У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.net

Лекция 1 Миокардиты Платошкин Э

Работа добавлена на сайт samzan.net: 2015-07-05

Поможем написать учебную работу

Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

от 25%

Подписываем

договор

Выберите тип работы:

Скидка 25% при заказе до 1.7.2025

Лекция №1. Миокардиты

Платошкин Э.Н. 

Учреждение образования 

«Гомельский государственный медицинский университет»

2011/12 уч. гг.

Миокардит - определение

  •  Миокардит – это воспалительное заболевание сердечной мышцы инфекционной или токсико-аллергической природы, сопровождающееся нарушениями его сократимости, проводимости и автоматизма разной степени выраженности
  •  Неревматические миокардиты исключают в качестве этиологического фактора бета-гемолитический стрептококк группы А, а также миокардит как синдром при диффузных заболеваниях соединительной ткани или других системных заболеваниях

История

  •  Воспаление миокарда - причина хронического сердечного заболевания известного французского патолога Corvisart (1806 г.), 
  •  H.A. Абрамов (1897) и A. Fiedler (1900) первыми описали тяжелые идиопатические поражения миокарда. Многие годы эти поражения именовались в литературе миокардитами. Более внимательное рассмотрение этих случаев в наши дни позволяет считать, что Fiedler описал у 4 больных острый миокардит; Абрамов же представил клинико-морфологические данные больного, страдавшего застойной (дилатационной) кардиомиопатией. 
  •  Широкое изучение кардиомиопатий за последние 20-25 лет привело к распространению этого диагноза, часто в ущерб диагнозу "миокардит".

Эпидемиология

  •  Болезнь преимущественно молодых людей. 
  •  Средний возраст заболевших составляет 30–40 лет. 
  •  Женщины заболевают миокардитом несколько чаще мужчин, но у мужчин чаще встречаются тяжелые формы заболевания (С.Р. Мравян). 

Патогенез 

1. Прямое цитолитическое действие этиологических факторов 

2. Повреждение кардиомиоцитов и других клеток циркулирующими токсинами 

3. Неспецифическое повреждение клеток вследствие распространенных системных иммунопатологических реакций 

4. Специфическое повреждение кардиомиоцитов факторами клеточного (Т-лимфоциты) и гуморального (антитела) иммунитета 

Патогенез

  •  Повреждение миокарда приводит к развитию дистрофически-некробиотических изменений мышечных клеток. Усиливается активность клеток воспалительного инфильтрата за счет гидролаз: кислой фосфатазы, β-глюкоронидазы, аминопептидазы. 
  •  При вирусной инфекции происходит репликация вирусов в миокарде. На этом фоне нарушается нуклеиновый обмен кардиомиоцитов, увеличивается синтез коллагена с развитием фиброзной ткани. Иммунный ответ может привести к элиминации возбудителя или аутоиммунным реакциям. 
  •  При наличии генетической восприимчивости – ремоделирование, ведущее к дилатационной кардиомиопатии.

Микроскопия эндомиокардиального биоптата, полученного у больного острым аллергическим миокардитом (по R.H.Anderson et A.E. Becker, 1998). Заметна обильная очаговая инфильтрация миокарда эозинофилами 

Микроскопия эндомиокардиального биоптата, полученного у больного острым вирусным миокардитом (по R.H.Anderson et A.E. Becker, 1998). Заметна обильная очаговая инфильтрация некротизированного участка миокарда моноцитами и лимфоцитами 

Микроскопия эндомиокардиального биоптата, полученного у больного бактериальным миокардитом, развившимся у пациента с инфекционным эндокардитом (по R.H.Anderson et A.E. Becker,1998). Заметно формирование микроабсцесса, обильная очаговая инфильтрация миокарда нейтрофилами и стафилококками 

Классификация МКБ Х пересмотра

  •  КЛАСС IX «Болезни системы кровообращения»
  •  I 40 – Острый миокардит
  •  I 43 – Кардиомиопатия при болезнях, классифицированных в других рубриках
  •  I 51 – Осложнения и неточно обозначенные болезни сердца









Классификация неревматических миокардитов (по Н.Р.Палееву, 1982)

По этиологии:

1) вирусные,

2) бактериальные,

3) протозойные,

4) грибковые,

5) спирохетозные,

6) риккетсиозные,

7) паразитарные,

8) физические, химические факторы,

9) аллергические,

10) трансплантационные,

11) идиопатические.

 По распространенности:

1) очаговый,

2) диффузный.

Классификация неревматических миокардитов (по Палееву с соавт. и дополнениями, 1981, 2002)

По течению:

  •  острый 

2) подострый

3) Хронический

Клинические варианты:

1) декомпенсированный,

2) аритмический,

3) псевдоклапанный,

4) псевдокоронарный,

5) тромбоэмболический,

6) малосимптомный,

7) смешанный.

 По степени тяжести(кардиомегалия, СН):

1) легкий

2) средней тяжести(+ кардиомегалия, - СН)

3) тяжелый(+кардиомегалия, + СН)

Классификация неревматических миокардитов (по Палееву с соавт. и дополнениями, 1981, 2002)

      По патогенетическому варианту: 

  •  Инфекционно-иммунный и инфекционный
  •  Аутоиммунный
  •  Токсикоиммунный

          

          По патогенетической фазе: 

  •  Инфекционно-токсическая
  •   Аутоиммунная
  •   Дистрофическая
  •  Миокардиосклеротическая

Классификация неревматических миокардитов (по Палееву с соавт. и дополнениями, 1981, 2002)

        По морфологическим  стадиям: 

  •  Острая (первые 4 дня) – гиперемия, некроз кардиомиоцитов, повышение экспрессии провоспалительных цитокинов
  •  Подострая (первые 2 недели) – инфильтрация мононуклеарами, активация Т и В - лимфоцитов 
  •  Хроническая (фиброз, воспалительная инфильтрация)

Клиника

Жалобы 

  •  Боли в области сердца от неинтенсивных непродолжительных колющих болей до выраженных стенокардитических болей
  •  Одышка при физической нагрузке и в покое 
  •  Приступы удушья 
  •  Сердцебиения (тахикардия)
  •  Перебои в работе сердца 
  •  Отеки на ногах, боли в правом подреберье 
  •  Лихорадка 

Клиника

Физикальное исследование. 

Общий осмотр  

  •  положение ортопноэ, 
  •  тахипноэ, 
  •  акроцианоз, 
  •  застойные влажные хрипы в легких,
  •  отеки ног
  •  признаки основного заболевания  

Клиника

Пальпация и перкуссия сердца 

  •  смещение верхушечного толчка и левой границы относительной тупости сердца влево 
  •  верхушечный толчок иногда ослаблен

Клиника

Аускультация сердца 

  •  Ослабление I и II тонов сердца, расщепление I тона и появление патологического III и IV тонов сердца («ритм галопа») 
  •  Появление короткого систолического шума, обусловленного митральной регургитацией, возникшей в результате дисфункции клапанного аппарата (папиллярных мышц)
  •  Нарушения ритма сердца 

Электрокардиограмма 

  •  депрессия или подъем сегмента RS–Т 
  •  изменения зубца Т – плоский, двухфазный, отрицательный 
  •  нарушения проводимости:

 внутрижелудочковые и атриовентрикулярные блокады

  •  различные нарушения сердечного ритма 
  •  изменения желудочкового комплекса QRS:низким вольтажем зубцов R, патологический зубец Q 

Эхокардиограмма 

  •  Увеличение размеров (в первую очередь – левого желудочка и левого предсердия) 
  •  динамическое развитие диастолической и систолической дисфункций сердца 
  •  локальные нарушения сократимости миокарда левого желудочка
  •  признаки относительной недостаточности митрального клапана 
  •  утолщение стенки левого желудочка
  •  внутрисердечные тромбы 
  •  сепарация (расхождение) листков перикарда - перикардит 

Эхокардиограмма

Лабораторные данные 

1. Гиперферментемия 

  •  ЛДГ и ее фракций (ЛДГ1 и ЛДГ2), причем ЛДГ1 > ЛДГ2 
  •  КФК и МВ-фракции КФК
  •  аспарагиновой аминотрансферазы (АсАТ)
  •  увеличение уровня сердечного тропонина I 

Лабораторные данные

2. Неспецифические маркеры воспаления 

  •  увеличение СОЭ
  •  повышение содержания С-реактивного протеина
  •  лейкоцитоз
  •  сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево
  •  возросший уровень фибриногена, серомукоида и т.п. 

Рентгенологическое исследование 

признаки кардиомегалии: 

  •  увеличение поперечного размера сердечной тени до 15,5 см и более у мужчин и до 14,5 см и более у женщин;
  •  увеличение кардиоторакального индекса (отношения поперечного размера тени сердца к внутреннему поперечному размеру грудной клетки) до 50% и более.

признаки венозного застоя крови в легких: 

  •  усиление легочного рисунка, в первую очередь, в верхних отделах легких за счет расширения мелких сосудов на периферии легочного поля;
  •  расширение корней легких;
  •  горизонтальные линии Керли;
  •  выпот в междолевых щелях и плевральных синусах, чаще справа 

Рентгенологическое исследование

Сцинтиграфия миокарда 

  •  с галлием-67 (67Gа) при этом радиоактивный галлий накапливается в воспалительных инфильтратах
  •   с технецием-99-пирофосфатом (99mТс)
  •  с введением моноклональных антител к актомиозину, меченных 111In 

  •  Иммунологическое исследование (снижение активности неспецифического звена иммунного ответа, увеличение содержания IgA, IgJ, IgM, ЦИК, интерферронов, появление антимиокардиальных антител)
  •  Молекулярная биология и вирусология (включая ИФА, ПЦР)!
  •  «Золотой стандарт» - эндомиокардиальная биопсия (Даласские морфологические критерии миокардита не очень специфичны). Высокоспецифична  иммуногистохимия!

Диагностические критерии миокардитов
(Нью-Йоркская ассоциация кардиологов, 1973г.)

 Предшествующая инфекция, доказанная клиническими и лабораторными данными или другое этиологического заболевание или состояние 

    + признаки поражения миокарда:

Бальная система диагностики острого миокардита (Aretz, 1986)

Эндомиокардиальная биопсия
Далласские критерии гистологической диагностики миокардита  

Осложнения миокардитов

  •  Острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких)
  •  Аритмии (пароксизмальные нарушения ритма, блокады сердца)
  •  Дилятационная кардиомиопатия
  •  Тромбоэмболии
  •  Перикардит
  •  Постмиокардитический кардиосклероз
  •  Хроническая сердечная недостаточность

Диагноз

  •  Острый очаговый постгриппозный миокардит, легкая форма. Наджелудочковая экстрасистолия. Н0(ФК1).
  •  Подострый диффузный миокардит, неуточненной этиологии. Желудочковая экстрасистолия. Пароксизм желудочковой тахикардии (от…..)Н2А(ФК 3).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика миокардита должна проводиться с:

1. С перенесенным миокардитом в прошлом   

2. Ревматическим кардитом

3.   Кардиомиопатиями

4.   Перикардитом

  •  ИБС
  •  Соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы с кардиальным синдромом

7.   Миксомой левого предсердия или желудочка

8. Эндокардитами

9. Аневризмой сердца

10. Врожденными и приобретенными пороками сердца

11. «Болезнями накопления»

Немедикаментозное лечение

  •  Постельный режим с ЛФК (в процессе занятий больной должен выполнять упражнения, совершаемые без усилий). Продолжают ЛФК вплоть до разрешения острой фазы (до нормализации ЭКГ в состоянии покоя, что в типичных случаях происходит примерно через 2 мес.)
  •  Ограничение потребления поваренной соли до 2 г/сут.
  •  Элиминационная или гипоаллергенная диета при аллергическом миокардите
  •  Прекращение курения
  •  Исключить употребление алкоголя и любых наркотических средств
  •  Отмена «виновного» лекарственного или другого токсического препарата, вызвавшего миокардит 

Медикаментозное лечение

  •  Этиотропная терапия (эффективна при инфекционных миокардитах) в зависимости от возбудителя (антибактиальная, противовирусная)
  •  Патогенетическая терапия: кортикостероиды, реже - цитостатические препараты, антикоагулянты. Лечение преднизолоном проводится 1,5-12 месяцев с начальной дозой 30–60 мг/сутки.
  •  НПВС? (противопоказаны при тяжелых миокардитах)
  •  Проводится также симптоматическая терапия (в первую очередь, направленная на фармакотерапию сердечной недостаточности) ИАПФ, АРА, бета-адреноблокаторами, сердечными гликозидами, мочегонными, а также - антиаритмическими препаратами, метаболическими средствами

Интервенционные вмешательства

  •  Возможны имплантация кардиовертер-дефибриллятора (при тяжёлом нарушении ритма и проводимости)*, баллонная внутриаортальная контрпульсация или искусственный левый желудочек (при невозможности компенсировать сердечную недостаточность другими методами), трансплантация сердца

Профилактика

  •  К мерам первичной профилактики заболевания миокардитом относят предупреждение, своевременное лечение и санацию очагов инфекций, после острых инфекций – ограничение физических нагрузок; вакцинацию против кори, краснухи, ветряной оспы, полиомиелита, гриппа.
  •  Мерами вторичной профилактики является диспансерное динамическое наблюдение за переболевшими лицами.

Диспансеризация

  •  Больные, перенесшие миокардит наблюдаются у кардиолога или терапевта не менее 2-х лет. Частота обследования зависит от тяжести течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Обследование включает: общий анализ крови, ЭхоКГ и ЭКГ, остальные исследования и консультации по показаниям. 

Прогноз

Правило «трех третей»:

  •  1/3 – выздоровление
  •  1/3 – стабильная левожелудочковая 

недостаточность

  •  1/3 – неблагоприятный прогноз с переходом в дилатационную кардиомиопатию или летальный исход от осложнений




1. Слитные глаголы на ~~115
2.  Античная культура
3. Тема- Причины и начало первой российской революции ее характер своеобразие расстановка политических сил
4. Розрахунок економічного ефекту від виробництва і використання нової машини.html
5. Московский государственный юридический университет имени О
6. Большой Каньон
7. продажи- понятие форма и содержание [2
8. КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА по дисциплине ВОЛЕЙБОЛ выполнил- студент группы СОФ11 Иванов А..
9. Русский свадебный обряд как культурный феномен
10. Деятельность коммерческого банка по привлечению сбережений населения (на примере АБ Укргазбанк)

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе