У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.net

1 Предмет и методы психиатрии

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Поможем написать учебную работу

Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

от 25%

Подписываем

договор

Выберите тип работы:

Скидка 25% при заказе до 28.12.2024

Примерные ответы на вопросы к экзамену

по

ПСИХИАТРИИ

(III курс, 2005/2006 уч.г.)

Лектор – Морозова М.А.

1.1. Предмет и методы психиатрии.

1.2. Особенности современных классификаций психических болезней.

2.2 Основные категории классификации.

Сложная и спорная область психиатрии – классификация расстройств психики – вызвана:

  •  Невозможность использовать надежные, объективные методы диагностики;
  •  Недостаточные знания о причинах;
  •  Недостаточные знания о механизмах развития психической патологии.

Выделяют два основных подхода к классификации:

  1.  Нозологический (этиопатогенетический, научно-клиннический): особый интерес к динамике психических расстройств (скорости развития основных проявлений болезни, типичным вариантам течения, характер исхода болезни).
    1.  Прагматический (статистический): описание сиюминутных проявлений болезни (ведущего синдрома и основных симптомов).

В российской традиции диагноз включает два рода понятий:

  •  название нозологической единицы, которое определяет вероятный прогноз патологии
  •  ведущий синдром в момент обследования, который является важнейшей характеристикой текущего состояния пациента, показывает тяжесть расстройств, этап течения болезни, позволяет врачу выбрать оптимальную тактику ведения больного в данный момент.

Принципы построения нозологической классификации.

Болезни разделяются на основании общности этиологии, патогенеза и единообразия клинической картины (симптомы, тип течения, исход).

Энодогенные заболевания.

Спонтанный характер возникновения болезни: нет внешнего фактора, который мог бы вызвать расстройство психики.

Аутохтонное (независящее от изменений внешних условий) течение болезни. Течение болезни обычно связано с внутренними глобальными общебиологическими перестройками мозга.

Часто в развитии эндогенных заболеваний значительную роль играет фактор наследственности: наследственная предрасположенность, которая реализуется в виде особого типа психофизиологической конституции.

Эндогенные: шизофрения, аффективные заболевания (аффективные психозы, МДП, циклотимия, дистимия, шизоаффективные психозы), функциональные психозы позднего возраста (в т.ч. инволюционная депрессия, инволюционный параноид);

Эндогенно-органичесике: эпилепсия, атрофические процессы головного мозга (болезни Альцгеймера, Пика, Паркинсона, хорея Гентингтона, сенильная деменция, системно-органические заболевания, деменция альцгеймеровского типа), особые психозы позднего возраста (острые психозы, хронические галлюцинозы), сосудистые заболевания головного мозга, наследственные органические заболевания.

Экзогенные заболевания.

Обусловлены внешними физическими, химическими и биологическими факторами (травма, интоксикация, гипоксия, ионизирующее излучение, инфекция). Обычно это наблюдаемые при соматических заболеваниях вторичные нарушения психики.

Экзогенно-органические: психические нарушения при травмах головного мозга, опухолях головного мозга, инфекционно-органических заболевания мозга.

Экзогенные психические расстройства: алкоголизм, наркомания, токсикомания, симптоматические психозы, психические нарушения при соматических заболеваниях (инфекционных и нет) и при интоксикации лекарствами, бытовыми и промышленными токсичными веществами.

Психогенные заболевания.

Обусловлены неблагоприятной психологической ситуацией, эмоциональным стрессом, микро- и макросоциальными факторами. Нет конкретных органических изменений в мозге.

Психогенные: реактивные психозы, ПТСР.

По динамике:

  •  болезнь – патологический процесс с отчетливой динамикой (есть начало, течение и исход)
  •  дефект – стабильное состояние, не имеющее процессуальной природы; например, возник после травмы и не изменяется в течение последующей жизни больного.
  •  Патологическое развитие – исключительные условия длительно воздействовали на человека, повлияв на весь склад его личности; пример: психопатии.

По типу течения:

Острые (один эпизод в жизни) и хронические (протекают годами, склонны к повторным приступам, часто неизлечимы).

Хронические:

  •  Прогредиентное течение – постоянное нарастание тяжести проявлений
  •  Регредиентное течение – отчетливое ослабление симптоматики
  •  Приступообразное течение – периоды ремиссии и обострения
  •  Фазовое (циркулярное) течение – приступы с противоположной симптоматикой
  •  Волнообразное (ундулирующее) течение – есть колебания, но нет ремиссий.

По типу нарушений:

  •  Мягкие проявления – неврозы
  •  Грубые нарушения – психозы

МКБ-10, прагматическая классификация.

МКБ разрабатывалась ВОЗ для унификации диагностического подхода при проведении статистических, научных и социальных исследований. Психические заболевания – глава V (F). Ориентация на практическое удобство и максимально возможный уровень воспроизводимости результата→отказ от понятий, не имеющих общепринятых определений: эндогенный, экзогенный, психоз, невроз. МКБ-10 не отрицает идеи нозологической классификации, но принимает ее элементы только в случае их общепризнанности. В полном тексте классификации даны подробные описания критериев включения и исключения, которые не допускают противоречивого или двойного толкования. Каждый диагноз задается шифром, например, F20.6 – простая шизофрения.

ВОЗ не рассматривает МКБ-10 как теоретическую систему.

2.1. Симптом и синдром. Представление об отношении симптома, синдрома и болезни.

Болезнь включает в себя представление о некоторой группе патологических расстройств, и без них она не существует. Любая болезнь, в том числе и психическая, проявляется не в виде отдельных разрозненных признаков — симптомов, а в форме синдромов, т.е. типичной совокупности внутренне связанных симптомов (синдром — совместный бег симптомов).

Основная единица общей психопатологии — синдром — закономерное сочетание отдельных симптомов, представляющий собой своеобразную интеграцию предшествовавшего течения заболевания и содержащий признаки, позволяющие судить о дальнейшей динамике состояния и заболевании в целом. Отдельный симптом не может, несмотря на свою значимость, считаться психопатологической единицей, так как он приобретает значение только в совокупности и взаимосвязи с остальными симптомами — в симптомокомплексе, или в синдроме.

Развитие болезни сопровождается увеличением числа симптомов и изменением их взаимоотношения, а также возникновением новых симптомов, что приводит к видоизменению картины болезни, превращению одного синдрома в другой. Клиническому проявлению каждого нозологически самостоятельного психического заболевания свойственно преобладание одних синдромов над другими и характерная закономерность их смены — стереотипный механизм развития болезни. Всем болезням, а психическим в особенности, присущи разнообразные индивидуальные отклонения от стереотипа. Тем не менее, несмотря на подобные отклонения, типичность в преобладании одних синдромов над другими и повторяемость их последовательного возникновения, свойственная каждому отдельному психическому заболеванию, сохраняется довольно прочно.

Познание болезни не может ограничиться знанием ее причин, не менее важно знание связей состояния (смены синдромов) болезни, закономерностей, по которым одно состояние переходит в другое.

Причина болезни и последовательность смены синдромов отражают разные стороны патологического процесса. Особенности патологического процесса определяют характер связи его состояний, и наоборот, характер связи состояний того или иного патологического процесса предполагает его определенное причинно-следственное отношение.

Довольно сложен вопрос о классификации психопатологических синдромов. Наиболее адекватным представляется подразделение психических нарушений на группы (регистры), каждая из которых отличается различной глубиной поражения психической деятельности. Клинически принято выделять неврозоподобные, психопатоподобные, аффективные, галлюцинаторно-параноидные и кататонические синдромы. Более легкими из них представляются неврозоподобные расстройства, тяжелыми — галлюцинаторно-параноидные и кататонические.

2.2. Основные категории классификации. См. вопрос № 1.2.

3.1. Бред: определение и типология.

Проблематика определения:

С одной стороны, слово бред является названием болезни, например затяжной алкогольный бред, инфекционный бред, с другой, - это обозначение определенного психопатологического феномена, характерного явления , но все же только отдельного признака, встречаемого при самых различных заболеваниях.

Во избежание недоразумений вместо широкого и недостаточно определенного термина -  следовало бы говорить в соответствующих случаях о бреде и о бредовых идеях как отдельных признаках психоза или о делириях, делириозных состояниях алкогольного, инфекционного или другого какого-нибудь происхождения.

Бредовые идеи в кратком определении—это возникшие на болезненной основе заблуждения, недоступные коррекции ни путем убеждения ни другим каким бы то ни было образом. В своем существе это неверные, ложные мысли, ошибки суждения, но они выделяются из ряда других заблуждений, например предрассудков, суеверий, ходячих, но неверных мнений, тем именно, что развиваются на болезненной почве; они индивидуадльны, составляют нечто, присущее именно данной психической личности.

Бред может почти исчерпывать клиническую картину психоза, являясь как бы моносимптомом, например, при паранойяльных состояниях, вместе с тем все авторы согласные с тем, что бред неоднороден, что это не единое по структуре расстройство и что существует несколько форм бреда.

Некоторые определения:

  •  Бред – неправильное умозаключение, возникающее на патологической основе, полностью изменяющее мировоззрение больного, неподдающееся коррекции извне и изнутри и с течением времени претерпевающее определенную динамику (А.В. Снежневский).
  •  Бред - совокупность болезненных представлений, рассуждений и выводов, овладевающих сознанием больного, искаженно отражающих действительность и не поддающихся коррекции извне (Блейхер, Крук 1996).
  •  Бред - ложное мнение, основывающееся на искаженном представлении о реальности, которое упорно отстаивается вопреки мнениям абсолютного большинства и вопреки неопровержимым и очевидным доказательствам в пользу противного (DSM-IV 1994)

Критерии бреда ( по К. Ясперсу):

  •  субъективная убежденность человека в своей правоте
  •  невозможность коррекции
  •  бред может или не соответствовать реальность, или как-то согласовываться  с ней – специфика  бреда в том, что он не нуждается  в том, чтобы быть подтвержденным или   опровергнутым

Понятие кристаллизации бреда:

  •  Бредовое настроение:
    •  Напряженное предчувствие надвигающейся катастрофы;
      •  Необъяснимое мучительное беспокойство;
      •  Приобретение окружающим иного смысла;
      •  Восприятие себя и окружающего мира измененным
    •  Бредовое восприятие: человек замечает в мире какие-то странные вещи, подтверждающие его бредовое настроение

Бредовому восприятию может предшествовать основанное на том же процессе бредовое настроение, переживание тревоги, реже — приподнятости. В этом смутном настроении бредовое восприятие часто означают уже «что-то», но пока ничего определенного. Конкретное содержание  бредового восприятия нельзя понять исходя из неопределенного бредового настроения: второе в лучшем случае входит в состав первого, но не может быть выведено из него.

По эмоциональной окраске бредовое настроение даже не обязательно должно совпадать с последующим бредовым восприятием: бредовое настроение может быть тревожным, а  бредовое восприятие  — блаженным.

Говорить о бредовом восприятии следует  в тех случаях, когда действительному восприятию без объяснимой рационально или эмоционально причины придается аномальное значение, большей частью в плане связи с собственной личностью. Это значение — особого рода: почти всегда важное, настоятельное, до известной степени относимое на свой счет, как какой-то знак, послание из другого мира. Как будто в восприятии выражается «высшая действительность», по выражению одного из пациентов.

  •  Поскольку речь идет не о заметном изменении воспринимаемого, а об аномальном толковании,  бедовое восприятие относится не к нарушениям восприятия, а к нарушениям «мышления». 

Пример больного шизофренией  «На лестнице женского католического монастыря меня подстерегала собака. Она сидела выпрямившись, смотрела на меня серьезно и подняла переднюю лапу, когда я приблизился. Случайно в нескольких метрах впереди меня шел тем же путем другой мужчина, и я поспешил догнать его, чтобы спросить, вела ли себя собака таким же образом и с ним. Его удивленное «нет» убедило меня в том, что я имел здесь дело с каким-то откровением».

  •  Бредовое представление: переосмысление событий прошедшей жизни
    •  Бредовое осознавание: человеку вдруг становится все ясно, он испытывает при этом даже некоторое облегчение – «бред выпадает как кристалл»

Виды бреда:

Существует множество классификаций бреда, но среди них всех можно выделить два основных критерия: формы и содержания. Приведенная ниже типология основывается на критерии формы, так же в ней представлены и содержательные аспекты того или иного типа бреда.

