Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ.
КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ.
Зав. Кафедрой:
Проф.,д.м.н. Соботюк В.Н
Преподаватель:
Голочалова С.А.
История болезни
Бордукова Богдана Евгеньевича
Возраст: 10 месяцев.
Диагноз: ОРВБИ: Ринофарингит, острый бронхит вирусно-бактериальной этиологии.
Куратор: Студентка 4-го курса
425 группы лечебного факультета
Бочанова Татьяна Николаевна
Омск 2011
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
Ф.И.О.: Бордуков Богдан Евгеньевич
Возраст: 10 месяцев
Дата рождения: 08.07.2010
Откуда и кем направлен: самообращение.
Дата поступления в больницу: 11.05.2011
Домашний адрес: г. Омск 2-ая Северная д.73
Диагноз при поступлении: Острый бронхит.
Клинический диагноз: ОРВБИ: Ринофарингит. Острый бронхит.
Жалобы при поступлении: Жалобы на кашель, насморк, повышение температуры до 39°С
Анамнез заболевания.
Со слов матери первые симптомы заболевания: кашель, насморк появились за 10 дней до поступления в стационар. Лечились в домашних условиях самостоятельно, принимали эреспал, тонзилгон, анаферон. Лечение не дало никаких результатов.11.02.2011.обратились в поликлинику городской детской клинической больницы №2,откуда и были госпитализированы в стационар.
Анамнез развития ребенка.
Период прогенеза: Мать 21 лет, в данный момент в декретном отпуске, здорова, наличие хронических заболеваний и интоксикации отрицает, профессиональные вредности в период зачатия ребенка отрицает. Менструация началась в 12 лет, безболезненны, обильные, цикл составляет 27 дней. Венерические заболевания отрицает.
Отец 27 лет, предприниматель, наличие хронических заболеваний, профессиональные вредности отрицает. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.
Антенатальный период: Ребенок от 2 беременности, 1 роды. Беременность протекала на фоне гестационного пиелонефрита, гестоза II степени. На сроке 8 недель была угроза выкидыша.
Течение родов: продолжительность – 12ч., роды в срок 40 недель, проводилась родостимуляция, амниоцентез. Кефалогематома справа. Сведений по характеру околоплодных вод и оцеке новорожденного по Апгар нет. Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: предрасполагающих факторов со стороны беременности нет.
Период новорожденности: Родился доношенным, масса 3280г., рост 50см., закричал после отсасывания слизи. Был приложен к груди через 10 минут после рождения. Остаток пуповины отпал на 4 сутки. Была проведена вакцинация БЦЖ, гепатит В.На 4 сутки желтуха. Выписан на 6 сутки. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез: сыпь на элькор.
Вскармливание ребенка: на грудном вскармливании до настоящего времени. Прикорм с 5 мес. – овощное пюре. В настоящее время питание соответствует возрасту. Ребенок регулярно получает мясо, овощи, фрукты.
Динамика физического и психомоторного развития: Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 6-ти месяцев. Зубы - с 7-ми месяцев. Гуление - с 3 мес. Первые слова – с 10 месяцев. настоящее время: рост - 74 см, вес – 10.250г.
Заключение: физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным нормам.
СОЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ: В семье 3-ое человек, общий заработок в семье средний. Живут в частном доме, комнаты светлые, теплые, сухие. Комнаты проветриваются 2 раза в день, уборка влажная 1 раз в день. Ребенок имеет отдельную кровать. Купают ребенка регулярно. Режим дня соблюдается. Ухаживает за ребенком мать.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.
Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное.
Поведение - обычное. Отношение к осмотру - адекватное. Сознание - ясное.
Вес – 10 250г, рост - 74см, окружность головы - 44см, окружность грудной клетки - 46см. Температура тела - 36,7°С.
Кожа и слизистые оболочки: Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Кожа умеренной влажности, эластичная. При оценке тонуса сосудов кожи отмечается красный дермографизм. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отеков нет.
Осмотр видимых слизистых оболочек: Слизистая нижнего века розового цвета, без патологических изменений.
Периферические лимфатические узлы: кожа над лимфоузлами бледно-розового цвета, без отеков, свищей, рубцов. При пальпации лимфоузлы эластичные, легко подвижны, не спаяны между собой и тканями, безболезненны.
Мышечная система: Мышцы развиты симметрично, хорошо, атрофии или гипертрофии не выявлено; тонус нормальный, при пальпации безболезненны.
Костная система: Суставы и кости не изменены, кожа над ними бледно-розового цвета, движения свободные, безболезненные. Рост соответствует возрасту ребенка.
Оценка физического развития: Рост 74 см., вес 10280г, окружность головы 44см., окружность груди 46см. При оценке физического развития по центильным таблицам показатели попадают в среднюю зону 25-75 центиль ( коридор №4), что говорит о гармоничном развитии.
Система органов дыхания: На момент поступления предъявляли жалобы на сухой кашель, слизистые отделения из носа. На момент курации жалоб не предъявляли.
Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 24/мин., носовое дыхание не затруднено. При аускультации дыхание жесткое, равномерно проводится во все отделы, хрипов нет. Перкуторно определяется ясный легочный звук. Грудная клетка симметpичная. При пальпации - эластичная. При сpавнительной перкуссии характер пеpкутоpного звука над соответсвующими участками легких одинаковый.
Перкуторные границы нижних краев легких:
Справа Слева
По среднеключичной линии V-VI ребро
По средней подмышечной линии VIII IX ребро
По лопаточной линии IX-X ребро
По паравертебральной линии на уровне остистого отростка
X-XI грудного позвонка
Система органов кровообращения: Жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы не предъявляет.
Пульс 120/мин, ритмичный, синхронный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Стенка артерий эластична. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сеpдечный гоpб" отсутствует. Пpекаpдиальная область пpи пальпации безболезненна.
Веpхушечный толчок находится в V межpебеpье слева по сpеднеключичной линии, неpазлитой, pезистентный, невысокий, площадью 2 квадpатных см.
Гpаницы абсолютной сердечной тупости:
- пpавая: по левому кpаю гpудины.
- левая: посередине между левой сpеднеключичной и окологрудинной линиями.
- веpхняя: в 3-м межpебеpье.
Границы относительной сердечной тупости:
- правая: кнутри от правой окологрудинной линии.
- левая: по среднеключичной линии.
- верхняя: во 2-м межреберье.
Hа веpхушке и основании сеpдца выслушиваются 2 тона: I тон – низкий, пpодолжительный, ясный; II тон - высокий, коpоткий, ясный. Тоны сердца громкие, ритм правильный, систолический шум на верхушке, побочных шумов нет.
Система органов пищеварения: Жалоб не предъявляет.
Аппетит нормальный. Акты жевания, глотания и пpохождения пищи по пищеводу не наpушены. Отpыжки, изжоги, тошноты и pвоты нет. Миндалины увеличены. Задняя стенка глотки гиперемирована. Фоpма живота окpуглая. Пеpистальтика не наpушена. Асцита нет.
Пpи повеpхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. По pезультатам пальпации слепой, сигмовидной кишок, желудка, пилоpо-дуоденальной зоны патологических изменений не обнаpужено. Стул кашицеобразный.
Hижний кpай печени ноpмальной консистенции, окpуглой фоpмы, безболезненный, выступает из-под края реберной дуги на 2,5см. Селезенка пpи пальпации безболезненна.
Мочевыделительная система: Жалоб на момент курации не предъявляет. Пpипухлостей, покраснений в области пpоекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 14-16 pаз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без патологических пpимесей.
Утренняя порция мочи более темного цвета. Почки пальпатоpно не опpеделяются. Симптом Пастеpнацкого отpицательный с обеих стоpон.
Нервная система и нервно-психическое развитие: Наследственных заболеваний в семье нет, на 8-ой недели гестации была угроза прерывания беременности, после рождения- кефалогематома, желтуха новорожденных. Выполняет самостоятельно и по просьбе взрослого действия с игрушками (открывает, вынимает, вкладывает), идет вперед с поддержкой за обе руки, произносит первые слова в виде слогов, различает предметы по форме(кубик, шарик). Понимает слово «нельзя». В процессе кормления ест сидя за столом, сам пьет из чашки(берет её руками).
Нарушений со стороны зрения, слуха, обоняния, вкуса не выявлено. Сухожильные, зрачковые рефлексы симметричные, живые. Потоотделение умеренное. Состояние волосяного
покрова нормальное. Внешний вид соответствует возрасту.
Эндокринная система: Жалоб не предъявляет. При пальпации щитовидной железы пальпируется перешеек, как гладкий эластический тяж.
Данные лабораторных методов исследования.
Анализ крови от 12.05.11г.
Hb 128 г/л
Эритроциты 4,11×1012г/л
Лейкоциты 5,9×109 г/л
Палочкоядерные 2%
Сегментоядерные 29%
Моноциты 3%
Лимфоциты 66%
СОЭ 4 мм\ч
Заключение: отклонений от нормы нет.
Анализ мочи от 12.05.11г.
Цвет светло-желтый
Уд. вес 1021
Прозрачность: мутная
Белок отр.
Глюкоза отр.
Эпител. кл. единичн.
Заключение: отклонений от нормы нет.
Данные инструментальных методов исследования.
Обзорная рентгенография органов грудной полости.
Заключение: Очаговых теней не определяется. Легочный рисунок умеренно избыточный за счет сосудистого компонента со сгущением в прикорневых долях. Корни малоструктурны, границы не изменены. Тени согласно возрасту.
ЭКГ от II.2011г.
Заключение: Синусовая брадикардия с ЧСС 113 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Увеличение электрической активности обоих желудочков. Метаболические изменения в миокарде.
Эхо-КГ от II.2011г.
Заключение: Функционирующее ООО.
Меню для ребёнка:
6-00 Завтрак
Грудное молоко 230мл
10-00 Второй завтрак
Каша овсяная 200 г
Сок яблочный 50 мл
14-00
Овощной суп-пюре 150г
Мясная фрикаделька 50г
1/2желтка
Сухари 3г
Растительное масло 3мл
Фруктовый сок 50мл
18-00 Ужин
Кефир 150 г
Творог 50г
Банановое пюре 50г
20-00 Второй ужин
Грудное молоко 230мл
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Исходя из предъявляемых жалоб на момент поступления в стационар: сухого кашля, слизистого отделяемого из носа, повышенной температуры тела; анамнеза заболевания, где указано, когда впервые появились данные симптомы, самостоятельное лечение Тонзилгоном, Эриспалом, Анафероном без эффекта; из общего осмотра: гиперемированная слизистая зева, при аускультации легких выслушивается жесткое дыхание, был поставлен диагноз ОРВБИ: ринофарингит, острый бронхит.
Рекомендации: соблюдать режим питания и режим дня ребенка, проводить ежедневные прогулки на свежем воздухе; рекомендуется лечебная физкультура и массаж грудной клетки.
Дата:26.05.2011. Подпись куратора: