темам органов Неврологический статус
Работа добавлена на сайт samzan.net: 2016-06-20
Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС по НЕРВНЫМ БОЛЕЗНЯМ
- Фамилия, имя, отчество больного, возраст, профессия.
- Анамнез заболевания, анамнез жизни.
- Соматический статус: кратко указать только патологию по системам органов.
- Неврологический статус. Общее состояние, общемозговая симптоматика: состояние сознания, головная боль, тошнота, рвота.
- Менингеальные знаки: симптом Кернига (прямой, перекрестный), симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний), ригидность мышц затылка.
- Черепно-мозговые нервы:
- 1 - обоняние (сохранено, снижено с двух cторон, слева, справа).
- 2 - острота зрения, корригируется ли линзами. Поля зрения (если изменены, то по какому типу).
- 3, 4, 6 - ширина глазных щелей, объем движений глазных яблок (полный при взгляде в стороны, вверх, если есть нарушения, то какие, двоение, усиливающееся при взгляде в какую сторону, в какой плоскости располагаются двоящиеся предметы (горизонтальной, вертикальной, косой)). Величина зрачков (расширены, сужены), прямая и содружественная реакция зрачков на свет. Конвергенция, реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию. Нистагм.
- 5 - чувствительность на лице (сохранена, нарушена по невральному типу - в области иннервации какой ветви, по сегментарному типу - зоны Зельдера), боли в лице. Роговичные, чихательные рефлексы (сохранены, снижены с 2 сторон, слева, справа). Жевательные мышцы симметричны, отклонение нижней челюсти.
- 7 - лицо симметрично. Мимические пробы (поднимание, нахмуривание бровей, надувание щек, оскаливание, вытягивание губ трубочкой) выполняет удовлетворительно, если есть нарушения - подробно описать. Слезотечение (если есть – одно- или двухстороннее), вкус (из опроса). Гиперакузис (указать, если есть).
- 8 - слух, головокружение (системное, несистемное) - при каком положении усиливается, нистагм. Если есть осмотр отоневролога, указать результаты исследования вестибулярных проб.
- 9, 10 - глотание (свободное, дифагия), мягкое небо при фонации сокращается симметрично, увуля - по средней линии (отклоняется влево, вправо). Глоточный, небный рефлексы живые, симметричны, снижены слева, справа. Носовой оттенок голоса, дизартрия, дисфония.
- 11 - парезы кивательной и трапециевидной мышц.
- 12 - язык при высовывании по средней линии, отклоняется вправо, влево. Гипотрофия правой, левой половины языка, диффузная; фибрилляции.
- Симптомы орального автоматизма: хоботковый, ладонно-подбородочный (рефлекс Маринеску-Радовичи). Насильственный смех, плач.
- Двигательная сфера: объем движений: поднимание рук в стороны, вверх, вперед, сгибание, разгибание рук в локтевых суставах, движения в лучезапястных суставах, движения пальцев.
- Объем движений в нижних конечностях (лежа): поднимание вверх выпрямленной ноги, поочередно, приведение, отведение бедра, сгибание, разгибание в коленных суставах, движения в голеностопных суставах: тыльное, подошвенное сгибание.
- Исследовать объем активных, пассивных движений, выяснить, не сопровождаются ли они болью. Исследовать тонус верхних, нижних конечностей, повышение тонуса по центральному (спастическому), кстрапирамидному типу, гипотонус.
- Исследовать силу мышц верхних конечностей: плечевого пояса, сгибателях, разгибателях плеча, предплечья, в мышцах кистей.
- Исследовать силу мышц нижних конечностей: в разгибателях, сгибателях бедра, голени, стопы. Силу оценить по баллам. Пробы Барре (верхняя и нижняя). Выявляются ли гипотрофии, в каких группах мышц, фасцикуляции.
- Сухожильные глубокие и периостальные рефлексы - с верхних конечностей: карпорадиальные, с бицепсов, с трицепсов. Патологические кистевые знаки: рефлекс Россолимо. C нижних конечностей: коленные, ахилловы. Патологические стопные знаки: рефлексы Бабинского, Россолимо. Брюшные рефлексы. При описании рефлексов указать: живые, симметричные, снижены, выпадение рефлекса, ассиметричны - справа выше, чем слева или наоборот. Защитные рефлексы, синкинезии. Гипокинезия, гиперкинезы.
- Чувствительная сфера:
Боли, иррадиация. Парестезии. Исследовать с помощью иглы болевую чувствительность. По какому типу нарушена: по сегментарному (указать пораженный сегмент), проводниковому типу (уровень) или по невральному, полинейропатическому типу. Исследовать глубокую чувствительность в пальцах рук, ног, лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных суставах. Вибрационная чувствительность. Симптомы натяжения (Ласега, Нери, Дежерина, Вассермана).
- Координаторная сфера:
В позе Ромберга устойчив, отклоняется вправо, влево, назад, вперед (с открытыми и закрытыми глазами). Выполнение пальценосовой пробы, коленно-пяточной пробы удовлетворительно, с интенционным тремором, мимопопадание. Проба на попадание в молоточек. Пробы на дисдиадохокинез, на дисметрию (проба опускания рук, пронационная проба, симптом обратного толчка - симптом Стюарта-Холмса). Скандированная речь. Походка с открытыми и закрытыми глазами.
- Высшие мозговые функции:
Речевые нарушения: афазия сенсорная, моторная, семантическая, комплексная. Исследование праксиса, счет, чтение, память (долговременная, кратковременная), галлюцинации, страхи.
- Ориентация в пространстве, времени. Отношение к своей болезни (критика к своему состоянию), определение левой, правой стороны. Депрессия, возбуждение.
- Синдромологический диагноз. (Выявленные симптомы объединить в синдромы).
- Топический диагноз и его обоснование. Указать пораженные структуры, обосновать на основании выявленных синдромов.
- Нозологический диагноз и его обоснование (согласно принятым критериям клинического диагноза; при необходимости привести результаты инструментальных исследований, поддерживающие клиническую диагностику).
- Лечение – обосновать выбор лечения для конкретного больного.
- Прогноз.