Паранойяльный бред (синонимы: систематический, бред толкования, интерпретативный):

  •  Паранойяльный больной правильно отражает вещи, во внутренние связи отражаются им извращенно. Преимущественно расстраивается абстрактное познание, нарушается отражение не вообще, не внешних связей, а внутренних связей между вещами, явлениями — расстраивается отражение каузальных, причинных связей.
  •  Такой бред  всегда логически обоснован. Больной может доказывать развивать цепь логических доказательств, свою правоту, правильность своего утверждения. Он бесконечно дискуссирует и приводит все новые и новые доказательства. Паранойяльный бред всегда систематизирован, это система, хотя и построенная на кривой логике, но все же на логике.
  •  Возникновению бреда предшествует состояние так называемого бредового настроения с неопределенной тревогой, напряженным чувством надвигающейся угрозы, настороженным восприятием происходящего вокруг. Появление бреда сопровождается субъективным ощущением облегчения, чувством, что ситуация стала понятной, а неопределенные ожидания, смутное предположение оформились в четкую систему.
  •  Характерно постепенное развитие и усложнение бредовой системы. Этот бред развивается достаточно долго и хронически. Чтобы ни происходило вокруг больного, он всегда будет интерпретировать происходящие события так, чтобы они укладывались в его бредовую систему. Однако иногда паранойяльный бред развивается внезапно, остро, по типу "озарения", "внезапной мысли".
  •  Содержание паранойяльного бред может отражать все человеческие чувства, страсти, желания ( примеры):
  •  бред ревности 
  •  реформаторский бред: у больного возникает система преобразования мира, система "осчастливливания" людей на всем земном шаре 
  •  бред преследования: больной первоначально скрывает свою веру, убежденность в том, что к нему недоброжелательно относятся, его преследуют, затем внезапно начинает бороться против своих мнимых преследователей, становится преследуемы! преследователем., или, напротив, начинает спасаться от своих преследователей ."мигрирующие параноики., переезжающие с места на место
  •  ипохондрический бред: возникает бредовая, обоснованная "кривойлогикой" убежденность в том, что сольной страдает той или иной неизлечимой болезнью. Такого рода большие будут оспаривать все врачебные заключения, все лабораторные анализы. Привлекая всю современную медицинскую литературу, они доказывают наличие у них болезни, требуют назначения лечения.
  •  Но надо сказать, что больные с паранойяльным бредом отличаются и склонностью к фантазированию, мечтательности, незрелостью мышления. Некоторые психиатры указывали, что они вообще незрелы, у них отмечается и сексуальная незрелость, что имеется некоторого рода, если не инфантилизм, то во всяком случае ювенилизм в складе личности таких больных.

Параноидный бред (синонимы: образный, чувственный, несистематический):

  •  Такой бред называют также вторичным, имея в виду, что это не первичное выражение процесса, а бред, рождающийся последовательно в результате галлюцинаций, расстройства аффекта, помрачения сознания (человек слышит - враждебные голоса, следовательно, "психологически понятным образом" у него могут возникнуть идеи преследования). При таком подходе нормальные взаимоотношения становятся на место патологических -  в подомном бреде выражается попытка больного как-то объяснить патологию, качественно отличное состояние.
    •  Если к этому бреду  подойти клинически, описательно, его следует назвать бредом чувственным,  ибо в нем отсутствует логические посылки, «кривая логика» доказательства. Следовательно, при чувственном бреде идеи непоследовательны, выводы случайны. Вместе с тем отмечается чрезвычайно напряженный аффект, импульсивные, немотивированные действия и поступки, растерянность, фрагментарность и непоследовательность мышления.
      •  Чувственный бред по своей синдромологической картине — другой синдром, резко отличающийся от паранойяльного. При его развитии не обнаруживается коренное изменение личности больного, нет обстоятельности мышления, наоборот, мышление непоследовательно, фрагментарно, господствует элемент тревоги, страх, обнаруживается растерянность.
      •  По своему содержанию чувственный, образный бред не одинаков.

Конкретное содержание бреда :

железно-дорожный параноид: больной едет в вагоне и вдруг все пассажиры начинают восприниматься как бандиты, севшие с целью нападения на него в одном с ним купе вагона – это психогенный (реактивный бред) – патологическая реакция на изменившуюся ситуацию, хотя человек во всех других ситуациях может быть вполне адекватен

бред тугоухих: человек, который плохо слышит, может прийти к выводу о том, что окружающие говорят о нем

бред в иноязычной среде: когда человек не понимает значение того или иного иностранного языка, он также может прийти к выводу о том, что говорят о нем

Синдром КАП-ГРА:

  •  Симптом двойника:

Симптом положительного двойника: больной в незнакомом узнает знакомое

Симптом отрицательного двойника: больной    в знакомых ему людях видит незнакомых

  •  Симптом ложных узнаваний

Фантастическое содержание бреда:

Манихейский бред: человек переживает ,что он находится в центре борьбы Добра и Зла

Бред Катара: человек воспринимает гибель и уничтожение собственного тела.

3.2. Тревожные расстройства.

По традиционной отечественной систематике тревожные расстройства относятся к группе невротических расстройств (неврозов), т.е. к психогенно обусловленным болезненным состояниям, характеризующимся парциальностью и эгодистонностью многообразных клинических проявлений, осознанием болезни и отсутствием изменений самосознания личности.

Согласно МКБ-10, тревожные расстройства делятся на тревожно-фобические расстройства, т.н. другие тревожные расстройства, куда входят паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, а также смешанное тревожно-депрессивное расстройство, обсессивно-компульсивные расстройства и реакции на тяжелый стресс и расстройства адаптации, куда входит посттравматическое стрессовое расстройство.

F40. Фобические тревожные расстройства.

Группа расстройств, в которой тревога вызывается исключительно или преимущественно определенными ситуациями или объектами (внешними по отношению к субъекту), которые в настоящее время не являются опасными. В результате эти ситуации обычно характерным образом избегаются или переносятся с чувством страха.

Фобическая тревога субъективно, физиологически и поведенчески не отличается от других типов тревоги и может различаться по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса.

Обеспокоенность пациента может концентрироваться на отдельных симптомах, таких как сердцебиение или ощущение дурноты, и часто сочетается с вторичными страхами смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Тревога не уменьшается от сознания того, что другие люди не считают данную ситуацию столь опасной или угрожающей.

Одно лишь представление о попадании в фобическую ситуацию обычно заранее вызывает тревогу предвосхищения.

Большинство фобических расстройств, кроме социальных фобий, чаще встречается у женщин.

В данной классификации паническая атака (F41.0), возникающая в установленной фобической ситуации, считается отражением тяжести фобии, которая должна кодироваться в первую очередь как основное расстройство.

F41. Другие тревожные расстройства

Расстройства, при которых проявления тревоги являются главными симптомами, не ограничиваются особой ситуацией. Могут также присутствовать депрессивные и обсессивные симптомы и даже некоторые элементы фобической тревоги, но они являются отчетливо вторичными и менее тяжелыми.

F41.0 Паническое расстройство  (эпизодическая пароксизмальная тревожность) 

Основным признаком являются повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы.

Как и при других тревожных расстройствах доминирующие симптомы варьируют у разных больных, но общими являются неожиданно возникающие сердцебиение, боли в груди, ощущение удушья. головокружение и чувство нереальности (деперсонализация или дереализация).Почти неизбежны также вторичный страх смерти, потери самоконтроля или сумасшествия.

Обычно атаки продолжаются лишь минуты, хотя временами и дольше; их частота и течение расстройства довольно вариабельны.

В панической атаке больные часто испытывают резко нарастающие страх и вегетативные симптомы, которые приводят к тому, что больные торопливо покидают место, где находятся. Если подобное возникает в специфической ситуации, например, в автобусе или в толпе, больной может впоследствии избегать эту ситуацию. Аналогично, частые и непредсказуемые панические атаки вызывают страх оставаться одному или появляться в людных местах. Паническая атака часто приводит к постоянному страху возникновения другой атаки.

В течение многих лет паническая атака рассматривалась как психическое нарушение. Однако многократные исследования показали, что это заболевание имеет вполне реальную патофизиологическую основу. Многие эксперты считают, что панические атаки обусловлены нарушением химических процессов в мозге, вследствие этого мозг получает и принимает ложные сигналы бедствия.

Критерии:

В этой классификации паническая атака, возникающая в установленной фобической ситуации, считается выражением тяжести фобии, которая в диагностике должна быть учтена в первую очередь. Паническое расстройство должно быть диагностировано как основной диагноз только при отсутствии любой из фобий в F40.

Для достоверного диагноза необходимо, чтобы несколько тяжелых атак вегетативной тревоги возникали на протяжении периода около 1 месяца:

а) при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой;

б) атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями;

в) между атаками состояние должно быть сравнительно свободным от тревожных симптомов (хотя тревога предвосхищения является обычной).

F41.1 Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) 

Симптоматика генерализованного тревожного расстройства несет черты диффузной, генерализованной и размытой тревоги средней или слабой интенсивности, для которой характерно неопределенное беспокойство, постоянное во времени. В этом состоит его основное отличие от панического расстройства, при котором возникают пароксизмы тревожного аффекта чрезмерной интенсивности.

Данный вариант тревожного состояния носит название «свободно плавающей тревоги»; неопределенное беспокойство при этом выражается в состоянии внутреннего напряжения, предчувствия несчастья и угрозы, которые часто провоцируются реальными незначительными конфликтами и фрустрирующими ситуациями.

ГТР характеризуется почти постоянной, неоправданной тревогой и напряжением, которые сохраняются в течение более 6 мес и сочетаются со следующими симптомами: физическое напряжение (быстрая утомляемость, дрожь, беспокойство, мышечное напряжение); вегетативные нарушения (учащенное дыхание, тахикардия, сухость во рту, холодные руки, головокружение) без признаков панического приступа; постоянная настороженность (ощущение взвинченности, вздрагивание в ответ на неожиданный раздражитель, нарушение концентрации внимания).

Как и при других тревожных расстройствах доминирующие симптомы очень вариабельны, но частыми являются жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области.

Характерные черты:

1. Опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.);

2. Моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться);

3. Вегетативная гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и пр.).

F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство 

Эта смешанная категория должна использоваться, когда присутствуют симптомы как тревоги, так и депрессии, но ни те, ни другие по отдельности не являются отчетливо доминирующими или выраженными настолько, чтобы оправдать диагноз.

Должны иметь место некоторые вегетативные симптомы (такие как тремор, сердцебиение, сухость во рту, бурление в животе и пр.),  даже если они непостоянны; не используется эта категория если присутствует только беспокойство или чрезмерная озабоченность без вегетативных симптомов.

F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства 

Эта категория должна использоваться для расстройств, соответствующих критериям F41.1 генерализованного тревожного расстройства и имеющих также явные (хотя часто кратковременные) признаки других расстройств в F40 - F49, не удовлетворяя при этом критериям этих других расстройств полностью. Обычными примерами являются обсессивно-компульсивное расстройство (F42.х), диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44.-), соматизированное расстройство (F45.0), недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1) и ипохондрическое расстройство (F45.2).

4.1. Бредовое настроение и восприятие. См. выше

4.2. Паническая атака. Критерии. См. выше.

5.1. Моторные и поведенческие расстройства.

Моторные расстройства – нарушения непроизвольных моторных актов. Если двигательные нарушения являются вторичными по отношению к болезненным душевным переживаниям, то они называются психомоторными. Если же они не отражают внутренних потребностей, то являются чисто моторными.  Двигательные расстройства в психиатрии в отличие от неврологической симптоматики являются неосознанными, обратимыми и функциональными.

Все расстройства двигательной сферы можно разделить на:

  1.  Гиперкинезии (возбуждение).
    •  При кататоническом синдроме гиперкинезии выражаются в приступах возбуждения. Характерны бессмысленные, хаотичные, нецеленаправленные движения. Наблюдаются двигательные и речевые стереотипии (раскачивание, подпрыгивание, завывание, смех, ритмические повторения однообразных слов и звукосочетаний. Выражена импульсивность действий, которые могут быть опасны для окружающих.
    •  Маниакальное возбуждение отличается от кататонического целенаправленностью поступков. Больные стремятся к общению, много и активно говорят. Наблюдается ускорение мышления. Повышена отвлекаемость.
    •  При гебефреническом синдроме возбуждение носит нелепый дурашливый характер. Преобладает немотивированная веселость, гримасничанье. Для эмоционально-личностной сферы характерно равнодушие и апатия. Больные не переживают в действительности радости.
    •  Острые галлюцинаторно-бредовые состояния также часто выражаются психомоторным возбуждением, которое отражает сильное чувство тревоги и растерянности больных. Бред преследования и соответствующие ему галлюцинации заставляют больного прятаться от мнимых преследователей, убегать из дома и т.д.
    •  Так же психомоторное возбуждение проявляется при различных формах помрачения сознания (делирий, аментивный синдром, онейроидное помрачение сознания, сумереное помрачение сознания).
    •  Истерическое возбуждение отличается от других форм реактивным характером. В психотравмирующей ситуации оно выражается в ярких демонстративных формах поведения. Разрешение этой ситуации приводит к прекращению возбуждения. Любой вид психомоторного возбуждения является потенциально опасным как для самого больного, так и для окружающих. Сейчас для его купирования используются различные нейролептики.
  2.  Гипокинезии (ступор) – состояние обездвиженности, крайняя степень двигательной заторможенности. При депрессии, астеническом аффекте страха ступор отражает яркие эмоциональные переживания. При кататоническом синдроме ступор лишен внутреннего содержания, бессмыслен. Частичная заторможенность получила название «субступор». Больной может поддерживать неудобное положение тела, не чувствуя утомления. При кататоническом ступоре часто наблюдается активный или пассивный негативизм. Одновременно с негативизмом возможна также пассивная подчиняемость (выполение всех, даже неприятных для больного, требований).
  3.  Паракинезии (извращение движений). Проявляются странными, неестественными движениями (манерная мимика и пантомимика). Характерна противоречивость симптоматики (страдальческие морщины на лбу и глупая улыбка). Наблюдаются эхо-симптомы (эхолалии, эхопраксии, эхомимии).

К психомоторным нарушениям также относятся припадки (см. вопрос 20.2).

Поведенческие расстройства. Расстройства влечений:

  1.  Извращение влечения к пище. Виды:
    •  Булимия. (греч. bus — бык, limos — голод). Патологически усиленный, резмерный аппетит, прожорливость, неутолимое чувство голода. Наблюдается при органических поражениях головного мозга межуточно-диэнцефальной локализации. Часто отмечается при глубоком слабоумии (прогрессивный паралич, сенильная деменция, пресенильные атрофии), при кататонической шизофрении, в депрессивных состояниях (может служить симптомом латентной депрессии).
    •  Полидипсия – патологическая неутолимая жажда.
    •  Анорексия (нервная, нервно-психическая). Это упорный отказ от еды, чаще всего наблюдаемый в пубертатном возрасте и скрываемый от окружающих. Иногда является отражением дисморфофобических (дисморфоманических) переживаний. Наблюдается чаще всего при шизофрении подросткового и юношеского возраста и эндореактивных психозах пубертатного периода.
    •  Парорексия – стремление поедать несъедобное.
  2.  Ослабление инстинкта самосохранения. Выражается в отсутствии или значительном снижении реакции самосохранения при возникновении реальной опасности: реализуется в стремлении к членовредительству и самоубийству (суицидомания) у депрессивных или депрессивно-параноидных больных.
  3.  Извращение полового влечения:
  •  Гомосексуализм
  •  Садизм
  •  Мазохизм
  •  Фетишизм
  •  Некрофилия
  •  Геронтофилия
  •  Педофилия
  •  Содомия (зоофилия)
  •  Эксгибиционизм
  •  Трансвестизм
  •  Трансексуализм
  •  Вуайеризм

5.2. Виды соматоформных расстройств.

Соматоформные расстройства представляют собой группу состояний, подразумевающих соматические жалобы или недееспособность, которые не сопровождаются какой-либо соматической патологией. Все они являются выражением психологических проблем. Люди жалуются на определенные соматические симптомы, но органической основы найти не удается. Важно, что страдающие ими пациенты не занимаются симуляцией, они действительно верят в то, что с их телом происходит что-то ужасное. (Р. Карсон, Дж. Батчер, С. Минека «Аномальная психология») выделяется 4 более-менее самостоятельных соматоформных паттерна: соматизированнре расстройство, ипохондрия, болевое и конверсионные расстройства. DSM-IV выделяет также дисморфофобическое расстройство и недифференцированное соматоформное расстройство. Итак:

  1.  соматизированное расстройство.

   В наличии многочисленные жалобы на физические недуги, предъявляемые в течении длительного периода и возникающими до 30 лет, соматическое заболевание не диагностируется. Для выставления диагноза достаточно присутствия 4х болевых (в различных частях тела), 2х гастроинтестинальных, 1го сексуального и 1го псевдоневрологического симптома. Симптомы должны не подкрепляться реальными заболеваниями и проявляться помимо панических приступов.

  1.  Ипохондрия.

Сложно отличить от соматизированных расстройств. Ипохондрия – чрезмерная озабоченность своим здоровьем. Человек слишком много внимания уделяет своим телесным ощущениям, как следствие, может их очень точно описывать (чем дальше – тем точнее: «У меня чешется левая рука -  у меня зудит кожа левой руки – кожа зудит так, словно ее кто-то грызет…»). Малейшее отклонение от обычного состояния преувеличивается и воспринимается как начало болезни.

  1.  Болевое расстройство.

Характеризуется наличием боли достаточной продолжительности и силы, эти боли протекают на фоне отсутствия объективных данных о соматической патологии, т.е. болевые ощущения не обоснованы. В ДСМ 4 выделяется болевые расстройства связанные с психологическими факторами и болевые расстройства связанные с психологическими факторами и обще соматическим заболеванием. Первые расстройства диагностируются если соматическое заболевание не объясняет боли, а вторые, когда боль объясняется соматическим заболеванием, но не соответствует ему по силе.

  1.  Конверсионное расстройство.

Первоначально – истерия. Симптомы какой-либо физической дисфункции или потери контроля не имеют в своей основе органической патологии. Симптомы часто имитируют неврологические расстройства и поэтому описываются как псевдоневрологические. Конверсионные расстройства обеспечивают «вторичную выгоду» (повышенное внимание со стороны окружающих).

  1.  Дисморфофобическое расстройство.

Диагностируется если индивид поглощен каким-либо воображаемым дефектом своей физической наружности.

  1.  Недифференцированное соматоформное расстройство.

Это диагноз выставляется при упорных (как минимум 6 месяцев) необоснованных жалобах, которые недостаточно внятны или интенсивны для выставления более специфического соматоформного расстройства.

6.1 Расстройства настроения.

Основные симптомы депрессии (в течение 2 недель):

  •  Депрессивное настроение (преобладание раздражительности почти весь день) судя по высказываниям и наблюдениям.
  •  Снижение интереса к жизни и удовольствию, судя по субъективным жалобам.
  •  Значительная потеря массы тела (5%), повышение или понижение веса каждый день.
  •  Бессонница или повышенная сонливость
  •  Замедление реакции
  •  Снижение энергии: не отвечают на вопрос, даже если знают ответ.
  •  Чувство неполноценности, чрезмерной вины (может быть бредовым): винят себя в своей болезни, преувеличивают нарушения и свои страдания. Его нельзя обмануть, что он выздоровел.
  •  Снижение способности думать и сосредотачиваться, нерешительность.
  •  Периодически возникающие мысли о смерти, попытки (10-15% из тех 2/3, которые думали на эту тему), но без плана

Нарушения не являются естественной реакцией на смерть любимого.

Симптомы мании:

  •  Приподнятое настроение:
    •  Эйфория – неадекватное раздражителю сверхрадостное настроение. Все нравится, жизнь полна удовольствия, все проблемы разрешаемы, непробиваемый оптимизм, неадекватная оценка своего состояния.
  •  Раздражительность в следующем периоде развития.

Нарушают правила в больнице, перекладывают ответственность на других, пытаются поссорить персонал, чрезмерно потребляют алкоголь. Стремление играть в азартные игры, обнажаться в публичных местах, украшения и одежда ярких цветоввыглядит нелепо. Регресс в поведении: забавляются с собственной мочой.

  •  Повышенная самооценка, величие.
  •  Снижение потребности во сне (3 часа), гиперактивность.
  •  Большая разговорчивость. Звонят далеко живущим людям ранним утром.
  •  Полет мыслей или субъективное ожидание, что мысли будут скакать.
  •  Рассеянность
  •  Повышение целенаправленной деятельности, чувство внутренней убежденности (религиозные, политические, сексуальные идеи, преследование).
  •  Маниакальные больные совершают нападения или угрожают в 75%, чтобы удержать требуется проявление силы.

Апатия (безразличие) сочетается с абулией (безволие). Бездеятельность, равнодушие, отсутствие интересов и желаний. Бесцельно лежат месяцами. Безразличие к собственным потребностям и своей личности: не едят, не одеваются, не причесываются, не разговаривают, не реагируют на обращенную к ним речь. Нуждаются в постоянной опеке.

Симптомы эмоциональных нарушений:

  1.  Патологический аффект – бурная эмоциональная реакция гнева или ярости в ответ на ничтожные раздражители. На фоне помраченного сознанияпри выходе амнезия. Может возникать при органических поражениях мозга, психопатиях и др.
  2.  Мория – немотивированное повышенное настроение с дурашливостью, расторможенностью влечений, пошлые шутки. Похоже на гебефрению, но без эхолалий, эхопраксий и парамимий. Нередко сопровождается оглушенностью.
  3.  Дистимия – угнетенное настроение без причины. Окружающие воспринимаются мрачно, бесперспективно, жизнь лишена смысла. Основная причина суицидальных мыслей и попыток.
  4.  Тревога – тоска спроецированная в будущее. Беспричинное ожидание неприятностей, катастрофы. Сопровождается двигательным возбуждением, связана с депрессией.
  5.  Дисфория – тоскливо-злобное настроение с активным недовольством окружающими. Внезапные вспышки агрессии к окружающим. Может направляться на себя (суицид).
  6.  Эмоциональная лабильность – неустойчивость настроения.
  7.  Эмоциональная тупость – потеря способности сопереживать.
  8.  Неадекватность эмоций – несоответствие эмоции и повода к ней. Пример: умер единственный ребеноксмех. Заменили старые тапочки на новыебурный гнев. Характерно для шизофрении.

6.2. Признаки ПТСР

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) относится к такому классу психических расстройств как психогении, т.е. расстройств, возникающих под воздействием чрезвычайно сильной, острой или хронической психической травмой.

ПТСР – это отставленная и затяжная реакция на стрессовые события или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера.

Диагностические критерии ПТСР:

  1.  Больной должен быть подвергнут воздействию стрессорного события или ситуации (как кратковременному, так и длительному) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого человека.
  2.  Наличие стойких воспоминаний или «оживление» психотравмирующей ситуации в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах либо повторное переживание горя при воздействии ситуаций, напоминающих стресс или ассоциирующихся со стрессом.
  3.  Больной должен обнаруживать фактическое избегание или стремление избежать обстоятельства, в какой-то степени напоминающие или ассоциирующиеся со стрессором.
  4.  Наличие хотя бы 2-х из нижеперечисленных симптомов:
    •  Частичная или полная психогенная амнезия в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора
    •  Затруднения засыпания или сохранения сна
    •  Раздражительность или вспышки гнева
    •  Затруднения концентрации внимания
    •  Повышение уровня бодрствования.

ПТСР развивается после острой реакции на стресс, которая проявляется как растерянность, страх, психомоторное возбуждение или, наоборот, ступор, паника, мнестические нарушения. Иногда при этом возникают острые психотические состояния: дезориентировка, сценоподобные галлюцинации, в содержании которых отражаются пережитые события.

В отличие от острой стрессовой реакции ПТСР возникает не в момент стрессового события, а в отдаленные сроки – уже после выхода пациентов из стрессовой ситуации.

Особенности симптоматики на разных этапах ПТСР:

  1.  Острый (ранний) этап (от нескольких дней до нескольких месяцев). Симптомы: дереализация, деперсонализация, тревожно-депрессивные состояния с чувством страха за свою жизнь, плаксивость, кошмарные сновидения, обсессивно-фобические расстройства. Позже многие из этих симптомов исчезают, человек может продолжить трудовую деятельность, но все же отмечаются постоянные воспоминания («оживление») психотравмирующей ситуации с соответствующими реакциями ужаса, страха, тревожности… При этом навязчивые воспоминания без внешних стимулов, но сопровождающие их переживания могут быть настолько сильными, что пациент ощущает их, как если бы трагические события происходили в реальности.
  2.  Подострый этап. Основные характеристики второго этапа:
    1.  Нарушение когнитивных функций (трудности в концентрации внимания и жалобы на плохую память) и плохой сон (больные не могут заснуть + бояться спать, т.к. во сне актуализируются стрессовые события).
    2.  Личностные изменения. Становятся замкнутыми, нелюдимыми, не хотят общаться с врачами и психологами: «Кто не пережил того, что пережил я, тот не может меня понять!». Немотивированная агрессия, гневливость (отсюда и проблемы в семье и на работе). Больные не могут соблюдать производственную дисциплину и субординацию – становятся безработными, появляется страсть к алкоголю.
  3.  Отдаленный этап (более года). Все еще возможны состояния, характеризующиеся нарушением сна, чувством отчаяния, безысходности, пессимистической оценкой своего будущего, нередко с суицидальными мыслями. Эти состояния могут быть столь тяжелыми, что приводят к утрате работоспособности.

Т.о., без квалифицированной клинико-психологической помощи возникает полная дезадаптация больных ПТСР.  

Эпидемии ПТСР:

Жертвы концентрационных лагерей; солдаты, воевавшие во Вьетнаме и Афганистане; свидетели катастроф (напр., ликвидаторы аварии на Чернобыльской АЭС, непосредственные свидетели трагедии 11 сентября); заложники (напр., в театральном центре на Дубровке); жертвы стихийных бедствий (напр., цунами в Индонезии).  

Лечение: совмещение медикаментозного лечения (антидепрессанты) и психологической интервенции (когнитивная и проблемно-ориентированная психотерапия).

7.1. Расстройства схемы тела.

Нарушение схемы тела (син.: синдром Алисы в стране чудес, аутометаморфопсия) – это искаженное восприятие величины и пропорций своего тела или отдельных его частей.

Больной чувствует, как начинают удлиняться его конечности, растет шея, голова увеличивается до размеров комнаты, туловище то укорачивается, то удлиняется. Иногда отмечается ощущение выраженной диспропорции частей тела. Напр., голова уменьшается до размеров мелкого яблока, туловище же достигает 100 м, а ноги простираются до центра земли. Вообще, жалобы больных очень разнообразны и вариабельны: ощущение, что руки «набухли и не умещаются под подушкой»; голова стала такой тяжелой, что «вот-вот свалится с плеч»; руки «удлинились и свисают до пола»; тело «стало легче воздуха» или «треснуло пополам».

