Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Классификация огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области
Особенностями огнестрельных ранений лица являются:
Частота огнестрельных ранений лица и структура санитарных потерь в современной войне. Классификация огнестрельных ранений челюстно-лицевой области. Особенности огнестрельных ранений лица. Осложнения огнестрельных ранений челюстно-лицевой области. Объем помощи челюстно-лицевым раненым на этапах эвакуации.
Военная челюстно-лицевая хирургия как самостоятельный раздел зародилась в конце первой мировой войны и оформилась к концу гражданской войны, вследствие чего были достигнуты значительные успехи в лечении ранений и повреждений челюстей. Опыт последующих войн, особенно 2-й мировой, подтвердил, что особенности лечения раненых с повреждениями лица и челюстей требуют участия врачей, имеющих не только хирургическую, но и стоматологическую подготовку.
Огнестрельные ранения подразделяются на следующие группы:
По характеру поврежденных тканей:
а. нижней челюсти;
б. верхней челюсти;
в. Обеих челюстей;
г. скуловой кости;
д. сочетанные ранения.
По характеру повреждения:
Которые в свою очередь могут быть:
По характеру повреждающего фактора:
1.пулевые;
2. осколочные;
3. повреждения шариковыми и стреловидными элементами.
По данным ВОВ наиболее часто встречались изолированные ранения мягких тканей 40,2 %, на втором месте ранения с повреждением нижней челюсти 28,5 %, ранения верхних челюстей 14,3 %, повреждения других костей лицевого скелета и зубов отмечены реже.
Особенности течения огнестрельных ранений в область лица и челюстей определяются анатомо-физиологическими характеристиками данной области.
Лицо характеризуется многообразием органов и функций. Определяющими моментами являются наличие мимической и жевательной мускулатуры, зубов, а так же повышенная регенераторная способность тканей и наличие микрофлоры полости рта.
Следует обратить внимание на следующие моменты.
1 – обезображивание. Любые повреждения лица сказываются на психоэмоциональной сфере раненого. Кроме наличия внешнего нарушения часто страдают функции жевания, речи, ведущие к снижению трудоспособности, часто требующие длительной реабилитации и несомненно усугубляющие душевные переживания больного. Вследствие вышеперечисленного психологическая поддержка в период лечения занимает важное место в комплексе лечебных мероприятий.
2 – несоответствие между видом и тяжестью ранения. При значительных повреждениях тканей лица, сгустков крови и инородных тел в ранах, потере сознания часто создается обманчивое впечатление о наличии травмы несовместимой с жизнью и даже о смерти пострадавшего. Однако летальность среди раненых в челюстно-лицевую область относительно невелика.
3 – наличие зубов во первых при ранении снаряд, повреждая зубы, передает им и их осколкам остаточную кинетическую энергию с образованием в дальнейшем так называемых вторичных ранящих снарядов усугубляющих объем поврежденич. Во вторых даже интактные зубы при соблюдении соответствующей гигиены полости рта покрыты ротовой микрофлорой, что определяет неизбежность микробного загрязнения раны.
4 – близость жизненноважных органов повреждение головного мозга, гортани, органа слуха, зрения, крупных сосудов и нервов может не только значительно усугубить состояние потерпевшего но и привести к гибели раненого на поле боя.
5 – необходимость в специальном питании и уходе накладывают свои особенности невозможность пережевывания и проглатывания пищи, возможность аспирации, а так же невозможность использования при необходимости стандартным противогазом. (используется специальный противогаз для раненых в голову)
6 – но несмотря на вышеперечисленное имеются и положительные особенности течения раневого процесса в челюстно-лицевой области, связанные прежде всего с повышенной регенеративной способностью тканей лица, что определяется богатыми иннервацией, кровоснабжением и своеобразием клеточного состава.
Осложнения условно могут быть разделены на три большие группы:
1 группа– шок, коллапс, кровотечение, асфиксия;
2 группа – кровоизлияния, гематомы, гемосинусы, эмфиземы мягких тканей, абсцессы и флегмоны, травматические остеомиелиты и синуиты, рожистое воспаление, газовая инфекция, пневмония, сепсис, менингит.
3 группа – травматические кисты, аневризмы, контрактуры, неправильное сращение костных отломков, дефекты и ложные суставы нижней челюсти, нарушение окклюзии, слюнные свищи и кисты, последствия повреждения нервов, рубцы, вторичное обезображивание лица, психо-эмоциональные расстройства.
1 группа
травматический шок – различается 4-х степеней – легкой, средней, тяжелой и крайне тяжелой. Тяжесть определяется площадью поражения, наличием сочетанной или (и) комбинированной травмы, усугубляется кровопотерей, физическим утомлением, охлаждением, психической травмой, гипоавитаминозом.
Асфиксии (по М.Г. Иващенко)
1 – дислокационная – определяется смещением языка, отломков челюсти и т.д. (40%). Лечебные мероприятия заключаются в положении больного лицом вниз и при необходимости фиксации языка.
2 – обтурационная – закрытие верхних дыхательных путей инородным телом, кровяным сгустком и т.д. (29 %). Устраняется путем удаления препятствия через полость рта или при невозможности последнего наложением трахеостомы.
3 – стенотическая – сдавление трахеи гематомой, отеком и т.д. (23 %). Чаще возникает необходимость в наложении трахеостомы.
4 – клапанная – закрытие входа в гортань мягкотканым лоскутом (5%). Устраняется подшиванием лоскута к окружающим мягким тканям или при его нежизнеспособности отсечением.
5 – аспирационная – аспирация крови, рвотных масс и других жидкостей (3%). Устранение данного вида асфиксии предусматривает санацию трахеобронхиального дерева при помощи отсоса.
I. По виду повреждений тканей:
а) нижней челюсти;
б) верхней челюсти;
в) обеих челюстей;
г) скуловой кости;
д) сочетанное повреждение нескольких костей лицевого скелета.
II. По характеру повреждений:
а) изолированные без повреждения органов лица (язык, слюнные железы и др.);
б) с повреждением органов лица
а) сочетанные (одновременное ранение других областей тела);
б) одиночные;
в) проникающие в полость рта и носа;
г) не проникающие в полость рта и носа.
III. По виду ранящего снаряда:
Оказание помощи раненым в челюстно-лицевую область на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная медицинская помощь
Предусматривает выполнение реанимационных мероприятий и минимального объема хирургических вмешательств, в первую очередь, по жизненным показаниям.
Ориентировочные действия врача по оказанию помощи раненым в челюстно-лицевую область
|
Последовательность действий |
Методы лечения и методика их выполнения |
Обоснование лечения. Патогенез осложнений. |
|
Первая помощь на поле боя и в очаге массовых потерь (взаимопомощь, санинтсруктор) |
1.Предотвращение непосредственной угрозы смерти - освобождение от завалов; тушение горящей одежды; предотвращение дислокационной (от смещения языка), аспирационной и абтурационной асфиксии, для чего раненого положить на бок и повернуть голову в сторону ранения, предварительно удалив инородные тела изо рта (землю, куски одежды и т.д.) |
|
|
2.Наложение асептической повязки на рану или обожженную поверхность для остановки небольших наружных кровотечений и предупреждения вторичного микробного загрязнения, а также для транспортной фиксации отломков челюстей. |
Самопомощь раненым в челюстно-лицевую область осуществляется редко ввиду трудности определения места и размера повреждения и сложности самому наложить повязку на лицо. |
|
|
3.Утоление по возможности жажды раненого из фляги (при тяжелых ранениях капельным способом посредством кусочка бинта, один конец которого вводится в горлышко фляги с водой). |
Обезвоживание раненых в челюстно-лицевую область объясняется большой потерей крови, слюны и невозможностью раненого самостоятельно утолить жажду. |
|
|
4.Надевание специального противогаза, предназначенного для раненых в голову |
Обычные противогазы для раненых в лицо и голову не годятся |
|
|
5.Организация эвакуации с поля боя. |
||
|
Доврачебная помощь на БМП (фельдшер) |
1.Контроль повязки |
|
|
2.Введение тяжело раненым обезболивающих и сердечных средств |
По общепринятым правилам |
|
|
3.Фиксация языка булавкой |
При угрозе дислокационной асфиксии |
|
|
4.Назначение антибиотиков |
Для предотвращения развития инфекции в ране |
|
|
5.Эвакуационно-транспортная сортировка раненых – определение очередности и положения во время эвакуации |
Обеспечивается своевременность оказания медицинской помощи и предупреждение осложнения. |
|
|
Первая врачебная помощь на ПМП |
1.Борьба с шоком |
Проводится по общим правилам военно-полевой хирургии и в установленном для конкретной обстановки объеме |
|
2.Борьба с кровотечением. Осуществляется лигированием сосуда в ране или тугой тампонадой раны. |
||
|
3.Борьба с асфиксией. Проводится фиксация языка шелковой лигатурой к повязке. |
Чаще всего бывает дислокационная асфиксия от западения языка |
|
|
4. Наложение трахеостомы |
При нарастающей асфиксии |
|
|
5.При повреждении челюстей накладывается временная (транспортная) повязка. |
Отсутствие фиксации отломков может привести к кровотечению |
|
|
Квалифицированная хирургическая помощь на ОмедБ, ОМО. |
1.Выделяется группа раненых не подлежащих эвакуации |
Легко раненые и не транспортабельные |
|
2.Окончательное выведение из шока |
||
|
3.Окончательная остановка кровотечения, при необходимости перевязка наружной сонной артерии. |
||
|
4.Исчерпывающая помощь при асфиксии в зависимости от ее вида: При дислокационной – при западении языка вследствие ранения тканей дна полости рта, травматической ампутации подбородочного отдела нижней челюсти или двустороннем ментальном переломе нижней челюсти – прошивание и фиксация в правильном положении языка, выведение в правильное положение подбородочного отдела нижней челюсти, временное закрепление отломков нижней челюсти с помощью стандартных транспортных шин. При клапанной – производится подшивание свисающих лоскутов на место при их жизнеспособности, в противном случае ткани иссекают и рану ушивают. При абтурационной и стенотической – интубация, при неэффективности – трахеостомия. При аспирационной – эвакуация содержимого из трахеи. |
||
|
Специализированная помощь челюстно-лицевым раненым в ГБА |
1.Окончательная остановка кровотечения |
Помощь оказывается в полном объеме |
|
2.Хирургическая обработка костных и мягких тканей и фиксация отломков |
||
|
3.Оказание зубоврачебной помощи, протезирование. |
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА
Выделяют огнестрельные и неогнестрельные повреждения мягких тканей лица.
Неогнестрельные повреждения мягких тканей лица
При закрытых подкожных повреждениях мягких тканей лица (ушибы, размозжения, ущемления и т.п.) образуются кровоизлияния в подкожной клетчатке, которые являются следствием травмы капилляров и сосудов мелкого калибра. Благодаря анатомической связи между кожным покровом и клетчаткой в травмированной зоне излившаяся кровь образует резко очерченную припухлость, поэтому кровоизлияния имеют ограниченную зону, хотя иногда могут распространяться далеко за пределы поврежденных тканей.
Так, например, даже при сравнительно незначительных по силе ударах в средние отделы лица возникают обширные подкожные кровоизлияния в клетчатку век – так называемые «очки». Появление симптома «очков» на 2-е сутки после травмы является признаком перелома основания черепа. При закрытых травмах среднего и нижнего отделов лица кровоизлияния могут распространяться в ткани губы, под слизистую оболочку преддверия полости рта, щек и дна полости рта, опускаться книзу на шею.
Открытые повреждения мягких тканей (раны, ранения), характеризующиеся рассечением кожных покровов, сопровождаются разрывом капилляров, сосудов мелкого, среднего или большого калибра, разрывом фасций, мышц, желез или нервных стволов. По внешнему виду раны могут быть резаными, колотыми, рубленными, рваными, ушибленно-рваными, размозженными, непроникающими и проникающими в полость носа, рта, глотки, гортани, пищевода и трахеи. Возможна самая различная локализация ран.
Нередко встречается особая группа повреждений слизистой оболочки полости рта и языка, вызываемых острыми краями зубов (прикусыванием), уколами костей при еде или краями зубов при ушибах, а также ранения сепарационным диском или бором при обработке зубов под коронки или при лечении кариеса и т.п. В практике врача-стоматолога встречаются случаи ранения лица с нарушением целостности тканей вокруг естественных отверстий (губ, крыльев носа, век, наружных слуховых проходов), ранения с отрывом (травматической ампутацией выступающих областей лица: подбородка, носа, ушной раковины, щеки), скальпированные ранения с обнажением костей лицевого скелета.
Открытые повреждения мягких тканей лица отличаются рядом особенностей и имеют свои специфические симптомы. При травмах губ и приротовой области обычно наблюдается быстрое развитие отека вследствие наличия рыхлой клетчатки и обильной сети капилляров в этой области. При разрывах губ четко проявляется зияние краев раны, на первый взгляд даже симулирующее дефект тканей. Зияние, как правило, всегда более выражено при травмах верхней губы вследствие анатомических особенностей мышечного слоя в этой части приротовой области.
Раны, особенно с дефектом тканей нижней губы, углов рта, подбородка и др., обычно сопровождаются обильным слюнотечением. Вытекающая наружу слюна вызывает раздражение и мацерацию кожи лица, шеи, грудной стенки. Открытые повреждения губ и приротовой области неизбежно приводят к затруднению в приеме пищи и нарушению речи.
В случаях открытых повреждений мягких тканей боковых отделов лицевой области наблюдаются менее выраженная регенеративная способность тканей и их большая устойчивость против инфекции по сравнению с приротовой областью. Массивность и большая площадь мягких тканей боковых отделов лица обусловливают при открытых травмах образование обширных раневых поверхностей с глубокими раневыми каналами, формированием карманов в межфасциальных пространствах, а также больших подкожных кровоизлияний.
Открытые травмы боковых отделов лица могут сопровождаться повреждением крупных сосудов, околоушной слюнной железы и ветвей лицевого нерва. Это значительно утяжеляет клиническую картину. Наблюдаются обильные кровотечения, паралич мимических мышц, свищи слюнной железы и другие тяжелые последствия. Паралич мимических мышц вызывает не только обезображивание, но и ряд функциональных расстройств: лагофтальм (паралич нижнего века), сопровождающийся слезотечением и развитием конъюнктивита; опущение угла рта, вытекание слюны и жидкой пищи; прикусывание слизистой оболочки полости рта на пораженной стороне; затруднения в проталкивании пищи из щечного пространства на язык.
Повреждения мягких тканей подчелюстной области, как правило, сопровождаются отеком, инфильтрацией и кровоизлиянием. При обширных травмах этой области характерна склонность к развитию гнойных воспалительных процессов типа флегмон. Не исключены случаи повреждений расположенных в подчелюстной области сосудов, нервов, подчелюстной слюнной железы, а также крупных сосудов шеи, гортани, глотки, трахеи и более редко пищевода.
Повреждения слизистой оболочки полости рта и языка могут быть выражены в виде ссадин, царапин, разрезов и разрывов, а также частичного или полного отрыва тканей. В тяжелых случаях нарушается функция речи, жевания, приема пищи. При открытых травмах языка развивается значительный отек, угрожающий асфиксией.
Открытые повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области сопровождаются травматическим отеком, особенно у молодых пациентов. Отеки развиваются в первые двое суток, без выраженных признаков воспалительных процессов инфекционного происхождения. Именно на этой стадии наиболее целесообразно первичная хирургическая обработка, а в некоторых случаях и первичная пластика местными тканями.
Нередко на вторые сутки после травмы в ранах лица развиваются воспалительные явления с инфильтрацией окружающих тканей, экссудацией и нагноением. В ранах, проникающих в полость рта, наблюдается бурный рост микрофлоры, содержащейся во рту и в кариозных зубах.
Огнестрельные ранения и повреждения лица
Многообразие огнестрельных травм лица обусловливает большое разнообразие, зачастую неповторимые формы клинической картины. Встречаются различные повреждения – от точечных ранений мягких тканей лица до обширных сочетанных разрушений вплоть до изъяна значительной части лица. Помимо сгустков крови, размозженных тканей, осколков зубов и костей, раны могут быть загрязнены самыми разнообразными предметами: землей, кусками одежды, волосами, стеклом, камнями, травой, порохом и др.
Огнестрельные ранения лица редко бывают изолированными. Чаще они сопровождаются повреждением одной или нескольких костей лицевого скелета. По виду ранящего снаряда выделяют: пулевые, оскольчатые ранения, ранения дробью, вторичными ранящими снарядами, ударной (взрывной) волной. По характеру раневого канала различают слепые, сквозные, касательные ранения, травматические ампутации (отстрелы лица). По отношению к полостям головы и шеи: не проникающие и проникающие (в полость носа, придаточные пазухи носа, глотку, гортань, пищевод, трахею, сразу в несколько полостей). По отношению к смежным областям и органам: без повреждения и с повреждением височно-нижнечелюстного сустава, органов зрения, слуха, шеи, черепа, головного мозга, позвоночника и др. По отношению к органам лицевой области: без повреждения и с повреждением языка, твердого и мягкого неба, слюнных желез, кровеносных сосудов, нервов.
Существенное влияние на клиническую картину при огнестрельных ранениях челюстно-лицевой области оказывают так называемые «вторичные снаряды», образующиеся в момент ранения из осколков зубов и костей лицевого черепа. Это значительно ухудшает течение раневого процесса, главным образом вследствие попадания в поврежденные ткани содержимого полости рта, в котором имеется разнообразная микрофлора. Особое значение имеют осколки зубов с гангренозно распавшейся пульпой. Неся с собой «заряд» анаэробной инфекции, они могут являться причиной очень тяжелых осложнений.
Вследствие огнестрельных ранений челюстно-лицевой области отмечаются значительные изменения формы лица и тяжелые функциональные нарушения: затрудняется речь, прием пищи, глотание. В результате смещения органов и тканей возникает угроза асфиксии. Следствием ранений является и тяжелое психическое расстройство больного.
Хирургическая обработка ран лица
Раны
Первая помощь пострадавшим с ранениями челюстно-лицевой области
- восстановление дыхания
- остановка кровотечения
- обезболивание
- обработка раны
- перевязка и иммобилизация
Хирургическая обработка ран
Первичная и вторичная хирургическая обработка ран
первичный шов (в первые 72ч.)
Основным мероприятием при оказании первой помощи является борьба с наружными и внутренними кровотечениями. Различают первичную и отсроченную хирургическую обработку ран, которая зависит от сроков поступления пострадавшего, его состояния, характера и объема повреждений. Первичная хирургическая обработка в ранние сроки (первые 24 часа – ранняя) позволяет уменьшить опасность развития раневой инфекции и добиться первичного заживления. Однако высокие регенеративные способности тканей челюстно-лицевой области, а также ряд факторов, определяющих местный иммунитет, позволяют проводить первичную хирургическую обработку в сроки до 48 часов после травмы (отсроченная хирургическая обработка - через 24-48 часов), а иногда и позже (поздняя – более чем через 48 часов).
ОСЛОЖНЕНИЯ И МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТОЛБНЯК, БЕШЕНСТВО И Т.Д.
Последовательность этапов первичной хирургической обработки:
1) Большинство операций проводится под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией. В случае обширных повреждений, при которых требуется применение приемов первичной пластики, и у детей показано общее обезболивание.
2) Туалет кожи проводится в направлении от краев раны. Для удаления кровяных корок применяется 3% раствор перекиси водорода, раствор фурацилина (1:5000), 0.02% водный раствор хлоргексидина.
3) Ирригацию полости рта в процессе подготовки больного можно провести дважды – до туалета лица и после него. Во время ирригации одномоментно промывают и раны, проникающие в полость рта. Промывание осуществляют раствором фурацилина (1:5000), 0.02% водным раствором хлоргексидина.
4) Удаляются инородные тела, кровяные сгустки, обрывки размозженных тканей, мелкие осколки костей и зубов, находящиеся на поверхности раны. Одномоментно экономно иссекают размозженно-рваные края кожи. После этого рану следует дополнительно промыть раствором фурацилина или обработать 3% раствором перекиси водорода.
5) Ревизия раны проводится не только по ходу всего раневого канала, но и в стороне от него, в карманах и лакунах, образованных вследствие расслоения и разрушения тканей и органов. По ходу раневого канала удаляют сгустки крови, инородные тела, свободно лежащие осколки зубов и костей, острые края костей скусывают и сглаживают острой костной ложечкой или фрезой.
6) После ревизии раны всю раневую поверхность обрабатывают перекисью водорода или антибиотиками, антисептическим раствором.
7) Репозиция и фиксация костных фрагментов проводится с использованием всех известных способов закрепления отломков (стандартные назубные ленточные шины с зацепными крючками Васильева, шины Тигерштедта, костный шов, титановые миниплаты, скобы из никелида титана с памятью формы, спицы Киршнера).
8) При наложении швов на слизистую оболочку полости рта в первую очередь следует стремиться изолировать полость рта от костной и наружной раны.
9) При ранениях, проникающих в полость рта, прежде всего, зашивают слизистую оболочку, затем мышцу и кожу. При ранении губ порядок наложения швов следует изменить. Вначале сшивают мышцы, затем, накладывая первый шов на границе кожи и красной каймы, зашивают кожу и в последнюю очередь накладывают швы на слизистую оболочку губы.
10) Первичным глухим швом зашивают раны в области век, красной каймы губ, крыльев носа.
11) При ушивании ран на боковой поверхности лица, в поднижнечелюстной области, проникающих ран для обеспечения оттока экссудата следует вводить дренажи в виде резиновой полоски, которые удаляются после прекращения выделения раневого экссудата.
12) Если в результате ранения утрачена значительная часть мягких тканей лица, всегда следует стремиться уже в ходе первичной хирургической обработки предпринять меры по устранению дефектов и деформаций. С этой целью прибегают к простейшим приемам восстановительной хирургии: мобилизации краев раны, перемещению расположенных вблизи подвижных тканей.
13) В случае невозможности проведения пластических операций при больших сквозных дефектах мягких тканей лица хирургическую отработку ран заканчивают их «обшиванием», соединяя швами кожу со слизистой оболочкой с последующим пластическим закрытием дефекта.
14) Если по тем или иным причинам наложить первичный шов в завершении хирургической обработки оказалось невозможно, то на 4-5-е сутки накладывается первично отсроченный шов.
15) Ранний вторичный шов можно наложить, когда появляются сочные грануляции.
16) При формировании в ране рубца – в поздние сроки может быть наложен поздний вторичный шов.
17) Наложение повязки. Хорошо наложенная повязка не только защищает раны от нежелательных воздействий извне, но и является надежным методом иммобилизации поврежденных мягких тканей и челюстей.
18) Снятие швов следует проводить на 7-е сутки. Сроки снятия швов зависят от клинического течения раны после ее первичной хирургической обработки.
19) Для устранения и профилактики возможных осложнений и восстановления утраченных функций в результате травмы следует по показаниям назначить пациенту физиотерапию, ГБО-терапию, озонотерапию, лечебную физкультуру.
ВЫВИХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Различают передние, задние, боковые вывихи нижней челюсти. Вывих может быть односторонним и двусторонним. Отдельную группу составляют привычные вывихи нижней челюсти.
Чаще происходит передний вывих, когда головка нижней челюсти перемещается кпереди и соскальзывает на передний скат суставного бугорка. Крайне редко возникает задний вывих. Передний вывих нижней челюсти может быть результатом чрезмерного открывания рта (при зевании, во время удаления зуба, когда врач не поддерживает нижнюю челюсть), травмы, нанесенной на область подбородка сверху вниз. Задний вывих нижней челюсти может возникнуть при ударе в область подбородка в момент сведения челюстей, при судорожной зевоте. Предрасполагающими факторами к возникновению привычного вывиха могут быть: системное заболевание суставов (полиартриты различной этиологии), заболевания височно-нижнечелюстных суставов, растяжение суставной капсулы и связочного аппарата (которые могут возникнуть в результате неправильного лечения острого вывиха), уплощение суставного бугорка инволютивного порядка и др. При привычном вывихе больные сами легко вправляют его при перемещении челюсти.
При переднем двустороннем вывихе у больных появляются боли в области суставов; рот не закрывается, речь невнятная, разжевывание пищи невозможно. При осмотре вид больного своеобразен: рот открыт, подбородок выдвинут вперед, передние зубы не смыкаются, изо рта вытекает слюна. Щеки уплощены, напряжены, отсутствуют боковые движения нижней челюсти. При пальпации кпереди от козелка уха ощущается западение (отсутствие головки, которая легко прощупывается в норме), а под скуловой дугой, в переднем отделе определяется выбухание (смещенная головка).
При переднем одностороннем вывихе отмечается смещение средней линии подбородка в здоровую сторону. При пальпации в области проекции головки (кпереди от козелка уха) на стороне вывиха отмечается западение. На противоположной стороне головка хорошо пальпируется.
При заднем двустороннем вывихе головка нижней челюсти занимает положение между наружным слуховым проходом (костной частью) и сосцевидным отростком. Нередко происходит перелом костной стенки слухового прохода и разрыв суставной капсулы. Больной жалуется на резкие боли в околоушных областях, невозможность открыть рот, затруднение глотания, речи, дыхания. Челюсть смещена кзади, нижние резцы упираются в слизистую оболочку неба, из наружных слуховых проходов иногда выделяется кровь.
Лечение.
Вправление двустороннего переднего и заднего вывиха нижней челюсти производят вручную.
Для выключения двигательных нервов (жевательного, глубоких височных, внутреннего и наружного крыловидных) предварительно проводят двустороннюю анестезию по Берше. Иглу вкалывают перпендикулярно кожным покровам под нижний край скуловой дуги, отступя кпереди от козелка ушной раковины на 2 см. Иглу продвигают горизонтально к средней линии на глубину 2-2.5 см через полулунную вырезку. Вводят 3-5 мл анестетика. Эффект анестезии проявляется через 5-10 мин. Он выражается в расслаблении мышц, поднимающих нижнюю челюсть.
При вправлении вывиха больного усаживают в кресло или на низкий табурет, с тем, чтобы его нижняя челюсть находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Врач становится впереди больного, вводит большие пальцы обеих рук, обернутые марлевыми салфетками, в полость рта и укладывает их на область наружной косой линии нижней челюсти в области больших коренных зубов. Остальными пальцами захватывает нижний край тела нижней челюсти снаружи, затем, надавливая большими пальцами на большие коренные зубы, смещает книзу нижнюю челюсть. Одновременно другими пальцами, помещенными под краем тела нижней челюсти, приподнимает ее передний отдел. Постепенно головка нижней челюсти перемещается книзу и, соскользнув по заднему скату суставного бугорка, входит в суставную впадину. Вправление головок сопровождается характерным щелчком, при этом происходит плотное смыкание зубов.
При задних вывихах нижней челюсти вправление производят путем наложения первых пальцев на альвеолярный отросток с вестибулярной стороны, так как из-за плотного смыкания зубов использовать их жевательную поверхность как площадку для упора не представляется возможным. Остальными пальцами охватывают нижнюю челюсть в области угла и тела. Оттягивая челюсть книзу, надо стремиться перевести ее кпереди с таким расчетом, чтобы головка челюсти прошла под нижним отделом наружного слухового прохода и переместилась в суставную впадину.
После вправления вывиха нижней челюсти рекомендуется наложить мягкую пращевидную повязку на 1,5-2 недели, в течение которых больной должен принимать жидкую пищу.
При невозможности консервативного вправления вывиха нижней челюсти показано оперативное лечение – артротомия.
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА
Повреждение костей лицевого скелета в основном сводится к их переломам. Наиболее часто наблюдаются переломы нижней, реже – верхней челюсти, скуловой кости, дуги и носовых костей.
ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Классификация переломов нижней челюсти
II. По характеру перелома
III. По характеру повреждений
а) с черепно-мозговой травмой;
б) с повреждением мягких тканей других областей;
в) с повреждением других костей скелета.
Локализация переломов нижней челюсти чаще определяется местами наименьшего механического сопротивления кости. Так называемые линии слабости нижней челюсти проходят в области шейки суставного отростка, угла нижней челюсти, по лунке зуба мудрости, в области клыка и подбородочного отверстия и, наконец, по срединной линии.
Переломы в пределах зубного ряда, как правило, бывают открытыми, с повреждениями альвеолярного отростка и разрывом слизистой оболочки десны.
Характер переломов нижней челюсти, как правило, зависит от силы и направления травмирующего фактора. На смещение отломков, кроме того, влияет действие тяги прикрепленных к нижней челюсти мышц. Движение нижней челюсти осуществляется двумя группами мышц: поднимающими челюсть (задняя группа) и опускающими ее (передняя группа).
Мышцы, поднимающие челюсть: жевательные (m. masseter), височные (m. temporalis), медиальные крыловидные (m. pterygoideus medialis), латеральные крыловидные (m. pterygoideus lateralis).
Мышцы, опускающие нижнюю челюсть: двубрюшные мышцы (m. digastricus), подбородочно-подъязычные (m. geniohyoideus), подбородочно-язычные (m. genioglossus), челюстно-подъязычные (m. mylohyoideus).
Зная направление тяги мышц на каждом отломке, можно определить направление его смещения при определенном типе перелома.
Клиника переломов нижней челюсти
Характерные жалобы больного и данные опроса позволяют предположить перелом челюсти и его расположение. Больные обычно жалуются на боли при движениях нижней челюсти, кровотечение из полости рта, невозможность пережевывания пищи. Некоторые больные отмечают нарушение чувствительности в области подбородка и нижней губы со стороны перелома (симптом Венсана) из-за травмы нижнего альвеолярного нерва. При одностороннем переломе шейки суставного отростка с вывихом головки челюсть обычно смещается в сторону перелома. Как правило, при переломах нижней челюсти нарушается функция речи, иногда дыхания; вследствие смещения отломков и языка (в случаях двойного перелома нижней челюсти в области подбородка) может возникнуть угроза дислокационной асфиксии. В тяжелых случаях переломов заметна значительная деформация нижней трети лица со смещением подбородка. Характерной особенностью почти при всех типах переломов нижней челюсти является нарушение прикуса, обусловленное смещением отломков. Особенно резкое нарушение прикуса имеет место при двусторонних и множественных переломах нижней челюсти. Переломы ветви нижней челюсти в большинстве случаев бывают закрытыми.
Осмотр пострадавшего дает возможность выяснить некоторые особенности, характерные для перелома нижней челюсти. Соответственно расположению перелома можно видеть отек мягких тканей, иногда возникает кровоизлияние в мягкие ткани (гематома). Пальпацию производят одновременно (симметрично) с обеих сторон подушечками II, III, IV пальцев. Начинают пальпацию с заднего края ветви нижней челюсти и постепенно переходят на нижний край тела челюсти до подбородка. При переломе, особенно со смещением, при пальпации обнаруживают неровности (ступенчатость). Обычно больной отмечает болезненность в этом месте. Для определения перелома мыщелкового отростка при пальпации его области больного просят открыть и закрыть рот, сместить нижнюю челюсть влево, вправо. При этом со стороны перелома обычно отмечается ограничение подвижности. Характер подвижности мыщелкового отростка можно определить также при введении указательного пальца в наружные слуховые проходы. При открывании и закрывании рта отмечается ограничение подвижности мыщелкового отростка на стороне повреждения.
Очень важное значение для определения места перелома нижней челюсти имеет симптом непрямой физической нагрузки. При надавливании на определенные участки челюсти возникает боль в области щели перелома. Давление производят на область подбородка спереди назад, на наружную поверхность углов нижней челюсти по направлению друг к другу или под углом нижней челюсти по направлению кверху.
Осмотр полости рта. При переломах со смещением, проходящих через зубной ряд, отмечается нарушение прикуса. В области щели перелома определяются разрывы слизистой оболочки, иногда с обнажением кости. Пальпация в этих участках дает возможность определить острые края кости под слизистой оболочкой.
При односторонних переломах в области шейки или ветви нижней челюсти определяется смещение срединной линии между центральными резцами в сторону перелома. В этих случаях видно смыкание больших коренных зубов-антагонистов на стороне повреждения и отсутствие смыкания зубов на противоположной стороне.
При двусторонних переломах шеек или ветвей нижней челюсти определяется смыкание зубов-антагонистов только в области моляров с обеих сторон. Передние зубы не смыкаются (открытый прикус).
После клинического обследования проводят рентгенологическое исследование лицевого скелета. Для диагностики переломов нижней челюсти используют рентгенографию нижней челюсти в прямой проекции и ОПГ (ортопантомограмму). При невозможности сделать ОПГ назначают рентгенографию нижней челюсти в боковых проекциях.
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Классификация переломов верхней челюсти
I. По локализации перелома
II. По характеру перелома
На основании особенностей анатомического строения верхней челюсти, а также экспериментов, проведенных Ле Фором, и клинических наблюдений были установлены слабые линии, где наиболее часто происходят переломы верхней челюсти. Различают три основных типа переломов верхней челюсти (по Ле Фору).
Первый тип (Ле Фор I). Линия перелома при этом типе проходит от края грушевидного отверстия горизонтально кзади выше альвеолярного отростка, к бугру верхней челюсти и к крыловидному отростку клиновидной кости. Перелом проходит в горизонтальной плоскости, отламывается дно верхнечелюстной пазухи, дно носа. При двустороннем переломе происходит горизонтальный перелом перегородки носа.
Второй тип (Ле Фор II). Линия перелома проходит горизонтально через носовые кости, переходит на внутреннюю поверхность глазницы и доходит по ней до нижнеглазничной щели. Затем идет по нижней стенке глазницы вперед, пересекает нижнеглазничный край вблизи от скуловерхнечелюстного шва или по нему и вдоль шва переходит с передней стенки верхней челюсти к нижнему отделу крыловидного отростка. При двустороннем переломе верхней челюсти по второму типу обязательно ломается перегородка носа в вертикальном направлении и несколько спереди назад
Третий тип (Ле Фор III). Линия перелома при этом типе проходит поперечно через носовые кости, переходит на внутреннюю стенку глазницы и доходит до нижнеглазничной щели. Далее от нее линия перелома проходит по наружной стенке глазницы вперед, пересекает наружный край глазницы по лобно-скуловому шву или вблизи его и идет кзади, к верхнему отделу крыловидного отростка клиновидной кости, который отделяется вместе с верхней челюстью. При переломе по третьему типу происходит перелом височного отростка скуловой кости вблизи от скуловисочного шва. При двусторонних переломах по третьему типу определяется вертикальный перлом перегородки носа. А.А. Лимберг называет такой перелом черепно-лицевым разъединением, т.к. вся верхняя челюсть со скуловой костью отделяются от основания черепа.
Следует отметить, что нередко наблюдаются смешанные переломы, когда с одной стороны может возникать перелом по второму, а с другой – по третьему типу или комбинация перелома по первому и второму типу и т.д.
Смещение отломков верхней челюсти происходит под влиянием продолжающегося действия силы (как правило, кзади) и под действием собственной силы тяжести (книзу).
Переломы верхней челюсти по линии Ле Фор II и Ле Фор III сочетаются, как правило, с черепно-мозговой травмой.
Клиника. Жалобы. Больные отмечают боли при смыкании челюстей и жевании. Часто жалуются на невозможность откусить пищу передними зубами (открытый прикус). В большинстве случаев больные отмечают потерю сознания в момент травмы (сотрясение или ушиб головного мозга). У всех больных отмечается носовое кровотечение, т.к. при переломах верхней челюсти повреждается слизистая оболочка носа, верхнечелюстной пазухи или решетчатого лабиринта. Иногда возникает подкожная эмфизема мягких тканей лица (крепитация при пальпации). При переломе по Ле Фор II нередко утрачивается чувствительность (чувство онемения) подглазничной области, верхней губы, крыла носа в связи с повреждением подглазничного нерва. В случае перелома по Ле Фор II, Ле Фор III при смещении отломков вниз (особенно в положении стоя) больные отмечают двоение в глазах (диплопия).
Осмотр больного при переломе Ле Фор I. Отмечается припухлость верхней губы, сглаженность носогубной борозды. В случае значительного смещения отломков можно определить удлинение нижнего отдела лица (верхней губы). При осмотре полости рта имеется кровоизлияние в слизистую оболочку преддверия полости рта в пределах перелома. У больных с односторонним переломом можно видеть разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка, обычно в переднем отделе. При перкуссии зубов на стороне перелома отмечается глухой перкуторный звук. При пальпации скулоальвеолярного гребня определяется выступ. Альвеолярный отросток верхней челюсти подвижен.
Осмотр больного при переломе Ле Фор II. Припухлость в подглазничной области и у основания носа. Кровоизлияние в нижние веки или симптом очков. При значительном смещении отломков – удлинение среднего отдела лица. При пальпации может определяться крепитация отломков в области основания носа, болезненность и костные выступы по нижнему краю глазницы. В полости рта: кровоизлияние в слизистую оболочку преддверия рта в области больших и малых коренных зубов. При пальпации скулоальвеолярного гребня определяется выступ.
Осмотр больного при переломе Ле Фор III. Припухлость у основания носа, в височной области, кровоизлияние в верхнее и нижнее веко (симптом очков). При значительном смещении отломков – удлинение средней зоны лица. Определяются крепитация отломков в области основания носа, костные выступы и болезненность в области наружного края глазницы.
При осмотре полости рта в случае смещения отломков верхней челюсти между верхними и нижними передними зубами нет контакта, соприкасаются только боковые зубы (открытый прикус). Очень важным для определения типа перелома является симптом нагрузки. Для этого, встав сзади и справа от больного, указательными пальцами следует надавить на область проекции крючков крыловидных отростков (сразу за твердым небом кнутри от альвеолярного отростка), при этом появляется болезненность в тех участках, где проходит линия перелома. При этом исследовании определяется и подвижность отломков – передний отдел верхней челюсти несколько смещается книзу.
При подозрении на перелом верхней челюсти проводят рентгенологическое исследование (рентгенография лицевого скелета в прямой проекции, в полуаксиальной проекции, ОПГ). Наиболее информативным является рентгеновская компьютерная томография (РКТ).
ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И СКУЛОВОЙ ДУГИ
Классификация переломов скуловой кости и дуги
Ю.И. Бернадский разделяет все переломы скуловой кости и дуги на свежие (до 10 дней после травмы), застарелые (от 10 до 30 дней) и неправильно консолидированные (свыше 30 дней).
Травма скуловой кости и дуги может наступить либо в результате прямого удара, либо вследствие сдавления лицевого скелета. Смещение отломков зависит от направления действия травмируюшей силы. Чаще сломанный участок смещается кнутри и книзу.
В случаях перелома скуловой кости преобладает деформация нижнего орбитального края (наличие «ступеньки»). Такие переломы часто сопровождаются повреждениями верхней челюсти (стенок гайморовой пазухи), орбиты, глазного яблока, жевательных мышц.
Основными симптомами при переломах скуловой кости со смещением являются: боли и ограничение открывания рта; быстро развивающийся отек в подглазничной и скуловой областях, распространяющийся на нижнее и верхнее веки; возможны кровоизлияния в указанных областях, а также в конъюнктиву; кровотечение из носа; смещение глазного яблока; понижение остроты зрения (диплопия). Не исключена возможность повреждения подглазничного нерва, – нарушается чувствительность подглазничной области, крыла носа, верхней губы. После уменьшения отека мягких тканей определяется западение внешних контуров лица.
Основными симптомами при переломах скуловой дуги со смещением являются: боли и ограничение открывания рта (при переломе скуловой дуги и западении ее задних отделов внутрь нарушается подвижность венечного отростка нижней челюсти, что делает невозможным полный объем движений в суставе и травмируется височная мышца); быстро развивающийся отек мягких тканей в области перелома; после уменьшения отека определяется западение тканей в области скуловой дуги.
Диагностика: рентгенография костей лицевого черепа в полуаксиальной, аксиальной проекции, РКТ
Лечение. Переломы скуловой кости и дуги без смещения лечат консервативно, без оперативного вмешательства. При смещении отломков производят репозицию скуловой кости, скуловой дуги. Наиболее распространенным способом является репозиция кости однозубым крючком Лимберга (через прокол кожи крючком захватывают скуловую кость или дугу, вытягивают ее и устанавливают в правильное положение). При свежих переломах скуловую кость и дугу после репозиции не фиксируют. При застарелых переломах проводят операцию с ревизией гайморовой пазухи в случае ее повреждения, репозицией и фиксацией отломков в правильном положении титановыми миниплатами или спицей Киршнера. В случае неправильно консолидированного перелома – оперативное лечение: рефрактура и остеометаллосинтез кости.
Особенности клинического проявления и течения повреждений костей лица в детском возрасте
Особенности анатомического строения костной системы у детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение некоторых видов переломов, характерных только для этого возраста. Известно, что дети раннего возраста часто падают во время подвижных игр, но при этом у них редко бывают переломы костей лица. Это объясняется меньшей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей лица ребенка, а, следовательно, ослаблением силы удара при падении. Детская кость тоньше и менее прочная, но она эластичнее, чем кость взрослых. Эластичность и гибкость зависят от меньшего количества минеральных солей в костях, а также от строения надкостницы, которая у детей толще и обильно снабжена кровью. Надкостница образует как бы футляр вокруг кости, который придает ей большую гибкость и защищает при травме. Поэтому переломы костей лица у детей встречаются реже, чем у взрослых. Некоторые особенности клинического проявления повреждений костей лица у детей приведены ниже.
Родовые повреждения. Кости лица повреждаются при патологических или длительных родах с применением акушерских щипцов, вакуум-экстрактора и др. Наиболее часто травме подвергаются мыщелковые отростки, скуловая дуга. Часто травма челюсти новорожденного остается нераспознанной, диагностируются ее последствия: деформация костей лица, нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава.
Ушибы надкостницы и костей. Ушибы надкостницы у детей часто способствуют усиленному периостальному построению кости в месте травмы, что клинически проявляется утолщением кости, имитируя новообразование. Утолщение кости появляется не ранее, чем через 3-4 недели после повреждения и рентгенологически проявляется в виде напластования костных разрастаний на поверхности кости. Ушибы кости выявляются только в детском и подростковом возрасте, протекают при закрытой травме и, как правило, приводят к развитию асептического воспаления кости.
Поднадкостничные переломы. Они характеризуются тем, что сломанная кость остается покрытой надкостницей. Чаще всего поднадкостничные переломы наблюдаются в боковых отделах нижней челюсти, скуловой кости; смещения кости в таких случаях не отмечается или оно незначительно.
Переломы по типу зеленой ветки, или ивового прута. Это всегда полные переломы кости, они объясняются гибкостью костей у детей. По этому типу наиболее часто протекают переломы мыщелковых отростков. На рентгенограмме отчетливо выявляется изгиб мыщелковых отростков кнаружи. При этом наблюдается разрыв компактной пластинки и губчатого вещества по наружной поверхности отростка. С внутренней, вогнутой, поверхности компактная пластинка кажется непрерывной. Надкостница внутренней поверхности сохраняет целость и препятствует дальнейшему смещению отломков.
Методы транспортной иммобилизации при переломах челюстей
Первая помощь заключается в транспортной или временной иммобилизации отломков для создания покоя, предупреждения травмы острыми концами кости окружающих тканей и проникновения инфекции, а также для остановки кровотечения из линии перелома. Для этой цели применяют стандартные или импровизированные повязки.
Основным принципом временной иммобилизации при переломах как нижней, так и верхней челюсти является прижатие нижней челюсти к верхней при помощи различных повязок и приспособлений. Наиболее простой способ – круговое бинтование через голову больного (пращевидная повязка).
При переломах верхней челюсти с отвисанием ее заднего отдела, а также при переломах ветвей или шеек суставных отростков, когда смыкаются только задние зубы-антагонисты, целесообразно между верхними и нижними большими коренными зубами наложить прокладку из кусочка резины (дренажной трубки) и только после этого наложить пращевидную повязку. Во избежание заглатывания резиновой прокладки, ее следует прошить толстой ниткой и закрепить на коже больного лейкопластырем.
В качестве временной иммобилизации при переломах нижней челюсти производят также межчелюстное лигатурное скрепление челюстей. Основной принцип такой фиксации заключается в том, что при помощи металлической лигатуры на каждом отломке нижней челюсти фиксируют два зуба, которые привязывают к лигатурам, фиксированным на зубах-антагонистах верхней челюсти. Наиболее распространены два способа межчелюстного лигатурного скрепления: простой способ и способ, предложенный Айви.
При первом способе лигатуру накладывают на каждый из двух зубов нижней и двух верхней челюсти Изогнутые в виде шпильки лигатуры проводят с язычной стороны в межзубные промежутки, при этом охватывается шейка зуба. Концы проволоки подтягивают и скручивают между собой по часовой стрелке. Таким же образом соединяют лигатуры двух соседних зубов. Затем лигатуры верхней и нижней пары зубов связывают между собой, также закручивая проволоку по часовой стрелке. Аналогичным способом накладывают лигатуры на зубах-антагонистах верхней челюсти и на другом отломке. Излишки проволоки скусывают, концы проволоки подгибают под зубы верхней челюсти во избежание травмирования слизистой оболочки губ и щек.
Наиболее распространен способ по Айви. При наложении межчелюстного лигатурного скрепления по Айви сначала кусок проволоки (длиной 6-8 см) сгибают пополам и скручивают так, чтобы образовалась небольшая петля (делают 2-3 витка). Оба конца проволоки проводят в промежуток между зубами, намеченными для фиксации. Петля остается с наружной стороны, концы выводят на язычную или небную сторону. Концы обеих лигатур выводят на наружную поверхность вокруг шеек двух соседних зубов, и после проведения одного из концов лигатуры в кольцо оба конца лигатуры связывают между собой. Таким же способом накладывают лигатуры на антагонисты верхней челюсти и по другую сторону перелома. После наложения лигатур на зубы обе челюсти соединяют небольшим отрезком проволоки, проводимым через петли (кольца), концы которой связывают между собой. Избыток проволоки скусывают, оставляя отрезок 5-6 мм, который подгибают под зубы верхней челюсти.
Лечение переломов верхней и нижней челюстей
Цель лечения переломов челюстных костей – восстановление утраченной формы и функции в ранние сроки. Для этого необходимо: 1) сопоставить смещенные отломки; 2) закрепить их в правильном положении; 3) предупредить возможные осложнения; 4) стимулировать регенерацию костной ткани в области перелома.
Специализированную помощь необходимо оказать в возможно ранние сроки, так как ранняя репозиция и закрепление отломков обеспечивают благоприятные условия для заживления мягких тканей и консолидации перелома, а также предотвращают развитие осложнений воспалительного характера.
Ортопедическое лечение. Для постоянной фиксации отломков верхней и нижней челюстей используют назубные проволочные шины. Их впервые применил для лечения переломов челюстей зубной врач русской армии С.С. Тигерштедт (1915). Для изготовления шин применяют алюминиевую проволоку. Шины Тигерштедта изготавливаются с зацепными петлями и фиксируются к каждому зубу при помощи лигатурной проволоки, на верхней челюсти – крючками вверх, на нижней – крючками вниз. Затем на зацепные петли надевают резиновые кольца для того, чтобы обеспечить вытяжение отломков и установить отломки в правильное положение, которое определяют по прикусу. Кроме шин Тигерштедта, используют стандартные ленточные назубные шины В.С. Васильева, штампованные из листовой нержавеющей стали и имеющие готовые зацепные петли.
В случае использования шин в качестве постоянной фиксации больным не разрешается снимать резиновую тягу и открывать рот. Резиновые кольца меняются раз в неделю. При несоблюдении данных рекомендаций возможны осложнения: неправильная консолидация отломков, образование ложного сустава, посттравматический остеомиелит.
При переломах верхней челюсти межчелюстное шинирование дополняют пращевидной повязкой.
При переломах в пределах зубного ряда перед наложением шин необходимо решить вопрос: как поступить с зубом, находящимся в зоне повреждения?
Суммируя высказывания различных авторов, можно определить ситуации, при которых удаление зубов в начале лечения не вызывает сомнения. Подлежат удалению: 1) раздробленные, вывихнутые или резко подвижные зубы, зубы с наличием периапикального хронического очага воспаления (такие зубы потенциально могут стать причиной возникновения травматического остеомиелита); 2) зубы, вклиненные в щель перелома, когда их дислокация препятствует вправлению отломков. Если в линии перелома находится ранее интактный зуб, не мешающий сопоставлению отломков, его можно сохранить под наблюдением. После консолидации отломков проводят электроодонтодиагностику зуба и решают вопрос о его дальнейшем лечении.
После шинирования проводят контрольную рентгенографию. В том случае, если перелом без смещения или отломки удалось отрепонировать и зафиксировать при помощи шин, оперативное лечение можно не проводить. Больному назначают курс антибактериальной терапии, физиотерапию, общеукрепляющую терапию. Снятие шин проводят под контролем консолидации отломков, которая определяется рентгенологически и клинически. Сроки консолидации отломков нижней челюсти: при переломе в области мыщелкового отростка – 3 недели, в области ветви – 4 недели, угла – 5 недель, тела – 6 недель. Сроки консолидации отломков верхней челюсти – 4 недели, в области альвеолярного отростка – 2 недели. При осложнениях воспалительного характера сроки консолидации увеличиваются.
Если после шинирования сохраняется смещение отломков, используют хирургические методы лечения – остеометаллосинтез. Выделяют внутриротовой и наружный доступы. После репозиции отломки фиксируют в правильном положении. Для фиксации в настоящее время применяют спицы Киршнера, скобы из никелида-титана с памятью формы, титановые миниплаты, в редких случаях – костный шов. Помимо оперативного лечения также проводят антибактериальную терапию, физиотерапию, общеукрепляющую терапию. Спицы Киршнера и проволоку, используемую для костного шва, после консолидации отломков удаляют. Миниплаты и скобы при отсутствии осложнений не удаляют.
После консолидации отломков и удаления металлоконструкций больные проходят курс реабилитации, в который включаются механотерапия, санаторно-курортное лечение.
Особенности лечения переломов челюстных костей у детей
Выбор рационального метода лечения осуществляется с учетом локализации, характера перелома и возраста ребенка, точнее состояния его зубочелюстного аппарата. Из-за недостаточного количества зубов, плохой выраженности анатомической шейки либо слабой их устойчивости в связи с рассасыванием или незакончившимся формированием корней у детей до 11 лет (особенно до 2 лет и в период от 6 до 11 лет) применение проволочных шин весьма проблематично. У детей используют назубные пластмассовые шины и блоки, или укрепляют проволочную шину пластмассой. Учитывая приведенные ранее особенности переломов челюстных костей у детей, хирургические методы применяются редко.
Показания к применению остеосинтеза накостными и внутрикостными методами в молочном прикусе, а также в первом периоде сменного прикуса резко ограничены из-за опасности повреждения зубных зачатков.
Молочный зуб, находящийся в линии перелома подлежит удалению. По-иному следует относиться к зачаткам зубов и непрорезавшимся зубам. Наблюдения многих авторов свидетельствуют о том, что фолликулы постоянных зубов, расположенные в области перелома, в большинстве случаев сохраняют жизнеспособность и после заживления перелома продолжают развиваться. В связи с этим их, как правило, оставляют.
Известные трудности возникают при решении вопроса о рациональной тактике при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти у детей. Особенно опасны по своим последствиям внутрисуставные переломы. При несвоевременном и нерациональном лечении исходом подобных повреждений могут быть остеоартрозы, и даже анкилозы. При полном отрыве суставной головки с вывихом нарушается продольный рост нижней челюсти, - развиваются микрогнатия и вторичная деформация прикуса. Принято считать, что возникновение такой деформации челюсти связано с утратой зоны роста, так как сместившаяся головка нижней челюсти рассасывается. При переломах мыщелкового отростка нижней челюсти у детей, как и у взрослых, рекомендуется восстанавливать ее анатомическую форму оперативным путем.
Консолидация отломков у детей происходит в более короткие сроки в сравнении со взрослыми.
Следует помнить, что у 11-38% детей переломы челюстных костей сочетаются с черепно-мозговой травмой.
Осложнения, возникающие при травме мягких тканей лица и лицевого скелета
Осложнения, возникающие при травме лица, можно разделить на три группы по срокам возникновения и продолжительности развития: непосредственные; ближайшие, или ранние; отдаленные, или поздние. К непосредственным осложнениям относятся: шок, асфиксия, кровотечение, коллапс, воздушная эмболия, обезображивание первичное. К ближайшим, или ранним осложнениям относят последствия повреждений кровеносных сосудов (гематомы, кровоизлияния, гемосинуситы), нервов челюстно-лицевой области, придаточных пазух и полостей, острые воспалительные осложнения, возникающие в области линии перелома или в окружающих мягких тканях как следствие проникновения инфекции (нагноившиеся гематомы, абсцессы, флегмоны, травматические остеомиелиты, гаймориты). К отдаленным осложнениям при переломах челюстных костей относятся: неправильное сращение костных отломков, образование ложного сустава, нарушение прикуса.
Неотложная помощь при переломах челюстных костей
Почти все пострадавшие с переломами верхней и нижней челюстей нуждаются в транспортной иммобилизации. Пострадавшего нужно доставить в стоматологический стационар, в положении лежа, а при угрозе асфиксии и аспирации, – лежа на боку.
При оказании помощи больным с травмой лица нужно всегда помнить, что переломы верхней челюсти могут вызывать дислокационную асфиксию вследствие закрытия дыхательных путей при перемещении фрагментов верхней челюсти кзади и книзу. Дислокационная асфиксия может быть и при двусторонних переломах нижней челюсти в области ментальных отверстий вследствие смещения центрального отломка назад и вниз.
Нельзя забывать о кровотечениях при переломах верхней и нижней челюстей. Кровотечение при повреждении слизистой оболочки полости рта может привести к аспирационной асфиксии.
Таким образом, неотложная помощь при переломах челюстных костей сводится к борьбе с шоком, кровотечением (тампонирование и введение кровоостанавливающих средств). Часто кровотечение в полости рта невозможно остановить без проведения репозиции отломков и их фиксации.
Для борьбы с дислокационной асфиксией используют методы временной иммобилизации отломков.
При выраженных болях вводят болеутоляющие средства.
ПИТАНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ТРАВМОЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Питание. Все способы введения пищевых веществ в организм можно разделить на две группы: энтеральные и парентеральные. К энтеральным способам относят пероральное, зондовое желудочное или дуоденальное питание.
Несмотря на то, что у больных с челюстно-лицевой травмой возможности для перорального питания ограничены, их необходимо максимально использовать, так как этот метод кормления является наиболее физиологичным.
Установлено, что при челюстно-лицевой травме подавляется кислото- и ферментообразовательная функция желудка, нарушается кишечное пищеварение (Кабаков Б.Д., Руденко А.Т., 1974). Отмечается вынужденное частичное голодание этих больных, обусловленное болезненностью процедуры кормления, невозможность принимать ряд компонентов пищи после иммобилизации отломков челюстей, утратой аппетита и нередко извращением вкуса. В результате в ближайшие 2-3 недели после травмы происходит заметное уменьшение массы тела (Руденко А.Т., 1981).
Основными требованиями к питанию является физиологическая полноценность рациона, его сбалансированность по химическому составу, полное соответствие энзиматических систем организма химическим структурам пищи. Больному с челюстно-лицевой травмой при отсутствии какого-либо фонового заболевания назначают обычный физиологически полноценный стол, однако, механически и химически щадящий. Свежие продукты (мясо, овощи и т.п.) тщательно размельчают, разбавляют полученную массу водой или бульоном до получения жидкого гомогената, исключают специи, ограничивают потребление соли для уменьшения саливации, которая при этом виде травмы и без того высока (челюстной стол). Учитывая, что рецепция полости рта у больных нарушена, необходимо строго следить за температурой пищи: она не должна быть ниже 45°С и выше 50°С, что обеспечивает свободное прохождение пищи через трубку поильника или зонд и не вызовет термического ожога слизистой оболочки полости рта и пищевода.
Пероральное питание больных с нарушенной функцией жевания осуществляют, как правило, с помощью поильника, на носик которого надевают дренажную резиновую трубку длиной до 15-20 см. Положение больное в зависимости от общего состояния, сидя на стуле или лежа в постели. Грудь больного покрывают резиновым фартуком для предохранения одежды и постельного белья от загрязнения или увлажнения пищей. Подогретую до 50°С пищу выливают в поильник. Кормящий берет в руки поильник, предлагает больному шире открыть рот и вводит трубку до корня языка, предварительно пережав ее пальцами. Затем приподнимают поильник так, чтобы он оказался выше ротовой щели больного, и разжимает пальцы. Отсчитав три секунды, что соответствует поступлению в полость рта примерно 8-10 мл пищи (неполная столовая ложка), кормящий пережимает трубку, чтобы дать больному возможность проглотить пищу и сделать вдох. Эту процедуру повторяют многократно, терпеливо и, главное, не торопясь.
После иммобилизации отломков челюстей, когда открывание рта становится невозможным, но функция глотания сохранена, необходимо стараться кормить больного также перорально. В этом случае трубку поильника вводят лишь в преддверие полости рта к участку отсутствующего зуба (удаленного ранее по какой-либо причине) или – если челюсти с полными зубными рядами – к ретромолярной естественной щели. Пищу вводят в преддверие полости рта в том же темпе, как описано выше. Больной, используя сохраненную присасывающую способность, переводит пищу в полость рта, а затем проглатывает ее. В дальнейшем, спустя 2-3 дня больные успешно справляются с процедурой кормления самостоятельно.
Кормление больных через зонд осуществляется следующим образом. Для этого необходим тонкий желудочный или дуоденальный зонд без оливы длиной до 1м. На зонде заранее делают метку на расстоянии 45 см от конца, если зонд вводят в желудок. Зонд должен быть простерилизован и охлажден. Готовят 2-3 стакана пищи (500-600 мл), подогретой до 50°С. Прежде чем решить вопрос о введении зонда через нос, врач должен убедиться в том, что носовые ходы свободны. Полипы, новообразования в этой области являются противопоказанием к применению данного способа кормления.
В избранный для введения зонда носовой ход закапывают раствор какого-либо анестетика. Закругленный конец зонда, смазанный глицерином, вводят в нижний носовой ход, придерживаясь направления, перпендикулярного фронтальной поверхности лица. Когда 15-17 см зонда скроется в носоглотке, больному предлагают наклонить голову и делать глотательные движения. В это время зонд продвигают небольшими толчками до желудка, то есть до отметки 45 см. При попадании зонда в трахею появляется сильный кашель, а по достижении желудка из его свободного конца начинает вытекать желудочный сок.
У больных, находящихся в бессознательном состоянии, после введения зонда в носоглотку его дальнейшее продвижение осуществляют изогнутым корнцангом под контролем прямой ларингоскопии.
Для кормления к наружному концу зонда прикрепляют шприц для промывания полостей емкостью 100-200 мл, наполненный заранее приготовленной пищей, и постепенно выдавливают ее поршнем через зонд в желудок. Пищу, как и при кормлении из поильника, вводят из шприца небольшими порциями, медленно выжимая содержимое одного шприца в течение 1-2 мин.
По завершении кормления шприц снимают, а конец зонда сдавливают каким-либо зажимом, для того чтобы между кормлениями из зонда не вытекал желудочный сок. Зажим закрепляют с помощью липкого пластыря или бинта таким образом, чтобы он не мешал больному. Целесообразно после каждого кормления промывать зонд небольшими количествами кипяченой воды или чая.
Парентеральное питание больным и раненым с челюстно-лицевыми повреждениями назначают редко, главным образом больным, находящимся в тяжелом состоянии, а также, если энтеральным питанием не удается в нужной степени восстановить обмен веществ, нарушенный травмой.
Уход. Различают общий и специальный уход.
Общий уход. Прежде всего, осуществляют контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы, дыханием и физиологическими отправлениями. Активные движения в сочетании с рациональными упражнениями для грудной клетки являются надежным средством для предупреждения бронхопульмональных осложнений. Вынужденная гиподинамия оправдана при тяжелой челюстно-лицевой травме, сочетающейся с травмой головного мозга. В этих случаях необходимо предпринять меры для предупреждения пролежней, а также проводить повседневную, не менее 3-4 раз в день дыхательную гимнастику в постели.
Специальный уход. Прежде всего, необходим тщательный уход за полстью рта. При этом особое внимание следует уделить больным, находящимся в бессознательном состоянии. Поскольку процессы самоочищения полости рта у таких больных нарушены, необходимо не менее двух раз в сутки протирать зубы, десна и язык марлевой салфеткой с дезинфицирующими растворами (фурацилин 1:5000, 0.2% водный раствор хлоргексидин и др.). Не менее важен уход за полостью рта и после иммобилизации отломков назубными шинами, когда самоочищение полости рта затруднено у всех больных независимо от их состояния. Проволочные шины с зацепными петлями, проволочные лигатуры, удерживающие шины на зубах, резиновые кольца для межчелюстного вытяжения создают условия для задержки остатков пищи. В связи с этим рекомендуется 1-2 раза в день проводить очистку шин и промывание полости рта раствором перекиси водорода, полоскание полости рта растворами антисептиков, чистка вестибулярной поверхности зубов зубной щеткой с пастой.
Длительное пребывание назубных шин во рту может вызвать травмирование и образование пролежней на слизистой оболочке полости рта. Необходимо следить за состоянием слизистой оболочки, своевременно корригировать положение назубных шин, подтягивать ослабевающие проволочные лигатуры.