У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.net

Схема истории болезни для самоподготовки студентов по внутренней патологи

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Поможем написать учебную работу

Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

от 25%

Подписываем

договор

Имя

Выберите тип работы:

Принимаю Политику конфиденциальности

Скидка 25% при заказе до 26.12.2024

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ № 1

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ

Учебное пособие для студентов старших курсов медицинских вузов

Под редакцией проф. Л. И. Князевой

Курск – 2011

УДК: 616-071.2(075.8)

ББК: 53.4я7

С 92

Под редакцией проф. Князевой Л. И. Учебное пособие «Схема истории болезни для самоподготовки студентов по внутренней патологи» для студентов старших курсов медицинских вузов. –– Курск: ГОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России, 2011. – 91 с.

Рецензенты: профессор, д.м.н., зав. кафедрой внутренних болезней №2, Михин В. П., доцент кафедры внутренних болезней №1, к.м.н. Шарова В. Г.

В данном учебном пособии представлена схема обследования больного в терапевтической клинике. Предлагается ориентировочная основа действий у постели больного. Подробно описывается методика проведения расспроса и осмотра, формулируется синдромный подход в построении диагноза. Даны современные взгляды на пути диагностического поиска при наиболее важных, в практическом отношении, заболеваниях внутренних органов.

Учебное пособие будет полезно для студентов старших курсов медицинских вузов, поскольку содержит ответы на многие сложные вопросы, порождаемые клинической практикой.

ББК: 53.4я7



Коллектив авторов, 2011
ГОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России, 2011

Князева Лариса Ивановна	Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней №1 Курского государственного медицинского университета
Князева Лариса Александровна	Доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №1 Курского государственного медицинского университета
Горяйнов Игорь Иванович	Доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №1 Курского государственного медицинского университета
Степченко Марина Александровна	Доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №1 Курского государственного медицинского университета
Борисова Наталья Александровна	Кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней №1 Курского государственного медицинского университета
Ивакин Владимир Евгеньевич	Кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней №1 Курского государственного медицинского университета
Лукашов Александр Анатольевич	Кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней №1 Курского государственного медицинского университета
Прасолов Александр Владимирович	Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней №1 Курского государственного медицинского университета
Безгин Артем Вячеславович	Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней №1 Курского государственного медицинского университета
Мещерина Наталья Сергеевна	Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней №1 Курского государственного медицинского университета
Мальцева Галина Ивановна	Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней №1 Курского государственного медицинского университета
Вавилина Елена Сергеевна	Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней №1 Курского государственного медицинского университета
Кочинова Екатерина Александровна	Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней №1 Курского государственного медицинского университета
Масалова Екатерина Александровна	ассистент кафедры внутренних болезней №1 Курского государственного медицинского университета

СОДЕРЖАНИЕ

Раздел I. Схема написания истории болезни……………………………6

Раздел II. Классификации. Диагностические критерии заболеваний внутренних органов. Примеры формулировки диагноза……………..16

Глава 1. Ревматология…………………………………………………...16

Глава II. Кардиология…………………………………………………....33

Глава III. Гематология…………………………………………………..45

Глава IV. Нефрология…………………………………………………..58

Глава V. Пульмонология……………………………………………….64

Глава VI. Гастроэнтерология…………………………………………..70

Приложение..............................................................................................81

Литература………………………………………………………………90
Раздел I.

сХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.

I. Общие сведения (анкетные данные).

1.Фамилия, имя, отчество

2.Возраст

3.Место работы и адрес

4.Должность

5.Домашний адрес

6.Дата поступления в клинику

II. Анамнез (anamnesis).

1. Жалобы (на момент курации). Основные и второстепенные жалобы с их детализацией. К основным жалобам следует отнести те, которые являются важными симптомами данного заболевания и указывают в той или иной мере на локализацию процесса. К второстепенным жалобам относятся субъективные ощущения, указывающие лишь на наличие заболевания, но не специфичные для определенной болезни (общая слабость, неустойчивость настроения, нарушение сна и т.д.), либо те жалобы, которые связаны с сопутствующим заболеванием.

Жалобы в зависимости от преимущественного поражения различных органов и систем могут быть следующими:

1. При заболеваниях, сопровождающихся поражением кожи и слизистых оболочек: зуд, боль, высыпания, изъязвления, кровоточивость и т.д.

2. При заболеваниях, сопровождающихся поражением лимфатических узлов: увеличение их размеров, консистенция, локализация поражения и т.д.

3. При заболеваниях, сопровождающихся поражением мышц: боли (их локализация, периодичность, связь с движениями), мышечная сила, судороги и т.д.

4. При поражении костей (позвоночник, ребра, грудина, трубчатые кости): боли (их локализация, характер, время появления, периодичность, иррадиация).

5. При поражении суставов: локализация поражения, боли (в покое или при движении, днем или ночью), нарушение функции, ограничение подвижности, припухлость, наличие и продолжительность утренней скованности.

6. При заболеваниях органов дыхания: носовое дыхание (свободное, затрудненное), характер и количество отделяемого из носа (слизь, гной, кровь). Боли в области околоносовых пазух. Боли при разговоре и глотании. Изменение голоса.

Кашель: постоянный, периодический, приступообразный, время и условия его появления (ночью, утром, при выходе из дома, вдыхании резких запахов и т.д.); тембр кашля (короткий, «лающий», сиплый, беззвучный); характер кашля: сухой (без мокроты), влажный (с выделением мокроты: условия отхождения мокроты – в положении больного на спине, боку); сопровождается ли болями в грудной клетке.

Мокрота: количество мокроты за сутки, одномоментное или в течение суток, выделение ее понемногу или «полным ртом», разделяется ли при стоянии на слои; характер (слизистый, слизисто-гнойный, гнойный, с прожилками крови, цвета «малинового желе» и т.д.), консистенция (жтидкая, вязкая, тягучая, густая), запах.

Кровохарканье: условия появления, интенсивность, количество выделенной крови (один или несколько плевков, большое количество), характер (кровь с мокротой, жидкая кровь, сгустками, пенистая), цвет (алый, темный).

Удушье: характер удушья, сила и продолжительность приступов, частота возникновения в дневное и ночное время, факторы, провоцирующие появление удушья, что купирует приступы.

Боли в грудной клетке: локализация, характер, время появления, иррадиация, связь с дыханием и кашлем, что приводит к уменьшению боли.

7. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы:

Боли за грудиной и в области сердца (точная локализация, характер, длительность, иррадиация, причины и условия возникновения, чем сопровождаются, чем купируются, через какой промежуток времени); бывают ли боли в покое; поведение больного при болях.

Сердцебиение (перебои в работе сердца): связь с физическим и эмоциональным напряжением, постоянное или периодическое, продолжительность, после приёма каких препаратов уменьшается или исчезает.

Одышка: постоянная или периодическая, время и условия ее появления (ночью, утром, днем, вечером, при физическом напряжении, при ходьбе по лестнице, по ровному месту, в покое); характер одышки (на вдохе – инспираторная, на выдохе – экспираторная или смешанная); положение, облегчающее состояние больного (произвольное, горизонтальное, вертикальное, ортопноэ); сопровождается ли кашлем и выделением пенистой мокроты (количество и цвет мокроты), приступами удушья, кровохарканьем; мероприятия, приводящие к улучшению состояния (вынужденное положение, введение препаратов, ингаляции кислорода).

Головные боли: время и условия появления, характер (тупые, пульсирующие, разлитые, давящие), локализация (затылочная, лобная, височные области), интенсивность (интенсивные, не интенсивные), чем сопровождаются (головокружение, летание «мушек» перед глазами, рвота), чем купируются.

Отеки: локализация, степень выраженности, постоянные или исчезающие, время появления (утро, вечер), цвет кожных покровов (обычный, бледный, синюшный); изменение диуреза.

8. При заболеваниях органов пищеварения:

Аппетит (насыщаемость, отвращение к пище), вкус, запах изо рта, слюноотделение, жажда, жевание, глотание.

Изжога: частота, интенсивность, длительность, с чем связана, что облегчает изжогу.

Отрыжка: воздухом, съеденной пищей; горькая, кислая, «тухлыми яйцами», с каловым запахом; связана ли с приемом пищи; частота и продолжительность.

Тошнота: частота и продолжительность, интенсивность, ее зависимость от приема пищи и характера пищи, сопровождается ли рвотой.

Рвота: натощак, после приема пищи, независимо от приема пищи, на высоте болей; частота; вкус во рту после рвоты; количество рвотных масс; запах; характер рвотных масс; облегчение после рвоты.

Боль в животе: локализация; постоянные или периодические; связь болей с приемом пищи (натощак, через какое время после приема пищи), с ее характером (грубая, острая, сладкая, соленая и т.д.); связь болей со временем суток, физическим и эмоциональным напряжением, с актом дефекации; характер болей (острые, тупые, ноющие, тянущие, жгучие, режущие, опоясывающие и т.д.); иррадиация болей; продолжительность и интенсивность; какие мероприятия приводят к уменьшению болевого синдрома.

Чувство распирания и тяжести в животе: зависимость от приема и характера пищи

Вздутие живота: разлитое, локальное; зависимость от приема и характера пищи.

Стул: регулярный, нерегулярный; запоры, поносы, тенезмы; консистенция кала, примеси (слизь, кровь, гной и т.д.); цвет кала.

9. При заболеваниях системы мочеотделения:

Боли: характер (ноющие, тупые, острые, резкие, раздирающие); постоянные или периодические (приступообразные); локализация (поясничная область, над лобком, зона фланков живота); условия возникновения; иррадиация боли.

Мочеиспускание: частота за сутки (особенно ночью); свободное или затрудненное; ложные позывы на мочеиспускание; изменение струи мочи; появление болей (рези, жжения) при мочеиспускании; количество выделяемой мочи за сутки; цвет мочи.

Отеки: локализация, степень выраженности, постоянные или исчезающие, время появления (утро, вечер), цвет кожных покровов (обычный, бледный, синюшный).

10. При заболеваниях органов кроветворения: жалобы носят обычно общий характер и сводятся к симптомам нарушения функции различных органов: общая слабость, утомляемость, сонливость, головные боли, головокружения, обмороки, сердцебиения, потеря аппетита, кожный зуд, боли в костях, повышение температуры тела; дискомфорт (неприятные ощущения) в правом и/или левом подреберье, увеличение лимфатических узлов, появление самопроизвольных кровоизлияний в коже, кровотечения из слизистых оболочек и т.д.

11. При заболеваниях эндокринной системы: жалобы на кожный зуд, выпадение волос, сухость кожи, боли в суставах и кистях, переломы костей, мышечную слабость, боли в области сердца, сердцебиения, плохой аппетит, диспептические явления, нарушение половой функции.

2. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

Когда заболел, с чего началось заболевание (первые проявления). С чем связывает заболевание, возможные причины его возникновения (по мнению больного). Как развивалось заболевание до момента обследования больного. Последовательность, усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших или появление новых симптомов заболевания. Куда обращался, где обследовался и чем лечился, какие диагнозы выставялились, течение болезни. Как чувствовал себя больной после выписки из стационара, соблюдал ли он назначенное ему лечение, как это отражалось на самочувствии.

Описание настоящего ухудшения состояния (при каких обстоятельствах поступил в стационар, динамика пребывания, приверженность больного к лечению к моменту курации).

3. История жизни больного.

Младенчество, детство, юность:

место рождения, родился ли в срок, масса тела ребенка при рождении. Возраст родителей при рождении больного. Развитие в раннем детстве. Школьный период: в каком возрасте пошел в школу, как учился. Особенности развития в юношеском возрасте.

Бытовой анамнез:

условия жизни, начиная с детства. Жилище: теплое, сырое, холодное, светлое, его площадь и число живущих в нем, коммунальные услуги, этаж. Одежда и обувь. Питание на протяжении всей жизни: характер и полноценность пищи, регулярность приема пиши, употребление большого количества жидкости, поваренной соли, крепкого чая и т.д. Отдых, продолжительность и достаточность. Занятия физкультурой и спортом.

Трудовой анамнез:

с каких лет началась трудовая жизнь, профессия и условия труда на протяжении всей жизни. Имелись ли вредные условия труда, в течение какого времени.

Половой анамнез:

период полового созревания (у женщин — время появления менструаций, их регулярность, болезненность, продолжительность). Сколько всего было беременностей и родов, искусственных абортов, самопроизвольных абортов (выкидышей). Масса детей при рождении. Климакс, время его появления и признаки.

Вредные привычки (привычные интоксикации):

курение (с какого возраста, сколько пачек в день), употребление наркотиков (с какого возраста, каких), употребление алкоголя и алкогольных напитков (с каких лет, количество).

Перенесенные заболевания:

какие заболевания перенес (начиная с детства), в каком возрасте и их последствия. Ранения, операции, контузии. Венерические заболевания. Психические травмы. Отравления. Контакт с инфекционными больными (эпидемиологический анамнез). Имеется ли инвалидность, с какого времени и какой группы.

Аллергологический анамнез:

наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница, экзема и др.) в анамнезе у больного и его родственников. Повышенная чувствительность к лекарствам, антибиотикам, непереносимость пищевых продуктов.

Семейный анамнез и наследственность:

сведения о родственниках: их возраст, состояние здоровья, причина смерти и возраст умерших родителей, братьев, сестер Наличие у родственников заболеваний, которыми страдает больной. Отсутствие или наличие в анамнезе туберкулеза, вирусного гепатита, сифилиса, алкоголизма, злокачественных новообразований, ВИЧ-инфекции.

III. Данные объективного исследования.

1. Общий осмотр.

A. Общее состояние (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, агональное), температура тела. Тяжесть состояния характеризуется степенью нарушения важнейших функций организма (дыхания, кровообращения и т.д.), возможности развития серьёзных осложнений в ближайшее время.

Б. Положение больного в постели (активное, вынужденное, пассивное).

B. Сознание (ясное; помраченное: ступор, сопор, кома).

Г. Выражение лица (не отражающее каких-либо болезненных процессов, тоскливое, возбужденное, безразличное). Лицо: веки (отек, темная окраска, птоз), глаза (пучеглазие, западение глаз, косоглазие, нистагм, ширина зрачков, реакция их на свет, окрашивание склер, подконъюктивальные кровоизлияния, «старческая дуга» (arcus senilis); нос (форма, носовые кровотечения); румянец на щеках; губы (бледность, цианоз), herpes labialis. Рот: зубы, изменение десен, язык, внутренняя поверхность щек. Ушные раковины (тофусы).

Д. Рост, масса тела, телосложение, конституция.

Е. Кожа и слизистые оболочки: окраска кожи и видимых слизистых оболочек. Влажность кожи, ее тургор, эластичность, наличие кожных высыпаний, кровоизлияния, рубцы, шелушение, язвы, «сосудистые звездочки» (локализация). Волосы (тип оволосения) и ногти (изменение формы, структуры, наличие поперечной исчерченности, слоистость ногтей).

Ж. Подкожная клетчатка, степень развития подкожной клетчатки (чрезмерная, умеренная, слабая), толщина кожной складки (в см) у нижнего угла лопатки. Отеки: местные или общие, локализация, плотность, консистенция.

Щитовидная железа (степень и характер увеличения).

З. Лимфатические узлы (затылочные, заушные, подчелюстные, над- и подключичные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые): прощупываемость, величина, форма, консистенция, подвижность, болезненность, спаянность друг с другом и с подлежащими канями, гиперемия соответствующего участка кожи.

И. Мышцы: развитие (хорошее, удовлетворительное, атрофия, болезненность при ощупывании, тонус, уплотнения, мышечная сила, контрактуры, асимметричность отдельных мышечных групп).

К. Кости (позвоночник, ребра, трубчатые): искривления, деформация, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании.

Л. Суставы: локализация, количество, конфигурация, припухлость (окружность в см), изменение кожных покровов, болезненность при пальпации и движении. Объём движений суставов: сохранена, нарушена (активные и пассивные движения, анкилоз), хруст при движении. Наличие выпота в суставах.

2. Органы дыхания.

Осмотр: форма грудной клетки (нормальная, эмфизематозная, паралитическая), ее деформация (воронкообразная грудь, рахитическая грудная клетка, искривления позвоночника – сколиоз, кифоз, кифосколиоз), симметричность;

тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), ритм, частота и глубина дыхания, характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная), равномерность и симметричность дыхательных движений обеих сторон грудной клетки. Участие дыхательной мускулатуры в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки: резистентность, болезненность (при пальпации мышц, ребер, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника; ослабление или усиление болевых ощущений при сдавлении грудной клетки, наклонах туловища в стороны), отечность кожи, голосовое дрожание на симметричных участках (ослабленное, усиленное с указанием места изменения, одинаково с обеих сторон). Пальпаторное восприятие шума трения плевры.

Перкуссия — данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука (легочный, коробочный, тимпанический, тупой, звуки смешанного характера, с оттенком); данные сравнительной и топографической перкуссии: высота стояния верхушек, ширина верхушечных полей (поля Кренига), нижние границы легких, подвижность нижнего края легких, полулунное пространство Траубе.

Аускультация. Дыхательные шумы: основные (везикулярное и бронхиальное дыхание, его разновидности) и дополнительные (хрипы сухие и влажные с указанием калибра, крепитация, шум трения плевры). Бронхофония (ослаблена, усилена с указанием места, не изменена).

3. Сердечно-сосудистая система.

Исследование сердца и крупных сосудов.

Осмотр сердечной области: сердечный горб, выбухание прекардиальной области, видимая пульсация в области сердца, основания сердца, яремной ямки, подложечной области.

Осмотр артерий и вен: извилистость височной артерии (склероз, гипертрофия мышечной стенки), плечевой артерии (каждая систола вызывает своеобразное смещение видимого отрезка артерии – «симптом червячка»; резкая пульсация на сонных артериях - «пляска каротид» (недостаточность клапана аорты).

Осмотр вен: местное изменение их проходимости, которое обусловлено их собственным заболеванием (флебит), соседних органов (опухоли) или органов через которые они проходят (печень);

окраска кожи над веной, наличие отека;

двустороннее расширение вен шеи, рук и верхней части грудной клетки при сдавлении верхней полой вены опухолью или аневризмой (если к этой симптоматике присоединяется отек выше названных областей – воротник Стокса);

развитие анастомозов вокруг пупка – «голова медузы» (при нарушении проходимости крови по воротной вене), расширение боковых вен живота (затруднение проходимости по нижней полой вене);

пульсация яремных вен (венный пульс) – отрицательный или положительный вен.

Пальпация: верхушечный толчок, его локализация, ширина, сила, высота, направление (выпячивающий, втягивающий), сердечный толчок, симптом «кошачьего мурлыканья» (fremissement cataire), его локализация и отношение к сердечному циклу.

Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца (правая, левая, верхняя), конфигурация тупости (нормальная, митральная, аортальная), размеры поперечника (в см), ширина сосудистого пучка (в см), границы абсолютной тупости сердца (правая, левая, верхняя).

Аускультация сердца (проводится по всем точкам). Тоны сердца: громкость (нормальной громкости, усиленные, ослабленные), расщепление и раздвоение, III тон сердца. Наличие акцента II тона на основании сердца (указать место акцента). Щелчок открытия митрального клапана (ритм перепела). Маятникообразный ритм, ритм галопа (пресистолический, протодиастолический). Шумы: локализация, отношение к фазам сердечного цикла, громкость, характер, тембр, продолжительность, направление проведения. Экстракардиальные шумы (шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум).

Исследование сосудов.

Свойства пульса на лучевых артериях:

симметричность, частота, ритм (правильный и неправильный: дыхательная аритмия, экстрасистолия, перемежающийся пульс и т.д.);

напряжение – определяется сопротивлением артерии нажиму давящего пальца (твердый или мягкий);

наполнение (полное или пустое) – определяется колебанием разницы максимального и минимального объема крови, выбрасываемой в артерию за одну систолу желудочка. Вариируя силу надавливания на артерию, можно уловить оба крайние состояния;

величина - складывается из наполнения и напряжения (большой и малый);

характер и форма - зависят от скорости и ритма нарастания и падения пульсовой волны (скорый или медленный);

состояние стенки сосуда (определяется тонусом артерии).

Дефицит пульса. Капиллярный пульс на обеих руках. Пальпация аорты (в яремной ямке, брюшной аорты).

