Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА» 197022, г. Санкт-Петербург, улица Профессора Попова, дом 9
Менингококковая инфекция у детей (эпидемиология, клиника, диагностика, терапия и профилактика)
Методические рекомендации/ под редакцией заслуженного деятеля науки РФ, профессора академика РАМН Ю.В. Лобзина
Санкт-Петербург 2009
УДК (616. 981. 232/ 615 + 616-071) — 053.2
Менингококковая инфекция у детей (эпидемиология, клиника, диа гностика, терапия и профилактика): Методические рекомендации/ Под редакцией заслуженного деятеля пауки РФ, профессора академика РАМН Ю. В. Лобзина. — СПб., 2009. — 60 с.
Методические рекомендации составлены: академиком РАМН д. И. В. профессо ром К). В. Лобзиным, д. м. R. профессором Н. В. Скрипченко. к. к. н. М. В. Ивановой, к. и, н. А. А. Впльнип, к. м. н. Г. П. Ивановой, к. м. И. В. В. Карасевым, к. м. н. Н. Ф. Пульман, к и. н. Е. Ю. Горелик, л. м. п. И. А. Саввиной, д. и. п. профессором А. С. Квстиой, к. м. н. М. О. Волковой, к. м. н. Л. И. Железовой, м н с. Савиной М. В.. аспирантами Егоровой Е. С, Шевченко К. С)., главным специалистом Территориального Управления Роспотрсбиадзора по г. СПб, Т. И. Крайповой.
Издание третье, переработанное и дополненное.
В методических рекомендациях представлены современные клинико-эпидемиологи-ческие особенности менингококковой инфекции у детей с учетом региональных свойств возбудителя. Описаны этипатогенетические механизмы развития заболевания и ослож нений, а также патоморфологические особенности. Определены дифференциально-диа гностические признаки менингококковой инфекции. Представлена усовершенствованная терапевтическая тактика как на догоспитальном, так и госпитальном этапах и пути про филактики заболевания
Методические рекомендации предназначены для клиницистов любого профиля, эпи демиологов, инфекционистов, педиатров, неврологов, бактериологов, врачей общей прак тики, семейных врачей, а также студентов медицинских вузов.
Рецензенты:
М. М. Одинак — д. м. н. профессор, член-корр. РАМН, начальник кафедры и клиники нервных болезней ГОУВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», главный невролог Министерства обороны РФ
В. И. Гузева — д. м. н. профессор, заведующая кафедрой нервных болезней ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава»
*** Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть зане сена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения авторов.
Издательство «Тактик-Студио». © Коллектив авторов, 2009
Подписано в печать 02.07.2009. © «Тактик-Студио» — Формат 60х88'/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. дизайн, оформление
Гарнитура Minion. Усл. печ. л. 3,75. Тираж 1 000 экз
Содержание
Введение ...........
Диагностика ........
Лечение ............
Профилактика.......
Список литературы .. Условные обозначения
Введение
Одной из опасной и» споим масштабам среди детей, неожиданной по возникновению н непредсказуемой но течению, является менинго кокковая инфекция (МП), которая отличается от других инвазивных инфекций тем, что предъявляет особые требования к организации ме дицинского обслуживания по диагностике и лечению уже с первых часов от начала заболевания, что определяет исход инфекционного процесса. Несмотря на спорадический характер заболеваемости ме нингококковой инфекцией (МП) в России в последние годы, проблема остается актуальной, поскольку в 1/3 случаев развиваются гипертокси ческие формы МИ (ГТФМП), часто приводящие к летальным исходам (до 7-14,2%).
Для педиатров реальная угроза МИ сохранялась всегда, даже тогда, когда в целом по стране заболеваемость была спорадической, посколь ку до 80% заболевших — это дети, а заболеваемос iь среди детей как н Санкт-Петербурге, так и в России всегда была высокой, достигающей 8-11 на 100 тыс. детей до 14 лет. За пятилетний период в НИМ детских инфекций наблюдалось около 400 детей, больных различными фор мами МИ. В 1/4 случаев из-за тяжести состояния, обусловленной раз витием инфекционно-токсического шока (ИТШ) или отека головного мозга (ОГМ), пациенты были госпитализированы в реанимационное отделение. Следует отметить, что спад заболеваемости МИ привел к снижению настороженности врачей в отношении МИ, что приводит к поздней диагностике заболевания, развитию декомпенспрованно-го шока и неэффективности реанимационных мероприятий. Анализ развития и течения МП у детей показал зависимость между ранней диагностикой заболевания, распознаванием жизнеугрожающих состо яний, адекватной стартовой терапией на догоспитальном и госпиталь ном этапах и исходом заболевания. Опыт показывает, что, несмотря на наличие специфических опорно диагностических признаков МИ. в по следние годы наблюдаются клинико эпидемиологические особенности этого заболевания у детей. Детальное изучение особенностей заболевамня в свете новых представлений о механизмах развития осложнений при МИ позволило предложить схемы рациональной терапии с учетом этио-патогенетичсских аспектов.
По данным ТУ Роспотребнадзора по г. СПб в городе заболеваемость менингококковой инфекцией с 1987 года находится на спаде. В течение последних 10 лет показатели заболеваемости колебались от 1,4 до 2,7 на 100 тыс. населения и были ниже средне республиканских значений. Среди генерализованных форм менингококковой инфекции преобла дает менингококцемия (58.1%), реже (44%) заболевание протекает в виде смешанной формы и менингитов (4.6%).
Возбудитель МИ — Neisseria meningitidis, грамотрицательный ди плококк диаметром 0.6-1 мкм, имеет форму кофейного зерна и рас полагается внутри и внеклеточно. Вырабатывает эндо- и экзотоксин, очень неустойчив во внешней среде. Погибает при низкой температуре через 1 -2 часа, при обработке дезннфектантами, УФО — через несколь ко минут. Оптимальная температура его роста +37"С. В настоящее вре мя выделено 13 серотипов менингококка, причем иммунитет типоспецифичен. Наиболее изучены менингококки серогрупп А, В, С. Д, X, W-135 с их многочисленными серотииами и иммунотипами.
Менингококки серогрупп А, В, С рассматриваются как эпидемиче ские типы, в период спорадической заболеваемости преимущественно выявляется менингококк серогруппы В. МИ — типичный антропоноз. Источником заболевания являются менингококконосители, больные назофарингитом и генерализованными формами инфекции. Пути пере дачи — воздушно-капельный, контактно-бытовой; входные ворота — слизистая верхних дыхательных путей. МП присуща периодичность с интервалом между отдельными подъемами в 8-10 лет, определенная сезонность с пиком в зимне-весенний период (как правило, совпадает с эпидемическим подъемом ОРВП. гриппа). Заболевают преимуществен но дети (70-80%), а также лица молодого возраста, чаще в закрытых коллективах. Наиболее угрожаемый возраст по развитию гиперток сических (сверхострых) форм инфекции — дети первых 3-х лет, осо бенно первого года жизни. Среди заболевших на долю детей до 1 года приходилось только 30%, до 3 лет - 29%. причем больные старше 3 лет составили 4» %, из них — половина старше 7 лет. В настоящее время не отмечается четкой сезонности заболевания, поскольку в течение всего года регистрируются случаи МИ: зимой — 27%, весной — 39%. летом -12%. осенью — 23% от общего количества случаев за год.
В патогенезе МП выделяют несколько стадий. Менингококк попа дает на слизистую носоглотки капельным путем (назофарипгеальная стадия), где может вегетнровать. не причиняя вреда хозяину — ме-нингококконосительство. При снижении резистентности организма возможно развитие воспалительного процесса в носоглотке — менин-гококковый назофарингит. В части случаев менингококк проникает в лимфатическую систему и кровь (лимфо-гематогенная диссеминация), в результате чего развивается генерализованная форма инфекции. При прорыве гематоэнцефалического барьера возникает гнойный менин гит, менингоэнцефалит с менингококцемией и без нее. В редких слу чаях микробная диссеминация наблюдается в других органах (печени, сердце, почках, легких), вызывая их бактериальное поражение. Однако
более типично развитие метаболических и токсических нарушений в этих органах.
В развитии септического шока при МИ принимают участие эндоток син, фактор некроза опухолей — альфа, оксид азота (NO), простаглан-дины, система комплемента, гистамин, лейкотриены, фактор активи рующий тромбоциты (ФАТ), интерлейкины 1, 2, 6, 8.
Эндотоксин, повышая проницаемость сосудов микроциркуля гор ного русла, вызывает повреждение эндотелия, активацию системы комплемента и лейкоцитов, приводит к развитию гипопротспнемпи, гиповолсмии, периферической вазодилатации и снижению перифери ческого сопротивления. При прогрессировании септического шока про исходит катастрофическое поражение жизненных функции организма, заканчивающееся полиорганной недостаточностью. Септический шок при МИ имеет признаки одновременно и гиповолемического (недо статок объема крови), и распределительного (нарушение сосудистого тонуса), и кардиогенного (недостаточность сердечного выброса) шока.
Гиноксически-ишемические повреждения при септическом шоке про исходят в результате патологических нарушений кровообращения и клеточного метаболизма, индуцированных медиаторами; нарушается энергетический метаболизм клеток, повреждаются митохондрии.
Помимо прямого действия эндотоксина, цитокинов, метаболиче ского ацидоза и уменьшения коронарного кровотока, одной из при чин нарушения функции миокарда при септическом шоке является миокардиоугнетающий фактор (МУФ). Когда МУФ достигает своего критического уровня, возникает дилятация левого желудочка и про исходит максимальное снижение фракции изгнания (ФИ). Существует определенная стадийность изменений гемодинамики при септическом шоке, не имеющая постоянной временной характеристики и продол жительности нахождения пациента в той или иной стадии от момента развития шока. Начальные проявления сопровождаются гипердинами ческим режимом кровообращения (высокое систолическое АД с одно временным дефицитом диастолического АД, в динамике отмечается тенденция к снижению среднего АД) в сочетании с дилатацией пери ферических сосудов. Это гипердинамическнй компенсированный или «горячий» септический шок. Именно в стадии «горячего» септического шока его лечение может быть успешным. Патофизиологические изме нения в компенсированной стадии септического шока могут быть крат ко изложены следующим образом: первая реакция на эндотоксин — увеличение сердечного выброса и резкое уменьшение периферичекого тонуса. Резкое увеличение образования ФНО-а, NO из L-аргинина под воздействием эндотоксина приводит к периферической вазоднлатации и развитию относительной гиповолемии. В ответ на начинающуюся ги-поволемию возникает компенсаторная гиперкатехоламинемия, приво дящая к вазоконстрикции. что клинически характеризуется появлени ем бледности кожи, болей в животе, тахикардии, уменьшения диуреза. В этом случае речь идет о развитии декомпенсированного, «холодного» септического шока. В связи с генерализованным сосудистым спазмом наступает гипоксия и метаболический лактат-ацидоз, в условиях ко торых происходит снижение сердечного выброса, чему способствует
периферическая вазодил.плция. уменьшение постнагрузкп и усиление относительной гиповолемии. Потребность ауторегуляции сосудов со храни п. производительность сердца па достаточном уровне приводит к периферической вазоконстрикции. которая ведет к необратимым из менениям в тканях и органах — развитию мультифокальных некрозов, и заканчивается синдромом малого выброса, гииоперфузией и стойкой артериальной гипотензией. Декомпилированный септический шок ха рактеризуется не только снижением сердечного выброса и сосудистым спазмом, но и снижением сократительных свойств миокарда левого же лудочка В стадии декомпенсации артериальное давление не реагирует на увеличение ОЦК. Тканевая перфузия становится неадекватной, что требует в данной ситуации комбинации инотропных и вазоактивных средств. Во всех случаях развития септического шока страдает система гемостаза, происходит активация каскада коагуляции, агрегация тром боцитов с последующим отложением фибрина в мелких сосудах и раз витием фибринолпза — возникновение синдрома диссеминированного внутрисосудпетого свертывания (ДВС).
Патогенез ДВС-синдрома при септическом шоке сложен: под воз действием эндотоксина возникают различные цитолитические реакции (лизис эритроцитов, лейкоцитов, бактерий), в результате которых в кро воток поставляется активный тромбопластин, запускающий фермента тивную коагуляцию с образованием сгустков фибрина. Виологически активные вещества, вышедшие из клеток, вызывают агрегацию тромбо цитов. В результате генерализованного повреждения эндотелия проис ходит закрытие дефектов тромбоцитами, агрегация которых приводит к высвобождению тромбоксапа и угнетению синтеза иростоциклииа. Нарушаются реологические свойства крови с агрегацией форменных элементов, на которые оседает фибрин.
Проникновение менингококка в полость черепа осуществляется в основном гематогенно. однако не исключена возможность проник новения возбудителя из носоглотки по периваскулярным или пери-невральным {п. olfactorius через решетчатую кость) и лимфатическим путям. Развитие вазогенного, затем и цитотоксического отека головного мозга, воспалительное и токсическое поражение различных от делов ЦНС, приводящее к тяжелым некротическим васкулитам, кото рые В совокупности с тромбозом сосудов вызывают инфаркты мозга, приводят к изменению внутричерепного гомеостаза, к гипоксически-дистрофическим изменениям в ЦНС, повреждению нейронов, необра тимым очаговым и диффузным поражениям.
Основные морфологические признаки представлены тромбо-геморрагическим синдромом и гнойно-серозными изменениями в орга нах. При патоморфологическом исследовании в микрососудах внутрен них органов выявляются эритроцитарные, фпбриновые, смешанные тромбы, стенка сосудов подвергается мукоидному набуханию или фи-бриноидному некрозу. Отмечаются очаги кровоизлияний на коже, конъ юнктиве, серозных и слизистых оболочках, клетчатке, капсуле органов. Возможно развитие отека головного мозга с вклинением его в большое затылочное отверстие. Нередко возникают крупные кровоизлияния в легких, головном мозге, ночках, миокарде. Могут быть значительные носовые, желудочно-кишечные кровотечения. Следствием подобных изменений является развитие острой недостаточности функции орга нов и систем. Максимальное выражение тромботического и геморраги ческого компонентов — это тотальные кровоизлияния в надпочечники с деструкцией паренхимы органа (синдром Уотерхауза-Фридериксена). В 15% случаев выявляется некроз коркового слоя почек. В связи с тем. что больные погибают в терминальных стадиях ДВС-сиидрома, тром боз микроциркуляторного русла выявляется не всегда. Воспалительные изменения заключаются в небольшой лнмфоцитарной инфильтрации мягкой мозговой оболочки, миокарда, печени, почек. При типичной ме-нингококкемии сосудистые изменения выражены слабее, в паренхиме органов отмечаются дистрофические поражения, широко распростра нены воспалительные процессы. Менингит носит гнойный характер. При этом на верхне-наружнон, реже на базальной поверхности голов ного мозга определяются гнойные наложения. Вследствие отека, масса мозга увеличена, возможно вклинение тех или иных образований мозга в большое затылочное отверстие. Следует отметить, что в отличие от
менингитов пневмококковой, гемофпльной этиологии, выраженность гнойного процесса при менннгококковом менингите значительно сла бее. В отдельных случаях определятся миокардит, гепатит. Нередко обнаруживается гиперплазия, реже акцидентальная инволюция ви-лочковой железы. Менингококковая инфекция характеризуется чрезвычайным полиморфизмом клинических проявлений от бессим птомных до крайне тяжелых форм, приводящих к летальному исходу в течение нескольких часов. Инкубационный период колеблется от 1 до 10 дней (чаще 2-4 дня).
В нашей стране наиболее распространена классификация МИ, предложенная в 1965 году В. И. Покровским, согласно которой выделя ются следующие формы МП:
1. Локализованные формы:
а) менингококконосительство;
б) менннгококковый катаральный назофарингит.
2. Генерализованные формы:
а) менннгококкемия — типичная, молниеносная, хроническая;
б) менингит;
в) менннгоэнцефалит;
г) смешанные — менингит и менннгококкемия.
3. Редкие формы — менннгококковый эндокардит, менингокок ковая пневмония, менннгококковый артрит, менннгококковый нридоциклит, неврит зрительного нерва, гепатит, нефрит.
Менингококконосительство характеризуется пребыванием ме нингококка на слизистой носоглотки без каких-либо клинических проявлений и субъективных жалоб. Носителями менингококка чаще являются взрослые, носительство у детей первых лет жизни наблюда ется очень редко. В среднем носительство длится 15-20 дней, но при хронических заболеваниях носоглотки затягивается на недели и меся цы. Частота его в коллективах колеблется до 40-43% и зависит от воз раста, характера коллективов, сезона, эпидемиологической ситуации. Носительство во время эпидемий может достигать 70-100%. Обычно на 1 больного приходится 2-3 тыс. носителей. Среди пациентов отделеВИВ нейроинфекций число носителей менингококка составляет 1-4% от общею количества больных МИ.
Меннингококковый катаральный назофарингит (3-5% больных МИ) начинается обычно с подъема температуры, умеренно выраженной ин токсикации. Больные жалуются на боль и першение в горле, иногда — вестибулярные нарушения (головокружение, рвота, шум и боль в ушах). При осмотре определяется бледность лица, инъекция склер, гиперемия и зернистость задней стенки глотки, мягкого неба, передних дужек. У старших детей отмечается заложенность носа или скудные вязкие выделения, у младших — обильное слизистое или слизисто-гнойное от деляемое. При риноскопии определяется гиперемия и отек задних от делов слизистой носа. Носовое дыхание затруднено, речь приобретает носовой оттенок. В крови — умеренный лейкоцитоз при нормальной или слегка повышенной СОЭ. Лихорадка обычно держится 2-4 дня, иногда отсутствует. Заболевание может закончиться полным выздоров лением через 5-7 дней, но может быть продромой генерализованной формы. При дифференциальной диагностике с ОРВИ следует фиксиро вать внимание па отсутствии обычных для ОРВИ симптомов — кашля, чихания. При постановке диагноза следует учитывать, эпидемиологи ческий анамнез Наблюдения в очагах МИ показали, что менингококковый назофарингит чаще возникает у детей, находившихся в тесном контакте с больными генерализованными формами.
Менингокакцемия составляет до 36-43% среди всех случаев генерализованных форм и характеризуется острым началом, подъемом температуры до высоких цифр, появлением общей интоксикации, кож ных высыпании. Температурная кривая неправильного типа; длитель ность лихорадки колеблется от 2-3 до 8-10 дней. Отмечается вялость, гиперестезия кожи, головная боль, рвота, снижение аппетита, иногда — тахикардия, одышка. Возможны диспептические явления, особенно у детей младшего возраста, снижение диуреза, появление «оболочечных» симптомов. При тяжелых формах наблюдается беспокойство, возбуж дение пли заторможенность, спутанность сознания. Уже через несколь ко часов от начала болезни на коже появляются высыпания. Наиболее типичная геморрагическая звездчатая сыпь. Элементы сыпи различно го размера (от исихий до экхимозов), плотные с инфильтрированным основанием, возвышаются над поверхностью кожи, не исчезают при на давливании, при соскобе из них можно выделить менингококк. Окраска сыпи неодинакова, т. к. появление её происходит не одномоментно. Возможна также розеолеэная, папулезная, пятнистая сыпь, на фоне кото рой можно обнаружить отдельные геморрагические элементы, которые после себя оставляют пигментацию. Излюбленная локализация сыпи — боковая поверхность и низ живота, плечи, наружные поверхности бе дер и голеней, ягодицы, стопы. При легких формах менингококкемии на фоне розеолезной или папулезной сыпи наблюдается мелкая необильная геморрагическая сыпь, отдельные элементы которой имеют звездчатую форму. Высыпания обычно бесследно исчезают через 1-2 дня. При сред-нетяжелых формах характер сыпи преимущественно геморрагический, элементы более крупные по величине, а некоторые с поверхностным не крозом в центре. Сыпь сохраняется более длительно, иногда до недели. При тяжелых и сверхострых формах происходит быстрое нарастание крупной геморрагической сыпи со сливными элементами, достигающи ми 5-15 см в диаметре. Некрозы глубокие, захватывающие не только кожу, но и подлежащие ткани, сохраняющиеся более 7-14 дней. При распаде некротизированных элементов сыпи образуются дефекты тка ней с последующим рубцеванием. Поражение отдельных участков тела кончиков пальцев, носа) иногда ведет к их отторжению. Тяжелые формы иенингококкемии могут сопровождаться носовым, кишечным, маточным кровотечением, кровоизлияниями на глазном дне. Нередко пора жается сердце (миокардиты, реже — эндо-, перикардиты) Хроническая или рецидивирующая форма менингококкемии наблюдается редко. Продолжается от нескольких недель до нескольких лет и характеризу ется интермиггирующеи или постоянной лихорадкой, с экзантемой в »иде эксудативной эритемы на коже, развитием артритов, эндокардитов, гепатитов, менингитов через несколько недель или месяцев от начала заболевания. В периоды ремиссий температура тела нормальная, сыпь бледнеет и исчезает. В периферической крови — лейкоцитоз, увеличенная СО;), в моче — умеренная протеинурия. В 70% случаев на 3-4 день заболевания на коже и слизистых появляются герпетические высыпания, из пузырьков иногда удается выделить менингококк, вирус герпеса. Поражения суставов встречаются в 3-6% случаев. Артриты, как пра вило, развиваются в конце первой недели болезни (на 5-7 сутки). Чаще страдают мелкие суставы пальцев рук — они отечны, гиперемированы. дети держат пальчики растопыренными; могут поражаться и крупные суставы (чаще голеностопные и локтевые). Исход артритов обычно бла гоприятный. Иридоциклит, эндофтальмит наблюдаются крайне редко (на нашем материале не были отмечены ни в одном случае). В крови определяется лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, вплоть до миелоцитов, повышенная СОЭ, изменение коагулограммы. Длительность лихорадки, интоксикации зависит от формы болезни и колеблется от 2-3 дней до недели и более. Исход менингококкемии, исключая молниенос ную форму, при правильном лечении благоприятный.
Менингококковый менингит (10-12% из числа генерализованных форм) начинается обычно остро, бурно, родители могут указать не только день, но и час, когда заболел ребенок. В других случаях ме нингит развивается вслед за назофарингитом или менингококкемией. Температура поднимается до высоких цифр; появляется сильная рас пирающего характера головная боль, боль в глазных яблоках, повтор ная рвота, не связанная с приемом пищи и не облегчающая состояние больного; резкая гиперестезия ко всем видам раздражителей — к при косновениям, яркому свету, громким звукам. У части детей отмечает ся адинамия, сонливость, безучастность к окружающему, у большин ства же, особенно у старших. — беспокойство, психоэмоциональное возбуждение. Возможна спутанность сознания, галлюцинации, бред. Уже с первых часов болезни резко выражены все признаки поражения мозговых оболочек (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и другие), что характерно именно для менннгококковых менингитов. Иногда, как проявление корешкового синдрома, возника ет сильная боль в животе, которая в отдельных случаях дает повод за подозрить аппендицит.
У детей раннего возраста заболевание может начинаться с резкого крика, беспокойства, общих судорог. Менннгеальные симптомы у них выражены менее отчетливо, но часто положительным бывает симптом Лессажа или «подвешивания» (ребенок поднятый за подмышечные об ласти поджимает к животу ноги и держит их в согнутом положении). Важным симптомом является выбухание или напряжение большого родничка. В отдельных случаях, при явлениях токсикоза с обезвожива-нем, возможно западенне родничка (гипотензивный синдром). Ввиду резкой гиперестезии дети сильно беспокоятся при пеленании, отказы ваются идти на руки.
Глубокие рефлексы чаще оживлены, но при выраженной интокси кации могут быть снижены. Иногда отмечаются пирамидные симпто мы — анизорефлексия, симптом Ьабинского, клонус стоп, тремор ко нечностей. Если эти симптомы регистрируют в течение 2-5 дней, их следует рассматривать как результат нарушения ликворо- и гемоди намики. При среднетяжелых и тяжелых формах мепингококковых ме нингитов возможно вовлечение в патологический процесс отдельных черепных нервов. Поражение глазодвигательных нервов проявляется преходящим косоглазием, легким птозом, иногда анизокорией; при во влечении лицевого нерва возникает асимметрия лица. Особого внима ния требует расстройство слуха, наблюдавшееся нами в 1-2% случаев, которое возникает иногда уже с первых дней заболевания. Нарушения слухового анализатора возможны на различных уровнях и при отсут ствии своевременно начатого активного лечения могут привести к ча стичной или полной глухоте. В то же время, диагностика их, особенно у детей раннего возраста, затруднительна, в связи с чем следует фиксиро вать на этом внимание родителей, проводить аудиометрическое обсле дование.
При изучении современных клинических особенностей менингокок-кового менингита выявлено, что менингит развивался у всех больных на неблагоприятном преморбидном фоне, преимущественно связанном с дефектностью ЦНС перинатального генеза. Особенностью заболева ния последних лет явилось то, что отчетливые менннгеальные симптомы имели место лишь В 44% случаев, в 41 % - сомнительные менннгеальные симптомы, а в 15% наблюдений - они отсутствовали У 10.3% пациен тов заболевание прогскало в виде менингоэнцефалита с развитием геми-парезов. судорожного синдрома, лобно-мозжечковой атаксии. При со поставлении ликворологических изменений с этиологией МИ выявлены особенности в зависимости отсерогруппы менингококка. Так. при забо левании, вызванном менингококком С. илеоцитоз и протеинрахия были наиболее высокими, в отличии от МИ, обусловленной менингококком В и С. Менингококковые менингиты протекали благоприятно, однако в острый период заболевания имели место такие осложнения как ОГМ (8,4%). ВЧГ (32,9%), ИТШ (25,8%), реже инфаркт мозга (2%). субдураль-ный выпот (0,6%), синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (1%), а в период ранней реконвалесценции — нейросенсорная тугоухость (2,4%), диэнцефальная дисфункция (11%). В крови опреде ляется высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов, лимфопения, ускоренная СОЭ, анэозинофилпя. Цере6роепинальная жидкость мутная, беловатого цвета, при высоком цитозе (до 10 000 клеток в 1 мкл) напоминает разведенное мо локо; вытекает обычно иод повышенным давлением. Нейтрофильный плеоцитоз достигает нескольких сотен или тысяч клеток в одном мкл, со держание белка повышено до 1 г/л. В мазках удается обнаружить менин гококк. При трактовке данных исследования ликвора следует учитывать, что при пункции, сделанной в первые сутки болезни, ликвор может быть еще прозрачным, цитоз — умеренным, смешанным по составу. В этих случаях для уточнения диагноза пункцию на следующий день следует повторить. Типичную картину ликвора может изменить даже однократ ное получение больным до люмбальной пункции антибиотиков. При своевременно начатом лечении менингококковый менингит обычно протекает благоприятно. Интоксикация держится от 3-х до 7-8 дней, санация ликвора наступает уже на 7-10 дни болезни. Затяжное течение болезни наблюдается редко: при поздно начатой или нерациональной терапии, в отдельных случаях - у младших детей с неблагоприятным преморбидным фоном.
Менннгоэнцефалит относится к числу редких форм МИ (3-6%).
Начинается остро с высокой лихорадки, выраженной интоксикации. Появляются сильная головная боль, рвота, нарастают общемозговые расстройства — нарушения сознания различного характера: спутан ность, оглушенность, бред, галлюцинации, резкое возбуждение или угнетение, сопорозное состояние. На этом фоне уже с 1-2 дня болезни возникают очаговые симптомы поражение отдельных черепных не рвов, корковые и подкорковые параличи или парезы. Часто наблюда ются общие или локальные судороги. Длительность заболевания 4-6 недель. Течение очень тяжелое; прогноз неблагоприятный — высокая летальность, частые остаточные явления в виде эпилепсии, гидроце фалии, задержки умственного развития. Заболевание нередко ослож няется развитием веитрикулита (эпендиматита), что при современных методах лечения МИ является большой редкостью и связано с поздним началом терапии. Основные его проявления — нарастающие расстрой ства сознания, нарушение мышечного тонуса по типу децеребрационной ригидности, тонические судороги, прогрессирующая кахексия. Температура может быть нормальной или субфебрильной. В ликворе резко повышается содержание белка; но характеру экссудата эпендиматит может быть как серозным, так и гнойным. Прогноз неблагопри ятный.
Смешанная форма (менингококкемии и менингит) является наиболее частой (47-55%). Клиническая картина складывается из сочетания сим птомов обеих форм инфекции, выраженных в различной степени. В од них случаях преобладают симптомы поражения мозговых оболочек и общемозговые нарушения, и других — поражение кожных покровов и явления менингококкового сепсиса. Гипертоксические (сверхострые, молниеносные) представляют серьезную угрозу жизни детей и наблю даются во время эпидемических вспышек на различных администра тивных территориях с частотой от 8 до 45% из числа генерализованных форм МИ. Определенную роль в развитии ГТФМИ играет также из мененная реактивность организма вследствие перенесенных незадолго до заболевания различных инфекций, травм, профилактических прививок, аллергических реакций, которые могут сенсибилизировать орга низм и способствовать развитии» гиперергических состояний. Эти фор мы обусловлены развитием ИЛИ и итска-набухамия ГО лонного мозга (OFM). В прошлом почти все боНЫПК гипертоксическими формами погибали- В настоящее время летальность составляет 30-46%.
Среди наблюдавшихся нами больных гииертокепческими формами МИ (около 130 детей) преимущественно развивался компенсированный септический шок, частота которого варьировала в широких пределах в разные годы от 5Н до 76%, дскомпенсиронанный '-холодный- септиче ский шок в 7-16% случаев; острый отек-набухание головного мозга, как следствие менингита и энцефалита в 4-14% случаев. Характерно разви тие шока при МИ в течении 1-3 часов и даже за 30-40 мин от появления сыпи и через 8-12 часов после пика подъема температуры. При отсут ствии адекватной терапии смерть наступает через 20-48 часов от начала заболевания или 5-20 часов от момента появления сыпи. Наиболее опас но развитие гипертоксических форм МИ для детей 1 года жизни, у кото рых происходит катастрофически быстрое нарастание симптомов болез ни, часто заканчивающиеся летальным исходом. Предрасполагающими факторами являются особенности иммуногенеза детей этого возраста (недостаточность антителообразования), склонность к гиперергиче-ским реакциям за счет физиологической симпатикотонии, несовершен ство строения сосудистой стенки, морфофункциональные особенности головного мозга (гидрофильность мозговой ткани), склонность к отеку, судорожным проявлениям. При гипертоксических или молниеносных формах заболевание развивается бурно, появляется озноб, боль в мыш цах, суставах, в животе, рвота, жидкий стул, температура до 40-41 °С и уже в первые 6-8 часов появляется геморрагическая сливная сыпь с некрозами на лице, груди. Могут быть кровоизлияния в склеру, коньюнктиву, носовые, желудочные, почечные, маточные кровотечения. Температура тела снижается до нормы, появляется резкая бледность с цианотичным оггеиком, АД падает, пульс нитевидный, тахикардия бо лее 140 ударов в мин, одышка, нарушается сознание (острая надпочеч-ннковая недостаточность или синдром Уотерхауза-Фридериксена). При
прогрессировании заболевания на коже появляются крупные синие пятна (,. трупные пятна"), перемещающиеся при перемене положения тела больного, судороги, развивается острая почечная недостаточность, анурия. При отсутствии заместительной терапии больные погибают. В крови — умеренный лейкоцитоз с нейтрофильиым сдвигом при нор мальной СОЭ. Несмотря на чрезвычайно быстрое развитие септиче ского шока при менингококковой инфекции, отмечается определенная фазность в развитии происходящих процессов. Компенсированный или «горячий" септический шок: состояние больного тяжелое, лицо розовое, но кожные покровы бледные, конечности холодные; у части больных обильное потоотделение, в других случаях кожа сухая, теплая. Озноб, центральная гипертермия от 38.5-40.5 °С Умеренная тахикар дия, тахипное. гиперпное, АД нормальное или повышенное (в резуль тате гиперкатехолампнемнн, возникающей в ответ на начинающуюся гнповолемню). центральное венозное давление (ЦВД) нормальное или сниженное. Выделение мочи удовлетворительное или несколько сниже но. Возбуждение, беспокойство при сохранном сознании, общая гипер рефлексия; у детей грудного возраста нередко судорожная готовность.
Компенсированный метаболический ацидоз за счет респира торного алкалоза. ДВС-синдром 1 степени (гиперкоагуляцпя). Декомпенсированный или «холодный» септический шок: состояние больного очень тяжелое, лицо и кожные покровы бледные, с сероватым оттенком; акроцианоз, симптом Гвидала. кожа чаще холодная, влажная, температура нормальная или субнормальная. Выражены тахикардия, тахипноэ. пульс слабый, тоны сердца глухие. АД (до 70-60 мм. рт. ст.) и ЦВД снижены. Снижается сердечный выброс в результате уменьшения периферического сопротивления, периферической вазодилатации, паде ния постнагрузки и относительной гиповолемии. Олигурия. Ребенок за торможен, вял, сознание помрачено. Метаболический ацидоз. Синдром ДВС 2 степени.
Декомпенсированный септический шок быстро прогрессирует, со стояние больного становится крайне тяжелым, сознание в большин стве случаев отсутствует. Периферическая вазоконстрикция. Кожа синюшно-серого цвета, тотальный цианоз с множественными ге моррагически-некротическими элементами, венозные стазы типа ..труп ных пятен... Конечности холодные, влажные. Пульс нитевидный или не определяется, резкая одышка, тахикардия. АД очень низкое или нулевое, не реагирует на увеличение волемической нагрузки и коррекцию ОЦК. Гипертония мышц, нередко наблюдаются симптомы поражения палли-дум (маскообразное лицо застывшее в одной позе). Гиперрефлексия, стопные патологические рефлексы, зрачки сужены, реакция на свет ослаблена, могут быть — косоглазие, менннгеальные симптомы, су дороги. Анурия. Метаболический ацидоз. ДВС-синдром 3 степени, с преобладанием фибринолиза. Возможно развитие отека легких, токси ческого отека мозга, метаболического мио-и-эндокардита. Быстро раз вивается терминальное или агоналыюе состояние: сознание отсутству ет, мышечная атония, сухожильная арефлексия, зрачки расширены без реакции на свет, тонические судороги. Выражено нарушение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, прогрессирующий отек легких и мозга. Полная несворачиваемость крови с диффузными кровотечения ми (носовыми, желудочными, маточными, «кровавые слезы» и другие).
Влагодаря многолетним исследованиям отработаны опорные при знаки ГТФМИ:
1. острое начало, лихорадка до 40 °С, озноб;
2. нарастание бледности и цианоза, похолодание и синюшность ки стей и стоп;
3. возбуждение, нарушение сознания;
4. появление одышки и дыхательных расстройств;
5. отсутствие мочеиспускания в течение 6 часов и более;
6. нарастание геморрагической сыпи, появление сливных элемен тов, гипостазов;
7. падение АД ниже 80 мм рт. ст., нитевидный частый пульс.
Обнаружение этих признаков у детей первых 3-х лет жизни вне за висимости от вызвавшей их причины является основанием для госпи тализации пациентов в стационар, где в случае развития септического тока должна быть оказана специализированная неотложная помощь.
Отек-набухание головного мозга развивается чрезвычайно остро, характеризуется крайне тяжелым течением. На первый план выступа ет головная боль, рвота, а затем расстройство сознания, появляется психомоторное возбуждение или общие тонико-клоничеекпе судоро ги. Гипертермия. Лицо гиперемировано, затем — цианотично. зрачки сужены с вялой реакцией па свет. Пульс урежается, в дальнейшем брадикардия может сменяться тахикардией, появляется одышка, аритмия дыхания, возможен отек легких. Смерть наступает в результате оста новки дыхания; сердечная деятельность может продолжаться еще в те чение 10-15 мин.
Анализ собственных наблюдений и данных литературы позволили выделить при гипертоксических формах МИ ряд прогностически не благоприятных признаков, к которым относятся:
1. Ранний возраст детей — до 1 года.
2. Быстрое нарастание геморрагической сливной сыпи с некроти ческим компонентом.
3. Преимущественное расположение сыпи на лице и туловище. -
4. Низкое артериальное давление, плохо поддающееся коррекции гормонами.
5. Гипотермия.
6. Отсутствие менингита.
7. Отсутствие лейкоцитоза в крови.
8. Тромбоцитопения.
Диагностика
Лабораторная диагностика включает бактериологический, бак-териоскопический и серологический методы обследования, а также экспресс-диагностику. Бактериологическому исследованию подверга ются носоглоточная слизь, кровь, спинномозговая жидкость. Первый забор материала желательно проводить до начала антибактериальной терапии. При летальном исходе исследуется трупный материал. Мазки из носоглотки берутся натощак или через 3-4 часа после еды при по мощи специального стерильного тампона, укрепленного на алюминие вой проволке, изогнутой под углом 135 град. Язык следует фиксировать шпателем, материал забирать с задней стенки глотки. Взятый мазок помещается в пробирку с транспортной средой и доставляется в лабо раторию с соблюдением теплового режима. Кровь забирается из вены стерильно в количестве 2-3 мл и засевается во флакон с 25 мл 0.1% агара. Одновременно делается мазок и толстая капля крови для бактериоскопического исследования. Цереброспинальная жидкость берется при первой пункции и в теплом виде немедленно доставляется в лабо раторию для посева и бактериоскопии осадка. При невозможности не медленной доставки в бактериологическую лабораторию допускается хранение материала в условиях термостата при 37 °С в течение 18 ча сов. ГТФМИ с явлениями СШ или ОГМ подтверждаются лабораторными данными: изменение крови в виде резкого палочкоядерного сдви га при нормальном или повышенном числе лейкоцитов, токсические изменения красной крови, тромбоцитопения, метаболический ацидоз, изменение коагулограммы, электролитные нарушения.
Лабораторная диагностика генерализованных форм менингококко вой инфекции (**Лабораторная диагностика менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов» Методические указания, МУК 4.2.1887-04.-M.,2005)
Диагностику генерализованных форм менингококковой инфекции проводят в соответствии с общей схемой исследования материала при гнойных бактериальных менингитах. Лабораторное подтверждение ГФМИ и выявление менингококков выполняют последующим тестам:
— обнаружение в нативном материале диплококков с характерными морфологическими признаками;
— характерный рост только на высокопитательных средах;
— типичная морфология культурального мазка по Граму;
— сахаролитпческая активность в отношении глюкозы и мальтозы;
— выявление группоспецифических свойств;
— обнаружение специфических антигенов в лик воре и/или сыворот ке крови в реакциях латекс-агглютинации и ВИЭФ (экспресс-методы);
— детекция специфических антител в сыворотке крови в реакции РНГА.
При бактериоскопии нативного ликвора или препарата крови «тол стая капля- окраска водно спиртовым раствором метиленовом синем на голубом фоне обнаруживают морфологически четкие окрашенные к темно-синий цвет кокки, диплококки, напоминающие кофейные зерна или семена бобов, прилегающие друг к другу вогнутыми сторонами, иногда выявляют капсулу. Микробные клетки могут располагаться как вне-, так и внутрилейкоцитарно. Интенсивность обсеменения ЦОК микробными клетками колеблется в значительных пределах и зависит от стадии развития инфекционного процесса и момент взятия материа ла. Если осуществлялось лечение антибиотиками, типичная морфоло гия микробных клеток теряется.
При посеве на питательные среды и дальнейшей инкубацией в те чение 24 ч при 37 °С в атмосфере с 5-10% СО, и повышенной влажно стью проявляются следующие 1 инкториальные свойства:
— на полужидкой питательной среде (0.1%-й полужидкий сыворо точный агар) менингококки вызывают интенсивное помутнение в верхней части столбика среды;
— на -двухфазной- питательной среде при посеве крови отмечают помутнение жидкой фазы и рост полупрозрачных сероватых ко лоний на границе плотной и жидкой фаз;
— на чашках с «шоколадным» агаром менингококки растут в виде нежных полупрозрачных сероватых колоний с идеально ровны ми краями, с блестящей поверхностью, размером 1-2 мм. Имени маслянистую консистенцию, не меняют цвета среды, не имеют запаха. С увеличением времени культивирования тинкториаль-ные свойства меняются;
— на чашках с сывороточным агаром менингококки растут в виде полупрозрачных, нежных голубоватых колонии с ровными края ми и гладкой блестящей поверхностью;
— на чашках без добавления нативных сыворотки и крови животно го происхождения, так же на чашках с добавлением желчи менингококки не растут.
При определении сахаролитическои активности проводят учет ре зультатов посева чистой культуры на плотные питательные среды с углеводами. Метод дает возможность дифференцировать различные виды нейссерий и некоторые другие виды микроорганизмов (табл. 1).
Таблица 1
Сахаролитическая активность Neisseria и Moraxella
|
Вид |
Сахара |
|||
|
глюкоза |
I мальтоза |
лактоза |
сахароза |
|
|
N. meningitidis |
+ |
+ |
— |
— |
|
N. gonorrhoeae |
+ |
— |
— |
— |
|
N. sicca |
+ |
+ |
— |
+ |
|
N. lactamica |
+ |
+ |
+ |
— |
|
M. catarrhalis |
— |
— |
— |
— |
Менингококки ферментируют глюкозу и мальтозу с образованием кислоты. Иногда наблюдают вариабельность сахаролитической актив ности у различных штаммов одного и того же вида. Для уточнения биохимических свойств менингококков используют тест-системы, разрешенные к применению для этих целей в Российской Федерации в установленном порядке. Тест-системы позволяют провести расширен ное изучение ферментативной и метаболической активности менинго-
кокков (по 13 параметрам и более) и в течение 2 ч определить видовую принадлежность возбудителя.
Определение серогруппы у менингококков проводят в реакции агг лютинации на стекле с набором агглютинирующих серогрупповых ан тисывороток (серогруппы А. В. С. X, Y. Z, VV-I35, 29Е). разрешенных к применению для этих целей» в установленном порядке в Российской Федерации. Реакцию проводят только с чистой культурой менингокок ков, с успехом прошедшей все этапы идентификации. Менингококки серогрупп А, В и С наиболее часто являются причиной возникнове ния генерализованных форм менингококковой инфекции. Поэтому в первую очередь с антисыворотками к менингококкам этих серогрупп выполняют реакцию агглютинации. На предметное стекло, разделен ное маркером на три части, накосят физиологический раствор (по ка пле на каждую часть). Далее стерильной петлей, деревянной палоч кой или любым другим аппликатором с поверхности агаровой среды снимают культуру менингококков и тщательно растворяют в каплях физиологического раствора на стекле. После этого, если не выявлено спонтанной агглютинации с физиологическим раствором, в три под готовленные части добавляют антисыворотки А, В и С (по капле) и перемешивают. Учет реакции проводят через 1-2 мин. Образование крупных хлопьев на фоне полного просветления агглютинацнонного поля указывает на положительную реакцию специфического взаимо действия антигена и антитела и позволяет определить серогруппу ме нингококков. Отсутствие реакции с одной из основных серогрупповых антисывороток, указывает на необходимость продолжения проведения аналогичных исследований с другими специфическими антисыворот ками (X, Y, Z, WI35, 29Е). Только в том случае, если подтвержденный всеми тестами штамм менингококка не показал положительного ре зультата в реакции агглютинации с полным набором агглютинирую щих антисывороток, его следует отнести к категории неагглютинирую-щегося штамма (НА).
Экспресс-методы. Для серологического исследовании используют парные сыворотки крови (при поступлении и на 10-15 дни болезни). Ставится РНГА с эритроцитарными антигенными менингококковыми диагностикумами. Диагностическим титром считается разведение сы воротки 1/40, у детей первого года жизни — 1/20.
Для экспресс-диагностики, обнаружения АГ менингококка исполь зуются:
1) РЛА (реакция латекс-агглютинации);
2) ВИЭФ (метод встречного иммуноэлектрофореза);
3) НМФА (непрямой метод флуоресцирующих антител);
4) РТГА с антительными эритроцитарными диагностикумами;
5) РКА (реакция коагглютинации).
Реакцию латекс-агглютинации с нативным ликвором (экспресс-ме тод) проводят при наличии в нем признаков гнойного воспаления и/или при бактериоскопическом обнаружении возбудителей. Использование реакции позволяет в кратчайшие сроки (15-20 мин) выявить специфи ческие антигены менингококков самых распространенных серогрупп (А, Б, С, У, W-135). Реакцию выполняют с помощью наборов, разре шенных к применению для этих целей в Российской Федерации в ус тановленном порядке, согласно инструкции по применению. Реакция встречного иммуноэлектрофореза (экспресс-метод) позволяет с помо щью специфических антисывороток (преципитирующих) к различным серогруппам менингококков в течение 30 мин выявлять полисахаридный антиген возбудителя в ЦСЖ и сыворотках крови, взятых у боль ных в первый день поступления в стационар.
Реакция непрямой гемагглютинации с «парными» сыворотками кро ви выявляет динамику нарастания титров специфических антител к менингококку и позволяет определить принадлежность возбудителя к наиболее распространенным серогруппам менингококков (А и С). Использование метода дает возможность провести ретроспективную лабораторную диагностику генерализованных форм менингококковой инфекции, так как окончательный ответ получают только через 12-14 дней после начала заболевания. Преимущественными возможностями метода является лабораторное подтверждение менингококцемии, при которой использование других методов лабораторной диагностики, как правило, малоэффективно. Характеристика эритроци гарных менингококковых диагиостнкумов. условия их хранения и техника по становки реакции непрямой (пассивной) гемаплюгииации изложены в инструкциях по применению препаратов.
Чувствительность менингококков к антибактериальным препара там
Менингококки остаются высокочувствительными к пенициллину, который является основным лекарственным препаратом при лече нии больных генерализованными формами менингококковой инфек ции. Несмотря на то что в зарубежной печати появляются сообщения об обнаружении менингококков со сниженной чувствительностью к пенициллину, длительные динамические наблюдения за российски ми штаммами менингококков не выявили резистентных и умеренно резистентных штаммов. Современная тактика проведения исследова ний по определению чувствительности менингококков к антибактери альным препаратам предусматривает применение только тех методов, которые позволяют определять минимальную подавляющую концен трацию) (МПК) антибактериального препарата, при этом рекомендует ся использовать методы серийных разведений в агаре или в бульоне и метод Е-тестов. Дискодиффузионный метод не используется для досто верного определения чувствительности менингококков к антибактери альным препаратам из-за трудностей по интерпретации результатов. Наиболее широкое распространение в современных условиях получил количественный метод Е-тестов.
Для выполнения процедуры требуются: чашки с питательной сре дой Мюллер-Хинтон с 5% крови барана, бактериальная суспензия ме нингококков, мутностью 0,5 по стандарту МакФарланд, стрипы Е-тестов бензилпенициллина, цефотаксима.цефтриаксона.хлорамфеникола.док-сициклина, рифампицииа и триметоприма. Бактериальную суспензию менингококков, мутностью 0,5 по стандарту МакФарланд, засевают на чашки с использованием ватного тампона. Тампон смачивают в суспен зии, несколько отжимают о стенки пробирки и далее проводят посев пу тем тщательного втирания содержащейся в тампоне бактериальной массы в поверхность питательной среды. Е-тесты осторожно накладывают на поверхность чашки. Количество стрип на одной чашке определяют ее диаметром. На обычной чашке диаметром 90 мм можно наложить только 2 стрипа, поэтому целесообразнее пользоваться чашками Петри большего диаметра (150 мм), применение которых позволяет наложить 5 стрипов. Чашки инкубируют при 37 °С с 5% СО, в течение 24 ч и затем проводят учет результатов. Учитывая то, что стрипы Е-тестов содержат на своей поверхности различные концентрации антибактериального препарата, возможно определение той минимальной подавляющей кон центрации (мкг/мл), которая еще лидирует бактериальную субстанцию. Оценку результатов проводят по таблице 2.
Таблица 2
Критерии интерпретации результатов определения чувствительности менингококков к антибактериальным препаратам методом Е-тестов (мкг/мл)
|
Критерии чувствительности |
Антибактериальные препараты |
||||||
|
PG |
СТ |
СТХ |
CL |
DC |
RI |
TS |
|
|
S |
<0,06 |
<0,5 |
<0.25 |
<8 |
<0.25 |
<1 |
<2 |
|
I |
0,12-1 |
— |
— |
16 |
0.5-1 |
— |
4-16 |
|
R |
>2 |
- |
- |
>32 |
>2 |
>4 |
>32 |
Обозначения: S — чувствительные, I — умеренно резистентные. R — резистент ные; PG — бензилпенициллин, СТ — цефотаксим, СТХ — цефтриаксон, СL — хлорамфеникол, DC — доксициклин, RI — рифампицин, TS — триметоприм.
Лучевые методы диагностики. Нейросонография (НСГ) в острый период менингококкового менингита позволяет оценить характер, степень структурных нарушений и их динамику. У детей до I года проводится чрезродничковое сканирование высокочастотным дат чиком 10 МГц (F3 (10L) по Иова А. С, 1997) для оценки наружных ликворных пространств. Расширение диастаза кость-мозг (ДКМ) бо лее 1 мм до 3 мм в сочетании с увеличением межполушарной щели
(МПЩ) от 3x6 ММ до 5x10 мм свидетельствует О наличии наружной гидроцефалии Плотникова Т. В.. 2002). Дополнительно при транс-краниальном сканировании через височную кость секторным дат чиком 3,5 МГц (ТНI, ТН2 (3.5S)) выявление расширения тел боко вых желудочков при показателях индекса тел боковых желудочков от 0,21 до 0,35 у детей до 1 года и от 0,16 до 0,32 у детей от 1 года до 3 лет свидетельствует о внутренней гидроцефалии. При ежеднев ном НС;Г мониторировании благоприятное течение менингококково го менингита характеризуется постепенной нормализацией размеров наружных ликворных пространств на 10-12 день, размеров желу дочков — на 5-7 день. Увеличение ДКМ более 4 мм при наличии со ответствующей клинической картины характерно для субдуралыюго выпота. Дифференциальным критерием субарахпоидального выпота от субдурального является в первом случае оттеснение поверхност ных сосудов мозга от мозговой ткани, что выявляется при цветовом доплеровском (дуплексном) картировании. Уменьшение ширины но жек мозга в режиме TH0 (3,5 МГц) менее 10 мм или выявление ней-росонографических феноменов «сердца» или «стрелы» позволяет диа гностировать височно-тенториальную дислокацию головного мозга.
Исследование вызванных потенциалов (ВП) головного мозга до полнительно к НСГ методу дает характеристику функционального состояния проводниковых структур и корковых центров мозга при ММГ. Соматосенсорные вызванные потенциалы (СЖНП) выявляют повышение времени центрального проведения по путям общей чув ствительности спинного и головного мозга только при мепингокок-ковом мснинго.чнцефалите. Для детей в возрасте Л лет патологически значимыми являются показатели времени центрального проведения более 7,5 мс при стимуляции срединного нерва и более 25,6 мс при стимуляции большеберцового нерва. При менингококкоВОМ менинги те показатели проводимости остаются в пределах возрастной нормы, однако у 33% больных выявляется повышение амплитуды коркового N20 и Р37 ответов, что является показателем раздражения коры голов ного мозга. Для количественной оценки изменения амплитуды коркоВОГО потенциала используется нормированный показатель. Для этого амплитуду коркового потенциала Р37 при стимуляции болыпеберцо-вого нерва сравнивают с амплитудой спинальпого пок-нциала N22, вычисляют коэффициент нормированного показателя амплитуды (KHIIA) по формуле:
и при значении К1П1Л<2,2 диагностируют снижение функции, I при KHПА>4,5 — раздражение корковых структур.
Оценка слухового нерва и проводящих путей ствола головного моз га проводится методом акустических стволовых вызванных потенци алов (АСВП) у детей, начиная с первого дня жизни. Последовательная моноуральная звуковая стимуляция позволяет в 73% случаев при ММГ регистрировать изменения пяти стволовых потенциалов даль него поля: I, П, III, IV, V, характеризующих соответственно слуховой нерв, слуховые ядра ствола, верхний оливарный комплекс, латераль ный лемниск, нижние бугры четверохолмия. Снижение амплитуды, исчезновение I пика или повышение его латентности более 2,2 мс ука зывает на поражение периферического отдела слухового анализато ра — нейропатию слухового нерва. Нарушение проведения по стволу головного мозга у детей старше I года характеризуется повышением межпикового I-V интервала свыше 4,5 мс. Отсутствие АСВП на мак симальную фоностимуляцию 120 дб при однократном и последующих динамических исследованиях, как правило, обусловлено полной по терей слуха. Изменения АСВП. характерные для нарушения функций слуховых нервов и ствола головного мозга требуют динамического нейрофизиологического контроля, который осуществлялся через 3-7 дней и через 2 месяца. Частичное нарушение проводимости по стволу головного мозга и снижение амплитуд полностью регрессирует при реконвалесценции. Отсутствие потенциалов ствола мозга вследствие его отека в остром периоде приводит только к частичному восстанов лению проводимости.
Дифференциальную диагностику МИ проводят с корью, скарлати ной, краснухой, лейкозом, гриппом, тромбоцитопенической пурпурой, геморрагическим васкулитом. Для мснигококксмии характерно острое начало болезни с лихорадкой, выраженной интоксикацией, появлени ем звездчатой, геморрагической сыпи, располагающейся несимметрич но и не имеющей определенной закономерности в сроках появления. В то же время известно, что для кори типично наличие продромаль ного периода, выраженного конъюнктивита и ларингита, пятнистой энантемы на слизистой твердого неба. Патогномонично для кори на личие пятен Бельского-Филатова-Коплика и крупно-пятнистой сыпи. Высыпание происходит этапно и после исчезновения сыпи остается пигментация. При краснухе, в отличие от МИ, сыпь носит характер мелкопятнистой, общее состояние больных обычно страдает мало, от мечается генерализованная лимфоаденопатия (особенно затылочных лимфатических узлов). В крови — лимфоцитоз. плазматические клет ки. Для скарлатины характерна ангина, увеличение передне- шейных лимфоузлов, мелкоточечная сыпь на фоне гиперемированной кожи со сгущением в естественных складках, бледный носогубный треуголь ник. Установлению диагноза помогают данные эпидемиологического анамнеза. Немалую трудность может представить дифференциальная диагностика МИ с тяжелыми формами гриппа. Для обоих заболева ний характерно острое начало с высокой лихорадкой, выраженной ин токсикацией, наличием в ряде случаев геморрагической сыпи. Но при гриппе, в отличие от МИ, сыпь имеет характер точечных петехий, ло кализуется преимущественно в области лица, шеи и плечевого пояса. В крови — лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ; свертывающая система крови обычно не нарушена. Тромбоцитопенпческая пурпура (болезнь Верльгофа) характеризуется подострым или постепенным на чалом, часто заболевание имеет хроническое течение. Лихорадка не характерна, сыпь геморрагическая, полиморфная (от петехий до круп ных экхимозов), не возвышается над поверхностью кожи и располага ется на передней поверхности туловища, сгибательных поверхностях конечностей. Диагноз подтверждается снижением числа тромбоцитов.
удлинением времени кровотечения, нарушением ретракции сгустка. Геморрагический васкулит (болезнь Шенляйн-Геноха) чаще развива ется вскоре после перенесенной ангины, ОРВИ. Температура тела ко леблется от субфебрнльных до высоких цифр; сыпь появляется на 1-3 дни болезни и располагается симметрично суставов на разгибательных поверхностях конечностей. Вначале характер сыпи папулезный, эрите-матозный, уртикарный; через 1-2 дня — геморрагический. Изменений со стороны крови обычно не наблюдается. При лейкозе отмечается по-дострое начало, превалирует анемический, интоксикационный и про-лиферативный синдром (увеличение лимфоузлов, печени, селезенки). При постановке диагноза менингококкового менингита следует учиты вать, что ведущим в клинической картине является острое бурное нача ло с высокой лихорадкой, резко выраженными симптомами интоксика ции и менингеальным синдромом. Другие бактериальные менингиты, в отличие от менингококкового, могут развиваться не столь остро; часто протекают по типу вторичных: пневмококковые — на фоне пневмонии или отита, стафилококковые — на фоне сепсиса; гемофильные — на фоне ОРВИ. При этих формах менингитов в патологический процесс чаще вовлекается вещество мозга — заболевание протекает по типу ме-нингоэнцефалита. Окончательное установление этиологии возможно только после бактериологического исследования.
При дифференциальной диагностике с серозными менингитами следует помнить, что ведущим в клинической картине этих заболева ний является гипертензионный синдром, а интоксикация и менингеаль-ный синдромы выражены меньше. Ликвор прозрачный, с умеренным лимфоцитарным или лимфоцптарно-нейтрофильным плеоцитозом. При серозных менингитах, вызванных вирусом эпидемического паро тита, нередки и другие проявления данной инфекции — паротит, пан креатит, орхит; при энтеровпрусных менингитах — герпетическая ан гина, миалгии, кратковременные полиморфные экзантемы и другие. Большое значение для диагностики имеет эпидемиологический анам нез. Следует учитывать также, что серозными менингитами обычно не болеют дети в возрасте до года, дети первых трех лет жизни болеют редко. Ряд других инфекции, в результате действия токсинов на моз говые оболочки, также может вызвать возникновение менингеальных симптомов (менингнзм). Состав ликвора при этом не меняется, в связи с чем в сомнительных случаях решающее значение имеет спинномозго вая пункция. Иногда высокая лихорадка, рвота и боли в животе дают основание заподозрить острый аппендицит. Необходимо фиксировать внимание на упорные нарастающие боли в правой подвздошной обла сти и наличии положительных симптомов раздражения брюшины при аппендиците.
Лечение
Лечение больных менингококковой инфекцией на догоспитальном этапе
Лечение локализованных форм менингококковой инфекции
Носители менингококка госпитализации не подлежат. Госпитали зация больных назофарингитами осуществляется по эпидпоказаниям (при наличии в квартире детей дошкольного возраста и лиц, работа ющих в детских дошкольных учреждениях и невозможности изоля ции больных на дому). При носительстве и назофарингите назначает ся антибактериальная терапия рифампицин — форма введения через рот (взрослым — 600 мг через каждые 12 часов в течение 2-х дней; детям — 10 мг/кг веса через каждые 12 часов в течение 2-х дней); ази-тромицин — форма введения через рот (взрослым — 500 мг 1 раз в сут ки в течение 3-х дней; детям — 5 мг/кг веса 1 раз в сутки в течение 3-х дней); амоксициллин — форма введения через рот (взрослые — 250 мг через каждые 8 часов в течение 3-х дней; детям — детские суспензии в соответствии с инструкцией по применению); спирампцпн — форма введения через рот (взрослым — 3 млн. ME в два приема по 1,5 млн. ME в течение 12 часов); цнпрофлоксацин — форма введения через рот (взрослым — 500 мг один раз); цефтриаксон — форма введения вну тримышечно (взрослым — 250 мг один раз).
Через 3 дня после окончания курса проводится однократное бак териологическое обследование и при его отрицательных результатах ребенок может быть выписан в детский коллектив. При длительном но сительстве (более 5 недель) проводится второй курс санации антибио тиками широкого спектра действия. Показаны общеукрепляющие (витамин С в больших дозах, нейровитампны (нейромультивит, мультитабс, мильгамма — B1, В6, В12), иммуномодулирующие препараты (ликопид по 0,5-1 мг/сут, курс 10 дней), а также средства, воздействую щие местно на слизистую носоглотки: полоскания отварами ромашки, эвкалипта, раствором фурацпл/шна и др., ультразвук, лазеротерапия, УФО.
Обязательно хнмнопрофилактическое лечение членов семьи, детей и персонала дошкольных учреждений, которое рекомендуется прово дить немедленно после постановки диагноза у больного и его изоляции с применением принципов терапии локализованных форм.
Лечение больных генерализованными формами менингокок-ковой инфекции
При подозрении на менингококкемию (подъем температуры до вы соких цифр, появление общей интоксикации, геморрагической сыпи) и менингит (острое начало заболевания, гипертермия, вялость или воз буждение, судороги, повторная рвота, головная боль, менингеальные симптомы) терапию следует начать немедленно на дому с последую щей госпитализацией больного в инфекционный стационар. Врачу неотложной (скорой) помощи, участковому врачу (фельдшеру) следу ет проводить борьбу с гипертермией, с судорогами, проводить тера пию, направленную на предупреждение развития септического шока. Рекомендуется ввести Предпизолои — 2 мг/кг в/м или в/в; при вы раженном менингеальном синдроме следует ввести лазикс 1-2 мг/кг в/м или сульфат магния 25% по 1 мл на год жизни в/м. При возбужде нии, судорогах — седуксен 0,5% в/м или в/в; детям до 3 мес. — 0,3 мл, 4-6 мес. — 0,5 мл, от 7 мес. до 2 лет — 0,5-1,0 мл, старше 2 лет — до 2 мл. При быстрой (до 1 часа) госпитализации больного в стационар от введения антибиотиков рекомендуется воздержаться. При длительной транспортировке пациента при отсутствии клиники шока или при на лаженной противошоковой терапии допустимо на дому в/м введение левомицетина сукцинат натрия в разовой дозе 25 мг/кг веса (суточная доза — 80-100 мг/кг веса, но не более 2 г/сут). Следует фиксировать внимание на признаках, которые могут указывать на возможность раз вития ГТФМИ (острейшее начало, лихорадка до 40" С, озноб, быстрое нарастание сыпи, нарушение сознания, нитевидный пульс), так как при этой форме нарастание симптомов септического шока может быть настолько быстрым, что в течение нескольких часов ведет к смертельно-му исходу. Поэтому при первичном осмотре больного, а также перед транспортировкой следует обязательно проверить и отмети гь в направ лении уровень артериального давления, частоту и качество пульса, ды хания, состояние кожных покровов, время последнего мочеиспускания. Нарастание бледности и цианоза, похолодание и синюшность кистей и стоп, увеличение геморрагической сыпи, особенно на лице и туловище, появление сливных элементов сыпи, падение АД ниже 80 мм рт. ст, мяг кий, частый пульс, появление одышки и дыхательных расстройств; от сутствие мочеиспускания в течение 6 часов и более, возбуждение или за темнение и утрата сознания — являются признаками гипертоксической формы мснингококковой инфекции. В основе ее лежит септический шок с недостаточностью надпочечников (синдром Уотерхауза-Фриде-риксена) или отек-набухание головного мозга с явлениями менингита или менингоэнцефалита. При появлении и нарастании вышеуказанных симптомов лекарственные средства должны вводиться внутривенно, поскольку внутримышечные или подкожные инъекции при шоке из-за расстройств периферического кровообращения не эффективны.
При признаках септического шока у больного рекомендуется вызов на дом бригады интенсивной терапии, которая начинает реанимацион ные мероприятия на дому, продолжая их при транспортировке в стаци онар. Принимая во внимание многолетние результаты собственных ис следований и вышесказанное, нами отработан и уже в течении 10-и лет внедрен в практическое здравоохранение (Метод, реком., СПб. 2003) алгоритм неотложной терапии ГТФМИ в зависимости от того, компен сированный или декомпепсированный септический шок диагностиро ван на догоспитальном этапе (табл.3), предполагающий последователь ность лечебных мероприятий, включающих борьбу с гиповентиляцией и гипоксией (интубация трахеи, ИВЛ), инфузионпую терапию, где базо вым раствором является кристаллоидный физиологический 0,9% NaCI раствор, которая направлена на адекватную перфузию органов и тка ней, применение гормонов и симптоматических средств. Неотложная терапия начинается на дому и продолжается в машине скорой помощи, а затем и в стационаре — в отделении реанимации или палате интен сивной терапии.
Таблица 3
Рекомендации по лечению больных менингококкемией на догоспитальном этапе
|
Опорные диагностические признаки |
Организационные мероприятия и манипуляции |
Последовательность терапии, дозы и способ применения |
|
Менингококкемия без СШ |
Постоянное динами ческое наблюдение и регистрация АД, пульса, дыхания. СОЗНШИЯ, мо чеиспускания. Постоянное динамиче ское наблюдение за тем пом нарастания и харак тером сыпи. |
Введение литической смеси: Анальгин 50% — 0,1 мл/ год жизни, Папаверин 1% — 0,3 мл/ год жизни, Новокаин 0,25% — 1,0 мл, Преднизолон 2 мг/кг, в/м или в/в Симптоматическая тера пия |
|
Менингококкемия с СШ СШ — I степень (фаза -теплой нормотонии», Состояние тяжелое, озноб, температура 39-40 °С, воз буждение, бледность кожи, конечности холодные, рас пространенная геморрагическая сыпь, АД — норма или повышено, тахикардия, тахипное, выделение мочи удовлетворительное или не сколько снижено |
1. Ингаляции кислорода через маску. 2. Обеспечение сосуди стого доступа (катетери зация). 3. Постоянное динами ческое наблюдение и регистрация АД. пульса, дыхания, сознания. |
1. Введение литической смеси: Анальгин 50% — 0,1 мл/ год жизни, Папаверин 1% — 0,3 мл/ год жизни, Новокаин 0,25% — 1,0 мл 2. Гидрокортизон 20 мг/ кг +Преднизолон 5 мг/кг, в/в (по преднимлону К) мг/кг). 3. Раствор натрия хлорида 0,9%; р-р Риигер-Локка — 10,0 мл/кг/час, в/в. 4. Левомицетина сукцинит натрия *)**) |
|
СШ — II степень (фала «теплой гипотонии*) (1ос гияние очень тяжелое, ПИЦО И кожные нокроны бледные с сероватым оттен ком, акроциаиоз, холодные конечности, симптом «белого пятна», снижение темпе ратуры тела, возбуждение, распространенная геморра гическая сыпь па туловище, лице; пульс слабый, сохраня ется тахикардия, тоны сердца глухие, снижение AД до 70-60/40-30 мм рт. ст., тахинное, заторможенность, вялость, олигурия |
1. Обеспечение проходи мости дыхательных путей, ингаляция кислорода че рез маску. 2. При сохраняющейся гипотонии интубация и перевод на ИВЛ. 3. Обеспечение сосуди стого доступа (катетери зация). |
1 Гидрокортизон 30 мг/ кг+ преднизолон 10 мг/кг, в/в (по преднизолону 15-20 мг/кг). При отсутствии эффекта повторить в той же дозе через 30 мин. 2. В/в болюсное введение р-р натрия хлорида 0/9%, р-р Рингер-Локка 20,0 мл/ кг; при отсутствии эффек та повторное введение в прежней дозе после окон чания инфузии. 3. Левомицетина сукцинат натрия *)*) |
|
СШ — III-IV степени (фаза «холодной гипотонии») Состояние критическое, нарушение сознании до комы, кожа синюшно-сероватою цвета, тотальный цианоз с множествен ными геморрагически-некротическими элементами, венозные стазы. Конечности холодные, пульс нитевидный или не определяется, резкая одышка, тахикардия, АД ниже 60/30 мм рт.ст. или не определяется, гипотермия, возможны судороги, анурия |
1. Обеспечение проходи мости верхних дыхатель ных путей, интубация, перевод на ИВЛ 2. Обеспечение сосуди стого доступа (катетери зация). 3. Постоянное динами ческое наблюдение и ре гистрация температуры, АД, пульса, дыхания, со знания. |
1.Гидрокортизон 50-70-мг/кг + преднизолон 15-20 мг/кг, в/в (по преднизолону 30 мг/кг). При отсут ствии эффекта - повторить в той же дозе через 30 мин. 2. В/в боллюсное введение: натрия хлорида 0,9%, р-р Рингер-Локка 20,0 мл/кг; при отсутствии эффекта после окончания инфузии - введение в дозе 40.0 мл/кг. 3. Левомицетина сукцинат натрия *)**) |
*) При быстрой (до 1 часа) госпитализации больного в стационар от введения аитибио гиков рекомендуется воздержаться.
**) При длительной транспортировке при налаженной противошоковой терапии в качестве стартовой антибиотикотерапии применяется левомицетина сукцинат натрия в разовой доле 25 мг/кг веса (суточная доза — 80-100 мг/кг веса, но не более 2 г/сут
На дому, на первом ЭТШ лечения септической, шока, мероприятия должны быть направлены на нормализацию гемодинамики, улуч шение микроциркуляции, процессов обмена путем уменьшении ме таболического ацидоза и гипоксии. Восстановление гемодинамики, проявляющееся подъемом АД, уменьшением цианоза достигается вве дением кортикостероидных гормонов внутривенно в больших дозах. Высокие дозы гормонов обладают противошоковым эффектом, воз действуя на кровеносные сосуды и клеточно-молекулярные реакции. Гемодинамический эффект гидрокортизона выше, чем других гормонов и наступает обычно уже через 10-15 минут. Наиболее эффективно вве дение гидрокортизона с преднизолоном. Введение проводится в/в мед ленно струнно. мри недостаточной эффективности введение гормонов следует повторять в полной пли половинной дозе с интервалом 30-40 минут Качество инфузионного раствора для коррекции волемического статуса в большей степени определяется этапом оказания неотлож ной помощи. При нормальном или несколько сниженном АД раство ры вводятся капельно, а при резком снижении АД, нитевидном или отсутствующем пульсе — струйно до подъема АД, после чего следует перейти на капельное введение. При отсутствии реакции на гормоны и коллоидные растворы в виде повышения АД следует начать приме нение вазопрессоров, но при наличии инфузомата для дозированного введения препарата. Следует помнить, что наличие некорригируемой гиповолемии, сопровождающейся снижением АД и диуреза в течение более 6-ТИ часов, резко увеличивает вероятность летального исхода. Тяжесть состояния определяется также наличием метаболического ацидоза, устранение которого достигается введением гидрокарбоната натрия Препарат вводится только капельно, медленно под контролем кислотно-основного состояния (КОС) в стационаре! Для борьбы с ги поксией на дому и ПО пути в больницу необходима постоянная оксиге-нация путем дачи кислорода через маску, при дыхательных расстрой ствах — интубация и перевод на ИВЛ.
Коллоидные растворы наряду с кристаллоидными (физиологиче ским раствором) правомочно применять в схеме лечения септического шока на догоспитальном этапе. В настоящее время препаратами вы бора являются производные гидроксиэтилкрахмала 130/0,4 и модифи цированного желатина, сочетающие в себе высокую безопасность в не диатрической практике и клиническую эффективность. Коллоидному раствору на основе гидроксиэтилкрахмала 130/0,4 (Волювен 6%) при сущи эффективный волемический и реологический эффекты. Авторы работ, опубликованных в 2003-2006 гг., сделали вывод о сравнимой эф фективности и безопасном профиле влияния Волювена 6% на гемоди-намические показатели и коагуляционный потенциал, функцию почек в сравнении с «золотым стандартом» перфузии человеческого альбуми на у детей. Стартовая доза Волювена 6% составляет 10-15 мл/кг до до стижения стабильных цифр нормального в соответствии с возрастной нормой систолического АД ребенка. 4% раствор модифицированного желатина (Гелофузин) также целесообразно использовать в схеме ле чения септического шока на догоспитальном этапе из-за практически отсутствия негативного влияния на функцию почек и систему гемо стаза. Доза Гелофузина на догоспитальном этапе составляет также 10-15 мл/кг массы.
Учитывая, что введение антибиотиков увеличивает риск развития септического шока из-за массивной гибели микробных клеток и сле дующим за этим нарастанием эндотоксинемии, при быстрой госпи тализации больного в стационар от введения антибиотиков на дого спитальном этапе рекомендовалось воздержаться. Также отработан алгоритм неотложной терапии септического шока в стационаре, в ко тором определена последовательность лечебной тактики, гормональ ная коррекция в зависимости от компенсации септического шока и проведение целенаправленной антибиотпкотерапии после бактерио логического обследования больного и налаживания противошоковой терапии. Стартовым антибиотиком при наличии мепипгококцемии в течение 1-2 суток является левомицетина сукцинат в суточной дозе 80-100 мг на кг массы тела на 4 введения, после его отмены назначается пенициллин в суточной дозе 300 тыс. ед. на кг массы тела на 6 введе ний. Альтернативой пенициллину служат цефалоспорины 3 поколения в лозе 150 мг на кг массы тела на 4 \\\лл в течение 5 дней при менинго-кокцемии и до 10 дней при менингите. Лечение ДВС-синдрома прово дится с учстм фазы процесса: в I фазе (гиперкоагуляция) достаточным является восполнение ОЦК кристаллоидными (физиологический рас твор NaCl 0,9%) и коллоидными растворами (Волювен 6%). во 2 фазе (гипокоагулчция без активации фпбрннолиза) — коллоидные растворы Волювен 6% 15-20-30 мл/ кг. Гелофузин 4% 15 мл/ кг, свежезаморо женная одногруппная плазма 10-15 мл/ кг, в 3 фазе (гипокоагуляция с активацией фибринолиза) — свежезамороженная одногруппная плаз ма 15-20 мл/кг. дополнительно применяли ингибиторы протеаз, по по казаниям, свежезаготовленную кровь. Эффективностью отработанной в НИИ детских инфекций тактики интенсивной терапии МИ явилось снижение летальности с 23% в 1997 г. до 4,2% в 2007 г. и частоты раз вития декомпенсированного септического шока до 12% в 2007 г. по сравнению с 31 % в 1997 г.
При наличии признаков отека и дислокации ГОЛОВНОГО мозга тера пия должна быть направлена на поддержание адекватного нерфузион-ного давления мозга (ПДМ). а для этого стабилизации систолическо го, диастолического и среднего АД больного устойчиво на показателях возрастной нормы и умеренной артериальной гипертензии, т. к. ПДМ рассчитывается как разница между средним АД и внутричерепным давлением (ВЧД): ПДМ= САД-ВЧД. Следовательно, при повышенном ВЧД среднее артериальное давление должно быть несколько выше нор мальных цифр, чтобы сохранить оптимальным перфузию мозга. С этой целью, помимо своевременной и адекватной инфузионной терапии кристаллоидами и коллоидными растворами целесообразно применять инотропную поддержку (допамин, добутамин) в дозах, обеспечиваю щих решение важнейшей системообразующей задачи — поддержание адекватного перфузиоиного давления мозга. Данные препараты вво дятся в отдельную вену и только при наличии инфузомата в машине скорой помощи.
Лечение больных менингококковой инфекцией на госпитальном этапе
Лечение в стационаре больных с генерализованными формами МП должно проводиться в специализированном отделении нейроинфек-цин или в па/id i с интенсивной терапии В инфекционном стационаре. Для лечения больных с септическим шоком в стационаре необходимо:
— постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или носоглоточный катетер, при неадекватной вен тиляции — перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
— осуществление венозного доступа путем веносекцни или катете ризации центральных сосудов;
— катетеризация мочевого пузыря на срок от 24 до 72 часов (до вы ведения больного из шока) для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии.
В качестве антибактериального препарата используется бензилпенициллин из расчета 300 тыс. ед/кг в сутки в/м с интерва лом в 4 часа, у детей первых трех месяцев жизни — до 500 тыс. ед/кг с интервалом 2-3 часа. Могут быть использованы также полусинтеги-ческие пенициллины в тех же дозировках. Вторым по эффективности антибиотиком является левомицетина сукцинат натрия, назначаемый из расчета 80-100 мг/кг в сутки в/м или в/в с 6-часовым переры вом. При тяжелых и затяжных формах менингитов препарат может вводиться зндолюмбально однократно или повторно в разовой дозе 10-15 мг. Введение эндолюмбально бензилпенициллина не рекомен дуется ввиду возможности развития анафилактического шока, судо рог и других осложнений. При ГТФМИ препаратом выбора является левомицетина сукцинат натрия из расчета 80-100 мг/кг массы тела в/в (не более 2 г/сут). который назначается до выведения больного из шока (в течение 24-48 часов) с последующим переходом на пеницил лин. Курс лечения антибиотиками составляет в среднем 7-10 дней без снижения дозы. Критерий отмены антибиотиков — санация ликвора (цитоз не более 100 клеток в I мкл с преобладанием лимфоцитов до 75%). стойко нормальная температура тела, хорошее самочувствие. Антибактериальную терапию начинают с цефалоспоринов 3 поколе ния в случаях МИ, вызванной редкими серогрупиамп менингокок ков (Y, W135 и др.). при тяжелом атипичном течении заболевания, а также у детей часто и длительно болеющих. Опыт авторов подтверж дает целесообразность и эффективность сочетанного использования этиотропных препаратов и системных энзимов, таких как вобэнзнм в дозе I табл./6 кг веса/сут на 3 раза, ввиду их высокой проницаемости через ГЭБ, противовоспалительного, противоотечного эффектов, по тенцирования действия антибиотиков и повышения их концентрации в очаге воспаления, а также уменьшения действия эндогенных токси нов ввиду их ускоренной элиминации из организма.
При тяжелых гнойных менингитах или смешанной форме заболе вания целесообразно одновременное применение иммунных препара тов: иммунной лейкоцитарной взвеси, предпочтительно родительской, в разовой дозе 5-10 мл/кг массы тела X" 2-5 с интервалом в 12 часов, в/в капельно, антименингококковои плазмы в разовой дозе 6-10 мл/кг мас сы тела, внутривенных иммуноглобулинов (ежедневно в первые 3 дня).
Патогенетическая терапия включает дезинтоксикацию, дегидрата цию, нормализацию обменных процессов и системы гомеостаза. При легких и среднетяжелых формах менингококкемии показана этиотропная терапия, обильное питье; при наличии менингита дополнительно назначаются диакарб или глицерол в возрастных дозировках в течение острого периода. При тяжелых формах менингококкемии, менингита и смешанной формы МИ проводят активную инфузионпую терапию: выбор -стартового» раствора зависит от характера преобладающего патологического синдрома. Состав инфузионной терапии определя ется показателями коллоидно-осмотического давления (КОД) (основ ные параметры КОД должны поддерживаться на следующем уровне: альбумин 48-52 г/л; уровень натрия 140-145 ммоль/л]. Рекомендуемое соотношение вводимых коллоидов к кристаллоидам — 2:1. Базовым является физиологический 0,9% NaCl раствор или раствор Рингера. Растворы для инфузии выбирают так, чтобы избежать гипо- или гипергликемии (уровень глюкозы в крови поддерживается в границах 3,5-7,0 ммоль/л). При гипоальбуминемии используют 10% альбумин или свежезамороженную плазму - 10 мл/кг, для улучшения микроцир куляции - Волювен 6% -15-30 мл/кг. При ДВС- синдроме использует ся свежезамороженная плазма. В случае развития менингита в качестве средства патогенетической инфузионной терапии высокоэффективно применение цитофлавина, комплексного препарата, содержащего 10% янтарную кислоту, 1 % никотинамид, 0,2% рибофлавин, 2 % рибоксин, в дозе 0,6 мл на килограмм массы тела, но не более 10 мл в сутки внутри венно капельно в течение 5 дней.
При превалировании ОГМ объем вводимых растворов ограничива ется до 75% от физиологической потребности. «Стартовым» раствором является 20% раствор маннитола из расчета 0,25-0,5 г/кг в течение 10-30 мин, в зависимости от тяжести состояния. При необходимости инфузию маннитола можно повторить через 12 час под контролем ос-молярности кроки, не превышающей 300 мосм/кг). Эффект наступает немедленно и длится несколько часов. Через 60-90 мин после введения маннитола для предотвращения ребаунт-эффекта вводят фуросемид 1 -2 мг/кг массы тела.
При динамическом наблюдении, в зависимости от клинического те чения, возможна коррекция объема вводимой жидкости как в сторону его увеличения (при гиперосмолярном состоянии), так и уменьшения (анурическая стадия ренальной формы острой почечной недостаточ ности (ОПН), острая левожелудочковая недостаточность).
Для нормализации кислотно-основного состояния в/в капельно вводится раствор гидрокарбоната натрия 4% по показателю дефицита оснований (BE):
количество 4 °о раствора бикарбоната натрия = масса тела в кг х ВЕ/2.
Длительность инфузионной терапии при тяжелых формах МИ опре деляется состоянием больного, обычно составляет 2-3 суток, с после дующим переходом на энтеральное введение жидкости с назначением диуретических препаратов (при смешанной форме и менингите).
При наличии СДОЮ требуется последовательное назначение противосудорожныч средств до полного купирования эпилептических припадков. С появлением первых признаков нарушения слухового ана лизатора (шум в ушах, головокружение, снижение слуха) следует на значать лечение: актовегин. инстенон или трентал. дибазол, витамины группы В — нейромультивит. АТФ, препараты никотиновой кислоты, цитохрома. антиом-пданты и антихолинэстеразные средства. С первых часов пребывания больных в стационаре на основе непрерывного на блюдения первых лабораторных данных следует своевременно диа гностировать осложнения септического шока, связанные с развитием полиорганной недостаточности: ОПН, острый отек-набухание головно го мозга, синдром острого легочного повреждения, острая надпочечни-ковая недостаточность. ДВС синдром. В зависимости от этого следует дополнить или соответствующим образом изменить лечение ребенка с гипертоксическои формой МИ.
Лечение ДВС синлрома проводится с учетом фазы процесса: в I фазе ДВС-снндрома (гиперкоагуляция) проводится восполнение ОЦК кристаллоидными (0.9% NaCl р-р) и коллоидными нлазмозамещающими растворами (Волювен 6%. Гслофузин 4%), во II фазе (гипокоагуляция без активации фибринолиза) осуществляется нормализация ОЦК. применяется свежезамороженная плазма. В III фазе (гипокоагуляция с активацией фибринолиза) дополнительно используются естествен ные ингибиторы иротеаз (контрикал, трасилол), свежезамороженная плазма, свежезаготовленная кровь. При желудочных и кишечных кро вотечениях в желудок через зонд вводится эпсилон-аминокапроновая кислота, при носовых кровотечениях — тампонада носовых ходов тампонами, смоченными этой смесью. Терапия ДВС-синдрома должна быть последовательной, недопустима поспешность, так как для восста новления гемостаза необходимо определенное время. Учитывая, что в патогенезе тяжелых форм мепингококковой инфекции имеет значение развитие генерализованных васкулитов с поражением эндотелия сосу дов, перспективным направлением в лечении МИ. сопровождающейся развитием системных васкулитов и сосудистых нарушений, является применение эндотелиитройных препаратов. К таким препаратам, ши роко применяющихся в практике инфекционистов, неврологов, карди ологов, относятся пенгоксифиллин (трентал) и сулодексид. Препараты назначаются в период разгара заболевания. Если первый нормализу ет проницаемость сосудов, увеличивает резистентность капилляров, улучшает микроциркуляцию и дренажную функцию лимфатических сосудов, оказывает слабое антигеморрагическое действие, то сулодек сид оказывает эндотелийпротективное (повышает отрицательный за ряд эндотелиальных клеток и их резистентность к повреждающему действию экзо- и эндотоксинов, ИК, лейкоцитарных протеаз, цитоки-нов, восстанавливает структурную и функциональную целостность эн дотелия, и уменьшает число десквамированных эндотелиоцитов); анти-тромботическое (подавляет фактор Ха, фактор На, усиливает синтез и секрецию простациклина, снижает уровень фибриногена в плазме крови); профибринолитическое (повышает уровень тканевого актива тора плазминогена в крови, снижает содержание в крови ингибитора тканевого активатора плазминогена). Стабилизация гемодннамических показателей, улучшение периферического кровообращения, адекват ный почасовой диурез указывают на выведение больного из шока. При эффективной терапии лети обычно выходят из «горячего» компенси рованного шока за 6-8 часов, декомпенсированного шока — за 48-72 часа.
Больному с генерализованной формой менингококковой инфекции создается необходимый режим. Необходимо следить, чтобы на про стынях и пеленках не образовывались складки. При наличии на кожи небольших поверхностных геморрагических элементов уход за кожей складывается из общих гигиенических мероприятий: умывание, об тирание. Места кожных складок моются теплым слабым раствором перманганата калия, тщательно просушиваются, смазываются жирны ми кремами, обрабатываются средствами ухода на основе раститель ных масел. При поражении кожи с образованием массивных некро зов уход за кожными покровами должен быть особенно тщательным. Некрозы необходимо сохранять в сухом виде, не допуская увлажнения их. поскольку через мокнущие поверхности некрозов легко происходит их инфицирование. В связи с этим марлевые повязки и наклейки до отторжения некротических масс не используются, ограничиваются лишь общегнгиеническими мероприятиями. При отторжении некро зов поверхности ран обрабатывают маслом облепихи или шиповника, ируксоловой или солкосериловой мазями, мазью Вишневского. Можно чередовать эти препараты. Для профилактики осложнений со с троны легких ребенка следует чаще поворачивать с боку на бок, проводить лег кий массаж грудной клетки. Отсасывание слизи из верхних дыхатель-ных путей при ГТФМИ следует осторожно производить электроотсо сом, чтобы не травмировать слизистую оболочку и избежать развития тяжелого носового кровотечения. При появлении застойных явлений, хрипов в легких используют физиотерапевтические процедуры (УВЧ, электрод-приставка к аппарату УВЧ для индуктотерапии — ЭЕТ)а а при наличии клиники бронхиолита у детей 2 лет жизни — амплииуль-стерапия. Оксигенотерапия проводи кя увлажненным кислородом че рез носовые катетеры или маску. Одним из грозных осложнений МИ является ОПН, сопровождающаяся олигурией или анурией. В связи с этим необходимо тщательно контролировать диурез в первые дни за болевания, особенно при ГТФМИ, поскольку от диуреза зависит объем инфузионной терапии и мероприятия по ликвидации ОПН. При гене рализованных формах МИ точно учитывается количество вводимой жидкости. Учет диуреза проводится с помощью взвешивания пеленок, сбора мочи в мочеприемник и др. При развитии септического шока необходима катетеризация мочевого пузыря на срок от 24 до 72 ча сов (до выведения из шока) с обязательными промываниями его рас твором фурациллина 1:5000 и введением в полость мочевого пузыря антибиотиков (левомицетина сукцината натрия 25-30 мг в 10-20 мл изотонического раствора) 2 раза в сутки. При задержке стула необхо димо ежедневно очищать кишечник с помощью клизм, а при парезе кишечника проводить мероприятия, направленные на его ликвидацию. Питание — должно быть полноценным, калорийным, легкоусвояемым, богатым витаминами.
Диспансеризация реконвалесцентов. В связи с тем, что исходы острых нейроинфекций, как непосредственные, так и отдаленные за висят от своевременной постановки диагноза и начала проведения ак тивной целенаправленной терапии, а также от ведения больных после окончания острого периода болезни и выписки из стационара, обяза тельным является диспансерное наблюдение за реконвалесцентами v невропатолога детской поликлиники или по месту лечения основного заболевания. Основной целью диспансеризации детей является макси мальное использование всех средств и методов для наиболее полного устранения последствий болезни, контроль за правильностью меропри ятий комплексной реабилитации, предупреждение осложнений, а при их появлении — своевременная коррекция. Сроки диспансерного на блюдения после выписки из стационара: через i мес, далее 1 раз в 3 мес в течение первого года, 1 раз в 6 мес в дальнейшем, при необходимости частота осмотров увеличивается. При выписке из стационара пациенту выдается справка с описанием мониторинга его состояния, проведен ного лечения и лабораторного обследования, а также рекомендации по дальнейшему ведению ребенка. Школьников и дошкольников не реко мендуется направлять в детские коллективы в течение 2-3 недель после выписки из стационара. Школьники, перенесшие генерализованные формы МИ, на 6 мес освобождаются от занятий физкультурой и других физических нагрузок. Профилактические прививки детям, перенесшим легкую степень менингококкемии могут быть проведены через I ме сяц после выздоровления, средне-тяжелую — через 2-3 месяца, тяже лую — через 3-4 месяцев. Детям, перенесшим менингит или смешан ную форму МИ, вакцинация может быть проведена не ранее чем через 3 месяца при выздоровлении и только после осмотра невропатолога, а при наличии последствий в виде органических поражений головно го мозга, судорог, выраженных функциональных нарушений головного мозга — не ранее чем через год после их исчезновения или стойкой компенсации. Носители менингококка могут быть привиты непосред ственно после санации, а перенесшие назофарингит — через 1 месяц. Необходимо обеспечить детям спокойную обстановку, пребывание на свежем воздухе, постепенное включение I общий режим. Во время диспансерного обследования обращается внимание на динамику не врологической симптоматики, степень функциональной компенсации двигательных, умственных и речевых возможностей, ликвородпнами-кн, выполнение установленного режима и пунктуальность проведе ния рекомендованной терапии. Даются рекомендации по устранению факторов, осложняющих процессы саногенеза. корригируется терапия. Целесообразно проведение по показаниям некоторых дополнительных исследований: электроэнцефалографии, являющейся значимым диа гностическим методом для определения функциональных и органиче ских поражений головного мозга, эхоэнцефалографии, краниографии, MPT. КТ, исследование глазного дна для ранней диагностики гииер-тензионного синдрома и контроля ал проводимым лечением; нейроп-сихологическое обследование для объективной оценки памяти, внима ния, работоспособности детей. При необходимости решается вопрос о повторной госпитализации или дополнительном обследовании, о региональном санаторном лечении. Наиболее эффективна реабилита ция больных, перенесших МИ. в условиях загородных санаториев, куда дети могут переводиться непосредственно из стационара по окончании острого периода или направляются при выявлении последствий забо леваний. Нередко требуется привлечение других специалистов: окули ста, отоларинголога, психиатра, ортопеда, массажиста, методиста ЛФК. Снятие с активного диспансерного наблюдения реконвалесцентов ме нингококкемии возможно через 6 мес-1 год, а менингита и смешанной формы — через 2-3 года после стойкого исчезновения остаточных явлений.
Несмотря на сравнительно благоприятное течение менингококковых менингитов, у многих реконвалесцентов нередко обнаруживаются остаточные явления. Основными компонентами церебростенического синдрома являются поведенческие и эмоционально-волевые на рушения, вегетативные расстройства, нарушения сна, головные боли. Симптоматика выявляется нередко еще в стационаре (со 2-3 недели), но может усиливаться и в периоде поздней реконвалесценции при воз Р*СТаНИИ психической и физической нагрузки. Церебрастения про ляется двумя формами: гипердинамической и гиподинамической. При гипердинамической форме отмечается повышенная возбудимость, двигательная расторможенность, неуправляемость, эмоциональная ла бильность, проявляющаяся в быстрой смене настроения, переходе от плача к смеху и наоборот. Нередко появляются несвойственные ребен ку особенности поведения, например агрессивность, когда дети ста новятся драчливыми, обижают животных, ломают игрушки, что мож но расценить как психоподобное поведение. При гиподинамической форме выявляются вялость, боязливость, пугливость, робость и не решительность, отсутствие инициативы, повышенная эмоциональная чувствительность со склонностью «все близко принимать к сердцу». Все расстройства поведения сочетаются с быстрой истощаемостью, приводящей к неспособности концентрации внимания, быстрому воз никновению чувства усталости, что, несмотря на полную сохранность интеллекта, ведет к снижению успеваемости. Неврозоподобные состоя ния после перенесенного гнойного менингита отличаются ригидностью течения, однообразием проявлений, отсутствием субъективных пере живаний в связи с психотравмирующей ситуацией. Характерна опреде ленная возрастная зависимость появления тех или иных симптомов. У детей раннего возраста еще в периоде ранней реконвалесценции воз никает вегетовисцеральный синдром (срыгивания, неустойчивый стул, мраморность кожных покровов и т. д.), нарушение сна, касающееся всех фаз засыпания, как затруднения засыпания, так и поверхностного, беспокойного сна. Для детей в возрасте 4-7 лет свойственно появле ние навязчивых движений, заикания, ночных страхов, сноговорения, энуреза, а для более старших пациентов — формирование поведенче ских нарушений и расстройств, укладывающихся в рамки основных невротических форм (неврастения, истерия, невроз навязчивых со стоянии), вегетативно-сосудистой дистонин. Степень выраженности нарушений колеблется от умеренных, эпизодических, до выраженных вегетативных кризов. Синдром гнпоталямической дисфункции часто недооценивается педиатрами. Вегетативные расстройства могут быть симпатической, парасимпатической и смешанной направленности. При симиатикотонни отмечается ращение пульса, повышение арте риального давления, бледность и сухость кожных покровов, сухость во prv. зябкость конечностей, тенденция к повышению температуры тела, белый дермографизм При парасимпатикотонии характерно за медление пульса, понижение АД. повышение саливации, усиление перистальтики желудочно-кишечного тракта, покраснение кожи по типу спонтанных пятен Труссо. красный стойкий дермографизм. Чаще встречается смешанный тип вегетативных нарушений при сочета нии симптомов из обеих групп. Возможно появление полиморфных обменно-эндокринных симптомов (ожирение, полидипсия, отеки, за держка роста и полового созревания и др.), что указывает на развитие нейро-зндокринно-обменного синдрома. Нередко встречается синдром нарушения терморегуляции, характеризующийся длительным субфе брилитетом или гипотермией, ознобоподобным гиперкинезом; нервно-трофический синдром с появлением облысения или гипертрихоза, сухости кожи, ломкости ногтей, «прыщеватости"; нервно-мышечный синдром с общей слабостью (панастения), адинамией, мышечной слабо стью, нарастающей к вечеру. На ЭЭГ при гипоталямическом синдроме появляются билатерально-синхронные вспышки высокоамплитудной дельта-тета-активности, преимущественно выраженные в лобно-центральных отделах полушарий. Реже поражение стволовых структур проявляется уплощением ЭЭГ или доминированием высокоамплитуд ной бета-активности в случае повреждения активирующей ретикуляр ной формации. Головные боли при неврозоподобных состояниях не носят характера четко ограниченного пароксизма, а являются почти постоянными, умеренной интенсивности, возникают в любое время дня. провоцируются переутомлением, волнением, всегда сочетаются с усугублением вегетативных нарушений (бледностью, головокружени ем, потливостью). После перенесенного менингита может развиваться также гипертензионный синдром с последующим развитием гидроце фалии. Гипертензионный синдром представляет собой клинический симптомокомплекс повышения внутричерепного давления и характе-
ризуется появлением головной боли различной интенсивности, неред ко сопровождающейся рвотой. В отличие от астенических головных болей, при внутричерепной гипертепзии головные боли появляются не в конце дня. при утомлении, а уже с утра, носят характер приступоо бразных, иногда отмечается головокружение. Постановка диагноза ги пертензионный синдром правомочна в течение месяца от начала забо левания с момента развития характерной симптоматики. В случае, если симптоматика сохраняется дольше, а также имеет место сухожильная гиперрефлексия, изменения на глазном дне (от расширения вен до за стойного соска), расширение желудочков мозга или венозной сети на голове, то следует ставить диагноз гидроцефалии (внутренняя, наруж ная или смешанная, для которой характерно расширение субарахноидального пространства и желудочковой системы, по сравнении) с воз растной нормой). Па краниограмме может быть усиление сосудистого рисунка, пальцевые вдавления; на ЭхоЭГ- расширение желудочковой системы мозга, усиление эхо-сигналов. У де1еи младшего возраста в большинстве случаев имеет место компенсированная гидроцефалия, что объясняется возрастными особенностями строения черепа и лик-ворной системы; у более старших детей под воздействием провоци рующих факторов (нарушение режима в ранние сроки после выписки, ушиб головы, интеркуррентные инфекции) возможна суб-и декомпен сация. В единичных случаях у реконвалесцентов менингоэнцефалптов возможны очаговые нарушения ЦНС: центральные парезы, пораже ние отдельных черепно-мозговых нервов, мозжечковые расстройства. Регресс их протекает по-разному и зависит от глубины поражения, интенсивности и сроков начала активной терапии. Двигательные де фекты обычно выражены умеренно и достаточно хорошо поддаются коррекции. При поражении слухового аппарата необходимо проведе ние повторных курсов комплексной терапии с включением: трентала, дибазола, алоэ, витаминов группы В. проведением гппербарической оксигенации. Возможно также возникновение через 3-6 мес после выписки из стационара эпплентиформных припадков, протекающих по типу генерализованных фокальных судорог или малых припадков различного характера. Резидуальные последствия менингитов требу ют, как правило, амбулаторного лечения. Наличие церебраетеническо-го синдрома требуег тщательного соблюдения режима труда и отдыха, увеличения пребывания на воздухе, удлинения сна. Необходимо осво бождение ребенка от дополнительных нагрузок, предоставление доба вочного выходного дня в течение учебной недели или освобождение от последних уроков; ограничение просмотра телепередач, посещений театров и кино. Следует проводить общеукрепляющее лечение; из то низирующих средств рекомендуется применение настойки китайского лимонника, род иолы, заманихи, зверобоя. В качестве стимулирующих препаратов могут быть использованы экстракт элеутерококка, настой ка жень-шеня. пантокрин в течение 1 -1,5 мес.
Детям из группы часто и длительно болеющих, с частыми тонзилли тами, ангинами, с рецидивами кожного герпеса для предупреждения неблагоприятного течения периода реконвалесценции при МИ целесо образно применение ликопида, который является лекарственной фор мой глюкозаминилмурамилдипептида (ГМДП) — универсального ми нимального компонента пептидогликана клеточных стенок практически всех известных бактерий. Ликопид является естественным стимулято ром врожденной иммунной системы человека, усиливает фагоцитар ную активность макрофагов к бактериальным и вирусным инфекциям, стимулирует продукцию провоспалительных цитокинов. В конечном итоге приводит к усилению противоинфекционного (антибактериаль ного, противовирусного, противогрибкового) и противоопухолевого иммунитета. Препарат выпускается отечественным производителем ЗАО «Иептек» в виде таблеток по 10 шт. в блистере в двух дозировках — 1 мг и 10 мг. Для профилактики можно применять 0,5 мг/сутки (детям раннего возраста) — 1 мг/сутки (более старшего возраста) 1 раз нато щак внутрь или сублипгвалыю в течение 10 дней. Для лечения в ком плексе терапии ликопид применяется в дозе по 0,5-1 мг 2 раза/сутки, длительностью Шдней. При необходимости (при персистирующей ин фекции) после 10 дневного перерыва, курс лечения 10 дней можно по вторить. Изменения поведения и эмоциональных реакций требуют на значения седативной терапии. При умеренной степени выраженности симптомов назначается новопассид, настойка валерианы, пиона; отва ры седатииных трав: пустырника, боярышника, валерианы, при более выраженных расстройствах, особенно у детей с резидуальной перина тальной патологией — транквилизаторы (сибазон, триокеазин, элени ум, феназепам). При заиканиях и навязчивых движениях рекомендует ся фенибут, при расстройствах сна предпочтителен радедорм (нитразеиам, эуноктин), можно назначать транквилизаторы, обладаю щие снотворным действием, феназепам, реладорм, имован, а также — нейролептики — сонапакс (меллернла), который в малых и средних до зах эффективен при состояниях вялости, апатии, а в больших дозах оказывает хорошее седативное действие, особенно у моторно растор моженных «неуправляемых» детей. Препараты назначаются в зависи мости от возраста от 'Л до 1 таблетки 2-3 раза в день в течение 3-6 не дель. При энурезе применяется пикамилон в разовой дозе 0,7-1,0 мг/кг 2-3 раза в день и десмонрессин, начальная доза которого 7-11 мг (1-2 капли интраназально) применяется за 1 час до сна в течение 4-6 недель. При выраженном синдроме вегетососудистой дистопии назначают бел-лоид, беллагаминал, которые снижают возбудимость гипоталамнческих структур мозга. Назначают в дозах 1Л — 1та6л. 2 раза в день. При гипо таламнческих пароксизмах применяют пирроксан в разовой дозе 0,6-0,7 мг/кг 2-3 раза в день в течение 4-6 недель. При любых резпдуальных синдромах базовым является применение вазоактивных, ноотропных и витаминных препаратов, оптимизирующих процессы саногенеза. С этой целью применяются инстеион или кавинтон перорально до 3-5 педель. Для коррекции изменении тканевого обмена, уменьшения ги-поксических проявлений коры головного мозга назначаются препара ты, улучшающие мозговой метаболизм. Энцефабол принадлежит к группе нейрогрофических средств, улучшающих метаболизм мозга и. особенно, усиливающих анаболические процессы. По своему химиче скому строению он является «6ис-3-окси-4-оксиметил-2метил-пиридил-5метил-дпсульфид» и близок к пиридоксину (витамину В6), проникает через ГЭБ, уменьшает обмен фосфата между кровью п нервном гканью, \\ и тпвает транспорт глюкозы и натрия. Тем самым, м> пгкч |во глюкозы, усваиваемое тканями мозга из крови, возрастает в несколько десятков раз. Поступление дополнительного количества энергии к тканям мозга с одной стороны обеспечивает им повышение адаптационных возможностей, с другой — стимулирует структуры лимбико-ретикулярного комплекса и повышает функциональную ак тивность головного мозга, вторично увеличивая мозговой кровоток, что способствует восстановлению функционально поврежденных кле ток. Препарат оказывает положительное влияние на интегративные ме ханизмы мозга, не повышая его электрическую активность. Энцефабол назначается как в драже, так и в суспензии, преимущество которой за ключается в том. что его легко дозировать и использовать в раннем воз расте. Препарат назначается внутрь через 15-30 мин после еды 2-3 раза в день (последний прием не позднее 17 часов). Разовая доза для детей 0.05-0,1 г, суточная 0,05-0,3 г. Суспензию назначают по 1/2-1 чайной ложке 1-3 раза в день в зависимости от возраста. Энцефабол назначает ся в течение 6-12 недель. В качестве ноотропных средств могут быть применены также пикамилон, ампналон. пантогам и другие длительно стью до 3 месяцев. Для терапевтического воздействия на ключевые зве нья метаболизма обязательным является использование комплекса ви таминов группы В. Известно, что тиамин (вит. В1), никотинамид (вит. РР). рибофлавин (вит. В2). пиридоксин (вит. В6) участвуют в метабо лизме аминокислот, углеводов, жиров, в синтезе РНК/ДНК. гемоглоби на, ацетилхолина, нейротрансмиттеров обеспечивают функционирова ние окислительно-восстановительных реакций. Пантотеновая кислота (В5) необходима для синтеза гормонов, желчных кислот, холистерола, для поддержания нормальной работы нервных клеток и обеспечения детоксикационных процессов в организме, цианкобаламин (вит. В12) — для синтеза миелина, нуклеиновых кислот и эршроцитов, а фолиевая кислота (вит. В ) — для обеспечения функциональной целостности нервной системы, высокого уровня иммунитета, оптимизации процес сов деления и роста клеток, их регенерации. Следует отметить, что для обеспечения нормальной работы жизненно важных органов: сердца, мозга, печени, почек, для поддержания психического и физического здоровья необходимо введение комплекса витаминов в связи с их взаи мозависимым и потенцпирующим действием. Пpeпapaтом, который отвечает этим требованиям, является нейромультивит, содержащий вит. B1 в дозе 100 мг, В6 и В12 — по 200 мкг. Препарат назначается в предпочтительно в утренние часы (до 12 часов) по 1-2 таблетке 1-2 раза в день с учетом возраста и тяжести неврологических нарушений в течение 1-2 месяцев. Мульти-табс В-комплекс, содержащий витамины группы В (Bli В2, Вб, В12), никотинамид, фолиевую и пантотеновую кислоты, которые играют ключевую роль в метаболизме аминокислот, углеводов, нейромедиаторов, синтезе миелина, обеспечении внутрик леточного дыхания и регенерации эндотелия сосудов, назначался per os с острого периода заболевания с учетом тяжести состояния. Также по казано назначение препаратов, влияющих на нейрообменные процессы мозга: инстенон, актовегин, глютаминовая кислота, аминалон, семакс. церебролизии, пикамилон, энцефабол. нантогам, пиридптол и др. дли тельностью 1-2 мес с перерывами в 3 мес, по два раза в год. С целью улучшения кровоснабжения мозга назначается инстенон Уг — 1 табл. 2-3 раза в сутки до 4 недель, кавинтон 0,25 мг/кг. трентал 3-5 мг/кг. При гипертензионном синдроме и гидроцефалии рекомендуется проведе ние дегидратационной терапии. Хороший эффект дает применение ди-акарба, который обладает не только диуретическими свойствами, но и угнетает активность карбоангидразы мозга, что ведет к уменьшению образования ЦСЖ. Дпакарб назначается внутрь натощак но Уг -1 табл. в течение 3 дней с перерывом в I день (схема 3-2-3) — 5-8 курсов. Может быть использован гипотиазпд 2 мг/кг массы тела, глицерол (гли церин: дпетилл. вода=1:1) — по 1 ч. л.-l ст. л. 2-3 раза в деньпосле еды в течение 1-2 недель. При умеренной головной боли можно ограничить ся микстурой с цетралью или oтваром полевого хвоща по 1ч. л.-l ст. л. 3-4 раза в день — 10-15 дней, при сильной — назначаются парацета мол, баралгин, анальгин и др., а также применяются вазоактивные пре параты: циннаризин, кавинтон, инстенон, теоникол, компламин. Одновременно проводится рассасывающая терапия: лидаза — 10-15 инъекций через день, алоэ, церебролизин. При необходимости через 6 месяцев курс можно повторить. При очаговых поражениях нервной системы проводи гея массаж, лечебная гимнастика, физиотерапевтиче ское и медикаментозное печение. Рекомендуется проведение курса ней-ровитаминов группы В (В1, Нб, В12) № 15-20, внутрь витамин Вб — всю суточную дозу утром натощак до 3 недель, в/м курс АТФ № 10-15; антихолинэстеразные препараты — ипидакрин 5-15 мг/сут № 10-15 инъекций, затем внутрь до I мес. При наличии эпилептических при падков помимо противосудорожной терапии назначается дегидрата ция, рассасывающие препараты. При недостаточной эффективности амбулаторного лечения следует госпитализировать ребенка для прове дения комплексной терапии в условиях стационара. Комплексность восстановительной терапии заключается в проведении курсов лечения, включающих различные схемы патогенетической терапии с учетом ве дущего синдрома. Однако принцип улучшения обменных процессов мозга и его функциональной активности остается на всех этапах реаби литации.
Профилактика
Обязательная регистрация и экстренное извещение в ЦГСЭН о слу чаях генерализованной формы менннгококковои инфекции.
Немедленная госпитализация в специализированные отделения или
боксы.
В очаге устанавливается карантин сроком на 10 дней с момента изо ляции больного и проводится ежедневное клиническое наблюдение за контактными с осмотром носоглотки (в коллективах обязательное уча стием отоларинголога), кожных покровов и ежедневной термометрией в течение 10 дней.
Профилактика МИ представлена в санитарно-эпидемиологических правилах (СП 3.1.2.2156-06).
В очаге мениигококковон инфекции с целью экстренной профилак тики прививки проводят медицинскими иммунобиологическими пре паратами, разрешенными к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке, в соответствии с инструкция ми по их применению. Прививки проводят в очаге менингококковой инфекции не ранее чем через 3 дня после окончания химиопрофилактических мероприятии в целях дополнительной меры защиты от заболевания менингококковой инфекцией. Применяют тот вакцин ный препарат, специфическая серогрупповая характеристика которо го совпадает с серогруппой выделенных от больного менингококков. Прививки не адекватными препаратами в очаге для предотвращения вторичных случаев заболевания нецелесообразны. При отрицательном результате микробиологического исследования материала от больно го выбор группоспецифического вакцинного препарата проводят по приоритетной пмчимостн циркулирующих на территории серогрупп менингококков. Детям до 1.5 лет с целью экстренной профилактики менннгококковой инфекции проводят химиопрофилактические меро приятия с использованием одного из антибактериальных препаратов:
1) рифампицин — форма введения через рот (взрослым — 600 мг через каждые 12 часов в течение 2-х дней; детям — 10 мг/кг веса через каждые 12 часов в течение 2-х дней),
2) азитромицин — форма введения через рот (взрослым — 500 мг 1 раз в сутки в течение 3-х дней; детям — 5 мг/кг веса 1 раз в сутки в течение 3-х дней); амоксициллин — форма введения через рот (взрослые — 250 мг через каждые 8 часов в течение 3-х дней; де тям — детские суспензии в соответствии с инструкцией по при менению);
3) спирамицин — форма введения через рот (взрослым — 3 млн. ME в два приема по 1,5 млн. МП в течение 12 часов); циироф-локсацин — форма введения через рот (взрослым — 500 мг один раз); цефтриаксон — форма введения внутримышечно (взрос лым — 250 мг один раз).
Профилактические прививки против менннгококковои инфекции включены в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям. При угрозе эпидемического подъема менингококковой инфекции вакцинопрофилактике, в первую очередь, подлежат:
— дети от 1,5 лет до 8 лет включительно;
— учащиеся первых курсов средних и высших учебных заведений, а также лица, прибывшие из разных территории Российской Федерации, стран ближнего и дальнею зарубежья и объединен ные совместным проживанием в общежитиях.
При резком подъеме заболеваемости (свыше 20 на 100000 населе ния) проводится массовая вакцинация всего населения с охватом не менее 85%.
Список литературы
1. Сорокина М. П., Иванова В. В., Скрипченко //. Д. Бактериальные гнойные менингиты у детей.-М.: Медицина, 2003,- 376 с.
2. Титов В. 11 Экзогенные и эндогенные патологические факторы (патогенны) как причина воспаления/Ж-л «Клиническая лабораторная диагностика», № 5,2004, С.3-9
3. Титов В. Н. С-реактивный белок — тест нарушения «чистоты» межклеточной среды организма при накоплении «биологического му сора» большой молекулярной массы/-л «Клиническая лабораторная диагностика», № 2,2008, СЗ-14
4. Скрипченко Н. В. с соавт. Актуальные проблемы инфекцион ных заболеваний нервной системы у детей/ Педиатрия, 2007, Т.6, К' 1, С 101-115
5. Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика ме нннгококковои инфекции. СП 3.1.2.2156-06».
6. Методические указания «Лабораторная диагностика менннго кокковои инфекции и гнойных менингитов» 2005 г.
7. Распоряжение КЗ и Управления Роспотребнадзора № 479-р/1 от 14.09.2007 г. «О порядке учета и регистрации инфекционных болезней в Санкт-I1етербурге».
8. Распоряжение КЗ и ЦГЭН N 149-р/25 от 25.06.1999г. «Об ор ганизации и внедрении клинико — эпидемиологического надзора за гемофильной инфекцией в Санкт-Петербурге»
Условные обозначения
АГ — антиген
ГТФМИ — гипертоксическая форма менннгококковой инфекции
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание кроим
СШ — инфекционно-токсический шок
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
МИ — менингококковая инфекция
ОГМ — отек головного мозга
ОЦК — объем циркулирующей крови
РЛА — реакция латекс — агглютинации
РНГА — реакция непрямой гемагглютинации
ЦНС — центральная нервная система
ЦВД — центральное венозное давление