Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
17
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ
ОСВІТИ імені П.Л.ШУПИКА
МІЦОДА РОМАН МИРОНОВИЧ
УДК: 618.2 + 618.4 + 618.6 –: 616.36 ––
ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ, ПРОГНОЗУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ АКУШЕРСЬКИХ УСКЛАДНЕНЬ У ЖІНОК, ЯКІ СТРАЖДАЛИ АБО СТРАЖДАЮТЬ НА ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ
14.01.01 –акушерство та гінекологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ –
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Ужгородському національному університеті МОН України
Науковий консультант
доктор медичних наук, професор
Коханевич Євгенія Вікторівна
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор
Леуш Станіслав Сергійович
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства і гінекології № 1;
доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН і НАН України
Степанківська Галина Костянтинівна
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 1;
доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України
Чайка Володимир Кирилович
Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології
Провідна установа Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, акушерське відділення екстрагенітальної патології вагітних, м. Київ
Захист відбудеться „30” березня 2007 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (за адресою 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, аудиторія № 3)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)
Автореферат розісланий „21” лютого 2007 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор Т.Г. Романенко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Попри досягнення медицини та постійне впровадження нових медичних технологій з метою контролю над інфекційними процесами, вірусні гепатити є суттєвою причиною підвищення захворюваності та смертності. У всьому світі відбувається зростання захворюваності на цю нозологію, у тому числі серед жінок фертильного віку та вагітних (Возіанова Ж.І., 2000; Feld J.J., Liang T.J., 2006). На думку науковців (Michielsen P.P., Van Damme P., 1999) поєднання вагітності та гепатиту призводить до підвищення ризику перинатальних втрат, ускладнень перебігу пологів та післяпологового періоду.
Вплив гепатиту А на перебіг вагітності полягає у підвищенні, приблизно вдвічі, ризику передчасного переривання; у ІІ-ІІІ триместрах вагітності ризик вищий (Шехтман М.М., 2003). Вплив гепатиту А на новонародженого проявляється у підвищеній захворюваності, особливо у недоношених, показники їх фізичного розвитку знижені у порівнянні з дітьми здорових роділь (Гуртовой Б.Л. и соавт., 1999). Частина ж науковців дотримується думки про несуттєвість, або навіть відсутність впливу гепатиту на вагітність (Фарбер Н.А. и соавт., 1990; Нисвандер К., Эванс А., 1999). За даними Фролова А.Ф. та співавторів (1998) економічні збитки від гепатиту А в Україні щорічно становлять біля 100 млн. доларів США.
Гепатит В, на відміну від гепатиту А, є реальною загрозою для життя жінки, плоду та новонародженого. Погіршення стану у другій половині вагітності може ускладнитися гострою печінковою недостатністю з енцефалопатією та комою,
з високою летальністю (вона поза вагітністю складає 0,4-2%, тоді як у вагітних –
у 3 рази вище) (Шехтман М.М., 2003). Гепатит В негативно впливає на перебіг вагітності. Ранній токсикоз виникає у 35% жінок, гестоз –у 22% (але неважкий). Передчасними є 38% пологів. Передчасне переривання вагітності відбувається в
,5 рази частіше у вагітних з реплікативною формою гепатиту, ніж з інтегративною (Анісімова І.М., 2001).
Особливість впливу гепатиту С на перебіг гестаційного процесу не доведена (Paternoster D.M. et al., 2002). Однак, у носіїв антитіл до гепатиту С частота передчасних пологів складає 29% (при 19% у контрольній групі), а частота кесаревого розтину досягла 42%, при 21% в популяції (Hillemanns P. et al., 2000).
У жінок носіїв гепатиту С спостерігається статистично достовірне збільшення кількості прееклампсій та тривалості безводного проміжку (Latt N.C. et al., 2000).
Одностайної думки стосовно впливу вірусних гепатитів на перебіг вагітності, пологів та післяпологовий період немає. Незважаючи на значну кількість досліджень (Майер К.-П., 2001; Харченко Н.В. та ін., 2002), залишаються не визначеними патогенетичні фактори і механізми порушень функції життєво важливих органів, систем і комплексу „мати-плацента-плід” у жінок, що хворі або хворіли вірусними гепатитами; не розроблені шляхи прогнозування та методи профілактики ускладнень у вагітних та породіль з гострими та хронічними гепатитами, тому показники здоров’я матері, плоду та новонародженого залишаються незмінно низькими протягом останніх років і суттєво негативно впливають на частоту і структуру перинатальної захворюваності. Спалахи захворювання гепатитом А в Україні та зростання числа інфікованих гепатитами В та С підтверджують актуальність проблеми.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана праця є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти ім.
П.Л. Шупика ”Патологія репродуктивної функції жінки”, номер державної реєстрації 0105U003861.
Мета дослідження. Удосконалити та оптимізувати систему акушерської допомоги вагітним жінкам, що хворіли або хворіють вірусними гепатитами на підставі визначення патогенетичних факторів і механізмів порушень функції життєво важливих органів і систем вагітної та плацентарного комплексу і їх прогнозування, профілактики та лікування під час вагітності і пологів.
Задачі дослідження.
1. Дослідити основні етіологічні фактори та патогенетичні механізми акушерських ускладнень при гепатитах А, В, С.
. Визначити характер і частоту патології прегравідарного періоду і вагітності у жінок, що хворіють або хворіли на гепатити А, В, С, а також при коінфекції з сифілісом та ВІЛ.
. Встановити особливості перебігу пологів у жінок, що хворі або хворіли гепатитами А, В, С, а також при коінфекції з сифілісом та ВІЛ.
4. Визначити частоту та вид патології післяродового періоду у породіль, що хворіють або хворіли на гепатити А, В, С, а також при коінфекції з сифілісом та ВІЛ.
5. Встановити особливості перебігу інтранатального і раннього неонатального періоду новонароджених від матерів, що хворі або хворіли гепатитами А, В, С, а також при коінфекції з сифілісом та ВІЛ.
6. Визначити зміни амінокислотного складу навколоплідних вод та морфологічної структури плаценти у роділь, що хворіли або хворіють на гепатити з парентеральним шляхом передачі.
. Розробити простий у використанні спосіб оцінки ефективності лікувально-профілактичних заходів та провести інтегральну оцінку впливу вірусних гепатитів та нозологій, що найчастіше їх супроводжують, на перебіг гестаційного процесу.
. Розробити систему надання акушерської допомоги та способи профілактики ускладнень у жінок, які хворіли або хворіють вірусними гепатитами, на засадах об`єктивної, кількісної, інтегральної та професійно-прозорої оцінок стану вагітної, роділлі та породіллі.
Об’єкт дослідження –акушерські ускладнення у жінок з вірусними гепатитами.
Предмет дослідження –патогенетичні фактори і механізми порушень функції життєво важливих органів, систем і плацентарного комплексу у жінок, що хворі або хворіли вірусними гепатитами, прогнозування, профілактика, лікування.
Методи дослідження –клінічні, лабораторні, інструментальні, морфологічні та статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів.
Комплексно оцінено вплив гепатитів разом з найбільш частими коінфекціями на перебіг вагітності, родів та післяродового періоду, а також перебіг інтранатального та раннього неонатального періоду їх новонароджених.
Проведено дослідження амінокислотного складу навколоплідних вод і співставлено з морфологічною структурою плаценти у жінок, що хворіють або хворіли на гепатити.
Запропоновано простий у використанні спосіб оцінки ефективності лікувально-профілактичних.
Розроблено та впроваджено систему прогнозування акушерських ускладнень та систему надання допомоги жінкам, які хворіють або хворіли на гепатити.
Комплексно оцінено вплив препарату протефлазид на перебіг вагітності, пологів, післяпологового та раннього неонатального періоду на тлі вірусного гепатиту.
Розроблені та обгрунтовані: „Спосіб профілактики акушерських ускладнень у жінок з вперше виявленою реплікативною активністю збудника вірусного гепатиту В під час вагітності” (деклараційний патент на корисну модель за № 14694 від 15.05.2006) та „Спосіб профілактики акушерських ускладнень у вагітних, що страждають хронічним вірусним гепатитом С” (деклараційний патент на корисну модель за № 17042 від 15.09.2006).
Практичне значення отриманих результатів.
Розроблено схему прогнозування акушерських ускладнень у жінок, що страждають або страждали гепатитами А, В, С, а також при коінфекції з сифілісом та ВІЛ, що дозволяє лікареві оцінити прогностичні фактори розвитку ускладнень перебігу вагітності, родів, післяродового періоду, раннього неонатального періоду їх новонароджених та обгрунтувати ступені ризику їх виникнення. На їх основі розроблена система надання акушерської допомоги жінкам, що хворіли або хворіють вірусними гепатитами. Ефективність запропонованих лікувально-профілактичних заходів, обчислена інтегральним шляхом, складає 31%.
Запропонований спосіб оцінки ефективності лікувально-профілактичних заходів може бути використаний як маркер успішності у будь-якій галузі медичної науки, що має особливе значення при впровадженні доказової медицини.
Загально визначеними стандартами оцінки прогнозу важкості є вид вірусного гепатиту, наявність супутньої патології та ступінь важкості гепатиту, що дозволить попередити характерні ускладнення для кожного гепатиту.
Впровадження розроблених методів прогнозування, профілактики та лікування акушерських ускладнень з використанням базової терапії вірусного гепатиту в комплексі з новим вітчизняним препаратом рослинного походження „Протефлазид” дозволяє достовірно (р<0,05) знизити число загроз переривання
(на 28,4%); скоротити частоту передчасних пологів у 5 разів, а число швидких родів у 1,4 рази; зменшити тривалість безводних проміжків на 41 хвилину в середньому, а крововтрату на 20,25 мл у середньому, що дозволяє забезпечити скорочення тривалості перебування на лікарняному ліжку (на 0,4 доби); новонароджені від цих жінок, вдвічі рідше народжуються у стані асфіксії та у 2,5 рази менше з гострим ішемічним ураженням центральної нервової системи (ЦНС).
За результатами дисертаційного дослідження видані методичні рекомендації „Акушерські ускладнення при вірусних гепатитах (інтегральна оцінка, профілактика та лікування)”.
Особистий внесок здобувача.
Планування і проведення усіх досліджень виконано за період з 2003 по 2006 роки.
Дисертантом обрано тему дослідження, визначено мету та задачі проведення дослідження. Самостійно проведено патентний пошук, огляд та узагальнення сучасних літературних даних з обраної теми наукової праці. Проведено аналіз архівного матеріалу інфекційного акушерського відділення пологового будинку № 4 міста Києва у період з 1998 року по вересень 2003 року. Розроблено комплекс коригуючої терапії, направленої на профілактику акушерських ускладнень у жінок, які страждали або страждають вірусними гепатитами. Особисто дисертантом проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написано всі розділи дисертації, сформульовано положення та висновки. Науково обгрунтовано практичні рекомендації, підготовлено до друку статті, виступи на наукових форумах та заявки на винаходи.
Апробація результатів дисертації.
Основні результати дисертаційного дослідження були винесені на розгляд І-го Євро-Азійського Конгресу акушерів-гінекологів (м. Санкт-Петербург, Росія, 2004 рік), підсумкової науково-практичної конференції професорсько-викладацького складу факультету післядипломної освіти Ужгородського національного університету (м. Ужгород, 2004 рік), міжнародної наукової конференції „Актуальні питання боротьби з інфекційними хворобами” (м. Харків, 2005 рік),
ІХ міжнародного медичного конгресу студентів і молодих учених (м. Тернопіль, 2005 рік), Ювілейного VIII з’їзду Всеукраїнського Лікарського Товариства
(м. Івано-Франківськ, 2005 рік), підсумкової науково-практичної конференції професорсько-викладацького складу факультету післядипломної освіти Ужгородського національного університету (м. Ужгород, 2005 рік), XLVIII підсумкової науково-практичної конференції „Здобутки клінічної і експериментальної медицини” (м. Тернопіль, 2005 рік), науково-практичної конференції „Актуальні питання акушерства, гінекології і перинатології” (м. Судак, 2005 рік), науково-практичної конференції „Проблеми клініки, діагностики та терапії гепатитів (м. Харків, 2005 рік), V конференції з міжнародною участю „Інформаційні технології в охороні здоров’я та практичній медицині (м. Київ,
рік), пленуму Асоціації акушерів-гінекологів України (м. Львів, 2005 рік), міжнародного конгресу „Новини року в акушерстві та гінекології” (м. Тернопіль, 2005 рік), підсумкової науково-практичної конференції професорсько-викладацького складу факультету післядипломної освіти Ужгородського національного університету (м. Ужгород, 2006 рік), науково-практичної конференції „Актуальні питання акушерства” (м. Тернопіль, 2006 рік), форумі з міжнародною участю „Інформаційні технології в охороні здоров’я та практичній медицині” (м. Київ, 2006 рік).
Публікації. Матеріали дисертації у повноту об`ємі викладені у одному розділі монографії, 39 наукових статтях, з яких 34 у фахових журналах, затверджених ВАК України та 2 деклараційних патентах на корисну модель.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 369 сторінках і складається з вступу, огляду літератури та 8 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій, переліку використаних джерел, який включає 459 джерел і займає 61 сторінку. Робота ілюстрована 42 таблицями та 32 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставлених у роботі завдань проведено рандомізоване контрольоване (у частині груп нерандомізоване контрольоване) дослідження 8 819 індивідуальних карт вагітних, історій пологів та історій розвитку новонародженого на базі інфекційного акушерського відділення пологового будинку № 4 Києва та фізіологічного відділення перинатального центру Ужгороду. У частині груп дослідження у зв’язку з незначною частотою досліджуваних патологій у популяції в цілому, а тим більше у вагітних жінок, використаний тотальний метод спостереження.
Початковим етапом дослідження був ретроспективний набір матеріалу з 1998 по 2003 рік, відколи акушерське відділення родильного будинку № 4, почало діяти як базове інфекційне акушерське відділення для жителів міста Києва.
Матеріал дослідження: 1158 жінок та їх новонароджені. Проведене комплексне обстеження 1058 жінок, які хворіли або хворіють вірусними гепатитами (ВГ) та їх новонароджених на базі інфекційного акушерського відділення і 100 соматично здорових жінок та їх новонароджених на базі фізіологічного відділення перинатального центру Ужгороду.
Досліджувані жінки та діти були розподілені на групи:
І –основну групу (ОГ) –склали 113 жінок з ВГ, які були розподілені на дві підгрупи у залежності від методики корекції ускладнень протягом вагітності:
ОГІ –склали 42 жінки страждаючі хронічним гепатитом С (ХГС) з біохімічною активністю та 7 вагітних з вперше виявленою реплікативною активністю ВГ (4 з гепатитом В та 3 з гепатитом С, у всіх 7 випадках встановлений гепатит середнього ступеню), які отримували корекцію базовою терапією у комплексі з протефлазидом під час вагітності;
ОГІІ –жінок з ХГС з різними ступенями ризику виникнення акушерських ускладнень (розподілені за нашою методикою) і отримували базову терапію згідно протоколів надання акушерської допомоги та їх новонароджені;
ІІ –групу порівняння (ГП), склали жінки, які страждали або страждають ВГ та їх новонароджені:
– жінок-реконвалесцентів гепатиту А (ГА), з яких до основного дослідження шляхом рандомізації були долучені 100 випадків разом з аналізом стану їхніх малюків у ранньому неонатальному періоді;
– також відібрані шляхом рандомізації, 100 жінок, що перехворіли гострим гепатитом В (ГГВ) до настання вагітності та їх новонароджені;
– жінок разом із своїми малюками, що страждали ГА під час вагітності;
– жінки, у яких під час вагітності спостерігалася вперше виявлена реплікативна активність збудника гепатиту В (ГВ), та їх новонароджені;
– жінок, у яких під час вагітності була вперше виявлена активна реплікація збудника гепатиту С (ГС) та їх малюків у ранньому неонатальному періоді;
– жінок, що були носіями поверхневого антигену ГВ, без попереднього страждання гострим гепатитом В та їх малюки у ранньому неонатальному періоді;
– жінок з поєднанням гепатиту з сифілісом та їх малюки у ранньому неонатальному періоді;
– 63 жінок з коінфекцією HCV/ВІЛ та їх новонароджені.
ІІІ –контрольну групу (КГ) –склали 100 жінок без обтяженого соматичного анамнезу, що народжували у фізіологічному родильному відділенні перинатального центру міста Ужгород та 100 їх новонароджених;
Важливо підкреслити, що всі групи жінок були однорідними за віком, соціальним станом, в певній мірі за спеціальністю (домогосподині, або працювали за фахом, що не пов’язаний з фізичними навантаженнями та контактом з тератогенними речовинами), проживали у межах одного часового поясу та умовах помірно-континентального клімату.
За час дослідження частота передчасних пологів у інфекційному акушерському відділенні родильного будинку № 4 коливалася від 4,9% до 7,9%, при 1,9% –,9% у фізіологічному відділенні родбудинку Ужгорода. Кількість пологів завершених оперативно абдомінальним шляхом була більшою у жінок з фізіологічного відділення –%-18%, при 6,3% –,5% у жінок з інфекційного акушерського відділення. Перинатальна смертність зареєстрована меншою у роділь в перинатальному центрі –,4-9 %о, при 10,6-19,1%о в родильному будинку № 4. Рання неонатальна смертність коливалася від 3,7 до 3,9 %о у фізіологічному відділенні та від 1,7 до 10,3 у інфекційному акушерському відділенні.
У роботі використовувалися наступні методи дослідження –клінічний, лабораторний, інструментальні (у тому числі, ультразвукове дослідження плоду та, при потребі, сканування органів гепато-біліарної системи). Діагноз гепатиту встановлювався на основі анамнестичних, епідеміологічних, клінічних та лабораторних даних. Комплексне лабораторне обстеження включало біохімічні тести, виявлення в крові специфічних серологічних маркерів ВГ методом імуноферментного аналізу (проводився на програмованих термостатах-шейкерах T-CY и ST-3L за допомогою тест-систем “Вектор-Бест”, Новосибирск) та виявлення ДНК HBV чи РНК HCV методом полімеразної ланцюгової реакції (використовувався ампліфікатор “Терций”ТП-4ПЦР-01). У всіх випадках діагноз підтверджувався інфекціоністом.
Для виявлення і оцінки ступеню важкості запального процесу, а також визначення функціонального стану печінки проводилося дослідження вмісту білірубіну та його фракцій, активності ферментів сироватки крові АлАТ, АсАТ, лужної фосфатази, показників білкового метаболізму, загального білка сироватки, альбуміну, глобулінів та їх фракцій, холестерину, осадкових проб, зокрема, –тимолової.
Дослідження, що полягало у визначенні впливу протефлазиду на перебіг гепатиту в умовах вагітності, носило характер “подвійного сліпого” (використаний плацебо-контроль, а також прихованість досліду від лікаря). Вміст флаконів був невідомим лікарям інфекційного акушерського відділення, а про належність проби амніотичної рідини конкретній особі не були інформовані співробітники відділу хроматографії інституту біохімії ім. О.О. Палладіна.
Для лікування вперше виявленої реплікативної активності ГВ та ГС протефлазид використовувався, як доповнення до базової терапії вірусного гепатиту. Перед корекцією акушерських ускладнень у вагітних з ВГ з парентеральним шляхом передачі, вибірково проводилося лабораторне визначення чутливості до препарату “in vitro” за динамікою тіол-дисульфідного співвідношення в крові.
Для уточнення діагнозу та патологічних змін у морфофункціональній системі мати-плацента-плід проводилися гістологічні дослідження плацентарної тканини та оболонок, що виконувалися на базі патологоанатомічного відділення Київської міської клінічної лікарні № 8.
За маркер успішності чи неуспішності запропонованої методики профілактики акушерських ускладнень взято дослідження амінокислотного складу навколоплідних вод. Визначалися рівні –лізину, гістидину, аргініну, орнітіну, аспарагінової кислоти, треоніну, серіну, глутаргінової кислоти, проліну, гліцину, аланіну, цистіну, валіну, метіоніну, ізолейцину, лейцину, тирозину, глутаміну та аміаку. Дослідження проводилося у групі хроматографії відділу гомеостазу Інституту біохімії імені О.О. Паладіна НАН України.
В якості інструмента для визначення прогнозу та ступеню загрози виникнення ускладнень ми використали алгоритм, що заснований на критерії Стьюдента в модифікації М.М. Амосова та співавторів.
Статистична обробка результатів клінічного спостереження проведена за допомогою пакетів програм STATISTIСA 5.0 та Exсel 5.0. Для статистичної обробки клінічних досліджень використовували традиційні методи параметричної та непараметричної статистики. Критичне значення рівня значимості у більшості випадків приймалося рівним 0,05.
Результати дослідження та їх обговорення. При аналізі особливостей прегравідарного періоду реконвалесцентів ГА встановлена висока частота артифіційних переривань –,0±5,0% (р<0,001) при 14,0±3,5% у КГ та ендоцервікозів –,0±3,8% (р<0,001) та 1,0±1,0% у КГ. Відповідно до отриманих результатів, у жінок, які перенесли апендектомію, ризик захворіти ГА,
у майбутньому, вищий у 8,17 разу.
Аналіз перебігу вагітностей реконвалесцентів ГА засвідчив, що частота ускладнень по основним показникам статистично не відрізнялася, але все ж встановлено підвищений ризик самовільного переривання вагітності (25,0±4,3% при 20,0±4,0% у КГ) та зростання кількості анемій (21,0±4,1% та 18,0±3,8% у КГ). Жінки, що перенесли до вагітності ГА, частіше страждали під час гестації гострими респіраторно-вірусними інфекціями –,0±3,7% та 2,0±1,4% у вагітних, які в подальшому народжували у фізіологічному відділенні (р<0,01).
Пологи у перехворівших ГА верифіковано частіше ускладнюються неефективністю родозбудження (10,0±3,0% при 2,0±1,4% у КГ (р<0,05), раннім злиттям навколоплідних вод (38,0±4,9% і 19,0±3,9 у КГ (р<0,05), супроводжуються народженням великовагових плодів (16,0±3,7% та 6,0±2,4% у КГ (р<0,05) та більшою крововтратою –,8±11,8 мл у роділь з ГА і 237,3±11,5 мл у КГ (р<0,05). Для післяпологового періоду цих жінок типовим є підвищений ризик гнійно-запальних ускладнень та триваліше перебування на лікарняному ліжку –,78 дня (СКВ 2,58) у ГП (р<0,05) при 4,46 дня (СКВ 1,6) у КГ. У представниць КГ післяродовий період у 57,0±5,0% випадків протікав без ускладнень, при 39,0±4,9% у жінок з інфекційного акушерського відділення (р<0,05).
Для новонароджених від матерів, які страждали ГА до вагітності, характерним є зниження оцінок за шкалою Апгар, більше число гіпорефлексій – 28,0±4,5% та 16,0±3,7% у дітей з фізіологічного відділення (р<0,05).
У вагітних з вперше виявленою реплікативною активністю ГА, частота артифіційних переривань істотно не відрізнялася від показників у жінок, які в подальшому народжували у фізіологічному відділенні. Жінки з ГА частіше страждали ендоцервікозом –,0±4,2% при 1,0±1,0% у КГ (р<0,05), апендектомії до гестації були у 16,0±5,2%, у КГ –,0±1,7% (р<0,05).
Аналіз перебігу вагітності у жінок з ГА під час гестації показав, що єдиною статистично достовірною відмінністю у них у порівнянні з КГ є підвищення числа загроз самовільного викидня –,0±6,9% та 20,0±4,0% у представниць фізіологічного відділення (р<0,05). Хоча у цієї категорії жінок встановлена тенденція до зростання числа раннього токсикозу та гострих респіраторно-вірусних інфекцій (ГРВІ).
Особливостями пологів у роділь з вперше виявленою реплікативною активністю збудника ГА під час вагітності є те, що пологи у них частіше є швидкими та передчасними, протікають з більшою кількістю раннього злиття навколоплідних вод і частіше завершуються інструментальною ревізією порожнини матки (ІРПМ). Хоча, слід зауважити, що достовірної різниці у порівнянні з роділлями КГ не встановлено.
При аналізі післяпологового періоду встановлено, що він протікає на тлі більшої тривалості безводних проміжків –7 год. 54 хв. (р<0,05) при 3 год. 45 хв.
у КГ; більшої крововтрати –середня крововтрата у КГ склала 237,3±11,5 мл при 296,8±11,1 мл у породіль з вперше виявленою реплікативною активністю ГА під час вагітності (р<0,05), тенденції до підвищеного ризику гнійно-запальних ускладнень та тривалішого перебування у стаціонарі –,54 дня (СКВ 2,73) та
,46 дня (СКВ 1,6) у КГ (р<0,05). У пацієнток фізіологічного відділення післяродовий період у 57,0±5,0% випадків протікав без ускладнень при 34,0±6,7%
у жінок з вперше виявленою реплікативною активністю збудника ГА під час вагітності (р>0,05).
Новонароджені у жінок даної групи достовірно частіше з’являлися на світ у асфіксії І ст. –,0±5,9% та 5,0±2,2% у КГ; страждали гіпорефлексією –,0±7,1% при 16,0±3,7% у дітей, народжених в перинатальному центрі та хворіли гострим ішемічним ураженням центральної нервової системи –,0±4,2% та 1,0±1,0% у КГ. Оцінки за шкалою Апгар були меншими у новонароджених з інфекційного акушерського відділення.
При вивченні даних анамнезу у жінок, які перенесли ГГВ до вагітності, встановлене зростання артифіційних переривань при співставленні з жінками, що у подальшому народжували в фізіологічному відділенні – 54,0±5,0% (р<0,001) при 14,0±3,0% у КГ. Ускладненнями вагітності у них обумовлюють верифіковано вищий ризик переривання вагітності, а саме –загроз самовільного викидня (35,0±4,8% при 20,0±4,0% в КГ) та загроз пізнього самовільного викидня (25,0±4,3% при 14,0±3,5% у КГ). Пацієнтки інфекційного акушерського відділення також частіше страждали ГРВІ –,0±3,8% у ГПІ та 14,4±4,2% при 2,0±1,4% у жінок, що у подальшому народжували у фізіологічному відділенні перинатального центру Ужгороду.
Пологи реконвалесцентів ГВ частіше є швидкими (8,0±2,7% при 2,0±1,4% у КГ (р<0,05), ускладнюються вторинною слабкістю родових сил (7,0±2,6% при 1,0±1,0% у пацієнток фізіологічного відділення (р<0,05) та супроводжуються раннім злиттям навколоплідних вод (36,0±4,8% у ГПІ при 19,0±3,9% у КГ (р<0,01). Післяпологовий період у цих породіль ГВ протікав на тлі достовірного зростання обсягу крововтрати –,05±10,9 мл (р<0,05) при 237,3±11,5 мл у КГ, що призвело до зростання ризику гнійно-запальних ускладнень та тривалішого перебування на лікарняному ліжку –,46 дня у КГ (СКВ 1,6) та 5,63 (СКВ 2,13) у жінок з обтяженим соматичним анамнезом (р<0,05). У пацієнток фізіологічного відділення післяродовий період у 57,0±5,0% випадків протікав без ускладнень, при 33,0±4,7% у жінок, які страждали ГГВ до вагітності (р<0,05).
Як і в попередніх групах дослідження, у новонароджених реконвалесцентами ГВ встановлені нижчі оцінки за шкалою Апгар. Істотної різниці у частоті ускладнень раннього неонатального періоду новонароджених у порівнянні з представниками фізіологічного відділення, не встановлено.
При вивченні прегравідарного анамнезу у вагітних з вперше виявленою реплікативною активністю ГВ, на відміну від інших груп, достовірного зростання числа артифіційних переривань та ендоцервікозів не встановлено.
Стосовно перебігу вагітності, то тут серед ускладнень на перший план виходить підвищений ризик самовільного переривання –загрози самовільного викидня (39,5±7,5% при 20,0±4,0% у жінок з фізіологічного відділення (р<0,05) та пізнього самовільного викидня (37,2±7,4% і 14,0±3,5% у КГ; (р<0,05). Типовим є також зростання, але вже не таке істотне, числа ранніх токсикозів (до 11,6±4,9% при 6,0±2,4 у КГ) та пієлонефритів (9,3±4,4% при відсутності у пацієнток фізіологічного відділення.
Пологи у роділь з вперше виявленою реплікативною активністю ГВ під час вагітності у 8 разів частіше є швидкими та у 14,0±5,3% передчасними. Подібно до інших груп дослідження нами і тут встановлене верифіковане зростання відсотка раннього злиття навколоплідних вод –,2±7,6% при 19,0±3,9% у роділь з перинатального центру. Також у вісім разів частіше пологи у цих жінок завершувалися ІРПМ.
Якщо тривалість безводних проміжків між роділлями з вперше виявленою реплікативною та пацієнтками фізіологічного відділення істотно не відрізнялися, то обсяг крововтрати був істотно вищий у жінок з інфекційного акушерського відділення –,9±9,5 мл та 237,3±11,5 мл у КГ (р<0,05). Перебування у стаціонарі після пологів супроводжувалося у жінок з інфекційного акушерського відділення підвищеним ризиком гнійно-запальних ускладнень. Хоча, післяродовий ендометрит ускладнив тільки по одному разу післяпологові періоди жінок у КГ та з ГВ (1,0±1,0% та 2,3±2,3%).
Тривалість перебування на лікарняному ліжку у КГ склала 4,46 дня (СКВ 1,6) при статистично достовірному збільшенні у інфекційному акушерському відділенні –6,76 (СКВ 2,78; р<0,05). У представниць КГ післяродовий період у 57,0±5,0% випадків протікав без ускладнень, 18,6±5,9% у жінок з вперше виявленою реплікативною активністю ГВ.
Ранній неонатальний період дітей від жінок з даною патологією перебігав на тлі знижених оцінок за шкалою Апгар. Новонароджені від соматично обтяжених матерів, достовірно частіше народжувалися з кефалогематомами –,9±5,3% при 3,0±1,7% у КГ; периоральним ціанозом –,9±6,8% та 6,0±2,4% у КГ та страждали на гіпорефлексію –,8±7,6% при 16,0±3,7% у представників фізіологічного відділення. Також достовірно частіше ці діти страждали на внутрішньоутробну гіпотрофію –,6±6,4% при 10,0±3,0% у КГ.
При аналізі прегравідарного анамнезу жінок, які є носіями поверхневого антигену ГВ без попередньо перенесеного ГГВ, встановлене зростання артифіційних переривань (33±5,7% у (р<0,001) при 14,0±3,0% у КГ) та ендоцервікозів (8,7±3,4% (р<0,05) та 1,0±1,0% у КГ). Достовірно частіше вагітність жінок-носіїв HBsAg ускладнювалася тільки ГРВІ під час вагітності –,4±4,2% при 2,0±1,4% у жінок, що у подальшому народжували у фізіологічному відділенні перинатального центру. При аналізі пологів у жінок, які є носіями HBsAg, достовірної різниці з КГ не виявлено.
Середня крововтрата у КГ склала 237,3±11,5 мл при 289,86±10,3 мл у жінок з поверхневим антигеном ГВ. (р<0,05). Післяродовий період протікав з підвищеним ризиком гнійно-запальних ускладнень. Тривалість перебування на лікарняному ліжку у КГ склала 4,46 дня (СКВ 1,6) при статистично достовірному збільшенні у інфекційному акушерському відділенні –,22 (СКВ 2,54; р<0,05). У 44,9±6,0% післяродовий період у жінок, які є носіями австралійського антигену протікав без ускладнень при 57,0±5,0% випадків у КГ (р>0,05).
У новонароджених від жінок з HBsAg встановлене зниження оцінок за шкалою Апгар. Ранній неонатальний період цих дітей достовірно рідше ускладнювався родовими пухлинами –,8±2,8% при 17,0±3,8% у КГ та характеризувався зростанням числа гіпорефлексій –,9±5,6% при 16,0±3,7% у представників фізіологічного відділення (р<0,05).
При вивченні анамнезу, тільки у жінок з вперше виявленою реплікативною активністю збудника ГС, виявлене значне зростання відсотка самовільних викиднів –75,0±9,7% при 2,0±1,4% у КГ (p<0,001). Стосовно перебігу вагітності, то у них встановлене верифіковане зростання ризику самовільного переривання –загроз самовільного викидня (40,0±11,0% при 20,0±4,0% у КГ) та загроз передчасних пологів (20,0±8,9% при 10,0±3,0% у КГ). Окрім того, у цих жінок встановлена тенденція до збільшення числа раннього токсикозу, плацентарної недостатності та анемій вагітних. Слід зауважити, що кожна четверта з них страждала наркоманією під час гестації.
Стосовно пологів у жінок з вперше виявленою реплікативною активністю ГС, то вони у 5 разів частіше є швидкими та у 25% –передчасними. Крім того, пологи у них вдвічі частіше супроводжувалися раннім злиттям навколоплідних вод та у
,5 разів частіше завершувалися ІРПМ.
Якщо тривалість безводних проміжків у роділь з вперше виявленою реплікативною активністю ГС під час гестації істотно не відрізнялася від показників у фізіологічному відділенні перинатального центру, то вже обсяг крововтрати був у них достовірно вищим –,3±11,5 мл у КГ при та 283,0±9,2 мл у представниць інфекційного акушерського відділення (р<0,05).
Післяпологовий період у цих жінок перебігав на тлі підвищеного ризику гнійно-запальних ускладнень. Тривалість перебування на лікарняному ліжку у КГ склала 4,46 дня (СКВ 1,6) при статистично достовірному збільшенні у інфекційному акушерському відділенні –та 7,75 (СКВ 3,8) дня (р<0,05). У представниць КГ післяродовий період у 57,0±5,0% випадків протікав без ускладнень, при 45,0±11,1% у жінок з ГС (р>0,05).
Як і у попередніх групах дослідження, у новонароджених з інфекційного акушерського відділення зареєстровані менші оцінки за шкалою Апгар. Ці діти у
разів частіше народжувалися у стані асфіксії І ст. (35,0±10,7% та 5,0±2,2% у КГ; (р<0,01). Окрім того вони верифіковано частіше народжувалися з гострим ішемічним ураженням ЦНС та частіше з пероральним ціанозом і гіпорефлексією.
При вивченні анамнезу встановлене достовірне зростання числа артифіційних переривань у жінок з ХГС –,0±3,5% у представниць КГ при 59,4±6,1% у вагітних з ХГС (р<0,001) та ендоцервікозом, що спостерігали у 10,9±3,9% жінок з обтяженим соматичним анамнезом та 1,0±1,0% представниць фізіологічного відділення (р<0,05). Окрім того, тільки у представниць інфекційного акушерського відділення в анамнезі виявлялася наркоманія –,8±3,4%. Тринадцять (20,3±5,0%) жінок з ХГС перенесли апендектомію (р<0,001) при 3,0±1,7% у КГ.
Перебіг вагітності жінок даної групи верифіковано частіше ускладнювався загрозою пізнього самовільного викидня (28,1±5,6% при 14,0±3,5% у КГ) при тенденції до збільшення числа прееклампсій, пієлонефритів вагітних та плацентарної недостатності. На наркоманію під час вагітності страждали 23,4±5,3% жінок з ХГС, що надає нам можливість не погодитися з тезою про рідкість поєднання ГС та патологічної залежності.
Пологи у роділь з ХГС у 7 разів частіше були швидкими та у 7,8±3,4% передчасними. Окрім того, вони у 6 разів частіше завершувалися ІРПМ. Середня крововтрата у КГ склала 237,3±11,5 мл при 301,3±14,4 мл у представниць акушерського інфекційного стаціонару (р<0,05).
Тривалість перебування на лікарняному ліжку у породіль з фізіологічного відділення склала 4,46 дня (СКВ 1,6) при статистично достовірному збільшенні у інфекційному акушерському відділенні –,2 (СКВ 2,8; р<0,05). У представниць КГ післяродовий період у 57,0% випадків протікав без ускладнень, при 32,8% у жінок з ХГС (р<0,01).
Ранній неонатальний період новонароджених від жінок з ХГС протікав на тлі знижених оцінок за шкалою Апгар. Ці діти майже в 4 рази частіше народжувалися у стані асфіксії І ст. (18,8±4,9% при 5,0±2,2% у КГ; р<0,01). Кожен десятий з них страждав гострим ішемічним ураженням ЦНС (10,9±3,9% та 1,0±1,0% у КГ; та верифіковано частіше з’являвся на світ з периоральним ціанозом (28,1±5,6% у та 16,0±3,7% у новонароджених з фізіологічного відділення; р<0,01) і страждав гіпорефлексією (35,9±6,0% та 16,0±3,7% у КГ; р<0,05).
У жінок з поєднанням ХГС та ВІЛ в прегравідарному анамнезі достовірно частіше зустрічалися артифіційні переривання (71,4±5,7% у ГПІ (р<0,001) та 14,0±3,5% у представниць КГ) та ендоцервікози (14,3±4,4% (р<0,01) та 1,0±1,0% у КГ). Тільки у представниць інфекційного акушерського відділення в анамнезі виявлялася наркоманія –,9±4,6%.
Вагітні з коінфекцією HCV/ВІЛ верифіковано частіше страждали плацентарною недостатністю (30,2±5,8% при 11±3,1% у КГ; р<0,01), анемією (28,0±4,5% та 18,0±3,8% у КГ; р<0,01) та гострими респіраторно-вірусними інфекціями (11,1±4,0% та 2,0±1,4% у КГ; р<0,05).
Стосовно ускладнень пологів у жінок з поєднанням ХГС та ВІЛ, то вони істотно не відрізнялися від показників жінок з фізіологічного відділення. Але все ж частіше були швидкими, передчасними та супроводжувалися раннім злиттям навколоплідних вод та більше завершувалися ІРПМ. Середня крововтрата у КГ склала 237,3±11,5 мл при 290,9±12,7 мл у жінок з коінфекцією HCV/ВІЛ (р<0,05). Саме у них встановлена тенденція до підвищення ризику гнійно-запальних ускладнень у післяродовому періоді, а звідси і триваліше перебування на лікарняному ліжку –,51 дня (СКВ 4,1) при 4,46 дня (СКВ 1,6) у КГ (р<0,05).
У представниць КГ післяродовий період у 57,0% випадків протікав без ускладнень, при 41,3% у жінок з інфекційного акушерського відділення (р<0,05).
Новонароджені від жінок з поєднанням ХГС/ВІЛ частіше народжувалися з нижчими оцінками за шкалою Апгар. Ці діти частіше страждали гіпорефлексією –,9±6,2% при 16,0±3,7% у контрольній групі (р<0,01) та народжувалися з периоральним ціанозом (28,1±5,6% та 6,0±2,4% у КГ р<0,01).
Найбільша кількість артифіційних переривань в анамнезі виявлена у жінок з поєднанням гепатиту та сифілісу –,0±2,0% при 14,0±3,5% у представниць КГ (р<0,001). Ці самі жінки і частіше мали в анамнезі самовільні викидні –,0±3,0% (р<0,05) при 2,0±1,4% у представниць перинатального центру.
У вагітних з поєднанням гепатиту та сифілісу перебіг гестаційного процесу достовірно частіше ускладнювався загрозами самовільного викидня (39,0±4,9% при 20,0±4,0% у КГ; (р<0,01) та випадками страждання на ГРВІ –,0±2,7% та 2,0±1,4% у КГ(р<0,05). Вагітні з інфекційного акушерського відділення вдвічі частіше страждали раннім гестозом та гестаційними набряками.
Пологи у роділь з поєднанням гепатиту та сифілісу відрізняються тим, що саме у них частіше фіксувалися вторинна слабість родових сил, родопідсилення та прееклампсія. У 3 рази частіше їхні пологи завершувалися інструментальною ревізією порожнини матки. Середня крововтрата у цих роділь склала 291,2±10,5 мл при 237,3±11,5 мл у жінок з фізіологічного відділення (р<0,05).
Післяродовий період у них ускладнився підвищеним ризиком гнійно-запальних ускладнень та тривалішим перебуванням на лікарняному ліжку –5,78 дня (СКВ 2,1) при 4,46 дня (СКВ 1,6) у КГ (р<0,05). У представниць КГ післяродовий період у 57,0% випадків протікав без ускладнень, при 29,0% у жінок з інфекційного акушерського відділення (р<0,01).
У новонароджених від жінок з поєднанням гепатиту та сифілісу встановлене зниження оцінок за шкалою Апгар. Ці ж діти частіше народжувалися у стані асфіксії І ступеня –,0±3,5% при 5,0±2,2% у КГ (р<0,05). У п’ять разів частіше вони з’являлися на світ з переломами ключиць та страждали гострим ішемічним ураженням ЦНС. Гіпорефлексія встановлена у 28,0±4,5% новонароджених з інфекційного акушерського відділення при 16,0±3,7% у дітей з КГ (р<0,05).
Як свідчать отримані результати, у всіх групах представниць інфекційного акушерського відділення обсяг крововтрати в пологах є достовірно більшим і це при тому, що у більшості груп частота завершення пологів кесаревим розтином майже не відрізнялася від показників КГ – 9,0±2,9%; 8,0±2,7% у реконвалесцентів ГА; 9,0±2,9% у реконвалесцентів ГВ; 8,7±3,4% у носіїв поверхневого антигену ГВ; 9,4±3,4% у жінок з ХГС; 7,9±3,5% у вагітних з коінфекцією HCV/ВІЛ; 7,0±2,6 % при поєднанні вірусного гепатиту і сифілісу; 8,0±3,8% у жінок з вперше виявленою реплікативною активністю ГА, при, майже вдвічі меншій частоті кесаревого розтину у вагітних з вперше виявленою реплікативною активністю ГВ (4,7±3,2%) та ГС (5,0±4,9%).
Як відомо, використання фармакологічних препаратів під час гестації завжди проходить з урахуванням можливої тератогенної дії, саме тому ліки, що використовуються для специфічної терапії вірусного гепатиту поза вагітністю, в умовах гестації використані бути не можуть.
Вибір нового вітчизняного противірусного препарату „Протефлазид” обумовлений відсутністю тератогенної дії, доведеною ефективністю при лікуванні ВГ та доступністю у ціновому визначенні для населення країни.
Згідно наказу МОЗ України № 620 від 29.12.03 „Про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні”, лікування ВГ під час вагітності проводиться в умовах обсерваційного акушерського відділення профільним спеціалістом. У першу чергу, терапія скерована на збереження вагітності та плоду. Для цього використовується дієтотерапія, вітамінотерапія, патогенетична та симптоматична терапія, гепатопротектори, мембраностабілізатори, інфузійна-дезинтоксикаційна терапія в умовах акушерського стаціонару (наказ МОЗ України за № 503 від 28.12.02 „Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні” та наказ МОЗ України № 676 від 31.12.2004 „Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”).
З метою запобігання акушерських ускладнень у вагітних з гепатитами до базової терапїі нами був долучений новий вітчизняний фармакологічний препарат „Протефлазид”, розробником та виробником якого є фірма „Екофарм”. Лікарська форма препарату –рідкий спиртовий екстракт, отриманий з диких злакових культур Deschampsia L. та Calamagrostis epigeios L. Основними біологічно активними речовинами є флавоноїди подібні кверцетину (рутину), основу молекули яких складає флавоновий кисневмісний гетероцикл. Дослідження, проведені в науково-виробничій компанії “Екофарм”та в інститутах НАН України (експериментальної патології, онкології і радіобіології; мікробіології та вірусології, інфекційних захворювань) виявили наступні фармакодинамічні характеристиками препарату:
Дія препарату на перебіг ВГ досліджувалася у відділенні вірусних гепатитів клініки Інституту епідеміології та інфекційних хвороб АМНУ ім. Л.В. Громашевського. Окрім високої терапевтичної ефективності при лікуванні ГВ та ГС, засвідчена безпечність та доступність препарату (Матяш В.І. та ін., 2002). Так курс, ХГВ (ВГВ-ДНК позитивного та HBeAg-позитивного) протягом 4-6 місяців при використанні інтрону-А коштує близько 3400 $, лаферону –$, а протефлазидом біля 142$.
При аналізі перебігу вагітності у жінок, у яких корекція порушень проводилася з доповненням протефлазидом (ОГІ), кожна п’ята вагітність (20,0±4,0%) представниць фізіологічного відділення ускладнювалася загрозою самовільного переривання, при зростанні показника до 29,7±5,7% у вагітних з персистуючим ХГС та стійкій тенденції до зниження у вагітних, у яких базисна терапія була доповнена досліджуваним препаратом (18,4±5,5%).
Дана закономірність збереглася і стосовно частоти загроз пізнього самовільного викидня –,0±3,5% у КГ, 28,1±5,6% у вагітних з ХГС та 14,3±5,0% у жінок, у яких корекція порушень проводилася з використанням протефлазиду на тлі базової терапії. Частота загрози передчасних родів між групами суттєво не відрізнялася (10,0±3,0% у КГ, 9,4±3,4% у вагітних з ХГС та 6,1±3,4% у вагітних, які приймали новий вітчизняний противірусний препарат у комплексі з базовою терапією ВГ в умовах вагітності.
Достовірно частіше швидкими були пологи у жінок з ХГС (14,1±4,3%), при тенденції до зростання у роділь, які під час вагітності приймали протефлазид (10,2±4,3%) при 2,0±1,4% у жінок з фізіологічного відділення. Передчасними ж були роди тільки у пацієнток з інфекційного акушерського відділення –,8±3,4% у роділь з ХГС при стійкій тенденції до зниження частоти даного ускладнення у жінок, які отримували корекцію порушень під час вагітності протефлазидом (2,0±2,0%).
Середня тривалість безводного проміжку у породіль з ХГС склала 4 год. 39 хв. (р>0,05), 3 год. 58 хв. у роділь, які з метою корекції порушень під час вагітності отримували протефлазид (р>0,05) при 3 год. 45 хв. у КГ. Середня крововтрата у КГ склала 237,3±11,5 мл при 301,25±14,4 мл у роділь з ХГС (р<0,05) та 281,0±9,9 мл у роділь, які приймали протефлазид (р<0,05). Це при тому, що у них роди у 2 рази частіше, у порівнянні з роділлями з ХГС, завершувалися кесаревим розтином та інструментальною ревізією порожнини матки, що само обумовлює більшу крововтрату.
Післяродовий ендометрит ускладнив по 1 разу післяпологові періоди жінок без обтяженого соматичного анамнезу та породіль з фізіологічного відділення при відсутності даної патології у породіль, які отримували корекцію порушень під час вагітності базовою терапією з протефлазидом. Гематометра, у свою чергу, зареєстрована також по 1 випадку у КГ та у породіль з персистуючим хронічним гепатитом С.
Тривалість перебування на лікарняному ліжку у КГ склала 4,46 дня (СКВ 1,6) при статистично достовірному збільшенні у інфекційному акушерському відділенні –6,2 (СКВ 2,8) у породіль з ХГС (р<0,05) та 5,8 (СКВ 1,49) у породіль, що приймали протефлазид (р<0,05).
При аналізі частоти асфіксій І ступеня, встановлене їх достовірне зростання у новонароджених з інфекційного акушерського відділення від матерів з ХГС (18,8±4,9%) та збільшення у дітей, від матерів з ОГІ (10,2±4,3%) при 5,0±2,2% у КГ. Частота асфіксій ІІ ступеня суттєво між групами не відрізнялася (2,0±1,4% у КГ, 1,6±1,6% у малюків від роділь з ХГС та 2,0±2,0% у дітей від матерів, які приймали протефлазид), тоді як асфіксія ІІІ ступеня зафіксована у 1 випадку у фізіологічному відділенні.
На гіпорефлексію достовірно частіше страждали новонароджені, що з’явилися на світ у інфекційному акушерському відділенні –,0±3,7% у КГ, 35,9±6,0% у дітей від жінок з ХГС, 34,7±6,8% у малюків, матері яких під час вагітності отримували корекцію порушень з використанням нового противірусного препарату.
Периоральний ціаноз достовірно частіше діагностувався також у цих групах –,0±3,7% у новонароджених з фізіологічного відділення, 28,1±5,6% у дітей від матерів з ХГС та 20,4±5,8% у групі дослідження дії нового фармакологічного препарату. Частота ж тотального ціанозу не була такою однорідною між групами –,0±1,7% у КГ, 10,9±3,9% у малюків від матерів з ХГС та 6,1±3,4% у новонароджених від матерів, які отримували корекцію акушерських ускладнень під час вагітності протефлазидом.
Використання протефлазиду на тлі базової терапії дозволило отримати стійку тенденцію до зниження загроз переривання; скоротити число передчасних пологів у 4 рази, а частоту швидких родів у 1,4 рази; знизити тривалість безводних проміжків на 41 хвилину у середньому, а крововтрату на 20,25 мл у середньому, що дозволило скоротити тривалість перебування на лікарняному ліжку (на 0,4 доби); новонароджені від цих жінок вдвічі рідше народжувалися у стані асфіксії та у
,5 рази менше з гострим ішемічним ураженням центральної нервової системи.
Як відомо, оцінка стану функціональної системи мати-плацента-плід не була б повною без відображення певних характеристик родового процесу. Саме тому особлива увага зверталася до макроскопічних та біохімічних змін навколоплідних вод. Результати засвідчують статистично достовірне переважання кількості навколоплідних вод без ознак патологічних змін у роділь з фізіологічного відділення –,0±3,0% при 70,0±6,5% у роділь з вперше виявленою реплікативною активністю ГА (р<0,01), 60,5±7,5% у жінок з вперше виявленою реплікативною активністю ГВ (р<0,001) та 40,0±11,0% у роділь з вперше виявленою релікативною активністю ГС (р<0,001).
Зеленим забарвленням навколоплідних вод супроводжувалися 6±2,4% пологів у представниць фізіологічного відділення, при достовірному зростанні частоти у всіх представниць інфекційного акушерського відділення –до 24±6,0% у тому числі у роділь з ГА (р<0,01), 30,2±7,0% з ГВ (р<0,01) та 55,0±11,1% з ГС (р<0,001). Забруднення вод меконієм також частіше зустрічалося у представниць пологового будинку № 4 міста Києва –,0±3,4% у породіль з ГА (р>0,05), 9,54,5±% з ГВ (р>0,05) та 5,0±4,9% з ГС (р>0,05) при 4,0±2,0% у КГ.
При аналізі макроскопічних змін реконвалесцентів ГА, ГВ і носіїв поверхневого антигену ГВ, не встановлено достовірної різниці кількості навколоплідних вод без ознак патологічних змін –,0±3,0% у КГ при 87,0±3,4% у реконвалесцентів ГА (р>0,05), 84,0±3,7% у реконвалесцентів ГВ (р>0,05) та 81,2±4,7% у носіїв австралійського антигену (р>0,05).
Зеленим забарвленням навколоплідних вод супроводжувалися 6,0±2,4% пологів у КГ, при зростанні частоти у представниць інфекційного акушерського відділення –до 11,0±3,1% у реконвалесцентів ГА (р>0,05), 15,0±3,6% у реконвалесцентів ГВ (р<0,05) та 18,8±4,7% у носіїв поверхневого антигену ГВ (р<0,05). Забруднення вод меконієм частіше зустрічалося у представниць фізіологічного відділення (4,0±2,4%), при 2,0±1,4% у реконвалесцентів ГА (р>0,05) та 1,0±1,0% у реконвалесцентів ГВ (р>0,05).
Отримані результати вказують на достовірне зменшення кількості прозорих навколоплідних вод у жінок з ХГС (73,4±5,5%; р<0,05) при 90±3,0% у КГ та тенденції до зменшення при коінфекції HCV/ВІЛ (84,4±4,6%; р>0,05) та 82,0±3,8% при поєднанні вірусного гепатиту з сифілісом (р>0,05).
Зеленим забарвленням навколоплідних вод супроводжувалися 6±2,4% пологів у представниць фізіологічного відділення, при достовірному зростанні частоти у жінок з коінфекцією HCV/ВІЛ (23,8±3,8%; р<0,05) та тенденції до збільшення у роділь з ХГС (14,1±4,3%; р>0,05) і поєднанні вірусного гепатиту та сифілісу (14,0±3,5%; р>0,05). Кількість випадків забруднення вод меконієм істотно між групами не відрізнялася –,0±2,0% у КГ, 1,6±1,6% у жінок з ХГС, 4,8±2,7% у роділь з коінфекцією HCV/ВІЛ та 4,0±2,0% при поєднанні ВГ і сифілісу.
Отримані результати вказують на відсутність достовірної різниці у кількості прозорих навколоплідних вод –,0±3,0% у КГ, 84,3±4,5% у роділь з ХГС (р>0,05) та 81,6±5,5% у роділь, що протягом вагітності приймали протефлазид (р>0,05). Маловоддям супроводжувалися 1 пологи у КГ та 3 (6,1±3,4%) у роділь, які під час вагітності приймали новий противірусний препарат (р>0,05).
Багатоводдя ж частіше реєструвалося у представниць інфекційного акушерського відділення –,3±3,0% у роділь з ХГС (р>0,05) та 6,1±3,4% у групі жінок із запропонованою корекцією ускладнень (р>0,05) при 3,0±1,7% у КГ. Зеленим забарвленням навколоплідних вод супроводжувалися 6,0±2,4% пологів у КГ, при тенденції до збільшення у роділь з ХГС (14,1±4,3%) та у роділь, які приймали протефлазид (14,3±5,0%). Кількість випадків забруднення вод меконієм також істотно між групами не відрізнялася –,0±2,0% у КГ, 1,6±1,6% у роділь з ХГС та 4,1±2,8% у групі жінок, з корекцією ускладнень новим противірусним препаратом.
За маркер успішності чи неуспішності запропонованої методики профілактики та лікування акушерських ускладнень у вагітних, які страждали або страждають ВГ, було вирішено взяти визначення вільних кислот у амніотичній рідині, що проводилося у групі хроматографії відділу гомеостазу Інституту біохімії імені О.О. Паладіна НАН України.
Для визначення змін амінокислотного складу навколоплідних вод, які є характерними для жінок з ВГ, були сформовані: КГ (10 зразків амніотичної рідини), у жінок з фізіологічними пологами та група порівняння (ГП) (10 зразків навколоплідних вод), яку склали жінки з вірусними гепатитами, що отримували базову терапії ВГ. Основну групу склали 20 проб амніотичної рідини від жінок з ВГ, що отримували, як доповнення до базової терапії, новий вітчизняний противірусний препарат протефлазид.
Статистично достовірної різниці між КГ та ГП не визначено при дослідженні у навколоплідних водах лізину, гістидину, орнітіну, аспарагінової кислоти, треоніну, серіну, глутаргінової кислоти, проліну, аланіну, цистіну, валіну, метіоніну, ізолейцину, лейцину, загального вмісту білка, глутаміну та аміаку. Верифіковано відрізнялися рівні наступних вільних амінокислот –аргініну (0,8±0,4% у КГ та 3,2±0,65% у ГП; р<0,01), гліцину (6,9±2,5% у КГ та 11,6±1,7% у ГП; р<0,01) та тирозину (11,2±4,9% у КГ та 2,2±0,87% у ГП; р<0,01).
Тому, показники вмісту вільних амінокислот аргініну, гліцину та тирозину у навколоплідних водах, ми оцінили як діагностичні маркери патологічних змін у функціональній системі мати-плацента-плід при вірусних гепатитах в умовах вагітності.
Використання протефлазиду з метою корекції порушень спричинених вірусним гепатитом під час вагітності, призвело до максимального наближення рівнів амінокислот до рівнів у представниць КГ –аргініну до 1,1±0,7% при 1,9±0,6 у групі з плацебо; гліцину до 8,6±2,6% при 12,0±0,9 у групі з плацебо; тирозину до 5,7±1,6% при 4,2±1,2 у групі з плацебо.
Відомо, що абсолютна залежність плоду від стану посліду є основою для розширення клінічного розуміння “внутрішньоутробна інфекція”з включенням до нього не тільки відповідної патології плоду, але і клініко-морфологічних проявів інфекційної патології плаценти, плідних оболонок та пуповини (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002).
Зрозуміло, що патологічні зміни посліду при різних видах інфекційного ураження не є специфічними. Тому, нами вирішено провести вибіркове, а не тотальне, патоморфологічне дослідження плацент та оболонок у роділь, які страждали або страждають вірусними гепатитами, що допоможе встановити найбільш часті патологічні зміни.
Найбільш частою патологією посліду були фібріноїдні некрози, що виявлені у 86 випадках із 131, що склало 65,6±4,1%. Набряком оболонок супроводжувалося 49 пологів, тобто 37,4±4,2%. У свою чергу, багатокрів’ям посліду супроводжувалися 48 родів (36,6±4,2%), при 47 випадках набряку плаценти (35,9±4,2%).
Лімфо-лейкоцитарна інфільтрація плаценти встановлена у 36 випадках, що склало 27,5±3,9%. В той же час, фіброзні зміни хоріона виявлені у 32 жінок (24,4±3,8%), які страждали або страждають на вірусні гепатити. Крововиливи у тканину плаценти зареєстровані у 30 випадках, що склало 22,9±3,7%. Не так часто зустрічалися наступні зміни посліду:
У процесі інтегральної оцінки впливу ВГ на перебіг гестаційного процесу виділяли і систематизували ускладнення гестаційного процесу, що є найбільш значущими на погляд акушера:
З метою інтегральної оцінки впливу ВГ на перебіг гестаційного процесу використаний t-критерій.
Значення t-критерію ускладнень, що визначають перебіг гестаційного процесу у жінок-реконвалесцентів ГА є –гострі респіраторно-вірусні інфекції під час вагітності (2,84); швидкі пологи (2,36); пієлонефрит (2,36); раннє злиття навколоплідних вод (2,16); перелом ключиці у новонароджених (1,76); родопідсилення (1,46); недоношеність (1,42) та гіпорефлексія (1,42).
При інтегральній оцінці впливу ГА під час вагітності, на перший план вийшли не ускладнення із сторони вагітної, роділлі чи породіллі, а нозології, що характеризують стан новонароджених –гіпорефлексія (2,84), передчасні роди (2,50), пієлонефрит вагітних (2,27), недоношеність (2,03), зелене забарвлення навколоплідних вод (1,96), ціанози новонароджених (тотальний та/або периоральний)(1,73).
Згідно отриманих результатів, встановленими ускладненнями гестаційного процесу для жінок-реконвалесцентів ГВ є –швидкі пологи (3,29), недоношеність (2,69), пієлонефрит (2,69), ціанози (2,62), асфіксії (2,60), гострі респіраторно-вірусні інфекції (2,53) та раннє злиття навколоплідних вод (1,78).
Значення t-критерію ускладнень, що визначають протікання вагітності, родів, післяродового періоду у жінок з вперше виявленою реплікативною активністю ГВ, а також раннього неонатального періоду їх новонароджених є наступним –гіпорефлексія новонароджених (2,92), передчасні роди (2,50), анемія в післяродовому періоді (2,40), пієлонефрит (2,28), ціанози (2,22), зелені навколоплідні води (2,13), швидкі пологи (1,98).
Встановленими ускладненнями для жінок з вперше виявленою реплікативною активністю збудника ГС є –зелене забарвлення навколоплідних вод (3,77), асфіксії новонароджених (2,66), гіпорефлексія новонароджених (2,62), ціанози (2,59), передчасні пологи (1,75), недоношеність (1,75), гостре ішемічне ураження ЦНС новонароджених (1,73). Згідно підрахунків, найбільш вагомими ускладненнями гестаційного процесу, для жінок з ХГС є –наркоманія (4,06), ціанози новонароджених (2,75), пієлонефрит (2,50), недоношеність малюків (2,27), передчасні пологи (2,27), гостре ішемічне ураження ЦНС новонароджених (1,98) та швидкі роди (1,96).
При поєднанні ВГ та сифілісу ускладненнями є –пієлонефрит (1,75), ГРВІ під час вагітності (1,64), гіпорефлексія (1,62), зелене забарвлення навколоплідних вод (1,44) та недоношеність новонароджених (1,42). У свою чергу, при поєднанні ХГС/ВІЛ, ускладненнями, що визначають перебіг гестаційного процесу є –наркоманія (4,06), ціанози (2,88), зелені навколоплідні води (2,68), недоношеність (2,50), передчасні роди (2,27) та пієлонефрит (2,27).
Слід зауважити, що 22,2% представниць даної групи страждали на наркоманію до та під час вагітності, 15,9% вагітних страждали залежністю в анамнезі, що дає нам право не погодитися з тезою про рідкість поєднання вірусного гепатиту С та наркоманії [181].
При використанні протефлазиду на тлі базової терапії у жінок з ХГС у стадії біохімічної активності з метою корекції акушерських ускладнень протягом вагітності, нам вдалося знизити факторіальну значимість низки ускладнень –супутньої наркоманії (з 4,06 до 2,91), ціанози новонароджених (з 2,75 до 1,41), пієлонефрит (з 2,50 до 2,27), недоношеність малюків (з 2,27 до 1,42), передчасні пологи (з 2,27 до 1,0), гостре ішемічне ураження центральної нервової системи новонароджених (з 1,98 до 0,67) та швидкі роди (з 1,96 до 0,67).
Виходячи з того, що передбачення, або прогнозування у любій сфері діяльності людини завжди пов’язане з реально існуючим процесом зміни у часі, які наявні у об’єктах, що підлягають вивченню, нами проводилося визначення прогностичної значимості комплексу клінічних і фізіологічних ознак (факторів) з застосуванням алгоритму, заснованого на критерії Стьюдента в модифікації Амосова Н.М. із співав. (1975).Для організації системи прогнозу визначали:
1) частоту ознак;
) їхню прогностичну значущість;
) найважливіші ознаки;
) прогностичну матрицю;
) пороги для прийняття рішень з їх подальшим обґрунтуванням.
Із погляду математики задача полягала у зниженні розмірності вектора вимірів з “L” до розмірності М (М < L). Якщо припускати статистичну незалежність ознак (симптомів і синдромів), які застосовують для опису характеру хвороби, то один із простих методів обчислення прогностичної значущості ознак може бути заснований на критерії Стьюдента у модифікації М.М. Амосова із співавторами (1975). Суть його полягає у порівнянні частоти несприятливого результату в хворих за наявності досліджуваної ознаки (Р) із середньою частотою несприятливого результату в усіх хворих, обстежених за цим показником (Р). Відповідне математичне значення має такий вигляд:
t=, (1)
де t –"вага" ознаки (у балах); m та m –середні похибки величин Р і Р.
Спочатку на основі експертного оцінювання вибирали надлишковий перелік ознак, що можуть мати значення під час оцінювання стану пацієнтки. Групи пацієнтів підбирали з забезпеченням репрезентативності вибіркового дослідження.
Після цього вираховували параметр t для кожного признаку. У подальшому враховували лише позитивні характеристики прогностичної важливості ознаки (тобто лише фактори ризику), які знаходили в діапазоні змін критерію t від мінімально достовірних (t≥1,96), у випадку відсутності, або невеликій кількості таких, бралися до уваги прогностичні ознаки близькі до достовірних шляхом кластерного аналізу по типу найближчого сусіда. Найбільш значущі показники об'єднували у карту ризику.
Перед складанням карти перевіряли взаємозв'язок (кореляцію) обраних параметрів. При коефіцієнті кореляції r ≥ 0,7 два параметри замінювали узагальненим або вибирали один з них з метою уникнення завищення прогностичної важливості комплексу ознак. Якщо 0,3 < r < 0,7, то для зменшення похибки увагу звертали лише на екстремальні значення кожного з показників, зіставлених з можливою величиною іншого. За r < 0,3 параметри вважали невзаємопов'язаними.
Експериментальну перевірку карти ризику здійснювали на основі трьох вибірок:
1) на так званій “навчальній”вибірці (спостереження з верифікованими висновками);
) контрольній вибірці (спостереження з перевіреними діагностичними висновками);
) “екзаменаційній”вибірці історій хвороби (істинність висновків перевіряли апостеріорно).
У подальшому визначали залежність між сумою балів, що характеризує стан хворих, та ймовірністю несприятливого результату.
Система бального прогнозування здійснювалася на основі вивчення результатів перебігу вагітності, родів, післяродового періоду жінок, які страждали або страждають вірусними гепатитами та раннього неонатального періоду їх новонароджених. Дані показники вираховувалися для кожної з груп дослідження окремо.
Згідно отриманих результатів, основними патогенетичними факторами, що визначають виникнення акушерських ускладнень в пологах у жінок з вперше виявленою реплікативною активністю ГА є –підвищення рівня АсАТ до 3 норм (2,12); зростання рівня загального білірубіну більше 100 мкмоль/л (2,05); плацентарна недостатність (1,78); вік до 20 років (1,58); загроза самовільного викидня (1,48); гестаційний набряк (1,44); загроза передчасних родів (1,23); підвищення рівня загального білірубіну до 100 мкмоль/л (1,16); зростання рівня АлАТ більше 3 норм (1,16); підвищення АсАТ більше 3 норм (1,01); хронічний аднексит в анамнезі (1,01) та гепатит середнього ступеня важкості (1,01).
Прогностична значимість факторів, що визначають виникнення ускладнень у вагітних з вперше виявленою реплікативною активністю ГВ є наступною –плацентарна недостатність (1,80); загроза пізнього самовільного викидня (1,41); зростання рівня АлАТ більше 3 норм (1,23); загроза самовільного викидня (1,20); наявність екстрагенітальної патології (1,20); вік до 20 років (1,19); артифіційні переривання в анамнезі (1,16); підвищення рівня загального білірубіну більше
мкмоль/л (1,16); зростання АсАТ більше 3 норм (1,16); ГРВІ під час вагітності (1,02); самовільні викидні в анамнезі та важкий гепатит (по 1,01).
Основними факторами, що визначають виникнення акушерських ускладнень в пологах у жінок з вперше виявленою реплікативною активністю ГС є –підвищення АсАТ більше 3 норм (1,49); загроза передчасних родів (1,49); плацентарна недостатність (1,49); багатоводдя (1,49); зростання загального білірубіну до 100 мкмоль/л (1,30); гепатит середнього ступеня важкості (1,28); прееклампсія (1,03); ожиріння (1,03); пізнє взяття на облік (1,03); наркоманія під час вагітності (1,03) та артифіційні переривання в анамнезі (1,03).
На основі аналізу 54 факторів було відібрано 10 найбільш вагомих з метою прогнозування виникнення акушерських ускладнень в пологах для жінок, які перехворіли ГА до настання вагітності –страждання ГА менш ніж за рік до вагітності (2,25); загроза пізнього самовільного викидня (1,55); ожиріння (1,44); страждання ГА більш ніж за 10 років до вагітності (1,44); вік від 26 до 30 років (1,29); анемія під час вагітності (1,16); самовільний викидень в анамнезі (1,16); загроза самовільного викидня (1,02); наркоманія під час вагітності та плацентарна недостатність (по 1,01).
Згідно отриманих результатів, основними патогенетичними факторами, що визначають виникнення акушерських ускладнень в пологах у жінок-реконвалесцентів ГВ, є –плацентарна недостатність (1,48); зниження протромбінового індексу (1,43); загроза самовільного викидня (1,24); наявність екстрагенітальної патології (1,19); ожиріння (1,03); не встановлений точно термін від страждання ГВ до вагітності (1,01); ранній токсикоз (1,01) та наркоманія в анамнезі (1,01).
Прогностична значимість факторів, що визначають виникнення ускладнень у вагітних, які є носіями австралійського антигену є наступною –прееклампсія (1,77); плацентарна недостатність (1,64); самовільний викидень в анамнезі (1,44); хронічний аднексит (1,44); екстрагенітальна патологія (1,31); пієлонефрит під час вагітності (1,06); зниження протромбінового індексу (1,01); зростання АсАТ до
норм (1,01).
На основі аналізу 54 факторів було відібрано 10 найбільш вагомих з метою прогнозування виникнення акушерських ускладнень в пологах для жінок, які хворіють ХГС –плацентарна недостатність (1,79); зростання АлАТ до 3 норм (1,79); наявність супутньої TORCH-інфекції (1,79); апендектомія в анамнезі (1,68); загроза передчасних родів (1,45); збільшення АсАТ до 3 норм (1,45); пізнє взяття на облік (1,44); підвищення загального білірубіну до 100 мкмоль/л (1,01); страждання ХГС більше 10 років (1,01) та паління (1,01).
Ведучими факторами, що визначають виникнення акушерських ускладнень в пологах у жінок з поєднанням ХГС та ВІЛ-інфекції є –вік від 31 до 35 років (2,07); плацентарна недостатність (1,63); страждання гепатитом більше 10 років (1,44); ожиріння (1,44); зростання АсАТ до 3 норм (1,44); підвищення АсАТ більше
норм (1,44); зростання АлАТ більше 3 норм (1,44); пізнє взяття на облік (1,44); самовільний викидень в анамнезі (1,25); зниження рівня CD4 (1,25); гепатомегалія (1,01); зростання загального білірубіну до 100 мкмоль/л (1,01); прееклампсія (1,01). Прогностична значимість факторів, що визначають виникнення ускладнень у вагітних з поєднанням гепатиту та сифілісу є наступною –супутня екстрагенітальна патологія (2,74); ожиріння (2,29); прееклампсія (2,04); загроза передчасних родів (2,04); плацентарна недостатність (1,92); ГВ в анамнезі (1,36); вік до 20 років (1,34); анемія (1,08) та паління (1,01).
Згідно отриманих результатів, основними факторами, що визначають виникнення акушерських ускладнень в пологах у жінок з ВГ, які протягом вагітності отримували корекцію протефлазидом, є –плацентарна недостатність (2,24); пієлонефрит (1,35); постановка діагнозу гепатиту менш ніж за 1 рік до вагітності (1,29); апендектомія в анамнезі (1,29); вік від 26 до 30 років (1,27); зростання АсАТ більше 3 норм (1,07); наркоманія під час вагітності (1,07); гестаційний набряк (1,01).
На основі отриманих результатів розроблені основи системи надання акушерської допомоги жінкам, які страждали або страждають вірусними гепатитами, під якою ми розуміємо комплекс міроприємств, що скеровані на зниження перинатальних втрат. Усі ці заходи поділяються на організаційні, методологічні, профілактичні та лікувальні.
Під організаційними міроприємствами ми розуміємо створення логіки моніторингу стану вагітної, яка страждала або страждає ВГ. Для цього після взяття на облік вагітної, яка є реконвалесцентом ВГ або ж носієм його збудника, заповнюють карту ризику встановленої форми. Дана карта містить конкретні фактори ризику, що визначають виникнення акушерських ускладнень в пологах для кожної з груп жінок, що розглянуті в дисертації. У випадку розвитку гепатиту під час гестації, карта ризику заповнюється у цей термін. Вважати за необхідне заповнення карти щомісячно, або при виникненні нових ускладнень перебігу вагітності.
Методологічно –пропонуються розраховані ризики, що відображені у вигляді моніторингової кривої рис. 1:
Рис. 1. Загальний вигляд залежності ймовірності несприятливого результату від суми балів ризику
При підтвердженні тенденції до росту факторів, або підвищенні ступеня ризику призначається профілактичне лікування даного ускладнення згідно протоколів надання акушерсько-гінекологічної допомоги. У випадку, якщо не дивлячись на застосовані профілактичні заходи спостерігається подальше зростання ризиків, то до лікувальних заходів долучався повний лікувальний комплекс згідно „Клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги” (наказ МОЗ України № 582 від 15.12.2003 р.) та наказу МОЗ України № 676 від 31.12.2004 „Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги” сумісно з протефлазидом. Усе зазначене дозволяє знизити частоту та бальність прогнозованих ризиків, а відповідно і знизити кількість ускладнень у подальшому. Інтегральна оцінка ефективності запропонованої системи надання акушерської допомоги жінкам з ВГ складає 31%.
ВИСНОВКИ
У дисертації, на основі науково-практичних досліджень та теоретичних узагальнень, визначено патогенетичні механізми акушерських ускладнень у жінок, що хворіють або хворіли гепатитами А, В, С, а також при коінфекції з сифілісом та ВІЛ; розроблено систему надання акушерської допомоги цим жінкам, що можна кваліфікувати як новий напрямок у вирішенні науково-медичної проблеми поєднання вірусних гепатитів з гестаційним процесом і дозволяє оптимізувати систему акушерської допомоги з метою виконання основного завдання сучасних репродуктивних технологій –збереження здорової матері та її новонародженого.
1. Серед етіологічних чинників вірусних гепатитів найбільш негативно впливають на перебіг вагітності гепатити з вперше виявленою реплікативною активністю збудників ГА, ГВ, ГС, хронічний гепатит С та поєднання сифілісу з ВГ; на пологи –гепатити з вперше виявленою реплікативною активністю збудників ГА, ГВ, ГС, ХГС та коінфекція ХГС/ВІЛ та усі групи порівняння на перебіг післяродового періоду.
. Патогенетичні механізми акушерської патології при вірусних гепатитах реалізуються переважно через порушення у функціональній системі мати-плацента-плід, що проявляється у макроскопічних змінах навколоплідних вод, порушенні співвідношення вільних амінокислот у амніотичній рідині і морфологічних змінах у плаценті та навколоплідних оболонках.
. Особливостями прегравідарного періоду у жінок, які хворіють або хворіли вірусними гепатитами є: висока частота артифіційних переривань вагітності у реконвалесцентів ГА та ГВ, носіїв HBsAg, жінок з вперше виявленою реплікативною активністю ГА і ГВ, з ХГС, коінфекцією HCV/ВІЛ та поєднанні ВГ і сифілісу (у середньому 51,8±18,6% при 14,0% у КГ); зростання самовільних викиднів у страждаючих ХГС, коінфекції HCV/ВІЛ та поєднанні ВГ і сифілісу (7,5±1,8% у середньому при 2,0% у КГ); ендоцервікозів у реконвалесцентів ГА та ГВ, носіїв HBsAg, жінок з вперше виявленою реплікативною активністю ГА,
з ХГС, коінфекцією HCV/ВІЛ та поєднанні ВГ і сифілісу (10,1±3,7% у середньому при 1,0% у КГ); 7,8% жінок з ХГС та 15,9% з HCV/ВІЛ страждали наркоманією.
. Достовірне зростання частоти загроз самовільного переривання є встановленим для жінок з вперше виявленою реплікативною активністю збудників ГА, ГВ і ГС (81,3±7,7% при 44,0±5,0% у КГ); реконвалесцентів ГВ (сумарно 65,0±4,8%), у вагітних з ХГС (загально 67,2±5,9%) та поєднанні ВГ та сифілісу (сумарно 71,0±4,5%). ГРВІ частіше страждають вагітні, які є реконвалесцентами ГА, ГВ та носіями поверхневого антигену ГВ; плацентарна недостатність та анемія вагітних є типовими для жінок з коінфекцією ХГС/ВІЛ. Найбільш небезпечним стосовно виникнення акушерських ускладнень протягом вагітності є гепатит з вперше виявленою реплікативною активністю збудника ГВ.
. Внаслідок порушень у функціональній системі мати-плацента-плід пологи у жінок з ВГ частіше є швидкими (у групах з вперше виявленою реплікативною активністю ГА, ХГС та поєднанні ХГС і ВІЛ –,8±3,5% у середньому при 2,0% у КГ); передчасними –у групах з вперше виявленою реплікативною активністю ГА, ГВ, ГС, ХГС та коінфекції ХГС/ВІЛ –,32±4,9% у середньому при відсутності у КГ; перебігають на тлі збільшення тривалості безводних проміжків (у групах з вперше виявленою реплікативною активністю ГА, ГВ, ГС та поєднанні ХГС і ВІЛ) та більшого об’єму крововтрати в усіх групах дослідження незалежно від виду гепатиту. Найбільш неблагоприємним за сумою факторів акушерських ускладнень у пологах є гепатит з вперше виявленою реплікативною активністю збудника ГВ.
6. Післяродовий період у всіх групах хворих супроводжується достовірним зростання терміну перебування на лікарняному ліжку (у середньому 6,46±0,6 дня при 4,46±1,3 у КГ), а у реконвалесцентів ГВ ризиком гнійно-септичних ускладнень (59±4,9% при 27±4,4% у КГ). Найбільша кількість ускладнень в післяродовому періоді встановлена у породіль з вперше виявленою реплікативною активністю ГС.
. Ранній неонатальний період новонароджених від жінок з вірусними гепатитами супроводжується достовірним зниженням оцінки за шкалою Апгар на п’ятій хвилині життя (у групах матерів з вперше виявленою реплікативною активністю ГА, ГВ, ГС, реконвалесцентів ГА, ГВ та носіїв HBsAg –у середньому на 10,1±2,1%); гострим ішемічним ураженням ЦНС (від жінок з ГГА та ХГС); гіпорефлексією (у новонароджених від жінок з вперше виявленою реплікативною активністю ГА і ГВ, реконвалесцентів ГА, з ХГС, коінфекції ХГС/ВІЛ та поєднанні гепатиту і сифілісу) та асфіксіями (від матерів з ХГС та поєднанням гепатиту і сифілісу). Найбільше ускладнень протягом перебування у стаціонарі встановлено у новонароджених жінками з вперше виявленою реплікативною активністю ГС.
. Встановленими морфологічними змінами посліду у жінок з вірусними гепатитами є фібріноїдні некрози, набряк оболонок та повнокров’я посліду. Показники вмісту вільних амінокислот аргініну, гліцину та тирозину у навколоплідних водах, можуть слугувати діагностичним маркером патологічних змін у функціональній системі мати-плацента-плід при ВГ в умовах вагітності.
. Використання базової терапії вірусного гепатиту в умовах вагітності у комплексі з протефлазидом з метою профілактики та лікування акушерських ускладнень дозволило отримати стійку тенденцію до зниження загроз переривання вагітності; скоротити число передчасних пологів у 4 рази, а частоту швидких родів – у 1,4 рази; тривалість безводних проміжків –на 41 хвилину в середньому,
а крововтрату –на 20,25 мл у середньому і скоротити тривалість перебування на лікарняному ліжку (на 0,4 доби). Новонароджені від цих жінок вдвічі рідше народжувалися у стані асфіксії та у 2,5 рази менше з гострим ішемічним ураженням ЦНС.
10. Запропонований спосіб оцінки ефективності лікувально-профілактичних заходів може бути використаний як маркер успішності у будь-якій галузі медичної науки, що має особливе значення при впровадженні доказової медицини. Згідно результатів інтегральної оцінки гестаційного процесу у жінок, які страждали або страждають ВГ, найбільш небезпечними стосовно акушерських ускладнень є поєднання ХГС у стадії біохімічної активності з ВІЛ-інфекцією у стадії генералізованої лімфаденопатії, для яких характерними ускладненнями є –наркоманія (4,07), ціанози (2,88), зелене забарвлення навколоплідних вод (2,68), недоношеність (2,50), передчасні роди (2,27) та пієлонефрит (2,27).
. З метою лікування ускладнень вагітності та пологів, таких як загрози переривання вагітності, гіпоксії плоду, корекції перебігу пологів, використовувалася відповідна базова терапія з доповненням протефлазидом, що дозволило знизити факторіальне навантаження –ціанози новонароджених (з 2,75 до 1,86), пієлонефрит (з 2,50 до 2,27), недоношеність малюків (з 2,27 до 1,42), передчасні пологи (з 2,27 до 1,42), гостре ішемічне ураження ЦНС (з 1,98 до 0,67) та швидкі роди (з 1,96 до 0,67).
12. Розроблені основи системи надання акушерської допомоги жінкам, які страждали або страждають ВГ, базуються на трьох основних принципах –визначення ступеня ризику, прогнозування можливих ускладнень та застосування направленого комплексу профілактичних і лікувальних заходів, що дозволило сумарно знизити частоту можливих ускладнень на 31%.
Практичні рекомендації.
1. Розроблена система надання акушерської допомоги жінкам, що хворіють або хворіли гепатитами А, В, С, а також при коінфекції з сифілісом та ВІЛ, дозволяє практичному лікареві оцінити ступені ризику перебігу вагітності, родів, післяродового періоду, раннього неонатального періоду їх новонароджених та попередити розвиток ускладнень.
При І ступені ризику виникнення акушерських ускладнень пропонується відвідування вагітною лікаря щотижня. При підтвердженні тенденції до росту факторів, або підвищенні ступеня ризику (ІІ ступінь) призначається профілактичне лікування даного ускладнення згідно протоколів надання акушерсько-гінекологічної допомоги. У випадку, якщо не дивлячись на застосовані профілактичні заходи спостерігається подальше зростання ступеню ризику, то слід застосовувати повний лікувальний комплекс згідно „Клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги” (наказ МОЗ України № 582 від 15.12.2003 р.) та наказу МОЗ України № 676 від 31.12.2004 „Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги” сумісно з протефлазидом.
. Загально визначеними стандартами оцінки прогнозу важкості є вид вірусного гепатиту, наявність супутньої патології та ступінь важкості гепатиту, що дозволяє визначити та попередити характерні ускладнення для кожного вірусного гепатиту.
. Доповнення базової терапії вірусного гепатиту в умовах вагітності новим вітчизняний препаратом рослинного походження „Протефлазид” дозволяє отримати стійку тенденцію до зниження загроз переривання; скоротити частоту передчасних та швидких пологів; зменшити тривалість безводних проміжків та обсяг крововтрати і скоротити тривалість перебування на лікарняному ліжку; новонароджені від цих жінок рідше народжуються у стані асфіксії та з гострим ішемічним ураженням центральної нервової системи.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Міцода Р.М. Патогенетичні особливості, прогнозування, профілактика та лікування акушерських ускладнень у жінок, які страждали або страждають на вірусні гепатити. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 –акушерство та гінекологія. –Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2007.
Дисертаційне дослідження присвячене особливостям гестаційного процессу при різних формах вірусних гепатитів та нозологіях, що найчастіше їх супроводжують, а також шляхам прогнозування, профілактики та лікування акушерських ускладнень у жінок з вірусними гепатитами. Визначено ускладнення гестаційного періоду, що найчастіше зустрічаються у вагітних з різними етіопатогенетичними формами гепатитів. Запропонована система надання акушерської допомоги жінкам, які хворіли або хворіють гепатитами, що включає нові, доступні для практичної охорони здоров’я, скринуючі програми патогенетичних факторів ризику, профілактики і лікування патологічного перебігу вагітності і пологів та є актуальним новим напрямком сучасного акушерства і перинатології, спрямованим на зменшення репродуктивних втрат. Запропонована схема надання акушерської допомоги дозволяє скоротити частоту ускладнень гестаційного процессу на 31%.
Ключові слова: гестаційний процес, вірусний гепатит, ускладнення, прогнозування, профілактика, лікування.
ANNOTATION
Mitsoda R.M. Pathogenetic features, prognostication, prophylaxis and medical treatment of obstetric complications at women who suffered or suffer from viral hepatitis. –Manuscript.
Thesis for a doctor degree in medical sciences in speciality 14.01.01 –obstetrics and gynaecology. –National Medical Academy of Post-graduated Education named after P.L. Shupyk of Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2007.
The thesis investigates the features of gestation process at different forms of viral hepatitis and nosologies, which most often accompany them, and also the ways of prognostication, prophylaxis and medical treatment of obstetric complications at women with viral hepatitis. Complications of gestation period are determined (in the scientific research), most often accompanying different viral hepatitis at pregnancy. The system of obstetric help to the women who suffered or suffer from hepatitis is offered. The system contains new, accessible for the practical health care, screening programs of pathogenetic factors of risk, prophylaxis and medical treatment of pathological flow of pregnancy and births. It is considered to be a new direction of the modern obstetrics directed on reduction of perinatal losses. The offered scheme of obstetric care helps to reduce the frequency of complications of gestation process on 31%.
Key words: gestation, viral hepatitis, complications, prognostication, prophylaxis, medical treatment.
АННОТАЦИЯ
Мицода Р.М. Патогенетические особенности, прогнозирование, профилактика и лечение акушерских осложнений у женщин, переболевших или болеющих вирусными гепатитами. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 –акушерство и гинекология. –Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МОЗ Украины, Киев, 2007.
Исследование посвящено особенностям гестационного процесса при разных формах вирусных гепатитов и заболеваниях, наиболее часто их сопровождающих,
а также прогнозированию, профилактике и лечению акушерских осложнений у женщин с гепатитами.
Целью работы является усовершенствование и оптимизация системы акушерской помощи беременным, которые страдали или страдают вирусными гепатитами на основании определения патогенетических факторов и механизмов нарушений функции жизненно важных органов и систем матери и плацентарного комплекса, а также их прогнозирование, профилактика и лечение во время беременности и родов.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые комплексно оценено влияние гепатитов вместе с наиболее частыми коинфекциями на беременность, роды и послеродовый период, а также интранатальное и раннее неонатальное развитие их новорожденных. Также впервые, проведено исследование аминокислотного состава околоплодных вод и сопоставлено с морфологической структурой плаценты у женщин с гепатитами.
Разработана и внедрена система прогнозирования акушерских осложнений у женщин с вирусными гепатитами. Впервые разработана система акушерской помощи у женщин с данной патологией, использование которой позволяет сократить число акушерских осложнений на 31%. Комплексно оценено влияние препарата “Протефлазид”на протекание беременности, родов, послеродового периода и раннего неонатального периода на фоне гепатита.
Разработаны и обоснованы: “Способ профилактики акушерских осложнений у женщин с впервые выявленной репликативной активностью возбудителя вирусного гепатита В во время беременности”(декларационный патент № 14694 от 15.05.2006) и “Способ профилактики акушерских осложнений у беременных, страдающих хроническим вирусным гепатитом С”(декларационный патент № 17042 от 15.09.2006).
Проведено рандомизированное контролированное (в некоторых группах нерандомизированное контролированное) исследование 8819 индивидуальных карт беременных, историй родов и историй развития новорожденного. У части групп исследования в связи с незначительной частотой исследуемых патологий в популяции в целом, а тем более у беременных женщин, использовался тотальный метод исследования.
Проведено комплексное обследование 1058 женщин, которые страдали или страдают вирусными гепатитами и их новорожденных на базе инфекционного акушерского исследования и 100 женщин и их новорожденных физиологического отделения.
Исследование, которое состояло в определении влияния протефлазида на протекание вирусного гепатита в условиях беременности, носило характер двойного-слепого плацебо-контролируемого. Перед коррекцией акушерских осложнений у беременных с гепатитами с парентеральным путем передачи, проводилось лабораторное определение чувствительности к препарату “in vitro”по динамике тиол-дисульфидного соотношения в крови.
Маркером успешности предложенной методики профилактики и лечения акушерских осложнений служило исследование аминокислотного состава околоплодных вод. В качестве инструмента для определения прогноза и степени риска возникновения осложнений использован алгоритм, основанный на критерии Стьюдента в модификации Н.Н.Амосова и соавторов.
Как показали результаты проведенного исследования, беременность, роды, послеродовый период у женщин с вирусными гепатитами, а также ранний неонатальный период их новорожденных часто носили осложненный характер. Во всех группах женщин с гепатитами установлено увеличение кровопотери в родах и более длительное пребывание в стационаре.
На основании полученных результатов разработаны основы системы акушерской помощи женщинам с вирусными гепатитами, под которой подразумевается комплекс мероприятий, направленных на снижение числа перинатальной патологии. Все эти мероприятия подразделяются на организационные, методологические, профилактические и лечебные.
К организационным мероприятиям отнесено создание логики мониторинга беременной с вирусным гепатитом. Для этого, после взятия на учет беременной, которая является реконвалесцентом гепатита или носителем его возбудителя, заполняют карту риска установленной формы (разработаны отдельно для каждой этиопатогенетической формы гепатита). В случае развития гепатита во время беременности, карта риска заполняется в этот период. Считается необходимым заполнение карты ежемесячно или при возникновении новых осложнений.
К методологическим мероприятиям отнесен расчет рисков, которые изображены в виде S-образной мониторинговой кривой. При І ст. риска возникновения акушерских осложнений предлагается посещение беременной врача еженедельно. При подтверждении тенденции к росту факторов, или степени риска (ІІ ст.), назначается профилактическое лечение осложнения соответственно протоколам акушерско-гинекологической помощи. В случае, если, несмотря на использованные профилактические мероприятия, наблюдается повышение степени риска, необходимым является использование полного лечебного комплекса согласно “Клиническим протоколам с акушерской и клинической помощи населению”(приказ МОЗУ № 582 от 15.12.03) совместно с протефлазидом. Интегральная оценка эффективности предложенной системы составляет 31%.
Ключевые слова: гестационный процесс, вирусный гепатит, осложнения, прогнозирование, профилактика, лечение.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АГ –антиген;
АлАТ –аланінамінотрансфераза;
АсАТ –аспартатамінотрансфераза;
АТ –антитіло;
ВГ –вірусний гепатит;
ВІЛ –вірус імунодефіциту людини;
ГА –гепатит А;
ГВ –гепатит В;
ГГ –гострий гепатит;
ГД –група дослідження;
ГП –група порівняння;
ГРВІ –гострі респіраторно-вірусні інфекції;
ГС –гепатит С;
ДНК –дезоксирибонуклеїнова кислота;
ІРПМ –інструментальна ревізія порожнини матки;
КГ –контрольна група;
ОГ –основна група;
ПЛР –полімеразна ланцюгова реакція;
РНК –рибонуклеїнова кислота;
РНП –ранній неонатальний період;
СКВ –середньоквадратичне відхилення;
ХГ –хронічний гепатит;
ХГВ –хронічний гепатит В;
ХГС –хронічний гепатит С;
ЦНС –центральна нервова система;
HBV –вірус гепатиту В;
HCV –вірус гепатиту С;
р –досягнутий рівень значимості.