Ощущения изменения схемы тела могут выступать изолированно или в комплексе с другими психопатологическими проявлениями, но они всегда крайне тягостны для больных. Характерной особенностью нарушений схемы тела является их коррекция зрением. Посмотрев на свои ноги, больной убеждается, что они обычных размеров, а не многометровые; посмотрев на себя в зеркало, он обнаруживает, что у него не три головы, а одна и что она по параметрам абсолютно нормальная (следует заметить, что субъективные патологические ощущения могут и не сниматься при зрительном контроле).

Коррекция зрением обеспечивает критическое отношение больных к указанным расстройствам. Однако при прекращении контроля зрением пациент вновь начинает испытывать мучительное чувство измененности параметров своего тела.

Нарушение схемы тела часто отмечается при органической патологии головного мозга.

  1.  . Злоупотребления и зависимости. Критерии зависимости.

9.2 Толерантность. Синдром отмены.

Аддиктивное поведение – поведение, основанное на патологической потребности в определенных препаратах или занятиях. Это уход от реальности в определенную сферу деятельности. Аддиктивное поведение формируется по типу оперантного научения с опорой на положительное подкрепление в мозге, которые усиливают активацию на предыдущее действие.

Различают:

- физическую

- психическую зависимости.

Бывают зависимости химические и нехимические. Но в психиатрии в основном рассматриваются химические.

Злоупотребление психактивными веществами – это патологическое употребление вещества, ведущее к потенциально рискованному поведение. Например, к систематическому приему вещества, несмотря на подорванное здоровье, проблемы в социальной, психологической или профессиональной сфере.

Зависимость – более тяжелые формы расстройств, которые обычно сопровождаются отчетливой физиологической потребностью во все большем и большем количестве вещества для достижения желаемого эффекта.

В классификации DSM – IV выделяют следующие критерии зависимости:

  •  Толерантность – потребность в повышенных дозах определенного вещества  для достижения желаемого эффекта. Является следствием биохимических изменений в организме, связанные с нарушением метаболизма и выведения вещества.
  •  Абстиненция (феномен отмены) – воздержание от приема психактивного вещества.

Развивается синдром отмены, который имеет 2 стороны : психическую и физическую.

Характерно психомоторное возбуждение, тремор, вегетативные проблемы ( профузные поты, тошнота, рвота, понос), бессонница и т.п.

  •  Употребление препарата вопреки осведомленности о наличии физического или психологического нарушения в результате употребления препарата.

Критерии злоупотребления:

  •  Периодическое  употребление вещества, препятствующее социальному функционированию
  •  Употребление, несмотря на социальные и межличностные проблемы
  •  Отсутствуют нарушения, удовлетворяющие критериям зависимости.

Злоупотребление характеризуется добровольным приемом препарата. Тогда как неправильное употребление – неправильное употребление предписанного врачом лекарства.

Наиболее распространенные формы злоупотребления или зависимости: алкоголизм и наркомания.

Синдром алкогольной зависимости – психическое и физическое состояние, связанное с постоянным или периодическим употреблением алкоголя с целью переживания физиологических эффектов, а иногда с целью избежать дискомфорта, связанных с его отсутствием.

Факторы развития алкоголизма:

  •  Генетические. Дети алкоголиков в 4 раза чаще заболевают алкоголизмом.
  •  Личностные особенности. Повышенная тревожность, робость, замкнутость, нетерпеливость, раздражительность и т.п.
  •  Социально-культурные, препятствующие распространению алкоголизма (евреи не пьют)
  •  Биологические. Продукты метаболизма алкоголя способны связываться с опиатными рецепторами. Развитие физической зависимости за счет клеточной нейроадаптации к алкоголю.
  •  Теория научения. Уменьшение тревожности, возникающее при первых опытах употребления спиртного является источником подкрепления при алкоголизме.

Психические нарушения органического характера, вызванные употреблением алкоголя:

- алкогольная интоксикация

- патологическое опьянение – внезапное появление выраженных отклонений в поведении после потребления небольшого количества алкоголя.

- алкогольная абстиненция (осложненная делирием и неосложненная)

- алкогольный галлюциноз

- алкогольный амнестический синдром (синдром Корсакова)

- деменция при алкоголизме

Наркомания – подмена естественных способов получения удовольствия химическими. Наркотик действует через те же рецепторы, что и «естественные» вещества.

Ощущение от наркотика зависит от следующих факторов:

1). Фармакологические (химический состав, доза)

2). Биологические (пол, возраст, метаболизма)

3). Психологические (в одиночку, компанией)

В купировании аддиктивного повдения главное – психологический фактор.

Наркомания развивается постепенно и выделяют 3 стадии наркомании:

  1.  Психологическая зависимость. Возрастание толерантности к наркотику.
  2.  Физическая зависимость. Абстинентный синдром.
  3.  Затруднение работы органов, связанное со встройкой наркотика в метаболизм.

8.1 Деперсонализация. Дереализация.

Дереализация – ощущение измененности окружающего мира, производящая впечатление «нереального», «чуждого», «искусственного», «подстроенного». Все воспринимается как сквозь пелену, исчезает отчетливость, живость, яркость, красочность мира.

Деперсонализация – болезненное переживание собственной измененности, утраты идентичности, потери собственного Я. Три варианта расстройств:

  1.  аллопсихическая – отчуждение воспринимаемого мира (вижу как сквозь толщу воды).
  2.  соматопсихическая – человек переживает свое тело как менее живое, менее реальное.
  3.  аутопсихическая – отчуждение своего тела (меня нет). Переубедить невозможно. Человек теряет способность ощущать себя как живого, активного субъекта.

Синдромы:

  1.  Уже виденного (déja vu)
    1.  Никогда не виденного (jamais vu) – дома человек чувствует, что он в незнакомой обстановке. Сопровождается страхом, расстерянностью, иногда психомоторным возбуждением. Через несколько минут внезапно проходит.

Редко встречаются в качестве самостоятельных симптомов, обычно включены в какой-нибудь синдром. От сочетания с другими симптомами зависит диагностическое значение.

Отличие от типа сенсорных расстройств: нарушение восприятия не затрагивает физических свойств окружающих предметов, а касается внутренней сути.

  •  При дереализации больной говорит, что видит предметы окружения того же цвета и формы, но не естественно (люди похожи на роботов, дома как декорации, окружающее доходит как через стеклянную стену).
  •  При деперсонализации: больные характеризуют себя как «потерявших лицо», поглупевших, не смотря на то, что справляются со сложными логическими задачами.

При синдроме острого чувственного бреда: выражено чувство страха и тревоги. Причины измененности окружающего мира больные видят в том, что «люди стали серьезными и напряженными», «возможно началась война», «что-то произошло, но никто не хочет мне об этом рассказывать». Собственная измененность воспринимается как катастрофа: «Я СХОЖУ С УМА????!!!!!»

При малопрогредиентном течении – изменение личности в первую очередь становится заметно самому больномутягостное чувство собственной измененности, ущербности, утраты полноты чувств. При дальнейшем прогрессировании заболевания: нарастает пассивность и равнодушиеэто замечают уже окружающие.

8.2. Амфетаминовый и алкогольный синдром отмены.

Определение синдрома отмены см. 9.2.

Амфетамины являются мощными стимулирующими препаратами. На сегодняшний день их назначают в медицинских целях: для снижения аппетита, депрессиях и пр.

Амефетамины психологически и физиологически аддиктивны и стремительно вызывают толерантность к ним.

Действие амфетаминов при превышении дозы: рост артериального давления, расширение зрачков, невнятность или ускоренность речи, профузные поты, тремор, повышенная возбудимость, потеря аппетита, частичное затемнение сознания, бессонница.

Резкая отмена приводит к:

- вегетативным нарушениям: спазмам, тошноте, диарее и даже судорогам;

- усталости;

- депрессии;

- вялости;

- заторможенности.

Алкогольный синдром отмены.

Резкая отмена приема алкоголя приводит к одному или нескольким из следующих признаков:

  •  Тошнота или рвота
  •  Дискомфорт или слабость
  •  Вегетативная гиперреактивность (повышение давления, потливость, тахикардия)
  •  Тревожность
  •  Депрессивные настроения или раздражительность
  •  Кратковременные галлюцинации или иллюзии
  •  Головная боль, бессонница

Кроме того, возможны осложнения алкогольной отмены наличием делирия (см. 11.1) или деменции.

Для алкогольной деменции характерна фиксационная амнезия (на текущую информацию), невриты. Длится около 3 недель.

9.1 Признаки помрачения сознания.

10.1 Степени расстройства сознания.

11.1 Виды помрачения сознания.

Критерии расстройств сознания (по Ясперсу):

  1.  отрешенность от реального мира (нет контакта с миром или он не адекватен; действительность воспринимается отрывочно, фрагментарно). С больным нарушен контакт, он неточно воспринимает речь собеседника, требуются многократные повторения, повышенный голос, чтобы больной услышал и осознал заданный вопрос.
  2.  дезориентировка (во времени, ситуации и пространстве, или ложная ориентировка: в другом времени/пространстве; реже в собственной личности). Дезориентировка может быть выражена в разной степени. Легче всего нарушается ориентировка во времени: не могут определить время суток, плохо различают промежутки времени. Более грубо – нарушение ориентировки в месте и текущей ситуации: не понимаю, где они, не могут объяснить наблюдаемые события, называют врачей именами своих коллег.
  3.  нарушение стройности мышления, тенденция к бессвязности мышления. Не могут стройно рассуждать, решать логические задачки, устанавливать связи между явлениями. Производят впечатление слабоумных. Эта симптоматика обратима. Крайняя степень – бессвязность (инкогеренция).
  4.  последующая амнезия (полная или частичная). Легкий случай: все помнит в общем, не помнит деталей того, что с ним происходило во время приступа. Тяжелый случай: не помнит ничего за период нарушения сознания.

О нарушении сознания свидетельствует только одновременное существование всех этих признаков. Все состояния расстроенного сознания – острые преходящие расстройства.

Степени расстройства сознания.

Снижение уровня (выключение) сознания:

  1.  Оглушенность: возникает на фоне воздействия внешних вредных агентов (интоксикация, истощение, опухоль головного мозга). Повышен порог восприятия всех анализаторов, замедление мышления, как бы запустевание сознания. Больной не сразу осознает обращенную к нему речь, не может осмыслить сложные вопросы даже после многократного повторения. Затруднена ориентировка во времени и месте, но сохранно общее понимание ситуации. Воспоминания о периоде оглушенности фрагментарны, но полной амнезии не бывает.
  2.  Сопор (патологический сон): полное прекращение психической деятельности. Сохраняются простейшие реакции на особо сильные стимулы и безусловные рефлексы. Пример: реакция стона на боль; тянуть на себя одеяло, если холодно; приоткрыть на мгновение глаза, если врач громко произнес имя. Никакого контакта установить не удается. На выходе – полная амнезия.
  3.  Кома: полное отсутствие реакций на какие-либо раздражители, вплоть до затухания безусловных рефлексов.

Помрачения сознания – ряд острых психозов с яркой продуктивной симптоматикой: галлюцинациями, бредом, психомоторным возбуждением. Действительность не воспринимается больными в первую очередь, т.к. она замещена ярким и богатым миром фантазии. Фантастические события могут  переплетаться с реальностью, а она преображаться в соответствии с воображаемыми поступками. В этом состоянии больные могут быть опасны.

Состояния измененного сознания могут быть и у здоровых людей→есть связь между сознанием и функцией внимания. Концентрация внимания на каком-либо предмете позволяет человеку более полно осознавать данный объект, но мешает получать информацию о других явлениях действительности. Нарушение внимания→фрагментарность последующих воспоминаний, чувство дереализации. Пример: гипноз, медитация.

Виды помрачения сознания:

  1.  Делирий – острый психоз с помрачением сознания, сопровождается иллюзиями и сценоподобными истинными галлюцинациями, нарушением ориентировки во времени и месте и резким психомоторным возбуждением. Больные погружены в галлюцинаторные переживания→не сразу слышат обращенную к ним речь. Проблемы с ориентацией в ситуации, не осознают, что находятся в медицинском учреждении. Мышление непоследовательно и хаотично. Частичная амнезия: лучше запоминает галлюцинаторные образы и хуже – реальные события.
    Возникает остро, симптомы нарастают постепенно в определенной последовательности (несколько часов – 2 суток). Несколько этапов:
  2.  Нарастающая тревога, беспокойство, смутное предчувствие угрозы, повышенная чувствительность. Бессонница.
  3.   Если пытаются заснуть→яркие, пугающие образы, которые заставляют проснуться и иногда не исчезают после пробуждения.
  4.  Тревога нарастает, появляются яркие иллюзорные обманы: улыбающееся лицо на самоваре, жуки вместо трещинок.
  5.  Галлюцинации: вначале сплетающиеся образы (серпантин, клочья паутины, клубки змей), потом более сложные (люди и животные), далее – преображение всей ситуации (больной уже совсем в другом месте).

