Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ВИРУС ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА (ВИЧ) И БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА
ВИЧ вызывает инфекционное, еще недавно считавшееся безусловно летальным в пределах 10—лет заболевание, которое выделено в самостоятельную нозологическую единицу в последние два десятилетия. Данное заболевание больше известно как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), хотя на самом деле СПИД —одна из стадий ВИЧ-инфекции (см. ниже). Возбудитель болезни установлен в 1982—гг. Заслуга в этом принадлежит двум ученым —американцу Роберту Гало и французу Люку Монтанье.
ВИЧ относится к группе ретровирусов, т. е. вирусов, репродуктивным генетическим материалом которых является не ДНК, как у большинства клеток, а РНК.
Патогенез
Ретровирус, попав в кровь человека, начинает свой жизненный цикл с того, что присоединяется к поверхности клеток иммунной системы и вводит в эту клетку свою сердцевину —две идентичные цепи РНК, а также структурные белки и ферменты.
В последующем в зараженной клетке под влиянием обратной транскриптазы синтезируется провирус —ДНК-копия РНК. Провирус встраивается в хромосомную ДНК клетки человека и может оставаться в таком состоянии (называемом стадией рестрикции) бесконечно долго. Вирусная ДНК воспроизводится вместе с собственными генами при делении клетки и может передаваться множеству следующих поколений, пока какая-то причина не вызовет ее активацию. Тогда эта ДНК начинает бурно реплицироваться и производит в клетке большое количество новых вирусов.
ВИЧ в организме поражает клетки, имеющие маркер CD4. Главными из них являются важнейшие клетки иммунной системы —С04-Т-лимфоциты (Т-хелперы и Т-индукторы), и вся картина иммунологического коллапса организма по сути дела отражает их гибель. Особенно интенсивно они погибают в первые месяцы после заражения ВИЧ, когда формируется иммун-
ный ответ на инфекцию. Все же в этот период за счет повышенной продукции С04-клеток организму удается длительное время сохранять равновесие, что проявляется внешним клиническим благополучием.
Конечно, имеется еще целый ряд механизмов ослабления и поражения иммунной системы человека, инфицированного вирусом. Маркер CD4 несет на себе также ряд макрофагов. Зараженные вирусом макрофаги могут преодолевать гематоэнце-фалический барьер и, таким образом, приводить к поражению глиальных клеток ЦНС, также имеющих этот маркер. Вирус может проникать и размножаться и в других клетках —моноцитах, макрофагоподобных гистиоцитах кожи, слизистых оболочек, лимфатических узлов, печени. Заражение не приводит к гибели этих клеток, но нарушает выработку и структуру цито-кинов, а эти изменения в свою очередь пагубно влияют на С04-Т-лимфоциты.
В патогенезе болезни немаловажное значение имеет и по-ликлональное истощение всех интактных иммунных клеток из-за быстрых мутаций ВИЧ и появления все новых его вариантов даже у одного и того же больного. В конечном счете происходит полное истощение иммунологической системы с соответствующими последствиями.
Пути передачи инфекции
С момента описания СПИДа было показано, что вирусом в основном поражаются некоторые контингенты населения —гомосексуалисты, наркоманы, проститутки, больные, являющиеся реципиентами донорской крови, например больные гемофилией. В результате стала вырисовываться картина путей передачи инфекции. Это, во-первых, так называемый горизонтальный путь —передача вируса через кровь и ее компоненты (больные гемофилией и другими заболеваниями, требующими переливания крови); через шприцы и иглы к ним, загрязненные вирусным материалом (наркоманы); половые контакты (гомосексуалисты или больные гетеросексуалы). Во-вторых, так называемый вертикальный путь —заражение ребенка от больной матери (внутриутробно, в родах или при кормлении грудью).
На ранних этапах распространения ВИЧ-инфекции одним из важных путей был путь заноса вируса с переливаемой кровью. Следует отметить, что в связи с проводимым в настоящее время стопроцентным анализом компонентов крови на ВИЧ данный путь передачи инфекции значительно блокирован, хотя и не выведен из эпидемического процесса полностью. К сожалению, его с лихвой восполняют другие —шприцевый и половой.
278
279
Одним из основных путей передачи на сегодня остается шприцевый у наркоманов. Инъекции недостаточно обработанными шприцами многоразового пользования и особенно многоразовое использование разными лицами загрязненных кровью одноразовых шприцев —важнейший эпидемиологический путь нашего времени. Значимость данного пути возрастает в связи с нарастающей волной наркомании во многих странах мира.
Наличие полового пути передачи инфекции предполагает возможность заражения любых контингентов населения. Для клиницистов представляет интерес то обстоятельство, что половой путь заражения наиболее опасен в начале болезни (когда иммунная система еще не "сработала" и в крови не появились антитела к вирусу) и на поздних стадиях, когда резко выражен иммунодефицит и возрастает количество вирусов в крови.
Для России значимым путем остается также вертикальный путь —передача вируса от матери ребенку (см. ниже).
Одновременно следует помнить, что любые бытовые контакты —через пищу, воду, кашель, чиханье и т. д. при здоровых коже и слизистых оболочках абсолютно безопасны для окружающих больного человека людей и не приводят к заражению вирусом иммунодефицита человека. Таким образом, больные люди на бытовом уровне безопасны для семьи и коллектива. Не передают вирус и насекомые —они невосприимчивы к нему.
Из сказанного выше можно сделать вывод, что основными группами риска по ВИЧ-инфекции на сегодня в России являются наркоманы, гомосексуалисты, проститутки, лица, требующие из-за болезни частых переливаний крови (больные гемофилией и другими сложными геморрагическими диатезами, различными лейкозами), а также дети, рождающиеся от инфицированных матерей. К сожалению, в группу риска попадает также ряд медицинских работников. Самой многочисленной и наиболее общественно опасной группой остаются наркоманы.
Эпидемиология
Инфекция ВИЧ —это бедствие, свалившееся на человечество в XX столетии. Эпидемия этой инфекции вспыхнула в результате изменения условий жизни —урбанизации в Африке, распространения гомосексуализма и свободы нравов повсеместно, появления способов хранения и трансконтинентальной перевозки факторов крови для переливания, резкого возрастания перемещения больших масс людей и контактов между ними.
В настоящее время зараженные ВИЧ и больные СПИДом
имеются практически во всех странах мира. Инфекция приняла характер пандемии. Очень трудно дать какую-либо оценку числу пораженных этим вирусом людей на земном шаре, поскольку в литературе можно встретить самые противоречивые сведения по этому поводу. Согласно В.В. Покровскому, за 30 лет развития пандемии ВИЧ-инфекции около 20 млн человек умерли вследствие заражения ВИЧ. В настоящее время более 50 млн человек, или более 1 % взрослого населения планеты, заражены этим вирусом.
Ученые считают, что вирус иммунодефицита человека возник впервые в Центральной Африке. По-видимому, этим можно объяснить тот факт, что значительное число (от 15 до 20 %) жителей ряда стран Африки (Уганда, Конго, Руанда, Танзания, Заир, Замбия и некоторые другие) заражены ВИЧ. В отдельных городах Африки ВИЧ заражены более 50 % взрослого населения. Согласно математической модели распространения инфекции, при сохранении ныне существующего темпа к 2075 г. число зараженных сравняется с числом рождающихся, а к 2200 г. человек исчезнет с лица Земли.
Вопрос о распространении ВИЧ-инфекции в России запутан и неопределен. Вот данные руководителя Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом В.В. Покровского, озвученные им на пресс-конференции "Правда о СПИДе", состоявшейся 24 ноября 2003 г. в Центральном доме журналиста в Москве: "Недавно был опубликован доклад экспертов Центрального разведывательного управления США. Они приводят цифру 2 млн человек. Есть оценки Всемирной организации здравоохранения и программы ООН по ВИЧ/СПИДу —порядка 700 тыс. человек заражены в России. Наши оценки —примерно 1 млн россиян инфицированы вирусом иммунодефицита человека". В то же время уже в 2004 г. министр здравоохранения и экономического развития РФ М. Зурабов говорил о 283 тыс. инфицированных и 1020 больных СПИДом в России (Медицинская газета, 2004). Тот же В.В. Покровский считает, что пораженность населения ВИЧ в ряде городов Поволжья, Урала и Сибири превышает 1000 на 100 000 человек, т. е. 1 %. ВИЧ заражается преимущественно молодежь (90 % людей, живущих с ВИЧ в России, —в возрасте от 15 до 30 лет). При таких темпах распространения инфекции к 2015 г. в России от СПИДа могут умереть от 5 до 10 млн человек, а к 2050 г. —половина всех жителей.
Основным путем заражения остается шприцевый у наркоманов, число которых в России к 2002 г. оценивалось в 5 млн. Более того, реальное их число считается намного больше (Медицинская газета, 2002). К сожалению, в последние годы набирает темпы и гетеросексуальный путь заражения.
280
Иммунологическая основа болезни
В настоящее время доказано, что инфицированные ВИЧ С04-клетки в огромном количестве продуцируют новые вирусные частицы, а сами погибают. Особенно быстро этот процесс протекает в первые месяцы после заражения ВИЧ, пока не сформировался специфический иммунный ответ на инфекцию, который ярче всего заметен по нарастанию уровня антител к ВИЧ. Этот период может сопровождаться клиническими проявлениями острой ВИЧ-инфекции. Однако формирующийся иммунный ответ недостаточен для полного уничтожения вируса в организме, и заболевание переходит в латентную форму, при которой за счет повышенной продукции СБ4-клеток организму удается длительное время сохранять равновесие, что проявляется во внешнем клиническом благополучии.
После заражения человека вирусом иммунодефицита у него годами может не быть никаких симптомов. У части зараженных рано может развиться непродолжительная болезнь, сопровождающаяся повышением температуры, недомоганием, иногда сыпью. Обычно это происходит в пределах от 2—нед до 3 мес с момента заражения. С этого момента может пройти 8—лет, прежде чем разовьется картина СПИДа. Таким образом, это состояние —лишь один из поздних эпизодов инфекции ВИЧ. Вероятность смертельного исхода после этого чрезвычайно высока и достигает практически 100 %.
Клинические проявления
Согласно данным американских ученых Р. Редфилда и Д. Берке (1988), заболевание проходит в своем развитии 6 стадий.
Как уже отмечалось выше, основным объектом поражения иммунной системы при заражении ВИЧ является СБ4-Т-клет-ка, и клинические проявления в значительной степени отражают степень количественного изменения этих клеток. Поражение макрофагов и других клеток имеет скорее вспомогательное значение, способствующее гибели Т4 или подавлению других защитных механизмов.
По классификации вышеуказанных авторов, в течение болезни можно выделить нулевую стадию, в которой установлен контакт человека с возбудителем по любому из известных путей передачи. Выделение этой стадии способствует ранней диагностике болезни, определяя в крови антитела к ВИЧ. Еще до выявления инфицированное™ имеет смысл поставить человека в известность о возможной зараженности, чтобы он не распространял вирус дальше.
О первой стадии болезни говорят тогда, когда тем или иным
достоверным способом (обнаружение антител в крови, выделение вируса путем его культивирования, определение нуклеиновых кислот и белков вируса в крови или других тканях) верифицируется заражение. Содержание Т-лимфоцитов в крови в этот период близко к норме —около 800 клеток в 1 мкл. У большинства инфицированных в этой стадии клинических проявлений нет, но у части могут быть непонятная утомляемость, повышенная температура, увеличение лимфатических узлов, различная сыпь на коже. У некоторых больных могут быть явления энцефалита —головная боль, нарушения сознания и т.д. Все эти симптомы через некоторое время проходят сами по себе.
Критерием вступления болезни во вторую стадию у большинства больных является стойкое увеличение лимфатических узлов. Это явление можно объяснить развитием гиперреактивности иммунной системы. Постоянное присутствие вируса в организме стимулирует В-лимфоциты, которых особенно много в лимфатических узлах. Эта стадия болезни может длиться от 3 до 5 лет, и даже в конце этой стадии самочувствие больного может оставаться хорошим. Разумеется, что уже во второй и во всех остальных стадиях серологические реакции на ВИЧ положительны.
Третья стадия начинается с момента, когда у больного количество CD4-T в крови снижается более чем вдвое —или несколько ниже, что является предвестником выраженного угнетения иммунной системы. Третья стадия длится примерно 18 мес. Характерно, что у человека в этот период еще сохранены кожные реакции гиперчувствительности, т. е. иммунный ответ еще достаточно выражен.
После этого срока наступает четвертая стадия. Важным признаком ее становится подавление реакций иммунитета —три из четырех кожных проб, которые являются показателями гиперчувствительности замедленного типа, оказываются у больного отрицательными. Следовательно, имеет место резкое снижение способности организма к иммунному ответу на попадание в организм чужеродных антигенов. Важным признаком данной стадии является значительное уменьшение СЕ)4-Т-кле-ток —их количество значительно ниже 400 в 1 мкл.
Показателем пятой стадии является наступление анергии —полное отсутствие гиперчувствительности замедленного типа. В начале этой стадии количество CD4-T в крови становится менее 200. Уже вскоре в этой стадии появляются признаки явного угнетения клеточного иммунитета —грибковое поражение слизистой оболочки языка, полости рта и влагалища (кандидамикозы). Нередко одновременно развиваются стойкие и тяжелые вирусные инфекции кожи и слизистых оболочек. В частности, может наблюдаться инфекция вирусом простого герпеса, проявляющаяся болезненными, рефрактерными к те-
282
рапии изъязвлениями кожи вокруг заднего прохода, в области половых органов или рта.
Через 1—года после начала пятой стадии у больных развиваются хронические диссеминированные оппортунистические инфекции (т. е. инфекционные заболевания, вызываемые нормальной или условно-патогенной для здорового человека микрофлорой). Эти осложнения свидетельствуют о переходе болезни в шестую стадию. Количество СБ4-Т-лимфоцитов в этой стадии равно 100 или еще меньше. После развития этой стадии смерть наступает не позже двух лет.
В шестой стадии развиваются самые разнообразные СПИД-индикаторные болезни (см. ниже).
Представляет интерес то обстоятельство, что и саркома Калоши, и лимфосаркомы могут проявляться и на ранних стадиях инфекции ВИЧ. Это связывают с тем обстоятельством, что в развитии лимфом определенную роль играет гиперреактивность В-лимфоцитов.
Диагностика инфекции ВИЧ
Диагностика инфекции ВИЧ основана на знании групп риска, настороженности в отношении болезни у представителей этих групп, хорошем знании возможных клинических проявлений. Самым трудным и полным ошибок является период до появления мысли о возможности инфекции ВИЧ. После этого диагностика переходит как бы в техническое русло и зависит от оснащенности лечебного учреждения. В зависимости от возможностей лабораторная диагностика опирается или на выявление антител к вирусу, или на культивирование этого вируса, или на обнаружение вирусных нуклеиновых кислот (копий РНК и ДНК) или белков gp 120, gp 41. Особенно выдающихся результатов в диагностике ВИЧ-инфекции можно достигнуть, применяя полимеразную цепную реакцию (ПЦР). С помощью ПЦР в настоящее время можно обнаружить вирус, исследуя всего несколько (до 10) клеток крови еще в серонегативной стадии.
Диагностика СПИДа
Диагностика СПИДа основывается на клинических проявлениях у лица, инфицированного ВИЧ. Разумеется, что ряд признаков может помочь диагностике и в тех случаях, где заражение еще не установлено. Что же это за признаки?
Существуют так называемые СПИД-индикаторные болезни 1-й и 2-й значимости. О них частично говорилось выше. Ниже приводится их перечень в порядке значимости в диагностике.
К болезням 1-й значимости относятся: 1) кандидоз пищево-
да, трахеи, бронхов, легких; 2) внелегочной криптококкоз (глубокий бластомикоз) —часто в виде менингита; 3) криптоспо-ридиоз с диареей более месяца (энтерит грибковой этиологии); 4) цитомегаловирусные поражения каких-либо органов; 5) инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, персисти-руюшая больше 1 мес (часто поражение ануса с изъязвлениями); 6) саркома Капоши у больных моложе 60 лет; 7) лимфома головного мозга у больных моложе 60 лет; 8) пневмоцистная пневмония; 9) токсоплазмоз ЦНС и ряд других.
К болезням 2-й значимости относятся: 1) гистоплазмоз дис-семинированный; 2) ВИЧ-энцефалопатия (ВИЧ-деменция); 3) микобактериоз диссеминированный; 4) туберкулез вне-легочный; 5) сальмонеллезная септицемия; 6) ВИЧ-дистрофия и т. д.
Как конкретно определить развитие СПИДа при признаках инфицирования ВИЧ? Предлагаются следующие критерии: при положительной серологической реакции на ВИЧ можно говорить о СПИДе в том случае, если имеются признаки хотя бы одного из тех заболеваний, о которых говорилось выше. Такое явление наиболее вероятно на пятой и шестой стадиях болезни, но возможны индивидуальные и региональные различия.
ВИЧ-инфекция и биомедицинская этика
В мире более 10 000 болезней, и число их растет с каждым днем, поэтому для придания биоэтического статуса одной-единственной болезни нужны чрезвычайно веские основания. Есть ли они у ВИЧ-инфекции? Вне всякого сомнения, во всяком случае на сегодняшний день. Выше мы уже писали и приводили цифры о развитии пандемии этой болезни во всем мире. Продолжение такой пандемии является вполне реальной угрозой исчезновения человека с лица земли.
В связи со всем этим и рядом других соображений ВИЧ-инфекцию резонно можно считать состоянием, требующим внимания биомедицинской этики.
Какие же этические проблемы возникают в случае с ВИЧ-инфекцией и развитием СПИДа?
Во-первых, это моральные проблемы на уровне быта —СПИДофобия. Как известно, даже в США на первом этапе распознавания этой инфекции человек с ВИЧ становился как бы прокаженным —его увольняли с работы, родные и друзья начинали его игнорировать, детям запрещали посещать школу. Известны даже случаи, когда таким людям отказывали в полетах на самолете, а умершим —в похоронах на обычных кладбищах. Системы медицинской помощи и социального страхования отказывали больным СПИДом в лечении и уходе в приютах и т. д.
284
Нечто еще более скверное имело место и в нашей стране. В России на нашей памяти прокатилась волна, когда зараженные ВИЧ в одночасье становились чуть ли не преступниками. Взрослых увольняли с работы, детей изгоняли из детсадов и школ, в домах и квартирах таких людей били стекла. Эту волну вовсе нельзя считать стихшей. По опросам 2004 г. установлено, что ребенка с таким диагнозом в России не принимают ни в одно из обычных детских учреждений; 100 % российских родителей выступают против того, чтобы в классе вместе с их детьми учился ВИЧ-инфицированный ребенок (Медицинская газета от 23.06.2004).
У нас в стране имеются законы, защищающие ВИЧ-инфицированных от такого произвола. Статья 17 федерального закона "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)" за № 38-ФЗ от 30 марта 1995 г. (с изменениями 18.07.1996 г. № 112-ФЗ и 07.01.1997 г. № 8-ФЗ) называется "Запрет на ограничение прав ВИЧ-инфицированных" и гласит: "Не допускаются увольнения с работы, отказ в приеме на работу, отказ в приеме в образовательные учреждения, а также ограничение иных прав и законных интересов членов семей ВИЧ-инфицированных ..." Кроме того, имеется законодательное постановление о запрете распространения сведений о ВИЧ-инфицированных. Постановление Правительства РФ об утверждении правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека № 1017 от 13 октября 1995 г. в статье 14 гласит: "Медицинские работники и другие лица, которым в связи с выполнением служебных или профессиональных обязанностей стали известны сведения о результатах проведения медицинского освидетельствования на выявление ВИЧ-инфекции, обязаны сохранять эти сведения в тайне", а в статье 15 указывается, что "за разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лица, которым эти сведения стали известны в связи с выполнением служебных или профессиональных обязанностей, несут ответственность в соответствии с законодательством РФ".
Тем не менее ни тот, ни другой закон не выполняются и виновные не несут никакой ответственности за это. Как всегда, закон в нашей стране, к сожалению, не закон и, как это водится исстари, "суровость российских законов смягчается необязательностью их исполнения".
Ясно, что все это —не проблемы биомедицинской этики. Это проблемы зрелости российского общества в целом. Решит общество эти проблемы в русле здравого смысла и милосердия, будет относиться к инфицированным как к людям, попавшим в тяжкую беду, помогать им выйти из этой беды на основе взаимопонимания и терпимости —оно станет нормаль-
ным гражданским обществом. Останется таким же, как сегодня, —будет продолжать катиться в пропасть, к махровому неандертализму.
ВИЧ-инфекция, особенно на начальной стадии выявления, описания и понимания этой болезни, привела к развитию сильного стресса у медицинских работников. Врачи, средний и младший медицинский персонал невольно попали в группу риска по ВИЧ-инфекции. Позже было показано, что риск заражения вроде бы невелик —при одноразовом уколе иглой, зараженной вирусом, он не превышает 0,5 %. Однако невозможно сбросить со счетов то обстоятельство, что для этих заразившихся "0,5 %" на самом деле риск равен 100 %. Это не может не вызывать стресса у тех, кто вынужден иметь дело с инфицированными. Внешне кажется, что в последние годы страсти поутихли. Но ... В 2005 г. в Иркутске был проведен анонимный опрос 120 медицинских работников. 26 % из них на вопрос: "Будете ли вы обедать вместе с человеком, если узнаете, что у него ВИЧ или СПИД?" —ответили "Нет". На вопрос: "Будете ли Вы посещать столовую или ресторан, в котором работает повар, инфицированный ВИЧ?" —отрицательно ответили уже 70 % респондентов. У 22 % опрошенных ВИЧ-инфицированные люди вызывают отрицательную реакцию от предосторожности до отвращения и страха. Опрос показывает, что практически даже медики в России готовы пойти на стигматизацию (клеймение) и дискриминацию зараженных и больных [Акулова М., 2005]. Вот такая психология и такая информированность об этой болезни даже у медицинских работников. Что уж тогда говорить о других?
Разумеется, что биомедицинская этика не может оставить этот факт без внимания.
В-третьих, существуют моральные проблемы на уровне государства. Большое число пораженных, приводящее к высокой инвалидизации и смертности граждан, ведет к сокращению абсолютного числа работающих, что отразится на экономике страны в целом, поскольку пенсионеры не будут восполнять эти рабочие места. Кроме того, экономисты считают, что те, кто заражены вирусом, будут хуже работать, что ведет к снижению производительности труда. Это понятно —интерес не может не снизиться, если человек знает, что он умрет через несколько лет. Нет также интереса повышать квалификацию, что ведет к снижению качества труда. Потеря кормильца резко ухудшает положение таких семей. Необходимые на диагностику, лечение и профилактику болезни большие средства тяжким бременем ложатся на экономику государства.
Из и так мизерного бюджета медицины России на лечение должны быть отпущены значительные средства. Статья 4 указанного выше федерального закона гласит: "1. Государством гарантируются бесплатное предоставление всех видов квали-
286
фицированной и специализированной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным гражданам Российской Федерации, бесплатное получение ими медикаментов при лечении в амбулаторных и стационарных условиях ..."
На деле с вопросом о лечении инфицированных ВИЧ людей в РФ существует целый ряд нерешенных проблем.
В настоящее время в лечении ВИЧ-инфекции достигнут существенный прогресс. За рубежом разработаны и широко применяются лечебные средства, дающие значительный клинический эффект. К ним относятся несколько классов препаратов (азидотимидин, ламивудин, невирапин и др.), нарушающих генетические механизмы размножения ВИЧ и сдерживающих развитие инфекций.
Эти лекарства в значительной мере изменили течение ВИЧ-инфекции. Комбинированное применение препаратов ин-гибирует репродукцию ВИЧ до уровня резкого ограничения жизненных циклов его воспроизводства, что снижает риск возникновения мутаций, а следовательно, и вероятность возникновения новых устойчивых к терапии и вакцине вариантов вируса. При проведении такой терапии даже при существенном снижении числа С04-Т-клеток наблюдается положительный эффект: исчезают признаки болезни, восстанавливается иммунитет.
При этом чрезвычайно важно и другое обстоятельство: лечение приводит не только к улучшению состояния ВИЧ-инфицированных, но и оказывает противоэпидемический эффект. Воздействие современными препаратами на вирус значительно снижает его способность пенетрировать здоровые CD-маркерные клетки, а также передачу от человека человеку всеми известными путями. Это наглядно иллюстрируется следующим фактом. Назначение современных препаратов ВИЧ-инфицированной женщине во время беременности и в усиленном варианте в родах, а также ребенку в первые дни жизни позволяет снизить риск передачи ВИЧ с 25-50 % до 0-5 %.
В Европейском регионе и Северной Америке в середине 90-х годов XX столетия удалось значительно снизить темпы распространения ВИЧ-инфекции, что напрямую связывается с внедрением современных методов терапии.
Все это заставляет рассматривать ВИЧ-инфекцию уже не как безнадежное смертельное заболевание, а как хроническую болезнь, требующую постоянного поддерживающего лечения. Напрашивается аналогия с диабетом: как и при диабете, своевременно начатое постоянное лечение позволяет сохранять полную работоспособность людей с ВИЧ. Каждый инфицированный ребенок при современном лечении может прожить столь- ко же лет, сколько и обычный человек.
Из сказанного можно видеть, что полноценное лечение всех больных ВИЧ-инфекцией —важнейший фактор государствен-
288
ного решения проблемы этой инфекции. Как же обстоит дело с этим в России?
Для глобального решения вопросов лечения и профилактики ВИЧ/СПИД в России необходима Федеральная целевая программа борьбы с этими состояниями. Формально такая программа в России существует давно: Федеральная целевая программа по предупреждению распространения заболеваний СПИДом в Российской Федерации была принята на 1993—гг. и продлена постановлением Правительства Российской Федерации № 540 от 1 мая 1996 г. до 2001 г., а затем в составе Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера" продлена до 2006 г.
К сожалению, пока все эти программы в основном остаются на бумаге. Об этом красноречиво свидетельствует ряд фактов. Так, в решении коллегии МЗ РФ от 28. 01. 2003 г. записано: "Уровень выявляемое™ ВИЧ-инфекции среди беременных за последние 6 лет возрос более чем в 450 раз". Это именно в те годы, когда будто бы выполнялась эта федеральная программа.
Казалось бы, хорошо, что уровень выявляемое™ возрос —значит, лучше стали работать службы диагностики. Однако едва ли у нас качество диагностики стало в 450 раз лучше. Скорее всего резко возросло число случаев инфицирования людей, т. е. речь идет о резком увеличении заболеваемости в тот же период, а это свидетельствует о том, что Федеральная программа предупреждения заболевания практически не работает, что вполне естественно при наличии нижеследующих фактов.
Выполнение Федеральной целевой программы зависит от многих факторов. Среди них основным на сегодня считается финансовый вопрос. По В.В. Покровскому, на лечение одного человека в год требуется от 4 до 15 тыс. долл., в среднем примерно 9000—долл. США. Разумеется, что таких денег у правительства России нет и никогда не будет. Следовательно, можно было бы сделать вывод об отсутствии перспектив в борьбе со СПИДом в России. Однако это не совсем так. Имеются доказательства [Гонсальвес Г., 2004], что если использовать не оригинальные препараты, а дженерики, то стоимость годового лечения ВИЧ-инфицированного может равняться всего 316 долл. Это не просто теория, не просто слова, а практические дела. В Бразилии в 1996—гг. дженериками было пролечено 125 тыс. человек, и получены потрясающие результаты.
К великому сожалению, есть большое сомнение, что этот опыт будет использован в России. Дело в следующем: дженерики становятся дешевыми только в том случае, если они производятся в стране потребления. Следовательно, их производство необходимо наладить в России. Возникает серьезный вопрос, будет ли налажено это производство в нашей стране, и если да-
289
19-4787
же будет, то в какие сроки. Сроки, как известно, поджимают. Кроме того, согласятся ли наши фармацевтические компании производить дешевые препараты. Ведь для этого, помимо всего прочего, необходимо понимание проблемы, желание жертвовать во имя больного человека, во имя страны. Что-то на нашем горизонте пока не видно таких предпринимателей. То ли по этой причине, то ли по другим соображениям наши ведущие специалисты, ответственные за решение данной проблемы, официально даже не обсуждают вопрос о лечении ВИЧ-инфицированных дженериками. В.В. Покровский же говорит об этом со скепсисом.
К проблемам ВИЧ-инфекции, в значительной мере зависящим от государства, относится также вопрос просвещения граждан страны: здоровых, инфицированных ВИЧ и больных СПИДом. Дело в том, что любые планы лечения могут оказаться несостоятельными, если не будет просвещенно действовать сам больной. К настоящему времени доказано, что лечение должно быть ранним и добросовестным, и тогда жизнь зараженных людей существенно продлится. Однако, как уже говорилось выше, на ранних стадиях болезни у большинства зараженных может не быть клинически значимых проявлений. В связи с этим среди таких больных очень низок комплаенс. Известно, что у нас неаккуратно лечатся многие больные с самыми тяжелыми и ясными проявлениями тех или иных заболеваний. Яркий пример этого —артериальная гипертензия. Несмотря на явные и даже тяжелые клинические признаки, несмотря на огромное число инсультов при кризах, наших людей не удается научить систематическому и непрерывному приему лекарств при этой болезни. Они прекращают прием лекарств, как только наступает некоторое улучшение. Будут ли аккуратно лечиться россияне, болеющими таким психотравмирующими заболеваниями, как ВИЧ-инфекция и СПИД?
Можно ли решить данную проблему? Да, пути значительного повышения комплаенса инфицированных и больных СПИДом в принципе известны. Давно доказано, что чем чаще врач посещает больного и чем тщательней он объясняет суть и значимость аккуратного лечения, тем выше комплаенс. Таким образом, проблема преодолима и во многом зависит от усердия врача.
Однако работа медицинского персонала с инфицированными и больными —лишь незначительная часть проблемы. Гораздо более важна просветительная работа по профилактике ВИЧ-инфекции на уровне всего государства. Необходима многосторонняя пропаганда —систематическое всеохватное освещение разных сторон проблемы ВИЧ-инфекции, особенно предотвращения заражения, во всех газетах, через телевидение, радио, через введение программ просвещения во всех средних и высших учебных заведениях, плакатную и текстовую рекламу
290
на производствах, в учреждениях, через городскую уличную рекламу, рекламу в метро и наземном транспорте и т. д.
Предпринимаемые на данный момент усилия правительства на просветительную работу с населением по профилактике инфекции в России больше похожи на попытку отмахнуться от проблемы. В 2002 г. на эти цели было выделено около 27 млн рублей, или 18 копеек на жителя РФ [Покровский В.В., 2004].
Нуждается ли эта цифра в комментариях? Что может более ярко характеризовать наплевательское отношение правителей нынешней России к проблеме ВИЧ/СПИД?
Все сказанное выше свидетельствует, что государственная часть проблемы ВИЧ-инфекции в России смыкается с этической. Здесь возникают такие вопросы, как вопрос о справедливом распределении ресурсов, о ненадлежащем оказании помощи инфицированным и больным, о слабом просвещении населения и т. д.
Необходимо также коснуться организационных вопросов лечения и профилактики этого недуга, имеющих прямое отношение к биомедицинской этике. В лечении пациента большую роль играют наблюдение за показателями иммунитета и количеством вирусных клеток в крови (в организме), предупреждение и выявление нежелательных побочных эффектов терапии, постоянная работа с зараженным по повышению его комплаенса, своевременное выявление резистентности ВИЧ к терапии, смена применяемых препаратов и ряд других моментов. Трудности организации такой работы во всех регионах РФ очевидны. Без соответствующей государственной поддержки (финансовые вложения как в оплату труда, так и в диагностику и лечение) медперсонал и врачи учреждений России, занимающиеся СПИДом, вообще едва ли смогут самоотверженно заниматься этим. Одними призывами к совести врача, его долгу в условиях современного общества "дикого капитализма" едва ли можно добиться большого успеха.
Сложны и неоднозначны вопросы обследования больных на ВИЧ-инфекцию и их учета. В свете современных тенденций считать приоритетными права пациента над правами общества становится актуальным вопрос, как проводить обследование людей на ВИЧ. Должно ли оно быть только добровольным, или от этого правила могут быть отступления? Можно ли обследовать на ВИЧ-инфекцию наркоманов, гомосексуалистов и проституток или других лиц из групп риска, не спрашивая на то их согласия?
"Федеральный закон о предупреждении распространения в РФ заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)", принятый Госдумой РФ 24 февраля 1995 г., в параграфе 8 гласит, что обследование должно быть только добровольным. Однако это положение тут же перечеркивается параграфом 9, в котором указано, что обследование
291
19*
обязательно для работников отдельных профессий в соответствии с утвержденным Правительством перечнем. Последний № 877 утвержден постановлением Правительства Российской Федерации 4 сентября 1995 г., и в нем отмечено, что обязательному медицинскому освидетельствованию для выявления ВИЧ-инфекции при поступлении на работу и при периодических медицинских осмотрах подлежат следующие работники:
а) врачи, средний и младший медицинский персонал цен
тров по профилактике и борьбе со СПИДом, учреждений здра
воохранения, специализированных отделений и структурных
подразделений учреждений здравоохранения, занятые непос
редственным обследованием, диагностикой, лечением, обслу
живанием, а также проведением судебно-медицинской экспер
тизы и другой работы с лицами, инфицированными вирусом
иммунодефицита человека, имеющие с ними непосредствен
ный контакт;
б) врачи, средний и младший медицинский персонал лабо
раторий (группы персонала лабораторий), которые осуще
ствляют обследование населения на ВИЧ-инфекцию и иссле
дование крови и биологических материалов, полученных от
лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека;
в) научные работники, специалисты, служащие и рабочие
научно-исследовательских учреждений, предприятий (произ
водств) по изготовлению медицинских иммунобиологических
препаратов и других организаций, работа которых связана с ма
териалами, содержащими вирус иммунодефицита человека.
Кроме того, имеется приложение 5 к приказу МЗ РФ № 295 от 30.10.1995 г., где утвержден другой перечень лиц, подлежащих обязательному обследованию в целях улучшения качества диагностики ВИЧ-инфекции. В соответствии с данным перечнем обязательному обследованию подлежат:
—больные по клиническим показаниям: лихорадка более 1 мес; увеличение лимфатических узлов двух и более групп свыше 1 мес; диарея, длящаяся более 1 мес; необъяснимая потеря массы тела на 10 % и более; затяжные и рецидивирующие пневмонии или пневмонии, не поддающиеся обычной терапии; затяжные и рецидивирующие гнойно-бактериальные, паразитарные заболевания, сепсис; подострый энцефалит и слабоумие у ранее здоровых лиц; ворсистая лейкоплакия языка; рецидивирующая пиодермия; хронические воспалительные заболевания женской репродуктивной системы неясной этиологии; подозрение или подтверждение диагноза заболевания, передающегося половым путем; саркома Капоши; Т-клеточный лейкоз; легочный и нелегочный туберкулез; гепатит В, HbS-ан-тигеноносительство (при постановке диагноза и через 6 мес); заболевание, обусловленное цитомегаловирусом; генерализованная или хроническая форма инфекции, обусловленная вирусом простого герпеса; рецидивирующий опоясывающий ли-
шай у лиц моложе 60 лет; мононуклеоз (через 3 мес после начала заболевания); пневмоцистоз (пневмония); токсоплазмоз (центральной нервной системы); криптококкоз (внелегочный); криптоспородиоз; изоспороз; гистоплазмоз; стронгилоидоз; кандидоз пищевода, бронхов, трахеи или легких; глубокие микозы, атипичные микобактериозы; прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия; анемии различного генеза; беременность (в случае забора абортной и плацентарной крови для дальнейшего использования в качестве сырья для производства иммунобиологических средств).
Не может быть никакого сомнения, что пункт 9 указанного выше федерального закона противоречит пункту 8, а прилагаемые к пункту 9 перечни противоречат статье 2 "Конвенции Совета Европы о правах человека и биомедицине", которая гласит: "Интересы и благо отдельного человека превалируют над интересами общества", а также положениям той же Конвенции об охране частной жизни человека.
Если следовать букве этих законов, то никто не имеет права принуждать человека к обследованию на инфекции только потому, что он поступает на работу в учреждение по борьбе с ВИЧ-инфекцией и т. д. Не может быть такого права и в отношении больных, у которых имеются СПИД-индикаторные болезни. Прежде чем брать кровь у таких людей, надо получить их добровольное информированное согласие. Иначе от положений о невмешательстве в частную жизнь и необходимости добровольного информированного согласия на обследование и лечение больных не останется ничего.
То же самое можно сказать и по поводу учета больных с ВИЧ/СПИДом. В настоящее время в соответствии с приказом МЗ РФ № 170 от 16.08.1995 г. в РФ производится учет всех инфицированных и больных. В этом документе еще в 1995 г. было выражено требование особой формы учета для таких больных. Однако до сих пор такая форма не разработана, и при выявлении инфицированных или больных в местные министерства, органы санэпиднадзора, федеральные округа и в Москву продолжают посылать форму учета № 58, где открытым текстом написаны фамилия, имя и отчество больного, его пол, возраст, адрес, место работы или учебы и т. д. Это грубейшее нарушение всяких этических норм и прав человека, вторжение в его личную жизнь, нарушение положений законов о конфиденциальности, врачебной тайне, ибо сведения становятся доступными большому числу людей, они фигурируют во множестве компьютерных файлов, доступ к которым имеет масса людей, в том числе и не обязанных хранить врачебную тайну. В свете современного отношения российского общества к ВИЧ-инфицированным такая практика может иметь тяжкие последствия для инфицированного —данные могут быть разглашены намеренно или без использования во зло. Нет никакого сомнения, что
292
293
данная форма учета должна быть немедленно пересмотрена, изменена на кодированную форму. Здесь свое веское слово давно должен был сказать этический комитет РФ, возглавляемый Ю.М. Лопухиным, однако этого, по-видимому, не было сделано.
Кроме того, в настоящее время может быть поставлена под сомнение сама обязательность учета всех заболевших. Обязательность учета, по-видимому, обосновывается необходимостью ограничения распространения данной болезни, т. е. направлена на защиту общества. Мы уже неоднократно приводили в данном учебнике положения Конвенции Совета Европы по правам человека и биомедицинской этике, статья 2 которой гласит: "Интересы и блага отдельного человека превалируют над интересами общества или науки", поэтому учет должен быть добровольным, а не обязательным. Больного надо спрашивать, хочет он быть учтенным или нет. Правда, можно сослаться на то обстоятельство, что обязательный учет несет в себе также и "блага для отдельного человека" в виде ряда льгот, предусмотренных вышеуказанным федеральным законом № 38-ФЗ от 1995 г. (охрана прав больного и его семьи, социальная пенсия и пособие для детей, бесплатное лечение, проезд в транспорте, внеочередное предоставление жилья и т. д.).
В то же время ни у кого не может быть сомнения, что найдется значительное количество людей, которые не захотят регистрироваться даже себе во благо. Как поется: "Я —бродяга, сам себе начальник. И свою свободу не продам ..." Встает вопрос: как быть с такими людьми? Оставить их вне поля зрения общества и дать возможность и дальше плодить ВИЧ-инфицированных? Не очень ли это большая плата за сомнительный приоритет прав индивидуума над правами общества?
Эта ситуация еще раз свидетельствует, что не все хорошо в Совете Европы с положениями по правам человека. Ясно, что там, где категоричное соблюдение прав отдельного человека может приводить к тяжким последствиям для общества, права последнего должны превалировать над правами личности.
Разумеется, что в проблеме ВИЧ/СПИД не последнюю роль играют и вопросы наркомании, проституции, гомосексуализма. Однако их едва ли можно отнести к компетенции биомедицинской этики. Это вопросы государственного плана —политики, этики социума, общего права (в том числе и прав гомосексуалистов и проституток) и т. д.
Выводы
1. ВИЧ-инфекция и СПИД —распространившиеся в конце правовых, этических и других проблем.
4. Несовершенство законодательства по вопросам учета
больных в России несет в себе угрозу нарушения конфиденци-
альности по вопросам заболевания, угрозу разглашения инфор-
мации, в том числе нарушения врачебной тайны. Такое поло-
жение диктует необходимость незамедлительного совершенст-
вования системы учета инфицированных и больных, устране-
ния путей возможного нарушения конфиденциальности по
данному вопросу.
5. Статьи законодательств Европы в какой-то мере противо-
речат требованиям об обязательности регистрации всех
ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Сложности, воз-
никающие при этом, свидетельствуют, что не во всех случаях
можно следовать рекомендациям Совета Европы о превалиро-
вании интересов отдельного человека над интересами общест-
ва. Отказ от обязательного учета больных с ВИЧ/СПИДом таит
в себе слишком большую угрозу обществу. Между тем учет дает
благоприятный эффект и самому больному в виде защиты его
прав, социальной и иной помощи.
294