Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Інститут очних хвороб і тканинної терапії
ім. В.П. Філатова АМН України
БЕЗУГЛИЙ МАКСИМ БОРИСОВИЧ
УДК 617.7-007.681-07-089:615.849.19
ЕФЕКТИВНІСТЬ КОМБІНОВАНОГО ДВОХЕТАПНОГО МЕТОДУ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПЕРВИННОЇ ВІДКРИТОКУТОВОЇ ГЛАУКОМИ
14.01.18 – офтальмологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Одеса – 2007
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.
|
Науковий керівник: |
доктор медичних наук, професор Завгородня Наталія Григорівна, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб |
|
Офіційні опоненти: |
доктор медичних наук, професор Кашинцева Людмила Терентіївна, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, головний науковий співробітник відділення офтальмоендокринології і лікування глаукоми |
|
доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Жабоєдов Геннадій Дмитрович, Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб |
Захист відбудеться “_20_” ___грудня_____ 2007 р. о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України за адресою: 65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51
Автореферат розісланий “_19_” ___листопада______ 2007 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор біологічних наук, професор І.П. Метеліцина
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Незважаючи на численні наукові розробки, появу нових антиглаукоматозних препаратів та удосконалення хірургічних методів лікування первинна глаукома продовжує займати одне з провідних місць в структурі сліпоти та інвалідності по зору. Серед причин первинної інвалідності в Україні на долю цього захворювання приходиться 17,4 %, а ріст питомої ваги глаукоми в нозологічній структурі інвалідності збільшився із 6,2 % в 1980 році до 43,2 % в 2003 р. (Сергиенко Н.М. із співавт., 2004). Захворюваність глаукомою в 2004 р. перебувала на рівні 23,6, а її приріст за 10 років склав 87 % (Пасечникова Н.В. із співавт., 2006). Серед клінічних форм захворювання найбільше значення має первинна відкритокутова глаукома (ПВКГ), на частку якої припадає до 72 % всіх випадків глаукоми (Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б. із співавт., 2001).
Основним напрямком в лікуванні ПВКГ на сьогоднішній день є нейропротекція, однак більшість авторів вважають неможливою її здійснення без зниження внутрішньоочного тиску (ВОТ) до рівня тиску мети (Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group, 1998; Жабоедов Г.Д. із співавт., 2004; Алексеев В.Н. із співавт., 2004; Астахов Ю.С. із співавт., 2004; Еричев В.П. із співавт., 2004; Муравей Ж.В., 2006).
Найбільш дієвим засобом для зниження внутрішньоочного тиску продовжують залишатися антиглаукоматозні операції, однак основними проблемами хірургії глаукоми сьогодні є високий відсоток інтра- та післяопераційних ускладнень, а також значна кількість випадків відсутності стійкої компенсації офтальмотонусу в післяопераційному періоді. Серед найбільш частих ускладнень виділяються гіпотонія, відшарування судинної оболонки (ВСО), гіфема, макулопатія, експульсивна геморагія, тощо (Астахов С.Ю. із співавт., 2004; Белова Л.В. із співавт., 2003; Ермолаев А.П. із співавт., 2004; Алексеев В.Н із співавт., 2004; Jampel H.D. et al., 2005). Розробка непроникаючих антиглаукоматозних втручань дозволила знизити кількість ускладнень, але з'явилася проблема нестійкого гіпотензивного ефекту операції та рецидивів підвищення ВОТ, які відзначаються в 2,6%-55 % випадків (Федоров С.Н. із співавт., 1989; Кашинцева Л.Т. із співавт., 1990; Лебедев О.И., 1999; Mermoud A. et al., 1999; Алексеев В.Н., 2004).
В останні роки доведене існування двох клінічних типів первинної глаукоми (гіперволемічного та гіповолемічного), які відрізняються станом порушень гемодинаміки судин дуги аорти та пов’язаних з ними особливостями порушення гемо- і гідродинаміки ока, а також механізмами підвищення ВОТ та клінічним перебігом. Показано, що відкритокутова і закритокутова форми захворювання мають єдині гемо- та гідродинамічні механізми, а гіперволемічний тип первинної відкритокутової глаукоми розвивається так само, як і основні різновиди закритокутової глаукоми, але на очах з широким кутком передньої камери (Завгородня Н.Г., 2003). Автор вважає, що при гіперволемічному типі ПВКГ, як і при закритокутовій формі захворювання, формується система блоків, в тому числі і відносний зіничний блок, і саме це може бути причиною багатьох інтраопераційних ускладнень. Відтак, застосування лазерної іридотомії у таких хворих є цілком логічним. Однак, якщо доцільність її застосування при закритокутовій глаукомі з відносним зіничним блоком не викликає сумнівів (Загорулько А.М., 1997; Fleck B.W. et al., 1997; Liebmann J.M., 2002; Семенов А.Д. із співавт., 2003; Абдулкадырова М.Ж., 2004; Yoon K.C., 2004; Hagadus R., Fabijanczyk B., 2005; Reistad C.E. et al., 2005), то питання про необхідність виконання лазерної іридотомії при відкритокутовій глаукомі практично не вивчене.
Таким чином, незважаючи на величезну кількість запропонованих методик оперативних і лазерних втручань, проблема хірургічного лікування первинної відкритокутової глаукоми на сьогоднішній день далека від свого вирішення. В зв'язку із цим вивчення певних патогенетичних механізмів в розвитку ПВКГ (зокрема, формування відносного зіничного блоку) логічно визначає використання лазерної іридотомії з наступною операцією непроникаючої глибокої склеректомії (НГСЕ) в лікуванні даного захворювання, що і зумовлює актуальність проведення даного дослідження.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є складовою частиною науково-дослідної теми кафедри очних хвороб Запорізької медичної академії післядипломної освіти “Оптимізація методів лікування різних видів глаукоми” (№ держ. реєстрації 0105U002395), що виконується протягом 2005 - 2008 р., де дисертант є співвиконавцем.
Мета дослідження – підвищення ефективності лікування пацієнтів з різними клінічними типами первинної відкритокутової глаукоми шляхом обґрунтування й розробки нової двохетапної хірургічної тактики, що включає лазерну іридотомію (перший етап) з наступним другим етапом – непроникаючою глибокою склеректомією.
Завдання дослідження:
1. Вивчити положення іридо-кришталикової діафрагми залежно від величини передньо-заднього розміру ока в осіб, що не страждають первинною відкритокутовою глаукомою (контрольна група).
2. Вивчити зміни положення іридо-кришталикової діафрагми залежно від стану гемодинаміки в басейні очної артерії та гідродинаміки на очах з різними клінічними типами первинної відкритокутової глаукоми.
3. Вивчити вплив YAG-лазерної іридотомії на стан гідродинаміки та положення іридо-кришталикової діафрагми на очах з гіперволемічним та гіповолемічним типом первинної відкритокутової глаукоми.
4. Розробити двохетапний комбінований метод хірургічного лікування захворювання, що включає YAG-лазерну іридотомію (перший етап) та непроникаючу глибоку склеректомію (другий етап).
5. Ґрунтуючись на отриманих результатах застосування комбінованого двохетапного методу хірургічного лікування первинної відкритокутової глаукоми, що включає YAG-лазерну іридотомію (перший етап) і непроникаючу глибоку склеректомію (другий етап) вивчити кількість і характер післяопераційних ускладнень, а також вплив двохетапного комбінованого методу на офтальмотонус і показники гідродинаміки в терміні спостереження до 12 місяців після операції.
Об'єкт дослідження: первинна відкритокутова глаукома.
Предмет дослідження: клінічна анатомія ока (ехобіометричні характеристики передньо-заднього розміру ока, глибини передньої камери, товщини кришталика; біометричні коефіцієнти співвідношення внутрішньоочних структур), гемодинаміка ока (діастолічний і середньоорбітальний тиск в очній артерії), гідродинаміка ока (внутрішньоочний тиск, показники швидкості утворення та відтоку внутрішньоочної рідини), клінічні прояви глаукомного процесу при хірургічному лікуванні різних клінічних типів первинної відкритокутової глаукоми, кількість та характер післяопераційних ускладнень.
Методи дослідження: офтальмологічні - візометрія з корекцією і без, кінетична периметрія, тонометрія, тонографія за Нестеровим, біомікроскопія, офтальмоскопія та біомікроофтальмоскопія, гоніоскопія; ультразвукові (ехобіометрія), дослідження гемодинаміки (офтальмодинамометрія) і метод статистичного аналізу за допомогою комп'ютерних програм STATISTICA версії 6.0 і Microsoft Excel 2000 з пакета Microsoft Office 2000.
Наукова новизна одержаних результатів. 1. Доповнено наукові дані про те, що положення іридо-кришталикової діафрагми на очах без порушення гідродинаміки (контрольна група), визначене за допомогою запропонованих коефіцієнтів: 1) відношення глибини передньої камери до передньо-заднього розміру ока та 2) відношення глибини передньої камери до заднього відрізка ока, не залежить від осьової рефракції, а значення даних коефіцієнтів складають 12,6 та 14,4, відповідно.
2. Вперше встановлено, що гіпер- та гіповолемічний типи первинної відкритокутової глаукоми відрізняються між собою не тільки станом гемо- та гідродинаміки, але й положенням іридо-кришталикової діафрагми в оці. При гіперволемічному типі відмічається її зміщення вперед з розвитком відносного зіничного блоку, що ехобіометрично підтверджується зменшенням глибини передньої камери на 14,3 %, зменшенням коефіцієнту відношення глибини передньої камери до передньо-заднього розміру на 12,2 %, а коефіцієнту відношення передньої камери до заднього відрізку – на 13,7 %, в той час як при гіповолемічному типі захворювання положення іридо-кришталикової діафрагми не змінюється.
3. Вперше науково обґрунтована доцільність застосування лазерної іридотомії при первинній відкритокутовій глаукомі незалежно від її клінічного типу, що полягає при гіперволемічному типі – у відновленні положення іридо-кришталикової діафрагми за рахунок усунення відносного зіничного блоку, а при гіповолемічному типі – в збільшенні швидкості відтоку камерної вологи на 27 % та зниженні істинного внутрішньоочного тиску на 16 %.
4. Доповнено наукові дані про те, що виконання лазерної іридотомії першим етапом перед непроникаючою глибокою склеректомією підвищує якість хірургічного лікування первинної відкритокутової глаукоми за рахунок зменшення кількості післяопераційних ускладнень.
Практичне значення одержаних результатів. 1. Показана можливість використання запропонованих коефіцієнтів анатомічного співвідношення внутрішньоочних структур в якості додаткового критерію диференційної діагностики клінічного типу первинної відкритокутової глаукоми.
2. Запропоновано новий комбінований двохетапний метод хірургічного лікування первинної відкритокутової глаукоми, що полягає у проведенні першим етапом лазерної іридотомії з виконанням 3 – 4 базальних колобом за допомогою YAG-лазера з довжиною хвилі 1064 нм, з енергією в імпульсі 5 - 10 мДж, з наступним другим етапом – операцією непроникаючої глибокої склеректомії за традиційною методикою через 2 – 14 днів після першого етапу.
3. Застосування запропонованого комбінованого двохетапного методу хірургічного лікування первинної відкритокутової глаукоми дозволило знизити загальну кількість післяопераційних ускладнень - на 48,5 %, відсоток розвитку відшарувань судинної оболонки на 26,5 %, а також досягти стабілізації офтальмотонусу та гідродинамічних показників протягом 12 місяців без призначення додаткової гіпотензивної терапії у 72 % пацієнтів, а на фоні додаткової гіпотензивної терапії – в усіх досліджуваних пацієнтів.
Впровадження в практику. Розроблені способи оперативного лікування впроваджені в практику у відділенні катарактальної та вітреоретинальної хірургії і очному відділенні Запорізької обласної клінічної лікарні; у відділенні мікрохірургії ока КУ “Запорізька міська багатопрофільна клінічна лікарня № 9”; офтальмологічному відділенні КУ “Запорізька міська багатопрофільна клінічна лікарня № 3”; в 2-му офтальмологічному відділенні Дніпропетровської обласної клінічної офтальмологічної лікарні; очному відділенні міської лікарні м. Бердянськ. Основні положення дисертаційної роботи включені в програму лекцій і практичних занять на кафедрі очних хвороб Запорізької медичної академії післядипломного освіти.
Особистий внесок здобувача. В процесі виконання роботи автором самостійно сформульовані мета та наукові завдання дослідження, був проведений патентно-інформаційний пошук, аналіз 247 літературних джерел. Автор брав безпосередню участь в проведенні всіх клінічних досліджень. Автором виконано 167 лазерних ірідотомій, самостійно прооперовано 64 пацієнти основної (68 очей) та 28 хворих (30 очей) контрольної групи. Автор самостійно провів аналіз результатів досліджень і статистичну обробку отриманих даних. Запропонована тактика комбінованого хірургічного лікування хворих з первинною відкритокутовою глаукомою, на першому етапі якої виконується лазерна іридотомія, а на другому - операція НГСЕ, розроблені разом з науковим керівником - завідувачем кафедрою очних хвороб Запорізької медичної академії післядипломної освіти (ЗМАПО), доктором мед. наук, професором Завгородньою Н.Г. Висновки дисертації та практичні рекомендації сформульовані разом з науковим керівником.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були викладені та обговорені на Всеросійській науково-практичній конференції “Глаукома: проблемы и решения” (Москва, 2004); на науково-практичній конференції “Хірургічне лікування та реабілітація хворих з офтальмологічною патологією” (Київ, 2004); науково-практичній конференції “Федоровские чтения - 2006: Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения” (Москва, 2006), на засіданнях Запорізького обласного товариства офтальмологів, а також на засіданні Вченої ради інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.
Публікації. Основні наукові результати дисертації викладені в 8 публікаціях. З них 4 статті в наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 стаття - аналітичний огляд літератури, 3 - у збірниках наукових праць, тезах науково-практичних конференцій офтальмологів.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена російською мовою на 175 сторінках. Робота складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків та списку використаних літературних джерел, що містить 247 найменувань та займає 28 сторінок. Робота містить 11 рисунків та 24 таблиці (8 таблиць займають окремі сторінки).
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали та методи дослідження. В роботі представлені результати дослідження гідро- та гемодинаміки, а також результати офтальмологічних та ехобіометричних досліджень, проведених у 220 пацієнтів (251 око) з різними стадіями первинної відкритокутової глаукоми. Всі досліджені очі не були раніше оперовані і були факічними. Серед хворих було 119 чоловіків (54,1 %) і 101 жінка (45,9 %) у віці від 40 до 90 років, в середньому - 67,2 ± 1,1 років. Тривалість захворювання глаукомою в обстежених хворих була різною і становила від 3 місяців до 8 років (в середньому - 2,6 ± 0,9 роки) від моменту виявлення. Для контролю ехобіометричних параметрів на очах без ПВКГ, сформована група з 83 добровольців (148 око), з різною очною патологією, що не страждали глаукомою. Серед даних пацієнтів був 21 чоловік (25,3 %) і 63 жінки (74,7 %), вік досліджуваних коливався від 37 до 83 років (середній вік - 62,7 ± 1,2 роки).
Офтальмологічне дослідження включало: візометрію з корекцією та без, кінетичну периметрію, тонометрію, тонографію за Нестеровим, біомікроскопію, офтальмоскопію та біомікроофтальмоскопію, гоніоскопію.
Для дослідження анатомічних параметрів очей та анатомічних співвідношень внутрішньоочних структур використовували метод ультразвукової ехобіометрії. Оцінювалися передньо-задній розмір ока (ПЗР), глибина передньої камери (ПК) і товщина кришталика (ТК), обчислювався коефіцієнт Lowe. З метою більш точного визначення взаємного розташування внутрішньоочних структур нами запропоновано розраховувати ехобіометричні коефіцієнти, що дозволяють оцінити положення в оці іридо-кришталикової діафрагми: 1) ПК/ПЗР - коефіцієнт відношення глибини передньої камери до передньо-заднього розміру ока (ПК/ПЗР = ПК/ПЗР*100) та 2) ПК/ЗВ - коефіцієнт відношення глибини передньої камери до заднього відрізка ока (ПК/ЗВ = ПК/(ПЗР - ПК)*100), де ПК - глибина передньої камери, ПЗР - передньо-задній розмір ока. Обидва цих коефіцієнти характеризують розташування в оці іридо-кришталикової діафрагми. Чим менше значення даних коефіцієнтів, тим більше зсув іридо-кришталикової діафрагми вперед. І навпаки, більші значення зазначених коефіцієнтів свідчать про зсув іридо-кришталикової діафрагми назад.
Для визначення клінічного типу захворювання у пацієнтів із ПВКГ досліджувався діастолічний та середньоорбітальний тиск в a. ophthalmica за допомогою методу офтальмодинамометрії.
YAG-лазерна іридотомія проводилася на лазерній установці “OPTIMIS” фірми Quantel Medical (Франція), з довжиною хвилі 1064 нм. Базальні колобоми в кількості 3 - 4 наносилися в прикореневій зоні райдужної оболонки в меридіанах 12, 4, 8 або 2, 4, 8, 10 годин поодинокими імпульсами з енергією в імпульсі 5 - 10 мДж. В хірургічному лікуванні хворих основної і контрольної групи використовувалася операція непроникаюча глибока склеректомія.
Статистична обробка результатів проводилася за допомогою комп'ютерної програми STATISTICA версії 6.0 і Microsoft Excel 2000 з пакета Microsoft Office 2000 і включала визначення стандартних показників варіаційної статистики (середнього арифметичного, стандартної помилки середньої, стандартного відхилення). Для оцінки відмінностей в двох групах використовувався t-критерій Стьюдента з попередньою оцінкою нормальності розподілу. Порівняння показників глибини ПК та коефіцієнтів анатомічного співвідношення внутрішньоочних структур при різних типах ПВКГ та різній довжині ПЗР здійснювалось методом двохфакторного дисперсійного аналізу з визначенням критерію Фішера.
Результати власних досліджень. Анатомічне співвідношення внутрішньоочних структур залежно від стану кровообігу в басейні очної артерії та гідродинаміки ока при ПВКГ.
Ехобіометричні дослідження, клінічні спостереження і вивчення гідродинаміки, проведені у 181 хворого (209 очей) з первинною відкритокутовою глаукомою у віці від 40 до 90 років (середній вік 67,4 ± 0,6 років). Хворі розділені на дві підгрупи відповідно до клінічного типу захворювання. В першу підгрупу увійшли 116 очей з гіперволемічним типом ПВКГ (55,5 %), у другу - 93 ока з гіповолемічним типом (44,5 %). Також проведене ехобіометричне обстеження з визначенням тих же показників і коефіцієнтів у 83 добровольців (148 очей), що не страждали на глаукому у віці від 37 до 83 років (середній вік - 62,7± 1,2 роки), які склали контрольну групу.
За результатами досліджень в контрольній групі виявлено, що у пацієнтів з осьовою міопією, гіперметропією та еметропів співвідношення величин переднього та заднього відрізка ока, визначене за допомогою запропонованих коефіцієнтів (ПК/ПЗР та ПК/ЗВ), не залежить від осьової довжини ока (ПЗР) і є постійною величиною. Коефіцієнт ПК/ПЗР дорівнював в середньому 12,51 ± 0,11, а коефіцієнт ПК/ЗВ - 14,41 ± 0,15.
Результати ехобіометричних досліджень в основній групі у пацієнтів з ПВКГ показали, що глибина ПК, коефіцієнти співвідношення внутрішньоочних структур та коефіцієнт Lowe при гіповолемічному типі захворювання майже не відрізняються від відповідних значень даних показників на очах без глаукоми (в контрольній групі). Це пояснюється відсутністю при даному типі захворювання значних гідродинамічних порушень, а отже, і причин для зсуву іридо-кришталикової діафрагми.
При гіперволемічному типі ПВКГ глибина передньої камери менше, ніж при гіповолемічному типі та в нормі (2,52 ± 0,04 мм, 2,91 ± 0,04 мм і 2,94 ± 0,03 мм, відповідно) (p < 0,001). Однак найбільш важливим є те, що коефіцієнти взаємного співвідношення внутрішньоочних структур ПК/ПЗР та ПК/ЗВ при гіперволемічному типі ПВКГ значно менше, ніж при гіповолемічному типі та в осіб, що не страждають глаукомою. Так, при гіперволемічному типі коефіцієнт ПК/ПЗР склав 11,04 ± 0,12, при гіповолемічному типі – 12,51 ± 0,17, а в обстежених пацієнтів без ПВКГ – 12,57 ± 0,11 (р < 0,001). Коефіцієнт ПК/ЗВ становив 12,43 ± 0,16; 14,33 ± 0,22 і 14,41 ± 0,15, відповідно (р < 0,001). Це свідчить про клінічно значимий зсув іридо-кришталикової діафрагми вперед у пацієнтів з гіперволемічним типом ПВКГ, що є наслідком підвищеної продукції внутрішньоочної рідини в умовах збільшеного кровопостачання ока при даному типі захворювання.
Коефіцієнти співвідношення внутрішньоочних структур ПК/ПЗР та ПК/ЗВ при обох типах ПВКГ достовірно змінюються залежно від виду рефракції. Виявлено також, що значення коефіцієнта ПК/ПЗР менше 12, а коефіцієнта ПК/ЗВ менше 14 у пацієнтів із ПВКГ і еметропічною рефракцією (при довжині ПЗР в межах 22,5 - 24,0 мм), дозволяють припустити на даному оці наявність гіперволемічного клінічного типу ПВКГ. При міопічній рефракції (довжині ПЗР більше 24,0 мм) додатковим критерієм гіперволемічного типу ПВКГ можна вважати значення коефіцієнта ПК/ПЗР менше 13, а коефіцієнта ПК/ЗВ - менше 15. При гіперметропічній рефракції (довжині ПЗР менш 22,5 мм) на користь гіперволемічного типу ПВКГ свідчать значення коефіцієнта ПК/ПЗР менше 11 і коефіцієнта ПК/ЗВ менше 13. Тобто, запропоновані коефіцієнти анатомічного співвідношення внутрішньоочних структур відображують анатомічні зсуви іридо-кришталикової діафрагми, обумовлені гемо- та гідродинамічними порушеннями та можуть бути використані в клінічній практиці як додатковий критерій диференціальної діагностики клінічних типів ПВКГ.
Для зручності використання запропонованих коефіцієнтів в практичній діяльності розроблені номограми, які являють собою криву залежності коефіцієнтів ПК/ПЗР та ПК/ЗВ від величини передньо-задньої осі ока, та можуть додатково застосовуватися для диференційної діагностики клінічних типів ПВКГ. Після проведення ехобіометрії і розрахунку коефіцієнтів співвідношення внутрішньоочних структур ПК/ПЗР та ПК/ЗВ по номограмі визначається точка, що лежить на перетині перпендикулярів відновлених зі значень кожного з коефіцієнтів і значення ПЗР на даному оці. Якщо дана точка перебуває нижче кривої, то це свідчить на користь гіперволемічного типу ПВКГ, якщо вище кривої - на користь гіповолемічного типу захворювання.
Рис. 1. Номограма диференційної діагностики клінічного типу ПВКГ за коефіцієнтом ПК/ПЗР.
Рис. 2. Номограма диференційної діагностики клінічного типу ПВКГ за коефіцієнтом ПК/ЗВ.
Таким чином, результати проведених ехобіометричних досліджень свідчать про те, що гіпер- та гіповолемічний клінічні типи ПВКГ відрізняються не тільки станом гемо- та гідродинаміки ока, але й характеризуються різним співвідношенням переднього та заднього сегментів ока. При гіперволемічному типі захворювання, внаслідок відносної гіперпродукції камерної вологи та збільшеного об’єму задньої камери ока, відбувається клінічно значимий зсув іридо-кришталикової діафрагми вперед, що проявляється в зменшенні глибини передньої камери на 14,3 % і зменшенні значень описаних вище коефіцієнтів (ПК/ПЗР – на 12,2 %, ПК/ЗВ – на 13,7 %) в порівнянні з аналогічними показниками при гіповолемічному типі захворювання та на очах без глаукоми. Це свідчить про наявність відносного зіничного блоку.
Між тим, зсув іридо-кришталикової діафрагми та відносний зіничний блок позначається на порушеннях внутрішньоочної гідродинаміки, які сприяють розвитку певних ускладнень при проведенні оперативного антиглаукоматозного втручання, зокрема, розвитку ВСО. Тому усунення проявів відносного зіничного блоку у хворих з ПВКГ на доопераційному етапі є важливим компонентом хірургії глаукоми, а найбільш безпечним та малоінвазивним методом боротьби із зіничним блоком є лазерна іридотомія. Саме це і зумовило доцільність розгляду питання про застосування YAG-лазерної іридотомії в лікуванні ПВКГ.
Ефективність комбінованого двохетапного методу хірургічного лікування первинної відкритокутової глаукоми.
Проведено функціональні та ехобіометричні дослідження у 181 пацієнта з ПВКГ (209 очей) на 116 очах з гіперволемічним (55,5 %), і 93 очах з гіповолемічним типом захворювання (44,5 %) до, а також, після проведення їм YAG-лазерної іридотомії (таблиця).
Таблиця
Показники гідродинаміки на очах з різними клінічними типами ПВКГ до та після проведення YAG-лазерної іридотомії (M ± m)
|
Показник |
Гіперволемічний тип n = 116 |
Гіповолемічний тип n = 93 |
||
|
До іридотомії |
Після іридотомії |
До іридотомії |
Після іридотомії |
|
|
ВОТ, мм рт. ст. |
28,80,5 |
26,60,5▲ |
29,90,5 |
25,41,4▲ |
|
Істин. ВОТ (Р0), мм рт. ст. |
31,11,0 |
29,71,8 |
30,11,2 |
25,31,4▲ |
|
Коефіцієнт легкості відтоку |
0,160,01 |
0,170,02 |
0,110,01 |
0,150,02▲ |
|
Продукція ВОР, мм3/хв/мм рт. ст. |
3,170,25 |
2,710,3 |
2,300,22 |
2,160,27 |
|
Коефіцієнт Беккера |
288,724,8 |
231,040,8 |
353,730,1 |
218,3 40,7▲ |
Примітка. ▲ - достовірні розходження (р < 0,05) аналогічних показників до та після проведення іридотомії.
При аналізі змін взаємного співвідношення внутрішньоочних структур за даними ехобіометрії при різних типах ПВКГ до та після лазерної іридотомії відзначалася інша залежність: після проведення лазерної іридотомії глибина передньої камери у пацієнтів з гіперволемічним типом ПВКГ статистично вірогідно збільшувалася на 7,0 % з 2,52 ± 0,04 мм до 2,71 ± 0,06 мм (р < 0,01), в той час як при гіповолемічному типі вона не тільки не збільшувалася, а навіть дещо зменшувалася, хоча і недостовірно. Коефіцієнт відношення передньої камери до ПЗР збільшувався на 6,3 % з 11,04 ± 0,12 до 11,78 ± 0,23 при гіперволемічному типі та не змінювався при гіповолемічному; коефіцієнт відношення передньої камери до заднього відрізка (ПК/ЗВ) - збільшувався на 7,2 % з 12,43 ± 0,16 до 13,39 ± 0,30 і не змінювався при гіповолемічному типі захворювання.
Наведені вище дані свідчать про те, що YAG-лазерна іридотомія є ефективним і безпечним методом боротьби з явищами відносного зіничного блоку у пацієнтів з відкритокутовою формою первинної глаукоми. При гіперволемічному типі первинної відкритокутової глаукоми проведення лазерної іридотомії, крім усунення відносного зіничного блоку, здатне відновлювати взаємне співвідношення внутрішньоочних структур, змінюючи положення іридо-кришталикової діафрагми в оці. Навіть незважаючи на те, що лазерна іридотомія у хворих з гіперволемічним типом ПВКГ істотно не впливає на загальну швидкість відтоку ВОР, її проведення можна розглядати як важливий етап у підготовці хворого до антиглаукоматозної операції, оскільки нормалізація внутрішньоочної гідродинаміки має величезне значення надалі для профілактики деяких післяопераційних ускладнень, таких, наприклад, як відшарування судинної оболонки.
Застосування YAG-лазерної іридотомії при гіповолемічному типі ПВКГ не призводить до будь-яких змін співвідношень внутрішньоочних структур. Однак проведені дослідження показали здатність лазерної іридотомії підвищувати швидкість відтоку камерної вологи на 26,7 % та знижувати істинний ВОТ на 16 % у даної категорії хворих.
Для оцінки впливу попередньої лазерної іридотомії на перебіг операції непроникаючої глибокої склеректомії, кількість і характер післяопераційних ускладнень, а також ефективність хірургічного втручання, проведено клінічні спостереження за 64 пацієнтами (68 очей) із ПВКГ на різних стадіях захворювання, яким НГСЕ виконувалася після проведення попередньої лазерної іридотомії (основна група). З них було 40 чоловіків (62,5 %) і 24 жінки (37,5 %) у віці від 49 до 90 років, середній вік - 65,5 ± 0,9 років. На 35 очах діагностований гіперволемічний тип (51,5 %), на 33 очах - гіповолемічний тип ПВКГ (48,5 %).
Для порівняння отриманих результатів застосування запропонованої тактики хірургічного лікування сформована контрольна група, що складалася з 30 пацієнтів (34 ока) з різними стадіями ПВКГ, яким операція НГСЕ виконувалася без попередньої лазерної іридотомії. Вік хворих становив від 45 до 80 років (в середньому - 66,8 ± 1,1 рік), серед досліджуваних було 17 чоловіків (56,7 %) і 13 жінок (43,3 %). Хворі обох груп проходили обстеження до операції, при виписці через 1 - 2 тижні, а також через 1, 3, 6 і 12 місяців після операції. Оцінювалися зорові функції, рівень офтальмотонусу, показники гідродинаміки, в обох групах проводився облік кількості інтра- та післяопераційних ускладнень.
Інтраопераційних ускладнень під час проведення оперативного втручання в обох групах пацієнтів не зафіксовано. Загальна кількість післяопераційних ускладнень в основній групі, де операція НГСЕ виконувалася після проведення YAG-лазерної іридотомії, становило 17 випадків (25,0 %), причому, ускладнення відзначені на 14 очах (20,6 %) з гіперволемічним і 3 очах (4,4 %) з гіповолемічним типом ПВКГ. В контрольній групі, де непроникаючі антиглаукоматозні операції проводилися без попередньої лазерної іридотомії, різного роду ускладнення мали місце на 25 очах (73,5 %), з них на 22 (64,7 %) очах діагностований гіперволемічний, а на 3 (8,8 %) - гіповолемічний тип захворювання.
В обох групах хворих серед ускладнень найбільш тяжким і частим було відшарування судинної оболонки (ВСО). В основній групі вона відзначена на 10 очах (14,7 %), у контрольній групі - на 14 очах (41,2 %). При цьому дане ускладнення мало місце лише на очах з гіперволемічним типом ПВКГ. Крім кількості, ВСО в основній групі відрізнялися ще й легшим перебігом – були плоскими, обмеженими по площі (не більше одного квадранта), протікали без значного змільчання ПК, швидко регресували.
Геморагічні ускладнення в основній і контрольній групах пацієнтів також мали кількісні і якісні розходження. Загальна кількість геморагічних ускладнень склала 2 (2,9 %) в основний і 3 (8,8 %) - в контрольній групі. В основній групі вони проявлялися появою суспензії формених елементів крові у волозі ПК.
В переважній більшості випадків післяопераційні ускладнення спостерігалися на очах з гіперволемічним типом ПВКГ в обох групах пацієнтів. Здатність процедури лазерної іридотомії відновлювати анатомічні співвідношення внутрішньоочних структур і впливати на гідродинаміку глаукомного ока, робить її використання в якості передопераційної підготовки у хворих з гіперволемічним типом захворювання повністю виправданим.
Показниками ефективності застосування лазерної іридотомії на першому етапі перед непроникаючою глибокою склеректомією служили рівень ВОТ і тонографічні дані.
В ранніх строках після операції (після виписки і протягом трьох місяців) відзначалося зниження ВОТ, істинного ВОТ, коефіцієнта Беккера; збільшився відтік камерної вологи у пацієнтів як з гіперволемічним, так і з гіповолемічним типом ПВКГ в обох групах. Однак в більш пізніх строках мала місце тенденція до підвищення офтальмотонусу, істинного ВОТ і утрудненню відтоку ВОР у хворих контрольної групи при обох клінічних типах, на відміну від пацієнтів основної групи, де середні зазначені показники були нормальними протягом усього строку спостереження.
На 19 очах основної групи (27,9 %) в терміні від 2 тижнів до 12 місяців відмічене підвищення ВОТ вище 26 мм рт.ст., або зниження коефіцієнта легкості відтоку менше 0,14, чи сполучення цих факторів, що послужило підставою для проведення даним пацієнтам додаткових лазерних втручань (трабекулотомія, десцеметогоніопунктура), які нормалізували гідродинамічні показники на 17 очах. На 2 очах (2,9 %) для нормалізації офтальмотонусу було потрібне додаткове призначення місцевих гіпотензивних препаратів. Необхідності в повторній операції на жодному оці основної групи не було.
В контрольній групі в післяопераційному періоді рецидив підвищення ВОТ зафіксований на 15 очах (44,1 %) в терміні від 2 тижнів до 12 місяців. На 12 з них за показаннями проведено згадані вище додаткові лазерні втручання, на 3 – через 6 місяців після НГСЕ зроблена YAG-лазерна іридотомія, яка привела до нормалізації підвищеного офтальмотонусу. На 8 очах (23,5 %) навіть наступні лазерні втручання не привели до нормалізації офтальмотонусу, що потребувало додаткового призначення місцевих гіпотензивних препаратів в інстиляціях, які виявилися ефективними на 5 очах. На 3 очах контрольної групи з відсутністю компенсації ВОТ після лазерних втручань і на максимальному режимі гіпотензивних препаратів було потрібне повторне оперативне втручання.
Таким чином, компенсація ВОТ у післяопераційному періоді без проведення додаткових лазерних втручань і призначення гіпотензивних препаратів (добрий результат) в основній групі спостерігався на 49 очах (72,1 %), у контрольній групі - лише на 19 очах (55,9 %). У випадках, коли підвищений ВОТ вдавалося нормалізувати за допомогою додаткових лазерних втручань (трабекулотомія, десцеметогоніопунктура) або додатковим призначенням місцевих гіпотензивних препаратів, результат оцінювався як задовільний. Він відзначений в 27,9 % випадків в основній та в 35,3 % випадків в контрольній групі. З урахуванням додаткових лазерних втручань і призначення місцевої гіпотензивної терапії компенсація ВОТ спостерігалася на всіх очах основної групи (100 %) і на 31 оці контрольної групи (91,2 %). На 3 очах контрольної групи (8,8 %) для нормалізації офтальмотонусу потрібні були повторні операції (незадовільний результат) (рис. 3).
На підставі проведених досліджень ролі лазерної іридотомії в хірургічному лікуванні пацієнтів з різними клінічними типами ПВКГ, її впливу на хід і результати подальших оперативних втручань, нами запропонована двохетапна тактика хірургічного лікування первинної відкритокутової глаукоми, що полягає в наступному:
На першому етапі всім пацієнтам із ПВКГ, незалежно від клінічного типу захворювання, рекомендується виконання YAG-лазерної іридотомії.
На другому етапі, через 2 – 14 діб після лазерної іридотомії, проведення операції непроникаючої глибокої склеректомії.
Рис. 3. Результати застосування двохетапного методу хірургічного лікування первинної відкритокутової глаукоми в терміні спостереження 12 місяців.
Запропонована тактика комбінованого лікування пацієнтів із ПВКГ, незалежно від її клінічного типу, є патогенетично орієнтованою, дозволяє знизити відсоток розвитку ВСО на 26,5 %, а загальну кількість інтра- та післяопераційних ускладнень - на 48,5 %. Крім цього, застосування запропонованої тактики дозволяє досягти стабілізації офтальмотонусу та гідродинамічних показників протягом 12 місяців без призначення додаткової гіпотензивної терапії у 72,1 % пацієнтів, проти 55,9 % в контролі.
ВИСНОВКИ
1. Хірургічне лікування первинної відкритокутової глаукоми, не дивлячись на впровадження непроникаючих хірургічних втручань, все ще супроводжується значною кількістю ускладнень, що може призвести до відсутності компенсації офтальмотонусу в післяопераційному періоді в 2,6 % - 55 % випадків. Однією з основних причин розвитку цих ускладнень є істотне та швидке зниження внутрішньоочного тиску та перепад тисків у камерах ока під час оголення десцеметової мембрани. Тому пошук нових та удосконалення існуючих хірургічних методик, спрямованих на зменшення кількості інтра- та післяопераційних ускладнень і досягнення більш тривалої компенсації офтальмотонусу залишається актуальним. Одним зі способів вирішення даної проблеми може бути застосування лазерної іридотомії в комбінації з непроникаючою глибокою склеректомією.
2. Гіперволемічний та гіповолемічний типи первинної відкритокутової глаукоми відрізняються не тільки за станом гемодинаміки ока, але й положенням в оці іридо-кришталикової діафрагми, яке може бути визначене за допомогою запропонованих коефіцієнтів анатомічних співвідношень внутрішньоочних структур: 1) відношення глибини передньої камери до передньо-заднього розміру та 2) відношення глибини передньої камери до заднього відрізка, що в нормі становлять відповідно 12,6 та 14,4 та не залежать від осьової довжини ока.
3. При гіперволемічному типі первинної відкритокутової глаукоми відзначається зменшення глибини передньої камери на 14,3 %, коефіцієнта відношення глибини передньої камери до передньо-заднього розміру ока на 12,2 %, а коефіцієнта відношення глибини передньої камери до заднього відрізка на 13,7 %, що є чинником ризику в розвитку відносного зіничного блоку, в той час як при гіповолемічному типі захворювання зазначені показники не змінюються та відповідають таким у нормі.
4. При гіперволемічному типі первинної відкритокутової глаукоми YAG-лазерна іридотомія за рахунок усунення відносного зіничного блоку відновлює взаємне співвідношення внутрішньоочних структур, про що свідчить збільшення глибини передньої камери на 7 %, коефіцієнта відношення глибини передньої камери до передньо-заднього розміру ока на 6,3 % та коефіцієнта відношення глибини передньої камери до заднього відрізка на 7,2 %, при цьому не впливаючи на швидкість відтоку внутрішньоочної рідини та рівень офтальмотонусу.
5. Застосування YAG-лазерної іридотомії при гіповолемічному типі первинної відкритокутової глаукоми не змінює положення іридо-кришталикової діафрагми в оці, але приводить до підвищення коефіцієнта легкості відтоку на 26,7 % і зниження істинного внутрішньоочного тиску на 16 %.
6. Виконання YAG-лазерної іридотомії перед проведенням оперативного втручання є патогенетично орієнтованою тактикою лікування хворих з первинною відкритокутовою глаукомою, незалежно від її клінічного типу та дозволяє знизити відсоток розвитку відшарувань судинної оболонки на 26,5 %, а загальну кількість інтра- та післяопераційних ускладнень - на 48,5 %.
7. Розроблено ефективний двохетапний метод хірургічного лікування хворих на первинну відкритокутову глаукому, першим етапом якого є проведення лазерної іридотомії, а другим - виконання непроникаючої глибокої склеректомії, що дозволяє досягти стабілізації офтальмотонусу і гідродинамічних показників протягом 12 місяців без призначення додаткової гіпотензивної терапії у 72,1 % пацієнтів, проти 55,9 % в контролі.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Завгородняя Н.Г., Безуглый М.Б. Изучение анатомических соотношений величин переднего и заднего отделов глаза у пациентов с аномалиями рефракции и первичной глаукомой // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: Збірник науков. статей. – Випуск XII., – Т.2. - Запоріжжя, 2004. - С. 265 – 270.
(Особисто дисертантом проведене офтальмологічне і ехобіометричне обстеження хворих, статистична обробка даних отриманих результатів, написання статті).
2. Безуглый М.Б., Завгородняя Н.Г. Эффективность YAG-лазерной иридотомии в лечении первичной открытоугольной глаукомы в зависимости от ее клинического типа // Актуальні питання медичної науки та практики: Збірн. наук. праць ЗМАПО. - Вип. 69. - Кн.2 – Запоріжжя: Дике поле, 2006. – С. 16 – 22.
(Дисертантом проведене обстеження хворих в динаміці, YAG-лазерна іридотомія всім пацієнтам, проведена статистична обробка, аналіз отриманих результатів).
3. Безуглый М.Б., Завгородняя Н.Г. Результаты применения двухэтапной тактики комбинированного лечения первичной открытоугольной глаукомы // Запорожский мед. журнал. – 2007. – № 2. – С. 95 – 100.
(Особисто дисертантом проведене офтальмологічне і ехобіометричне обстеження хворих, виконано понад 80 % ІАГ-лазерних іридотомій та всі оперативні втручання, проведена статистична обробка отриманих результатів, написання статті)
4. Завгородняя Н.Г., Безуглый М.Б. Ультразвуковая эхобиометрия в дифференциальной диагностике клинических типов первичной открытоугольной глаукомы // Офтальмол. журнал. – 2007. – № 2. – С. 28 – 32.
(Дисертантом проведене офтальмологічне і ехобіометричне обстеження хворих, статистична обробка отриманих результатів, написання статті).
5. Завгородняя Н.Г., Безуглый М.Б. Непроникающая хирургия в лечении первичной открытоугольной глаукомы на современном этапе (обзор литературы) // Актуальні питання медичної науки та практики: Збірн. наук. праць ЗМАПО. - Вип. 68. - Кн.2 – Запоріжжя, 2005. – С. 76 – 84.
(Дисертантом проведене вивчення літературних джерел, узагальнення існуючих концепцій лікування, написання статті).
6. Завгородняя Н.Г., Безуглый М.Б., Максименко С.Ф. Применение ультразвуковой эхобиометрии в диагностике первичной глаукомы // Глаукома: проблемы и решения: Всероссийская науч.-практ. конф.: Сборник научных статей. – М., 2004. – С. 62 – 64.
(Дисертантом проведене офтальмологічне і ехобіометричне обстеження хворих, статистична обробка отриманих результатів, написання статті).
7. Безуглый М.Б., Завгородняя Н.Г. Изменения соотношений внутриглазных структур после YAG-лазерной иридотомии у больных первичной глаукомой // Хірургічне лікування та реабілітація хворих з офтальмологічною патологією: Матеріали науково-практичної конференції. – К., 2004. – С. 24 – 26.
(Дисертантом проведено обстеження хворих в динаміці, YAG-лазерна іридотомія всім пацієнтам, проведена статистична обробка отриманих результатів, проаналізовані та описані отримані результати).
8. Безуглый М.Б., Завгородняя Н.Г. Изменения анатомических соотношений внутриглазных структур при различных клинических типах первичной открытоугольной глаукомы // Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения: Научно-практическая конференция: Сб. науч. ст. – М., 2006. – С. 298 – 301.
(Дисертантом проведене офтальмологічне і ехобіометричне обстеження хворих, статистична обробка даних отриманих результатів, написання статті).
АНОТАЦІЯ
Безуглий М.Б. Ефективність комбінованого двохетапного методу хірургічного лікування первинної відкритокутової глаукоми. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 – офтальмологія. – Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, Одеса, 2007.
Проведені клінічні та ехобіометричні дослідження у 220 пацієнтів (251 око). Встановлено, що при гіперволемічному типі первинної відкритокутової глаукоми (ПВКГ) відмічається зміщення іридо-кришталикової діафрагми вперед, що проявляється у зменшенні глибини передньої камери на 14,3 %, та значень запропонованих нами коефіцієнтів: 1) відношення глибини передньої камери до передньо-заднього розміру ока (ПК/ПЗР) на 12,2 %, та 2) коефіцієнту відношення глибини передньої камери до заднього відрізку ока (ПК/ЗВ) – на 13,7 %, що є чинником ризику в розвитку відносного зіничного блоку, в той час як при гіповолемічному типі подібних анатомо-топографічних змін не відбувається. Встановлено, що застосування лазерної іридотомії здатне відновлювати порушені анатомічні співвідношення при гіперволемічному типі і зменшувати внутрішньоочний тиск на 16 % за рахунок збільшення швидкості відтоку камерної вологи на 26,7 % при гіповолемічному типі захворювання. Запропоновано двохетапний комбінований метод хірургічного лікування ПВКГ з лазерною іридотомією і подальшою (через 2 – 14 днів) непроникаючою глибокою склеректомією, який дозволяє знизити кількість відшарувань судинної оболонки на 26,5 % а загальну кількість післяопераційних ускладнень на 48,5 % та досягти компенсації офтальмотонусу на протязі 12 місяців у 72,1 % хворих, проти 55,9 % в контролі.
Ключові слова: первинна відкритокутова глаукома, хірургічне лікування, лазерна іридотомія, непроникаюча глибока склеректомія.
АННОТАЦИЯ
Безуглый М.Б. Эффективность комбинированного двухэтапного метода хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 – офтальмология. – Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины, Одесса, 2007.
Проведены клинические и эхобиометрические исследования у 220 пациентов (251 глаз). Установлено, что гиперволемический и гиповолемический тип первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) отличаются не только состоянием кровотока по глазничной артерии и вызванными им нарушениями гидродинамики, но обусловливают различные изменения анатомических соотношений внутриглазных структур, проявляющиеся в изменении положения в глазу иридохрусталиковой диафрагмы. При гиперволемическом типе заболевания отмечается клинически значимый сдвиг иридохрусталиковой диафрагмы кпереди, что проявляется в уменьшении глубины передней камеры на 14,3 % по сравнению с гиповолемическим типом ПОУГ и у лиц без глаукомы и уменьшением значений предложенных эхобиометрических коэффициентов отношения глубины передней камеры к переднезадней оси глаза (ПК/ПЗО) – на 12,2 % и отношения глубины передней камеры к заднему отрезку (ПК/ЗО) – на 13,7 %, что является фактором риска развития относительного зрачкового блока. Доказано, что предложенные коэффициенты могут служить дополнительным критерием дифференциальной диагностики клинических типов ПОУГ. На глазах с ПОУГ значения коэффициента ПК/ПЗО менее 12 при эмметропической рефракции, менее 11 у гиперметропов и менее 13 у миопов, а также значения коэффициента ПК/ЗО менее 14 на глазах с эмметропической рефракцией, менее 13 у гиперметропов и менее 15 у миопов, свидетельствуют о наличии гиперволемического клинического типа заболевания, а значения более указанных величин – гиповолемического типа.
Установлено, что применение лазерной иридотомии устраняет зрачковый блок и восстанавливает положение иридохрусталиковой диафрагмы при гиперволемическом типе ПОУГ, что проявлялось в увеличении глубины передней камеры на 7 %, коэффициента ПК/ПЗО на 6,3 % и коэффициента ПК/ЗО на 7,2 %, а также снижает истинное внутриглазное давление на 16 % за счет увеличения скорости оттока камерной влаги на 26,7 % при гиповолемическом типе заболевания.
Для оценки влияния предварительной лазерной иридотомии на ход операции непроникающей глубокой склерэктомии, количество и характер послеоперационных осложнений и эффективности оперативного вмешательства проведены клинические исследования 64 пациентов с ПОУГ (68 глаз), которым операция произведена после предварительной лазерной иридотомии (основная группа), в группу контроля включены 30 пациентов (34 глаза), которым операция непроникающая глубокая склерэктомия произведена без предшествующей лазерной иридотомии. Исследования показали, что в основной группе общее количество послеоперационных осложнений было меньшим на 48,5 %, чем в группе контроля (25,0 % и 73,5 %, соответственно). Наиболее серьезным и частым осложнением оперативного вмешательства была отслойка сосудистой оболочки, отмеченная в 14,7 % случаев в основной, и на 26,5 % больше (41,2 % случаев) в контрольной группе. Осложнения в основной группе имели также более легкое клиническое течение.
Оценка эффективности двухэтапной методики хирургического лечения ПОУГ, включающей лазерную иридотомию с последующей непроникающей глубокой склерэктомией проводилась на основании показателей офтальмотонуса и гидродинамики на протяжении 12 месяцев после операции. Компенсация внутриглазного давления в послеоперационном периоде без применения дополнительных лазерных вмешательств (трабекулотомия, десцеметогониопунктура) и назначения гипотензивных препаратов в сроке наблюдения 12 месяцев отмечена у 72,1 % больных основной группы, против 55,9 % в контроле. С учетом дополнительных лазерных вмешательств и гипотензивных препаратов компенсация офтальмотонуса отмечена на всех глазах основной (100 %) и на 92,7 % глаз контрольной группы. На 3 глазах контрольной группы потребовались повторные операции.
На основании проведенных исследований роли лазерной иридотомии в хирургическом лечении ПОУГ предложена двухэтапная тактика комбинированного хирургического лечения заболевания, на первом этапе которой рекомендуется выполнение лазерной иридотомии, на втором – через 2 – 14 суток, операция непроникающая глубокая склерэктомия.
Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, хирургическое лечение, лазерная иридотомия, непроникающая глубокая склерэктомия.
SUMMARY
Bezugly M.B. Efficiency of Combined Two-Staged Surgical Treatment Method for Primary Open-Angle Glaucoma. – Manuscript.
Thesis for a candidate’s degree in speciality 14.01.18 – Ophthalmology. – Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Odessa, 2007.
Clinical and echobiometry researches in 220 patients (251 eyes) were carried out. It was established, that hydrodynamics disorders caused by different artery ophthalmica’s hemodynamics status for hyper- and hypovolemic types of primary open-angle glaucoma lead to different anatomic changes in intraocular structures. In eyes with hypervolemic type of glaucoma we found significant antedisplacement of irido-lenticular diaphragm which was evident by the decrease of anterior chamber depth by 14,3 %, and offered coefficients of anatomic correlation of intraocular structures (AC/AL and AC/PS) by 12,2 % and 13,7 % correspondingly. It is a risk factor for relative pupil block development. The use of laser iridotomy is able to restore affected anatomic correlations of intraocular structures for hypervolemic type and to lower the intraocular pressure by 16 % due to increase of aqueousus humor outflow by 26,7 % in hypovolemic type of the disease. Two-staged surgical treatment method including laser iridotomy and subsequent (after 2 – 14 days) deep non-penetrating sclerectomy permits to reduce amount of choroidal detachments by 26,5 % and common post-operative complications amount by 48,5 % as well as to reach the compensation of intraocular pressure during 12 months in 72,1 % of patients versus 55,9 % in control group.
Key words: primary open-angle glaucoma, surgical treatment, laser iridotomy, deep non-penetrating sclerectomy.