Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГОУ ВПО « Красноярская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
к внеаудиторной самостоятельной работе
По специальности «Лечебное дело»
Курс «Пропедевтика внутренних болезней»
Тема: «Симптоматология заболеваний пищевода, желудка и кишечника. Острые и хронические гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Рак желудка. Энтероколиты ».
Утверждена на кафедральном заседании
№ протокола
«___» _________2007 г.
Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней
ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава
д.м.н., проф. Поликарпов Л.С. (подпись)_____________
Составитель:
асс. Деревянных Е.В.
Красноярск 2007
1.Тема занятия: «Симптоматология заболеваний пищевода, желудка и кишечника. Острые и хронические гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Рак желудка. Энтероколиты ».
2.Формы работы: Подготовка к практическим занятиям.
3. Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического занятия:
1. Жалобы больных с заболеваниями пищевода, желудка, кишечника.
2. Перечислите осложнения язвенной болезни желудки и ДПК.
3. Расскажите методику желудочного зондирования.
4. Назовите рентгенологические симптомы язвы и рака желудка.
5. Патологические изменения в копрологическом анализе при
энтерите и колите.
4. Перечень практических умений
5. Рекомендации по выполнению УИРС
6. Самоконтроль по тестовым заданиям данной темы.
Граф-диктант
1. дисфагия является частой жалобой при заболеваниях пищевода
2. пальпация является ведущим методом при исследовании больного с заболеванием пищевода
3. желудочное зондирование является одними из основных методов исследования желудка
4. в качестве стимулятора желудочного зондирования используют раствор сульфата магния
5. одним из осложнений язвенной болезни является перфорация
6. проявлением пенетрации желудка является милена
7. ранние боли являются основной жалобой при язвенной болезни ДПК
8. тенезмы — проявление энтерита
9. интенсивность реакции Грегерсена нарастает при рубцевании язвы
10.кахексия - симптом язвенной болезни желудка
11 .при кровотечении из толстой кишки появляется мелена
ОТВЕТЫ: да-1, нет-0 ЭТАЛОН: 10101000000
7. Самоконтроль по ситуационным задачам
1. Больной К., 18 лет, студент. Жалуется на сильные коликообразные боли в животе, усиливающиеся при дефекации. Частые позывы (тенезмы). Стул очень частый со слизью и кровью, жидкий. Заболел остро. При пальпации болезненная и спастически сокращенная толстая кишка. При копрологическом исследовании кала -лейкоциты и эритроциты.
О чём можно подумать?
Эталон ответа: эрозивно-язвенный колит, необходимо исключить дизентерию (мазок на диз. группу).
2. Больной 26 лет, слесарь, поступил в стационар с жалобами на боли в эпигастрии через 2-3 часа после еды, ночные боли, успокаивающиеся после приёма соды, мучительную изжогу, отрыжку, запор. В анамнезе злоупотребление алкоголем, много курит, не соблюдает режим питания. При обследовании отмечено: болезненность в эпигастрии, больше справа с незначительным мышечным напряжением в этой области. Кислотность повышена.
О какой патологи желудка можно думать в данном случае?
Эталон ответа: язвенная болезнь ДПК, обострение.
3. Больной 53 года, инженер, поступил в клинику с жалобами на отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, чувство тяжести в подложечной области, общую слабость. В течение многих лет наблюдался по поводу хронического гастрита. Последние 4-6 месяцев боли в подложечной области приняли постоянный характер, потерял в весе 6 кг. Больной бледен, отмечается болезненность и напряжение брюшной стенки в эпигастральной области. Ахилия, кал на скрытую кровь положительный.
О какой патологии можно думать на основании указанных данных?
Эталон ответа: рак желудка.
8. Материал для самоподготовки
Для точной диагностики заболеваний органов брюшной полости необходимо хорошо знать топографию этих органов и условное деление живота на несколько областей (рис.1). Для определения последних проводят две горизонтальные и две вертикальные линии. Одна из горизонтальных линий (1) соединяет реберные дуги (на уровне X ребер), другая (2) проходит через верхние ости подвздошных костей (spina iliaca anterior superior).
