Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
14
Міністерство охорони здоров’я України
Київська медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л.Шупика
Соколов Віталій Валерійович
УДК 616.329-001-08
ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ УШКОДЖЕНЬ СТРАВОХОДУ
14.01.03. - хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
КИЇВ —4
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана на кафедрі пульмонології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, відділеннях торакальної хірургії дорослих та дитячої торакальної хірургії Київської міської клінічної лікарні №17
НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:
кандидат медичних наук, професор Макаров Анатолій Васильович,
завідувач кафедри пульмонології КМАПО ім. П.Л.Шупика МОЗ України
ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:
доктор медичних наук Калабуха Ігор Анатолійович, провідний науковий співробітник відділення торакальної хірургії Інституту фтизіатрії та пульмонології АМН України
доктор медичних наук, професор Колкін Яків Григорович, завідувач кафедрою факультетської хірургії ім. К.Т.Овнатаняна Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України
ПРОВІДНА УСТАНОВА: Інститут хірургії та трансплантології АМН України (м. Київ)
Захист відбудеться “ 16 “ червня 2004 р. о годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)
Автореферат розісланий “ “ травня 2004 р.
|
Вчений секретар |
Гвоздяк М.М. |
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Зазнала змін та поширилась структура причин ушкодження стравоходу. До середини 50-х років більшість публікацій була присвячена спонтанному його розриву, який вперше описав в 1724 році Герман Бурхаве (Barrett N.R., 1946). В подальшому широке впровадження до практики ендопросвітних засобів діагностики та лікування захворювань травного каналу, розширення спектру оперативних втручань на ділянках, розташованих в безпосередній близькості від стравоходу, визначило ятрогенній травмі чільну роль. Вона налічує до 50 % всіх випадків, залишивши спонтанному розриву близько 10 % серед загальної кількості пацієнтів. Але він залишається ушкодженням з найвищою летальністю (Сулиманов Р.А. та співавт., 1999; Brinster C.J., et al., 2004).
При зовнішній травмі клінічні прояви супутніх ушкоджень, особливо магістральних судин, маскують очікувану симптоматику ушкодження стравоходу. Тому хірург приділяє увагу травмі дихальних шляхів та судин, як життєнебезпечних, залишаючи травму стравоходу не діагностованою. Це призводить до медіастиніту, а, якщо пацієнт переживає гострий період травми, до виникнення стравохідно-медіастинальної або стравохідно-респіраторної нориці з або без стенозу трахеї та стравоходу. В подальшому цей стан потребує складних реконструктивно-відновлювальних втручань (Черноусов А.Ф. та співавт., 1992; Соколов В.В. та співавт., 2001). Тому є необхідним вивчити та викласти заходи інтраопераційної діагностики цілості стравоходу, в тому числі, коли втручання виконується за життєвими показаннями при зовнішній травмі серцево-судинної та дихальної систем.
Після епізоду ушкодження вміст стравоходу, бактерії та сік травного каналу, легко спрямовуються до середостіння. Цьому сприяють негативний внутрішньогрудний тиск під час вдиху та пухка клітковина середостіння, оточуюча стравохід (Иванов А.Я., 1959). Несвоєчасне встановлення діагнозу призводить до розповсюдження медіастиніту та, вірогідно, впливає на збільшення летальності. Діагноз часто плутають з інфарктом міокарду, розшаровуючою аневризмою аорти, пневмотораксом, перфоративною виразкою та панкреатитом із-за частого підвищення рівню амілази крові (DeMeester T.R., 1986). Тому вплив етіології та фактору часу на результати лікування потребує детального вивчення.
Роль рентгенологічного методу, як головного в діагностиці перфорації стравоходу визначена впродовж багатьох років (Barrett N.R., 1946; Коссовой А.Л., 1985). Послідовне виконання рентгенографії шиї та грудної клітки в двох проекціях та езофагографії стало стандартним. Визначена контрастна речовина для езофагографії –водорозчинний контраст (Авілова О.М. та співавт., 1986; Foley M.J. та співавт.,1982), який є менш подразнюючим у порівнянні з сульфатом барію та швидко всмоктується при наявності запалення у середостінні. Але самостійне встановлення рентгенологом лише діагнозу перфорації не дозволяє хірургові повноцінно спрямувати лікувальний процес. Розповсюдженість супутнього перфорації медіастиніту також вимагає рентгенологічної оцінки, що звичайно викликає значні труднощі (Щербатенко М.К., 1997). Комп’ютерна томографія (КТ) також стала стандартним засобом діагностики захворювань грудної клітки. Але майже немає публікацій щодо комп’ютерної томографічної оцінки клітковини середостіння при її запаленні до та після оперативного втручання Тому потребують визначення цілі та засоби рентгенологічного дослідження, які ставить хірург для створення плану лікування при підозрі на ушкодження стравоходу та медіастиніті.
Після встановлення діагнозу негайний початок лікування є вирішальним. Про вдалі випадки консервативного лікування ушкодження стравоходу існують поодинокі публікації. Бєлоконєв В.І. та співавт. (1999) вказують, що консервативне лікування є можливим лише при нетрансмуральних перфораціях. Тому є необхідним визначити можливості консервативного лікування та його критерії при трансмуральних перфораціях.
Хірургічні доступи до стравоходу та середостіння розроблялись вітчизняними та зарубіжними хірургами наприкінці XIX, початку XX сторіч (Иванов А.Я., 1959). Їх застосування відносно стравоходу в кожній окремій ситуації не викликає дискусій. Проблематичним же є вибір власне втручання на стравоході. Запропоновані методики включають первинне зашивання перфоративного отвору, зашивання отвору з герметизацією лінії шва прилеглими анатомічними структурами, тільки дренування середостіння, езофагектомію, встановлення Т-подібної трубки або ендопросвітного стенту та виключення стравоходу. Але жодна з них не стала універсальною та мала свої переваги та недоліки. Зараз чітко не встановлені покази до застосування кожної методики, а її вибір обумовлений більше особистими поглядами та практичним досвідом хірурга.
Не менш важливим є лікування супутнього перфорації стравоходу медіастиніту, швидке прогресування якого призводить до розвитку септичної поліорганної недостатності (ПОН) –головної причини летальних випадків (Митюк И.И. та співавт.,1991; Salo J.A. та співавт., 1995; Погодина А.Н. та співавт., 1998; Brinster C.J., et al., 2004). Суперечливими є діагностичні критерії медіастиніту, покази до використання різних хірургічних доступів до середостіння, методики його дренування та післяопераційне ведення. В СРСР були видані лише декілька ґрунтовних монографій, присвячених діагностиці та лікуванню перфорацій стравоходу та медіастиніту. В 1959 році –Иванов А.Я. “Абсцессы и флегмоны средостения”. Летальність тоді склала 54,0 %. Друга –в 1981 році: Комаров Б.Д. та співавт. ”Повреждения пищевода”. Та остання –в 1999 році Белоконев В.И. та співавт. “Диагностика и лечение повреждений пищевода” з летальністю 29,5 %. Аналізуючи рівень летальності при перфораціях стравоходу серед найбільших опублікованих груп пацієнтів з 1978 по 1999 роки, вона значно коливалась в залежності від установи та року дослідження від 4,0 % до 44,0 %, але не мала значної тенденції до зниження.
Вищевикладене вказує на необхідність подальшої розробки системи діагностики, профілактики та хірургічного лікування хворих з ушкодженням стравоходу та медіастинітом, яка дозволяла б підвищити його ефективність, що має як наукове, так і практичне значення для охорони здоров’я.
Основні положення хірургічного лікування ушкоджень стравоходу та медіастиніту, що були розроблені, дозволили:
Результати та основні положення дисертації впроваджені до практики повсякденної роботи відділень торакальної хірургії дорослих, політравми та торакальної хірургії дітей Київської міської клінічної лікарні №17, Київської міської лікарні швидкої медичної допомоги, торакального відділення Київської обласної клінічної лікарні. Матеріали дисертаційної роботи використовуються в учбовому процесі на кафедрі пульмонології КМАПО ім. П.Л.Шупика.
Результати, що були отримані, дозволяють рекомендувати розроблені підходи діагностики та лікування ушкоджень стравоходу та медіастиніту до більш широкого впровадження до клінічної практики відділень торакальної, загальної та ЛОР –хірургії.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
За період з січня 1987 по січень 2003 року на лікуванні в клініці торакальної хірургії для дорослих та дитячої торакальної хірургії Київської міської клінічної лікарні №17 знаходилось 93 хворих з ушкодженнями стравоходу. Серед них було 52 пацієнта чоловічої статі, 27 –жіночої та 14 дітей. Вік хворих коливався від 1 року 4 місяців до 78 років, а середній вік склав 41,2 років. 62 (66,7 %) хворих були працездатного віку.
пацієнти (79,6 %) були переведені до нас із інших лікувальних установ, 12 (12,9 %) –доставлені швидкою допомогою у відділення невідкладної торакальної хірургії з діагнозом спонтанного пневмотораксу (3 пацієнта), емфіземи м’яких тканин шиї та грудної клітки нез’ясованої етіології (2 пацієнта) та колото-різаного поранення шиї (7 пацієнтів). Інші перфорації (7 пацієнтів або 7,5 %) відбулись в клініці. Аналізуючи етіологію ушкоджень стравоходу (табл. 1), переважну більшість з них, 59 або 63,4 %, склали ятрогенії. А серед ятрогенних причин перфорацій найчастіше зустрічалось бужування стравоходу (табл. 2).
Таблиця 1. Розподіл пацієнтів за етіологією ушкодження
|
Етіологія |
Пацієнти |
% |
|
Ятрогенні |
59 |
,4 |
|
Сторонні тіла |
18 |
,4 |
|
Спонтанний розрив |
9 |
,7 |
|
Травма |
7 |
,5 |
|
Всього |
93 |
Таблиця 2. Ятрогенні причини перфорацій стравоходу
|
Етіологія |
Пацієнти |
% |
|
Бужування |
34 |
,6 |
|
Ригідна езофагоскопія |
21 |
,6 |
|
Інтубація трахеї |
2 |
,4 |
|
ФГДС |
1 |
,7 |
|
Оперативне втручання |
1 |
,7 |
|
Всього |
59 |
Окрім етіології перфорації важливим є також стан стінки стравоходу під час перфорації. Це може зумовлювати подальшу лікувальну тактику. Більшість (59 або 63,4 %) пацієнтів мали незмінену стінку, а решта –змінену після хімічного опіку в минулому.
При наявності підозри на ушкодження стравоходу використовували низку діагностичних тестів. Їх послідовність складалась із збору анамнезу, скарг хворого, фізикальних даних, рентгенологічного та ендоскопічного дослідження.
Головною та найчастішою скаргою пацієнтів був біль по ходу стравоходу. Він виявлений у 87 або 93,5 % хворих. Інші симптоми у вигляді лихоманки понад 38,5 ºС, слабкості, пітливості, застуди, дисфагії, задишки, слинотечі, наявності рани шиї або кровохаркання спостерігались з різною частотою в залежності від етіології та часу з моменту ушкодження. Неспецифічність клінічних проявів та обмеженість даних фізикального обстеження віддають інструментальним методам вирішальне місце в діагностиці та визначенні подальшої тактики лікування ушкодження стравоходу та медіастиніту.
При підозрі на ушкодження стравоходу обов’язковим є виконання прямої та бокової рентгенограм шиї та грудної клітки. На рентгенограмах шиї можливо встановити наявність дисекції повітрям периезофагеальної ділянки та ущільнення та збільшення розміру ретрофарингеального простору. При вивченні рентгенограм грудної клітки приділяють увагу розміру та конфігурації середостіння, наявності емфіземи м’яких тканин, пневмомедіастинуму, пневмотораксу, синдрому випоту в плевральну порожнину або пневмоперитонеуму (табл. 3).
Таблиця 3. Залежність змін при рентгенографії грудної клітки від рівня перфорації
|
Відділ Рентгенпризнак |
Глотка + Шийний |
Грудний |
Абдомінальний |
Всього |
|
Абс |
% |
Абс |
% |
Абс |
% |
Абс |
% |
||
|
Норма |
12 |
,9 |
,4 |
,3 |
|||||
|
Емфізема м’яких тканин |
26 |
,0 |
,1 |
,1 |
|||||
|
Пневмомедіастинум |
13 |
,0 |
,6 |
,6 |
|||||
|
Розширення середостіння |
16 |
,2 |
,4 |
,6 |
|||||
|
Пневмоторакс |
Справа |
0 |
,5 |
,5 |
|||||
|
Зліва |
0 |
,5 |
,5 |
||||||
|
Гідроторакс |
3 |
,2 |
,8 |
,0 |
|||||
|
Пневмоперитонеум |
0 |
,2 |
,2 |
Аналізуючи таблицю, можливо сказати, що на зміни, що виявляються при рентгенографії грудної клітки впливають три головних фактори –час, що минув з моменту ушкодження, рівень ушкодження стравоходу та цілість медіастинальної плеври. Більше 30,0 % рентгенограм грудної клітки хворих з ушкодженням стравоходу мають фактично нормальне відображення, що може стати причиною відтягування встановлення діагнозу.
Для візуалізації травного каналу, що за своїми властивостями є рентгеннегативним, потрібне його контрастування. В якості контрастуючої речовини, що приймається перорально, на початку розробки засобів діагностики та лікування перфорацій стравоходу ми використовували водну суспензію сульфату барію. Але було відмічено значні його недоліки. Потрапляння суспензії в запалену клітковину середостіння викликає її додаткове подразнення. В подальшому, під час оперативного втручання, неможливо було повністю видалити сульфат барію із середостіння та плевральної порожнини, що ускладнювало інтерпретацію післяопераційних рентгенограм грудної клітки і езофагограм та зумовлювало розвиток барієвого плевриту. Використання ж водорозчинної контрастної речовини було позбавлене подібних недоліків. Ми застосовували 60,0 % розчин тріомбрина та N-метилглюкаміна (“Триомбраст”, ОАО „Фармак”).
Для отримання оптимального результату, в дослідженні обов’язково брали участь як рентгенолог, так і хірург. Дослідження ставило перед собою такі задачі.
Негативні дані езофагографії щодо виявлення виходу контрасту за межі стравоходу не виключали наявності перфорації за клінічними даними й потребували подальшого вивчення за допомогою КТ та ендоскопії. Важливим також є виконання фібробронхоскопії (ФБС) при диференціальній діагностиці ушкодження стравоходу, одним із ведучих симптомів якого є емфізема м’яких тканин. Поєднане ушкодження трахеї та стравоходу при колото-різаних пораненнях, закритих травмах шиї та грудної клітки, перфорації стравоходу під час інтубації трахеї дозволяє не тільки встановити походження емфіземи, а й детально визначити морфологічні післятравматичні зміни дихальних шляхів, забезпечити їх прохідність за рахунок контролю положення інтубаційної трубки та аспірації згортків крові. ФБС також дає можливість санації трахео-бронхіального дерева від харкотиння в післяопераційний період. У всіх 7 пацієнтів з різаними ранами шиї ФБС встановила до операції морфологічні зміни трахеї –повне її відсічення від гортані на рівні персневидного хрящу у 2 пацієнтів, другої міжкільцевої мембрани у 1 пацієнта, наскрізне поранення передньої та задньої стінки трахеї –у 3 пацієнтів і нормальну картину –у 1 пацієнта.
З 2001 року в клініці використовується рентгенівська КТ грудної клітки, що має значні переваги над звичайною рентгенографією. Тому, незважаючи на факт провідної ролі езофагографії в діагностиці перфорації стравоходу, КТ відіграє головну роль в оцінці стану клітковини середостіння, легень та плевральних порожнин як до операції, так і після неї. Виявлена при КТ мінімальна кількість повітря у середостінні та ущільнення його клітковини, повітря та рідина у плевральних порожнинах, що не визначається клінічно чи стандартною рентгенографією, може сприяти встановленню діагнозу перфорації. Вихід контрасту до середостіння при малих розмірах перфорації, що не було встановлено при езофагографії, добре візуалізується при КТ, так же як і розміри порожнини у середостінні та її сполучення з плевральною порожниною. КТ виконана 8 пацієнтам.
Ультразвукове дослідження (УЗД) застосоване нами для визначення локалізації та характеру ексудату в плевральній порожнині в післяопераційному періоді. УЗД доповнило рентгенологічне дослідження та дозволило точніше локалізувати накопичення рідини, провести під його контролем пункцію та дренування плевральної порожнини. Воно також запобігло додатковому рентгенівському опроміненню при динамічному спостереженні пацієнта.
Таким чином, виходячи з аналізу клінічних, інструментальних, рентгенологічних методів дослідження нами розроблений алгоритм діагностики при підозрінні на ушкодження стравоходу, що показано на рис. 1.
Після встановлення діагнозу ушкодження стравоходу важливо визначити, чи є можливість консервативного лікування перфорації, чи пацієнт має бути оперований.
Відокремлена група, серед яких вдало застосована консервативна тактика, склала 9 хворих (9,7 %). Харчування крізь назо-гастральний зонд із припиненням перорального харчування та антибактеріальна терапія призвели до загоєння перфоративного отвору впродовж 11 діб, що було підтверджено езофагографією. Аналіз отриманих результатів підтвердив принципову можливість консервативного лікування трансмуральних ушкоджень стравоходу та виявив спільні ознаки, що склали основу для розробки його критеріїв, а саме:
cd
cd
d2
d2
d2
d2