Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ У ХВОРИХ
НА ПЕРЕДГЕСТАЦІЙНИЙ ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
Шифр МКХ-10 Е.10-Е.14
Цукровий діабет – синдром хронічної гіперглікемії, зумовленої абсолютною чи відносною інсуліновою недостатністю, що призводить до порушення усіх видів метаболізму, ураження судин (ангіопатії), нервів (нейропатії), багатьох органів і тканин.
Класифікація:
1. Тип:
- тип 1;
- тип 2.
2. Ступінь тяжкості:
- легкий;
- середній;
- тяжкий.
3. Стан компенсації:
- компенсація;
- субкомпенсація;
- декомпенсація.
4. Ускладнення:
4.1. Гострі:
- кетоацидотична кома;
- гіперосмолярна кома;
- лактацидемічна кома;
- гіпоглікемічна кома.
4.2. Хронічні (пізні):
Мікроангіопатії:
-нефропатія;
-ретинопатія;
- мікроангіопатія нижніх кінцівок.
Макроангіопатії:
-ішемічна хвороба серця;
-ішемічна хвороба мозку;
- макроангіопатія нижніх кінцівок;
- інші.
Нейропатії.
Ураження інших органів:
- діабетична катаракта;
- гепатопатія;
- ентеропатія;
- остеоартропатія;
-інші.
Діагностика. Під час вагітності не проводиться. Діагноз остаточно встановлено до вагітності.
Спеціалізована медична допомога:
1. У першому триместрі вагітності:
1.1. Детально ознайомлюються з історією хвороби, спільно з ендокринологом проводиться огляд хворої, призначається комплексне обстеження: глікемія натще та після їжі, добова глюкозурія, ацетонурія, концентрація глікозильованого гемоглобіну А1С; показники функції нирок, огляд очного дна.
1.2. Вирішується питання щодо можливості виношування вагітності.
1.2.1. Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів):
1.3. Хворим з цукровим діабетом типу 2 відміняються пероральні цукрознижуючі засоби і призначається людський інсулін у картриджній формі.
1.4. Хворих з цукровим діабетом типу 1 “переводять” з інсуліну тваринного походження на людський інсулін, проводиться корекція (зазвичай, зменшення) дози.
1.5. Проводиться УЗД у 10–12 тижнів.
2. У другому триместрі (див. алгоритм):
2.1. Критерії компенсації вуглеводного метаболізму:
- нормоглікемія натще (3,3–5,6 ммоль/л);
- нормоглікемія упродовж доби (до 8,0 ммоль/л);
- відсутність гіпоглікемій;
- відсутність ацидозу.
2.2. Планова госпіталізація у 22–24 тижні вагітності для корекції інсулінотерапії, виявлення ознак затримки внутрішньоутробного розвитку плода або діабетичної фетопатії, попередження багатоводдя, прееклампсії, інфекційних ускладнень.
2.3. Показання до негайної госпіталізації:
- декомпенсація вуглеводного метаболізму;
- прогресування судинних ускладнень;
- артеріальна гіпертензія;
- ниркова недостатність;
- ускладнення перебігу вагітності (загроза переривання, багатоводдя, пре еклам п сія);
- порушення стану плода.
2.4. Ознаки діабетичної фетопатії:
- збільшення швидкості щотижневого приросту середнього діаметра живота до 3,6 мм чи більше;
- збільшення швидкості щотижневого приросту середнього діаметра грудної клітки до 3,4 мм чи більше;
- підвищення погодинної екскреції сечі плодом до 7,6 мл чи більше.
3. У третьому триместрі (див. алгоритм):
3.1. Моніторинг стану плода в стаціонарі – УЗД кожні 2 тижні; кардіотокографія щотижня, актографія двічі на день.
3.2. Ознаки діабетичної фетопатії:
- подвійний контур голівки;
- подвійний контур тулуба;
- багатоводдя;
- макросомія (при нормальних розмірах голівки).
3.3. Ознаки гіпоксії плода:
- зниження індексу дихальних рухів (відношення часу дихальних рухів плода до загальної тривалості дослідження, %) менше 25%;
- дихальні рухи за типом “задуха”, “гикавкоподібні” рухи, періоди апное
(>100 c);
- прогресивне зниження індексу рухової активності (відношення часу рухів плода до загальної тривалості дослідження, %);
- базальна брадикардія;
- ареактивний тип кардіотокограми;
- спонтанні децелерації великої амплітуди;
- подовжені децелерації;
- зменшення у динаміці кількості рухів плода на п’ять і більше щодня за даними актографії.
3.4. Оцінка зрілості легенів плода проводиться за необхідності передчасного розродження або розродження хворої з поганою компенсацією діабету шляхом визначення співвідношення лецитин/сфінгомієлін, пальмітинова кислота/стеаринова кислота та наявності фосфатидилгліцерину у навколоплідних водах, отриманих трансабдомінальним амніоцентезом.
3.4.1. Критерії зрілості легенів плода:
- співвідношення лецитин/сфінгомієлін ³ 3:1;
- співвідношення пальмітинова кислота/стеаринова кислота ³ 4,5:1;
- фосфатидилгліцерин присутній.
3.5. Профілактика респіраторного дистрес-синдрому:
- жорстка компенсація вуглеводного метаболізму у ІІІ триместрі (А);
- пролонгування вагітності до повних 37 тижнів чи більше (А);
- фосфатидилхолінові ліпосоми 10–15 мг/кг внутрішньовенно повільно або крапельно 10 днів (С);
- амброксол 1000 мг у 500 мл розчину натрію хлориду 0,9% внутрішньовенно крапельно (40–45 крап./хв.) 5 днів (С).
3.6. Підготовка шийки матки за необхідності проводиться препаратами простагландину Е2 (динопростон).
Розродження.
1. Показання до планового кесаревого розтину:
- “свіжі” крововиливи у сітківку;
- прееклампсія середньої тяжкості чи тяжкого ступеня;
- гіпоксія плода;
- тазове передлежання;
- маса плода > 4000 г.
2. Протипоказаннями до планового кесаревого розтину є діабетичний кетоацидоз, прекоматозний стан, кома.
3. Родозбудження за достатньої зрілості шийки матки починається з амніотомії і проводиться внутрішньовенним краплинним введенням окситоцину (5 ОД) або простагландину Е2 (5 мг), розчинених у 500 мл 5% глюкози.
4. Контроль глікемії під час пологів проводиться щогодини.
5. Контроль стану плода здійснюється моніторним спостереженням.
6. Знеболення пологової діяльності – епідуральна анестезія.
7. Ретельний контроль та корекція артеріального тиску.
8. Виведення голівки проводиться в інтервалі між потугами, щоб народження плечового поясу співпало з наступною потугою.
9. У разі відсутності повного розкриття шийки матки упродовж 8 годин вирішується питання про закінчення пологів шляхом кесаревого розтину.
Лікування.
1. Мета лікування цукрового діабету під час вагітності – максимально повна і стійка компенсація вуглеводного метаболізму.
2. Критерії ефективності лікування – див. п. 4.2.1.
За лабільного перебігу діабету припускається глікемія натще до 6,1 ммоль/л, через годину після їжі – до 8,5 ммоль/л.
3. Дієта:
3.1. Добова калорійність раціону – 30–35 ккал/кг ідеальної маси тіла.
3.2. Якісний склад добового раціону:
- білки – 25–30% калорійності;
- вуглеводи – 45–50%;
- жири – 30%.
Легкозасвоювані вуглеводи виключають.
3.3. Їжу приймають 5–6 разів з інтервалами 2–3 години.
4. Інсулінотерапія:
4.1. Середня добова доза:
І триместр 0,5–0,6 ОД/кг,
ІІ триместр 0,7 ОД/кг,
ІІІ триместр 0,8 ОД/кг.
4.2. Режими інсулінотерапії:
4.2.1. Інтенсифікований – використовується лише інсулін короткої дії 4–5 разів на добу за умови обов’язкового самоконтролю вагітною глікемії індивідуальним глюкометром.
4.2.2. Базис-болюсний – інсулін короткої дії (простий інсулін) вводять за 20–30 хв. перед трьома основними прийомами їжі, інсулін середньої тривалості дії (напівдобовий інсулін) – перед сніданком та ввечері перед сном.
- 2/3 добової дози (базис) забезпечується пролонгованим інсуліном, 1/3 (болюс) – простим.
- 2/3 базис дози вводять зранку, 1/3 – ввечері.
Базис-дозу ділять на три частини, виходячи з кількості вуглеводів, що їх вживає вагітна на сніданок, обід та вечерю. Співвідношення кількості вуглеводів та дози інсуліну (г/ОД) таке:
сніданок 5:1
обід 7:1
вечеря 7:1.
4.3. Мета інсулінотерапії під час пологів – підтримання глікемії в межах 4,5–7,5 ммоль/л.
4.4. Для корекції глікемії під час пологів або операції кесаревого розтину застосовують інсулін короткої дії (підшкірно або внутрішньовенно) та інфузією 5% або 10% глюкози.
Алгоритм ведення хворої на цукровий діабет
у ІІ триместрі вагітності (с)
|
Хвора на цукровий діабет |
|
Динамічний контроль |
|
Стан компенсації |
Стан декомпенсації |
|
Амбулаторне спостереження Огляд акушера-гінеколога |
Госпіталізація до спеціалізованого відділення екстрагенітальної патології |
|
|
УЗД у 16–18 тижні |
||
|
Посів сечі Аналіз сечі кожні 2 тижні |
Компенсація вуглеводного метаболізму |
|
Госпіталізація у 22–24 тижні Корекція дози інсуліну Біофізичний профіль плода |
Ускладнення Немає Є |
|
Виписка під нагляд |
Лікування ускладнень |
|
|
жіночої кон сультації |
|
Стан |
Ускладнення прогресують |
||
|
Вирішення питання про переривання вагітності або передчасне розродження |
Алгоритм ведення хворої на цукровий діабет
у ІІІ триместрі вагітності (с)
|
Хвора на цукровий діабет |
|
Динамічний контроль |
|
Стан компенсації |
Стан декомпенсації |
|
Амбулаторне спостереження Огляд акушера-гінеколога |
Госпіталізація до спеціалізованого відділення екстрагенітальної патології |
|
|
Контроль АТ Визначення біофізичного |
||
|
профілю плода у 28–32 тижні Посів сечі |
Компенсація вуглеводного метаболізму |
|
|
Аналіз сечі щотижня |
Ускладнення
|
Госпіталізація до |
||
|
спеціалізованого відділення |
Немає |
Є |
|
екстрагенітальної патології |
||
|
у 33–34 тижні |
Інтенсивне |
|
|
лікування ускладнень |
||
|
Ускладнення |
||
|
Немає Є |
|
Допологова підготовка Моніторинг стану |
Ефект Є Немає |
|
|
Контроль АТ |
Визначення зрілості |
|
|
легенів плода |
||
|
Розродження |
||
|
у 37–38 тижнів Спосіб – залежно від стану плода |
Розродження передчасне |
28