Продолжительность 2-5 дней. Прекращение критическое (засыпает с психозом, просыпается без психоза). Воспоминания фрагментарны, лучше помнит начало психоза, почти не помнит реальных событий.
Причины: экзогенные и соматогенные поражения мозга (интоксикации, травмы, сосудистая недостаточность, инфекции). Завершается полным выздоровлением, хотя бывают исключения, приводящие к стойкому органическому дефекту (корсаковский синдром, деменция) или даже смерти.
Виды делирия:

  •  Абортивный: длится менее суток, прекращается сам на начальных этапах.
    •  Профессиональный: выполняет привычные для своей профессии движения (копает, пишет)
      •  Муситирующий (бормочущий): не способен к двигательной активности, сидит, покачивается туда-сюда, снимает с лица паутину, бормочет.
  1.  Аменция – грубое помрачение сознания с бессвязностью мышления, полной недоступностью контакта, отрывочными обманами восприятия и признаками резкого физического истощения. Возникает при длительных истощающих соматических заболеваниях. Исход – выраженный органический дефект (деменция, корсаковский синдром, протрагированные астенические состояния).
  2.  Онейроидное (сновидное) помрачение сознания. Возникает при эндогенных заболеваниях (шизофрения). Развивается постепенно. Сопровождается обильными галлюцинациями, псевдогаллюцинациями. Движения – проявления кататонического синдрома (стереотипное раскачивание, мутизм, негативизм, восковая гибкость, импульсивные поступки). Речь непонятна, разорвана. Возможен симптом двойной ложной ориентировки: одновременно считают себя пациентами психиатрической больницы и участниками фантастических событий («главный борец с инопланетным злом»).
    Первые признаки – нарушение сна, нарастающее чувство тревоги. Острый чувственный бред. Страх→аффект недоумения или экзальтированого экстаза: больные затихают, зачарованно оглядываются по сторонам, восхищаются красками и звуками. Позже может возникать кататонический ступор или возбуждение. Продолжительность в среднем несколько недель. Выход постепенный, долго сохраняются кататонические явления, нелепые высказывания и поступки. Больные помнят некоторые события периода болезни, но нечетко и не последовательно.
    Исход: качественная ремиссия без существенных изменений личности.
    Картина онейроида наблюдается при интоксикациях: ЛСД, гашиш, кетамин, кортикостероиды.
  3.  Сумеречное помрачение сознания. Внезапное начало, короткая продолжительность (десятки минут – несколько часов), резкое прекращение и полная амнезия. Концентрическое сужение сознания: поле ясного сознания сужается до осознания самых обычных, простых вещей. Человек отрешен от мира, но сохраняет в нем упорядоченное поведение. Ориентировка в целом и глобальном теряется.
    1.  Амбулаторные автоматизмы: человек выполняет определенные действия (даже сложные), не осознавая ситуации в целом. Пример: приехал из Лондона в Бомбей, а как не помнит.
      •  Фуги – кратковременные эпизоды помрачения сознания (1-2 минуты)
      •  Трансы – продолжительные эпизоды бессмысленного блуждания.
      •  Сомнабулизм (снохождение).
    2.  Психотическая форма: появляются бредовые аффективные переживавния. Расстраивается самосознание, может совершать поступки, чуждые личности. Пример: женщина убила своего ребенка и развесила его внутренности на бельевой веревке.

Сумерки – типичное проявление при эпилепсии и других органических заболеваниях (опухоли, церебральный атеросклероз, травмы головы).

9.2 Толерантность. Синдром отмены. См. Вопрос 7.2.

10.1 Степени расстройства сознания. См. вопрос 9.1. 

10.2 Критерии личностного расстройства. Виды личностных расстройств.

11.2 Параноидное личностное расстройство.

12.2 Зависимое личностное расстройство.

13.2 Ананкастное личностное расстройство.

В старой терминологии – психопатии. Психопатии – врожденные или приобретенные патологические состояния характера. Проявляются в неуравновешенности, дисгармонизации психического склада личность при общей сохранности интеллектаприводит к нарушениям межличностных отношений и социальной адаптации. Связано с чрезмерной выраженностью (гипертрофией) одних психических свойств и недоразвитием других.

Пример: повышенная возбудимость при отсутствии контроля за поведением и реакциями в ответ на эмоционально значимые ситуации. Тревожность, неуверенность и подозрительность + неадекватная оценка окружающего с нарушением чувства реальности. Эгоцентризм, высокий уровень притязаний + отсутствие реальных способностей. Указанные психические свойства в некоторой степени могут быть присущи здоровой в психическом отношении личности, они уравновешиваются другими, что обеспечивает контроль за поведением.

Возможность адаптации к жизни зависит от:

  •  Выраженности дисгармоничности личности
  •  Внешних условий (компенсация)

Критерии (Ганнушкин):

  •  Аномальными являются не отдельные особенности характера, а весь личностный склад человека. Патологические черты проявляются везде (дома, на работе, на отдыхе), не зависят от наличия или отсутствия стрессов и других раздражителей.
  •  Нарушение адаптации к среде, нормальных взаимоотношений с окружающими. Иное понимание своей роли в межличностных отношениях, односторонний отбор информации (отвергается противоречащая установкам личности). Не в состоянии извлекать урока из своих ошибок.
  •  Стабильность патологических особенностей характера, малая обратимость. Отсутствует процессуальное развитие болезни.

Некоторые исследователи считают главным признаком психопатии нарушение эмоционально-волевой сферы: чрезмерная выраженность реакций, вспышки гнева, агрессивное поведение. У других больных – подавленность, чувство собственной неполноценности, постоянная тревога и необоснованные страхи.

Отличие от психозов: отсутствие бреда, галлюцинаций, нарушений сознания. В условиях аффективной напряженности возможны иллюзорные нарушения.

Отличие от неврозов: патологические черты характера не воспринимаются как чуждые собственной личности, требующие коррекции.

Виды:

  1.  Паранояльная психопатия (параноидное личностное расстройство) [F60.0] Склонны к образованию сверхценных идей (преследование, ревности, реформаторства, сутяжных и др.). Эти идеи могут переходить в бред. Порой достигают фанатизма. Ригидность, застревают на неприятных переживаниях. Незначительные проблемы вырастают до мировых. Не склонны менять интересы и увлечения. Направляют на реализацию все силы, возможности и способности. Извращенно трактуют события, видят в них угрозу. Игнорируют факты, не совпадающие с их концепцией. Когда окружающие пытаются корректировать убеждаются в правильности своих идей, обвинение их в предательстве, злом умысле, незаслуженных придирках конфликтуют, отстаивают «права личности». Противопоставляют себя окружающим никому не верят, подозревают всех. Переоценивают свои способности. Суждения жестки, прямолинейны неуживчивость в коллективе. Капризны, раздражительны, лишены чувства юмора.
    Разновидности (в зависимости от тематики сверхценных идей): ревнивцы, изобретатели, фанатики и др.
  2.  Шизоидная психопатия [F60.1]: замкнутость, парадоксальность суждений, склонность к фантазированию. Контакты с окружающими формальные, не делятся своими переживаниями. Беспомощны в быту. Крайние чувства: восхищаются либо ненавидят.
    1.  Сенситивные – ранимость, бегут от психотравмирующих ситуаций.
    2.  Экспансивные – эмоционально холодные, неспособные к сопереживанию. Бесстрастные, решительные, не считаются с мнением окружающих.
  3.  Неустойчивая психопатия (диссоциальное р.л.) [F60.2]: недоразвитие волевых качеств, повышенная внушаемость, отсутствие жизненных установок. Предпочитают развлечения полезной деятельности. Дают обещанияне сдерживаютнет угрызений совести. Игнорируют все моральные и формальные запреты, нарушители дисциплины. Пьют, колются, врут.
  4.  Возбудимая психопатия (эксплозивная психопатия, эмоционально-неустойчивое р.л.) [F60.3]: вспышки раздражения, гнева, недовольства. Им кажется, что их права ущемляют, если желания полностью не реализуются.
  5.  Истерическая психопатия[F60.4]: демонстративность, театральность, поступки для привлечения внимания, приписывают себе разные достоинства, поведение меняется в зависимости от ситуации. Выраженная экстравертивность и эгоцентризм. Эмоциональность, впечатлительность, внушаемость, инфантилизм.
  6.  Психастеническая: тревожность, мнительность, неуверенность в себе, боязнь пораженияпунктуальность, логика, принципиальность, склонны к навязчивостям и ритуалам, отказывается от деятельности при неопределенности. Узкий круг общения из страха быть некомпетентным. Типы тревожных личностей:
    1.  Ананкастное (обсессивно-компульсивное) – склонность к навязчивостям, чрезмерная пунктуальность, педантичность, стремление к совершенству в ущерб удовольствию и здравому смыслупотребность многократно перепроверять уже сделанное. Неуверенность, осторожность, нерешительность, постоянные сомнения, чрезмерная предусмотрительность, совестливость.  Любовь к чистоте и порядку, чрезмерная озабоченность деталями. Выполняют все детали инструкции, строго следуют закону. Чрезмерная упрямство и ригидность. Начиная с младшего школьного возраста: склонность к тревожным опасениям, боязнь опоздать на занятия, отвечать у доски, получить замечание от учителя. Слепая вера в хорошие и плохие приметызащитные ритуалы и заклинания (на все экзамены в одной одежде). В пубертате: чрезмерная застенчивость, стеснительность. Тревожность сглаживается, на первый план выступают пунктуальность, аккуратность, чрезмерная добросовестность. Во взрослой жизни: постоянно серьезны, лишены чувства юмора, излишне корректны, аккуратны в одежде. Взгляды на жизнь шаблонны. Консервативны и категоричны. Не принимают компромиссов. Ритуалы, опасения, приметы – проявляются то больше, то меньше. В виде компенсации – желание все заранее и запланировать в малейших деталях, соблюдение правил.
    2.  Тревожное (уклоняющееся) р.л. – избегание неудач (отказ вступать в отношения без гарантии взаимности), тревожные опасения, недовольство своей внешностью, принижение своих способностей, потребность в физической безопасности, страх неодобрения и отвержения.
    3.  Зависимое р.л. – потребность в поддержке, неспособность принимать решения самостоятельно, перекладывают ответственность на других (не только родственников, но и малознакомых людей), страх остаться без партнера, подчинение своих потребностей потребностям других (пренебрежение собственными желаниями). Пассивность, подчиняемость, внушаемость. Малоактивны, быстро утомляются. В школьные годы: снижение успеваемости, утомляемость, повышенная застенчивость, чувство неполноценности, нерешительность. Полностью расстройство формируется в пубертате: не переносят одиночества, чувствуют себя беспомощными, боятся ответственности и необходимости проявлять инициативу, беспрекословно выполняют порученные задания. В семье и на работе: стараются не противоречить из боязни быть отвергнутыми. Прощают обиды и унижения, готовы всем служить. Если необходимо принять решение и нельзя переложить это на другихтревожные и тревожно-панические состояния.  
  7.  Астеническая: повышенная утомляемость, нарушение внимания, неуверенность в себе; занимаются самоанализом, впечатлительность (незначительное событие надолго портит настроение). Наиболее часто встречается ипохондрическая – постоянная тревога о своем здоровье.
  8.  Аффективные типы психопатий: смена настроения под воздействием внешних обстоятельств (в т.ч. смена времен года) или спонтанно:
    1.  Гипертимия (повышенный эмоциональный фон, активные, но надоедливые оптимисты; безответственные, отвлекаемые, забывчивые. Когда окружающие противодействуют их планамдепрессия, чувство безысходности)
    2.  Дистимия (пониженный эмоциональный фон, скептики, редко веселятся, болезненно воспринимают неудачи)
  9.  Эмоционально тупые личности: недоразвитие высших нервных чувств. Признаки: эгоистичность, импульсивность, упрямство, сварливость, жестокость, уверенность в своей правоте + нет критической оценки своих поступков, склонность к наркотикам и алкоголю.  

11.1 Виды помрачения сознания. См. выше. 

11.2. Параноидное личностное расстройство.  См. вопрос 10.2.

12.1. Признаки обсессий. Формы обсессий.

13.1. Компульсии.

Обсессии – разнообразные мысли, влечения, страхи, сомнения, представления, непроизвольно вторгающиеся в сознание больного, который прекрасно понимает всю их нелепость и в тоже время не может с ними бороться.

Группы:

  1.  Отвлеченные (аффективно-нейтральные): протекают без аффективных реакций навязчивости. Виды:
    •  Навязчивый счет – непреодолимое стремление считать встречные машины определенного цвета, прохожих, светящиеся окна, собственные шаги и др.
    •  Навязчивые мысли (бесплодное мудрствование, Моисеевщина). Заставляют человека постоянно думать, например, о том, что было бы, если бы, земля по форме оказалась кубом, где в таком случае находился бы юг или север, или как бы передвигался человек, если бы у него было не две, а 4 ноги.
    •  Навязчивые действия. Выражаются в непроизвольном, автоматическом выполнении каких-либо движений. Пр.: покусывание карандаша.
    •  Навязчивые воспоминания. Постоянное, непроизвольное воспоминание какого-то неприятного, компрометирующего факта из жизни больного, сопровождающегося отрицательно окрашенными эмоциями.
  2.  Образные (чувственной навязчивости). Протекают с выраженным аффектом. Типы:
  3.  Контрастные представления:
    •  Хульные мысли – это навязчивые, циничные, оскорбительные, представления в отношении определенных лиц, религиозных и политических деятелей, других людей, к которым больной в действительности относится с большим уважением или даже пиететом. Пр.: во время церковной службы глубоко религиозного человека выкрикнуть оскорбление в адрес Бога, святых, ангелов или священника.
    •  Навязчивое чувство антипатии. У больного помимо его желания возникает мучительно-непреодолимое чувство к наиболее близким и любимым людям (напр., к матери, или собственному ребенку). Эти навязчивости протекают с особенно выраженным аффектом страха.
    •  Навязчивые влечения. Выражаются в появлении у пациента острого желания ударить уважаемого им человека, выколоть глаза своему начальнику, плюнуть в лицо первому встречному, помочиться на виду у всех.
  4.  Навязчивые сомнения. Это крайне неприятное тягостное чувство, которое переживает пациент, сомневаясь в законченности того или иного действия. Люди с навящевыми сомнениями, выходя из дома, неоднократно возвращаются чтобы проверить, выключен ли газ или свет, хорошо ли закрыт кран в ванной комнате и т.д. несмотря на многочисленные проверки, напряженность проверки не снижается.
  5.  Фобия (см. вопрос № 14.1).
  6.  Компульсии (неконтрастные навязчивые влечения).  Возникает непреодолимое желание совершить какой-либо поступок (чаще всего противоправный). Человек осознает, что это плохо, но не может совладать с этим. Пр.:
  •  Клептомания.
  •  Пиромания.
  •  Трихотилломания (неспособность сопротивляться вырыванию себе волос).

12.2. Зависимое личностное расстройство.  См. вопрос 10.2.

13.1. Компульсии. См. выше.

13.2. Ананкастное личностное расстройство. См. выше.

14.1. Частные виды фобий.

Фобии (навязчивые страхи) – мучительное и чрезвычайно интенсивное переживание чувств боязни тех или иных обстоятельств или явлений при критическом отношении и попытках бороться с этим чувством.

Частные виды фобий (самые интересные и часто встречающиеся):

  •  Агорафобия – навязчивый страх открытых пространств (площадей, улиц).
  •  Антропофобия – навязчивый страх контактов с людьми вообще, независимо от пола и возраста.   Частные случаи:
    •  Гинекофобия – навязчивый страх контактов с женщинами;
      •  Андрофобия – навязчивый страх контактов с мужчинами.
  •  Гиппопотомомонстросесквипедалиофобия – боязнь длинных слов.
  •  Дентофобия – навязчивый страх зубных врачей, стоматологического кресла и инструментов.
  •  Зоофобия – навязчивый страх контакта с животными.
  •  Клаустрофобия – навязчивый страх замкнутых пространств и помещений (квартиры, лифты и т.д.).
  •  Мизофобия – навязчивый страх загрязнения.
  •  Никтофобия – навязчивая боязнь темноты.
  •  Нозофобия - навязчивая страх заболеть:
    •  СПИД – спидофобия;
    •  Сердечно-сосудистые заболевания – кардиофобия;
    •  Онкологические заболевания – кансерофобия;
    •  Сифилис – сифилофобия;
  •  Танатофобия - навязчивая страх смерти.
  •  Фобофобия - навязчивая страх страха у человека, когда-либо пережившего эпизод навязчивого страха, это страх повторения фобии.

Существует множество других, менее известных фобий, всего их более 350 видов. Фобии всегда сопровождаются выраженными вегетативными реакциями вплоть до возникновения панических состояний.

14.2. Деменция. Критерии. Типы деменций.

15.2. Нарушение когнитивных функций при деменции.

16.2. Сосудистая деменция.

17.2. Деменция Альцгеймеровского типа.

18.2. Нарушение исполнительных функций при деменции.

Деменция (слабоумие) – это прогрессирующие мнестико-интеллектуальное снижение, которое препятствует  социальной и профессиональной адаптации больного и может приводить к нарушениям поведения.

Критерии (по DSM-IV):

  1.  Нарушение кратковременной и долговременной памяти (по данным психиатрического интервью, субъективного и объективного анамнезов, нейро- и патопсихологической диагностики).
  2.  По меньшей мере, одно из следующего:
    •  Нарушение абстрактного мышления
    •  Нарушение критики, обнаруживаемое по неспособности строить реальные планы в отношение окружающих, родственников и вопросов, связанных с работой
    •  Нейропсихологические симптомы и синдромы: афазия, апраксия, агнозия («три А»), а также нарушение оптико-пространственных функций и конструктивной деятельности.
    •  Личностные изменения.
  3.  Социальная дезадаптация в семье и на работе.
  4.  Отсутствие проявлений делирия в период деменции.
  5.  Наличие органического фактора в истории болезни (из результатов лабораторных исследований, анализов и т.п.).

Степени тяжести деменции. Критерии.

  1.  Легкая. Хотя работа и социальная деятельность существенно нарушены, способность к самостоятельной жизни сохраняется, с соблюдением правил личной гигиены и относительной сохранностью критики.
  2.  Умеренная. Предоставлять больного самому себе рискованно, требуется определенный надзор.
  3.  Тяжелая. Повседневная деятельность настолько нарушена, что требуется постоянный надзор (напр., больной не в состоянии выполнять правила личной гигиены, не понимает, что ему говорят и сам не говорит).

Типы деменций. Основная классификация деменций позднего возраста:

  1.  Сосудистые деменции (церебральные атеросклероз).
    1.  Атрофические деменции (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика).
    2.  Смешанные.

Другая классификация (синдромальная):

  •  Лакунарное (дисмнестическое) слабоумие. Больше всего страдает память: прогрессирующая и фиксационная амнезия. Больные могут компенсировать свой дефект, записывая важно на бумаге и т.п. Эмоционально-личностная сфера страдает негрубо: ядро личности не затрагивается, возможны сентиментальность, слезливость эмоциональная лабильность. Пр.: болезнь Альцгеймера (см. ниже).
  •  Тотальное слабоумие. Грубые нарушения как в познавательной сфере (патология памяти, нарушения абстрактного мышления, произвольного внимания и восприятия) и личности (расстройства нравственности: исчезают чувства долга, деликатность, корректность, вежливость, стыдливость; разрушается ядро личности). Причины: локальные, атрофические и сосудистые поражения лобных долей мозга. Пр.: болезнь Пика.

Третья классификация (нозологическая):

  •  Алкогольная деменция: характерны фиксационная амнезия, полиневриты (длиться 3 недели). Пр.: синдром Корсакова.
    •  Эпилептическое слабоумие.
    •  Шизофреническое слабоумие.

Сосудистые деменции. Классический и наиболее часто встречающийся вариант – атеросклероз сосудов головного мозга. На разных стадиях развития заболевания симптоматика различается.

Начальная стадия. Преобладают неврозоподобные расстройства (слабость, вялость, утомляемость, раздражительность), головные боли, нарушения сна. Появляется рассеянность, дефекты внимания. Появляются аффективные нарушения в виде депрессивных переживаний, недержание аффекта, «слабодушие», эмоциональная лабильность. Заострение черт личности.

На следующих этапах более отчетливыми становятся нарушения памяти (на текущие события, имена, даты). Далее с памятью становится все совсем плохо: прогрессирующая и фиксационная амнезии, парамнезии, нарушения в ориентировке (синдром Корсакова). Мышление теряет гибкость, становится ригидным, снижается мотивационный компонент мышления.   

Т.о., формируется частичная атеросклеротическая деменция по дисмнестическому типу, т.е. с преобладанием патологии памяти.

Относительно редко при церебральном атеросклерозе возникают острые или подострые психозы, чаще в ночное время, в виде делирия с нарушением сознания, бредом и галлюцинациями. Нередко могут возникать хронические бредовые психозы, чаще с паранойяльным бредом.

Атрофические деменции. Здесь два основных заболевания:

  1.  Болезнь Альцгеймера. Это первичная дегенеративная деменция, сопровождающиеся неуклонным прогрессированием нарушением памяти, интеллектуальной деятельности  и др. высших корковых функций и приводящая к тотальному слабоумию. Начинается после 50 лет. Стадии:
    •  Инициальная стадия. Когнитивные нарушения. Мнестико-интеллектуальное снижение: забывчивость, затруднение в определении времени, ухудшение социальной, в том числе профессиональной, деятельности; нарастают явления фиксационной амнезии, нарушения ориентировки во времени и месте; нейропсихологические симптомы, в том числе афазия, апраксия, агнозия. Эмоционально-личностные нарушения: эгоцентризм, субдепрессивные реакции на собственную несостоятельность, бредовые расстройства. На этом этапе болезни Альцгеймера пациенты критически оценивают свое состояние и пытаются скорректировать нарастающую собственную несостоятельность.
    •  Стадия умеренной деменции. Височно-теменной нейропсихологический синдром; нарастает амнезия; количественно прогрессирует дезориентировка в месте и времени. Особенно грубо нарушаются функции интеллекта (выражено снижение уровня суждений, трудности в аналитико-синтетической деятельности), а также инструментальных его функций (речи, праксиса, гнозиса, оптико-пространственной деятельности). Интересы больных крайне ограничены, нужна постоянная поддержка, уход; не справляются с профессиональными обязанностями. Тем не менее, на этом этапе больные сохраняют основные личностные особенности, чувство собственной неполноценности и адекватное эмоциональное реагирование на болезнь.
    •  Стадия тяжелой деменции. Все плохо: память ни к черту, фрагментарны представления о собственной личности. Теперь уже необходима тотальная поддержка (больные не могут соблюдать правила личной гигиены и т.п.). Агнозия достигает крайней степени (по затылочному и лобному типу одновременно). Распад речи по типу тотальной сенсорной афазии.
  2.  Болезнь Пика. Встречается реже болезни Альцгеймера, и среди заболевших больше женщин, чем мужчин. Патологический субстрат – изолированная атрофия коры в лобных, реже в лобно-височных отделах мозга. Основные характеристики:
    •  Изменения эмоционально-личностной сфере: грубые расстройства личности, полностью отсутствует критика, поведение характеризуется пассивностью, аспонтанностью, импульсивностью; грубость, сквернословие, гиперсексуальность; нарушена оценка ситуации, отмечаются расстройства воли и влечений.
      •  Изменения в когнитивной сфере: грубые нарушения мышления; автоматизированные навыки (счет, письмо, профессиональные штампы и т.д.) сохраняются довольно долго. Расстройства памяти появляются значительно позже, чем изменения личности, и не столь грубо выражены, как при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. Системные персеверации в речи и праксисе больных.

Таким образом, нарушения когнитивных функций при деменции выражаются в дефицитарности основных познавательных процессов, в первую очередь памяти и абстрактного мышления. Под исполнительными функциями в данном контексте имеются в виду функции лобных отделов г.м., т.е регуляция, программирование и контроль когнитивных функций, а так же эмоционально-личностной сферы и сознания.

15.1. Расстройство памяти.

I. Дисмнезии.

Виды расстройств памяти по типу дисмнезии:

  1.  Гипермнезия. Это кратковременное усиление обострение памяти. Больной вспоминает давно забытые достаточно крупные эпизоды своего детства или юности в мельчайших подробностях, воспроизводит наизусть целые страницы когда-то прочитанных, но давно забытых произведений. Также улучшается способность к запоминанию, больной запоминает дословно буквально целые страницы сложного научного текста и т.п. (наблюдается обычно при опухолях гипоталамуса). В целом,  состояние гипермнезии отмечается при маниакальном синдроме, при некоторых бредовых состояниях, наркомании. По миновании болезненного состояния гипермнезия проходит.
  2.  Гипомнезия – это снижение памяти (удел всех людей в пожилом возрасте). Больной с трудом запоминает новые имена, даты, забывает детали происходивших событий, не может без специального напоминания воспроизвести сведения, хранящиеся глубоко в памяти. Наиболее частая причина гипомнезии – широкий круг органических (особенно сосудистых) заболеваний мозг, в первую очередь атеросклероз. Однако гипомнезия бывает обусловлена и преходящими функциональными расстройствами психики, напр. состоянием утомления (астенический синдром).

II. Амнезия.

Амнезия – это отсутствие памяти. Занимает более значительное место в клинике психических заболеваний. Амнезия:

  •  Общая: распространяется на достаточно большой временной период.
    •  Частичная: касается лишь каких-то определенных воспоминаний. Пр.: переводчик восточных языков после ЧМТ напрочь забыл на полгода японский язык, которым свободно владел ранее, но который откровенно не любил. Его же любимый корейский язык совершенно не пострадал.

Виды амнезии («великолепная семерка»):

  1.  Ретроградная амнезия – отсутствие памяти на период ДО начала заболевания (напр.: больной, получивший ЧМТ, может забыть всё, что происходило с ним в течении недели до получения травмы).
  2.  Антероградная амнезия – потеря памяти на период после возникновения заболевания. Продолжительность как ретро-, так и антероградная амнезия может варьироваться от нескольких часов до нескольких месяцев.
  3.  Ретроантероградная амнезия – охватывает более менее длительный период выпадения памяти и до и после.
  4.  Фиксационная амнезия – неспособность больного удержать и зафиксировать поступающую информацию. Все, что ему говорят, что происходит вокруг него, воспринимается адекватно, но не удерживается в памяти (отсутствует фиксация поступающей информации) и спустя несколько минут, а то и секунд больной полностью забывает об этом. Бывает при амнестическом синдроме алкогольного или травмотического генеза.
  5.  Прогрессирующая амнезия. Она характеризуется, как и гипомнезия, постепенным ослаблением памяти. Закон Рибо. В первую очередь страдает механическая память на имена, номера телефонов, точные даты, важные жизненные события; таким образом, память ослабевает от настоящего к прошлому.
  6.  Тотальная амнезия – выпадение из памяти всей информации, которая только была у больного, включая даже сведения о себе. Такой больной не знает как его зовут, сколько ему лет, где он живет, есть ли у него родители, другими словами, он не помнит ничего. Причины тотальной амнезии: ЧМТ (особенно в военных условиях), функциональный заболевания (при выраженных стрессовых ситуациях).
  7.  Истерическая амнезия – провалы в памяти, касающиеся неприятных, невыгодных для больного фактов и событий. Развивается по типу вытеснения не только у больных, но и у здоровых, но акцентуированных по истерическому типу личности.

II. Парамнезии.

Парамнезия – это обман, провал памяти, который заполняется определенной информацией. Типы парамнезий:

  1.  Конфабуляции – это замещение провала памяти вымыслами фантастического характера, в которые больной верит абсолютно. Пр.: больной 80 лет (выраженный церебросклероз), сообщает, что его только что допрашивали одновременно Малюта Скуратов и Иван Грозный. Попытки доказать ему, что оба вышеуказанных персонажа давно мертвы, оказались тщетными.
  2.  Псевдореминисценции – это замещение провалов памяти информацией и реальными фактами из жизни больного, но значительно смещенными во времени. Пр.: больной со старческим слабоумием, находящийся в больнице около 6 месяцев, бывший до болезни прекрасным преподавателем математики, утверждает, что он только что проводил занятия по тригонометрии в 10 классе.
  3.  Криптомнезии – провалы памяти, заполняемые информацией, источник которой больной забывает: он не помнит, на Яву или во сне произошло то или иное событие, а вычитанное в книгах или услышанные от кого-то мысли считает своими собственными. Пр.: Арестова приходит на семинар и говорит: я сочинила новое стихотворение «Я помню чудное мгновение», все попытки студентов убедить её в том, что автором является А.С. Пушкин, оказались тщетными.

15.2. Нарушение когнитивных функций при деменции. См. выше.

16.1. Расстройства мышления по течению. 

Мышление – это ВПФ, которое характеризуется следующими свойствами: установление формально-логических связей; абстрагирование; ассоциативными процессами. Мышление целенаправленно.

Понятно, что это определение не психологическое, а используется в психиатрии в качестве рабочего.

Типы расстройств мышления:

  1.  Нарушение мышления по течению.
  2.  Нарушение мышления по структуре.
  3.  Нарушение мышления по качеству.

Нарушение мышления по течению:

  1.  Ускорение мышления. Условно за единицу времени образуется больше ассоциаций, чем в норме и при этом страдает их качество. Быстро сменяющие друг друга образы, представления, суждения, умозаключения крайне поверхностны. Обилие лёгкости новых ассоциаций, спонтанно возникающих от любого раздражителя, отражается в речевой продукции, которая может напоминать т.н. пулеметную речь. От беспрерывного говорения больные иногда теряют голос, или же он становится хриплым, шепотным. В целом, ускорение мышления является обязательной производной маниакального синдрома различного генеза (аффективные расстройства, шизофрения, наркомания и др.) Варианты:
  •  Скачка идей (fuga idearum). Это чрезвычайное ускорение мышления: мыслительный процесс и речевая продукция беспрерывно течет и скачет; они бессвязны. Однако, если эту речь записать на магнитофон и прокрутить в медленном темпе, можно определить в ней некоторый смысл, чего никогда не бывает при истинной бессвязности мышления.
  •  Ментизм. Представляет собой, возникающий по мимо воли больного наплыв мыслей; поток образов, представлений, воспоминаний, обрушиваются на больного в таком стремительном темпе, что он не может справиться с ними, теряется от их обилия, чувствует себя беспомощным. Бывает при шизофрении и органических психозах.  
    1.  Замедление мышления. Проявления: заторможенность, бедность ассоциаций. Наиболее выражено замедление ассоциативного процесса в абсолютно «пустой голове, в которой мысли вообще не появляются». На вопросы больные отвечают односложно и после длительной паузы (латентный период речевых реакций возрастает по сравнению с нормой в 7-10 раз). Общая цель мыслительного процесса сохраняется, но переключение на новые цели крайне затруднительно. Подобное нарушение обычно характерно для депрессивного синдрома, но может отмечаться при апатических и астенических состояниях, а также при лёгких степенях помрачнения сознания.
    2.  Полная остановка мышления (син.: шперунг – термин немецких авторов, блокировка мыслей – англоговорящих). На фоне ясного сознания при отсутствии галлюцинаций больной на какое-то время теряет нить беседы, при этом в голове возникает ощущение пустоты, он перестает говорить и как бы приходит в себя лишь через некоторое время. Характерно для шизофрении.

16.2. Сосудистая деменция. См. выше.

17.1. Расстройства мышления по структуре.

Мышление – это ВПФ, которое характеризуется следующими свойствами: установление формально-логических связей; абстрагирование; ассоциативными процессами. Мышление целенаправленно.

Понятно, что это определение не психологическое, а используется в психиатрии в качестве рабочего.

Типы расстройств мышления:

  1.  Нарушение мышления по течению.
  2.  Нарушение мышления по структуре.
  3.  Нарушение мышления по качеству.

Нарушение мышления по структуре. Аморфность мышления. Выстраивание сложных структур, больной ходит вокруг ответа на вопрос, но не может ответить на него (надо отличать от резонерства, которое более абстрактно). Типы:

  1.  Патологическая обстоятельность мышления. Это чрезмерное вязкость, тугоподвижность мышления, застревание на несущественных признаках, трудность переключения с одной темы на другую. Речь больных изобилует множеством ненужных деталей, т.к. они не в состоянии отличить главное от второстепенного, им кажется важной каждая мелочь или оттенок обсуждаемой проблемы. Кроме того, не редко речь приобретает особые интонации, растя-ягиваются сло-оваа-аа, используются уменьшительно-ласкательные суффиксики. Патологическая обстоятельность характерная для эпилепсии, однако возможно при травмах головного мозга, сосудистых психозах и др. психической патологии.
  2.  Персеверация мышления. Это застревание на одних и тех же представлениях, выражающееся в постоянном повторении какого-то слова или группы слов. Обычно это – правильный ответ на первый заданный больному вопрос. Так, на вопрос: «Сколько вам лет?», больной правильный отвечает: «65». И так далее: «Как вас зовут?» - «65», «Где выживете?» - «65» и т.д. это характерно для трофических процессов головного мозга (болезнь Пика, болезнь Альцгеймера), но может отмечаться при травматических и сосудистых психозах.
  3.  Инкогеренция – это крайняя степень нарушения мышления, его полная бессвязность.

17.2. Деменция Альцгеймеровского типа. См. выше.  

18.1. Расстройства мышления по качеству.

Мышление – это ВПФ, которое характеризуется следующими свойствами: установление формально-логических связей; абстрагирование; ассоциативными процессами. Мышление целенаправленно.

Понятно, что это определение не психологическое, а используется в психиатрии в качестве рабочего.

Типы расстройств мышления:

  1.  Нарушение мышления по течению.
  2.  Нарушение мышления по структуре.
  3.  Нарушение мышления по качеству.

Нарушение мышления по качеству:

  1.  Патологическая конкретизация мышления. Характеризуется снижением абстрагирования и обеднением ассоциативного ряда.
  2.  Символическое мышление. Присуще всем людям, но при патологии символы всегда сугубо индивидуальны и понятны только самому больному.  Нет двух больных с одинаковой символикой. Источником символического мышления может быть любой предмет, сказанная кем-то нейтральная фраза, любой цвет одежды, явление природы. Например, больной может расценивать дождь как слезы Вселенной по поводу его загубленной жизни, а красный цвет галстука, как намек на то, что она скоро будет гореть в Аду. Символическое мышление также свидетельствует о несвежем шизофреническом процессе.
  3.  Паралогическое мышление. Развивается по законам кривой логики и понятно только самому больному. В мышлении отсутствует логическая связь, выводы, к которым приходи больной, нелепы и неадекватны. Чаще всего отмечается при шизофрении. Например, больной заявляет: «я плохо вижу, так как за окном глубокая осень», далее разъясняет: «осень – это предтеча зимы, увядание и гибель растительного мира. У меня снизилось зрение, это признак старости. Значит, я скоро умру вместе со всеми растениями страны».
  4.  Разорванность мышления – это утрата логической связи между представлениями, понятиями, и идеями, хотя мысли при этом иногда облекаются в правильную грамматическую форму. Крайним вариантом разорванности является шизофазия («словесная окрошка»). Когда речевая продукция выражается в не связанных между собой отдельных словах или простых предложениях с обилием неологизмов.
  5.  Бессвязность мышления. Характеризуется полной хаотичностью и бессмысленностью мышления, речь состоит из отдельных, не связанных между собой слов. Несколько напоминая шизофазию, бессвязность, отличается от неё тем, что всегда возникает на фоне нарушенного сознания, в частности, при аменции.
  6.  Необычное содержание мышления. Это некоторое бесплодная фантазирование, которое надо отличать от бреда (см 3.1).

18.2. Нарушение исполнительных функций при деменции. См. выше

22.1 Нарушения восприятия.

20.1 Характерные черты истинных и псевдогаллюцинаций.

19.1 Виды галлюцинаций.

  1.  Малопредметные или малодифференцировнные расстройства:
    •  Гиперэстезия: снижение порогов раздражителей. Два вида: повышенная чувствительность нервов, психическое расстройство. Человек неадекватно реагирует на стимул: свет яркий, голоса громкие, все раздражает.
    •  Гипоэстезия: повышение порогов. Возникает при депрессии, токсических воздействиях, соматических заболеваниях. Способность воспринимать раздражители снижена.
    •  

Анастезия: отсутствие чувствительности. При депрессии и деперсонализации.

  •  Параэстезии: мурашки, покалываания, сдавливания в каких-то областях тела.
    •  Сенестопатии: трудно передать словами ; часто возникает у пожилых в связи с неврозоподобными расстройствами (атеросклероз), шизофренией.
  1.  Предметные расстройства. Изменение условий синтеза предметного образа.
    1.  Качественное расстройство, инверсия. Пример: белая страница воспринимается как черная, а буквы на ней белые. При наркоманических интоксикациях (ЛСД, мескалин).
    2.  Раздвоение восприятия. Пример: смотрим на дерево и видим: ветки отдельно, листья отдельно. Пример: у человека тело отдельно от головы.
    3.  Психосенсрные расстройства или метаморфопсии – изменение соотношения различных элементов предметного образа. Пример, изменять восприятие расстояния (все предметы далеко); все люди большие, а сам больной – маленький. Может быть связано с белой горячкой, наркотическим опьянением.

Появление нового предметного образа.

  1.  Иллюзии – ошибочное измененное восприятие существующих предметов и явлений. Могут быть у здоровых людей.
  •  Физические – основаны на законах физики. Пример: преломление предметов на границе прозрачных сред (ложка в стакане); мираж.
  •  Физиологические – связаны с функционированием анализаторов. Пример: маленькая комната с белыми стенами кажется больше; человек в чернов кажется стройнее.
  •  Иллюзии невнимания. Пример: человек увлечен книжкой и не замечает очепяток.

Патологические иллюзии:

  •  Аффективные: возникают в необычном эмоциональном состоянии (страх, желание, ожидание), при недостаточной освещенности. Пример: в полночь на кладбище можно встретить приведение (надгробная плита).
    •  Параэйдолические: связаны с деятельностью воображения, когда предмет имеет нечеткую конфигурацию. Не пропадают при повышении внимания, а усиливаются. Пример, по ковру ползут скорпионы. Возникают при сниженном тонусе сознания на фоне интоксикации.

Иногда иллюзии разделяют по модальности.

  1.  Галлюцинации – создание нового образа, несуществующего в ситуации (восприятие без объекта). Так же выделяют по модальностям.
    •  Простые: в пределах одного анализатора (искры из глаз).
    •  Сложные: несколько анализаторов (на груди лежит удав, его видно, слышно как шипит, ощущает его тяжесть, а пахнет он мятными кофетами).
    •  Функциональные: есть объект, но он замещен (в  воде из крана слышны голоса)
    •  Рефлекторные: поворачивает ключ в замке и слышит скрежет и чувствует, как в животе переворачивается змея.
    •  Псевдогаллюцинации: переживаются как навязанные кем–то. Бывают при сенсорной депривации. Воображаемое приобретает черты реального объекта. Сосуществуют с реальным восприятием и могут не мешать друг другу. Пример: голоса вложены в голову, образы показывают.
      Отличие от истинных галлюцинаций: образ не встраивается в окружающую действительность, больной знает, что это ему кажется, что это сделано и навязано кем-то.

