8 РЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Работа добавлена на сайт samzan.net:

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ ТЕРНОПІЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ім. І.Я. Горбачевського

СВИСТУН Роман Васильович

УДК 616.334+616.342)-002.44-007.271-089

ОПТИМІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНИХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ

ВИРАЗКОВИХ ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНИХ СТЕНОЗІВ

14.01.03-хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Тернопіль-1998

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільській державній медичній

академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України

Науковий керівник: Доктор медичних наук, професор

Дзюбановський Ігор Якович,

Тернопільська державна медична академія

ім. І.Я.Горбачевського, завідувач кафедри

хірургії факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор

Полінкевич Броніслав Станіславович

Київська державна медична академія

післядипломної освіти МОЗ України

професор кафедри хірургії

Доктор медичних наук, професор

Коморовський Юрій Теофілович

Тернопільська державна медична

академія ім. І.Я. Горбачевського

професор кафедри шпитальної хірургії

Провідна установа: Український національний медичний

університет ім. O.O. Богомольця

Захист відбудеться “ 30 “ жовтня 1998 року о 12 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради К 58.601.01 при Тернопільській державній

медичній академії ім. І .Я. Горбачевського. Адреса: 282001, м. Тернопіль, майдан Волі, 1.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Тернопільської медичної

академії за адресою м. Тернопіль, вул. Руська, 12.

Автореферат розісланий “ 25 “ вересня 1998року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор. мед. наук, професор Кіт О.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виразкова хвороба шлунка (Ш) і дванадцятипалої кишки (ДПК) - поширені захворювання шлунково-кишкового тракту. За даними світової статистики їх розповсюдженість серед дороcлого населення досягає 6-10 % (Кузин Н.М., Алимов А.Н., 1997).

Пілородуоденальний стеноз (ПДС), як важке ускладнення виразкової хвороби, є одним із найбільш поширених показів до хірургічного лікування і складає від 10 до 59 % по відношенню до хворих, що підлягають оперативному лікуванню з приводу ускладнень даної патології ( Шалимов А.А., 1987, Мшкин К..У. і співавт., 1989, Помелов В.С. і співавт., 1991, E. Amdrup., 1983, Talmaqre, A.Bowden, et al.1990 ).

Характерно, що в 60-90 % спостережень (Агейчев В.А. , 1982, ЧерншовВ.Н. і співавт., 1986, Мамчич В.И. і співавт., 1992 ) паціенти з ПДС поступають у клініку в стадії суб- і декомпенсації, тому питання вибору методу оперативного лікування цих хворих є досить актуальним і дискутабельним. На думку цілого ряду авторів (Гриневич В.А., Заболотнй С.Г., 1981, Земляной А.Г., 1986, Субботин Р.М., 1974, R.O.Binsmangen, P. Alberhand, M. Walten et al., 1978), за даними матеріалів VIII з' їзду хірургів Росії (Краснодар, 1995 ) при хірургічному лікуванні виразкових стенозів слід віддавати перевагу резекційним методам. Однак висока летальність 4-5 % ,виникнення важких форм післярезекційних синдромів у 10-15 % випадків (Мовчан К.Н. і співавт., 1991), стійка інвалідність 3-5 % свідчить про те, що резекція шлунка не може претендувати на роль операції вибору при виразкових пілородуоденальних стенозах.

Застосування селективної проксимальної ваготомії (СПВ) у поєднанні з різними видами дренуючих операцій дозволяє відчутно знизити летальність і кількість ускладнень, як в найближчі, так і у віддалені строки після оперативного втручання, порівняно з резекційними методами лікування (Климинский И.В., 1984, Мещерякова Н.М., 1992, Полинкевич Б.С., 1996).

Поряд з цим є досить значним відсоток постваготомічних рецидивів, залишаються не до кінця вирішеними питання лікування пізніх стадій ПДС, що супроводжуються різким пригніченням скоротливої функції Ш .Тому більш детального вивчення потребує морфо-функціональний стан і резервні властивості скоротливої здатності м`язової стінки шлунка для прогнозування розладів його моторно-евакуаторної функції в післяопераційному періоді.

В даний час триває пошук і розробка нових методів оперативного лікування ПДС, які б надійно пригнічували шлункову секрецію, ліквідували виразковий субстрат, зберігали воротар ,забезпечували задовільну резервуарну і моторно-евакуаторну функцію шлунка та дванадцятипалої кишки. Можливість при цьому зберегти орган і уникнути пострезекційних синдромів приваблює, але поряд з цим досить високою залишається ймовірність післяоперційної атонії шлунка, особливо в пізніх стадіях стенозування.Ці фактори сприяють пошуку і розробці нових рішень у плані оперативної тактики при даній патології.

Заслуговують на увагу органощадячі оперативні втручання, що включають видалення функціонально безперспективної частини органу з наступним відновленням його анатомічної цілісності .Про успішне застосування подібних операцій при пізніх стадіях пілородуоденостенозів повідомляють Алексєєнко А.В., і співавт. (1986 ), Зайчук А.И. (1991). На наш погляд цей метод лікування заслуговує на своє, досить конкретне, місце у корекції виразкових ПДС, але з огляду на незначну кількість повідомлень антрумзберігаючі сегментарні резекції шлунка в поєднанні з СПВ і дренуючими операціями вимагають більш детального вивчення та експериментального обгрунтування. Покази до їх застосування потребують уточнення.

Зв`язок роботи з науковими програмами , планами, темами . Дисертація є фрагментом виконаної комплексної НДР хірургічних кафедр Тернопільського державного медичного інституту в 1991-1993 р., (№ держреестрації 01.9100363781).

Мета дослідження.

Підвищити ефективність хірургічного лікування виразкової хвороби, ускладненої пілородуоденостенозом на основі комплексного використання органозберігаючого підходу оперативного втручання з врахуванням індивідуальних особливостей перебігу захворювання і характеру стенозуючої гастродилятації.

Завдання дослідження.

Вивчити моторно-евакуаторну і кислотопродукуючу функції шлунка, морфологічний стан його м`язової стінки при різних стадіях виразкових пілородуоденальних стенозів.

Експериментально розробити і клінічно апробувати метод корпоральної резекції дилятованого сегмента шлунка з відновленням пейсмекерної регуляції ДПК при пізніх стадіях ПДС.

Розробити алгоритм вибору методу хірургічного лікування у хворих з виразковими ПДС на основі органозберігаючого і органощадячого підходу.

Провести клінічну порівняльну оцінку ближніх і віддалених результатів хірургічного лікування виразкових пілородуоденостенозів.

Наукова новизна.одержаних результатів.

В експерименті доведені і клінічно підтверджені нові дані про морфо-функціональні зміни у м`язовому апараті шлунка при різних стадіях виразкових ПДС з огляду на прогнозування і попередження порушень моторно-евакуаторної функції шлунка в післяопераційному періоді.

На основі комплексної оцінки моторно-евакуаторної функції антрума і тіла шлунка , дванадцятипалої кишки та морфологічного стану їх м`язової стінки обґрунтовано покази до органозбергаючих і органощадячих оперативних втручань у пізніх стадіях ПДС.

Вперше розроблено в експерименті і клінічно апробовано метод сегментарної корпоральної резекції шлунка з врахуванням пейсмекерної регуляції шлунка і ДПК..

На підставі аналізу безпосередніх, найближчих і віддалених результатів операції доведена доцільність застосування та розроблено покази до сегментарної корпоральної резекції шлунка з відновленням пейсмекерної регуляції у пізніх стадіях ПДС.

Практичне значення отриманих результатів

Розширено покази до органозберігаючих і органощадячих оперативних втручань при виразкових пілоростенозах.

Створено алгоритм вибору методів хірургічної корекції виразкових ПДС на основі органозберігаючого підходу.

Впроваджено в клінічну практику новий метод оперативного лікування - сегментарну корпоральну резекцію шлунка із збереженням його пейсмекерного впливу на ДПК.

Результати проведених експериментальних досліджень показують високу ефективність методу сегментарної корпоральної резекції шлунка із збереженням пейсмекерної регуляції на ДПК у лікуванні пілородуоденальних стенозів.

Впровадження в практику даного способу хірургічної корекції дозволило значно покращити близькі і віддалені результати оперативного лікування виразкових ПДС, скоротити тривалість післяопераційної госпіталізації та строки непрацездатності хворих.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, самостійно виконано експериментальне дослідження. Він є автором 2 рацпропозицій, співавтором 2 винаходів і 1 рацпропозиції по темі дисертації. Брав участь у хірургічному лікуванні 60% хворих. Провів аналіз і статистичну обробку отриманих результатів.

Результати досліджень викладені дисертантом в статтях, матеріалах конференцій та доповідях. У публікаціях, виконаних у співавторстві, 70% розробок та матеріалу належать авторові.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені та обговорені на науковій конференції “Досягнення і перспективи клінічної та експериментальної медицини” в м. Тернополі(1995), І-му Міжнародному медичному конґресі студентів і молодих вчених(Тернопіль, 1997),підсумковій науковій конференції “Здобутки клінічної та експериментальної медицини” - Тернопіль (1997).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових робіт. Статті в наукових журналах - 3, в матеріалах конференцій - 8, отримано 2 позитивних рішення на винахід з видачею патента, 3 рацпропозиції.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 152 сторінках машинописного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, підсумку, висновків практичних рекомендацій і списку використаної літератури, що містить 214 джерел. Робота ілюстрована 20 таблицями і 21 малюнком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Експериментальна частина роботи виконана на 38 безпородних собаках. Тваринам моделювали пілородуоденальний стеноз за методом С.П. Даренкова і співавторів(1991), що призводило через 80-90 діб до формування адекватного по клінічних даних комплексу функціональних і морфологічних змін, які характерні для пізніх стадій виразкового стенозу.

Корекцію пілородуоденального стенозу проводили для порівняльного вивчення ефективності оперативного лікування трьома способами:1.СПВ у поєднанні з пілородуоденопластикою(П);2. СПВ + пілородуоденопластика з сегментарною корпоральною резекцією шлунка(СР), запропонованою Зайчук А.И. (1991) і 3. СПВ + пілородуоденопластика + сегментарна корпоральна резекція шлунка з відновленням пейсмекерного впливу шлунка на дванадцятипалу кишку(СРп) за розробленим нами методом (позитивне рішення Держпатенту України на видачу патенту №95041813 від 20.04.1995 р.).

Суть запропонованої операції зводиться до наступного . Після лапаротомії і ревізії органів черевної порожнини виконуємо висічення стенозуючої виразки (розсікання рубця) дванадцятипалої кишки з формуванням дуоденопластики в поперечному напрямі при допомозі вузловатих швів Біра-Ламбера. Виконується СПВ, після чого визначаються межі гастродилятації. При цьому дистальна границя проходить від малої до великої кривизни, на рівні першої дистальної гілки “гусячої лапки“ нерва Латерже. Проксимальна лінія починається на відстані 4 см від кардії з боку малої кривизни і продовжується в напрямі до великої кривизни на 4-6 см дистальніше нижнього полюса селезінки. Між лініями вказаних границь гастродилятованого шлунка проводимо корпоральну сегментарну резекцію зі сторони малої кривизни. З боку великої кривизни між наміченими лініями резекції частини шлунка, що видаляється, розрізаємо серозно-м`язовий шар передньої стінки, відступаючи на 3 см від краю великої кривизни з наступним відшаруванням до підслизового шару і переходом на розріз м`язово-серозного шару задньої стінки, відступаючи на 3 см від великої кривизни із збереженням лівої шлунково-сальникової артерії. Формуємо клапоть-трубку шляхом накладання швів на серозно-м`язовий шар стінки клаптя. Дистальна частина клаптя на рівні антрума пересікається. Резекція гастродилятованої зони шлунка закінчується формуванням гастро-гастрального анастомозу кінець в кінець за допомогою вузлуватих швів.

Сформований трубчастий демукозований клапоть на судинно-нервовій ніжці імплантуємо в підслизовий шар початкового відділу дванадцятипалої кишки з боку великої кривизни . Черевна порожнина зашивається наглухо.

У першій серії експериментів вивчали функціональні та морфологічні показники шлунка в тварин з модельованим пілородуоденальним стенозом за вищевказаним методом. Динаміку змін шлунка вивчали впродовж 60-90 діб після моделювання стенозу.

В другій серії проводили хірургічну корекцію модельованого пілородуоденального стенозу трьома методами:

-у першій групі шляхом СПВ з пілородуоденопластикою- 6 собак.

-у другій групі досліджували стан шлунка і дванадцятипалої кишки в динаміці після моделювання пілородуоденального стенозу через 80-90 діб і проведення СПВ + пілородуоденодластика + сегментарна корпоральна резекція шлунка за відомим методом (Зайчук А.И., 1991)-11 собак;

-у третій групі на 11 тваринах проводили хірургічну корекцію пілородуоденального стенозу шляхом СПВ + пілородуоденопластика в поєднанні із сегментарною корпоральною резекцією шлунка та відновленням пейсмейкерного впливу шлунка на дванадцятипалу кишку за запропонованою нами методикою.

У 6 собак, відповідно по 2 в кожній групі тварин операцію закінчували формуванням нориці шлунка. Моторно-евакуаторну функцію шлунка і дванадцятипалої кишки у собак вивчали балонокімографічним і електрогастрографічним (ЕГС-4М) методами. Після виведення тварин із досліду проводили ревізію органів черевної порожнини, ангіовазографі, гістологічне та морфометричне дослідження шлункової стінки.

В клінічних умовах обстежено 112 хворих з виразковим пілородуоденальним стенозом. Серед них жінок-23, чоловіків-89 віком від 19 до 86 років. Обстеження хворих проводилося клінічно, рентгенологічно, ендоскопічно, шляхом іонобалонотензіокінезіографії. Визначалися резервні властивості скоротливої здатності шлункового мяза. Проводилося патогістологічне вивчення шлункової стінки.

Основні результати дослідження. Вивчення в хронічному експерименті моторно-евакуаторної функції шлунка в динаміці розвитку різного ступеня стенозування показало, що вона порушується як у ранні, так і в пізні строки. Якщо врахувати, що до 1 місяця після моделювання ці порушення зумовлені операційною травмою і механічним змінами прохідності вихідного відділу шлунка, то через 2-3 місяці дискоординація моторної діяльності виникає внаслідок порушення провідності й скоротливої функції стінки органа.

Аналіз морфологічного стану стінки шлунка при різних стадіях стенозу свідчить про те, що незалежно від ступеня його розвитку, в шлунку постійно спостерігаються морфологічні зміни, які мають як локальний, так і тотальний характер. Так, при компенсованому стенозі відбувається гіпертрофія шарів його стінки, яка була більше виражена в тілі органа і менше - в його антральному відділі. При цьому гіпертрофія м`язового шару тіла шлунка була більшою в порівнянні з аналогічними змінами в антральному відділі шлунка.

Декомпенсований стеноз супроводжувався зниженням морфометричних показників товщини шлункової стінки, м`язовий шар шлунка стоншувався, в ньому розвивалися склеротичні зміни. При цьому порушення в м`язовому шарі тіла шлунка були більш виражені, порівняно з антральним відділом. Морфометрія показала зменшення товщини м`язового шару тіла шлунка на 27,5 %, антрального відділу - на 12,4 %. Ці дані свідчать про те, що розвиток змін стінки шлунка в динаміці при пілородуоденальному стенозі має певну етапність, суть якої полягає в тому, що процеси декомпенсації м`язової оболонки шлунка, тобто його гіпертрофія, а потім атрофія неоднорідні, оскільки більше виражені в тілі і передують аналогічним змінам в антральному відділі.

Висновки морфологічного дослідження обґрунтували доцільність видалення малоперспективної у функціональному плані дилятованої стінки тіла шлунка з метою попередження моторно-евакуаторних розладів у післяопераційному періоді.

Морфометричні параметри стінки тіла шлунка собаки при різних стадіях пілоростенозу (М+м).

Показники

Контрольна група

Компенсований пілоростеноз

Декомпенсований пілоростеноз

Товщина слизової оболонки шлунка, мкм

592,30+7,20**

651,80+7,93**

539,80+5,40**

Товщина підслизового шару шлунка, мкм

71,90+1.50*

92,55+2,10**

66,70+1,20**

Товщина м`язового шару стінки шлунка, мкм

601,10+7,32**

705,20+5,10***

511,60+6,10***

Індекс слизово-підслизовий

0,121+0,007*

0,142+0,006*

0,123+0,005*

Індекс слизово-м`язовий

0,985+0,018*

0,924+0,016*

1,055+0,019*

Морфометричні параметри стінки антрального відділу шлунка собаки при різних стадіях пілоростенозу(М+м).

Показники

Контрольна група

Компенсований пілоростеноз

Декомпенсований пілоростеноз

Товщина слизової оболонки шлунка, мкм

643.60+6.60**

669,30+7,20**

623,10+7,32**

Товщина підслизового шару шлунка, мкм

76,50+1,44*

87,10+1,50**

77,30+1,62**

Товщина м`язового шару стінки шлунка, мкм

562,20+7,50**

708,50+7,71***

623,8+7,41***

Індекс слизово-підслизовий

0,119+0,006*

0,130+0,006*

0,124+0,008*

Індекс слизово-м`язовий

0,981+0,019*

0,945+0,017*

0,998+0,019*

Примітка: Зірочкою позначені величини, що статистично достовірно відрізняються від контрольних / * - Р<0,05; ** - P<0,01; *** - P<0,001/

При порівняльній характеристиці ефективності оперативних втручань виявлено, що моторно-евакуаторна функція шлунка і ДПК після корекції декомпенсованого стенозу шляхом СПВ + дренуюча операція була порушена як в ранні строки, так впродовж 3-х і частково 6-и місяців після операції та зумовлена грубими структурними змінами шлункової стінки.

У серії тварин, яким хірургічна корекція ПДС проводилась шляхом СПВ + дренуюча операція + сегментарна корпоральна резекція шлунка, у порівнянні з 1-ю групою (СПВ+дренуюча операція), спостерігався більш сприятливий перебіг раннього післяопераційного періоду. Нормалізація основних показників моторної функції шлунка -відновлення сили і частоти ритмічних скорочень наставала в період до 3-х місяців після операції. Позитивна динаміка ваги тварин спостерігалася вже впродовж перших 1-2 місяців. Характерно, що відновлення координованої моторики шлунка і дванадцятипалої кишки, як правило, швидше починалося після дренуючих операцій із збереженою функцією воротаря.

У 3-й групі тварин, корекція ПДС проводилась за запропонованим нами методом із врахуванням впливу водія ритму шлунка на ДПК, за рахунок підшивання (імплантації) клаптя з великої кривизни видаляємої частини Ш в початковий відділ ДПК. Перебіг раннього післяопераційного періоду тут був близьким до попередньої групи, але у віддалені строки він виявився сприятливішим, що проявлялося більш швидким відновленням координованої діяльності шлунка і ДПК, незалежно від типу дренуючої операції. Вшивання дистального відрізку клаптя в підслизову основу медіального краю кишки сприяє прискоренню процесів регенерації, проникненню заново утворених судин і нервових волокон з клаптя в орган-реципієнт (кишку). При цьому в 1-2 рази прискорювався процес відновлення судинно-нервових зв`язків між початковим відділом дванадцятипалої кишки і проксимальною частиною шлунка. Вказані обставини дозволяють вважати, що в зрощеннях шлунка й початкового відділу ДПК розвиваються медіатор-вмістимі волокна, що здатні шляхом дії на судини впливати на ступінь кровопостачання стінки ДПК. Механізм відновлення координованої рефлекторної регуляції рухової діяльності кишки і шлунка можна пояснити феноменом спрутингу, вростанням в денервовану стінку нервових провідників, внаслідок чого вибірково відновлюється іннервація тільки обмеженої, суміжної з тією, що іннервується, ділянки датчика ритму.

В клінічних умовах досліджено 112 хворих з виразковими пілородуоденальними стенозами. Тривалість захворювання -від одного до 35 років. Обстеження хворих проводилися клінічно, рентгенологічно, ендоскопічно, шляхом іонобалонотензіокінезіографії. Визначалися резервні можливості скоротливої здатності шлунка. Основними клінічними симптомами були відчуття важкості в епігастрії, біль, змарніння, блювота, печія, загальна слабість, розлади стільця. Супутні захворювання інших органів і систем зафіксовані у 64-х хворих.

При компенсованому стенозі у 46,9 % пацієнтів спостерігали посилення скоротливої функції шлунка і ДПК. В антральному відділі шлунка базальний тиск становив 126,5+4,3 мм. вод.ст. при середній амплітуді скорочень 388,1+11,4 мм.вод.ст. При субкомпенсованому стенозі посилення скоротливої діяльності шлунка - у 30 % хворих, у решти - ослаблення. При декомпенсованому стенозі у хворих спостерігалася гіпомоторика. Так, базальний тиск в АВШ становив 74,8+2,7 мм.вод.ст., середня амплітуда скорочень - 80,5+14,1 з частотою 10,7+2,1 за 10 хвилин. У 28 хворих з ослабленням скоротливої функції шлунка в пізніх стадіях стенозу проведені діагностичні тести на наявність резервних можливостей скоротливої здатності, що виявлена у 75 % хворих.

У міру зростання ступеня стенозування, співвідношення змін моторної діяльності схиляється в сторону гіпотонії, зменшення середньої амплітуди, частоти скорочень, і максимально виражене в стадії декомпенсації. Поряд з цим має місце закономірне переважання моторики антрального відділу, порівняно з тілом шлунка.

Морфологічно при декомпенсованому стенозі на клінічному матеріалі в м`язовій оболонці шлунка виявлено виражені склеротичні процеси, спостерігалася атрофія міоцитів, виражені гемодинамічні розлади, що характеризувалися набряком, явищами фіброзу, десквамацією ендотеліоцитів, деструктивними змінами в судинній стінці. Морфометрично компенсований пілоростеноз характеризується суттєвим зростанням товщини слизової оболонки, підслизового та м`язового шарів, збільшенням слизово-підслизового індексу; декомпенсований - зниженням просторових характеристик слизової оболонки та м`язового шару, істотним зростанням слизово-м`язового індексу.

Грунтуючись на даних клінічного і експериментального дослідження, було вироблено покази до сегментарної корпоральної резекції в поєднанні з СПВ і дренуючою операцією, алгоритм вибору методу оперативного лікування у хворих із ПДС.

У випадку компенсованого і субкомпенсованого стенозів операцією вибору вважємо СПВ з дренуючою операцією. Оптимальним видом дренуючої операції вважаємо дуоденопластику. При компенсованому і субкомпенсованому стенозах у поєднанні з виразкою тіла шлунка показана СПВ + сегментарна корпоральна резекція шлунка + дренуюча операція. При декомпенсованому стенозі за умови помірної гіпотонії застосовуємо СПВ у поєднанні з дренуючими операціями. У випадку гіпомоторики, але при показниках тонусу антрального відділу шлунка не нижче 70 мм.вод.ст. і середній амплітуді скорочень не нижче 70-90 мм.вод.ст. - використовували СПВ в поєднанні із сегментарною корпоральною резекцією. При показниках моторики, які є нижче порогових, визначаємо резервні властивості

Алгоритм вибору методу оперативного

лікування при виразкових ПДС

Виразковий

ПДС

Субкомпенсований Декомпенсований

стеноз стеноз

Компенсований СПВ+

стеноз дрен. опер.

Виразка СПВ+дрен. + Гіпомоторика

тіла шлунка сегм.корпор тонус шлунка

резекція _ >70 мм вод.ст.

Резекція Тонус

шлунка _ < 70 мм

СВ + гастро- Старечий вік

ентероанастомоз Супутн.патол

скоротливої здатності. При наявності резервів скоротливої здатності антрума, виконуємо СПВ у поєднанні з дренуючими операціями + сегментарна корпоральна резекція шлунка. При відсутності резервів скоротливої функції виконуємо резекцію шлунка за Гаккер-Бальфуром.

У разі гастроплегії виконуємо резекцію шлунка. При наявності вираженої супутньої патології або в старечому віці виконуємо селективну або стовбурову ваготомію в поєднанні з гастроентеростомією.

Із 112 хворих із пілородуоденальними стенозами до моменту запропонованої нами тактики прооперовано 45 хворих (1 група), після - 67 хворих (II група). Компенсований стеноз був у 33 випадках(29,5 %), субкомпенсований - у 44 (39,3 %) і декомпенсований - у 35 (31,3 %).

Оперативне лікування хворих 1-ї групи проводилося резекційними методами у 32 пацієнтів (71,7 %); СПВ + дренуюча операція - в 11; гастроентероанастомоз - у 3 пацієнтів.

У спектр хірургічного лікування хворих II-ї групи було додатково включено СПВ у поєднанні із сегментарною корпоральною резекцією шлунка в пізніх стадіях стенозування. Резекція шлунка в II-й групі була виконана в 11 хворих (16,4 %), у інших пацієнтів були проведені органозберігаючі операції на основі СПВ і СВ.

Розподіл хворих з виразковим пілородуоденостенозом

в залежності від методів оперативного лікування.

Показники

I група n=45

II група n=67

Резекція шлунка

СПВ+дренуюча

Гастро--ентеро-анастомоз

Резекція шлунка

СПВ+ дренуюча

СПВ+сегмент. корп. рез.+др.

СВ,СтВ+

гастро-ентеро

анастомоз

Компенсо

ваний

Субкомленсований

Декомпен

сований

Всього

в %

71,1

15,6

13,3

16,4

38,8

26,9

17,9

Ранній післяопераційний період у II-й групі хворих характеризувався більш легким перебігом, порівняно з 1-ю групою, що було зумовлено меншою травматичністю оперативного втручання. Це дозволило скоротити середній післяопераційний ліжко-день з 11,2+2,1 в 1-й групі, до 8,9+2,0 у II-й групі хворих.

У віддалені строки після операції від 3-х місяців до 4-х років обстежено 92 пацієнти(82,1 %).

Серед патологічних синдромів, що мали місце у обстежених хворих, дампінг-синдром спостерігався через 1 рік після операції у 22,2 % випадків 1-ї групи і в 6,6 % II-ї групи. Діарея, хронічний панкреатит рівномірно представлені як в 1-й, так і в II-й групах, і становили, відповідно, від 3,8 до 6,6 %.

Позитивні зміни ваги тіла через 6 місяців після операції спостерігалися у 73,8 % хворих II-ї групи і лише 35,4 % - 1-ї групи.

Більш сприятливим був перебіг післяопераційного періоду ухворих II-ї групи, виходячи з порівняно кращого відновлення показників гемоглобіну, еритроцитів і калію.

Порушення моторно-евакуаторної функції в доопераційному періоді за рахунок змін у стінці шлунка не можуть повною мірою ліквідуватися, а відновлюються поступово у випадку адекватного оперативного втручання

Рентгенологічне обстеження хворих у строки від 3-х місяців до 1-го року показало, що найбільш сприятливий тип евакуації в 1-й групі хворих спостерігався в 33 %, в II-й - в 72 %, безперервно-прискорений - у 50 % в 1-ї групи та в 14 % II-ї групи і сповільнений -відповідно у 17 і 14% хворих.

У хворих II-ї групи наявне більш швидке відновлення періодичної моторної діяльності, яке при СПВ в поєднанні з дуоденопластикою настає в перші 3 місяці після операції. Застосування СПВ із сегментарною корпоральною резекцією шлунка при порушенні функції пілоруса в поєднанні з відновленням пейсмекерного впливу, зауважуються функціонально кращі віддалені результати і швидке відновлення координованої моторної діяльності шлунка і ДПК. Через 1 рік і більше відсоток відмінних і добрих результатів оперативних втручань становить 93,7 % , порівняно з 76,6 % - у контрольній. Це свідчить про перспективність вибраної тактики, що сприяє покращанню як найближчих, так і віддалених результатів оперативного лікування виразкових пілородуоденальних стенозів.

ВИСНОВКИ

1. Морфо-функціональні зміни стінки шлунка в умовах змодельованого ПДС мають певну етапність, суть якої полягає в тому, що процеси декомпенсації спочатку виникають у тілі органа і передують аналогічним змінам у його антральному відділі.

2.Видалення гастродилятованого сегмента тіла шлунка, що характеризується деструктивними та склеротичними змінами і є функціонально безперспективним при декомпенсованому стенозі, попереджує розвиток моторно-евакуаторних порушень і покращує динаміку відновлення її розладів на різних етапах післяопераційного періоду.

3. Сегментарна корпоральна резекція шлунка в поєднанні з дренуючою операцією і відновленням пейсмекерного впливу шлунка на ДПК, за умови виключеної функції воротаря і при глибоких порушеннях моторики антрального відділу шлунка сприяє покращанню внутрішньоорганного кровообігу в стінці ДПК, формуванню нових нервово-рефлекторних зв`язків і запобігає розвитку порушень координованої моторної діяльності в післяопераційному періоді.

4. СПВ у поєднанні з дренуючою операцією доцільно виконувати хворим із ПДС у стадії компенсації і субкомпенсації при умові задовільної моторної функції або при гіпомоториці з наявними резервами скоротливої здатності органа в стадії декомпенсації.

5. СПВ із дренуючою операцією в поєднанні з сегментарною корпоральною резекцією доцільно виконувати у хворих із компенсованим і субкомпенсованим стенозом і виразкою тіла шлунка, у хворих із декомпенсованим стенозом - при умові гіпомоторики (тонус > 70 мм вод.ст.) без резервів його скоротливої функції, або в стадії вираженої гіпотонії тіла шлунка (тонус <70 мм вод.ст.) при наявності резервної здатності антрума.

6. Підвищення питомої ваги органощадячих і органозберігаючих оперативних втручань при пілородуоденальних стенозах до 85 % дозволило зменшити частоту ранніх післяопераційних ускладнень і скоротити середній післяопераційний ліжко-день з 11,2 до 8,9, а у віддалені строки - отримати відмінні і добрі результати лікування у 93,7 %, порівняно з 76,6 % при резекційних методах.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При виборі методу оперативного лікування пізніх стадій ПДС необхідно віддавати перевагу органозберігаючим і органощадячим оперативним втручанням при умові наявності резервів скоротливої здатності шлунка.

2. У хворих із ПДС при порушенні функції пілоруса сегментарну корпоральну резекцію із СПВ треба доповнювати відновленням водія ритму шлунка на ДПК, що сприяє покращанню функціональних результатів хірургічного лікування.

ВИНАХОДИ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Спосіб лікування декомпенсованого виразкового дуоденостенозу. - Заявка на винахід №95041813 від 20.04.1995р. (Співавт. Дзюбановський І.Я., Гаргула В.Д., Гаргула М.В.).Позитивне рішення Держпатенту України про видачу патенту на винахід від 28.04.1998 року за № 19102.

2.Спосіб резекції шлунка. - Заявка на винахід №96010099/4(6362) від 10.01.96р. (Співавт. Гаргула В.Д.,Гаргула М.В., Грабчак О.Г.).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ, ЩО ВІДОБРАЖАЮТЬ ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Дзюбановський І.Я., Свистун Р.В.Хірургічне лікування пілородуоденаль-них стенозів у похилому віці. Національний конгрес геронтологів і геріатрів України. Тези доповідей.Київ,1994.Ч.1,С.215.

2. Дзюбановський І.Я., Свистун Р.В. Корпоральна сегментарна резекція шлунка із збереженням вагусної іннервації шлункового “ пейсмекера” в поєднанні з СПВ і дренуючими операціями в хірургії пілородуоденальних стенозів. Тези конференції: ”Актуальні питання клінічної і експериментальної медицини”. Тернопіль,1994,С.141-144.

3. Дзюбановський І.Я., Свистун Р.В. Особливості хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки в похилому та старечому віці. Тези конференції: ”Актуальні питання клінічної і експериментальної медицини”. Тернопіль,1994,С.144.

4. Свистун Р.В. Вибір методу і об`єму оперативних втручань при виразкових пілородуоденальних стенозах із врахуванням стадій стенозування. Актуальні питання хірургічної гастроентерології.Том1. Харків,1994, С.76.

5. Дзюбановський І.Я., Федорчук О.Т., Свистун Р.В. Профілактика лісляопераційних ускладнень в герохірургії гастродуоденальних виразок з врахуванням основногота супутнього захворювань. Тези конференції: ”Досягнення і перспективи хірургічної та експериментальної медицини”. Тернопіль,1995,С.200-202.

6. Хоромський Л.М., Свистун Р.В. Моторна функція шлунка і дванадцятипалої кишки до і після виконання резекції шлунка з приводу виразкового пілоростенозу. ”Клінічна хірургія”,1995,№9-10,С.13-15.

7. Гаргула В.Д., Дзюбановський І.Я., Свистун Р.В. Функціонально-морфологічні зміни шлунка і дванадцятипалої кишки при пілородуоденальній виразці і можливості їх корекції. Матеріали конференції ”Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту”.Київ,1996,С.11-12.

8. Дзюбановський І.Я., Свистун Р.В. Прогностичне значення резервних властивостей тонусу і моторики шлунка у визначенні показів до органозберігаючих операцій у пізніх стадіях виразкових пілородуоденальних стенозів. Матеріали XL підсумкової наукової конференції, присвяченої 40-річному ювілею академії “Здобутки клінічної та експериментальної медицини”. Тернопіль,1997,С.314-316.

9. Хирургия осложненной язвенной болезни у больнх старческого возраста/ Ярема И.В., Дзюбановский И.Я., Басистюк И.И., Свистун Р.В.// Вестник хирургии, 1996, №4, С.84-89.

10. Органозберігаючі оперативні втручання в хірургії виразкових пілородуоденальнихстенозів / Дзюбановський І.Я., Свистун Р.В., Гнатюк М.С., Гаргула В.Д. //”Шпитальна хірургія”, 1998, №1, С.29-32.

11.Стан моторно-евакуаторної функції шлунка у хворих з пілородуоденальним стенозом/ Дзюбановський І.Я., Свистун Р.В., ПятночкаВ.І., Бойчак М.В. /Тези Конференції ”Здобутки клінічної та експериментальної медицини”. Тернопіль,1998, С. 233-235.

АНОТАЦІЯ

Свистун Р.В. Оптимізація хірургічних методів лікування виразкових пілородуоденальних стенозів. Рукопис дисертації на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю-14.01.03-хірургія. Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського. Тернопіль,1998.

Представлено до захисту 11 наукових робіт. Дисертація присвячена питанням хірургічного лікування виразкових пілородуоденальних стенозів.

Обгрунтовано доцільність видалення дилятованого сегмента тіла шлунка в поєднанні з СПВ і дренуючою операцією при пізніх стадіях стенозування. Запропоновано алгоритм вибору методу оперативного лікування виразкових пілородуоденальних стенозів із використанням сегментарної корпоральної резекції шлунка на основі органозберігаючого підходу, що дало змогу покращити результати хірургічного лікування даної групи хворих.

Ключові слова: Пілородуоденальнй стеноз, гастродилятація, хірургічне лікування, сегментарна корпоральна резекція.

АННОТАЦИЯ

Свистун Р.В. Оптимизация хирургических методов лечения язвеннх пилородуоденальнх стенозов. Рукопись диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности -14.01.03-хирургия.Тернопольская государственная медицинская академия им.И.Я.Горбачевского.Тернополь,1998.

Представлено к защите 11 научнх работ. Диссертация посвящена вопросам хирургического лечения язвеннх пилородуоденальнх стенозов.

Обосновано целесообразность удаления дилятированного сегмента тела желудка с СПВ и дренирующей операцией при поздних стадиях стенозирования. Предложено алгоритм вбора метода оперативного лечения язвеннх пилородуоденальнх стенозов с использованием сегментарной корпоральной резекции желудка на основании органосохраняющего подхода, что дало возможность улучшить результат хирургического лечения данной групп больнх

Ключеве слова: Пилородуоденальнй стеноз, гастродилятация, хирургическое лечение, сегментарная корпоральная резекция.

SUMMARY

Svystun R.V. Optimization of Surgical Methods of the Treatment of the Pyloroduodenal Ulcer Stenosis. The Manuscript of the Dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality - 14.01.03 - Surgery. Ternopol state medical academy by I.Y. Horbatchevsky. Ternopil, 1998.

11 scientific works are submitted to protection.

The Dissertation is devoted to questions of surgical treatment of the pyloroduodenal ulcer stenosis.

The expediency of removal of a dilated segment of a stomach body with distal vagotomy and drainage operation is reasonable with late stages of stenosis. The algorithm of a choice of a method of operative treatment of pyloroduodenal ulcer stenosis with using segmental corporal resection of a stomach on the basis of the organsaved approach is offered, that has enabled to improve results of surgical treatment in the given group of the patients.

Key words: pyloroduodenal ulcer stenosis, dilated segment of a stomach, surgical treatment, segmental corporal resection.

Відповідальний за видання О.М. Кіт

Автореферат

Підписано до друку 15.09.98 р. Формат 60х90/16.

Папір друкарський. Друк офсетний.

Умовн. друк. арк. 1,0

Тираж 100. Зам. № 810

Видавництво «БІОС», м. Тернопіль, 282001, вул. Грушевського, 2.

1. Контрольна робота з дисципліни ldquo;БАНКІВСЬКИЙ ОБЛІК І АУДИТ rdquo; з спеціальності Банківська і ст
2. Правосубьектность- правоспособность дееспособность деликтоспособность
3. Контрольная работа- Техническое нивелирование железнодорожной трассы.html
4. Статистические данные о социально-экономических явлениях и процессах
5. Інформаційні системи і технології на підприємств
6. реферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата технічних наук Д
7. с приветами и не астралом Был предсказан оному конец.
8. Инфляция и банковский процент
9. ЛЕКЦІЯ з курсу
10. Банковские вклады в золото
11. Оформление интерьера магазина в реально действующем торговом предприятии при помощи мебели
12. Дифференциальный каска
13. темах существуют различные подходы к понятию и определению права
14. Архитектурные памятники Кремля Царь-пушка и Царь-колокол.html
15. Кубок Металлурга проводятся согласно Упрощенным Правилам игры в минифутбол с целью выявления сильнейш
16. МАМИ Щербаков В.
17. Юриспруденция Н
18. Кадровое планирование представляет комплексную задачу включающую большое число независимых переменных
19. Договор обмена (по гражданскому законодательству Украины)
20. В организации Б считают что конфликты подлежат обсуждению и анализу

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе