальных, эндотелиальных), так и накоплением (инфильтрацией) лейкоцитов (нейтрофилов, моноцитов, редко лимфоцитов) в просветах клубочковых капилляров, под эндотелиальными клетками или в мезангии. Скопление клеток в мочевом пространстве называется полулунием. Полулуния возникают в результате тяжелого повреждения стенок клубочковых капилляров с нарушением их целостности и «проливанием» фибрина из поврежденных капилляров в мочевое пространство. Это приводит к пролиферации клеток париетального и, возможно, висцерального эпителия и накоплению моноцитов и других клеток в мочевом пространстве.
2. Увеличение экстрацеллюлярного матрикса означает расширение мезангиального матрикса или утолщение ГБМ. Расширение мезангиального матрикса может быть диффузным – примерно в одинаковой степени во всех дольках клубочка, или в виде узелков. Утолщение ГБМ под световым микроскопом проявляется в виде утолщения стенок капилляров, лучше всего видимых в срезах, окрашенных с помощью PAS (ШИК) – реакции, однако утолщение ГБМ лучше оценивать при электронной микроскопии.
3. Склероз и гиалиноз. Гиалиноз клубочков связан с накоплением вещества, которое под световым микроскопом выглядит гомогенным и эозинофильным. При электронной микроскопии видно, что это вещество расположено вне клеток и состоит из преципитированных белков плазмы. Наблюдается также увеличение собственно базальной мембраны и мезангиального матрикса. Эти изменения приводят к облитерации капиллярных петель клубочка (склероз) и развиваются обычно в исходе различных гломерулярных повреждений.
4. Дополнительные повреждения обусловлены осаждением фибрина, интрагломерулярным тромбозом, осаждением аномальных веществ (амилоида, липидов, так называемых плотных депозитов).
По масштабу и локализации поражения клубочков могут быть глобальными (вовлекается целый клубочек) и сегментарными (поражается лишь часть клубочка); диффузными, захватывающими все клубочки, и очаговыми (фокальными), повреждающими часть почечных клубочков. Эти термины используются в гистологической классификации гломерулонефрита.
Канальцы. В канальцах наблюдаются белковая (зернистая, гиалиново-капельная, водяночная) и жировая дистрофия, в исходе – атрофия. В просвете канальцев белковые, гемоглобиновые и др. цилиндры.
Интерстиций – отек, воспалительные инфильтраты, при хроническом течении фиброз с атрофией канальцев, изменения сосудов не являются специфическими.
Патологическая анатомия отдельных форм гломерулонефритов
Острый гломерулонефрит (диффузный, эндокапиллярный, пролиферативный ГН). Это диффузное глобальное заболевание клубочков развивается обычно через 1—4 недели после стрептококковой, или другой инфекции, чаще встречается у детей 6—10 лет, однако могут болеть и взрослые любого возраста.
Вызывается гемолитическим стрептококком труппы А типов 12, 4 и 1 (постстрептококковый, бактериальный гломерулонефрит). Патогенетически это иммунологически обусловленное заболевание, имеющее иммуннокомплексный механизм повреждения. Клинически характерен острый нефритический синдром. Длительность заболевания 1,5—12 месяцев. Спустя 12 месяцев говорят о затянувшемся остром гломерулонефрите.
Макроскопически почка слегка увеличена, дряблая, слой коркового вещества расширен, полнокровен, в нем под капсулой может быть виден красноватый крап (пестрая почка). При остром затянувшемся гломерулонефрите почки макроскопически мало отличаются от нормальных и диагноз уточняется только гистологически.
Микроскопически в клубочках почек в начальных стадиях обнаруживаются резкое полнокровие капилляров, инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами как реакция на иммунные комплексы. Вскоре присоединяется пролиферация эндотелиальных и мезангиальных клеток, т.е. экссудативная фаза сменяется на пролиферативную. Пролиферация и лейкоцитарная инфильтрация имеют диффузный характер и вовлекают в патологический процесс все дольки всех клубочков. В просвете капилляров и мезангии при окраске MSB можно обнаружить мелкие капельки фибрина. В строме отек и круглоклеточные инфильтраты, в эпителии канальцев белковая дистрофия, в их просвете белковые и эритроцитарные цилиндры.
В особо тяжелых случаях возможен фибриноидный некроз сосудистых петель клубочков (некротический ГН).
При иммунофлюоресцентной микроскопии в мезангии и вдоль ГБМ обнаруживаются гранулярные депозиты из IgG, IgM иC3-компонента комплимента. При электронной микроскопии - электронно-плотные депозиты на эпителиальной стороне мембраны часто имеют вид «горбов».
Острый гломерулонефрит чаще всего заканчивается выздоровлением, но в ряде случаев приобретает длительное течение с формированием вторично сморщенной почки и развитием ХПН.
Быстро прогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) (синонимы: злокачественный нефрит с полулуниями, диффузный экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит.
Болезнь встречается как в юношеском возрасте, но более часто в пожилом с одинаковой частотой среди мужчин и женщин. Заболевание начинается внезапно с общих расстройств – недомогания, головной боли, тошноты и рвоты. Практически все больные при поступлении в стационар имеют нарушение функции почек с развитием азотемии, олигурии, а, иногда, и анурии.
БПГН подразделяют на 3 группы: постинфекционный (постстрептококковый); при системных заболеваниях (системной красной волчанке, синдромах Гудпасчера, Вегенера) и идиопатический. Не существует единого патогенетического механизма, который мог бы объяснить все случаи БПГН. При системной красной волчанке и при постстрептококковых формах БПГН связан с иммунными комплексами. БПГН при синдроме Гудпасчера (пневмо-ренальный синдром) – классический пример антительного нефрита. Идиопатический БПГН может быть связан с различными патогенетическими механизмами: иммунными комплексами, антителами к ГБМ.
В зависимости от причины повреждения в клубочках могут развиваться фокальный некроз, диффузная или очаговая пролиферация эндотелия и мезангиоцитов. В гистологической картине, однако, доминирует образование характерных клеточных фигур – полулуний (экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит). Они образуются в результате пролиферации париетальных клеток и миграции моноцитов и макрофагов в пространство между капсулой и капиллярным клубочком. Полулуния окончательно облитерируют боуменово пространство и сдавливают почечный клубочек. ГБМ подвергается очаговому некрозу, в ней появляются микроперфорации. В просвете капилляров появляются фибриновые тромбы, фибрин через перфорации попадает в просвет капсулы клубочка. Эти изменения очень характерны для БПГН, поэтому существует его синоним: гломерулонефрит с фибриновыми отложениями в просвете капсулы клубочка. Наличие фибрина в просвете капсулы клубочков способствует быстрой его организации и возникают фиброэпителиальные полулуния. Со временем большинство полулуний и клубочков склерозируется. В строме отек, инфильтрация большими и малыми мононуклеарными клетками, включая плазматические, скапливающиеся, преимущественно, вокруг клубочков. Изменения клубочков сочетаются с выраженной белковой и жировой дистрофиями эпителия канальцев, очаговой атрофией нефроцитов, отеком и склерозом стромы и сосудов. Обычно наблюдается очаговая лимфоидноклеточная инфильтрация стромы.
Макроскопически почки увеличены, дряблые, слой коркового вещества широкий, бледно-коричневого цвета с красным крапом, пирамиды резко полнокровны (большая пестрая почка), иногда корковый слой бывает резко полнокровен и по цвету сливается с красными пирамидами (большая красная почка).
БПГН обычно заканчивается развитием острой или хронической почечной недостаточности.
Хронический гломерулонефрит. Характеризуется длительностью заболевания более 12 месяцев, протекает латентно или рецидивирует, имеет различные клинические проявления. Этиология его неизвестна, основной механизм возникновения – иммунокомплексный. Гистологически хронический гломерулонефрит представлен двумя типам: мезангиальным и склерозирующимся (фибропластическим).
Мезангиальный гломерулонефрит развивается в связи с реакцией мезангиоцитов на фиксацию депозитов иммунных комплексов и антител на субэпителиальной, субэндотелиальной сторонах ГБМ, интрамембранозно и парамезангиально. Происходит пролиферация мезангиоцитов, мезангий расширяется за счет накопления матрикса, отростки мезангиальных клеток выселяются на периферию сосудистых петель, вызывая расщепление ГБМ (интерпозиция мезангия). Отдельные сосудистые петли запустевают и склерозируются. В зависимости от степени интерпозиции мезангия и склеротических изменений в клубочках различают мезангиопролиферативный и мезангиокапиллярный (мембрано-пролиферативный) гломерулонефриты.
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит клинически протекает с гематурией, латентно. Длительность заболевания растягивается на десятилетия. Этиология не известна. Гистологически характеризуется выраженной пролиферацией мезангиоцитов и очаговым расщеплением ГБМ, на которой определяются иммунные депозиты, содержащие IgG, IgA, IgM, C-3 фракцию комплемента.
Особой формой мезангиопролиферативного гломерулонефрита является нефрит с IgA - депозитами (IgA нефропатия), который в настоящее время рассматривается как самостоятельное заболевание. Он характеризуется возвратной гематурией и неблагоприятным клиническим течением.
Мембранно-пролиферативный, или мезангиокапиллярный гломерулонефрит. Это наиболее тяжелый тип ГН, характеризующийся прогрессирующим течением и наименее благоприятным прогнозом, по сравнению с другими хронически протекающими гломерулярными болезнями.
Клинические проявления мембранно-пролиферативного гломерулонефрита отличаются большой вариабельностью, начиная с минимального бессимптомного мочевого синдрома, заканчивая тяжелым нефротическим синдромом или быстрым развитием хронической почечной недостаточности. Заболевание встречается в любом возрасте, чаще у детей и молодых женщин, особенно после перенесенного токсикоза при беременности
Различают два типа мембранно-пролиферативного гломерулонефрита, выделенных на основе отчетливых ультраструктурных, иммунофлюоресцентных и патогенетических признаков: тип I - с субэндотелиальными депозитами; тип П – с плотными депозитами внутри базальной гломерулярной мембраны (болезнь плотных депозитов).
Микроскопически оба типа похожи. Почечные клубочки крупные и многоклеточные за счет выраженной пролиферации мезангиоцитов. Отмечается расширение мезангиального матрикса, неравномерное диффузное утолщение ГБМ и ее расщепление («удвоение») т.н. «рельсовидная» базальная мембрана, что обусловлено интерпозицией мезангия. Как правило, развивается дольчатость клубочка за счет пролиферативных и склеротических изменений в центре долек. При выраженной дольчатости говорят о лобулярном гломерулонефрите.
Для мезангиальных гломерулонефритов характерно не только изменение клубочков. В нефроцитах канальцев развиваются дистрофия и атрофия, возникают лимфогистиоцитарная инфильтрация и склероз стромы. В исходе формируется вторично сморщенная почка.
Диффузный склерозирующий (фибропластический) гломерулонефрит
Фактически этот тип гломерулонефритов представляет собой конечные стадии всех других нефропатий, причем темпы нарастания нефросклероза зависят от этиологического фактора и активности иммунологических реакций. Наличие артериальной гипертензии и нефротического синдрома, особенно у лиц с вторичными нефропатиями, а так же тубуло-интерстициальные расстройства отрицательно влияют на сроки наступления терминальной стадии ХПН. Эта болезнь более свойственна взрослым лицам, чаще пожилым с равной частотой у мужчин и женщин, но встречается и у молодых лиц.
При световой микроскопии в почечной ткани имеются различной выраженности склероз, гиалиноз, атрофия клубочков, атрофия канальцев и склероз стромы.
Макроскопически почки уменьшены в размерах, консистенция их плотная, поверхность мелкозернистая.
Нефропатия минимальных изменений (липоидный нефроз, болезнь подоцитов). Это относительно доброкачественное заболевание характеризуется диффузным исчезновением ножек отростков подоцитов, которые выглядят нормальными при световой микроскопии. Встречается преимущественно у мальчиков в возрасте от 3 до 10 лет, но может быть и у взрослых любого возраста.
Этиология неизвестна. Признается врожденный дефект подоцитов – укорочение или отсутствие малых ножек. Сочетается с лимфопролиферативными (болезнь Ходжкина), атопическими (ринит, экзема) заболеваниями. Среди пациентов увеличено количество лиц с HLA-B12 и HLA-Dr7. Болезнь иногда развивается вслед за респираторной инфекцией или обычной профилактической иммунизацией.
При световой микроскопии клубочки не изменены. Иногда отмечается неравномерное увеличение эпителиальных клеток (подоцитов) и небольшое утолщение мезангия, или незначительное увеличение клеточности. Реакция на иммуноглобулины и комплемент в эпителиальных клетках отрицательная, в мезангии изредка может быть слабо положительная реакция с IgM и С3.
Электронная микроскопия позволяет более четко верифицировать диагноз. При ней выявлены следующие характерные признаки: БМ клубочков сформированы правильно, равномерной толщины. Основные повреждения развиваются в висцеральных эпителиальных клетках, ножки отростков которых сливаются. Ободок цитоплазмы при этом выглядит вакуолизированным, в нем появляется множество мелких ворсин (виллезная гиперплазия). Изменения висцеральных эпителиальных клеток полностью обратимы и исчезают после кортикостероидной терапии. Клетки проксимальных канальцев часто загружены липидами, отражающими реабсорбцию канальцами липопротеинов, которые проходят сквозь поврежденные клубочки (отсюда название «липоидный нефроз»). В межуточной ткани почки определяются пенистые клетки. Клеточные инфильтраты и склероз стромы отсутствуют, сосуды в большинстве случаев не изменены. Клинически характерен нефротический синдром. Несмотря на массивную протеинурию, функция почки остается сохранной. Подавляющее большинство детей (более 90%) быстро поддаются кортикостероидной терапии.
Мембранозная нефропатия (мембранозный гломерулонефрит, эпи-, экстра- и перимембранозный гломерулонефрит).
Классической клинической манифестацией является нефротический синдром, нередко в сочетании с микрогематурией. Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще бывает у взрослых. Оно характеризуется хроническим течением с высокой частотой ремиссий и большой вариабельностью в прогрессировании. Полные ремиссии бывают достаточно редко и, в основном, у детей. Не поддается кортикостероидной терапии.
Этиология. Большинство случаев первичные, идиопатические, но может быть вторичным вследствие действия эндогенных (опухоли, системная красная волчанка) или экзогенных ( гепатит В, малярия, сифилис, некоторые лекарства) антигенов.
При световой микроскопии клубочки слегка увеличены, гиперклеточность отсутствует или незначительная. В зависимости от стадии болезни капиллярная стенка нормальная или утолщенная. На ранних стадиях болезни при окраске серебром в сочетании с реактивом Шифа выявляются многочисленные выросты или «шипики» на эпителиальной поверхности ГБМ. Эти выросты представляют собой материал ГБМ, окружающий иммунные комплексы, которые не окрашиваются серебром. С прогрессированием заболевания стенки капилляров еще больше утолщаются, сужая просвет капилляра вплоть до полной его облитерации и склероза клубочка. На ранних этапах заболевания другие отделы нефрона поражены незначительно. В эпителии извитых канальцев наблюдается гиалиново-капельная или вакуольная дистрофии, только позже появляются жировые включения. Наблюдается средней степени отек межуточной ткани, кровеносные сосуды не изменяются. При прогрессировании болезни параллельно со склерозом клубочков наблюдаются атрофия канальцев и склероз стромы.
При иммунофлюоресцентном исследовании в 1—2 стадии выявляется типичное для этой патологии очагово-распространенное свечение IgG и C3 - фракции комплемента на базальной мембране капилляров клубочка.
Фокально-сегментарный гломерулосклероз/гиалиноз (ФСГС/ ФСГГ). Встречается как у взрослых, так и детей. Составляет около 10—15 % всех наблюдений нефротического синдрома. Клинически течет неблагоприятно, заканчивается в среднем через 10 лет хронической почечной недостаточностью. Не поддается кортикостероидной терапии. При иммунофлюоресцентной микроскопии выявляются IgМ и С3-иммунные депозиты в ГБМ и рукоятке клубочка.
При световой микроскопии наблюдаются следующие изменения. Поражаются отдельные клубочки (фокальные изменения), в них склерозируются некоторые сегменты сосудистого пучка (сегментарные изменения). Остальные клубочки на ранней стадии выглядят нормальными, но в них можно отметить незначительное расширение мезангия и потерю тургора в ряде капиллярных петель – первые признаки их спадения. Первоначально поражаются юкстамедуллярные клубочки, затем повреждение становится более генирализованным. В склерозированных сегментах наблюдаются коллапс ГБМ, увеличение мезангиального матрикса и накопление гиалиновых масс (гиалиноз), часто с липидными каплями. По мере прогрессирования заболевания в патологический процесс вовлекается все большее количество клубочков, а склероз затрагивает каждый клубочек. Со временем все это приводит к тотальному склерозу клубочков, выраженной атрофии канальцев и интерстициальному фиброзу.
Интерстициальные заболевания почек.
Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) – заболевание инфекционно-аллергической природы, характеризующееся двусторонним негнойным воспалением межуточной ткани почки с вторичным вовлечением нефрона.
Этиология. Тубулоинтерстициальный нефрит возникает под воздействием многих факторов, которые можно разделить на несколько групп. 1) токсические: лекарственные препараты (анальгетики, некоторые антибиотики, сульфаниламиды, цитостатики и др.), соли тяжелых металлов, радиация; 2) инфекционные факторы (микробы, вирусы): 3) метаболические нарушения: 4) продукты распада опухолей и др.
Патогенез тубулоинтерстициального нефрита имеет много общего с патогенезом гломерулонефрита. Он также может быть обусловлен действием циркулирующих в крови иммунных комплексов, антител или быть проявлением реакции ГЗТ. При этом повреждается базальная мембрана канальцев, а воспалительная реакция развертывается в интерстиции.
Это заболевание может быть острым или хроническим. Острый ТИН клинически имеет острое начало. Мискроскопически характеризуется разной степени выраженности отеком межуточной ткани, круглоклеточной инфильтрацией стромы (лимфоциты, гистиоциты, моноциты, нейтрофильные лейкоциты, плазматические клетки, эозинофилы – при лекарственных формах и аллергических реакциях) и очаговыми некрозами эпителия канальцев. При хроническом ТИН наблюдаются выраженная инфильтрация стромы мононуклеарами, склероз стромы, атрофия канальцев, перигломерулярный склероз.
Клинически тубулоинтерстициальный нефрит в обеих формах отличается от гломерулярных заболеваний отсутствием на ранних стадиях таких главных признаков повреждения клубочков как нефритический и нефротический синдромы. Функциональные нарушения могут быть незначительными. Они включают: нарушение концентрации мочи (полиурия), потерю соли, метаболический ацидоз, изолированные дефекты канальцев реабсорбции и секреции. Развитые формы, однако, бывает трудно отличить от других заболеваний, приводящих к почечной недостаточности.