Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ОБІАНІКА ЧІБУЗОР ЕМЕКА
КОНСЕРВАТИВНО-ПЛАСТИЧНІ ОПЕРАЦІЇ ПРИ
ФІБРОМІОМАХ ТА ПРИРОДЖЕНИХ ВАДАХ
РОЗВИТКУ МАТКИ У ЖІНОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВІКУ
14.01.01 – Акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ 1999
Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України
Науковий керівник - доктор медичних наук
професор Іванюта Лідія Іванівна
Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,
завідувач відділення реабілітації репродуктивної функції жінок
Офіційні опоненти - доктор медичних наук, професор, ÷ëåí-êîðåñïîíäåíò ÀÌÍ òà ÍÀÍÓ
ïðîôåñîð êàôåäðè àêóøåðñòâà òà ã³íåêîëî㳿 ¹ 1
- доктор медичних наук,
професор Коханевич Євгенія Вікторівна
освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства та гінекології № 3
Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології
Захист дисертації відбудеться “ 10 ” листопада 1999 року о 1300 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради (Д 26.553.01) по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія, Акушерство і гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекололгії АМН України (252050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).
Автореферат розісланий “ 17 ” вересня 1999 р.
спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Розробка ефективних методів діагностики та лікування неплідності в шлюбі займає одне з провідних місць в гінекології. Це зумовлено, з одного боку, високою частотою неплідних шлюбів, а з іншого - різноманітністю факторів неплідності.
Частота неплідних шлюбів серед населення репродуктивного віку за даними літератури складає від 8,0 до 15,0% (О.Г.Фролова, З.З.Токова, И.Ю.Селезнева, 1997). Неплідність нерідко зустрічається при фіброміомах та природжених вадах розвитку матки у жінок репродуктивного віку.
Фіброміома матки займає особливе місце в структурі пухлин жіночої статевої системи та діагностується у 20,0-25,0% жінок репродуктивного віку (Л.В. Адамян, З.Р. Зарубиани, С.И. Киселев, 1997). У 45-84% хворих на міому матки відмічається первинна або вторинна неплідність (А.С. Бергман, С.В.Андреев, Л.В.Щемелева и соавт., 1986).
Патогенез неплідності у хворих з фіброміомою складний і не повністю розкритий, тому співвідношення між фіброміомами матки та неплідністю залишається суперечливим (М.Н. Шилова, Н.И. Волков, А.М. Стыгар и соавт., 1997).
40,0-50,0% усіх гінекологічних операцій відбуваються з приводу міоми матки (М.А. Ботвин, Н.М. Побединский, В.М. Зуев и соавт., 1994) та 45,0-75,0% усіх хворих на міому матки потребують оперативного втручання (Н.П. Васильченко, В.В. Коржова, Н.М. Ткаченко, 1993). Серед консервативно-пластичних операцій у хворих з фіброміомою заслуговує уваги консервативна міомектомія, яка дозволяє відновити не тільки менструальну, але й репродуктивну функцію у жінок фертильного періоду (Ю. Ландеховский, 1992; Л.І.Іванюта, О.Ю.Боднарчук, 1993; Є.В.Коханевич, Й.Я.Геревич, В.В.Волобуєв і співавт., 1995; Є.В.Коханевич, 1998). Однак, консервативна міомектомія складає всього 8,2-18,9% оперативних втручань на матці (М.А. Ботвин, Н.М. Побединский, В.М. Зуев и соавт., 1994).
Хворі з природженими вадами розвитку матки складають 0,1-2,7% від загального числа гінекологічних хворих (С.Н. Давыдов, В.М.Орлов, М.М. Левит и соавт., 1987; Г. К.Степанковская,1997).
Частота неплідності при природжених вадах розвитку матки коливається від 11,0 до 38,4%, причому первинна неплідність складає 9,1%, що свідчить про значущість вад розвитку матки в порушенні репродуктивної функції у жінок (Z. Ben-Rafael, D.S.Seidman, K.Racabi et al., 1991). Співвідношення між неплідністю та природженими вадами розвитку матки є суперечливим (F. Maneschi, M.Parlato, M.S.Incandela et al., 1991).
Hеплідність при аномаліях розвитку матки може бути показанням до метропластики тільки після ретельного обстеження хворих та виявлення інших причин, які можуть призвести до неї (Z. Papp, Z.Toth, K.Csecsei, 1986). При відсутності інших причин неплідності при природжених вадах розвитку матки метропластика є єдиним можливим методом лікування (С.Н. Давыдов, В.М. Орлов, М.М. Левит и соавт., 1987) та дозволяє відновити і зберегти дітородну функцію у жінок репродуктивного віку (G. Teti, Maffei S., Pippi E et al., 1991). Îäíàê, ïри відсутності інших причин неплідності ефективність відновлення репродуктивної функції після метропластики залишається низькою і складає до 23%. Ïðè ìåòðîïëàñòèö³ îïòèìàëüíèì øîâíèì ìàòåð³àëîì, ÿêèé çàáåçïå÷óº íàéá³ëüø ñïðèÿòëèâèé ïåðåá³ã ï³ñëÿîïåðàö³éíîãî ïåð³îäó é óòâîðåííÿ ì³öíîãî ðóáöÿ, º ëàâñàí (Л.І.Іванюта, 1995).
Таким чином, актуальність лікування неплідності у жінок при фіброміомах та природжених вадах розвитку матки консервативно-пластичними операціями не викликає сумнівів. Значне число досліджень при консервативно-пластичних операціях на матці у хворих з фіброміомою та природженими вадами розвитку матки присвячено вивченню показань, методам оперативного лікування, пошуку найкращого шовного матеріалу, післяопераційної реабілітації, віддаленим результатам, проблемам оперованого органу, впливу фізичних факторів тощо. Однак, відсутній аналіз клініко-параклінічного обстеження хворих, які перенесли консервативно-пластичні операції, з метою більш успішного відновлення у них менструальної та репродуктивної функцій. Зазначене було підставою для проведення наших досліджень.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом НДР “Ïîºäíàí³ ôîðìè íåïë³äíîñò³, äèôåðåíö³àëüíà ä³àãíîñòèêà, îñîáëèâîñò³ ïåðåá³ãó ³ ïàòîãåíåòè÷íà êîðåêö³ÿ” â³äïîâ³äíî äî ïëàíó íàóêîâî-äîñë³äíèõ ðîá³ò ²ÏÀà ÀÌÍ Óêðà¿íè (¹ äåðæàâíî¿ ðåºñòðàö³¿ 0.1.96. ³ 006280).
Ìåòà äîñë³äæåííÿ. ϳäâèùåííÿ åôåêòèâíîñò³ êîíñåðâàòèâíî-ïëàñòè÷íèõ îïåðàö³é ïðè ô³áðîì³îìàõ òà ïðèðîäæåíèõ âàäàõ ðîçâèòêó ìàòêè ó æ³íîê ðåïðîäóêòèâíîãî â³êó íà ï³äñòàâ³ уäîñêîíàëåííÿ ìåòîä³â õ³ðóðã³÷íîãî ë³êóâàííÿ òà âèâ÷åííÿ êë³í³êî-ïàðàêë³í³÷íèõ äîñë³äæåíü äî ³ ï³ñëÿ õ³ðóðã³÷íîãî ë³êóâàííÿ.
Завдання дослідження:
Вивчити анатомічний та функціональний стан матки та придатків до і після операції.
Провести морфологічне дослідження матеріалів, отриманих при міомектомії та метропластиці.
Визначити гістохімічну реакцію на глюкозоаміноглікани, глікоген і ДНК тканин міометрія.
Провести електронно-мікроскопічні дослідження тканин міометрія.
Вивчити віддалені результати хірургічного лікування жінок з фіброміомою і природженими вадами розвитку матки та стан генеративної функції.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на підставі клінічних, апаратних та спеціальних методів дослідження вивчено стан матки після консервативно-пластичних операцій і відновлення репродуктивної функції у хворих з неплідністю при фіброміомах та природжених вадах розвитку матки. Вивчено морфологічну та гістохімічну структуру матки. Дано оцінку стану матки на підставі клінічних, ендоскопічних (лапароскопія, гістероскопія) досліджень в динаміці до і після операції. Вивчено репродуктивну функцію після різних видів операцій, перебіг та завершення вагітності.
Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано чітку систему обстеження жінок з неплідністю та фіброміомою, природженими вадами розвитку матки, яка включає клінічні, рентгенологічні, ультразвукові, ендоскопічні дослідження. Показано, що консервативно-пластичні операції відновлюють форму і топографію матки у неплідних жінок з фіброміомою та природженими аномаліями розвитку матки і дають можливість одночасно усунути інші фактори неплідності, які вимагають оперативного втручання. Доведено відновлення менструальної та дітородної функцій після консервативно-пластичних операцій. Вивчено перебіг вагітності. Встановлено, що більшість жінок доношує вагітність з народженням живих дітей.
Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджені в практику роботи гінекологічних закладів Донецької, Тернопільської та Одеської областей.
Теоретичні положення та практичні рекомендації включені в цикл лекцій для лікарів курсів стажування та інформатики за темою “Діагностика та лікування неплідності” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.
Особистий внесок здобувача.
Комплексне клінічне обстеження 150 жінок, в тому числі 110 – з фіброміомою і 40 – з природженими вадами розвитку матки та неплідністю до і після консервативно-пластичних операцій.
Комплексне апаратне обстеження і активна участь в операціях у частини обстежених хворих.
Аналіз отриманих результатів та їх статистична обробка.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації представлені на науково-практичній конференції “Актуальні питання хірургії” (Хмельницький, 1997); на науково-практичній конференції “Невиношування вагітності” (Чернівці, 1997); на наукових конференціях відділення реабілітації репродуктивної функції жінок і акушерському відділі ІПАГ АМН України (Київ, 1999).
Публікації: за матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових праць, з них 3 у провідних журналах, 1 в збірниках наукових праць і 1 – в тезах конференції.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 150 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який включає 238 джерел. Робота ілюстрована 28 таблицями і 25 малюнками, які викладені на 18 сторінках.
Ââàæàþ ñâî¿ì ïðèºìíèì îáîâ’язком висловити безмежну вдячність за постійну допомогу в роботі завідувачу морфологічної лабораторії ІПАГ АМН України д.м.н. професору Задорожній Т.Д.
Об’єкт та методи дослідження. Комплексно обстежено 150 неплідних жінок репродуктивного віку з міомою та природженими вадами розвитку матки. Хворих розподілено на дві групи. Першу групу складали 110 жінок з фіброміомою, другу – 40 з природженими вадами розвитку матки (перетинка порожнини і дворога матка). Всіх хворих обстежено в плановому порядку в динаміці до і після операції. Клінічне обстеження жінок включало вивчення анамнезу хвороби та життя, об’єктивне гінекологічне, загальносоматичні та загальноклінічні лабораторні дослідження.