Уменьшение степени реальности всего воспринимаемого мира.

  1.  Дереализация (см. 8.1)
    1.  Бредовόе восприятие – повышенная эффективность, снижение категориальности. Картины мира изменяются в соответствии с болезненными суждениями и ожиданиями. Пример: все события подстроены, разыгрываются.

19.2. Симптоматические психозы.

20.1. Характерные черты истинных и псевдогаллюцинаций.

20.2. Эпилепсия.

Эпилепсия (священная болезнь, черная болезнь, болезнь сената, болезнь Геракла, лунная болезнь, на Руси – падучая хворь) – хроническое заболевание ЦНС. Сейчас: страдают около 1% населения планеты. Возраст: преобладает молодой, что прискорбно , у 75% - первый приступ до 18 лет. Появлению припадков предшествуют жалобы на недомогание, единичные приступы, выступающие на фоне экзогенных вредностей (инфекция, прививка, испуг, зубная боль, перегрев на солнце). Возникают головные боли и расстройства сна. Иногда приводит к слабоумию. Мужчины болеют чаще женщин, возможно в связи с большим травматизмом. Наблюдается утомление и снижение работоспособности. Ведущая роль отводится:

  •  наследственному фактору, вероятность наследования 4,9%, если один из родителей болен, 0,5% у здоровых родителей. Наследуется предрасположенность к заболеванию, а не само заболевание.
  •  Приобретенное предрасположение, связанное с внутриутробными и ранними постнатальными инфекционными повреждениями головного мозга.

Этиология и патогенез эпилепсии – тайна, покрытая мраком.

Симптоматика:

Эпилептические припадки. Появление первого припадка может быть спровоцировано приемом алкоголя, соматическим заболеванием, психотравмой. Частота припадков различна (несколько в течение дня или в течение года). В процессе развития болезни частота нарастает. Лекарственные средства могут провоцировать припадки.

Виды припадков:

  •  большие судорожные: нет сознания, полная амнезия, судороги, в половине случааев предшествуем аура: отдельные двигательные акты, резкие колебания настроения, сложные действия, сенсорные или идеаторные явления (галлюцинации, висцеральные ощущения, наплывы или остановки мыслей). У одно больного обычно наблюдается один повторяющийся тип ауры. Относятся к генерализованным, если нет ауры.
  •  бессудорожные:
    •  малые припадки: кратковременное выключение сознания с последующей полной амнезией. Нет судорог. Длится 1-2 секунды. Никогда не сопровождаются аурой.
    •  Психосенсорные: ощущения, что предметы изменили размеры, цвет, форму. Иногда появляются расстройства схемы тела. Дереализация и деперсонализация могут проявляться приступами. Амнезии нет или частичная.
    •  сумеречные помрачения сознания: внезапно возникают и внезапно прекращаются.
  •  При фокальных (парциальных) припадках возникновению предшествует аура. Могут сопровожаться полной амнезией.
  •  При генерализованных – ауры нет. Грубые расстройства сознания и полная амнезия. Начинаются без видимой причины.

Психические расстройства – частое, но необязательное проявление эпилепсии. Черты эпилептической личности: эгоцентризм, собственные мелочные интересы и собственное здоровье сверхзначимы. Внутренняя холодность, внешне показная нежность, псевдозаботливость на словах, злопамятность и мстительность на деле. «С библией на устах и с камнем за пазухой». Склонность застревать на отрицательных эмоциях. Взрывчатость аффектов. Вспышки ярости.

Внешний вид: медлительны, сдержаны в жестах, лицо маловыразительно. Симптом Чижа – холодный свинцовый блеск глаз.

Мышление: вязкое, конкретное, описательное, трудности выделения главного в ситуации.

Могут формироваться истерические (демонстративность, жажда власти и др.) или астенические (повышенная возбудимость, истощаемость, головные боли, нарушения сна) расстройства. Астенические расстройства могут быть связаны с черепно-мозговыми травмами при падении во время припадков или с хронической интоксикацией барбитуратами (препараты против эпилепсии). Нередко припадки полностью проходят.

Личностные изменения: медлительность, раздражительность, эгоцентризм. Педантичность, мелочность, требовательность к окружающим, любовь к чистоте и порядку. Злопамятность, раздражительность при невыполнении требований. Сами выполняют работу кропотливо и очень медленно. Приземленность интересов. Подчеркнутая вежливость (лесть, заискивание с вышестоящими), жестокость и деспотичность с подчиненными.

Лечение и профилактика: направлены на уменьшение частоты припадков. Снижение личностных изменений.

1) Противосудорожные средства, непрерывно в течение многих лет.

2) Неспецифические способы: витамины, диета. Запрещено употребление алкоголя, вождение транспорта, работа на высоте и в воде.

3) Средства против депрессии и раздражительности, нейролептики. В момент припадка вводить противосудорожные средства не надо. Надо предотвратить получение травм при падении.

21.1. Психотические симптомы.

21.2. Шизофрения. Критерии.

Шизофрения – это хроническое психическое эндогенное прогредиентное заболевание, возникающее, как правило, в молодом возрасте.

Этиология и патогенез.

  1.  Теория психогенеза. Модели этой теории преимущественно интерпретативны и необоснованны с научной точки зрения. Имеют скорее историческое значение.
    •  Психодинамическая модель. Причина шизофрении: внутриличностные конфликты в раннем детстве (Фрейд З.)
    •  Экзистенциальная модель. Предполагает изменения «существования» больного и его внутреннего мира. Сама болезнь есть особая форма экзистенции.
  2.  Биологические теории:
    •  Дофаминовая теория. Существует связь между особенностями обмена дофамина на мозговом уровне и патологии поведения, характерной для шизофрении; при шизофрении повышается активность дофаминовой системы, усиливается дофаминовая нейротрансмиссия и повышается чувствительность дофаминовых рецепторов.
      •  Аутоинтоксикационная теория. У больных шизофренией обнаружены особые белковые токсические субстанции, которые подавляют нейрональную активность клеток мозговой ткани и нарушают интегративные формы поведения различных животных и человека.
      •  Рецепторно-нейрохимические теории. Включают серотониновую гипотезу (недостаточность серотониновой нейротрансмиссии), норадренергическую гипотезу (дегенерация норадренергических нейронов).
      •  Наследственная. Считается, что шизофрения передается по наследству от больных родителей. Если больны оба родителя, вероятность заболеть у ребенка – 68.1%, если один из родителей – 16.4 %.
      •  Гипотеза нарушения развития мозга. Патология, определяющая появление шизофрении может возникать под влиянием генетических, токсических, вирусных и других факторов в пренатальном периоде. Мозговая патология выражается не в грубых морфологических изменениях, а в незрелости определенных клеточных систем. Отклонения в развитии мозговых структур вызывают предрасположенность к шизофрении, а развитие клинической симптоматики происходит под влиянием стрессовых факторов.  

Основные симптомы шизофрении:

  1.  Негативная симптоматика. Блейлер:
    •  Аффективная тупость. Прогрессия аффективного оскудевания. Начинается с высших эмоциональных уровней и доходит до низших. Ослабление эмоционального контакта с другими людьми.
    •  Ассоциативная рыхлость. Сюда относятся резонерство и разорванность.
    •  Амбивалентность (любовь и ненависть одновременно).
    •  Абулия – расстройство воли.
    •  Аутизм – уход от внешнего мира во внутренний.
  2.  Позитивные симптомы.
    •  Психический автоматизм: эхо-мысли, отнятие мысли, открытость мыслей, вкладывание мыслей, наплыв мыслей.
      •  Псевдогаллюцинации
      •  Галлюцинации
      •  Бред (паранойяльный, параноидный, парафренный. Бред воздействия в сочетании с псевдогаллюцинациями – синдром Кандинского-Клерамбо)
      •  Кататония – двигательное расстройство
      •  Сенестопатии

Виды течения шизофрении:

  1.  Непрерывный тип. Отсутствуют ремиссии. Психотическая симптоматика не исчезает совершенно. Наиболее злокачественные формы (гебефреническая, кататоническа, простая) сопровождаются ранним началом и быстрым формированием апатико-абулического синдрома. При преобладании бреда (параноидная шизофрения) больные дольше удерживаются в социуме, но до конца симптоматика не исчезает.
  2.  Приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип. Наличие ремиссий. Бредовая симптоматика возникает остро. Бред несистематизированный, чувственный, сопровождается тревогой, возбуждением. Преобладают идеи отношения, особого значения, инсценировки. Острый приступ (несколько месяцев) завершается отчетливой редукцией бредовой симптоматики, появлением критики к перенесенному психозу.
  3.  Периодический (рекуррентный) тип – наиболее благоприятный вариант. После острых аффективных или аффективно-бредовых приступов наступает ремиссия хорошего качества с полным исчезновением психопатологической симптоматики и весьма незначительным изменением личности.   

Формы шизофрении:

  1.  Параноидная. Все классические позитивные и негативные симптомы, но ведущим в клинической картине является бред. Прогредиентность (нарастание, злокачественное течение): паранойяльный бредовый синдром (интерпретативные бредовые идеи преследования без галлюцинаций) → параноидный (синдром психического автоматизма) → парафренный (идеи величия, эйфория, нелепые фантазии, конфабуляции, распад бредовой системы). Наиболее типичной является непрерывная форма течения.
  2.  Гебефреническая. Одна из наиболее злокачественных форм шизофрении. Течение безремиссионное. Начинается обычно в подростковом возрасте. Выражены расстройства поведения, влечений, побуждений. Неадекватное аффективное возбуждение с кривлянием, дурашливостью, нелепыми шутками, которое сменяется приступами негодования, агрессии.
  3.  Кататоническая. Преобладают двигательные расстройства (кататония):
  •  Кататонический ступор. Больному можно придать любую форму
    (каталепсия, или восковая гибкость).
  •  Растоможение примитивных рефлексов.
  •  Кататоническое возбуждение
  •  Копирование собеседника (эхопраксии, эхолалии, эхомимии)
  •  Аспонтанность
  •  Манерность, вычурность

Для больных также характерен негативизм (отказ выполнять инструкции), мутизм (полное отсутствие речи при понимании собеседника)

Кататонические симптомы могут сопровождаться помрачением сознания (онейроидная кататония) или не фоне ясного сознания (люцидная кататония).

Течение непрерывное с быстро нарастающими изменениями личности, ранней инвалидизацией.

  1.  Простая форма. Характеризуется негативной симптоматикой, непрерывным безремиссионным течением  Быстро нарастает апатико-абулический дефект. Основные повденческие характеристики: нарастание замкнутости,  молчаливости, уход в себя. Больной теряет способность радоваться от души, исчезают дифференциальные эмоциональные отклики на радость и несчастье. Особенно заметны возрастание безразличия, холодность, враждебность, агрессивность. Теряются гигиенические навыки. Когнитивные изменения: параллельные мысли, логические соскальзывания (см. лекции Корниловой), шперрунг; в последующем появляются неологизмы, паралогии, патологическая символика, резонерство.
  2.  Циркулярная форма. Проявляется в периодически возникающих приступах мании или депрессии. Изменения личности, характерные для шизофрении, наступают сравнительно медленно, и у больных достаточно долго сохраняется высокий уровень социально-трудовой адаптации. Эту форму шизофрении, протекающую рекуррентно, не путать с МДП. Отличие в характере межприступного периода. При МДП в эти периоды человек практически здоров, при циркулярной же шизофрении после каждого приступа углубляются характерные для этого заболевания изменения личности.

22.1. Нарушения восприятия. См. вопрос 19.1.

22.2. Биполярное аффективное расстройство.

PAGE  1




1. Color revolutions...The Struggle for History
2. Психологические типы людей
3. Плодородие почвы
4. Государственная регистрация земельных участков, прав на земельные участкии и сделок с ними в Республике Беларусь
5. 2
6. Формирование каналов распределения Виды посредников и их выбор
7. Технічне обслуговування та ремонт ходової частини КамАЗу
8. Солнечный ветер
9. Необходимая оборона
10. УТВЕРЖДАЮ СОГЛАСОВАНО Директор ГБОУ 700.html
11. Определение характеристик оптимального обнаружения сигналов
12. ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени Н2
13. Кураж Поздравляю Вас с наступившим годом лошади Ну что как говорится- ржем и пашем Хочу чтоб все задуман
14. 6 Растровая и векторная графика Для обработки изображений на компьютере используются специальные прог
15. Тема- Охрана и гарантия прав личности военнослужащих как оди из основных заданий военного законодательства
16. ридизация прижизн
17. Они составляют значительную часть редакционного коллектива и организованы в различные технические службы
18. тематических инженерных и других расчетов
19. композитор мы другие Не пишем музыки хотя
20. тема ЗУ О бухгалтерском учете и финансовой отчетности в Украине 16

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе