Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
13 билет
СЕПСИС — это тяжелое инфекционное заболевание, вызываемое разными возбудителями и их токсинами, проявляющееся своеобразной реакцией организма с однотипной, несмотря на различие возбудителей, клинической картиной.
КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА
1. Различают первичный и вторичный сепсис.
Первичный сепсис (криптогенный). Встречается относительно редко. Происхождение его не ясно. Предполагается связь с аутоинфекцией (хронический тонзилит, кариозные зубы, дремлющая инфекция).
Вторичный сепсис развивается на фоне существования в организме гнойного очага: гнойной раны, острого гнойного хирургического заболевания, а также после оперативного вмешательства.
2. По локализации первичного очага: хирургический, гинекологический, урологический, отогенный, одонтогенный сепсис и т. д.
3. По виду возбудителя: стафилококковый, стрептококковый, коли-бациллярный, синегнойный, анаэробный. Иногда выделяют грампроло-жительный и грамотрицательный сепсис.
4. По источнику: раневой, послеоперационный, воспалительный сепсис (флегмона, абсцесс, остеомиелит и т. д.), сепсис при внутренних болезнях (ангина, пневмония и др.).
5. По времени развития: ранний (до 10-14 дней с момента повреждения) и поздний (через 2 недели и более с момента повреждения).
6. По типу клинического течения: молниеносный, острый, подо-стрый, хронический сепсис.
Молниеносный сепсис характеризуется быстрой генерализацией воспалительного процесса, и уже в течение нескольких часов (12-24 часов) после повреждения можно выявить его клинические симптомы. Длительность течения составляет 5-7 дней, и чаще наступает летальный исход, даже при своевременном лечении.
Острый сепсис характеризуется более благоприятным течением, и клинические симптомы проявляются в течение нескольких дней. Длительность течения составляет 2-4 недели.
Под острый сепсис продолжается б-12 недель с благоприятным исходом.
Если не удается ликвидировать острый сепсис, то процесс переходит в хроническую стадию.
Хронический сепсис течет годами с периодическими обострениями и ремиссиями.
7. По характеру реакций организма: гиперергический, нормергичес-кий, гипергический сепсис.
8. По клинико-анатомическим признакам: септицемия (без метастазов) и септикопиемия (со вторичными метастатическими гнойными очагами).
9. По фазам клинического течения: фазы напряжения, катаболичес-кая, анаболическая, реабилитационная.
В фазе напряжения происходит включение функциональных систем и мобилизация защитных сил организма на внедрение микроорганизмов. Наступает стимуляция гипофизарной, а через нее — адреналовой системы.
Катаболическая фаза характеризуется дальнейшими нарушениями обменных процессов, повышается катаболизм белков, углеводов, жиров, наступают нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния.
Анаболическая фаза начинается с 10-12 дня и в этот период восстанавливаются, хотя и не полностью, все обменные процессы. Прежде всего идет восстановление структурных протеинов.
Реабилитационная фаза может быть длительной. В ней происходит полное восстановление всех обменных процессов.
ЭТИОЛОГИЯ
Наиболее распространенными являются стафилококки, стрептококки, синегнойные палочки, протей, анаэробная флора и бактероиды.
Патогенез общей гнойной инфекции определяется тремя следующими факторами:
■ микробиологическим — видом, вирулентностью, количеством и длительностью воздействия попавших в организм бактерий,
■ очагом внедрения инфекции — областью, характером и объемом разрушения тканей, состоянием кровообращения в очаге,
■ реактивностью организма — состоянием его иммунобиологических сил, наличием сопутствующих заболеваний основных органов и систем.
Рис. 12.14
Патогенез сепсиса
Входными воротами при сепсисе чаще являются повреждения кожи и слизистых оболочек. Первичным очагом инфекции является первый по времени участок поражения тканей инфекционным процессом с размножением микробов.
№2 ПРОБЫ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ
Пробы на индивидуальную совместимость проводятся в процессе подготовки к гемотрансфузии. Ставят две реакции: пробу на индивидуальную совместимость по системе АВО и по резус-фактору. Предварительно для постановки реакций у реципиента из вены берут кровь, которую разделяют на сгусток и сыворотку (отстаиванием или центрифугированием).
а) Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО
На белую поверхность (тарелку, пластинку) наносят крупную каплю (0,1 мл) сыворотки крови реципиента и маленькую капельку (0,01 мл) крови донора из флакона и смешивают их между собой, пери одически покачивая тарелку (пластинку). Реакция проводится при температуре 15-25°С, результаты оценивают через 5 минут: отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по системе АВО. Появление агглютинации указывает на их несовместимость — такую кровь данному больному переливать нельзя.
б) Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору
После того как установлена совместимость крови донора и реципиента по системе АВО, необходимо установить совместимость в отношении резус-фактора. Проба на совместимость по резус-фактору может быть проведена в одном из двух вариантов:
-проба с использованием 33% полиглюкина,
-проба с использованием 10% желатина.
В клинической практике наибольшее распространение получила проба с полиглюкином.
Проба с использованием 33% полиглюкина
Реакция проводится в центрифужной пробирке без подогрева в течение 5 минут. На дно пробирки вносят 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. После этого содержимое перемешивают, наклоняя пробирку и вращая ее вокруг оси, распределяя содержимое по стенкам ровным слоем. Пробирку вращают в течение 5 минут, после чего добавляют 3-4 мл физиологического раствора и аккуратно перемешивают, 2-3 раза наклоняя пробирку до горизонтальной плоскости (не взбалтывая!). После этого оценивают результат: наличие агглютинации эритроцитов свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента по резус-фактору, такую кровь переливать нельзя. Равномерное окрашивание содержимого в пробирке, отсутствие реакции агглютинации указывает на совместимость крови донора и реципиента по резус-фактору.
Проба с использованием 10% желатина
На дно пробирки помещают 1 каплю эритроцитов донора, предварительно отмытых десятикратным объемом физиологического раствора, затем добавляют 2 капли подогретого до разжижения 10% раствора желатина и 2 капли сыворотки реципиента.
Содержимое пробирки перемешивают и помещают в водяную баню при температуре 46-48С на 10 минут. После этого в пробирку добавляют 6-8 мл физиологического раствора, перемешивают содержимое, переворачивая пробирку 1-2 раза и оценивают результат: наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента, ее переливание недопустимо.
Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным и в ней не наблюдается реакция агглютинации, кровь донора совместима с кровью реципиента по резус-фактору.
Для большей надежности рекомендуется контролировать результат под микроскопом при малом увеличении.
При совместимости крови донора и реципиента по системам АВО и резус-фактора можно приступать к дальнейшим операциям. Однако у некоторых реципиентов (при наличии неполных скрытых или блокирующих антител, низкой активности иммунных антител) указанные пробы не выявляют несовместимости. В этих случаях проводится индивидуальный подбор крови донора.
Индивидуальный подбор донорской крови необходим следующим группам реципиентов:
беременностями.
Индивидуальный подбор выполняется в специальных лабораториях, требует особого оснащения. При этом проводят более чувствительные пробы на совместимость (реакция агглютинации в солевой среде, непрямая проба Кумбса, проба на совместимость с желатином).
При переливании индивидуально подобранной крови врач, осуществляющий гемотрансфузию, обязан выполнить все описанные выше контрольные исследования, в том числе и пробы на индивидуальную совместимость.
БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОБА
Существует большое количество второстепенных групповых систем, которые могут стать причиной развития осложнений. Для исключения этой возможности в начале гемотрансфузии проводится еще одна проба на совместимость — биологическая проба.
Вначале струйно переливают 10-15 мл крови, после чего трансфузию прекращают (перекрывают капельницу) и в течение 3-х минут наблюдают за состоянием больного. При отсутствии клинических проявлений реакции или осложнения (учащение пульса, дыхания, появление одышки, затрудненное дыхание, гиперемия лица и т. д.) вводят вновь 10-15 мл крови и в течение 3 минут снова наблюдают за больным. Так повторяют трижды.
Отсутствие реакций у больного после трехкратной проверки является признаком совместимости вливаемой крови и служит основанием для осуществления всей гемотрансфузии.
При несовместимости крови донора и реципиента во время биологической пробы поведение пациента становится беспокойным: появляется тахикардия, одышка, гиперемия лица, ощущение озноба или жара, стеснение в груди, боли в животе и очень важный признак — боли в поясничной области.
При появлении этих признаков кровь считают несовместимой и гемотрансфузию не проводят.
Классическая биологическая проба не проводится при переливании крови пациенту, находящемуся под наркозом (иммунные реакции замедленны, отсутствуют жалобы, недостаточно стабильны гемодинами- ческие показатели).
В таких случаях признаками несовместимости крови являются необоснованное снижение артериального давления, учащение пульса, возможно появление гиперемии кожи по ходу вены, в которую проводится переливание крови или изменение цвета кожных покровов лица и туловища больного. Вопрос о дальнейшей трансфузионной терапии решает анестезиолог вместе с оперирующим хирургом.
№3Травма живота
Классификация повреждений живота.
I. Закрытые повреждения:
• без повреждения органов брюшной полости — ушибы брюшной стенки;
• с внебрюшинным повреждением внутренних органов; чаще повреждаются двенадцатиперстная кишка, слепая, восходящая, нисходящая кишка, почки, мочевой пузырь;
• с повреждением органов брюшной полости:
• сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением при травме печени, селезенки, сосудов сальника, брыжейки кишечника;
• быстрым развитием перитонита (разрыв полых органов);
• сочетанные повреждения полых и паренхиматозных органов.
II. Открытые повреждения (резаные, колотые, огнестрельные):
• непроникающие;
• проникающие с повреждением внутренних органов и без повреждения.
Различают изолированные, сочетанные, множественные повреждения живота
Диагностика
• Физикальное исследование: отсутствие печёночной тупости при перкусии указывает на разрыв полого органа, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости — на внутреннее кровотечение.
• Обзорная рентгенография органов брюшной полости — полоска газа под диафрагмой может указывать на повреждение полого органа.
• Исследование содержимого брюшной полости с помощью шарящего катетера показано при неинформативности физикального обследования (например, если больной без сознания)
• Предварительно опорожняют мочевой пузырь (катетером) и желудок (путём введения назогастрального зонда)
• Катетер вводят через разрез, сделанный по срединной линии живота ниже пупка. Вводя его в различные отделы брюшной полости, можно с помощью отсоса выявить наличие в ней крови, содержимого кишечника, каловых масс.
• Очень информативна экстренная лапароскопия, уточняющая локализацию и характер повреждения.
• При отсутствии убедительных данных и сохранении сомнений относительно повреждения органов брюшной полости оправдана диагностическая лапаротомия.
• Некоторые дополнительные и специальные методы диагностики
• Внутривенная пиелография помогает выявить одностороннюю задержку или отсутствие выделения мочи. Кроме того, хирургу необходимы сведения о работе почек у пострадавших с множественными массивными повреждениями органов брюшной полости
• Ретроградная пиелография позволяет обнаружить разрыв мочеточника
• Цистоуретерография — ценный диагностический метод при переломах костей таза и наличии кровотечения из мочеиспускательного канала
• УЗИ помогает выявить повреждения паренхиматозных органов, наличие жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
Клиническая картина
• Открытые травмы: наличие раневого отверстия, выраженный болевой синдром, напряжение мышц брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. При широком раневом канале из раны может выпадать сальник, поступать кишечное содержимое, моча. Клиническая картина зависит от повреждённого при травме органа — при повреждениях печени и селезёнки, брыжейки кишечника возникает профузное кровотечение с признаками острой кровопотери
• При закрытых повреждениях дефекта кожи брюшной стенки нет. Часто возникают разрывы селезёнки с внутрибрюшным кровотечением (слабость, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, снижение АД, напряжение мышц брюшной стенки, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптом ваньки-встаньки — усиление болей при горизонтальном положении больного) — 35%, почек и мочевыводящих путей — 24%, печени — 18%, желудка — 10%, органов забрюшинного пространства — 10% и др.
Первая помощь заключается в следующем.
24 билет
№1) Физическая антисептика — это уничтожение микроорганизмов с помощью физических методов.
Введение в рану гигроскопичного материала значительно увеличивает объем эвакуированного экссудата. Обычно используют марлю, из которой приготовляют тампоны, шарики и салфетки различных размеров. Кроме того, применяют гигроскопичную (белую) вату или ватно-марлевые тампоны.
«Существует метод Микулича, при котором в рану укладывают салфетку, к которой привязывается длинная нить, выводимая наружу, а вся полость внутри салфетки выполняется шариками. В последующем при перевязках шарики вынимают и заменяют новыми, а салфетку держат до конца фазы гидратации.
Введенный в рану марлевый тампон в среднем сохраняет свои свойства «высасывать» раневое отделяемое около 8 часов, а затем пропитывается экссудатом и становится препятствием для оттока. Перевязывать больных 3 раза в сутки невозможно, да и не нужно. Поэтому, чтобы тампон не стал затычкой, его нужно вводить в рану рыхло, чтобы через 8 часов отток отделяемого мог бы идти и помимо самого тампона.»
Для улучшения оттока из раны используют гипертонические растворы — растворы, осмотическое давление которых выше, чем в плазме крови. Чаще всего используют 10% раствор NaCl (официнальный «гипертонический раствор»). В детской практике применяют 5% раствор NaCl. При смачивании тампонов гипертоническим раствором за счет разницы осмотического давления отток жидкости из раны идет более активно.
Этот метод применяется при лечении всех видов ран, после большинства операций на грудной и брюшной полости и основан на принципах капиллярности и сообщающихся сосудов.
Различают три основных вида дренирования: пассивное, активное и проточно-промывное
а) Пассивное дренирование
Для пассивного дренирования используют полоски перчаточной резины; так называемый «сигарообразный дренаж», когда внутрь резиновой перчатки или ее пальца вводится тампон, смоченный антисептиком; резиновые и полихлорвиниловые трубки. «В последнее время широкое применение нашли двухпросветные трубки, по которым в силу законов капиллярности отток жидкости происходит активнее.» При пассивном дренировании отток идет по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж должен находиться в нижнем углу раны, а второй свободный его конец — ниже раны.
На дренаже обычно делают дополнительно несколько боковых отверстий (на случай закупорки основного). Дренажи фиксируют к кожным швам, а наружный конец либо остается в повязке, либо опускается во флакон с антисептиком или специальный герметичный полиэтиленовый пакет (для того чтобы отделяемое не было источником экзогенной инфекции для других больных).
б) Активное дренирование
При активном дренировании в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к дренажам прикрепляется специальная пластмассовая гармошка, резиновый баллончик или специальный электрический отсос. Активное дренирование возможно при герметичности раны, когда на нее на всем протяжении наложены кожные швы.
в) Проточно-промывное дренирование
При проточно-промывном дренировании в рану устанавливается не меньше 2 дренажей. По одному из них постоянно в течение суток осуществляется введение жидкости (лучше антисептического раствора), а по другому она вытекает.
Введение в дренаж осуществляется наподобие внутривенных капельных вливаний. Способ очень эффективен и позволяет в ряде случаев зашивать наглухо даже инфицированные раны, что впоследствии ускоряет процесс заживления. Важно следить за тем, чтобы в ране не было задержки: количество оттекающей жидкости должно быть равно количеству введенной. Подобный метод может быть использован при лечении перитонита и тогда называется перитонеальным диализом. Если кроме антисептика в рану вводить и протеолитические ферменты, то такой метод называется проточным ферментативным диализом. Это один из примеров смешанной антисептики — сочетание физического, химического и биологического методов.
Когда в рану вводят вещества, которые адсорбируют на себе токсины и микроорганизмы. Обычно это углеродсодержащие вещества в виде порошка или волокон. Наиболее часто используется полифепан и различные угли, предназначенные для гемосорбции и гемодиализа, например СМУС-1.
В лечении ран с целью борьбы с микробами могут быть использованы и факторы внешней среды. Наиболее распространены из них промывание и высушивание раны. Высушивание ран (больные находятся в палатах с высокой температурой и малой влажностью) обычно применяется при ожогах. На ранах при этом образуется струп — своеобразная биологическая повязка, и микроорганизмы гибнут под воздействием факторов местного иммунитета.
а) Ультразвук
Ультразвук используется при лечении гнойных ран. В рану наливают раствор антисептика и вводят наконечник прибора с низкочастотными ультразвуковыми колебаниями. Метод называется «ультразвуковая кавитация раны». Колебания жидкости способствуют улучшению микроциркуляции в стенках раны, быстрее отторгаются некротические ткани, кроме того, происходит ионизация воды, а ионы водорода и гидроксил-ионы нарушают окислитель но-восстановительные процессы в микробных клетках.
б) Лазер
Лазерное излучение малой мощности (обычно используется газовый углекислый лазер) активно применяется в гнойной хирургии. Бактерицидное действие на стенки раны позволяет гарантировать успех операций в тех случаях, когда обычно развивается гнойный процесс. В последнее время лазерное и ультрафиолетовое излучения используются для облучения крови как экстракорпорально, так и внутри сосудов. Для этого созданы специальные аппараты, однако эти методы уместнее отнести к биологической антисептике, так как здесь важно не бактерицидное действие, а стимуляция защитных сил организма больного.
в) Рентгенотерапия
Рентгеновское излучение применяют для подавления инфекции в небольших, глубоко расположенных очагах. Так можно лечить костный панариций и остеомиелит, воспаления после операций в брюшной полости.
№2. Перитони́т— воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое сопровождается тяжелым общим состоянием организма.
Перитонит возникает вследствие воздействия инфекционных или химических раздражителей вследствие попадания в свободную брюшную полость желудочного содержимого (содержащего соляную кислоту), желчи, мочи, крови.
Наиболее частая причина бактериального перитонита — перфорация полого органа желудочно-кишечного тракта, вследствие которой в брюшную полость попадает желудочное или кишечное содержимое и микрофлора, то есть бактерии, которые обитают в просвете желудка/кишечника.
«Перфорация полого органа может возникать вследствие:
Классификация.
I. По клиническому течению – Острый и Хронический
II. По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость :
А. Первичный перитонит, при котором инфекция попадает гематогенным, лимфогенным путём, или через маточные трубы.
Б. Вторичный перитонит – обусловленный проникновением микрофлоры вследствие развития острых хирургических заболеваний или травм органов брюшной полости.
IV. По микробиологическим особенностям.
V. По характеру перитонеального экссудата.
VI. По характеру поражения поверхности брюшины.
VII. По фазам развития.
Этиология
Основная причина развития перитонита - инфекция.
Диагностика перитонита
после осмотра хирурга больному выполняют УЗИ брюшной полости, общий анализ крови, обзорную рентгенограмму брюшной полости. Возможно, необходимо проведение диагностической лапароскопии или лапаротомии.
№3
Травмы живота могут быть открытыми и закрытыми. Открытые травмы чаще огнестрельные или колотые, реже резаные. Закрытые травмы возникают при транспортных катастрофах, падении с высоты, сильных ударах по брюшной стенке.
Сбор анамнеза начинается с той информации, которую предоставляют люди, доставившие пострадавшего в больницу. После, необходимо внимательно осмотреть пациента. Для этого его следует полностью раздеть и осматривать спереди, сзади и с боков. Осмотр начинают с выявления всех видимых повреждений и описания их в специальной карте. Врач должен осматривать, выслушивать и ощупывать все видимые области повреждений. Следует обращать внимание на возможные признаки перитонита, шока, внутрибрюшного кровотечения, а также выпадение внутренних органов через раневой канал.
Аускультацию выполняют во всех четырех квадрантах живота. Можно отметить уменьшение или полное отсутствие перистальтики кишки, услышать характерные крепитирующие звуки, возникающие при переломах ребер и подкожной эмфиземе, обнаружить перистальтику кишки в местах, где она обычно не выслушивается, например над нижними отделами грудной клетки, а также различные патологические кишечные шумы (например шум плеска). Аускультацию живота необходимо выполнять перед пальпацией, чтобы максимально снизить раздражение органов желудочно-кишечного тракта и в дальнейшем уменьшить вероятность получения ложно-положительных результатов.
Пальпацию живота у пациентов с травмой выполняют очень осторожно и внимательно, так как могут быть ссадины, кровоподтеки, переломы ребер и костей таза. Пальпацию живота необходимо начинать в стороне от места ранения или предполагаемого повреждения, что позволяет более четко определить наличие произвольного и непроизвольного сокращения мышц передней брюшной стенки.
Диагностика
• Физикальное исследование: отсутствие печёночной тупости при перкусии указывает на разрыв полого органа, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости — на внутреннее кровотечение.
• Обзорная рентгенография органов брюшной полости — полоска газа под диафрагмой может указывать на повреждение полого органа.
«• Исследование содержимого брюшной полости с помощью шарящего катетера показано при неинформативности физикального обследования (например, если больной без сознания)
• Предварительно опорожняют мочевой пузырь (катетером) и желудок (путём введения назогастрального зонда)
• Катетер вводят через разрез, сделанный по срединной линии живота ниже пупка. Вводя его в различные отделы брюшной полости, можно с помощью отсоса выявить наличие в ней крови, содержимого кишечника, каловых масс.»
• Очень информативна экстренная лапароскопия, уточняющая локализацию и характер повреждения.
• При отсутствии убедительных данных и сохранении сомнений относительно повреждения органов брюшной полости оправдана диагностическая лапаротомия.
• Внутривенная пиелография помогает выявить одностороннюю задержку или отсутствие выделения мочи.
• Ретроградная пиелография позволяет обнаружить разрыв мочеточника
• Цистоуретерография — ценный диагностический метод при переломах костей таза и наличии кровотечения из мочеиспускательного канала
• УЗИ помогает выявить повреждения паренхиматозных органов, наличие жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве.