Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
12
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ
імені академіка А.П. Ромоданова
БРИНКАЧ ІШТВАН СТЕФАНОВИЧ
УДК: 616.721.1-007.43:616.711.6-07-089.168:611.9
ОСОБЛИВОСТІ МІКРОДИСКЕКТОМІЇ ЗАЛЕЖНО ВІД ТОПОГРАФО-АНАТОМІЧНИХ ВАРІАНТІВ ГРИЖ МІЖХРЕБЦЕВИХ ДИСКІВ ПОПЕРЕКОВО-КРИЖОВОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТА
14.01.05 - нейрохірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ - 2006
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в КМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України і Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України
Науковий керівник —Заслужений діяч науки і техніки України, член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Поліщук Микола Єфремович, Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри нейрохірургії.
Офіційні опоненти —доктор медичних наук, професор Фіщенко Віталій Якович, Інститут травматології та ортопедії АМН України, завідувач відділу хірургії хребта з нейрохірургічним (спінальним) центром
Провідна установа — Одеський державний медичний університет, кафедра нейрохірургії та неврології, м. Одеса
Захист відбудеться “24” жовтня 2006 р. о 12°° годині на засіданні Спеціалізованої вченої заради Д 26. 557.01 в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).
Автореферат розісланий “ 21 ” вересня 2006 р.
Вчений секретар
Спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор Л. Л. Чеботарьова
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Проблема хірургічного лікування хворих з патологією міжхребцевих дисків (МХД) попереково-крижового відділу хребта (ПКВХ) зберігає свою актуальність незалежно від вдосконалень хірургічних доступів і спрямована на мінімізацію втручання, залишаючи перспективним поліпшення результатів залежно від анатомо-топографічних особливостей оперованої зони й самого патологічного субстрату. Згідно даних ряду авторів (Щербук Ю.А., 1999; Юмашев Г.С., 1984; Солоний В.И., 1981) при застосуванні стандартних методик видалення гриж дисків у 20-50% пацієнтів у віддаленому періоді залишаються різні прояви вертеброгенних компресійних або рефлекторних синдромів. В 30% випадків використання інтерламінарного доступу для видалення грижі диску виявляється технічно важким або нездійсненним через вузький міждужковий проміжок, гіпертрофію суглобових паростків і дужки хребця, звуження міжхребцевого отвору (Холодов С.А., 2001), що призводить до розширення доступів (Мусалатов Х.А., 1998), і як наслідок –до сегментарної нестабільності ПКВХ, що корелює з незадовільними післяопераційними результатами, інвалідизуючими хворих (Kotilainen E., 1993; Frymoyer J.W., 1985).
Одні хірурги, здійснюючи доступ, додержуються алгоритмів виконання резекцій кісткових структур, незалежно від анатомо-топографічних характеристик невральных структур і пролабованого фрагменту грижі МХД, інші ж розширюють кісткове вікно без дотримання будь яких принципів кісткових резекцій доти, поки корінець і грижа, що випала, не будуть чітко візуалізовані (Sam Javedan, 2003; Tippets R.H., 1997; Yasargil M.G., 1977 і ін.). Часто це призводить до виконання неадекватних резекцій кісткових структур, що не дозволяють виявити корінець і грижу, що підвищує ризик додаткової травматизації нервових структур і не дозволяє видалити грижу через відсутність чітких уявлень про те, де вона розташовується.
Профілактика негативних наслідків оперативних втручань робить необхідним мати чіткі дані про місце розташування грижі диску. Таким чином, вивчення топографічних особливостей гриж МХД дозволить визначити їхнє співвідношення з корінцями й кістковими структурами ПКВХ, що є надзвичайно актуальним для вироблення оптимальних доступів по проведенню видалення гриж дисків з урахуванням їх локалізації й розташування корінців.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами й темами. Дисертаційна робота є самостійною темою науково-дослідної роботи кафедри нейрохірургії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України: “Особливості діагностики та хірургічного лікування кил дисків нижньопоперекового відділу хребта в залежності від їх топографо-анатомічних варіантів”, 2002 –рр., № держреєстрації 0102V007280.
Мета дослідження –поліпшити результати хірургічного лікування хворих із грижами міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта на підставі врахування топографо-анатомічних варіантів гриж.
Завдання дослідження:
1. Вивчити особливості клінічного перебігу й неврологічних проявів гриж міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта залежно від їх топографо-анатомічних варіантів.
2. Визначити діагностичну цінність і інформативність сучасних методів дослідження (КТ, МРТ) у діагностиці топографо-анатомічних варіантів гриж міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта.
3. Обґрунтувати вибір найбільш раціональної техніки мікрохірургічних втручань для кожного топографо-анатомічного типу грижі з мінімізацією хірургічної травми й одержання сприятливих неврологічних результатів.
4. Визначити критерії, на підставі яких можливо прогнозувати результати оперативного втручання при патології міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта.
Об'єкт дослідження –дискогенна компресійна радикулопатія.
Предмет дослідження –хірургічне лікування дискогенних проявів компресійних радикулярних синдромів попереково-крижового відділу хребта залежно від топографо-анатомічних особливостей гриж, структур хребта, дурального мішка й корінців.
Методи дослідження :
1. Клініко-інструментальна діагностика патології МХД ПКВХ з використанням спондилографії, магнітно-резонансної томографії (МРТ) і комп'ютерної томографії (КТ), морфологічних досліджень, інтраопераційного вивчення топографо-анатомічних особливостей розташування гриж МХД і компремованих ними нервових корінців, інтраопераційної відео- і фотозйомки й статистичної обробки даних.
. Диференційована мікродискектомія залежно від топографо-анатомічних варіантів розташування гриж МХД.
Наукова новизна одержаних результатів. Визначено топографо-анатомічні варіанти гриж МХД ПКВХ залежно від рівня їх випадіння й топографо-анатомічних особливостей; вивчено особливості диск-радикулярного й диск-дурального конфліктів залежно від рівня випадіння гриж МХД ПКВХ й їх топографо-анатомічних особливостей.
Обґрунтовано комплекс методів доопераційної діагностики топографо-анатомічних варіантів гриж; оптимізовано вибір хірургічних доступів і вдосконалено мікрохірургічну техніку залежно від топографо-анатомічних особливостей гриж і локалізації патологічної компресії нервових структур ПКВХ.
Встановлено, що хірургічний доступ на ПКВХ повинен визначатися на підставі локалізації й типу гриж МХД, що дозволяють встановити нейровізуалізуючі методи досліджень (КТ і МРТ), а також анатомо-топографічних співвідношень дисків, корінців, задніх кісткових структур і варіантів розташування гриж МХД ПКВХ.
Визначено ефективність різних способів хірургічних втручань з приводу гриж ПКВХ на підставі критеріїв прогнозування результату оперативного лікування й оцінки віддалених результатів.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблено критерії вибору раціональної хірургічної техніки, що визначають місце й обсяг кісткових резекций з мінімізацією доступів при грижах ПКВХ.
На підставі визначення топографо-анатомічних варіантів гриж МХД і місця компресії нервових структур зменшена їх травматизація, що сприяє підвищенню трудової реабілітація хворих з грижами ПКВХ.
Вивчені найближчі та віддалені результати хірургічного лікування хворих з грижами ПКВХ в залежно від їх топографо-анатомічних особливостей.
Результати дослідження впроваджено в практичну діяльність відділення патології хребта та спинного мозку Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України, відділення спінальної нейрохірургії Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Визначення мети й завдань дослідження проведені разом з науковим керівником д.м.н., проф. Поліщуком М.Є. Дисертантом особисто проведений патентно-інформаційний пошук, проаналізована література по темі дослідження, проаналізовані клінічні й морфологічні дослідження й вивчені найближчі та віддалені результати лікування хворих із грижами МХД попереково-крижового рівня, проведена статистична обробка отриманих даних і написана робота.
Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи оприлюднені на 2-му Міжнародному конгресі нейрохірургів країн Причорномор'я (Одеса, 2001 р.), на Науково-практичній конференції по мініінвазивних методах у нейрохірургії (Житомир, 2002 р.). Матеріали дисертаційної роботи доповідалися на спільному засіданні кафедр швидкої й невідкладної медичної допомоги, нейрохірургії, неврології №1, №2, рефлексотерапії КМАПО ім. П.Л. Шупика, нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (травень 2005 р.).
Апробацію дисертації проведено на сумісному засіданні кафедр медицини невідкладних станів, неврології й нейрохірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (22.12.2005р.) і на сумісному засіданні кафедр нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України, Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, членів Української асоціації нейрохірургів, а також членів Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 (27.01.2006).
Публікації. На підставі матеріалів дисертаційного дослідження опубліковано 5 наукових праць, з них 3 статті в фахових виданнях і 2 тези доповідей на конгресі й науково-практичній конференції.
Структура й обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, 6-ти розділів, заключення, висновків, списку використаної літератури й доповнення. Повний обсяг дисертації становить 141 сторінку машинописного тексту. Робота ілюстрована 27 малюнками й 35 таблицями, ілюстрації займають 21 сторінку. Список літератури містить 339 джерел, з них 31 кирилицею, 308 латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Дослідження грунтується на вивченні результатів лікування 238 хворих із грижами МХД ПКВХ, оперованих в 1-му спінальному відділенні Інституту нейрохірургії у 1999 –роках (133 (55,9%) чоловіків, 105 (44,1%) жінок), у віці від 18 до 84 років і тривалістю захворювання від 10 днів до 25 років. Найчастіше тривалість захворювання на момент хірургічного втручання становила 5 і 10 років.
Для аналізу були обрані хворі з найбільш типовим розташуванням гриж МХД ПКВХ. Не аналізувалися хворі з наявністю перенесених раніше операцій із приводу грижи МХД, із грижею диску більш ніж на одному рівні, з підзв’язковою міграцією грижи краніально й каудально від проекції простору диску більш ніж на 5 мм, з первинним стенозом спинномозкового каналу або стенозом бічного карману, у яких доступ супроводжувався геміламінектомією або ламінектомією. При доступах до гриж на рівнях L1-2, L2-3 і L3-4 часто виконувалися розширені кісткові резекції, тому кількість спостережень із грижами на даних рівнях, що відповідали враховуючим критеріям, було невеликим (14).
Враховувалися: клінічний перебіг захворювання, нейровізуалізуючі методи досліджень, техніка мікродискектомії й інтерламінектомії, на підставі яких оцінювалися обсяг кісткових резекцій, способи мобілізації нервових структур з поверхні грижи й напрямок їхнього зміщення. Аналізувалися результати неврологічного й функціонального статусів у ранньому й віддаленому післяопераційному періодах.
Проводилося топографо-анатомічне співставлення даних спондилографії, КТ і МРТ ПКВХ із інтраопераційними знахідками й морфологічними дослідженнями. В основу спостережень покладено локалізацію гриж МХД відносно корінця й дурального мішка (ДМ), а також їхню проекцію в аксіальній площині, що є орієнтиром у випадку необхідних резекцій кісткових структур при здійсненні адекватного хірургічного підходу.
Проаналізовано варіанти розташування нервових корінців відносно МХД щодо задніх кісткових структур і тіл хребців, що найбільш часто зустрічаються. Для цього використовувалася комп'ютерна реконструкція взаємовідносин сегментів ПКВХ й нервових структур шляхом накладання знімків фронтальної цифрової рентгенографії й фронтальних МРТ зрізів.
На підставі КТ і МРТ-досліджень грижи дисків оцінювалися по їхньому розташуванню в аксіальній площині і розділялися на: 1) медіанні (розташовані центрально під ДМ), 2) парамедіанні (розташовані в латеральній частині ДМ), 3) медіолатеральні (розташовані поза ДМ під корінцем), 4) форамінальні (розташовані в міжхребцевому отворі) і 5) екстрафорамінальні (розташовані за міжхребцевим отвором).
Відносно структур корінця й ДМ виділено 4 типи гриж: 1) розташовані під ДМ, 2) в області дурального виходу корінця (ДВК), 3) в області плеча корінця й 4) в аксилярній зоні корінця.
Для рівнів L1-2, L2-3 і L3-4 найбільш характерною була парамедіанна локалізація гриж, або її поєднання з медіанною. На рівнях L4-5 і L5-S1 найбільш часто відзначалася медіолатеральна локалізація гриж, рідше парамедіанна, медіанна й латеральна (Табл. 1).
Таблиця 1
Розподіл гриж міжхребцевих дисків
|
Розташування гриж міжхребцевих дисків |
Рівні |
|
Відносно нервових структур |
В аксіальній площині |
L1-2 |
L2-3 |
L3-4 |
L4-5 |
L5-S1 |
|
Під ДМ |
Медіанні |
- |
- |
|||
|
В області ДВК |
Парамедіанні |
- |
||||
|
В області плеча |
Медіолатеральні |
- |
- |
|||
|
В області аксилярної зони |
- |
- |
||||
|
ДМ –ДВК |
Медіанно -парамедіанні |
1 |
||||
|
Форамінальна |
Латеральні |
- |
- |
|||
|
ДМ –В області плеча |
Медіанно-медіолатеральні |
- |
- |
- |
||
|
В області аксилярної зони |
Парамедіанні |
- |
- |
- |
||
|
В області плеча |
Парамедіанні |
- |
- |
- |
||
|
В області ДВК |
Медіолатеральні |
- |
- |
- |
- |
|
|
ДМ –ДВК |
Парамедіанні |
- |
- |
- |
||
|
В області аксилярної зони –ДВК |
Парамедіанні |
- |
- |
- |
- |
|
|
Усього |
1 |
Для рівнів L1-2, L2-3 і L3-4 найбільш характерним виявилося розташування гриж МХД в області ДВК. На рівнях L4-5 і L5-S1 переважали грижи, що локалізувалися в області плеча корінця або його дурального виходу. Для рівня L5-S1 більш типові грижи, локалізовані в аксилярній області. Форамінальний тип гриж найбільш характерний для рівнів L4-5 і L5-S1.
Об'єктивна оцінка неврологічного стану та больового синдрому до й після хірургічного втручання у хворих із грижами МХД на попереково-крижовому рівні здійснювалася на підставі стандартизованих шкал і вимірювалася у балах.
До операції у більшості випадків мала місце моно - і полірадикулопатія (225 (94,5%) хворих). При цьому монорадикулопатія переважала (181 (76%) випадків проти 44 (18,5%), коли було уражено декілька корінців). Переважали хворі з наявністю радикулопатії на рівні декількох сегментів з однієї сторони (30 (12,6%) випадків проти 14 (5,9%) –з радикулопатією на рівні декількох сегментів по обидва боки).
В 13 (5,5%) спостереженнях до операції радикулопатії не було визначено взагалі.
З 181 хворого з монорадикулопатією грижи на рівні L5-S1 МХД зустрічалися в 96 (53%), на рівні L4-5 МХД –в 80 (44,2%) і як виняток на рівні L3-4 МХД –в 5 (2,8%) випадках.
З 44 хворих з полірадикулопатією грижи на рівні L4-5 МХД зустрічалися в 19 (43,2%), на рівні L5-S1 МХД –в 18 (40,9%), на рівні L3-4 МХД –в 5 (11,4%), на рівні L2-3 –в 1 (2,8%) і на рівні L1-2 МХД –в 1 (2,8%) випадках.
З 181 хворих з монорадикулопатією порушення чутливості на відповідному рівні до операції були відзначені в 178 (98,3%), лише у 3 (1,7%) хворих їх не було; рухові порушення до операції у вигляді парезів мали місце в 82 (45,3%), а були відсутні в 99 (54,7%) хворих. Це свідчить про те, що чутливі порушення зустрічалися більш ніж у два рази частіше рухових розладів. Порушення функцій тазових органів мали місце у 6 хворих з монорадикулопатією.
Із 44 хворих з полірадикулопатією порушення чутливості були відзначені в 43 (97,7%) випадках, а в 1-го хворого (2,3%) з парамедіанною і медіанною грижею, розташованою під ДМ і в області ДВК на рівні L1-2 МХД, порушень чутливості не було. Рухові порушення відзначені в 28 (63,6%), а їхня відсутність – в 16 (36,4%) хворих. Порушення функцій тазових органів мали місце в 3 хворих.
МРТ, КТ і спондилографія дозволяють визначити топографію грижи МХД, розмір інтерламінарного вікна й залежно від цього – обсяг кісткових резекцій, якщо вони необхідні.
На підставі спондилограм у передньозадній проекції визначається розмір інтерламінарного вікна, що для кожного рівня ПКВХ має свої певні особливості, що дозволяє вирішити питання щодо необхідності проведення кісткових резекций (Малюнок).
1 – e8f1 ;
2 – b3e0 e8 fce3 e3ee e2f0;
3 – b3e0 e8 fce3 e3ee e2f0;
4 – b3e9;
5 – b3edb3ed e2ea;
6 – e8f1 b3edb3ed e2ea.
Схема сегмента поперекового відділу хребта
Особливості розмірів інтерламінарного вікна: 1) з рівня L1 до L5 його ширина прогресивно збільшується, становлячи на рівні L5-S1 МПД величину майже в 2 рази більшу в порівнянні з рівнем L1-2 МПД; 2) висота інтерламінарного вікна на всіх рівнях ПКВХ приблизно однакова, трохи збільшуючись на рівні L3-4 МПД; 3) співвідношення між шириною й висотою інтерламінарного вікна зростає з рівня L1 до L5.
Різниця між шириною перешійка дуги й шириною інтерламінарного вікна є відносно постійною і складає 5, 5, 5,5, 6 і 7 мм, відповідно, для рівнів L1-2, L2-3, L3-4, L4-5 і L5-S1. Ця обставина враховується в тих випадках, коли через невисоку якість спондилограм не вдається чітко визначити ширину інтерламінарного вікна.
По даним МРТ- або КТ-дослідження грижи дисків диференціювали по їхньому розташуванню в аксіальній площині, де вони розділялися на: медіанні, парамедіанні, медіолатеральні, форамінальні й екстрафорамінальні.
Методика хірургічного лікування
Характеризуючи особливості хірургічного доступу, слід виділити критерій, що визначає місце шкірного розрізу, залежно від типу грижи, що випала. При медіолатеральних і парамедіанних грижах розріз шкіри виконується по ходу остистих паростків з розсіченням підшкірної клітковини на відповідній стороні. У випадку медіанних, а також медіолатеральних гриж розріз шкіри краще робити на 2-3 см латеральніше (на відповідній стороні). Зміщенням в латеральному напрямку паравертебральної м'язевої тканини, досягається оптимальний кут хірургічної атаки до грижі (Схема).
Схеми кутів хірургічної атаки при доступі до гриж залежно від розташування шкірного розрізу
У осіб молодого віку при широкому міждужковому проміжку, відсутності явищ остеоартрозу, відсутності стенозу поперекового каналу оптимальною являється мікродискектомія зі збереженням жовтої зв’язки. Використані 2 варіанти флавотомії: 1) розділення волокон жовтої зв’язки, розведення їх у сторони; 2) відсікання жовтої зв’язки від латеральної зони прикріплення (у медіального суглоба) і відведення її медіально. Після видалення грижи зв’язка укладається на місце й фіксується в зоні латерального краю. До недоліків другого методу відносяться: можливість ушкодження ДМ при відсіканні жовтої зв’язки біля латерального краю, зменшення візуалізації медіального краю ДМ при відведенні досить товстої зв’язки медіально через її згин, труднощі при фіксація відсіченого латерального краю жовтої зв’язки. У той же час метод розділення волокон жовтої зв’язки цих недоліків не має. Нами розроблено методику видалення верхнього, дорсального, шару жовтої зв'язки, при збереженні нижнього шару. Це зменшує її товщину й глибину рани. Єдиний недолік такої методики –це необхідність розведення в сторони розділених країв жовтої зв’язки, що вимагає значних зусиль. Для цього використовується два методи: прошивання країв жовтої зв’язки лігатурами (однак це іноді може призвести до "прорізування" лігатур), і розведення країв спеціально розробленим нами розширювачем, що повністю ліквідує недоліки.
У тих випадках, коли неможливо зберегти жовту зв’язку (вузький міждужковий проміжок на спондилограмі, явища остеоартрозу, похилий вік хворого), по можливості висікається частина жовтої зв’язки в міждужковому проміжку, і кусачками видаляються її залишки в місці прикріплення до кістки. У ситуаціях, коли висота МХД значно зменшена, що сприяє інклінації суглобових паростків, коли провести ревізію епідурального простору після резекції тільки жовтої зв'язки неможливо, застосовується резекція дуг і суглобових паростків. Зона резекції визначається з урахуванням варіантів взаємовідносин нервових корінців ПКВХ із задніми кістковими структурами, що найбільш часто зустрічаються. Схема місць необхідних кісткових резекций визначається для кожного рівня.
Схеми кісткових резекций залежно від локалізації грижи, що випала
При доступі до парамедіанних або серединних гриж, що розташовані в області ДВК L2, або безпосередньо під ДМ, проводиться резекція верхньолатеральної частини дуги L2 хребця (Малюнок А). У нашому дослідженні мав місце лише один випадок випадіння грижи на даному рівні, коли при її медіанно-парамедіанної локалізації проводився цей варіант кісткових резекций.
3
L1-2
L2
L11
2