Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
26
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ
УНІВЕРСИТЕТ імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО
КУЗЬМА НАТАЛІЯ ОЛЕГІВНА
УДК: 618.3/.5-06:616.71-003.85]-037
ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ ОСТЕОПЕНІЙ У ВАГІТНИХ ТА ПОРОДІЛЬ ІЗ ХРОНІЧНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ
14.01. 01- акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Львів –
Дисертацією є рукопис
Робота виконана у Тернопільській державній медичній академії імені І.Я. Горбачевського МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент
Олійник Ніна Миколаївна,
Тернопільська державна медична академія
імені І.Я. Горбачевського МОЗ України,
доцент кафедри акушерства та гінекології № 1
медичного факультету
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Маляр Василь Андрійович,
Ужгородський національний університет
МОіН України,
завідувач кафедри акушерства та гінекології медичного факультету
доктор медичних наук, професор
Коломійцева Антоніна Георгіївна,
Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,
керівник відділення патології вагітності та пологів
Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти
імені П.Л.Шупика МОЗ України,
кафедра акушерства, гінекології та перинатології, м. Київ
Захист відбудеться „ 24 ” квітня 2004 р. о 12 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради К35.600.04 при Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).
Автореферат розісланий „ 23 ” березня 2004 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук Попович А.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Актуальність проблеми остеопорозу (ОП) в Україні та за її межами зростає з кожним роком. Серед основних проблем сучасності остеопороз займає четверте місце після серцево-судинних захворювань, онкологічної патології і цукрового діабету [В.В.Поворознюк, 1997; Kinney L. et al., 1996]. Остеопороз, з точки зору акушерів-гінекологів, розглядається передусім як проблема жінок в пери- та постменопаузальному періодах, тому більшість наукових публікацій [К.В.Краснопольская, 1992; В.Ф. Нагорна і співавт., 1999; В.В.Поворознюк і співавт., 1997, 2002; Birkenfeld L., 1999; Pietschmann P., 1999] присвячена діагностиці та лікуванню остеопорозу саме в жінок цього віку, значно менше –профілактичному виявленню груп ризику по виникненню захворювання серед жінок репродуктивного віку, впливу вагітності та пологів на стан кісткової тканини [Ю. О. Дубоссарська, 1999; Морэ Л., 1999; Н.М.Олійник і співавт., 2000]. В той же час, проведені в Україні у 1991-1995 рр. дослідження свідчать про те, що клінічні прояви остеопорозу стали виникати у жінок більш молодого віку та у вагітних [Е.П. Подрушняк, 1997; В.В. Поворознюк, 1998; Є.А. Щербавская і співавт., 2003; Melton L.J., 1995; Jaeger P., 1998;].
На сучасному етапі в більшості випадків вагітність розвивається на фоні екстрагенітальної патології, що сприяє порушенню регуляторних процесів в організмі жінки та є однією з ведучих причин, відповідальних за материнську і перинатальну захворюваність і смертність [В.И. Кулаков, 1994; М.М. Шехтман, 1999; Т.И. Игнатова, 2002].
У структурі екстрагенітальних захворювань вагітних патологія гепатобіліарної системи займає особливе місце. Це обумовлює, насамперед, високу ймовірність розвитку серйозних ускладнень як для матері, так і для плода - передчасних пологів, слабості і дискоординації родових сил, патологічної крововтрати в родах і післяпологовому періоді [Т.Ю. Пестрикова, 1994; М.М. Шехтман, 2000; Knox T.A. et al., 1996].
Фізіологічна вагітність внаслідок функціональної перебудови ендокринної системи супроводжується зміною всіх видів обміну, в тому числі і мінерального, що створює передумови до порушення кальцій-фосфорного гомеостазу і кісткового метаболізму. При фізіологічному розвитку вагітності печінка знаходиться в стані напруження функціональних резервів органу на межі норми. У жінок із захворюваннями гепатобіліарної системи в зв'язку з порушеннями функції печінки зміни кальцій-фосфорного обміну більш виражені. Це призводить до значної втрати мінеральних компонентів кістки і розвитку остеопенії вагітних [Є.А.Щербавская і співавт., 2003].
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно плану НДР Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського і є фрагментом комплексної теми „Профілактика вторинного остеопорозу та диференційований підхід до лікування”, № держреєстрації 0101U001318.
Мета і задачі дослідження. Зменшити частоту порушень кальцій-фосфорного обміну та остеопенії у вагітних та породіль із захворюваннями гепатобіліарної системи шляхом вивчення факторів ризику виникнення цієї патології, стану кісткової тканини, маркерів кісткового метаболізму та розробки методів ранньої діагностики, профілактики і лікування даних станів.
Для досягнення мети поставлені наступні задачі:
1. Визначити фактори ризику виникнення остеопенії у вагітних із захворюваннями гепатобіліарної системи ;
. Визначити стан кісткової тканини і маркерів кісткового метаболізму у вагітних із захворюваннями печінки;
. Визначити ступінь імунологічної реактивності і маркерів обміну кісткової тканини у породіль в залежності від стану мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ);
. Розробити лікувально-профілактичні заходи для вагітних із захворюваннями печінки і остеопенією;
5. Оцінити ефективність розробленого методу терапії, в тому числі препарату Кальцій-Д Нікомед, на перебіг вагітності у жінок із патологією гепатобіліарної системи, показники маркерів кісткового метаболізму, імунологічну реактивність та на стан МЩКТ кісткової тканини за даними рентгенівської денситометрії у породіль.
Об’єкт дослідження: остеопенія та остеопороз у вагітних та породіль із захворюваннями гепатобіліарної системи.
Предмет дослідження: перебіг вагітності та пологів у жінок із захворюваннями печінки, показники маркерів кісткової резорбції, загального кальцію, неорганічного фосфору, стан імунологічної реактивності організму, розробка методів лікувально-профілактичних заходів для вагітних із патологією гепатобіліарної системи і остеопенією.
Методи дослідження: клінічні, біохімічні, імунологічні, рентгенологічні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підставі проведення обстеження методом двофотонної рентгенівської денситометрії осьового скелету у породіль, поряд із відомими, встановлені фактори ризику виникнення остеопорозу, серед яких важливими є наявність хронічної патології гепатобіліарної системи, її тривалість, а також анемії середнього ступеня важкості. Вперше показано, що поширеність остеодефіцитних станів серед кагорти обстежених становить 66,7 %.
Вперше на основі вивчення показників резорбції кісткової тканини доведено, що за умов вагітності на тлі супутньої патології ГБС спостерігається підвищення концентрації оксипроліну і лужної фосфатази та зменшення вмісту Са та Р в периферичній крові.
Підтверджено, що в жінок із патологією ГБС вагітність перебігає на фоні імунологічних зрушень, які характеризуються достовірним зниженням CD3+ та CD4+ при збільшенні CD8+ та Ig G і Ig А.
Пріоритетними є результати щодо обґрунтування необхідності профілактики ОП у вагітних і породіль із супутньою патологією ГБС шляхом призначення комбінованого препарату кальцію і вітаміну Д (Кальцій- ДНікомед).
На підставі отримання позитивної динаміки показників МЩКТ та маркерів резорбції кісткової тканини доведена ефективність „Кальцій-ДНікомед” для корекції остеодефіцитних станів у вагітних та породіль.
Практичне значення роботи. Визначені фактори ризику розвитку остеодефіцитних станів у жінок репродуктивного віку на фоні захворювань гепатобіліарної системи, до яких віднесли тривалість захворювання, наявність супутньої анемії середньої важкості, низьку масу тіла, аліментарну недостатність кальцію, вік перших пологів після 25 років.
Вивчений вплив вагітності та пологів на стан кісткової системи у жінок із групи ризику та у жінок із фізіологічним перебігом вагітності, проведений порівняльний аналіз отриманих результатів, запропонована профілактика остеодефіцитних станів у вагітних та породіль комбінованим препаратом кальцію з вітаміном Д.
Результати дослідження впроваджені в лікувальний процес роботи жіночих консультацій, відділень патології вагітних, фізіологічних та обсерваційних відділень міської комунальної лікарні № 2 та пологового будинку № 1 м. Тернополя, відділення патології вагітності та пологів Інституту педіатрії акушерства та гінекології м. Київ, відділення репродуктивного здоров’я Рівненського обласного клінічного лікувально-діагностичного центру.
Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою працею здобувача. Внесок автора в її виконання полягає у виборі напрямку, об’єму і методів дослідження, формулюванні мети і завдань роботи, детермінації контингенту дослідної і контрольної груп. Основним є внесок автора в проведенні клінічних і лабораторних досліджень. Здобувачем самостійно проведено розподіл обстежених пацієнтів на групи, розроблено і обгрунтовано схему лікування. Автором сформована база даних, проведена статистична обробка результатів дослідження, узагальнені результати роботи, оформлена дисертація. Провідною є участь дисертанта в підготовці результатів досліджень до публікації. У наукових розробках, що висвітлені в статтях, опублікованих разом з співавторами, участь здобувача полягає в отриманні клінічних результатів, їх статистичній обробці, оформленні статей.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені на 44 підсумковій науково-практичній конференції „Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (Тернопіль, 2001 рік), 5 міжнародному медичному конгресі студентів та молодих учених (Тернопіль, 2001 рік), конференції „Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2002 рік), міжнародному конгресі „Менопауза та репродуктивне здоров’я жінки” (Тернопіль, 2002, 2003 роки), 46 підсумковій науково-практичній конференції „Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (Тернопіль, 2003 рік).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць, з них 6 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (2 самостійних), 4 - у матеріалах наукових конференцій, конгресів.
Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 135 сторінках компю’терного тексту, складається із вступу, огляду літератури, розділу з описом матеріалів і методів дослідження, трьох розділів, в яких викладені результати власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, що включає 300 найменувань вітчизняних і зарубіжних авторів. Дисертація ілюстрована 21 таблицями і 8 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Відповідно до поставленої мети в основу цієї роботи покладені результати обстеження жінок репродуктивного віку із захворюваннями гепатобіліарної системи, що склали наступні групи:
І група - 40 жінок із захворюваннями гепатобіліарної системи, які були обстежені під час вагітності в терміні 30-32 тижні та в ранньому післяпологовому періоді (40), що отримували традиційне лікування.
ІІ група –жінок із захворюваннями гепатобіліарної системи, які були обстежені під час вагітності в терміні 30-32 тижні та в ранньому післяпологовому періоді (30), що отримували препарат „Кальцій-Д” Нікомед під час вагітності.
Контрольну групу склали 30 практично здорових вагітних та породіль.
Вік обстежуваних коливався від 18 до 41 років, що відповідає найбільш активному періоду репродуктивної функції жінки. Середній вік жінок І групи становив (26,93±2,23) роки, ІІ групи –(25,15±2,21) роки, контрольної групи –(23,74 ±1,66). Найбільший відсоток жінок старше 25 років в порівнянні з іншими групами спостерігався в І групі і становив 52,5 %.
Серед обстежених першородячих у І групі було 47,5 %, повторнородячих - 52,5 %. У ІІ групі першородячі склали 70 %, повторнородячі –%. В контрольній групі відповідно 56,6 та 43,3 %.
Перебіг вагітності у обстежених групах був ускладнений різноманітною акушерською патологією, серед якої найбільший відсоток в І групі становили хронічна фетоплацентарна недостатність (60 %), що супроводжувалася хронічною гіпоксією плода (42,5 %), затримкою розвитку плода (7,5 %), загрозою переривання вагітності (37,6 %), проявами раннього гестозу (40 %) та багатоводдям (12,5 %).
Згідно розподілу за нозологіями, найбільший відсоток у всіх групах обстежених становлять хронічний холецистит І група –,5 %, ІІ група - 36,7 %, та хронічний холецистохолангіт І група –,5 %, ІІ група - 40 %. Дискінезія жовчевивідних шляхів, що супроводжувала ці патології становила в І групі - 27,5 % та в ІІ групі –%. Вірусний гепатит в анамнезі відмічається в І групі - 67,5 %, в ІІ групі –%. Спостерігається більший відсоток хронічного гепатиту у І групі 17,5 % в порівнянні з показниками ІІ групи.
Усім вагітним в терміні 30-32 тижд. проводили загальноприйняті клініко-лабораторні обстеження, а також УЗД матки і плода. Поряд із цими обстеженнями проводили визначення біохімічних показників сироватки крові : загального кальцію за комплексонометричним методом (1979), неорганічного фосфору за методом Бригса (1972), маркерів кісткової резорбції - лужної фосфатази за методом Кінга і Армстронга (1972) та оксипроліну за методом Stegemann (1969). Також проводилося дослідження показників клітинного (CD3, CD4, CD8, CD22, NK) за допомогою моноклональних та поліклональних антитіл методом імунофлюоресценції та гуморального (IgA, IgM, IgG) імунітету за допомогою радіальної імунодифузії в агаровому гелі за Mancini (1965), ЦІК - за методикою Хашкова (1978). До початку обстеження усі вагітні знаходилися на звичайному режимі харчування без додавання препаратів кальцію.
Вагітним ІІ групи був призначений препарат „Кальцій-D Нікомед” у вигляді жувальних таблеток по 1 таблетці 2 рази в день, що містить у кожній таблетці 1250 мг карбонату кальцію і 200 МО холекальциферола (вітаміну D3) протягом 2 місяців до пологів.
У ранньому післяпологовому періоді на 3 добу породіллям всіх груп проводили визначення біохімічних та імунологічних показників сироватки крові, аналогічних тим, які проводились під час вагітності. На 6-10 добу післяпологового періоду породіллям І та ІІ груп визначали щільність кісткової тканини шляхом проведення остеоденситометрії поперекового відділу хребта у проміжку L-L за допомогою двохенергетичного рентгенівського денситометра фірми Lunar corp. (Medison, WI, USA) - Lunar DPX-A#2589. Визначали мінеральну щільність губчатих кісток поперекового відділу хребта в цілому в L - L, показник Т в одиницях стандартних відхилень та у відсотках.
Отримані в динамічному клінічному спостереженні денситометричні результати порівнювалися із створеної в Тернопільській державній медичній академії в лабораторії „Проблеми остеопорозу” контрольної групи, показники якої співпадають із референтною базою даних фірми „Lunar Corp.” (США) [С.І Сміян і співавт., 2000].
У 30 породіль І групи, які не отримували під час вагітності з профілактичною метою „Кальцій-D Нікомед”, в післяпологовому періоді за результатами проведеної денситометрії виявлено зниження МЩКТ різного ступеня важкості. У ранньому післяпологовому періоді їм було призначено з лікувальною метою препарат „Кальцій-D Нікомед” по 1 таблетці 2 рази в день протягом 3 місяців з повторним проведенням денситометрії після проведеної терапії.
Статистичну обробку результатів досліджень здійснювали з використанням сучасних методів варіаційної статистики за допомогою стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Exсel 7.0.
Результати досліджень та їх обговорення. Показники кальцій-фосфорного обміну та маркерів кісткового метаболізму є вагомим чинником у вивченні питання патології кісткової системи.
Дані вивчення кальцій-фосфорного гомеостазу, а також рівня ЛФ та оксипроліну свідчили, що в групі практично здорових жінок, як у вагітних так і породіль, рівень Са, Р, ЛФ та оксипроліну були нормальні і достовірно не різнилися між собою (p>0,05).
Слід відзначити, що фізіологічна вагітність у таких пацієнток не призводить до втрати Са, Р та не підвищує рівень ЛФ та оксипроліну, тобто гомеостаз кальцій-фосфорного обміну залишається на однаковому рівні, не дивлячись на те, що на формування повноцінного плода йдуть додаткові запаси Са та Р.
Інша ситуація спостерігається у жінок із патологією ГБС. У вагітних І групи виявлене зниження вмісту Са і Р на 14 та 8 % та збільшення концентрацій ЛФ та оксипроліну на 31 та 97 % відповідно. Під час вагітності відзначається зниження Са і Р та підвищення оксипроліну і ЛФ. Хоча динаміка цих показників не є статистично достовірною (p>0,05), негативна тенденція до погіршення кальцій-фосфорного гомеостазу свідчить за порушення адаптаційних механізмів у вагітних з супутньою патологією ГБС.
Слід відзначити, що у породіль І групи показники, що вивчалися достовірно (p<0,05) різнилися від таких у здорових жінок. Так рівень Са і Р був знижений на 12 і 11 %, а вміст ЛФ і оксипроліну збільшений на 33 і 108 % відповідно.
Аналіз даних показників маркерів резорбції кісткової тканини свідчить, що у вагітних і породіль з патологією ГБС, які не отримували превентивного лікування концентрації кальцію, фосфору, лужної фосфатази та оксипроліну не різняться між собою. Одночасно із тим використання комбінованих препаратів кальцію та вітаміну Д після пологів сприяє позитивній динаміці показників, що вивчалися. Так концентрація кальцію збільшується на 18 %, фосфору на 12 %, лужна фосфатаза зменшується на 3 %, оксипролін на 19 % .
Відмічено достовірну (p<0,05) позитивну динаміку маркерів резорбції кісткової тканини у породіль ІІ групи, які під час вагітності вживали Кальцій-ДНікомед, які за кількісними показниками не різняться від таких контрольної групи, крім вмісту оксипроліну. Вміст кальцію і фосфору збільшився на 22 та 28 %, лужної фосфатази і оксипроліну зменшився на 10 і 25 % відповідно.
При порівнянні даних, які були отримані після лікування в І та ІІ групах встановлено, що профілактичні заходи за умов вагітності сприяють більш вираженій динаміці лужної фосфатази та оксипроліну, тоді як концентрація кальцію та фосфору змінювалася аналогічно.
Беручи до уваги той факт, що сама вагітність є фактором ризику розвитку остеодефіцитних станів, оскільки під час фізіологічного формування плода жінка втрачає біля 30 г кальцію, ми вважали за доцільне визначити стан кісткової тканини у породіль із супутньою гепатобіліарною патологією.
Результати проведеної оцінки МЩКТ у породіль без супутньої патології та у молодих здорових жінок достовірно не різняться. Це дає підстави допустити, що включення адаптаційних механізмів підтримання рівноваги мінерального обміну під час фізіологічної вагітності є достатнім для формування фізично зрілого плода.
Наявність супутньої патології, особливо гепатобіліарної системи веде до порушення в організмі жінки процесів обміну, в тому числі мінерального. Тому стан кісткової системи у породіль із супутньою патологією різниться від здорових. Так, встановлено, що МЩКТ у жінок І групи на 22 % нижче, ніж в контрольній групі, а різниця за показником Т становить 79 і 29 % відповідно. Отримані дані дають підстави припустити, що захворювання гепатобіліарної системи ведуть до стійких зрушень гомеостазу, за яких адаптаційні механізми не спрацьовують і жінки під час вагітності втрачають кісткову масу.
Беручи до уваги дані багаточисельних джерел щодо факторів ризику розвитку остеопорозу ми вважали за доцільне проаналізувати стан кісткової тканини у породіль залежно від віку, індексу маси тіла, звичок харчування, кількості пологів, анамнестичних даних та ступеня супутньої анемії вагітних.
Достатнє набуття пікової кісткової маси відбувається до 25 років та відіграє важливу роль у подальшому прогнозі фізіологічних та вікоіндукованих її втрат, тому ми провели порівняльну оцінку МЩКТ у породіль до 25 років і старше.
Отримані дані свідчать, що достовірної різниці окремо в групах за віком не спостерігалося (p>0,05). Але, не дивлячись на відсутність статистично значущих відмінностей, тенденція до зростання МЩКТ в групі здорових породіль була констатована, тоді як у жінок із супутньою патологією ГБС після 25 років відзначалися нижчі показники, що вивчалися. Також слід відмітити, що у різних вікових групах достовірна (p<0,05) різниця МЩКТ між контрольною та дослідною групами становила 13 і 19 % відповідно до вікових критеріїв.
При оцінці денситометричних показників у породіль залежно від наявності або відсутності аліментарної недостатності кальцію отримано дані, які свідчили, що недостатнє вживання кальцію з їжею не мало впливу на стан МЩКТ в контрольній групі, тоді як у породіль із супутньою патологією ГБС показники, що вивчалися були на 16 % меншими у жінок з аліментарною недостатністю кальцію. Необхідно зауважити, що у пацієнток І групи, які достатньо вживали продукти насичені кальцієм кісткова маса була на 10 % нижчою, ніж в контрольній групі (табл. 1).
Вивчення даних за впливом кількості пологів на МЩКТ показав недостовірні (p>0,05) відмінності за всіма групами порівняння, хоча кількісні показники щільності кісткової тканини були нижчими в І групі та мали тенденцію до зниження в обох групах за умов зростання числа пологів (табл. 1).
В контрольній групі пацієнток із зниженим індексом маси тіла не було. У породіль із підвищеним індексом маси тіла в обох групах спостерігалися високі показники МЩКТ, які не різнилися між собою. Одночасно були отримані достовірні (p<0,05) відмінності між даними у породіль з нормальною масою тіла. Так, МЩКТ у пацієнток І групи була на 12 % нижчою, ніж в контрольній групі. У породіль із низьким ІМТ, що мали супутню патологію ГБС, спостерігалися найнижчі значення показників, які вивчалися, що дає підстави вважати за вагомий вплив даного антропометричного значення на розвиток остеодефіцитних станів у породіль, особливо із супутньою патологією ГБС (табл. 1).
Отримані нами дані стану кісткової тканини у жінок з анемією свідчать, що достовірної різниці між показниками МЩКТ в обох групах залежно від наявності анемії легкого ступеня і її відсутності не спостерігається (p>0,05), хоча кількісні дані за умов анемії нижчі. Між самими групами констатовані статистично значущі відмінності між показниками, що вивчалися в контрольній групі та І групі.
З іншого боку і в контрольній групі і в групі породіль із супутньою патологією виявлені достовірно (p<0,05) нижчі показники МЩКТ за умов наявності анемії ІІ ступеня важкості. Різниця даних в контрольній групі становила 13 %, в І групі –%, що дає можливість вважати анемію фактором ризику щодо виникнення остеодефіцитних станів у породіль (табл. 2). Анемії ІІІ ступеня у жінок всіх груп не діагностовано.
Проведений аналіз МЩКТ у породіль з супутньою патології ГБС, залежно від нозологій. Отримані дані свідчили про відмінності показників МЩКТ за умов наявності будь-якої патології ГБС та при відсутності її. Встановлено, що найнижча кісткова маса діагностована у жінок із хронічним гепатитом.
Результати досліджень впливу тривалості захворювання на стан кісткової тканини у породіль свідчили, що у пацієнток з хронічною патологією ГБС, яка тривала більше 5 років, показники МЩКТ були меншими (0,889±0,030), ніж у тих жінок, які хворіли менше 5 років (0,998±0,050). Беручи до уваги цей факт, можна припустити, що не лише саме хронічне захворювання, але і його тривалість має вплив на стан кісткової тканини у породіль.
Таблиця 1
Показники МЩКТ у породіль
|
МЩКТ, г/см |
|
Контрольна група |
Р |
І група |
|
|
Аліментарна недостатність кальцію відсутня має місце |
,097±0,080 ,033±0,050 |
<0,05 <0,05 |
,991±0,070 ,841±0,030 |
|
Р |
>0,05 |
<0,05 |
|
|
Кількість пологів І пологи ІІ пологи більше ІІ |
,056±0,070 ,979±0,040 ,978±0,050 |
>0,05 >0,05 >0,05 |
,942±0,060 ,978±0,030 ,916±0,040 |
|
Р |
>0,05 |
>0,05 |
|
|
Індекс маси тіла нормальний знижений підвищений |
,122±0,040 - ,213±0,060 |
<0,05 >0,05 |
,988±0,040 ,881±0,060 ,252±0,080 |
|
Р |
>0,05 |
<0,05 |
|
|
Супутня анемія відсутня І ступеня ІІ ступеня |
,060±0,060 ,064±0,030 ,927±0,040 |
<0,05 <0,05 <0,05 |
,965±0,040 ,924±0,020 ,827±0,020 |
|
Р |
<0,05 |
>0,05 |
Примітки:
недостатністю кальцію та без
2. Р - достовірність між пацієнтами з 1 пологами і більше 2
3. Р - достовірність між пацієнтами із зниженим індексом маси
тіла і підвищеним
. Р - достовірність між пацієнтами без анемії і анемією ІІ
ступеня
. Р - достовірність між показниками КГ і І групи
При проведені дослідження враховували також і анамнестичні дані та скарги на клінічні прояви, що могли бути причиною або наслідком остеодефіциту. Переломи в анамнезі були у 5 породіль (їх МЩКТ становила 0,856±0,040, що на 10 % менше ніж в загальній групі). На остеопоротичні переломи у батьків вказують 3 пацієнтки, при чому стан кісткової тканини у них суттєво не різнився від інших (0,902±0,080 та 0,944±0,030).
Не дивлячись на те, що спондилоартралгії мали місце у 28 % обстежених чіткого зв’язку між наявністю болей в спині та МЩКТ не виявлено, оскільки всі отримані кількісні показники достовірно не різнилися між собою. Розходження кісток лона діагностовано у 4 пацієнток. При порівнянні значень МЩКТ у них та середнім значенням всієї групи констатовано, що у породіль, які мали розходження лона МЩКТ становила 0,810±0,010, що на 14 % менше, ніж у інших. Але враховуючи невелику кількість таких пацієнток, ми утримуємося від формування висновків.
Аналіз отриманих результатів імунологічного дослідження у вагітних в термін гестації 30-32 тижд. свідчить про достовірне (p<0,05) зниження числа СД3+ у І (43,94±1,60) та ІІ групі (45,55±1,45) в порівнянні з контрольною групою (49,40±1,17).
Показники CD4+ та CD8+ носили різнонаправлений характер, при зниженні CD4+ (29,35±0,09) у І та ІІ групах (29,95±0,08), що достовірно не відрізнялися (p>0,05) від показників контрольної групи (30,17±0,06), одночасно відмічається достовірно (p<0,05) підвищені показники CD8+ у І (34,03±0,90) та ІІ групах (34,88±0,55) в порівнянні з показниками контрольної групи (25,07±0,69). Кількість CD22+ зазнала зниження у всіх групах обстежених, включаючи контрольну групу, що є характерним для ІІІ триместру вагітності. Достовірних змін показника NK у І та ІІ групах не відмічено (p>0,05).
Результати досліджень В-лімфоцитів та популяції Т-лімфоцитів у ранньому післяпологовому періоді свідчать, що показники CD3+, CD4+, CD8+ у ІІ групі зазнали значних змін в порівнянні з показниками І групи та практично не відрізнялися від породіль контрольної групи. Так, відмічається достовірне (p<0,05) підвищення рівня CD3+ (53,35±1,94) та CD4+ (36,10±1,26) із зниженням показника CD8+ (24,95±0,90) в порівнянні з І групою, де рівень показників, що вивчалися залишився на попередньому рівні - CD3+ (44,90±1,99), CD8+ (33,48±0,82), CD4+ (30,58±1,39) Рівень CD22+ у І (8,95±0,44) та ІІ (8,97±0,49) групах був нижчий від показника контрольної групи (9,33±0,46).
Порівнюючи результати клітинного імунітету під час вагітності та в ранньому післяпологовому періоді, слід відзначити, що достовірно (p<0,05) низький рівень CD3+ в І та ІІ групах вагітних у порівнянні з вагітними контрольної групи зазнав змін в післяпологовому періоді в ІІ групі породіль в сторону його підвищення та нормалізації на відміну від низького рівня показників І групи, що практично залишився на попередньому рівні. Зниження рівня Т-лімфоцитів є характерним для захворювань гепатобіліарної системи, навіть після перенесеного вірусного гепатиту, особливо В, відмічається формування латентного або стерто перебігаючого запального процесу, що знаходить своє відображення у порушеннях ланок імунітету.
Низькі показники CD4+ у всіх групах вагітних є характерними під час вагітності з наступною нормалізацією в післяпологовому періоді, що і спостерігалося в ІІ та контрольній групах на відміну від породіль І групи. Навпаки, високий рівень CD8+ у групах вагітних свідчить про участь Т-супресорів в специфічному пригніченні реакції відторгнення плода для збереження та пролонгування вагітності. Нормалізація показника у ІІ та контрольній групах свідчить про відновлення динамічної рівноваги даної ланки імунітету. Попередньо високий рівень CD8+ у породіль І групи може свідчити про імуносупресію та пригнічення резистентності організму.
Не відмічено достовірних змін показників NK у І та ІІ групах в порівнянні з контрольною, хоча в післяпологовому періоді відмічається його тенденція до підвищення в ІІ та контрольній групах, але показники знаходилися в межах норми і достовірно не відрізнялися від породіль І групи
Результати дослідження гуморальної ланки імунітету свідчили, що у вагітних І (11,96±0,07) та ІІ (11,63±0,09) груп рівень IgG був достовірно (p<0,05) вищий ніж показник контрольної групи (8,12±0,05). Підвищення цього показника у вагітних І та ІІ груп відмічається при хронічних холециститах та хронічних гепатитах.
У післяпологовому періоді спостерігається нормалізація IgG у ІІ (9,57±0,07) та контрольній групах (9,43±0,06) при збереженому попередньому рівні цього показника у І групі (11,26±0,08), що очевидно свідчить про наявність патологічного процесу в печінці.
Відмічається достовірне (p<0,05) підвищення IgА у І (2,61±0,09) та ІІ (2,59±0,07) г/л групах вагітних у порівнянні з контрольною (1,68±0,05) г/л, що в даному випадку є ознакою хронічних захворювань гепатобіліарної системи. У післяпологовому періоді відбувається нормалізація IgА у ІІ групі (1,96±0,08) г/л на відміну від показників породіль І групи (2,32±0,05) г/л.
Рівень IgМ у групах обстежених не зазнав істотних змін і достовірно не відрізнявся від показників контрольної групи.
Аналізуючи показники циркулюючих імунних комплексів, виявили, що у жінок І та ІІ груп, у яких вагітність перебігала на фоні захворювань гепатобіліарної системи, відмічається достовірне (p<0,05) підвищення показників ЦІК у порівнянні з контрольною групою, що свідчить про активацію аутоімунних механізмів в організмі жінок з патологічним перебігом вагітності і становить: І група –(194,19±8,54), ІІ група –(210,00±9,06), контрольна група –(117,33±5,59). Зниження показників ЦІК в порівнянні з групою контролю (106,83±6,99) та тенденція до його нормалізації у породіль ІІ (124,50±8,40) групи, на відміну від достатньо високих показників І групи (164,84±7,83), свідчить про ефективність застосування запропонованої терапії.
В породіль І групи до і після лікування комбінованим препаратом кальцію з вітаміном Двиявив достовірне (р<0,05) підвищення показників CD3+ та CD4+ з одночасним достовірним (р<0,05) зниженням показника CD8+ після проведеної терапії. Показники CD22+ та NK достовірно не відрізнялися від вихідних даних.
Рівень Ig G та Ig А у породіль І групи після запропонованого лікування відновився до показників контрольної групи. В процесі проведених досліджень рівень Іg М достовірно не змінювався (р>0,05).
У породіль І групи спотерігався позитивний вплив проведеної терапії „Кальцій-ДНікомед” на показник ЦІК. Концентрація ЦІК після лікування (121,78±7,65) ще зберігалась на достатньо високому рівні, проте цей показник достовірно відрізнявся від вихідних даних (164,84±7,83) і відмічалась тенденція до його подальшого зниження (р<0,05).
Беручи до уваги той факт, що у породіль із супутньою патологією ГБС, має місце розвиток остеодефіцитних станів ми провели два типи профілактичних заходів: породіллям із уже діагностованими остеопенічними станами проводили трьохмісячне лікування комбінованими препаратом кальцію з вітаміном Д, вагітним із хронічною патологією ГБС та наявними факторами ризику щодо розвитку ОП (низька маса тіла, аліментарна недостатність кальцію, вік більше 25 років) під час вагітності призначали превентивне лікування.
Отримані результати показали, що профілактичні заходи під час вагітності, при застосуванні препарату Кальцій-ДНікомед призводять до нормальної кісткової маси у породіль, яка за своїми показниками достовірно не різниться від даних МЩКТ контрольної групи. В той же час наведені параметри вказують на чітку різницю між значеннями МЩКТ у породіль ІІ групи при порівнянні з даними породіль із супутньою патологією ГБС, яким не проводились профілактичні заходи. В кількісному виразі ця різниця становить 19 %.
Разом з тим слід відзначити, що проведене лікування з використанням кальцієвмісних препаратів в комбінації з вітаміном Ду породіль із остеодефіцитними станами на тлі патології ГБС, дозволяє покращити стан МЩКТ. На це вказує достовірна динаміка показників, що вивчалися та порівнювалися до і після лікування. Так, МЩКТ зросла на 16 %, за показником Т на 18 %.
Отримані результати доводять ефективність превентивних заходів щодо розвитку ОП у породіль та вагітних із супутньою патологією ГБС, оскільки показники, які діагностовано після проведеного курсу лікування достовірно не різняться від значень МЩКТ контрольної групи.
Одночасно слід зауважити, що динаміка показників, що вивчалися була не однаковою у породіль із супутньою патологією ГБС під впливом Кальцій-ДНікомед і залежала від вихідного стану МЩКТ. Відзначено, що у породіль, які на момент початку дослідження знаходилися в стані остеопенії ІІ і ІІІ ступеня, після завершення лікування показники МЩКТ відповідали І ступеню остеопенії. Темпи приросту кісткової маси за умов остеопенії різних ступеней були аналогічними і коливалися в межах 3,2-4,6 % за три місяці.
З іншого боку за умов наявності остеопорозу, не дивлячись на позитивні зрушення значення МЩКТ, темпи приросту кісткової тканини становлять 0,67 % протягом трьох місяців. Породіллі, що мали остеопороз після лікування залишилися також в кількісному виразі показників МЩКТ в групі остеопорозу.
Таким чином, проведені дослідження щодо ефективності Кальцій-ДНікомед для профілактики остеопорозу показали, що найбільш доцільне використання даного препарату є за умов наявності остеопенії, коли позитивні зрушення проявляються найбільш яскраво.
Аналогічним чином проаналізовані показники маркерів резорбції кісткової тканини. У вагітних і породіль з патологією ГБС, які не отримували превентивного лікування, концентрації кальцію, фосфору, лужної фосфатази та оксипроліну не різняться між собою. Одночасно із тим, використання комбінованих препаратів кальцію та вітаміну Д після пологів сприяє позитивній динаміці показників, що вивчалися. Концентрація кальцію збільшується на 18 %, фосфору на 12 %, лужна фосфатаза зменшується на 3 %, оксипролін на 19 % .
У породіль ІІ групи, які під час вагітності вживали кальцієвмісний препарат з вітаміном Д,констатована достовірна позитивна динаміка маркерів резорбції кісткової тканини, які за кількісними показниками не різняться від таких контрольної групи, крім вмісту оксипроліну. Вміст кальцію і фосфору збільшився на 22 та 28 % відповідно, лужної фосфатази і оксипроліну зменшився на 10 і 25 % відповідно.
Таким чином, проведений аналіз ефективності превентивного лікування щодо розвитку ОП вагітних та породіль з патологією ГБС та чинниками розвитку ОП показав, що призначення Кальцій-ДНікомед протягом трьох місяців дозволяє покращити стан МЩКТ, нормалізуючи показники, а також в процесі лікування спостерігається значна позитивна динаміка маркерів кісткової тканини, яка проявляється збільшенням концентрації кальцію та фосфору в крові обстежених та зменшенням рівня лужної фосфатази та оксипроліну.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання щодо діагностики порушень мінерального обміну та стану кісткової тканини у жінок із патологією гепатобіліарної системи шляхом дослідження рівня загального кальцію, фосфору, маркерів кісткової резорбції, показників імунної системи, мінеральної щільності кісткової тканини, розробки необхідних лікувально-профілактичних заходів з включенням комбінованих препаратів кальцію з вітаміном D.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
СПИСОК НАДРУКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
№ 4. –С. 81-82.
АНОТАЦІЯ
Кузьма Н.О. Профілактика і лікування остеопеній у вагітних та породіль із хронічними захворюваннями гепатобіліарної системи. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 –акушерство та гінекологія. –Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2004.
Проведено клініко-лабораторне обстеження 100 вагітних (в терміні 30-32 тижд.) та породіль (у ранньому післяпологовому періоді) з проведення денситометрії поперекового відділу хребта в проміжку L–L.
Виявлено, що за умов наявності хронічної патології гепатобіліарної системи, поширеність остеодефіцитних станів складає 66,7 %. На ступінь глибини остеопеній впливає тривалість захворювання (більше 5 років), наявність супутньої анемії середньої важкості, низька маса тіла, аліментарна недостатність кальцію, вік перших пологів після 25 років.
Призначення препарату Кальцій-ДНікомед з метою профілактики розвитку остеопорозу у породіль з патологією гепатобіліарної системи як під час вагітності так і після пологів сприяє достовірній позитивній динаміці показників МЩКТ та вмісту маркерів резорбції кісткової тканини.
Ключові слова: остеопенія, остеопороз, вагітність, післяпологовий період, захворювання гепатобіліарної системи, лужна фосфатаза, оксипролін, кальцій, фосфор.
АННОТАЦИЯ
Кузьма Н.О. Профилактика и лечение остеопений у беременных и родильниц с хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы. - Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 –акушерство и гинекология. –Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицького МЗ Украины, Львов, 2004.
Проведено клинико-лабораторное обследование 100 беременных (срок беременности 30-32 недели) и родильниц (ранний послеродовой период) с проведением денситометрии поясничного отдела позвоночника на протяжении L1 – L4.
Выявлено, что при наличии хронической патологии гепатобилиарной системы распространение остеодефицитних состояний составляет 66.7%. На степень глубины остеопении влияет продолжительность заболевания (большее 5 лет), наличие сопутствующей анемии средней тяжести, низкая масса тела, алиментарная недостаточность кальция, возраст первых родов после 25 лет.
Не смотря на усиленное израсходование во время беременности кальция, необходимого для организации скелета плода, остеодефицитных состояний при условии нормального протекания беременности не отмечено, что очевидно зависит от гормональных изменений во время беременности которые путем уменьшения физиологической костной резорбции или усилением процессов образования костей формируют костную ремодуляцию.
Состояние системного иммунитета у женщин с патологиею гепатобилиарной системы характеризируется достоверным снижением лимфоцитив с рецепторами к СД4+ (р<0, 05) и СД3+ (р<0, 05) на фоне увеличения количества СД8+ (р<0, 05) при одновременном увеличении IgG (р<0, 05) и IgÀ (р<0, 05).
У беременных с патологией гепатобилиарной системы наблюдается дисбаланс уровня маркеров резорбции костной ткани в периферической крови, что проявляется увеличением уровня оксипролина на 97%, щелочной фосфатазы на 31% и снижением общего кальция на 14% и фосфора на 8%. У родильниц на фоне заболеваний гепатобилиарной системы отмечено снижение уровня кальция и фосфора на 12 и 11 %, а также увеличение показателей щелочной фосфатазы и оксипролина на 33 и 108 %.
Назначение препарата Кальций-д3 Никомед с целью профилактики развития остеопороза у родильниц с патологией гепатобилиарной системы как во время беременности так и после родов способствует достоверной положительной динамике показателей минеральной плотности костной ткани и содержимого маркеров резорбции костной ткани.
Ключевые слова: остеопения, остеопороз, минеральная плотность костной ткани, беременность, послеродовый период, заболевания гепатобилиарной системы, щелочная фосфатаза, оксипролин, кальций, фосфор.
ANNOTATION
Kuzma N.O. Рrevention and treatment of osteopenias in the pregnants and puerperans with chronic deaseases of hepatobiliary system. – Manuscript.
The thesis for candidate’s degree of Medicine by speciality 14.01.01 –obstetrics and gynecology. –Danylo Galitskiy Lviv National Medical University Ministry Care of Ukraine, Lviv, 2004.
During pregnancy 100 women at 30-32 weeks of gestation and in early postnatal state were examined by dencitometria of L - L lumbar region.
At 66,7 % of patients with chronic pathology of hepatobiliary system osteopenia was revealed.
Duration of the disease (more than 5 years), presence of moderate anemia, low weight, calcium insufficiency, delivery at older women (more than 25 years old) effected at the level of osteopenia.
Prescriptions of Ca-D Nycomed for osteoporosis prevention in the puerperants with hepatobiliary pathology normalises osteal tissue resorption markers and mineral density if osteal tissue.
Key words: osteopenia, osteoporosis, pregnancy, postpartum period hepatobiliary system diseases, alkaline phosphatase, oxyproline, calcium, phosphorus.
СПИСОК СКОРОЧЕНЬ
МЩКТ –мінеральна щільність кісткової тканини
ОП –остеопороз
L, L, L, L–відповідно 1-й, 2-й, 3-й, 4-й поперекові хребці
Young-Adult (%, T) –показник відносно групи „молодий та дорослий” в % та Т –стандартне відхилення
ГБС –гепатобіліарна система
ІМТ –індекс маси тіла
Са –загальний кальцій сироватки крові
Р –неорганічний фосфор сироватки крові
ЛФ –лужна фосфатаза
ЦІК –циркулюючі імунні комплекси
КГ –контрольна група
Підписано до друку 05.03.2004. Формат 60х90/16.
Папір офсетний. Друк ізографічний. Гарнітура Times New Roman/
Ум. друк. арк. 0,9. Обл.-вид. арк. 0,9.
Наклад 100 прим. Замовлення № 59.
Видавництво та друк –Західний регіональний центр
інформаційних технологій „Інфотехцентр”.
м. Тернопіль, вул..Шашкевича, 3/72.
Тел./факс: (0352) 22-51-91, 22-09-62, 43-10-52.