ОБОГОМОЛЬЦЯ ldquo;Затвердженоrdquo; на методичній нараді кафедра факультетсь

Работа добавлена на сайт samzan.net:

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

“Затверджено”

на методичній нараді

кафедра факультетської хірургії №1

(назва кафедри)

Завідувач кафедри

професор М. П. Захараш

____________________________

(ПІП, підпис)

“______” _____________ 200 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна
Модуль №6	1.. Гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини. Грижі. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки. Захворювання гепатопанкреатобіліарної зони, селезінки, тонкої та товстої кишок”.
Змістовний модуль №	6. Гостра непрохідність кишечника.
Тема заняття	Тема №15 „Актуальність проблеми. Визначення поняття. Етіологія та патогенез. Типова клінічна картина. Класифікація (за етіологією, анатомічною локалізацією, клінічним перебігом). Диференційна діагностика. Особливості обстеження хворого з гострою непрохідністю кишечника”. Тема №16 „Механічна непрохідність кишечника. Ранні клінічні ознаки механічної непрохідності кишечника. Сучасні методи діагностики. Особливості передопераційної підготовки: корекція водно-електролітних порушень та кислотно-лужного стану. Особливості проведення загального знеболення. Хірургічна тактика при гострій непрохідності кишечника та види оперативних втручань в залежності від її причини. Особливості ведення післяопераційного періоду. Наслідки хірургічного лікування. Тема №17 „Динамічна непрохідність кишечника. Класифікація. Особливості клініки. Принципи консервативного та хірургічного лікування. Тема №18 „Злукова хвороба. Етіологія, патогенез. Клініка. класифікація. Показання до хірургічного лікування. Особливості та види оперативних втручань
Курс	4
Факультет	лікувальний

Київ 2008

Анатомо-фізіологічні особливості тонкого кишечника

Кишки — найбільший відділ травної системи, у якому виділяють дванадцятипалу, порожню, клубову, ободову і пряму кишки.

Тонка кишка (intestinum tenue) — найдовший, вузький і найрухливіший відділ кишківника, який починається від дванадцятипало-порожньокишко-вого згину (flexura duodenojejunalis) біля зв'язки Трейтца і закінчується в ділянці клубово-сліпокишкового (ілеоцекального) кута. У місці з'єднання тонкої і товстої кишок утворюється клубово-сліпокишковий (ілеоцекальний) клапан (баугінієва заслінка), який виконує складну фізіологічну функцію забезпечення нормального пасажу вмісту кишківника і запобігання рефлюксу вмісту товстої кишки в тонку. Довжина тонкої кишки становить 5-7 м, діаметр — від 3 до 5 см.

Тонка кишка включає порожню (jejunum), яка становить приблизно 2/5 її довжини, і клубову (ileum), які розрізняють лише за морфологічними ознаками (анатомічне розмежування відсутнє).

Тонка кишка має численні петлі, які постійно міняють форму і положення, займаючи середню підчеревну ділянку живота і належать до нижнього поверху черевної порожнини. Від надчеревної ділянки тонка кишка відділяється брижею поперечної ободової кишки. Петлі тонкої кишки фіксовані до брижі, утвореної двома листками очеревини, в якій містяться кровоносні, лімфатичні судини і нерви, що забезпечують кровопостачання та іннервацію тонкоії кишки. Брижа тонкої кишки спрямована зверху і ліворуч вниз і праворуч, ізолюючи правий і лівий відділи черевної порожнини, що має важливе значення для прогнозування шляхів поширення запального, гнійного й інших процесів. Очеревина вкриває тонку кишку з усіх боків, за винятком місця фіксації брижі

Кровопостачання тонкої кишки здійснюється 16—22 кишковими артеріями, які відходять від правого півкола верхньої брижової артерії (a mesenterica superior). У товщі брижі гілки утворюють одна з одною артеріальні дуги І і II порядку, що забезпечує надійне кровопостачання тонкої кишки. Від них до стінки кишки відходять прямі короткі артерії. Зазначені особливості кровопостачання тонкої кишки дають змогу використовувати її ізольовані сегменти під час виконання пластичних оперативних втручань на стравоході, формування біліодигестивних та інших анастомозів. Венозна кров від тонкої кишки відтікає у верхню брижову, потім через ворітну вену надходить у печінку, де відбуваються основні метаболічні перетворення.

Як і інші органи черевної порожнини, тонка кишка має подвійну — симпатичну і парасимпатичну іннервацію.

У тонкій кишці відбувається складний процес хімічного і ферментного розщеплення білків, жирів і вуглеводів. Завдяки величезній площі слизової оболонки тонкої кишки (понад 10 м2) кінцеві продукти розщеплення всмоктуються у кровоносну систему і використовуються у подальшому як пластичний та енергетичний матеріал. Суттєву роль відіграє тонка кишка у всмоктуванні води й електролітів. Патологічні стани, які спричинюють порушення фізіологічних функцій кишки (запальні процеси, непрохідність кишок, кишкові нориці та ін.) неодмінно зумовлюють тяжкі розлади метаболізму і водно-електролітного балансу, порушення процесів травлення.

Кишківник — найбільший імунний орган людини; у його стінці містить ся значна кількість лімфоїдної тканини, що забезпечує його захисну функцію. Порушення цієї функції зумовлює активацію автоінфекції, що є одним з патогенетичних чинників розвитку хронічних неспецифічних дифузних за пальних захворювань кишківника та інших патологічних станів.

Актуальність теми:

Гостра кишкова непрохідність - одна з найактуальніших проблем абдомінальної хірургії. Це зумовлене значною поширеністю, що складає до 3,4% від усіх хірургічних хворих та високою, від 15 до 52%, летальністю, високою частотою ускладнень

Не дивлячись на значний прогрес у вивченні різних аспектів цього захворювання, статистичні дані свідчать, що результати його лікування залишаються далекими від обнадійливих. Це зумовлено особливостями патогенезу непрохідності: поширеним ураженням кишечника, інших органів та систем, швидко та невпинно прогресуючими порушеннями гомеостазу.

Тільки своєчасно встановлений діагноз, адекватне лікування можуть запобігти незадовільним результатам. В той же час, багато діагностичних, а одночасно і тактичних помилок пов’язані з неповним розумінням лікарями особливостей механічної кишкової непрохідності, складності та різнобічності її патогенезу і клінічних проявів.

Конкретні цілі:

Визначення поняття.

Етіологія та патогенез.

Типова клінічна картина гострої непрохідності кишечника.

Класифікація.

Методи сучасної діагностичної програми.

Рентгенологічні ознаки непрохідності кишечника.

УЗ ознаки непрохідності кишечника.

Диференційна діагностика.

Хірургічна тактика.

Особливості передопераційної підготовки.

Види оперативних втручань.

Особливості післяопераційного ведення хворих.

Причини ускладнень та смерті хворих.

Обтураційна непрохідність кишечника.

Странгуляційна непрохідність кишечника.

Види странгуляцій.

Види оперативних втручань при странгуляційній непрохідність кишечника.

Інвагінація, ендоскопічні та хірургічні методи лікування.

Динамічна непрохідність кишечника.

Види динамічної непрохідності кишечника.

Диференційна діагностика механічної та динамічної непрохідності кишечника.

Діагностична програма.

Принципи консервативного та хірургічного лікування.

Показання до оперативного лікування.

Злукова хвороба:

етіологія та патогенез
сучасна класифікація
клінічна картина
принципи консервативної терапії
покази до оперативного втручання
лапароскопічні технології в лікуванні злукової хвороби
принципи профілактики злукової хвороби

Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
Анатомія органів та систем, топографічна анатомія	Проведення фізикальних досліджень органів черевної порожнини.
Нормальна і патологічна фізіологія	Вміти інтерпретувати клінічні прояви при різних формах кишкової непрохідності.
Біохімія, фармакологія	Інтерпретувати дані лабораторних обстежень (загальній, біохімічні аналізи, тощо).
Рентгенологія	Інтерпретувати дані рентгенологічних досліджень.
Госпітальна хірургія, анестезіологія, реаніматологія, клінічна фармакологія	Застосувати отримані базові знання для подальшого вивчення проблеми; патогенетично обргунтувати необхідність використання методів знеболювання, лікування

Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.
1. Перелік основних термінів. парметрів. хараткристик, які повинен засвоїти студетн при підготовці до заняття:

Термін	Визначення
Злука	фіброзный тяж, що виникає між суміжними поверхнями органів, як реакція на травму чи запалення.
Інвагінація	вдирання (увернення) одного відрізку кишечника у просвіт другого.
Непрохідність кишок	повне або часткове порушення пасажу кишкового вмісту із-за перекриття його просвіту.
заворот (скрут)	Закручення петлі кишки навколо своєї брижі. Заворот може бути тотальним і частковим. Розрізняють заворот за віссю кишки і за віссю брижі.
Странгуляційна непрохідність	виникає при стисненні кишки ззовні і супроводжується порушенням її кровопостачання. Спостерігається при: а) защемленні кишки в грижових воротах, б) закруті - закручення петлі кишки навколо своєї брижі, в) вузлоутворенні; г) інвагінації.
Вузлоутворення	скрут двох чи більше сегментів кишки з утворенням стійкого конгламерату. Частіше (90%) відбувається між окремими петлями тонкої кишки, у 3—4 % - між петлями тонкої і сигмоподібної ободової кишки.

Теоретичні питання до заняття:
Анатомо-фізіологічні відомості про кишечник.
Визначення поняття непрохідності кишечника.
Етіологія непрохідності кишечника.
Сучасні питання патогенезу непрохідності кишечника.
Класифікація непрохідності кишечника.
Причини динамічної непрохідності кишечника.
Клініка динамічної непрохідності кишечника.
Лікування динамічної (функціональної) непрохідності кишечника.
Види механічної непрохідності кишечника.
Клініка обтураційної непрохідності кишечника.
Особливості клініки странгуляційної непрохідності кишечника.
Особливості клініки завороту окремих органів травного тракту.
Особливості клініки інвагінації.
Види інвагінацій.
Особливості лікувальної тактики в залежності від часу початку захворювання.
Злукова хвороба.
Етіологія злукової хвороби.
Сучасні аспекти патогенезу злукової хвороби.
Типова клінічна картина злукової хвороби.
Диференційна діагностика непрохідності кишечника.
Диференційна діагностика окремих видів непрохідності кишечника.
Сучасні методи діагностики гострої непрохідності кишечника.
Рентгенологічні ознаки гострої непрохідності кишечника.
УЗ-ознаки гострої непрохідності кишечника.
Сучасна лікувальна програма непрохідності кишечника.
Передопераційна підготовка пацієнтів з гострою непрохідністю кишечника.
Вибір характеру оперативного втручання при різних видах та рівнях непрохідності кишечника.
Післяопераційна лікувальна програма.
Профілактика та прогноз у хворих з гострою непрохідністю кишечника.

Практичні роботи, які потрібно виконувати на занятті:

Зібрати анамнез, провести огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію у хворого на гострий перитоніт;
Вибрати з даних анамнезу найбільш характерні ознаки гострого перитоніту;
Правильно оцінювати дані фізикального дослідження (наявність болю в животі; дефансу, інфільтрату у черевній порожнині;
Виявляти та правильно оцінювати ступінь вираженості (негативний, слабко позитивний, позитивний, різко позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга;
Аналізувати та інтерпретувати результати лабораторних та інструментальних методів дослідження
Встановити наявність або відсутність синдрому поліорганної недостатності, (дисфункції):
гострої дихальної недостатності
гострої серцево-судинної недостатності
гострої печінкової недостатності
гострої ниркової недостатності
гострої недостатності шлунково-кишкового тракту
енцефалопатії
Проводити диференційну діагностику з синдромом хибного гострого живота;
Обґрунтовувати та формулювати попередній діагноз основного захворювання, ускладнень та супутньої патології;
Визначати показання до мініінвазивних та „відкритих” оперативних втручань в залежності від поширеності перитоніту;
Визначати показання до формування лапаростоми
Скласти індивідуальну діагностичну програму у конкретного хворого на гострий перитоніт;
Здійснити оцінку результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження;
Асистувати та виконувати окремі етапи оперативного втручання (включаючи мініінвазивні);
Асистувати при катетеризації центральних вен;
Вести хворого у післяопераційному періоді:

оцінювати загальний стан,

виконувати перев’язки,

здійснювати догляд за дренажами,

здійснювати догляд за лапаростомою;

вводити лікарські препарати через дренажі у черевну порожнину

видаляти дренажі з черевної порожнини,

знімати шви,

асистувати при хірургічній обробці рани під час її гнійного ускладнення;

Оформити історію хвороби, написати передопераційний епікриз та протокол операції;
Оформити виписку та лікарняний лист;
Виписати рецепт на лікарські препарати;
Надавати невідкладну допомогу на догоспітальному етапі (на дому, у кареті швидкої допомоги);
Обгрунтувати призначення ефективної атибіотикотерапії
Обгрунтувати призначення багатоцільової, багатокомпонентної консервативної терапії у конкретного хворого на гострий перитоніт
Визначити показання до виконання мініінвазивних та „відкритих” оперативних втручань;
Визначити термін, обсяг і місце проведення консервативної терапії(хірургічне відділення, відділення анестезіології та реанімації) передопераційної підготовки за наявними показаннями;
Користуватися деонтологічними принципами спілкування з хворим;
Виконувати загальні лікарські маніпуляції ( зміну пов’язок, догляд за дренажами у черевній порожнині, промивання дренажів та введення в них лікарських препаратів, видалення дренажів, знімання швів, дренування та промивання шлунка, в/в введення лікарських препаратів, встановлення в/в катетеру, проведення профілактики тромбоемболічних, серцево-судинних та дихальних ускладнень);
Надання правильних рекомендацій щодо життя у післяопераційному періоді (режиму харчування, особливостей трудової діяльності);
Здійснювати прогноз життя та працездатності;
Використовувати учбову та наукову літературу, включаючи Інтернет в учбовому класі для вирішення професійних завдань, підвищення рівня професійної підготовки.

Зміст теми:

Визначення:

Гостра кишкова непрохідність – це синдром, який характеризується порушенням проходження кишкового вмісту по шлунково-кишковому тракту (ileus). Кишкова непрохідність частіше зустрічається у чоловіків 60 років. Виняток складає злукова кишкова непрохідність, яка частіше зустрічається у жінок. Якщо у 50-ті роки минулого століття частіше зустрічалась кишкова непрохідність зумовлена скрутом і вузлоутворенням тонких кишок, то на сьогодні – злукова та обтураційна (спричинена пухлинами). Сьогодні ГКН складає 1,5-2 % від усіх ургентних хворих. Летальність при цій патології коливається від 5 до 30 % і залежить від термінів оперативного лікування, кваліфікації хірурга, віку та супутньої патології хворих.

Анатомо-фізіологічні особливості очеревини.

Як і інші органи черевної порожнини, тонка кишка має подвійну — симпатичну і парасимпатичну іннервацію.

Причин кишкової непрохідності:

1) спайки черевної порожнини після травм, поранень, перенесених операцій і запальних захворювань органів черевної порожнини й таза;

2) довга брижа тонкої або товстої кишки, що зумовлює значну рухливість їх петель;

3) пухлини черевної порожнини й заочеревинного простору. Такі причини можуть призвести до порушення пасажу кишкового вмісту, розладу всмоктування з кишечника й втрати великої кількості електролітів як із блювотою, так і шляхом поступлення в просвіт кишечника внаслідок розладів кровообігу в його стінці.

