реферат дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук КИЇВ 1998 Дисертацією є рукопи

Работа добавлена на сайт samzan.net:

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. Богомольця

КРИВОПУСТОВ СЕРГІЙ ПЕТРОВИЧ

УДК 616.1+616.83]-053.2:[618.29+618.43]-001.8

СТАН СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ,

ЯКІ ПЕРЕНЕСЛИ АНТЕ- ТА ІНТРАНАТАЛЬНУ ГІПОКСІЮ,

І ЙОГО ПАТОГЕНЕТИЧНА КОРЕКЦІЯ

14.01.10 - педіатрія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

КИЇВ - 1998

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті

ім. О.О. Богомольця Міністерства охорони здоровя України

НАУКОВИЙ КОНСУЛЬТАНТ	доктор медичних наук, член-кореспондент НАН України, АМН України, РАМН, професор СІДЕЛЬНИКОВ ВІКТОР МИХАЙЛОВИЧ, завідувач кафедри педіатрії №2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця
Офіційні опоненти:	доктор медичних наук, професор СУЛІМА ОЛЕНА ГРИГОРІВНА, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри неонатології
	доктор медичних наук БАБКО СОФІЯ ОЛЕКСАНДРІВНА, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, керівник відділу функціональної діагностики
	доктор медичних наук Лукашук ВІктор Дмитрович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, завідувач кафедри педіатрії №3
Провідна установа:	Львівський державний медичний університет, кафедра факультетської та шпитальної педіатрії, МОЗ України, м. Львів

Захист дисертації відбудеться 3 грудня 1998 року о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.02 у Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця за адресою: 252004, м. Київ, бул. Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (252057, Київ, вул. Зоологічна,1).

Автореферат розісланий  24 жовтня 1998 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент                                 Свирид С.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми

Актуальність проблеми обумовлена значною розповсюдженістю гіпоксії плода та асфіксії новонародженого в Україні, високою перинатальною смертністю та несприятливими медико-соціальними наслідками. У структурі дитячої смертності перинатальна патологія займає перше місце (В.В. Бережний та співавт., 1993, О.Г. Суліма, 1995, О.М. Лук’янова, 1996 та ін.). З 1990 року, на фоні погіршення стану здоров’я жінок в Україні, в захворюваності немовлят хвороби перинатального періоду зросли на 37%. Дедалі зростає рівень екстрагенітальної патології у вагітних, тільки кількість анемій, за даними UNICEF, протягом останніх 15 років зросла у 8 разів.

Зменшення числа живонароджених в Україні супроводжується високим рівнем перинатальної смертності, в структурі якої провідне місце посідає внутрішньоматкова гіпоксія та асфіксія у пологах. Рівень захворюваності на гіпоксію плода та асфіксію новонароджених складає 97 на 1000 народжених живими в Україні, а в деяких областях він досягає 100-120, тобто кожна десята дитина, котра народилася, перенесла гіпоксію. Гіпоксія є провідним патогенетичним ланцюгом в механізмі пошкодження плода та новонародженого при більшості екстрагенітальних та акушерських захворювань. Під її впливом відбуваються глибокі порушення з боку усіх органів й систем організму, особливо центральної нервової та серцево-судинної систем (Л.Т. Ломако, 1985, L.I. Mann, 1986, G. Lingman, J. Laurin, 1986, О.Г. Суліма, 1995 та ін.)

У структурі дитячої інвалідності в Україні неврологічна патологія посідає перше місце. У динаміці збільшується розповсюдженість внутрішньоматкової гіпоксії та асфіксії новонародженого як головного чинника органічного пошкодження нервової системи (Н.Г. Гойда, В.В. Бережний, В.Ю. Мартинюк та ін., 1995).

Висока чутливість до гіпоксії, крім ЦНС, притаманна також і серцево-судинній системі (В.А. Неговський та співавт., 1987), від ефективності роботи котрої залежить функціонування інших систем організму, включаючи й ЦНС в період постгіпоксичної адаптації новонародженого. При цьому доцільно вивчати не ізольовано стан ЦНС та (або) серцево-судинної системи, а оцінювати їх інтегрально, в межах цілісної кардіоцереброваскулярної системи (Л.Г. Симонов, М.С. Гельфенбейн, 1986). Вище зазначене призвело до введення у МКХ Х перегляду окремого пункту - Р 29 - серцево-судинні порушення, що виникають у пери-натальний період (виключити природжені аномалії розвитку системи кровообігу Q 20 - Q 28). Запропоновано окремо виділяти таку галузь медичних знань як перинатальна кардіологія.

Однак, в літературі питання впливу анте- та (або) інтранатальної гіпоксії на стан серцево-судинної системи вивчені недостатньо. Відсутній комплексний ангіологічний підхід до аналізу стану різних ланок кардіоцереброваскулярної системи. Не проаналізовані вплив патології, яка розглядається, на стан здоров’я дітей у катамнезі та значення постгіпоксичних анте- та (або) інтранатальних факторів на стан серцево-судинної системи у дітей старшого віку. Відсутні чіткі рекомендації щодо фармакокорекції постгіпоксичних гемодинамічних порушень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дана дисертаційна робота пов’язана з науковою тематикою кафедри педіатрії №2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця “Стан серцево-судинної, дихальної та травної системи у дітей, які народились та проживають в умовах екологічного неблагополуччя (клініко-експериментальне дослідження)”, № держреєстрації 0196U004709.

Мета і задачі дослідження

Метою роботи є вивчення патогенезу порушень серцево-судинної системи у дітей, які перенесли анте- та інтранатальну гіпоксію, розробка та впровадження методів їх корекції.

Задачі дослідження:

у дітей різного віку, які перенесли анте- та (або) інтранатальну гіпоксію:

Проаналізувати особливості клінічного перебігу постгіпоксичних уражень серцево-судинної системи.

Вивчити стан інтра- та екстракраніального церебрального кровообігу.

Визначити функціональну активність міокарда, показники центральної та вну-трішньосерцевої гемодинаміки.

Дослідити стан коронарного кровообігу правого та лівого шлуночків серця.

Розробити схеми патогенетичної корекції порушень серцево-судинної системи за даними комплексу клініко-інструментальних методів дослідження.

   Наукова новизна одержаних результатів

Вперше визначені головні ланки патогенезу ураження серцево-судинної системи у дітей різного віку, які перенесли анте- та (або) інтранатальну гіпоксію, та обгрунтована необхідність конкретизації гемодинамічного варіанту цієї патології.

За допомогою власної методики, захищеної Патентом України, визначені порушення коронарного кровоплину у дітей різного віку, які перенесли анте- та (або) інтранатальну гіпоксію.

Вперше запропоновані критерії диференціації цитотоксичного та вазогенного набряку головного мозку у новонароджених за допомогою цереброваскулярної допплєрографії.

Вперше за допомогою катамнестичного дослідження доведено значення перенесеної анте- та (або) інтранатальної гіпоксії в розвитку порушень серцево-судинної системи у дітей у віці 1 та 3 років.

Вперше математично визначена питома вага впливу перенесеної анте- та інтранатальної гіпоксії на стан серцево-судинної системи у дітей у віці 10-14 років.

Вперше патогенетично обгрунтована гемодинамічна корекція кардіоцереброваскулярних порушень у новонароджених за допомогою антагоністів кальцію та з’ясовано ступінь безпеки даної фармакотерапії.

Дістало подальший розвиток вивчення питання метаболічної корекції постгіпоксичних уражень серцево-судинної системи у новонароджених.

   Практичне значення одержаних результатів

Розроблено та впроваджено в практику охорони здоров’я спосіб оцінки коронарного кровообігу у новонароджених за допомогою коронарної допплєрографії.

Розроблено та впроваджено в практику охорони здоров’я нормативні показники інтра- та екстракраніального мозкового, центрального, коронарного кровообігу, контрактильної та релаксаційної здатності міокарда обох шлуночків у новонароджених.

Розроблено та впроваджено в практику охорони здоров’я метод диференційного діагнозу цитотоксичного та вазогенного постгіпоксичного набряку головного мозку у новонароджених за допомогою оцінки індексу судинної резистентності в артеріях інтракраніальної ланки мозкового кровообігу.

Систематизовані варіанти постгіпоксичного ураження кардіоцереброваскулярної системи у дітей, які перенесли анте- та (або) інтранатальну гіпоксію.

Розроблено та впроваджено в практику охорони здоров’я засіб корекції постгіпоксичних порушень кардіоцереброваскулярної гемодинаміки у новонароджених за допомогою ніфедипіну, розроблені показання, протипоказання та заходи безпеки даної фармакотерапії.

Розроблено та впроваджено в практику охорони здоров’я засіб метаболічної корекції порушень кардіоцереброваскулярної гемодинаміки у новонароджених за допомогою мілдронату.

     Результати дослідження впроваджені в роботу дитячих територіальних медичних об’єднань Дніпровського, Печерського, Старокиївського районів м. Києва, Центру охорони здоров’я матері і дитини Лівобережжя м. Києва, міського кардіоревматологічного центру м. Києва, Українського науково-дослідного інституту охорони здоров’я дітей і підлітків (м. Харків), Інституту серцево-судинної хірургії АМН України, Київського міського консультативно-діагностичного центру, міської лікарні №8 м. Кривий Ріг, дитячої клінічної лікарні №5 м. Дніпропетровськ, Тернопільської обласної дитячої клінічної лікарні, дитячої обласної лікарні м. Херсон, дитячої міської клінічної лікарні м. Євпаторія, Міжнародного дитячого медичного центру “Євпаторія”, в учбовий процес на кафедрі педіатрії №2 Національного медичного університету, на кафедрі педіатрії Тернопільської державної медичної академії, на кафедрі госпітальної педіатрії Харківського державного медичного університету, на кафедрі факультетської та шпитальної педіатрії Львівського державного медичного університету. За матеріалами дисертації були опубліковані:

Сідельников В.М., Волосовець О.П., Кривопустов С.П. Ультразвукова діагностика хвороб  серцево-судинної системи у дітей. Методичні рекомендації. - Київ. - 1997. - 23 с.

Оцінка центрального, внутрішньосерцевого та коронарного кровообігу у дітей з синдромом кардіалгій при набутих захворюваннях міокарда / В.М. Сідельников, О.П. Волосовець, С.П. Кривопустов, А.А. Помиткін.  Інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров’я. Випуск 5 по проблемі “Педіатрія”. - №26-97. - 2 с.

Особистий внесок здобувача

Дисертаційна робота є особистою працею автора. Автор проаналізував вітчизняну та закордонну літературу з проблеми, що вивчалася, особисто планував мету роботи та завдання дослідження. Всі дослідження виконувались автором самостійно. Робота виконана на кафедрі педіатрії №2 (завідувач кафедри до 1997 року - член-кореспондент НАН, АМН України, РАМН, д.м.н., професор Сідельников В.М., з 1997 року завідувач кафедри - доцент Волосовець О.П.) Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (ректор - академік НАН, АМН, АПН України, РАМН, д.м.н., професор Гончарук Є.Г.) Підбір, клінічне та параклінічне обстеження хворих, вивчення клініко-гемодинамічної ефективності застосування антагоністів кальцію (ніфедипін, цинаризин), кардіометаболічного препарату мілдронат у новонароджених виконані автором самостійно. Особисто був проведений аналіз результатів досліджень із застосуванням пакету сучасних статистичних програми “Multifаc. Version 2.2”, статистичної програми “NUMERI”, на підставі чого були підготовлені до друку всі наукові праці, підготовлена до захисту дана дисертація, а також здійснене впровадження результатів наукових досліджень в практику охорони здоров’я. Створена комп’ютерна база даних результатів обстеження хворих, написані всі розділи дисертації та сформульовані висновки.

Апробація результатів дисертації

     Основні положення дисертації äîïîâ³äàëèñü на XXІ Міжнародному Конгресі педіатрів (Cairo, Egypt, 1995 р.), VІ Конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (Одеса, 1996 р.), конференції педіатрів України “Педиатрия на рубеже ХХ и ХХІ столетий” (Дніпропетровськ, 1996 р.), Пленумі науково-медичного товариства дитячих лікарів “Реабілітація в педіатрії” (Тернопіль, 1995 р.), Міжнародному Конгресі Молодих Вчених Українців “Актуальні питання медицини” (Івано-Франківськ, 1995 р.), конференціях Американського Міжнародного Альянсу Охорони Здоров’я “Актуальные проблемы охраны здоровья матери и ребенка” (Київ, 1994 р., 1995 р.), І Українсько-Баварському симпозіумі дитячих неврологів та неонатологів (Херсон, 1995 р.), міжнародній науково-практичній конференції “Клинические и морфологические критерии перинатальной патологии” (Донецьк, 1994 р.), науково-практичній конференції неонатологів та акушер-гінекологів України “Актуальні проблеми невиношування, інтенсивного виходжування та лікування передчасно народжених дітей” (Київ, 1995 р.), ІІ Українській науково-практичній конференції з невід-кладної допомоги “Актуальні питання невідкладної допомоги” (Одеса, 1994 р.), Українській науково-практичній конференції “Актуальные проблемы лечения и реабилитации подростков с соматическими и психическими заболеваниями” (Харків, 1995 р.), симпозіумі, присвяченому 150-річчю кафедри факультетської терапії Українського державного медичного університету (Київ, 1994 р.), ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю кафедри терапії - 1 Київської медичної академії післядипломної освіти “Актуальні проблеми вну-трішньої патології та післядипломної підготовки лікарів-терапевтів” (Київ, 1996 р.), міжвузівській конференції “Інфекційний процес - теорія та практика” (Київ, 1994 р.), конференції департаменту кардіології дитячого госпіталю м. Філадельфія та медичної школи Університету Пенсильванія (м. Філадельфія, США, 1997 р.), семінарі неонатологів м. Києва на базі Центру охорони здоров’я матері і дитини Лівобережжя (Київ, 1994 р.), Першому Конгресі Української Асоціації спеціалістів  ультразвукової діагностики в перинатології,  генетиці та гінекології “Плід як пацієнт” (Харків, 1997 р.), конференціях лікарів дитячого територіального медичного об’єднання Дніпровського району м. Києва (Київ, 1994 р., 1995 р., 1996 р., 1997 р.). Обговорення дисертаційної роботи на засіданні кафедри педіатрії №2 НМУ ім. О.О.Богомольця відбулось 13 травня 1998 р., на засіданні міжкафедральної апробаційної ради з фаху “педіатрія” НМУ ім. О.О. Богомольця 19 травня 1998 р.

      Публікації

Основні положення роботи повністю викладені у 46 друкованих працях, в тому числі у наукових журналах за фахом - 21 стаття, з них самостійних - 11.

Матеріали дисертації висвітлено в підручнику “Дитячі хвороби” під редакцією В.М. Сідельникова, В.В. Бережного, навчальному посібнику “Медицина дитинства” під редакцією П.С. Мощича, посібнику “Особливості перебігу вагітності, родів, стану новонароджених та проявів соматичної і психоневрологічної патології у дітей, які зазнали радіаційного впливу внаслідок Чорнобильської катастрофи” під редакцією О.М. Лук’янової. Матеріали дисертації використані при складанні документів Міністерства охорони здоров’я України “Обсяги надання лікувально-діагностичної допомоги дітям кардіоревматологічного профілю на різних етапах лікувально-профілактичних закладів” та “Протоколів лікування кардіоревматологічних захворювань у дітей”.

Одержано патент:

Пат. 13437 А України, МКІ А 61В 8/00. Спосіб оцінки коронарного кровообігу у новонароджених / Сідельников В.М., Кривопустов С.П., Волосовець О.П., Кузьменко А.Я.; Український державний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця. - № 95010131; Заявл. 06.01.95; Опубл. 16.12.96. - 1 с.

Структура та обсяг дисертації

Дисертація складається із змісту, переліку умовних скорочень, вступу, 9 розділів (включаючи аналітичний огляд літератури, методи дослідження, результати власних досліджень, заключну частину), висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Повний обсяг дисертації - 290 сторінок друкованого тексту українською мовою, в тому числі - 60 сторінок таблиць (56 таблиць), 12 сторінок рисунків (13 рисунків), 39 сторінок списку використаних джерел (400 літературних джерел).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

У межах виконання даної роботи обстежено 495 дітей, з них - 225 новонароджених, серед яких перенесли анте- та (або) інтранатальну гіпоксію - 196. Новонароджені обстежені у динаміці - протягом раннього неонатального періоду, на 10-14 день життя, наприкінці першого місяця життя, з подальшим катамнестичним спостереженням у віці 1 та 3 років, з них 36 - за програмою фармакокорекції порушень серцево-судинної системи та 29 здорових доношених новонароджених склали групу контролю. За видами перенесеної гіпоксії переважали діти з легкою та середньоважкою АІНГ, які склали 27,55% та 28,57% відповідно. У розподілі новонароджених за статтю переважали хлопчики (59,18%), за гестаційним віком - доношені (79,59%).

Обстежено також 270 дітей у віці 10-14 років. Серед них - 148 дітей, які перенесли в анамнезі змішану гіпоксію, склали основну групу, 102 дітей без неї в анамнезі із подібним спектром нозологічних форм склали групу порівняння та 20 здорових дітей склали групу контролю.

Для виконання даної роботи використовувалися такі методи дослідження: анамнестичні, клінічні, лабораторні, інструментальні, статистичні. Зокрема, ульразвукове обстеження включало нейросонографію, допплєровський аналіз інтра- та екстракраніальної мозкової гемодинаміки, ехокардіографію в М - та В - режимах, допплєрехокардіографію в PW і CW - режимах за загальноприйнятими методиками, та коронарну допплєрографію - за власною методикою, захищеною Патентом України.

При клінічному обстеженні новонароджених виявлялися різноманітні зміни з боку центральної нервової та серцево-судинної систем.

Генералізований ціаноз не відмічався у дітей з легкою гіпоксією, при середньоважкій її формі він мав місце при АНГ у РНП у 13,33%, на 10-14 день - у 6,67%, при ІНГ - 29,41% та 5,88% відповідно, при АІНГ - 19,64% та 7,14% відповідно з послідуючою редукцією ціанозу. При важкій гіпоксії - 71,43% та 14,29% відповідно з аналогічною динамікою до кінця першого місяця. Тахікардія була характерна для більш легких форм кисневого голодування, проте досить тривала, при цьому діти з ІНГ переважали. У 7,14% новонароджених спостерігалися поодинокі надшлуночкові екстрасистоли. Найбільш поширеним і резистентним у часі ЕКГ - феноменом було порушення внутрішньошлуночкової провідності на рівні волокон Пуркіньє. Розповсюдженість ішемічних “ST-T” -  ознак по групах гіпоксії можна виразити як “ІНГ > АІНГ > АНГ”. Зміни ДАТ перевищували такі для систолічного. ДАТ мав тенденцію до підвищення в усіх підгрупах дітей, навіть з легкою гіпоксією, за винятком легкої внутрішньо-маткової гіпоксії.

В усіх обстежених дітей 10-14 років, які перенесли АІНГ в анамнезі, мала місце клініко-інструментальна картина міокардіодистрофії. В нозологічному спектрі переважала декомпенсована форма хронічного тонзілиту. Важливою особливістю була широка розповсюдженість кардіалгій. Майже у кожної третьої дитини тони серця були підсилені і лише у кожної десятої вони за даними аускультації характеризувалися як послаблені. На ЕКГ домінували порушення реполярізаційних процесів, подовження електричної систоли серця, порушення внутрішньошлуночкової провідності на рівні волокон Пуркіньє. Суправентри-кулярна екстрасистолія зареєстрована у 3,38% дітей. У 13,51% зареєстровані ЕКГ - ознаки субендокардіальної ішемії.

За даними цереброваскулярної допплєрографії у період новонародженості зазначено, що провідними варіантами цереброваскулярних порушень були спазм, дилатація, міжпівкулева асиметрія кровообігу, гіперкінетично-гіперволюмічний синдром та застій у венах.

Статистично RI інтракраніальних мозкових артерій при анте- або інтранатальній гіпоксії не змінювався. Легка АІНГ також не вела до статистично вірогідної зміни RI, проте середньоважка та важка змішана гіпоксія супроводжувалася високодостовірним його підвищенням, що свідчить про зрив механізмів адаптації. Цереброваскулярна дилатація як захисна реакція, що спрямована на збільшення мозкового об’ємного кровообігу та поліпшення оксигенації мозку, була найбільш притаманна для гострої гіпоксії легкого ступеня.

Звертає на себе увагу значна розповсюдженість міжпівкулевої асиметрії кровообігу у басейні a. cerebri ant., med. Вона була набагато більш характерною для дітей з ІНГ, ніж АНГ. Можливо, це свідчить про більш адекватні засоби компенсації церебрального кровоплину при хронічній гіпоксії, ніж різкий полом в регуляції міжпівкулевого кровообігу у дітей з ІНГ.

В цілому зміни з боку СМА переважали над такими у басейні ПМА. Діти з середньоважкою гіпоксією демонстрували адаптаційну реакцію вазодилятації на гостре кисневе недопостачання, RI зменшувався (p < 0,01) за рахунок значного збільшення Vd (p < 0,01). Динаміка RI для дітей із АІНГ була різноспрямованою, лише при  легкій її формі спостерігалася тенденція до збільшення церебральної перфузії у вигляді зниження RI за рахунок Vd. При середньоважкій та важкій формах RI високовірогідно підвищувався  (p < 0,001), що вказувало на злам у регуляції судинного тонусу - ангіоспазм, котрий в свою чергу свідчив про обмеження об’ємного церебрального кровообігу та ще більше погіршення кисневого забезпечення паренхіми головного мозку. Асиметрія мозкового міжпівкулевого кровообігу в басейні СМА свідчила про його дизрегуляцію й була найбільш виразною та тривалою при важкій АІНГ.

Навіть при легкій формі змішаної гіпоксії, у відповідь на значне збільшення (p < 0,001) ударного об’єму, RI не збільшувався, що свідчить про початок зламу механізмів ауторегуляції церебрального кровообігу.

Проаналізовано кровообіг у магістральних судинах головного мозку у дітей з клініко-нейросонографічними ознаками набряку головного мозку. Нами описані 2 можливих варіанта патологічних змін індексу резистентності за цих умов - підвищення (до 0,75 та вище) та зменшення (до 0,50 та нижче) його значення. При першому варіанті високі цифри RI мали місце на тлі високовірогідного підвищення Vs при незміненій або незначно зміненій у бік зменшення Vd. При другому - низькі цифри RI спостерігалися на фоні різкого підвищення діастолічної швидкості кровообігу. Патофізіологічно перший варіант нами розцінено як цитотоксичний набряк мозку (набряк-набухання), другий - як вазогенний набряк внаслідок надмірної вазодилятації. Ця гіпотеза підтверджувалася також методом “ex juvantibus”. При інтерпретації результатів судинної резистентності конче важливо враховувати наявність можливих екстракраніальних чинників, зокрема відкритої артеріальної протоки, що може призвести до хибних гіпердіагностичних висновків.

RI загальної сонної артерії у дітей з легким ступенем АНГ не змінювався. При середньоважкій АНГ нами зареєстрована чітка спрямованість до ангіоспазму, тобто з ростом ступеня важкості гіпоксії ангіологічні порушення зростали. При легкій інтранатальній гіпоксії, у протилежність внутрішньоматковій гіпоксії, RI збільшувався (p < 0,05) за рахунок прискорення Vs (p < 0,001) без достовірної зміни Vd. При середньоважкій ІНГ RI мав тенденцію до зростання, але p > 0,05. У внутрішній сонній артерії вірогідної зміни систо-лічного кровообігу не відбувалося, і Vd хоча й знижувалася, достовірної динаміки RI не було. Асиметрія кровообігу у дітей з ІНГ, як і у випадку інтракраніального аналізу, переважала таку у дітей з АНГ. Максимально виразними були гемодинамічні зміни в екстракраніальній ланці мозкової гемодинаміки у дітей, які перенесли змішану гіпоксію. Дизрегуляторна реакція відбувалася на тлі зростання Vs при відсутності вірогідних змін Vd a. carotis com. та різкого падіння Vd a. carotis int.

Провідним варіантом порушень кровообігу в v. jugularis int. було ускладнення венозного відтоку. Так, у дітей з легкою АНГ прискорення мало тенденцію до зменшення (p > 0,05), а показники Pm, Pp вірогідно зростали. Ще більше вони зростали при середньоважкому ступеню внутрішньоматкової гіпоксії. На зменшення венного тонусу вказувало вірогідне падіння значень RI, для легкого ступеня - p < 0,01, для середньоважкого - p < 0,001. Манометричні показники при легкій ІНГ не змінювалися (p > 0,05), проте при середньоважкому ступеню вони зростали. В цілому, у випадку легкої гіпоксії ускладнення венного відтоку у дітей з хронічною внутрішньоматковою гіпоксією переважали над такими у дітей з ІНГ. У дітей з АІНГ навіть легкий ступінь супроводжувався високовірогідним зменшенням усього масиву кінетичних характеристик у v. jugularis int. та зростанням тиску.

Катамнестичне дослідження дітей у віці 1 та 3 років показало, що симптом ангіоспазму зустрічався з частотою 29,59% та 23,47% відповідно. Для СМА в 10,2% випадків, переважно важкої АІНГ, був притаманний гіпертензійно-гіперволемічний синдром. 28,57% річних та 25,51% трьохрічних дітей мали асиметрію кровообігу в басейнах a. cerebri med., a. carotis int., що перевищувала 10% за даними середньої швидкості потоку крові. Ускладнення відтоку з вен мали 29,08% та 27,55% дітей відповідно. В цілому, у дітей одно- та, особливо, трьохрічного віку венні порушення переважали над змінами в артеріальному інтра- та екстракраніальному церебральному кровообігу.

У дітей 10-14 років, котрі перенесли АІНГ, спостерігалося зменшення індексу судинної резистентності Поурцелота СМА. Кровоплин в басейні внутрішньої яремної вени у них характеризувався тенденцією до уповільнення кінетичних показників Vs, Vp. Значного ступеня досягав показник міжпівкулевої асиметрії для лівої та правої внутрішніх яремних вен.

В неонатальний період нами не знайдено достовірних зрушень УО при ізольованих формах гіпоксії. Так, при хронічній гіпоксії лише у випадку середньоважкого ступеня відбувалася тенденція до збільшення УО на тлі статистично значущої тахікардії, хоча ступінь зростання ХО при цьому незначний (p > 0,05). У дітей з гострою внутрішньопологовою гіпоксією тенденція до підвищення (p > 0,05) УО була при будь-якому ступеню важкості та збільшувалася при його зростанні. При цьому значення ХО також збільшувалися й для середньоважкого ступеня досягали статистичної достовірності. У новонароджених, які перенесли АІНГ легкого ступеня, УО також підвищувався (p < 0,05), що віддзеркалює активність симпатичного відділу вегетативної нервової системи. При середньоважкій формі зміни були невірогідні і носили негативну тенденцію, що свідчить про перехід до зламу компенсаторно-пристосовних механізмів регуляції центрального кровообігу. Ще більше даний полом мав прояви при важкій гіпоксії, коли УО знижувався та був чинником високо-достовірного зменшення ХО (p < 0,01). Останній показник вірогідно зростав при легкій АІНГ за рахунок обох складових, як УО, також і ЧСС.

Динаміка фракцій вигнання та скорочення була більш значною у порівнянні з ударним та хвилинним об’ємами крові. Так, мало місце односпрямоване для всіх ізольованих форм гіпоксії зростання EF, Ds, хоча воно і мало різні ступені статистичного значення. Максимально високими дані індекси були при середньоважкій ІНГ. Легкий ступінь АНГ також викликав зростання EF (p < 0,05), Ds (p < 0,01), як і середньоважкий її ступінь (для EF p > 0,05, для Ds p < 0,05). У протилежність цьому, при важкій змішаній гіпоксії обидва значення знижувалися  (p > 0,05).

Змін RI, PI аорти у дітей з ізольованими формами кисневого недопостачання та при легкій, середньоважкій АІНГ, за даними статистичного аналізу, нами не зареєстровано. При важкій АІНГ збільшення RI аорти мало високодостовірний характер. Вказано, що провідним механізмом при цьому було різке зниження (p < 0,001) швидкості кровообігу під час діастоли при невірогідній динаміці Vs.

Зміни кровообігу у легеневій артерії перевищували такі для аорти. Так, при інтранатальній гіпоксії нами не зареєстровано достовірних змін з боку індексів RI та PI. Співвідношення часу прискорення до часу вигнання АТ/RVЕТ знижувалося, як відображення підвищення пульмонального тиску (p < 0,01). При хронічній внутрішньоматковій гіпоксії вищезазначені зміни були більш істотними: значно зростав індекс судинної резистентності у легеневій артерії на фоні вірогідного падіння АТ/RVЕТ, як відображення підвищення тиску та опору у малому колі кровообігу. У новонароджених, котрі перенесли змішану гіпоксію, лише при легкому ступеню RI не змінювався, але посередні дані (АТ/RVЕТ) вказували на помірне підвищення тиску. При середньоважкій та важкій гіпоксії індекс Поурцелота зростав прямо пропорційно ступеню важкості перенесеного кисневого недопостачання, в першому випадку p < 0,05, у другому p < 0,01.

В катамнестичній групі важкої АІНГ ауторегуляція мозкового кровообігу була порушеною, в жодній іншій групі такої значної резистентності цього дезадаптаційного явища нами не спостерігалося.

У дітей, які перенесли важку АІНГ, зниження показників насосної функції серця відбувалося за рахунок двох складових, як дійсного пригнічення контрактильності, також і за рахунок підвищення судинного опору. Зміни з боку легеневої артерії переважали такі у аорті, що свідчить про більш значні зрушення в малому колі кровообігу у порівнянні з великим.

У дітей 10-14 років, які перенесли в анамнезі АІНГ, спостерігалася односпрямована динаміка показників насосної та контрактильної функції лівого шлуночка до зменшення, хоча лише для EF ступінь цього зменшення досягав статистичної значущості (p < 0,01).

За допомогою пакету програм багатофакторного кореляційно-регресійного та багатофакторного компонентного аналізу обчислена питома вага різних факторів - складових патологічного процесу, що є базою розвитку міокардіодистрофії із враховуванням 21 компоненту. Доведено, що провідне значення належить наявності декомпенсованої форми хронічного тонзиліту, патології дихальної системи та ожирінню. Перенесена в анамнезі АІНГ обумовлювала порушення кардіоваскулярної системи на 6,516%.

При допплєровському аналізі діастолічної функції серця у новонароджених з легкою і середньоважкою ізольованою анте- або інтранатальною гіпоксією змін А/Е для транстрикуспідального та трансмітрального кровообігу не знайдено. Однак спрямованість даного співвідношення в усіх вищезазначених підгрупах дітей була однаковою в сторону зниження А/Е. При цьому односпрямовано зменшувалися обидва компонента (А і Е), однак динаміка ранньодіастолічного потоку перевищувала. Такі зміни А/Е ТТК і ТМК вказували на тенденцію до прискорення діастолічного розслаблення і наявність гарного “діастолічного резерву”. При легкій АІНГ зниження А/Е транстрикуспідального потоку було також невірогідне. Однак для трансмітрального кровоплину динаміка цього співвідношення у бік зменшення досягала рівня p < 0,05 за рахунок зростання швидкості ранньодіастолічного наповнення ЛШ та зниження передсердного компонента. При середньоважкій та важкій АІНГ допплєровські дані трансклапанного кровообігу були різноманітні. Для лівого шлуночка про-довжував утримуватися гемодинамічний симптомокомплекс, що спрямований на прискорення процесів розслаблення.

 У дітей з важкою АІНГ спостерігалося зменшення обох компонентів співвідношення А/Е (p > 0,05), однак зниження кінетичної характеристики ранньодіастолічного наповнення було більш виразним, ніж передсердньої хвилі, що й обумовило вірогідне збільшення значення співвідношення А/Е, тобто збільшення “вкладу” передсердій у наповнення лівого шлуночка у цьому випадку було відносним. Отже, лише важка АІНГ призводила до діастолічної дисфункції лівого шлуночка у новонароджених. Зміни швидкостей показників діастолічного розслаблення в сторону їх уповільнення та зниження “діастолічного резерву” для правого шлуночка переважали над таким для лівого. Високодостовірним було також зростання А/Е транстрикуспідального потоку крові для важкої АІНГ. Це збільшення вірогідно відрізнялося від групи середньоважкої (p < 0,001) та легкої (p < 0,001) гіпоксії. Динаміка А/Е, хоча й невірогідно, була односпрямованою з гіперкінетичним синдромом центрального кровообігу у новонароджених з неважкими формами ізольованої гіпоксії, як і при легкій АІНГ. Зазначена чітка залежність показань А/Е від післянавантаження. Так, при зростанні судинного опору ми відмічали картину сповільнення процесів діастолічного розслаблення й навпаки.

При катамнестичному обстеженні у віці 1 та 3 років зміни А/Е мали місце лише у дітей, які перенесли важку АІНГ, при цьому розповсюдженість уповільнення релаксації лівого шлуночка перевищувала таку для правого. У дітей 10-14 років, які перенесли в анамнезі АІНГ, показники ТМК та ТТК вказували на деяку тенденцію до порушення релаксаційних процесів у вигляді зростання співвідношення А/Е, проте ні для ЛШ, ні для ПШ ця динаміка не досягала ступеня вірогідності.

Показники кровообігу у лівій коронарній артерії у новонароджених, які перенесли легку ізольовану гіпоксію, за більшістю гемодинамічних характеристик не відрізнялися від норми. Однак, при ІНГ середньоважкого ступеня RI ЛКА високовірогідно підвищувався. У новонароджених, котрі перенесли змішану гіпоксію, незначна тенденція до підвищення RI ЛКА спостерігалася лише при важкому ступеню. У дітей з легкою та середньоважкою гіпоксією індекс судинної резистентності для ЛКА знижувався, при цьому в останньому випадку високовірогідно.

Тенденція до зменшення RI ЛКА спостерігалася також і при ізольованій АНГ. Проте при змішаній формі зменшення індексу Поурцелота ЛКА у дітей з середньоважкою гіпоксією відбувалося на тлі падіння середньої (p > 0,05) та максимальної (p < 0,05) швидкостей потоку, що віддзеркалює деяке уповільнення кровоплину та може розглядатися як зрив адаптаційних механізмів. У новонароджених зрушення показників гемодинаміки у правій коронарній артерії перевищували такі у лівій.

У дітей з середньоважкою та важкою АІНГ, котрі мали високовірогідне збільшення А/Е транстрикуспідального кровообігу, індекс Поурцелота ПКА зменшувався і для важкого ступеня гіпоксії вірогідно, з уповільненням кінетичних характеристик кровоплину. Окрім діастолічних порушень, вкрай важливим фактором зменшення швидкісних параметрів кровообігу в ПКА у дітей з важкою АІНГ, на нашу думку, було зниження показників центральної гемодинаміки.

В катамнестичному дослідженні було показано, що ізольовані форми гіпоксії не призводили до чітких змін в кровообігу ПКА, ЛКА у дітей у віці 1 та 3 років. При легкій АІНГ у віці 1 року зниження RI ПКА мало місце в 3,7%, ЛКА -  в 5,56%, підвищення індексу судинної резистентності не спостерігалося. В трьохрічному віці змін тонусу коронарних артерій не відбувалося. При середньоважкій змішаній гіпоксії зростання RI нами не відмічено взагалі, проте його зниження мало місце у 1 рік у 5,36% для ПКА та 7,14% для ЛКА. У віці 3 років - 1,79% та 3,57% відповідно. При важкій гіпоксії у віці 1 року у 4,76% дітей індекс Поурцелота знижувався як для ПКА, також і для ЛКА. Його підвищення було у 9,52% для ЛКА та не спостерігалося у жодної дитини в басейні ПКА. У віці 3 років зрушень показників кровоплину в ПКА нами не відмічено, зростання індексу судинної резистентності для ЛКА відмічалося у 4,76%, його зниження не зафіксовано у жодному випадку. Вінцевий кровоплин у дітей 10-14 років відображав пристосовні реакції внутрішньосерцевої гемодинаміки в умо-вах міокардіодистрофії. Ці реакції мали прояв у вигляді зростання діастолічної швидкості, яка для ЛКА досягала ступеня вірогідності.

В таблицях 1-3 репрезентовані найважливіши гемодинамічні параметри різних ланок серцево-судинної системи новонароджених, які перенесли АНГ, ІНГ та АІНГ.

Таблиця 1

Характеристики кровообігу у новонароджених, які перенесли антенатальну гіпоксію

(M ± m)

Гемодинаміч-ний показник та одиниці вимірювання	І Група контролю, n=58	ІІ Легкий ступінь, n=30	ІІІ Середньо-важкий ступінь, n=30	Р  І-ІІ	Р  ІІ-ІІІ	Р І-ІІІ
RI a. cerebri ant.	0,687 ± 0,006	0,693 ± 0,016	0,688 ± 0,015	p > 0,05	p > 0,05	p > 0,05
RI a. cerebri med.	0,691 ± 0,003	0,666 ± 0,019	0,701 ± 0,015	p > 0,05	p > 0,05	p > 0,05
EF, %	69,489 ± 2,094	77,638 ± 2,100	75,490 ± 3,631	p < 0,05	p > 0,05	p > 0,05
Ds, %	32,635 ± 1,289	39,867 ± 2,113	39,000 ± 3,210	p < 0,01	p > 0,05	p > 0,05
А/Е ТТК	1,268 ± 0,027	1,096 ± 0,087	1,163 ± 0,062	p > 0,05	p > 0,05	p > 0,05
А/Е ТМК	1,194 ± 0,043	1,044 ± 0,087	1,121 ± 0,076	p > 0,05	p > 0,05	p > 0,05
RI ПКА	0,582 ± 0,010	0,547 ± 0,085	0,640 ± 0,023	p > 0,05	p > 0,05	p < 0,05
RI ЛКА	0,598 ± 0,006	0,578 ± 0,024	0,591 ± 0,026	p > 0,05	p > 0,05	p > 0,05

Таблиця 2

Характеристики кровообігу у новонароджених, які перенесли інтранатальну гіпоксію (M ± m)

Гемодинаміч-ний показник та одиниці вимірювання	І Група контролю, n=58	ІІ Легкий ступінь, n=36	ІІІ Середньо-важкий ступінь, n=34	Р І-ІІ	Р  ІІ-ІІІ	Р І-ІІІ
RI a. cerebri ant.	0,687 ± 0,006	0,668 ± 0,014	0,692 ± 0,016	p > 0,05	p > 0,05	p > 0,05
RI a. cerebri med.	0,691 ± 0,003	0,688 ± 0,013	0,624 ± 0,025	p > 0,05	p < 0,05	p < 0,01
EF, %	69,489 ± 2,094	74,248 ± 2,434	78,289 ± 3,781	p > 0,05	p > 0,05	p > 0,05
Ds, %	32,635 ± 1,289	37,136 ± 2,065	42,110 ± 3,053	p > 0,05	p > 0,05	p < 0,05
А/Е ТТК	1,268 ± 0,027	1,141 ± 0,088	1,121 ± 0,093	p > 0,05	p > 0,05	p > 0,05
А/Е ТМК	1,194 ± 0,043	1,159 ± 0,026	1,148 ± 0,049	p > 0,05	p > 0,05	p > 0,05
RI ПКА	0,582 ± 0,010	0,566 ± 0,029	0,540 ± 0,030	p > 0,05	p > 0,05	p > 0,05
RI ЛКА	0,598 ± 0,006	0,609 ± 0,026	0,674 ± 0,016	p > 0,05	p > 0,05	p < 0,001

                                                                                                                       

Таблиця 3

Характеристики кровообігу у новонароджених, які перенесли анте- та інтранатальну гіпоксію

(M ± m)

Гемдина-мічний показник та одиниці вимірю-вання	І Група контро- лю, n=58	ІІ Легкий ступінь, n=68	ІІІ Серед-ньо-важкий ступінь, n=72	ІV Важкій ступінь, n=42	P   І -ІІ	P І -ІІІ	P І - ІV	P ІІ -ІІІ	P ІІ - ІV	P ІІІ - ІV
RI a. cerebri ant.	0,687 ± 0,006	0,687 ± 0,011	0,741 ± 0,007	0,756 ± 0,012	p > 0,05	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p > 0,05
RI a. cerebri med.	0,691 ± 0,003	0,667 ± 0,018	0,740 ± 0,011	0,742 ± 0,012	p > 0,05	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p > 0,05
EF, %	69,489 ± 2,094	76,212 ± 2,441	73,329 ± 2,938	66,560 ± 4,412	p < 0,05	p > 0,05	p > 0,05	p > 0,05	p > 0,05	p > 0,05
Ds, %	32,635 ± 1,289	39,786 ± 2,040	39,333 ± 2,061	27,240 ± 5,183	p < 0,01	p < 0,05	p > 0,05	p > 0,05	p < 0,05	p < 0,05
А/Е ТТК	1,268 ± 0,027	1,211 ± 0,024	1,497 ± 0,039	1,582 ± 0,112	p > 0,05	p < 0,001	p < 0,01	p < 0,001	p < 0,01	p > 0,05
А/Е ТМК	1,194 ± 0,043	1,032 ± 0,039	1,161 ± 0,049	1,401 ± 0,039	p < 0,05	p > 0,05	p < 0,01	p < 0,05	p < 0,001	p < 0,01
RI ПКА	0,582 ± 0,010	0,602 ± 0,010	0,509 ± 0,039	0,490 ± 0,040	p > 0,05	p > 0,05	p < 0,05	p < 0,05	p < 0,05	p > 0,05
RI ЛКА	0,598 ± 0,006	0,580 ± 0,013	0,511 ± 0,014	0,607 ± 0,020	p > 0,05	p < 0,001	p > 0,05	p < 0,01	p > 0,05	p < 0,01

Питання фармакокорекції постгіпоксичних уражень кардіоцереброваскулярної системи розглянуто в двох аспектах - гемодинамічному та кардіометаболічному. До першого віднесено порівняльний аналіз застосування антагоністів кальцію (ніфедипін та цинаризин), до другого - мілдронат (попередник L-карнітину).

Базуючись на фармакодинамічних властивостях ніфедипіну, похідного дігідропірідіну, ми розробили та впровадили у практику охорони здоров’я клініко-інструментальні критерії для його призначення у новонароджених, які перенесли анте- та (або) інтранатальну гіпоксію:

Клінічні ознаки: постгіпоксичної персистуючої фетальної циркуляції у вигляді центрального ціанозу при виключені інших його причин, гіпоксико-ішемічної енцефалопатії з картиною порушень мозкового кровообігу, синдромом лікворо-динамічних розладів.

Електрокардіографічні ознаки: систолічного перевантаження правого шлуночка відносно неонатальних нормативів за віком у днях та гестаційним строком, субендокардіальної ішемії у вигляді змін “ST-T”.

Підвищення діастолічного артеріального тиску відносно неонатальних нормативів за віком у днях та гестаційним строком.

Дані диференційної оксиметрії з різницею перед- та післяпротокового показань транскутанного оксиметра, що перевищує 10 мм рт. ст.

Допплєрехографічні ознаки: підвищення індексу Поурцелота для великих церебральних артерій до ступеня ангіоспазму (за нормативи прийняті дані E.G. Grant et al., 1987 та власні результати обстеження контрольної групи дітей), зниження АТ/RVЕТ - співвідношення часу прискорення до часу вигнання у ВТПШ до ступеня пульмональної гіпертензії (за дані по співвідношенню середнього тиску у ЛА та значення АТ/RVЕТ прийняті стандарти A. Kitabatake, 1983), уповільнення темпів діастолічного розслаблення міокарда правого та (або) лівого шлуночка за даними А/Е ТТК та (або) ТМК (за нормативи прийняті дані R.A. Nishimura et al., 1989 та власні результати обстеження контрольної групи дітей).

Відсутність протипоказань (низькі індекси контрактильної функції серця, артеріальна гіпотензія, тахікардія).

Таким критеріям відповідали 16 доношених новонароджених, які склали 10,26% доношених та 8,16% усіх новонароджених, які перенесли анте- та інтранатальну гіпоксію. Переважна більшість дітей перенесла змішану форму гіпоксії (14 новонароджених) та 2 - ізольовану ІНГ. Схема застосування ніфедипіну: препарат приймався внутрішньо у вигляді порошку у добовій дозі 0,1-0,2 мг/кг маси тіла у 2 приймання після годування дитини. Дозування проводилося за рекомендаціями О.Г. Суліми (1994) та D. Marrero Arroyo et. al. (1991). Вік новонароджених коливався від 5 до 14 діб. Середня тривалість курсу була 7 діб.

В умовах вихідного ангіоспазму у передній мозковій артерії, який відбувався за рахунок високодостовірного зростання Vs та зниження Vd, ніфедипін призводив до зменшення RI (p < 0,001), насамперед за рахунок збільшення діастолічної швидкості кровообігу (p < 0,05), що відображає поліпшення кровопостачання паренхіми мозку. Важливо, що ступінь зниження індексу Поурцелота був високовірогідний у порівнянні з групою контролю, що вказує на значний вазодилятаційний ефект цього похідного дігідропірідіну й необхідність обов’язкового контролю судинного тонусу у новонароджених для попередження надмірної дилятації, коли RI досягає 0,5 та нижче й може виникнути патофізіологічна база для розвитку вазогенного набряку головного мозку. Позитивним є той факт, що зниження індексу судинної резистентності, хоча і мало p < 0,001, проте значення його набагато перевищували критичний рівень.

У середній мозковій артерії вихідного зростання індексу Поурцелота не відбувалося. Більш того, RI був менший у порівнянні з контрольною групою, і саме за цих умов подальшого дилятаційного впливу ніфедипін не проявляв. Показник міжпівкулевої асиметрії кровообігу початково був підвищений для обох артерій і, внаслідок застосування блокатора повільних кальцієвих каналів, який вивчався, відбувалося його зниження до цифр, що вірогідно не відрізнялися від групи контролю. Той факт, що зникає міжпівкулева асиметрія, віддзеркалює вплив ніфедипіну лише на тонус тієї артерії, де має місце ангіоспазм. Нами не отримано даних відносно вірогідного впливу ніфедипіна на венозний кровообіг, що вказує на резистентність вен до даного антагоніста кальцію. Ускладнення відтоку з вен, що мало місце початково, утримувалося й в кінці курсу фармакотерапії.

Доведено позитивне значення ніфедипіну в комплексному лікуванні цитогіпоксичного церебрального набряку. В неврологічному статусі клінічно мала місце позитивна динаміка з боку синдрому ліквородинамічних розладів. Вкрай важливим є динамічний контроль RI в умовах церебрального набряку, котрий повинен визначити, зокрема, тривалість даної активної вазотерапії, щоб не виникло повнокров’я головного мозку та погіршення клініко-сонографічної картини.

Вихідні дані центральної гемодинаміки вказували на вірогідне зменшення об’ємних показників (УО, ХО) при підвищенні фракційних показників (EF, Ds), тобто мав місце дезадаптаційний варіант центрального кровообігу з реакцією напруження. Підвищення судинного опору у великому колі кровообігу не було, у протилежність малому. Індекс Поурцелота у легеневій артерії був високодостовірно підвищеним (p < 0,001), що відбувалося за рахунок зростання Vs (p < 0,05) та зменшення Vd (p < 0,001). На наявність пульмональної гіпертензії вказувало зменшення співвідношення АТ/RVЕТ (p < 0,001) та підвищення Pm (p < 0,001), Pp (p < 0,001). Під впливом проведеного лікування спостерігалося достовірне підвищення частоти серцевих скорочень, проте абсолютні значення ЧСС не були значними. Показники ударного об’єму не тільки не знижувалися, але невірогідно збільшувалися, й за рахунок односпрямованої динаміки ЧСС значення хвилинного об’єму також зростали (p < 0,001) і достовірно не відрізнялися від групи контролю.

Найбільш виразним та важливим свідченням нормалізації тиску у легеневій артерії було високовірогідне збільшення співвідношення АТ/RVЕТ, яке наприкінці курсу застосування ніфедипіну не відрізнялося від вікової норми. На ЕКГ вірогідно зменшувалися явища систолічного перевантаження правого шлуночка.

Вихідні значення А/Е були підвищеними як при аналізі трансмітрального, також і транстрикуспідального кровообігу, що віддзеркалює уповільнення темпів діастолічного розслаблення обох шлуночків. Наприкінці курсу лікування знижувалися значення А/Е ТТК (p < 0,05) та А/Е ТМК (p < 0,01). Отже, значно покращувалися релаксаційні процеси, відбувалося прискорення діастолічного розслаблення міокарда обох шлуночків.

Початкових вірогідних зрушень RI ПКА і ЛКА не відбувалося. В цих умовах достовірних змін RI не відбувалося, хоча мала місце тенденція до його зменшення. У всіх дітей ми відмітили покращання з боку “ST-T” за даними ЕКГ, найбільш яскравим при цьому була нормалізація полярності “T” V5-6, що віддзеркалює антиішемічну дію цього антагоніста кальцію. Гіпотензивний ефект препарату був чітким у випадках початкового підвищення артеріального тиску до меж нормалізації АТ, при цьому переважала динаміка ДАТ.

Побічних дій ніфедипіну при застосуванні його у даного контингенту дітей за вищевказаною схемою нами не зареєстровано.

Приймаючи до уваги фармакодинамічні властивості цинаризину, антагоніста кальцію з групи діфенілалкіламінів, показаннями до його призначення були:

Порушення мозкового кровообігу (як прояв гіпоксико-ішемічної енцефалопатії з синдромом лікворо-динамічних розладів), що за даними цереброваскулярної допплєрографії підтверджувалося наявністю церебрального ангіоспазму.

Відсутність гемодинамічних змін з боку центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки, котрі включено у показання для призначення ніфедипіну.

Хоча під спостереженням знаходилося 30 новонароджених, в статистичний аналіз було включено лише доношених новонароджених (20 дітей) для коректності порівняння гемодинамічного масиву з групою контролю. Недоношені діти (10 дітей) мали різні строки гестації і їх аналіз проводився індивідуально. Схема застосування препарату: цинаризин призначався внутрішньо у добовій дозі 6 мг/кг маси тіла у 3 приймання під час годування дитини, що відповідає дозі, котра рекомендована О.Г. Сулімою (1994), протягом 2-3 тижнів. Середня тривалість курсу склала 17,5 діб. Вік новонароджених на початок курсу лікування складав від 5 до 20 діб.

Вірогідних вихідних змін з боку коронарного кровообігу не відбувалося, що, імовірно, й обумовило відсутність можливого помірного коронаролітичного ефекту препарату. Нами також не одержано даних щодо достовірного впливу цинаризину на показники центрального, внутрішньосерцевого кровообігу, АТ новонароджених.

Початковий стан кровообігу в басейні передньої мозкової артерії характеризувався як високовірогідний ангіоспазм. Односпрямованими були вихідні зміни також і в басейні СМА, але динаміка Vd була менш виразною (p > 0,05). RI та PI  вірогідно були підвищеними й для індексу Поурцелота p < 0,001. Під впливом лікування, що проводилося, тонус ПМА і СМА нормалізувався, і це зниження RI для обох судин було високодостовірним, а отримані результати статистично не відрізнялися від групи контролю. Початкова міжпівкулева асиметрія церебрального кровообігу була високодостовірною та її показник перевищував 10%. Внаслідок використання цинаризину цей показник високовірогідно зменшувався та досягав значень, котрі відповідали віковій нормі. Отже, церебральний інтракраніальний кровоплин ставав симетричним. Вірогідного впливу цинаризину на венозний кровообіг нами не відзначено, проте вихідні гемодинамічні показники не відрізнялися від групи контролю і розглядалися нами як варіант норми.

Побічних дій препарату або його індивідуальну непереносимість нами не зазначено у жодного новонародженого, незалежно від строку гестації.

Нами проведено порівняльний аналіз впливу двох антагоністів кальцію на цереброваскулярну гемодинаміку у новонароджених, які перенесли анте- та (або) інтранатальну гіпоксію. Для передньої мозкової артерії в умовах високовірогідного вихідного підвищення RI (p < 0,01 для групи ніфедипіну та p < 0,001 для групи цинаризину) відмічалося його зниження (p < 0,001 в обох групах) - на 11,42% для дітей, котрі одержували  ніфедипін та на 12,48% для дітей, які отримували  цинаризин. При цьому, якщо ніфедипін викликав  ефект вазодилятації (динаміка RI мала p < 0,001 у порівнянні з контрольною групою), то цинаризин викликав зниження індексу Поурцелота до меж вікової норми (p > 0,05 у порівнянні з контрольною групою), що вигідно характеризує останній у порівнянні з похідними дігідропірідіну. Безумовно, індукована реакція вазодилятації може бути корисною, особливо в РНП як механізм, що спрямований на збільшення мозкової перфузії, тим паче, що кількісна характеристика зниження індексу Поурцелота не досягала тієї патологічної межі, за якою можливим є розвиток вазогенної патології церебрального осмосу. При аналізі кровообігу у середній мозковій артерії показано, що в групі ніфедипіну відмічалося вихідне зниження індексу судинної резистентності й після лікування RI вірогідно не змінювався. У дітей, котрі отримали курс цинаризину при первинному підвищенні RI  (p < 0,001) мало місце його пониження  (p < 0,001) до меж вікової норми (p > 0,05  у порівнянні з контрольною групою).

Незважаючи на досить ретельне теоретичне обгрунтування та експериментальне підтвердження позитивного кардіометаболічного значення L - карнітину та його попередника, мілдронату (аналога -бутіробетаїну) для новонароджених у період їх постгіпоксичної адаптації, досвід їх застосування в неонатології вкрай обмежений.

Нами застосовано мілдронат у 30 новонароджених, незалежно від виду перенесеної анте- та (або) інтранатальної гіпоксії. В статистичний аналіз включено 20 доношених новонароджених, котрі порівняні з групою контролю за гестаційним строком, віком та статтю. Серед них 80% перенесли АІНГ, решта - ІНГ. Вік дітей на початок даної кардіометаболічної терапії складав від 5 до 14 діб. Середня тривалість курсу склала 12 діб. Дозування препарату проводилося, виходячи з добової дози 50 мг/кг внутрішньо у 3 приймання, за 20-30 хвилин до годування (B. Melegh et. al., 1993, И.В. Маркова, Н.П. Шабалов, 1993).

Показаннями до призначення мілдроната були ознаки постгіпоксичної міокардіодистрофії у новонароджених із зниженням показників центральної гемодинаміки при збереженні механізмів ауторегуляції мозкового кровообігу, що виключає необхідність застосування вазоактивних лікувальних засобів.

Вихідний стан церебральної гемодинаміки відповідав особливостям серцевого викиду у рамках компенсаційно-пристосовчуючих механізмів ауторегуляції МКО, тобто індекси Поурцелота ПМА, СМА були нижчі за групу контролю, що віддзеркалює адаптаційне зростання об’ємного мозкового кровообігу в умовах зниження УО. Під впливом даного лікування на тлі позитивного інотропного кардіоефекту тонус великих церебральних судин вірогідно підвищувався, тобто ауторегуляція МКО зберігалася.

Підвищення RI мало p < 0,001 як для передньої, також і середньої мозкових артерій. При цьому динаміка Vs, Vd була менш виразною, ніж їх співвідношення (Vs - Vd)/Vs і для СМА збільшення Vs (p > 0,05) відбувалося при незмінній Vd, для ПМА - збільшення Vs (p < 0,001) відбувалося на тлі невірогідного зростання Vd. Важливо, що переважала динаміка систолічного компоненту, що свідчить про первинний вплив препарату на кардіогемодинаміку і підкреслює вторинний характер церебральних ангіореакцій. Отже, мозкова гемодинаміка ставала адекватною до нового стану центральної гемодинаміки, яка, в свою чергу, була наслідком нормалізації контрактильної функції міокарда лівого шлуночка. Застосування мілдронату не супроводжувалося вірогідною зміною показників венозного відтоку.

Гемодинамічна картина у легеневій артерії відрізнялася від такої у великому колі кровообігу. Мало місце початкове зменшення Vs (p > 0,05), Vp (p > 0,05), PI (p < 0,05), збільшення Pm (p > 0,05). Співвідношення АТ/RVЕТ залишалося у межах вікової норми, віддзеркалюючи наявність нормального середнього пульмонального тиску.

Під впливом застосування мілдронату обидва об’ємних показника (УО, ХО) високовірогідно зростали, причому якраз до ступеня вікової норми. При цьому це відбувалося більш енергетично економно, що відображалося у нормалізації ЧСС, зменшенні (p < 0,01) фракцій викиду та скорочення, хоча вони залишалися вищі за групу контролю, проте ступінь цієї гіперкінезії не перевищував адаптаційний рівень. Зростали усі кінетичні показники аортальної гемодинаміки, при цьому високодостовірно Vp, Pm, Pp, RI, PI.

Під впливом даного лікування на тлі нормалізації ЧСС спостерігалася чітка тенденція до нормалізації як швидкості ранньодіастолічного наповнення шлуночків, також і швидкості кровоплину, що обумовлений систолою передсердь.

Вихідні показники коронарного кровообігу свідчили про захисне збільшення вінцевого кровоплину. За таких умов мілдронат не призводив до вірогідних змін показників вінцевого кровообігу. Наприкінці курсу метаболічної фармакотерапії індекси гемодинаміки для ПКА та ЛКА залишалися аналогічними з початковими даними. Отже, мілдронат не знищує початкову адаптаційну реакцію коронарного кровообігу, що позитивно його характеризує для застосування у новонароджених під час їх постгіпоксичної адаптації. На ЕКГ високодостовірної позитивної динаміки зазнавала кінцева частина шлуночкового комплексу. На жаль, вірогідного впливу мілдронату на процеси внутрішньошлуночкової провідності за умов первинно порушеної провідності на рівні волокон Пуркіньє нами не спостерігалося.

Будь-яких побічних дій мілдронату нами не зареєстровано у жодного новонародженого, що свідчить про безпечність цієї метаболічної терапії і можливість широкого її застосування в неонатології.

Таким чином, визначено вплив різних форм анте- та (або) інтранатальної гіпоксії на стан різних ланок кардіоцереброваскулярної системи та їх взаємозв’язок у дітей протягом неонатального періоду, в катамнезі у віці 1 та 3 років, у дітей 10-14 років, розкриті головні ланки патогенезу цих гемодинамічних порушень та запропоновані схеми як гемодинамічної, також і метаболічної їх корекції у новонароджених.

ВИСНОВКИ

Анте- та (або) інтранатальна гіпоксія займає провідне місце в генезі порушень кардіоцереброваскулярної системи новонароджених. Необхідно проводити індивідуальний гемодинамічний аналіз стану різних ланок серцево-судинної системи з урахуванням їх співвідношення та за показаннями гемодинамічну і метаболічну корекцію порушень.

У новонароджених, які перенесли ізольовані форми гіпоксії або легку змішану гіпоксію, переважає гіперкінетичний тип функціонування центральної гемодинаміки, а при важкому кисневому недопостачанні - гіпокінетичний.

Зниження показників насосної функції серця у новонароджених, які перенесли важку гіпоксію, відбувається за рахунок як дійсного пригнічення контрактильності, також і підвищення судинного опору. Явища пульмональної гіпертензії у дітей з антенатальною гіпоксією превалюють над групою інтранатальної її форми та максимальні при важкій змішаній гіпоксії.

Вірогідне прискорення темпів діастолічного розслаблення лівого шлуночка має місце при легкій змішаній гіпоксії. Середньоважка анте- та інтранатальна гіпоксія призводить до зменшення “діастолічного резерву” міокарда правого шлуночка та перехідного синдрому з боку трансмітрального кровоплину. При важкій гіпоксії діастолічна дисфункція міокарда обох шлуночків проявляється у вигляді уповільнення транстрикуспідального та трансмітрального кровообігу.

При середньоважкій гіпоксії ангіоспазм спостерігається з боку правої коронарної артерії при внутрішньоматковому її генезі та з боку лівої коронарної артерії при інтранатальному кисневому голодуванні. У новонароджених із змішаною середньоважкою гіпоксією має місце ангіодилятаційна спрямованість для обох артерій, при важкій гіпоксії - достовірне зниження тонусу правої коронарної артерії. У катамнезі через 3 роки до порушень вінцевого кровоплину призводила лише змішана гіпоксія.

Змішана анте- та інтранатальна гіпоксія вносить чітку питому вагу в розвиток міокардіодистрофії у дітей 10-14 років та обумовлює порушення кардіоваскулярної системи на 6,5 %.

У дітей, які перенесли різни форми анте- та (або) інтранатальної гіпоксії, спостерігаються різнонаправлені гемодинамічні зміни з боку цереброваскулярного кровообігу: ангіоспазм, ангіодилатація, гіперкінетично-гіперволюмічний тип кровообігу, міжпівкулева асиметрія церебрального кровоплину та застій у венах. Найбільші порушення цереброваскулярної гемодинаміки притаманні новонародженим з важкою змішаною гіпоксією, що проявляється на тлі дезауторегуляції церебрального кровообігу зменшенням церебральної перфузії та міжпівкулевою асиметрією.

У новонароджених із середньоважкою та важкою змішаною гіпоксією спостерігається високовірогідний ангіоспазм інтракраніальних артерій головного мозку, тоді як у дітей з ізольованими формами кисневого недопостачання зміни індексу судинної резистентності недостовірні. Адаптаційна цереброваскулярна реакція ангіодилятації більш характерна новонародженим з гострою гіпоксією, ніж дітям, котрі перенесли хронічну внутрішньоматкову її форму. Якщо артеріальні порушення в неонатальному періоді у дітей, які перенесли анте- та (або) інтранатальну гіпоксію, переважають над венними, то венозні домінують при катамнестичному обстеженні у подальшому.

Зміни індексу судинної резистентності є одним із критеріїв диференційної діагностики різних варіантів постгіпоксичного набряку головного мозку. Так, для цитотоксичного набряку типовим є його збільшення, тоді як для вазогенного набряку - його зменшення. Адаптаційне значення реакції вазодилятації, що спрямована на збільшення мозкового кровообігу має кількісні обмеження й при зниженні індексу Поурцелота до 0,50 та нижче стає патофізіологічною базою вазогенної церебральної осмопатології.

В умовах вихідного церебрального ангіоспазму ніфедипін може призводити до надмірної церебральної ангіодилятації, а цинаризин нормалізує судинний тонус, що свідчить про більш високий ступінь безпеки застосування останнього. Зазначений ефект ніфедипіна може бути корисним при необхідності збільшення мозкового кровообігу, але потребує ретельного ангіологічного контролю для запобігання переходу адаптаційної реакції до вазогенного набряку головного мозку. Ніфедипін в добовій дозі 0,1-0,2 мг/кг маси тіла внутрішньо не призводить до небажаних побічних ефектів.

Позитивна інотропна дія мілдронату виявляється в умовах первинного зниження показників центральної гемодинаміки у новонароджених на тлі збереження механізмів ауторегуляції церебрального та коронарного кровообігу. Препарат добре переноситься дітьми і в добовій дозі  50 мг/кг маси тіла внутрішньо не призводить до побічних дій.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для ранньої діагностики порушень стану кардіоцереброваскулярної системи у новонароджених, які перенесли анте- та (або) інтранатальну гіпоксію, та своєчасної їх патогенетичної корекції необхідно проводити комплексний гемодинамічний її аналіз із урахуванням співвідношення різних ланок (мозковий інтра- та екстракраніальний артеріальний кровоплин, венозний церебральний відтік, центральна, внутрішньосерцева гемодинаміка, включаючи коронарну, а також контрактильно-релаксаційна здатність міокарда обох шлуночків).

Для диференціації цитотоксичного та вазогенного постгіпоксичного набряку головного мозку новонароджених нейросонографію доцільно доповнювати цереброваскулярною допплєрографією з аналізом індексу судинної резистентності Поурцелота в басейні великих церебральних артерій. У випадку його збільшення до 0,75 та вище, на тлі дифузної гіперехогеності паренхіми головного мозку, діагностують цитотоксичний набряк, а у випадку його зниження до 0,5 та нижче - вазогений набряк.

Для визначення порушень вінцевого кровоплину рекомендовано застосовувати методику коронарної допплєрографії з урахуванням значень індексу Поурцелота в басейні правої та лівої коронарних артерій. Порушення коронарної гемодинаміки діагностують у випадку зниження індексу Поурцелота до 0,55 та нижче або збільшення його до 0,7 та вище.

З метою ранньої діагностики релаксаційних порушень міокарда лівого та правого шлуночків у дітей, які перенесли анте- та (або) інтранатальну гіпоксію, необхідно проводити аналіз трансмітрального та транстрикуспідального кровообігу із визначенням темпів діастолічного розслаблення.

Застосування антагоністів кальцію в неонатології повинне бути диференційованим та супроводжуватися ретельним клініко-гемодинамічним контролем безпечності та ефективності фармакотерапії. Показанням для застосування цинарізину (у добовій дозі 6 мг/кг маси тіла у 3 приймання внутрішньо під час годування дитини) є ізольований церебральний ангіоспазм. Показанням для використання ніфедипіну (у добовій дозі 0,1-0,2 мг/кг маси тіла у 2 приймання внутрішньо після годування дитини) є генералізований ангіологічний синдром, котрий включає церебральний ангіоспазм, пульмональну гіпертензію, уповільнення темпів діастолічного розслаблення правого та (або) лівого шлуночків, підвищення діастолічного артеріального тиску та електрокардіографічні ознаки субендокардіальної ішемії.

Кардіометаболічний препарат мілдронат (у добовій дозі 50 мг/кг маси тіла внутрішньо у 3 приймання за 20-30 хвилин до годування дитини) рекомендується застосовувати у новонароджених під час їх постгіпоксичної адаптації в умовах зниження показників центральної гемодинаміки.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Кривопустов С.П. Допплерехографічний аналіз коронарної гемодинаміки у новонароджених //  Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1995. - №2. - С. 8-10.

Кривопустов С.П. Гемодинамічний аналіз кардіоваскулярної системи новонароджених, які перенесли анте- та інтранатальну гіпоксію // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 1995. - №1-2. - С. 68-69.

Кривопустов С.П. Серцева недостатність у новонароджених дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1996. - №2. - С. 5-10.

Кривопустов С.П. Досвід застосування мілдронату у фармакокорекції постгіпоксичних порушень серцево-судинної системи у новонароджених // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1996. - №5-6. - С. 43-45.

Кривопустов С.П. Анализ коронарного кровообращения у новорожденных после анте- и интранатальной гипоксии // Український кардіологічний журнал. - 1996. - №3 (дод.). - С. 123-124.

Кривопустов С.П. Клініко-інструментальна динаміка стану кардіоцереброваскулярної системи у новонароджених у період постгіпоксичної адаптації // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 1997. - №1-2. - С. 75-78.

Кривопустов С.П. Неонатальні аспекти застосування мілдронату // Український кардіологічний журнал. - 1997. - №5. - випуск ІІ - С. 77-79.

Кривопустов С.П. Ефективність застосування цинарізіну в фармакотерапії цереброваскулярних розладів у новонароджених // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 1997. - №4. - С. 39-41.

Кривопустов С.П. Порівняльний аналіз застосування антагоністів кальцію в фармакотерапевтичній корекції постгіпоксичних станів у новонароджених // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1998. - №1. - С.  5-9.

Кривопустов С.П. Оптимізація фармакотерапії гіпоксичних уражень центральної нервової системи у новонароджених за даними ультразвукових методів дослідження // Український вісник психоневрології. - 1995. - Т.3, вип.3 (7). - С. 95-96.

Кривопустов С.П. Способ диагностики нарушений коронарного кровообращения у новорожденных с помощью допплерэхографии // Педиатрия. Журнал им. Н. Сперанского. - 1995. - №3. - С. 49-50.

Кривопустов С.П., Волосовець О.П., Герасімчук І.В. Допплерехографічні параметри церебрального кровообігу у здорових немовлят // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 1994. - №1. - С. 49.

Пролапс мітрального клапана у дітей / В.М. Сідельников, А.Я. Кузьменко, О.П. Волосовець, С.П. Кривопустов // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1994. - №4. - С. 3-5.

Сідельников В.М., Кривопустов С.П. Шляхи підвищення ефективності та терапії постгіпоксичних станів у новонароджених // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1994. - №5. - С. 24-25.

Волосовець О.П., Кривопустов С.П. Значення L-карнітину в фармакотерапії міокардіодистрофії у дітей // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 1997. - №1-2. - С. 73-75.

Волосовець О.П., Кривопустов С.П. Нові підходи до неінвазивного аналізу контрактильної функції лівого шлуночка у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1997. - №4. - С. 16-17.

Волосовець О.П., Кривопустов С.П. Цереброваскулярна ауторегуляція у дітей в нормі та при патології: сучасні діагностичні підходи та клінічне значення // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1997. - №6. - С. 11-16.

Волосовець О.П., Кривопустов С.П. Порушення вінцевого кровотоку у дітей різного віку під впливом перинатальної гіпоксії та екотоксичних чинників // Український кардіологічний журнал. - 1997.- №6. - випуск ІІ - С. 69-71.

Волосовець О.П., Кривопустов С.П. Аналіз питомої ваги анте-, інтранатальної гіпоксії та екологічних факторів у розвитку дистрофії міокарда у дітей старшого віку // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1998. - №2. - С. 62 - 64.

Волосовець О.П., Кривопустов С.П. Удосконалення кардіологічної допомоги школярам // Українські медичні вісті. - 1997. - Т. 1, №2-3 (57-58). - С. 76.

Волосовець О.П., Кривопустов С.П. Сучасні підходи до консервативного лікування природжених та набутих захворювань серцево-судинної системи у дітей // Медичні перспективи. - 1998. - Т. ІІІ, №2. - С. 37-40.

Особливості діагностики, клініки та лікування захворювань серця у дітей // Особливості перебігу вагітності, родів, стану новонароджених та проявів соматичної і психоневрологічної патології у дітей, які зазнали радіаційного впливу внаслідок Чорнобильської катастрофи: Посібник / В.М. Сідельников, О.П. Волосовець, А.Я. Кузьменко, С.П. Кривопустов / Під ред. О.М. Лук’янової. - К.: Чорнобильінтерінформ, 1997. - С.  63-78.

Кривопустов С.П. Значение ультразвуковых методов исследования в опти-мизации фармакотерапии постгипоксических состояний у новорожденных // ІІІ Щорічний збірник наукових праць Української Асоціації лікарів ультразвукової діагностики “Ехографія в перинатології, гінекології та педіатрії”. - Кривий Ріг, 1995. - С. 256-258.

Кривопустов С.П. Функциональное состояние миокарда правого и левого желудочков у новорожденных, перенесших гипоксию по данным эхо- и допплерэхокардиографии // ІІІ Щорічний збірник наукових праць Української Асоціації лікарів ультразвукової діагностики “Ехографія в перинатології, гінекології та педіатрії”. - Кривий Ріг, 1995. - С. 258-259.

Кривопустов С.П. Анализ цереброваскулярной гемодинамики у новорожденных, перенесших гипоксию по данным допплерэхографии // ІІІ Щорічний збірник наукових праць Української Асоціації лікарів ультразвукової діагностики “Ехографія в перинатології, гінекології та педіатрії”. - Кривий Ріг, 1995. - С. 260-261.

Кривопустов С.П. Оценка состояния коронарного кровообращения у новорожденных методом ультразвуковой допплерграфии // ІІІ Щорічний збірник наукових праць Української Асоціації лікарів ультразвукової діагностики “Ехографія в перинатології, гінекології та педіатрії”. - Кривий Ріг, 1995. - С. 261-262.

Кривопустов С.П. Застосування циннаризіну з метою корекції порушень церебрального та коронарного кровообігу у новонароджених, які перенесли анте- та інтранатальну гіпоксію // Збірка наукових праць “Школа академіка О.І.Черкеса // ідеї, розвиток, перспектива”. - Київ, 1994. - С. 128.

Кривопустов С.П., Гнатко О.П., Волосовець О.П. Нейросонографічне обсте-ження новонароджених, які перенесли перинатальну гіпоксію // ІІ Щорічна збірка наукових праць Української Асоціації лікарів ультразвукової діагностики “Ехографія в перинатології, гінекології та педіатрії”. - Кривий Ріг, 1994. - С. 234-235.

Сидельников В.М., Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Ультразвуковые методы в диагностике невоспалительных поражений миокарда у детей // ІІІ Щорічний збірник наукових праць Української Асоціації лікарів ультразвукової діагностики “Ехографія в перинатології, гінекології та педіатрії”. - Кривий Ріг, 1995. - С. 275-276.

Кривопустов С.П. Дифференциальная диагностика цитотоксического и вазогенного отека головного мозга у новорожденных по данным нейросонографии и цереброваскулярной допплерэхографии // ІV Щорічний збірник наукових праць Української Асоціації лікарів ультразвукової діагностики “Ехографія в перинатології, гінекології та педіатрії”. - Кривий Ріг, 1997. - С. 158-159.

Кривопустов С.П. Применение милдроната у новорожденных с постгипоксическим поражением сердечно-сосудистой системы // ІV Щорічний збірник наукових праць Української Асоціації лікарів ультразвукової діагностики “Ехографія в перинатології, гінекології та педіатрії”. - Кривий Ріг, 1997. - С. 160-161.

Кривопустов С.П. Эхо- и допплерэхографический контроль применения нифедипина у новорожденных, перенесших анте- и интранатальную гипоксию // ІV Щорічний збірник наукових праць Української Асоціації лікарів ультразвукової діагностики “Ехографія в перинатології, гінекології та педіатрії”. - Кривий Ріг, 1997. - С. 161-162.

Дзюба О.Л., Волосовец А.П., Кривопустов С.П. К вопросу о значении ультразвуковых методов исследования в педиатрической клинике // ІV Щорічний збірник наукових праць Української Асоціації лікарів ультразвукової діагностики “Ехографія в перинатології, гінекології та педіатрії”. - Кривий Ріг, 1997. - С. 149-150.

Сідельников В.М., Волосовець О.П., Кривопустов С.П. Ультразвукове дослідження головного мозку та церебральної гемодинаміки у дітей // ІV Щорічний збірник наукових праць Української Асоціації лікарів ультразвукової діагностики “Ехографія в перинатології, гінекології та педіатрії”. - Кривий Ріг, 1997. - С. 226-233.

Підсумки та перспективи розвитку дитячої кардіоревматології України на порозі нового тисячоліття/ В.М. Сідельников, А.Я. Кузьменко, О.П. Волосовець, С.П. Кривопустов // Материалы конференции педиатров Украины “Педиатрия на рубеже ХХ и ХХІ столетий. - Днепропетровск. - 1996. - С. 128-132.

Кривопустов С.П. Сучасні підходи до діагностики постгіпоксичних уражень кардіоваскулярної системи у новонароджених // Тези доповідей VІ Конгресу СФУЛТ. - Одеса. - 1996. - 9-14 вересня 1996. - С. 71.

Кривопустов С.П. Роль допплерехокардіографії як методу гемодинамічного контролю в реабілітації порушень кардіоваскулярної системи у дітей дошкільного віку // Матеріали Пленуму науково-медичного товариства дитячих лікарів “Реабілітація в педіатрії”. - Київ - Тернопіль. - 1995. - С. 46-47.

Кривопустов С.П. Гострі порушення церебрального кровообігу у новонароджених, які перенесли анте- та інтранатальну гіпоксію // Тези ІІ Української науково-практичної конференції з невідкладної допомоги “Актуальні питання невідкладної допомоги”. - Одеса. - 18-21 червня 1994. - С. 177.

Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Райош В.М. Ультразвукова діагностика інтравентрикулярних геморагій у новонароджених, які перенесли гіпоксію // Тези ІІ Української науково-практичної конференції з невідкладної допомоги “Актуальні питання невідкладної допомоги”. - Одеса. - 18-21 червня 1994. - С. 168.

Кривопустов С.П. Клініко-інструментальна оцінка стану серцево-судинної системи у новонароджених, які перенесли  анте- та інтранатальну гіпоксію // Матеріали ювілейної науково-практичної конференції, присвяченої 75-річчю кафедри терапії - 1 Київської медичної академії післядипломної освіти “Актуальні проблеми внутрішньої патології та післядипломної підготовки лікарів-терапевтів”. - Київ. - 1996. - С. 168-170.

Кривопустов С.П. Фармококоррекция острых нарушений церебральной и коронарной гемодинамики у недоношенных, перенесших перинатальную гипоксию // Тези науково-практичної конференції неонатологів та акушер-гінекологів України “Актуальні проблеми невиношування, інтенсивного виходжування та лікування передчасно народжених дітей”. - Київ. - 23-25 травня 1995. - С. 95-96.

Кривопустов С.П. Эхо- и допплерэхокардиографическое исследование сердечно-сосудистой системы у новорожденных, перенесших анте- и интранатальную гипоксию // Материалы симпозиума, посвященного 150 - летию кафедры факультетской терапии УГМУ. - Киев. - 22-23 сентября 1994. - С. 68.

Динамика нейросонографических синдромов у новорожденных, перенесших анте- и (или) интранатальную гипоксию, на протяжении неонатального периода / Сидельников В.М., Кривопустов С.П., Волосовец А.П. и др. // Тези доповідей Першого Конгресу Української Асоціації спеціалістів  ультразвукової діагностики в перинатології,  генетиці та гінекології “Плід як пацієнт”. - Харків. - 21-23 травня 1997. - С. 53.

Кривопустов С.П. Ультразвуковой гемодинамический контроль фармакотерапии нифедипином постгипоксических состояний у новорожденных // Тези доповідей Першого Конгресу Української Асоціації спеціалістів  ультразвукової діагностики в перинатології,  генетиці та гінекології “Плід як пацієнт”. - Харків. - 21-23 травня 1997. - С. 49.

Сидельников В.М., Кривопустов С.П., Волосовец А.П. Состояние сердечно-сосудистой системы у новорожденных, перенесших анте- и интранатальную гипоксию // Тезисы докладов Международной научно-практической конференции “Клинические и морфологические критерии перинатальной патологии”. - Донецк. - 12-13 октября 1994. - С. 30-31.

Кривопустов С.П. Актуальные вопросы терапии нарушений коронарного кровообращения у детей // Тезисы докладов Украинской научно-практической конференции “Актуальные проблемы лечения и реабилитации подростков с соматическими и психическими заболеваниями”. - Харьков. - 15-16 марта 1995. - С. 58-59.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АІНГ	-	анте- та інтранатальна, тобто змішана гіпоксія
АНГ	-	антенатальна гіпоксія
АТ	-	артеріальний тиск, мм рт. ст.
ВТПШ	-	вихідний тракт правого шлуночка
ДАТ	-	діастолічний артеріальний тиск, мм рт. ст.
ЕКГ	-	електрокардіографія, електрокардіограма
ІНГ	-	інтранатальна гіпоксія
КЦВС	-	кардіоцереброваскулярна система
ЛА	-	легенева артерія
ЛКА	-	ліва коронарна артерія
ЛШ	-	лівий шлуночок
МКО	-	мозковий кровообіг
НСГ	-	нейросонографія, нейросонограма
ПКА	-	права коронарна артерія
ПМА	-	передня мозкова артерія
ПШ	-	правий шлуночок
РНП	-	ранній неонатальний період
СМА	-	середня мозкова артерія
ТМК	-	трансмітральний кровообіг
ТТК	-	транстрикуспідальний кровообіг
УО	-	ударний об’єм, мл
ХО	-	хвилинний об’єм, л/хв
ЦНС	-	центральна нервова система
ЧСС	-	частота серцевих скорочень
А	-	максимальну швидкість потоку крові, що обумовлена систолою лівого (правого) передсердя, м/с
А/Е	-	співвідношення максимальної швидкості потоку крові, що обумовлена систолою лівого (правого) передсердя до максимальної швидкості ранньодіастолічного трансмітрального (транстрикуспідального) потоку крові
АТ/RVЕТ	-	співвідношення часу прискорення до часу вигнання у вихідному тракті правого шлуночка
Ds	-	фракція скорочення, %%
Е	-	максимальна швидкість ранньодіастолічного трансмітрального (транстрикуспідального) потоку крові, м/с
EF	-	фракція вигнання, %%
PI	-	пульсаторний індекс
Pm	-	середній градієнт тиску, мм рт. ст.
Pp	-	максимальний градієнт тиску, мм рт. ст.
RI	-	індекс судинної резистентності або індекс Поурцелота
Vd	-	діастолічна (максимальна) швидкість кровообігу, м/с
Vp	-	максимальна (пікова) швидкість потоку крові, м/с
Vs	-	систолічна (максимальна) швидкість кровообігу, м/с

АНОТАЦІЯ

Кривопустов С.П. “Стан серцево-судинної системи у дітей, які перенесли анте- та інтранатальну гіпоксію, і його патогенетична корекція”. Рукопис.  Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія.  Національний медичний університет ім. О.О.  Богомольця МОЗ України, м. Київ, 1998.

Дисертацію присвячено питанням дослідження стану серцево-судинної системи у дітей різного віку, які перенесли антенатальну та інтранатальну гіпоксію. При обстеженні 495 дітей із використанням, зокрема, допплєрехографії, вказано її вплив на різні ланки серцево-судинної системи - мозковий кровоплин, центральну, коронарну гемодинаміку, контрактильність і релаксаційну здатність міокарда обох шлуночків. Запропоновані показання та схеми застосування ніфедипіну, цинаризину, мілдронату у новонароджених під час їх постгіпоксичної адаптації.

Ключові слова: гіпоксія, діти, допплєрехографія, мілдронат, ніфедипін, новонароджені, серцево-судинна система, цинаризин.

АННОТАЦИЯ

Кривопустов С.П. “Состояние сердечно-сосудистой системы у детей, которые перенесли анте- и интранатальную гипоксию и его патогенетическая коррекция ”. Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия.  Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца МЗ Украины, г. Киев, 1998.

Дисертация посвящена вопросам изучения состояния сердечно-сосудистой системы у детей различного возраста, которые перенесли антенатальную и интранатальную гипоксию. При обследовании 495 детей с использованием, в частности, допплерэхографии, показано ее влияние на различные звенья сердечно-сосудистой системы - мозговой кровоток, центральную, коронарную гемодинамику, контрактильность и релаксационную способность миокарда обоих желудочков. Предложены показания и схемы применению нифедипина, циннаризина, милдроната у новорожденных во время их постгипоксической адаптации.

Ключевые слова: гипоксия, дети, допплерэхография, милдронат, нифедипин, новорожденные, сердечно-сосудистая система, циннаризин.

ANNOTATION

Krivopustov S.P. The state of cardiovascular system in the children who have suffered from ante- and intranatal hypoxia and its pathogenetic correction.  Manuscript.

The Thesis for seeking of Scientific Degree of the Doctor of Medical Science on specialty 14.01.10 - Pediatrics. - National Medical University named after A.A. Bogomoletz, the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 1998.

The Thesis is dedicated to the investigation of the cardiovascular system’s state in children of different ages who have a history of ante- and intranatal hypoxia. After having investigated 495 children with the use of Dopplerechography, in particular, its influence on different parts of cardiovascular system - cerebral blood flow, central, coronary hemodynamics, contractility and relaxative properties of both ventricles’ myocardium was proved. The indications and regimes of Nifedipine, Cinnarizine and Mildronat use in newborns during posthypoxic adaptation were suggested.

Key words: hypoxia, children, Dopplerechography, Mildronat, Nifedipine, newborns, cardiovascular system, Cinnarizine.

1. ПЕРВЫЕ ИТОГИ И
2. Оборотные средства
3. Спешите делать добро 6 класс 07
4. е годы начался стремительный рост японской экономики
5. Тема- Учет запасов поступление оптовая торговля
6. Наукове обґрунтування та реалізація моделі приватної стоматологічної клініки з завершеним циклом допомоги
7. Проблема двоеверия в Древней Руси
8. Тема 5 Характеристика и классификация экологических факторов Виды факторов среды их классификация
9. домов поселения изгоев.html
10. Принцип динамического баланса как методологическая основа научного познания
11. реферат дисертації на здобуття наукового ступеня доктора психологічних наук Дисертацією
12. 4 2 Нормативные и технические документы
13. Магнолія плюс а-я 2623 м
14. Гігієнічні вимоги до води питної призначеної для споживання людиною
15. Реферат- Социология в высшей школе
16. з курсу Групова динаміка і комунікації з практичної роботи 567 Перевірив- Виконав-
17. Тема ставлення людини до смерті має загальнолюдське значення
18. Крестьянский банк
19. Nch dem Fll der Muer 1989 und nch der Wiedervereinigung 1990 wurde Berlin wieder Huptstdt des Lndes
20. ТЕХНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КУРСОВОЙ РАБОТЫ

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе