Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Глава 9. Нефротический синдром
Алексей Цыгин
Нефротический синдром (НС) представляет собой симптомокомплекс,
состоящий из протеинурии более 3,5 г/1,73 м2 в сутки или 40 мг/м2/ч,
гипоальбуминемии ниже 25 г/л, гиперлипидемии и отеков. Распространенность НС
составляет примерно 1 случай на 6000 детей.
Причинами развития болезни могут быть повреждения гломерулярного
фильтра вследствие иммунокомплексного гломерулонефрита, как первичного, так и
при системных заболеваниях соединительной ткани, амилоидозе почек, ряде
генетических болезней с нарушением нормальной продукции подоцитарных
протеинов или компонентов гломерулярной базальной мембрнпы (ГБМ). Однако
наиболее распространенным является так называемый идиопатический вариант НС.
Его патогенез до конца не изучен, но большинство исследований свидетельствует в
пользу ведущей роли дисфункции Т-лимфоцитов в иммуногенезе, приводящем к
нарушению структуры клубочкового фильтра. Продуцируемый лимфоцитами
циркулирующий фактор вызывает повреждение щелевых диафрагм между малыми
отростками подоцитов, что ведет к потере альбуминов через стенку капилляров
клубочка.С данной теорией согласуется общеизвестный факт эффективности
глюкокортикоидов при идиопатическом НС. Антицитокиновый эффект последних,
очевидно, приводит к блокаде продукции лимфоцитарного фактора, вызывающего
дисфункцию подоцитов.
Гистопатологической основой данного варианта НС являются так
называемые минимальные изменения (МИ) в клубочках (см. главу 7).
Заболевание может начаться без видимой причины. В ряде случаев ему
предшествуют инфекции или аллергические реакции. Как правило, первыми
симптомами являются снижение диуреза, пенистая моча и отеки лица, голеней,
поясницы, которые могут прогрессировать до анасарки. Развитие отеков связано с
гипоальбуминемией и падением онкотического давления плазмы крови. Возникает
онкотический градиент между внутрисосудистой и экстравазальной средой, согласно
которому происходит перемещение жидкости в ткани. Кроме того, существует
теория, объясняющая перемещение жидкости из внутрисосудистого пространства
изменением проницаемости капилляров. В ряде случаев гиповолемия может быть
выраженной и приводить к гипоперфузии почек и снижению скорости клубочковой
фильтрации (СКФ) и гиперазотемии.
Механизм развития гиперлипидемии до конца не ясен. Предполагается, что
гипоальбуминемия приводит к нарушению печеночного метаболизма с повышением
синтеза липидов. Иногда НС сочетается с гематурией и/или артериальной
гипертензией (АГ), что требует исключения нефритического процесса, хотя данные
симптомы описаны примерно у 10% больных с идиопатическим НС.
Стандартная терапия НС состоит в 6 недельном курсе преднизолона
(преднизона) в дозе 2 мг/кг массы или 60 мг/м2 поверхности тела, разделенной на
три приблизительно равные части. Данная терапия сопровождается ремиссией
протеинурии более чем у 90% детей, однако у большинства из них болезнь
рецидивирует с той или иной частотой. В зависимости от ответа на стандартный курс преднизолона и дальнейшего течения заболевания выделяют следующие
варианты:
1) первично чувствительные, нерецидивирующие после однократного курса
КС терапии с достижением полной длительной ремиссии (20-25% больных);
2) первично чувствительные, нечасто рецидивирующие, т.е. больные, у
которых вслед за ремиссией после первого курса кортикостероидной (КС) терапии
рецидивы отмечаются реже, чем два раза в 6 месяцев;
3) первично чувствительные, часто рецидивирующие, т.е. те, у кого после
достижения ремиссии рецидивы отмечаются не реже 2-х раз в 6 месяцев;
4) стероидзависимые, те у кого рецидив НС возникает на снижении дозы
преднизолона или в течение двух недель после его отмены;
5) вторично резистентные, когда после первичного ответа на КС терапию
при рецидивах чувствительность к ней отсутствует;
6) позднечувствительные, т.е. те, у которых ремиссия развивается в сроки
большие, чем 8 недель, от начала КС терапии;
7) постоянно резистентные, с отсутствием ремиссии на КС на протяжении
всего заболевания;
8) спонтанные ремиссии.
По окончании 6-недельного курса переходят на прием преднизолона в
альтернирующем режиме (через день). При этом доза снижается до 40 мг/м2 и весь
препарат употребляется в один утренний прием. Данный режим используется в
течение 4-6 недель, после чего производится постепенное снижение дозы до 10 мг/м2
в неделю, а иногда и медленнее, до полной отмены. Длительность ремиссии
определяется главным образом продолжительностью курса стероидов, а не
кумулятивной дозой. При 6-недельной начальной фазе общая длительн ость
лечения стероидами должна достигать 4—5 месяцев.
При рецидиве нефротического синдрома возможно повторение той же
схемы, что и при первом эпизоде болезни, если рецидив произошел после достаточно
продолжительного срока ремиссии. Если же рецидив наступил быстро, возможно
применение преднизолона по схеме, предложенной немецкими нефрологами. При
этом ежедневный прием 2 мг/кг преднизолона продолжается до тех пор, пока
протеинурия не будет отсутствовать в течение трех дней, после чего осуществляется
переход на альтернирующий режим приема препарата длительностью 6 недель с
последующим постепенным снижением дозы. В любом случае схема может быть
индивидуализирована с учетом данных о результатах предшествовавших курсов
стероидов.
Часто рецидивирующие и стероидзависимые больные составляют до 2/3
заболевших, что создает существенную терапевтическую проблему. Предвестником
стероидной зависимости может служить поздний (более двух недель) ответ на
первый курс стероидов. Большинство больных сохраняют чувствительность к
стероидам при последующих рецидивах НС, однако повторные курсы стероидов, а у
зависимых — необходимость их постоянного приема, ведут к развитию серьезных
побочных явлений, требующих пересмотра терапии. Побочные действия стероидов
ведут к характерным внешним признакам синдрома Кушинга, остеопении,
остеопорозу, АГ, катаракте, язвенному поражению желудочно-кишечного тракта,
задержке роста, психотическим реакциям.При зависимости от стероидов часть пациентов может оставаться на
длительном приеме минимально-достаточных для поддержания ремисии доз
преднизолона при условии контроля за побочными явлениями. При невозможности
данного подхода возможно применение алкилирующих агентов с цитотоксическими
свойствами — циклофосфамида (2 мг/кг) или хлорамбуцила (0,2 мг/кг), 8-12-
недельный курс лечения которыми в сочетании с альтернирующим приемом
преднизолона способствует продлению свободной от стероидов ремиссии.
Нецелесообразно прибегать к лечению цитостатиками после всего лишь одного-двух
рецидивов НС.
Алкилирующие агенты более эффективны у часто рецидивирующих
больных. По данным 70—80-х гг. XX века до 50% больных сохраняли ремиссию в
течение 5 лет, однако в настоящее время создается впечатление об уменьшении
эффективности цитотоксических препаратов. Существенная часть стероидзависимых
продолжает рецидивировать с прежней частотой.
Двенадцатинедельный курс имеет преимущество перед 8-недельным,
способствуя поддержанию ремиссии через 2 года у 67% против 30% больных.
Применение цитостатиков может сопровождаться депрессией кроветворения и
цитопенией, инфекционными осложнениями вследствие снижения
иммунологической реактивности, токсическими поражениями печени, циститом при
применении циклофосфамида, обратимой алопецией. Особо опасными на фоне
применения циклофосфамида являются ветряная оспа и опоясывающий лишай,
требующие отмены препарата даже при контакте с больными. Гонадотоксичность
циклофосфамида проявляется при кумулятивной дозе выше 250 мг/кг, для более
токсичного хлорамбуцила— выше 10 мг/кг.
Описаны случаи отмены стероидов или поддержания ремиссии ни более
низких дозах преднизолона при присоединении левамизола в качестве
неспецифического иммуномодулятора в дозе 2,5 мг/кг через день. В британском
исследовании положительный эффект отмечен примерно у половины больных при
относительно нечастом развитии нейтропении в качестве побочного действии.
При отсутствии пролонгации ремиссии после курса алкилирующих агентов,
а иногда и до его проведения все чаще используется циклоспорин А (ЦсА) -
ингибитор кальцинейрина, способный подавлять транскрипцию РНК интерлейкина-1
и за счет этого угнетать патологическую активность Т-лимфоцитов. При общем
сходстве точки приложения данного препарата с глюкокортикоидами он не обладает
характерными для них побочными эффектами.
Лечение ЦсА начинают после достижения ремиссии в момент перехода на
альтернирующий прием преднизолона. Доза препарата составляет 4-6 мг/кг в день в
2 приема. О достаточности и безопасности выбранной дозы судят по концентрации
ЦсА в крови, терапевтический уровень которой находится в пределах 70-120 нг/мл
до утреннего приема препарата (данная фармакокинетика определена для
микроэмульсионной формы ЦсА) или 700-1000 нг/мл через два часа после приема.
Как правило, в большинстве клиник исследуется только первый показатель.
При сохранении ремиссии НС на фоне адекватной дозы ЦсА через 2 месяца
начинают постепенное снижение дозы преднизолона до полной отмены, если таковая
оказывается возможной. Применение ЦсА способствует поддержанию ремиссии с
прекращением приема стероидов у 50—80% детей с часто рецидивирующим ипостепенное снижение дозы преднизолона до полной отмены, если таковая
оказывается возможной. Применение ЦсА способствует поддержанию ремиссии с
прекращением приема стероидов у 50—80% детей с часто рецидивирующим и
стероидзависимым НС, что сопровождается регрессом характерных для стероидной
интоксикации признаков.
Основным побочным эффектом ЦсА является нефротоксичность, по всей
видимости, опосредованная спазмом отводящей клубочковой артериолы, с чем
связано снижение СКФ при применении высоких доз препарата. В связи с этим чего
назначают при сохранной фильтрационной функции и контролируют уровень
креатинина. При снижении СКФ на 30% дозу ЦсА уменьшают вдвое, и при
снижении на 50% препарат отменяют. При длительности лечения, превышающей 2-3
года, желательно выполнение биопсии почки с целью определения признаков
циклоспориновой токсичности, проявляющейся повреждением канальцевого
эпителия, склерозом интерстиция характерного полосообразного вида и стенок
артериол.
Другими побочными эффектами ЦсА могут быть АГ, гиперкалиемия,
гипертрихоз, гиперплазия десен, гиперлипидемия и гиперурикемия, однако
выраженными они становятся, как правило, только при существенном превышении
рекомендованных терапевтических концентраций препарата в крови.
После отмены ЦсА у большинства больных НС рецидивирует через
несколько недель или даже дней, что классифицируется как циклоспориновая
зависимость. В подобной ситуации лечение ЦсА может быть возобновлено, а для
удержания дозы препарата на возможно более низком уровне он может сочетаться с
небольшой дозой преднизолона.
В стадии изучения находятся некоторые относительно новые
иммуносупрессивные препараты для лечения часто рецидивирующего и
стероидзависимого НС. Одним из них является микофенолат мофетила (ММФ),
ингибитор инозин-монофосфат дегидрогеназы, одного из ключевых ферментов,
обеспечивающих клональную пролиферацию Т- и В-лимфоцитов. Препарат
назначается перорально в дозе 20-30 мг/кг (1200 мг/м2; до 2000 мг/сут). Спектр
побочных явлений невелик, наиболее часто отмечают гастроинтестинальные
расстройств. Отсутствие контролируемых исследований не позволяет достоверно
судить об эффективности ММФ, однако сообщалось о поддержании ремиссии вкупе
со стероидсберегающим действием на фоне длительных курсов лечения. Именно
возможность продолжительной терапии без существенных побочных явлений
выгодно отличает данный препарат от алкилирующих агентов.
Другим препаратом, в отношении перспективности которого имеются
немногочисленные сообщения, является ритуксимаб, представляющий собой
моноклональные антитела к СD20-лимфоцитам и традиционно применяемый при
лечении лимфом, ревматоидного артрита и системной красной волчанки. Препарат
вводится внутривенно в дозе 375 мг/м2 еженедельно в течение 4 недель. Ремиссия
НС поддерживается у большинства больных до тех пор, пока нe восстановится
уровень В-лимфоцитов, иногда продолжаясь до года, при возможности отменить или
радикально снизить дозу преднизолона. В ряде случаев сообщалось о серьезных
инфекционно-септических осложнениях.
Отдельно следует упомянуть об осложнениях НС и их лечении, что у ряда
пациентов имеет жизненноважное значение.
Отеки при их значительной выраженности не только доставляют
дискомфорт пациенту, но и при отсутствии своевременной терапии могут привести ккатастрофической задержке жидкости и недостаточности кровообращения. Потеря
альбумина может приводить к гипо-, нормо- и гиперволемии. Определение
волемического статуса имеет важное значение для выбора тактики диуретической
терапии. Гиповолемия, чаще наблюдаемая у маленьких детей, сопровождается
активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а эффект альдостерона
заключается в усилении экскреции калия и задержке натрия. Этот феномен не
проявляется при гипер- и нормоволемии. Ван де Валле была предложена формула:
UK/(UK + UNa),
где: UK— концентрация калия, UNa— концентрация натрия в моче.
Значения результата выше 72% свидетельствуют о недонаполнении, или
гиповолемии, что подразумевает необходимость инфузий 20% раствора альбумина 5
мл/кг или 6% гидроксиэтилкрахмала до 10 мл/кг с последующим введением
фуросемида 1-4 мг/кг. Косвенно о гиповолемии свидетельствуют низкое
артериальное давление и высокий гематокрит. В отсутствии гиповолемии
рекомендуется применение фуросемида без активной инфузионной терапии. В диете
ограничивают натрий.
Гиперкоагуляция при НС является следствием гемоконцентрации и
тромбоцитоза на фоне гиповолемии, гиперфибриногенемии и потери с мочой
антитромбина III, угнетения фибринолиза. Результатом этого могут быть
тромботические или тромбоэмболические осложнения, наблюдаемые у 1-4%
больных. Им способствуют обездвиженность, лечение диуретиками, усиливающими
гиповолемию, кортикостероидами, сопутствующие фебрильные инфекции.
Признаками периферического тромбоза могут быть гиперемия, боль и кожная
гиперэстезия. Тромбоз почечной вены проявляется резким увеличением почки,
поясничной болью, гипертензией и макрогематурией. Тромбоэмболии легочных и
церебральных артерий требует подтверждения методами визуализационной
диагностики. К группе риска по тромботическим осложнениям относятся пациенты с
уровнем сывороточного альбумина ниже 20 г/л. Существует неоднозначное мнение,
что данная группа больных, особенно вынужденных соблюдать постельный режим,
должна получать профилактическое лечение гепарином до 100 ед/кг в день или
низкомолекулярными гепаринами либо непрямым антикоагулянтом варфарином под
контролем Международного нормализованного отношения (MHO) с целевым
уровнем 2—3. Многими рекомендуются антитромбоцитарные препараты или
антиагреганты — дипиридамол 4-5 мг/кг или аспирин у старших детей (0,2 мг/кг
через день). Больным следует рекомендовать посильную двигательную активность,
избегая постельного режима. Как правило, после достижения ремиссии
профилактика тромбозов проводится только пациентам с тромботическими
осложнениями в анамнезе.
Инфекции часты у нефротических больных из-за вторичного
иммунодефицитного состояния, связанного с потерей иммуноглобулинов с мочой и
депрессией Т-клеточного звена иммунитета, общих метаболических нарушений и
применения иммуносупрессивных препаратов. Помимо частых банальных
респираторно-вирусных заболеваний описывают пневмококковый перитонит,
инфекцию кожи и подкожной клетчатки на фоне отеков (целлюлит), сепсис,
инфекцию мочевыводящих путей, пневмонию и др. Особую опасность представляют
собой ветряная оспа и опоясывающий лишай, требующие активного леченияацикловиром. Несмотря на то что профилактическое лечение антибиотиками не
рекомендуется, при возникновении инфекции следует быстро прибегнуть к
антибактериальной или противовирусной терапии с учетом свойств возбудителя. В
период ремиссии помимо плановой иммунизации убитыми вакцинами
рассматривается вопрос о прививках против пневмококка, гепатита В.
Ги перлипидемия может сопровождаться риском атеросклероза в основном
у взрослых, однако и у детей она имеет неблагоприятное значение в случае
персистенции в стероидрезистентных случаях. Рекомендуется ограничение
животных жиров в диете, включение полиненасыщенных жирных кислот,
осторожное применение статинов у старших детей.
Белково-энергетическая недостаточность возможна при длительном
ограничении белка в диете с целью замедления прогрессирования болезни и при
потере белка с мочой. С учетом потребностей растущего организма, а также при
отсутствии убедительных доказательств в пользу малобелковой диеты, детям с НС
следует рекомендовать нормальный уровень потребления животного белка.
Осложнения терапии при НС имеют не менее важное значение. Для
профилактики язвенных осложнений со стороны желудка и двенадцатиперстной
кишки в период активного лечения преднизолоном назначаются ингибиторы
протонной помпы (омепразол и др.). Для профилактики дефицита кальция и
остеопороза назначается витамин D3в дозе 1000-3000 МЕ в день. Ограничивается
поваренная соль и ведется регулярный контроль АД. Для профилактики ожирения
ограничивают прием углеводов, стимулируют двигательную активность. Учитывая
риск стероидного диабета, контролируют глюкозурию и гликемию. Ежегодно
проводится офтальмологический осмотр.
Прогноз при стероидчувствительном НС, в целом, благоприятный при
условии своевременного лечения рецидивов и контроля за осложнениями
заболевания и его терапии. У большинства часто рецидивирующих больных с годами
частота рецидивов уменьшается, а через 10 лет они могут прекратиться совсем.
Вместе с тем не является исключением и продолжение рецидивов НС во взрослой
жизни. Случаи развития терминальной хронической почечной недостаточности при
адекватном терапевтическом подходе крайне редки и в основном связаны с
возникновением вторичной стероидрезистентности, как правило, при трансформации
минимальных гломерулярных изменений в фокально-сегментарный
гломерулосклероз.
Стероидрезистентный нефротический синдром
Как уже упоминалось в предыдущем разделе, критерием стероидрезистентности
является отсутствие ремиссии протеинурии у детей с НС после 8 недель лечения
преднизолоном/преднизоном в дозе 2 мг/кг в день. Некоторые авторы считают
достаточным сроком 4 недели, французские нефрологи перед констатацией
стероидрезистентности выполняю три инфузии метилпреднизолона в пульсовых
дозах.
Так или иначе стероидрезистентность в своей основе имеет определенные
иммунопатологические, а главным образом патоморфологические, факторы. В связи
с этим мало кто в настоящее время оспаривает необходимость проведения
нефробиопсии больным со стероидрезистентным НС. Основополагающиеисследования установили следующую пропорцию морфологических вариантов при
НС у детей (табл. 9.1):
Гистопатологические изменения при первичном нефротическом синдроме (НС)
у детей (ISKDC, 1981)
Тип изменений Частота% % стероидчувствит-ти
Минимальные 74,7 94,0
Фокальный глобальный гломерулосклероз 2,3
Фокально-сегментарный гломерулосклероз 6,5 19,5
Мезангиокапиллярный ГН 7,9 5,6
Диффузный мезангиопролиферативный ГН 2,3 50
Пролиферативный склерозирующий ГН 2,3
Мембранозный ГН 1,5
Хронический ГН 0,8
Неклассифицированный ГН 1,5
На протяжении последних десятилетий наблюдается постепенное уменьшение
пропорции мембранопролиферативного гломерулонефрита (см. главу 10) в
морфологической структуре причин стероидрезистентного НС у детей. Это
связывается с уменьшением частоты инфекций, вызванных микроорганизмами,
способными вызвать характерный иммунокомплексный ответ, приводящий к
поражению почек. Произошло это, как полагают, за счет улучшения экономических
условий и уровня жизни во многих странах, а также за счет активного применения
современных высокоэффективных антибиотиков. В то же время наблюдается
отчетливый, до 40—50%, рост частоты фокально-сегментарного гломерулосклероза
(ФСГС), по-видимому, связанный с накоплением в популяции генетической
предрасположенности к этой патологии. По-прежнему редкой находкой у детей
является первичная мембранозная нефропатия (см. главу 10).
5. Иммуноглобулин А-нефропатия и нефритШенлейна—Геноха
Иммуноглобулин А (IgA)-нефропатия и нефрит Шенлейна—Геноха (ШГ)
имеют весьма схожую картину поражения почек с преимущественно мезангиальной
пролиферацией и наличием иммунных комплексов, содержащих IgA. Эти изменения
могут быть в составе системного васкулита (нефрит ШГ) либо ограниченны
почечным поражением (IgA-нефропатия) (см. табл. 10.1.5).
Иммуноглобулин А (IgA)-нефропатия является хроническим заболеванием.
Она может проявиться в любом возрасте, однако наиболее часто встречается на
второй и третьей декадах жизни, вдвое чаще у лиц мужского пола. Заболевание
может быть исключительно диагностировано на основании гистологического
исследования почечной ткани с выявлением мезангиальной депозиции IgA, которую
впервые продемонстрировал парижский врач Берже в 1968 г. (Berger's disease).
Поскольку IgA-нефропатия во многих случаях протекает латентно, частота ее
обнаружения во многом зависит от таких факторов, как наличие государственных
скрининговых программ исследования мочи, доступность и показания к
нефробиопсии (при изолированной микрогематурии). Очевидно, что имеется
значительное число недиагностированных случаев.
Патогенез. Характерным является отложение IgA, часто в сочетании с IgG и
СЗ, преимущественно в мезангии и, в меньшей степени, по ходу ГБМ.
Гистологическая классификация IgA-нефропатии приведена в главе 7 и основана на
наличии или степени пролиферации мезангиальных клеток.
Несмотря на усилия многочисленных ученых, вопрос патогенеза IgA-
нефропатии остается далеко не полностью изученным. Известно о нарушении
процесса полимеризации IgAl, образовании антител (IgG) к недостаточногликозилированному IgAl, формировании и выбросе в циркуляцию иммунных
комплексов, содержащих IgAl с тропностью к мезангиальной депозиции, снижении
клиренса IgA и lgA-содержащих иммунных комплексов из системного
кровообращения и из мезангия; афинности мезангиальных клеток и их реакции
(активация) на мезангиальную аккумуляцию IgA. Имеются доказательства
вовлечения ряда генетических факторов.
Клиническая картина. Первичная IgA-нефропатия наиболее часто
проявляется повторными эпизодами макрогематурии, сопровождающими
респираторную инфекцию или воспаление других слизистых оболочек. В отличие от
ОПГН изменения в анализах мочи появляются уже через несколько часов от начала
инфекции (рис. 10.1.1). В других случаях может отмечаться микрогематурия и\или
небольшая протеинурия, которые часто обнаруживаются при случайном
обследовании. Редко заболевание может проявиться нефротическим синдромом и
иметь быстропрогрессирующий характер. Еще реже отмечается острый
нефритический синдром, напоминающий таковой при ОПГН. У отдельных
пациентов в дебюте может отмечаться почечная недостаточность. Гипертензия
обычно развивается позже. Уровень фракций комплемента обычно в норме. Уровень
IgA сыворотки крови не имеет решающего диагностического значения: он бывает
повышенным в 35—50% случаев.
Течение. IgA-нефропатия является медленно прогрессирующим
заболеванием. Около 25% пациентов нуждаются в гемодиализе через 10 лет от
начала заболевания. Клиническими факторами риска прогрессирования IgA-
нефропатии являются гипертензия, протеинурии > 1 г/1,73 м2, мужской пол,
персистирующая микрогематурия. Предикторы прогрессирующего течения у
взрослых, такие как почечная недостаточность в дебюте заболевания и
персистирующая протеинурия, редко встречаются у детей. В то же время степень
протеинурии > 1 г/1,73 м2 является известным фактором риска прогрессирующего
течения у детей. В случае наличия эпизодов макрогематурии без протеинурии
прогноз обычно значительно лучше.
Терапия. С целью планирования терапии важна идентификация пациентов с
факторами риска прогрессирования заболевания. Большинство детей с IgA-
нефропатией, в частности в случае отсутствия или минимального уровня белка в
моче, не нуждаются в специфической терапии. Эффективность длительного лечения
преднизолоном и цитотоксическими препаратами при выраженной протеинурии и
медленном прогрессировании заболевания остается дискутабельной. В отдельных
исследованиях рыбий жир (эйкозапентаеновая кислота) способен уменьшить
протеинурию. Циклоспорин неэффективен, в том числе и в плане предотвращения
рецидивов заболевания в почечном трансплантате. Пациенты с протеинурией и/или
гипертензией нуждаются в лечении ингибиторами АПФ. При
быстропрогрессирующем течении заболевания и наличии полулуний в биоптате
проводится терапия преднизолоном (включая пульс-терапию) и циклофосфамидом.
Необходимость тонзиллэктомии является предметом активных дискуссий в
литературе. Она может способствовать значительному урежению эпизодов
макрогематурии, однако роль ее в отношении длительного прогноза остается
неясной. По-видимому, она показана у отдельных больных, у которых миндалины
являются отчетливым очагом рецидивирующей инфекции.Пурпура Шенлейна—Геноха (ШГ) является васкулитом мелких сосудов,
основными проявлениями которого являются геморрагическая сыпь, артриты, боль в
животе. По различным данным, поражение почек (нефрит ШГ), которое обычно
отмечается после кожной суставной и др. манифестации, происходит в > 25-50%
случаев. Редко гематурия может быть первым признаком заболевания.
Патогенетическая связь нефрита ШГ и IgA-нефропатии подтверждается
близостью патогенетических механизмов продукции IgA. Описаны одновременное
развитие IgA-нефропатии и ШГ нефрита у сибсов, а также обоих заболеваний в
различное время у одного и того же пациента. В связи с большим гистологическим
сходством почечного поражения нефрит ШГ нередко считают системным вариантом
IgA-нефропатии.
В то же время, в отличие от IgA-нефропатии, васкулит ШГ в первую очередь
считается заболеванием детского возраста, характеризуется системными
проявлениями (кожной геморрагической сыпью, болями в животе, суставах) (табл.
10.1.5).
Таблица 10.1.5.
Дифференциальная диагностика IgA-нефропатии и пурпуры Шенлейна-Геноха
IgA нефропатия Пурпура Шенлейна—Геноха
Ограничивается почками Системное заболевание (сыпь, артрит, боль в живот)
с вовлечением почек
Чаще подростки и взрослые Чаще дети, редко взрослые
Мальчики > девочки Равномерно
Хроническое течение Обычно доброкачественное (транзиторная
гематурия), прогрессирует у 1%
Патогенез. Так же, как и при IgA-нефропатии, отмечается патологический
процесс гликозилирования IgAl. Большинство иммунных депозитов в почках
содержат полимерный IgAl. Повышенный синтез этого иммуноглобулина,
предположительно в слизистых оболочках, и его замедленный клиренс ответственны
за образование IgA иммунных комплексов. Клинически отмечена связь заболевания с
отдельными инфекциями (ОРЗ, корь, краснуха, бактерии и др.), приемом
медикаментов (ванкомицин, ранитидин и др.) и другими факторами (опухоли,
пищевая аллергия и др.). Однако ни один экзогенный антиген не идентифицирован
ни в циркулирующих иммунных комплексах (ЦИК), ни в мезангиуме почек больных
нефритом ШГ.
Клиническая картина. Наиболее частым вариантом манифестации нефрита
ШГ является небольшая протеинурия в сочетании с микрогематурией. Реже
отмечается макрогематурия. В тяжелых случаях развивается нефритический
синдром, который в отдельных случаях может прогрессировать до нефротического
синдрома и, далее, до почечной недостаточности. Следует учесть, что
гипопротеинемия частично может быть результатом энтеральных потерь белка.
Диагностика. Диагностика основана на типичной клинической картине. Нет
специфических серологических тестов. Повышение уровня IgA отмечаетсядалеко не у всех больных. В связи с типичными экстраренальными проявлениями
заболевания для установления диагноза нефрита ШГ нет необходимости в
проведении нефробиопсии. Гистологическое исследование почечной ткани показано
лишь в тяжелых случаях (нефротический синдром длительностью более I мес,
прогрессирующая гиперазотемия и др.) в основном для определения степени тяжести
поражения.
Течение. Несмотря на сходную патоморфологическую картину, течение
нефрита ШГ существенно отличается от такового при IgA-нефропатии. Обычно
гломерулонефрит ограничивается одним эпизодом с редкими ранними рецидивами (у
25%) и хорошим прогнозом с исчезновением иммунных депозитов у
преобладающего большинства детей. Лишь у 1% детей заболевание прогрессирует
до почечной недостаточности. Рецидивы в почечном трансплантате и их потеря
отмечаются у около 35% и 11% соответственно, чаще в случае живого родственного
донора.
Терапия. Терапия экстраренальных симптомов и ГН обычно
симптоматическая. Нет доказательств эффективности кортикостероидов в
отношении почечного процесса. Эти препараты используются в отдельных случаях
при тяжелых кожных проявлениях, сильных болях в животе и других
экстраренальных симптомах. При быстропрогрессирующем ГН показана агрессивная
терапия кортикостероидами (пульс-терапия) и цитотоксическими препаратами, по
схемам, приведенным в главе 10. Эффективность плазмафереза не доказана. Риск
развития возврата IgA-нефропатии и нефрита ШГ представлен в табл. 10.1.3.
Синдром Альпорта, болезнь коллагена IV типа
Клинические симптомы
Синдром Альпорта (СА) — это наследственное нарушение коллагена IV
типа, характеризующееся сочетанием прогрессирующего гематурического нефрита
изменениями в ультраструктуре ГБМ и нейросенсорной потерей слуха. При этом
синдроме также часто встречаются расстройства зрения. Данное заболевание
составляет в Европе около 1% случаев терминальной стадии болезни почек.
Микрогематурия, выявленная в ранние сроки жизни, является постоянным
характерным признаком болезни. Повторяющиеся эпизоды макрогематурии
наблюдаются примерно у 60% пациентов в возрасте до 16 лет, но достаточно редки у
взрослых. Протеинурия и почечная недостаточность, которые отсутствуют в начале
заболевания, появляются и прогрессируют с возрастом, в зависимости от пола
пациента и типа наследования заболевания. Артериальная гипертензия (АГ) является
поздним признаком.
Двухсторонняя нейросенсорная тугоухость, поражающая слух высокой и
средней частоты, никогда не бывает врожденной, но может выявляться в течение
первых десяти месяцев жизни и часто является прогрессирующей у детей. Есть
сообщения о нескольких типах зрительных расстройств, также прогрессирующих с
возрастом. Передний лентиконус — это конусообразное выпячивание передней
части хрусталика. Изменения со стороны сетчатки характеризуется
прогрессирующим появлением бессимптомных перимакулярных пятен желтоватого
цвета. Оба типа поражения специфичны и наблюдаются примерно у трети пациентов.
Также есть сообщения о наличии у пациентов с СА рецидивирующих эрозий
роговицы.
Патологическая морфология
При световой микроскопии почечная ткань, полученная в ранней стадии
течения СА, выглядит нормальной или можно увидеть минимальные гломерулярные
изменения и наличие редких эритроцитарных цилиндров. Фокальное и сегментарное
утолщения капиллярных стенок, лучше выявляемые при окрашивании серебром,
становятся видимыми при прогрессировании болезни. Затем сегментарные
поражения капиллярных петель развиваются во все большем числе гломерул. Они
сочетаются с неспецифическими тубулярными поражениями и интерстицильным
фиброзом, а часто — с участками насыщенных липидами пенистых клеток.
Стандартная иммунофлюоресценция, как правило, дает отрицательный результат.
Однако могут обнаруживаться слабые и/или фокальные отложения
иммуноглобулинов классов G и М и/или фактора комплемента СЗ.
Основные повреждения при СА были продемонстрированы
ультраструктурным методом. Они характеризуются утолщением ГБМ (до 800—1200
нм) с расщеплением и фрагментацией lamina densa на несколько волокон,
образующих сеть наподобие плетения корзины (рис. 11.1 А). Внутренний и внешний
контуры неправильной формы, с фестончатыми краями, выложеныПовреждение часто является распространенным, включающим более 50%
капиллярных петель. Но изменения ГБМ могут быть и фрагментарными
(неоднородными), чередующимися с участками нормальной или уменьшенной
толщины. У молодых пациентов превалирующим изменением бывает истончение
базальной мембраны (до 100—200 нм) (рис. 11.1 Ъ). В целом, наиболее выраженной
чертой у детей является неравномерное чередование очень толстых и очень тонких
участков ГБМ. Примечательно, что диффузное истончение ГБМ — единственное
повреждение, обнаруживаемое примерно у 20% пациентов с СА, таким образом,
тонкая ГБМ не ограничивается доброкачественной формой семейной гематурии.
Рис. 11.1. Синдром Альпорта. Электронная микроскопия, уранил ацетат и цитрат свинца. А) утолщение
и расщепление ГБМ с нечетким внутренним и внешним контурами. Б) тонкая и однородная ГБМ в других
гломерулах у того же пациента
На генетическом уровне СА — гетерогенное заболевание: мутации COL4A5
на Х-хромосоме связаны с Х-сцепленным СА, в то время как мутации COL4A3 или
COL4A4 на 2-й хромосоме связаны с аутосомными формами болезни.
Х-сцепленный синдром Альпорта
Клинические симптомы
В Европе Х-сцепленный вариант насчитывает около 85% всех случаев СА.
Он характеризуется более тяжелым течением заболевания у пациентов мужского
пола, чем у пациенток женского пола, и отсутствием передачи, по мужской линии. У
гемизиготных мужчин гематурия является универсальным и, как правило,
постоянным признаком. Ее наличие — необходимый критерий для диагностики.
Протеинурия постепенно нарастает с возрастом и впоследствии может привести к
развитию нефротического синдрома. У всех пациентов мужского пола заболевание
прогрессирует до терминальной стадии болезни почек в возрасте от 8 до более чем
60 лет. Основываясь на скорости прогрессирования заболевания, выделено два типа
СА — ювенильный, при котором тХПН развивается примерно в возрасте 20 лет у
всех родственных мужчин, пораженных заболеванием, и взрослый,
характеризующийся более вариабельным течением и развитием тХПН в возрасте
около 40 лет. В европейском исследовании, включающем 233 пациента мужскогопола, средняя почечная выживаемость составила 25 лет, и 90% пациентов достигли
тХПН в возрасте до 40 лет.
У гетерозиготных женщин гематурия может быть интермиттирующей,
обнаруживаемой только во взрослом возрасте. Она стойко отсутствует менее чем у
10% женщин, которые, таким образом, являются асимптомными носителями.
Протеинурия обычно средней выраженности или отсутствует, и у большинства
пациенток никогда не развивается тХПН. Однако выраженная гематурия в детстве,
прогрессирование протеинурии и диффузное утолщение ГБМ при электронной
микроскопии имеют неблагоприятное значение. Риск развития тХПН в возрасте до
40 лет составляет около 10—12% (против 90% у мужчин) и возрастает после 60 лет.
Двусторонняя нейросенсорная тугоухость прогрессирует у большинства пациентов
мужского и у некоторых представительниц женского пола. Однако она отсутствует у
примерно 20% семей с Х-сцепленным СА. Изменения органа зрения, передний
лентиконус и/или перимакулярные пятна наблюдаются у 1\3 пациентов. Диффузный
эзофагеальный лейомиоматоз, также включающий поражение трахеобронхиального
дерева и генитального тракта женщин, с врожденной катарактой или без нее, были
описаны более, чем у 20 семей с Х-сцепленным СА. Диффузный лейомиоматоз
отличается от СА полной пенетрацией при наследовании и полностью
экспрессируется у женщин.
Молекулярная генетика
Сообщалось о нескольких сотнях мутаций в гене COL4A5. Они появляются
de novo у 10—15% пациентов. Мутации распространяются на протяжении всего гена,
не имея «горячих точек», каждая семья является носителем своей собственной
мутации. Крупные делеции различных размеров и локализаций наблюдаются в 5-
15% семей. Одноосновные мутации, ведущие к замене аминокислот, представляют
около 40% малых мутаций. Большинство из них являются миссенс-мутациями в
глициновых кодонах коллагенового домена гена СOL4A5. Нонсенс-мутации,
делеции, замены, сплайс-сайт мутации, ведущие к преждевременному прекращению
считывания (стоп-кодон) редукцируют или прекращают синтез протеина.
Взаимосвязи фенотипа и генотипа установлены для пациентов мужского пола.
Крупные перестройки гена, так же как и мелкие мутации, изменяющие
считывающую рамку, связаны с ювенильным СА с 50% почечной выживаемостью,
равной 20 годам. С другой стороны, миссенс-мутации вызывают взрослый или
ювенильный СА с потерей слуха или без нее. В отличие от пациентов мужского пола,
у пациенток женского пола не было выявлено взаимосвязи между генотипом и
фенотипом. Связь СА с диффузным лейомиоматозом обусловлена наличием крупных
делеций с удалением части гена COL4A5 и двух первых экзонов смежного гена
COL4A6.
Аутосомно-рецессивный синдром Альпорта
Синдром Альпорта наследуется аутосомно-рецессивным способом примерно
у 15% пораженных семей Европы. Этот тип наследования чаще встречается в
странах с более высоким уровнем кровно-родственных браков. Клинические
симптомы и изменения ультраструктур идентичны тем, которые наблюдаю тся при
Х-сцепленном СА. Однако некоторые признаки четко указывают на рецессивное
наследование: родственные браки, тяжелое течение болезни у пациентов женского
пола, отсутствие тяжелого заболевания у родителей, микрогематурия у отца —15% пораженных семей Европы. Этот тип наследования чаще встречается в
странах с более высоким уровнем кровно-родственных браков. Клинические
симптомы и изменения ультраструктур идентичны тем, которые наблюдаю тся при
Х-сцепленном СА. Однако некоторые признаки четко указывают на рецессивное
наследование: родственные браки, тяжелое течение болезни у пациентов женского
пола, отсутствие тяжелого заболевания у родителей, микрогематурия у отца —
больного мужского пола и иммуногистохимические признаки (см. ниже). Болезнь,
как правило, протекает тяжело: нефрит прогрессирует до раннего начала тХПН,
почти обязательно встречаются нарушения слуха, поражения органа зрения могут
быть, а могут отсутствовать. Среди гетерозигот некоторые являются
бессимптомными, у других отмечается постоянная или интермиттирующая
микрогематурия. Гомозиготные, или компаундные гетерозиготные мутации COL4A3
или COL4A4 располагаются на протяжении всего гена и описаны при аутосомно-
рецессивном СА. Каждая семья является носителем собственных мутаций.
Аутосомно-доминантный Синдром Альпорта
Аутосомно-доминантное наследование, характеризующееся передачей по
мужской линии, встречается редко. Клинический фенотип одинаков для мужчин и
женщин. Течение более легкое, чем при Х-сцепленной форме, с поздним и
непостоянным прогрессированием до развития тХПН и потерей слуха.
Гетерозиготные мутации в генах COL4A3 или COL4A4 были выявлены н некоторых
семьях.
Доброкачественная семейная гематурия с тонкой базальной мембраной
При доброкачественной семейной гематурии (ДСГ) изолированная
гематурия, как правило микрогематурия, является единственным симптомом.
Прогрессирования заболевания до почечной недостаточности не наблюдается. При
световой микроскопии почечная ткань нормальная, а при электронной микроскопии
можно увидеть фокальное или диффузное истончение ГБМ. ДСГ передается по
аутосомно-доминантному типу, и гетерозиготные мутации в генах COL4A3 или
COL4A4 были обнаружены в некоторых семьях, то есть, в этих семьях данное
нетяжелое «нарушение» представляет гетерозиготный статус аутосомно-
рецессивного СА. Это открытие также показывает широкий спектр фенотипов,
связанных с мутациями в генах COL4A3 и COL4A4 — от изолированной гематурии
до тХПН. С практической точки зрения, у маленьких детей со спорадической
гематурией точная постановка диагноза может быть затруднена, если выявляется
диффузное истончение ГБМ. В этой ситуации хорошим альтернативным методом
диагностики может быть биопсия кожи (см. ниже).
Экспрессия цепи коллагена IV типа
Иммуногистологический анализ распределения разных цепей коллагена IV
типа наиболее важен для диагностики СА и дифференциальной диагностики между
Х-сцепленной и аутосомно-рецессивной формами заболевания.
При Х-сцепленном СА дефект в цепи a5(IV) нарушает группу
трехспиральных молекул и формирование нормальных сетей a3a4a5(IV) и
a5a5a6(IV). Следовательно, цепи аЗ, а4 и a5(IV) отсутствуют в гломерулярной,
канальцевой и эпидермальной БМ пациентов мужского пола (рис. 11.2); в то время
как они имеют прерывистое распределение у женщин. При аутосомно-рецессивном
СА аномальная структура характеризуется отсутствием трех цепей в ГМБ как у
мужчин, так и у женщин, с персистирующей экспрессией a5(IV) в БМ капсулы,
собирательных канальцев и эпидермиса, где экспрессируется сеть a5a5a6(IV) (но не
a3a4a5(IV) (рис. 11.2). Иммуногистохимические изменения специфичны для СА и
обнаруживаются 2/з семей. Однако нормальное распространение трех цепей может
наблюдаться при типичных Х-сцепленном или Распределение разных цепей обычно является нормальным при аутосомно-
доминантном СА.
Диагностика и лечение
Диагностика СА и определение типа наследования важны для
терапевтического ведения, прогноза и медико-генетического консультирования
пациентов и их семей. Вопрос легко решается, если гематурия сочетается с глухотой
или поражениями глаз и если наследственный анамнез достаточно информативен для
установления типа наследования.
С практической точки зрения, ситуация часто оказывается не такой простой.
Заболевание может оставаться предположительно спорадическим даже после
скрининга на гематурию у обоих родителей. Раннее начало гематурии и определение
нейросенсорной тугоухости, лентиконуса или макулопатии при тщательном
обследовании может сориентировать в отношении СА, но тип наследования остается
неопределенным. У такого пациента первой диагностической процедурой должна
стать биопсия кожи, а патологическое распределение цепи a5(IV) указывает на
мутацию в гене COL4A5. Спорадическая гематурия с протеинурией, обнаруживаемая
при отсутствии экстраренальных проявлений, является поводом к проведению
почечной биопсии, позволяющей исключить другие гематурические гломерулопатии,
уточнить поражения при СА, а также провести иммунохимический анализ
экспрессии коллагена IV типа. В семьях, где изолированной гематурией страдают
только женщины и мальчики, возможно обсуждение других методов диагностики
для дифференциации между ДСГ и прогрессирующим нефритом, начиная с
регулярного наблюдения и заканчивая более инвазивными процедурами, такими как
биопсия кожи или почки.Вне зависимости от ситуации определение мутаций в генах COL4A5,
COL4A3 или COL4A4 имеет решающее значение для диагностики заболевания, но
молекулярный анализ— процедура дорогостоящая и требующая больших временных
затрат из-за крупного размера гена коллагена IV типа и большого разнообразия
мутаций. Именно по этой причине другие исследования, такие как биопсия кожи,
очень полезны и могут сориентировать в плане генетического скрининга.
Прогрессирование до терминальной стадии болезни почек неминуемо при X-
сцепленной форме СА у мужчин и у всех пациентов с аутосомно-рецессивным СА. К
настоящему времени специфического лечения не существует. Блокада ренин-
ангиотензиновой системы уменьшает протеинурию, но длительного эффекта от этой
терапии пока не доказано. Трансплантация почек приводит к удовлетворительным
результатам, однако около 2,5% всех пациентов с СА развивают анти-ГБМ
гломерулонефрит, что ведет к отторжению трансплантата.
Дифференциальный диагноз
У пациентов с гематурией гломерулярной этиологии можно предположить
наличие нескольких диагнозов. Персистирующая или интермиттирующая гематурия
с эпизодами макрогематурии, обычно возникающая после 3-летнего возраста, часто
является определяющим симптомом IgA-нефрита. Диагноз основывается на
результатах биопсии почки.
Сочетание гломерулярного поражения, потери слуха и
макротромбоцитопатии наблюдается при синдромах Эпштейна и Фехтнера, долгое
время рассматривавшихся как варианты СА. В действительности это не заболевания
коллагена IV типа, а поражения, связанные с мутацией в гене MYH9, который
кодирует цепь IIA немышечного миозина. В редких семьях гематурия может
являться признаком аутосомно-доминантного нарушения, связанного с мутацией в
гене СOL4A1 и характеризующегося сочетанием ангиопатии с извитостью
ретинальных артерий, аневризмами и мышечными спазмами. Редко
митохондриальные цитопатии, проявляющиеся гломерулопатией и потерей слуха,
могут симулировать СА. Другие заболевания с нефротическим синдромом и
внепочечными проявлениями см. в главе 9.
ЧАСТЬ IV
Болезни мочевой системы
Биллем Прусманс
Инфекция мочевой системы (ИМС) является глобальной проблемой педиатрии.
Диагностика, которая во многом зависит от качественного получения проб мочи для
анализа, не всегда проста. Многие аспекты ИМС хорошо изучены, другие— являются
объектом постоянных дискуссий. К ним относятся вопросы, касающиеся
естественного развития заболевания, оптимального варианта и длительности
антибактериальной терапии и профилактики, объема исследований и прогноза.
Дополнительные трудности возникают также из-за отсутствия унифицированных
формулировок, характеризующих широкий клинический спектр ИМС.
Определение
Термин «ИМС» объединяет группу заболеваний, характеризующихся ростом
бактерий в мочевой системе. Присутствие по меньшей мере 50 000 бактерий
(колониеобразующих единиц, КОЕ) и > 25 лейкоцитов в 1 мкл мочи, полученной
путем спонтанного мочеиспускания, являются положительным диагностическим
признаком.
Различают, по меньшей мере, 4 варианта ИМС:
C@>A5?A8A: бактерии или их продукты достигают тока крови;
?85;>=5D@8B (ПН): бактериальная инвазия почечной паренхимы;
F8AB8B: бактериальный рост, ограниченный мочевым пузырем;
0A8<?B><0B8G5A:0O ИМС: патологически значимая бактериурия и лейкоциту
рия при отсутствии симптомов.
Все формы, кроме уросепсиса, могут быть острыми, хроническими и
рецидивирующими.
Термин «хронический» можно использовать только в случае доказанной пер-
систенции инфекции в течение многих недель, месяцев или лет. Хронический ПН —
редкое состояние; типичным примером является ксантогранулематоз-ный
пиелонерит (см. ниже). Пиелонефритическое сморщивание при отсутствии
документированной персистирующеи инфекции не следует рассматривать как
пример хронического ПН.
В норме мочевая система стерильна (кроме дистальной части уретры), в то
время как прилегающий толстый кишечник колонизирует несметное число бактерий.
Бактерии, вызывающие ПН, являются частью кишечной и/или уретральной флоры
пациента. Они достигают мочевого пузыря путем ретроградной инвазии или, в
исключительных случаях, через кровь. В подавляющем большинстве случаев они
относятся к Еп1егоЪас1еНасеае (ЕзсНеНсЫа соИ, К1еЫге11а, Рго1еи8 и Рзеийотопаз).
Редко можно высеять также Еп1егососс1 и 8ЬарНу1ососс1.
Патофизиология
Для проникновения и колонизации мочевой системы микроорганизмами
необходимы предрасполагающие факторы. Естественная резистентность основана
на:
-колебаниях рН мочи (4,5-7), что обусловливает неблагоприятную среду для роста большинства бактерий;
1>;LH8E перепадах осмолярности мочи (150-1200 мОсм/кг воды), губи-
тельных для живой клетки;
?>;=>< опорожнении всех отделов мочевой системы;
70I8B5 уроэпителия секреторным IgA.
Предполагается, что бактерии иногда могут проникать в мочевой пузырь, однако
ИМС развивается только при наличии предрасполагающих факторов, таких как:
AB07 мочи в мочевой системе, например, при обструктивных уропатиях;
?C7K@=>-мочеточниковый рефлюкс (ПМР);
=59@>35==0O и ненейрогенная дисфункция мочевого пузыря и сфинктера;
:0<=8 и инородные тела (катетер);
?@O<>9 контакт мочевого тракта с кожей или кишечником;
28@C;5=B=>ABL бактерий, например, адгезивные молекулы (Р-фимбрии);
8<<C=>45D8F8B (роль не доказана).
Клинические проявления
Клинические симптомы зависят от варианта ИМС.
1. Уросепсис
Отмечается в основном у новорожденных и детей раннего возраста с нормальным
или патологическим строением мочевой системы. Проявления и симптомы
неспецифичны, но весьма тревожны: лихорадка или гипотермия, тяжелое общее
состояние, гипотензия, рвота, дегидратация, нарушение сознания.
2. Острый пиелонефрит также называется фебрильной ИМС или инфек
цией верхних отделов мочевой системы. Отмечается лихорадка (> 38,5°С)
с ознобом или без него. Дети постарше указывают на одностороннюю или
двустороннюю поясничную боль, появляющуюся спонтанно или при паль
пации (постукивании). Лабораторные показатели имеют воспалительный
характер (см. ниже).
3. Цистит также называют инфекцией нижних отделов мочевой системы.
Ребенок не выглядит больным, но испытывает дискомфорт: спонтанную боль
в области мочевого пузыря, ощущение жжения во время или после мочеиспускания,
императивные позывы, учащенное мочеиспускание, иногда — недержание мочи.
Моча может быть мутной и иметь неприятный запах. Нет лабораторных показателей
воспаления в крови.
4. Асимптоматическая ИМС.
ИМС, особенно ее нижних отделов, может протекать без или с незначительными
симптомами. Так называемую асимптоматическую бактериурию многие считают
безопасным состоянием, которое не должно вызывать беспокойства и, тем более, не
требует антибактериального лечения. Это определение достаточно однозначно,
поскольку в нем игнорируется факт лейкоцитурии. Нам кажется, что в рамках
асимптоматической бактериурии следует отчетливо разграничить следующие
состояния:
а) изолированная бактериурия без лейкоцитурии. Она имеет клиническое значение
только у новорожденных и пациентов после трансплантации. Глава 19. Инфекция мочевой системы
Следует учесть возможность ложноположительного результата бактериологического
исследования мочи вследствие неправильного забора и др.; б) бактериурия,
сопровождающаяся лейкоцитурией. Ее следует считать реальной ИМС и не нужно
называть асимптоматической бактериурией. Персистирующая асимтоматическая
ИМС часто отмечается у девочек со скрытой дисфункцией мочевого пузыря и
сфинктера.
Пиелонефрит
Пиелонефрит (ПН) — бактериальное воспаление почечной паренхимы и
лоханки— бывает односторонним или двусторонним, острым или персистирующим.
Острый ПН, или фебрильная ИМС, характеризуется внезапным началом лихорадки,
рвоты и, у детей старшего возраста и подростков, ознобом и болями в пояснице, с
или без симптомов на уровне мочевого пузыря. В раннем возрасте гипертермия
может быть единственным проявлением, иногда в дебюте на фоне сохранного
общего состояния. Классические симптомы и даже гипертермия могут не отмечаться
при ПН трансплантированной почки.
Диагноз ставится на основании клинических симптомов, анализов мочи
(бактериурия и лейкоцитурия) и крови (повышение СОЭ, С-реактивного белка,
лейкоцитоз со сдвигом формулы влево). При визуализации отмечается отек всей или
части одной или обеих почек в дополнение к возможной патологии мочевого тракта
— расширению лоханки, мочеточников и мочевого пузыря и др. У -50% детей с
первым эпизодом острого ПН при цистог-рафии определяется ПМР. Запоздалые
диагностика и, как следствие, терапия приводят к деструкции почечной паренхимы с
последующим очаговым сморщиванием.
«Настоящий» хронический ПН— длительно продолжающаяся бактериальная
инфекция почечной паренхимы — сегодня в связи с внедрением сильных
антибиотиков встречается крайне редко. Этот термин часто используется неуместно
для обозначения почечного сморщивания после одного или многочисленных
эпизодов острого ПН. На самом деле существует лишь одна форма, заслуживающая
такого названия, — ксантогранулематозный ПН. Он характеризуется в основном
односторонним увеличением и потерей функции почки в результате деструкции
почечной ткани и наличием паренхиматозных кальцификаций. При
морфологическом исследовании определяется преимущественно медуллярная
аккумуляция пенистых клеток, гранулем и абсцессов. Часто высевается Рго1еиз зрр.
Клинически заболевание может напоминать почечную (злокачественную) опухоль.
Патофизилогические механизмы развития этого состояния не ясны.
Почечное рубцевание (склерозирование, сморщивание). Ранслей и Риздон
(Кап81еу, Шзскт) в 1970-х гг. в Великобритании впервые в элегантном эксперименте
на животных показали, что ИМС приводит к сморщиванию почек, если она
сопровождается высоким давлением в мочевой системе, внутрипо-чечным
рефлюксом при отсутствии или запоздалой антибактериальной терапии.
Внутрипочечный рефлюкс отмечается не во всех сосочках, а только в тех, которые
сливаются в единый крупный сосочек с плоским или вогнутым окончанием. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) характеризуется обратным током
мочи из мочевого пузыря в мочеточники в связи с аномальным строением пузырно-
мочеточникового соустья, которое в норме предотвращает рефлюкс. ПМР является
наиболее часто встречающейся аномалией мочевой системы. Несмотря на
накопленный значительный опыт его изучения, многие аспекты заболевания, такие
как распространенность, диагностика, терапия, прогноз, остаются предметом
дискуссий детских нефрологов и урологов во всем мире. На это имеется ряд причин:
1) неоднородная природа состояния. ПМР может быть:
- первичным или вторичным;
- врожденным или приобретенным;
- генетически детерминированным или спорадическим;
- перманентным или интермитирующим;
- небольшим, умеренным или тяжелым;
2) опубликовано много недостаточно хорошо спланированных проспектив-
ных рандомизированных контролируемых исследований различных аспектов ПМР,
результаты которых соответствовали бы требованиям доказательной медицины.
Всего два исследования показали, что хирургическое лечение не дает никаких
преимуществ по сравнению с консервативной терапией, за исключением меньшей
частоты атак острого ПН. Нет работ, которые однозначно доказали бы, что
противомикробная профилактика оправдана у детей с ПМР. Следует отметить, что
все пациенты, вошедшие в эти исследования, находились под тщательным
наблюдением и получили неотложную терапию при рецидиве ИМС, что очень
важно, но на практике случается далеко не всегда. Чаще как диагностика, так и
лечение (рецидива) ПН запаздывают, поэтому очень важно удостовериться, что дети
с повторными эпизодами ПН находятся под пристальным медицинским
наблюдением. Родители должны быть информированы о том, что ПН является
неотложным состоянием, требующим немедленного исследования мочи и терапии;
3) необходимо ли пытаться выявить ПМР у всех детей после первого эпизода
острого ПН, особенно в случае отсутствия патологии при УЗИ, проведенном
опытным специалистом? Этот вопрос до настоящего времени остается дис-
кутабельным. Многие детские радиологи, нефрологи и урологи считают, что
микционная цистография должна быть проведена только при наличии патоло-
гических находок при УЗИ либо у детей с повторными эпизодами острого ПН.
Достигнут консенсус о том, что ПМР малых степеней (I и II), при которых УЗН часто
не обнаруживает патологии, сами по себе не опасны. Несмотря на определенные разночтения, несколько важных фактов лежат в
основе рациональных подходов к ПМР;
а. Выраженный ПМР (IV и V степеней) в основном врожденный и
ассоциируется с аномалиями развития почечной паренхимы, называемой
гипоплазией и/или дисплазией (см. ниже). Большинство пациентов— мальчики. Эти
дети составляют группу риска в плане прогрессирования до терминальной ХПН,
особенно в случае наслоения ИМС. Во всех случаях необходима противомикробная
профилактика, часто показано оперативное вмешательство.Эти дети нуждаются в длительном пристальном наблюдении, а также в мерах,
замедляющих прогрессирование (например, иАПФ и др.).
б) умеренный (Ьои-дгайе) ПМР часто является приобретенным, вторичным
по отношению к дисфункции мочевого пузыря и сфинктера. В основном
отмечается у девочек раннего возраста. При ликвидации дисфункции
мочевого пузыря у большинства пациентов он исчезает. ПМР нередко
сопровождается ИМС, которая, в свою очередь, может усугубить дис
функцию мочевого пузыря. Поэтому длительная антибактериальная
терапия обоснована. Более того, повышенное давление в мочевом пузыре
вследствие его дисфункции является одной из важных причин почечного
сморщивания. У небольшой группы пациентов может развиться хрони
ческое поражение почек — так называемый синдром Хинмана (Нттап)
(см. главу 20.3). Хирургическое вмешательство противопоказано, пос
кольку оно может ухудшить функцию мочевого пузыря;
в) антирефлюксная операция является методом выбора у отдельных слож
ных пациентов с ПМР. Эндоскопический метод и открытую хирургию,
сегодня дополнила лапароскопическая техника. Хирургическая коррек
ция в основном необходима при высоких степенях ПМР, тогда как эндос
копический метод используется при умеренном ПМР.
Рефлюкс-нефропатия— термин, вводящий в заблуждение
Аномалии почечной паренхимы — локализованные или генерализованные участки
истончения коркового слоя, прилегающего к чашечкам в присутствии ПМР
называются рефлюкс-нефропатией (РНП). Этот термин явно недостаточно отражает
суть процесса и во многих случаях создает определенную путаницу. Различают, по
меньшей мере, два отдельных варианта поражения почечной паренхимы,
сопряженные с ПМР:
1) врожденный выраженный рефлюкс (IV и V степени, рис. 20.1.9) часто
ассоциируется с почечной гипоплазией и дисплазией (гиподисплазия).
Гистологическая картина в основном характеризуется кортикальной гипоплазией и
медуллярной дисплазией, которые являются результатом внутриутробного
повышения давления в мочевой системе. Аналогичная картина отмечается при
различных формах обструктивной уропатии (пие-лоуретеральная обструкция, клапан
задней уретры и др.). Этот вариант нефропатии является аномалией развития почки и
не имеет никакого отношения к ИМС как таковой (см. главы 1 и 20.1, САКЦТ);
2) приобретенная нефропатия, ассоциирующаяся с ПМР. Ее причиной явля-
ются один или повторные эпизоды острого ПН, которые могут привести к
вторичному сегментарному сморщиванию заведомо нормальной почки. Термин
«постпиелонефритический или постинфекционный почечный рубец» точнее
характеризует это явление.
Выделение этих двух форм, которые в литературе нередко не приводятся,
имеет фундаментальное значение, поскольку приобретенная форма почечного
поражения в большинстве случаев предотвратима путем ранней диагностики и,
особенно, безотлагательного лечения острого ПН. Действительно, приобретенные в
результате повторных эпизодов острого ПН тяжелые формы нефропатии обслуживания, но остаются основной причиной ХПН в других менее развитых
регионах мира. При отсутствии необходимых данных, основанных на ранней
диагностике (например, пренатальное УЗИ), не всегда возможно предсказать ход
событий для конкретного пациента.
Цистит
Цистит, или инфекция нижних отделов мочевой системы является, бактери-
альным поражением, ограниченным мочевым пузырем. Отмечаются значительная
бактериурия и лейкоцитурия при нормальных анализах крови. Особой формой
является геморрагический цистит, который вызывают бактерии рода
Enterobacteriaceae либо вирусы (чаще аденовирусы).
Императивные позывы, учащенное мочеиспускание, боли при мочеиспуска-
нии являются неспецифическими симптомами и могут отмечаться при наличии
стерильной мочи. Эти состояния, которые иногда называются ложным циститом,
могут быть вызваны кристаллурией, синехиями половых губ, вульвитом или
вульвовагинитом у девочек и балантитом у мальчиков. Иными словами, диагноз
цистита не может быть установлен только на основании жалоб, а должен быть
подтвержден путем анализа мочи и осмотра гениталий.
Диагностика
Первым шагом является установление диагноза. Каждый ребенок,
перенесший ИМС, должен быть обследован. Первым методом при этом является
УЗИ.
1. Лабораторные методы исследования
Анализ мочи обязателен для установления диагноза ИМС. Дополнительные
исследования крови помогают в дифференциации различных форм заболевания.
Необходим правильный забор мочи.
1.1. Забор мочи
Правильный забор мочи у ребенка, находящегося в тяжелом состоянии, весьма
затруднителен. Методами являются:
забор из средней части струи спонтанно выпущенной мочи у детей, с уста-
новившимся произвольным мочеиспусканием, и подростков;
использование мочеприемников у новорожденных и детей младшего возраста.
Необходима предварительная обработка гениталий и промежности. В идеальном
случае сбор должен длиться не более 1 ч;
катетеризация мочевого пузыря. Проводят в основном у тяжело больных маленьких
детей при необходимости срочной диагностики. Технически несложно у девочек;
надлобковая пункция; чаще проводят у тяжело больных мальчиков младшего
возраста.
1.2. Анализ мочи
Забор мочи необходимо проводить осторожно. Анализ должен быть произведен как
можно раньше, пока моча теплая.
Микроскопия. Идеальным методом является фазово-контрастная микроскопия
нецентрифугированной свежевыпущенной мочи, помещенной в счетную камеру (например, Фукс-Розенталя) с 40-кратным увеличением. Этот быстрый,
дешевый и надежный метод мало используется из-за технических и других проблем.
Число лейкоцитов > 25 в 1 мкл подозрительно на ИМС. Число бактерий > 50 в поле
зрения свидетельствует о наличии позитивной культуры в 99% случаев. В
свежевыпущенной инфицированной моче можно легко увидеть живые бактерии в
постоянном движении. На практике часто исследуют центрифугированную мочу.
Наличие >8 лейкоцитов в поле зрения (>3 в моче из средней струи) подозрительно на
ИМС. Присутствие лейкоцитарных цилиндров свидетельствует о вовлечении почеч-
ной паренхимы. Бактериологическое исследование мочи остается «золотым
стандартом» в диагностике ИМС. Рост отмечается через 24 ч, через 48 ч можно
идентифицировать микроорганизм и определить спектр чувствительности к
антибиотикам. Патологически значимым (диагностическим) является наличие более
50 000 коло-ниеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл при заборе мочи из средней струи
или любой рост при прямом заборе из мочевого пузыря (надлобковая пункция).
ИпсиИ® может быть альтернативой количественному бактериологическому
исследованию. Это оборудование для самостоятельного использования, состоящее из
пластикового контейнера, содержит пластинку с двумя питательными средами: агар
Макконки (МсСопскеу) с одной стороны и агар СЬЕБ — с другой. При наличии
бактерий на пластинке, намоченной свежей мочой, видны колонии. Далее прибор
при необходимости можно послать в микробиологическую лабораторию для
идентификации бактерий и чувствительности. Этот инструмент, позволяющий
избежать задержки доставки проб в лабораторию, к сожалению, не очень популярен
в основном из-за высокой цены.
Химический анализ (тест-полоски)
Нитратный тест основан на способности грамнегативных бактерий транс-
формировать нитраты в нитриты. Индикаторные полосы под воздействием нитритов
приобретают фиолетовую окраску. Вероятность ИМС при этом высока, однако
следует учесть возможность частых (до 30%) ложнонегативных результатов.
Индикаторные полосы для определения активности лейкоцитарной эластазы,
которая содержится в гранулоцитах, способны выявить лейкоциту-рию. Этот тест
может быть использован в целях скрининга, но он недостаточно информативен для
диагностики ИМС у детей.
1.3. Исследование крови
Диагностическими в случае острого ПН являются повышение СОЭ, С-реактив-ного
белка, лейкоцитоз и левый сдвиг лейкоформулы, в случае уросепсиса — поло-
жительный результат бактериологическое исследование крови. При наличии
значительных изменений при УЗИ (например, гидронефроза), необходимо иссле-
довать почечные функций (мочевина, креатинин, электролиты сыворотки крови).
У новорожденных и детей раннего возраста острого ПН может сопровождаться
почечной потерей солей. Часто отмечаются дегидратация и гиповолемия. Уровень
натрия в сыворотке низкий, калия повышен, повышены также активность ренина и
альдостерона плазмы (вторичный псевдогипоальдостеронизм, см. главу 16.1). По-
видимому, тубулоинтерстициальный бактериальный нефрит приводит к потере
чувствительности почек к альдостерону. На фоне антибактериальной терапии потери
натрия прекращаются независимо от наличия или отсутствия обструктивной
уропатии.
2. Визуализация (см. главу 5)
Каждый пациент с острым ПН и рецидивирующим циститом нуждается в
радиологическом обследовании. В зависимости от показаний могут быть применены
следующие методы.
2.1.Ультразвуковое исследование используется в первую очередь. Этот неин-
вазивный метод дает большую информацию о почках, мочевых путях, особенно если
он дополнен доплером. Можно увидеть косвенные призня к.и ИМС (увели-ченную
отечную почку(и), зоны паренхимы со сниженным сосудистым сигналом), аномалии,
такие как единственная почка, гидронефроз, удвоение почек, конкременты,
нефрокальциноз, кисты, расширение мочеточников, утолщение стенок мочевого
пузыря, остаточную мочу после мочеиспускания.
2.2.Микционная цистоуретерография (МЦУГ) используется в основном для
выявления ПМР, определения его степени (5 степеней тяжести согласно критериям
группы Международного изучения рефлюкса — 1нЬегпаиопа1 Ке1шх 81;ис1у, см.