Патоморфологія

Морфологічними ознаками динамічної кишкової непрохідності вважають: невелике потовщення стінки (при значному парезі — стоншення), пухкість тканин (кишка легко рветься) та наявність рідкого вмісту й газів у просвіті кишки. При механічній непрохідності завжди можна виявити перешкоду: спайки, пухлини, защемлення грижі, рубцеві стриктури, неправильно введені дренажі, тампони тощо. На місці стиснення виявляють странгуляцію. Петлі кишки вище странгуляції розширені, а дистальніше — спадаються. При звільненій інвагінації спостерігають дві странгуляційні борозни, які знаходяться на невеликій відстані одна від одної, а дистальніше кільця — циліндричне розширення просвіту кишки.

Класифікація

(за Д.П. Чухрісиком, 1958)

І. За морфо-функціональними ознаками:

1. Динамічна кишкова непрохідність:

а) паралітична;

б) спастична;

в) гемодинамічна (емболічна, тромбофлебітна).

2. Механічна кишкова непрохідність:

а) странгуляційна: вузлоутворення, заворот, защемлення;

б) обтураційна (перекриття просвіту кишки, стискання ззовні);

в) змішана (інвагінація, спайкова кишкова непрохідність).

II. За клінічним перебігом:

1. Гостра.

2. Хронічна.

III. За рівнем непрохідності:

1. Тонкокишкова.

2. Товстокишкова:

а) висока;

б) низька.

IV. За ступенем порушення пасажу кишкового вмісту:

1. Повна.

2. Часткова.

V. За походженням:

1. Уроджена.

2. Набута.

VI. За розвитком патологічного процесу:

1. Стадія гострого порушення кишкового пасажу.

2. Стадія гемодинамічних розладів стінки кишки та її брижі.

З. Стадія перитоніту.

Симптоматика і клінічний перебіг

Початок клінічних проявів гострої кишкової непрохідності раптовий — через 1-2 години після вживання Їжі. Біль у животі має переймоподібний характер і зустрічається при всіх формах механічної кишкової непрохідності. Проте деякі види странгуляційної кишкової непрохідності (вузлоутворення, заворот тонкої й товстої кишок) можуть супроводжуватися постійним тупим болем. Треба відзначити, що при спайковій кишковій непрохідності, інвагінації й обтурації переймоподібний біль можна вважати патогномонічною ознакою захворювання. Для паралітичної кишкової непрохідності характерний постійний біль, який супроводжується прогресуючим здуттям живота. При спастичній непрохідності кишечника біль переважно різкий, живіт не здутий, інколи буває втягнутий.

Нудота й блювання зустрічаються в 75-80 % хворих із найтяжчими формами високої кишкової непрохідності (вузлоутворення, заворот тонкої кишки, спайкова непрохідність). При обтураційній непрохідності й інвагінації їх спостерігають не так часто.

Характерною є також спрага, яку можна вважати раннім симптомом. До того ж, чим вища кишкова непрохідність, тим більша спрага.

Здуття живота, затримку випорожнень і газів відзначають у 85-90 % хворих, головним чином, із низькими формами непрохідності (заворот тонкої кишки, спайкова кишкова непрохідність).

Разом із тим, для інвагінації більш характерними є випорожнення рідким калом із домішками слизу й крові.

У хворих при пальпації відзначають м'який живіт, інколи — з легкою резистентністю передньої черевної стінки, а при перкусії — високий тимпаніт. Аускультативно ж на початку захворювання наявні посилені перистальтичні шуми, потім — поступове згасання перистальтики (позитивний симптом Мондора, "шум початку, тиша кінця").

Є й інші патогномонічні для кишкової непрохідності симптоми. Симптом Валя — обмежений еластичний ковбасоподібний утвір.

Симптом Склярова — шум кишкового плеску.

Симптом Ківуля — металічний звук над роздутою кишкою.

Симптом Шланге — перис¬тальтика кишки, що виникає після пальпації живота.

Симптом Спасокукоцького — "шум падаючої краплі".

Симптом Грекова (Обухівської лікарні) — зяяння анального отвору в поєднанні з балоноподібним розширенням ам¬пули прямої кишки.

При оглядовій рентгеноскопії або -графії черевної порожнини в петлях кишок відзначають рівні рідини й газу — чаші Клойбера.

Варіанти клінічного перебігу й ускладнення

Странгуляційна непрохідність. Характерною особливістю цієї форми кишкової непрохідності вважають ішемічний компонент, що є наслідком стискання судин брижі, який визначає динаміку патоморфологічних змін і клінічних проявів захворювання, основ¬не місце серед яких належить больовому синдрому. Отже, раптовість захворювання, гострота больового синдрому й ішемічні розлади в стінці кишки призводять до некротичних змін втягненої в процес ділянки кишки. У цілому це супроводжується прогресу¬ючим погіршенням стану хворого й виникненням ендотоксикозу.

Обтураційна кишкова непрохідність, на відміну від странгуляційної, перебігає не так бурхливо. В її клінічній картині на першому місці симптоми порушення пасажу по кишечнику (тривалий переміжний біль, метеоризм), а не симптоми деструкції кишки й перитоніту.

Для високої, особливо странгуляційної, кишкової непрохідності притаманні прогресуюче наростання клінічних проявів захворювання й порушення секреторної функції кишечника. При цьому зменшується об'єм циркулюючої крові й наростає її згущення, підвищується рівень гематокриту й наростає лейкоцитоз. Виникають також глибокі порушення гомеостазу (гіпопротеїнемія, гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпоксія тощо). У хворих із низькою кишковою непрохідністю вищеназвані ознаки виражені меншою мірою, а їх наростання пов'язане із більш тривалим перебігом захворювання. Особливим видом кишкової непрохідності з ознаками як обтурації, так і странгуляції є інвагінація кишки, яку можна характеризувати тріадою ознак: 1) періодичність появи нападів болю в животі; 2) наявність еластичного, незначно болючого, рухомого утвору в черевній порожнині; 3) поява крові в калі або її сліди (при ректальному дослідженні).

До особливих форм обтураційної кишкової непрохідності треба також віднести непрохідність, викликану жовчними каменями. Останні потрапляють у тонку кишку внаслідок пролежня в стінках жовчного міхура й кишки, що прилягає до нього. Треба мати на увазі, що кишкову непрохідність може викликати конкремент діаметром, значно меншим від просвіту кишки. Механізм такого явища пов'язаний із подразнюючою дією жовчних кислот на стінку кишки. Остання відповідає на це спазмом, в результаті якого камінь щільно вклинюється в її просвіт.

Розвитку кишкової непрохідності жовчнокам'яного генезу завжди передують напад коліки й клініка гострого холециститу. Характерно, що в процесі розвитку захворювання біль, викликаний гострим холециститом, стихає, після чого з'являється новий біль, характерний для іншої патології — кишкової непрохідності.

Динамічну кишкову непрохідність поділяють на паралітичну й спастичну. Паралітична непрохідність часто виникає після різних абдомінальних операцій, запальних захворювань органів черевної порожнини, травм та отруєнь. Причиною спастичної кишкової непрохідності можуть бути отруєння свинцем, неврози, істерії, гельмінтози тощо. Клініка динамічної кишкової непрохідності завжди варіабельна у своїх проявах і залежить від причини, що Її викликала. Захворювання супроводжується розпираючим болем у животі, затримкою газів і випорожнень. При пальпації живіт здутий, болючий, проте м'який. Діагностувати цю форму кишкової непрохідності не тяжко, особливо, якщо відома ЇЇ етіологія.

Гемодинамічна кишкова непрохідність розвивається на основі емболії або тромбозів мезентеріальних артерій і тромбозів вен, можуть бути й змішані форми. Емболія мезентеріальних артерій найчастіше виникає у хворих із захворюваннями серця (мітральна й аортальна вади, інфаркт міокарда, бородавчастий ендокардит) і маніфестується ураженнями, головним чином, верхньої брижово'і артерії. Цьому, насамперед, сприяє Її широкий просвіт і відходження від аорти під кутом 45°. Початок захворювання звичайно гострий, Із нудотою, інколи — блюваням. У перші години виникає картина гострого абдомінального ішемічного синдрому, що часто супроводжується шоком (частий пульс, зниження артеріального і пульсового тиску, холодний піт, ціаноз слизових оболонок та акроціаноз). Хворі стають дратівливими, неспокійними, займають вимушене колінно-ліктьове положення або лежать на боці з підігнутими ногами.

При огляді живіт зберігає симетричність, передня його стінка м'яка, посилену перистальтику прослуховують із перших хвилин протягом 1-2 год (гіпоксичне стимулювання перистальтики), пізніше вона поступово згасає ("могильна тиша"). Згодом швидко наростають явища інтоксикації й перитоніту. На початку захворювання у хворих відзначають затримку газів і випорожнень, пізніше — пронос із домішками крові в калі. Коли останні тяжко встановити макроскопічне, треба дослідити промивні води кишечника.

Діагностична програма

1. Анамнез і фізикальні методи обстеження (аускультація живота, перкусія тощо).

2. Загальний аналіз крові, сечі й біохімічний аналіз крові.

3. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини.

4. Коагулограма.

5. Електрокардіографія.

6. Іригорафія.

Диференціальна діагностика.

Кишкову непрохідність необхідно диференціювати з гострими захворюваннями органів черевної порожнини.

Перфорація гастродуоденальної виразки, як і кишкова непрохідність, перебігає гостро з притаманним їй раптовим інтенсивним болем і напруженням м'язів живота. Однак у хворих із цією патологією, на відміну від кишкової непрохідності, живіт не здутий, а втягнутий із "дошкоподібним" напруженням м'язів передньої черевної стінки. Характерним є також виразковий анамнез. Рентгенологічне й перкуторно при цьому відзначають пневмоперитонеум. Певні утруднення в проведенні диференціальної діагностики кишкової непрохідності, й це треба мати на увазі, можуть виникати при атиповому перебізі й у випадках прикритих перфорацій, тобто, коли приєднуються ознаки динамічної кишкової непрохідності.

Гострий панкреатит майже завжди перебігає з явищами динамічної кишкової непрохідності й характерними, із швидким наростанням, симптомами інтоксикації й повторним блюванням. При обстеженні в таких хворих, на відміну від кишкової непрохідності, спостерігають ригідність черевної стінки й різку болючість у проекції підшлункової залози та позитивні симптоми Керте і Мейо-Робсона. Важливе значення у встановленні діагнозу мають результати дослідження діастази сечі й амілази крові.

Гострий холецистит. На відміну від кишкової непрохідності, хворі з цією патологією скаржаться на біль у правому підребер'ї, що іррадіює в праву лопатку, плече й праву підключичну ділянку. Утруднення можуть виникати, коли на фоні перитоніту з'являються симптоми динамічної кишкової непрохідності.

Клініка ниркової коліки за своїми проявами і характером перебігу багато в чому нагадує кишкову непрохідність, проте напади болю в поперековій ділянці з характерною іррадіацією в статеві органи, стегно й дизуричні розлади дають можливість встановити правильний діагноз. Певні утруднення в проведенні диференціальної діагностики також можуть виникати при неспокої хворих, частому блюванні та позірних випорожненнях, які інколи можуть спостерігатись у хворих із нирковою колікою.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ГОСТРОЇ НЕПРОХІДНОСТІ КИШОК Й ІНШИХ ГОСТРИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНЫВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ.

Ознаки захворювання	Гостра непрохідність кишок	Гострий панкреатит	Проривна виразка	Ниркова коліка	Перитоніт	Позаматкова вагітність (перервана)
Початок захворювання	Раптовий	Гострий	Раптовий	Раптовий	Частіше поступовий	Раптовий
Провідні симптоми	Інтенсивний, нападо-подібний біль у черевній порожнині, затримка випорожнень і газів	Інтенсивний біль у черевній порожнині, часте блювання	Кинджальний біль у черевній порожнині, напруження м'язів черевної стінки, брадикардія	Біль у поперековій ділянці, дизуричні явища	Біль у черевній порожнині, напруження м'язів передньої черевної стінки, симптоми подразнення очеревини	Біль унизу живота, наявність крові під час пункції заднього склепіння піхви, локальне напруження м'язів черевної стінки
Локалізація і характер болю	Залежить від локалізації і причини гострої непрохідності кишок	На рівні пупка зліва, у надчеревній ділянці, інтенсивний, постійний, оперізувальний	У надчеревній ділянці, інтенсивний (кинджальний)	У поперековій ділянці, інтенсивний	Розлитий, інтенсивний, постійний	У надлобковій ділянці, досить інтенсивний, постійний
Іррадіація болю	Як правило, локальний	У спину	Інколи в надключичну ділянку, спину	У статеві органи	Не характерна	У статеві органи
Блювання	Часте	Часте, не полегшує стан хворого	Рідкісне	Без змін	Часте	Рідкісне
Зовнішній вигляд живота	Здутий,асиметричний	Симетрично здутий	Симетричний, дещо здутий, обмежено рухливий	Без особливостей, інколи слабкий тимпаніт	Здутий, симетричний, обмежено рухливий	Без особливостей
Перкусія живота	Тимпаніт	Тимпаніт	Зникає печінкова тупість	Без особливостей, інколи ослаблена перистальтика (динамічна непрохідність кишок)	Різко болюча	Без особливостей
Аускультація живота	Спочатку посилення перистальтики, у подальшому її відсутність	Без особливостей	Послаблення перистальтики або її відсутність	Без особливостей	Відсутність перистальтики	Без особливостей
Рентгенологічні симптоми	Пневматоз кишківника, поперечна строкатість, чаші Клойбера	Дифузний помірний пневматоз кишківника	Вільні гази в піддіа-фрагмовому просторі	Конкременти, ознаки блоку сечових шляхів	Помірний дифузний пневматоз кишківника	Без особливостей
Ультразвукове дослідження	Пневматоз кишківника, потовщення стінки кишки	Збільшення підшлункової залози, зміна ехогенності її тканини	Пневматоз кишківника	Конкременти, ознаки блоку сечових шляхів	Дифузний пневматоз кишківника	Рідина в нижніх відділах живота
Ендоскопічні ознаки	Стаз вище від місця обструкції, наявність обструкції	Без особливостей	Наявність виразки	Без особливостей		Без особливостей
Лабораторні дослідження	Лейкоцитоз, збіл ьшення швидкості осідання еритроцитів	Лейкоцитоз, збільшення швидкості осідання еритроцитів, підвищена активність амілази в крові і сечі	Лейкоцитоз, збільшення швидкості осідання еритроцитів у пізніх стадіях	Наявність еритроцитів (до покриття всього поля зору), лейкоцитів	Лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, токсична зернистість лейкоцитів	Зменшення кількості еритроцитів, вмісту гемоглобіну

диференціальна діагностика гострої непрохідності тонкої та товстої кишок

Симптоми	Висока непрохідність тонкої кишки	Низька непрохідність тонкої (клубової) кишки	Непрохідність правої половини товстої кишки	Непрохідність лівої половини товстої кишки
Біль	Інтенсивний, нападоподібний	Інтенсивний, нападоподібний	Помірний, інтенсивність поступово зростає	Помірний, наростаючий
Початок і перебіг захворювання	Раптовий, швидко прогресує	Раптовий, швидко прогресує	Поступовий, прогресуючий	Поступовий, прогресуючий
Загальний стан	Тяжкий	Досить тяжкий	Досить тяжкий	Задовільний
Локалізація болю	Ділянка пупка	Нижня частина живота	Клубово-сліпокишкова ділянка	Ліва половина живота
Блювання, характер блювотних мас	Раннє; шлунковим вмістом, рідкі, з домішкою жовчі	Раннє; шлунковим вмістом, у подальшому - мутні, калового характеру	Пізнє; калового характеру	Пізнє; калового характеру
Метеоризм	Слабко виражений	Помірний	Помірний, в основному в середніх відділах живота	Помірний, переважно ліворуч
Наявність тимпаніту під час перкусії	У надчеревній і серединній ділянках	Дифузний	Дифузний	Дифузний
Шоковий стан	Дуже рано	Рано	Досить пізно	Пізно
Відходження газів	Можливе в перші години	Рідко	Відсутнє	Відсутнє
Ректальне дослідження	Без особливостей	Без особливостей	Може бути позитивний симптом Обухівської лікарні	Позитивний симптом Обухівської лікарні
Характеристика чаш Клойбера	Широкі, плоскі, розташовані в центрі живота	Широкі, плоскі, розташовані в нижніх відділах живота	Вузькі, високі	Вузькі, високі
Випорожнення	Можливе протягом деякого часу внаслідок наявності вмісту в дистальних відділах кишківника	Можливе протягом деякого часу внаслідок наявності вмісту в дистальних відділах кишківника	Відсутнє або можливе протягом деякого часу	Можуть спостерігатися слизово-кров'янисті виділення

Тактика і вибір методу лікування

Протягом перших 1,5-2 годин після госпіталізації хворого в стаціонар проводять комплексну консервативну терапію, яка має диференціально-діагностичне значення і за своїм характером може бути передопераційною підготовкою.

Вона спрямована на попередження ускладнень, пов'язаних із больовим шоком, корекцію гомеостазу й одночасно являє собою спробу ліквідації кишкової непрохідності неоперативними методами.

1. Заходи, спрямовані на боротьбу з абдомінальним больовим шоком, включають проведення нейролептаналгезії (дроперидол, фентаніл), паранефральної новокаїнової блокади й введення спазмолітиків (баралгін, спазмоверин, спасфон, но-шпа). У хворих із вираженим больовим синдромом і спастичною кишковою непрохідністю позитивного ефекту можна досягнути також за допомогою епідуральної анестезії.

2. Ліквідації гіповолемії з корекцією електролітного, вуглеводного й білкового обмінів досягають введенням сольових кровозамінників, 5-10 % розчину глюкози, жела'гинолю, альбуміну й плазми крові. Існує кілька придатних для використання в ургентній хірургії способів розрахунку кількості рідини, необхідної для ніве¬лювання гіповолеміЇ. Найбільш простим і доступним із них є розрахунок за значеннями гематокриту. Якщо верхньою межею норми гематокриту вважати 40 %, то на кожні 5 % вище цієї величини треба перелити 1000 мл рідини.

3. Корекцію гемодинамічних показників, мікроциркуляції й дезінтоксикаційну терапію проводять за допомогою внутрішньовенної інфузії реополіглюкіну, реоглюману й неогемодезу.

4. Декомпресію шлунково-кишкового тракту проводять за допомогою назогастрального зонда, промивання шлунка, а також виконання сифонної клізми. Треба підкреслити, що технічно правильне проведення сифонної клізми має важливе значення для спроби ліквідації кишкової непрохідності консервативними засобами, тому цю маніпуляцію необхідно проводити у присутності лікаря і досить ретельно. Для виконання такої клізми використовують спеціальний пристрій із ректальним наконечником, поліхлорвініловою трубкою діаметром 1,5-2,0 см і лійкою з прозорого матеріалу. Рідину в товсту кишку вводять до появи неприємного або больового відчуття, потім лійку опускають нижче рівня пацієнта, який лежить. При цьому спостерігають за відходженням газів і калу. Як правило, цю маніпуляцію доводиться повторювати багато разів із використанням великої кількості теплої води (до 10-15 й більше літрів).

Ліквідувати кишкову непрохідність такими консервативними засобами вдається у 20-30 % хворих із механічною кишковою непрохідністю-

Пацієнтам із динамічною (паралітичною) кишковою непрохідністю доцільно проводити стимуляцію перистальтики кишечника- ЇЇ виконують обов'язково після інфузІйної терапії й корекції гіповолеміЇ. Запропоновано багато схем стимуляції перистальтики кишечника. Найбільш вживана з них: 1) підшкірне введення 1,0 мл 0,05 % розчину прозерину; 2) через 10 хв — внутрішньовенне струминно 60 мл 10 % розчину хлористого натрію; 3) зустрічна гіпертонічна клізма.

Хірургічне лікування кишкової непрохідності повинно включати моменти, обов'язкові для виконання під час оперативного втручання:

1. Після серединної лапаротомії виконують новокаїнову блокаду брижі тонкої й товстої кишок та проводять ревізію органів черевної порожнини, під час якої з'ясовують причину кишкової непрохідності й життєздатність кишок.

При тонкокишковій непрохідності ревізія розпочинається від зв'язки Трейтца до ілеоцекального кута. При товстокишковій непрохідності пильно оглядаються сліпа кишка, печінковий, селе" зінковий кути й ректосигмоїдний відділ. Відсутність патологічних процесів після проведення ревізії потребує огляду місць утворення й защемлення внутрішніх гриж: внутрішніх пахових і стегнових кілець, затульних отворів, кишень зв'язки Трейтца, вінсло-вого отвору, діафрагми й білястравохідного отвору- Для визначення рівня непрохідності використовують візуальну оцінку поперечного розміру різних відділів кишечника. Вище рівня непрохідності (перепони) кишкові петлі завжди переповнені вмістом, а нижче — спадаються. Треба пам'ятати, що орієнтування і визначення місця непрохідності за цією ознакою може бути надзвичайно важким у хворих, які були госпіталізовані в пізні строки захворювання, особливо з розлитим перитонітом і вираженим парезом кишечника.

2. Ліквідація причин непровідності (розрізання спайки, що стискає кишку, розправлення завороту й вузлоутворення петель, дезінвагінація, видалення обтуруючих пухлин тощо). Якщо причиною непрохідності є ракова пухлина, можна використовувати різні варіанти операцій. При наявності пухлини правої половини ободової кишки (сліпа, висхідна, печінковий кут) без ознак перитоніту виконують правобічну геміколектомію з накладанням первинного анастомозу. Перевага цієї операції в тому, що одночасно забирають пухлину і ліквідовують кишкову непрохідність. Анастомоз треба накладати на незміненому сегменті клубової і поперечно-ободової кишки.

При перитоніті, важкому стані хворого необхідно накласти ілеостому, провести лаваж, санацію і дренування черевної порожнини. Хворим із неоперабельними пухлинами (наявність метастазів), у яких немає перитоніту, накладають ілеотрансверзо-анастомоз.

Дещо інший підхід до вибору способу операції при наявності пухлин лівої половини товстої і прямої кишки. У цьому випадку застосовують операцію за двома варіантами. Найбільш типовою операцією першого варіанту є трьохетапна резекція кишечника за Цейдлером-Шлоффером: накладають розвантажувальну стому з подальшою, на другому етапі, резекцією кишки і закриттям колостоми на третьому етапі. Таку операцію виконують, як правило, у важких хворих з інтоксикацією, перитонітом.

У більшості випадків при раці лівої половини ободової кишки і раці прямої кишки з обтураційною кишковою непрохідністю необхідно виконувати операцію Гартмана, яка полягає в резекції ураженого сегмента кишки, зашиванні її дистального кінця та виведенні проксимального кінця кишки у вигляді одноствольної колостоми. Після такої операції залишається можливість відновлення прохідності товстої кишки. Вона достатньо радикальна в онкологічному плані, не тяжка для хворого і не є технічно складною для хірурга.

Треба зазначити, що єдиного методу ліквідації гострої кишкової непрохідності не існує. Важливим принципом ліквідації кишкової непрохідності повинен бути вибір щадного, але достатньо радикального способу усунення механічної перепони кишечника. Об'єм цього втручання може бути різним — від обширної резекції кишки до накладання розвантажувальної кишкової нориці або обхідного міжкишкового анастомозу. При нежиттєздатності кишки, яку можна визначити візуально за зміною кольору, перистальтики, пульсації брижових артерій, даними допплерографії, спектроскопії, виконують резекцію нежиттєздатної ділянки з 30-40 см привідного й 15-20 см відвідного відділу з накладанням ана¬стомозу "бік-у-бік" (рис. 1.3.6) або "кінець-у-кінець" (рис. 1.3.7).

3. Інтубація кишечника передбачає проведення в тонку кишку еластичного зонда товщиною 8-9 мм і довжиною до 3-3,5 м із множинними отворами діаметром 2-2,5 мм вздовж усього зонда, які наносяться у шахматному порядку, крім частини, що знаходитиметься в стравоході, глотці та зовні. В дистальному кінці зонда вмонтовують дві металеві кульки діаметром 10 мм на відстані 10-15 см одна від одної, які значно полегшують просування інтубаційного зонда в кишці. Запропоновано декілька способів проведення зонда в кишку (назогастральний, через гастростому, цеко— або апендикостому). З огляду на це, таку процедуру треба виконувати індивідуально й за показаннями. Кожен із способів має свої переваги й недоліки. У зв'язку із загрозою виникнення пневмонії, вводити інтубаційний зонд хворим похилого віку краще через гастростому. Більшість хірургів уникають способу введення зонда через цеко- й апендикостому в зв'язку з технічними труднощами проникнення в тонку кишку через баугінієвий клапан. На сьогоднішній день найбільш широкого клінічного застосування здобула інтубація кишечника назогастральним способом із використанням іншого товстого зонда як провідника першого (за Л.Я. Ко¬вальчуком, 1981). Перед інтубацією кишечника необхідно змастити просвіт товстого і поверхню тонкого зонда рідким вазеліном або олією. Анестезіолог проводить товстий зонд через рот, стравохід у шлунок. Хірург захоплює зонд через стінку шлунка і по малій його кривизні проводить в дванадцятипалу кишку, потім анестезіолог заводить тонкий зонд в просвіт товстого і просуває до появи його в дванадцятипалій і в початковому відділі голодної кишки. Подальше просування зонда до ілеоцекального кута не викликає труднощів і займає, як правило, 10-15 хв.

Під час інтубації кишечника у міру просування зонда необхідно видаляти кишковий вміст за допомогою електровідсмоктувача, який приєднують до проксимального кінця тонкого зонда.

Після закінчення інтубації кишечника хірург утримує тонкий зонд біля трейцевої зв'язки, а анестезіолог видаляє товстий зонд. Потім через ніс він заводить катетер у ротову порожнину, виводить його назовні, фіксує до початкового відділу інтубаційного зонда і останній проводить через носовий хід до появи мітки. Така методика не тільки спрощує процедуру інтубації, але й полег¬шує проникнення через пілоричний сфінктер і дуоденоєюнальний згин, а також попереджує закидання кишкового вмісту в ротову порожнину й трахею. При цьому зонд намагаються провести в тонку кишку якомога далі й видаляють його наступного дня після появи перистальтики й відходження газів, проте не пізніше ніж на 7 добу, оскільки більш тривала експозиція зонда несе реальну загрозу утворення пролежнів у стінці кишки.

4. Санацію й дренування черевної порожнини виконують загальноприйнятими методами за допомогою промивання антисептичними розчинами, електровідсмоктувачами й серветками. Дренувати черевну порожнину треба з чотирьох місць: в обох клубових ділянках та обох підребер'ях, краще спареними синтетичними дренажними трубками.

Матеріали для самоконтролю:

1. З яких відділів складається тонка кишка (послідовно):

А. порожня (jejunum), клубова (ileum).

В. порожня (jejunum), дванадцятипала (duodenum), клубова (ileum).

С. дванадцятипала (duodenum), порожня (jejunum), клубова (ileum), ободова.

Д. сигповидна, ободова, дванадцятипала (duodenum), порожня (jejunum), клубова (ileum),

(А)

2. Особливості кровопостачання тонкої кишки:

А. здійснюється 16—22 кишковими артеріями, які відходять від правого півкола верхньої брижової артерії (a mesenterica superior). У товщі брижі гілки утворюють одна з одною артеріальні дуги І і II порядку, що забезпечує надійне кровопостачання тонкої кишки. Від них до стінки кишки відходять прямі короткі артерії..

В. здійснюється з верхньої та нижньої брижових артерій.

С. Кровопостачається з середньої ободово-кишкової артерії, права ободовокишкової, порожньо-кишкової артерії

Д. Від аорти в черевному відділі відгалужується 16—22 кишкових артерії. У товщі брижі гілки утворюють одна з одною артеріальні дуги І, II і III порядку, що забезпечує надійне кровопостачання тонкої кишки. Від них до стінки кишки відходять прямі короткі артерії.

(А)

3. Особливості інервації товстої кишки:

А. Іннервація товстої кишки здійснюється симпатичною (уповільнює кишкову перистальтику, пригнічує секреторну функцію кишкових залоз, зумовлює спазм судин) і парасимпатичною (посилює кишкову перистальтику і секрецію залоз) частинами вегетативної нервової системи. У товщі стінки кишки містяться три інтрамуральні нервові сплетення: підсерозне, міжм'язове (Ауербаха) і підслизове (Мейснера).

В. симпатична нервова система прискорює кишкову перистальтику, посилює секреторну функцію кишкових залоз, зумовлює парез судин) і парасимпатичною (сповільнює кишкову перистальтику і секрецію залоз)

С. Іннервація товстої кишки здійснюється симпатичною, парасимпатичною. Вегетативна нервова система участі в інервації не приймає.

Д. Приймає участь тількі вегетативна нервова система. Симпатична та парасимпатична не приймає.

(А)

4. Виберіть клінічні ознаки характерні для гострої непрохідності кишечника:

А. Гіпертермія.

В. Сильні переймоподібні болі в животі.

С. Мелена.

Д. Затримка випорожнень та газів.

(В,Д)

5. Які два методи дослідженняе домінуючі для діагнозу гострої кишкової непрохідності?

А. Оглядова рентгеноскопія (графія) черевної порожнини.

В. Езофагогастродуоденоскопія.

С. Дослідження пасажу барію по кишечнику.

Д. Загальний аналіз крові.

(А,С)

6. Які три ознаки характерні для початкової стадії странгуляційної кишкової непрохідності?

А. Дефанс м’язів живота.

В. Холодний піт.

С. „Калове” блювання.

Д. Зниження артеріального тиску.

Е. Периймоподібні болі в животі.

(В,Д,Е)

7. Які три ознаки характерні для пізньої стадії странгуляційної кишкової непрохідності?

А. Периймоподібні болі.

В. „Шум плеску”.

С. Рефлекторне блюваня.

Д. „Калове” блювання.

Е. Олігоурія.

(В,Д,Е)

8. Які три ознаки характерні для високої странгуляційної кишкової непрохідності?

А. Позитивний с-м Гекова

В.Багатоторазове блювання.

С. С-м Щоткіна-Блюмберга.

Д. Периймоподібні болі в животі.

Е. Здуття живота.

(В,Д,Е)

9. Які три ознаки характерні для низької обтураціонної кишкової непрохідності?

А. Багатоторазове блювання.

В. Різке здуття живота.

С. Шок.

Д. Затримка випорожнень та газів.

Е. Позитивний симптом Грекова.

(В,Д,Е)

10. Вкажіть два основних патофізіологічних порушення при парлітичній кишковій непрохідності.

А. Диспротеінемія.

В. Гиповолемия.

С. Болевий шок.

Д. Гіпохлоремія.

(В,Д)

11. Які три симптома характерні для інвагінації?

А. Кров’янисті виділення з прямої кишки.

В. Кал „овечого” типу.

С. Наявність пухлинного утворення в черевній порожнині.

Д. Переймоподібні болі в животі.

Е. Частий рідкий стул.

(А,С,Д)

12. Які три фактори сприяють завороту тонкої кишки.

А. Психічна травма.

В. Тяжка фізична робота.

С. Зловживання алкоголем.

Д. Перенесені раніше запльні захворюваня черевної порожнини.

Е. Нерегулярне харчування з вживанням грубої їжі.

(Б,Д,Е)

13. Назвіть 3 найбільш часті причини обтураційної кишкової непрохідності.

А. Пухлини товстої кишки.

В. Копростаз.

С. Злукова хвороба.

Д. Гельмінти.

Е. Жовчнокам’яна хвороба.

(В,Д,Е)

14. Вкажіть три лікувальних заходи, які слід розпочати в початковій стадії обтураційної кишкової непрохідності?

А. Дренування шлунку.

В. Епідуральна анастезія.

С. Використання препаратів, які підсилюють перистальтику кишечника.

Д. Термінова операція.

Е. Сифонна клізма.

(А,В,Е)

15. Які три причини зневодненя при гострій кишковій непрохідності.

А. Порушення функції нирок.

В. Втрата всмоктувальної функції кишечника до розчинів.

С. Посилення потовиділення.

Д. Втрата рідини при бюванні.

Е. Скупчення рідини в черевній порожнині.

(В,Д,Е,)

16. Вкажіть при яких видах гострої кишкової непрохідності найбільш швидко виникае некроз кишки.

А. При обтурації кишки пухлиною

В. При заворотах.

С. При парезі кишечника.

Д. При вузлоотворенні.

Е. При защемлені.

(В,Д,Е)

17. На які ознаки слід орієнтуватись у виборі лікувальної тактики при гострій кишковій непрохідності?

А. Вид гострої кишкової непрохідності.

В. Тривалість захворюваня.

С. Наявність перитонеальних симптомів.

Д. Інтенсивність перистальтики.

Е. Інтенсивність болі та ії іррадіація.

(А,В,С)

18. Які види непрохідності відноситься до странгуляційної?

А. Заворот.

В.Паралітична кишкова непрохідність.

С. Защемлення.

Д. Обтураційна кишкова непрохідність.

Е. Вузлоутворення.

(А,С,Е)

19. При яких видах гострої кишкової непрохідності найбільш швидко розвивается зневодненя організму?

А. При спастичній кишковій непрохідності.

В. При завороті кишкової непрохідності.

С. При вузлоутворенні.

Д. При обтурації сигмовидної кишки пухлиною.

Е. При защемленні тонкої кишки.

(В,С,Е)

20. Вкажіть, при яких трьох видах гострої кишкової непрохідності найбільш виражене здутя живота:

А. При паралітичній кишкової непрохідності.

В. При завороті сигмовидної кишки.

С. При завороті шлунку.

Д. При спастичній кишковій непрохідності.

Е. При обтурації пухлиною прямої кишки.

(А, В, Е)

21. Вкажіть при яких видах кишкової непрохідності покозано консервативне лікування:

А. При паралітичній кишкової непрохідності.

В. При заворотах .

С. При вузлоутворенні.

(А)

22. Вкажіть 3 зміни які виникають в ранньому періоді (до 24 годин) при високій кишковій непрохідності:

А. Тенденція до ацидозу.

В. Зневодненя організму.

С. Зниження гематокриту.

Д. Підвищення гематокриту.

Е. Зміни рівня К+ в плазмі.

(В,Д,Е)

23 Які симптоми характерні для завороту тонкої кишки?

А. Волковича-Кохера.

В.Валя.

С. Тевенара.

Д. „Шум плеску”

(В,С,Д)

24 Які симптоми характерні для заворота сигмовидної кишки?

А. Ортнера.

В. Кивуля.

С. Мейо-Робсона.

Д. Шимана

(В,Д)

25 Підчас оглядової рентгенографії органів черевної порожнини у пацієнта виявлені горизонтальні рівні в кишківнику. Цей симптом зветься :

А. Бартом’є-Міхельсона.

В. С-м Ортнера.

С. Мейо-Робсона.

Д. Куплена.

Е. Чаші Клойбера.

(Е)

26 Показами до операції при гострій кишковій непрохідності є:

А. Молодий вік хворго.

В. Явища перитоніту.

С. Важкий стан хворого з явищами поліорганної недостатності.

Д. Явища паралітичної непрохідності.

Е. Відсутність ефекту від консервативного лікування.

(В,Е)

27 Підчас оглядової рентгенографії живота при гострій кишковій непрохідності можуть бути виявлені:

А. Симптом серцевої тіні.

В. Чаші Клойбера.

С. Складки Керкрінга.

Д. Дефект наповнення.

(В,С)

28 Пацієнт скаржится на різкі, переймоподібні болі у животі, часті випорожненя з домішками крові. З анамнезу відомо що впродовж останнього тижня його турбували болі в животі, пронос до 10-12 разів за добу. Напередодні інтенсивність болю зросла, з’явилась кров у випорожненях. Об’ективно: пульс 110уд’ , язик сухий. При огляді живота визначається видима перестальтика. При пальпації живіт м’який. Управій здухвинній ділянці виявляється продовгувате, малорухливе, болюче ущільненя. При аускультації перистальтика підсилена. При пальцевому досліджені прямої кишки тонус сфінктера збережений, в ампулі м’які калові маси, на рукавичці кал з домішками слизу та червоної крові.

Який найбільш ймовірний діагноз?

А. Апендикулярний інфільтрат.

В. Хвороба Крона.

С. Ілеоцекальна інвагінація.

Д. Неспецифічний виразковий коліт.

Е. Щлунково-кишкова кровотеча.

(С)

29 Пацієнт скаржиться на сильні болі у верхній половині живота, багаторазову блювоту. Хворіє впродовж доби. Захворювання пов’язує з вживанням жирної їжі. 7міс назад переніс операцію резекцію шлунку з приводу виразкової хвороби. Об’єктивно: пульс 120уд\хв, язик сухий. Живіт здутий у верхніх відділах, болючий біля пупка. При аускультації перистальтика підсилена. При оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини виявлено роздуті петлі тонкої кишки, окремі чаші Клойбера, післястенотичне спадіння кишки (відсутність газу в товстій та тонкій кишці).

Який найбільш ймовірний діагноз?

А.Гострий холецистит.

В. Гостра кишкова непрохідність.

С. Гострий панкреатит.

Д. Перфоративна виразка.

Е. Пептична виразка гастро-ентероанастомозу.

(В)

30 Під час операції з приводу гострої кишкової непрохідності виявлено, що на відстані 1м від з’вязки Трейца кишка перетягнута шнуроподібною злукою. Після роз’еднання останньої виявлена странгуляційна борозна чорно-синюшного кольору, шириною до 5мм. Після введення в брижу новокаіну з гепарином колір борозни не змінився. Оральні відділи кишки роздуті до 5см в діаметрі, аборальні-не змінені. В черевній порожнині 100-150мл прозорої рідини без запаху. Виберіть найбільш правильний об’ем операції.

А. Повторне введення новокаїну та зонд в кишку.

В. Резекція зміненої ділянки кишки.

С. Резекція кишки за правилом Кохера.

Д. Резекція кишки з виведенням стоми.

Е. Накладання обхідного анастомозу.

(С)

31 Паціент 31 років скаржиться на розлиті болі у животі,блювоту, затримку випорожнень і газів. Хворіє 2 дні.12 років тому переніс операцію- апендектомію. Об’ективно: стан середньої тяжкості, пульс 118уд\хв, АТ105/60мм рт. ст. Язик сухий,живіт рівномірно здутий, при пальпації болючий у всіх відділах, симптоми подразнення очеревини позитивні. При оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини виявлено тонкокишкові чаші Клойбера. УЗ дослідження- петлі тонкої кишки розширені до 5-6 см в діаметрі., стінка потовщена до 5мм, між ділянами кишок рідина,антиперистальтика. Ан. крові: лейкоцити-15,8*109, сечовина-10,2ммоль/л, креатинін -94 мкмоль/л.

Встановлен діагноз: гостра кишкова непрохідність.

Яка тактика правильна у такому випадку?

А. Введення спазмолітиків, антибіотиків.

В. Інфузійна терапія, стимуляція кишківника.

С. Введення зонду в шлунок та сифонна кллізма.

Д. При неефективності консервативного лікування –операція.

Е. Термінова операція після 2-3 годин підготовки до неї.

(Е)

32 Хворий скаржится на переймоподібні болі у верхній половині живота, нудоту, блювоту. Язик сухий, пульс 107уд\хв, живіт м’який помірно болючий в епігастрії. Пальпаторно позитивний с-мКивуля. На рентгенограмі: живота- чаші Клойбера в верхній лівій половині живота.Поставте попередній діагноз.

А. Гостра кишкова непрохідність.

В. Гострий панкреатит.

С. Гострий холецистит.

Д. Перфоративна виразка.

(А)

33 Хворий, який 18 годин тому отримав перелом поперекового хребця при падінні з висоти, скаржиться на нудоту, затримку газів та випорожненя, здуття живота. Об’ективно: живіт рівномірно здутий. При пальпації резистентний у всіх відділах, безболісний. Симптоми подразненя очеревини негативні. При перкусії тимпаніт, печінкова тупість збережена. Перистальтика не прослуховується. УЗ дослідження- петлі тонкої кишки розширені до 4-4,5 см в діаметрі., стінка потовщена до 4мм.

Яке ускладненя розвинулось у хворого?

А. Розрив печінки.

В. Розрив тонкої кишки.

С. Паралітична кишкова непрохідність.

Д. Гострий панкреатит.

Е. Розрив товстої кишки.

(С)

34. Пацієнт скаржиться на сильні болі у лівій пиловині живота, затримку газів та випорожнень. Хворіэ 12 годин. Об’ективно: живіт асиметричний за рахунок випинання у верхній половині, при пальпації м’який, помірно болючий у лівій половині. Перестальтика кишечника підсилена. При спробі проведення очисної клізми вода швидко повертається у зворотному напрямку.

Який найбільш ймовірний діагноз?

А. Заворіт сигмовидної кишки.

В. Злукова кишкова непрохідність.

С. Пухлина прямої кишки, ускладнена кишковою непрохідністю.

Д. Гострий панкреатит.

Е. Заворіт тонкої кишки.

(А)

35. Хворого на гострий трансмуральний інфаркт міокарду турбує різкій біль у животі, затримка газів. Об’ективно: язик сухий, живіт здутий. При пальпації помірно болючий у всіх відділах. Симптоми подразнення очеревини негативні. Перкуторно виявляється тимпаніт, печінкова глухість збережена. Перистальтика кишечника не прослуховуеться.

Яке ускладненя розвинулось у хворого?

А. Перфорація гострої „медикаментозної” виразки.

В. Гострий панкреатит.

С. Механічна кишкова непрохідність

Д. Паралітична кишкова непрохідність.

Е. Гострий холецистит.

(Д)

36. Хворий скаржится на різкі болі у животі, блювоту . Об’ективно: язик сухий, живіт здутий , при пальпації резистентний, болючий. Перистальтика кишечника підсилена, дзвінка.

Який комплекс обстежень слід застосувати в першу чергу?

А. Оглядову рентгенографію органів черевної порожнини, біохімічний аналіз крові, коагулограму.

В. УЗД, загальні аналізи крові, сечі, коагулограму.

С.Іригоскопія, загальний біохімічний аналіз крові,сечі, коагулограму.

Д. Колоноскопія, загальний біохімічний аналіз крові,сечі, коагулограму

Е. Рентгенографія шлунку, загальний біохімічний аналіз крові,сечі, коагулограму.

(А)

37. Хворий скаржиться на розлитий біль у животі,блювоту, затримку газів та випорожнень. Хворіє 3 дні. Об’ективно: язик сухий,живіт здутий, при пальпації резистентний, болючий. Позитивні симптоми подразнення очеревини. Перистальтика кишечника не прослуховується. При оглядовій рентгенографії живота виявлено чаші Клойбера. Лецкоцити 15,8*109, паличкоядерні нейтрофіли-11%,сечовина-10,5 ммоль/л. Оберіть оптимальну лікувальну тактику.

А. Динамічне спостереження, вибір методу лікування за його результатами.

В. Консервативне лікування.

С. Операція при відсутності ефекту консервативної терапії.

Д. Екстрена операція.

(Д)

38. З яких відділів складається тонка кишка (послідовно):

А. порожня (jejunum), клубова (ileum).

В. порожня (jejunum), дванадцятипала (duodenum), клубова (ileum).

С. дванадцятипала (duodenum), порожня (jejunum), клубова (ileum), ободова.

Д. сигповидна, ободова, дванадцятипала (duodenum), порожня (jejunum), клубова (ileum),

(А)

39. Особливості кровопостачання тонкої кишки:

В. здійснюється з верхньої та нижньої брижових артерій.

(А)

40. Особливості інервації товстої кишки:

Д. Приймає участь тількі вегетативна нервова система. Симпатична та парасимпатична не приймає.

(А)

Література

Факультетська хірургія.(за редакцією Шідловського В.О. і Захараша М.П) Тернопіль, Укрмедкнига .2002.

Гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини /Під ред. І.Ю.Полянського. - Чернівці, 1999. - С. 76-97.

Навчально-екзаменаційна автоматизована комп’ютерна система з факультетської хірургії (навчальний посібник з тестовими завданнями та еталонами відповідей) /Під ред. І.Ю.Полянського/ Чернівці, 1999, 38 с.

Норенберг-Чарквиани А.Е. Острая непроходимость кишечника. - М.: Медицина, 1969. - 371 с.

Петров В.П., Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость. - М.: «Медицина», 1989.- 288 с.

Скрипниченко Д.Ф. Неотложная хирургия брюшной полости. - К.: «Здоров’я», 1986. - С. 210-240.

Хирургические болезни. М.М.Кузин, О.С.Шкроб, Н.М.Кузин и др.; Под ред М.И.Кузина. – М.: Медицина, 1995. – С. 474-490.

Хирургические манипуляции (Под ред. Б.О.Милькова, В.Н.Круцяка). - Киев: «Вища школа», 1985. - С. 33-35; 62; 76-77.

Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта.- К.:»Здоров’я», 1987. - С. 505-537.

Шідловський В.О., Захараш М.П., Полянський І.Ю. та ін. Факультетська хірургія / За ред. В.О.Шідловського, М.П.Захараша. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - 544 с.

Шевчук М.Г., Генык С.Н., Хохоля В.П., Панченко С.Н. Неотложные оперативные вмешательства в абдоминальной хирургии. - К.:»Здоров’я», 198. - С. 122-155.

1. тема нашего собрания Роль игрушки в жизни ребёнка
2. Отраслевая и межотраслевая горная рента в отраслях топливно-энергетического комплекс
3. психических ресурсов и повышении уровня творческого потенциала и работоспособности человека на протяжени
4. Водные биоресурсы и аквакультура В
5. Лабораторная работа 1 Изучение командных меню пакета программ Mthcd 1
6. Поиск места расположения предприятия
7. Иркутский государственный университет ФГБОУ ВПО ИГУ Кафедра коммерции и маркетинга КУРС
8. управленческих и правовых дисциплин Статистика Программа курса для специальности 08
9. Актуальность страхования.html
10. Профессиональная подготовка специалистов-психологов
11. Культура и история развития Монако
12. оздоровительный рекреационный спортивный любительский экологический туризм
13. Происхождение и сущность деления
14. Они легко отдают эти электроны или образуют три неспаренных электрона за счет перехода одного электрона на
15. Провинция и её роль в развитии России.html
16. Развитие самоценности личности в процессе воспитания младших школьников
17. Стратегия фирмы в области управления человеческими ресурсам
18. Приватизация собственности в Российской Федерации
19. Признаки вводных слов и конструкций- к ним нельзя задать вопрос от других членов предложения; они замен
20. технічний; статистичний; бухгалтерський фінансовий

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе