Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
академія медичних наук україни
інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска
удк 616.12-008.331.1:616.273.2-08
функціональні зміни вегетативного забезпечення
систем організму при артеріальній гіпертензії
в умовах гіперкапнічної гіпоксії,
оцінка ефективності лікування
14.01.11 –кардіологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ - 2000
Дисертацією є рукопис
МОЗ України, м. Чернівці
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Тащук Віктор Корнійович,
завідувач кафедри госпітальної терапії, лікувальної фізкультури та спортивної медицини Буковинської державної медичної академії
МОЗ України (м. Чернівці).
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Сіренко Юрій Миколайович,
завідувач відділом симптоматичної гіпертензії з лабораторією екстракорпоральних методів лікування Інституту кардіології ім.акад. М.Д. Стражеска АМН України (м. Київ);
доктор медичних наук
Білоножко Олександр Георгійович,
провідний науковий співробітник проблемної лабораторії ангіографічних та електрофізіологічних досліджень кафедри кардіології та функціональної діагностики Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ).
Провідна установа: національний медичний університет ім. академіка О.О. Богомольця,
м. Київ, кафедра факультетської терапії №2
Захист дисертації відбудеться 30 січня 2001 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (03618, м.Київ, вул. Народного ополчення, 5).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України за адресою: 03618, м.Київ, вул. Народного ополчення, 5.
Автореферат розісланий 26 грудня 2000 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.
Загальна характеристика роботи
Не дивлячись на те, що арсенал гіпотензивних засобів невпинно поповнюється новими ефективними фармакологічними препаратами, популярність немедикаментозних методів лікування зростає (С.С. Староверов и соавт., 1992; A. Mas et al., 2000). Думка про нешкідливість їх безконтрольного використання, зокрема дихальних методик, фізичних навантажень (Н.Г. Триняк 1996; H. Kergoat еt al., 1999), під час яких створюється гіперкапнічно-гіпоксичний газовий склад, не підтверджується практикою (Ю.М. Караш та співавт., 1988; С.В. Білецький та співавт., 1993). Окрім того, більшість із дихальних методик є апріорними і не мають достатнього наукового та клініко-фізіологічного обґрунтування (М.Г. Триняк, 1996; T.Q. Li et al., 1999).
Таким чином, запропоноване дослідження вивчення функціональних та органічних змін систем та органів, що найчастіше вражаються за тривалого підняття артеріального тиску, розробка нових комплексних методів лікування, профілактики та фізичної реабілітації із широким застосуванням гіперкапнічно-гіпоксичних тренувань, оптимізація лікування хворих на АГ на основі гострих медикаментозних тестів з урахуванням побічної дії їх застосування є новими і соціально актуальними.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота спрямована на реалізацію Національної Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні, затвердженої Указом Президента України від 4 лютого 1999 року №117/99. Дисертант є співвиконавцем науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії, лікувальної фізкультури та спортивної медицини Буковинської державної медичної академії "Створення регістру гострого інфаркту міокарда Північної Буковини з визначенням циркадіанних ритмів та клініко-функціональних предикторів перебігу гострої стадії" (державний реєстраційний номер 01.97.V015.111).
Задачі дослідження:
1. Встановити особливості функціональних та органічних порушень гемодинамічного забезпечення діяльності серцево-судинної, дихальної, вегетативної нервової систем, вертебробазилярного басейну у хворих на АГ.
. Обґрунтувати доцільність призначення дозованих гіперкапнічно-гіпоксичних і фізичних динамічних тренувань у комплексному лікуванні та реабілітації хворих на АГ.
. Проаналізувати клінічні ефекти терапевтичного впливу гіперкапнічно-гіпоксичних (ГГТ) та ВЕМ-тренувань на функціональний стан досліджуваних систем у комплексному лікуванні хворих на АГ.
. Об'єктивізувати вибір бета-адреноблокаторів для лікування АГ на основі гострих фармакологічних тестів з урахуванням їх побічної дії.
Об'єкт дослідження. Хворі на гіпертонічну хворобу І-ІІ ст. та нейроциркуляторну дистонію за гіпертензивним типом.
Предмет дослідження. Функціональні зміни вегетативного забезпечення серцево-судинної, дихальної систем та церебральної гемодинаміки у хворих на артеріальну гіпертензію, їх зміни під впливом гіперкапнічно-гіпоксичних тренувань.
Методи дослідження. З метою оцінки впливу лікування використовували:
Наукова новизна одержаних результатів. Поглиблене вивчення клініко-гемодинамічних особливостей у хворих на АГ дозволило встановити функціональні порушення вегетативного забезпечення діяльності серцево-судинної, дихальної систем, мозкового кровообігу і стан реакцій неспецифічної адаптації. Внаслідок проведених досліджень на основі використаного клініко-діагностичного комплексу вперше встановлено:
Практичне значення одержаних результатів. Вперше обґрунтовано доцільність застосування діагностичного комплексу лабораторно-інструментальних обстежень для об'єктивізації функціонального стану кардіореспіраторної систем, церебральної гемодинаміки, визначення подальшої лікувальної тактики для коректного призначення ГГТ та ВЕМ-тренувань. Доведена ефективність використання фізіологічних гіперкапнічно-гіпоксичних тренувань у комплексному лікуванні хворих на артеріальну гіпертензію. Розроблені методичні підходи для вибору бета-адреноблокаторів (атенололу і небівололу) у лікуванні АГ на основі гострих фармакологічних тестів з урахуванням їх побічної дії на систему зовнішнього дихання та мозковий кровообіг.
Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження використовуються на клінічних базах, а також в навчально-педагогічному процесі на кафедрі госпітальної терапії, лікувальної фізкультури та спортивної медицини Буковинської державної медичної академії, кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб медичного факультету та клінічному відділі науково-дослідного інституту фітотерапії Ужгородського державного університету, кафедрі госпітальної терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії, клініці спортивної медицини та реабілітації медичного факультету Тартуського університету (Естонія), в школі медицини та медичному коледжі університету штату Південна Кароліна (США); в ряді профільних відділень лікувально-профілактичних установ м. Чернівці та Чернівецької області (Чернівецькому обласному кардіологічному диспансері, Кіцманській центральній районній лікарні, Заставнівській центральній районній лікарні), що підтверджено актами впровадження. За матеріалами дисертації одержано два позитивних рішення про видачу патентів України на винахід (вих. № 31736 та 31735) "Спосіб лікування хворих на артеріальну гіпертензію" (заявка №2000010476) та "Спосіб оцінки стану хворих на артеріальну гіпертензію" (заявка №2000010475), свідоцтво на рацпропозицію (№8/96 від 25.04.96).
Особистий внесок здобувача. Особистий внесок автора в отриманні наукових результатів є основним і полягає у виборі напрямку і методів дослідження, детермінації контингенту аналізованих груп, формулюванні мети дослідження та завдань для її реалізації, в проведенні всього об'єму клінічних, інструментальних та лабораторних обстежень, в статистичній обробці матеріалу, аналізі та узагальненні отриманих результатів, в підготовці наукових даних до публікації та оформленні патентів. Висновки та практичні рекомендації сформульовані автором разом із науковим керівником.
Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати роботи доповідались і обговорювались на Пленумі кардіологів України, присвяченому пам’яті видатних вітчизняних вчених-кардіологів А.Л. Міхньова, О.Й. Грицюка, Н.А. Гватуа (Київ, 11-13 листопада, 1998); Об'єднаному Пленумі кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю (Київ, 6-8 жовтня, 1999); VІІІ Конгресі СФУЛТ (Львів-Трускавець, 2000); VІ Конгресі кардіологів України (Київ, 18-21 вересня, 2000); XVII Міжамериканському Конгресі з Кардіології (XVII Congreso Interamericano de Cardiologia, Buenos Aires, 22-25, Agosto, 1999); ІІІ Міжнародному Конгресі "Захворювання коронарних артерій" (3rd International Congress on Coronary Artery Disease from prevention to intervention, Lyon, France, October 2-5, 2000); наукових симпозіумах: І-му та ІІ-му Українсько-Шведському симпозіумах "The Actual Problems of Modern Medical Care" (Чернівці, 17-18 вересня, 1996; 10-11 квітня, 2000). Науково-практичних конференціях: Регіональній конференції з проблем кардіології в геронтології "Cardiology Update 2000" медичної асоціації штату Південна Кароліна (США) Palmetto Health Alliance (7-8 березня, 2000); на підсумкових конференціях викладачів Буковинської державної медичної академії (1996-1999р.р); на засіданнях асоціації терапевтів Чернівецької області ім. В.Х. василенко (1997-1999р.р).
Апробація дисертації була проведена на спільному засіданні кафедри госпітальної терапії, лікувальної фізкультури та спортивної медицини, наукової комісії Буковинської державної медичної академії, Чернівецького обласного товариства кардіологів та терапевтів Чернівецької області ім. В.Х. василенко (протокол №6 від 07.06.2000 року).
Обсяг і структура дисертації. Основний текст дисертації викладений на 166 сторінках машинописного тексту. Дисертація ілюстрована 24 таблицями та 49 рисунками. Складається зі вступу, огляду літератури, розділу "матеріал та методи досліджень", трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, що містить 128 джерел кирилицею та 188 латиницею.
Основний зміст роботи
Матеріал і методи досліджень. Об'єктом дослідження були 155 осіб. Серед них 107 –хворих на артеріальну гіпертензію (ГХ І-ІІ та НЦД за гіпертензивним типом) і 48 здорових та практично здорових осіб. Вік коливався від 20 до 64 років, складаючи в середньому 49,5±2,7 р.
До лікування формували наступні групи: ГХ І –І-а група - 57 осіб (53,3% від загальної кількості хворих на АГ); ГХ ІІ стадії, СН-І –ІІ група - 24 особи (22,4%); НЦД за гіпертензивним типом –ІІІ група - 26 осіб (24,3%); здорові та практично здорові –чоловік склали ІV групу. Окремі дві групи склали хворі на ГХ-ІІ (50 чоловік), котрим проводили гострі фармакологічні тести із селективними b-адреноблокаторами небівололом - 24 особи та атенололом - 26 осіб. У дослідження не включали хворих на симптоматичну артеріальну гіпертензію, із важкою мітральною або аортальною недостатністю, після перенесеного інфаркту міокарда, з вираженими розладами сегментарної скоротливості серцевого м'яза, а також з хронічними обструктивними захворюваннями легень. Всі досліджувані за видом лікування були поділені на чотири групи, у лікуванні яких застосовувалися гіперкапнічно-гіпоксичні та ВЕМ тренування (ГГТ) за різними дихальними схемами: за К.П. Бутейко 23 (21,5%) особи –І група, М.Г. Триняка 22 (20%) особи –ІІ група, дихальними вправами цигун-гімнастики 21 (19,6%) особа –ІІІ, та велоергометричні (ВЕМ) дозовані динамічні тренування 22 (20,6%) особи –IV, V група –контролю (хворі на АГ, котрим в комплексному лікуванні ГГТ не використовували) –(17,8%) осіб.
Функціональний стан дихальної системи вивчали за даними об'єктивного загальноклінічного обстеження пацієнтів та комп'ютерної спірографії на апараті "Pneumoscope™" фірми "Jaeger®" (ФРН). Рівень гіперкапнії, гіпоксії для кожної дихальної методики та під час і після ВЕМ-тренувань визначали у пробах видихуваного пацієнтами повітря хроматографічним методом (Э.И. Лейбниц и соавт., 1988). Парціальний тиск кисню (рО) та вуглекислого газу (рСО) в артеріальній крові оцінювали транскутанним методом на апараті "TINA" фірми "Radiometer®" (Данія).
Функціональний стан серцево-судинної системи оцінювали за гемодинамічними показниками, ЕКГ-ознаками, максимальним споживанням кисню до та після фізичного навантаження, рекомендованого експертами ВООЗ (Т.С. Виноградова, 1986; M.H. Ellestad, 1986; T. Ogawa еt al., 1992). Морфофункціональний стан міокарду характеризували за результатами Ехо-КГ, згідно рекомендацій Американського комітету з номенклатури та стандартів ЕхоКГ (В.О. Бобров, Л.А. Стаднюк, В.О.Крижанівський, 1997) за допомогою ультразвукового сканера "SAL 38AS" фірми "Toshiba®" (Японія). Зміни мозкового кровообігу вивчали за допомогою комп'ютерної реоенцефалографії (РЕГ) на 4-х канальному цифровому реографі із комп'ютерною вітчизняною програмою "Regina", з подачою ЛУМ-сигналу та швидкістю тимчасового розгортання 25 мм/сек (Л.Р. Зенков, М.А.Ронкин, 1991).
При дослідженні функціонального стану вегетативної нервової системи скористались результатами клінічних тестів за Вейном, даними загального вегетативного тонусу (ЗВТ), вегетативних показників ритму, орто- і кліностатичної проб, визначали індекси Кердо та ХОК, вираховували середнє ортостатичне прискорення за 1 хв (СОП), ортостатичний індекс лабільності (ОІЛ), кліностатичне сповільнення (КС), ортокліностатичну різницю (ОКР), кліностатичний індекс лабільності (КІЛ), коефіціент Хільдебранта (А.М. Вейн и др., 1991; В.М.Чубучний, 1996; Т.І. Чабан, 1998). Сумарний вміст катехоламінів у еритроцитах визначали цитохімічним методом, шляхом виготовлення мазків крові та їх забарвленням розчином азотнокислого срібла (А.И. Мардарь, 1986). Катехоламіни в плазмі крові та в еритроцитах визначали флуорометричним методом (Г.І. Мардар, 1997). Для характеристики адаптаційних можливостей організму вважали за доцільне скористатись методикою Л.Х. Гаркави та співавт. (1990).
Отримані при дослідженні результати підлягали математично-статистичній обробці методом варіаційної статистики з використанням критеріїв У. Гассета і Р. Фішера (Г.Ф. Лакин, 1990; J.L. Devore, 1995), вираховуванням середніх величин (М) та їх відхилень (±m) із застосуванням програмно-математичного комплексу для ЕОМ Excel™ – 2000 та Access™ – на базі MS®Windows98® ME(W.H. Press et al., 1998).
Результати дослідження. Встановлено, що у 76% хворих на ГХ ІІ, СН-І незначно погіршена насосна функція міокарда лівого шлуночка (згідно КДО, КСО, ФВ та DS) та локальна скоротливість (DТм, DТзс), підвищено кінцевосистолічне внутрішньоміокардіальне напруження, як меридіональне, так і циркулярне (dm, Н, Dр, відповідно), збільшені маса міокарда та кінцевий систолічний тиск в ЛШ, знижені міокардіальна скоротливість і міокардіальний резерв, відповідно. Погіршується гемодинамічне забезпечення фізичної діяльності серцево-судинної системи за гіпокінетичним типом у 82% хворих із ГХ-ІІ (зменшені УО, УІ, ХОК, СІ, підвищений ЗПОС); за гіперкінетичним типом у 78% пацієнтів із ГХ-І (збільшені УО, УІ, СІ, ХОК, в межах норми ЗПОС). При НЦД за гіпертензивним типом показники системної гемодинаміки були практично в межах норми із тенденцією до гіперкінетичного типу (р>0,05). У здорових та практично здорових осіб - без відхилень. У більшості обстежуваних хворих на АГ (78%) була нормальна геометрія міокарда. У хворих на ГХ-ІІ, СН-І спостерігали концентричну гіпертрофію в 13% осіб, ексцентричну гіпертрофію в 5% випадків, концентричне ремоделювання виявили в 4%.
Реакція серцево–судинної системи на фізичне навантаження в 82% випадків була гіпертензивною і в 18% –нормотензивною. Встановили, що фізична працездатність була нижче середньої в 41% (хворі на ГХ–І, ГХ–ІІ, значно менше –на НЦД), в 32% –низька (пацієнти із ГХ–І та ГХ–ІІ), в 14% ФЗП була середньою (хворі на НЦД), в 6% і 7% –вище середньої та висока, відповідно, (за рахунок хворих на НЦД). Толерантність до фізичного навантаження в 68% помірно знижена (пацієнти із ГХ–І, ГХ–ІІ, менше –НЦД), в 16% і 6% –знижена та збережена з аналогічним розподілом між групами, в 10% –висока (більшість обстежуваних із НЦД). Реєстрували зниження коронарного та адаптивного резервів, реституційних можливостей, порушення хронотропного та інотропного механізмів компенсації гемодинамічних порушень в 7% хворих на АГ (пацієнти із ГХ–І і ГХ–ІІ), у 79% пацієнтів діагностичну ВЕМ–пробу було припинено в зв'язку із високим підняттям АТ (у 44% пацієнтів) чи досягненням субмаксимальної ЧСС (у 35%) (контингент хворих на ГХ–І, ГХ–ІІ, дещо менше –НЦД), в 14% –проба ВЕМ була негативною (за рахунок групи із НЦД). Виявлені зниження коронарного, адаптивного і міокардіального резервів, порушення інотропного та хронотропного механізмів гемодинамічного забезпечення фізичної діяльності серцево–судинної системи, зміни геометричної структури міокарда, зниження фізичної працездатності, порогового навантаження та толерантності до нього є підгрунтям для екстраполяції еволюції ускладнень АГ (І.П. Смірнова та співавт., 1997; Е.Н. Амосова, 1998; Ю.Н. Сиренко и соавт., 1999; В.К. Тащук та співавт., 2000).
При вивченні функціональних змін системи зовнішнього дихання при АГ, на підставі збереженого в межах умовної норми ЖЄЛ та знижених показників потоку видиху (ПОШвид –,79±0,56 л/с., МОШ–,88±0,48 л/с, МОШ –,32±0,41 л/с, МОШ–,93±0,11 л/с, СОШ/75 –,00±0,32 л/c) встановили зворотнє порушення бронхіальної прохідності за обструктивним типом генералізованого інаперцептного характеру зі зниженням резервних можливостей апарату вентиляції (МВЛ, КР), що більше проявилося в 10% хворих на ГХ–І та у 25% хворих на ГХ–ІІ. Очевидно, це пов'язано з тютюнопалінням, дисбалансом катехоламінів (ГХ-ІІ) та спотвореною чутливістю бета–адренергічних структур організму (в т.ч. і бронхіального дерева) до катехоламінів, навіть за появи тенденції до їх зниження в плазмі крові та еритроцитах (Ф.И. Комаров и соавт., 1996; Г.І. Мардар, 1997; D.T. Lackland, 1999; P. Maison, 2000). Таким чином, виявлені порушення бронхіальної прохідності та резервних можливостей апарату легеневої вентиляції свідчать про необхідність оптимізації медикаментозного лікування хворих на АГ з урахуванням функціональних змін системи зовнішнього дихання.
Явища зменшення кровонаповнення вертебробазилярних судин (зниження РІ, збільшення a та a/a), підвищення тонусу магістральних судин (збільшення a/Т), артеріол і периферійного судинного опору (зростання ДІ), незначне (р>0,05) погіршення венозного відтоку (збільшення ДСІ) засвідчили про формування дистонії мозкових судин за гіпертензивним типом у 96% осіб хворих на ГХ–ІІ, дещо менші зміни аналогічного характеру спостерігали у 22% пацієнтів із ГХ–І. Це вказує на чітку взаємозалежність між важкістю АГ та відхиленнями показників цереброваскулярної гемодинаміки.
за клінічними тестами Вейна, ЗВТс, ЗВТп, ВІК, індексом ХОК, ВПР за Сидоренком, ритмограмою за Баєвським, встановили, що підвищення тонусу СНС (при зниженому тонусі ПНС) було більш виражено при ГХ–І та НЦД за гіпертензивним типом. В той час, як реактивність СНС в ортостатичній пробі (СОП, ОІЛ, ОКР) була підвищена, причому менше у хворих на ГХ–ІІ, ніж на ГХ–І та НЦД, реактивність ПНС (кліностатична проба, КС, КІЛ) фіксувалася в межах нормальних величин. Відмітили підвищення вмісту катехоламінів (за рахунок норадреналіну) в плазмі крові (у пацієнтів із ГХ–І та НЦД), із тенденцією (р<0,05) до зниження у хворих на ГХ–ІІ, в основному за рахунок адреналіну плазми крові та еритроцитів на фоні стабільного рівня норадреналіну.
сприятливі реакції неспецифічної адаптації спостерігали у 33% пацієнтів: реакцію тренування (РТ) у 18% обстежуваних із АГ (переважно хворі на НЦД), у 6% –реакцію спокійної (РСА) активації (з рівномірним розподілом між групами), у 9% –реакцію підвищеної (РПА) активації (за рахунок ГХ–І, НЦД). Несприятливі реакції: реакцію перетренування (РП) виявили в 24% хворих на АГ, гострого стресу в 25% (хворі на ГХ–І та НЦД), хронічного стресу в 18% (переважно хворі на ГХ–ІІ). При визначенні вмісту волюмоінфлуативних мікроелементів крові, зафіксували тенденцію до збільшення Nа+, зменшення К+ та Са+, глюкоза була в межах нормальних величин, що узгоджується з літературними даними (В.А. Бобров и соавт., 1994; Ю.Н. Сиренко, С.Н. Паливода, 1999; M. Karmazyn, 1999).
З метою коректного призначення гіперкапнічно–гіпоксичних (ГГТ) та ВЕМ–тренувань провели їх поглиблений аналіз та сформували наступні групи із описаних вище хворих, виключивши здорових і практично здорових осіб. Найвищий рівень гіперкапнії та гіпоксії реєстрували під час ВЕМ–тренувань (СО –,2%, О –,6%); на другому місці –ГГТ за методикою М.Г. Триняка (СО –%, О –,9%); на третьому –ГГТ за методикою К.П. Бутейко (СО –,7%, О –,1%); на четвертому –ГГТ за дихальною цигун–гімнастикою (СО –,1%, О –,4%). В групі контролю, яка була репрезентативна досліджуваним групам, ГГТ не проводили.
Пацієнти із ГХ-ІІ,СН-І та 26% хворих на ГХ-І, котрим не вдалося немедикаментозним шляхом коригувати АТ, окрім ГГТ одержували курс однакового уніфікованого медикаментозного лікування (Додаток до Національної програми профілактики та лікування артеріальної гіпертензії в Україні, 1998; K.M. Kessler, 2000; R. Saitz, 2000): діуретик (гіпотіазид), інгібітор ангіотензин-перетворюючого ферменту (еналаприл) в індивідуально підібраних дозах. 74% хворим на ГХ-І та пацієнтам із НЦД за гіпертензивним типом використали ГГТ та немедикаментозне лікування з модифікації способу життя: дієта №10, рекомендували відмовитися від паління, обмежити вживання кухонної солі до 6 г/добу, вільної рідини до 1-1,5 л/день, обмежити вживання алкоголю, насичених жирів та холестерину, коригувати вагу тіла, психоемоційне розвантаження та релаксацію.
Після терапевтичного комплексу із застосуванням ГГТ та ВЕМ–тренувань покращується насосна функція міокарда (згідно відсоткової зміни КДО, КСО, ФВ та DS) та локальна скоротлива здатність (DТм, DТзс). показники міокардіальної скоротливості та резерву, гемодинамічне забезпечення фізичної діяльності за даними УО, УІ, ХОК, СІ та ЗПОС в сумарному краще після ГГТ за М.Г. Триняком та ВЕМ–тренувань, дещо менше після ГГТ за К.П. Бутейко. Зафіксували зменшення кінцевого систолічного тиску в ЛШ (p<0,05) та кінцевого систолічного внутрішньоміокардіального напруження, як меридіонального, так і циркулярного (dm, Н, Dр) більше після ГГТ за М.Г. Триняком та ВЕМ –тренуваннями, на другому місці за ступенем зниження були ГГТ за К.П. Бутейко і циган-гімнастика, відтак –в групі контролю. Суттєвих змін морфологічних параметрів, маси міокарда і геометричної будови під впливом лікувальних заходів не встановили.
Нормалізувались показники гемодинаміки при виконанні діагностичної ВЕМ–проби: підвищився коронарний та адаптивний резерви організму, зросло порогове навантаження та толерантність до нього, збільшилась фізична працездатність (вираженіше після ВЕМ–тренувань, потім після ГГТ за М.Г. Триняком і К.П. Бутейко, відтак –після циган-гімнастики і, насамкінець, –в групі контролю). У 87% пацієнтів (проти 14% до лікування) реєструвалась негативна ВЕМ–проба з рівномірним розподілом між групами, що свідчить про вагоме покращання коронарного та адаптивного резервів, реституційних можливостей, хронотропного та інотропного механізмів компенсації гемодинамічних порушень після застосованого терапевтичного комплексу. у 81% обстежуваних (проти 18% до лікування) реакція серцево–судинної системи на фізичне навантаження стала нормотензивною (переважно за рахунок ГГТ за М.Г. Триняком, К.П. Бутейко та ВЕМ–тренуваннями), у 6% –гіпотензивною (ГГТ за цигун–гімнастикою), у 13% збереглась гіпертензивна реакція. Толерантність до фізичного навантаження в 70% обстежуваних стала високою (в основному за рахунок ВЕМ–тренувань, дещо менше ГГТ за М.Г. Триняком та К.П. Бутейко, відтак –ГГТ за цигун–гімнастикою), у 14% осіб толерантність залишалась збереженою (більше за рахунок ГГТ за цигун–гімнастикою, К.П. Бутейко), у 16% (група контролю) – помірно зниженою. Реєстрували високу фізичну працездатність (ФЗП) в 35% (після ГГТ за К.П. Бутейко та цигун–гімнастикою), ФЗП вище середньої –у 27% (більше після ГГТ за М.Г. Триняком), середню ФЗП виявили у 32% (переважно за рахунок ВЕМ–тренувань), нижче середньої –у 6% (група контролю).
За діагнозами: у хворих на ГХ-І на фоні медикаментозного лікування та гіперкапнічно-гіпоксичних тренувань (18% пацієнтів) САТ зменшився на 14,7% (р<0,05), що становило 11,7±1,4 мм рт.ст.; ДАТ –на 7,1% (р>0,05), що становило 5,50±0,32 мм рт.ст. При ГХ-І на фоні немедикаментозного лікування (66% пацієнтів) після ГГТ САТ зменшився на 12% (р<0,05), що становило 8,90±1,34 мм рт.ст.; ДАТ –на 6,2% (р>0,05), що становило 4,71±0,43 мм рт.ст. При ГХ-ІІ після медикаментозного лікування із включенням ГГТ САТ зменшився на 17,4% (р<0,05), що становило 15,0±0,9 мм рт.ст.; ДАТ –на 11,5% (р<0,05), що становило 8,30±0,89 мм рт.ст. При НЦД за гіпертензивним типом після немедикаментозного лікування із включенням ГГТ САТ зменшився на 10,3% (р<0,05), що становило 8,4±1,1 мм рт.ст.; ДАТ –на 5,4% (р>0,05), що становило 4,50±0,54 мм рт.ст. У групі контролю, де ГГТ не використовували, у хворих на ГХ-І, котрим проводили медикаментозну терапію (8% пацієнтів) САТ зменшився на 12,3% (р<0,05), що становило 9,6±1,22 мм рт.ст.; ДАТ –на 7,9% (р<0,05), що становило 5,2±0,54 мм рт.ст.; у 8% осіб хворих на ГХ-І, даної групи, котрим не проводили фармакотерапії та ГГТ, САТ зменшився на 6,2% (р>0,05), що становило 3,82±0,21 мм рт.ст.; ДАТ –на 4,8% (р>0,05), що становило 2,94±0,14 мм рт.ст. У 19% хворих на ГХ-ІІ групи контролю САТ зменшився на 14,5% (р<0,05), що становило 12,5±1,3 мм рт.ст.; ДАТ –на 6,8% (р>0,05), що становило 5,37±0,28 мм рт.ст. У 19% хворих на НЦД даної групи, котрим ГГТ не проводили, САТ зменшився на 6,5% (р>0,05), що становило 3,22±0,19 мм рт.ст.; ДАТ –на 4,6% (р>0,05), що становило 2,82±0,21 мм рт.ст.
ЖЄЛ, резервні можливості апарату вентиляції і бронхіальна прохідність покращились після ГГТ за М.Г. Триняком, К.П. Бутейко та цигун–гімнастикою. Після ВЕМ–тренувань (переважно за рахунок хворих на ГХ-ІІ –% та хворих на ГХ-І - 4%) ЖЄЛ була межах норми, встановили синдром минучої зворотньої генералізованої бронхіальної обструкції (переважно на рівні дрібних бронхів), що властиво інаперцептному бронхоспазму, резервні можливості були в межах умовної норми. Одержані зміни можна пояснити підвищенням тонусу парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи при динамічних фізичних навантаженнях та тютюнопалінням, що і зберегло зворотну легку бронхіальну обструкцію, але підвищило резервні можливості апарату вентиляції в порівнянні з долікувальним періодом (В.З. Нетяженко, 1997; Л.Г. Воронков, 1998; В.К. Тащук та співавт., 1999; M.J. MacDonald et al., 2000; A. Mas et al., 2000). У групі контролю –ЖЄЛ залишилась в межах умовної норми, збереглась помірна генералізована бронхіальна обструкція, переважно на рівні дрібних та середніх бронхів (переважно за рахунок хворих на ГХ-ІІ –%, та ГХ-І –%). Через 10 хв після 2–х доз бронходилятатора встановили додатну динаміку ЖЄЛ, ФЖЄЛ, ОФВ1, ПОШ вид. та СОШ25/75, бронхіальна прохідність відновилась, що свідчить про зворотність генералізованої обструкції, яка властива інаперцептному бронхоспазму. Отже використання в комплексному лікуванні хворих на АГ гіперкапнічно-гіпоксичних та ВЕМ тренувань сприяють вагомому покращанню функціонального стану дихальної системи, відновлюючи бронхіальну прохідність, збільшуючи резервно-вентиляційні можливості апарату зовнішнього дихання.
нами були отримані дані, які свідчать про покращання показників кровопостачання головного мозку під впливом ГГТ. Функціональний стан мозкового кровообігу у хворих на АГ найефективніше покращився після комплексного лікування із використанням ВЕМ–тренувань (в більшій мірі за рахунок нормалізації кровонаповнення мозку та зменшення тонусу магістральних судин) та гіперкапнічно–гіпоксичної дихальної методики за М.Г. Триняком (в основному за рахунок зменшення тонусу артеріол, периферійного опору мозкових судин та покращання венозного відтоку). На другому місці по ефективності використання –ГГТ за К.П. Бутейко (переважно за рахунок зменшення тонусу магістральних судин та артеріол). ГГТ за цигун–гімнастикою менш вагомо, ніж попередні методики, покращують мозковий кровообіг за рахунок усіх ланок.
Терапевтичні комплекси із включенням ГГТ та ВЕМ–тренувань призвели до ейтонії відділів ВНС у обстежуваних пацієнтів (зменшення тонусу СНС, збільшення тонусу ПНС (найсильніше після ВЕМ–тренувань), вагомий регрес ВІК, ХОК, ВПР за Сидоренко, збалансування міжсистемних відносин за коефіцієнтом Хільдебранта, впорядкування індексів СОП, ОІЛ, КС, ОКР та КІЛ до нормальних значень). Реактивність СНС зменшилась до нормальних величин, а реактивність ПНС практично не змінилась (окрім ВЕМ-тренувань, де вона вагомо зросла). Одержані результати підтверджуються біохімічним субстратом: зменшенням катехоламінів плазми крові (сильніше після ГГТ за цигун–гімнастикою, ВЕМ–тренувань та ГГТ за М.Г. Триняком) до нормальних величин. Одночасно підвищується вміст сумарних катехоламінів в еритроцитах, що свідчить про покращання їх катехоламіндепонуючої функції (Г.І. Мардар, 1997; G. Anfossi et al., 1996; F. Reis et al., 2000). Отримані дані свідчать про покращання неспецифічної адаптації пацієнтів під впливом ГГТ та ВЕМ–тренувань: серед сприятливих реакцій РПА спостерігали в 38% (переважно після ГГТ за М.Г. Триняком, дещо менше після ВЕМ–тренувань), проти 9% до лікування; РСА –в 28% (особливо після ГГТ за К.П. Бутейко), до лікування –%; РТ –в 10% (проти 18%). Несприятливі реакції: РП виявили в 16% осіб (проти 24% до лікування), гострого стресу –в 1% (проти 25% до лікувального комплексу), хронічного стресу –в 7% пацієнтів (проти 18% до лікування).
З метою об'єктивізації вибору бета-адреноблокаторів у лікуванні хворих на АГ з урахуванням їх побічної дії, провели гострі медикаментозні тести із селективними бета–адреноблокаторами (атенололом та небівололом), котрі призначали впродовж 5-ти днів (по 50мг/день та 5мг/день, відповідно). До та після фізичного навантаження небіволол сильніше, ніж атенолол знижує САТ (на 21,7%, р<0,05), ПТ (на 21,9%, р<0,05), зменшує реституцію ЧСС (р<0,05), підвищує ПН (на 64,6%, р<0,05) та фізичну працездатність (на 63,3%, р<0,05). Однак, атенолол вагоміше збільшує СОК (на 13,5%, р<0,05), ХОК (на 12,3%, р<0,05) та ФМСК (на 38,5%, р<0,05), зменшуючи ЗПОС (на 24,7%, р<0,05), середню та сумарну депресію сегмента ST (р>0,05), реституцію АТ (р<0,05). Отже атенолол, впливаючи менше на величину АТ (небіволол сильніше знижує АТ, особливо САТ), суттєвіше покращує гемодинамічне забезпечення фізичної діяльності, коронарний та адаптивний резерви, що необхідно враховувати у лікуванні хворих на АГ.
За впливом на систему зовнішнього дихання після застосування атенололу спостерігали тенденцію до зменшення ЖЄЛ (р>0,05), появи зворотньої легкої бронхіальної обструкції генералізованого характеру за змішаним типом (рестриктивно–обструктивним), легкого зниження резервних можливостей апарату вентиляції (р>0,05). Вищеописаних змін за прийому небівололу не виявили. Таким чином, використання небівололу є більш доцільним у хворих на АГ із супутньою бронхолегеневою патологією.
при застосуванні атенололу зафіксували недостовірне погіршення показників мозкової гемодинаміки в умовах гострого медикаментозного тесту: зменшення кровонаповнення (р>0,05) та підвищення тонусу (р>0,05) магістральних мозкових судин (у небівололу спостерігали невірогідну тенденцію до покращання функції за даними показниками), обидва препарати невірогідно посилюють тонус артеріол (р>0,05) та погіршують венозний відтік (р>0,05). Отже у хворих на АГ із наявністю церебрального атеросклерозу, вертебробазилярної недостатності більш доцільно застосовувати небіволол. Одержані дані узгоджується із патогенетичними механізмами впливу бета–адреноблокаторів на артеріоли, артерії та вени, в тому числі і головного мозку при АГ (Л.Г.Воронков, 1998; K.M. Kessler, 2000; R.S. Khattar et.al., 2000).
При застосуванні гострого медикаментозного тесту із селективними b–АБ, тонус та реактивність симпатичного відділу ВНС зменшилась (р<0,05), більше на фоні використання атенололу, а ПНС–реактивність вагомо зросла в обидвох групах (більше після небівололу (р<0,05). На нашу думку, одержані зміни є, можливо, проявом загального впливу використаних медикаментів на системну гемодинаміку, блокади бета–адренорецепторів, які стають нечутливими до симпатоміметичних речовин, котрі виділяються корою наднирників при зміні положення тіла (С.Ю. Савицький та cпівавт., 1999; S. Yuasa еt al., 2000). Більш комплексний вплив на ВНС відмічено при застосуванні атенололу, що дозволяє рекомендувати його у хворих на АГ із підвищеною симпатоадреналовою активністю.
Таким чином, формування АГ супроводжується погіршенням хронотропного та інотропного механізмів гемодинамічного забезпечення фізичної діяльності серцево–судинної системи, зниженням міокардіального та адаптивного резервів, зміною геометричної структури міокарда; зворотно порушується бронхіальна прохідність за обструктивним типом та знижуються резервні можливості апарату вентиляції; формується дистонія мозкових судин за гіпертензивним типом; розвивається дисбаланс відділів ВНС; знижується катехоламіндепонуюча функція еритроцитів; погіршуються реакції неспецифічної адаптації.
Таким чином, ВЕМ–тренування та ГГТ сприяють покращанню вегетативного забезпечення функціональних порушень досліджуваних систем, збільшують ФЗП і толерантність до фізичного навантаження.
Гострі фармакологічні тести дають можливість об’єктивізувати оптимізацію вибору бета-адреноблокаторів у терапії АГ: небіволол, враховуючи виражений гіпотензивний ефект та високу кардіоселективність, що зменшує прояви побічної дії, доречно використовувати у лікуванні хворих на АГ із супутньою екстракардіальною патологією. Застосування атенололу більш доцільно обмежити випадками АГ за відсутності функціональних змін бронхолегеневої системи та вертебробазилярного басейну.
Висновки
Практичні рекомендації
Список опублікованих праць за темою дисертації
Анотація
Сидорчук Л.П. функціональні зміни вегетативного забезпечення систем організму при артеріальній гіпертензії в умовах гіперкапнічної гіпоксії, оцінка ефективності лікування. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 –кардіологія. –Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, Київ, 2000.
Встановлено особливості функціональних та органічних порушень гемодинамічного забезпечення діяльності серцево-судинної, дихальної, вегетативної нервової систем, вертебробазилярного басейну у 107 хворих на артеріальну гіпертензію (АГ). Обгрунтовано доцільність призначення дозованих гіперкапнічно-гіпоксичних (ГГТ) і ВЕМ-тренувань у комплексному лікуванні та реабілітації хворих на АГ, проаналізовано клінічні ефекти їх терапевтичного впливу на функціональний стан досліджуваних систем. Об'єктивізовано вибір бета-адреноблокаторів атенололу та небівололу для лікування АГ на основі гострих фармакологічних тестів з урахуванням їх впливу на систему зовнішнього дихання та мозковий кровообіг. Результати клініко-лабораторних і функціональних досліджень свідчать, що ГГТ та ВЕМ-тренування сприяють нормалізації вегетативного забезпечення функціональних порушень досліджуваних систем, підвищують порогове навантаження, толерантність до нього і фізичну працездатність.
Ключові слова: артеріальна гіпертензія, гіперкапнічно-гіпоксичні тренування, вегетативна нервова, дихальна системи, церебральна гемодинаміка.
аннотация
Сидорчук Л.П. Функциональные изменения вегетативного обеспечения систем организма при артериальной гипертензии в условиях гиперкапнической гипоксии, оценка эффективности лечения. –Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 –кардиология. –Институт кардиологии им. акад. М.Д. Стражеско АМН Украины, Киев, 2000.
Установлены особенности функциональных и органических нарушений гемодинамического обеспечения деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, вегетативной нервной систем, вертебробазилярного бассейна у 107 больных артериальной гипертензией (АГ). Обоснована целесообразность назначения дозированных гиперкапнически-гипоксических (ГГТ) и ВЭМ-тренировок в комплексном лечении и реабилитации больных на АГ, проанализированы клинические эффекты их терапевтического влияния на функциональное состояние обследованных систем. Объективизирован выбор бета-адреноблокаторов атенолола и небиволола для лечения АГ на основе острых фармакологических тестов с учётом их влияния на систему внешнего дыхания и мозговое кровообращение. Результаты клинико-лабораторных и функциональных исследований свидетельствуют, что ГГТ и ВЭМ-тренировки способствуют нормализации вегетативного обеспечения функциональных нарушений обследованных систем, повышают пороговую нагрузку, толерантность к ней и физическую работоспособность.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, гиперкапнически-гипоксиче-ские тренировки, вегетативная нервная, дыхательная системы, церебральная гемодинамика.
annotation
Sydorchuk L. Functional changes of the organism's systems vegetative supply in patients with arterial hypertension under hypercapnic hypoxia, evaluation of treatment efficacy. –The manuscript.
Dissertation on competition of the Candidate of Medical Science degree in the specialty 14.01.11 –cardiology. –M.D. Strazhesko Іnstitute of cardiology, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2000.
Several functional and organic peculiar changes of haemodynamic supply of the cardiovascular, pulmonary systems and vegetative activity, vertebrobasillary circulation in patients with arterial hypertension were evaluated. An expediency of measured hypercapnic hypoxic exercises (MHHE) prescription and physical bicycle ergometric training (BET) in the complex of treatment and rehabilitation of the patients with arterial hypertension were well-grounded. their therapeutical influence and some clinical effects on the organisms systems functional state were analyzed. Optimally corrected treatment of arterial hypertension under conditions of using the acute pharmacological tests, taking into consideration drug's side effects, was objectificated.
complex clinical-functional examination of 155 persons was conducted for this purpose, among them 107 were patients with arterial hypertension and 48 healthy and practically healthy persons. Age vary from 20 to 64 years, with mean 49,5±2,7 yrs. There were 57 patients (54%) with essential hypertension of the I stage; 24 patients (22%) with essential hypertension of the II stage and heart failure I stage; 26 patients (24%) with hypertensive asthenia.
It was evaluated, that forming of arterial hypertension was accompanied by fundamental changes of organisms systems functional state: the coronary, myocardial and adaptive reserves were decreased, the chronothropic and inothropic mechanisms of hemodynamic supply of the cardiovascular system were worse, myocardial geometry configuration changed; bronchial pathway was reversibly obstructively impaired and reserve ability of breathing system decreased; cerebral hemodynamic deteriorated with forming vertebrobasillary insufficiency and vessels hypertensive distonia; parts of vegetative nervous system were disbalanced; the platelet catecholamine-depot funсtion decreased; non-specific adaptations reactions become worse.
the deep analysis of MHHE and BET influence indicated the highest hypercapnia and hypoxia level under BET (СО –,2%, О –,6%); MHHE of М.G. trynyak on second place (СО –%, О –,9%); MHHE of К.P. Buteykо on the third (СО –,7%, О –,1%); then tsi-gun breathing therapy (СО –,1%, О – 16,4%). Results of clinical-laboratory and functional investigation prove that MHHE and BET support normalization of the vegetative support of the organisms functional state disturbances, improve non-specific organisms adaptation, increase catecholamines depoting function, increase threshold loading level, it's tolerance and physical ability.
Combination of unified pharmacological treatment (hypothiazid and enalapril) and MHHE in patients with I stage essential hypertension. (18%) caused decreasing of systolic blood pressure (SBP) to 14,7% (p<0,05), that formed 11,7±1,4 mmHg; decreasing of diastolic blood pressure (DBP) to 7,1% (p>0,05), forming 5,50±0,32 mmHg. In hypertensive patients of the I stage without pharmacological treatment, MHHE caused decreasing of SBP to 12% (p<0,05), that formed 8,90±1,34 mmHg; DBP to 6,2% (p>0,05), forming 4,71±0,43 mmHg. Combination of unify pharmacological treatment and MHHE in hypertensive patients II stage caused decreasing of SBP to 17,4% (p<0,05), that formed 15,0±0,9 mmHg; DBP to 11,5% (p<0,05), forming 8,30±0,89 mmHg. MHHE in hypertensive asthenia patients without drug therapy caused decreasing of SBP to 10,3% (p<0,05), that formed 8,40±1,10 mmHg; DBP to 5,4% (p>0,05), forming 4,50±0,54 mmHg. MHHE weren't administrated in control group: only pharmacological treatment in 8% hypertensive patients I stage caused decreasing of SBP to 12,3% (p<0,05), that formed 9,60±1,22 mmHg; DBP to 7,9% (p<0,05), forming 5,20±0,54 mmHg. Drug free treatment caused decreasing of SBP in 8% I stage hypertensive patients to 6,2% (p>0,05), that formed 3,82±0,21 mmHg; DBP to 4,8% (p>0,05), forming 2,94±0,14 mmHg. SBP decreased in 19% II stage hypertensive patients of the control group only by pharmacological treatment to 14,5% (p<0,05), that formed 12,5±1,30 mmHg; DBP to 6,8% (p>0,05), forming 5,37±0,28 mmHg. SBP decreased to 6,5% (p>0,05), forming 3,22±0,19 mmHg; DBP to 4,6% (p>0,05), that formed 2,82±0,21 mmHg in 19% hypertensive asthenia patients of this group.
Objectification of arterial hypertension pharmacological treatment was performed based on acute pharmacological tests: nebivolol, taking into consideration its strong hypotensive effect and high cardioselectivity, with low side effects, is better to use in treatment of hypertensive patients with additional extracardial pathology; the use of atenolol is better to limit under condition of arterial hypertension with systemic disorders of central haemodynamics without functional changes of pulmonary system and vertebrobasillary circulation.
measured hypercapnic hypoxic exercises and physical bicycle ergometric training in the complex of treatment and rehabilitation of the arterial hypertension patients improved the vegetative supply of organism's systems, increased physical tolerance and working capacity.
Key words: arterial hypertension, hypercapnic-hypoxic exercises, vegetative nervous system, pulmonary system, cerebral haemodynamics.
Перелік умовних скорочень
ВІК –вегетативний індекс Кердо
ВПР –вегетативний показник ритму
ВНС –вегетативна нервова система
ГГТ –гіперкапнічно-гіпоксичні тренування
ДАТ –діастолічний артеріальний тиск
ДІ –дикротичний індекс
ДСІ –діастолічний індекс
ЖЕЛ –життєва ємність легень
ЗВТс –загальний вегетативний тонус за симпатичними ознаками
ЗВТп - загальний вегетативний тонус за парасимпатичними ознаками
ЗПОС –загальний периферійний опір судин
КІЛ –кліностатичний індекс лабільності
КР –коефіцієнт резервів
МОШ –миттєва об'ємна ємність легень
МОШ –миттєва об'ємна ємність легень
МОШ –миттєва життєва ємність легень
МВЛ –максимальна вентиляція легень
ОІЛ –ортостатичний індекс лабільності
ПОШвид. –пікова об'ємна швидкість видиху
ПНС –парасимпатичний відділ вегетативної нервової системи
РІ –реографічний індекс
РТ –реакція тренування
РСА –реакція спокійної активації
РПА –реакція підвищеної активації
РП –реакція перетренування
САТ –систолічний артеріальний тиск
СНС –симпатичний відділ вегетативної нервової системи
СОП –середнє ортостатичне прискорення
СОШ/ –середня об'ємна швидкість видиху
ФЗП –фізична працездатність