Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Первого Санкт-Петербуржского государственного медицинского университета
им. акад. И.П. Павлова
Кафедра ортопедической стоматологии
и материаловедения с курсом ортодонтии
Тема:
Речевые пробы при определении центрального соотношения челюстей и постановки искусственных зубов. Влияние постановки искусственных зубов на произношение с полными съемными протезами.
Зав. Кафедрой: засл. д.н. России, Проф. В.Н. Трезубов
Преподаватель: к.м.н., доцент Н.Ю. Незнанова
Д.м.н., доцент, проф. Е.А. Булычева
Студентка: А.И. Горшкова
4 курс, 476 группа 2013/2014 уч. год
Санкт-Петербург
2013
СОДЕРЖАНИЕ:
Введение………………………………………………………………….3стр.
Небный рельеф………………………………………………………….4 стр.
Центральное соотношение челюстей…………………………….5 стр.
Методы определения центрального соотношения челюстей.8 стр.
Звукообразование…………………………………………………….13стр.
Классификация звуков и их формирование……………………..13стр.
Границы протезов……………………………………………………16стр.
Высота нижнего отдела лица…………………………………….17стр.
Оценка отдаленных результатов………………………………..19стр.
Заключение…………………………………………………………….21стр.
Список литературы………………………………………………...22стр.
Введение
Небный рельеф
На звукообразование большое влияние оказывает конфигурация нёбного свода в сагиттальном направлении и соотношение его высоты и ширины. При этом имеют значение для звукообразования два параметра:
При фонетически благоприятных условиях в полости рта первый равен в среднем 45,5°±10°, а второй 40°+10°. Чем меньше разница в величинах этих углов, тем лучше условия для формирования звуков речи в полости рта.
Наиболее благоприятные условия для звукообразования в полости рта наблюдаются при пропорционально развитом небном своде, когда конфигурация его в сагиттальном направлении имеет отлогую или слегка куполообразную форму.
Отрицательно влияют на формирование звуков речи в полости рта:
Небный свод базиса протеза (оральная поверхность) не должен всегда повторять конфигурацию твердого неба пациента, так как она довольно часто является неблагоприятной для звукообразования. Для обеспечения оптимальных условий для работы голосового аппарата и формирования звуков речи в полости рта необходимо конструировать базис протеза на верхнюю беззубую челюсть с отлогой или слегка куполообразной конфигурацией в сагиттальном направлении, с наклоном передней стенки небного свода 40—50° к окклюзионной плоскости. Небные фасетки передних зубов должны быть под углом 40—55° к окклюзионной плоскости.
Рельеф небной пластинки также может играть важную роль в четкости произнесения звуков, поэтому на язычную поверхность базиса съемного протеза рекомендуется переносить поперечные небные складки, сосочек и другие особенности рельефа твердого неба.
Поскольку акт речи сложен и правильное произношение зависит не только от того, как поставлены искусственные зубы, но и от формы оральной и вестибулярной поверхностей базиса протеза, межальвеолярной высоты, уровня расположения окклюзионной поверхности и т.д., значение каждого из них можно рассматривать лишь в совокупности с другими факторами.
Использование фонетических проб при конструировании протезов усовершенствует методы индивидуального протезирования.
Центральное соотношение челюстей и шарнирная ось суставных головок
Шарнирная ось — отправной ориентир для определения центрального соотношения челюстей и установки моделей челюстей в артикулятор.
При нахождении шарнирной оси принимают во внимание законы механики, которые определяют, что движение любого тела (в данном случае нижней челюсти) в трех плоскостях можно только тогда изучить, если установлена ось вращения тела и она может быть воспроизведена. Шарнирная ось суставной головки соответствует этим требованиям.
Шарнирная ось — воображаемая неподвижная горизонтальная ось, соединяющая центры суставных головок при их одновременном и равномерном шарнирном движении. Такие движения суставных головок происходят в начале открывания рта, если нижняя челюсть находится в центральном соотношении с верхней челюстью. При этом срединная точка центральных резцов описывает дугу длиной около 12 мм — дугу шарнирного движения нижней челюсти (рис. 1.1).
При большем открывании рта нижняя челюсть смещается вперед, и траектория движения ее искривляется кпереди. Если из этого переднего положения произойдет закрывание рта, то возникает ошибка при определении центрального соотношения — мезиальное смещение нижней челюсти.
Рис. 1.1. Траектория открывания рта в сагиттальной плоскости.
а — дуга шарнирного движения нижней челюсти при открывании рта до 12 мм (А); б — отклонение траектории движения нижней челюсти при большем открывании рта (АО кпереди и смещение суставной головки (Н).
Таким образом, в центральном соотношении суставные головки осуществляют ротацию вокруг фиксированной оси. Нижняя челюсть при этом опускается и поднимается, находясь в центральном соотношении с верхней челюстью. При смещении шарнирной оси вперед или назад нижняя челюсть не находится в центральном соотношении с верхней челюстью.
Если окклюзия реконструирована при смещении нижней челюсти вперед или назад (ошибка при определении центрального соотношения), суставные головки также смещаются в соответствующем направлении.
Шарнирная ось определяется произвольно или с помощью специальных устройств: аксиографов, локализаторов шарнирной оси, ротографов. Такие устройства являются составной частью многих приборов для записи движений нижней челюсти.
Шарнирная ось проецируется на кожу лица по линии от середины козелка уха до угла глаза, кпереди от козелка на 11 мм и ниже этой линии на 5 мм. Проекция шарнирной оси на кожу лица используется при установке лицевой дуги с целью ориентации моделей челюстей между рамами артикулятора, что является важным условием того, чтобы движения нижней челюсти у пациента были аналогичны таковым в артикуляторе.
Центральное соотношение челюстей, центральная и «привычная» окклюзии
Центральная окклюзия — множественные фиссурно-бугровые контакты зубных рядов при центральном положении суставных головок в суставных ямках при сокращении мышц, поднимающих нижнюю челюсть.
Центральное положение суставных головок — симметричное положение обеих головок при физиологическом взаимном расположении комплекса головка — диск — ямка.
Патологические процессы в зубных рядах (кариес, стертость твердых тканей зубов, вторичные деформации после потери зубов и др.) приводят к потере центральной окклюзии и образованию «вынужденной», «привычной» окклюзии с максимально возможным контактом зубов. В этом случае суставные головки смещены, отсутствует правильное положение комплекса головка—диск—ямка, а при определении центрального соотношения челюстей окклюзия является второстепенным фактором в получении оптимального позиционирования нижней челюсти по отношению к верхней.
Согласно современным представлениям, если при наличии «привычной» окклюзии нет жалоб, не обязательно изменять положение суставных головок, особенно при большом объеме работы и у лиц старшего возраста.
Центральное соотношение челюстей и височно-нижнечелюстной суставе
В центральном соотношении челюстей суставные головки расположены у основания скатов суставных бугорков. Суставные диски находятся между суставными поверхностями, выравнивают несоответствие размеров и формы суставных элементов (головок и ямок), амортизируют жевательное давление, вектор которого направлен вверх и вперед, в сторону суставного бугорка.
Центральная область диска, несущая нагрузку, образована плотной фиброзной тканью, не имеет сосудов и чувствительных нервных окончаний.
В тканях по периферии «опорной» зоны диска имеются сосуды и чувствительные нервные окончания. Давление на эти ткани вызывает дискомфорт и боль. Если суставная головка и диск не занимают правильное положение, то нижняя челюсть не находится в центральном соотношении.
Дискоординация функции жевательных мышц, дислокация суставного диска, деформация суставных поверхностей, внутренние повреждения элементов ВНЧС препятствуют определению центрального соотношения челюстей. В этих случаях необходимо проведение предварительного лечения (окклю-зионные шины, физиотерапия, избирательное сошлифовывание и др.).
Признаки нарушения взаимного расположения головки и диска:
• щелчки в суставе при открывании и закрывании рта;
• боль при попытке поставить нижнюю челюсть в положение центрального соотношения;
• не удается добиться релаксации мышц.
Миорелаксация — основное условие, при котором может быть правильно определено центральное соотношение. Исключение составляет регистрация готического угла внутриротовым методом, когда запись нужна для постановки диагноза и применения «временных» лечебных аппаратов.
Все современные методы определения центрального соотношения основываются на том, что у расслабленного пациента суставные головки самостоятельно центрируются с помощью нейромышечного механизма, если отсутствуют симптомы мышечно-суставной дисфункции.
Методы определения центрального соотношения челюстей
Рассматривая возникновение методов определения центрального соотношения челюстей в историческом плане, можно увидеть тенденцию перехода от статических методов к функциональным. Наиболее известным статическим методом является антропометрический, основанный на принципе пропорционального деления лица на 3 части.
