Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
План лекции
ЭТАПЫ И ФАЗЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ.
Травма
Разрушение тканей и сосудов
I этап
Активация Адгезия и Выделение Сужение
тромбоцитарного агрегация вазоконстрикторов сосудов
гемостаза тромбоцитов
Образование тромбоцитарной пробки
II этап Внутренний путь Внешний путь
Активация Плазменные факторы + Плазменные факторы +
плазменного каталитическая поверх- тканевый фактор (апо-
гемостаза ность коллагена протеин III)
I фаза Образование протромбиназы
Протромбин Тромбин
II фаза Образование тромбина
III фаза Фибриноген Фибрин
Образование фибринового сгустка
III этап Ретрактоэнзим
Ретракция
сгустка Ретракция сгустка
IV этап Плазмин
Лизис сгустка Лизис сгустка
Система гемостаза
Функции
• Активация коагуляционных механизмов в
ответ на повреждение
• Предотвращение спонтанной коагуляции
• Восстановление тканевой перфузии после
завершения процесса заживления раны
(фибринолиз)
Частые заблуждения
• Система гемостаза включает в себя
только тромбоциты и факторы
свѐртывания
• Система гемостаза нужна
исключительно для тромбообразования
Вторичный, или коагуляционный (окончательный), протекающий с использованием многочисленных факторов свертывания крови и обеспечивающий плотную закупорку поврежденных сосудов фибриновым тромбом (красным кровяным сгустком).
В плазменном (коагуляционном) механизме свертывания крови, итогом которого является образование фибрина, основная роль принадлежит протеинам, носящими название плазменных факторов. Согласно международной номенклатуре, их обозначают римскими цифрами. Некоторые плазменные факторы являются проэнзимами и при превращении в активную форму – энзимы – их маркируют буквой А.Некоторые из факторов имеют название, связанное с фамилией больного, у которого впервые обнаружен дефицит соответствующего фактора. Коагуляционный гемостаз представляет собой сложный биологический процесс, в котором в одинаковой степени важны как свертывающие, так и противосвертывающие механизмы.
В настоящее время известно 13 плазменных факторов свертывания крови, которые представлены в табл. №1.
Факторы свертывания крови
|
Фактор: |
Название фактора |
Свойства и функции |
|
I |
Фибриноген |
Белок-гликопротеид, который вырабатывается пареихиматозными клетками печени, превращается под влиянием тромбина в фибрин. |
|
II |
Протромбин |
Белок-гликопротеид, неактивная форма фермента тромбина, синтезируется в печени при участии витамина К. |
|
III |
Тромбопластин |
Липопротеид (протеолитический фермент), участвующий в местном гемостазе, при контакте с плазменными факторами (VII и Ca) способен активировать фактор X (внешний путь формирования протромбиназы). Проще говоря: превращает протромбин в тромбин. |
|
IV |
Кальций |
Потенцирует большинство факторов свертывания крови - участвувет в активации протромбиназы и образовании тромбина, в процессе свертывания не расходуется. |
|
V |
Проакцелерин |
Ас-глобулин, образуется в печени, необходим для образования протромбиназы. |
|
VI |
Акцелерин |
Потенцирует превращение протромбина в тромбин. |
|
VII |
Проконвертин |
Синтезируется в печени при участии витамина К, в активной форме вместе с факторами III и IV активирует фактор X. |
|
VIII |
Антигемофильный глобулин А |
Сложный гликопротеид, место синтеза точно не установлено, активирует образование тромбопластина. |
|
IX |
Антигемофильный глобулин В (Фактор Кристмаса) |
Бета-глобулин, образуется в печени, участвует в образовании тромбина. |
|
X |
Тромботропин (Фактор Стюарта-Прауэра) |
Гликопротеид, вырабатывается в печени, участвует в образовании тромбина. |
|
XI |
Предшественник плазменного тромбопластина (Фактор Розенталя) |
Гликопротеид, активирует фактор X. |
|
XII |
Фактор контактной активации (Фактор Хагемана) |
Активатор пусковой реакции свертывания крови и кининовой системы. Проще говоря, начинает и локализует тромбообразование. |
|
XIII |
Фибринстабилизирующий фактор |
Фибриназа, стабилизирует фибрин в присутствии кальция, катализирует трансаминирование фибрина. Проще говоря, переводит нестабильный фибрин в стабильный. |
|
|
Фактор Флетчера |
Плазменный прекалликреин, активирует факторы VII, IX, переводит киинноген в кинин. |
|
|
Фактор Фитцжеральда |
Киинноген, в активной форме (кинин) активирует фактор XI. |
|
|
Фактор Виллебранда |
Компонент фактора VIII, вырабатывается в эндотелии, в кровотоке, соединяясь с коагуляционной частью, образует полиоценный фактор VIII (антигемофильный глобулин А). |
Витамин «К» зависимые факторы: II, VII, IX, X.
Дополнительные факторы:
- Фактор Виллебранда
- Фактор Флетчера
- Фактор Фитцжеральда
- Синтезируется в печени
Почему кровь в интактном сосуде
не свѐртывается?
• Факторы свѐртывания циркулируют в
неактивной форме
• Эндотелий предотвращает контакт
инициаторов с тромбогенным тканевым
фактором и коллагеном
• Быстрый поток крови удаляет
активированные факторы для их
дальнейшей инактивации в печени
Процесс протекания плазменного гемостаза можно условно разделить на три фазы
В современной схеме свертывания крови выделяют четыре фазы:
1. Протромбинообразование (контактно-калликреин-киниикаскадная активация) - 5..7 минут;
2. Тромбинообразование - 2..5 секунд;
3. Фибринообразование - 2..5 секунд;
4. Посткоагуляционная фаза (образование гемостатически полноценного сгустка) - 55..85 минут.
Первая фаза – протромбиназообразование, представляет собой многоступенчатый процесс, в результате которого в крови накапливается комплекс факторов, способных превратить протромбин в тромбин, поэтому комплекс называется протромбиназой. Эта фаза длится от 4 мин 50 с до 6 мин 50 с.
Показатели, характеризующие первую фазу:
- Время свертывания крови по Ли-Уайту
- Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
- Активность XII фактора, XI фактора, IX фактора, VIII фактор, X фактора.
Вторая фаза – тромбинообразование. В эту фазу протромбиназа вместе с факторами коагуляции IV , V, VII, X переводит неактивный фактор II (протромбин) в активный фактор IIа – тромбин. Эта фаза длится 2 - 5 с.
Показатели, характеризующие вторую фазу:
- Протромбиновое время
- Активность V фактора, VII фактора, II фактора
Третья фаза – фибринообразование. Возникший тромбин отщепляет от молекулы фибриногена два пептида А и В, переводит его в фибрин – мономер, который под воздействием других факторов превращается в медленно и ограниченно растворимую форму, составляющую основу кровяного сгустка. Эта фаза длится 2 – 5 с.
Показатели, характеризующие третью фазу:
- Концентрация фибриногена в плазме
- Активность XIII фактора в плазме
- Тромбиновое время\
В зависимости от пусковых механизмов различают внешний и внутренний пути свертывания крови. Как при внешнем, так и при внутреннем пути активация факторов свертывания крови происходит на мембранах поврежденных клеток, но в первом случае запускающий сигнал, так называемый тканевой фактор - тромбопластин - поступает в кровь из поврежденных тканей сосуда. Поскольку он поступает в кровь извне, данный путь свертывания крови называют внешним путем. Во втором случае сигнал поступает от активированных тромбоцитов, а, поскольку они являются составными элементами крови, этот путь свертывания называют внутренним. Такое разделение достаточно условно, поскольку в организме оба процесса тесно взаимосвязаны. Однако подобное разделение значительно упрощает интерпретацию тестов, используемых для оценки состояния системы свертывания крови.
Цепь превращений неактивных факторов свертывания крови в активные происходит при обязательном участии ионов кальция, в частности, превращение протромбина в тромбин. Кроме кальция и тканевого фактора, в процессе участвуют факторы свертывания VII и X (ферменты плазмы крови). Отсутствие или снижение концентрации любого из необходимых факторов свертывания крови может вызвать продолжительную и обильную кровопотерю. Нарушения в системе свертывания крови могут быть как наследственными (гемофилия, тромбоцитопатии), так и приобретенными (тромбоцитопения). У людей после 50-60 лет содержание фибриногена в крови увеличивается, возрастает число активированных тромбоцитов, происходит ряд других изменений, ведущих к повышению свертываемости крови и опасности возникновения тромбоза.
Для внутреннего механизма необходим контакт белков плазмы с колагеном и другими субэндотелиальными структурами, при этом активируется контактный фактор (XII) с последующим запуском свертывания крови по внешнему механизму. Для внешнего механизма необходимо поступление из стенки сосуда и тканей в кровь тканевого тромбопластина (III), который в комплексе с фактором VII образует активатор X. Оба механизма необходимы для нормального гемостаза.
Взаимодействие между ферментными и неферментными факторами происходит в сложных белково – липоидных компонентах, которые образуются на различных ступенях коагуляционного каскада. В активации начальных этапов свертывания крови участвует калликреин-кининовая система.
В сгустке фибрина задерживается ферментные элементы крови – эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, последние вызывают уплотнение и ретракцию сгустка. Для оценки II фазы гемостаза: время свертывания по Ли – Уайту 5-7 мин. – удлиняется при гипокоаугуляции, укорачивается при гиперкоагуляции. АЧТВ – 35-45", удлиняется при гипокоагуляции, укорачивается при гиперкоагуляции. При гиперкоагуляции увеличивается толерантность к гепарину.
Регуляция гемостаза
• Неконтролируемый гемостаз
потенциально летален
• Коагуляция активируется только по
необходимости
• Ограничивается только областью
сосудистого повреждения
• Недостаточность антикоагулянтных
факторов вызывает тромбоз