Эти линии условно делят живот на три отдела: эпигастральную (1, 2 ,3), мезогастральную (4, 5, 6) и гипогастральную (7, 8, 9) области.
Две параллельные вертикальные линии, проходящие по наружным краям прямых мышц живота (3), дополнительно делят брюшную полость на 9 областей: области левого и правого подреберий (1 и 3) и собственно надчревную (эпигастральную) область (2), правый и левый фланки живота (4 и 6), околопупочную область (5), правую и левую подвздошные области (7 и 9) и надлобковую область (8).
Рис 1. Области живота.
1,3- правое и левое подреберья; 2 - подложенная область; 4, 6 - правый и левый фланки живота; 5 - околопупочная область; 7,9- подвздошные области; 8 - лобковая область.
Наиболее частыми заболеваниями пищевода являются аномалии развития, функциональные заболевания (дискенезия пищевода), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, воспалительные заболевания слизистой оболочки пищевода (эзофагиты), пептическая язва пищевода, ахалазия кардии (кардиоспазм), дивертикулы, доброкачественные и злокачественные опухоли пищевода.
Симптоматология заболеваний пищевода:
Наиболее частыми жалобами при заболеваниях пищевода являются:
ДИСФАГИЯ может быть постоянной при органических сужениях пищевода (новообразования, рубцовые структуры пищевода) и пароксизмальной при заболеваниях пищевода функционального характера (эзофагоспазм, истерия)
Дисфагия при органических поражениях пищевода появляется сначала при приеме твердой пищи. В то время как дисфагия функциональной природы появляется во время приёма жидкой пищи.
БОЛИ при заболеваниях пищевода носят постоянный ноющий или приступообразный характер, часто локализуются за грудиной, иррадиируют в левое плечо, левую руку, левую половину грудной клетки, имитируя боли при стенокардии. Однако в отличие от стенокардитических болей, боли при заболеваниях пищевода тесно связаны с приёмом пищи. Постоянные боли связаны с прорастанием злокачественных новообразований серозной оболочки пищевода. ПИЩЕВОДНАЯ РВОТА возникает на фоне органического сужения пищевода (стриктуры, рубцового или опухолевого происхождения) без предшествующей тошноты, в отличие от рвоты желудочно-кишечного происхождения.
СРЫГИВАНИЕ представляет собой возвращение (регургитацию) небольшой части принятой пищи обратно в полость рта. Чаще всего развивается при задержке пищи в пищеводе за счет органического сужения пищевода. Может развиться на фоне ахалазии кардии (кардиоспазм) во время сна («симптом мокрой подушки»).
ИЗЖОГА — ощущение жжения в области мечевидного отростка грудины -является частым симптомом многих заболеваний пищевода (рефлюкс-эзофагита, грыж пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии и др.). Развивается изжога за счет заброса кислого содержимого желудка и раздражения слизистой дистального конца пищевода. КРОВОТЕЧЕНИЕ - является серьезным симптомом при заболеваниях пищевода. Это может быть пептическая язва пищевода, опухоли, повреждения стенки пищевода инородным телом, разрыв варикозно-расширенных вен пищевода (при циррозе печени), линейные разрывы слизистой (синдром Маллори-Вейсса) на фоне упорной рвоты у лиц, злоупотребляющих алкоголем. В отличие от кровотечений из желудка, кровотечение из пищевода имеет примеси неизмененной пищи.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Характер начала болезни может быть различным. Так некоторые больные при ахалазии кардии могут точно назвать даже дату начала заболевания, обусловленную психогенным травмирующим фактором. При многих заболеваниях пищевода (рефлюкс-эзофагит, ахалазия кардии) отмечаются периоды ремиссии и обострения. При злокачественных опухолях, пептических стриктурах пищевода заболевание носит прогрессирующий характер.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Надо выяснить были ли ожоги (термические или химические) травмы пищевода, которые могут стать причиной стриктуры пищевода. Курение, злоупотребление алкоголем, погрешности в диете (прием острой, грубой, чрезмерно горячей пищи) могут быть причиной рефлюкс-эзофагита.
ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) имеют небольшое значение в диагностике заболеваний пищевода. При общем осмотре больных со стриктурами пищевода опухолевого или рубцового происхождения можно отметить значительное снижение массы тела, явления обезвоживания, витаминной недостаточности. В случае ахалазии кардии, а также опухоли пищевода перекрывающей его просвет, при перкуссии иногда наблюдается исчезновение пространства Траубе.
В диагностике заболеваний пищевода широко применяются рентгенологические, эндоскопические, морфологические, эзофаготонокимографические и др. методы исследования. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ позволяет уточнить характер рельефа слизистой пищевода, положение, форму, величину и контуры его, обнаружить различные нарушения моторики. ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ проводится с помощью фиброэзофагоскопа и позволяет взять биопсию из пораженного участка, провести ряд лечебных манипуляций (бужирование пищевода, электрокоагуляцию кровоточащего сосуда, склеротерапию варикозно-расширенных вен), осмотреть слизистую пищевода.
Применяют также ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ исследование для диагностики опухоли, для которого используют промывные воды пищевода или материал, полученный в результате соскоба со слизистой оболочки.
ЭЗОФАГОМОГРАФИЯ позволяет регистрировать двигательную активность пищевода, его различных отделов, измерять тонус нижнего пищеводного сфинктера и применяется для диагностики дискенезий пищевода, ахалазии кардии, грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Применяются различные ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ пробы. Так, например, нитроглицерин, снижающий тонус нижнего сфинктера, улучшает проходимость пищи по пищеводу у больных с ахалазией кардии и не вызывает такого эффекта у больных с поражениями пищевода органической природы.
ГАСТРИТ - поражение слизистой оболочки желудка преимущественно с воспалительными изменениями при остром развитии процесса и явлениями ее морфологической и функциональной перестройки с прогрессирующей атрофией при хроническом течении.
ОСТРЫЙ ГАСТРИТ -это острое воспаление слизистой оболочки желудка. Острота процесса (острое начало, кратковременность заболевания) обусловлена, с одной стороны, весьма сильными раздражителями, которые попадают в желудок, а с другой – непродолжительностью их действия.
Классификация
По форме:
Этиологические факторы острого гастрита
Экзогенные:
Эндогенные:
ОСТРЫЙ КАТАРАЛЬНЫЙ ГАСТРИТ
Симптоматика: резкие боли в эпигастральной области, чувство дискомфорта, тошнота, рвота (с примесью слизи и желчи), субфебрильная температура, явления интоксикации
Данные осмотра:
ОСТРЫЙ КОРРОЗИВНЫЙ ГАСТРИТ
Причины: прием кислот и щелочей, радиоактивных соединений
Симптоматика: сильные боли в области рта, пищевода, эпигастральной области, упорная рвота, не приносящая облегчения содержимым желудка с примесью слизи, крови и желчи. Возможно обезвоживание организма.
Данные осмотра:
Дополнительные методы обследования:
ОСТРЫЙ ФЛЕГМОНОЗНЫЙ ГАСТРИТ (О ФГ)
Причины: проникновение в стенку желудка вирулентной инфекции (гемолитический или золотистый стафилококк) , при повреждении слизистой инородным телом (рыбья или куриная кость, иголки), сепсис (очаг гнойной инфекции в соседних органах), распад опухоли (рак желудка)
Симптоматика ОФГ: Развивается бурно. Высокая лихорадка с ознобом, упорная рвота, иногда с примесью гноя, сильные боли в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины.
Дополнительные методы обследования
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ - хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, сопровождающееся нарушением физиологической регенерации эпителия и вследствие этого атрофией, расстройством моторной функции желудка.
Причины развития экзогенного хронического гастрита (ХГ)
Типы хронического гастрита:
Топография:
Особые формы ХГ
Симптоматика ХГ- определяется уровнем желудочного кислотовыделения и морфологической формой гастрита
Симптоматика ХГ при повышенной кислотообразующей функции желудка:
Боли возникают через 1 -1,5 часа после еды или натощак «голодные», ночные при антральном гастрите, после приема сокогонной, термически раздражающей пищи, локализуются в эпигастральной области, под мечевидным отростком, часто схваткообразного характера, без иррадиации, уменьшаются после приема пищи, соды, рвоты. Изжога, отрыжка кислым. Склонность к запорам Аппетит сохранен или повышен
Данные осмотра
Дополнительные методы обследования
Симптоматика ХГ с секреторной недостаточностью
чувство тяжести, переполнения в эпигастральной области, тупые давящие или ноющие боли в верхней половине живота без четкой иррадиации, возникающие сразу или спустя 15 -20 минут после еды, усиливаются после приема жирной жаренной пищи, уменьшаются при употреблении кислой и соленой пищи, снижение аппетита, отрыжка тухлым, метеоризм, урчание в животе, склонность к поносам. заеды в углах рта, кровоточивость десен, шелушение (гиперкератоз) кожи, ломкость ногтей, вегетативными расстройствами (парастезии, астенический синдром) (гиповитаминоз В, С, РР) .Язык обложен белым налетом. При пальпации болезненность и незначительное напряжение мышц в эпигастральной области или правом подреберье. Шум плеска свидетельствует о гипотонии желудка.
Язвенная болезнь (ЯБ) –
хроническое с рецидивирующим (циклическим) течением и склонностью к прогрессированию заболевание с морфологическим эквивалентом в виде дефекта слизистого и подслизистого слоя желудка и /или 12 п.к. с исходом в соединительнотканный рубец
Этиологические факторы развития ЯБ
ВЕСЫ КЕЯ (Шея)
Факторы агрессии:
Гастропротективные факторы:
Основные синдромы ЯБ:
Болевой: боль или дискомфорт (тяжесть, переполнение, раннее насыщение) в подложечной области или правом подреберье) после приема пищи ( ранние характерные для язвенной болезни желудка; поздние, голодные и ночные боли для язвенной болезни ДПК).
Особенности болевого синдрома:
Боль локализуется в зоне мечевидного отростка, ранняя, через ½ - 1 час после еды, проходит после опрожнения желудка.
Боль в правом подреберье, поздняя, через 1,5 – 2 часа после еды, голодная, ночная, купируется антацидами и пищей.
Боли интенсивные, через 3 – 4 часа после еды, купируются наркотическими анальгетиками.
Диспепсический: неприятный кислый привкус во рту, отрыжка (аэрофагия, кислым), упорная изжога (как эквивалент боли), тошнота, рвота (без предшествующей тошноты, на высоте боли, приносит облегчение), запоры.
Данные осмотра
Астено-вегетативный синдром: слабость, изменение настроения (раздражительность, тревожность, ипохондрия). Кожные покровы бледные, влажные, холодные кисти рук. Со стороны сердечно –сосудистой системы брадикардия, лабильность пульса, артериальная гипотония.
Осложнения ЯБ
Рак желудка.
Рак желудка занимает первое место в структуре общей заболеваемости злокачественными новообразованиями. Чаще заболевают мужчины в возрасте от 40 до 60 лет.
Этиология
Этиология и патогенез окончательно не выяснены. В качестве предрасполагающих факторов указывается на неблагоприятное влияние чрезмерно горячей, грубой пищи, а также алкоголя, курения.
В патогенезе рака желудка важное значение имеют предраковые заболевания:
Патологическая анатомия
Локализация (наиболее часто)
По характеру роста различают
По гистологическому строению рак делится на
В зависимости от преобладания в опухоли раковой паренхимы или стромы выделяют
Метастазы рака желудка распространяются лимфатическим и кровеносным путями. Чаще всего наблюдаются метастазы в регионарные лимфатические узлы.
Клиническая картина:
В ранней стадии заболевания выделяют «синдром малых признаков», состоящий из следующих симптомов:
Выраженная клиническая картина при раке желудка неоднородна — она зависит от локализации и анатомического характера опухоли.
Местными симптомами являются:
В зависимости от локализации:
Общие симптомы
При осмотре больного отмечается
Пальпация живота.
Инструментальные методы
Лабораторные исследования
Осложнения.
Лечение хирургическое.
При невозможности применить операцию прибегают к рентгено- и химиотерапии.
СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ КШЕЧНИКА
Больные с заболеваниями кишечника жалуются в первую очередь на боли в животе, расстройства стула (поносы или запоры), метеоризм (вздутие живота), урчание в животе, кишечные кровотечения. Боли при заболеваниях кишечника связаны с деятельностью кишечника. МЕТЕОРИЗМ возникает в результате усиленного газообразования в кишечнике. ПОНОС представляет собой учащенное (более 2 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидких и кашицеобразных испражнений.
ПОД ЗАПОРАМИ понимают задержку опорожнения кишечника до 48 часов и более.
КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ из тонкой кишки проявляется обычно черным, дегтеобразным стулом (меленой), из толстой кишки - в кале отмечается примесь неизменной крови. При осмотре больного большое значение уделяют пальпации живота, анализу кала, копрологическое исследование, анализ кала на яйце глист, скрытую кровь, (дисбактериоз), эндоскопическому (ректороманоскопия), интестиноскопия, колоноскопия, рентгенологическому (ирригоскопия) исследованиям.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ
Представляет собой длительно протекающее заболевание, при котором наблюдаются воспалительные и дистрофические изменения слизистой оболочки тонкой кишки.
Основной жалобой являются понос более 2-х раз в сутки, при этом количество кала увеличивается за счет нарушения всасывания (синдром мальабсорбции). Другими жалобами являются боли в около пупочной области, урчание в животе, похудание, слабость и утомляемость. В копрологическом анализе выявляют нейтральный жир, мышечные волокна, клетчатку.
ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ
Это длительно протекающее заболевание, при котором воспалительные и дистрофические изменения развиваются, преимущественно в слизистой оболочки толстой кишки.
Наиболее частыми жалобами больных, страдающих хроническим колитом, являются боли по ходу толстой кишки, обычно уменьшающиеся после дефекации и отхождения газов, расстройства стула (запор, понос или их чередование), метеоризм, урчание в животе, тенезмы.
В копрологическом исследовании отмечают слизь, эритроциты, лейкоциты, цисты простейших. В бактериологическом анализе отмечается дисбактериоз.
Болезнь Крона
Определение: Болезнь Крона (регионарный илеит, энтерит) — неспецифический воспалительный гранулематозный процесс, локализующийся в любом отделе тонкого кишечника (но чаще в терминальном отрезке подвздошной кишки), ведущий к образованию некротических участков, язв, гранулем с последующим сужением просвета кишки и рубцеванием.
Клинические симптомы
Острая форма. нарастающие боли в правом нижнем квадранте живота, тошнота, рвота., повышение температуры тела с ознобом, метеоризм, понос, иногда с примесью крови, прощупывается утолщенный, болезненный терминальный отрезок тонкой кишки.
Хроническая форма. периодические, а позже постоянные тупые боли (при поражении двенадцатиперстной кишки—в правой эпигастральной области, тощей кишки — в левой верхней и средней части живота, подвздошной кишки—в правом нижнем квадранте живота). Стул полужидкий, жидкий, пенистый, иногда с примесью слизи, крови. При стенозировании кишки — признаки частичной кишечной непроходимости (схваткообразные боли, тошнота, рвота, задержка газов, стула). При пальпации живота—болезненность и «опухоль» в терминальном отделе подвздошной кишки, при поражении остальных отделов — боли в околопупочной области. Формирование свищей внутренних, открывающихся в брюшную полость (ректальных, периректальных, межпетлевых, между подвздошной кишкой и слепой, сигмовидной, желчным и мочевым пузырем), и наружных, открывающихся в поясничную и паховую области. Возможны кишечные кровотечения (мелена).
Общие симптомы: слабость, недомогание, снижение работоспособности, повышение температуры тела до субфебрильной, похудание,
Внекишечные проявления:
Лабораторные данные:
Инструментальные исследования