У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.net

Лекция 1 Миокардиты Платошкин Э

Работа добавлена на сайт samzan.net: 2015-07-05

Поможем написать учебную работу

Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

от 25%

Подписываем

договор

Выберите тип работы:

Скидка 25% при заказе до 8.6.2025

Лекция №1. Миокардиты

Платошкин Э.Н. 

Учреждение образования 

«Гомельский государственный медицинский университет»

2011/12 уч. гг.

Миокардит - определение

  •  Миокардит – это воспалительное заболевание сердечной мышцы инфекционной или токсико-аллергической природы, сопровождающееся нарушениями его сократимости, проводимости и автоматизма разной степени выраженности
  •  Неревматические миокардиты исключают в качестве этиологического фактора бета-гемолитический стрептококк группы А, а также миокардит как синдром при диффузных заболеваниях соединительной ткани или других системных заболеваниях

История

  •  Воспаление миокарда - причина хронического сердечного заболевания известного французского патолога Corvisart (1806 г.), 
  •  H.A. Абрамов (1897) и A. Fiedler (1900) первыми описали тяжелые идиопатические поражения миокарда. Многие годы эти поражения именовались в литературе миокардитами. Более внимательное рассмотрение этих случаев в наши дни позволяет считать, что Fiedler описал у 4 больных острый миокардит; Абрамов же представил клинико-морфологические данные больного, страдавшего застойной (дилатационной) кардиомиопатией. 
  •  Широкое изучение кардиомиопатий за последние 20-25 лет привело к распространению этого диагноза, часто в ущерб диагнозу "миокардит".

Эпидемиология

  •  Болезнь преимущественно молодых людей. 
  •  Средний возраст заболевших составляет 30–40 лет. 
  •  Женщины заболевают миокардитом несколько чаще мужчин, но у мужчин чаще встречаются тяжелые формы заболевания (С.Р. Мравян). 

Патогенез 

1. Прямое цитолитическое действие этиологических факторов 

2. Повреждение кардиомиоцитов и других клеток циркулирующими токсинами 

3. Неспецифическое повреждение клеток вследствие распространенных системных иммунопатологических реакций 

4. Специфическое повреждение кардиомиоцитов факторами клеточного (Т-лимфоциты) и гуморального (антитела) иммунитета 

Патогенез

  •  Повреждение миокарда приводит к развитию дистрофически-некробиотических изменений мышечных клеток. Усиливается активность клеток воспалительного инфильтрата за счет гидролаз: кислой фосфатазы, β-глюкоронидазы, аминопептидазы. 
  •  При вирусной инфекции происходит репликация вирусов в миокарде. На этом фоне нарушается нуклеиновый обмен кардиомиоцитов, увеличивается синтез коллагена с развитием фиброзной ткани. Иммунный ответ может привести к элиминации возбудителя или аутоиммунным реакциям. 
  •  При наличии генетической восприимчивости – ремоделирование, ведущее к дилатационной кардиомиопатии.

Микроскопия эндомиокардиального биоптата, полученного у больного острым аллергическим миокардитом (по R.H.Anderson et A.E. Becker, 1998). Заметна обильная очаговая инфильтрация миокарда эозинофилами 

Микроскопия эндомиокардиального биоптата, полученного у больного острым вирусным миокардитом (по R.H.Anderson et A.E. Becker, 1998). Заметна обильная очаговая инфильтрация некротизированного участка миокарда моноцитами и лимфоцитами 

Микроскопия эндомиокардиального биоптата, полученного у больного бактериальным миокардитом, развившимся у пациента с инфекционным эндокардитом (по R.H.Anderson et A.E. Becker,1998). Заметно формирование микроабсцесса, обильная очаговая инфильтрация миокарда нейтрофилами и стафилококками 

Классификация МКБ Х пересмотра

  •  КЛАСС IX «Болезни системы кровообращения»
  •  I 40 – Острый миокардит
  •  I 43 – Кардиомиопатия при болезнях, классифицированных в других рубриках
  •  I 51 – Осложнения и неточно обозначенные болезни сердца









Классификация неревматических миокардитов (по Н.Р.Палееву, 1982)

По этиологии:

1) вирусные,

2) бактериальные,

3) протозойные,

4) грибковые,

5) спирохетозные,

6) риккетсиозные,

7) паразитарные,

8) физические, химические факторы,

9) аллергические,

10) трансплантационные,

11) идиопатические.

 По распространенности:

1) очаговый,

2) диффузный.

Классификация неревматических миокардитов (по Палееву с соавт. и дополнениями, 1981, 2002)

По течению:

  •  острый 

2) подострый

3) Хронический

Клинические варианты:

1) декомпенсированный,

2) аритмический,

3) псевдоклапанный,

4) псевдокоронарный,

5) тромбоэмболический,

6) малосимптомный,

7) смешанный.

