Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ТАНЬКО Ольга Петрівна
УДК 616.36-0022.008.853
КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ МЕХАНІЗМИ ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКИ УСКЛАДНЕНЬ ВАГІТНОСТІ У ЖІНОК З ХРОНІЧНИМИ ГЕПАТИТАМИ ТА ПРИ РОЗВИТКУ У НИХ HELLP –СИНДРОМУ
(клініко-експериментальне дослідження)
14.01.01 –акушерство та гінекологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Харків –
Дисертацією є рукопис
Роботу виконано в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.
Науковий консультант: академік НАН України, доктор медичних наук,
професор Грищенко Валентин Іванович,
Харківський державний медичний університет МОЗ
України, завідувач кафедри акушерства і гінекології
№1, Інститут проблем кріобіології та кріомедицини
НАН України, директор
Офіційні опоненти: член-кореспондент НАН і АМН України, доктор
медичних наук, професор Степанківська Галина
Костянтинівна, Національний медичний
університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, м. Київ,
професор кафедри акушерства і гінекології №1
доктор медичних наук, професор Дашкевич
Валентина Євдокимівна, Інститут педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України, м. Київ,
завідувач відділення екстрагенітальної патології
доктор медичних наук, професор Богдашкін
Микола Григорович, Харківський державний
медичний університет, професор кафедри
акушерства і гінекології №2
Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ
України
Захист відбудеться “__” квітня 2001р. о -30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д64.600.01 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна,4)
Автореферат розісланий “24” березня 2001р.
В/о вченого секретаря
д. мед. н., професор І.В. Сорокіна
У період демографічної кризи в Україні, низького соціально-економічного рівня, екологічних негараздів лікарі-акушери несуть особисту відповідальність за кожну народжену дитину, та жінку, що народжує (В.І. Грищенко, 1986; Г.К. Степанківська, 1997; Р.В. Богатирьова, 1999; Н.Г. Гойда, 1999).
Однією із суттєвих клінічних особливостей сучасної акушерської патології є поліморбідність, поєднання як акушерських, так і екстрагенітальних ознак, часто із синдромом взаємоускладнення. На показники материнської і перинатальної захворюваності та смертності особливо впливає патологія печінки та жовчовивідних шляхів (Є.Т. Михайленко та співавт., 1990; С.Г. Бурков та співавт., 1994; В.Є. Дашкевич, 1999). Виношування вагітності та пологи на тлі хронічних захворювань печінки погіршують стан здоров'я жінки, призводячи до прогресування хвороби, а іноді стають причиною смерті хворої (Л.Н Валенкович та співавт., 1987; М.М. Шехтман та співавт., 1998; S.G. Donvas et al., 1983). Із цього випливає, що удосконалення методів ранньої діагностики, профілактики та терапії порушень стану вагітної при захворюваннях печінки суттєве для сучасного акушерства.
Актуальність теми. На сьогодні достатньо вивчені показники функціонального стану печінки у вагітних при хронічних захворюваннях гепато-біліарної системи, включаючи білковий, жировий, вуглеводний та енергетичний обміни, пігментну функцію печінки та ферментативний спектр сироватки крові у здорових вагітних і при патології печінки та жовчовивідних шляхів ( Ф. Аріас, 1989; В.Т. Германов та співавт., 1991), детально вивчений обмін стероідних гормонів (Л.В. Тимошенко та співавт., 1981; С.С.К Ієн, Р.В.Джаффе, 1998). Широко застосовується ультразвукова діагностика захворювань печінки та жовчовивідних шляхів (Т.Ю. Пестрікова, 1994; А.Н. Стрижаков та співавт., 1997), визначено діагностичну цінність використання магнітно-резонансної томографії . Слід зазначити, що дані про імунологічний статус вагітних з патологією гепатобіліарної системи часто носять суперечливий характер (А.С. Логвінов, 1991; В.Т. Германов та співавт., 1993; Є.Ф. Чернушенко, 1996). У літературі не знайдено даних про комплексну оцінку рівня та етапів пошкодження фетоплацентарного комплексу з урахуванням даних про гормоно-синтезуючу функцію, морфологічну, імуноморфологічну, ультраструктурну характеристики плаценти.
Найточнішим методом діагностики хронічного гепатиту на сьогодні є проведення морфологічного дослідження тканини печінки, одержаної шляхом черезшкіряної пункційної біопсії або лапароскопіі, що небезпечно для вагітної жінки так само, як і виконання інших інструментальних методів дослідження: радіонуклідного сканування печінки, спленопортографії. Разом із цим необхідно зазначити переваги додаткових неінвазивних методів дослідження: реовазографії, ядерно-магнітного резонансу, цінність яких у вагітних із захворюванням гепатобіліарної системи ще не виявлено.
У наш час існує достатня кількість препаратів, які застосовуються в сучасній медицині для проведення комплексної патогенетичної терапії хворих із хронічною патологією гепатобіліарної системи ( М.Г. Богдашкін, 1990; Д.Д. Курбанов та співавт., 1993; S.G. Donvas et al., 1983). Значну лікувальну цінність мають різні варіанти дієтотерапії та лікувального харчування, які суттєво впливають на обмінні та регенеративні процеси, жовчоутворення та жовчовиведення, ендокринно-гуморальні регуляторні механізми . Потребує подальшого вивчення питання про вживання сорбційної терапії та лікувальних мінеральних вод при хронічних захворюваннях печінки та жовчовивідних шляхів у вагітних. Але фармакозалежність, фармакорезистентність, побічні дії медичних препаратів часто обумовлюють відсутність ефекту від застосування ліків та небажаний наслідок. Слід пам'ятати, що використання медикаментів при хронічних гепатитах повинно бути вкрай обгрунтованим та обережним, оскільки метаболізм лікарських препаратів здійснюється в більшості випадків у печінці, функція якої при хронічних гепатитах попередньо пошкоджена. Пріоритетним напрямком на сьогодні є вивчення впливу сучасних біогенних технологій: клітинної та тканинної терапії на перебіг вагітності та пологів у жінок із хронічними гепатитами. У сучасній вітчизняній літературі недостатньо відомостей про HELLP- синдром, не зважаючи на те, що ця недуга супроводжує важкий перебіг гестозу від 4 до 12 % випадків і характеризується високою материнською (до 75%) та перинатальною (79 на 1000) смертністю (Є.І. Ніколаєва та співавт., 1994; Г.М. Савєльєва та співавт, 1997; В.Я. Голота, М.Я. Чернега, 1999; I. Erhard et al., 1997; S. Jirsova et al., 1997). У зв'язку із цим важливою проблемою є з'ясування патогенетичних механізмів перебігу вагітності та пологів у жінок з хронічними гепатитами та пізніми гестозами, що супроводжуються HELLP- синдромом та вирішення питання щодо необхідності проведення ефективної корегуючої терапії.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами: Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри акушерства і гінекології №1 Харківського державного медичного університету і є фрагментом роботи “Розробка методів діагностики, лікування і профілактика перинатальної захворюваності і смертності та порушень репродуктивної функції” (МОЗ України, № державної реєстрації 01980002622, 1997-2000р.р.) Розробки автора по впровадженню методів екстракорпоральної детоксикації та тканинної терапії для лікування вагітних із хронічними захворюваннями печінки та жовчовивідних шляхів стали базовими для виконання науково-дослідної роботи, що одержала фінансування Міністерства охорони здоров'я України “Застосування екстракорпоральної детоксикації та тканинної терапії з метою лікування захворювань гепатобіліарної системи у вагітних” (шифр теми ВН.01.98, № державної реєстрації 01980002623, 1998-2000р.р.).
Мета дослідження. Визначення особливостей перебігу вагітності та пологів у жінок із хронічними гепатитами та HELLP –синдромом, обгрунтування нових закономірностей патогенезу з урахуванням морфо-функціональних, імуноморфологічних, імунологічних, гормональних, метаболічних змін на органному, тканинному та клітинному рівнях, розробка нових методів діагностики, профілактики та лікування вказаної патології.
Завдання дослідження. 1. Проаналізувати особливості перебігу вагітності та пологів у жінок з хронічними гепатитами з урахуванням основних етіологічних чинників та патогенетичних механізмів розвитку вказаної патології на сучасному етапі.
. Вивчити стан фетоплацентарного комплексу у вагітних із хронічними захворюваннями печінки за допомогою ультразвукового, магнітно-резонансного, гормональних, імунологічних, реовазографічного методів дослідження.
. Визначити стан та особливості процесів ліпопероксидації та антиоксидантного захисту в жінок з патологією, що досліджувалась.
. Експериментально довести клінічну ефективність гетеротопічної трансплантації фетального тимусу у вагітних з патологією гепатобіліарної системи.
. Обгрунтувати позитивний вплив методів екстракорпоральної деток-сикації і тканинної трансплантації та порівняти їх дію з існуючими методами лікування хронічних гепатитів у вагітних.
. Визначити на сучасному рівні маркери розвитку HELLP –синдрому в жінок із хронічними захворюваннями печінки .
. Довести існування аутоімунного компоненту в патогенезі розвитку HELLP –синдрому.
8. Обгрунтувати методи профілактики HELLP–синдрому у жінок із хронічними гепатитами.
Об'єкт дослідження: перебіг вагітності та пологів при хронічних захворюваннях гепатобіліарної системи.
Предмет дослідження: розробка методів діагностики, лікування і профілактики ускладнень вагітності при хронічних захворюваннях печінки.
Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети в роботі використані клініко-лабораторні, клініко-інструментальні, біохімічні, радіоімунологічні, імунологічні, імуноморфологічні, морфологічні та статистичні методи.
Наукова новизна одержаних результатів. У представленій роботі вперше визначено особливості перебігу вагітності та пологів у жінок із хронічними гепатитами з урахуванням основних етіологічних чинників та їх патофізіологічних зв'язків з розвитком акушерських ускладнень.
У процесі проведених досліджень у вагітних з хронічними захворюваннями печінки вперше:
У роботі вперше показано, що хронічний гепатит є підставою для розвитку HELLP –синдрому, визначено на сучасному рівні маркери розвитку HELLP–синдрому, доведено пріоритетне значення аутоімунного компоненту в патогенезі розвитку HELLP –синдрому у жінок із хронічними гепатитами.
Уперше розроблено заходи профілактики розвитку HELLP –синдрому у вагітних з хронічними захворюваннями печінки і жовчовивідних шляхів.
Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведених досліджень встановлено інформаційну значущість інтегрального показника стану фетоплацентарного комплексу у вагітних із хронічними захворюваннями печінки. Обгрунтовано й уточнено групи ризику по розвитку акушерських ускладнень у контингенту, що досліджувався.
Доведено, що використання запропонованого лікувального комплексу, який включає методи екстракорпоральної детоксикації та тканинної терапії, сприяє поліпшенню стану жінок із хронічними гепатитами, зниженню показників материнської та перинатальної захворюваності і смертності.
Розроблено та впроваджено в практику критерії розвитку HELLP –синдрому та заходи його профілактики у жінок із хронічною патологією гепатобіліарної системи.
Результати проведених досліджень впроваджено в роботу пологових відділень міста Харкова та Харківської області, м. Луганська та Луганської області, м. Суми та Сумської області, м. Полтави, м. Дніпропетровська.
Дані, що отримали, використовуються в лекційному курсі для студентів Харківського державного медичного університету, студентів, лікарів-інтернів та слухачів факультету післядипломної освіти Луганського державного медичного університету, Української медичної стоматологічної академії (м.Полтава), студентів медичного факультету Сумського державного університету.
За результатами досліджень підготовлені методичні рекомендації. Оформлено та отримано позитивні рішення на видачу 3 патентів України на винахід.
Особистий внесок здобувача. Автору належить вибір теми, визначення адекватної мети й завдань дослідження, методологічних основ її виконання. Дисертантом самостійно проводилися радіоімунологічні дослідження, визначення гормонів плазми крові, реовазографічні дослідження, підготовка матеріалу біологічних рідин для визначення показників ПОЛ, імунного статусу, ферментів антиоксидантного захисту. Здобувачем самостійно проведено експериментальні дослідження, клінічні спостереження.
Особисто проаналізовано отримані результати, зроблено їх статистичну обробку. Дисертантом самостійно проводився вибір препаратів запропонованого терапевтичного комплексу та розробка схем їх використання.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації представлено на X з'їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996 р.), 2 Національному конгресі анестезіологів України (Харків, 1996), Х з'їзді трансплантологів України (Київ, 2000), на Пленумах Асоціації акушерів-гінекологів України (Сімферополь, 1998, Ужгород, 1999, Івано-Франківськ, 2000), науково-практичній конференції акушерів-гінекологів України “Нетрадиційні методи лікування в акушерстві і гінекології” (Одеса, 2000), IIмуКонгресі Української асоціації спеціалістів УЗД в перинаталогії, генетиці та гінекології “Плід як частина родини” (Харків,2000)
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 42 роботи, серед них 25 статей у провідних наукових журналах, одержано 3 позитивних рішення на видачу патента на винахід.
Обсяг дисертації та структура дисертації. Дисертація викладена на 301 сторінці машинопису та включає : вступ, огляд літератури, 5 розділів власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів дослідження, висновки. Список використаних джерел складає 461літературне посилання. Матеріали дисертації ілюстровано 37 таблицями, 29 рисунками, 15 макро- та мікрофотографіями, які розміщені на 23 сторінках.
Матеріали та методи дослідження. Для виконання поставлених у роботі завдань досліджено 290 жінок, що були розподілені на 4 клінічні групи. Досліджених жінок з хронічними гепатитами розподіляли згідно Класифікації гепатитів, прийнятій у Лос-Анжелесі в 1994 році з урахуванням рекомендацій Паризького конценсусу (1999р).
І клінічну групу (контрольну) склали 60 (20,7%) жінок з фізіологічним перебігом вагітності, що знаходились під наглядом жіночої консультації.
До ІІ клінічної групи увійшли 108 (37,2%) жінок із хронічними захворюваннями гепатобіліарної системи в І триместрі вагітності. Серед них 58 жінок страждали на хронічний вірусний гепатит В, у 50 жінок виявлено криптогенний гепатит , у 17 з них встановлено наявність неспецифічного реактивного гепатиту / згідно МКБ –X Кх75.2/.
ІІІ клінічна група була представлена 122 (42,1%) жінками із хронічними захворюваннями печінки у ІІ –ІІІ триместрі вагітності. Серед них 67 пацієнток страждали на хронічний вірусний гепатит В; 55 –на криптогенний гепатит, у 11 з них виявлено наявність неспецифічного реактивного гепатиту.
За ступенем важкості перебіг захворювання у вагітних ІІ та ІІІ клінічних груп характеризувався мінімальною активністю патологічного процесу. Діагноз вірусного гепатиту В підтверджений виділенням антигенних маркерів і антитіл до вірусу гепатиту В, а також відсутністю лабораторних маркерів інших вірусних гепатитів при термінах захворювання від 6 місяців та більше. Усі вагітні з хронічним вірусним гепатитом В знаходились у стадії інтеграції віруса. ІV клінічну групу склали 32 (11%) вагітні жінки з хронічними гепатитами з II та III клінічних груп, перебіг вагітності у яких ускладнився HELLP-синдромом. Серед них 21 жінка страждала на хронічний вірусний гепатит В, 11 мали хронічний криптогенний гепатит, у 3 з них було встановлено наявність неспецифічного реактивного гепатиту. Розподіл пацієнток на клінічні групи представлений на рис. 1.
Рис 1. Розподіл жінок на клінічні групи (у %): всього 290
І. Жінки з фізіологічним перебігом вагітності.
ІІ. Жінки з хронічними гепатитами у І триместрі вагітності.
ІІІ. Жінки з хронічними гепатитами у ІІ-ІІІ триместрі вагітності.
ІV. Вагітні з HELLP- синдромом.
Для аналізу перебігу вагітності та пологів у жінок із хронічними гепатитами проводили загальноприйняте лабораторне та клініко-інструментальне обстеження вагітних (клінічний аналіз крові, сечі, група крові та Rh-фактор, біохімічне дослідження крові, коагулограмма, ЕКГ (матері та плода). Визначення маркерів вірусного гепатиту проводилось за допомогою стандартних наборів тест –систем. Характеризуючи функціональний стан печінки, проводили дослідження білірубіну, загального білка, альбумінів, глобулінів, холестерину, β-ліпопротеідів, тимолової проби, аланінової амінотрансферази (АлАт) та аспарагінової амінотрансферази (АсАт) в плазмі крові за загальноприйнятими методиками (В.Г. Передерій, 1993). Оцінку стану фето-плацентарного комплексу вивчали за допомогою слідуючих методів дослідження: зовнішньої кардіотокографії (КТГ), що проводили на фетальному біомоніторі “ВМТ-1941” (Німеччина) в умовах нестресового та функціонального (із затримкою дихання на видосі) тестів.
Антенатальний розвиток плоду та його біофізичний профіль контролювали за допомогою ультразвукового сканування на апараті “Sonoline Sα –” (Siemens, Німеччина), використовували розширену біометрію плода, удьтразвукову плацентографію та –метрію. При УЗД оцінювали рухову активність плода, частоту дихальних рухів, м'язовий тонус плода, об’єм навколоплодових вод, ступінь зрілості плаценти; враховували результати кардіотокографічного дослідження з визначенням показника стану плода, який обчислюється за формулою В.Н. Демідова.
Комп'ютерну магнітно-резонансну томографію проводили на томографі “Образ-1”. Для дослідження плаценти та внутрішньоутробного плода використовувалася програма Sε09b-50.
Дослідження гормональної функції проводили на підставі вивчення вмісту хоріонічного гонадотропіну (ХГ), кортизолу (К), прогестерону (П) та естріолу (ε) радіоімунологічним методом у сироватці крові вагітних.
Для визначення імунологічних показників у сироватці крові проводили тести першого та другого порядку, характеризуючи основні показники клітинної та гуморальної ланок імунітету, стан фагоцитуючих клітин, вираженість аутоімунних реакцій, вміст дрібно- середньо- та крупномолекулярних фракцій циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), фактори неспецифічної та загальної резистентності організму.
Функціональну активність лімфоцитів досліджували в реакції бластної трансформації лімфоцитів (РБТЛ), у тому числі спонтанній та індуктованій фітогемаглютиніном (ФГА) та екстрактом печінкової тканини (В.М. Фролов, 1990).
Вираженість аутоімунних реакцій до тканинних аутоантигенів –комплексного плацентарного (КПА), тимусного (ТА) та ліпопротеіду печінки людини (ЛПЛ) оцінювалась за допомогою реакції гальмування міграції лімфоцитів (РГМЛ) капілярним засобом.
Для оцінки фагоцитарної активності моноцитів (ФАМ) застосовувався чашечковий засіб модифікованим методом. Проводили їх мікроскопію і обчислювали слідуючі показники ФАМ: фагоцитарне число (ФЧ), фагоцитарний індекс (ФІ), індекс атракції (ІА), індекс перетравлення (ІП).
При постановці імунологічних реакцій ми керувались методичними рекомендаціями “Уніфіковані імунологічні методи обстеження хворих на амбулаторному та стаціонарному етапах лікування” під редакцією проф. К.Ф. Чернушенко.
Імуноморфологічне дослідження плацент виконували за допомогою імунофлюоресцентного дослідження прямим та непрямим методами Кунса за допомогою моноклональних антитіл.
Для оцінки гемодинаміки в матково-плацентарному басейні використовували метод тетраполярної інтегральної реографії. Реогістерограми реєстрували на спеціалізованому медичному комплесі Реоком, створеному на базі реографу Rg –та інтерфейсу у зв’язку з ЕОМ АДС 0010. Комп’ютерне забезпечення здійснювали за допомогою програми Install – exe. Для реогістерографії використовували подвійні пластинчасті електроди 3*4см. Активний електрод накладали на шкіру безпосередньо над лоном, пасивний –на задню поверхню крижі.
Особливості процесів ліпопероксидації оцінювали за рівнем дієнових конюгат (ДК), малонового діальдегіду (МДА): ступінь “метаболічної інтоксикації” - за рівнем молекул середньої маси (МСМ). Стан системи антиоксидантного захисту враховували за рівнем SH-груп, глутатіону відновленого, активністю супероксид-дисмутази (СОД) і каталази.
При проведенні експерименту з метою доведення доцільності використання гетеротопічної трансплантації фетального тимусу людини нами виконані дослідження на 90 щурах самицях у віці 4 –місяців вагою від160 до 200г з аутоімунним та токсичним гепатитом. Виконано морфологічні, морфометричні та цитохімічні дослідження. Забір матеріалу проводили з різних участків печінки, матки, тимусу щурів. Препарат тимусу людини був підготовлений у вигляді кріоконсервованого фрагменту розміром 3*3мм, який після розморожування імплантували у ділянку стегна однократно.
Статистична обробка результатів клінічного спостереження проводилася з використанням параметричних (критерій Ст'юдента) та непараметричних методів аналізу (х-квадрат, точний метод Фішера), регресивного аналізу за допомогою стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Exel 5.0.
Результати досліджень та їх обговорення. Базуючись на результатах нашого дослідження, слід зазначити, що перебіг вагітності в жінок з хронічними гепатитами в 31,4% випадків ускладнювався наявністю внутрішньоклітинного холестазу та печінково-клітинної недостатності. У вагітних, що знаходилися під спостереженням, клінічна маніфестація функціональних порушень у печінці супроводжувалася приєднанням акушерських ускладнень: загрози переривання вагітності (38,2%), фетоплацентарної недостатності (38,4%), раннього та пізнього гестозу (48,2%), HELLP –синдрому (23%), передчасного відшарування нормально розташованої плаценти (27,7%).
Остаточний аналіз кардіотокограм у вагітних з хронічними гепатитами свідчив про погіршення функціонального стану внутрішньоутробного плода, виявлення стабільного ритму, зниження амплітуди миттєвих осциляцій до 13,120,42 ударів у порівнянні з контролем –,410,37 ударів (р<0,05). Одночасно спостерігалося зменшення частоти осциляцій за 1 хвилину до 4,980,18уд/хв при їх частоті в контрольній групі 5,730,24уд/хв (р<0,01); децелерація реєструвалась у 2 рази частіше, ніж у контролі; оцінка КТГ за бальною шкалою була нижче показника в контрольній групі: 36,981,27бала порівняно з 44,411,8бала (р<0,01).
У переважної більшості жінок з патологією, що вивчалася, оцінка внутрішньоутробного плода за шкалою A. Vintzileos дорівнювала 8,110,8, при цьому виявлено пригнічення частоти дихальних рухів плода, погіршення даних нестресового тесту, зниження м’язового тонусу плода, що посередньо свідчило про розвиток фетоплацентарної недостатності у вказаній групі вагітних. Зниження об’єму навколоплодових вод також вказувало на погіршення стану внутрішньоутробного плода й зумовлювало необхідність проведення лікувальних заходів.
Численні ускладнення вагітності, пологів та післяпологового періоду в жінок з хронічними гепатитами визначили необхідність виявлення патофізіологічних чинників розвитку виявлених порушень на підставі проведення фундаментальних досліджень.
Результати проведених імунологічних досліджень у вагітних з хронічними гепатитами свідчили про виражені порушення імунного статусу, що полягали в прогресуючій Т-лімфопенії, дисбалансі основних регуляторних субпопуляцій Т-клітин за рахунок переважного зниження кількості циркулюючих у периферійній крові Т-хелперів/індукторів (CD-4+); у результаті чого ІРІ (CD4/CD8) мав тенденцію до зниження (табл.1). Але при ускладненому перебігу вагітності розвитком гестозів другої половини або фетоплацентарною недостатністю відзначалось подальше зменшення рівня Т-супресорів (CD8+-клітин). Ці зміни супроводжувалися значним зниженням РБТЛ, зростанням рівня сенсибілізації імуноцитів периферійної крові до аутотканин і дисбалансом Ig сироватки крові основних класів, перш за все зменшенням вмісту IgM, тенденцією до зростання IgG. Поряд з вказаними порушеннями специфічних факторів імунітету в обстежених вагітних виявлені зсуви в системі неспецифічної антиінфекційної резистентності, що полягали в зниженні показників ФАМ, ГММ, рівня лізоциму, відсотку бактерицидної активності шкіри й сироватки крові на тлі зменшення титру пропердину та комплементу (табл.2).
Показово, що подальше погіршення специфічних факторів імунітету попереджувало розвиток у більшості з обстежених вагітних такої акушерської патології, як гестози другої половини вагітності, загрози переривання або передчасних пологів, фетоплацентарної недостатності. У той же час при загостренні хронічного гепатиту більш істотно порушувалися фактори неспецифічної антиінфекційної резистентності, які залишалися тривалий час на зміненому рівні саме під час лікування з використанням традиційних засобів. Вищевикладене ми враховували при розробці імунної терапії вагітних з наявністю хронічної патології гепатобіліарної системи.
Отримані нами дані свідчать, що у вагітних з хронічними гепатитами відбувалося зниження запасу антиоксидантної системи захисту, унаслідок чого неконтрольовано підвищувалися процеси ПОЛ, пошкоджуючи стан фетоплацентарного комплексу. Слід зауважити, що при виникненні загрози переривання вагітності у 21(19,4%) жінки із хронічним вірусним гепатитом відзначалося статистично вірогідне зниження рівня сульфгідрильних груп (31,72,24; р<0,05); при цьому клінічна маніфестація акушерського ускладнення відбувалася на 5-7 днів пізніше зміни біохімічного показника. Вперше виявлена закономірність дозволяє трактувати зниження рівня сульфгідрильних груп як предиктор розвитку загрози переривання вагітності в жінок з хронічними гепатитами на ранніх термінах вагітності.
Таблиця 1
Клітинні показники імунітету в обстежених вагітних до лікування (M±m)
|
Показники |
I триместр |
II триместр |
III триместр |
|
Норма |
II група n=108 |
норма |
III група n=59 |
норма |
III група n= 63 |
|
|
CD-3, % /л |
66,3±2,1 ,13±0,07 |
,5±1,3 ,91±0,03* |
,5±1,6 ,94±0,05 |
,2±2,1* ,72±0,06* |
,5±1,8 ,26±0,02 |
,4±1,9* ,66±0,02*** |
|
CD-4, % /л |
47,21±2,25 ,80±0,05 |
,3±2,1 ,46±0,03** |
,42±1,76 ,67±0,07 |
,2±1,2* ,34±0,02*** |
,50±1,92 ,69±0,04 |
,4±1,1* ,32±0,04*** |
|
CD-8, % /л |
35,2±2,2 ,59±0,07 |
,5±1,2 ,55±0,03 |
,2±1,2 ,48±0,06 |
,2±1,3* ,41±0,06 |
,3±2,1 ,56±0,05 |
,1±0,4* ,29±0,04** |
|
CD-4/CD-8 |
1,34±0,03 |
,84±0,03** |
,38±0,03 |
,81±0,02** |
,27±0,07 |
,10±0,08* |
|
МІ РГМЛ: КПА ТА ЛПЛ |
1,11±0,09 ,98±0,07 ,98±0,04 |
,93±0,02** ,96±0,02 ,91±0,05** |
,98±0,05 ,02±0,06 ,99±0,01 |
,57±0,03*** ,52±0,07** ,43±0,04*** |
,12±0,07 ,07±0,08 ,94±0,06 |
,71±0,02*** ,56±0,05*** ,34±0,02*** |
|
РБТЛ, % -спонтанна - з ФГА - з ЛПЛ |
,92±1,23 ,5±1,83 ,3±2,42 |
,45±0,76 ,2±1,21 ,2±1,15 |
,23±1,44 ,80±1,72 ,20±1,87 |
,12±0,75 ,2±0,56 ,2±1,03 |
,60±0,66 ,5±2,34 ,3±1,35 |
,21±0,23** ,2±1,28* ,1±2,16 |
Примітка: в табл. 1. —імовірність різниці показників між групою вагітних із хронічними гепатитами та контролем відповідно терміну гестації при р<0,05 - *; р<0,01 - **; р<0,001 - ***.
Таблиця 2
Фактори неспецифічної антиінфекційної резистентності в обстежених вагітних до лікування (M±m)
|
Показники |
I триместр |
II триместр |
III триместр |
|
Норма |
II група n=108 |
Норма |
III група n=59 |
Норма |
III група n=63 |
|
|
Ф І |
29,2±1,6 |
,1±2,1 |
,8±1,2 |
18,7±0,3** |
29,4±1,5 |
13,6±0,2*** |
|
Ф Ч |
3,95±0,23 |
,15±0,16* |
,04±0,18 |
3,18±0,08** |
4,12±0,13 |
2,87±0,02*** |
|
І А |
18,2±1,5 |
,2±0,8 |
,2±1,3 |
12,3±0,2* |
19,0±0,4 |
11,2±0,3** |
|
І П |
27,2±1,7 |
,3±1,2 |
29,4±2,2 |
15,7±0,3** |
28,5±0,7 |
12,3±0,4*** |
|
Лізоцим, мкг/мл |
11,42±0,09 |
,14±0,05 |
,43±0,05 |
7,78±0,10*** |
11,36±0,04 |
7,28±0,11*** |
|
Пропердин, титр |
0,033±0,001 |
,067±0,001** |
,032±0,001 |
0,080±0,010*** |
0,031±0,001 |
0,078±0,012*** |
|
Комплемент, титр |
0,031±0,001 |
,044±0,001** |
,032±0,001 |
0,090±0,003*** |
0,030±0,001 |
0,087±0,001*** |
|
БАС, % |
88,13±1,76 |
,23±1,22 |
,21±1,65 |
63,80±0,89* |
88,42±1,87 |
61,32±0,45* |
|
БАШ, % |
78,72±2,01 |
,45±1,43 |
,23±2,15 |
56,70±0,77* |
79,46±1,82 |
51,45±0,22** |
Примітка: в табл. 2. —імовірність різниці показників між групою вагітних із хронічними гепатитами та контролем відповідно терміну гестації при р<0,05 - *; р<0,01 - **; р<0,001 - ***.
В результаті визначення гормонального статусу виявлено, що у жінок з дослідженою патологією має місце гормональний дисбаланс, який відображає порушення у фетоплацентарному комплексі. Підвищення рівня естріолу та зниження хоріонічного гонадотропіну та прогестерону в І половині вагітності серед жінок, що були під наглядом, призводило до загрози перериваннявагітності та розвитку плацентарної недостатності (рис.2,3,4). Підвищення кортизолу в динаміці вагітності в жінок з патологією гепатобіліарної системи, на нашу думку, свідчило про активізацію порушень у печінці та пригнічення толерантності в системі мати –плід, що супроводжувалося широким спектром акушерських ускладнень (рис.5).