Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Больной А., 42 года, предъявляет жалобы на кашель с отделением мокроты желто-зеленого цвета, повышение температуры тела до 38,5°С, боль в правой половине грудной клетки, слабость, повышенное потоотделение. Заболел остро неделю назад после переохлаждения, когда впервые повысилась температура тела до 38°С, появился кашель с мокротой. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал «какой-то антибиотик по совету тещи», отвары трав. Состояние при этом постепенно ухудшалось, стала нарастать одышка при физической нагрузке, увеличилось количество мокроты, кашель усилился. Температура тела поднялась до 38,8°С, пациент обратился в поликлинику по месту жительства, был госпитализирован в отделение пульмонологии.
Из анамнеза: курит 20 лет по 10 сигарет в сутки, индекс «пачка-лет» равен 10. Около 5 лет наблюдается у пульмонолога по поводу хронического бронхита.
При осмотре: состояние больного средней тяжести, температура тела 38,8°С. Кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. Форма грудной клетки нормостеническая. ЧДД 22 в минуту. Грудная клетка при пальпации эластична, безболезненна. При сравнительной перкуссии укорочение перкуторного звука в нижних отделах левого легкого от среднеподмышечной до лопаточной линии до уровня угла лопатки. При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди на 2 см выше ключицы, сзади на уровне VII шейного позвонка, нижняя граница легких слева – по окологрудинной линии в IV межреберье, по среднеключичной линии IV ребро, по передней подмышечной линии V ребро, по средней подмышечной линии VI ребро, по задней подмышечной линии VII ребро, по лопаточной линии VIII ребро, по околопозвоночной линии – остистый отросток IX грудного позвонка; слева – по передней подмышечной линии VII ребро, по средней подмышечной линии VIII ребро, по задней подмышечной линии IX ребро, по лопаточной линии X ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток XI грудного позвонка. При аускультации легких слева в нижних отделах дыхание везикулярное, ослабленное, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.
Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая на 1,5 см вправо от правого края грудины, верхняя на уровне нижнего края III ребра, левая на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца тоны ясные, ритм правильный. ЧСС=Ps= 76 уд/мин, АД – 130/80 мм рт. ст.
Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные.
Физиологические оправления не нарушены. Отеков нет.
Сатурация при пульсоксиметрии 97 %.
В анализах крови: НЬ 142 г/л, эритроциты 4,5 1012/л,·лейкоциты 11,0 109/л, палочкоядерные нейтрофилы 22 %, сегментоядерные нейтрофилы 52 %, эозинофилы 2 %, лимфоциты 22 %, моноциты 2 %, СОЭ 17 мм/ч.
Анализ мокроты – слизисто-гнойная, вязкая, лейкоциты 10–20 в поле зрения, эритроциты 5–10 в поле зрения, альвеолярные макрофаги и эпителиальные клетки единичные в поле зрения, КУБ отр. 300 п/з.
Рентгенография органов грудной полости:
легочной рисунок усилен, определяется негомогенное затемнение в нижней доле правого легкого, костодиафрагмальный синус не визуализируется. Тень сердца без особенностей.
Заключение: левосторонняя нижнедолевая пневмония.
Вопросы к задаче.
1. Сформулируйте клинический диагноз.
Осн.: Внегоспитальная левосторонняя нижнедолевая пневмония, ІІ клиническая группа, ЛН 0.
Соп.: Хронический бронхит, фаза обострения.
Согласно Приказу МОЗ Украины №128 от 19.03.1997 при определении клинической группы заболевания данного пациента учтено наличие таких модифицирующих факторов как курение и наличие сопутствующей патологии, в данном случае это хронический бронхит, что и определяет принадлежность ко ІІ группе.
2. Какова тактика ведения данного пациента?
Госпитализация пациента является обязательной, несмотря на ІІ кл. гр., т.к. имеются данные о неэффективности проводимой ранее антибактериальной терапии, а также поскольку сопутствующее заболевание находится в фазе обострения. Данные факторы обуславливают применение ступенчатой терапии, т.е. сначала проводится парентеральное введение антибактериального препарата, с последующим переходом на пероральный прием. Применение макролида как второго препарата является необходимым дополнением к бета-лактамному антибиотику, поскольку у данного пациента в качестве этиопатогена могут выступать атипичные возбудители.
3. Назначьте лечение.