Всім жінкам проводилось ультразвукове, рентгенологічне (гістеросальпінгографія, біконтрастна гінекографія, рентгенопельвіографія) обстеження органів малого таза, за показаннями і ендоскопічні (гістероскопія, лапароскопія) обстеження. Результати обстежень враховані при розробці плану лікування кожної хворої та підготовки до консервативно-пластичних операцій (консервативна міомектомія і метропластика), спрямованих на відновлення та збереження репродуктивної функції. З метою оцінки віддалених результатів лікування вивчались розміри матки і форма ії порожнини, менструальна функція і відновлення репродуктивної функції.
Морфологічне вивчення отриманого при операції матеріалу (ділянок фіброматозного вузла та тканини перетинки матки) проведено у всіх обстежених, у 17 – гістохімічне і у 5 електронно-мікроскопічне дослідження. Приготування та забарвлення матеріалів для морфологічного вивчення проводились звичайними гістологічними методами (гематоксилін-еозином та пікрофуксином за Ван-Гізоном), гістохімічні дослідження глюкозоаміногліканів і глікогену за допомогою ШИК-реакції, реакція на вміст ДНК – за Фельгеном, електронно-мікроскопічне дослідження за звичайною методикою.
Статистична обробка отриманих результатів у процесі клініко-лабораторних і апаратних досліджень та порівняння показників у динаміці здійснювались за стандартною методикою. В процесі обробки результатів вираховували середнє арифметичне значення варіаційного ряду (М), середню похибку середнього арифметичного (m). Для оцінки різниці при порівнянні середніх значень використовували критерій Ст’юдента (t-розподіл). Різниця між значеннями показників була достовірною у випадках, коли р0,05.
Результати досліджень та їх обговорення. Обстежені жінки знаходились в репродуктивному віці від 20 до 40 років. Середній вік їх складав 30,90,4 року, в тому числі 31,70,4 року в першій групі і 28,60,7 року у другій.
Аналіз скарг при вступі показав, що у всіх хворих була неплідність, відповідно у 84 (76,4%) і 19 (47,5%) хворих першої та другої груп – порушення менструального циклу, у 3 (2,7%) і 15 (37,5%) – невиношування вагітності, у 16 (14,6%) і 6 (15,0%) – біль внизу живота. Порушення функції органів малого таза відмічалось у 7 (6,4%) хворих першої групи. У хворих першої групи переважало порушення менструальної функції (р0,05), а другої – невиношуваність.
Період встановлення менархе у хворих коливався в широких межах: від 9,5 до 18 років і в середньому складав 13,00,1 року у жінок першої і 13,30,2 року другої групи. Середня тривалість менструального циклу становила 29,00,3 і 29,90,7 дня. Тривалість менструації – від 2 до 10 днів (середня 5,00,2 дня). Характер менструації та кількість втраченої крові були порушені у 78 (70,9%) хворих першої групи і у 16 (40,0%) – другої. У хворих першої групи порушення менструації було, найчастіше, за типом гіперменструації, а в другій – метрорагїї.
Поряд із змінами характеру менструальної функції виявлено порушення функціонального стану яєчників, які оцінювались за тестами функціональної діагностики. Встановлено, що тільки 39 (35,5%) хворих першої групи та 10 (25,0%) – другої мали нормальний двофазний менструальний цикл. У 19 (17,3%) жінок першої і у 9 (22,5%) другої групи спостерігалась недостатність і скорочення лютеїнової фази, у 16 (14,6%) і 7 (17,5%) жінок відповідно – недостатність лютеїнової фази, у 13 (11,8%) і 2 (5,0%) – скорочення лютеїнової фази. Монофазний цикл був у 19 (17,3%) жінок першої групи і у 7 (17,5%) – другої. Отже, можна вважати, що порушення овуляції було однією з причин виникнення неплідності у 71 (65,5%) хворої першої групи і у 30 (75,0%) - другої.
Серед факторів, що сприяють виникненню неплідності, зустрічались дитячі інфекції у 53 (48,2%) хворих першої і у 14 (35,0%) – другої групи, хронічний тонзиліт – відповідно у 50 (47,3%) і у 22 (55,0%) хворих. Раніше перенесені оперативні втручання на органах черевної порожнини і малого таза були у 51 (46,4%) жінки першої групи та у 13 (32,5%) – другої. У 96 (87,3%) хворих першої групи і 37 (92,5%) – другої супутніми були хронічні запальні захворювання внутрішніх статевих органів.
Тривалість неплідності у обстежених жінок коливалась від 2 до 18 років і в середньому складала 6,60,5 року. У 97 (64,7%) обстежених хворих неплідність продовжувалась 6 і більше років. Всі вони неодноразово лікувались різноманітними консервативними методами без позитивних результатів. У 72 (65,4%) хворих першої групи і 21 (52,5%) другої була первинна неплідність, а у 38 (34,6%) і 19 (47,5%) відповідно – вторинна.
Аналіз перебігу вагітності до операції (рис. 1) показав, що тільки 12 (31,6%) хворих першої групи і 1 (5,3%) – другої виношували вагітність до терміну пологів з народженням живих дітей, що, очевидно, пов’язано з порушенням топографії матки та ії порожнини, викликаним наявністю фіброматозних вузлів і аномалії розвитку матки (Б.И. Железнов и соавт., 1990; С.И.Киселев и соавт., 1995).
При об’єктивному обстеженні у 105 (95,5%) хворих першої групи виявлена матка розмірами від 11 до 24-тижневої вагітності, неоднорідної консистенції та форми. Із 110 хворих з фіброміомою матки множинні вузли виявлено у 61 (55,5%), поодинокі – у 49 (44,5%). Діаметр вузлів був від 10 до 105 мм. У 80 (72,7%) жінок порожнина матки була асиметричною, деформованою фіброматозними вузлами.
Із 40 хворих другої групи у 14 (35,0%) виявлена дворога матка, у 26 (65,0%) перетинки порожнини матки. У 15 (37,5%) хворих визначена гіпопластична матка, у 15 (37,5%) матка звичайних розмірів, у 10 (25,0%) – матка збільшених розмірів, розширена в ділянці дна.
Порушення рухомості матки виявлено у 96 (87,3%) хворих першої групи та у 31 (77,5%) – другої, зміни її розташування – у 34 (49,5%) і 11(31,4%) хворих відповідно. У 41 (37,3%) жінки першої і у 23 (57,5%) – другої групи лівий або правий яєчник, або обидва яєчники були пальпаторно збільшені.
В результаті рентгенологічних досліджень встановлено, що дефекти наповнення порожнини матки були у 17 (15,5%) хворих першої групи. Асиметрична, деформована фіброматозними вузлами порожнина матки виявлена у 80 (72,7%), субсерозні фіброматозні вузли – у 39 (35,5%) хворих, кулевидна і овоїдна форми тіла матки – відповідно у 4 (3,6%) і 1 (0,9%). Збільшення придатків матки було у 40 (36,4%) хворих, непрохідність обох маткових труб – у 62 (56,4%).
В другій групі виявлено чіткі контури матки у 39 (97,5%) хворих. Перетинки різного ступеня вираженості виявлені в порожнині матки у 14 (35,0%) хворих, у 26 (65,0%) – дворога матка. Відмічено збільшення яєчників у 20 (50,0%) хворих, непрохідність обох маткових труб – у 17 (42,5%).
Ультразвукове дослідження, проведене хворим першої групи, дозволило виявити деформацію контурів матки у всіх і збільшення розмірів – у 105 (95,5%) хворих. Субсерозні фіброматозні вузли виявлені у 7 (6,4%) хворих, поєднано з інтерстиціальними – у 86 (78,1%) і субмукозними вузлами – у 17 (15,5%). Множинні (більше двох) вузли виявлені у 61 (55,5%) хворої, поодинокі – у 49 (44,5%). Діаметр вузлів був від 10 до 105 мм. Збільшення розмірів придатків виявлено у 41 (37,3%) хворої, кісту яєчника – у 9 (8,2%).
У 25 (62,5%) хворих другої групи діагностувалась дворога матка, у 7 (17,5%) – перетинка порожнини матки. У 20 (50,0%) хворих виявлено збільшення розмірів яєчників, у однієї – кісту яєчника.
При ендоскопічних дослідженнях у хворих першої групи не тільки виявлено фіброматозні вузли, а й уточнено їх розташування. Визначено форму вад розвитку у хворих другої групи. Виявлено інші патологічні стани органів малого таза, в тому числі полікістозні яєчники – у 41 (37,3%) хворої першої групи, спайковий процес органів малого таза -V ступеня у 41 (37,3%), малі форми ендометріозу у 6 (12,0%). Субмукозні фіброматозні вузли спостерігались у 13 (11,8%) хворих першої групи, інтерстиціальні вузли, які надавали матці неправильну форму у 97 (88,2%). Окрім того, аденоміоз матки виявлений у 8 (7,3%) хворих, гіперплазія ендометрія – у 55 (50,0%), поліпоз ендометрія – у 42 (38,2%), поліпи цервікального каналу – у 3 (3,6%). Вічка обох маткових труб були прикриті поліпами у 21 (19,1%) хворої, однієї труби – у 8 (7,3%).
У 14 (35,0%) хворих другої групи виявлена дворога матка, у 26 (65,0%) – перетинка порожнини матки, в тому числі у 11 (27,5%) – тотальна, у 15 (37,5%) субтотальна. Встановлена наявність полікістозних яєчників у 20 (50,0%) хворих, спайкового процесу органів малого таза -V ступеня у 23 (57,5%), аденоміозу матки у 3 (7,5%), гіперплазія ендометрія – у 7 (17,5%), кісти яєчника у 1 (2,5%). У 33 (82,5%) хворих вічка обох маткових труб візуалізувались у вигляді півмісяця, у 5 (12,5%) – тільки з одного боку, а у 2 (5,0%) вічка не візуалізувались.
Всі ці фактори також впливали на стан репродуктивної функції обстежених жінок, тобто на формування поєднаних форм неплідності. Комплексне обстеження, проведене у хворих, було необхідним для встановлення остаточного діагнозу і уточнення плану та вибору методу консервативно-пластичних операцій.
Загальні принципи, які застосовувались при всіх операціях, включали мінімальне травмування тканин, використання мікрохірургічного інструментарію та оптичних приладів. Хворим першої групи виконували консервативну міомектомію, другої – метропластику за Штрассманом або Томпкінсом залежно від розмірів матки, ступеня вираженості та форми подвоєння матки. Операція на матці, при необхідності, супровожувалась втручанням на маткових трубах і яєчниках. Проводилось роз’єднання спайок органів малого тазу у 51 (46,4%) і 11 (27,5%) хворих відповідно першої і другої груп, пластичні операції на маткових трубах, як наслідок патологічних змін ії стінок, непрохідність або аномалії їх розвитку – у 96 (87,3%) і 39 (97,5%), різні втручання на яєчниках (кістектомія зі збереженням і формуванням яєчника, клиновидна резекція одного чи обох яєчників, діатермопунктура, термокаутеризація) – у 94 (85,5%) і 40 (100,0%), вапоризація ендометріоїдних вогнищ на органах малого таза – у 5 (4,6%) і 2 (5,0%).
Післяопераційний період протікав без ускладнень, в середньому 9,00,5 дня. Відмічалась температура 37,30,1С. Тривалість температурної реакції складала 2,2 0,2 доби.
При гістологічному дослідженні тканин фіброміоми структурні зміни виявлені не тільки в самому вузлі міоми, але й на ділянках міометрія поблизу нього. Відмічалась гіперплазія гладком’язових структур та меншою мірою сполучної тканини (66,7% спостережень), порушення архітектоніки м’язових волокон та структури гладких міоцитів (86,6%), кількісні зміни органел. Набряково-дистрофічні зміни тканини і проліферація судин, в основному венозного типу, спостерігались у 82,6% хворих при поодиноких вузлах і у 79,7% – при множинних. Ці зміни зустрічались в тканині поблизу фіброміоми як при поодиноких, так і при множинних фіброматозних вузлах. Потовщення і склерозування артеріальних судин відмічались частіше в самому вузлі міоми.
Результати гістологічного дослідження тканини перетинки виявили порушення нормальної структури міометрія у вигляді хаотично переплетених тонких пучків м’язових волокон з великою кількістю сполучно-тканинних колагенових волокон (100,0% спостережень). В 20,0% випадків виявлено наявність витончених гладких міоцитів із зменшенням кількості міофібрил, м’язові волокна безпосередньо входили в слизову оболонку, в 20,0% - майже не виявлені. М’язові клітини в перетинці мали пікнотичні ядра і перинуклеарний набряк. Серед цих клітин виявлені різко витончені, в яких ядра витягнуті, подовжені, ніби прилягають одне до одного. Крім хаотичності м’язового шару, спостерігались різке витончення чи відсутність базального покриву ендометрія (40,0%), потовщені і склерозовані артеріальні судини, а також проліферація венозних судин (100,0%) з дистрофічними змінами ендотелію, який розташовувався комплексами у вигляді клубочків.
При гістохімічному дослідженні матеріалів в усіх хворих першої групи відмічалась позитивна реакція на вміст ДНК в ядрах фіброміоми при поодиноких вузлах та у 80,0% – при множинних. В 83,3% спостережень відмічалась слабопозитивна реакція в ядрах гладком’язових клітин, розташованих поблизу фіброміоми. Позитивна реакція також відмічалась в ядрах ендотеліальних клітин судин, в основному дрібних.
В тканині перетинки від хворих другої групи було деяке посилення реакції на вміст ДНК в ядрах пучків гладких міоцитів, і місцями спостерігалась нерівномірна реакція в сполучній тканині.
ШИК-реакція на нейтральні глюкозоаміноглікани і глікоген в препаратах хворих з фіброміомою була нерівномірною, позитивною в усіх (100,0 %) потовщених базальних мембранах стінок судин і в окремих пучках гладком’язових клітин, які оточували їх (33,3% спостережень при поодиноких вузлах і 80,0 % при численних). Крім того, відмічалась різко позитивна реакція в пучках гладком’язових клітин ділянок, що прилягають до фіброміоми, особливо поблизу переходу фіброміоми в нормальну тканину матки (33,3 і 80,0 % спостережень відповідно при поодиноких і множинних вузлах), в розташованих навколо судин мононуклеарних інфільтраціях і в поодиноких вогнищах базальної мембрани залоз ендометрія (40,0% спостережень при множинних вузлах).
В другій групі відмічалась позитивна ШИК-реакція на ділянках перетинки з наявністю тонких м’язових пучків, у цитоплазмі цих волокон. Також відмічалась позитивна реакція у гладком’язових волокнах, розташованих дифузно в стромі перетинки, а місцями навколо судин.
При електронній мікроскопії виявлено порушення ультраструктури клітинних елементів ядра, цитоплазми гладких міоцитів, сполучної тканини на ділянці фіброматозного вузла і поблизу нього. Відмічено електронно-щільний матрикс, зменшення кількості органел, в тому числі мітохондрій, частина яких мала виражену деструкцію, зменшення розмірів і редукцію кріст. Зміну ядер відмічено у вигляді конденсації хроматину біля оболонки.
У перетинці матки при природжених вадах розвитку матки відмічалась найбільша зміна в ядрах гладких міоцитів. Виявлялась нерівномірна конфігурація ядра, збільшення, потовщення і нетипове розташування ядерець.
Отже, гістологічне, гістохімічне та електронно-мікроскопічне дослідження дозволили виявити глибокі клітинні зміни фіброматозних вузлів і перетинки порожнини матки у жінок з неплідністю, що може пояснити, з одного боку, причину порушення скорочувальної функції матки, а з іншого – функціональну неповноцінність матки як органа-цілі, що може бути причиною неплідності. З цих позицій хірургічне лікування жінок репродуктивного віку з фіброміомою і вадами розвитку матки можна важати виправданим, а в деяких випадках необхідним з метою відновленння репродуктивної функції.
Через два-три місяці після операції хворим проводили курс реабілітаційної терапії, яка включала за показаннями комплексну протизапальну терапію із застосуванням засобів неспецифічної активізації імунобіологічних процесів (бактеріальні полісахариди – пірогенал, продігіозан) з наступним призначенням антибактеріальної, розсмоктуючої терапії, десенсибілізуючих засобів, вітамінів, фізметодів і місцеве лікування.
В подальшому проводили контроль за станом матки та маткових труб. При гіпофункції яєчників і відновленій прохідності маткових труб проводили корекцію гормональних порушень, а при недостатності лютеїнової фази на фоні достатньої естрогенної насиченості рекомендували стимулятори овуляції.
Результати віддалених досліджень показали, що характер менструації нормалізувався та кількість втраченої крові відновилась у 91 (82,7%) хворої першої групи і у 32 (80,0%) - другої (р0,05 порівняно з даними до операції); нормальний двофазний менструальний цикл встановився у 74 (67,3%) і 20 (50,0%) відповідно (р0,05), правильне положення матки відмічалось у 101 (91,8%) і 37 (92,5 %) (р0,05), рухомість матки у 99 (90,0%) і 35 (87,5%) (р0,05), нормальна трикутна форма порожнини матки у 105 (96,4%) і 38 (95,0%) (р0,05), прохідність обох маткових труб відновлена у 101 (91,8%) і 37 (92,5%) (р0,05). Рубці на матці були міцні, ознак неповноцінності рубця не виявлено.
Вагітність після консервативно-пластичних операцій настала у 60 (54,6%) жінок першої групи порівняно з 38 (34,6%) до операції (р0,05) (рис. 2). Загальна кількість вагітностей складала 64 (4 жінки мали повторну вагітність). Загроза переривання вагітності була у 30 (43,3%) жінок. Вагітність закінчилась спонтанним абортом у 1 (1,7%) жінки (р0,05 порівняно з даними до операції), пологами – у 57 (95,0%), в тому числі передчасними – у 1 (1,7%) і терміновими у 56 (98,3%) (р0,05). У однієї жінки вагітність розвивається. В одному випадку (1,7%) була позаматкова вагітність.
Отже, оцінка перебігу вагітності до хірургічного лікування та після нього свідчить, що консервативна міомектомія, як метод лікування, дозволила відновити і зберегти репродуктивну функцію у обстежених жінок. 95,0% жінок доносили вагітність з народженням живих дітей. Не було достовірної різниці між жінками з первинною і вторинною неплідністю, за здатністю до зачаття і перебігом вагітності. Проте, загроза передчасного переривання вагітності залишалась головним і частим ускладненням перебігу вагітності у обстежених жінок після консервативної міомектомії.
В другій групі жінок після метропластики вагітність настала у 21 (52,0%) порівняно з 19 (47,5%) до операції (р0,05). Із них 3 жінки мали повторну вагітність. Загальне число вагітностей склало 24. Загроза переривання вагітності була у 8 (44,4%) жінок. Вагітність завершилась утробною загибеллю плода у 1 (4,8%) жінки, спонтанним абортом – у 1 (4,8%) (р0,05 порівняно з 78,9% жінок до операції), позаматковою вагітністю – у 1 (4,8%) і пологами – у 18 (85,7%) жінок (р0,05). Порівняно з даними репродуктивної функції до операції метропластика не збільшила здатності жінок до зачаття. Але при настанні вагітності відмічалось значне зменшення числа спонтанних викиднів. 85,7% жінок доносили вагітність до терміну пологів і народили живих дітей. Частота загрози переривання вагітності як до операції, так і після неї суттєво не змінилась. Після метропластики відмічалась висока частота настання вагітності у хворих з вторинною неплідністю порівняно з хворими з первинною. Але суттєвої різниці в перебігу і завершенні вагітності у них не було.
Пологи відбулися через природні пологові шляхи у 15 (26,3%) жінок першої групи, за допомогою кесарева розтину – у 42 (73,7%). Рубці після міомектомії в усіх випадках були повноцінними. Народилося 60 дітей масою від 2100 до 4150 г (в середньому 327545 г), що не відрізнялось від показників у дітей, народжених здоровими жінками.
Пологи при доношеній вагітності у 18 жінок другої групи відбулися за допомогою кесарева розтину, проведеного в плановому порядку. Рубці після метропластики визначалися після спорожнення матки і були повноцінними. Народилося 18 дітей. Маса тіла новонароджених коливалась від 1200 до 3600 г (в середньому 312530 г).
У всіх жінок пологи і післяпологовий період, а також операція кесарева розтину та післяопераційний період протікали без ускладнень.
Отже, аналіз результатів хірургічного лікування хворих з неплідністю при фіброміомах та природжених вадах розвитку матки у жінок дітородного віку показав, що для лікування неплідності слід проводити консервативно-пластичні операції (міомектомію і метропластику), які необхідні для відновлення нормальної топографії й анатомічного стану матки та ії порожнини з наступним відновленням менструальної та репродуктивної функцій. Оскільки відмічаються поєднані форми неплідності при фіброміомах та природжених вадах розвитку матки, слід одночасно, при необхідності, проводити пластичні операції на маткових трубах і яєчниках. За консервативно-пластичними операціями на матці повинна проходити реабілітаційна терапія, спрямована на корекцію і нормалізацію функціональних станів, за показаннями має проводитись гормональна терапія.
В И С Н О В К И
Неплідність у жінок з фіброміомами та природженими вадами розвитку матки складає 20-38% серед інших факторів. Нерідко вона поєднується з трубно-перитонеальним (73,3%), ендокринним фактором (16,7%), кістами або синдромом полікістозних яєчників (21,3%), що утруднює вибір тактики та впливає на результати лікування.
Обстеження хворих з неплідністю при фіброміомах та природжених вадах розвитку матки слід починати з неінвазивних методів (рентгенологічних, ультразвукових), а при наявності показань доповнювати інвазивними (лапароскопія і гістероскопія). Хірургічне лікування є кінцевим етапом після безрезультатного попереднього застосування консервативної терапії.
Повне обстеження та превентивна підготовка хворих до операції сприятливо впливає на перебіг післяопераційного періоду, дозволяє уникнути ускладнень, скорочує термін перебування хворих в стаціонарі на 2-2,5 ліжкодні, підвищує відсоток відновлення репродуктивної функції.
Віддалені результати консервативно-пластичних операцій характеризуються позитивним впливом на менструальну функцію (82,0%), овуляторний цикл (59,3%), настання вагітності (після міомектомії – у 54,6%, метропластики – у 52,0%) у більшості жінок.
Загроза переривання вагітності у жінок після консервативно-пластичних операцій достовірно не зменшилась (50,7%), однак застосування адекватної терапії, спрямованої на збереження вагітності, позитивно впливає на її завершення (народили 92,6% жінок).
Морфологічне, гістохімічне і електронно-мікроскопічне вивчення післяопераційного матеріалу (фіброміома, перетинка матки) виявило ультраструктурні порушення клітинних елементів ядра, цитоплазми гладких міоцитів, сполучної тканини не тільки в ділянці фіброматозного вузла, а й в оточуючих тканинах. Виявлені зміни є причиною порушення скоротливої та функціональної здатності фіброматозної матки.
Віддалені результати консервативно-пластичних операцій на матці, сприятливий вплив на генеративну функцію, частоту настання, перебіг та завершення вагітності дозволяють рекомендувати їх для більш широкого впровадження при лікуванні неплідності.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Рекомендовано неплідним жінкам репродуктивного віку з фіброміомою та природженими вадами розвитку матки проводити комплексне обстеження (клінічне, ехографічне, рентгенологічне, ендоскопічне) з метою встановлення діагнозу, виявлення інших факторів неплідності та підготовки до хірургічного лікування.
При обстеженні хворих з неплідністю при фіброміомах та природжених вадах розвитку матки слід починати з неінвазивних методів (рентгенологічних, ультразвукових) і за показаннями доповнювати інвазивними (лапаро- і гістероскопія).
Для комплексного лікування неплідності у жінок з фіброміомою та природженими вадами розвитку матки рекомендовано широко застосовувати консервативно-пластичні операції, які сприяють відновленню менструальної та дітородної функцій і при настанні вагітності дозволяють жінкам доношувати вагітність і народжувати живих дітей.
При настанні вагітності після консервативно-пластичних операцій жінки потребують спостереження для виявлення ознак загрози переривання та при необхідності своєчасного проведення адекватної терапії, спрямованої на збереження вагітності.
Використання сучасних технологiй у дiагностицi та лiкуваннi поєднаних форм неплiдностi // Клiнiчна хiрургiя.1998.№ 4. C. 33-35 (Спiвавт. Iванюта Л.I., Белiс Н.I., Кондратюк В.К., Акопян А.З.).
Консервативно-пластичні операції у жiнок з неплiднiстю при фiбромiомах матки // Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя.–1998.–N2.–C. 103-105 (Спiвавт. Iванюта Л.I.).
Діагностика, хірургічне лікування та оцінка адаптаційних можливостей у жінок з вродженими вадами розвитку та фіброміомою матки // Клінічна хірургія.–1999.– № 7.–С. 43-44 (Спiвавт. Іванюта Л.I., Кондратюк В.К., Даниленко О.Г.).
Консервативна мiомектомiя як один iз методiв лiкування невиношування вагiтностi //Невиношування вагiтностi: Збiрник наукових праць. Київ, 1997. С. 203-205 (Спiвавт. Кондратюк В.К., Даниленко О.Г.).
Застосування ендоваскулярних методiв дослiдження у жiнок з неплiднiстю для визначення методу хiрургiчного лiкування //Матеріали VII Конгресу свiтової федерацiї Українських лiкарських товариств. Ужгород, 1998. С. 8 (Спiвавт. Iванюта Л.І., Корнацька А.Г., Дубенко О.Д.).
АНОТАЦІЯ
Обіаніка Ч.Е. Консервативно-пластичні операції при фіброміомах та природжених вадах розвитку матки у жінок репродуктивного віку.-Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 1999.
Дисертація присвячена консервативно-пластичним операціям у жінок репродуктивного віку з неплідністю при фіброміомах та природжених вадах розвитку матки. Дана оцінка стану матки на підставі клінічних, рентгенологічних, ультрасонографічних та ендоскопічних (лапароскопія, гістероскопія) досліджень в динаміці до і після операції. Вивчено морфологічну, гістохімічну та електронно-мікроскопічну структуру матки. Вивчено відновлення репродуктивної функції після різних видів операції, перебіг та завершення вагітності.
Встановлено, що консервативно-пластичні операції (міомектомія і метропластика) необхідні для відновлення нормальної топографії та анатомічного стану матки і сприятливо впливають на генеративну функцію, частоту настання, перебіг та завершення вагітності у неплідних жінок репродуктивного віку з фіброміомою та природженими вадами розвитку матки.
Для комплексного лікування неплідності у жінок з фіброміомою та природженими вадами розвитку матки рекомендовано широко застосовувати консервативно-пластичні операції, які сприяють відновленню менструальної та дітородної функцій і при настанні вагітності дозволяють жінкам доношувати вагітність і народжувати живих дітей.
Ключові слова: консервативно-пластичні операції, неплідность, фіброміома, природженні вади розвитку матки, діагностика, морфологія, гістохімія, електронна мікроскопія.
АННОТАЦИЯ
Обианика Ч.Э. Консервативно-пластические операции при фибромиомах и врожденных пороках развития матки у женщин репродуктивного возраста.- Рукопись.
Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 1999.
Работа посвящена консервативно-пластическим операциям у бесплодных женщин репродуктивного возраста с фибромиомой и врожденными пороками развития матки. Дана оценка состояния матки на основании клинических, рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических (лапароскопия и гистероскопия) исследований в динамике до и после операции. Изучена морфологическая, гистохимическая и электронно-микроскопическая структура матки. Изучено восстановление репродуктивной функции после разных видов операции, течение и исход беременности. Установлено, что консервативно-пластические операции (миомэктомия и метропластика) являются необходимыми для восстановления нормальной топографии и анатомического состояния матки и благоприятно влияют на генеративную функцию, частоту наступления, течение и исход беременности у бесплодных женщин репродуктивного возраста с фибромиомой и врожденными пороками развития матки.
Для комплексного лечения бесплодия у женщин с фибромиомой и врожденными пороками развития матки рекомендовано широко применять консервативно-пластические операции, которые восстанавливают менструальную и репродуктивную функции и при наступлении беременности позволяют женщинам доносить ее и родить живых детей.
Ключевые слова: консервативно-пластические операции, бесплодие, фибромиома, врожденные пороки развития матки, диагностика, морфология, гистохимия, электронная микроскопия.
ANNOTATION
Obianika C.E. Conservative plastic surgery in women of reproductive age who have uterine fibroids and congenital uterine anomalies. Manuscript.
Thesis for a doctorate degree in the specialty 14.01.01 - Obstetrics and Gynaecology.- Institute of Paediatrics, Obstetrics and Gynaecology, Academy of Sciences of Ukraine, Kyiv, 1999.
This dissertation is aimed at improving the effectiveness of conservative plastic operations in infertile women of childbearing age that have uterine fibroids and congenital uterine anomalies.
A complex investigation before and after surgery was performed on 150 infertile women of reproductive age, 110 of which had uterine fibroids (group 1) and 40 – congenital uterine anomalies (group 2). The investigations included anamnesis, general medical and gynaecological examinations, blood picture and biochemistry, coagulogramme and urinalysis. All the patients had an ultrasonographic examination of the internal genital organs, plain pelvic X-ray, hysterosalpingography, bicontrast gynaecography, and where indicated, endoscopy (hysteroscopy and laparoscopy). Morphological, histochemical and electronmicroscopical studies of the specimens (fibroid tissue and adjoining myometrium, and uterine septal tissue) obtained during surgery were carried out.
Investigations before surgery showed that 29.1% of the women in group 1 and 60.0% in group 2 had a normal menstruation. Women in group 1 had predominantly hypermenstruation while those in group 2 – metrorrhagia. Ovarian function was characterized in 43.6% and 45.0% of the women in groups 1 and 2 respectively, by an insufficiency of the luteal phase, while in 17.3% and 17.5% respectively, anovulatory menstrual cycle.
The following conditions contributed to infertility in the women studied: tubo-peritoneal factors (73.3% of women), endocrine factors (16.7%), polycystic ovaries (14.7%), ovarian cysts (6.7%), endometriosis (4.7%) and adenomyosis (2.0%).
The period of infertility was from 2 to 18 years. 65.5% of group 1 women and 52.5% of group 2 had primary infertility, while 34.6% and 47.5% respectively – secondary. Only 31.6% of the women with secondary infertility in group 1 and 5.3% in group 2 carried their pregnancies to term and delivered viable babies.
Uterine fibromyoma was diagnosed in all the women in group 1, with uterine size ranging from 11 to 24 weeks of pregnancy in 95.5%. In 72.7%, uterine cavity was asymmetrical, deformed. 35.0% of the women in group 2 had bicornuate uterus, 65.0% - septate.
Myomectomy and metroplasty were performed in groups1 and 2 women respectively, and where indicated, concomitantly with plastic surgery on the fallopian tubes and ovaries. Histology, histochemistry and electron microscopy of the tissues obtained at surgery showed severe structural and ultrastructural cellular changes in the fibroid nodes as well as the adjoining myometrium, and in the uterine septum. The genesis of infertility in the women studied could be ascribed to these changes, hence surgical intervention was indicated and justified.
Long term postoperative results showed that menstrual flow normalized in 82.7% and 80.0% of women in groups 1 and 2 respectively, menstrual cycle – 67.3% and 50.0%, uterine size – 97.3% and 92.5%, uterine mobility – 90.0% and 87.5%, shape of uterine cavity – 96.4% and 95.0%, and uterine topography – 91.8% and 92.5%. Fallopian tube patency was restored in 91.8% and 92.5% of groups 1 and 2 women respectively.
The pregnancy rate in group 1 women increased from 34.6% to 54.6%. 93.3% of the women carried their pregnancy to term with a successful delivery of live children, as opposed to 31.6% before operation. Metroplasty in group 2 women led to an insignificant increase in pregnancy rate from 47.5% to 52.0%. 85.7% of the women, however, carried their pregnancy to term and delivered live children, as against 5.3% before operation.
We conclude, therefore, that infertility in women with uterine fibroids and congenital uterine anomalies has a multifactorial genesis. A detailed investigation is mandatory in these women groups to identify all the factors involved and make adequate plans for surgery. Specialized gynaecological investigations should be started with non-invasive methods (roentgenology and ultrasonography), and where indicated, ended with invasive (hysteroscopy and laparoscopy).
Conservative plastic operations are justified for the complex treatment of infertility in women of childbearing age that have uterine fibroids and congenital uterine anomalies, and indispensable for the normalization of the anatomical features of the uterus. They have a favourable influence on reproductive function – pregnancy rate, progress and outcome. We recommend a more liberal use of these operations in these women groups.
Key words: conservative plastic surgery, infertility, fibroids, congenital uterine anomalies, diagnosis, morphology, histochemistry, and electron microscopy.