главу 20.1). С помощью МЦУГ можно идентифицировать и другие аномалии мочевого
пузыря, такие как неоднородность стенки мочевого пузыря (свидетельствующая о
гипертрофии), уретероцеле и дивертикулы, а также патологию уретры (клапан и др.)
2.3.ТсИМЗА-сканирование — метод, который стал очень популярным среди
педиатров для демонстрации острых поражений паренхимы почек у пациентов с
подозрением на острый ПН. Это изотопное исследование очень информативно.
Многие считают его ｫзолотым стандартомｻ. К сожалению, оно часто недоступно и
дорогостояще.
2.4.Внутривенная урография остается хорошим методом для демонстрации уме-
ренного или тяжелого пиелонефритического сморщивания или других аномалий.
2.5.Рентгенографическая компьютерная томография (КТ) используется для
обнаружения зональных дефектов воспалительного характера. Из-за высокой
степени облучения и риска получения артефактов при движении ребенка обычно не
проводится.
2.6.Магнитно-резонансная томография (МРТ) является, по-видимому,
методом будущего. Недостатками являются дорогое оборудование и ограниченный
опыт его проведения у детей.
Лечение
1. Принципы
1.1. Лечение не должно проводиться до уточнения диагноза ИМС. Как ска
зано выше, диагностика требует правильного забора мочи для микроскопии и.
при возможности, бактериологического исследования.
1.2. Любая симптоматическая ИМС требует немедленного антибактери-
ального лечения для освобождения пациента от симптомов и предотвращения
осложнений. Острый ПН является неотложным состоянием!
1.3. Выбор терапии ИМС зависит от варианта ИМС, возраста пациента,
тяжести клинических проявлений и симптомов, характера микрофлоры и наличия
предрасполагающих факторов.
2. Практические рекомендации для лечения
2.1. Уросепсис. При подозрении на уросепсис ребенок должен быть госпитали-
зирован. До начала терапии необходимо забрать мочу и кровь для бактериоло-
гического исследования. Лечение должно проводиться с помощью комбинации
препаратов, например, амоксицилин + аминогликозиды или цефалоспорин III
поколения + аминогликозид (см. табл. 19.1).
Таблица 19.1.
Антибиотики при ИМС
Показания Препарат Доза, число введений в 24 ч
Уросепсис Цефотаксим (1) 100 мг/кг : 3
Амикацин (2) 20 мг/кг : 1
Острый ПН Цефтриаксон 75-100 мг/кг : 1
Цефотаксим (1) 100-150 мг/кг : 3
Амоксициллин 100 мг/кг : 3
Амоксиклав 150 мг/кг : 3
Цистит Нитрофурантоин 5 мг/кг : 2
Котримоксазол 4 мг Г- 20 мг С** /кг : 2
Профилактика Триметоприм 2 мг/кг : 1
Нитрофурантоин 2 мг/кг : 1
Котримоксазол 2 мг Т(*) — 10 мг С (**) /кг : 2
Цефадроксил (3) 10 мг/кг : 1
Цефаклор (4) 10 мг/кг : 1
(*) Т = триметоприм; (**) С = сульфаметоксазол;
(1) или другой цефалоспорин III поколения;
(2) другие аминогликозиды более ото- и нефротоксичны;
Дозы должны быть уменьшены в случае нарушения функции почек.
(3) как хороший пример цефалоспорина 1-ого поколения;
(4) как хороший пример цефалоспорина 11-ого поколения.2.2. Острый ПН. В
зависимости от возраста или состояния пациента, а также местных традиций
назначают внутривенную, внутримышечную или перораль-ную антибактериальную
терапию. Необходимо удостовериться в том, что пациент способен принимать
препараты по предписанию. Для этого дети раннего возраста и пациенты со рвотой
должны быть госпитализированы. Для предотвращения перманентного почечного
поражения возможно внутривенное введение препаратов, по меньшей мере, в
течение первых 48 ч. Далее терапия может быть адаптирована соответственно
состоянию пациента (исчезновение лихорадки, прекращение рвоты и болей) и
данным антибиотикограммы.
При выборе антибиотика следует учесть следующее:
0=0<=57 пациента;
E0@0:B5@ местных уропатогенов и их чувствительность к антибиотикам
(например, госпитальной инфекции);
<5AB=K5 традиции;
4>ABC?=>ABL антибиотиков;
?> возможности, результаты бактериологического исследования и антиби-
отикограммы.
Цефалоспорины III поколения активны по отношению большинства
Enterobacteriaceae, не нефротоксичны, редко вызывают аллергию, тем самым
полностью удовлетворяют требованиям при ИМС. Другие препараты и дозы
приведены в табл. 19.1.
Анализ мочи обычно нормализуется в течение 5 дней. Длительность терапии
(не менее 10 дней) зависит от клинической ситуации, течения заболевания и
чувствительности. Далее, до проведения исследований для выявления пред-
располагающих факторов, проводится химиопрофилактика.
2.3. Цистит
В случае симптоматического цистита показана пероральная антибиотико-
терапия нитрофурантоином, триметопримом, котримоксазолом (подробнее в табл.
19.1). Обычно достаточно лечения в течение 5 дней. Однако до принятия решения об
остановке терапии необходимо удостовериться в ликвидации инфекции
(микроскопия мочи) и отсутствии способствующих ИМС факторов (особенно
дисфункции мочевого пузыря и сфинктера).
2.4. Антибактериальная профилактика
У многих детей с ИМС обнаруживаются факторы, предрасполагающие к
заболеванию, среди которых наиболее частыми являются анатомические аномалии и
дисфункция мочевого пузыря и сфинктера.
Лидирует ПМР, который отмечается приблизительно у -50% детей с ост
рым ПН. Дисфункция мочевого пузыря и сфинктера часто встречается у дево
чек в возрасте между 18 месяцами и 6 годами, — периоде, когда формируются
навыки произвольного мочеиспускания. Подходящим в этих случаях пред
ставляется французский термин «незрелость мочевого пузыря». Пациенты с
дисфункцией пузыря и сфинктера наряду с тренировкой мочевого пузыря,
обильным питьем и нормализацией акта дефекации нуждаются в химиопро-
филактике. Медикаментозная профилактика рекомендована больным с
врожденными уропатиями, в особенности в случае перинатальной диагностики, до
спонтанной или хирургической коррекции. Препаратами выбора являются
триметоприм, нитрофурантоин и котримоксазол перед сном.
2.5. Грибковая инфекция
Кандидозный ПН обычно является следствием гематогенного распростране-
ния, например Candida albicans, из другого очага инфекции или из резервуара в
желудочно-кишечном тракте. Часто он встречается у детей раннего возраста с
серьезными обструктивными аномалиями мочевой системы, особенно после
(длительной) терапии антибиотиками широкого спектра действия. Хроническая
кандидидозная инфекция может привести к образованию грибковых конгломератов
— fungus balls, которые могут закупорить почечную лоханку и/или мочеточник с
развитием гидронефроза {см. рис. 5.1).
Терапия состоит в (I) прекращении антибиотикотерапии, (II) назначении
противогрибковых препаратов, (III) хирургическом удалении обстругирующе-го
элемента. В основном используют флюконазол (перорально или внутривенно в дозе
6-8 мг/кг в 2 приема) и амфотерицин В (внутривенно в дозе 0,1-1 мг/кг однократно).
Последний нефротоксичен и может привести к ацидозу и почечной недостаточности.
Осложнения
ИМС может привести к осложнениям, многие из которых носят ятрогенный
характер. Большинство из них были упомянуты выше.
Осложнения, связанные с самой ИМС:
7-за почечной потери солей (вторичный псевдогипоальдостеронизм) ост-
рый ПН у детей первого года жизни может сопровождаться опасными для
жизни электролитными нарушениями (гипонатриемией и гиперкалиеми-ей);
>AB@K9 ПН единственной почки может привести к ОПН;
@5F84828@CNI89 цистит часто приводит к нестабильности мочевого пузыря
и дисфункциональному мочеиспусканию, особенно у детей раннего воз-
раста;
!, вызванная микроорганизмами, расщепляющими мочевину (РгоЪеиз зр
и др.), может вызвать нефролитиаз;
>AB@K9 ПН иногда может осложниться почечным или перинефральным абс-
цессом.
@5F84828@CNI89 ПН может привести к постинфекционному рубцеванию
почки, а в случае выраженной интенсивности двустороннего процесса —
кХПН.
Ятрогенные осложнения
Лечение антибиотиками широкого спектра действия при обструктивной уропатии
чревато развитием кандидоза мочевой системы. Цефтриаксон может привести к
нефро- и холелитиазу. Точная частота этих осложнений неизвестна. Некоторые
препараты (аминогликозиды и амфотерицин В) нефротоксичны.
Заключение
Педиатры должны иметь особую настороженность в отношении ИМС, которая
является одной из наиболее распространенных бактериальных инфекций у детей.
Типичными просчетами являются отсутствие своевременного анализа мочи,
вследствие которого ИМС может быть просмотрена, и ложнопозитив-ный результат
бактериологического анализа мочи из-за неправильного забора. В связи с
доступностью различных мощных антибиотиков лечение не представляет
трудностей. Тем не менее многие аспекты терапии не основаны на доказанных
фактах из-за недостаточного числа проспективных рандомизированных
исследований. Наиболее важным выводом является то, что нераспознанный или
неадекватно леченный острый ПН может привести к почечному сморщиванию,
предотвращение которого является основной заботой педиатра.