Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ИВАНОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ
СХЕМА НАПИСАНИЯ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО
Методические рекомендации для студентов фельдшерских отделений
медицинских колледжей и училищ
Подготовила: преподаватель ИМК Т.Б. Гудухина
Рассмотрено и утверждено на заседании ЦМК №
От 2002г.
Председатель ЦМК ____________ /Т.Б. Гудухина/
Иваново 2002
Эти сведения в ряде случаев могут быть полезны в диаг ностическом отношении, например, профессия может навести фельдшера на мысль о том или ином профессиональном заболе вании. Сведения о месте жительства помогают в выявлении природно-очаговых инфекций, а также заболеваний, которые в данной местности встречаются особенно часто и т. д.
Диагноз направления определяет мнение предшествовав шего этапа медицинской эвакуации.
Формулируется на лицевой стороне истории болезни с указанием формы и тяжести болезни, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Полнота диагноза отражает уровень конструктивности мышления, определяет уровень обследования и профессиональную культуру фельдшера.
II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Перечисляются на момент начала курации, начиная с основных. Необходимо наводящими вопросами выявить все имеющиеся нарушения в самочувствии заболевшего, деталь но их охарактеризовать. Следует умозрительно сгруппировать жалобы как признаки общей интоксикации или астенизации и как свидетельства нарушения функций определенных орга нов и систем.
III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В распознавании инфекционных заболеваний анамнезу принадлежит важная роль. Расспрос инфекционного больного необходимо проводить спокойно, терпеливо и последователь но, не пропуская ни одной мелочи и детали в симптоматике развития болезни.
Схема опроса может быть примерно следующей. Когда и как началось заболевание (остро или постепенно), его пер вые симптомы, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие по дням болезни, качественно охарактеризовать субъективные проявления и объективные признаки. Уже на этом этапе работы важно ценить присущую инфекциям цик личность течения болезни. Очень важно правильно установить характер лихорадочной реакции: высота температуры в пер вый день болезни и в последующие дни, колебания темпера туры в течение суток (с учетом приема жаропонижающих средств), сопровождались ли они ознобами или потливостью, степень их выраженности. Была ли рвота. Если есть головная боль, когда она появилась, ее интенсивность, локализация. Имеются ли еще где-либо боли и когда они появились (в гор ле, ушах, груди, спине, пояснице, ногах, животе и т.д.). Какие симптомы имеются, когда и в какой последовательнос ти они появлялись, их подробная характеристика. При нали чии сыпи следует выяснить, когда она появилась, сразу или постепенно, в каком порядке, как изменялся ее характер. Каково было общее состояние больного, сон, аппетит. Состоя ние кишечника (запор, понос). Характер и число испражнений в сутки, сопровождаются ли болями. Частота мочеиспускания, болезненность. У больных желтухой необходимо выяснить наличие преджелтушного периода, его симптомы и длительность для опре деления варианта дожелтушного периода.
Весьма важно выяснить, какое лечение и в каких дозах больной получал самостоятельно или по назначению медработников и изме нение течения болезни. Так, появление сыпи может оказаться не естественным признаком самой болезни, аллергической реакцией на лечение; рвота или другие диспепсические явле ния — токсическим эффектом и т. д. Необходимо получить сведения о проведенных на догоспитальном этапе лаборатор ных исследованиях. Характер опроса в значительной степени зависит от общего уровня больного и его состояния, но ис кусство фельдшера состоит в умении направить разговор в нужное русло, расположить больного к себе, объективно оценить кар тину болезни.
Этот раздел является специфическим для больного, у ко торого подозревается инфекционное заболевание. Несмотря на то, что в ходе беседы с больным о течении болезни у фельдшера обычно уже появляются предположения о характере инфек ции и возникает направленная детализация выяснения воз можных источников и путей передачи болезни, существуют основные вопросы эпидемиологического анамнеза. К ним от носятся:
Все собранные сведения оцениваются с учетом продолжительности инкубационного периода того инфекционного забо левания, которое предполагается у больного. Необходимо помнить о возможности изменения инкубационного периода, а также клиники, при использовании некоторых профилакти ческих препаратов (гаммаглобулинов, сывороток).
V. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Определяет фон, на котором появилось настоящее заболе вание. Выясняется патология наследственности, перенесен ные в прошлом инфекционные заболевания, травмы, ранения, операции, наличие хронических заболеваний различной при роды, вредные привычки и т. д. Уже на этом этапе работы необходимо уточнить моменты, указывающие на наличие иммунодефицита (чистые «простудные заболевания», герпес, повторные пневмонии и т. д.), сенсибилизации (повторные ангины, грибковые заболе вания, стрептококковые инфекции и т. д.). Перечисленные выше моменты могут обусловить изменение клиники и тече ния инфекционного заболевания. В некоторых случаях обо стрение хронического заболевания может имитировать острую инфекцию.
VI. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Весьма важен для выбора терапевтических средств ввиду участившихся случаев аллергии. В этом разделе должны быть получены следующие основные сведения:
1. Аллергические заболевания в семье (у отца, матери, братьев, сестер).
2. Выявление микробной аллергии у самого больного
а) выявление хронических заболеваний, которые могут аллергизировать организм (хронический тонзиллит, хроничес кий холецистит, микробная экзема, кожные грибковые за болевания и др.);
б) сведения о переносимости профилактических прививок и о реакциях на них.
3. Сведения о реакциях на введение антибиотиков, пере носимость других лекарств.
4. Выявление непереносимости отдельных пищевых про дуктов.
VII. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Объективное исследование больного должно проводиться при хорошем (лучше всего дневном) освещении с использова нием обычных для терапевтических клиник методик (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).
Переходя к осмотру, нужно принять за правило: всякого больного, подозрительного на инфекционное заболевание, сле дует осматривать «с головы до ног», делая это деликатно и не наспех. Неожиданные наблюдения нередко направляют диагностическое мышление врача в пра вильное русло, а иногда и противоречат суждению, сложив шемуся после беседы с больным. Оценивается общее состояние (очень тяжелое, тяже лое, средней тяжести, удовлетворительное). Оно в значитель ной степени определяется выраженностью интоксикации, со стоянием сознания, декомпенсацией функций органов и сис тем.
Телосложение, питание. Выражение лица, одутловатость, гиперемия, бледность, цианоз. Положение тела (активное, пассивное, вынужденное). Ко жа - чистая, влажная или сухая; цвет - нормальный, желтушный, бледный, красный, землистый, цианотичный. Тургор кожи. Зуд. Сыпь, время ее появления, морфология, цвет, ее обилие. Герпес. Состояние вен. При осмотре слизистых оболочек по лости рта, зева, склер, можно увидеть гиперемию, желтушность, энантему, инъецирование склер, что существенно в ди агностике ряда инфекционных заболеваний (корь, грипп, сып ной тиф, лептоспироз).
Обнаружение гиперемии, отека слизистой, гемор рагии, налета в зеве, на небных миндалинах и конъюнкти вах важно в диагностике дифтерии, скарлатины, гриппа, ин фекционного мононуклеоза, сыпного тифа, аденовирусной инфекции и т. д.
Подкожная клетчатка, степень ее развития. Отечность ко жи. Лимфатические узлы – их величина, консистенция, бо лезненность, спаянность с окружающей тканью. Мышцы – болезненность, ригидность, судороги.
Кости – аномалии строения, периоститы. Суставы, их форма, болезненность, подвижность, деформация и др. При дальнейшем осмотре по системе целесообразно опросить больного об основных функциях каждой последующей систе мы. Иногда при этом выявляются симптомы, которым боль ной не придает значения и не сообщает в жалобах и анам незе.
Система органов дыхания
Боли в груди, их характер, интенсивность, кашель сухой, влажный, лающий. Мокрота — количество, характер. Дыха ние через нос или рот. Движение крыльев носа. Характер выделений из носа, носовые кровотечения.
Гортань: фонация, явления стеноза.
Форма грудной клетки (деформация, асимметрия), тип ды хания, глубина и ритм дыхания, число дыхательных движений в 1 минуту, отставание при дыхании той или иной половины грудной клетки. Перкуссия сравнительная и топографическая. Аус культация легких, бронхофония, голосовое дрожание.
Система органов кровообращения
Сердцебиение, боли в области сердца. Осмотр и пальпа ция области сердца, сердечный и верхушечный толчок (лока лизация характер). Частота пульса, ритм, соответствие тем пературы, наполнение, дефицит, дикротия.
Перкуссия сердца, границы. Аускультация сердца (тоны, шумы, шум трения перикарда), артериальное давление. Состояние кровообращения и микроциркуляции яв ляется одним из важнейшим показателем тяжести инфек ционного заболевания.
Система органов пищеварения
Полость рта (степень раскрывания, запах изо рта). Губы: цвет, влажность, высыпания (герпес). Язык: свободно ли высовывается, цвет, сухой или влажный, чистый или обло женный, характер налета, изъязвления, отпечатки зубов. Зубы (количество и качество). Десны (цвет, кровоточивость, изъязвление). Зев (цвет, состояние миндалин). Живот. Харак теристика живота и органов брюшной полости важна не толь ко в диагностике целого ряда инфекционных заболеваний, но и в диагностике возможных осложнений, требующих сроч ного хирургического вмешательства, а также в дифферен циальной диагностике между инфекционным и хирургическим заболеванием. При наличии рвоты производится осмотр рвот ных масс (количество, цвет, состав), при поносе – осмотр испражнений (количество, запах, цвет, наличие слизи и крови).
Осмотр живота – участие в акте дыхания, вздутый, втя нутый, расширение подкожных вен, метеоризм, степень на пряжения брюшных стенок, местное напряжение мышц, бо лезненность, урчание, состояние слепой и сигмовидной кишок. Асцит.
Печень – размеры пальпаторно и перкуторно по средне-ключичной линии, а при необходимости – по Курлову, оха рактеризовать край поверхности, консистенцию, болезнен ность. Установить, есть ли симптомы поражения желчного пузыря. Селезенку при большинстве инфекционных заболеваний удается паль пировать только при положении больного на правом боку, используя глубокое брюшное дыхание.
Мочеполовая система
Мочеиспускание произвольное, непроизвольное, болезнен ное, не болезненное, частота, боли в почечной области, выпя чивания, симптом Пастернацкого. Патологические выделения из половых ор ганов, воспаления. Осмотр мочи. Полученные данные весьма важны для диагностики как сопутствующих, дифференцируемых заболеваний, так и установление геморрагической лихорадки, лептоспироза, хламидийной инфекции и др.
Сознание: ясное, сомноленция, сопор, кома, возбуждение, бред, характер и глубина сна. Эйфоричность, подавленность, раздражительность, плаксивость. Интеллект.
Судороги: клонические, тонические, фибриллярные подер гивания, дрожание. Ригидность затылочных мышц. Симптом Кернига и Брудзинского. Скованность, маскообразное лицо, птоз век. Парезы и параличи, мышечная атрофия. Нормаль ные и патологические рефлексы (гортанный, глоточный, брюшные, сухожильные и др.). Реакция зрачков на свет и анизокория. Гноетечение из ушей. Слух. Состояние функций черепно-мозговых нервов. Состояние щитовидной железы. Дермогра физм, потливость, лабильность пульса и АД. Оценка нервно-психического статуса нередко является основным критерием тяжести состояния и в этих случаях объективный осмотр с нее и начинается. Патология этой системы может быть ве дущей при тяжелом течении многих инфекций, как проявле ние токсикоза, отека мозга. Однако наиболее присущи нейроинфекциям – столбняку и ботулизму, бешенству и полиомие литу, менингококковой инфекции и клещевому энцефалиту. Выявление менингита, энцефалита, миелита, неврита застав ляет дифференцирование этиологически обширную группу серозных и гнойных менингитов, поражений нервной системы неинфекционной этиологии.
VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Искусство постановки диагноза зависит от умения наблю дать симптомы и правильно анализировать их сочетания. Итогом этого мыслительного диагностического процесса явит ся предварительный диагноз, последовательно обоснованный эпидемиологический, анамнестический и клинический. В за труднительных случаях следует высказаться в отношении ряда заболеваний в последовательности наибольшей вероятности. Предварительный диагноз в виде заключения завершает за пись осмотра больного в приемном отделении и первичный осмотр в палате отделения или первого дня курации сту дента.
IX. ПЛАН ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Диагностика инфекционных заболеваний основывается на использовании параклинических методов исследования, из ко торых следует, прежде всего, выделить специфические (микроскопические, бактериологические, серологические, иммунологические, кожно-аллергические, биологические). Для каж дого заболевания имеется свой набор специфических методов диагностики. Задача клинициста состоит в том, чтобы наи меньшим числом исследований добиться цели, т. е. постанов ки правильного диагноза. В этом разделе истории болезни куратор должен назначить исследования, которые могут под твердить предполагаемый диагноз, исключить сходные бо лезни и оценить сопутствующие.
Набор стандартных стационарных исследований (общий анамнез крови и мочи, рентгеноскопия легких, как на яйца глистов, кровь на реакцию Вассермана и ВИЧ-инфекцию) дополняется в зависимости от диагностической концепции. Длительно лихорадящим больным и при пневмониях исполь зуются посевы крови на гемокультуру и стерильность, берет ся кровь на малярию, лептоспироз, туляремию, бруцеллез, сыпной тиф и др. По показа ниям исследуются бактериологически и микроскопически кал, мокрота, ликвор. По показаниям назначаются необходимые биохи мические, аллергологические, вирусологические и инструмен тальные исследования. В учетной истории болезни назначаются все необходимые в данном случае ис следования, независимо от технических возможностей.
X. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
Приводятся результаты общеклинических, микробиологи ческих и других исследований. Каждый анализ должен оце ниваться обязательно с учетом срока заболевания, поэтому рядом с датой взятия анализа необходимо указать день бо лезни. В конце данного раздела должно быть написано резю ме, отражающее мнение куратора о характере выявленных изменений в результатах лабораторных исследований. Лабо раторные методы имеют вспомогательное значение. Обычно они ценны в диагностике, когда получены положительные результаты, отрицательные — еще не исключают предпола гаемого заболевания. Неоспорима роль лабораторных (микро биологических) исследований при атипичных, стертых, суб клинических формах инфекции. Не согласующиеся с клини ческой картиной результаты дополнительных исследований требуют всегда повторной проверки, прежде чем придавать им решающее значение при постановке диагноза. Серологи ческие анализы оцениваются только в динамике и с учетом сроков болезни, анамнеза. Следует помнить, что распознава ние инфекционного заболевания должно основываться на комплексе клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.
XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Это наиболее существенная часть студенческой истории болезни. Он отражает эрудицию, гибкость и зрелость клини ческого мышления куратора. Написание дифференциального диагноза по своей сути — по настоящему творческий процесс. Он проводится с теми заболеваниями, которые имеют клини ческое сходство с заболеванием, предполагаемым у данного больного. Дифференциальный диагноз должен быть конкрет ным и обстоятельным, т. е. должен проводиться с учетом той симптоматики, которая определяется у конкретного больного. При этом указывается, на основании каких данных подозре вается то или иное дифференцируемое и почему оно отвер гается, при этом учитываются эпидемиологические, анамне стические, клинические данные и результаты лабораторных исследований, имеющиеся у больного.
XII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Вытекает из предыдущего раздела. Приводится полная формулировка диагноза с указанием клинической формы и тяжести болезни. Осложнения. Сопутствующие заболевания (если такие имеются). Дается полное обоснование каждого пункта диагноза.
XIII. ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ
В учебной истории болезни необходимо отразить меха низм действия возбудителя, механизм возникновения различ ных признаков болезни, описать признаки болезни, говоря щие за поражение организма в целом и местные процессы.
В учебной истории болезни последовательно обосновываются назначения для данного больного, медикаментозные - выписываются в ви де рецептов (полная пропись по форме), уделяя большое внимание сигнатуре. Следует помнить о необходимости тщательного выбора лекарственных средств с учетом переносимости и совместимости препаратов, принимая во внимание сопутствующие заболевания. Перегрузка лекарствами вред на.
Определяются сроки выписки реконвалесцента из стацио нара с учетом клинического выздоровления, данных бакте риологического исследования, профессии и бытовых условий.
XVI. ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Дается аргументированное заключение о возможных ва риантах окончательного исхода заболевания у курируемого больного с прогнозом для жизни и трудоспособности.
В первой части этого раздела намечается план конкрет ных мероприятий, предотвращающих распространение инфек ции от больного с момента его госпитализации до последнего дня пребывания в стационаре (заключительная дезинфекция в очаге, мероприятия в отношении контактировавших, теку щая дезинфекция и личная гигиена в условиях стационара).
Во второй части указываются меры профилактики данной инфекционной болезни.
XVIII. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО
В дневнике за каждый день курации отмечаются все не обходимые сведения о больном: состояние, жалобы, сон, ап петит, стул и т. д., состояние внутренних органов.
В записях должна отражаться динамика основных симп томов заболевания и общего состояния больного.
К дневнику прилагается температурный лист с темпера турной кривой со дня поступления больного в стационар (а не со дня курации).
XIX. ЭПИКРИЗ
Эпикриз – заключительная часть истории болезни. В нем в краткой форме дается характеристика данного заболевания с указанием обоснования диагноза, течения болезни, резуль татов лечения. Приводится состояние больного перед выпис кой или окончанием курации. Рекомендуется дальнейший ре жим, а если нужно – и лечение. Характер и длительность последующего диспансерного наблюдения.
В учебной истории болезни этот раздел завершается спис ком использованной при курации литературы, датой и под писью куратора.