Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
2
ПРОТОКОЛ
устного заявления
_____________________________________ «____» ______________20___г.
(место составления протокола: населенный пункт, автодорога, км)
_____________________________________________________________________________________________________________________________
(должность, звание, фамилия и инициалы сотрудника, принявшего заявление)
_____________________________________________________________________________________________________________________________
с соблюдением требований статьи 9.2 ПИКоАП принял устное заявление от потерпевшего, законного представителя (нужное подчеркнуть) _______________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество, место жительства несовершеннолетнего или недееспособного, потерпевших в ДТП, интересы которого представляет)
1. Фамилия __________________________________________________________________________
2. Имя, отчество _____________________________________________________________________
3. Число, месяц, год рождения
4. Место рождения: страна , область
район , населенный пункт
5. Место жительства: страна , область
район , населенный пункт
улица , дом , корпус , кв. , телефон ______________
6. Место работы (учебы)
, телефон д
7. Занимаемая должность
8. Документ, удостоверяющий личность*
(вид документа, серия, номер, когда и кем выдан)
__________________________________________________________________________________________________________________________
Об административной ответственности, предусмотренной статьей 17.6 КоАП, за заведомо ложное заявление предупрежден(а): ______________________
(подпись)
Прошу ___________________ к административной ответственности,
(привлечь, не привлекать)
предусмотренной статьей___________ КоАП, ___________________________
(18.17 или ч.4 ст. 18.23) (фамилия, инициалы)
который ______________________________________________________________________________________________________________
(указать дату, время и место ДТП)
совершил нарушение Правил дорожного движения, повлекшее причинение
_____________________________________________________________________________________________________________________________
(указать причиненный вред: телесные повреждения, повреждения транспортного средства или иного имущества)
_______________________________________________________________________
_______________________ _________________
(подпись заявителя) (фамилия, инициалы)
______________________ _________________
(подпись сотрудника, принявшего заявление) (фамилия, инициалы)
_____________________________________________________________________________________________________________________________
*если заявитель не может представить документ, удостоверяющий его личность, должны быть приняты меры для проверки сведений о его личности
Сведения о заявителе заносятся в протокол сотрудником ГАИ, а требование о привлечении лица, совершившего административное правонарушение,
к административной ответственности заполняется заявителем лично, с указанием об этом в последней строке.