Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
24
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ім. Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО
Воронова Тетяна Дмитрівна
УДК: 616.24-002.-036.17-07-085.001.5
ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ
У ХВОРИХ ІЗ ФАКТОРАМИ РИЗИКУ
14.01.27 –пульмонологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ –
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика МОЗ України.
Науковий керівник
доктор медичних наук, професор
Шуба Неоніла Михайлівна,
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика
МОЗ України, професор кафедри терапії та ревматології
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор
Дзюблик Олександр Ярославович,
Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України,
завідуючий відділенням технологій лікування неспецифічних
захворювань легень
доктор медичних наук, старший науковий співробітник
Сушко Віктор Олександрович,
Інститут клінічної радіології НЦРМ АМН України, завідувач відділення пульмонології відділу терапії радіаційних наслідків
Провідна установа
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,
кафедра госпітальної терапії №2.
Захист відбудеться “ 29 ” січня 2007 р. о годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України (03680, м. Київ, вул. Амосова, 10).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України за адресою: м. Київ,
вул. Миколи Амосова, 10
Автореферат розісланий “ 27 ” грудня 2006 р.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
В Україні за даними Ю.І. Фещенко (2005) захворюваність на пневмонію серед дорослого населення за 2004 і 2005 рр. складала відповідно 402,5 і 427,0, смертність –,8 і 13,0 на 100 тис. населення, летальність –,14 і 1,21%, непрацездатність, зумовлена пневмонією, становить 9,3 дня на 100 працюючих, а її середня тривалість - 19,9 дня (Фещенко Ю.І., Дзюблик О.Я., Мухін О.О., 2005).
В основі розвитку захворювань легень, в тому числі НП, має місце порушення адаптаційно-захисних механізмів, домінуючим серед яких є порушення в системі імунітету. До факторів сприяючих порушенню імунної реактивності та розвитку пневмонії відносять зловживання алкоголем, табакокуріння, наркоманію і захворювання печінки, які погіршують прогноз та значно збільшують витрати на лікування (Кузнецова Н.И, Проскурякова Т.В., Гуртовенко В.М. и др., 1997, Bomalski J.S., Phair J.P., 1998, Lavoie F.,
Blais L., Castilloux A.M., 2005). Прогрес у вивченні механізмів формування неспецифічної імуносупресії пов’язується з визначенням ролі низькомолекулярних фізіологічно активних речовин ( НФАР) пептидної та нуклеотидної природи (Антоненко В.Т. 1987). Однак, вплив цих факторів ризику на перебіг запалення легень та характер змін імунного стану вивчено недостатньо.
Не дивлячись на значний арсенал антибактеріальних засобів, ефективність лікування негоспітальної пневмонії не завжди висока, тобто, зберігається низький відсоток їх повного видужання, досить високий відсоток затяжного перебігу, наявність ускладнень, поряд із збільшенням тривалості лікування та смертності. Крім того, наявність патології печінки вимагає вибору антибактеріальних засобів, які не погіршують її функцію, тобто, метаболізується мінімально через печінку (Чучалин А.Г. 2000, Фещенко Ю.І., Дзюблик О.Я., Мухін О.О., 2003 ).
До цього часу удосконалення тактики антибіотикотерапії у хворих на НП залишається актуальним завданням. Одним із способів вирішення цього питання є застосування ступінчастого підходу, а також використання препаратів, які мінімально метаболізуються в печінці. На сьогодні відсутні необхідні докази тривалого застосування протизапальних препаратів. У хворих на НП перспективним є включення до комплексної терапії протизапальних засобів із багатофункціональною дією.
Курація хворих на НП з такими факторами ризику, як зловживання алкоголем, наркоманія, табакокуріння, патологія печінки, на сьогодні є особливо актуальним у зв`язку з тим, що у світі спостерігається значне зростання вищезгаданих факторів.
Отже, вивчення особливостей перебігу негоспітальної пневмонії та обґрунтування ефективної і безпечної терапії у хворих із вищезгаданими факторами ризику залишається актуальним.
“Оптимізація лікування негоспітальної пневмонії у хворих із факторами ризику”( № держреєстрації 0103U008535, шифр роботи 7199.А).
Об`єкт дослідження: негоспітальна пневмонія.
Предмет дослідження: особливості перебігу і лікування негоспітальної пневмонії у хворих із факторами ризику.
Методи дослідження: загальні клініко-лабораторні, інструментальні (рентгенографія органів грудної клітини у двох проекціях, ЕКГ, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини), імунологічне дослідження, а саме, визначення основних популяцій лімфоцитів (СD3+, СD4+, СD8+, СD16+, СD20+), функціональної активності Т і В –лімфоцитів, циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), фагоцитарної активності лейкоцитів, цитокінового профілю за даними рівня IL-1в, ФНП-б, ІФ–г, високоефективна рідинна хромотографія (ВЕРХ) сироватки крові. Дискретно-динамічний статистичний аналіз.
Наукова новизна одержаних результатів. Вивчені клінічні особливості перебігу негоспітальної пневмонії у хворих із такими факторами ризику, як зловживання алкоголем, табакокуріння, захворювання печінки (наслідок вірусного гепатиту В або С), вживання наркотиків. Особливості проявились у більш тяжкому перебігу з вираженим інтоксикаційним синдромом, із суттєвим підвищенням показників активності запального процесу, а також збільшенням розмірів печінки та лабораторних показників її ураження. У осіб, які вживали наркотики, крім вищезазначеного більш часто виявлялись пізнє звернення за медичною допомогою, більша розповсюдженість інфільтративного процесу, парапневмонічний плеврит і як наслідок цього, майже виключно тяжкий перебіг.
Досліджені імунологічні особливості (в т.ч. цитокінового профілю) у хворих на негоспітальну пневмонію з такими факторами ризику, як зловживання алкоголем, табакокуріння, захворювання печінки (наслідок вірусного гепатиту В або С), вживання наркотиків. У хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику встановлена більш виражена дисфункція в імунологічному статусі, ніж у хворих без факторів ризику, що проявилось в депресії Т-системи імунітету, а саме, зниженні загальної кількості Т-лімфоцитів (СD3+), їх функціональної активності, особливо у хворих із наркоманією, у яких ці показники були найнижчими, а також супроводжувались суттєвим зниженням Т-супресорів (СD8+). Зміни в В-системі імунітету проявились суттєвим підвищенням функціональної активності В-лімфоцитів у хворих із наркоманією в порівнянні з хворими без факторів ризику. Зниження фагоцитарної активності лейкоцитів у тесті НСТ із зимозаном виявлено лише у хворих із наркоманією. Виявлені зміни цитокінового профілю за даними вмісту ІЛ-1в, ФНП-б та ІФ–г, а саме, їх підвищення, у хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику у порівнянні з таким у хворих без факторів ризику, особливо у хворих із наркоманією, що може бути обумовлено більш вираженим імунно-запальним процесом.
Встановлено роль НФАР у розвитку імунних порушень при негоспітальній пневмонії у хворих із факторами ризику. Низькомолекулярні фізіологічно активні речовини Y фракції з молекулярною масою нижче 200 D за даними високоефективної рідинної хроматографії частіше виявлялись у хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику. В експерименті in vitro ці речовини виявили імуносупресивну дію в концентрації, яка циркулює в крові хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику, та імуностимулюючу –в концентрації меншій в 5 разів.
Вперше обґрунтовано призначення ефективної та безпечної терапії - респіраторними фторхінолонами (левофлоксацин) у вигляді ступінчастої терапії та протизапального засобу з локальною дією на респіраторний апарат (фенспірид) у хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал та методи дослідження. Наукова робота охоплює результати клініко-лабораторного обстеження 112 хворих, які перебували на стаціонарному лікуванні в терапевтичному відділенні №1 Київської міської клінічної лікарні №7. З них 76 –з факторами ризику та 36 –без факторів ризику, а також 20 практично здорових осіб без наявних ознак захворювань внутрішніх органів. Згідно наказу МОЗ України № 499 від 28.10.2003 р. -„Інструкція про негоспітальнупневмонію у дорослих: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія” хворі відносились до ІІІ групи, які потребують госпіталізації у терапевтичне відділення за медичними показаннями (наявність несприятливих прогностичних факторів).
Серед обстежених хворих на НП без факторів ризику спостерігалось 34 хворих із нетяжким та 2 (5,5%) хворих із тяжким перебігом. В той же час серед хворих на НП з факторами ризику діагностовано 45 хворих із нетяжким та
(40,7%) –із тяжким перебігом. Хворі з факторами ризику (табакокуріння, зловживання алкоголем, вживання наркотиків, перенесений вірусний гепатит) розподілялись так :
Всі хворі з факторами ризику в анамнезі мали вірусний гепатит В або С.
Хворі, які вживали алкоголь, відносились до групи систематично вживаючих ( алкогольна акцентуація). Серед хворих, які нами спостерігались - курці палили цигарки понад 10 років в кількості 15 та більше на добу, наркомани систематично вживали внутрішньовенно екстракт опійного маку у середній дозі 5,2 ± 2,8 мл на добу. Діагноз наркоманії у всіх 14 пацієнтів був верифікований наркологом. У групі хворих без факторів ризику переважали жінки (із 36 хворих –жінок і 16 чоловіків), в групі хворих на НП з факторами ризику чітко переважали чоловіки ( із 76 –чоловіків і 21 жінка ).
З метою оцінки ефективності запровадженої терапії всі хворі були розподілені на 5 груп:
I група (контрольна) Ї 36 хворих на НП без факторів ризику, які отримували цефтриаксон у дозі 2,0 в/м 1 раз на добу та мідекаміцин у дозі 400 мг 3 рази на добу;
II група Ї 26 хворих на НП з факторами ризику 1 підгрупи, які отримували цефтриаксон у дозі 2,0 в/м 1 раз на добу та мідекаміцин у дозі 400 мг 3 рази на добу;
III група Ї 10 хворих на НП з факторами ризику 1 підгрупи, які отримували цефтриаксон і мідекаміцин в зазначених вище дозах та феспірид у дозі 80 мг 3 рази на добу;
IY група Ї 26 хворих на НП з факторами ризику 1 підгрупи, які отримували ступінчасту терапію левофлоксацином у дозі 500 мг в/в 1 раз на добу протягом 3 днів, а потім у дозі 500 мг per os та фенспірид у дозі 80 мг 3 рази на добу;
Y група Ї 14 хворих на НП з факторами ризику 2 підгрупи, які отримували ступінчасту терапію левофлоксацином у дозі 500 мг в/в 1 раз на добу протягом 3 днів, а потім у дозі 500 мг per os та фенспірид у дозі 80 мг 3 рази на добу.
Хворим із тяжким перебігом НП в комплекс терапії були включені детоксикаційні засоби (реосорбілакт, сорбілакт).
Статистичну обробку матеріалу здійснювали методами парної статистики, а також використовуючи метод відмінності, з використанням t-критерію Ст’юдента, за допомогою пакету “ STATISTICA for Windows ®”.
Результати власних досліджень та їх обговорення. В результаті проведеного дослідження були виявлені особливості клінічного перебігу у хворих із факторами ризику. Так, у даної групи більш часто спостерігались загальні симптоми інтоксикації (в I підгрупі у 93,5%, в II –% проти –,4% у групі хворих на НП без факторів ризику), задишка в стані спокою (відповідно - 72,5%, 71,4% проти 19,4%), двостороннє ураження легень (відповідно - 9,7% , 57,1% проти –,6%), наявність плевриту (відповідно - 37,1%, 64,3% проти –,9%), лейкоцитозу (відповідно - 51,6%, 71,4% проти –,9%), анемії (відповідно - 14,5%, 57,1% проти – 11,1%), прискорення ШОЕ (відповідно - 87,1%, 100% проти –,9%), зниження загального білку та маси тіла лише в групі з факторами ризику (відповідно - 6,5%, 42,8%) та (70,0%, 71,4%), підвищення АСТ (відповідно - 61,2%, 64,3% проти –,9%), підвищення АЛТ (відповідно - 48%, 71,4% проти –%), збільшення печінки (відповідно - 74,2%, 92,9% проти –,3%), пізнє (після 7 доби захворювання) звернення за медичною допомогою (70,9%, 100%, проти –,7%) та тяжкий перебіг пневмонії (відповідно - 30,6%, 85,7% проти –,6%) переважно у чоловіків молодого віку .
Аналіз імунного стану хворих на негоспітальну пневмонію обох підгруп, тобто, і у хворих які зловживали алкоголем, палили та мали в анамнезі вірусний гепатит B або C (Й підгрупа) і у хворих, які вживали наркотики, палили та мали в анамнезі вірусний гепатит B або C (ЙЙ підгрупа) показав, що суттєвої відмінності в середній загальній кількості лімфоцитів не спостерігалось у порівнянні з показниками хворих на НП без факторів ризику, а у хворих Й підгрупи також і з контролем (здорові особи). Винятком була ЙЙ підгрупа хворих, загальна кількість лімфоцитів у яких була достовірно (р <0,05) нижчою (28,42 ± 2,56)%, у порівнянні з контролем (36,5±3,6)%. Загальна кількість Т- лімфоцитів (СD3+) у хворих із факторами ризику обох підгруп (54,06±2,43)% була значно нижчою (р <0,05) у порівнянні з контролем (67,7±5,6)%, а у хворих ЙЙ підгрупи - найнижчою (48,01±2,31)%, тобто, і у порівнянні з показниками хворих на НП без факторів ризику (53,91±2,12)%, і з факторами ризику Й підгрупи (58,61±2,11)%. Рівень Т-хелперів (СD4+) у хворих на НП з факторами ризику суттєво не змінювався. Показники рівня Т- супресорів (СD8+) спостерігались достовірно (р <0,05) зниженими лише в ЙЙ підгрупі хворих (17,71±1,40)%, і в порівнянні з контролем (28,1±2,3)%, і з показниками хворих без факторів ризику (24,38±1,13)% і з факторами ризику Й підгрупи (25,81±1,21)%. Кількість натуральних кілерів (СД16+) була підвищеною у хворих із факторами ризику Й підгрупи (14,94±0,86)% у порівнянні з контролем (10,41±0,82)%. Але у хворих ЙЙ підгрупі ці показники (12,26±0,92)% не відрізнялись від контрольних та були значно нижчими у порівнянні з показниками Й підгрупи. Показники рівня В- лімфоцитів (СD20+) у хворих на НП з факторами ризику суттєвих змін не зазнавали. Функціональна активність Т-лімфоцитів у хворих з факторами ризику (44,86 ± 2,86)%, була значно нижчою (р <0,05) ніж у хворих без факторів ризику (60,33±0,65)%, а у хворих ЙЙ підгрупи (41,71 ± 2,99)% вона була достовірно (р<0,05) зниженою і у порівнянні з контролем (57,1 ± 4,9)% і з показниками хворих Й підгрупи (50,72±2,5)%, тобто, найнижчою. Показники функціональної активності В-лімфоцитів у хворих на НП з факторами ризику (59,43±2,53)% були підвищеними (р <0,05) і у порівнянні з показниками хворих без факторів ризику (53,75±0,71)% і з контролем (42,3 ± 3,6)%, а у хворих із факторами ризику ЙЙ підгрупи (62,61 ± 2,65)% вони були найвищими, також, у порівнянні і з показниками Й підгрупи (54,14±2,40)%.
Рівень ЦІК у хворих на НП з факторами ризику Й підгрупи (165,03±13,01) ум.од., (р<0,05) був підвищеним у порівнянні з контролем (65,1±6,8) ум.од., але не відрізнявся від показників хворих без факторів ризику (163,02±2,67) ум.од. Фагоцитарна активність лейкоцитів була зниженою (р <0,05) лише у хворих з факторами ризику ЙЙ підгрупи (52,41±1,6)% і лише в тесті НСТ з зимозаном у порівнянні з показниками хворих без факторів ризику (61,55±0,86)%.
У хворих на НП з факторами ризику цитокіновий профіль за даними вмісту ІЛ-1в (30,57±1,25)пг/мл, ФНП-б (69,91±2,65)пг/мл та ІФ-г (28,06±1,22)пг/мл був підвищеним (р <0,05) у порівнянні з таким у хворих без факторів ризику відповідно –(22,38±0,76)пг/мл, (49,55±1,59)пг/мл, (18,61±0,88)пг/мл та з контролем відповідно –(7,32±1,68) пг/мл, (30,03 ± 4,250 пг/мл, (18,83±2,31) пг/мл. Найвищим він спостерігався у хворих ЙЙ підгрупи відповідно –(31,28±1,34) пг/мл, (71,2±3,1) пг/мл, (31,32±1,31) пг/мл. Слід зазначити, що вміст ІФ-г у хворих без факторів ризику (18,61±0,88) пг/мл був у межах контролю.
Отже, вплив алкоголю, наркотичних речовин, вірусний гепатит в анамнезі призвели до змін реактивності організму, функції та структури печінки і суттєво вплинули на перебіг негоспітальної пневмонії, що проявилось більш тяжким перебігом, особливо у хворих ЙЙ підгрупи.
В залежності від терапії, всі хворі були розподілені на 5 груп.
В першій групі під впливом лікування цефтриаксоном і мідекаміцином спостерігалось значне клінічне покращання стану хворих, що проявлялось зменшенням кашлю на 3-4 день та нормалізацією температури на 4-5 день і одужанням на 14-15 день (середня тривалість лікування 14,5 ± 1,2 дня). Поряд з цим відмічались позитивні зміни імунологічних показників (табл. 1).Так, значно зменшилась загальна кількість лейкоцитів, яка після лікування не відрізнялась від показників здорових осіб. Крім того, підвищилась (хоч і не суттєво) кількість лімфоцитів по відношенню до показників контрольної групи. Загальна кількість Т-лімфоцитів (СD3+), яка до лікування була суттєво меншою у порівнянні з контролем, після лікування збільшилась і вже не відрізнялась від показників здорових осіб. Також суттєво зменшилась після лікування кількість Т- хелперів (СD4+) і досягла показників контролю. Вміст Т- супресорів (СD8+) теж досяг рівня контролю. Показники натуральних кілерів (СD16+) також достовірно зменшились, але залишились вищими ніж в контролі. В той же час, показники В- лімфоцитів (СD20+) суттєво не змінювались, ні до лікування, ні після і залишались на рівні контролю.
Аналіз функціональної активності лімфоцитів хворих на НП без факторів ризику у процесі лікування показав її суттєве підвищення після лікування. Функціональна активність В-лімфоцитів була значно підвищеною у порівнянні з контролем, а після лікування суттєво знижувалась до рівня контролю. Звертає на себе увагу той факт, що циркулюючі імунні комплекси у хворих на НП без факторів ризику суттєво підвищувались у порівнянні з контролем, а після лікування досягли рівня контролю. Аналізуючи фагоцитарну активність лейкоцитів у хворих на НП без факторів ризику, слід відмітити, що суттєвих змін її показників, як до лікування, так після нього відмічено не було.
Таблиця 1
Динаміка рівня імунологічних показників у хворих
на негоспітальну пневмонію без факторів ризику
до та після лікування, (M ± m)
|
Показники |
Групи обстежених |
||
|
Контрольна (здорові особи) |
Хворі на НП без факторів ризику (I група ) n= 36 |
||
|
До лікування |
Після лікування |
||
|
Лейкоцити 10/л |
,9 ± 0,24 |
6,31 ± 0,43є |
,42 ± 0,62# |
|
Загальні лімфоцити % |
,5 ± 3,6 |
30,91 ± 1,15 |
,2 ± 2,14 |
|
СD3 + % |
,7 ± 5,6 |
53,91 ± 2,12є |
61,31 ± 3,32# |
|
СD4 + % |
,8 ±2 ,8 |
,63 ± 0,86 |
,91 ± 2,63# |
|
Продовження табл. 1 |
|
СD8 + % |
,1 ± 2,3 |
,38 ± 1,13 |
,84 ± 1,98 |
|
СD16 + % |
10,41 ± 0,82 |
16,02 ± 0,8є |
13,21 ± 0,91 *# |
|
СD20 + % |
10,7 ± 0,9 |
11,91 ± 0,46 |
,02 ± 0,92 |
|
РБТЛ-контроль % |
2,9 ± 0,3 |
3,33 ± 0,3 |
4,63 ± 1,03 |
|
РБТЛ з Т –мітогеном (ФГА) % |
57,1 ± 4,9 |
,33 ± 0,65 |
,93 ± 0,99 # |
|
РБТЛ з В - мітоген (декстран) % |
42,3 ± 3,6 |
,75 ± 0,71є |
,41 ± 0,87 # |
|
ЦІК ум.од. |
65,1 ± 6,8 |
,02 ±2,67˚ |
,07 ± 14,03 # |
|
НСТ тест ум.од. |
245,1 ± 6,8 |
245,1 ±1,81 |
247,03 ±3,98 |
|
НСТ з зімозаном % |
57,4 ± 4,8 |
,55 ± 0,86 |
,7 ± 4,71 |
|
СЦМ % |
23,3 ± 4,1 |
30,47 ± 0,58 |
31,81 ± 2,14* |
|
ІЛ-1в,пг/мл |
7,32 ± 1,68 |
22,38 ± 0,76˚ |
,21 ± 1,21*# |
|
ФНП-б, пг/мл |
30,03 ± 4,25 |
,55 ± 1,59˚ |
,16 ± 2,73# |
|
18,83 ± 2,31 |
,61 ± 0,88 |
,65 ± 1,91 |
* - достовірна відмінність показника у хворих після лікування у порівнянні з показником здорових осіб вірогідна (р<0,05);
# - достовірна відмінність показника до та після лікування вірогідна (р<0,05).
Аналіз динаміки показників вмісту цитокінів хворих на НП без факторів ризику у процесі лікування показав, що рівень ІЛ-1в значно підвищувався у порівнянні з контролем до лікування, потім в процесі лікування суттєво знижувався, але все ж залишався вищим від контрольних цифр. Що стосується вмісту ФНП-б, то він значно підвищувався при НП у хворих без факторів ризику, але після лікування суттєво знижувався і досягав рівня контрольних показників. Рівень ІФ-г у хворих на НП без факторів ризику фактично не змінювався ні до, ні після лікування і залишався на рівні контролю.
Отже, у хворих на НП Й (контрольної) групи без факторів ризику лікування цефтриаксоном та мідекаміцином призводили до очікуваних результатів, клінічного ефекту, нормалізації лабораторних, клінічних, біохімічних та імунологічних показників.
В той же час, у ЙЙ групі хворих на НП з факторами ризику Й підгрупи, яка отримувала таку ж терапію, як і контрольна, ефект від лікування наступав значно пізніше. Так, нормалізація температури на 9-10 день (на 5 днів пізніше), зменшення кашлю на 8-9 день(на 4-5 днів пізніше), одужання на 18-20 день (на 4-5 пізніше). Середня тривалість лікування 18,9 ± 2,2 дня проти 14,5 ± 1,2 дня в Й контрольній групі. Крім того, не відмічалось нормалізації функціональних та структурних змін печінки.
Імунологічні показники, а саме, субпопуляції лімфоцитів не зазнавали суттєвих змін, а (СD16+) та (СD20+) залишались вищими від контрольних. Суттєвих змін не зазнали і показники функціональної активності В-лімфоцитів, рівень ЦІК, ІЛ-1в , і ФНП-б і ІФ-г і залишились значно вищими контрольних цифр (табл. 2).
Таблиця 2
Динаміка рівня імунологічних показників у хворих
на НП з факторами ризику II групи до та після
лікування (цефтриаксон, мідекаміцин) , (M ± m)
|
Показники |
Групи обстежених |
||
|
Контрольна (здорові особи) n= 20 |
Хворі на НП з факторами ризику (II група ) n= 26 |
||
|
До лікування |
Після лікування |
||
|
Лейкоцити 10/л |
,9 ± 0,24 |
5,89 ± 0,68 |
,91 ± 0,71 |
|
Загальні лімфоцити % |
,5 ± 3,6 |
32,81 ± 2,48 |
,97 ± 3,09 |
|
СD3 + % |
,7 ± 5,6 |
,23 ± 2,67 |
,87 ± 4,28 |
|
СD4 + % |
,8 ±2 ,8 |
,92 ± 2,15 |
,82 ± 3,95 |
|
СD8 + % |
,1 ± 2,3 |
,01 ± 1,23 |
,24 ± 2,42 |
|
СD16 + % |
10,41 ± 0,82 |
15,12 ± 0,92є |
,76 ± 1,04* |
|
СD20 + % |
10,7 ± 0,9 |
12,18 ± 0,54 |
,25 ± 0,68* |
|
РБТЛ-контроль % |
2,9 ± 0,3 |
,77± 0,61 |
,17 ± 1,71 |
|
РБТЛ |
,1 ± 4,9 |
,92 ± 4,91 |
,7 ± 5,73 # |
|
РБТЛ з В - мітогеном (декстран) % |
42,3 ± 3,6 |
,94 ±6,25 |
,92 ±6,78 |
|
ЦІК ум.од. |
65,1 ± 6,8 |
,91 ± 14,01є |
,0 ± 12,42* |
|
НСТ- тест ум.од |
245,1 ± 6,8 |
,1 ±24,31 |
,12 ± 25,84 |
|
НСТ з зімозаном % |
57,4 ± 4,8 |
,14 ± 9,31 |
,28 ± 8,47 |
|
СЦМ % |
23,3 ± 4,1 |
,41 ± 3,61 |
,23 ± 2,76 |
|
ІЛ-1в, пг/мл |
7,32 ± 1,68 |
28,56 ± 3,71є |
,75 ± 2,84* |
|
ФНП-б, пг/мл |
30,03 ± 4,25 |
,21 ± 5,39є |
,12 ± 6,91* |
|
ІФ-г, пг/мл |
18,83 ± 2,31 |
,37 ± 2,41є |
,15 ± 2,18* |
* - достовірна відмінність показника у хворих після лікування у порівнянні з показником здорових осіб вірогідна (р<0,05);
# - достовірна відмінність показника до та після лікування вірогідна (р<0,05).
III група хворих на НП з факторами ризику Й підгрупи відрізнялась від попередньої ЙЙ групи тим, що до комплексу антибактеріальних засобів було включено протизапальний засіб фенспірид із локальною дією на респіраторний апарат. У процесі лікування у хворих даної групи спостерігалось покращання стану, яке проявлялось зменшенням кашлю на 5-6 день, нормалізацією температури на 7-8 день та одужанням на 17-19 день (середня тривалість лікування 17,8 ± 1,7 дня). Тобто, у хворих цієї групи у порівнянні з хворими попередньої II групи, які не отримували фенспірид, раніше (на 3 ± 1,6 дні) зменшувався кашель, та швидше (на 1,1 ± 0,5 дня) наставало одужання. Але, як і у попередній групі не відмічалось нормалізації функціональних та структурних змін печінки. На відміну від попередньої групи у даних хворих суттєво зменшився рівень ІЛ-1в та ФНП-б, крім того рівень останнього досяг контролю. Однак, як і у попередньої групі залишились підвищеними рівень ЦІК, ІФ-г та ІЛ-1в, а також СD16 + (табл. 3).
Таблиця 3
Динаміка рівня імунологічних показників у хворих
на НП з факторами ризику III групи до та після
лікування (цефтриаксон, мідекаміцин, феспірид), (M ± m)
|
Показники |
Групи обстежених |
||
|
Контрольна (здорові особи) n= 20 |
Хворі на НП з факторами ризику (III група ) n= 10 |
||
|
До лікування |
Після лікування |
||
|
Лейкоцити 10/л |
,9 ± 0,24 |
5,87 ± 0,61 |
,21 ± 0,85 |
|
Загальні лімфоцити % |
,5 ± 3,6 |
34,28 ± 2,41 |
,72 ± 0,74 |
|
СD3 + % |
,7 ± 5,6 |
,92 ± 2,91 |
,13 ± 3,23 |
|
СD4 +% |
,8 ±2 ,8 |
,12 ± 2,55 |
,85 ± 3,21 |
|
СD8 + % |
,1 ± 2,3 |
,28 ± 1,84 |
,91 ± 2,54 |
|
СD16 + % |
10,41 ± 0,82 |
14,85 ± 1,96є |
,54 ± 1,97* |
|
СD20 + % |
10,7 ± 0,9 |
11,76 ± 0,89 |
,71 ± 0,98 |
|
РБТЛ-контроль % |
2,9 ± 0,3 |
,31 ± 0,75 |
,16 ± 1,0*# |
|
РБТЛ з Т –мітогеном (ФГА)% |
57,1 ± 4,9 |
,89 ± 2,93 |
,31 ± 4,37# |
|
РБТЛ з В - мітогеном (декстран) % |
42,3 ± 3,6 |
,11 ± 3,11є |
,27 ± 3,89 |
|
ЦІК ум.од. |
65,1 ± 6,8 |
,08 ± 12,04є |
,14 ± 14,28 * |
|
НСТ- тест ум.од. |
245,1 ± 6,8 |
,03 ± 14,01 |
,12 ± 15,08 |
|
НСТ з зімозаном % |
57,4 ± 4,8 |
,21 ± 7,81 |
,97 ± 6,81 |
|
СЦМ % |
23,3 ± 4,1 |
,21 ± 1,92 |
,82 ± 4,83 |
|
ІЛ-1в, пг/мл |
7,32 ± 1,68 |
30,21 ± 2,61є |
,94 ± 3,16* # |
|
ФНП-б, пг/мл |
30,03 ± 4,25 |
,21 ± 3,64є |
,87 ± 3,78 # |
|
ІФ-г, пг/мл |
18,83 ± 2,31 |
,81± 2,71є |
,91 ± 1,07* |
* - достовірна відмінність показника у хворих після лікування у порівнянні з показником здорових осіб вірогідна (р<0,05);
# - достовірна відмінність показника до та після лікування вірогідна (р<0,05).
Хворі IХ групи на НП з факторами ризику отримували лікування левофлоксацином та протизапальним респіраторним засобом фенспіридом.
У процесі лікування даними лікарськими засобами клінічне покращання
наступало значно раніше ніж в попередніх групах. Так, зменшення кашлю відбулося на 2-3 день (раніше на 6 ± 1,1 днів ніж у II групі та на 3 ± 1,5 дні ніж у III групі), нормалізація температури на 4-5 день, а одужання на 12-14 день (середня тривалість лікування 12,7 ± 1,3 дня), що на 6,2 ± 0,9 дня менше ніж у II групі та на 5,1 ± 0,5 дня ніж у III групі. Функціональні показники печінки та структурні зміни її (за даними УЗД) під впливом лікування досягли таких, як і у I ( контрольній) групі хворих на НП без факторів ризику.
Імунологічні показники, такі як функціональна активність Т і В - лімфоцитів в процесі даного лікування суттєво змінились і досягли контрольних на відміну від попередніх II та III груп, тобто, їх динаміка була аналогічна I контрольній групі. Суттєвих змін зазнали показники рівня ЦІК, які після лікування не відрізнялись від таких у I групі. Значно зменшився рівень ІЛ-1в та ІФ-г, але рівня контрольної I групи їх вміст не досяг. Показники рівня ФНП-б після лікування суттєво зменшились і досягли рівня контрольної I групи, здорових осіб (табл. 4).
Тобто, клінічна ефективність, позитивна динаміка функціональних проб печінки та імунологічні показники під впливом терапії респіраторним фторхінолоном –левофлоксацином та протизапальним респіраторним засобом фенспіридом значно вищі у хворих на НП I підгрупи, ніж результати лікування цефалоспоринами та макролідами. Терапія левофлоксацином із фенспіридом у хворих на НП I підгрупи з факторами ризику також ефективніша від лікування цефалоспоринами, макролідами та фенспіридом.
Таблиця 4
Динаміка рівня імунологічних показників у хворих на НП
з факторами ризику IХ групи до та після лікування
( левофлоксацин та фенспірид), (M ± m)
|
Показники |
Групи обстежених |
||
|
Контрольна (здорові особи) n= 20 |
Хворі на НП з факторами ризику (IХ група ) n = 26 |
||
|
До лікування |
Після лікування |
||
|
Лейкоцити 10/л |
,9 ± 0,24 |
5,68 ± 0,67 |
,43 ± 0,56 |
|
Загальні лімфоцити % |
,5 ± 3,6 |
34,95 ± 3,11 |
,91 ± 4,2 |
|
СD3 + % |
,7 ± 5,6 |
58,42 ± 3,81 |
67,71 ± 6,81 |
|
СD4 + % |
,8 ±2 ,8 |
,98 ± 4,02 |
,91 ± 3,66 |
|
СD8 + % |
,1 ± 2,3 |
,81 ± 2,21 |
,21 ± 1,86 |
|
СD16 + % |
10,41 ± 0,82 |
15,05 ± 1,04є |
,08 ± 0,97* |
|
СD20 + % |
10,7 ± 0,9 |
12,17 ± 0,49 |
,47 ±1,16 |
|
РБТЛ-контроль % |
2,9 ± 0,3 |
,81 ± 0,81 |
,6 ± 1,31*# |
|
продовження табл. 4 |
|||
|
БТЛ з Т –мітогеном (ФГА) % |
57,1 ± 4,9 |
,01 ± 4,38є |
,87 ± 6,87# |
|
РБТЛ з В - мітогеном (декстран) % |
42,3 ± 3,6 |
,91 ± 7,03є |
,74 ± 6,29# |
|
ЦІК ум.од. |
65,1 ± 6,8 |
,03 ± 18,31є |
,71 ± 11,12*# |
|
НСТ- тест ум.од. |
245,1 ± 6,8 |
,36 ±10,01 |
,08 ± 12,93 |
|
НСТ з зімозаном % |
,4 ± 4,8 |
,41 ± 5,37 |
,81 ± 6,32 |
|
СЦМ % |
23,3 ± 4,1 |
,41 ±2,33 |
,94 ± 2,44* |
|
ІЛ-1в, пг/мл |
7,32 ± 1,68 |
31,51 ± 2,71є |
,75 ± 2,84*# |
|
ФНП-б, пг/мл |
30,03 ± 4,25 |
,32 ± 4,84є |
,12 ± 3,7# |
|
ІФ-г, пг/мл |
18,83 ± 2,31 |
,21 ± 1,16є |
,41 ± 1,55* # |
* - достовірна відмінність показника у хворих після лікування у порівнянні з показником здорових осіб вірогідна (р<0,05);
# - достовірна відмінність показника до та після лікування вірогідна (р<0,05).
У хворих на НП Y групи, II підгрупи з факторами ризику, які вживали наркотики, лікування левофлоксацином та фенспіридом, не дивлячись, в основному, на тяжкий перебіг захворювання, виявило достатньо високу ефективність, що проявилось зменшенням кашлю та покращанням клінічного стану у середньому на 5 день, нормалізацією температури на 5-6 день та покращання стану на 14-16 день. Середня тривалість лікування - 15,2 ± 1,2 дня, що менше ніж у II групі на 3,7 ± 1,0 дня, в III –на 2,6 ± 0,5 дня, що наближалось до терміну лікування у контрольній I групі.
Імунологічні показники у даної групі хворих зазнали суттєвих змін у бік нормалізації (загальні лімфоцити, СD3+, СD4+, СD8+, функціональна активність Т і В –лімфоцитів, ФНП-б). Рівень ЦІК, ІЛ-1в, ІФ -г суттєво знизились, але залишались значно вищими контрольних показників (табл. 5).
Таблиця 5
Динаміка рівня імунологічних показників у хворих на НП
з факторами ризику Y-групи до та після лікування
(левофлоксацин та фенспірид), (M ± m)
|
Показники |
Групи обстежених |
||
|
Контрольна (здорові особи) n= 20 |
Хворі на НП з факторами ризику (Y група) n= 14 |
||
|
До лікування |
Після лікування |
||
|
Лейкоцити 10/л |
,9 ± 0,24 |
4,97 ± 0,39 |
,21 ± 0,53 |
|
Загальні лімфоцити % |
,5 ± 3,6 |
28,42 ± 2,56є |
,51 ± 2,16# |
|
СD3 + % |
,7 ± 5,6 |
,01 ± 2,31є |
,83 ± 4,9# |
|
СD4 + % |
,8 ±2 ,8 |
,92 ± 2,12 |
,81 ± 3,2# |
|
СD8 + % |
,1 ± 2,3 |
,71 ± 1,40є |
,73 ± 1,78# |
|
СD16 + % |
10,41 ± 0,82 |
12,26 ± 1,92 |
,83 ± 0,99* |
|
СD20 + % |
10,7 ± 0,9 |
12,08 ± 0,48 |
,14 ± 0,91 |
|
РБТЛ-контроль % |
2,9 ± 0,3 |
,62 ± 2,10 |
,32 ± 2,14* |
|
РБТЛ з Т –мітогеном (ФГА) % |
57,1 ± 4,9 |
,71 ±2,99є |
,25 ± 3,96 # |
|
РБТЛ з В - мітогеном (декстран) 5 |
42,3 ± 3,6 |
,61 ± 2,65є |
,96 ± 6,11# |
|
ЦІК ум.од. |
65,1 ± 6,8 |
,14 ± 13,80є |
,24 ± 21,94*# |
|
НСТ- тест ум.од |
245,1 ± 6,8 |
219,01 ± 24,37 |
245,32 ± 21,94 |
|
НСТ з зімозаном % |
57,4 ± 4,8 |
,41 ± 1,62 |
,3 ± 6,71 |
|
СЦМ % |
23,3 ± 4,1 |
30,11 ± 0,81 |
31,21 ±3,98 |
|
ІЛ-1в, пг/мл |
7,32 ± 1,68 |
31,28 ± 1,34є |
,14 ± 1,72 * # |
|
ФНП-б, пг/мл |
30,03 ± 4,25 |
,2 ± 3,1є |
,3 ± 5,59 # |
|
ІФ-г, пг/мл |
18,83 ± 2,31 |
,32 ± 1,31є |
,71± 2,71* |
* - достовірна відмінність показника у хворих після лікування у порівнянні з показником здорових осіб вірогідна (р<0,05);
# - достовірна відмінність показника до та після лікування вірогідна (р<0,05).
Отже, імунологічні показники зазнали суттєвої динаміки, навіть, більше ніж у контрольній I групі та IY (субпопуляції лімфоцитів СD3+, СD4+, СD8+), що може свідчити про резерви реактивності організму у молодих осіб.
Прогрес в вивченні механізмів формування неспецифічної імуносупресії пов’язується з вивченням ролі низькомолекулярних фізіологічно активних речовин (НФАР) пептидної та нуклеотидної природи (Антоненко В.Т. 1987). Нами була вивчена роль низькомолекулярних фізіологічно активних речовин в перебігу НП та впливу на імунологічний стан. Частота виявлення і вміст НФАР Y фракції значно вища у хворих на НП з факторами ризику у порівнянні з групою здорових осіб з факторами ризику відповідно 44,4% (35,49±5,04)% і 14,3%; (10,66±9,4)%; (р<0,05). В експерименті in vitro був виявлений вплив Y фракції НФАР на Т-лімфоцити людини, а саме –імуносупресивний, в концентрації, яка циркулює в крові хворих на НП з факторами ризику, та імуномодулюючий в концентрації в 5 разів меншій. Цікавим виявився вплив лікування на вміст Y фракції НФАР. Нормалізація НФАР Y фракції у хворих на НП з факторами ризику спостерігалась лише при оптимізації лікування (призначення левофлоксацину та фенспіриду) після одужання та позитивній динаміці імунологічних показників.
Таким чином, клінічна ефективність, позитивна динаміка функціональних проб печінки та імунологічні показники під впливом терапії респіраторним фторхінолоном –левофлоксацином та протизапальним засобом фенспіридом значно вищі у хворих на НП з факторами ризику, ніж результати лікування цефалоспоринами та макролідами. Терапія левофлоксацином із фенспіридом у хворих на НП з факторами ризику ефективніша від терапії цефалоспоринами, макролідами та фенспіридом.
Висока ефективність і добра переносимість левофлоксацину та фенспіриду дозволяють рекомендувати їх включення до стандартної схеми лікування у хворих на НП з факторами ризику, що забезпечить більш сприятливий перебіг захворювання і покращить результати лікування.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі на підставі клініко-лабораторних, імунологічних і інструментальних досліджень вивчені клініко-імунологічні особливості перебігу негоспітальної пневмонії у хворих із такими факторами ризику, як зловживання алкоголем, табакокуріння, вживання наркотиків, захворювання печінки, та на основі цього обґрунтоване вирішення актуальної задачі пульмонології –оптимізації лікування негоспітальної пневмонії шляхом включення респіраторного фторхінолону –левофлоксацину та протизапального препарату –фенспіриду з локальною дією на респіраторний апарат.
. У хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику (зловживання алкоголем, табакокуріння, патологія печінки ) у порівнянні з хворими без таких факторів, виявлено більш тяжкий перебіг із вираженим інтоксикаційним синдромом, який супроводжувався суттєвим підвищенням показників активності запального процесу (ШОЕ, СР білок, лейкоцитоз, анемія), переважно у осіб молодого віку чоловічої статі. У осіб, які вживали наркотики, крім вищезазначеного більш часто виявлялось пізнє звернення за медичною допомогою, зниження маси тіла, більша розповсюдженість інфільтративного процесу, парапневмонічний плеврит і як наслідок цього, майже виключно тяжкий перебіг.
. У хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику встановлена більш виражена дисфункція в імунологічному статусі, ніж у хворих без факторів ризику, що проявилось в депресії Т-системи імунітету, а саме, зниженні загальної кількості Т-лімфоцитів (СD3+), їх функціональної активності, а також суттєвим зниженням Т-супресорів (СD8+). Ці показники були найнижчими у хворих із наркоманією. Зміни в В-системі імунітету проявились суттєвим підвищенням функціональної активності В-лімфоцитів у хворих із наркоманією в порівнянні з хворими без факторів ризику.
3. Виявлені зміни цитокінового профілю за даними вмісту ІЛ-1в, ФНП-б та ІФ–г, а саме, їх підвищення у хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику, особливо у хворих із наркоманією, що може бути обумовлено більш вираженим імунно-запальним процесом.
4. У хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику частіше виявлялись низькомолекулярні фізіологічно активні речовини Y фракції з молекулярною масою нижче 200 D за даними високоефективної рідинної хроматографії у порівнянні з хворими без факторів ризику. В експерименті in vitro вони виявили імуносупресивну дію в концентрації, яка циркулює в крові хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику, та імуностимулюючу –в концентрації меншій в 5 разів.
. Традиційна терапія (цефтриаксоном та мідекаміцином) у хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику (зловживання алкоголем, табакокуріння, патологія печінки) призводило до клінічного одужання за 18,9 ± 2,2 дня проти 14,5 ± 1,2 дня у хворих без факторів ризику, без нормалізації змінених імунологічних показників, цітокінового профілю, низькомолекулярно фізіологічно активних речовин.
. Включення хворим на негоспітальну пневмонію з факторами ризику (зловживання алкоголем, табакокуріння, патологія печінки) до комплексної (цефтриаксон та мідекаміцин) терапії протизапального засобу фенспіриду призводило до покращання результатів лікування: зменшення кашлю на 3,0 ± 1,5 дні, тривалості лікування –на 1,1 ± 0,5 дня, суттєвого зменшення рівня ІЛ-1в та нормалізації ФНП-б .
. Застосування у хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику (зловживання алкоголем, табакокуріння, патологія печінки) респіраторного фторхінолону левофлоксацину та протизапального засобу фенспіриду виявилось найбільш ефективним, та призвело до одужання на 12,7 ± 1,3 день (на 6,2 ± 0,9 дня раніше ніж лікування цефтриаксоном і мідекаміцином) і нормалізації основних імунологічних показників, як і в контрольній групі, нормалізації ФНП-б, суттєвого зниження ІЛ-1в та ІФ–г , але не до контрольних цифр.
8. Терапія у хворих на негоспітальну пневмонію, які вживали наркотики, левофлоксацином та фенспіридом виявила достатньо високу ефективність з одужанням на 15,2±1,2 день та суттєві зміни в бік нормалізації імунологічних показників за виключенням ІФ –г.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Курація хворих на негоспітальну пневмонію передбачає виявлення таких факторів ризику як: зловживання алкоголем, табакокуріння, захворювання печінки (наслідок вірусного гепатиту В або С), вживання наркотиків, із метою вибору оптимальної терапії.
. Для оцінки прогнозування перебігу пневмонії, функціонального та структурного ураження печінки у хворих із факторами ризику пропонується визначати СР білок, білірубін, креатинін, АЛТ, АСТ, ультразвукове дослідження печінки, маркери вірусного гепатиту.
. В комплексну терапію хворим на негоспітальну пневмонію з факторами ризику пропонується включати, як найбільш ефективні та безпечні засоби –респіраторний фторхінолон (левофлоксацин) у вигляді ступінчастої терапії та протизапальний препарат локальної дії на дихальні шляхи фенспірид, які забезпечать більш швидке одужання та оптимальну динаміку клініко-лабораторних, функціональних та структурних змін печінки, імунологічних показників, цитокінового профілю, низькомолекулярних фізіологічно активних речовин.
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Применение левофлоксацина для ступенчатой терапии больных негоспитальной пневмонией / Шуба Н. М., Воронова Т.Д., Карташова Ж.В. //Укр. хіміотерапевт. журн. –. - №1-2 (20).-С. 8-12.
(Автором самостійно проведено пошук та аналіз даних стосовно застосування препарату, написання статті, Шубі Н.М належить консультативна допомога,).
2. Особенности клинического течения негоспитальной пневмонии у больных с факторами риска / Шуба Н. М., Воронова Т.Д // Науково-практичний журнал для лікарів загальної практики Сімейна медицина - 2005 №3(13). -С.82-85.
(Автором проведено клінічне обстеження хворих, проаналізовано та статистично оброблено матеріали дослідження, взято участь у написанні статті, Шубі Н.М. належить консультативна допомога).
3. Патогенетичне обґрунтування застосування протизапальної терапії фенспіридом у комбінації з левофлоксацином у хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику / Шуба Н. М., Воронова Т.Д. // Науково-практичний журнал для лікарів загальної практики Сімейна медицина - 2005 №4 (14). - С.41-44.
(Автором проведено клініко-лабораторне обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, написання статті, Шубі Н.М. належить консультативна допомога).
4. Ефективність терапії негоспітальної пневмонії у хворих з факторами ризику / Воронова Т.Д. // Укр. хіміотерапевт. журн.-2005 №3-4 (21). - С. 10-14.
(Автором самостійно проведено клініко-лабораторне обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, написання статті).
5. Особливості імунологічної реактивності у хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику / Шуба Н. М., Воронова Т.Д // Укр. пульмонол. журн. - 2005. - №4 (50). - С.59-63.
(Автором самостійно проведено клініко-лабораторне обстеження груп хворих, статистична обробка матеріалу, написання статті, Шубі Н.М належить консультативна допомога).
6. Низькомолекулярні фізіологічно активні речовини, як показник наявності факторів ризику та ефективності лікування у хворих на негоспітальну пневмонію / Шуба Н. М., Воронова Т.Д. // Укр. пульмонол. журн. - 2006.-№1(51). - С.12-14.
(Автором проведено клінічне обстеження хворих, проаналізовано та статистично оброблено матеріали дослідження, взято участь у написанні статті, Шубі Н.М. належить консультативна допомога).
7. Современные подходы к лечению негоспитальных пневмоний у больных с факторами риска / Шуба Н.М., Воронова Т.Д. //Мат. ІІІ з’їзду фтизіатрів і пульмонологів України. - Укр. пульмонол. журн. - 2003. - №2(40). - С.43-44.
(Автором проведено клініко-лабораторне обстеження груп хворих, статистична обробка матеріалу, написання статті, Шубі Н.М. належить консультативна допомога).
8. Раціональний підхід до ефективної та безпечної терапії негоспітальної пневмонії у хворих з факторами ризику / Шуба Н. М., Воронова Т.Д // Тези доповідей в матеріалах ІІІ Міжнародного медико-фармацевтичного конгресу “Ліки та Життя” 21-24 лютого, 2006 р., Київ, с. 59-60.
(Автором самостійно проведено клініко-лабораторне обстеження груп хворих, статистична обробка матеріалу, написання статті, Шубі Н.М.. належить консультативна допомога).
АНОТАЦІЯ
Воронова Т.Д. Оптимізація лікування негоспітальної пневмонії у хворих із факторами ризику. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.27 –пульмонологія. –Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, Київ, 2006.
У дисертаційній роботі вирішено питання підвищення ефективності та безпечності лікування хворих на негоспітальну пневмонію (НП) з факторами ризику внаслідок застосування ступінчастої терапії левофлоксацином в комплексі з фенспіридом. Наведені особливості перебігу негоспітальної пневмонії у хворих із такими факторами ризику як зловживання алкоголем, куріння, захворювання печінки (внаслідок вірусного гепатиту), вживання наркотичних речовин. Висвітлені зміни в імунному стані хворих на НП в залежності від факторів ризику. Досліджені зміни рівня цитокінів у хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику, а також їх динаміка під впливом лікування. Вивчено роль низькомолекулярних фізіологічно активних речовин (НФАР) в перебігу НП та впливу на імунологічний стан. Частота виявлення і вміст НФАР Y фракції значно вища у хворих на НП з факторами ризику у порівнянні з групою хворих без факторів ризику.
Розроблені рекомендації щодо раціонального застосування респіраторного фторхінолону левофлоксацину та протизапального засобу з локальної дією на респіраторний апарат –фенспіриду для лікування хворих на НП з факторами ризику.
Ключові слова: негоспітальна пневмонія, фактори ризику, левофлоксацин, фенспірид.
SUMMARY
Voronova T.D. Optimization of treatment of community-acquired pneumonia patients with risk factors.–Manuscript.
Thesis for the degree of a candidate of medical sciences in speciality 14.01.27 –pulmonology. –Institute of Phthisiology and Pulmonology named by F.G. Yanovsky, Ukrainian Academy of Medical Science, Kyiv, 2006.
This thesis has solved the issue of improving effectiveness and safety of treatment of the patients suffering from community-acquired pneumonia (CAP) with risk factors by means of the use of levoflocxacin in the form of stepped therapy and fenspiride. The thesis outlines the peculiarities of the course of community-acquired pneumonia with the patients with such risk factors as alcohol abuse, smoking, liver disorder (resulting from viral hepatitis), drug abuse. The changes in the immunity condition of patients suffering from CAP depending on the specific risk factor have been highlighted. Changes in the cytokine levels with CAP patients with risk factors have been investigated along with their dynamics under the influence of the treatment. The role of low-molecular physiologically active substances (LPAS) in the course of CAP and their effect on immunity condition have been investigated. The rate and content of the Y-peak LPAS are considerably higher with the CAP patients with risk factors as compared to the group of healthy persons.
Recommendations have been proposed for proper use of respiratory levoflocxacin fluoroquinolone and an antiphlogistic with local effect on the respiratory system –the fenspiride –for treatment of the CAP patients with risk factors.
Key words: community-acquired pneumonia, risk factors, levoflocxacin, fenspiride.
АННОТАЦИЯ
Воронова Т.Д. Оптимизация лечения негоспитальной пневмонии у больных с факторами риска. –Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.27 –пульмонология. –Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, Київ, 2006.
Работа посвящена обоснованию эффективной, безопасной терапии у больных негоспитальной пневмонией с такими факторами риска, как злоупотребление алкоголем, наркомания, табакокурение, заболевания печени, на основе изучения клинико-иммунологических особенностей.
Исследование проведено у 112 больных негоспитальной пневмонией. Особенности клинико-иммунологичесих аспектов изучались у 76 больных с факторами риска и 36 больных без факторов риска.
Методы исследования: общеклиническое обследование больных, лабораторное, инструментальное (рентгенологическое, ультразвуковое), иммунологическое с определением субпопуляций Т- и В –лимфоцитов, функциональной активности лимфоцитов, фагоцитарной активности лейкоцитов, циркулирующих иммунных комплексов, цитокинового профиля. Изучено влияние низкомолекулярных физиологично активных веществ на изменения в иммунном статусе больных пневмонией с факторами риска и возможное влияние их на течение болезни.
С целью изучения эффективности использования предложенных нами программ лечения, обследованные были разделены на группы в зависимости от назначенной схемы лечения с использованием традиционных рекомендаций, а также включения респираторного фторхинолона –левофлоксацина и противовоспалительного средства с избирательным воздействием на респираторный аппарат –фенспирида.
Полученные результаты свидетельствуют о ряде особенностей клинического течения негоспитальной пневмонии у больных с факторами риска, а именно: у больных НП с факторами риска (злоупотребление алкоголем, табакокурение, заболевания печени ) в сравнении с больными без таковых выявлено более тяжелое течение, с выраженным интоксикационным синдромом, которое характеризуется существенным повышением показателей активности воспалительного процесса (СОЕ, СР белок, лейкоцитоз, анемия), а также увеличением размеров печени и изменением лабораторных показателей (АЛТ, АСТ) у особ преимущественно молодого возраста, мужского пола. У лиц, которые употребляли наркотики, дополнительно более часто выявлялись: позднее обращение за медицинской помощью, снижение массы тела, большая распространенность инфильтративного процесса, парапневмоничный плеврит и как результат этого, в основном, тяжелое течение болезни.
Анализ проведенных исследований показал, что у больных НП с факторами риска более выражена дисфункция в иммунологическом статусе, чем у больных без факторов риска, что проявилось в депрессии Т-системы иммунитета, а именно: снижение общего количества Т-лимфоцитов (СD3+), их функциональной активности, особенно у больных с наркоманиею, у которых эти показатели были наименьшими, а также сопровождались значительным снижением Т-супрессоров (СD8+). Изменения в В-системе иммунитета проявились существенным повышением функциональной активности В-лимфоцитов у больных с наркоманиею в сравнении с больными без факторов риска.
Особенного внимания заслуживают изменения цитокинового профиля по данным содержания ІЛ-1в,ФНП-б та ІФ –г, а именно, их повышения, у больных НП с факторами риска в сравнении с таким у больных без факторов риска, особенно у больных с наркоманиею.
Использование модифицированного лечения с включением респираторного фторхинолона левофлоксацина, который обладает минимальной степенью метаболизации в печени (< 5%), высокой биодоступностью (99%), возможностью проведения ступенчатой терапии, а также противовоспалительного средства локально действующего на респираторный аппарат, положительно влияет на показатели иммунного статуса, сроки лечения, течение и исход заболевания.
Ключевые слова: негоспитальная пневмония, факторы риска, левофлоксацин, фенспирид.