 По степени тяжести(кардиомегалия, СН):

1) легкий

2) средней тяжести(+ кардиомегалия, - СН)

3) тяжелый(+кардиомегалия, + СН)

Классификация неревматических миокардитов (по Палееву с соавт. и дополнениями, 1981, 2002)

      По патогенетическому варианту: 

  •  Инфекционно-иммунный и инфекционный
  •  Аутоиммунный
  •  Токсикоиммунный

          

          По патогенетической фазе: 

  •  Инфекционно-токсическая
  •   Аутоиммунная
  •   Дистрофическая
  •  Миокардиосклеротическая

Классификация неревматических миокардитов (по Палееву с соавт. и дополнениями, 1981, 2002)

        По морфологическим  стадиям: 

  •  Острая (первые 4 дня) – гиперемия, некроз кардиомиоцитов, повышение экспрессии провоспалительных цитокинов
  •  Подострая (первые 2 недели) – инфильтрация мононуклеарами, активация Т и В - лимфоцитов 
  •  Хроническая (фиброз, воспалительная инфильтрация)

Клиника

Жалобы 

  •  Боли в области сердца от неинтенсивных непродолжительных колющих болей до выраженных стенокардитических болей
  •  Одышка при физической нагрузке и в покое 
  •  Приступы удушья 
  •  Сердцебиения (тахикардия)
  •  Перебои в работе сердца 
  •  Отеки на ногах, боли в правом подреберье 
  •  Лихорадка 

Клиника

Физикальное исследование. 

Общий осмотр  

  •  положение ортопноэ, 
  •  тахипноэ, 
  •  акроцианоз, 
  •  застойные влажные хрипы в легких,
  •  отеки ног
  •  признаки основного заболевания  

Клиника

Пальпация и перкуссия сердца 

  •  смещение верхушечного толчка и левой границы относительной тупости сердца влево 
  •  верхушечный толчок иногда ослаблен

Клиника

Аускультация сердца 

  •  Ослабление I и II тонов сердца, расщепление I тона и появление патологического III и IV тонов сердца («ритм галопа») 
  •  Появление короткого систолического шума, обусловленного митральной регургитацией, возникшей в результате дисфункции клапанного аппарата (папиллярных мышц)
  •  Нарушения ритма сердца 

Электрокардиограмма 

  •  депрессия или подъем сегмента RS–Т 
  •  изменения зубца Т – плоский, двухфазный, отрицательный 
  •  нарушения проводимости:

 внутрижелудочковые и атриовентрикулярные блокады

  •  различные нарушения сердечного ритма 
  •  изменения желудочкового комплекса QRS:низким вольтажем зубцов R, патологический зубец Q 

Эхокардиограмма 

  •  Увеличение размеров (в первую очередь – левого желудочка и левого предсердия) 
  •  динамическое развитие диастолической и систолической дисфункций сердца 
  •  локальные нарушения сократимости миокарда левого желудочка
  •  признаки относительной недостаточности митрального клапана 
  •  утолщение стенки левого желудочка
  •  внутрисердечные тромбы 
  •  сепарация (расхождение) листков перикарда - перикардит 

Эхокардиограмма

Лабораторные данные 

1. Гиперферментемия 

  •  ЛДГ и ее фракций (ЛДГ1 и ЛДГ2), причем ЛДГ1 > ЛДГ2 
  •  КФК и МВ-фракции КФК
  •  аспарагиновой аминотрансферазы (АсАТ)
  •  увеличение уровня сердечного тропонина I 

Лабораторные данные

2. Неспецифические маркеры воспаления 

  •  увеличение СОЭ
  •  повышение содержания С-реактивного протеина
  •  лейкоцитоз
  •  сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево
  •  возросший уровень фибриногена, серомукоида и т.п. 

Рентгенологическое исследование 

признаки кардиомегалии: 

  •  увеличение поперечного размера сердечной тени до 15,5 см и более у мужчин и до 14,5 см и более у женщин;
  •  увеличение кардиоторакального индекса (отношения поперечного размера тени сердца к внутреннему поперечному размеру грудной клетки) до 50% и более.

признаки венозного застоя крови в легких: 

  •  усиление легочного рисунка, в первую очередь, в верхних отделах легких за счет расширения мелких сосудов на периферии легочного поля;
  •  расширение корней легких;
  •  горизонтальные линии Керли;
  •  выпот в междолевых щелях и плевральных синусах, чаще справа 

Рентгенологическое исследование

Сцинтиграфия миокарда 

  •  с галлием-67 (67Gа) при этом радиоактивный галлий накапливается в воспалительных инфильтратах
  •   с технецием-99-пирофосфатом (99mТс)
  •  с введением моноклональных антител к актомиозину, меченных 111In 

  •  Иммунологическое исследование (снижение активности неспецифического звена иммунного ответа, увеличение содержания IgA, IgJ, IgM, ЦИК, интерферронов, появление антимиокардиальных антител)
  •  Молекулярная биология и вирусология (включая ИФА, ПЦР)!
  •  «Золотой стандарт» - эндомиокардиальная биопсия (Даласские морфологические критерии миокардита не очень специфичны). Высокоспецифична  иммуногистохимия!

Диагностические критерии миокардитов
(Нью-Йоркская ассоциация кардиологов, 1973г.)

 Предшествующая инфекция, доказанная клиническими и лабораторными данными или другое этиологического заболевание или состояние 

    + признаки поражения миокарда:

Бальная система диагностики острого миокардита (Aretz, 1986)

Эндомиокардиальная биопсия
Далласские критерии гистологической диагностики миокардита  

Осложнения миокардитов

  •  Острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких)
  •  Аритмии (пароксизмальные нарушения ритма, блокады сердца)
  •  Дилятационная кардиомиопатия
  •  Тромбоэмболии
  •  Перикардит
  •  Постмиокардитический кардиосклероз
  •  Хроническая сердечная недостаточность

Диагноз

  •  Острый очаговый постгриппозный миокардит, легкая форма. Наджелудочковая экстрасистолия. Н0(ФК1).
  •  Подострый диффузный миокардит, неуточненной этиологии. Желудочковая экстрасистолия. Пароксизм желудочковой тахикардии (от…..)Н2А(ФК 3).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика миокардита должна проводиться с:

1. С перенесенным миокардитом в прошлом   

2. Ревматическим кардитом

3.   Кардиомиопатиями

4.   Перикардитом

  •  ИБС
  •  Соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы с кардиальным синдромом

7.   Миксомой левого предсердия или желудочка

8. Эндокардитами

9. Аневризмой сердца

10. Врожденными и приобретенными пороками сердца

11. «Болезнями накопления»

Немедикаментозное лечение

  •  Постельный режим с ЛФК (в процессе занятий больной должен выполнять упражнения, совершаемые без усилий). Продолжают ЛФК вплоть до разрешения острой фазы (до нормализации ЭКГ в состоянии покоя, что в типичных случаях происходит примерно через 2 мес.)
  •  Ограничение потребления поваренной соли до 2 г/сут.
  •  Элиминационная или гипоаллергенная диета при аллергическом миокардите
  •  Прекращение курения
  •  Исключить употребление алкоголя и любых наркотических средств
  •  Отмена «виновного» лекарственного или другого токсического препарата, вызвавшего миокардит 

Медикаментозное лечение

  •  Этиотропная терапия (эффективна при инфекционных миокардитах) в зависимости от возбудителя (антибактиальная, противовирусная)
  •  Патогенетическая терапия: кортикостероиды, реже - цитостатические препараты, антикоагулянты. Лечение преднизолоном проводится 1,5-12 месяцев с начальной дозой 30–60 мг/сутки.
  •  НПВС? (противопоказаны при тяжелых миокардитах)
  •  Проводится также симптоматическая терапия (в первую очередь, направленная на фармакотерапию сердечной недостаточности) ИАПФ, АРА, бета-адреноблокаторами, сердечными гликозидами, мочегонными, а также - антиаритмическими препаратами, метаболическими средствами

Интервенционные вмешательства

  •  Возможны имплантация кардиовертер-дефибриллятора (при тяжёлом нарушении ритма и проводимости)*, баллонная внутриаортальная контрпульсация или искусственный левый желудочек (при невозможности компенсировать сердечную недостаточность другими методами), трансплантация сердца

Профилактика

  •  К мерам первичной профилактики заболевания миокардитом относят предупреждение, своевременное лечение и санацию очагов инфекций, после острых инфекций – ограничение физических нагрузок; вакцинацию против кори, краснухи, ветряной оспы, полиомиелита, гриппа.
  •  Мерами вторичной профилактики является диспансерное динамическое наблюдение за переболевшими лицами.

Диспансеризация

  •  Больные, перенесшие миокардит наблюдаются у кардиолога или терапевта не менее 2-х лет. Частота обследования зависит от тяжести течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Обследование включает: общий анализ крови, ЭхоКГ и ЭКГ, остальные исследования и консультации по показаниям. 

Прогноз

Правило «трех третей»:

  •  1/3 – выздоровление
  •  1/3 – стабильная левожелудочковая 

недостаточность

  •  1/3 – неблагоприятный прогноз с переходом в дилатационную кардиомиопатию или летальный исход от осложнений




1. і. Робочий час характеристика робочих днів по тривалості надтермінові роботи
2. Конфлікт парламентської та президентської влади
3. Калягин Александр Александрович
4. тема та система керування файлами Яка принципова різниця між ними Нагадаємо що під файлом звичай
5. Казалось бы все обучение в вузе посвящено этому отличные знания лежат в основе правильного безопасного леч.
6. ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ АНАЛІЗУ
7. Ринок цінних паперів та його роль у суспільному відтворенні
8. Коммуникативные стили
9. Полум~яна квітка
10. Билайн тариф Москва на связи

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе