реферат дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук Київ ~ Дис

Работа добавлена на сайт samzan.net:

МіНіСТЕРСТВО ОХоРонИ ЗДоРОв’я УКРАїНи

Київська медична академія післядипломної

освіти ім. П.Л. ШУПИКА

МОГІЛЕВКІНА ІРИНА ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК: 618-614

НЕПЛАНОВАНА ВАГІТНІСТЬ

(особливості перебігу вагітності та пологів, удосконалення

надання допомоги в перинатальному періоді)

14.01.01 –акушерство і гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ –

Дисертацією

є рукопис

Робота виконана

в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України

Науковий консультант:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

Чайка Володимир Кирилович,

Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, керівник відділення патології вагітності та пологів

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

Степанківська Галина Костянтинівна, Національний медичний університет

ім. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та

гінекології №1

доктор медичних наук, професор Грищенко Ольга Валентинівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри перинатології та гінекології

Провідна

установа Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства і гінекології № 1, м. Одеса

Захист дисертації відбудеться 23.04.2004 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 21.03.2004 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, доцент Т.Г. Романенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема охорони материнства та дитинства в останні роки набуває все більшого значення в Україні (Н.Г. Гойда, 1998). Одна з причин цього –складна демографічна ситуація з від’ємним природним приростом населення на протязі останніх 10 років (В.К. Чайка, 1996; Р.В. Богатирьова, 1999). Як наслідок негативного балансу демографічних показників та міграції населення України зменшилось з 51 921 000 у 1994 до 48 760 474 у 2001 році (Перепис, 2001). В цих умовах на особливу увагу заслуговує вивчення факторів, що впливають на перебіг вагітності та пологів (Г.К.Степанківська. 1997; А.Г.Коломійцева зі співавт., 2003), а також розробка технології удосконалення надання допомоги в перинатальному періоді з метою одержання здорового та повноцінного потомства (Н. Жилка зі співавт., 2001; О.В.Грищенко зі співавт., 2001).

За даними світової літератури серед причин, що суттєво впливають на перебіг вагітності та пологів, рівень перинатальної захворюваності та смертності, стан матері та немовляти, одне з провідних місць займає непланована вагітність(L.C. Meyer et al., 1994; H. Ni, A.M. Rossignol, 1994; R. Sharma et al., 1994; R. Warner et al., 1996; S. Altfeld et al., 1997; A.B. Berenson et al., 1997; A. Bitto et al.,1997; M. Delgado-Rodriguez et al., 1997; T.D. Dye et al., 1997; C.A. Hickey et al., 1997;
C.A. Hickey et al., 1997; J.P. Mayer, 1997; M.T. Mbizvo et al., 1997; M. Tavares,
H. Barros, 1997; K. Kost et al., 1998). Непланована вагітність, тобто вагітність, яку не очікували саме в час запліднення, супроводжується підвищеним ризиком невчасного звернення за антенатальною допомогою, перинатальної та материнської захворюваності та смертності, зростанням частоти передчасних пологів та народженням малюків з меншою масою тіла, підвищеним ризиком психіатричної захворюваності у жінок.

Непланована вагітність має серйозні фізичні, психічні та соціальні наслідки для жінки (R.B. Kaufmann et al., 1997). Вагітності, що виникають у юному віці, дуже близько слідують одна за другою, виникають дуже часто або у пізньому віці, несуть додатковий ризик для здоров’я матері та немовляти (M.F. Fathalla, 1993, 1997). Дані літератури свідчать, що для жінки, яка працює або продовжує свою освіту, життєво важливо, щоб вагітність наступила в оптимальний термін, який дозволив би поєднувати материнство, виробничі та домашні обов’язки (M.T. Mbizvo, 1996). Чималою проблемою для родини, яка бажає мати дитину, але відкладає її народження до вирішення питань соціально-економічного добробуту, може стати виникнення вагітності, незапланованої саме на цей період життя. Навіть у разі, якщо родина жадала мати дитину, але не планувала вагітність саме на цей час, виникнення вагітності може стати серйозною проблемою, бо остання може трапитися під час захворювання або лікування з застосуванням небезпечних для плода ліків, в період порушення родиною здорового способу життя (неповноцінного харчування, уживання алкоголю чи наркотиків, паління) (И.И. Брехман, 1990), під час високих фізичних або психоемоційних навантажень. Встановлення факту непланованої вагітності стає серйозним стресом не тільки для жінки, а й для всієї родини (R.B. Kaufmann et al., 1997). Період прийняття рішення відносно виношування вагітності та подолання стресу, пов’язаного з внесенням багатьох коректив у повсякденне життя, припадає саме на дуже відповідальний період у розвитку плода –перший та другий критичний періоди, коли відбувається імплантація, починається плацентація та підвищується рівень метаболічних процесів, починається органогенез. Стрес, що супроводжується сильним психічним напруженням, змінює функціональний стан центральної нервової системи, порушує перебіг нормальних фізіологічних процесів, призводить до психічної дезадаптації організму (В.М. Астахов, 1995). Все це може стати причиною ушкодження зародка в ранні строки вагітності та погіршити умови подальшого розвитку плода. Забезпечення нормального розвитку вагітності у такому разі можливе за рахунок підвищення вимог до організму вагітної, що дуже часто призводить до порушення функціонування єдиної біосистеми "мати-плід" із зростанням ускладнень в перебігу вагітності. Відомо, що відхилення в перебігу вагітності у ранні строки супроводжується зростанням ускладнень гестаційного періоду у 1,8 та пологів у 1,7 разу. При цьому зростає частота прееклампсії, анемії вагітних, аномалій прикріплення плаценти, недоношування вагітності, аномалій скоротливої діяльності матки, перинатальної захворюваності та смертності (Н.Г. Кошелева, 1979).

Ризик, зумовлений непланованою вагітністю, потребує адекватної оцінки розповсюдження непланованих вагітностей (R. Petersen, M.K. Moos, 1997). Питання непланованої вагітності, що завершується перериванням, знаходяться у центрі уваги багатьох дослідників (Р.В. Богатирьова, 1997; І.Б. Вовк, 1997; В.П. Квашенко, 1999; Н.Г. Гойда, 2002). Численні дослідження виявили підвищення ризику для здоров’я матерів та дітей в разі ранніх пологів та скорочення інтервалу між пологами (Б.М. Венцківський, 1997). Між тим, лише невелика кількість досліджень в світовій літературі присвячена особливостям перебігу непланованої вагітності, яка завершилась народженням дитини. Подібних досліджень не було проведено ні в Україні, ні в жодній з країн колишнього Радянського Союзу. Проте, показники материнської та перинатальної захворюваності та смертності в цих країнах суттєво перевищують ці показники в розвинутих країнах світу. Відсутні дослідження механізму розвитку ускладнень в разі виношування непланованої вагітності та можливих шляхів попередження ускладнень.

Все вищевказане свідчить про актуальність обраного наукового напрямку та пояснює інтерес до вивчення проблеми непланованої вагітності в Україні.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок дослідження тісно пов’язаний з планом науково-дослідних робіт Донецького державного медичного університету ім. М. Горького і є фрагментом державних тем МОЗ України “Безпечне материнство –від запліднення до народження”(№ держ. реєстрації 0197V002121, шифр теми МК 97.06.17), “Розробити науково обґрунтований комплекс лікувально-профілактичних заходів по зниженню перинатальної захворюваності та смертності при гіпоксичних станах в акушерстві”(№ держ. реєстрації 0100U000031, шифр теми МК 00.06.04), а також фрагментом спільних міжнародних проектів з акушерсько-гінекологічним відділенням Університетської клініки, м.Уппсала, Швеція “Непланована та небажана вагітність в Україні”, з ВООЗ “Перинатальний аудит”та з науково-дослідною компанією США OBScientific “Контрольоване дослідження по застосуванню фетальної пульсоксиметрії для спостереження за станом плода під час пологів”.

Мета дослідження. Поліпшення наслідків непланованої вагітності для матері та немовляти шляхом вивчення особливостей психологічної, гормональної та біохімічної адаптації організму вагітної, стану плода та новонародженого та розробки науково обґрунтованої системи лікувально-профілактичних заходів для жінок, що виношують неплановану вагітність.

Задачі дослідження.

Вивчити епідеміологію непланованої вагітності в Донецькому регіоні.
Визначити роль непланованої вагітності в структурі перинатальної смертності в регіоні.
Вивчити особливості клінічного перебігу вагітності, пологів, стану плода та новонародженого при непланованій вагітності.
З’ясувати особливості психоемоційного стану жінок з непланованою вагітністю за допомогою психологічних опитників, вивчення рівня гормонів стресу, β-ендорфіну.
Вивчити деякі показники гомеостазу вагітних в разі неускладненого та ускладненого перебігу непланованої вагітності (біохімічні показники, показники імунітету, перекисного окислення ліпідів).
Вивчити стан внутрішньоутробного плода за даними доплерометрії, кардіотокографії, рівня статевих стероїдів, дворазової аускультації та фетальної пульсоксиметрії при непланованій вагітності.
Обґрунтувати механізм розвитку ускладнень в перебігу вагітності та пологів у жінок з непланованою вагітністю.
Розробити критерії прогнозування ускладнень в перебігу вагітності та пологів при непланованій вагітності (загрози переривання вагітності, загрози передчасних пологів, ускладненого перебігу пологів, інтранатальної гіпоксії плода, перинатальних втрат) на підставі аналізу показників гомеостазу вагітних.
Розробити критерії оцінки стану плода та немовляти у жінок з непланованою вагітністю.
Розробити, науково обґрунтувати та впровадити технологію надання допомоги в перинатальному періоді в разі непланованої вагітності, яка включає профілактику та терапію ускладнень вагітності, тактику ведення пологів, особливості розродження, та вивчити її медико-соціальну ефективність.

Об’єкт дослідження: непланована вагітність.

Предмет дослідження: епідеміологія, наслідки для матері та немовляти, перебіг вагітності та пологів, психологічний статус жінок, стан гомеостазу, стан плода та новонародженого, ефективність допомоги, оцінка жінками якості наданої допомоги.

Методи дослідження: епідеміологічні, перинатальний аудит, клініко-лабораторні, біохімічні, імунологічні, радіоімунологічні, тести психологічної діагностики, шкали депресії, фізичні, ехографічні, соціологічні, математичне прогнозування, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Робота є комплексним вирішенням наукової проблеми щодо удосконалення перинатальної допомоги жінкам, які виношують неплановану вагітність. Вперше на підставі проведення епідеміологічного дослідження серед породіль показана висока частота непланованих вагітностей, що завершуються народженням дитини, та визначено їх негативний вплив на перебіг перинатального періоду, стан матері та немовляти. На підставі перинатального аудиту вперше показано, що непланована вагітність вносить суттєвий вклад в перинатальну смертність. Удосконалено наукові дані про підвищення частоти передчасних пологів, народження малюків з меншою масою тіла та в стані асфіксії у жінок з непланованою вагітністю. Вперше встановлено, що жінки з непланованою вагітністю характеризуються виразною соціальною дезадаптацією, підвищенням оцінки стресорів та дискомфортів, рівня тривожності та депресивних порушень настрою. Удосконалено наукові відомості про взаємозв’язки показників гормонального та психологічного статусу жінок, гормонального профілю та стану внутрішньоутробного плода. Вперше досліджено особливості біохімічного гомеостазу в разі неускладненого та ускладненого перебігу непланованої вагітності, обґрунтовано механізм розвитку ускладнень та розроблено концептуальну модель надання допомоги при непланованій вагітності. Вперше розроблено математичні моделі прогнозу ускладнень в перебігу непланованої вагітності, регіональні номограми висоти дна матки (ВДМ) та маси плода в залежності від строку гестації, моделі популяційної, стандартизованої та індивідуальної маси плода та показано їх високу прогностичну цінність. Удосконалено методику застосування дворазової аускультації при веденні пологів за партограмою для вчасної діагностики уповільнення частоти серцевих скорочень (ЧСС) плода. Вперше вивчено можливості застосування фетальної пульсоксиметрії (ФПО) в умовах відсутності моніторного спостереження за станом плода. За допомогою математичного моделювання вперше визначені чинники, що впливають на рівень гемоглобіну в післяопераційному періоді в разі застосування автодонорства. Удосконалено оперативне розродження роділь за рахунок впровадження кесаревого розтину за методикою Misgav Ladach, що дозволило підвищити безпеку втручання, а саме: скорочення тривалості операції та величини крововтрати. Удосконалено методику індукції пологової діяльності простагландином Е в разі прееклампсії та обґрунтовано призначення дрібних оральних доз препарату. Вперше запропонована та застосована технологія надання допомоги в перинатальному періоді при непланованій вагітності, що базується на впровадженні поетапної системи лікувально-профілактичних заходів, заохоченні родини до надання допомоги і показано її позитивний вплив на перебіг вагітності та пологів, стан плода та новонародженого, задовільненість жінок наданою допомогою.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані результати показали високу частоту непланованих вагітностей, що завершуються народженням дитини, та важливість цієї проблеми для акушерської науки та практики в Україні в зв’язку з високою частотою ускладнень в перебігу непланованої вагітності та пологів, негативним впливом на стан матері, плода та немовляти. Обґрунтована необхідність заохочення психолога та психотерапевта до надання допомоги в перинатальному періоді при непланованій вагітності. Показана доцільність заохочення родини до надання допомоги під час вагітності, пологів та в післяпологовому періоді в разі непланованої вагітності. Запропоновано комплекс лікувально-профілактичних засобів та заходів, спрямованих на корекцію біохімічної дезадаптації у жінок з непланованою вагітністю. Обґрунтовано методи спостереження за станом плода під час вагітності та пологів для вчасної діагностики затримки внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВУРП) та інтранатальної гіпоксії плода. Показана важливість створення доброзичливої та привітної атмосфери в родопомічному закладі. Обґрунтована доцільність застосування кесаревого розтину за методикою Misgav Ladach та автодонорства під контролем чинників, що впливають на рівень гемоглобіну в післяпологовому періоді для підвищення безпеки оперативного втручання. Запропонована схема індукції пологової діяльності дрібними оральними дозами простагландину Е в разі ускладнення перебігу вагітності прееклампсією. Розроблено та впроваджено партограму для спостереження за перебігом пологів. Розроблено, науково обґрунтовано та впроваджено в практичну охорону здоров’я технологію надання допомоги в перинатальному періоді при непланованій вагітності, що включає заохочення родини до надання допомоги, удосконалення діагностики стану плода, прогнозування ускладнень вагітності та пологів, розробку нових технологій ведення вагітності та пологів і застосування у таких вагітних коригуючих психоемоційний стан заходів в індивідуальному режимі.

Впровадження запропонованої технології надання допомоги в разі непланованої вагітності дозволило знизити частоту ускладнень під час вагітності та пологів: частоту передчасних та патологічних пологів, гострої інтранатальної гіпоксії плода, розродження шляхом кесаревого розтину, ревізії порожнини післяпологової матки, перинатальних втрат. Окрім того, мали місце підвищення оцінки новонароджених за шкалою Апгар та маси немовлят, більш ранній початок грудного вигодування, зменшення кількості випадків розвитку патологічних станів в ранньому неонатальному періоді.

Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються в лекціях та на практичних заняттях, що проводяться для лікарів-інтернів, на курсах підвищення кваліфікації, стажування та інформації для акушерів-гінекологів Донецької області, на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, а також в підготовці фахівців в межах Санкт-Петербурзької школи перинатальної медицини та репродуктивного здоров’я, Росія, Казахської школи охорони здоров’я, Алмати. Створено Центр міжнародного співробітництва “Плід як пацієнт” з метою розповсюдження передового досвіду в перинатальній медицині в Україні та за її межами.

Розроблена технологія допомоги в перинатальному періоді впроваджена в роботу родопомічних закладів в Україні –Донецька, Луганська області, у Росії –Санкт-Петербург, у Казахстані –Алмати, у Латвії –Рига, у Молдові –Кишинів. Розроблену партограму та асоційований з пологами протокол надання інтранатальної допомоги включено до підтриманого ВООЗ проекту по вивченню оптимального шляху впровадження ведення пологів за партограмою в Україні. Україну (Центр міжнародного співробітництва “Плід як пацієнт”) включено до міжнародного проекту “Удосконалення надання допомоги в перинатальному періоді” з метою ознайомлення молодих лікарів з науково обґрунтованими підходами до надання допомоги в перинатальному періоді.

Особистий внесок здобувача. Автору належить вибір теми, визначення адекватної мети й завдань дослідження, обґрунтування та планування роботи. Дисертантом самостійно здійснено епідеміологічне дослідження (397 випадків) по вивченню розповсюдженості непланованої вагітності та детальний аналіз особливостей перебігу вагітності та пологів, стану плода та новонародженого у жінок з непланованою вагітністю. Проведено забір матеріалу для біохімічних досліджень, вивчення психологічного статусу у 569 жінок, у тому числі – з непланованою вагітністю. Сформульовано опитники та зібрано матеріал для соціологічних досліджень. Зібрано матеріал для перинатального аудиту (1268 випадків), зібрано матеріал для побудови номограми ВДМ та номограми маси новонародженого в залежності від гестаційного віку (781 картка). Розроблено методики використання простагландину Е. Впроваджено технологію кесаревого розтину за методикою Misgav Ladach. Зібрано матеріал для аналізу доцільності використання технологій, які спрямовані на підвищення безпеки запланованого кесаревого розтину при непланованій вагітності. Розроблено партограму. Вивчено можливості використання аускультограми та ФПО. Розроблено технологію допомоги в перинатальному періоді в разі непланованої вагітності та впроваджено в практику родопомічних закладів. Проведено статистичну обробку отриманих результатів та математичне прогнозування. Дисертант інтерпретував одержані результати, сформулював основні положення та висновки, розробив практичні рекомендації.

Апробація роботи. Основні положення дисертаційної роботи доповідались на пленумах асоціації акушерів-гінекологів України (2000, 2001, 2002), науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2002), міжнародній науково-практичній конференції “Науково обґрунтовані підходи до надання допомоги в разі гострої інтранатальної гіпоксії плода” (Донецьк, 2002), міжнародній школі Перинатальної медицини та репродуктивного здоров’я (Санкт-Петербург, 2002, 2003), XV Європейському конгресі акушерів-гінекологів (Базель, Швейцарія, 2000), XVI Всесвітньому конгресі акушерів-гінекологів (Вашингтон, США, 2000), XVI Європейському конгресі акушерів-гінекологів (Малмо, Швеція, 2001), на курсах “Надання перинатальної допомоги в ситуації з обмеженими ресурсами” (Готланд, Швеція, 2003), на науково-практичних конференціях і засіданнях Донецького наукового товариства акушерів-гінекологів (1996-2003), на засіданні НДІ медичних проблем сім’ї Донецького державного медичного університету ім. М. Горького, на засіданнях міжнародного сектора здоров’я матері та дитини Університетської клініки м.Уппсала, Швеція (1997-2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 33 роботи, 24 з них –у наукових провідних фахових журналах та 1 –в збірнику, затвердженому ВАК України, 17 з них –самостійних. За матеріалами роботи отримано 2 патенти на винаходи.

Обсяг і структура дисертації. Обсяг основного тексту дисертації включає 297 сторінок машинописного тексту. Робота складається з вступу, огляду літератури, 10 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, що містить 434 джерела: 168 –вітчизняних та російськомовних та 266 –іноземних, ілюстрована 100 таблицями, 27 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, методи та методологія досліджень. Для розробки системного підходу до проблеми непланованої вагітності, яка завершується народженням дитини, дослідження проведено за розробленою нами багатоетапною програмою (рис. 1). На першому етапі проведено дослідження епідеміології непланованої вагітності, її наслідків для матері та немовляти, впливу непланованої вагітності на перинатальну смертність. Вивчення особливостей клінічної, психологічної, біохімічної адаптації, а також стану плода в разі непланованої вагітності проводилось на другому етапі дослідження. На третьому етапі проведено розробку прогностичних моделей розвитку ускладнень в перебігу вагітності та пологів, вивчення можливості прогнозування ЗВУРП. Розробку технології надання допомоги в перинтальному періоді при непланованій вагітності та вивчення ефективності запропонованої технології проведено на четвертому етапі.

Для вивчення розповсюдження непланованої вагітності проведено когортне дослідження серед 397 жінок за допомогою опитника, до якого заохочено всіх породіль через 24-48 годин після пологів, що народжували дитину в ДРЦОМД протягом двох послідовних місяців. Категорії непланованої вагітності сформовано в залежності від відповіді на запитання: “Якщо повернутись думками до того часу, коли Ви ще не були вагітною даною дитиною, чи хотіли Ви, щоб дана вагітність наступила саме у той час?” Можливі варіанти відповіді: 1 –Я хотіла, щоб вагітність настала саме в той час; 2 –Я хотіла завагітніти і раніше, проте я не очікувала, що це станеться саме в цей час, і факт виникнення вагітності застав мене зненацька; 3 –Я хотіла, щоб вагітність настала пізніше; 4 –Я не хотіла мати дитину ні тоді, ні в майбутньому. Вагітність вважалась планованою, якщо жінка відповідала, що вагітність планувалась саме на цей час (відповідь 1). В усіх інших випадках вагітність вважалась непланованою: невчасною (відповідь 2 або 3) або небажаною (відповідь 4). Дані анкетного опитування були зіставлені з даними медичної документації для вивчення особливостей демографічних характеристик, соматичного та акушерського анамнезу, особливостей перебігу вагітності та пологів, стану немовляти.

Враховуючи низьку частоту перинатальної смертності та неможливість оцінити дійсний вплив непланованої вагітності на перинатальну смертність в малому дослідженні, було проведено ретроспективне популяційне дослідження всіх випадків перинатальних втрат (n=1126), що мали місце в Донецькій області в 1997-1998 роках. Дан медичної документації були комп’ютеризован. З метою встановлення категорій перинатальної смертності, якій можна було б запобігти, в межах програми „Перинатальний аудит” досліджено усі випадки перинатальних втрат, що мали місце в Данії в 1996 році (n=540). В програмі використано Балтйську класифкацю перинатально смертност (H. Borch-Christensen et al., 1997; V. Basys et al., 1999) за допомогою якої усі випадки перинатальних втрат розподілено на 13 категорй. Зв’язок перинатальних втрат з непланованою вагітністю було вивчено на підставі аналізу частоти відсутності антенатального спостереження за жінками в різних категоріях втрат, що може свідчити про непланований характер їхніх вагітностей.

Для вивчення особливостей клінічної, психологічної та біохімічної адаптації, а також стану плода в разі непланованої вагітності та ефективності запропонованої технології надання допомоги до дослідження заохочено 569 вагітних жінок.

В основну групу (допомога за запропонованою технологією) залучено 98 жінок з непланованою вагітністю, групу порівняння склали 246 жінок з непланованою, та групу контролю –жінок з планованою вагітністю, які отримали допомогу за традиційною, прийнятою в Україні технологією, згідно наказу 430. При формуванні груп особлива увага приділялась відсутності перинатальних втрат в анамнезі, зіставленню вагітних за соціально-демографічними характеристиками, соматичним та акушерсько-гінекологічним анамнезом. На початок обстеження в жодної з жінок не було виявлено клінічних ознак екстрагенітальної патології.

Окрім загальноприйнятих, проведено додаткові обстеження. Для оцінки ступеня виразності дискомфортів застосовано опитник M.L. Jackson, M.J. Rosier, J.W. Walkley (M.L. Jackson et al., 1996). Ультразвукове дослідження (УЗД) лобкового зчленування при наявності тазового болю проведено за допомогою лінійного трансд’юсера 3,5 МГц та апарата SonoScope фірми Kranzbühler за методикою, запропонованою Kenneth Bjorklund (K. Bjorklund et al., 1999). Вегетативний тонус оцінено за методикою М.Г. Газазян (М.Г. Газазян, 1987). Для вивчення впливу різноманітних факторів на стан здоров’я та настрою застосовано шкалу оцінки подразнюючих та підбадьорюючих факторів (A. DeLongis et al., 1988). Індивідуальні психологічні особливості досліджено за методикою Кетелла (Д.Я. Райгородский, 1998). Типологію реакцій особистості на вагітність вивчено за допомогою адаптованого опитника А.Е. Личко (А.Е. Личко, 1983). Для оцінки емотивного компонента відповіді на стрес застосовано декілька тестів. Для виявлення індивідуально-особистісних якостей людини, визначення типологічних властивостей, типу реагування, емоційного стану на момент обстеження застосовано тест Люшера (Ю.Б. Максименко, 1997; Д.Я. Райгородский, 1998). Отриман результати опрацьован за допомогою комп’ютерно програми Socio. Для оперативної оцінки самопочуття, активності та настрою використано тест САН (Д.Я. Райгородский, 1998). Рівень тривожності оцінювався за методикою Тейлора (Д.Я. Райгородский, 1998). Однією з важливих задач в оцінці емотивного компонента відповіді на стрес під час вагітності та після пологів є вимірювання рівня депресії, яке було проведено за допомогою шкали Зунге (адаптація Т.І. Балашової) (Д.Я. Райгородский, 1998), анкети для визначення занепокоєння і депресії під час вагітності та після пологів (P. Brice, 1968), Единбурзької шкали депресії (ЕШД) (J. Cox et al., 1987). Шкалу Війма було застосовано для оцінки очікувань/досвіду в пологах (K. Wijma et al., 1998), що відображає когнітивний компонент відповіді на стрес.

Радіоімунологічним методом з використанням стандартних радіоімунних наборів „Хозрасчетного опытного производства” Інституту біоорганічної хімії національної академії наук Бєларусі (ХОП ІБОХ) та BioRad (США) вивчено рівень гормонів фетоплацентарного комплексу: прогестерону, естріолу, плацентарного лактогену. Рівень гормонів та медіаторів стресу вимірювали за допомогою радіоімунологічного методу: кортикотропін-релізінг гормону (КТ-РГ) за допомогою реактивів фірми Phoenix Pharmaceutical Inc., Montain View, Calif.; адренокортикотропного гормон (АКТГ) за допомогою реактивів фірми Nichols, Institute Diagnostika, Vienna, Austria; кортизолу за допомогою реактивів фірми Serono-Diagnostika, Vienna, Austria та BioRad (США); β-ендорфіну за допомогою ендорфінового кіту Allegrs TMB (Nichols Institute, San Juan Capistrano, CA, USA).

Особливості метаболізму в динаміці непланованої вагітності вивчали за показниками білкового, ліпідного, мінерального, пігментного, вуглеводного обмінів, активності трансаміназ, лізосомальних ферментів. Біохімічні дослідження виконані на біохімічному аналізаторі “Kone Progress Plus” денситометрі “Progress-24 Visa” із використанням реактивів фірми “Helena” (Франція).

Імунологічні показники вивчались за методикою Петрова Р.В. (Р.В. Петров та співавт., 1984). Популяції розеткоутворюючих комплексів лімфоцитів визначали за допомогою реакції спонтанного та комплементарного розеткоутворення. Субпопуляції Т-лімфоцитів: теофілін резистентні (Т-хелпери) та теофілін чутливі (Т-супресори) визначалися за допомогою теофілінового тесту. Імунорегуляторний індекс (ІРІ) розраховували як відношення Т-хелперів до Т-супресорів (А.М. Земсков, В.М. Земсков, 1994). Кількісне визначення сироваткових IgG, IgA, IgM проводили за методом радіальної імунодифузії по Манчині. Рівень середніх молекул визначався спектрофотометричним методом. Стан перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) вивчали на підставі аналізу активності дієнових кон’югат за методом В.Б. Гаврілова та співавт. (1988) та вміст продуктів тіобарбітурової кислоти – за методом Я.І. Андрєєва та співавт. (1985).

Стан плода визначали методом кардіотокографії (КТГ) за допомогою фетального монітора FetalSafe 6 фірми Kranzbühler (Німеччина). Реєстрацію серцевої діяльності плода проводили протягом 30 хвилин. Оцінювали базальну ЧСС, загальну кількість рухів плода, проводили оцінку стану плода за шалою Фішера. Доплерометричне обстеження матково-плацентарного кровообігу проводили за допомогою апарата Aloka SoundPro-3500 (Японія) з вимірюванням систоло/діастолічного відношення в артерії пуповини. Спостереження за станом плода під час пологів проводилось з використанням дворазової аускультації (B. Westin, L. Huldt, 1971) за допомогою дерев’яного стетоскопа: безпосередньо (0-15 сек.) та через 1 хвилину (85-100 сек.) після закінчення переймів кожні 15 хвилин. Дані реєстрували на партограмі. У жінок групи ризику щодо розвитку внутрішньоутробної гіпоксії плода за даними попередніх досліджень додатково зостосовано ФПО (G.A. Dildy, 2001), яка проводилась із застосуванням апарата Fetal Pulse Oximeter OBS-500, що дозволяє вивчати не тільки сатурацію крові плода, а й ЧСС плода в динаміці. Оцінка газового складу венозної пуповинної крові проведена за допомогою аналізатора крові IRMA 2000 та картріджів BG. Рівень рН венозної крові пуповини нижчий за 7,15 відповідав гіпоксичному стану немовляти (R. Brouillette, D. Waxman, 1997). В усіх випадках аналізувались показники ФПО щодо ЧСС плода та його сатурації. Оцінку новонароджених проводили за шкалою Апгар, ступінь енцефалопатії вимірювали за шкалою Сарнат (H. Sarnat, M. Sarnat, 1976).

Особливості метаболізму в разі загрози переривання до 12 тижня гестації (біль, кровомазання, підвищення тонусу матки) та несприятливого наслідку непланованої вагітності для плода вивчено у 50 жінок без екстрагенітальної патології. Усім вагітним було призначено прийняту в Україні терапію даного стану. За пацієнтками спостерігали протягом усього періоду вагітності аж до її завершення. Підгрупу 1 склали 40 жінок (сприятливий наслідок вагітності для плода –народження здорової дитини), 10 жінок склали підгрупу 2, в якій, незважаючи на проведену терапію, не вдалось домогтися народження життєздатного потомства (завмерла вагітність, самовільний викидень, антенатальна загибель плода). У вагітних обох підгруп визначали склад електролітів, показники мінерального, ліпідного, пігментного обмінів, а також активність трансаміназ і лізосомальних ферментів у сироватці крові.

За допомогою математичного моделювання розроблено прогностичні моделі, які дозволяють прогнозувати ускладнення в перебігу непланованої вагітності та пологів (загрози переривання вагітності, ускладненого перебігу пологів, інтранатальної гіпоксії плода, перинатальних втрат в разі загрози переривання вагітності в першому триместрі).

Для розробки номограми маси немовляти в різні терміни вагітності, номограми ВДМ та моделей прогнозу маси плода для вчасного формування групи ризику щодо розвитку ЗВУРП було проведено ретроспективне когортне дослідження медичної документації в жіночих консультаціях Донецької області (781 індивідуальна карта спостереження вагітної). Для оцінки репрезентативності вибірки було проведено аналіз розподілення за масовими категоріями з новонародженими, які народились в Донецькій області в цьому ж році. При розробці алгоритму стандартизованої та індивідуальної маси новонародженого термін вагітності було представлено в тижнях гестації, зріст –в сантиметрах, ВДМ –в сантиметрах. Два чинники введено до алгоритмів як дихотомічні перемінні: паритет було позначено 1 в разі перших та 2 –в разі повторних пологів, стать плода позначалась 1, якщо народжувався хлопчик, та 2 –дівчинка.

У 115 жінок з непланованою вагітністю, перебіг якої ускладнився анемією, проведено вивчення ефективності застосування різних заходів для підвищення безпеки планованого кесаревого розтину: програми автодонорства (методика заготовки автокрові та автоплазми описана в розроблених нами методичних рекомендаціях (В.К. Чайка зі співавт., 2000) та удосконалення оперативного втручання за рахунок впровадження кесаревого розтину за методикою Misgav Ladach (L. Sjoholm, G. Holmgren, 1995). Для оцінки ефективності методик вивчали загальноприйняті показники крові: рівні гемоглобіну та гематокриту, кількість еритроцитів, тромбоцитів, рівень білка, протромбіновий індекс. Оцінку крововтрати проводили за гравіметричним методом і об’єм її визначали за формулою М.А. Лібова (1960).

Враховуючи результати проведених досліджень нами було запропоновано технологію надання допомоги в перинатальному періоді в разі виношування непланованої вагітності, яка включала комплекс лікувально-профілактичних заходів та засобів, що були застосовані під час вагітності, напередодні пологів, під час пологів та в післяпологовому періоді. Запропонована технологія відрізнялась від традиційної тим, що особлива увага приділялась психоемоційній підтримці подружжя, раціональній психотерапії та заохоченню членів родини до перинатальної допомоги, удосконаленню прогнозування та профілактики ускладнень під час вагітності та пологів, удосконаленню надання допомоги під час пологів.

Ступінь задовільнення жінок запропонованою технологією оцінювали за допомогою соціологічних опитників через 24-48 годин та через 6 місяців після пологів.

Проведені дослідження отримали схвалення етичного комітету науково-дослідного інституту медичних проблем сім’ї. Участь у дослідженні була добровільною, жінки були поінформовані про конфіденційність інформації щодо отриманих результатів.

Усі одержані під час виконання роботи дані були комп’ютеризовані. Розподіл ознак на нормальність проведено за допомогою Shapiro-Wilk W-тесту (1997). В разі нормального розподілу ознак використано параметричну, тоді як при ненормальному розподілі ознак –непараметричну статистику. Середні значення (M) представлені з помилкою середньої (m) або, в разі необхідності, зі стандартним відхиленням (SD) –при нормальному і з медіаною та розбіжностями показника –при ненормальному розподілі ознак. Критерій Стьюдента (t) та Kruskal-Wallis тест застосовано для аналізу безперервних величин, критерії χ, Пірсона або Фішера –при аналізі категорійних та дихотомічних перемінних (H. Motulsky, 1995). При вивченні асоціацій (Е.В. Гублер, 1978) розраховували, в разі необхідності, коефіцієнт Pearson та коефіцієнт Spearman’s Rho. Різниця показників вважалась достовірною при p<0,05. Співвідношення шансів (OR) розраховували як частку від ділення частоти виникнення випадків в обстежених групах. Для показників співвідношення шансів розраховували 95% довірительний інтервал (95%CI). Показник вважався достовірним, якщо в 95%CI не входило значення співвідношення шансів, яке дорівнює 1. Парний та багатофакторний регресивні аналізи (із використанням методу найменших квадратів) проведено за допомогою програми статистичних досліджень JMP. Для отриманих моделей розраховано вірогідність, SD, цінність SD (доля SD у середньому для моделі значенні ознаки в процентах), долю поясненої варіації. З метою вивчення механізму розвитку станів, що представляють практичний інтерес, проведено факторний аналіз за допомогою програми Statistica. Для рішення задач прогнозування застосовано дискримінантний аналіз (Д.О. Ким зі співавт., 1989), який дозволяє виявити найбільш інформативні показники та побудувати дискримінантне рівняння для діагностики альтернативних станів. Дискримінантний аналіз проведено за допомогою програмного модуля Discriminant Analysis із пакета прикладних програм Statistica for Windows (StatSoft). Аналіз проведено за допомогою програм статистичних досліджень JMP (1997), Epi Info 6, Statistica for Windows (StastSoft).

Результати досліджень та їх обговорення. При вивченні епідеміології непланованої вагітності та наслідків непланованої вагітності для матері та немовляти було встановлено, що у 316 жінок (79,6%) вагітність була непланованою, тоді як у 81 (20,4%) –планованою. Тобто, частота непланованих вагітностей є дуже високою, хоча показник знаходиться в межах даних, які були опубліковані в світовій літературі. Отримані нами дані свідчать про те, що найчастіше вагітності були невчасними і тільки 4,1% жінок вказували на небажані вагітності. З нашої точки зору, виявлена ситуація, перш за все, є результатом контрацептивної поведінки жінок. Так, незважаючи на те, що родини не планували мати дитину, 87% жінок вказували на відсутність застосування будь-яких засобів контрацепції. Лише невелика кількість жінок намагалася уникнути вагітності. При цьому найчастіше використовувались низько ефективні контрацептивні технології (презервативи –,4%, календарний метод –,2%, перерваний статевий акт –,5%). У трьох жінок (1%) непланована вагітність виникла під час застосування оральних контрацептивів. Жінки з непланованою вагітністю вдесятеро частіше вказували на перші негативні почуття щодо вагітності в порівнянні з жінками, у яких вагітність була планованою.

За даними епідеміологічного дослідження непланована вагітність не призводила до пізнішого звернення за антенатальною допомогою, а також не супроводжувалась меншим зростанням маси тіла жінок під час вагітності, що було описано в літературі (K. Kost et al., 1998). Між тим, вона достовірно частіше ускладнювалась загрозою переривання вагітності та підвищенням ризику передчасних пологів у 3,3 разу, що співпадає з даними літератури (R. Sharma et al., 1994; M. Tavares, H. Barros, 1997). Встановлено, що непланована вагітність частіше ускладнювалась ЗВУРП та супроводжувалась народженням малюків з меншою масою тіла, що було описано в літературі (R. Sharma et al., 1994; A.B. Berenson et al., 1997). Малюки від матерів з непланованою вагітністю народжувались з нижчою оцінкою за шкалою Апгар на першій хвилині та частіше залишались в стані асфіксії (оцінка за шкалою Апгар нижча ніж 7 балів) на п’ятій хвилині після пологів (р<0,05). Захворювання немовлят в разі непланованої вагітності потребували втричі частішого переводу їх до іншого закладу (р<0,05) для подальшого лікування. Достовірно частіше малюки від жінок з непланованою вагітністю не вигодовувались груддю, що співпадає з даними літератури (T.D. Dye et al., 1997). Дані, які були отримані нами в епідеміологічному дослідженні, не виявили достовірного підвищення перинатальної смертності в разі непланованої вагітності, хоча показник був майже в 2,3 разу вищим, ніж в разі планованої вагітності. Враховуючи низьку частоту даної події в популяції, причиною цього могла бути недостатня для аналізу даного показника вибірка.

При аналізі всіх випадків перинатальних втрат, що мали місце в Донецькій області за період 1997-1998 років, встановлено суттєвий вклад в перинатальну смертність в Донецькій області, в порівнянні з Данією, антенатальної загибелі плодів після 28 тиж. гестації в разі ЗВУРП (2,72‰), інтранатальної загибелі плодів після 28 тиж. вагітності (1,18‰) та ранньої неонатальної смертності немовлят, які народились у стані асфіксії у 28-33 (1,83‰) та 34 або більше тиж. вагітності (1,83‰), а також раніше 28 тиж. вагітності (1,86‰). Майже третина жінок в категоріях, які привносили суттєвий вклад в структуру перинатальних втрат (від 26,6 до 36,8%), не відвідувала жіночі консультації впродовж вагітності, що дозволяє говорити про непланований характер їхніх вагітностей. Тобто встановлено, що непланована вагітність є дуже важливою проблемою сучасного акушерства.

Результати другого етапу дослідження показали, що багаторазова загроза переривання вагітності достовірно частіше спостерігалась серед жінок групи порівняння (22,4% проти 6,7%, p<0,05). Для цієї групи характерним було чотирикратне підвищення частоти передчасних пологів (13,8% проти 3,3%, p<0,05). При аналізі перебігу пологів у жінок з непланованою вагітністю звертала на себе увагу висока частота призначення утеротонічних засобів (38,1% у першо- та 54,1% у повторнороділь) та проведення операції ручного чи інструментального обстеження порожнини післяпологової матки через порушення відділення та виділення посліду (38% у першо- і 37,8% у повторнороділь). Знайдено, що призначення утеротоніків першороділлям в першому періоді пологів підвищувало ризик післяпологової ревізії порожнини матки в 2,9 разу у випадку узгодження параметра за показником тривалості пологів в стаціонарі менше шести годин, тобто, в разі відсутності слабкості пологової діяльності. В 5,3% випадків непланованої вагітності мала місце ЗВУРП, яка не спостерігалась жодного разу серед жінок контрольної групи (p<0,05).

Встановлено погіршення стану плода напередодні пологів в разі непланованої вагітності при оцінці КТГ за шкалою Фішера (6,0 проти 7,5 балу, p<0,05). Доплерометричне дослідження кровотоку в артерії пуповини при непланованій вагітності показало широкі коливання значень показника систоло-діастолічного відношення (медіана -2,35, розбіжності показника: 2,0 –,2).

Малюки від жінок групи порівняння народжувались з достовірно меншою масою тіла (3111,2 ± 38,7 проти 3386,0 ± 71,3 г, p<0,05) та нижчою оцінкою за шкалою Апгар на першій хвилині (6,16 ± 0,09 проти 6,55 ± 0,1 балу, p<0,05). При аналізі розподілу немовлят за оцінками за шкалою Апгар на п’ятій хвилині після народження встановлено, що в стані асфіксії (оцінка нижча за 7 балів) залишалось достовірно більше немовлят групи порівняння, ніж групи контролю (18,4% в порівнянні з 6,7%, p<0,05). Малюки групи порівняння частіше не вигодовувались груддю (15,0% проти 1,7%, p<0,05). В разі непланованої вагітності достовірно частіше мали місце ускладнення в перебігу раннього неонатального періоду: респіраторний дистрес синдром – 6,9% проти 3,3%; порушення мозкового кровообігу –,9% проти 1,75%, p<0,05. Показник перинатальної смертності в групі порівняння дорівнював 36,5‰ та достовірно відрізнявся від показника групи контролю.

Таким чином, аналіз даних про клінічний перебіг вагітності та пологів, стан плода та новонародженого в разі надання допомоги за традиційною технологією при відсутності розбіжностей між групами за соціально-демографічними характеристиками, особливостями соматичного та акушерсько-гінекологічного анамнезу дозволив говорити про суттєвий негативний вплив непланованого характеру вагітності на результат останньої для матері та немовляти, що співпадає з даними світової літератури та даними, які були отримані нами під час епідеміологічного дослідження.

Вивчення індивідуальних психологічних особливостей жінок, що виношують неплановану вагітність, за методикою Кетелла показало, що конфігурація психологічного типу особистості в разі непланованої вагітності характеризується високим рівнем тривоги, заниженою самооцінкою, високою психологічною напруженістю та схильністю до зниження загальних захисних реакцій особистості.

Окрім того, мала місце підвищена залежність від зовнішніх психологічних втручань, потреба в суспільному схваленні, необґрунтовано завищена самокритичність та занижена самооцінка у жінок з непланованою вагітністю. Жінки, що виношують неплановану вагітність, схильні поступатися шляхом іншим, часто залежать від інших, беруть провину на себе та тривожаться через свої можливі помилки. Для них характерна покірність до повної пасивності та висока залежність від оточуючого середовища (рис. 2).

За даними опитника А.Е. Личко непланована вагітність характеризується виразною соціальною дезадаптацією з підвищенням кількості жінок з інтрапсихічною спрямованістю до 27,3% (жодного випадку в разі планованої вагітності). Актуальними для жінок цієї групи стають погані самопочуття, настрій, апетит, порушення сну та пробудження, негативне відношення до вагітності, медичного персоналу, проблеми у відношеннях з рідними, близькими та оточуючими, невіра в майбутнє.

На протязі вагітності (за даними тесту Люшера) відбувається зміна психологічного стану із зменшенням збалансованості особливостей поведінки, особистих якостей та зниженням рівноваги вегетативної нервової системи. Рівень стресу підвищується на тлі зростаючої симпатикотонії та тенденції до витрат енергії.

Непланована вагітність характеризується підвищенням оцінки негативних подразників –стресорів (55,4 ± 2,1 проти 46,4 ± 3,4, р<0,05), що впливають на жінку. Отримані нами дані показали, що непланована вагітність супроводжується збільшенням сумарної оцінки дискомфортів, які відчуває жінка в першому триместрі (69,7 ± 2,8 проти 53,9 ± 1,3 балу, р<0,05). Серед груп дискомфортів звертають на себе увагу дискомфорти в області сечового міхура та статевих органів, а також в області шлунка і кишечнику, які достовірно частіше спостерігались в разі непланованої вагітності в першому та другому триместрах. Тазовий біль зустрічався приблизно у 30% вагітних. Встановлено вірогідну різницю показника розміру лобкового зчленування при наявності (6,2 ± 0,3 мм ) та відсутності тазового болю (4,1 ± 0,2 мм). Суттєвий тазовий біль супроводжувався збільшенням розміру лобкового зчленування більше 10 мм, що співпадає з даними літератури (K. Bjorklund et al., 1996).

Знайдено, що оцінка дискомфортів корелює з оцінкою депресивного стану за ЕШД (r=0,54, p<0,0001). Ризик розвитку депресивного стану підвищується в 3,5 разу при непланованій вагітності (95%CI 1,3; 10,87) та в 4,2 разу (95%CI 1,92; 9,7), коли сумарна оцінка дискомфортів складає 56 балів або більше (р<0,0001). На підставі аналізу даних про сумарну оцінку дискомфортів та знань про стан планованості вагітності розроблено математичну модель прогнозування розвитку депресивного стану під час вагітності. Чутливість моделі складає 64,7%, специфічність – 77,3%.

Таким чином, для жінок з непланованою вагітністю характерним було підвищення стресу та емоційної лабільності. При вимірюванні рівня тривожності за шкалою Тейлора в першому триместрі вагітності встановлено підвищення показника в разі непланованої вагітності майже вдвічі (25,7 проти 12 балів, p<0,001).

Оцінка за шкалою Тейлора мала високу позитивну асоціацію з рівнем кортизолу сироватки крові (r=0,71, p<0,05), хоча розбіжності останнього не носили достовірного характеру у жінок обстежених груп. Отримані нами дані показали суттєве підвищення рівня β-ендорфіну (206 проти 62,0 нг/л, p<0,001), КТ-РГ(168,3 проти 114,4 пмоль/л, p<0,05), АКТГ (129,8 проти 7,2 пмоль/л, p<0,001) та кортизолу (2732,4 проти 712,1 нмоль/л, p<0,001) у жінок з непланованою вагітністю під час пологів з наступним достовірним зниженням показників на четверту добу післяпологового періоду. Дослідження показало відсутність кореляції між рівнями КТ-РГ та АКТГ, КТ-РГ та кортизолу. Між тим, напередодні пологів у жінок з непланованою вагітністю встановлювалась суттєва позитивна кореляція рівнів АКТГ та β-ендорфіну (r=0,65, p<0,05). Під час пологів та на четверту добу післяпологового періоду мала місце позитивна кореляція рівнів АКТГ та кортизолу (r=0,73 та r=0,43 відповідно, p<0,05). Під час пологів рівень кортизолу корелював із рівнем β-ендорфіну (r=0,41, p<0,05)

Знайдено суттєву позитивну кореляцію відношення β-ендорфін/АКТГ з рівнем систоло-діастолічного відношення в артерії пуповини плода напередодні пологів (r=0,59, p<0,05), негативну кореляцію рівня АКТГ та β-ендорфіну з оцінкою КТГ плода за шкалою Фішера (r=-0,53 та r=-0,54 відповідно, p<0,05). Встановлено негативний вплив β-ендорфіну та АКТГ на матково-плацентарний кровообіг та стан плода. Отримані дані дозволили усвідомити, що у жінок з непланованою вагітністю в механізмі розвитку ускладнень вагітності та пологів провідне місце займає відповідь організму на стрес через зміну регуляції гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової (ГГН) системи.

Проведені нами дослідження показали, що неускладнений перебіг непланованої вагітності характеризується особливою біохімічною нормою. Врахування нормативів біохімічних показників в разі неускладненого перебігу непланованої вагітності є дуже важливим для розуміння механізмів адаптації до вагітності та вчасного виявлення патологічних відхилень, що підлягають корекції.

Особливостями біохімічного гомеостазу в першому триместрі непланованої вагітності в разі ускладнення її перебігу загрозою переривання в другому та третьому триместрах було достовірне підвищення рівня глобуліну (11,59 ± 0,64 проти 9,93 ± 0,43%, p<0,05) та зниження рівня IgA (1,26 ± 0,33 проти 3,77 ± 0,68 г/л, p<0,05). При виникненні загрози передчасних пологів знайдено суттєве зниження запропонованого нами індексу, розрахованого як частка від ділення добутку активності лужної фосфатази (ЛФ) та кислої фосфатази (КФ) на концентрацію креатиніну, в другому триместрі вагітності (5,47 ± 0,5 проти 10,84 ± 0,81, p<0,05), що може свідчити про неповноцінність забезпечення енергетичних потреб організму за рахунок неорганічних фосфатів.

В разі ускладненого перебігу пологів у жінок під час вагітності мало місце достовірне зменшення рівнів протеїнів (68,8 ± 0,87 проти 71,86 ± 0,8 г/л, p<0,05) та калію (4,45 ± 0,1 проти 5,03 ± 0,2 ммоль/л, p<0,05). Рівні глюкози (3,92 ± 0,17 проти 3,33 ± 0,17 ммоль/л, p<0,05) та натрію (141,15 ± 1,01 проти 138,0 ± 0,96, ммоль/л, p<0,05) були достовірно вищими, ніж в групі з неускладненим перебігом пологів. Окрім того, встановлено достовірне зниження співвідношення активності креатинфосфокінази (КК) та рівня глюкози, що, на нашу думку, свідчить про неповноцінність енергетичних процесів та нездатність організму забезпечити неускладнений перебіг пологів. В разі ускладнення пологів гострою інтранатальною гіпоксією плода знайдено суттєве підвищення в сироватці крові матері концентрації натрію (142, 5 ± 1,71 проти 138,0 ± 0,96 ммоль/л, p<0,05), відношення натрій/калій (32,94 ± 0,9 проти 29,44 ± 0,83, p<0,05), рівня глюкози (4,11 ± 0,22 проти 3,33 ± 0,17 ммоль/л, p<0,05), а також зниження рівнів заліза (12,73 ± 1,38 проти 17,8 ± 1,46 мкмоль/л, p<0,05) та протеїну (68,77 ± 1,15 проти 71,86 ± 0,8 г/л, p<0,05).

Проведення кореляційного та факторного аналізу дозволило встановити механізми розвитку ускладнень в перебігу непланованої вагітності. При несприятливому наслідку вагітності для плода (перинатальні втрати) мало місце порушення взаємозв’язків показників ліпідного обміну. Так, при сприятливому наслідку для плода ускладненої загрозою переривання вагітності холестерин мав позитивний корелятивний зв’язок з загальним білірубіном (r=0,41) і від’ємний з активністю КФ (r=-0,41). При несприятливому наслідку вагітності встановлювався позитивний зв’язок холестерину з катепсином D (r=0,79), тригліцеридами (r=0,56) та бета-ліпопротеїдами (-ЛП) (r=0,57). В разі сприятливого наслідку вагітності від’ємний корелятивний зв’язок встановлювався між тригліцеридами, з одного боку, і катепсином D (r=-0,32) та пре--ЛП (r=-0,29) –з другого. Цікаві взаємозв’язки спостерігались між -ЛП та РНК-азою при ускладненому загрозою переривання перебігу непланованої вагітності. Так, при сприятливому наслідку вагітності цей зв’язок носив помірний позитивний характер (r=0,38), тоді як при несприятливому –від’ємний (r=-0,54). Тобто, змни показникв ферментного обмну знаходились в тсному зв’язку з показниками ліпідного обміну. Дослідження показали, що в разі несприятливого наслідку непланованої вагітності для плода були суттєвими (p<0,05) кореляційні зв’язки кортизолу (який, як було показано раніше, корелював із рівнем тривожності) з -ЛП (r=0,9), фосфором (r=-0,9) та КФ (r=0,89). В разі сприятливого наслідку непланованої вагітності, яка ускладнилась загрозою переривання в першому триместрі, характер суттєвих асоціацій змінювався. Перш за все, звертала на себе увагу негативна асоціація рівня прогестерону з рівнем кальцію (r=- 0,4), та позитивна його асоціація з залізом (r=0,67), РНК-азою (r=0,57) та аланінамінотрансферазою (АлАТ) (r=0,37). Рівень кортизолу позитивно асоціювався з гама-глютамінтранспептидазою (ГГТ) (r=0,63), фосфором (r=0,50), АлАТ (r=0,48), аспарататамінотрансферазою (АсАТ) (r=0,52), рівнем заліза (r=0,54); та негативно –з КФ (r=-0,42). Знайдено позитивну асоціацію активності РНК-ази (r=0,90) та ГГТ (r=0,89) з рівнем парасимпатикотонії, оціненої за методикою Газазян М.Г. (1987).

Отримані дані дозволили зробити висновок, що сприятливий наслідок непланованої вагітності визначається складною взаємодією різних систем організму. Порушення взаємодії цих систем або неадекватна відповідь на будь якому рівні призводять до несприятливого наслідку непланованої вагітності для плода.

Між тим, на особливу увагу заслуговує розробка моделей, які дозволяли б прогнозувати найчастіші ускладнення в перебігу непланованої вагітності. Нами отримані дискримінантні функції, що на підставі аналізу біохімічних показників дозволяють прогнозувати загрозу переривання вагітності, передчасні пологи, інтранатальну гіпоксію плода, перинатальні втрати.

В результаті послідовного вибору з 50 вивчених показників для прогностичної моделі інтранатальної гіпоксії плода було відібрано тринадцять. За допомогою дискримінантного аналізу для нормального перебігу пологів (НПП) та для ускладнення пологів інтранатальною гіпоксією плода (ІГ) отримані комбінації (дискримінантні функції) цих показників, що інтегрують у собі всю інформацію, яка міститься в лабораторних тестах, і є доцільними з точки зору можливості визначення подальшого стану (інтранатальної гіпоксії плода).

НПП = -753,232 –,443K + 6,898Na + 1,609Fe + 216,094А/Г + 4,834-ЛП + 5,342-ЛП –,936АсАТ/АлАТ –,452КФ + 0,689ГГТ + 0,123КК + 45,192ІРІ + 15,896IgМ –,221IgА,

ІГ = -795,195 –,567K + 5,784Na + 0,382Fe + 281,985А/Г + 6,012-ЛП + 7,575-ЛП –,432АсАТ/АлАТ –,624КФ + 2,399ГГТ + 0,099КК + 51,313ІРІ + 20,642IgМ –,188IgА,

де: K –концентрація калію, ммоль/л; Na –концентрація натрію, ммоль/л; Fe –концентрація заліза, мкмоль/л; А/Г –альбумін-глобуліновий коефіцієнт; -ЛП –ліпопротеїди , %; -ЛП, %; АсАТ/АлАТ; КФ –активність КФ, Од./л; ГГТ –активність ГГТ, Од./л; КК –активність КК, Од./л; IgМ, г/л; IgА, г/л.

Прогностичне значення функції одержують шляхом множення величини біохімічного показника на відповідний коефіцієнт із наступним додаванням отриманих величин до вільного члена. Таким чином, отримують два числа: одне, що має відношення до неускладненого перебігу пологів, та друге –до ускладненого перебігу вагітності або пологів. При цьому, абсолютне значення функції ролі не відіграє, важливо лише знати, для якого стану це значення є найбільшим. Саме цей стан із найбільшою ймовірністю буде мати місце у конкретної жінки.

Показано, що дискримінантні функції показників біохімічного гомеостазу дозволяють прогнозувати: загрозу переривання вагітності в другому та третьому триместрах на підставі аналізу показників у першому триместрі зі специфічністю –93,8%; загрозу передчасних пологів на підставі аналізу показників у другому триместрі вагітності зі специфічністю –%; ускладнений перебіг пологів з чутливістю –,7%, специфічністю –,2%; інтранатальну гіпоксію плода зі специфічністю –,3%; перинатальні втрати з чутливістю –,8%, специфічністю –,0%.

Популяційне дослідження, в межах якого проведено аналіз 781 картки спостереження за вагітними, дозволило розробити номограму відповідності маси плода гестаційному терміну та на підставі знань про дійсну масу тіла, гестаційний строк і криву росту плода, характерну для Донецького регіону, коректно встановлювати діагноз ЗВУРП. Розроблена номограма ВДМ, яка, у випадку, коли жодне вимірювання не виходить за межі одного стандартного відхилення, дозволяє з високою цінністю (87,8%) виявляти вагітних, у яких гіпотрофія плода відсутня
(рис. 3).

В разі, коли хоча б одне вимірювання ВДМ було нижчим за середнє значення для даного терміну вагітності мінус одне стандартне відхилення, жінка потребувала додаткового обстеження з використанням УЗД.

Встановлено, що процес зростання маси плода під час вагітності описує поліномінальне рівняння четвертого порядку. Такі чинники, як термін вагітності, паритет, зріст матері, стать плода, вірогідно впливають на масу дитини при народженні та характеризують стандартизовану передбачену масу плода, характерну для конкретної жінки в даній популяції. Алгоритм індивідуального прогнозу маси новонародженого додатково включає показник ВДМ в 21, 25, 31 та 33 тижні вагітності та в 75,5% випадків дозволяє вже в 33 тижні вагітності передбачити ЗВУРП. Для реалізації розроблених алгоритмів в жіночій консультації вагітній встановлювали термін (Т) вагітності в тижнях, паритет (П), вибираючи коефіцієнт 1 чи 2 (першо- чи повторнороділля), вимірювали її зріст (З) в сантиметрах. За допомогою УЗД визначали стать (С) плода та присвоювали коефіцієнт 1 чи 2 (хлопчик чи дівчинка). Якщо стать плода за якихось причин встановити не вдавалось, прогнозували масу і для хлопчика і для дівчинки. ВДМ вимірювали в сантиметрах в 21-й (Д), 25-й (Д), 31-й (Д), 33-й (Д) тижні вагітності. Одержані величини підставляли у рівняння та визначали прогнозовану величину індивідуальної маси (М) плода в грамах: М = –,9 + 101,7 x Т –,0 x П + 29,3 x З –,7 x С + 42,2 x Д + 60,4 x Д –,7 x Д + 60,9 x Д. Окрім того, розраховували стандартизовану (СМ) масу плода в грамах: СМ = –,4 + 121,1 x Т + 116,6 x П + 10,6 x З –,1 x С. Для кожного рівняння розраховували значення стандартного відхилення та мінімальне значення показника. І, якщо мінімальне значення прогнозованої індивідуальної маси плода було нижчим, ніж мінімальне значення прогнозованої величини стандартизованої маси, передбачали ЗВУРП.

Таким чином, встановлено, що індивідуальні психологічні особливості жінок з непланованою вагітністю обумовлюють швидку психологічну дезадаптацію з підвищенням рівня стресу та тривоги, який корелює з підвищенням рівня кортизолу та наступною біохімічною дезадаптацією, з одного боку, і розвитком порушень настрою та підвищенням частоти депресивних станів під час вагітності, з іншого боку. Підвищення рівня гормонів стресу корелює з погіршенням плодового кровообігу та зниженням оцінки стану плода за шкалою Фішера. Усі ці механізми обумовлюють клінічні порушення, характерні для непланованої вагітності, та підвищують ризик порушень настрою в післяпологовому періоді.

Дослідження, проведені на попередніх етапах, дали змогу розробити концептуальну модель розвитку ускладнень в перебігу непланованої вагітності та пологів та обґрунтувати підходи до надання допомоги (рис. 4).

Враховуючи високу частоту гестаційної анемії серед жінок з непланованою вагітністю, нами було вивчено можливості підвищення безпеки планованого кесаревого розтину у жінок з непланованою вагітністю, перебіг якої ускладнився анемією. Встановлено, що на рівень гемоглобіну на 5-7 добу після операції кесаревого розтину в разі автодонорства крові впливають початковий рівень гемоглобіну, тромбоцитів, а також величина крововтрати та об’єм ексфузованого, а потім трансфузованого пацієнтці середовища (Hb-7К = -224,72 + 1,43 · Hb + 0,72 · Tr –,59 · % крововтрати + 0,02 · V ексфузії крові, де Hb-7К –рівень гемоглобіну на 5-7 добу післяопераційного періоду в разі застосування автокрові донорства, г/л; Hb –рівень гемоглобіну до забору крові, г/л; Tr–рівень тромбоцитів до забору крові, x10/л; % крововтрати –відсоток, який складає крововтрата від маси пацієнтки; V ексфузії крові –об’єм ексфузованої крові, мл; характеристики моделі –p<0,0001). В разі автодонорства плазми особливу увагу слід приділяти початковому рівню тромбоцитів та динаміці показника гемоглобіну до та після екс фузії (Hb-7П = 84,47 + 1,23 · (Hb –Hb) + 0,1 · Tr, де Hb-7П –рівень гемоглобіну на 5-7 добу післяопераційного періоду в разі застосування автоплазми донорства, г/л; Hb –рівень гемоглобіну після забору плазми, г/л; Hb –рівень гемоглобіну до забору плазми, г/л; Tr–рівень тромбоцитів до забору плазми, x10/л; характеристики моделі –p<0,05). Знайдені закономірності дозволяють вчасно корегувати показники гемостазу та приймати рішення відносно об’єму ексфузії та наступної корекції рівня гемоглобіну.

Пошук оптимального способу оперативного розродження в разі непланованої вагітності заслуговує на велику увагу, що, перш за все, пов’язане зі збільшенням підстав для виникнення ускладнень в цій ситуації за рахунок підвищеного стресу. Провідне місце у вирішенні цих питань займає техніка кесаревого розтину. Проведені нами дослідження показали, що застосування кесаревого розтину за методикою Misgav Ladach (L. Sjoholm, G. Holmgren, 1995) супроводжувалось достовірним скороченням тривалості операції (22, 8 ± 2,4 в порівнянні з 61,8 ± 2,4 хв., p<0,05), а також часу від початку операції до народження дитини (4,3 ± 0,6 проти
,5 ± 0,3 хв., p<0,05). Водночас спостерігалось достовірне зменшення крововтрати (450,0 ± 12,1 проти 522,4 ± 10,3 мл, p<0,05), що має велике значення для зниження частоти ускладнень в післяпологовому періоді, особливо при ускладненні перебігу непланованої вагітності анемією.

Розроблена нами технологія надання допомоги в перинатальному періоді жінкам з непланованою вагітністю включала:

Під час вагітності: психо-емоційну підтримку подружжя за рахунок проведення “школи батьків”, раціональної психотерапії та заохочення членів родини до допомоги під час вагітності; оцінку рівня тривожності за методикою Тейлора. В разі, якщо оцінка перевищує 25 балів –проведення раціональної психотерапії, бажано залучити допомогу психотерапевта; вивчення дискомфортів, що відчуває вагітна, та на підставі математичного аналізу сумарної оцінки дискомфортів –проведення оцінювання можливості розвитку депресивного стану; в разі підвищеного ризику розвитку депресивного стану під час вагітності –застосування ЕШД для вчасного виявлення жінок, які потребують консультації психотерапевта, а також додаткової раціональної психотерапії; в разі виявлення психоемоційних відхилень під час вагітності –біохімічне дослідження показників крові матері (показників білкового, ліпідного, вуглеводного обмінів, вмісту мікроелементів, активності ферментів) з метою встановлення ознак біохімічної дезадаптації та проведення корекції стану за допомогою дієти, збагаченої білками та вітамінами, прийому комплексу вітамінів та мікроелементів, хофітолу (2 таблетки тричі на добу), спіруліни (один грам на добу), магне-В (1 таблетка тричі на добу) впродовж 10 днів; в разі загрози переривання непланованої вагітності –додання до загальноприйнятої терапії препаратів магне-В (1 таблетка чотири рази на добу) та спіруліни (один грам на добу) упродовж 10 днів; в разі тазового болю під час вагітності –проведення УЗД лобкового зчленування. При розмірі лобкового зчленування менше 10 мм –надання рекомендацій щодо виконання фізичних вправ, більше 10 мм –застосування засобів, що забезпечують підтримку таза; застосування номограми ВДМ для вчасного передбачення ЗВУРП. В разі, якщо дійсна ВДМ знаходиться в межах 1SD для даного терміну гестації, використовують математичні моделі прогнозу маси плода в 33 тижні вагітності. Розраховують стандартизовану та індивідуальну масу плода, а також нижню межу стандартного відхилення. В разі, якщо дійсна ВДМ має значення менше за 1SD для даного терміну вагітності або розрахована на підставі математичного аналізу нижня межа індивідуальної маси плода знаходиться нижче 1SD, розрахованого для стандартизованої маси плода, рекомендується динамічне УЗД для вчасної діагностики ЗВУРП; в разі наявності ЗВУРП –проведення доплерометричного УЗД для вивчення стану матково-плодового кровообігу. В разі патологічного стану кровобігу плода –госпіталізація в перинатальний центр для розродження.

Напередодні пологів: застосовують шкалу Війма для оцінки рівня побоювання пологів. В разі, коли оцінка за шкалою Війма перевищує 84 бали, рекомендують проведення раціональної психотерапії та забезпечення підвищеної уваги медичного персоналу під час пологів з метою подолання страху пологів; вивчення оцінки за ЕШД з метою передбачення розвитку депресивного стану в післяпологовому періоді. В разі прогнозованого підвищення оцінки за ЕШД вище 9 балів після пологів –проведення додаткової раціональної психотерапії напередодні пологів.

Під час пологів: з метою підвищення безпеки планованого кесаревого розтину застосовують операцію за методикою Misgav Ladach, автодонорство. Для вчасної профілактики анемії після операції кесаревого розтину в разі автодонорства застосовують розрахування прогнозованого рівня гемоглобіну та завчасного призначення препаратів заліза (200 мг на добу) напередодні пологів та в післяпологовому періоді в разі прогнозування післяпологової анемії; оральне дрібне призначення малих доз простагландину Е(20 мкг –мкг –мкг –мкг –
мкг –мкг) з інтервалом в дві години з метою індукції пологової діяльності в разі ускладнення перебігу вагітності прееклампсією легкого ступеня; заохочення членів родини до допомоги під час пологів; використання партограми та аускультограми для спостереження за динамікою пологів та станом плода. В разі високого ризику інтранатальної гіпоксії плода –спостереження за станом плода за допомогою ФПО.

В післяпологовому періоді: застосовують ЕШД для виявлення порушень психологічної адаптації на 5-7 добу після пологів. В разі оцінки за ЕШД вище 9 балів рекомендують проведення раціональної психотерапії. В разі підвищення оцінки за ЕШД вище 13 балів –консультацію психотерапевта з наступною коригуючою медикаментозною терапією.

Встановлено, що запропонована технологія надання допомоги при непланованій вагітності не впливала на частоту загрози переривання вагітності. Між тим, достовірно рідше у жінок основної групи мали місце передчасні пологи (2,04% проти 13,82%, p<0,05), що, можливо, було пов’язано з позитивним впливом запропонованої технології на психологічний стан і біохімічний гомеостаз вагітних. Не знайдено також розбіжностей в частоті діагностики ЗВУРП під час вагітності. Між тим, достовірно рідше у жінок основної групи мали місце захворювання під час вагітності (гострі респіраторні захворювання), що може свідчити про позитивний вплив запропонованої технології надання допомоги (26,5% проти 43,1%, p<0,05) на стан жінок.

Оральне застосування дрібних повторних доз простагландину Е в разі необхідності розв’язання пологової діяльності у жінок з непланованою вагітністю, перебіг якої був ускладнений прееклампсією, супроводжувалось підвищенням тривалості латентної фази дії препарату (15,16 ± 2,1 год. проти 2,97 ± 0,27 год., р<0,05) при відсутності розбіжностей в тривалості пологів та підвищенням оцінки новонароджених за шкалою Апгар на першій хвилині після народження (6,75 ± 0,21 проти 6,0 ± 0,29 балу, р<0,05). Запропонована схема призначення простагландину Е дозволяла делікатно розв’язувати пологову діяльність та зменшити кількість гіпоксичних станів плода під час пологів.

Відмова від необґрунтованого втручання в перебіг пологів за рахунок ведення пологів за картограмою супроводжувалась збільшенням тривалості першого (6,48 ± 0,25 проти 5,66 ± 0,28 год.) та скороченням другого (0,28 ± 0,01 проти 0,31 ± 0,01 год.) періодів пологів у жінок основної групи та скороченням третього періоду пологів (0,09 ± 0,004; 0,11 ± 0,005; 0,12 ± 0,01 год. відповідно), p<0,05. Як результат вчасного та лише за потребою призначення утеротоніків у жінок основної групи спостерігалось зменшення частоти гострої інтранатальної гіпоксії плода (1,02% проти 4,07%), p<0,05.

Мало місце зменшення частоти патологічних пологів (з 61,4% до 20,4%, p<0,05), частоти порушень відокремлення плаценти (з 26,0% до 6,1%, p<0,05) та застосування ревізії порожнини матки (з 37,4% до 8,2%, p<0,05) у жінок основної групи. Кесарів розтин було проведено в 12,2% випадків у жінок основної, та в 23,6% випадків у жінок групи порівняння (р<0,05). Звертав на себе увагу той факт, що в жодному випадку прееклампсія не була показанням до оперативного розродження у жінок основної групи.

Перебіг післяпологового періоду ускладнився у 2,04% жінок основної, 4,47% жінок групи порівняння та 3,33% жінок контрольної групи. Розбіжності не носили достовірного характеру, хоча мала місце тенденція до зниження ускладнень в разі надання допомоги за запропонованою технологією. Між тим, якщо в структурі ускладнень у жінок основної групи зустрічалась тільки гіпертермія, то в групі порівняння, окрім гіпертермії, мали місце: субінволюція матки (7 випадків), кровотеча (1 випадок), інфекція сечового міхура (1випадок) та лактостаз (1 випадок).

За рахунок покращання надання допомоги жінки основної групи достовірно менше часу, ніж жінки групи порівняння, проводили у пологовому будинку (7,5 ± 0,41, в порівнянні з 8,55 ± 0,23 дня, p<0,05; 7,6 ± 0,42 –в контрольній групі, р>0,05).

При оцінці стану плода в третьому триместрі вагітності в разі надання допомоги за запропонованою технологією встановлено достовірне підвищення оцінки КТГ за шкалою Фішера (7,0 в порівнянні з 6,0, p<0,05). Були відсутні розбіжності в показниках базальної ЧСС плода (141 проти 142, p>0,05) та кількості рухів плода за 30 хвилин дослідження (14 проти 13, p>0,05). Оцінка плода за шкалою Фішера мала негативну кореляцію з рівнем β-ендорфіну напередодні пологів (r=-0,47, p<0,05). Тобто, в разі зниження рівня β-ендорфіну, що спостерігалось при контролі стресової ситуації, мало місце поліпшення стану плода з підвищенням оцінки КТГ за шкалою Фішера. Позитивну кореляцію встановлено між кількістю рухів плода та базальною ЧСС плода (r=0,48, p<0,05). Отримані результати свідчать, що впровадження запропонованої технології сприяє покращанню стану плода за рахунок контролю стресової ситуації, викликаної непланованою вагітністю.

Показано, що дворазова аускультація може використовуватись як скринінг-метод для вчасної діагностики уповільнення ЧСС плода та прийняття рішення щодо подальшої тактики надання допомоги під час пологів в інтересах плода. В разі підвищеного ризику інтранатальної гіпоксії плода спостереження за станом плода проведено за допомогою ФПО. Встановлено, що збільшення тривалості сатурації кисню плода вище 30% корелювало із зменшенням ацидозу в крові пуповини
(r=-0,59). Підвищення pH пуповинної крові корелювало із оцінками новонародженого за шкалою Апгар на першій (r=0,72) та п’ятій (r=0,69) хвилинах після народження (p<0,05), а також із ступенем енцефалопатії за шкалою Сарнат (r=-0,81). В разі продовження періоду, коли сатурація кисню плода перевищувала 30%, скорочувався період із серцебиттям плода меншим за 100 ударів за хвилину (r=-0,56). За нашими даними пороговим значенням сатурації, яке може свідчити про небезпеку плода, є 30% сатурація, що співпадає з даними світової літератури
(G. Arikan et al., 2000). Ситуація, коли тривалість зниження сатурації менше 30% спостерігається три хвилини або більше, потребує негайного прийняття рішення відносно тактики надання допомоги плоду.

Впровадження запропонованої технології супроводжувалось народженням малюків із більшою масою тіла (3299,6 ± 50,9 г проти 3111,2 ± 38,7 г, p<0,05), підвищенням оцінки немовлят за шкалою Апгар на першій (6,8 ± 0,06 балу проти 6,2 ± 0,09 балу, p<0,05) та на п’ятій хвилині (7,5 ± 0,07 балу проти 7,2 ± 0,06 балу, p<0,05), зменшенням кількості немовлят, що залишались в стані асфіксії (менше ніж сім балів за шкалою Апгар) на п’ятій хвилині після народження з 18,1% до 6,3%, р<0,05, збільшенням кількості немовлят, що прикладались до грудей в пологовій залі (57,1% проти 42,1%) та знаходились на сумісному перебуванні (55,1% проти 42,0%). Серед малюків основної групи не було перинатальних втрат, тоді як в групі порівняння показник перинатальної смертності дорівнював 36,5‰, p<0,05.

Позитивний вплив на перебіг вагітності та пологів, стан плода та новонародженого у жінок з непланованою вагітністю, перш за все, може бути пояснений позитивними змінами психологічного стану жінок, які отримали допомогу за запропонованою технологією. У жінок основної групи підвищувалась оцінка самопочуття, активності та настрою за даними тесту САН. Достовірно зменшувалась кількість жінок, які мали оцінку за визначеними параметрами менше ніж 4 бали (самопочуття: 6,5% проти 15,4%, p<0,05; активність: 6,5% проти 30,8%, p<0,001; настрій: 0 проти 6,2%, p<0,05). У жінок основної групи достовірно зменшувалась оцінка тривожності за шкалою Тейлора (18,3 ± 1,7 проти 23,0 ± 0,7 балу, p<0,05), в 1,5 разу рідше спостерігався високий рівень тривожності. Майже вдвічі рідше жінки основної групи мали депресивні порушення настрою під час вагітності (15,5% проти 29,1%, p<0,05). Застосування опитника Війма показало, що майже у 50% жінок групи порівняння мало місце підвищення оцінки досвіду, тоді як тільки у 28% жінок основної групи оцінка досвіду була вищою за оцінку очікувань (p<0,05). Вивчення особливостей психологічного стану в післяпологовому періоді показало, що у жінок основної групи мало місце достовірне зниження оцінки за ЕШД на п’яту добу після пологів (7,3 ± 0,7 проти 10,5 ± 1,0 балу, p<0,05). В разі, коли за порогове значення встановлення депресивних порушень настрою в післяпологовому періоді була прийнята оцінка за ЕШД в 13/14 балів, в жодному випадку серед жінок основної групи не знайдено ознак депресивного стану (25% в групі порівняння, p<0,05).

Впровадження запропонованої технології надання допомоги в перинатальному періоді в разі загрози переривання непланованої вагітності супроводжувалось позитивними змінами стану фетоплацентарного комплексу. Достовірно підвищувався рівень естріолу та прогестерону. Вивчення показників біохімічного гомеостазу показало достовірне підвищення сироваткового заліза (14,2 ± 0,6, в порівнянні з 13,1 ± 0,4 мкмоль/л, p<0,05). Зміни рівня кальцію були несуттєвими
(2,4 ± 0,04, в порівнянні з 2,4 ± 0,09, ммоль/л, p>0,05), тоді як рівень магнію підвищувався суттєво (0,99 ± 0,05, в порівнянні з 0,87 ± 0,05 ммоль/л, p<0,05). Водночас суттєво знижувався рівень КК (59,3 ± 10,1, в порівнянні з 108,8 ± 15,6 Од./л, p<0,05). І, якщо до початку терапії суттєвою була асоціація рівня КК з активністю РНК-ази (r=0,68, p<0,05), то після призначеної терапії ставали суттєвими асоціації рівнів фосфору та тригліцеридів (r=0,71, p<0,05), активності амілази та рівня сироваткового заліза (r=-0,9, p<0,05). Нормалізувались асоціації активності ферментів та показників ліпідного обміну, що, з нашої точки зору, супроводжувалось сприятливим перебігом вагітності. Вивчення рівня ß-ендорфіну показало відсутність суттєвих розбіжностей показника напередодні пологів у жінок основної та групи порівняння. Між тим, рівень ß-ендорфіну був суттєво зниженим у жінок основної групи під час потуг (86 проти 206 нг/л, p<0,001), а також на четверту добу післяпологового періоду (4,5 проти 20,5 нг/л, p<0,001), що свідчить про кращий контроль стресової ситуації жінками основної групи. Тобто, застосування запропонованої технології надання допомоги в разі непланованої вагітності приводило до зниження рівня стресу, покращання психологічного стану жінок, про що свідчило зниження оцінки за ЕШД, та завдяки цьому –зменшення ускладнень в перебігу пологів та післяпологового періоду.

Результати соціологічних досліджень показали, що в разі надання допомоги за запропонованою технологією мало місце підвищення інформованості жінок відносно того, що відбувається в пологах (98,5% проти 65,2%, р<0,0001), підвищення відчуття контролю над ситуацією (100% проти 82,6%, р<0,001), зменшення кількості жінок, які вважали, що їм не вистачало уваги персоналу (3,1% проти 20,9%, р<0,05), зменшення кількості жінок, які були незадоволені допомогою по зменшенню болю (1,6% проти 11,3%, р<0,05), підвищення кількості жінок, які вважали, що все було відмінно у пологовому відділенні (64,1% проти 42,1%, р<0,05). Встановлено, що привітна поведінка персоналу, вміння персоналу знаходити спільну мову з пацієнтом, обґрунтоване призначення утеротоніків обумовлюють задовільнення жінок наданою допомогою.

Таким чином, впровадження запропонованої технології надання допомоги в перинатальному періоді жінкам з непланованою вагітністю супроводжувалось поліпшенням психологічної, біохімічної адаптації, зменшенням частоти ускладнень в перебігу вагітності та пологів, підвищенням безпеки планованого кесаревого розтину, поліпшенням стану матері та немовляти та підвищенням рівня задовільнення жінок якістю наданою під час вагітності та пологів допомогою. Все це переконливо свідчить про необхідність широкого впровадження розробленої технології в повсякденну акушерську практику.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичні основи та обґрунтовано новий напрямок наукових досліджень щодо зниження частоти акушерської та перинатальної патології у жінок, які виношують неплановану вагітність, шляхом вивчення у них психоемоційного стану, гормонів стресу, показників гомеостазу, розробки та впровадження поетапної системи лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на профілактику акушерських та перинатальних ускладнень.

Встановлено, що 79,6% вагітностей, які закінчились народженням дитини, були непланованими та частіше ускладнювались загрозою переривання, передчасними пологами, затримкою внутрішньоутробного розвитку плода, народженням малюків з меншою масою тіла та з нижчою оцінкою за шкалою Апгар. На відсутність застосування будь-яких засобів запобігання даної вагітності вказували 87% жінок.
Знайдено, що 36,8% жінок з антенатальною загибеллю плода в зв’язку із затримкою внутрішньоутробного розвитку плода після 28 тиж. вагітності, 35,4% з неонатальною втратою плода до 28 тиж. вагітності та 26,6% з народженням малюка в стані асфіксії в 28-33 тиж. вагітності не перебували під наглядом у жіночій консультації, що характеризує вклад непланованих вагітностей в структуру перинатальних втрат.
Показано, що непланована вагітність супроводжувалась підвищенням частоти багаторазової загрози переривання (22,4% проти 6,7%), передчасних пологів (13,8% проти 3,3%), затримки внутрішньоутробного розвитку плода (5,3% проти 0), зниженням оцінки стану плода за шкалою Фішера (6,0 проти 7,5 балу), народженням малюків з меншою масою тіла (3111,2 ± 38,7 проти 3386,0 ± 71,3 г), нижчою оцінкою за шкалою Апгар (6,16 ± 0,09 проти 6,55 ± 0,1 балу), частішою відсутністю грудного вигодовування (15,04% проти 1,7%), підвищенням перинатальної смертності (36,5% проти 0).
Знайдено виразну соціальну дезадаптацію з інтрапсихічною спрямованістю (27,3%), підвищення оцінки стресорів (55,4 ± 2,1 проти 46,4 ± 3,4 балу), збільшення сумарної оцінки дискомфортів в I триместрі (69,7 ± 2,8 балу проти 53,9 ± 1,3), частішу симпатикотонію (в 1,6 разу), підвищення рівня тривожності (25,7 проти 12 балів), підвищення виразності депресивних порушень (36,5 ± 0,6 проти 34,3 ± 0,6 балу за шкалою Зунге), частоти ознак депресивного стану (29,1% при оцінці за Единбурзькою шкалою депресії) у жінок з непланованою вагітністю. Встановлено позитивну асоціацію оцінки за шкалою Тейлора з рівнем кортизолу сироватки крові матері (r=0,71).
Знайдено, що неускладнений перебіг непланованої вагітності характеризується біохімічною “нормою”, що формується переважно під впливом парасимпатичної нервової системи. Ускладнений перебіг непланованої вагітності характеризується змінами біохімічного гомеостазу, обумовленими симпатикотонією.
Встановлено достовірне зниження оцінки КТГ плода за шкалою Фішера (6,43 проти 7,35 балу), позитивну кореляцію відношення β-ендорфін/АКТГ з рівнем систоло-діастолічного відношення в артерії пуповини плода напередодні пологів (r=0,59), негативну кореляцію рівнів АКТГ та β-ендорфіну з оцінкою КТГ плода за шкалою Фішера (r=-0,53 та r=-0,54 відповідно) при непланованій вагітності.
Показано, що індивідуальні психологічні особливості жінок з непланованою вагітністю обумовлюють швидку психологічну дезадаптацію з підвищенням рівня стресу та тривоги, який корелює зі зростанням рівня гормонів стресу, наступною за цим біохімічною дезадаптацією, з одного боку, та розвитком депресивних порушень настрою, з іншого боку, що призводить до зростання ускладнень в перебігу вагітності та пологів.
Знайдено, що дискримінантні функції показників біохімічного гомеостазу дозволяють прогнозувати: загрозу переривання вагітності зі специфічністю 93,8%; загрозу передчасних пологів зі специфічністю 96%; ускладнений перебіг пологів з чутливістю 85,7%, специфічністю –,2%; інтранатальну гіпоксію плода зі специфічністю 93,3%; перинатальні втрати з чутливістю 85,8%, специфічністю 80,0%.
Розроблено номограму висоти дна матки, яка дозволяє в 87,8% випадків виявляти вагітних без затримки внутрішньоутробного розвитку плода. Математичні моделі прогнозу маси новонародженого, що включають дані про термін вагітності, паритет, зріст матері, стать плода та показники висоти дна матки в 21, 25, 31 та 33 тижні вагітності в 75,5% випадків дозволяють передбачити затримку розвитку плода та виявити вагітних, які потребують динамічного ультразвукового дослідження..
На підставі багатофакторного аналізу встановлено, що при застосуванні автодонорства крові для профілактики післяопераційної анемії треба враховувати: початковий рівень гемоглобіну, тромбоцитів, величину крововтрати та об’єм ексфузованого середовища; при застосуванні автодонорства плазми: початковий рівень тромбоцитів та динаміку показника рівня гемоглобіну під час ексфузії середовища. Скорочення тривалості операційного втручання (22,8 ± 2,4 проти
,8 ± 2,4 хв.) та зменшення величини крововтрати (450,0 ± 12,1 проти 522,4 ± 10,3 мл) може бути досягнуто за рахунок впровадження кесаревого розтину за методикою Misgav Ladach.
Доведено, що застосування дворазової аускультації при веденні пологів за партограмою може використовуватись як скринінг-метод для вчасної діагностики уповільнення ЧСС плода. Збільшення тривалості зниженої сатурації плода (30% або нижче) за даними фетальної пульсоксиметрії корелювало з підвищенням ацидозу (r=-0,59), останній –з народженням немовлят з нижчою оцінкою за шкалою Апгар (r=0,72) та підвищенням ступеня енцефалопатії за шкалою Сарнат (r=-0,81). Зниження сатурації плода нижче 30%, що триває три або більше хвилин, потребує негайної допомоги плоду.
Розроблено комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на профілактику акушерських та перинатальних ускладнень при непланованій вагітності, який включає заохочення родини до надання допомоги в перинатальному періоді, проведення раціональної психотерапії, корекцію біохімічного стану за допомогою дієти, збагаченої білками та вітамінами, прийом комплексу вітамінів та мікроелементів, спіруліни, хофітолу та магне В під контролем показників гомеостазу, заохочення психолога, психотерапевта або спеціально підготовленого медичного працівника при необхідності, вчасну діагностику затримки внутрішньоутробного плода, забезпечення доброзичливого, привітного ставлення медичного персоналу до породіллі та подружжя, проведення пологів з обов’язковим використанням партограми, застосування дворазової аускультації як скринінг-методу та моніторного спостереження в разі підвищеного ризику інтранатальної гіпоксії плода, застосування дрібних оральних доз простагландину Епри необхідності родозбудження, автодонорства та удосконаленої методики кесаревого розтину при необхідності оперативного втручання.
Впровадження запропонованої технології надання допомоги в перинатальному періоді при непланованій вагітності супроводжувалось поліпшенням психоемоційного стану жінок, нормалізацією гомеостазу та функції фетоплацентарної системи за рахунок чого зменшувалась частота передчасних пологів в 6,8 разу, патологічних пологів втричі, порушень відокремлення плаценти в 4,3 та застосування ревізії порожнини матки в 4,6 разу; збільшувалась маса немовлят при народженні (3299,6 ± 50,9 г) та кількість немовлят, які прикладались до грудей в пологовій залі (в 1,6 разу) та знаходились на сумісному перебуванні (в 1,3 разу), зменшувалась частота народження дітей в стані асфіксії до 6,3% та показник перинатальної смертності за рахунок антенатальних втрат (0 проти 32,5‰), підвищувалась інформованість жінок відносно того, що відбувалось у пологах в 1,5 разу, відчуття контролю над ситуацією в 1,2 разу, кількість жінок, які вважали, що все було відмінно у пологовому відділенні в 1,5 разу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Усі жінки з непланованою вагітністю відносяться до групи ризику перинатальної патології та смертності. З метою попередження негативних наслідків непланованої вагітності необхідно підвищити інформованість та обізнаність молоді з питань планування сім’ї. Підвищити обізнаність медичного персоналу з питань особливостей надання допомоги в перинатальному періоді в разі непланованої вагітності. Забезпечити заохочення до надання допомоги жінкам під час вагітності, пологів та в післяпологовому періоді психолога, психотерапевта або спеціально підготовленого медичного працівника.

В жіночій консультації:

Підвищити обізнаність подружжя з питань особливостей перебігу вагітності та пологів та особливостей надання допомоги в перинатальному періоді в разі непланованої вагітності за рахунок заохочення їх до “школи батьків”.

Забезпечити заохочення родини до надання допомоги під час вагітності.

Ширше використовувати раціональну психотерапію при наданні допомоги жінкам з непланованою вагітністю. В разі виявлення психоемоційних відхилень під час вагітності проводити додаткове біохімічне дослідження показників крові матері (показників білкового, ліпідного, вуглеводного обмінів, вмісту мікроелементів, активності ферментів) з метою встановлення ознак біохімічної дезадаптації та проведення корекції стану за допомогою дієти, збагаченої білками та вітамінами, прийому комплексу вітамінів та мікроелементів (прегнавіт), хофітолу (2 таблетки тричі на добу), спіруліни (один грам на добу), магне-В (1 таблетка тричі на добу) впродовж 10 днів.

В разі загрози переривання непланованої вагітності до загальноприйнятої терапії додавати магне-В (1 таблетка чотири рази на добу) та спіруліну (один грам на добу) упродовж 10 днів.

Спостереження за станом плода під час вагітності проводити за допомогою номограми висоти дна матки. В разі зниження темпів росту плода проводити динамічне ультразвукове дослідження для вчасної діагностики затримки внутрішньоутробного розвитку плода. При встановленні затримки внутрішньоутробного розвитку плода –госпіталізація для спостереження та розродження (в лікувально-профілактичні заклади другого рівня акредитації в разі доношеної, та третього рівня акредитації –в разі недоношеної вагітності).

В родопомічному закладі:

Забезпечити створення доброзичливого, привітного ставлення медичного персоналу до породіллі та подружжя. Забезпечити заохочення родини до надання допомоги під час пологів.

При необхідності розродження шляхом планованого кесаревого розтину застосовувати різні варіанти автодонорства та сучасні методики оперативного втручання для підвищення безпеки операції.

З метою індукції пологової діяльності в разі ускладнення перебігу вагітності прееклампсією призначати оральні дрібні дози розчину простагландину Е за схемою: 20 мкг, 20 мкг, 20 мкг, 40 мкг, 40 мкг, 40 мкг (з інтервалом в дві години).

Використовувати партограму та аускультограму для спостереження за динамікою пологів та станом плода. В разі високого ризику інтранатальної гіпоксії плода доцільно проводити розродження вагітної в родопомічних закладах, забезпечених сучасним обладнанням для моніторного спостереження за станом плода.

Забезпечити психоемоційну підтримку породіллі в післяпологовому періоді за рахунок раціональної психотерапії та заохочення родини до надання соціальної підтримки. В разі виникнення порушень настрою в післяпологовому періоді вчасно забезпечувати консультацію психотерапевта.

Список наукових праць, опублікованих за темОю дисертації

Шавульская О.М., Могилевкина И.А. Тест Люшера в оценке особенностей психологического состояния в динамике гестационного процесса у женщин с желанной беременностью // Медико-социальные проблемы семьи. –. –Т.2, №2. –С. 131-135. (Обрала напрямок та розробила програму дослідження, підібрала та проаналізувала матеріал, провела статистичну обробку матеріалу, зробила та обґрунтувала висновки).
Могилевкина И.А. О некоторых факторах, определяющих высокую частоту обследования полости матки у первородящих в послеродовом периоде // Український медичний альманах. –. –Т.2, №3. –С. 127-130.
Могилевкина И.А., Орда А.Н., Чайка В.К., Лангоф-Русс Е., Ларсен С., Линдмарк Г. Перинатальный аудит в Донецком регионе, 1997-1998 г.г. // Медико-социальные проблемы семьи. –. –Т4, №1. –С.8-13. (Обрала напрямок дослідження, підібрала та проаналізувала матеріал, зробила та обґрунтувала висновки).
Чайка В.К., Могилевкина И.А., Перетятько А.А. Социально-демографическая характеристика и особенности течения беременности и родов у женщин с анемией в I триместре беременности // Вісник проблем біології і медицини. –. –№12.–
С. 21-25. (Підібрала матеріал, провела дискусію, зробила та обґрунтувала висновки).
Могілевкіна І.О. Диференційований підхід до оцінки маси новонародженого // Перинатологія та педіатрія. –. –№3. –С.20-23.
Могілевкіна І.О. Епідеміологія тазового болю під час вагітності та ультрасонографія в диференціальній діагностиці тазового болю // Медико-социальные проблемы семьи. –. –Т.5, №2-3. –С. 64-67.
Могілевкіна І.О., Перетятько Г.А., Лядова Н.В. Застосування оцінки висоти дна матки (ВДМ) для спостереження за станом плода // Архив клинической и экспериментальной медицины. –. –Т.9, №3. –С.452-455. (Обрала напрямок дослідження, провела підбір пацієнток, статистичний аналіз, обґрунтувала висновки).
Могилевкина И.А. Значение некоторых биохимических показателей крови для прогноза исхода непланируемой беременности, осложненной угрозой прерывания // Український медичний часопис. –. –№ 5 (19). –С. 119-123.
Могилевкина И.А., Бабич Т.Ю., Железная А.А. Медико-социальные аспекты “Сосредоточенной на семье помощи в перинатальном периоде”при непланируемой беременности // Медико-социальные проблемы семьи. –. –Т.5, №1. –С. 18-22. (Обрала напрямок дослідження та розробила його програму, провела статистичний аналіз, узагальнення результатів, обґрунтувала висновки).
Могілевкіна І.О. Непланована вагітність: частота, особливості перебігу // Педіатрія, акушерство та гінекологія. –. –№1. –С. 111-113.
Могілевкіна І.О. Можливості передбачення маси плода під час вагітності // Перинатологія та педіатрія. –. –№2. –С.54-56.
Могілевкіна І.О. Непланована вагітність в Україні: епідеміологія // Український медичний часопис. –. –№ 4 (24). –С. 28-30.
Могілевкіна І.О. Непланована вагітність: особливості перебігу вагітності та пологів // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2001. –№2. –С. 86-88.
Могілевкіна І.О. Особливості стану немовлят в разі надання спеціалізованої допомоги в перинатальном періоді при непланованій вагітності // Буковинський медичний вісник. –. –Т. 5, № 2-3. –С. 133-134.
Могілевкіна І.О. Показники біохімічного гомеостазу в разі неускладненого перебігу непланованої вагітності // Медико-социальные проблемы семьи. –. –Т.6, №3. –С.8-12.
Могілевкіна І.О. Дискомфорти, що відчуває жінка протягом непланованої вагітності // Вісник наукових досліджень. –. –№ 2 (додаток). –С.237-240.
Могілевкіна І.О., Донченко Л.І. Раннє прогнозування інтранатальної гіпоксії плода у разі непланованої вагітності // Одеський медичний журнал. –. –№ 2 (70). –С.13-15. (Обрала напрямок дослідження, підібрала та проаналізувала матеріал, провела статистичний аналіз, зробила та обґрунтувала висновки).
Могілевкіна І.О. Психологічні особливості відношення до свого стану в разі непланованої вагітності // Проблеми медичної науки та освіти. –. –№ 3. –С.51-53.
Могілевкіна І.О., Астахов В.М. Клініко-психологічні аспекти непланованої вагітності // Актуальні проблеми психології: Соціальна психологія. Психологія управління. Організаційна психологія / С.Д. Максименко, Л.М. Карамушка.–Інститут психології ім. Г.С.Костюка АПН України, 2002. –Т.1, Ч.5. –С.103-107. (Розробила програму дослідження, проаналізувала матеріал, провела статистичну обробку, дискусію, обґрунтувала висновки).
Могілевкіна І.О. Оцінка жінками якості зосередженої на родині допомоги в разі непланованої вагітності // Експериментальна і клінічна медицина. –. –№1. – С.161-164.
Могилевкина И.А., Шпатусько Н.И., Ханча Ф.А. Кесарево сечение по методике Misgav Ladach для повышения безопасности оперативного родоразрешения // Репродуктивное здоровье женщины. –. –№3 (15). –С. 51-55. (Обрала напрямок дослідження, підібрала та проаналізувала матеріал, зробила та обґрунтувала висновки).
Могилевкина И.А. Аускультограмма при неосложненном течении родов // Здоровье женщины. –. –№3 (15). –С.35-38.
Могілевкіна І.О. Клініко-психологічні аспекти перинатальної допомоги в разі непланованої вагітності // Український медичний альманах. –. –Т.6, №5. –С.110-113.
Могілевкіна І.О. Підвищення безпеки планованого кесаревого розтину за рахунок впровадження різних варіантів автодонорства // Медико-социальные проблемы семьи. –.- Т.8, №2. –С.33-37.
Могілевкіна І.О. Можливості фетальної пульсоксиметрії в діагностиці гострої інтранатальної гіпоксії плода // Перинатологія та педіатрія. –. –№4. –С.16-20.
Mogilevkina I., Bødker B., Orda A., Langhoff-Roos J., Lindmark G. Using the Nordic-Baltic perinatal death classification to assess perinatal care in Ukraine // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. –. –Vol.100, №2. –P.152-157. (Обрала напрямок дослідження, підібрала та проаналізувала матеріал, зробила та обґрунтувала висновки).
Mogilevkina I. Some Reproductive Health Indicators. A Study with Special Emphasis on Factors Behind Induced Abortions and Perinatal Mortality // Acta Universitatis Upsaliensis, Comprehensive Summaries of Uppsala dissertations from the Faculty of Medicine 1215. –Uppsala, 2003. –p.
Деклараційний патент на винахід № 44552А України, МПК7: G01N33/53/ Спосіб прогнозування величини індивідуальної маси плода або новонародженого / Чайка В.К., Могілевкіна І.О., Перетятько Г.А., Лядова Н.В. Опубл.: бюл. Промислова власність. –.02.2002. –№2. (Співавтор ідеї винаходу, розробила спосіб прогнозування).
Деклараційний патент на винахід № 53981А України, МПК7: A61K38/24. Спосіб лікування жінок, що страджають на депресивні стани, спричинені гіпоестрогенемією / Могілевкіна І.О., Короткіх Л.М. Опубл.: бюл. Промислова власність. –.02.2003. –№2. (Співавтор ідеї винаходу, розробила методики лікування, обґрунтувала висновки).
Mogilevkina I. Unintended pregnancy is the high risk pregnancy. // XVI FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics: Book of Abstracts. –Washington, 2000. –P.2.07.10.
Chaika V.K., Моgilеvkinа I.А., Zhеlеznаya А.А. Medical-social problems of family centred maternal care (FCMC) in Ukraine // European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology, Supplement 15th European Congress of Obstetrics and Gynaecology, 21-24 June 2000, Basel, Switzerland. –Vol. 91. –Suppl. 1. –P. 159. (Обрала напрямок дослідження, провела статистичний аналіз, проаналізувала результати та обґрунтувала висновки).
Могилевкина И.А., Политик В.А., Карасева Е.В., Гавриленко Т.А. Биохимические изменения в 1 триместре, определяющие развитие угрозы прерывания беременности во 2 и 3 триместрах у женщин с непланируемой беременностью // Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, преспективы (Материалы 1 международной конференции). –Москва, 2002. –С.381-386. (Розробила програму дослідження, проаналізувала матеріал, провела дискусію та обґрунтувала висновки).
Mogilevkina I. Intrauterine growth restriction (IUGR): diagnosis and prognosis // The 16th European Congress of Obstetrics and Gynecology (EAGO/EBCOG): Abstract Book. –Malmo / Sweden, 2001. –P. 52.

АНОТАЦІЇ

Могілевкіна І.О Непланована вагітність (особливості перебігу вагітності та пологів, удосконалення надання допомоги в перинатальному періоді). –Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 –акушерство і гінекологія. –Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2004.

На підставі епідеміологічного дослідження встановлено високу частоту непланованих вагітностей (79,6%) та суттєвий вклад їх в структуру перинатальної захворюваності та смертності. Наукова робота присвячена розробці нового напрямку акушерської науки і практики, а саме: поліпшенню наслідків непланованої вагітності для матері та немовляти шляхом вивчення особливостей психологічної, гормональної та біохімічної адаптації організму вагітної, стану плода та новонародженого та розробки науково-обґрунтованої системи лікувально-профілактичних заходів для жінок, що виношують неплановану вагітність. Впровадження запропонованої технології надання допомоги в перинатальному періоді дозволило суттєво знизити ускладнення в перебігу вагітності та пологів, поліпшити наслідки непланованої вагітності для матері та новонародженого та підвищити задовільнення жінок наданою допомогою.

Ключові слова: непланована вагітність, епідеміологія, перинатальний період, клініко-психологічні особливості, гормональний та біохімічний гомеостаз, прогнозування ускладнень, технологія надання допомоги.

Могилевкина И.А. Непланированная беременность (особенности течения беременности и родов, усовершенствование оказания помощи в перинатальном периоде). –Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 –акушерство и гинекология. –Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2004.

На основе эпидемиологического исследования установлена высокая частота непланированных беременностей (79,6%) и высокий вклад ее в структуру перинатальной заболеваемости и смертности. Научная робота посвящена разработке нового направления акушерской науки и практики, а именно: улучшению исходов непланированнной беременности для матери и новорожденного путем изучения особенностей психологической, гормональной и биохимической адаптации организма беременных, состояния плода и новорожденного и разработки научно-обоснованной системы лечебно-профилактических мероприятий для женщин, вынашивающих непланированную беременность. Внедрение разработанной технологии оказания помощи в перинатальном периоде позволило существенно снизить количество осложнений в течении беременности и родов, улучшить исходы непланированной беременности для матери и новорожденного и повысить удовлетворенность женщин предоставляемой помощью.

Ключевые слова: непланированная беременность, эпидемиология, перинатальный период, клинико-психологические особенности, гормональный и биохимический гомеостаз, прогнозирование осложнений, технология оказания помощи.

Mogilevkina I.A. Unintended pregnancy (peculiarities of pregnancy and delivery course, perinatal care improvement). –Manuscript.

Dissertation for the Degree of Doctor of Medical Science in speciality 14.01.01 –Obstetrics and Gynaecology. – Kyiv Medica Academy of Post-Graduate Education named after P.L.Shupik, MPH of Ukraine, Kyiv, 2004.

Objectives: To improve unintended pregnancy outcomes for mothers and neonates by studing of psychological, hormonal and biochemical adaptation of pregnant woman, status of fetus and neonate and working out of scientific-based system of prophylactic-treatment measures for those carring out an unintended pregnancy.

Methods: Epidemology of unintended pregnancy was studied by survey among 397 parturients. Impact of unintended pregnancy in perinatal mortality structure was studied applying the Nordic-Baltic perinatal death classification to all cases in the Donetsk region in 1997-1998 (n=1126) and in Denmark (n=540). 781 case records were analyzed to work out neonatal weight and fundus-symphys measurement normogrammes as well as models of population, standardtized and individual fetal weight prognosis. Clinical, psychological, hormonal, biochemical peculiarities were studied in 569 pregnant women (60 with intended and 509 –with unintended pregnancy (among them: 50 with the threatened first trimester abortion, 115 with planned Cesarean Section, 246 –with traditional care and 98 – with proposed perinatal care (Case). Proposed perinatal care included: family centered maternal care during pregnancy, delivery and postpartum; psychological support and rational psychotherapy as well as consultation of Specialist in Psychology where appropriate under pshyhological tests control; pregnancy complications prognosis; biochemical disadaptation correction; oral misoprosol use for labour induction in preeclampsia; autologous blood and plasma transfusion, as well as Misgav Ladach Cesarean Section if planned operative delivery; partograph and auscultograph use during delivery; fetal pulse oxymetry in intrapartum hypoxia risk group. Mother’s satisfaction with care provided was studied by self-questionnaires 24-48 hours and 6 months after delivery.

Results: 79,6% of babies were delivered from unintended pregnancies. No contraception was used by 87% of their mothers to avoid the pregnancy. Women with unintended pregnancy had reported negative feelings regarding pregnancy ten-times more often than those with intended pregnancy. Antenatal deaths of growth-retarded fetuses, intrapartum and neonatal deaths associated with asphyxia are more common in Ukraine than in Denmark. Around one-third of these cases is unbooked in Ukraine, that can reflect the unintended pregnancy contribution in perinatal mortality.

Multiple threatened abortions (22,4% vs. 6,7%), premature delivery (13,8% vs. 3,3%), fetal growth retardation (5,3% vs. 0), decreased Fisher score, smaller neonatal weigh, lower Apgar score, increased perinatal mortality were more often in unintended pregnancy. Unintended pregnancy was associated with social disadaptation, increased stressor score, higher discomfort estimation and level of anxiety, frequent depression signs development. Correlation was found between fetal status and ACTH, fetal status and β-endorphin level. Conceptual model of perinatal complications in unintended pregnancy was proposed. Dicriminant functions were worked out to prognose threatened abortion, premature delivery, complicated delivery, intrapartum asphyxia, perinatal loss. Fundus-symphys nomograme developed has shown 87,8% specificity.

The essential role of hemoglobin and trombocyte levels was revealed to prognose postoperative anemia in different types of autodonation use. Misgav Ladach Cesarean Section was associated with shorter of surgery duration and lower blood lost. Thus, autologous blood/plasma transfusion as well as Misgav Ladach Cesarean Section increases safety of operative delivery.

Proposed perinatal care implementation led to decrease in: prematurity from 13,8% to 2,04%, pathological delivery from 61,4% to 26%, disturbance of of placenta delivery 4,3 times, manual uterus revision 4,6 times, frequency of neonatal asphyxia from 18,4% to 6,3% and increase in neonates weight (p<0,05). Better psychological adaptation with increase in estimation of general state, activity and mood as well as an anxity decrease by Teilor test was revealed. There was two-times decrease in fear of childbirth estimated by W-DEQ as well as postpartum depression estimated by Edinburg Depression Scale (score 13 versus 14). Proposed perinatal care model reduced delivery complications and improved womens’ satisfaction with care provided. Those with proposed perinatal care reported "everything was nice at the Delivery Ward" 1,5 times more often and "not enough care was provided" 6,7 times less often than those with traditional care. Friendly attitude by the staff at the department was more often reported by the women in the Case Group (85,3% vs. 71,9%). Delivery duration less than 6 h (40,0% vs. 64,9%) and Oxytocin augmentation (8,5% vs. 19,8%) were less common among the Cases. Women in the traditional care group were more often dissatisfied with pain relief (11,3% vs. 1,6%, p<0,05) and staff support (11,3% vs. 1,6%, p<0,05). Quality of intrapartum care in multiple regression analyses was depended on friendly attitude of the staff (OR=12,34; 95%CI 3,15; 63,18), woman's estimation of Doctors' Care (OR=11,06; 95%CI 1,90;73,62), womens’ estimatiom of Midwives' Care (OR=8,76; 95%CI 1,73; 49,05) as well as Oxitocin augmentation (OR=11,32; 95%CI 2,17; 71,78), p<0,0001.

Conclusion: Unintended pregnancy is very frequent in Ukraine. Unintendenness is associated with high risk of unfourable pregnancy outcome. Implementation of proposed model of perianatal care improves unintended pregnancy outcomes as a result of psychological status improvement, homeostasis and fetal-placental system normalization.

Key words: unintended pregnancy, epidemiology, perinatal period, clinical-psyhological peculiarities, hormonal and biochemical homeostasis, complications prognosis, technology of care.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

95%CI	- 95% довірительний інтервал
OR	- співвідношення шансів
SD	- стандартне відхилення
β-ЛП	- бета-ліпопротеїди
АКТГ	- адренокортикотропний гормон
АлАТ	- аланінамінотрансфераза
АсАТ	- аспарататамінотрансфераза
ВДМ	- висота дна матки
ВООЗ	- Всесвітня організація охорони здоров’я
ГГТ	- гама-глютамінтранспептидаза
ГГН	- гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникова
ДРЦОМД	- Донецький регіональний центр охорони материнства та дитинства
ЕШД	- Единбурзька шкала депресії
ЗВУРП	- затримка внутрішньоутробного розвитку плода
ІРІ	- імунорегуляторний індекс
КК	- креатинфосфокіназа
КТГ	- кардіотокографія
КТ-РГ	- кортикотропін-релізінг гормон
КФ	- кисла фосфатаза
ЛФ	- лужна фосфатаза
МОЗ	- міністерство охорони здоров’я
ПОЛ	- перекисне окислення ліпідів
УЗД	- ультразвукове дослідження
ФПО	- фетальна пульсоксиметрія
ЧСС	- частота серцевих скорочень

___________________________________________

Підписано до друку 04.03.2004 р. Формат 60х90/16.

Ум.друк.арк. 1,9. Обл.-вид.арк. 1,9.

Тираж 100. Зам. 38.

_____________________________________________

Видавництво “Науковий світ”®

Свідоцтво ДК № 249 від 16.11.2000 р.

, м.Київ-150, вул. Горького, 51, оф. 1211.

227-01-89, 419-38-44

1. Статья предназначена для обучающихся старших классов
2. Нормативнометодических документов по ЗИ; 2 Структуры сил и средств системы защиты конфиденциальной инфо
3. Профилактика БППП
4. японском чуде. Страна практически лишённая природных ресурсов страна экономика которой была в годы войны
5. SOFTWRE ИНТЕЛЛЕКТА ЧЕЛОВЕКА ЕГО МОТИВЫ УСТАНОВКИ И РАЦИОНАЛИЗМ В ПРИНЯТИИ РЕШЕНИЙ 1
6. тема экологического управления в сфере экологии4 Экологическая экспертиза7
7. тематики Данный курс охватывает основные физические явления законы и закономерности современной и к
8. . Где заложены тела 2 нейрона глубокой чувствительности А
9. тематическими планами разрабатываемыми педагогическими работниками Школы студии и согласованными с предс
10. чение Наименование Кол Примечание
11. Агролизинг ООТ Росагроснаб
12. Информационные технологии ~ это совокупность методов производственных и программных технологических ср
13. Дистрофия.html
14. Завтрак для чемпионов запатентовано акционерной компанией Дженерал миллз и стоит на коробке пшеничных х
15. Реферат на тему- РИЦИНА ЗВАИЧАЙНА РІЖКИ МАТКОВІ РОДІОЛА РОЖЕВА РИЦИНА ЗВАИЧАЙНА Ricinus communis Однорiчна.
16. ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА к курсовой работе по курсу- Системное программное обеспечение
17. Статья- Первый день на новой работе- рекомендации сотруднику и руководителю
18. Учение о методе Э
19. правового режиму
20. Тема 1 Сутність звітності підприємств принципи побудови та загальні вимоги 1

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе