реферат на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Київ ~ Дисертацією є

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Академія медичних наук України

Інститут травматології та ортопедії АМН України

САПА СЕРГІЙ АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК-617.586-089:616-06-002.4:616.379-008.64

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З СИНДРОМОМ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ, УСКЛАДНЕНИМ ГНІЙНО –НЕКРОТИЧНИМ ПРОЦЕСОМ

14.01.21. –травматологія та ортопедія

Автореферат

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ –

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана  в Інституті травматології та ортопедії АМН України.  

 

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Міхневич Олег Едуардович, Інститут травматології та ортопедії АМН України, завідуючий відділом патології стопи та складного протезування;

Офіційні опоненти -     доктор медичних наук, професор Грицай Микола Павлович, Інститут травматології та ортопедії АМН України, завідуючий відділенням кістково –гнійної хірургії;

доктор медичних наук, професор Самохін Анатолій Вікторович, завідуючий центром ургентної спеціалізованої ортопедо –травматологічної допомоги, м. Київ.

Провідна установа - Науково –дослідний інститут травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького Міністерства охорони здоров’я України.

Захист відбудеться “_31_”жовтня 2006 р. о 14.00 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при Інституті травматології та ортопедії АМН України (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці інституті травматології та ортопедії АМН України (01601, м.Київ, вул. Воровського, 27).

Автореферат розіслано “15”вересня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради                               Страфун С.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Діабетична стопа –сукупність анатомо–фізіологічних змін, які охоплюють всі тканини стопи у хворих на цукровий діабет і маніфестуються у вигляді діабетичної мікро- та макроангіопатії, нейропатії та остеоартропатії. Як зазначають дослідники (Даценко Б.М., Бєлов С.Г., Гирка З.Й., 2001; Єфимов А.С., 1998; Зелинський Б.А., 1996), цукровий діабет та його ускладнення за своїм медико–соціальним значенням займають третє місце в світі після серцево–судинних та онкологічних захворювань. Кількість зареєстрованих хворих на цукровий діабет в Україні на сьогоднішній день складає більш ніж 1 млн. осіб. Справжнє число хворих, на думку вчених, в 4 –разів більше, ніж кількість офіційно зареєстрованих при зверненні. Крім того, рівень захворюванності діабетом щорічно збільшується на 5 –%. Близько 25 –% хворим на цукровий діабет вперше дане захворювання діагностують в хірургічному стаціонарі, куди вони звертаються з приводу виникнення осередків гнійного ураження стопи.

На думку фахівців (Светухин А.М., Прокудина М.В., 1998; Федоренко В.П., 1999), порушення вуглеводного обміну у 65% –% хворих на цукровий діабет призводить до виникнення діабетичної ангіопатії та нейропатії, з переважною маніфестацією захворювання саме в області стоп, що створює передумови для розвитку гнійно–некротичного процесу. Летальність при виникненні гнійних ускладнень в області нижніх кінцівок у хворих на діабет сягає 22% –%, і значно зростає в старшій віковій групі.

Беручи до уваги отримані результати досліджень (Іващенко В.В., 1989; Корпачов В.В., 1998; Люлько Й.В., 2001), з’ясовано, що у 84% –% хворих з синдромом діабетичної стопи деструктивний процес первинно локалізується в межах стопи. Але, незважаючи на це, обсяг оперативного втручання, що застосовують для ліквідації гнійного осередку, в 21% –% випадках, полягає у високій ампутації кінцівки, причому, в більшості випадків, без достатнього обгрунтування обраного рівня ампутації. Крім того, лікування діабету вимагає значних матеріальних витрат: як прямих, до яких належать вартість відвідувань поліклінік, лабораторного забезпечення, госпіталізації, медичних препаратів, обладнання, лікування ускладнень, відвідування хворих дома, так і непрямих витрат, таких як виплати по непрацездатності, реабілітаційне лікування. Загальні витрати на організацію діабетичної допомоги постійно збільшуються і можуть становити близько 10% національного бюджету на охорону здоров’я.

Вищезгадані фактори стали вирішальними у визначенні цукрового діабету та його ускладнень, як одного із пріоритетів національних систем охорони здоров’я всіх країн Європейської спільноти, які ратифікували з цього приводу в 1989 році Сент–Вінсентську декларацію, в число яких увійшла і Україна. 21 травня 1999 року прийнята та почала впроваджуватись в життя державна програма “Цукровий діабет”.

Виходячи з наведеного, очевидно, що проблема лікування хворих з діабетичною стопою є актуальною і потребує подальшого вивчення. Майбутні дослідження направлені на скорочення рівня летальності, зниження відсотку високих ампутацій кінцівок, зменшення інвалідності та покращення економічних параметрів лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота проведена відповідно до плану науково–дослідних робіт Інституту травматології та ортопедії АМН України “Розробити методи збереження опороздатності у хворих з незворотньою ішемією нижньої кінцівки.”, (№ державної реєстрації 01003U001319), та науково–дослідної роботи “Розробити та впровадити систему профілактики ампутацій та зменшення обсягу оперативних втручань у хворих з трофічними розладами нижніх кінцівок.” (№ державної реєстрації 100U002236).

Мета дослідження. Покращити результати лікування хворих з гнійно–некротичними ускладненнями синдрому діабетичної стопи на основі застосування декомпресивної фасціотомії футлярів гомілки в поєднанні з етапними хірургічними обробками гнійного осередку.

Завдання дослідження:

1.  Дослідити структуру гнійно–некротичних ускладнень серед хворих з синдромом діабетичної стопи.
2.  Вивчити субфасціальний тиск в футлярах гомілки і дослідити його динаміку, в залежності від нозологічної форми діабетичної стопи, різновиду гнійно–некротичного процесу та проведеного лікування.
3.  З’ясувати мікробну контамінацію тканин нижніх кінцівок у хворих з стопою діабетика, ускладненою гнійно–некротичним процесом, на різному віддаленні від видимого осередку деструкції.
4.  Визначити доцільність застосування декомпресивної фасціотоміцї футлярів гомілки, як одного з етапів хірургічного лікування хворих з гнійно–некротичними ускладненнями діабетичної стопи.
5.  Провести порівняльний аналіз отриманих результатів лікування хворих за обраною та традиційною методиками.

Об’єкт дослідження: гнійно–некротичні ускладнення синдрому діабетичної стопи.

Предмет дослідження: методики оперативного лікування гнійно–некротичних ускладнень синдрому діабетичної стопи.

Методи дослідження. У роботі використані клінічні, рентгенологічні, електрофізіологічні, біохімічні, мікробіологічні, серологічні, статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчений субфасціальний тиск у хворих з гнійно–некротичними ускладненнями синдрому діабетичної стопи та визначена мікробна контамінація тканин нижньої кінцівки на різному віддаленні від видимого осередку деструкції. На основі застосування запропонованого обсягу клініко–інструментальних методів дослідження вивчений стан тканин нижньої кінцівки, що дозволило обґрунтовано визначити обсяг оперативного втручання.

Розроблено комплекс етапного хірургічного лікування гнійно–некротичних ускладнень синдрому діабетичної стопи, який базується на виконанні закритої підшкірної декомпресивної фасціотомії футлярів гомілки, в поєднанні з етапними хірургічними обробками гнійного осередку та врахуванням мікробної контамінації і стану тканин нижньої кінцівки, що дає можливість в багатьох випадках зберегти опороздатну стопу і зменшити кількість оперативних втручань.

Доведена доцільність застосування декомпресивної фасціотомії футлярів гомілки, як складового елементу комплексного хірургічного лікування гнійно–некротичних ускладнень діабетичної стопи та визначені практично значимі особливості в методиці виконання хірургічної обробки гнійного осередку.

Практичне значення отриманих результатів. Виконання запропонованого обсягу передопераційного обстеження дозволяє вирішувати тактичні питання, що стосуються визначення обсягу оперативного втручання, в залежності від стану тканин нижньої кінцівки.

Розроблено комплекс хірургічного лікування хворих з гнійно–некротичними ускладненнями синдрому діабетичної стопи, який направлений на покращення трофіки нижньої кінцівки і ліквідацію осередку деструкції, дозволяє зберегти уражену кінцівку, зменшити кількість оперативних втручань.

Застосування розробленої методики оперативного лікування гнійно–некротичних ускладнень синдрому діабетичної стопи дозволило скоротити терміни стаціонарного лікування на 4,6 ліжко–дня, зменшити відсоток високих ампутацій нижньої кінцівки на 8,6% та знизити рівень летальності на 5,3%.

Особистий внесок автора. Автором за темою дисертації проведений аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури, визначені актуальні проблеми та перспективні напрямки для їх вирішення. Адекватними методами діагностики обстежено 172 хворих, на основі проведених досліджень проаналізовані та сформульовані практично значимі висновки роботи. Визначений обсяг достатнього передопераційного обстеження, аргументовані показання до оперативного лікування та удосконалена методика хірургічної обробки гнійного осередку. Автор брав участь у вивченні мікробної контамінації тканин нижньої кінцівки та в серологічному розділах роботи, а також впроваджував результати дослідження в практичну діяльність.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджені в роботу Головного військового клінічного ордена Червоної Зірки госпіталю Міністерства Оборони України, Інституту травматології та ортопедії АМН України, клінічної лікарні №1 м. Києва.

Матеріали роботи використовуються в педагогічному процесі на кафедрі військової хірургії Української військово–медичної академії.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації доповідались на ІІІ національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2000), науково–практичній конференції “Хірургічне лікування гнійних ускладнень цукрового діабету” (Київ, 2001), підсумковій науково–практичній конференції лікарів Головного військового клінічного госпіталю, присв’яченій 10-річчю Головного військового клінічного госпіталю (Київ, 2002), міжнародній науково–практичній конференції “Актуальные проблемы госпитальной медицины” (Севастополь, 2004), науково–практичній конференції з міжнародною участю “Рани м’яких тканин та ранева інфекція”(Київ, 2005).

Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових робіт у провідних наукових фахових виданнях. Результати роботи захищені 1 патентом України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, заключення, висновків, списку літератури, додатку. Робота викладена на 151 сторінці машинопису, містить 32 рисунка та 40 таблиць. Список літератури містить 245 джерел, з них 75 іноземних авторів.

ЗМІСТ РОБОТИ

У вступі обґрунтовано актуальність теми, сформульовано мету та задачі дослідження, окреслено ступінь наукових положень, які виносяться на захист, їх наукова новизна та практична значимість отриманих результатів, особистий внесок автора, а також наведено відомості щодо апробації дисертації та кількості публікацій.

В огляді літератури (Розділ 1) проведений аналіз сучасної вітчизняної та зарубіжної літератури, який засвідчив, що незважаючи на досягнення певних успіхів, залишається ряд завдань, вирішення яких сприятиме розв’язанню такої важливої медико–соціальної проблеми, якою є синдром діабетичної стопи. На сьогодні діабет залишається невиліковною і невпинно прогресуючою хворобою, що унеможливлює патогенетичне лікування синдрому діабетичної стопи, як одного із ускладнень діабету, а хірургічне лікування гнійно–некротичних ускладнень має лише симптоматичний характер.

Одне з найважливіших питань, розв’язання якого могло б покращити результати лікування синдрому діабетичної стопи, є відсутність єдиного і чітко сформульованого підходу до стратегії лікування, як спеціалістами одного профілю, так і фахівцями “суміжних” спеціальностей. Відсутність узгодженої тактики лікування формує ланцюг інших недоліків, таких як запізніле звернення хворих за медичною допомогою при наявності запущених форм гнійно–некротичного процесу, розвитком септичного стану та декомпенсації цукрового діабету і супутньої патології; відсутність належного етапного лікування на ланках ендокринолог–терапевт–хірург–реабілітолог; запізніла діагностика цукрового діабету, його виявлення лише на стадії маніфестації пізніх ускладнень. Крім того, відсутня загальновизнана хірургічна тактика лікування, залишаються невизначеними терміни виконання втручання, його показання та протипоказання, а також обсяги хірургічної обробки гнійного осередку. Існує невизначеність в проведенні необхідних обсягів передопераційного обстеження, які б дали можливість обгрунтувати обсяг оперативного втручання. Як наслідок цього, спостерігаються незадовільні результати лікування хворих: зберігається високою післяопераційна летальність, має місце значний відсоток ампутацій нижніх кінцівок, переважно на рівні стегна, а самі ампутації в багатьох випадках виглядають недостатньо обгрунтованими.

Взагальній характеристиці матеріалів та методів дослідження (Розділ 2) висвітлений дослід лікування 172 хворих з синдромом діабетичної стопи, ускладненим гнійно–некротичним процесом, які лікувалися в Головному військовому клінічному ордена Червоної зірки госпіталі Міністерства Оборони України з 1995 по 2003 роки. Для оцінки результатів лікування хворі розділені на основну та контрольну групи. Основну групу склали хворі, що лікувалися за запропонованою методикою з 2000 по 2003 роки. Контрольну групу утворили хворі, які лікувалися по загальноприйнятому алгоритму лікування з 1995 по 1999 роки. Проведено аналіз клінічних спостережень, який включав оцінку складу хворих за статевими та віковими ознаками, нозологічними формами діабетичної стопи, її гнійно–некротичними ускладненнями та супутньою патологією. Проаналізовані варіанти лікування цукрового діабету і гнійного осередку до моменту госпіталізації, визначений загальний стан хворих перед початком лікування.

Аналіз клінічних спостережень показав, що гнійно–некротичні ускладнення синдрому діабетичної стопи частіше зустрічалися у осіб літнього і старечого віку –хворих (59,9%). Серед хворих переважали чоловіки – 118 хворих (68,5%). Гнійно–некротичний процес характеризувався поширеним характером та відповідав за класифікацією Meggit–Wagner переважно ІІІ–ІV–V ступеням ураження –хворий (93,0%).

В структурі синдрому діабетичної стопи переважали хворі, в яких діагностована змішана форма захворювання –хворий (58,7%). Крім того, виявлено 46 (26,7%) хворих з синдромом діабетичної стопи ішемічної форми та 25 хворих (14,6%) з нейропатичною формою.

         

Рис.1. Розподіл хворих по нозологічним формам синдрому діабетичної стопи.

Примітка: “СДС НФ” –синдром діабетичної стопи, нейропатична форма;

“СДС ІФ” –синдром діабетичної стопи, ішемічна форма;

                 “СДС ЗФ” –синдром діабетичної стопи, змішана форма.

В більшості хворих діагностовано ІІ тип цукрового діабету –хворий (87,8%), І тип захворювання виявлений у 21 хворого (12,2%). Серед нозологічних форм гнійно–некротичного процесу найбільш поширеною були гангрена пальців –хворих (27,9%) та флегмона стопи –хворих (17,4%). Відносно наявності супутньої патології з’ясовано, що переважали хворі в яких в анамнезі мала місце ішемічна хвороба серця –хворих (64,5%), гіпертонічна хвороба –хворий (52,9%) та ожиріння –хворих (51,7%).

Для об’єктивізації клінічних даних та уточнення діагнозу захворювання в комплексі діагностичного пошуку застосовували інструментальні методи дослідження, які включали проведення допплерівського та ангіографічного досліджень судин нижньої кінцівки, а також сцинтіографічного дослідження м’яких тканин та кісткових структур гомілки і стопи. З метою вивчення ролі мікробного фактора захворювання, в Інституті травматології та ортопедії АМН України, під керівництвом д.м.н. Бідненко С.І., проводили мікробіологічне та серологічне дослідження матеріалу.

Результати обстеження хворих з гнійно–некротичними ускладненнями діабетичної стопи (Розділ 3) систематизовані, в залежності від отриманих даних клініко–інструментальних, мікробіологічних та серологічних досліджень. Визначення клінічних параметрів захворювання було першим етапом діагностики, з урахуванням результатів якого формулювали первинний діагноз і визначали подальшу тактику обстеження та лікування. Виявлені наступні характерні клінічні ознаки захворювання:

1.  Прояви загальноінтоксикаційного синдрому (підвищення температури тіла, тахікардія, задишка).
2.  Місцеві запально–некротичні зміни (набряк, гіперемія, болючість, гнойотеча).
3.  Симптоми декомпенсації цукрового діабету (спрага, сухість у роті, поліурія).
4.  Ознаки декомпенсації супутньої патології.

У хворих основної групи переважали прояви загальноінтоксикаційного синдрому –(70,2%) хворих та ознаки декомпенсації супутньої патології –(69,0%) хворих. Серед хворих контрольної групи також переважали ознаки загальноінтоксикаційного синдрому –(78,4%) хворих та ознаки декомпенсації супутньої патології –(73,9%) хворих. Місцеві запально–некротичні зміни та симптоми декомпенсації цукрового діабету були виражені в меншій мірі серед обох груп хворих.

Для об’єктивізації клінічних даних та уточнення діагнозу захворювання, в комплексі діагностичного пошуку застосовували ряд інструментальних методів дослідження. Вивчали стан судинного русла ураженої кінцівки, для чого проводили допплерівське дослідження судин, яке виконали 32 хворим основної групи. Розглядали найбільш інформативні показники методу, такі як кісточково–плечевий індекс та структуру оклюзивно–стенотичних уражень судин на всіх сегментах нижньої кінцівки, вивчали допплерівські характеристики, які відображали тип кровотоку, його лінійні та об’ємні параметри.

З’ясували, що серед хворих з гнійно–некротичними ускладненнями діабетичної стопи виявлене зниження кісточково–плечевого індексу. Найбільш відчутнє зниження даного показника спостерігали серед хворих з синдромом діабетичної стопи змішаної форми, що свідчило про порівняно більш важкі порушення регіональної гемодинаміки та поширені трофічні розлади, ніж у хворих з ішемічною і нейропатичною формами захворювання.

Аналізуючи отримані результати допплерівського дослідження рівнів оклюзивно–стенотичного ураження нижньої кінцівки з’ясували, що переважав дистальний тип ураження артеріального русла (нижче колінного суглобу), який зафіксований у 28 хворих (87,5%).

Для оцінки стану м’яких тканин нижньої кінцівки та кісткових структур стопи, діагностики остеомієлітичного процесу і контролю ефективності лікування 21 хворому основної групи виконали сцинтіографічне дослідження з використанням ізотопу технецію (mTc). Враховуючи більшу чутливість даного методу при діагностиці остеомієлітичного процесу, в порівнянні з традиційною рентгенографією кісток стопи, ми мали виграш в часовому проміжку для корекції лікування.

Перед проведенням оперативного лікування виявлені негативні результати індикації  ізотопу в тканинах гомілки у 21 хворого (100%), що свідчило про відсутність локального посилення кровотоку. Після проведення декомпресивної фасціотомії спостерігали позитивні результати індикації в м’яких тканинах прооперованої гомілки, з середнім накопиченням радіофармпрепарату в 240%±0,28, що свідчить про наявність ознак покращення трофіки кінцівки. В тканинах контрлатеральної гомілки середнє накопичення ізотопу склало близько 180%±0,24, що визначене як негативний результат індикації.

У 18 хворих (85,7%) виявлені сцинтіографічні ознаки остеомієлітичного ураження кісток стопи, із них у 8 хворих (44,5%) діагностований остеомієліт кісток передплесни, у 6 хворих (33,3%) остеомієліт п’яткової кістки та у 4 хворих (22,2%) остеомієліт кісток плесни. Середній рівень накопичення радіофармпрепарату в цих хворих склав 200%±0,21 і більше.

Ангіографічне дослідження артеріального русла нижньої кінцівки виконане 28 хворим основної групи. Ангіографію, як складову передопераційного обстеження, проводили в тих клінічних випадках, коли виконані неінвазивні методи дослідження недавали вичерпної інформації про стан артеріального русла кінцівки. При цьому отримали дані, які характеризували структуру оклюзивно–стенотичних уражень магістральних артеріальних судин та стан колатерального русла нижньої кінцівки, що давало змогу визначитися з обсягом оперативного втручання.

За результатами ангіографічного дослідження з’ясували, що найбільш поширеним був дистальний тип ураження судин, з формуванням оклюзивно–стенотичних змін артерій гомілки та стопи, які виявлені у 25 (89,3%) хворих.

Для оцінки ролі мікробного фактору в розвитку та поширеності гнійного процесу виконане мікробіологічне та серологічне дослідження. Мікробіологічне дослідження передбачало порівняльне визначення видів мікроорганізмів, їх кількісну характеристику безпосередньо в осередку деструкції та в клінічно інтактних тканинах. Серологічне дослідження включало вивчення проб сироваток крові з живою та грітою культурами ізольованих від хворих мікроорганізмів. Другим завданням було вивчення наявності, рівня та динаміки антимікробних антитіл у сироватці крові хворого до виділених культур мікроорганізмів з метою відпрацювання показників інтенсивності та поширенності інфекційного процесу.

Приймаючи до уваги отримані результати мікробіологічного та серологічного дослідження, сформулювані важливі з практичної точки зору підсумки:

1.  Мікробіологічні дані свідчать про значну частоту інфікованості тканин з лінії ампутації та інтактних тканин, мікроорганізмами, здебільшо ідентичними таким в осередку запалення, що створює загрозу прогресування гнійно–некротичного процесу в післяопераційному періоді.
2.  Видовий склад мікрофлори осередку запалення та тканин різних сегментів нижньої кінцівки хворих свідчить про переважно ендогенний механізм інфікування.
3.  З метою профілактики поширення гнійно–некротичного процесу та розвитку післяопераційних гнійних ускладнень, необхідно проводити етіологічну діагностику гнійно–некротичного процесу з урахуванням його розповсюдженості та активності і послідуючою адекватною антимікробною терапією.
4.  При виконанні хірургічної обробки гнійно–некротичного осередку, оперативну санацію слід поєднувати з адекватним дренуванням рани, незважаючи на ступінь віддалення зони операції від видимого вогнища деструкції.
5.  Враховуючи мікробну забрудненість тканин на значному віддаленні від видимого осередку гнійно–некротичного ураження, необхідно проводити відповідну антимікробну терапію, розпочинаючи з передопераційного періоду лікування.
6.  Так як видовий склад мікрофлори утворений переважним поєднанням аеробів та анаеробів, в лікування необхідно включати комбінацію антибіотиків, які б впливали на весь мікробний спектр гнійного ураження.

Отже, запропонований обсяг клініко–інструментальних методів дослідження хворих з гнійно–некротичними ускладненнями синдрому діабетичної стопи характеризував основні практично значимі ланки захворювання, такі як поширеність деструктивних змін та мікробну контамінацію тканин, а також стан регіонального кровообігу нижньої кінцівки. Враховуючи отримані дані, ми мали змогу обґрунтовано визначати обсяг оперативного втручання.

Етапне хірургічне лікування гнійно–некротичних ускладнень синдрому діабетичної стопи (Розділ 4) проводили по наступним ключовим напрямкам:

1.  Усунення гнійно–некротичного вогнища та покращення трофіки кінцівки.
2.  Адекватне дренування післяопераційної рани і її своєчасне закриття.
3.  Раціональна антибактеріальна терапія.
4.  Посиндромна корекція органних розладів.

Вирішення двох перших завдань вважали метою оперативного лікування, а розв’язання двох останніх задач розглядали як сенс медикаментозної терапії.

Хірургічна складова займала домінуюче місце в структурі лікування. Оперативне втручання складалося з двох етапів: першим етапом виконували закриту підшкірну декомпресивну фасціотомію футлярів гомілки, яку вперше для зниження субфасціального тиску та покращення трофіки кінцівки у хворих з трофічними розладами запропонував д.м.н. Міхневич О.Е. Другим етапом проводили хірургічну обробку гнійно–некротичного осередку. Хірургічна обробка носила етапний характер і визначалася динамікою раньового процесу. Враховуючи особливості перебігу деструктивного процесу у хворих з діабетичною стопою, такі як відсутність зони демаркації некрозу, мозаїчну структуру раневої поверхні з наявністю як нежиттєздатних, так і інтактних тканин, –ці фактори унеможливлювали виконання одномоментної та вичерпної хірургічної обробки і зумовлювали застосування етапного оперативного лікування.

Загальні принципи проведення хірургічної обробки включали:

1.  Широкий розтин осередку деструкції по найкоротшому шляху з одночасним формуванням м’якотканних клаптів для послідуючого закриття рани, ревізію та дренування гнійних кишень та запливів.
2.  Збереження ресурсів шкіри, достатній запас яких розцінювався, як запорука сприятливого загоєння рани в подальшому.
3.  Достатнє висічення вірогідних шляхів подальшого прогресування гнійно–некротичного процесу, особливо жирової клітковини, фасціальних проміжків, сухожилків, підошвового апоневрозу.
4.  Надання рані сприятливої конфігурації для адекватного дренування.
5.  При виконанні первинної хірургічної обробки вогнища деструкції в межах стопи, зважаючи на високу мікробну контамінацію тканин в зоні оперативного втручання, рана не ушивається.
6.  Застосування первинного шва тільки при виконанні високої ампутації, в поєднанні з обов’язковим активним дренуванням рани.

Для загоєння післяопераційних ран застосовували ушивання рани первинним, первинно–відсроченим та вторинним раннім швом, вільну аутодермопластику розщепленим шкірним клаптем, невільну аутодермопластику місцевими тканинами та комбіновані методи пластики. Віддавали перевагу ушиванню рани, як найбільш простому та надійному методу.

Оперативне лікування в обсязі декомпресивної фасціотомії та первинної хірургічної обробки здійснювали в екстренному, невідкладному та плановому порядку. У визначенні терміну оперативного лікування відігравали роль фактори, зазначені в табл. 1.

Таблиця 1

Терміни виконання оперативних втручань у хворих з синдромом діабетичної стопи, ускладненим гнійно-некротичним процесом

Екстренні операції	Невідкладні операції	Планові операції
Підвищення СТ ≥ мм рт.ст.	Підвищення СТ до мм рт.ст.	Підвищення СТ ≥ мм рт.ст.
ГНП з вираженим інтоксикаційним синдромом	ГНП без вираженого інтоксикаційного синдрому	ГНП без ознак інтоксикаційного синдрому
ГНП, що супроводжується септичним станом хворого	Коматозні стани або наявність іншого гострого життєпогрожуючого захворювання	Конкуруючі хронічні захворювання, які потребують передопераційної корекції

Примітка: "ГНП" –гнійно–некротичний процес;

"СТ" –субфасціальний тиск.

Результати проведеного дослідження проаналізовані по показникам, які відображали перебіг гнійно–некротичного процесу та пов'язаного з ним субфасціальним тиском.

Застосовуючи типову моніторну систему “Stryker”, вивчена динаміка субфасціального тиску в фаціальних футлярах гомілки і його залежність від нозологічної форми гнійно–некротичного процесу та проведеного лікування. Також досліджені такі показники лікування, як відсоток та структура високих ампутацій кінцівки, рівень летальності. Врахована середня кількість оперативних втручань, які проведені для ліквідації вогнища деструкції та загоєння післяопераційної рани, а також проаналізована середня тривалість лікування.

Отримані результати лікування структуровані за окремими формами синдрому діабетичної стопи. При лікуванні нейропатичної форми захворювання перед початком лікування та по його завершенню хворим основної групи провели вимірювання субфасціального тиску в кістково–фасціальних футлярах гомілки на боці ураження. Отримали результати висвітлені в табл. 2.

Таблиця 2

Величина субфасціального тиску у хворих з нейропатичною формою захворювання перед початком лікування та по його завершенню (мм рт.ст.)

Нозологічна форма ГНП

Футляри гомілки

передній

латеральний

задній поверхневий

задній глибокий

до	після	до	після	до	після	до	після
Трофічна виразка	12,0± ,3	,2± ,2	,4± ,3	,6± ,13	,0± ,14	,8± ,12	,3± ,17	,2± ,15
Гангрена пальця	12,7± ,2	,0± ,1	,8± ,25	,1± ,17	,4± ,12	,1± ,15	,0± ,12	,0± ,13
Остеомієліт	10,8± ,1	,8± ,15	,6± ,15	,4± ,11	,1± ,15	,6± ,11	,1± ,1	,8± ,1

Перед початком лікування виявили підвищення субфасціального тиску в фаціальних футлярах гомілки на боці ураження. Найвищі величини субфасціального тиску зареєстровані в задньому поверхневому та передньому футлярах. Максимальне значення субфасціального тиску склало 18,0±0,12мм рт.ст. в задньому глибокому футлярі, за наявності гангрени пальця, та в передньому фулярі, де зафіксоване підвищення субфасціального тиску до 12,7±0,2мм рт.ст. при аналогічній нозологічній формі захворювання. Після завершення лікування субфасціальний тиск знизився або нормалізувався в усіх футлярах гомілки.

Хворим основної групи з ішемічною формою захворювання перед початком та по завершенню лікування дослідили субфасціальний тиск в кістково–фаціальних футлярах ураженої кінцівки. Отримали результати, які показано в табл. 3.

Таблиця 3

Величина субфасціального тиску у хворих з ішемічною формою захворювання перед початком лікування та по його завершенню (мм рт.ст.)

Нозологічна форма ГНП

Футляри гомілки

передній

латеральний

задній поверхневий

задній глибокий

до	після	до	після	до	після	до	після
Гангрена пальця	10,1± ,12	2,4± ,15	,8± ,14	5,6± ,14	,8± ,13	3,4± ,13	,0± 0,13	4,6± ,12
Абсцес	9,7± ,11	3,5± ,12	,8± ,12	2,4± ,12	,1± ,11	5,6± ,12	,2± ,12	5,7± ,12
Флегмона	12,0± ,13	6,8± ,13	,0± ,13	3,4± ,14	,9± ,14	3,4± ,14	,4± ,13	4,6± ,13
Продовження табл. 3
Гангрена дистальної частини стопи	11,0± ,12	6,8± ,11	,1± ,11	4,6± ,11	,1± ,12	5,7± ,13	,8± ,12	4,6± ,12
Остеомієліт	7,0± ,11	3,4± ,11	,6± ,12	4,6± ,12	,1± ,11	5,7± ,12	,1± ,11	4,5± ,11
Трофічна виразка	10,0± ,11	2,4± ,1	,6± ,11	3,4± ,1	,9± ,12	3,4± ,11	,1± ,12	3,5± ,1
Тотальна гангрена стопи	7,2± ,1	6,8± ,12	,4± ,1	4,6± ,11	,8± ,11	6,7± ,1	,1± ,11	6,8± ,11
Гнійно–некротична рана стопи	14,1± ,12	5,7± ,12	,8± ,11	3,4± ,13	,1± ,11	3,4± ,11	,1± ,1	4,6± ,12

Перед початком лікування виявлено підвищення субфасціального тиску в фаціальних футлярах гомілки на боці ураження. Найвищі величини субфасціального тиску зареєстровані в задньому поверхневому та задньому глибокому футлярах. Максимальне значення субфасціального тиску дорівнювало 18,1±0,1мм рт.ст. в задньому глибокому футлярі, за наявності гнійно–некротичної рани стопи, та в задньому поверхневому фулярі, де зареєстроване підвищення субфасціального тиску до 17,9±0,14мм рт.ст. при флегмоні стопи. Після завершення лікування мало місце зниження або нормалізація субфасціального тиску у всіх фаціальних футлярах гомілки.

Перед початком лікування та по його завершенню хворим основної групи з синдромом діабетичної стопи змішаної форми вимірювали субфасціальний тиск в кістково–фаціальних футлярах гомілки на боці ураження. Отримали результати, які представлено в таблиці 4.

Таблиця 4

Величина субфасціального тиску у хворих зі змішаною формою захворювання перед початком лікування та по його завершенню (мм рт.ст.)

Нозологічна форма ГНП

Футляри гомілки

передній

латеральний

задній поверхневий

задній глибокий

до	після	до	після	до	після	до	після
Гангрена пальця	12,1± ,12	,6± ,15	,9± ,14	,4± ,14	,1± ,13	,6± ,13	,1± ,13	,7± ,12
Абсцес	14,1± ,11	,4± ,12	,1± ,12	,6± ,12	,1± ,11	,4± ,12	,2± ,12	,3± ,12
Флегмона	20,0± ,13	,8± ,13	,4± ,13	,5± ,14	,1± ,14	,7± ,14	,2± ,13	,2± ,13
Гангрена дистальної частини стопи	24,2± ,12	,6± ,11	,2± ,11	,4± ,11	,4± ,12	,6± ,13	,8± ,12	,5± ,12
Остеомієліт	12,1± ,11	,5± ,11	,8± ,12	,6± ,12	,2± ,11	,7± ,12	,2± ,11	,7± ,11
Трофічна виразка	10,8± ,11	,7± ,1	,1± ,11	,7± ,1	,1± ,12	,7± ,11	,3± ,12	,8± ,1
Продовження табл. 4
Тотальна гангрена стопи	,8± ,1	-	,6± ,1	-	,8± ,11	-	,6± ,11	-
Гнійно –некротична рана стопи	16,1± ,12	,8± ,12	,1± ,11	,7± ,13	,2± ,11	,8± ,11	,2± ,1	,1± ,12

Перед початком лікування виявлено підвищення субфасціального тиску в фасціальних футлярах гомілки на боці ураження. Найбільші величини субфасціального тиску зареєстровані в передньому та задньому глибокому футлярах. Максимальне значення субфасціального тиску склало 25,8±0,12мм рт.ст. в задньому глибокому футлярі та 24,2±0,12мм рт.ст. в передньому футлярі, за наявності гангрени дистальної частини стопи. Після завершення лікування мало місце зниження або нормалізація субфасціального тиску у всіх фаціальних футлярах гомілки.

Підсумковий порівняльний аналіз результатів лікування гнійно–некротичних ускладнень синдрому діабетичної стопи за запропонованою та загальноприйнятою методиками (Розділ 5) передбачав проведення порівняльної оцінки  результатів лікування 172 хворих основної і контрольної груп. Проаналізовані найбільш практично значимі показники: рівень летальності, відсоток високих ампутацій, середній ліжко–день та середню кількість оперативних втручань, які були необхідні для ліквідації гнійно–некротичного процесу і загоєння післяопераційної рани. Отримані результати представлено в табл. 5.

Таблиця 5

Підсумкові результати лікування хворих основної та контрольної груп з гнійно–некротичними ускладненнями синдрому діабетичної стопи.

Показники, що вивчались	Основна група 100% (84хворих)	Контрольна група % (88 хворих)
Летальність	,3% (7 хворих)	13,6% (12 хворих)
Відсоток високих ампутацій, із них: -гомілка -стегно	13,0% (11хворих) 63,6% (7 хворих) ,4% (4 хворих)	21,6% (19 хворих) 26,3% ( 5 хворих) ,7% (14 хворих)
Середня кількість оперативних втручань	3,2±0,12	,4±0,13
Середній ліжко–день	17,7±3,1	,3±3,3

Рівень летальності серед хворих основної групи склав 8,3%. Померло 7 хворих: 4 –поліорганна недостатність; 2 –інфаркт міокарду; 1 –тромбоемболія легеневих артерій. Серед хворих контрольної групи показник летальності склав 13,6%. Померло 12 хворих: 6 –інфаркт міокарду; 4 –поліорганна недостатність; 2 –тромбоемболія легеневої артерії. Отже, рівень летальності серед хворих основної групи знизився на 5,3%.

При аналізі такого показника лікування, як відсоток високих ампутацій нижніх кінцівок, з’ясували, що серед хворих основної групи він склав 13,0%, а серед хворих контрольної групи –,6%. Тобто, виконання декомпресивної фасціотомії, в поєднанні з етапними хірургічними обробками, дозволило зменшити цей показник на 8,6%.

Розглянувши структуру високих ампутацій кінцівок, виявили, що хворим основної групи високі ампутації в 63,6% випадках виконана на рівні гомілки, тоді як серед хворих контрольної групи ампутація на рівні гомілки здійснена в 26,3% клінічних випадків. Більшості хворим контрольної групи (73,7%) ампутацію виконували на рівні стегна, що значно збільшувало операційну травму та погіршувало якість життя в подальшому.

Застосування запропонованої тактики лікування сприяло зниженню загальної кількості оперативних втручань, які були необхідні  для ліквідації гнійно–некротичного процесу та загоєння післяопераційної рани з 4,4±0,13 операцій у хворих контрольної групи до 3,2±0,12 операцій у хворих основної групи. Крім того, скоротився середній термін лікування з 22,3±3,3 ліжко–дня хворих контрольної групи, до 17,7±3,1 ліжко–дня хворих основної групи.

Таким чином, за результатами аналізу лікування гнійно–некротичних ускладнень діабетичної стопи з’ясовано, що запропонований комплекс передопераційного обстеження та оперативне втручання в обсязі декомпресивної фасціотомії футлярів гомілки, в поєднанні з етапними хірургічними обробками гнійного осередку, знижує рівень летальності на 5,3%, зменшує відсоток високих ампутацій на 8,6%, скорочує середній термін лікування на 4,6±1,1 ліжко–дня, що свідчить про переваги нашої методики.

ВИСНОВКИ

1. Гнійно–некротичні ускладнення синдрому діабетичної стопи характеризуються важкістю та поширеністю деструктивного процесу (абсцес, остеомієліт, флегмона, гангрена), які складають 93,0% в загальній структурі уражень стопи, при нейропатичній формі –,6%; ішемічній –,7%, змішаній –,7%, що потребує комплексного багатоетапного лікування.

2. При синдромі діабетичної стопи, ускладненим гнійно–некротичним процесом, має місце підвищення субфасціального тиску в кістково–фасціальних футлярах гомілки, яке спостерігається при всіх нозологічних формах синдрому: нейропатичній –до 17,0мм рт.ст.; ішемічній –до 18,1мм рт.ст.; змішаній –до 25,8 мм рт.ст.

. Гнійно–некротичні ускладнення синдрому діабетичної стопи супроводжуються мікробною контамінацією клінічно інтактних тканин кінцівки, збудниками, частина яких ідентична осередку деструкції (стопи в 73,6%, гомілки –,8%, стегна –,8% випадків), що слід враховувати при виконанні оперативного втручання.

.  Враховуючи підвищений субфасціальний тиск в кістково–фаціальних футлярах гомілки при гнійно–некротичних ускладненнях синдрому діабетичної стопи, доцільно доповнювати хірургічну обробку осередку деструкції закритою підшкірною декомпресивною фасціотомією гомілки, яка дає змогу знизити рівень ампутації кінцівки.

. Застосування запропонованої хірургічної тактики, в порівнянні з загальноприйнятим лікуванням, зменшує відсоток високих ампутацій на 8,6%, скорочує середню кількість хірургічних обробок, знижує середній термін лікування на 4,6 ±1,1 ліжко–дня та рівень летальності на 5,3%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

У хворих з гнійно–некротичними ускладненнями діабетичної стопи дані клініко–інструментальних, мікробіологічних та серологічних методів дослідження слід враховувати в визначенні обсягу оперативного втручання. При проведенні хірургічного лікування, направленого на ліквідацію осередку деструкції, доцільно поєднувати закриту підшкірну декомпресивну фасціотомію футлярів гомілки з етапними хірургічними обробками ділянки ураження. Застосування запропонованого передопераційного обстеження та проведення зазначеного обягу оперативного втручання сприяє збереженню опороздатної кінцівки, скорочує кількість етапів хірургічного лікування, покращує результати лікування цієї категорії хворих.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.  Горєлов С.В., Безлюда М.П., Міхневич О.Е., Сапа С.А. Особливості виконання ампутації на рівні гомілки у хворих з діабетичною стопою, ускладнених гнійно–некротичним процесом // Современные аспекты военной медицины, сборник научных трудов  ГВКГ МО Украины.-К., 2000г.-№5.-С. 151-156. (проводив обробку результатів, приймав участь в формулюванні висновків роботи).
2.  Бідненко С.І., Міхневич О.Е., Сапа С.А. Бактеріологічне дослідження та тактика лікування хворих з діабетичною стопою, ускладненою гнійно–некротичним процесом. Клінічна хірургія.-2001р.-№3, С. 38-41. (виконував відбір клінічного матеріалу та приймав участь в формулюванні висновків роботи).
3.  Горєлов С.В., Безлюда М.П., Міхневич О.Е., Сапа С.А. Компартмент–синдром у хворих з діабетичною стопою, ускладненою гнійно–некротичним ураженням. Клінічна хірургія.- 2001р.- №8.- С. 35-38. (провів аналіз отриманих результатів та приймав участь в формулюванні висновків роботи).
4.  Горєлов С.В., Безлюда Н.П., Міхневич О.Е., Сапа С.А. Тактика лікування діабетичної стопи, ускладненої гнійно–некротичним процесом.-Сучасні аспекти військової медицини.-2003.-№8.-С. 127-133. (здійснював відбір клінічного матеріалу, формульовав висновки роботи).
5.  Горелов С.В., Безлюда Н.П., Михневич О.Э., Сапа С.А., Гункевич О.И. Опыт лечения больных с синдромом диабетической стопы, осложненным гнойно–некротическим процессом. // Сучасні аспекти військової медицини, збірник наукових праць ГВКГ МО України. -К., 2005 р.- №10.- С. 169-172. (проводив відбір та обробку клінічного матеріалу).
6.  Деклараційний пат. №37606А. Спосіб ампутації гомілки / Міхневич О.Е.,

Сапа С.А., Савка І.С. (UA) / Вл. Інститут травматології і ортопедії АМН України; №2000020737; Заявлено 10.02.2000; Опубл. 2001, Бюл. №4.

АНОТАЦІЯ

Сапа С.А. Хірургічне лікування хворих з синдромом діабетичної стопи, ускладненим гнійно–некротичними процесом. –Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 –травматологія та ортопедія. –Інститут травматології та ортопедії АМН України, Київ, 2006.

Дисертація присвячена актуальним питанням покращення результатів лікування хворих  з гнійно–некротичними ускладненнями синдрому діабетичної стопи на основі застосування декомпресивної фасціотомії футлярів гомілки в поєднанні з етапними хірургічними обробками гнійного осередку.

Вивчена структура гнійно–некротичних ускладнень за класифікацією Мeggit–Wagner. Значно переважали поширені нозологічні форми деструктивного процесу, які відповідали ІІІ (абсцес, флегмона, остеомієліт), IV (гангрена дистальної частини стопи) та V (тотальна гангрена стопи) ступеням ураження.

З’ясовано, що при виникненні гнійно–некротичного процесу на тлі діабетичної стопи має місце підвищення субфасціального тиску в футлярах гомілки, що посилює ішемічні розлади кінцівки та сприяє поширенню деструктивних змін.

Проведення передопераційного обстеження з задіянням клінічного, допплерівського, сцинтіографічного та ангіографічного методів дослідження дає змогу встановити повний діагноз захворювання, визначити подальшу тактику лікування, обрати доцільний обсяг оперативного втручання.

Розроблена методика оперативного лікування хворих з гнійно–некротичними ускладненнями синдрому діабетичної стопи. Вона в себе включає виконання декомпресивної фасціотомії футлярів гомілки, в поєднанні з етапними хірургічними обробками осередку деструкції. Застосування запропонованої тактики лікування дозволило в 87,0% випадках зберегти опороздатню кінцівку, зменшити відсоток високих ампутацій на 8,6%, скоротити середню кількість оперативних втручань, знизити середній термін стаціонарного лікування на 4,6±1,1 ліжко–дня, та рівень летальності на 5,3%.

Ключові слова: гнійно–некротичні ускладнення синдрому діабетичної стопи, субфасціальний тиск, декомпресивна фасціотомія, хірургічна обробка.

АННОТАЦИЯ

Сапа С.А. Хирургическое лечение больных с синдромом диабетической стопы, осложненным гнойно–некротическим процессом. –Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 –травматология и ортопедия. –Институт травматологии и ортопедии АМН Украины, Киев, 2006.

Диссертация посвящена актуальным вопросам улучшения результатов лечения больных с гнойно–некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы на основе применения декомпресивной фасциотомии футляров голени в сочетании с этапными хирургическими обработками гнойного очага.

Изучена структура гнойно–некротических осложнений по  классификации Мeggit–Wagner. Значительно преобладали распространенные нозологические формы деструктивного процесса, которые соответствовали ІІІ (абсцесс, флегмона, остеомиелит), IV (гангрена дистальной части стопы) и V (тотальная гангрена стопы) степеням поражения.

Выяснено, что при возникновении гнойно–некротического процесса на фоне диабетической стопы имеет место повышение субфасциального давления в футлярах голени, которое усиливает ишемические расстройства конечности и способствует распространению деструктивных изменений.

По результатам микробиологического и серологического исследований, сформулированы практически значимые выводы: у больных с гнойно–некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, существует микробная контаминация клинически интактных тканей всех сегментов конечности, включая бедро и голень, что создает предпосылки для прогрессирования гнойного процесса. Инфицирование тканей происходит преимущественно эндогенным путем, а видовой состав микрофлоры обусловлен сочетанием анаэробных и аэробных микроорганизмов и в большинстве случаев соответствует микробному спектру, выявленному в видимом очаге деструкции. Исходя из этого, для ликвидации гнойного процесса необходимо проведение целенаправленной антибиотикотерапии, начиная с предоперационного периода, а при выполнении хирургической обработки следует сочетать оперативную санацию гнойного очага с адекватным дренированием раны, невзирая на степень удаленности зоны операции от видимого очага деструкции.

Проведение предоперационного обследования с использованием клинического, допплеровского, сцинтиографического и ангиографического методов исследования способствует установлению полного диагноза заболевания, очерчивает последующую тактику лечения и определяет целесообразный объем оперативного вмешательства.

Усовершенствована тактика оперативного лечения больных с гнойно–некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, которая включает выполнение декомпрессивной фасциотомии футляров голени в сочетании с этапными хирургическими обработками очага деструкции. Применение предложенной методики лечения позволило в 87,0% случаях сберечь опороспособную конечность, на 8,6% уменьшить процент высоких ампутаций, сократить количество хирургических обработок, снизить средний срок стационарного лечения на 4,6±1,1 койко–дня и уровень летальности на 5,3%.

Ключевые слова: гнойно–некротические осложнения синдрома диабетической стопы, субфасциальное давление, декомпрессивная фасциотомия, хирургическая обработка.

SUMMARY

Sapa S. A. SURGICAL TREATMENT OF THE PATIENTS WITH THE ‘DIABETIC FOOT’SYNDROME, COMPLICATED BY PYO–NECROTIC PROCESS. - Manuscript.

Dissertation for a candidate degree of medical sciences for specialty 14.01.21 Traumatology and Orthopedics.- Institute of Traumatology and Orthopedics of Academy of Medical Science of Ukraine, Kyiv, 2006.

The dissertation is devoted to topical questions of improvement of results of treatment of the patients with pyo–necrotic complications of the “diabetic foot” syndrome on basis of usage of decompressive fasciotomy of cases of crus in combination with stage surgical cleansing of purulent foci.

The structure of pyo–necrotic complications in the patients with the “diabetic foot” syndrome, following the Мeggit–Wagner’s classification, has been studied. It was discovered that spread nosological forms of destructive process, corresponding to III-d (abscess, phlegmon, osteomielitis), IV-th (gangrene of distal part of foot) and V-th (total gangrene of foot) extent of lesion, excelled.

It was determined, that when pyo–necrotic process arises alongside with “diabetic foot” syndrome, the sub-fascial pressure in the cases of crus raises up, what contributes to ischemic lesions of extremity and promotes destructive changes.

Usage of clinical examination, Dopplerography, scintiography and angiography makes it possible to verify diagnosis of illness, to determine the further treatment tactics and to choose adequate range of surgical treatment.

The method of surgical treatment of the patients with pyo–necrotic complications of the “diabetic foot” syndrome has been designed. It consists of usage of decompressive fasciotomy of cases of сrus in combination with stage surgical cleansing of purulent foci. Usage of the proposed treatment method at 87% cases permitted to save extremity with the support function; decrease the percentage of amputation at 8,6%; reduce the average amount of surgical cleansing; shorten the average period of treatment in hospital at 4,6±1,1 days, and diminished lethality at 5,3%.

Key words: pyo–necrotic complications of the “diabetic foot” syndrome, sub-fascial pressure, decompressive fasciotomy, surgical cleansing.

1. Тема- Легка атлетика
2. тема кафедры; развитие профессионального мастерства педагогов кафедры как одно из условий повышения к
3. ІУ рівнів акредитації Протокол від Рецензенти- М
4. Заттарды~ ~~рамыны~ атомдар ж~не атомдар ж~не молекулалар кіреді.html
5. Особенности изображения двух миров в поэме А Блока
6. МЭ и МЭО и презентации Поповой Яп
7. Введение.6
8. Инвестиции специальность Финансы и кредит Номер темы соответствует номеру фамилии студента в экза.html
9. РАЗВИТИЕ АГРОПРОМЫШЛЕННОГО КОМПЛЕКСА РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ СФЕРЫ НА СЕЛЕ НА 20132020 ГОДЫ
10. Банковские услуги интернета
11. Сущность организации труда
12. а 1
13. как спал как себя чувствуешь
14. Основные источники и виды риска, подлежащие оценке Количественные меры техногенных воздействий и нагрузок
15. Как влияет курение на молодой организм
16. кредитними установами корпораціями іноземними урядами міжнародними фінансовими організаціями і приватни
17. Нотариальное удостоверение и государственная регистрация сделок
18. тема деталей совершающая механическое движение для преобразования энергии материалов или информации с цел.html
19. На тему- ldquo;Возведение подземной части зданияrdquo;
20. Назначение, устройство и принцип работы мотовила СК-5 «Нива»

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе