Под артериальной гипертензией (АГ) понимают хронически протекающее заболевание,основным проявлением которого является стабильное повышение артериального давления (АД),равное или выше140/90мм рт.ст.по данным не менее чем двухкратных измерений при двух или более последовательных осмотрах пациента с интервалом не менее2-х недель.При самоконтроле при АД135/85мм рт.ст.и более.
АГ,при которой повышение АД обусловлено известными либо устраняемыми причинами,рассматривается как вторичная или симптоматическая гипертензия (8-10%всех случаев АГ).
Международная классификация болезней (МКБ-X)
Болезни,характеризующиеся повышенным кровяным давлением
I10.Эссенциальная (первичная) гипертензия
I11.Гипертензивнаяболезнь сердца (с преимущественным поражением сердца)
I11.0Гипертензивная болезнь сердца с преимущественным поражением сердца с застойной сердечной недостаточностью
I11.9Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца без застойнойсердечной недостаточности
I12.Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек
I12.0Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью
I12.1Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек без почечной недостаточности
МКБ-10 (продолжение)
I13.Гипертензивная болезнь с преимущественным поражениемсердца и почек
I13.0Гипертензивная болезнь с преимущественным поражениемсердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью
I13.1Гипертензивная болезнь с преимущественным поражениемсердца и почек с почечной недостаточностью
I13.2Гипертензивная болезнь с преимущественным поражениемсердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью
I13.9Гипертензивная болезнь с преимущественным поражениемсердца и почек неуточнённая
I15.Вторичная гипертензия
Выводы исследования АSCOT:
Цель обследования больного АГ
Подтверждение стабильности повышения АД;
Исключение вторичного характера АГ;
Выявление факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений;
Оценка наличия и степени поражения органов- «мишеней»;
Проведение стратификации степени риска развития осложнений у конкретного больного.
Диагностика АГ.Характеристика тонов Короткова
I (KI) -звуки слабые,постукивающие с постепенно нарастающей интенсивностью
II (KII) -звуки более мягкие и продолжительные,приглушенные,жужжащие
III (KIII) -звуки снова становятся отчетливыми игромкими
IV (KIV) -звуки мягкие,приглушенные,менее различимы
V (KV) -полное исчезновение звуков
Нащупайте плечевую артерию
Используйте манжету соответствующего размера
Манжета должна находиться на уровне сердца,нижний ее край на2см выше локтевого сгиба
Расположите стетоскоп над местом проекции плечевой артерии (на нее также должна указывать стрелка на манжете тонометра,раздельно для левой и правой плечевой артерии)
Быстро нагнетайте воздух в манжету примерно до уровня давления на30мм рт.ст.выше уровня,при котором исчезает пульс на лучевой артерии
Снижайте давление на2мм рт.ст.с каждым ударом:
Появление тонов(фазаIКороткова) = систолическое АД
Исчезновение тонов (фазаVКороткова) = диастолическое АД
Измеряйте АД2раза с интервалом в1минуту
Диагностика АГ
Какова методика измерения артериального давления в домашних условиях?
Измерение АД в домашних условиях необходимо производить2раза в день утром и вечером в положении сидя после5-минутного отдыха
Рекомендуется выполнение не менее двух (желательно трех) последовательных измерений
Все измерения производятся на одной и той же руке с более высоким уровнем АД.АД регистрируется в течение недели
Измерения должны проводиться по крайней мере в течение3-х рабочих дней
Значения АД,выполненные в первый день,исключают из анализа
Манжетка должна находиться на уровне сердца пациента
Частота измерений может варьировать в зависимости от тяжести АГ и необходимости контроля терапии
Характер изменения ночного АД,регистрируемого суточными мониторами
Классификация уровней АД (мм рт.ст.)
Критерии стратификации риска
Факторы риска
Основные
Мужчины старше55лет,женщины старше65лет,курение
Дислипидемия:общий ХС>6,5ммоль/л (>250мг/дл) или ХС
ЛПНП>4,0ммоль/л (>155мг/дл) или ХС ЛПВП<1,0ммоль/л (40
мг/дл) для мужчин и <1,2ммоль/л (48мг/дл) для женщин
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний
6.Неврологические заболевания с повышением внутричерепного давления:
Опухоль мозга
Энцефалит
Респираторный ацидоз
Апноэ во время сна
Квадриплегия
Острая порфирия
Наследственные нарушения автономной регуляции
Отравление солями свинца
АГ у отдельных категорий пациентов
АГ у беременных
Эксперты ЕОК/ЕОАГ выделяют следующие формы АГ во время беременности:
Предшествующая (или эссенциальная АГ).Эта форма характеризуется повышением АД до беременности или до20-й недели беременности.Обычно АД остается повышенным более42дней после родов
Преэклампсия АГ с присоединившейся к ней протеинурией более3г/сутки после20-й недели беременности.Чаще развивается у ранее не рожавших женщин,женщин с длительностью АГ > 4лет
Гестационная АГ.Развивается после20-й недели беременности и исчезает в течение42дней после родов
АГ и беременность
Цель контроля АД при беременности заключается в снижении риска развития осложнений у матери и плода.Препараты должны быть не только эффективными в плане снижения АД,но и безопасными для плода.
Фармакотерапию следует начинать при уровне САД140149мм рт.ст.или ДАД9099мм рт.ст.,тщательно проводят мониторинг состояния женщины и плода.Уровень АД 170/110мм рт.ст.у беременных оценивается как гипертонический криз и требует немедленной госпитализации.
Для снижения АД у беременных следует использовать метилдопу,селективные БАБ,АК каналов.Дигидропиридины лучше использовать пролонгированного действия.
Во время криза назначают сульфат магния,который не только снижает АД,но и предотвращает судороги.Его не следует назначать совместно с АК из-за риска развития гипотонии.Диуретики не следует назначать во время преэклампсии,так как объем циркулирующей плазмы снижен.Категорически противопоказаны во время беременности иАПФ и БРА.
АГ у пожилых
Целевой уровень САД должен быть менее140мм рт.ст.
Оптимальный уровень ДАД у пожилых больных точно не определен
Исследование SHEP-снижение ДАД ниже70мм рт.ст.и особенно ниже60мм рт.ст.сочетается с плохим прогнозом
Для достижения целевого АД в большинстве случаев требуется комбинировать два антигипертензивных препарата и более
АГ у пожилых
Следует иметь в виду возможность возникновения ортостатической гипотонии и измерять АД также в положении стоя
В норме вставание сопровождается небольшим повышением ДАД и небольшим снижением САД.При ортостатической гипотензии переход из положения «лежа» в положение «стоя» приводит к снижению САД на20мм рт.ст.и более и ДАД на10мм рт.ст.и более.При лечении больных АГ пожилого возраста следует учитывать симптомы возможной ортостатической гипотензии,такие как постуральная неустойчивость,головокружение,потеря сознания
АД у подростков:терминология,определение
Нормальное АД у подростков САД и ДАД,уровень которого не превышает89-й процентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста,пола и роста
Высокое нормальное АД у подростков САД и ДАД,уровень которого находится в пределах90-го и94-го процентилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста,пола и роста
АГ у подростков:терминология,определение
Под артериальной гипертензией (АГ) у подростков понимают хронически протекающее заболевание,при котором средний уровень САД и/или ДАД,рассчитанный на основании трех отдельных измерений,равен или превышает95-й процентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста,пола и роста
Артериальная гипертензия,при которой повышение АД обусловлено известными либо устраняемыми причинами,рассматривается как вторичная или симптоматическаягипертензия
АГ у подростков:терминология,определение
Лабильная АГ*** нестойкое повышение АД.Диагноз лабильной АГустанавливается в том случае,когдаповышенный уровень АД регистрируется непостоянно (при динамическом наблюдении)
*** Если у пациента наряду с лабильной АГ имеются признаки вегетативной дисфункции,тодиагноз можно сформулировать следующим образом:Нейроциркуляторная астения (НЦА).ЛабильнаяАГ
Классификация АГ у подростков (Рекомендации ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России,2003г.)
1степень АГ
Средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений равные или превышающие (менее чем на10мм рт.ст.) значения95процентиля,установленныхдляданной возрастной группы;
2степеньАГ (тяжелая)
Средние уровни САДи/илиДАДиз трех измеренийпревышающие на10мм рт.ст.и более значения95процентиля,установленные дляданной возрастной группы.
Классификация АГ у подростков (The Fourth Report on the Diagnosis,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents,2004.USA)
Нормальное артериальное давлениеСАД и ДАД,уровень которогоне превышает89процентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста,пола и роста.
ПрегипертензияСАД и ДАД,при котором имеется повышенный риск развития гипертензии,и уровень которого находится в пределах90и94процентилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста,пола и роста,или АД > 120/80мм рт.ст.,даже еслиэтот уровень АДменьше90процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста,пола и роста.
1степень АГСАД и/или ДАДв интервале95процентиль-99поцентиль+5мм рт.ст.кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста,пола и роста.
2степеньАГ САД и/или ДАД > 99поцентиль+5мм рт.ст.кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста,пола и роста.
Стратификация риска у подростков с АГ*
Группы рискаАГI степени:
Низкийриск-нет факторов риска и нет пораженияорганов-мишеней.
Средний риск-1-2фактора риска без поражения органов-мишеней.
Высокий риск -3и более факторов риска и/или поражения органов-мишеней.
Пациенты с АГII степениотносятся к группевысокого риска.
*У подростков16лет и старше может быть использованоустановление группы риска по критериям,принятых для взрослых больных АГ
Регистрация результатов измерения АД у подростков
В истории развития ребенка,истории болезни или анкете рекомендуется записать на какой руке проводилось измерение,в каком положении (лежа,стоя или сидя),размер манжеты.Результаты измерения записываются в видеKI/KV (например:120/70); если определяласьIV фаза тонов Короткова в видеKI/KIV/KV (например:120/78/70); при «феномене бесконечного тона»,когдаV фаза тонов Коротковаравна0 в видеKI/KIV/KV (например:120/78/00).
ВВЭ экспертиза больных АГ
Диагноз АГ должен быть подтвержден стацобследованием и результатами диспансерного наблюдения не менее6мес.
При впервые выявленном повышенном АД у призывника отсрочка на6мес.АГ должна быть подтверждена в специализированном учреждении и последующим диспансерным наблюдением у терапевта не реже1раза в2месяца
Транзиторное повышение АД в первые3месяца службы в ВС при отсутствии анамнеза АГ до службы рассматривается как адаптационный синдром.При этом военнослужащий подлежит динамическому диспансерному наблюдению
Центральное ожирение (окружность талии94и более см у мужчин,80и более см у женщин)
+любые два фактора из следующих4-х:
повышенный уровень триглицеридов (более1,7ммоль/л),
сниженный холестерин липопротеинов низкой плотности (менее1,0ммоль/л у мужчин; менее1,3у женщин)
повышенное артериальное давление более130/85мм рт.ст.
повышенный уровень глюкозы в плазме натощак (более5,6ммоль/л) или ранее диагностированный СД
Влияние антигипертензивных препаратов на липидный и углеводный обмены
Влияние антигипертензивных препаратов на липидный и углеводный обмены
Лечение АГ у больных с метаболическим синдромом
Выбор антигипертензивной терапии с учетом:
-метаболических эффектов препаратов (влияние на липидный спектр,инсулинорезистентность,углеводный и пуриновый обмены)
-неизбежности применения комбинированного лечения
-независимо от степени АГ начинать лечение препаратами при наличии СД типа2и впервые выявленной АГ
-целевого уровня АД в случае СД типа2-< 130/85мм рт.ст.,при нарушенной функции почек < 130/80мм рт.ст.
АГ и сахарный диабет
Показано,что немедикаментозные мероприятия,такие как снижение веса,улучшают показатели инсулинорезистентности и АД у больных диабетом с гипертензией.Однонаправленная коррекция образа жизни рекомендуется для начальных этапов лечения как гипертензии так и сахарного диабета,или при их сочетании.
При контроле лечения следует помнить о возможной ортостатической гипотензии.
Комбинированная терапия необходима в большинстве случаев
Лечение больных АГ на фоне сахарного диабета с микроальбуминурией
Микроальбуминурия у больных сахарным диабетомтипа1и типа2является показанием для назначения антигипертензивных средств,блокирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему,независимо от уровня АД
Наилучший ренопротективный эффект при сахарном диабете типа1и2достигается включением в комбинацию ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина
Этим же больным в комбинации могут назначатьсятиазидоподобные илитиазидные диуретики в малых дозах
АГ и цереброваскулярные болезни
Вопрос о снижении АД во время острого инсульта остается противоречивым
Если у пациента САД > 220мм рт.ст.или ДАД > 120мм рт.ст.,то необходимо осторожное снижение АД на1015%при наблюдении за возможным усугублением неврологической симптоматики.Цифры АД < 220/120мм рт.ст.некоторые считают компенсаторной физиологической реакцией,направленной на улучшение перфузии ишемизированной ткани мозга.В связи с этим распространенной практикой является уменьшение или отмена антигипертензивной терапии после острого инфаркта мозга до стабилизации клинического состояния.
Лечение больных с высоким риском цереброваскулярных осложнений
Антагонисты кальциядлительного действия,возможно,превосходят другие классы антигипертензивных препаратовв плане церебропротекции
У больных,перенесших инсульт,к настоящему времени доказана эффективность ингибитора АПФ в комбинации с тиазидным диуретиком.АД следует снижать постепенно,избегая гипотонии и уделяя особенное внимание контролю над гипертензией в ночные часы
Лечение больных АГ в сочетании с ИБС,ХСН
Эффективно применение ингибитора АПФ периндоприла у больных со стабильной стенокардией (снижение относительного риска сердечно-сосудистых осложнений).
У больных АГ,имеющих проявления ХСН,указывается на возможность применения антагонистов альдостерона как компонента комбинированной терапии.
АГ и заболевания почек
Артериальная гипертензия является решающим фактором прогрессирования почечной недостаточности любой этиологии,а адекватный контроль АД замедляет ее развитие.
Для лечения АГ при заболеваниях почек могут использоваться все классы препаратов и их комбинации.Существуют данные о том,что ингибиторы АПФ,АРА и антагонисты кальция обладают самостоятельным нефропротективным действием.При уровне креатинина плазмы более0,26ммоль/л применение ингибиторов АПФ и АРА должно проводиться с осторожностью
С осторожностью следует использовать ингибиторы АПФ,в случае появления кашля их можно заменить на АРА.
Препараты,применяемые для лечения бронхообструкции,часто ведут к повышению АД.Наиболее безопасными в этом отношении являются кромогликат натрия,ипратропиум бромид и ингаляционные глюкокортикоиды.
АГ и хроническая обструктивная болезнь легких
Препараты выбора-антагонисты рецепторов ангиотензина и антагонисты кальция,диуретики.
Возможно (осторожно!) назначение небольших доз высокоселективных пролонгированныхбетаадреноблокаторов метопролола сукцината,бисопролола,небиволола,бетаксолола,а также ингибиторовАПФ и диуретиков.
Конечная цель контроля артериального давления-максимальное уменьшение на длительное время общего риска сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от них.
Для достижения этой цели важно осознанное участие пациента в лечебном процессе и активное сотрудничество с врачем (комплайенс)
Влияние различных факторов на здоровье населения
Тактика ведения больных АГ
Лица с высоким нормальным АД (130139/8589мм рт.ст.) при повторных измерениях
Больные АГ1и2-й степени
Больные АГ1и2-й степени
Больные АГ3-й степени при повторных измерениях в течение нескольких дней
Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных с АГ
Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных с АГ
Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных с АГ
Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных с АГ
Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных с АГ
Критерии эффективности антигипертензивной терапии
Краткосрочные (1-6месяцев от начала лечения):
Снижение САД и/или ДАД на10%и более или достижение целевого уровня АД;
Отсутствие гипертонических кризов;
Сохранение или улучшение качества жизни;
Влияние на модифицируемые факторы риска.
Среднесрочные (более6месяцев от начала лечения):
Достижение целевых значений САД и ДАД;
Отсутствие поражений органов-мишеней или обратная динамика осложнений;
Устранение модифицируемых факторов риска.
Долгосрочные:
Стабильное поддержание АД на целевом уровне;
Отсутствие прогрессирования ПОМ;
Отсутствие прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений.
Почему лучше комбинированная терапия?
Различныемеханизмы действия,влияющие на одну и ту же прессорную систему,предполагающие достижение аддитивного или синергического гипотензивного действия.
Достижение посредством комбинированной терапии эффекта нейтрализации контррегуляторных механизмов,
Снижение побочных эффектов за счет взаимоустранения нежелательного действия компонентов.
врачебное наблюдение и контроль за проводимым лечением;
Причины:
неадекватные дозы антигипертензивных препаратов,
нерациональные комбинации,
псевдогипертензия (“гипертония белого халата” или
использование не соответствующей по размеру манжетки).
Гипертонический криз (ГК) определение:
ГК-это внезапное повышение систолического и/или диастолического АД,сопровождающееся признаками ухудшения мозгового,коронарного или почечного кровообращения, а также выраженной вегетативной симптоматикой
ГК этиология и патогенез:
К экзогеннымпричинам ГК относят влияние психоэмоционального напряжения,стресса,влияние метеорологических факторов.
К эндогенным причинам ГК относят усиление задержки натрия и воды в организме,избыточное выделение ряда гормонов (ренина),обусловленное особенностями течения заболевания,синдром отмены гипотензивных средств и др.
В основе патогенеза ГК лежит дисфункция коры головного мозга и подкорковых центров,в результате чего происходит значительное снижение адаптационных возможностей центральной нервной системы к воздействию этиологических факторов.
Типы ГК поМ.С Кушаковскому:
1) ГК с преобладанием нейро-вегетативного синдрома
2) ГК с преобладанием водно-солевого синдрома
3) гипертензивная энцефалопатия или "судорожная" форма ГК
Типы ГК по Н.А.Ратнеру:
1) Криз I порядка (с учетом патогенетического фактора эти кризы иногда называют адреналовыми или нейровегетативными)
2) Криз II порядка (с учетом патогенетического фактора эти кризы иногда называют норадреналовыми или водно-солевыми)
Типы ГК по А.П.Голикову:
1.Гиперкинетический тип гипертонического криза.Повышение уровня артериального давления происходит за счет увеличения ударного объема (УО) при нормальном или несколько пониженном общем периферическом сосудистом сопротивлении (ОПСС)
2.Гипокинетический тип гипертонического криза.Повышение уровня артериального давления происходит за счет резкого увеличения ОПСС,на фоне сниженного УО в довольно частом сочетании с брадикардией
3.Эукинетический тип гипертонического криза.Повышение уровня артериального давления происходит на фоне нормального или несколько увеличенного УО и умеренно повышенном ОПСС
Типы ГК:
1) Несложненный ГК-состояние при котором происходит значительное повышение АД,при относительно сохранных органах-мишенях.Требует медицинской помощи в течение нескольких часов после начала,как правило госпитализация не требуется
2) Осложненный ГК (описан в виде церебрального,коронарного и астматического варианта).Требует экстренной госпитализации пациента
Состояния,требующие неотложной терапии АГ
Снижение АД в течение первых минут и часов показано при:
остром появлении или усугублении симптомов со стороны «органов-мишеней» (нестабильная стенокардия,острый инфаркт миокарда,острая левожелудочковая недостаточность,мозговой инсульт,расслаивающая аневризма аорты,эклампсия,отек соска зрительного нерва),т.е.осложненный ГК
ЧМТ
угрозе кровотечения (в том числе в раннем послеоперационном периоде)
Парентеральные препараты для неотложной терапии АГ