В основе функциональных методов лежит принцип использования речи, глотания, жевательной нагрузки.
Фонетический метод предусматривает проведение фонетических проб: ориентиром является величина межокклюзионного пространства в момент произнесения звуков речи (например, звука «с»). Однако эта величина колеблется в широком диапазоне.
При дотрагивании кончиком языка до неба рефлекторно снимается напряжение мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, и она устанавливается в правильное мезиодистальное положение. Многократное открывание и закрывание рта (амплитуда до 12 мм) по шарнирной дуге способствует установлению нижней челюсти в центральном соотношении.
Электрофизиологический метод сложен для повседневной клинической практики, а полученные результаты трудно оценить. Положение физиологического покоя жевательных мышц зависит от многих факторов и, как и другие вышеназванные методы, может быть использовано в качестве дополнительного ориентира.
Методом определения центрального соотношения является сочетание гнатодинамометрии, указывающее на прирост силы сжатия челюстей, и графической регистрации движений нижней челюсти с помощью прикусного устройства. Авторы этого метода [Цимбалистов А.В. и др., 1996] разработали аппарат «АОЦО», в комплект которого входят емкостный тензометрический датчик, усилительно-измерительный блок, блок аккумуляторов, зарядное устройство и детали внутри-ротового устройства (опорные пластины, штифты длиной от 6 до 23 мм).
Изменяя длину штифта, врач определяет максимальное значение усилия сжатия, межальвеолярное расстояние, а затем записывает траекторию движения нижней челюсти из крайне заднего ее положения вперед, вправо и влево. Кпереди от вершины полученного угла устанавливают штифт и в этом положении фиксируют центральное соотношение челюстей. Этот метод авторы назвали функционально-физиологическим и применяют его при определении центрального соотношения у беззубых пациентов, при нефиксированном прикусе. Отсутствие пружинящего штифта, однако, не позволяет использовать метод при сохраненных зубных рядах, там, где разобщение последних не требуется. Имеется также мнение, что максимальная сила сжатия челюстей регистрируется не во время, а до наступления максимального контакта. Это предотвращает чрезмерную нагрузку на пародонт и ВНЧС.
При наличии четырех опорных зон (между премолярами и молярами, по две зоны слева и справа) можно сопоставить модели челюстей в центральном соотношении без прикусных блоков.
Если имеется три или меньше опорных зон и нет мышечно-суставной дисфункции, центральное соотношение определяется базисами из пластмассы и валиками из твердого воска. Базисы уточняются эвгеноловой пастой для уменьшения давления на слизистую оболочку.
При симптомах мышечно-суставной дисфункции альтернативным методом определения центрального соотношения является функциография с помощью прикусного устройства.
Перед определением центрального соотношения челюстей должны быть выявлены и устранены суперконтакты в центрической и эксцентрической окклюзиях.
Если при первом контакте зубов в центральном соотношении обнаруживается, например, суперконтакт, то посредством артикуляционной бумаги отмечают этот участок окклюзионной поверхности и сошлифовывают его.
Определение центрального соотношения челюстей предусматривает следующие задачи:
• установить нижнюю челюсть в положение центрального соотношения с верхней челюстью (мануальные приемы);
• правильно сделать межокклюзионные блоки;
• правильно зафиксировать модели челюстей в артикулятор с помощью полученных блоков.
Предпосылки правильного определения центрального соотношения: расслабление жевательных мышц, фиксация головы пациента на подголовнике, отвесное положение головы.
Легкое дотрагивание до подбородка при отвесном положении головы способствует неиромышечнои ориентации положения нижней челюсти. При этом не оказывают давления на челюсть, жевательные мышцы должны быть полностью расслаблены, ятрогенная компрессия суставных структур исключается.
Мануальные приемы. Для установки нижней челюсти в центральное соотношение используют различные манипуляции (пассивные методы).
• Врач стоит перед пациентом. Голова пациента опирается на подголовник. Большой палец руки врача — на подбородке или на альвеолярном отростке у нижних центральных резцов, указательный палец — под подбородком или у нижнего края тела нижней челюсти. Производятся шарнирные движения открывания-закрывания в пределах 12 мм без контакта зубов и без давления на подбородок. Палец врача контролирует нежелательные смещения нижней челюсти вперед или в сторону. Если шарнирные движения происходят одинаково и без боковых смещений, то центральное соотношение челюстей установлено правильно. Если нижняя челюсть устанавливается в разных положениях, то применяют дополнительные приемы: просят пациента проглотить слюну, достать кончиком языка небо и др. (рис. 8.2, а).
• Врач стоит за пациентом, большие пальцы располагает на его подбородке, а остальные — в области углов нижней челюсти справа и слева. Большие пальцы оказывают легкое давление вниз для разобщения зубов, а остальные пальцы направляют углы челюсти вверх и немного вперед
рис. 8.2, б.
Рис. 8.2. Мануальные приемы для установки нижней челюсти в положение центрального соотношения челюстей.
а — правильное положение пальцев руки врача, контролирующего движение нижней челюсти по шарнирной дуге открывания-закрывания рта (давление руки отсутствует!); б — прием Dawson ориентирует суставную головку в передневерхнем положении, предотвращая ее смещение назад.
При этом пациент производит небольшие шарнирные движения открывания-закрывания рта.
Определение центрального соотношения при протезировании беззубых челюстей слагается из подготовки прикусных валиков, определения межальвеолярной высоты, центрального положения нижней челюсти, нанесения ориентировочных линий на прикусные валики и, наконец, скрепления моделей прикусными валиками в центральном соотношении челюстей.
Последовательность действий:
Определение центрального положения нижней челюсти(с учетом, установленной мекальвеолярной высоты) проводится при откинутой назад голове с использованием следующих приемов:
Установление восковых базисов с окклюзионными валиками на моделях.
Фиксация гипсовых моделей челюстей с окклюзионнымм валиками. вопросе
Взгляды на изменение межальвеолярной высоты при повторном протезировании беззубых челюстей.
Понижение межальвеолярной высоты у лиц, пользующихся съемными протезами, может быть обусловлено ошибками врача при первичном протезировании, несовершенством методики определения межальвеолярной высоты, стираемостью пластмассовых и одновременно атрофии альвеолярной части беззубой челюсти. У одних больных это может протекать без каких-либо жалоб, у других развиваются явления артропатии, мацерация кожи в углах рта и другие симптомы. Общим для всех является изменение внешнего вида. Вполне естественно, что при составлении плана ортопедического лечения больных с понижением межалызеолярной высоты встает вопрос, сохранить на новых протезах прежнюю межальвеолярную высоту или нормализовать ее в соответствии с индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями.
Клиницисты придерживаются разных точек зрения. Одни высказываются за сохранение прежней межальвеолярной высоты. Оправданием такой тактики, по их мнению, является длительно существующая адаптация жевательных мышц и сустава к межальвеолярной высоте, изменение которой якобы поставит жевательный аппарат в необычные условия, затрудняющие привыкание к новому протезу. Этот взгляд постепенно приобретает своих сторонников, хотя утвердившейся можно считать вторую точку зрения, рекомендующую при повторном протезировании нормализовать межальвеолярную высоту. Увеличение межальвеолярной высоты в соответствии с индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями жевательного аппарата рассматривается как лечебная (увеличение жевательной эффективности протеза, восстановление эстетических норм и речи, лечение артропатии и др.) и профилактическая мера, предупреждающая возможные осложнения со стороны жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.
Сразу же следует ответить на другой вопрос: можно ли изменять межальвеолярную высоту одномоментно или при значительном понижении ее это следует делать в два или три приема? Специально поставленные в этом направлении клинические исследования (В.А.Кондратов) выявили целесообразность одно-моментного повышения межальвеолярной высоты. Жалобы на боли в височно-нижнечелюстном суставе, утомляемость мышц наблюдались редко, эти явления легко устраняются путем незначительного понижения межапъвеолярной высоты. Тот факт, что у отдельных больных после изменения межальвеолярной высоты появились субъективные расстройства (утомление мышц), свидетельствует не об ошибочности самого принципа, а о том, что он недостаточно исполнен и что для данного больного не фазу удалось определить оптимальную межальвеолярную высоту, обеспечивающую функциональный и эстетический оптимум.
Процесс звукообразования (артикуляция) находится в тесной связи с формой и функциональным состоянием ротовой полости и глотки. Губы могут самым различным образом изменять свое положение, в результате чего в некоторой степени изменяется форма ротовой полости. Полость рта является очень важным отделом резонаторной части системы голосообразования. В ротовой полости как в резонаторной камере формируются определенные составные тоны звуков, от которых зависит специфический речевой тембр, звукам придаются определенные качества, благодаря которым становится возможным отличие одного звука (фонемы) от другого. Опускание нижней челюсти во время звукообразования имеет такое же большое значение, как поднятие или опускание мягкого неба. Форма и объем ротовой полости может изменяться благодаря подвижности языка. При перемещении языка назад уменьшается вместительность среднего и нижнего отделов глотки. При перемещении же языка вперед открывается вход в гортань, и благодаря этому преддверие гортани получает непосредственное сообщение с нижним отделом глотки. Зубы и зубные ряды также принимают непосредственное участие и играют очень важную роль в процессе звукообразования.
Классификация звуков и их формирование
Звуки, образующиеся во время речи, делятся на гласные и согласные.
Гласные — это звуки, возникающие в результате колебания голосовых связок, причем для каждого отдельного звука характерна специфическая форма и объем полости рта.
Так, при произнесении звука «а» губы просто размыкаются, а при произнесении звука «у» — вытягиваются трубочкой.
При изменении формы и объема ротовой полости наступает изменение произносимой гласной. Если во время произношения гласных голосовые связки не контактируют и не колеблются, возникает шепот.
Согласные различаются по пяти физиологическим признакам: состоянию голосовых связок во время произношения; месту, степени и продолжительности сближения артикуляционных органов, а также по характеру резонанса в полости рта и носа.
Во время произношения звонких согласных, таких как «б», «м», «в», голосовые связки находятся в тесном контакте и колеблются При произношении же глухих согласных («ц», «т», «п») не контактируют и не колеблются.
По месту сближения органов, участвующих в артикуляции, согласные делятся на губно-губные, губно-зубные, язычно-зубные, язычно-альвеолярные, язычно-передненебные, язычно-средненебные и язычно-задненёбные.
Контакт артикуляционных органов может быть полным, и когда голосовая волна с силой разъединяет их, происходит своего рода взрыв. Возникшие таким образом согласные звуки принято называть взрывными или смычными. При произношении прочих согласных звуков артикуляционные органы могут быть только сближенными. И голосовая волна, проходя через щель между ними, обусловливает возникновение определенного звука. Таким образом возникают щелевые, или фрикативные (от латинского fricare — тереть), звуки.
Взрывные согласные являются кратковременными, так как разъединение контактирующих артикуляционных органов происходит мгновенно. В тоже время щелевые согласные являются длительными, так как требуется сравнительно больше времени для прохождения голосовой волны через узкое отверстие.
В зависимости от образующих в носовой полости формантов и характерной носовой окраски звуков принято делить согласные на носовые и ротовые. К отдельной группе относится звук «р» — дрожащие. Он образуется при колебании мышечных волокон языка, причем кончик его находится на уровне десневого края верхних резцов.
Сужение верхней челюсти, уплощение или рубцовая деформация небного свода представляют угрозу для правильной речи, поскольку затрудняется получение необходимого контакта языка со стенками полости рта и ограничивается его подвижность.
Многие согласные звуки образуются при контакте языка с резцами и альвеолярным отростком верхней челюсти. Дефекты зубной дуги, неправильное положение или разрушение коронки зуба делают образование быстрого (в течение 1/10 с.) контакта языка с зубами затрудненным или невозможным.
Косноязычному произнесению звуков могут способствовать следующие аномалийные и патологические состояния периферического речевого аппарата:
Однако аномалии или патологические изменения в артикуляционных органах не всегда сопровождаются нарушением звукообразования, что объясняется компенсаторными возможностями организма и благоприятным «языковым» окружением во время формирования речи.
Полная потеря зубов влечет за собой значительное нарушение речи, которая становится невнятной, шепелявой, что оказывает серьезное влияние на эмоциональное состояние пациента и его социальные контакты. Восстановление четкости речи, произношения звуков играет важную роль и является непременным условием качественного и эффективного протезирования. Правильное произношение после протезирования беззубого рта зависит от формы оральной и вестибулярной поверхностей базиса протеза; от постановки искусственных зубов; межальвеолярной высоты; уровня расположения окклюзионной поверхности и т. д.
Для восстановления артикуляции и фонетической функции при изготовлении протезов используются различные методы исследования: акустические, графические, спектрографические, соматические. Наиболее простой метод — палатография: это запись отпечатков контактов языка с небом при произношении определенных звуков. Для этого штампуют базисную пластинку на все твердое небо и покрывают красящим веществом, вводят в полость рта и предлагают пациенту произносить определенные звуки — фонемы. Язык должен касаться различных участков неба, оставляя на нем следы. Затем пластинка извлекается: очерчиваются контуры палатограмм, которые путем наложения сопоставляют со схемами артикуляции у дикторов с нормальной речью. Нормативность этих палатограмм условна, так как нет точных критериев соответствия палатограммы и акустического эффекта. Палатограммы одного звука у одного и того же человека могут отличаться в зависимости от интенсивности артикуляции, психологического состояния, толщины базиса и качества фиксации протеза. Палатография является относительным, вспомогательным или дополнительным методом оценки и контроля восстановления речи после протезирования беззубых челюстей.
Повысить эффективность ортопедического лечения в фонетическом плане можно лишь при условии конструирования протезов с учетом закономерностей речевой артикуляции. Для восстановления правильной фонетики необходимо создать возможность беспрепятственного движения артикуляционных органов (языка, губ, щек), а также восполнить отсутствующие компоненты звукообразующей системы, так как при отсутствии передних зубов нарушается произношение губно— и язычно-зубных согласных «ф», «в», «с», «з», «ц».
Границы протезов
При определении границ будущего протеза различные авторы советуют формировать края протеза с использованием речевого акта. Для формирования задней границы съемного протеза на верхнюю беззубую челюсть рекомендуется применять задержанное произнесение звука «к», а для уточнения края базиса протеза необходимо на 1,5—2 мм укоротить его, затем размягченным восковым валиком удлинить его на 2—3 мм, после чего больной должен произносить в определенной последовательности все гласные и согласные звуки русского языка.
Для оформления края протеза в 6 выделенных зонах применяются следующие слова:
Высота нижнего отдела лица
Уже на этапе определения центрального соотношения челюстей необходимо тщательно определить высоту нижнего отдела лица и направление окклюзионной плоскости. В настоящее время представляют большой интерес специальные фонетические пробы, дающие возможность уточнить постановку искусственных зубных рядов. Обязательное условие проведения фонетических проб — наличие устойчивых базисов с функционально оформленными краями. Предварительно общепринятым методом определяют высоту нижней части лица и фиксируют центральное соотношение челюстей. Затем, в соответствии с требованиями эстетики ставят 6 передних зубов и уточняют постановку фронтальных зубов в вертикальной и сагиттальной плоскостях. С этой целью используют функциональные пробы фонем «ф» и «в». Эти согласные фонемы относятся к губным, щелевым, или «взрывным», звукам. При их произнесении из положения полуоткрытого рта нижняя губа передвигается назад и вверх до соприкосновения с верхними передними зубами. Режущие края фронтальных зубов в норме обычно располагаются по краю нижней губы на месте перехода ее наружной, сухой поверхности во влажную оральную часть. Для четкого автоматического (без напряжения) произношения «ф» и «в» установленные верхние зубы должны быть достаточно длинными, чтобы касаться нижней губы на всем ее протяжении в точном соответствии с контурами указанной выше границы. Применение этой пробы позволяет уточнить постановку верхних фронтальных зубов не только в вертикальной плоскости, но и в вестибулооральном направлении.
Далее приступают к постановке нижних фронтальных зубов с помощью функциональной речевой пробы — произнесение фонемы «с». На нижний базис устанавливают восковой валик высотой 16 мм и шириной 3 мм. Больной должен произносить слова, в которых часто встречается буква «с», например: фразу «Сколько стоит сено», или считать от 1 до 10. При произнесении фонемы «с» врач должен отметить нахождение нижнего валика по отношению к верхним зубам. Для правильного произношения «с» необходимо создать речевой межокклюзионный промежуток между зубами или валиками. Этот промежуток должен быть минимальным и индивидуальным по величине для каждого человека. В вертикальной плоскости режущие края нижних зубов располагаются слегка язычно и ниже на 1 — 1,5 мм от режущих краев верхних резцов.
Для определения сагиттального и вертикального перекрытий между верхними и нижними резцами больному предлагают из переднего положения нижней челюсти, которое соответствует ее положению при произнесении звука «с», закрыть рот. При этом нижняя челюсть перемещается вниз и назад. Степень смещения нижней челюсти вниз указывает на величину вертикального резцового перекрытия, а движение назад — величину сагиттального пространства между верхними и нижними резцами, имевшего место у больного при наличии естественных зубов и зависящего от вида и соотношения зубных рядов. Если нижняя челюсть сместилась кзади от исходного «с» положения не более чем на 2—3 мм, то следует полагать, что у больного было ортогнатическое соотношение зубных рядов с нормальным фронтальным перекрытием зубов. При смещении нижней челюсти кзади до 10—12 мм диагностируют прогнатическое соотношение челюстей (дистальный прикус). Если нижняя челюсть смещается только вверх, а движение кзади отсутствует, то зубы у больного находились в краевом смыкании, т. е. было прямое соотношение челюстей. При движении нижней челюсти вперед у больного диагностируют истинную прогению. Следовательно, передвижение нижней челюсти при произнесении звука «с» не только указывает на величину фронтального перекрытия зубов, но и характеризует тип соотношения зубных рядов у больного до их потери.
Дефекты в произнесении звуков «б», «п», «м» указывают на завышение вертикальных размеров передних верхних зубов и их выдвижение вперед, а неразличимые звуки «ф» и «в» свидетельствуют о том, что передние верхние зубы слишком короткие или нижние высокие и излишне выдвинуты вперед. Для избежания подобных ошибок необходимо проводить речевую пробу: попросить пациента быстро посчитать от 1 до 10. При разговоре свободное межокклюзионное расстояние должно быть равно 2—3 мм.
Установление ранее бывшего у больного соотношения зубных рядов важно для восстановления речи, поскольку артикуляция органов речи соответствует по своему динамическому стереотипу определенному виду соотношения челюстей.
Щелевые переднеязычные твердые фонемы «с» и «з» являются основными фонетическими пробами в соответствии с которыми уточняют постановку передних зубов. Произносят их следующим образом: кончик языка упирается в нижние зубы, а слегка заворачивающиеся вверх края языка прижимаются к язычной поверхности моляров и твердому небу таким образом, что по середине между передней частью языка и твердым небом образуется щель в форме желобка. Воздушная струя, проходя через такую щель, с силой вырывается между передними зубами, образуя резкий шум, напоминающий свист. От степени узости щели зависят четкость и чистота согласных звуков «с» и «з». Фонемы «с» и «з» произносят при поднятом мягком нёбе, которое закрывает доступ воздуха в носовую полость.
Щелевые переднеязычные мягкие «с» и «з» произносят при дополнительном подъеме средней части языка к твердому нёбу, причем щель становится несколько шире, вследствие чего мягкие «с» и «з» в индивидуальном произношении имеют (иногда) характер шепелявости. Умеренно выраженную шепелявость при произнесении как твердых, так и мягких «с» и «з» следует отнести к индивидуальным особенностям произношения у пациента.
Основным условием конструирования искусственных зубных рядов является создание оптимального орального и вестибулярного пространства, поскольку необходима достаточная свобода для сокращения мышц губ, щек и языка. С целью обеспечения нормальной фонации необходимо тщательно определить размеры и форму всех зубов, главным образом передних. Форма зубной дуги определяется взаимоотношением и формой альвеолярных отростков, эстетическими нормами и результатами речевой пробы. Передние зубы верхней челюсти должны повторять контуры естественных зубов.
Дистальный край небной пластинки должен плотно контактировать с подлежащими тканями и быть достаточно тонким. Зубные дуги не должны быть сужены, а небная пластинка — утолщена, так как при этом уменьшаются резонаторные способности полости рта, что отрицательно сказывается на фонации гласных звуков «а», «о», «у», «э», «и» и согласных «р», «л», «с», «з», «ц», «ч». Объем и рельеф позадирезцового участка функционально важны для произнесения всех согласных звуков.
Оценка отдаленных результатов
В последующем после проведенного ортопедического лечения определяют эффективность протезирования. Для оценки эффективности протезирования рекомендуются логопедические упражнения:
Используются слоговые таблицы и аудиторский метод (Н.Б. Покровский, 1962).
Р=(П/В)х100%
Р% - разборчивость речи
П – количество правильно произносимых слов
В – общее количество слов
Оценка результатов: меньше 25% - неразборчиво; 25-40% - удовлетворительно; 55-80% - хорошо; 80% и более – отлично.
PAGE \* MERGEFORMAT 2