Аускультация сосудов: сонная, подключичная, плечевая, бедренная

( шум Виноградова—Дюрозье, двойной тон Траубе др.).

Артериальное давление на обеих руках и ногах (в мм рт.ст.).

Исследование сосудов завершается осмотром, пальпацией и аускультацией вен (шум волчка).

4. Органы пищеварения.

Осмотр: полость рта (запах, слизистая оболочка, зубы, десны, язык, зев и миндалины), живот — его конфигурация, симметричность, окружность в см, состояние пупка, наличие расширенных подкожных вен, движение брюшной стенки при акте дыхания, наличие рубцов, грыжевых образований.

Перкуссия: характер перкуторного звука (тимпанический, притупленно-тимпанический), определение перемещающейся жидкости в полости живота, симптом Менделя.

Пальпация: данные поверхностной пальпации — состояние мышц живота (тонус, напряжение мышц, расхождение прямых мышц живота, грыжа), болезненность при пальпации и ее локализация, симптом Щеткина—Блюмберга, шум плеска, флюктуация; данные глубокой пальпации живота — глубокой методической скользящей пальпации по Образцову—Стражеско (оценивается локализация, протяжённость пальпируемого участка, форма, диаметр, консистенция, характер поверхности, подвижность, наличие при пальпации болезненности и урчания). Пальпируются сигмовидная, слепая, конечный отрезок подвздошной кишки, восходящий и нисходящий отделы ободочной, поперечная. Перед пальпацией поперечной кишки необходимо определить нижнюю границу желудка.

Аускультация: выслушивание кишечных шумов.

5. Печень и желчные пути.

Осмотр: выпячивание, деформация в области печени.

Пальпация: размеры печени, край, поверхность, консистенция, болезненность.

Перкуссия: размеры печеночной тупости по правой среднеключичной линии, срединной линии тела, левой реберной дуге (размеры печени по Курлову).

6. Селезенка.

Осмотр: выпячивание, деформация в области селезенки.

Пальпация: размеры, консистенция, состояние поверхности, подвижность, болезненность.

Перкуссия: перкуторные границы селезенки.

7. Система мочевыделения.

Осмотр области почек. Чаще всег каких – либо изменений выявить не удаётся.

Пальпация почек, мочевого пузыря. В норме почки никогда не пальпируются. Пальпация нижнего лишь полюса правой почки возможно лишь у астеников. При нефроптозе, опухоли, поликистозе и др. определяеься форма, величина, подвижность, консистенция, поверхность. Болезненность при пальпации в области почек, симптом «поколачивания» по поясничной области.

Перкуссия: определение верхнего края мочевого пузыря.

8. Эндокринная система.

Осмотр: увеличение шеи в области проекции щитовидной железы. Наличие экзофтальма.

Пальпация: размеры, консистенция, болезненность.

IV. Предварительный диагноз.

При формулировке диагноза выделяют основное заболевание, осложнения заболевания, сопутствующее заболевание.

V. План лабораторно-инструментального обследования больных с ожидаемым результатом.

Обследование больного является строго индивидуальным.

В план обследования должны быть включены все современные лабораторные и инструментальные методы обследования пациента, которые помогут подтвердить диагноз, а также позволят провести дифференциально-диагностический поиск.

VI. Данные лабораторно-инстурментальных методов обследования

VII. Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз выставляется согласно современным международным классификациям. При этом выделяются ведущие синдромы, указываются имеющие место диагностические критерии заболевания и данные лабораторно-инструментальных методов обследования, подтверждающих клинический диагноз.

VIII . План лечения.

План лечения больного должен отражать стратегию ведения больного, быть максимально индивидуализирован применительно к конкретному пациенту и соответствовать стандартам доказательной медицины.

IX. Эпикриз.

В эпикризе проводится обоснование клинического диагноза, определяются особенности течения заболевания, оценивается эффективность проведенной терапии, даются рекомендации по дальнейшей тактике ведения больного, определяется необходимость продолжения амбулаторного наблюдения и лечения.

X. Прогноз.

Раздел II. Классификации. Диагностические критерии заболеваний внутренних органов. Примеры формулировки диагноза

Глава 1. Ревматология

Ревматоидный артрит

Рабочая классификация ревматоидного артрита (РА) (принята на заседании пленума Ассоциации ревматологов России 30.11.2007).

1. Основной диагноз:

Ревматоидный артрит серопозитивный (положительный ревматоидный фактор в сыворотке крови).

Ревматоидный артрит серонегативный (отрицательный ревматоидный фактор в сыворотке крови.

Особые клинические формы ревматоидного артрита:

Синдром Фелти.

Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых.

Ревматоидный артрит вероятный.

2. Клиническая стадия.

1. Очень ранняя стадия: длительность болезни < 6 месяцев.

2. Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год.

3. Развернутая стадия: длительность болезни > 1 года при наличии типичной симптоматики РА.

4. Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.

3. Активность болезни:

0 = ремиссия (DAS 28 < 2,6).

1 = низкая (DAS 28 = 2,6 - 3,2).

2 = средняя (DAS 28 3,3 - 5,1).

3 = высокая (DAS 28 > 5,1).

4. Внесуставные (системные) проявления:

1. Ревматоидные узелки.

2. Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит).

3. Васкулит других органов.

4. Нейропатия (мононеврит, полинейропатия).

5. Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной).

6. Синдром Шегрена.

7. Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).

5. Инструментальная характеристики.

Наличие или отсутствие эрозий (с использованием рентгенографии, возможно МРТ, УЗИ):

-неэрозивный;

-эрозивный.

Рентгенологическая стадия (по Штейнброккеру модификация):

I- околосуставной остеопороз;

II-остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии;

III- признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах;

IV — признаки предыдущей стадии + костный анкилоз.

6. Дополнительная иммунологическая характеристика- антитела к циклическому цитрулинированному пептиду (АЦЦП)

АЦЦП — присутствуют (+);

АЦЦП — отсутствуют (-).

Функциональный класс (ФК):

I — полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность;

II— сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность;

III — сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность;

IV — ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность;

8. Осложнения:

- вторичный системный амилоидоз;

- вторичный остеоартроз;

- остеопороз (системный);

- остеонекроз;

- туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов);

- подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника;

- атеросклеротическое поражение сосудов.

Классификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR, 2010г

Ревматоидный артрит может быть заподозрен, если:

- имеется, как минимум 1 припухший сустав;

- исключены другие заболевания индуцирующие синовиит;

- сумма по всем разделам составляет от 6 до 10 баллов.

1 крупный сустав – 0 баллов
2-10 крупных суставов – 1 балл
1-3 мелких сустава – 2 балла
4-10 мелких суставов – 3 балла
>10 суставов ( как минимум 1 мелкий сустав должен быть в их числе )- 5 баллов
Длительность синовиита:
- менее 6 недель- 0 баллов
- более 6 недель – 1 балл

Изменения одного из лабораторных показателей:
- РФ отр. и/или АЦЦП отр. -0 баллов
- РФ + и/или АЦЦП + - 2 балла
- РФ ++ и/ или АЦЦП ++ - 3 балла
Изменения острофазовых показателей:
- СОЭ и/или СРБ в норме – 0 баллов
- СОЭ и/или СРБ повышены – 1 балл

Пример формулировки диагноза:

Ревматоидный артрит, серопозитивный, АЦЦП-позитивный, поздняя стадия, активность III (DAS+4,6), эрозивный вариант, III ст. (по Штейнброккеру) с системными проявлениями: генерализованный амиотрофический синдром, ревматоидные узелки, анемия. ФК III.

ОСТЕОАРТРОЗ.

Классификация остеоартроза (ОА).

I. Идиопатический.

А Локальный:

1. Кисти: узелки Гебердена и Бушара.

2. Вальгусный большой палец стопы.

3 Коленные суставы.

4. Тазобедренные суставы.

5. Позвоночник.

6. Другие суставы.

Б. Генерализованный (включает три группы суставов и более).

II. Вторичный.

1. Травма: острая, хроническая (профессиональная, спортивная).

2. Врожденные, приобретенные заболевания: болезнь Кальве-Пертеса, врожденный вывих тазобедренного сустава, смещенный эпифиз.

3. Заболевания обмена веществ.

- Охроноз.

- Гемохроматоз.

- Болезнь Уилсона - Коновалова.

- Болезнь Гоше.

4. Эндокринопатии.

- Акромегалия.

- Гиперпаратиреоз.

- Сахарный диабет.

- Ожирение.

- Гипотиреоз.

5. Заболевания с нарушением отложения кальция:

-пирофосфатная артропатия

-апатическая артропатия

6. Другие заболевания костей и суставов: трещины, аваскулярный некроз, инфекции, подагра, болезнь Педжета, остеопороз, остеохондроз.

7. Нейропатии: (болезнь Шарко).

8. Эндемические расстройства (болезнь Кашина-Бека).

9. Другие состояния: обморожение, кессонная болезнь, гемоглобинопатия.

Диагностические параметры верификации диагноза ОА представлены в таблице 1.

Таблица 1

Диагностические параметры верификации диагноза ОА

(EULAR, 2010)

Диагностические параметры верификации диагноза ОА	Уровень доказа-тельности
ОА характеризуется наличием механических болей в суставах и ограничением подвижности в них. В основе патогенеза ОА лежит деструкция хряща, формирование остеофитов и вовлечение в патологический процесс периартикулярных тканей.	IIb
Факторы риска ОА: ожирение, возраст старше 50 лет, женский пол, травмы в анамнезе, интенсивная физическая нагрузка, генетическая предрасположенность	Ia-IIb
Наличие типичных для ОА симптомов: усиление механических болей в суставах к концу дня, уменьшающихся в покое, утренняя скованность не более 30 мин., наличие крепитации	Ib-IIb
Наличие типичных для ОА деформаций: варусная деформация голеней (genu varum) и вальгусная деформация первых плюснефаланговых суставов ( galus valgus )	Ia-III
Типичные для ОА рентгенологические изменения: сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, наличие остеофитов	Ib-IIb
Отсутствие внесуставных проявлений	Ia

Критерии диагностики.

Диагноз остеоартроза ставят на основании клинических и рентгенологических критериев (Альтман и др., 1991) (табл. 2.).

Таблица 2

Диагностические критерии остеоартроза (по Altman et., 1991).

Клинические критерии	Клинические, лабораторные и рентгенологические критерии
Коленные суставы
1. Боль и	1. Боль и
2а. Крепитация	2. Остеофиты или
26. Утренняя скованность <30 мин	За. СЖ, характерная для остеоартроза (или возраст ≥40 лет)
2в. Возраст >38 лет или
За. Крепитация	36. Утренняя скованность <30 мин
36. Утренняя скованность ≤ 30 мин	Зв. Крепитация
Зв. Костные разрастания или
4а. Отсутствие крепитации
46. Костные разрастания
Чувствительность — 89%	Чувствительность — 94%
Специфичность — 88%	Специфичность — 88%
Тазобедренные суставы
1. Боль и	1. Боль и не менее двух критериев из трёх
2а. Внутренняя ротация <15°	2а. СОЭ <20 мм/ч
26. СОЭ <15 мм/ч (или сгибание в тазобедренном суставе >115°) или	26. Остеофиты
	2в. Сужение суставной щели
3а. Внутренняя ротация <15°
3б. Утренняя скованность <60 мин
3в. Возраст >50 лет
3г. Боль при внутренней ротации
Чувствительность — 86%	Чувствительность — 89%
Специфичность — 75%	Специфичность — 91%
Суставы кистей
1. Боль продолжительная или скованность
2. Костные разрастания двух и более суставов из 10 оцениваемых*
3. Менее двух припухших пястно-фаланговых суставов
4а. Костные разрастания, включающие 2 и более дистальных межфаланговых суставов (2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в двух критериях: 2 и 4а) или
46. Деформация одного и более суставов из 10 оцениваемых*
Чувствительность — 93%
Специфичность — 91%

* 2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы; 2-й и 3-й проксимальные межфаланговые суставы; 1-й запястно-пястный сустав обеих кистей.

Примеры формулировки диагноза:

Остеоартроз, узелковая форма, узелки Гебердена и Бушара, с преимущественным поражением коленных суставов – III ст., упорный болевой синдром, рецидивирующий вторичный синовит, болевые сгибательные контрактуры коленных суставов; тазобедренных суставов - справа – II ст., слева – III ст., упорный болевой синдром, отводящая, сгибательная контрактура левого бедра. ФК – III (с нарушениями функции ходьбы).

подагра.

Выделяют первичную и вторичную подагру (гиперурикемию). Вторичной подагра признается тогда, когда она является лишь одним из синдромов другого заболевания, при котором по тем или иным причинам (врожденным или приобретенным) возникают нарушения метаболизма мочевой кислоты.

Классификационные критерии подагры ( EULAR, 2010 )

1. Мужской пол (2 балла);

2. Одна и более острых атак артрита в анамнезе ( 2 балла);

3. Максимальное воспаление сустава уже в первые сутки (0,5 балла);

4. Покраснение кожи над суставом (1 балл);

5. Поражение 1 плюсне-фалангового сустава (2,5 балла);

6. Артериальная гипертензия (1,5 балла );

7. Гиперурикемия (3,5 балла)

При подозрении на подагру счет должен быть не менее 2х баллов. Диагноз подагры верифицирован при счете 8 баллов.

Рекомендации по диагностике подагры ( EULAR, 2010 )

1. При наличии острых атак артрита, с развитием выраженного, интенсивного болевого синдрома, покраснением кожи над пораженным суставом, припухлости сустава, с максимальным развитием воспаления в первые 6-12 часов следует заподозрить микрокристаллический артрит.

2. При наличии типичных проявлений подагры, таких как хронический подагрический артрит и гиперурикемия, диагноз подагры более, чем вероятен, однако не точен без идентификации кристаллов моноурата натрия (МУН).

3. Обнаружение кристаллов МУН в гистологическом материале тофуса, или суставной жидкости- 100% диагноз подагры

4. Рутинная микроскопия всех образцов синовиальной жидкости, с целью обнаружения кристаллов, рекомендована при всех недифферинцированных артритах.

5. Кристаллы МУН могут быть идентифицированы в суставной жидкости даже в межприступный период подагры.

Примеры формулировки диагноза:

1. Подагра, подагрическая атака с поражением I плюсне-фалангового сустава правой стопы, ФК IV – I (медикаментозно-индуцированное улучшение), гиперурикемия.

2. Подагра, хронический подагрический артрит с преимущественным поражением I–х плюснефаланговых суставов стоп, левого голеностопного, коленных суставов, локтевых суставов, ФК – III, гиперурикемия, тофусы в области ушных раковин, разгибательных поверхностей локтевых суставов. МКБ: микронефролитиаз, обострение. ХБП - 0 ст. Артериальная гипертензия, ст. III, риск 3. Гипертрофия миокарда левого желудочка. ХСН I ст., I ФК.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Критерии диагностики системной красной волчанки (СКВ)

(АСR, 1997)

Критерий	Проявления
1.Энантема через скуловую кость	Плотная энантема, плоская или выпуклая, за исключением носогубных складок
2.Дискоидные изменения кожи	Выпуклые, эритематозные пятнистые изменения с кератиноидными чешуйками, атрофические рубцы
3. Светочувствительность	Экзантема в результате инсоляции (данные анамнеза или наблюдения врача)
4. Изъязвления полости рта и/или носоглотки	Язвы, обычно безболезненные в области рта и носоглотки
5. Артрит	Неэрозивный артрит, не менее двух суставов с болями, выпотом
6. Серозиты	а) плеврит (анамнез или наблюдения врача); б) перикардит
7. Изменения в почках	Протеинурия > 0,5г/л Мочевой осадок
8.Неврологические расстройства	Судорожные припадки, психозы
9. Гематологические синдромы	Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом; лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения
10.Иммунологические нарушения.	а) Антитела к нативной ДНК или б) Sm-АТ или в) ложноположительная реакция Вассермана
11 . АНФ	Повышение титра антинуклеарных антител

Диагноз считается достоверным при наличии любых 4 критериев.

Классификация СКВ.

По характеру течения.

Острое. Полисиндромность течения с вовлечением всех органов и систем в начале заболевания.

Подострое. Волнообразность симптомов (лихорадки, артрита, полисерозита, поражения кожи), поражение почек и ЦНС через 1-1,5 года.

Хроническое. Многие годы протекает моно- или олигосимптомно в виде: артрита, нарушений свертывающей системы крови, судорожных подергиваний, эпилептиформных припадков.

По степени активности в соответствии с клинико-лабораторной характеристикой:

-минимальная;

-умеренная;

-высокая.

Клинико-лабораторная характеристика активности патологического процесса при СКВ представлена в таблице 2.

Таблица 2

Клинико-лабораторная характеристика активности

патологического процесса при СКВ (по Насоновой В.А., 1997 г.)

Показатель

Степень активности

III

Температура тела

38°С и выше

Менее 38°С

Нормальная

Похудание

Выраженное

Умеренное

Незначительное

Нарушение трофики

Выраженное

Умеренное

Умеренное /

незначительное

Поражение кожи

«бабочка» и эритема волчаночного типа, капилляриты

Неспецифическая эритема

Дискоидные очаги

Полиартрит

Острый, подострый

Подострый

Артралгии

Перикардит

Выпотной

Сухой

Адгезивный

Миокардит

Выраженный

Умеренный

Кардиосклероз

Плеврит

Выпотной

Сухой

Адгезивный

Гемоглобин, г/л

Менее 100

100-110

120 и более

СОЭ, мм/ч

45 и более

30-40

16-20

Фибриноген, г/л

6 и более

Антитела к нДНК

положит.

Пример формулировки диагноза:

Системная красная волчанка, (анти-ДНК позитивна), подострое течение, активность III, эритема в зоне «бабочки», энантема в полости рта, аллопеция, лихорадка, артриты, серозиты, дисковидные ателектазы в правом лёгком, ДН-II, релаксация купола диафрагмы справа, люпус-нефрит ХБП II; полинейропатия, гематологический синдром. LE-феномен.

системная склеродермия.

Классификация.

В зависимости от распространённости поражения кожи (индурация) и основного симптомокомплекса выделяют несколько клинических форм.

Клинические формы.

Диффузная форма.

Характерная особенность системной склродермии (ССД) – уплотнение (индурация) кожи.

Генерализованное поражение кожи конечностей, лица и туловища в течение года; синдром Рейно появляется одновременно или после поражения кожи. Раннее развитие висцеральной патологии (интерстициального поражения лёгких, поражения ЖКТ, миокарда, почек). Значительная редукция капилляров ногтевого ложа с формированием аваскулярных участков (по данным капилляроскопии ногтевого ложа).

Выявление AT к топоизомеразе-1 (Scl-70).

Лимитированная форма.

Длительный период изолированного феномена Рейно.

Поражение кожи ограничено областью лица, дистальными отделами конечностей (дистальнее локтевых и коленных суставов).

Позднее развитие лёгочной гипертензии, поражение ЖКТ, телангиэктазии, кальциноз (CREST-синдром: аббревиатура от Calcinosis (кальциноз) Raynaud phenomenon (феномен Рейно) Esophageal dismotility (эзофагит). Sclerodactyly (склеродактилит), Telangiectasia (телеангиоэктазия)).

Выявление антицентромерных AT.

Расширение капилляров ногтевого ложа без выраженных аваскулярных участков.

Склеродермия без склеродермы (scleroderma sine scleroderma).

Отсутствие уплотнения кожи.

Феномен Рейно.

Признаки легочного фиброза, острой склеродермической почки, поражения сердца и ЖКТ.

Выявление антинуклеарных AT (Scl-70, АСА, нуклеолярных).

Перекрёстные формы.

Для перекрестных форм (overlap-syndromes) характерно сочетание клинических признаков ССД и одного или нескольких системных заболеваний соединительной ткани (полимиозит, РА, СКВ, БШ).

Ювенильная склеродермия.

Начало болезни до 16 лет. Поражение кожи нередко по типу очаговой или линейной (гемиформа) склеродермии. Склонность к образованию контрактур. Возможны аномалии развития конечностей.

Умеренная висцеральная патология (выявляется главным образом при инструментальном исследовании).

Пресклеродермия.

Выделяют также так называемую пресклеродермию, к ней относят больных с изолированным феноменом Рейно в сочетании с капилляроскопическими изменениями или иммунологическими нарушениями, характерными для ССД.

В отечественную классификацию (Н.Г. Гусева. Системная склеродермия – М.: Медицина, 1975-270 с.) включены также варианты течения и стадии развития ССД.

Варианты течения.

Острое, быстропрогрессирующее течение характеризуется развитием генерализованного фиброза кожи (диффузная форма) и внутренних opганов (сердца, лёгких, почек) в первые 2 года от начала заболевания; ранее нередко заканчивалось летальным исходом; современная адекватная терапия улучшила прогноз этой категории больных.

Подострое, умеренно прогрессирующее течение клинически и лабораторно характеризуется преобладанием признаков иммунного воспаления (плотный отёк кожи, артрит, миозит), нередки overlap-синдромы.

Хроническое, медленно прогрессирующее течение отличается преобладанием сосудистой патологии: в начале заболевания — многолетний синдром Рейно с постепенным развитием умеренных кожных изменений (лимитированная форма), нарастанием сосудистых ишемических расстройств, висцеральной патологии (поражение ЖКТ, лёгочная гипертензия).

Прогностические различия вариантов течения иллюстрирует 5 и 10-летняя выживаемость, которая при остром течении составляет 4 и 0%, при подостром 75 и 61%, а при хроническом - 88 и 84% соответственно. В настоящее время при более ранней диагностике и современной терапии прогноз больных ССД улучшился, но различия в дебюте, основных клинических проявлениях и эволюции сохраняются.

Стадии ССД.

I - начальная, когда выявляются 1-3 локализации болезни.

II - стадия генерализации, отражающая системный, полисиндромный

характер процесса.

III - поздняя (терминальная), когда имеется уже недостаточность одного

или более органов (сердца, лёгких, почек).

Все 3 параметра классификации ССД рекомендуется использовать при постановке диагноза, определении прогноза и выборе адекватной терапии.

Пример формулировки диагноза:

Системная склеродермия, подострое течение, активность II, феномен Рейно, склеродермия, склеродактилия, телеангиоэктазии в области лица и зоны декольте, микростомия, эзофагит, базальный пневмосклероз, ДНII.

Серонегативные спондилоартропатии.

Реактивные артриты (РеА).

Классификация. Выделяют урогенный и энтерогенный РеА, а так же острый (<6 мес); затяжной (от 6 до 12 мес); хронический (>12 мес) РеА. Некоторые авторы выделяют рецидивирующий вариант РеА.

Диагностика.

Общепринятых критериев РеА не существует.

Разработан проект Российских критериев (2008).

Большие критерии

Артрит (необходимо наличие двух из трех характеристик):

ассиметричный;
поражение ограниченного количества суставов (не более шести), преимущественно нижних конечностей;
поражение суставов нижних конечностей.

Предшествующая клинически выраженная инфекция (наличие одного из двух проявлений):

уретрит/цервицит, предшествующий артриту на протяжении периода времени до 8 нед;
энтерит, предшествующий артриту за 6 нед или менее.

Малый критерий

Лабораторное подтверждение триггерных инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis, либо энтеробактериями (чаще Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Schigella flexneri).

Наиболее доказательны положительные результаты выделения Chlamydia trachomatis в культуре клеток и выявление указанных энтеробактерий при посеве кала. В случае отрицательных результатов этих исследований необходимо подтверждение триггерной инфекции несколькими различными непрямыми методами (для хламидиоза — прямая иммунофлюоресценция, ПЦР, определение антител в сыворотке крови; для энтеробактерий — определение антител в сыворотке крови).

Диагноз определенного РеА устанавливают при наличии обоих больших критериев и соответствующего малого критерия.

Диагноз вероятного РеА устанавливают при наличии обоих больших критериев или при наличии первого большого критерия и малого критерия.

Анкилозирующий спондилит (АС) (болезнь Бехтерева)

Классификация.

Выделяют идиопатический АС (в том числе ювенильный идиопатический АС), АС как одно из проявлений спондилоартритов (псориатического артрита, реактивного артрита), а также АС, ассоциированный с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.

Модифицированные Нью-йоркские критерии .

Клинические признаки.

Боли в нижней части спины, длящиеся не менее 3 мес, уменьшающиеся после физических упражнений и не стихающие в покое.

Ограничения движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

Уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с нормальными значениями (для пола и возраста).

Рентгенологические признаки.

Двусторонний сакроилеит (II-IV стадии).

Односторонний сакроилеит (III-IVстадии).

Примечание. К I стадии сакроилеита относят подозрения на наличие изменений, ко II стадии — наличие эрозий и склероза, к III стадии наличие эрозий, склероза и частичного анкилоза, к IV стадии — анкилоз.

Диагноз считают достоверным при наличии одного рентгеновского признака в сочетании с любым клиническим признаком.

Классификационные Европейские критерии спондилоартритов

Большие критерии.

Боль в позвоночнике воспалительного характера.

Синовит (наличие в прошлом или в настоящее время несимметричного артрита или артрита преимущественно суставов нижних конечностей).

Малые критерии.

Семейные случаи заболевания (наличие у родственников первой или второй степени родства одного из следующих заболеваний: АС, псориаз, РеА, острый увеит, неспецифический язвенный колит или болезнь Крона).

Псориаз (наличие в прошлом или в настоящее время псориаза диагностированного врачом).

Воспалительные заболевания кишечника (наличие в прошлом или в настоящее время болезни Крона или неспецифического язвенного колита, диагностированных врачом и подтверждённых при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании).

Перемежающаяся боль в ягодичных областях (наличие в прошлом или в настоящее время альтернирующих болей в ягодичных областях).

Энтезопатии (наличие в прошлом или в настоящее время боли или болезненности в области прикрепления ахиллового сухожилия или подошвенного апоневроза).

Острая диарея (эпизод диареи в течение 1 мес до развития артрита).

Уретрит (негонококковый уретрит или цервицит в течение 1 мес. до развития артрита).

Сакроилеит (двусторонний – при наличии II—IV стадии, односторонний— при наличии III—IV стадии).

Заболевание может быть классифицировано как спондилоартрит при наличии любого большого и хотя бы одного малого критерия.

Пример формулировки диагноза:

Болезнь Бехтерева, активность II, двухсторонний сакроилеит, III ст., спондилит поясничного и грудного отделов позвоночника, множественные энтезиты, артриты, левосторонний передний увеит, генерализованный амиотрофический синдром. ФК III.

Ревматические пороки сердца

По локализации клапанного поражения, по морфологической и функциональной характеристике клапанного поражения ревматические пороки делятся на:

1. Пороки митрального клапана: митральный стеноз, митральная недостаточность и их сочетание

2. Пороки аортального клапана: аортальный стеноз, аортальная недостаточность и их сочетание

3. Пороки трикуспидального клапана: стеноз трикуспидального клапана, недостаточность трикуспидального клапана и их сочетание

4. Пороки клапана легочного ствола: стеноз клапана легочного ствола, недостаточность клапана легочного ствола и их сочетание.

Примеры формулировки диагноза:

1. Хроническая ревматическая болезнь сердца: митральный порок сердца с преобладанием стеноза митрального отверстия. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант, ХСН IIА ст., II ФК.

2. Хроническая ревматическая болезнь сердца: митрально-аортальный порок сердца: митральный с преобладанием стеноза, аортальный с преобладанием недостаточности аортального клапана. ХСН IIА ст., III ФК.

СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ.

Классификация.

В зависимости от калибра поражённых сосудов выделяют следующие основные формы системных васкулитов.

Поражение сосудов крупного калибра.

Гигантоклеточный (височный) артериит - гранулематозное воспаление аорты и её крупных ветвей с поражением экстракраниальных ветвей сонной артерии, преимущественно височной артерии. Обычно развивается у больных старше 50 лет и часто сочетается с ревматической полимиалгией.

Артериит Такаясу - гранулематозное воспаление аорты и её основных ветвей, обычно начинающееся в возрасте до 50 лет.

Поражение сосудов среднего калибра.

Узелковый полиартериит - некротизирующее воспаление средних и мелких артерий без гломерулонефрита или васкулита артериол, капилляров и венул.

Поражение сосудов мелкого калибра.

Гранулематоз Вегенера - гранулематозное воспаление с вовлечением респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды (капилляры, венулы, артериолы и артерии) с развитием некротизирующего гломерулонефрита.

Синдром Чарга—Стросса - гранулематозное воспаление, вовлекающее дыхательный тракт, связанное с астмой и эозинофилией, и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды.

Классификационные критерии.

Классификационные критерии узелкового полиартериита (Ligthboot R.W.Jr., Michei B.A., Bio D.A. et al., 1990).

Потеря массы тела с момента начала заболевания, составляющая 4 кг и более, не связанная с особенностями питания и т.д.
Сетчатое ливедо: пятнистые, сетчатые изменения рисунка кожи на конечностях и туловище.
Боль или болезненность яичек: ощущение боли или болезненности в яичках, не связанное с инфекцией, травмой и т.д.
Миалгии, слабость или болезненность в мышцах нижних конечностей: диффузные миалгии (исключая плечевой пояс или поясничную область), слабость мышц или болезненность в мышцах нижних конечностей.
Мононеврит или полиневропатия: развитие мононевропатии, множественной мононевропатии или полиневропатии.
Развитие артериальной гипертензии с уровнем диастолического АД более 90 мм рт.ст.
Повышение содержания мочевины (>40 мг%) или креатинина (> 1324,5 мкмоль/л) в крови, не связанное с дегидратацией или нарушением выделения мочи.
Инфицирование вирусом гепатита В: наличие HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В) или антитела к вирусу гепатита В в сыворотке крови.
Артериографические изменения: аневризмы или окклюзии висцеральных артерий, выявляемые при ангиографии, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и другими невоспалительными заболеваниями.
Биопсия: гистологические изменения, свидетельствующие о присутствии гранулоцитов в стенке артерий.

Наличие трёх и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 82,2% и специфичностью 86,6%.

Классификационные критерии гранулематоза Вегенера (Levit R.Y., Jauci A.S., Bloch D.D. et al., 1990)

Воспаление носа и полости рта: язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа.
Изменения в лёгких при рентгенологическом исследовании: узелки, инфильтраты или полости в лёгких.
Изменения мочи: микрогематурия (>5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи.
Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве.

Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 88% и специфичностью 92%.

Классификационные критерии синдрома Чарга-Стросс (Masi A.T., Hunder G.G., Lie J.T. et al., 1990)

Астма: затруднение дыхания или диффузные хрипы при вдохе.
Эозинофилия >10%.
Аллергия в анамнезе: сезонная аллергия (аллергический ринит) или другие аллергические реакции (пищевая, контактная), за исключением лекарственной.
Мононевропатия, множественная мононевропатия или полиневропатия по типу «перчаток» или «чулок».
Мигрирующие или транзиторные лёгочные инфильтраты, выявляемые при рентгенологическом исследовании.
Синусит: боли в околоносовых пазухах или рентгенологические изменения.
Биопсия: скопление эозинофилов во внесосудистом пространстве.

Наличие у больного четырёх и более любых признаков позволяет поставить диагноз с чувствительностью 85% и специфичностью 99%.

Классификационные критерии пурпуры Шёнляйна-Геноха (Mills J.A., Michei B.A., Bloch D.A. et al., 1990)

Пальпируемая пурпура: слегка возвышающиеся геморрагические кожные изменения, не связанные с тромбоцитопенией.
Возраст начала болезни менее 20 лет.
Диффузные боли в животе, усиливающиеся после приёма пищи, или ишемия кишечника (возможно кишечное кровотечение).
Биопсия: гистологические изменения, проявляющиеся гранулоцитарной инфильтрацией стенок артериол и венул.

Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 87,1 % и специфичностью 87,7%.

Классификационные критерии артериита Такаясу (Arend W.P., Michei B.A., Bloch D.A. et al., 1990)

Начало заболевания в возрасте менее 40 лет.
Перемежающаяся хромота конечностей: слабость и дискомфорт в мышцах конечностей при движении.
Ослабление пульса на плечевой артерии: снижение пульсации на одной или обеих плечевых артериях.
Разница систолического АД >10 мм рт.ст. при его измерении на правой и левой плечевых артериях.
Шум, выявляемый при аускультации, над обеими подключичными артериями или брюшной аортой.
Изменения при ангиографии: сужение просвета или окклюзия аорты, её крупных ветвей в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и другими подобными состояниями (изменения фокальные, сегментарные).

Наличие трёх и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 90,5% и специфичностью 97,8%.

Классификационные критерии гигантоклеточного артериита (Hunder G.G. et al., 1990).

Развитие симптомов заболевания у лиц старше 50 лет.
Появление ранее не отмечавшихся головных болей или изменение их характера и(или) локализации.
Изменения височной артерии: чувствительность при пальпации или снижение пульсации височных артерий, не связанное с атеросклерозом шейных артерий.
Увеличение СОЭ > 50 мм/час.
Изменения при биопсии артерии: васкулит, с преимущественно мононуклеарной инфильтрацией или гранулематозным воспалением, обычно с многоядерными гигантскими клетками.

Наличие трёх и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 93,5% и специфичностью 91,2%.

Микроскопический полиангиит (полиартериит) - некротизирующий васкулит с небольшим количеством или отсутствием иммунных депозитов, поражающий преимущественно мелкие сосуды (капилляры, венулы или артериолы), реже артерии малого и среднего калибра. В клинической картине доминируют явления некротизирующего гломерулонефрита и лёгочные капилляриты.

Пурпура Шёнляйна-Геноха - васкулит с преимущественными IgA-депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы). Типично вовлечение кожи, кишечника и клубочков почек, нередко сочетается с артралгиями или артритом.

Эссенциальный криоглобулинемический васкулит - васкулит с криоглобулиниммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы и артериолы) преимущественно кожи и клубочков почек, ассоциированный с наличием криоглобулинов в сыворотке крови.

Кожный лейкоцитокластический васкулит - изолированный кожный лейкоцитокластический ангиит без системного васкулита или гломерулонефрита.

Пример формулировки диагноза:

Синдром Чарга-Стросса, акт II, бронхиальная астма, III ступень, эозинофилия, мигрирующие инфильтраты в обоих лёгких, ДН – II, полипозный этмоидит, артриты, ФК – III, ассиметричный множественный мононеврит.

Глава II. КАРДИОЛОГИЯ.

ИБС: СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ.

Клиническая классификация болей в груди в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая классификация болей в груди в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов

(Diamond A. G., 1983).

Типичная стенокардия (определенная).

Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности.
Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе.
Проходит в покое и (или) после приема нитроглицерина.

Атипичная стенокардия (вероятная).

Два из перечисленных выше признаков.

Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда)

Один или ни одного из вышеперечисленных признаков.

Классификация преходящей ишемии миокарда.

Стабильная стенокардия (Ст.Ст), вариантная стенокардия и безболевая ишемия миокарда (ББИМ).

Стабильная стенокардия.

Функциональные классы (ФК) Ст Ст напряжения в зависимости от тяжести представлены в таблице 2.

Таблица 2

ФК тяжести стабильной стенокардии напряжения, согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L., 1976).

ФК	Признаки
I	"Обычная повседневная физическая активность" (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН.
II	"Небольшое ограничение обычной физической активности", что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или при эмоциональном напряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
III	"Значительное ограничение обычной физической активности" - стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
IV	"Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без возникновения неприятных ощущений", или стенокардия может возникнуть в покое.

ИБС: острый инфаркт миокарда.

Клинические варианты инфаркта миокарда представлены в таблице 3.

Таблица 3. Клинические варианты инфаркта миокарда.

Классический	Типичное клиническое течение. Классическое начало характеризуется появлением ангинозного приступа. Характер болевых ощущений: сжимающий, давящий, жгучий. Наиболее типично чувство сжатия или давления за грудиной. Боль может носить волнообразный характер и продолжается от 20 мин. до нескольких часов. Иррадиация боли: левая рука, левое плечо, горло, нижняя челюсть, эпигастрий. Болевой синдром сочетается с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством и страхом смерти. Иногда больные предъявляют жалобы на атипичные боли только в области иррадиации, например, в левой руке.
Атипичные формы
Абдоминальный, чаще наблюдается при диафрагмальном инфаркте миокарда	Боль в верхней части живота, диспепсический синдром - тошнота, рвота, метеоризм, в ряде случаев - парез кишечника. При пальпации живота - напряжение брюшной стенки.
Астматический	Этот вариант характеризуется быстрым развитием клиники острой левожелудочковой недостаточности. Чаще при повторном ИМ, у больных пожилого и старческого возраста (особенно на фоне предшествующей ХСН). Первые клинические симптомы – приступы сердечной астмы или отека легких.
Аритмический	Пароксизмальная желудочковая или наджелудочковая тахикардия, полная атриовентрикулярная блокада служат единственным проявлением ИМ. В клинической картине: сердцебиения, перебои в работе сердца, «замирание» сердца, одновременно – резкая слабость, синкопальные состояния или другие симптомы ухудшения мозгового кровообращения из-за снижения артериального давления.
Цереброваскулярный	В клинической картине преобладают симптомы ишемии головного мозга, дезориентация, головокружения, тошнота, иногда – признаки преходящего нарушения кровообращения, тяжелый инсульт.
Малосимптомный	Случайные обнаружения перенесенного ИМ при ЭКГ-исследовании, инфаркт со слабой выраженностью болей или их отсутствием. Чаще наблюдается при сахарном диабете, у женщин, у лиц пожилого возраста, после перенесенного нарушения мозгового кровообращения.

Примечание: ХСН – хроническая сердечная недостаточность.

Классификация острого инфаркта миокарда (ВОЗ, 1998):

- острый инфаркт миокарда (уточненный как острый или с установленной продолжительностью 4 нед. (28 дней) или менее после возникновения острого начала.

Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда.

Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда.

Острый трансмуральный инфаркт других уточненных локализаций.

Острый трансмуральный инфаркт миокарда не уточненной локализации.

Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда.

Острый инфаркт миокарда не уточненный.

Периодика ИМ (2007):

- развивающийся ИМ- от 0 до 6 часов;

- ОИМ- от 6 часов до 7 суток;

- заживающий (рубцующийся) ИМ- от 7 до 28 суток;

- заживший ИМ- начиная с 29 суток.

Если признаки некроза миокарда обнаруживают у больного, у которого на начальной ЭКГ отмечены подъемы сегмента ST, это состояние обозначают как ИМ с подъемом ST (ИМпST).

Примеры формулировки диагноза:

1. ИБС: стабильная стенокардия напряжения III ФК. Окклюзия средней трети правой межжелудочковой артерии с восстановлением кровотока в дистальных отделах (по данным коронарографии от 12.03.10). Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 15.03.2009), с формированием хронической аневризмы передне-боковой стенки левого желудочка. ХСН IIА ст., III ФК.

2. ИБС: острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST передней локализации (1.04.10). Трёхсосудистое поражение коронарных артерий (по данным коронарографии от 12.02.2010). ХСН I ст., II ФК.

3. ИБС: стабильная стенокардия напряжения, II ФК. ХСН 1 ст. II ФК.

4. ИБС: стабильная стенокардия напряжения, III ФК, Постинфарктный кардиосклероз (ИМпST от X. 2010 г.). ХСН IIА ст., III ФК.

5. ИБС: острый коронарный синдром (инфаркт миокарда без подъема сегмента ST). ХСН I ст., II ФК.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Определение степени повышения АД

Классификация величины АД у лиц старше 18 лет представлена в

таблице 1,2. Если значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивается по более высокой категории.

Наиболее точно степень АГ может быть определена только у пациентов с впервые диагностированной АГ и у больных, не принимающих антигипертензивные препараты (АГП).

Таблица 1

Классификация уровней АД (мм рт.ст.)

Категории АД	САД		ДАД
Оптимальное	< 120	и	<80
Нормальное	120- 129	и/или	84
Высокое нормальное	130- 139	и/или	85-89
АГ 1 степени	140- 159	и/или	90-99
АГ 2 степени	160- 179	и/или	100- 109
АГ 3 степени	> 180	и/или	> 110
Изолированная сис-толическая АГ (ИСАГ)*	> 140	и	<90

Примечание. Национальные клинические рекомендациии ВНОК, 2010.

Примечание: * ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 степени согласно уровню САД.

Таблица 2

Пороговое значение уровня АД (мм.рт.ст) для диагностики артериальной гипертензии по данным различных методов измерения

Категории АД	САД		ДАД
Клиническое или офисное АД	140	и/или	90
СМАД: среднесуточное АД	125-130	и/или	80
Дневное АД	130-135	и/или	85
Ночное АД	120	и/или	70
Домашнее АД	130-135	и/или	85

Величина АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, также имеет значение оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от величины АД, наличие или отсутствие сопутствующих (ФР), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС) (таблица 3,4,5).

Таблица 3

Критерии стратификации риска

Факторы риска

величина пульсового АД (у пожилых)
возраст (мужчины> 55 лет; женщины> 65 лет)
курение
дислипидемия:
ОХС > 5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или
ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или
ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл)
НТГ
семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет)
АО (ОТ > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии МС *

Сахарный диабет

глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях
глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)

Метаболический синдром (МС)

Основной критерий

АО (ОТ > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин)

Дополнительные критерии:

АД ≥ 140/90 мм рт.ст.,
ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л,
ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для мужчин или < 1,2 ммоль/л для женщин,
ТГ > 1,7 ммоль/л,
гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л,
НТГ – глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75 г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л

Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие метаболического синдрома

Поражение органов мишеней

ГЛЖ

ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38мм;

Корнельское произведение > 2440 мм х мс

ЭхоКГ: ИММЛЖ ≥ 125 г/м2 для мужчин и ≥ 110 г/м2 для женщин

Сосуды

УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ > 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов
скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с
лодыжечно/плечевой индекс < 0,9

Почки

небольшое повышение сывороточного креатинина: 115-133 мкмоль/л

(1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для женщин

низкая СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)
МАУ 30-300 мг/сут;
отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин

Ассоциированные клинические состояния (АКС)

ЦВБ:

ишемический МИ
геморрагический МИ
ТИА

Заболевания сердца

ИМ
стенокардия
коронарная реваскуляризация
ХСН

Заболевания почек

диабетическая нефропатия
почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин

Заболевания периферических артерий

расслаивающая аневризма аорты
симптомное поражение периферических артерий

Гипертоническая ретинопатия

кровоизлияния или экссудаты
отек соска зрительного нерва

Поражение органов мишеней

ГЛЖ

ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс
ЭхоКГ: ИММЛЖ ≥ 125 г/м2 для мужчин и ≥ 110 г/м2 для женщин

Сосуды

УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ > 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов
скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с
лодыжечно/плечевой индекс < 0,9

Почки

небольшое повышение сывороточного креатинина: 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для женщин
низкая СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)
МАУ 30-300 мг/сут;
отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин

Примечание. Национальные клинические рекомендациии ВНОК, 2010.

АД - артериальное давление;

ОХС - общий холестерин;

ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности;

ХС ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности;

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе;

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания;

АО - абдоминальное ожирение;

ОТ - объем талии;

ТГ – триглицериды;

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка;

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка;

СКФ - скорость клубочковой фильтрации;

МАУ – микроальбуминурия;

МИ - мозговой инсульт;

ТИМ – толщина интимы - медиа

ТИА - транзиторная ишемическая атака;

ЦВБ - церброваскулярная болезнь.

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка.

Таблица 4

Стратификация риска сердечно – сосудистых осложнений

у больных АГ

ФР, ПОМ и СЗ	Артериальное давление (мм рт.ст.)
	Высокое нормальное 130-139/85-89	АГ 1-й степени 140-159/90-99	АГ 2-й степени 160-179/100-109	АГ 3-й степени ≥ 180/110
Нет ФР	Незначимый	Низкий доп. риск	Средний доп. риск	Высокий доп. риск
1-2 ФР	Низкий доп. риск	Средний доп. риск	Средний доп. риск	Очень высокий доп. риск
≥ 3 ФР, ПОМ, МС или СД	Высокий доп. риск	Высокий доп. риск	Высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск
АКС	Очень высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск

Примечание: Национальные клинические рекомендациии ВНОК, 2010.

Точность определения общего сердечно – сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полным было клинико – инструментальное обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для выявления гипертрофии левого желудочка и утолщения стенки (или бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или среднего риска вместо высокого или очень высокого.

Доп. – дополнительный риск.

Таблица 4

Пациенты с высоким и очень высоким риском

САД ≥ 180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт.ст.
САД > 160 мм рт.ст. при низком ДАД (< 70 мм рт.ст.)
Сахарный диабет
Метаболический синдром
≥ 3 факторов риска
Поражение органов-мишеней:
- ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ
- УЗ признаки утолщения стенки сонной артерии (ТИМ > 0,9 мм или атеросклеротическая бляшка)
- Увеличение жесткости стенки артерий
- Умеренное повышение сывороточного креатинина
- Уменьшение СКФ или клиренса креатинина
- Микроальбуминурия или протеинурия
Ассоциированные клинические состояния

Примечание: Национальные клинические рекомендациии ВНОК, 2010.

Примеры формулировки диагноза:

1. Гипертоническая болезнь, II стадия. Степень артериальной гипертензии 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Ожирение, II ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 4 (очень высокий).

2. Гипертоническая болезнь, III стадия. Степень артериальной гипертензии 2. ИБС. Стенокардия напряжения, II ФК. Риск 4 (очень высокий). ХСН IIА ст., III ФК.

3. Гипертоническая болезнь, III ст. Достигнутая степень АГ I/ Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).

4. Феохромоцитома правого надпочечника. АГ III ст. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий).

Гипертонические кризы.

Классификация гипертонических кризов.

Гипертонические кризы (ГК) подразделяют на две большие группы – осложненные (жизнеугрожающие) и неосложнённые (нежизнеугрожающие) ГК.

Неосложнённый гипертонический криз, несмотря на выраженную клиническую симптоматику, не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней.

Осложненный гипертонический криз сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением поражения органов-мишеней и требует снижения АД, начиная с первых минут, в течение нескольких минут или часов при помощи парентерально вводимых препаратов.

ГК считается осложненным в следующих случаях:

гипертоническая энцефалопатия;
мозговой инсульт (МИ);
острый коронарный синдром (ОКС);
острая левожелудочковая недостаточность;
расслаивающая аневризма аорты;
гипертонический криз при феохромоцитоме;
преэклампсия или эклампсия беременных;
тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга;
АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения;
гипертонический криз на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.

Пример формулировки диагноза:

Гипертоническая болезнь, III стадия. Степень артериальной гипертензии III. Гипертрофия левого желудочка. Неосложненный гипертонический криз от 15.03.2010. Риск 4 (очень высокий). ХСН IIА ст.,

II ФК.

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Постановка диагноза хронической сердечной недостаточности (ХСН) возможна при наличии двух ключевых критериев (табл. 1).

Таблица 1

Определение ХСН

Наличие симптомов и / или клинических признаков СН (в покое или при нагрузке)

Наличие объективных признаков дисфункции cердца (в покое)

Положительный ответ на терапию ХСН

Примечание:* – наличие критериев 1 и 2 обязательно во всех случаях. (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010).

Опорными точками в постановке диагноза ХСН являются:

1. Характерные симптомы СН или жалобы больного.

2. Данные физикального обследования (осмотр, пальпация, аускультация) или клинические признаки.

3. Данные объективных (инструментальных) методов обследования (табл. 2).

Значимость симптомов

Таблица 2 Критерии, используемые при определении диагноза ХСН
I. Симптомы (жалобы)	II. Клинические признаки	III. Объективные признаки дисфункции сердца
Одышка (от незначительной до удушья) Быстрая утомляемость Сердцебиение Кашель Ортопноэ	Застой в легких (хрипы, рентгенография органов грудной клетки Периферические отеки Тахикардия (>90–100 уд / мин) Набухшие яремные вены Гепатомегалия Ритм галопа (S3) Кардиомегалия	ЭКГ, рентгенография грудной клетки Систолическая дисфункция (↓ сократимости) Диастолическая дисфункция (допплер-ЭхоКГ, ↑ ДЗЛЖ) Гиперактивность МНУП
ДЗЛЖ – давление заполнении левого желудочка МНУП – мозговой натрийуретический пептид S3 – появление 3-го тона

Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.

Классификация и оценка тяжести ХСН

	Стадии ХСН	Функциональные классы ХСН
I ст.	Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.	I ФК	Ограничение физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
II А ст.	Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушение гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.	II ФК	Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
II В ст.	Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.	III ФК	Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
III ст.	Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.	IV ФК	Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы сердечной недостаточности присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.

Стадии ХСН и функциональные классы ХСН, могут быть различными.

(пример: ХСН II А ст., II ФК; ХСН III ст., IV ФК.)

Пример формулировки диагноза:

ИБС: стабильная стенокардия напряжения, III ФК. ХСН IIА, III ФК.

Аритмии и блокады сердца.

Классификация нарушений ритма и проводимости

(по М.С. Кушаковскому и Н.Б. Журавлевой, 1981)

I. Нарушения образования импульса:

А. Нарушения автоматизма синусового узла

1. Синусовая тахикардия

2. Синусовая брадикардия

3. Синусовая аритмия

4. Синдром слабости синусового узла.

Б. Эктопические ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров.

1. Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы:

а) предсердные

б) из атриовентрикулярного соединения

в) желудочковые

2. Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

3. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии):

а) предсердные

б) из атриовентрикулярного соединения

в) желудочковые

В. Эктопические ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма:

1. Экстрасистолия (предсердная, из атриовентрикулярного соединения, желудочковая).

2. Пароксизмальная тахикардия (предсердная, из атриовентрикулярного соединения, желудочковая).

3. Трепетание предсердий.

4. Мерцание (фибрилляция) предсердий.

5. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

II. Нарушения проводимости:

1. Синоатриальная блокада

2. Внутрипредсердная блокада

3. Атриовентрикулярная блокада (I, II и III степени – полная)

4. Блокады ветвей пучка Гиса.

5. Асистолия желудочков

6. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков

а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)

б) синдром укороченного P-Q

Пример формулировки диагноза:

1. ИБС: фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. ХСН IIА ст., III ФК.

Миокардиты. кардиоМИОпатии.

Классификация миокардитов.

I. По этиологии:

1. Вирусные (вирусы Коксаки А и В, ЕСНО, гриппа, полиомиелита, кори, краснухи, гепатита, Эпштейн-Барр, герпеса, ЦМВ, ВИЧ и др.);

2. Бактериальные (пневмококки и стафилококки – при сепсисе);

3. Грибковые;

4. Аллергические;

5. Паразитарные;

6. С неустановленной этиологией (самая частая группа).

II. По распространенности:

1. Очаговый;

2. Диффузный.

III. По морфологии:

1. Паренхиматозный;

2. Интерстициальный;

3. Миокардитический кардиосклероз.

IV. По течению:

1. Острый (до 3-х мес.);

2. Подострый (3-6 мес.);

3. Хронический (более 6 мес.):

а) первично хроническое течение;

б) рецидивирующее (первично-рецидивирующее - повторное обострение в течение 1 года);

в) латентно-текущий (чаще очаговый).

V. По клинической картине:

1. Асистолический вариант;

2. Аритмический;

3. Болевой;

4. Псевдоклапанный;

5. Смешанный.

Критерии диагностики: связь с перенесенной инфекцией, доказанная клиническими и лабораторными данными: выделение возбудителя, результаты реакции нейтрализации, реакции связывания комплемента, реакция гемагглютинации, ускорение СОЭ, появление С-реактивного белка.

Признаки поражения миокарда.

Большие признаки (NYHA):

патологические изменения на ЭКГ (нарушение реполяризации, нарушение ритма и проводимости);
повышение концентрации в крови кардиоселективных ферментов и белков (КФК, КФК-МВ, ЛДГ, АСТ, тропонин Т);
увеличение размеров сердца по данным рентгенографии или эхокардиографии;
застойная недостаточность кровообращения;
кардиогенный шок;

Малые признаки:

тахикардия (иногда брадикардия);
ослабление I тона;
ритм галопа;

Диагноз миокардита правомочен при сочетании предшествующей инфекции, с одним большим и двумя малыми признаками.

Примечание: КФК – креатинфосфокиназа, КФК-МВ – МВ фракция КФК, ЛДГ – лактатдегидрогеназа, АСТ – аспартатаминотрансфераза)

Критерии NYHA – это начальный этап диагностики некоронарогенных заболеваний миокарда.

Для установления окончательного диагноза необходимо дополнительное обследование с визуальным (МРТ) или гистологическим подтверждением клинического (предварительного) диагноза.

Наиболее надежный метод диагностики миокардита - биопсия миокарда.

Кардиомиопатии.

Под термином "кардиомиопатия" (КМП) понимают группу болезней миокарда неизвестной этиологии некоронарогенного происхождения.

По ВОЗ (1995) различают:

1) дилатационную;

2) гипертрофическую;

3) рестриктивную;

4) специфическую:

- метаболическую (диабетическую, алкогольную);

- воспалительную;

- ишемическую;

- клапанную и др.

5) аритмогенную КМП правого желудочка – когда есть постоянная тахиаритмия, приводящая к увеличению ПЖ;

6) неклассифицируемую (фиброэластоз, «губчатый миокард», систолическая дисфункция с минимальной дилатацией и др.)

Пример формулировки диагноза:

Дилатационная кардиомиопатия. Относительная недостаточность митрального клапана. Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. ХСН IIБ ст., III ФК. с приступами сердечной астмы.

Перикардиты.

Классификация перикардитов

I. Клиническая (по течению):

острый перикардит (менее 6 недель): фибринозный или сухой и экссудативный;
хронический перикардит (более 3 месяцев): экссудативный и констриктивный.

II. Этиологическая.

1.Инфекционные перикардиты:

вирусные (вирус Коксаки А9 и В1-4, цитомегаловирусы, аденовирус, вирус гриппа, паротита, ЕСНО вирус, ВИЧ)
бактериальные (стафилококк, пневмококк, менингококк, стрептококк, сальмонеллы, микобактерии туберкулёза, коринобактерии)
грибковые (кандидоз, бластомикоз, кокцидиоидоз)
другие инфекции (риккетсии, хламидии, токсоплазмоз, микоплазмоз, актиномикоз)

2. Ионизирующая радиация и массивная лучевая терапия

3. Злокачественные опухоли (метастатические поражения, реже первичные опухоли)

4. Диффузные заболевания соединительной ткани (РА, СКВ, узелковый периартериит, синдром Рейтера)

5. Системные заболевания крови (гемобластозы)

6. Перикардиты при заболеваниях с глубоким нарушением метаболизма (подагра, амилоидоз, ХПН с уремией, тяжелый гипотиреоз, диабетический кетоацидоз)

7. Аутоиммунные процессы (острая ревматическая лихорадка, синдром Дресслера после инфаркта миокарда и операций на открытом сердце, аутореактивный перикардит)

8. Аллергические заболевания (сывороточная болезнь, лекарственная аллергия)

9. Побочные действия некоторых лекарственных средств (прокаинамид, гидралазин, гепарин, непрямые антикоагулянты, миноксидил и др.)

10. Травматические причины (травма грудной клетки, хирургические вмешательства в грудной полости, зондирование сердца, разрыв пищевода)

11. Паразитарные инвазии (редко)

12. Идиопатические перикардиты

Пример формулировки диагноза:

Констриктивный перикардит туберкулёзной этиологии. ХСН IIА ст., II ФК.

Глава III. Гематология

Анемии

ЖелезодефицитнАЯ анемиЯ (ЖДА)

Классификация анемий по цветовому показателю представлена в таблице 1.

Таблица 1

Классификация анемий по цветовому показателю

Цветовой показатель	Анемии
Нормохромные	гемолитические анемии
	апластические анемии
	анемии при хронических заболеваниях
Гипохромные — ЦП ниже 0,85	железодефицитная анемия
	сидероахрестическая анемия
	талассемии
	анемии при хронических заболеваниях
Гиперхромные — ЦП выше 1,05:	витамин B12-дефицитная анемия
	фолиеводефицитная анемия

Классификация анемии по степени тяжести:

легкой степени: Нв 110 – 90 г/л
средней тяжести: Нв 89 – 70 г/л
тяжелая степень: Нв ниже 70 г/л

Основными лабораторными признаками ЖДА являются:

низкий цветовой показатель;
гипохромия эритроцитов;
снижение содержания сывороточного железа;
повышение общей железосвязывающей способности сыворотки, снижение уровня трансферрина.

Пример формулировки диагноза:

Хроническая железодефицитная анемия, средней степени тяжести. Фибромиома матки. Мено- и метроррагии.

ВИТАМИН В12 – дефицитная анемия.

Диагностические критерии витамин В12-дефицитной анемии:

трехростковая цитопения (анемия, тромбоцитопения, лейкопения);
высокий цветовой показатель, гиперхромия эритроцитов;
макроцитоз, мегалоцитоз;
гиперсегментация ядер нейтрофилов, базофильная пунктация эритроцитов, тельца Жолли и кольца Кебота;
признаки поражения нервной системы (фуникулярный миелоз);
мегалобластический тип кроветворения в костном мозге (стернальная пункция - основной метод верификации диагноза).

Пример формулировки диагноза:

Витамин В12-дефицитная анемия, связанная с нарушением выработки внутреннего фактора Касла (на фоне атрофического гастрита), средней степени тяжести.-

Апластическая анемия.

Различают врожденную, например, анемия Фанкони и приобретенную апластическую анемию (АА). Современная классификация приобретённых аплазий костного мозга выделяет так называемые идиопатические апластические анемии, когда установить причину заболевания не представляется возможным и апластические анемии с предполагаемым этиологическим фактором: ионизирующая радиация, токи высокой частоты, вибрация, горячий воздух, искусственное освещение; лекарственные (нестероидные противовоспалительные средства, противосудорожные препараты и др.) или токсические агенты (бензол и его призводные), а также, ассоциированные с вирусами (гепатита, парвовирусами, вирусом иммунного дефицита, вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом) или клональными заболеваниями кроветворения (лейкозом, злокачественной лимфопролиферацией, пароксизмальной ночной гемоглобинурией), а также вторичные аплазии, развившиеся на фоне солидных опухолей, аутоиммунных процессов (системная красная волчанка, эозинофильный фасциит и др.).

Основные критерии диагноза АА:

- трёхростковая цитопения: анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения;

- снижение клеточности костного мозга и отсутствие мегакариоцитов по данным пунктата костного мозга;

- аплазия костного мозга в биоптате подвздошной кости (преобладание жирового костного мозга).

Диагноз АА устанавливается только после гистологического исследования костного мозга (трепанобиопсия).

Критерии тяжести апластической анемии

(Михайлова Е.А, Устинова Е.Н., Клясова Г.А., 2008).

Нетяжелая АА: гранулоцитопения >0,5х109.

Тяжелая АА: клетки нейтрофильного ряда <0,5х109/л;

тромбоциты <20х109/л;

ретикулоциты <1,0%.

Очень тяжелая АА: гранулоцитопения: менее 0,2х109/л;

тромбоцитопения менее 20х109/л.

Критерии полной ремиссии:

гемоглобин >100 г/л;
гранулоциты >1,5х109/л;
тромбоциты >100,0х109/л;
отсутствие потребности в заместительной терапии компонентами крови.

Частичная ремиссия:

1) гемоглобин >80 г/л;

2) гранулоциты >1,0х109/л;

3) тромбоциты >20х109/л;

4) исчезновение или значительное уменьшение зависимости от трансфузий компонентами крови.

Пример формулировки диагноза:

Идиопатическая апластическая анемия, тяжёлая форма.

Острые лейкозы.

Классификация.

Наиболее распространенной морфологической классификацией ОЛ остается предложенная франко-американо-британской группой в 1976 г. классификация FAB, пересмотренная и дополненная в 1991 г., согласно которой выделяют следующие формы ОЛ.

Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ):

L1 (микролимфобластный вариант, ОЛЛ без созревания) является преобладающим у детей (70% случаев среди всех детских ОЛЛ). У взрослых на его долю приходится не более 20-25%.

L2 - ОЛЛ с созреванием, наиболее вариабелен, чаще встречается у взрослых (около 70% случаев среди всех ОЛЛ).

L3 - Беркиттоподобный лимфобластный лейкоз - достаточно редкий вариант ОЛЛ (менее 5% случаев).

Самым благоприятным в прогностическом отношении является L1 -ОЛЛ (наиболее высокие показатели частоты получаемых ремиссий и длительной безрецидивной выживаемости)

Острые нелимфобластные лейкозы (ОНЛЛ)

М0 - острый миелобластный недифференцированный лейкоз.

М1 - острый миелобластный лейкоз без созревания.

М2 - острый миелобластный лейкоз с созреванием.

МЗ - острый промиелоцитарный лейкоз.

М4 - острый миеломонобластный лейкоз.

М5 - острый монобластный лейкоз.

М6 - острый эритробластный лейкоз (эритромиелоз).

М7 - острый мегакариобластный лейкоз.

В 2001 г. международной группой экспертов была разработана новая классификация гематологических опухолей (ВОЗ, 2001), основой которой явилась классификация FAB (табл. 1). В классификации ВОЗ ОЛ характеризуются не только в соответствии с морфологическими и цитохимическими признаками бластных клеток, но и с учетом их генотипа, иммунофенотипа, связи с предшествующей химиорадиотерапией. В тех ситуациях, когда нет возможности проанализировать кариотип бластных клеток, единственный принцип классификации ОЛ - морфологический.

Клиническая классификация стадий острого лейкоза преследует сугубо тактические цели - терапевтическую тактику и прогноз:

1. Первый острый период (развернутая стадия болезни).

2. Полная (неполная) ремиссия.

3. Выздоровление

4. Рецидив (с указанием, первый или повторный).

5. Терминальная стадия.

Таблица 1

Классификация острых лейкозов (ВОЗ 2001 г.)

Острые миелоидные лейкозы

ОМЛ с t (8;21)(q22;q22)

ОМЛ с перестройками 11q23

ОМЛ

- с мультилинейной дисплазией

- с предшествующим миелодиспластическим синдромом

- без предшествующего миелодиспластического синдрома

ОМЛ с минимальной дифференцировкой

ОМЛ без признаков вызревания

ОМЛ с признаками вызревания

ОМЛ с базофилией

Промиелоцитарный лейкоз [ОМЛ с t(15;17)(q22;q11-12) и вариантами]

Острый миеломоноцитарный лейкоз

ОМЛ с inv(16)(p13;q22) или t(16;16)(p13;q22) и с патологической костномозговой эозинофилией

Острый моноцитарный лейкоз

ОМЛ с перестройками 11q23

Острый эритроидный лейкоз

Острый мегакариоцитарный лейкоз

Острый панмиелоз с миелофиброзом

Миелодиспластические синдромы (МДС)

рефрактерная анемия

- с кольцевыми сидеробластами

- без кольцевых сидеробластов

рефрактерная цитопения (миелодиспластический синдром)

- с мультилинейной дисплазией

рефрактерная анемия (миелодиспластический синдром)

- с избытком бластов

Синдром 5q -

Миелодиспластические синдромы, неклассифицируемые

М2Baso

М3

М4

М4Ео

М5а (недифференцированный)

М5b (дифференцированный)

М6

М7

Вторичные ОМЛ и миелодиспластический синдром, развившиеся после химиотерапии

Острые лимфобластные лейкозы

В-лимфобластный лейкоз/лимфома из предшественниц В-клеток, варианты с

- t(9;22)(q34;11),

- t(1;19)(q23;13),

- t(12;21)(p12;q22)

- и с перестройками 11q23

Т–лимфобластный лейкоз / лимфома из клеток-предшественниц

Принципы диагностики.

Диагностика ОЛ базируется на оценке морфологических особенностей клеток костного мозга и периферической крови.

Диагноз острого лейкоза может быть установлен только морфологически по обнаружению бластных опухолевых клеток в костном мозге (более 20%). При обнаружении в костном мозге менее 20% бластных клеток, а в периферической крови - более 20%, также устанавливается диагноз ОЛ.

Хранение первичных препаратов костного мозга, на основании которых установлен диагноз, обязательно в течение не менее 5 лет.

Картина крови характеризуется следующими признаками:

появлением бластных клеток;
анемией, чаще нормоцитарной и нормохромной;
тромбоцитопенией;
лейкопенией или лейкоцитозом;
наличием лейкемического провала (отсутствие промежуточных форм между бластными клетками и зрелыми нейтрофилами);
отсутствием в лейкоцитарной формуле эозинофилов и базофилов (эозинофильно-базофильная диссоциация);

7) ускорением СОЭ.

Оценка морфологических особенностей клеток костного мозга включает:

- определение принадлежности опухолевых клеток к миелоидной или лимфоидной линии кроветворения;

- иммунофенотипирование;

- цитохимическое исследование;

- цитогенетическое исследование;

- молекулярно-биологическое исследование;

- культуральное исследование.

Критерии ремиссии.

Результаты лечения ОЛ в период индукции оцениваются по определенным критериям. Ремиссия характеризуется следующими показателями, сохраняющимися на протяжении не менее 1 месяца:

- в костном мозге число бластных клеток не превышает 5%, представлены все линии кроветворения с нормальными признаками созревания (их соотношение приближается к норме), мегакариоциты обнаруживаются, клеточность костного мозга более 20%;

- в периферической крови - абсолютное число нейтрофилов более или равно 1,0×109/л, тромбоцитов более или равно 100×109/л, бластные клетки не обнаруживаются;

- отсутствуют экстрамедуллярные очаги лейкемического роста (включая отсутствие нейролейкемии). Указанные изменения должны наблюдаться в течение 1 мес. и более.

Следует отметить, что в случае, если в пунктате костного мозга содержится менее 5% бластных клеток, но выявляются клетки с палочками Ауэра, полную ремиссию не диагностируют.

Выделяют 3 основных типа полной морфологической ремиссии (ПР): цитогенетическая (ПРц), молекулярная (ПРм), с неполным восстановлением показателей периферической крови, когда количество нейтрофилов менее 1×109/л, тромбоцитов менее 100×109/л (ПРн).

Цитогенетическая ремиссия - полная клинико-гематологическая ремиссия, при этом с помощью стандартного цитогенетического исследования не выявляются исходные аномалии кариотипа; кариотип должен быть нормальным, а количество проанализированных метафаз - не менее 20.

Молекулярная ремиссия - это полная клинико-гематологическая ремиссия при отсутствии исходно определявшихся с помощью ПЦР молекулярных маркеров ОЛ (дважды проведенный анализ).

Частичная ремиссия – это состояние кроветворной ткани, которое не соответствует критериям полной ремиссии, однако регистрируется значительное снижение количества бластных клеток (более 50% от исходного, при этом их процент в пунктате костного мозга не должен превышать 25) и нормализация показателей периферической крови с незначительными отклонениями от необходимых параметров (не обнаруживаются бластные клетки, количество тромбоцитов не менее 50×109/л, но не более 100×109/л и т.д.).

Резистентная форма ОЛ - отсутствие полной ремиссии после завершения индукционной терапии (обычно это два курса химиотерапии при ОМЛ и 2 фазы индукции при ОЛЛ), а также если после первого индукционного курса количество бластных клеток в пунктате костного мозга составляет 5% и менее без полноценного восстановления показателей периферической крови и после проведения первого курса консолидации процент бластных клеток превышает 5. Отсутствие эффекта (полной ремиссии) к концу индукционной терапии расценивается как первичная резистентность и является основанием для перехода к другой цитостатической программе.

Критерии рецидива.

Ранним считают рецидив, возникший менее чем через 1 год от момента достижения полной ремиссии, поздним - зарегистрированный через 1 год и более. Рецидивом также является внекостномозговое поражение (нейролейкемия, поражение яичек, увеличение селезенки и т. д.) даже при отсутствии изменений в крови и костном мозге. В таблице 5 представлены основные подходы к определению минимальной остаточной популяции опухолевых клеток.

Примеры формулировки диагноза:

1. Острый лимфобластный лейкоз, развёрнутая стадия (первый острый период).

2. Острый миелобластный лейкоз, терминальная стадия.

Хронические лимфо - и миелолейкозы.

В течении хронического миелолейкоза (ХМЛ) выделяют 3 фазы: хроническую, акселерации (переходную), терминальную или фазу бластной трансформации (бластный криз).

Диагностические критерии хронической фазы ХМЛ.

- Сочетанное или изолированное увеличение размеров селезенки и/или печени.

- Содержание лейкоцитов в периферической крови более 80×109/л.

- Сдвиг в лейкоцитарной формуле влево с общим количеством миелобластов и промиелоцитов более 4%.

- Общее количество бластов и промиелоцитов в костном мозге более 8%.

- В стернальном пунктате: костный мозг богат клеточными элементами, много миело- и мегакариоцитов. Красный росток сужен, белый расширен. Соотношение лейко/эритро достигает 10:1, 20:1 и более в результате увеличения гранулоцитов. Обычно увеличено количество базофилов и эозинофилов.

Неблагоприятными признаками для прогнозирования выживаемости больных в хронической фазе ХМЛ являются:

- размеры селезенки ≥ 5 см из-под края реберной дуги;

- процент бластных клеток в крови ≥ 3% и/или костном мозге ≥ 5%;

- уровень гемоглобина ≤ 100 г/л;

- процент эозинофилов в крови ≥ 4%.

Признаки прогрессирования заболевания (фазы акселерации)

( H. Kantarjian et al):

-резистентное к терапии увеличение количества лейкоцитов;

-рефрактерная анемия или тромбоцитопения < 100×109/л, не связанная с терапией;

-медленное, но неуклонное увеличение селезенки в процессе терапии (более, чем на 10см);

-обнаружение дополнительных хромосомных аномалий (трисомия 8 пары, изохромосома 17, дополнительная Ph-хромосома);

-количество базофилов в крови ≥ 20%;

-наличие в периферической крови, костном мозге бластных клеток до 10-29%;

-сумма бластов и промиелоцитов ≥ 30% в периферической крови и/или костном мозге.

Диагноз бластного криза устанавливается при наличии в периферической крови или в костном мозге бластных клеток более 30% или при появлении экстрамедуллярных очагов кроветворения (кроме печени и селезенки).

Классификация хронического лимфолейкоза (ХЛЛ): начальная стадия, развернутая стадия, терминальная стадия.

Формы болезни: быстропрогрессирующая, «застывшая»

Классификация стадий по К. Rai.

Низкий риск:

0 - лимфоцитоз: более 15 Х 109/л в крови, более 40% в костном мозге. (Продолжительность жизни как в популяции);

Промежуточный риск:

I - лимфоцитоз + увеличение лимфатических узлов (продолжительность жизни 9 лет);

II - лимфоцитоз + увеличение печени и/или селезенки независимо от увеличения лимфатических узлов (л/у) (продолжительность жизни 6 лет);

Высокий риск:

III - лимфоцитоз + анемия (гемоглобин <110 г/л) независимо от увеличения л/у и органов (продолжительность жизни 1,5 года).

IV - лимфоцитоз + тромбоцитопения менее 100 Х 109/л, независимо от наличия анемии, увеличения л/у и органов. (Медиана выживаемости 1,5 года).

Классификация стадий по J. Binet.

Стадия А – содержание Hb более 100 г/л, тромбоцитов более 100 х 109/л, увеличение лимфатических узлов в 1-2 областях (продолжительность жизни как в популяции).

Стадия В – Hb более 100 г/л, тромбоцитов более 100х109/л, увеличение лимфатических узлов в 3 и более областях (медиана выживаемости 7 лет).

Стадия С - Hb менее 100 г/л, тромбоцитов менее 100х109/л при любом количестве зон с увеличенными лимфатическими узлами и независимо от увеличения органов (медиана выживаемости 2 года).

Критерии диагностики ХЛЛ.

Абсолютный лимфоцитоз в крови более 5 х 109/л. Стернальная пункция – не менее 30% лимфоцитов в пунктате костного мозга (метод верификации диагноза).

Иммунологическое подтверждение наличия клонового В-клеточного характера лимфоцитов.

Увеличение селезенки и печени - необязательный признак.

Вспомогательный диагностический признак лимфатической опухолевой пролиферации - клетки Боткина-Гумпрехта в мазке крови (клетки лейколиза представляют собой артефакт: в жидкой крови их нет, они образуются в процессе приготовления мазка)

Иммунофенотипирование, опухолевых клеток при ХЛЛ: СD – 5,19, 23.

Трепанобиопсия (диффузная лимфатическая гиперплазия) и флоуцитометрия (определение протеина ZAP-70) позволяют определить В-клеточную инфильтрацию и провести дифферениальную диагностику с лимфомами.

Примеры формулировки диагноза:

1. Хронический миелолейкоз, фаза акселерации.

2. Хронический лимфолейкоз, типичный клинический вариант. Высокий риск: III ст. по K.Rai, стадия С по J. Binet.

ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ.

Критерии диагностики истинной полицитемии (ИП) (ВОЗ), изложенные в Классификации опухолей (World Health Organisation Classification of Tumors, 2001).

К категории А отнесены следующие:

А1 — увеличение массы циркулирующих эритроцитов (МЦЭ) на 25 % по сравнению со средней нормой или увеличение уровня гемоглобина (НЬ) более 185 г/л у мужчин и 165 г/л у женщин;

А2 — отсутствие причин для вторичного эритроцитоза (включая фамильный эритроцитоз, гипоксию, высокое сродство гемоглобина к кислороду, врожденные мутации эритропоэтинового рецептора, повышенную продукцию эритропоэтина опухолями);

A3 — наличие спленомегалии;

А4 — наличие клональных хромосомных аберраций (исключая обнаружение Ph-хромосомы или слитного гена BCR/ABL);

А5 — рост эритроидных колоний in vitro без добавления эритропоэтина.

К категории В относятся:

В1 — увеличение количества тромбоцитов более 400 • 109/л;

В2 — количество лейкоцитов более 12 • 109/л;

В3 — обнаружение панмиелоза с увеличением пролиферации эритробластов и мегакариоцитов в трепанате костного мозга;

В4 — низкий уровень эндогенного эритропоэтина в сыворотке крови.

Диагноз ИП считается достоверным, если имеется сочетание признаков А1+А2+ любой другой из категории А или А1+А2 + любые 2 из категории В.

Примеры формулировки диагноза:

1. Истинная полицитемия, I стадия.

2. Истинная полицитемия, II Б стадия (с миелоидной метаплазией селезёнки). Симптоматическая артериальная гипертензия III ст. Степень артериальной гипертензии III. Гипертрофия миокарда левого желудочка, риск 4 (очень высокий риск). ИБС: стабильная стенокардия напряжения, II ФК, ХСН IIА ст. (III ФК).

МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА.

Клинико-анатомическая классификация основана на данных рентгенологического исследования скелета и морфологическом анализе пунктатов и трепанатов костей, данных МРТ и КТ. Выделяют диффузно-очаговую форму, диффузную, множественно-очаговую, и редкие формы (склерозирующая), преимущественно висцеральная). Стадии множественной миеломы (ММ) представлены в таблице.

Таблица

Стадии ММ

Стадия	Критерии	Опухолевая масса кг/м2(1012клеток~1кг опухолевой массы)
I	Совокупность следующих признаков: Уровень Hb > 100 г/л Нормальный уровень Ca сыворотки Отсутствие остеолиза или солитарный костный очаг Низкий уровень М-компонента Ig J < 50 г/л Ig A < 30 г/л Белок BJ в моче < 4 г/сут.	До 0,6 (низкая)
II	Показатели средние между I и II стадией	0,6 – 1,2 (средняя)
III	Один или более последующих признаков: Уровень Hb < 85 г/л Уровень Ca сыворотки выше нормы Выраженный остеодеструктивный процесс Высокий уровень М-компонента: IgG > 70 г/л IgA > 50 г/л Белок BJ в моче > 12 г/сут.	Более 1,2 (высокая)

Примечание. Дополнительные стадии А и Б. А – нормальная функция почек. Б – функция почек нарушена. Hb – гемоглобин, белок BJ – белок Бенс Джонса.

Практически важным является определение фаз заболевания: хронической (развернутой) или острой (терминальной). Терминальная стадия характеризуется рефрактерностью к ранее эффективной терапии (вторичная резистентность), нарастающей миелодепрессией, прорастанием опухоли в мягкие ткани, внекостномозговыми метастазами, развитием плазмоклеточной лейкемии, иногда периферическим эритрокариоцитозом или миелией.

Диагноз ММ основывается на 3 основных критериях (О.М. Ветякова, Е.А. Демина, 2007):

1.Плазмоклеточная инфильтрация костного мозга – плазмоцитов более 10% в стернальном пунктате.

2. Моноклональная Ig-патия (сывороточный миеломный компонент и/или белок Бенс-Джонса в моче).

3. Выявление нарушений функций органов или систем, связанных с миеломой (одного или более):

Са (calcium) – гиперкальциемия (содержание кальция в сыворотке крови на 0,25 ммоль/л выше верхней границы нормы или более 2,75 ммоль/л),

R (renal insufficiency) – почечная недостаточность (уровень креатинина в сыворотке крови выше 173 мкмоль/л),

А (anaemia) – анемия (содержание гемоглобина на 2 г/дл ниже нижней границы нормы или менее 10 г/дл),

В (bone lesions) – очаги лизиса в костях или остеопороз.

Диагноз множественной миеломы устанавливают только при наличии не менее 2х из этих трех основных критериев, присутствие первого критерия обязательно.

Пример формулировки диагноза:

Множественная миелома, диффузно-узловая форма, II ст. Б Миеломная нефропатия (парапротеинемический нефроз). ХБП III ст.

Геморрагические диатезы.

Гемофилия А и В.

Диагностические подходы.

><Гемофилия ><должна ><быть ><заподозрена ><во ><всех ><случаях, ><когда ><имеется ><гематомный ><тип ><кровоточивости ><с ><поражением ><опорно-двигательного ><аппарата, ><а ><также ><при ><упорных ><поздних ><кровотечениях ><после ><травм ><и ><хирургических ><вмешательств.>

<Для ><гемофилии ><характерно ><изолированное ><нарушение ><внутреннего ><механизма ><процесса ><свертывания ><крови, ><проявляющееся ><замедлением ><общего ><времени ><гемокоагуляции ><и ><значительным ><удлинением ><АПТВ ><(активированное ><парциальное ><тромбопластиновое ><время) ><при ><нормальных ><показателях ><протромбинового ><и ><тромбинового ><времени, ><а ><также ><времени ><кровотечения ><и ><всех ><видов ><агрегации ><тромбоцитов. ><Отсутствие ><заметного ><удлинения ><времени ><кровотечения ><и ><нарушения ><ристомицин ><- ><агрегации ><тромбоцитов ><помогает ><отличить ><легкие ><формы ><гемофилии ><А ><от ><болезни ><Виллебранда.>

<При ><тяжелых ><формах ><гемофилии ><и ><в ><части ><случаев ><болезни ><средней ><тяжести ><обнаруживается ><выраженное ><удлинение ><общего ><времени ><свертывания ><плазмы, ><снижение ><потребления ><протромбина.>

<><Установление ><вида ><гемофилии ><производят ><с ><помощью ><коррекционных ><проб, ><применяя ><один ><из ><следующих ><тестов: ><1) ><тест ><генерации ><тромбопластина ><по ><Биггс—Дугласу—Макфарлану; ><2) ><тест ><образования ><тромбина; ><3) ><коррекционные ><пробы ><на ><базе ><антикоагуляционного ><теста.

><Завершают ><диагностику ><количественным ><определением ><дефицитного ><фактора, ><что ><имеет ><значение ><для ><правильной ><оценки ><тяжести ><заболевания ><и ><проведения ><заместительной ><терапии.>

Комплексная оценка опорно-двигательного аппарата: рентгенография суставов, артроскопия, определение состава и свойств синовиальной жидкости.

Идиопатическая ><тромбоцитопеническая ><пурпура.

Диагностические подходы:

1) положительные результаты проб на ломкость микрососудов (положительный симптом щипка и жгута);

<Симптом ><жгута ><в ><большинстве ><случаев ><положительный ><в ><период ><кровотечений ><и ><отрицательный ><в ><период ><ремиссий, ><но, ><однако, нередко отсутствует даже в разгар геморрагических ><явлений, ><особенно ><если превалируют кровотечения ><из ><слизистых ><оболочек. ><Более ><постоянен ><симптом ><щипка, ><который ><можно ><считать ><положительным ><при ><появлении ><массивного ><подкожного ><кровоизлияния, ><возникающего ><на ><месте ><щипка ><спустя ><несколько ><минут ><и ><продолжающего ><увеличиваться ><в ><течение ><нескольких ><суток.>

2) удлинение времени и объема кровотечения по Дьюку, параметры свертывания крови остаются нормальными, кроме ретракции кровяного сгустка, которая снижается при значительной тромбоцитопении;

3) уменьшение ><количества ><тромбоцитов ><в ><периферической ><крови;

4) в >< ><костном >< ><мозге >< ><гиперплазия >< ><мегакариоцитарного >< ><ростка. >< ><Выявляются ><"омоложение" ><ростка ><за ><счет ><мегакариобластов. ><"Молодые" ><недеятельные ><формы, ><без ><отшнуровки ><тромбоцитов, ><составляют ><около ><70% ><всех ><гигантских ><клеток;

5) морфологическое исследование селезенки обнаруживает гиперплазию лимфоидной ткани;

6) печень и селезенка не увеличены.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха).

По клиническому течению различают:

Кожная или простая форма, характеризующаяся мелкоточечными симметрично расположенными петехиями, преимущественно на нижних конечностях, ягодицах, реже на туловище. Высыпания мономорфны, в момент появления имеют отчетливую воспалительную основу, нередко сливаются друг с другом, оставляют после себя длительно сохраняющуюся пигментацию.

Суставная форма, проявляющаяся артралгиями, припухлостью и нарушением функции суставов, полностью обратимых.

Абдоминальная форма, проявляется кровоизлияниями в слизистую оболочку кишки, брыжейку; возникают сильные боли в животе постоянные или схваткообразные, может быть рвота, в кале определяется кровь, ложные позывы с частым стулом или с его задержкой.

Почечная форма, протекающая либо по типу острого гломерулонефрита, либо в виде нефротического синдрома с отеками и высокой протеинурией, нередко с развитием хронической болезни почек.

Быстропротекающая или церебральная форма при кровоизлияниях в оболочки головного мозга или жизненно важные области (легкие).

Диагностика. Традиционные параметры коагулограммы не выявляют при геморрагическом васкулите (ГВ) сколько-нибудь закономерных сдвигов. Гиперфибриногенемия и нарастание в плазме белков острой фазы воспаления выявляются в периоды обострения болезни. Содержание в плазме физиологических антикоагулянтов при ГВ, в отличие от тяжелого ДВС-синдрома, существенно не изменяется, но нередко обнаруживаются спонтанная гиперагрегация тромбоцитов, повышение уровня ревматоидного фактора. Значительно нарастают содержание и активность в плазме фактора Виллебранда, что говорит о доминирующей роли в патогенезе болезни поражения сосудистого эндотелия.

Наследственная ><геморрагическая ><телеангиэк><тазия

<Диагностика ><болезни ><Рандю-Ослера ><базиру><ется ><на ><выявлении ><телеангиэктазов ><на ><коже ><и ><сли><зистых ><оболочках ><и ><артериовенозных ><шунтов. ><><Анамнестическое ><исследова><ние ><позволяет ><часто ><выявлять ><характерные ><сим><птомы ><болезни ><у ><кровных ><родственников ><пробан><да ><в ><нескольких ><поколениях, ><хотя ><возможны ><и ><спонтанные ><формы ><болезни.>

<Дифференциация ><должна ><быть ><проведена ><с ><вторичными ><ангиэктазами, ><имеющими ><вид ><сосу><дистых ><паучков ><или ><сеток. ><Последние ><могут ><быть ><связаны ><с ><беременностью, ><циррозом ><печени, ><при><емом ><эстрогенов ><и ><глюкокортикоидов, ><потребле><нием ><алкоголя.>

<Исследование ><системы ><гемостаза ><необходимо ><для ><выявления ><форм, ><характеризующихся ><соче><танием ><телеангиэктазии ><с ><дефицитом ><фактора ><Виллебранда ><(синдром ><Квика), ><а ><также ><с ><тромбо><цитопатиями ><и ><мезенхимальными ><дисплазиями.>

<Возможны ><вторичные ><реактивные ><изменения ><гемостаза, ><обусловленные ><кровопотерей, ><анеми><зацией ><или ><полиглобулией.>

<Исследование ><оксигенации ><крови, ><функции ><внешнего ><дыхания, ><рентгенография ><легких ><и ><ис><пользование ><других ><инструментальных ><методик ><необходимо ><для ><выявления ><артериовенозных ><шунтов. Постоянный контроль за общим анализом крови, определение уровня сывороточного железа

Примеры формулировки диагноза:

1. Геморрагический васкулит, смешанная форма (кожные проявления, суставной синдром), рецидивирующее течение, тяжёлая форма.

2. Первичная иммунная тромбоцитопения впервые диагностированная.

3. Гемофилия А, тяжёлая форма. Гемартроз левого коленного сустава. ФК III.

Глава IV. нефрология

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ.

Морфологические варианты хронического гломерулонефрита (ХГН):

1. Мембранозная нефропатия.

2. Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный).

3. Мезангиопролиферативный.

4. Минимальные изменения (липоидный нефроз).

5. Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС).

6. Фибропластический (стадия нефросклероза).

Первичный идиопатический ГН – заболевание с первичным поражением почек.

Вторичный ГН – поражение почек в рамках системного или иных заболеваний, а также вследствие лечебных вмешательств.

Выделяют пролиферативные формы (характеризуются увеличением числа клеток в клубочке):

- мезангиопролиферативный;

- мембранознопролиферативный (мезангиокапиллярный) и непролиферативные формы (при которых поражаются слои клубочкового фильтра, образующие основной барьер для белков, а именно подоциты и базальная мембрана) –

- мембранозная нефропатия;

- болезнь минимальных изменений;

- фокально-сегментарный гломерулосклероз.

Метод верификации диагноза - пункционная нефробиопсия.

Показаниями к нефробиопсии являются:

- уточнение морфологической формы;

- оценка активности;

- дифференциальная диагностика с системными заболеваниями соединительной ткани, быстропрогрессирующим ГН, амилоидозом.

В нефробиоптате при ХГН выявляются следующие морфологические изменения:

- мембранозный ГН – диффузное утолщение базальной мембраны клубочков с формированием субэпителиальных выступов, окружающих отложения иммунных комплексов (зубчатый вид базальной мембраны);

- мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) ГН– диффузная пролиферация мезангиальных клеток и инфильтрация клубочков макрофагами, увеличение мезангиального матрикса, утолщение и удвоение базальной мембраны;

- мезангиопролиферативный ГН – диффузная пролиферация мезангиальных клеток и инфильтрация клубочков макрофагами; увеличение площади мезангиального матрикса.

- ХГН с минимальными изменениями световая микроскопия не позволяет выявить какие-либо изменения, при электронной микроскопии – «слияние» (сглаживание) ножек подоцитов;

- фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) – сегментарное спадение капилляров менее чем в 50% клубочков с отложением аморфного гиалинового материала;

- фибропластический ГН – исход всех гломерулопатий, характеризуется выраженностью фибротических процессов.

Клиническая классификация ХГН.

По формам:

Гипертоническая форма.
Нефротическая форма.
Смешанная форма.
Латентная форма.
Гематурическая форма.

По фазам:

Обострение (активная фаза, рецидив) - появление нефритического синдрома, снижение функции почек.
Ремиссия (неактивная фаза) - улучшение или нормализация (реже) лабораторных и экстраренальных проявлений (отеков, АГ).

По патогенезу:

Первичный (идиопатический) ХГН.
Вторичный ХГН – ассоциированный с общим или системным заболеванием.

Основными лабораторными критериями ХГН являются:

морфологическое подтверждение диагноза при проведении пункционной биопсии почек;
постоянная протеинурия (возможны колебания уровня протеинурии в течение суток);
постоянная гематурия (микро- или макро-);
снижение клубочковой фильтрации (постоянное - как признак стойкого нарушения функции почек, преходящее - при обострении заболевания);
наличие гиперфильтрации (по результатам пробы с белковой нагрузкой);
снижение относительной плотности мочи;
появление при обострении ХГН преходящей азотемии (рост креатинина, мочевины), дисэлектролитемии;
иммунологические нарушения: повышение ЦИК, иммуноглобулинов, гамма-глобулинов, падение С3-фракции комплемента, снижение абсолютного количества Т-супрессоров, угнетение функциональной активности лимфоцитов (по РТМЛ) и фагоцитарной активности моноцитов (макрофагов), повышение концентрации в крови ИЛ-1, ФНО, фибронектина;
нарастание неселективности протеинурии, выявляемое при иммуноэлектрофорезе белков мочи;
симметричное нарушение функции почек при изотопной ренографии, изменения почечного кровотока по данным динамической сцинтиграфии;
появление и/или прогрессирование артериальной гипертензии.

Клинико-лабораторными критериями прогрессирования ХГН являются:

- развитие нефротического синдрома;

- возникновение и/или нарастание артериальной гипертензии, отеков, гематурии (с развитием макрогематурии);

- увеличение суточной протеинурии (в 5 и более раз);

- трансформация в более тяжелую клиническую форму;

- прогрессирующее падение функции почек;

- прогрессирование морфологических признаков воспаления в ткани почек (по данным повторной биопсии).

Пример формулировки диагноза:

Хронический мезангиопролиферативный гломерулонефрит (нефробиопсия 2009 г.), нефротическая форма, стадия обострения. ХБП III ст.

хронический пиелонефрит.

Классификация.

Различают обструктивный и необструктивный хронический пиелонефрит, который может быть одно- и двусторонним.

Необструктивный пиелонефрит, в отличие от обструктивного, возникает без предшествующих структурно-функциональных изменений в почках и мочевыводящих путях. В основе обструктивного пиелонефрита всегда лежат расстройства уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс) и факторы механической окклюзии (закупорки) верхних мочевыводящих путей (конкременты, кровяные сгустки, воспалительный детрит, стриктура мочеточника, сдавление его извне и др.), сопровождаемые нарушением пассажа мочи из почки в мочевой пузырь.

Обострение пиелонефрита, которое следует рассматривать как острый воспалительный процесс, может протекать в виде серозного (обратимый) и гнойного (необратимый, деструктивный) воспаления, протекающего в форме апостематозного нефрита, абсцесса, карбункулов почки. В запущенных случаях могут возникать очаговый и диффузный паранефрит и флегмона забрюшинного пространства.

Пример формулировки диагноза:

Хронический необструктивный двусторонний пиелонефрит, фаза ремиссии. ХБП I ст.

хроническая БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК (ХБП).

ТЕРМИНАЛЬНАЯ почечная недостаточность (ТПН).

Стадии ХБП К/DOQI (2002).

Стадия

Описание

Стадия 1

Стадия 2

Стадия 3

Стадия 4

Стадия 5

Признаки поражения почек, в том числе изменения мочи и/или данные методов визуализации, при нормальной или повышенной СКФ (>90 мл/мин/1,73м2)

Признаки поражения почек при СКФ 60-89 мл/мин/1,73м2

СКФ 30-59 мл/мин/1,73м2

СКФ 15-29 мл/мин/1,73м2

Терминальная почечная недостаточность - СКФ <15 мл/мин/1,73м2

Формула Кокрофта - Голта

КФ = [ (140-возраст) х вес тела (кг) х 0,85 (для женщин )]

____________________________________________

[ 814* × креатинин сыворотки (ммоль/л ) ].

* - При измерении уровня креатинина в крови в мг/дл в этой формуле вместо коэффициента 814 используется 72.

Таблица 2

Факторы риска ХБП.

Факторы риска

Варианты

Неустранимые

Устранимые

Хроническая болезнь почек (особенно с ТПН) у родственников

Низкая масса тела при рождении («абсолютная олигонефрония»)

Раса (максимален у афроамериканцев)

Пожилой возраст

Низкий социально-экономический статус

Артериальная гипертензия

Ожирение

Инсулинорезистентность/СД 2-го типа

Нарушение обмена липопротеидов (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышение концентрации ЛНП)

Метаболический синдром

Курение

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Приём некоторых лекарственных препаратов

HBV-, HCV- , ВИЧ-инфекция

Критерии диагностики ТПН:

-поражение почек в анамнезе;

-полиурия с никтурией;

-уменьшение размеров почек по данным УЗИ или рентгенологического исследования;

Наличие характерных лабораторных проявлений:

-азотемия;

-снижение относительной плотности и осмолярности мочи;

-снижение СКФ (менее 15 мл/мин);

-нормохромная анемия;

-гиперкалиемия;

-гиперфосфатемия в сочетании с гипокальциемией.

амилоидоз. нефротический синдром.

В основу современной классификации амилоидоза (ВОЗ, 1993) положен принцип специфичности основного фибриллярного белка амилоида (в настоящее время известно более 20 таких белков).

С клинических позиций целесообразно разделение амилоидоза на системные (генерализованные) и локальные формы.

Среди преимущественно системных форм амилоидоза выделяют АL-, АА-, АТТR- и Аß2М (диализный)-амилоидоз (табл. 1).

Таблица 1

Классификация амилоидоза

Белок амилоида	Белок-предшественник	Клиническая форма амилоидоза
АА	SАА-белок	Вторичный амилоидоз при хронических воспалительных заболеваниях, в том числе при периодической болезни и синдроме Макла-Уэллса
AL	λ-, κ-лёгкие цепи иммуноглобулинов	Амилоидоз при плазмоклеточных дискразиях — идиопатический при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрёма
АТТR	Транстиретин	Семейные формы полинейропатического, кардиопатического и иных видов амилоидоза. системный старческий амилоидоз
Aß2М	ß2-Микроглобулин	Диализный амилоидоз
АGе1	Гелсолин	Финская семейная амилоидная полинейропатия
ААроАl	Аполипопротеин А1	Амилоидная полинейропатия (IIIтип по Allen, 1956)
АFib	Фибриноген	Амилоидная нефропатия
Аß	ß-Белок	Болезнь Альцгеймера, синдром Дауна, наследственные кровоизлияния в мозг с амилоидозом (Голландия)
АРгР	Прионовый белок	Болезнь Кройтцфельда-Якоба. болезнь Герстманна-Штраусслера-Шейнкера
ААNF	Предсердный натрийуретический фактор	Изолированный амилоидоз предсердий
А1АРР	Амилин	Изолированный амилоидоз в островках Лангерганса при сахарном диабете II типа, инсулиноме
АСа1	Прокальцитонин	При медуллярном раке щитовидной железы
АСуs	Цистатин С	Наследственные кровоизлияния в мозг с амилоидозом (Исландия)

Примечание: А-«амилоид»; А-амилоидный А-протеин (обозначение конкретного фибриллярного белка амилоида, α-легкие цепи иммуноглобулинов, ТТR-транстиреин, β2М- β2 микроглобулин, В-В-протеин, αАРР-островковый амилоидный полипептид, Аα-иммуноглобулиновый, АТТR-транстиретиновый амилоидоз (Нефрология: национальное руководство/под ред. Н.А. Мухина, 2009).

Классификация нефротического синдрома.

Единой общепринятой классификации нет. Нефротический синдром классифицируют по причине возникновения (врожденный и приобретенный), клиническим формам («чистая» и смешанная), степени тяжести (легкая-альбумины сыворотки 25-30 г/л, умеренная- 20-25 г/л, тяжелая <20 г/л), течению (циклическое, рецидивирующее, персистирующее) и наличию осложнений (нефротический криз, инфекции – пневмонии, сепсис и др.; тромбозы, инфаркты, отек мозга, легких, сетчатки).

Пример формулировки диагноза:

Множественная миелома, диффузно-узловая форма, IIБ ст. AL-амилоидоз. ХБП III ст.

Глава V. пульмонология

ПНЕВМОНИИ.

Классификация пневмоний.

I. Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (ВП) (синонимы: домашняя, амбулаторная).

II. Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония.

III. Аспирационная пневмония

IV. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Критерии диагноза.

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из ниже перечисленных:

а) острая лихорадка в начале заболевания (tо>38,0оС);

б) кашель с мокротой;

в) объективные признаки (укорочения перкуторного звука, фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание);

г) лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) делает диагноз ВП неточным/неопределенным. При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов.

Критерии тяжелого течения ВП.

Тяжелая форма ВП – это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии (табл. 1).

Таблица 1

Критерии тяжелого течения ВП.

Клинические

Лабораторные

1. Острая дыхательная недостаточность:

- частота дыхания > 30 в мин,

2. Гипотензия

- систолическое АД < 90 мм. рт.ст.

- диастолическое АД < 60 мм. рт.ст.

3. Двух- или многодолевое поражение

4. Нарушение сознания

5. Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.)

1. Лейкопения (< 4х109/л)

2. Гипоксемия

- SaO2 < 90%

- PaO2 < 60 мм рт.ст.

3. Гемоглобин < 100г/л

4. Гематокрит < 30%

5. Острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови > 176 мкмоль/л, азот мочевины ≥ 7,0 мг/дл)

Осложнения ВП.

К числу осложнений ВП относятся:

а) плевральный выпот;

б) эмпиема плевры;

в) деструкция/абсцедирование легочной ткани;

г) острый респираторный дистресс-синдром;

д) острая дыхательная недостаточность;

е) септический шок;

ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаг отсева;

з) перикардит, миокардит;

и) нефрит и др.

Пример формулировки диагноза:

Внебольничная полисегментарная пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого и нижней доле левого легкого, тяжёлая форма. Правосторонний экссудативный плеврит. ДН II.

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ

ЛЕГКИХ.

Классификация хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в соответствии с клиническими проявлениями представлены в таблице 1..

Таблица 1

Соответствие основных клинических признаков показателям ФВД

Стадии ХОБЛ

Основные клинические

признаки

Функциональные

показатели

I стадия

(легкая)

Непостоянный кашель. Одышка лишь при физической нагрузке или отсутствует

ОФД1/ФЖЕЛ<70 %

ОФВ1 ≥ 80% от должных величин

II стадия

(средне-

тяжелая)

Постоянный кашель, наиболее выраженный по утрам. Скудная мокрота. Одышка при физической нагрузке.

ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

50% ≤ ОФВ1 < 80%

III стадия

(тяжелая)

Постоянный кашель. Одышка в покое. Цианоз. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании.

ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

30% ≤ ОФВ1 < 50%

IV стадия

(крайне тяжелая)

Постоянный кашель. Одышка в покое. Цианоз. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании. Признаки дыхательной или правожелудочковой недостаточности

ОФВ1/ ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1 < 30%

Примечание. Пульмонология: национальное руководство/ под ред. А.Г. Чучалина, 2009.

Для диагностики ХОБЛ наибольшее значение имеют следующие показатели:

ОФВ1 – объем форсированного выдоха в первую секунду,

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких

ОФВ1/ФЖЕЛ – индекс Тиффно

Для исследования обратимости обструкции проводят спирометрию с любым бронходилататором. При необратимости обструкции показатель ОФВ1 увеличивается не более, чем на 10%.

Пример формулировки диагноза:

ХОБЛ, II стадия, средней степени тяжести, обострение. Базальный пневмосклероз. Эмфизема легких. ДН II ст.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА.

Классификация бронхиальной астмы (БА).

Степень тяжести бронхиальной астмы.

Классификацию БА по степени тяжести целесообразно использовать при первичной диагностике и выборе начальной терапии (табл. 1).

Таблица 1

Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения.

Интермиттирующая

Симптомы реже 1 раза в неделю.

Обострения кратковременные.

Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц.

ОФВ1 или ПСВ >80% от должных значений.

Вариабельность ПСВ или ОФВ1<20%.

Легкая персистирующая

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день.

Обострения могут нарушать активность и сон.

Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц.

ОФВ или ПСВ >80% от должных значений.

Вариабельность ПСВ или ОФВ1<30%.

Персистирующая средней тяжести

Симптомы ежедневно.

Обострения могут нарушать активность и сон.

Ночные симптомы >1 раза в неделю.

Ежедневный прием ингаляционных β2-агонистов короткого действия.

ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должных значений.

Вариабельность ПСВ или ОФВ1 >30%.

Тяжелая персистирующая

Симптомы ежедневно.

Частые обострения.

Частые ночные симптомы БА.

Ограничение физической активности.

ОФВ1 или ПСВ <60% от должных значений

Вариабельность ПСВ или ОФВ1 >30%.

Примечание. ПСВ – пиковая скорость выдоха, ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду (GINA, 2007).

Пример формулировки диагноза:

Бронхиальная астма, смешанная (аллергическая, инфекционно-зависимая) форма, средней тяжести, IV ступень, обострение, ДН II ст.

хроническое легочное сердце.

Классификация.

По состоянию компенсации:

- компенсированное ХЛС;

- декомпенсированное ХЛС.

Диагностические критерии ХЛС:

- наличие симптомов заболевания, приводящих к легочной

гипертензии;

- анамнестические указания на хроническую бронхолегочную

патологию;

- диффузный теплый цианоз;

- одышка без ортопноэ;

- гипертрофия правого желудочка и правого предсердия на ЭКГ: могут появиться признаки перегрузки правых отделов сердца (отклонение оси комплекса QRS более 90 градусов, увеличение размеров зубца Р во II, III стандартных отведениях более 2 мм, P – «pulmonale» во II, III и aVF, снижение амплитуды зубца Т в стандартных и левых грудных отведениях, признаки ГМЛЖ.

При постоянной ЛГ наиболее достоверными признакми ГМПЖ являются следующие: высокий или преобладающий R в V1, V3; смещение ST ниже изолинии в V1, V2; появление Q в V1, V2, как признак перегрузки правого желудочка или его дилатации; сдвиг переходной зоны влево к V4, V6; уширение QRS в правых грудных отведениях, признаки полной или неполной блокады правой ножки пучка Гиса.

- отсутствие фибрилляции предсердий;

- отсутствие признаков перегрузки левого предсердия;

- рентгенологическое подтверждение бронхолегочной патологии, выбухание дуги легочной артерии, увеличение правых отделов сердца;

- эхоКГ подтверждения ХЛС:

1. ГМПЖ (толщина его передней стенки превышает 0,5 см.),

2. Дилатация правых отделов сердца отделов сердца (КДР ПЖ более 2,5 см.),

3. Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу в сторону левых отделов,

4. Увеличение трикуспидальной регургитации,

5. Повышение давления в легочной артерии.

Доплер–ЭхоКГ позволяет точно измерить давление в легочной артерии (в норме давление в легочной артерии до 20 мм.рт.ст.)

Пример формулировки диагноза:

ХОБЛ: тяжёлое течение, III стадия, обострение. Эмфизема лёгких. ХЛС, стадия декомпенсации. ДН II ст. ХСН IIА (III ФК по NYHA).

Плевриты.

Классификация плевритов.

I. По характеру поражения плевры:

1. Сухой (фибринозный) – плеврит, характеризующийся отложением фибрина на поверхности плевры при незначительном количестве экссудата:

- адгезивный плеврит (слипчивый, продуктивный, фиброзный) - фибринозный плеврит, протекающий с образованием фиброзных спаек между листками плевры;

- панцирный плеврит (пахиплеврит) – индуративный плеврит, характеризующийся появлением очагов окостенения и обызвествления в плевре.

2. Выпотной (экссудативный) – плеврит, протекающий со скоплением экссудата в плевральной полости:

а) по распространенности экссудата:

- плащевидный – экссудат расположен равномерно по всей поверхности легкого;

- осумкованный – область скопления экссудата в плевральной полости отграничена сращениями между листками плевры;

б) по характеру экссудата:

- серозный;

- геморрагический (серозно-геморрагический) – экссудат содержит значительное количество эритроцитов;

- гнойный;

- гнилостный (ихороторакс, ихорозный) – вызываемый гнилостной микрофлорой и характеризующийся образованием зловонного экссудата.

- хилезный – экссудат содержит лимфу.

II. По локализации (вне зависимости от характера поражения плевры):

- апикальный (верхушечный) – плеврит, ограниченный областью плевры, расположенной над верхушками легких;

- базальный (диафрагмальный) – фибринозный или осумкованный плеврит, локализующийся в диафрагмальной плевре;

- костальный (паракостальный) – плеврит, ограниченный каким – либо участком реберной плевры;

- медиастинальный (парамедиастинальный) – осумкованный плеврит, экссудат скапливается между медиастинальной и легочной плеврой;

- интерлобарный (междолевой) - осумкованный плеврит, экссудат скапливается в междолевой борозде.

III. По этиологии:

- метапневмонический - возникший в период реконвалесценции после пневмонии;

- парапневмонический - возникший в процессе развития пневмонии;

- туберкулезный;

- ревматический – экссудативный плеврит, возникающий как проявление полисерозита;

- гипостатический (застойный, циркуляторный) – обусловленный венозной гиперемией и отеком плевры при правожелудочковой недостаточности;

- карциноматозный - экссудативный, обычно геморрагический плеврит, обусловленный обсеменением плевры раковой опухолью;

- асептический – возникающий без проникновения патогенных микроорганизмов в плевральную полость;

- травматический – асептический плеврит, обусловленный повреждением грудной клетки (например, закрытым переломом ребра).

IV. По патогенезу:

- гематогенный – обусловленный попаданием возбудителей инфекции в плевру с током крови;

- лимфогенный – вызванный попаданием возбудителей инфекции в плевру по лимфатическим путям.

Пример формулировки диагноза:

Внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле правого лёгкого, тяжёлая форма. Правосторонний экссудативный плеврит. ДН II ст.

Глава VI. гастроэнтерология

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

Классификация.

Общепринятой классификации язвенной болезни не существует. С точки зрения нозологической самостоятельности различают язвенную болезнь и симптоматические гастродуоденальные язвы, а также язвенную болезнь, ассоциированную и не ассоциированную с Helicobacter pylori.

По локализации:

- язвы желудка, возникающие в рамках гастропатии, индуцированной приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);

- язвы двенадцатиперстной кишки;

- сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

По стадии заболевания:

- обострение;

- рубцевание;

- ремиссия;

- рубцово-язвенная деформация желудка и двенадцатиперстной кишки.

По количеству язвенных поражений:

- одиночные язвы;

- множественные язвы.

В зависимости от размеров язвенного дефекта:

- язвы малые (до 0,5 см);

- средние (0,6 – 2,0 см);

- большие (2,0 – 3,0 см);

- гигантские (более 3,0 см).

По течению:

- острое (впервые выявленная язвенная болезнь);

- хроническое (с повторными обострениями):

- редкими – 1 раз в 2 – 3 года;

- частыми – 2 раза в год и чаще.

По наличию осложнений:

кровотечение; пенетрация; перфорация; развитие перивисцерита; формирование рубцово-язвенногог стеноза привратника; малигнизация язвы.

Пример формулировки диагноза:

Язвенная болезнь с локализацией язвенного дефекта (1,0 см) в луковице двенадцатиперстной кишки, хроническое течение, обострение. Рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, I ст.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ.

Классификация хронического панкреатита (ХП).

По морфологическим признакам:

интерстициально-отёчный;
паренхиматозный;
фиброзно-склеротический (индуративный);
гиперпластический (псевдотуморозный);
кистозный.

По клиническим проявлениям:

болевой вариант;
гипосекреторный;
астеноневротический (ипохондрический);
латентный;
сочетанный.

По характеру клинического течения:

редко рецидивирующий;
часто рецидивирующий;
персистирующий.

По этиологии:

билиарнозависимый;
алкогольный;
дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз);
инфекционный;
лекарственный;
- идиопатический.
  Осложнения:
нарушения оттока жёлчи;
портальная гипертензия (подпечёночная форма);
инфекционные (холангит, абсцессы);
воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный холецистит», эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в том числе синдром Меллори-Вейса, а также пневмония, выпотной плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность);
эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния).

По этиологии все ХП делят на первичные и вторичные.

К первичным панкреатитам относят формы, когда ПЖ — это орган-мишень, её поражение первично (токсико-метаболический, наследственный, аутоиммунный, идиопатический ХП).

Вторичные панкреатиты развиваются вследствие патологии других органов (чаще органов пищеварения) или как одно из проявлений заболевания, поражающего ряд органов и систем.

Токсико-метаболический ХП:

алкоголь;
курение;
медикаменты;
токсины;
гиперкальциемия;
гиперпаратиреоидизм;
гиперлипидемия;
ХБП(ХПН);
сахарный диабет.

Идиопатический ХП:

ранний и поздний идиопатический ХП;
тропический ХП.
наследственный ХП.
аутоиммунный ХП.

Рецидивирующий и тяжёлый ХП:

постнекротический тяжелый;
рецидивирующий ХП;
сосудистые заболевания;
постлучевой ХП.

Обструктивный ХП:

патология сфинктера Одди;
протоковая обструкция (например, опухолью);
периампулярные кисты стенки ДПК;
посттравматические рубцовые изменения ГПП.

Критерии диагностики и диагностические алгоритмы.

Цюрихские диагностические критерии.

Определённый алкогольный ХП. В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (>80 г/сут), диагностическими считают один или более следующих критериев: кальцификация ПЖ; умеренные и выраженные изменения протоков ПЖ (кембриджские критерии); наличие экзокринной недостаточности, определяемое как присутствие стеатореи (>7г жира в кале в сутки), прекращающейся, либо заметно уменьшающейся при приёме полиферментных препаратов; типичная гистологическая картина в ПЖ (при исследовании послеоперационного материала).

Вероятный алкогольный ХП. В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (>80 г/сут), диагноз ХП вероятен при наличии одного или более диагностических критериев: умеренные протоковые изменения (кембриджские критерии); рекуррентные или постоянные псевдокисты; патологический секретиновый тест; эндокринная недостаточность (в рамках нарушения толерантности к углеводам).

Диагностические критерии ХП (Jарап Рапсrеаs Sоciеtу).

Определённый ХП.

При клиническом подозрении на ХП (хронические реци-
дивирующие абдоминальные боли и признаки экзокринной и эндокринной недостаточности) диагноз может быть установлен при обнаружении одного или более следующих признаков:

по данным УЗИ и КТ - интрапанкреатический калькулёз.
по данным ЭРХПГ: участки расширения мелких панкреатических протоков по всей паренхиме ПЖ или неравномерное расширение ГПП и проксимальных протоков с полным или неполным нарушением оттока (конкременты, белковые пробки).
по данным секретинового теста: патологически низкая концентрация бикарбонатов в сочетании со снижением продукции ферментов или уменьшением объёма секреции.
гистологическая картина: нерегулярный фиброз с разрушением и потерей экзокринной паренхимы в участках ткани.
дополнительные критерии: белковые пробки, панкреатические камни, расширение протоков, гиперплазия и метаплазия протокового эпителия и формирование кист.

Вероятный ХП.

по данным УЗИ: усиленный рисунок ХП, грубое несимметричное расширение панкреатических протоков, или деформация ПЖ с нечётким контуром; по данным КТ: деформация ПЖ с нечётким контуром.
по данным ЭРХПГ: единичные неправильной формы участки дилатации ГПП; внутрипротоковые неконтрастирующиеся дефекты, похожие на неотвердевшие панкреатические камни или белковые пробки.
по данным секретинового теста: патологическое снижение концентрации бикарбонатов или уменьшение продукции ферментов в сочетании с уменьшенным объёмом секреции.
по данным беззондовых тестов: одновременные изменения РАВТ-теста и теста на фекальный химотрипсин, наблюдаемые в течение нескольких месяцев.
гистологическая картина: интралобулярный фиброз в сочетании с одним из следующих признаков: потеря экзокринной паренхимы; изолированные островки Лангерганса; псевдокисты.

Принимая во внимание мнение большинства экспертов о диагностической значимости морфологических и функциональных методов исследования при диагностике ХП, европейская многоцентровая группа по изучению ПЖ предлагает следующий диагностический алгоритм (рис.1).

Рис. 1. Диагностический алгоритм при хроническом панкреатите (Европейская многоцентровая группа по изучению ПЖ; И.В.Маев,2008).

Пример формулировки диагноза:

Хронический идиопатический фиброзно-склеротический панкреатит, болевой вариант, часто рецидивирующее течение, обострение.

СИНДРОМ РАЗДРАЖЁННОЙ КИШКИ.

Классификация.

Варианты синдрома раздражённого кишечника (СРК):

СРК с запорами (твёрдый или фрагментированный стул в >25%, жидкий или водянистый стул <25% всех актов дефекации).

СРК с диареей (жидкий или водянистый >25%)

Смешанная форма СРК (твёрдый или фрагментированный стул в >25%, жидкий или водянистый стул >25% всех актов дефекации).

Неклассифицируемая форма СРК (недостаточное изменение консистенции стула для установления диагноза СРК с запором, СРК с диареей или смешанной формы СРК).

В основу данной классификации положена форма стула по Бристольской шкале.

Бристольская шкала формы стула:

Тип 1: отдельные твёрдые фрагменты.

Тип 2: стул оформленный, но фрагментированный.

Тип 3: стул оформленный, но с неоднородной поверхностью.

Тип 4: стул оформленный или змеевидный, с ровной и мягкой поверхностью.

Тип 5: мягкие фрагменты с ровными краями.

Тип 6: нестабильные фрагменты с неровными краями.

Тип 7: водянистый стул без твёрдых частиц, окрашенная жидкость.

Пример формулировки диагноза:

СРК с запорами. Тип I по Бристольской шкале формы стула.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ язвенный колит.

Классификация неспецифического язвенного колита (НЯК).

По характеру течения:

- рецидивирующее;

- непрерывное течение (обострение 2 раза в год и чеще);

- фульминантная форма.

По распространенности поражения:

- дистальный колит: проктит, проктосигмоидит;

- левосторонний колит (до селезеночного изгиба);

- субтотальный колит;

- тотальный колит (панколит).

По тяжести течения заболевания:

- легкая;

- средней тяжести;

- тяжелая.

Критерии оценки тяжести неспецифического язвенного колита

(по Трулав и Виттс, 1955)

Симптомы	Легкий	Среднетяжелый	Тяжелый
Частота стула в сутки	менее или равна 4	4-6	более 6
Примесь крови в стуле	небольшая	умеренная	значительная
Лихорадка	отсутствует	субфебрильная	фебрильная
Тахикардия	отсутствует	≤90 в мин	>90 в мин
Похудание	отсутствует	незначительное	выраженное
Гемоглобин	>110г/л	90-100 г/л	<90 г/л
СОЭ	≤30 мм/ч	30-35 мм/ч	>35 мм/ч
Лейкоцитоз	отсутствует	умеренный	лейкоцитоз со сдвигом формулы
Похудание	отсутствует	незначительное	выраженное
Симптомы мальабсорбции	отсутствуют	незначительные	выраженные

Пример формулировки диагноза:

Неспецифический язвенный колит, рецидивирующая форма, тотальный вариант, тяжёлое течение.

Печеночно-билиарная дисфункция.

Классификация дисфункциональных расстройств билиарного тракта.

По локализации:

А. Дисфункция желчного пузыря;

Б. Дисфункция сфинктера Одди.

По этиологии:

А.Первиные;

Б. Вторичные.

По функциональному состоянию:

А. Гиперфункция;

Б. Гипофункция.

Диагностические критерии дисфункции желчного пузыря.

Эпизоды сильной постоянной боли, локализованной в эпигастрии или в правом квадранте живота и все последующие:

эпизоды длятся 30 минут и более;

симптомы встречаются 1 или более раз за предшествующие 12 месяцев;

боль постоянная и нарушает дневную активность и требует консультации с врачом;

нет доказательств органической патологии, обуславливающих симптомы;

есть нарушение функции желчного пузыря, нарушение его опорожнения.

Очень важным объективным симптомом нарушенной моторики желчного пузыря является ультразвуковой феномен сладжа, который может быть представлен в двух вариантах:

а) диффузно;

б) пристеночно.

Пример формулировки диагноза:

Первичная дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу.

Гепатиты и циррозы печени.

Классификация хронического гепатита представлена в таблице 1.

Таблица 1

Классификация хронического гепатита (Лос-Анджелес, 1994 г).

этиология

Активность

Стадии фиброзирования

Хронический вирусный гепатит (B,C,D.)

Хронический вирусный гепатит (не характеризуемый иным образом)

Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный

Аутоиммунный гепатит

Хронический лекарственный гепатит

Первичный биллиарный цирроз

Первичный склерозирующий холангит

Болезнь Уилсона-Коновалова

Болезнь печени вызванная недостаточностью альфа-антитрипсина

Минимальная

(ИГА 1-3)

Низкая (ИГА

4-8)

Умеренная

(ИГА 9-12)

Высокая

(ИГА 13-18)

0 - без фиброза

1 - слабовыраженный (перипортальный фиброз)

2 - умеренно выраженный фиброз (порто - портальные септы)

3 – тяжелый фиброз (портоцентральные септы)

4 – цирроз печени

Степень активности хронического гепатита устанавливают по результатам гистологического исследования ткани печени (система Ноделя, табл. 2), а также по степени повышения активности АЛТ и ACT: в 1,5—2 раза больше нормы — минимальная, в 2—5 раза — низкая, в 5-10 раз — умеренная, более чем в 10 раз — выраженная. Стадию фиброзирования также определяют на основании патоморфологического исследования биоптатов печени (см. табл. 2).

Примечание. ИГА – индекс гистологической активности. (Гастроэнтерология. Клинические рекомендации / под ред. акад. РАМН В.Т. Ивашкин, 2009). Индекс гистологической активности представлен в таблице 2.

Таблица 2

Индекс гистологической активности в баллах (по Ноделю и соавт.)

и индекс фиброза (по J. Sciot, V. Desmet)

Показатели	Баллы
I. Перипортальные и мостовидные некрозы: Отсутствует	0
Слабовыраженные ступенчатые некрозы – 1 или несколько «языков» ступенчатых некрозов в отдельном портальном тракте;	1
Умеренные ступенчатые некрозы (до 50% периферии большинства портальных трактов);	3
Выраженные ступенчатые некрозы (более 50% большинства портальных трактов);	4
Умеренные ступенчатые некрозы и мостовидные некрозы;	5
Выраженные ступенчатые некрозы и мостовидные некрозы	6
Мультилобулярные некрозы	10
II. Внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы Нет;	0
слабо выраженные (ацедофильные тела, баллонная дегенерация и / или отдельные фокусы, гепатоцеллюлярный некроз в дольках печени);	1
Умеренные (вовлечено от до долек печени);	3
Выраженные (вовлечено больше долек печени);	4
III. Портальное воспаление: Отсутствует;	0
Слабые (клетки инфильтратов встречаются менее чем в портальных трактов);	1
Умеренная (воспалительная инфильтрация затрагиваетот до портальных трактов);	3
Выраженная (обильная воспалительная инфильтрация более чем в портальных трактов)	4
IV. Фиброз: Отсутствует;	0
Портальный и перипортальный фиброз;	1
Порто – портальные септы (одна или более);	2
Портоцентральные септы (одна или более);	3
Цирроз	4

Примечание. Максимальная сумма баллов (без учёта фиброза) составляет 18. (Гастроэнтерология. Клинические рекомендации / под ред. акад. РАМН В.Т. Ивашкин, 2009).

Классификация циррозов печени

Циррозы печени разделяются по этиологии и степени тяжести, для чего применяют классификацию печеночно-клеточной функции при циррозе печени по Чайлду-Пью (табл. 3).

Таблица 3

Определение степени тяжести цирроза печени по Чайлду-Пью

Показатель	баллы	баллы	баллы
	1	2	3
Энцефалопатия	0	I – II	III – IV
Асцит	нет	мягкий, легко поддается лечению	напряженный, плохо поддается лечению
Концентрация билирубина сыворотки крови мкмоль/л (мг%)	менее 34 (<2,0)	34-51(2,0-3,0)	более 51 (>3,0)
Уровень альбумина сыворотки крови, г	более 35	28-35	менее 28
Протромбиновое время (с), или протромбиновый индекс (%)	1-3 (>60)	4-6 (40-60)	более 6 (<40)

Каждый из показателей оценивают в баллах (соответственно 1,2 или 3 балла).

Критерии:

-класс А (компенсированный) – 5-6 баллов;

-класс В (субкомпенсированный) – 7-9 баллов;

-класс С (декомпенсированный) – 10-15 баллов.

Примечание. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. академика РАМН В.Т. Ивашкина, к.м.н. Т.Л. Лапиной, 2008).

Пример формулировки диагноза:

Хронический вирусный гепатит С, низкая активность (ИГА – 5 баллов). Криптогенный цирроз печени, класс В (субкомпенсированый). Печёночная энцефаопатия I ст. Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода и желудка. Асцит.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Хронический гастрит – группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются хроническим воспалением слизистой оболочки желудка.

В зависимости от этиологического фактора выделяют гастрит, вызванный 1) Helicobacter pylori; 2) желчным рефлюксом; 3) НПВП; 4) аутоиммунным процессом.

В Сиднейской классификации хронического гастрита (1990), усовершенствованной в 1994 г. в Хьюстоне, выделяют особые формы хронического гастрита (гранулематозный, эозинофильный, лимфоцитарный и реактивный), а также учитывают распространенность поражения (антральный гастрит, гастрит тела желудка, пангастрит) и морфологические изменения слизистой оболочки желудка (степень активности воспаления, атрофии и метаплазии, наличие и степень колонизации H. pylori). Сиднейская классификация хронического гастрита содержит эндоскопический раздел, отражающий наличие эрозий слизистой оболочки желудка и субэпителиальных геморрагий.

Пример формулировки диагноза:

Хронический антральный гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori.

Приложение

Нормальные величины лабораторных показателей

Показатели периферической крови

Показатель	Единицы
Гемоглобин М Ж	130,0 – 160,0 г/л 120,0 – 140 г/л
Эритроциты М Ж	4,0 – 5,0 х 10 12 /л 3,9 – 4,7 х 10 12 /л
Цветовой показатель	0,85-1,05
Тромбоциты	180,0 – 320,0 х 10 9 /л
Лейкоциты Нейтрофилы Палочкоядерные Сегмнтоядерные Эозинофилы Базофилы Лимфоциты Моноциты	4,0 – 9,0 х 10 9 /л

	1 - 6 %
	47 – 72 %
	0,5 – 5 %
	0 – 1 %
	19 – 37 %
	3 – 11 %
Скорость оседания эритроцитов М Ж	2-10 мм/ч 2-15 мм/ч
Гематокрит М Ж	40-48 % 36 -42 %

Некоторые показатели сыворотки крови

Показатель	Единицы СИ
Билирубин общий прямой непрямой	9,2-20,7 мкмоль/л 25 % 75 %
Железо сыворотки крови	12,5-30,4 мкмоль/л
Глюкоза 1) плазма 2) капиллярная кровь 3) глюкозотолерантный тест (капиллярная кровь) натощак через 120 минут 4)гликозилированный гемоглобин	4,2 - 6,1 ммоль/л 3,88 - 5,5 ммоль/л до 5,5 ммоль/л до 7,8 ммоль/л 4,0-5,2 молярных %
Общий холестерин	< 5,0 ммоль/л
Липопротеины высокой плотности М Ж	> 1,0 ммоль/л > 1,2 ммоль/л
Липопротеины низкой плотности	<3,0 ммоль/л
Коэффициент атерогенности	До 3,0 ед.
Триглецириды	< 1,7 ммоль/л
Общий белок	65 - 85 г/л
Белковые фракции: альбумины глобулины α1-глобулины α2- глобулины β- глобулины γ-глобулины	35-50% 34-44% 2,5-5% 7-13% 8-14% 12-22%
Серомукоид	0,22-0,28 г/л
Тимоловая проба	0 - 4 ед.

Острофазовые показатели

Показатель	Метод	Негативный
РФ	нефелометрия, турбидиметрия	≤ 15 МЕ/мл
	латекс-агглютинация	≤ 1/40
	иммуноферментный (Orgentec).	≤ 20 МЕ/мл
АЦЦП	иммуноферментный (Axis-Shield, Euroimmun)	≤ 5 Ед/мл
	иммунохемилюминисценция (Roche)	≤ 17 Ед/мл
СРБ	нефелометрия, турбидиметрия	≤ 10 мг/л

Остаточный (небелковый) азот и некоторые его компоненты в сыворотке крови

Показатель	Единицы СИ
Креатинин М Ж	62 - 132 мкмоль/л 44 – 97 мкмоль/л
Мочевина	2,5 – 8,3 ммоль/л
Мочевая кислота	>361 мкмоль/л
Клубочковая фильтрация	80 -112 мл/мин
Канальцевая реабсорбция	95 - 99 %

Ионограмма сыворотки крови

Показатель	Единицы СИ
Натрий	135 – 150 ммоль/л
Калий	3,5 – 5, 0 ммоль/л
Кальций	2,15 – 2,5 ммоль/л
Магний	0,75 – 1,0 ммоль/л
Хлорилы	95 – 110 ммоль/л
Фосфор	0,65 – 1,29 ммоль/л

Ферменты крови

Фермент	Активность в норме
Аспартатаминотрансфераза (АСАТ); М Ж	10 – 30 МЕ/л 10 – 31 МЕ/л
Аланин аминотрансфераза (АЛТ); М Ж	7 – 40 МЕ/л 16 – 31 МЕ/л
Креатинфосфокиназа (КФК); М Ж	24 – 195 МЕ/л 24 – 170 МЕ/л
Креатинфосфокиназа МВ (КФК МВ);	до 24 МЕ/Л
Лактатдегидрогеназа общая (ЛДГ),	208 – 378 МЕ/л
γ-глутамилтрансфераза (γ-ГГТП), М Ж	10,4 – 33,8 МЕ/л 8,8 – 232 МЕ/л
Щелочная фосфатаза общая (ЩФ),	39 – 117 МЕ/л
Амилаза, панкреатическая	17 - 115 МЕ/л

Анализ мочи общий

Показатель	Нормальная величина
Относительная плотность мочи	1008 - 1026
Цвет	соломенно - желтый
Прозрачность	полная (моча прозрачная)
Реакция рН	нейтральная, слабокислая, слабощелочная (4,5-8,0)
Белок	отсутствует или следы (менее 0,002 г/л)
Глюкоза	отсутствует
Ацетон	отсутствует
Уробилин	отсутствует
Билирубин	отсутствует
Плоский эпителий	до 5 в поле зрения
Почечный эпителий	отсутствует
Лейкоциты	до 5 в поле зрения
Эритроциты	до 3 в поле зрения
Цилиндры	отсутствуют
Слизь	незначительное количество
Бактерии	незначительное количество (до 2*103 в 1 мл)
Неорганический осадок	оксалаты — при любой реакции - единичные в п/зр при кислой реакции — кристаллы мочевой кислоты- единичные в п/зр; амофорные ураты - единичные в п/зр при щелочной реакции - аморфные фосфаты - отсутствуют ; мочекислый аммоний – отсутствует; трипельфосфаты – отсуствуют.

Анализ мочи по Зимницкому

Показатель	Нормальная величина
Суточное количество мочи	75% выпитой жидкости
Дневной диурез	3/4 суточного диуреза
Относительная плотность мочи	1004 - 1024
Колебание относительной плотности мочи	не менее 9 единиц

Исследование кала

Показатель	Нормальная величина
Количество в сутки	250 г
Консистенция	оформленный (мягкий и плотный)
Форма	цилиндрическая
Цвет	коричневый
Реакция	нейтральная и слабощелочная
Слизь, кровь	отсутствуют
Мышечные волокна	небольшое количество или отсутствуют
Соединительная ткань	отсутствует
Жирные кислоты	отсутствуют
Перевариваемая клетчатка: Растительная клетчатка: перевариваемая неперевариваемая	отсутствует единичные клетки или группы в разных количествах (в зависимости от пиши)
Крахмал	отсутствует
Иодофильная флора	отсутствует
Лейкоциты	единичные или отсутствуют

Нормальные показатели секреции желудка (по данным Ф. И. Фишзон-Рысса)

Секреция желудка	Натощак	Базальная	Субмаксимальная стимуляция гистамином (8 мкг/кг)	Максимальная стимуляция гистамином (24 мкг/кг) или пентагастрином (6 мкг/кг)
Общая кислотность в титр. Ед.	до 40	40-60	80-100	100-120
Свободная кислотность	до 20	20-40	60-85	90-110
Дебит общей HCl в мэкв (ммоль)	до 2	1,5 – 5,5	8 - 14	18 – 26
Дебит свободной HCl	до 1	1 - 4	6,5 - 12	16 – 24
Концентрация пепсина по Туголукову (в мг)	до 200	200 - 400	500 - 650	500 – 750
Дебит пепсина по Туголукову	до 10	10 – 40	50 - 90	90 - 160
Объём желудочного сока (в мл)	до 50	50 - 100	100 – 140	180 - 220

pH-метрия желудка

pH тела желудка	Состояние кислотообразующей функцией желудка
Базальная секреция	Стимулированная секреция
<1,5	<1,2	гиперацидное состояние
1,6 – 2,0	1,2 – 2,0	нормоацидное состояние
2,1 – 6,0	2,1 – 3,0	гипоацидное состояние
6,0	> 5,0	анацидное состояние
pH антрального отдела желудка	Ощелачивающая функция антрального отдела желудка
>4,0	>6,0	компенсация ощелачивания
1,5 – 3,9	4,0 – 5,9	субкомпенсация ощелачивания
<1,5	<4,0	декомпенсация ощелачивания

Показатели многомерного (фракционного) хроматографического дуоденального зондирования

Фаза	Цвет желчи	Количес-тво желчи	Длительно-сть фазы	Скорость выделения
Класичесская порция «А»	I- холедохусфаза	золотисто-жёлтый	26 -34 мл	18-22 мин	1 мл/мин
	II – фаза закрытого сфинктера Одди (этап латентного желчевыделения	-	-	5-7 мин	-
	III – этап пузырного сфинктера и холедоха	светло-жёлтая	1 – 5 мл	1 – 4 мин	1 мл/мин
Классическая порция «В»	IV – этап желчного пузыря	тёмно-коричневая	57 – 71 мл	30-36 мин	до 4 мл/мин
Классическая порция «С»	V – этап внешней секреции желчи	янтарно-жёлтая	29-39 мл	22-26 мин	1 мл/мин
	VI - этап остаточной пузырной желчи (не всегда наблюдается)		10-15 мл	51- 12 мин.

Показатели функции внешнего дыхания по данным спирографии

Показатель	Нормальная величина
Жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ, %)	80% ЕССУ
Минутная вентиляция лёгкиз (МВЛ, %)	80 ЕССУ
Форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ, л/с)	80 % ЕССУ
Объём форсированного выдоха (ОФВ1, л/с)	80 % от должной
Объём форсированного выдоха (ОФВ1, %)	75-80% от ДОФВ1
Индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ)	75-80 %

Отличие транссудата от экссудата

Показатель	Транссудат	Экссудат
Относительная плотность	1005 - 1015	более 1018
Белок, г/л	5 - 25	более 30
Соотношение белка плевральной жидкости к белку плазмы	менее 0,5	более 0,5
Проба Ривальта	отрицательная	положительная
Уровень глюкозы	> 3,33 ммоль/л	< 3,33 ммоль/л
Соотношение глюкозы плеврального выпота к глюкозе плазмы	1 или более	менее 0,5
pH	7,2	менее 7,2
ЛДГ (абсолютное количество)	менее 200 ЕД/л (1,6 ммоль/л)	более 200 ЕД/л (1,6 ммоль/л)
Соотношение ЛДГ плавральной жидкости к ЛДГ плазмы	менее 0,6	более 0,6
Лейкоциты	менее 1х109/л (до 15 в п/зр)	более 1х109/л (более 15 в п/зр)
Количество эритроцитов	менее 5000 в 1 мл (3-5 в п/зр)	вариабельно

Показатели электрокардиограммы в норме

1. Ритм - синусовый.

2. Подсчет амплитуды зубцов и длительности интервалов

Зубцы и интервалы Амплитуда	Продолжительность	Зубцы и интервалы Амплитуда
Р	до 0,1 сек	до 2,5 мм
Q	до 0,03 сек	до 1/4 R
R	0,03-0,04 сек	до 20 мм V5-6 до 26 мм
S	до 0,03 сек	до 8 мм (в I, II) до 25 мм (V1)
Т	0,16 сек	до 1/2 - 1/3 R
Р - Q	0,12 – 0,2 сек
QRS	до 0,11 сек.*
Q-T	0,35 – 0,42
R-R	0,75-1,0 сек

3. Частота сердечного ритма (ЧСС = 60/(R-R)) 60-90 в минуту.

4. Отклонение сегмента SТ от изолинии: в отведениях от конечностей не более ±0,5 мм, в грудных отведениях V1-3 не более 2 мм вверх, в V4-6 не более 0,5 мм вниз.

5. Изменение зубца Т: в норме зубец Т всегда положительный в отведениях I, II, аVF, V2-V6, причем Т1>Т3, а Т в V6>Т в VI; в отведении аVR зубец Т всегда отрицательный.

6. Угол α в градусах: от 40 до 69 - нормальное (промежуточное) положение электрической оси сердца (э.о.с), 0 – 40 горизонтальное положение э.о.с; 70 - 90 - вертикальное положение э.о.с.

Заключение — указываются последовательно: ритм, положение электрической оси сердца, дается трактовка изменений зубцов, интервалов и сегментов.

Примечание*. Продолжительность комплекса QRS согласно Орлову В. Н., зависит от частоты сердечных сокращений.

Литература

Белоусова, Е.А. Язвенный колит и болезнь крона / Е.А.Белоусова. – М.:«Триада», - 2004. – 128с.
1. Белялов, Ф.И. Аритмии сердца / Ф.И.Белялов. – М.:МИА, – 2006. – 352 с.
2. Болезни сердца / под ред. Р.Г. Оганова, И.Г. Фоминой. – М.: ЗАО издательство «Литтера», 2006. – 1326 с.
3. Внутренние болезни: учеб. для студентов мед. вузов : в 2 т./под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова.-2-е изд., испр. и доп. –Т.2. – М.:ГЭОТАР-Медиа. Т. 2 .-2006- 581 с.:ил.
4. Внутренние болезни: учеб. для студентов мед. вузов: в 2 т./под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова .-2-е изд., испр. и доп. – Т.1. – М.:ГЭОТАР-Медиа, – 2006. – 649 с.:ил.
5. Воробьев, П.А. Анемический синдром в клинической практике / П.А.Воробьев. – М.: Медицина, 2001г.
6. Гастроэнтерология: нац. рук-во / под ред. акад. РАМН В.Т. Ивашкина, к.м.н. Т.Л. Лапиной. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 704 с.
7. Гиляревский, С.Р. Диагностика и лечение заболеваний перикарда: современные подходы, основанные на доказательной медицине и собственном опыте / С.Р.Гиляревский. – М:Медиа Сфера, 2004. – 132 с.
8. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / под ред. А.Г. Чучалина. – М.: Изд. дом «Атмосфера», 2007. – 104 с. http:// www.ginasthma.com
9. Горбаченков А.А. Клапанные пороки сердца/ А.А. Горбаченков, Ю.М. Поздняков. М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007 – 112 с.
10. Гринхальх, Т. Основы доказательной медицины:учеб. пособие для студентов мед. вузов и системы послевуз. проф.образования/Т.Гринхальх. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 240с. – Гриф УМО.
11. Дворецкий, Л.И. ЖДА./ Л.И.Дворецкий. – М.: Ньюдиамед, – 2001 – 168 с.
12. Кардиология: нац. рук-во / под ред. акад. РАМН
  Ю.М. Беленкова, Р.Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 1232 с.
13. Клиническая онкогематология: рук-во для врачей / под ред. М.А. Волковой. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ОАО «Издательство Медицина», 2007. – 1120 с.
14. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / под ред. акад. РАМН В.Т.Ивашкина, 2 изд., испр. и доп. – М.:«ГЭОТАР-Медиа», 2009. – 208с.
15. Клинические рекомендации. Пульмонология. 2008 / под ред. А.Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 225 с.
16. Кушаковский, М.С. Аритмии сердца. / М.С.Кушаковский. - СПб.:Фолиант, – 2007. – 672 с.
17. Маколкин, В.И. Внутpенние болезни: учеб. для студентов мед. вузов / В.И.Маколкин, С.И.Овчаренко.-5-е изд., пеpеpаб. и доп.-М.:Медицина, 2005. – 591 с.:ил.-(Учеб. лит. для студентов мед. вузов). Гриф УМО.
18. Минушкин, О.Н. Билиарно-печеночная дисфункция / О.Н.Минушкин. – М., 2006. – 28с.
19. Национальные клинические рекомендациии (ВНОК). Сборник/Под редакцией Р. Г. Оганова. – 3-е издание. – М.: Силицея-полиграф, 2010. – 592 с.
20. Национальные рекомендации ВНОК и ОСН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). // Сердечная недостаточность, 2010. – Т.11, №1., 2009. с.62-103.
21. Нефрология: нац. рук-во / под ред. Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 г. – 720 с.
22. Нефрология: рук-во для врачей / под ред. И.Е.Тареевой. – М.: Медицина, 2000. – 688 с.
23. Нефрология: Учеб. пособие для послевузовского образования под. ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 688 с.
24. Рациональная фармакотерапия в нефрологии / под общ. ред.
  Н.А. Мухина, Л.В. Козловской, Е.М. Шилова. – М.: Литтерра, 2008. – 640 с.
25. Ревматология: клинические рекомендации/ под ред. акад. РАМН Е.Л.Насонова. 2-е издание испр. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, - 2010. – 752 с.
26. Респираторная медицина: нац. рук-во. В 2х тт. / под ред. Чучалина А.Г. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1616 с.
27. Руководство по гематологии / под ред. А.И. Воробьева. В 3-х тт. - М.: Ньюдиамед, 2005. – Т.3. – 416 с.
28. Руководство по гематологии. В 3-х тт. – Т.1 / под ред., А.И.Воробьева, М.:Ньюдиамед, - 2002. – 280 с.
29. Руководство по гематологии. В 3-х тт. Т.2 / под ред., А.И.Воробьева, М.:Ньюдиамед, - 2003. – 277 с.
30. Руководство по лабораторным методам диагностики. /под редакцией А. А. Кишкун. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 800 с.
31. Справочник-путеводитель практикующего врача «2000 болезней» / под ред. акад. РАМН И.Н.Денисова, Ю.Л.Шевченко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 1319 с.
32. Циммерман, Ф. Клиническая электрокардиография / Ф.Циммерман. – М.:БИНОВ, - 2008. – 424 с.
33. Чучалин, А.Г. Хронические обструктивные болезни легких / А.Г.Чучалин. – М.: ЗАО « Издательство БИНОМ; СПБ.: Невский диалект; 1998 – С. – 192-216.
34. Hamm, C.W. А сlassification of instable angina revisied / C.W.Hamm, E.Braunwold // Circulation, - 2000. – V.102(1). – P.118-22.

1. Джи Эйч Тур 107045 Москва
2. Прояви стресу та успішні способи його подолання
3. реферату- Опрацювання плану маркетингових комунікацій підприємстваРозділ- Маркетинг Опрацювання плану ма
4. Гердер Йоганн Готфрід
5. Петербургской Государственной Академии ветеринарной медицины Ул
6. Петро Могила і його роль в історії православної церкви
7. Тема- МЕЖДУНАРОДНЫЕ КРЕДИТНЫЕ И РАСЧЕТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ
8. Лабораторная работа 1 Исследование модели шинной ЛВС со случайным доступом Вариант 91
9. Тема- РЕЧЕВОЙ ЭТИКЕТ Выполнял- Курман Азат Втипо 106
10. Цифровые и микропроцессорные устройства
11. Экономика производства ЛИФ 4й курс Лесное хозяйство отрасль материального производства Э
12. Copyright Аркадий и Борис Стругацкие по изданию- А.
13. Одни называют это моралью
14. Об утверждении Инструкции о порядке выплаты заработной платы врачампроходящим одногодичную специализацию
15. пространственные конструкции Это средства наружной рекламы и информации в которых для размещения информ
16. Статья- Первый день на новой работе- рекомендации сотруднику и руководителю
17. Курган 2011 Авторысоставители- канд.html
18. Историзмы в романе Толстого Петр Первый
19. Родители с самого рождения своего малыша часто мечтают о том чтобы он вырос гармоничной личностью.html
20. анатомическое эволюционное и каузальное рассмотрение фактических данных о морфологических особенностях о

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе