Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Ф КГМА 1-8-21/02
МУ «Организация
методической работы в
соответствии с ГОСО 2006
года» от 04.07.2007 г
КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра «Патологическая физиология»
ЛЕКЦИЯ
Тема: «Нарушения водно-электролитного обмена: гипер-, изо- и гипоосмолярная дегидратация»
Дисциплина: Патологическая физиология 1
Специальность: 051301 Общая медицина
Курс: ІІ
Время (продолжительность): 1 час
Караганда 2011
Утверждена на методическом
совещании кафедры
Протокол №2
от « 01 » 09 2011 г.
Зав. кафедрой ____________ Жаутикова С.Б.
Клиническая задача
У трехлетнего ребенка несколько дней не было стула. Мать в течение двух часов трижды ставила ему клизмы, влив значительный объем воды, которая вышла далеко не полностью. После четвертой клизмы у ребенка началась рвота, появились судороги.
Расстройства водного обмена. Современные представления о нервно-гуморальной регуляции водно-электролитного баланса.
В организме взрослого человека содержится около 65% воды, т.е. вода составляет 65% массы тела. Чем моложе организм, тем он богаче водой. У новорожденных содержание воды составляет 75-80%, у месячного эмбриона – 97%. У старых людей содержание воды составляет 57%.
Содержание воды в разных тканях организма различно. Много воды содержат кровь, печень, почки и мышцы (80-75%). Бедны водой кости (20-30%) и особенно жировая ткань (10-12%). Таблица 1.
Всю воду организма можно разделить на две фазы: внутриклеточную и внеклеточную. В клетках организма находится 70% воды – это внутриклеточная вода. 30% воды составляет внеклеточная жидкость. Из этих 30% 20% - это межклеточная (интерстициальная) жидкость, 8% - вода плазмы крови и 2% - вода лимфы. Внутриклеточная и внеклеточная вода находятся в состоянии постоянного обмена, т.е. вода клеток обменивается с водой интерстициального пространства, а интерстициальная вода – с водой плазмы крови.
Вода течет только в сосудах. В тканях свободной, т.е. текущей воды в норме нет. Тканевая жидкость – это богатый водой гель. Интерстициальное пространство заполнено сетью коллагеновых волокон, между которыми находится гликозаминогликановый гель, связывающий воду. Этот гель состоит из тончайших фибрилл гиалуроной кислоты и небольшого количества белка.
Водный баланс – это уравновешивание поступления и образования воды ее выделением. Кроме того при обмене веществ в организме ежесуточно образуется 300 мл воды. То есть в сутки в организм поступает и образуется в среднем 2,5 л воды. Столько же воды из организма выделяется почками, легкими, кишечником и кожей.
Вода в организме всегда находится во взаимодействии с электролитами. Существует даже выражение «Вода – раба электролитов». Перемещенная вода зависит от концентрации электролитов. Говорят «вода следует за электролитами, как ниточка за иголочкой». Основным катионом внеклеточной жидкости является Na+ , а клеточный - К+ . Содержание внеклеточной воды в основном зависит от содержания натрия. Очень важной стороной гомеостаза является постоянство осмотической концентрации жидкостей организма. Общая осмотическая концентрация всех осмотически активных веществ плазмы в норме составляют 285-295 ммоль/литр раствора. Эту величину называют осмолярностью. Если осмотическую концентрацию выражают не в литре раствора, а в кг – то ее называют осмолярностью. Из всего количества осмотически активных веществ на хлористый натрий приходится 245 ммоль/л, на натрий – 143 ммоль/л, на калий – 5 ммоль/л.
Нарушение внешнего водного баланса и распределение воды во внутренней среде; основные виды. Понятие о положительном и отрицательном водном балансе.
Нарушение обмена воды и электролитов выражаются в избытке или дефиците внутриклеточной и внеклеточной воды. Причем эти изменения всегда бывают так или иначе сопряжены со сдвигами в содержании электролитов. Увеличение общего содержания воды в организме, когда ее поступление и образование больше, чем выделение, называют положительным водным балансом (гипергидратацией, гипергидрией).
Уменьшение общих запасов воды, когда ее потери превышают поступление и образование, называют отрицательным водным балансом (обезвоживанием организма – гипогидратацией, гипогидрией, эксикозом). Подобным образом различают положительный и отрицательный солевой баланс. Нарушение водного баланса, как правило, приводят к нарушениям обмена электролитов. В свою очередь баланс воды может быть изменен вторично при нарушениях баланса электролитов, особенно главного катиона внеклеточной жидкости – натрия, от концентрации которого зависит ее осмолярность. Помимо изменения общего количества воды и солей в организме нарушение водно-солевого обмена проявляются патологическим перераспределением воды и основных электролитов между плазмой крови, интерстициальным и внутриклеточным пространствами. При нарушениях водно-солевого обмена в первую очередь изменяются объем и осмотическая концентрация внеклеточной воды, особенно ее интерстициального сектора.
Обезвоживание от недостатка воды и электролитов; гипер, изо- и гипоосмолярная дегидратация.
Таблица 1.
ОБЕЗВОЖИВАНИЕ (отрицательный водный баланс, гипогидратация, гипогидрия, эксикоз) – уменьшение общего содержания воды, когда ее потери превышают поступление и образование. Организм может терять значительное количество воды через кишечник (понос, действие слабительных, потеря кишечного сока через фистулу), при обильной рвоте, вследствие полиурии (несахарный и сахарный диабет, гиперпаратиреоз, болезни почек, действие мочегонных), усиленного потоотделения, кровопотери, истечения экссудата (напр., при обширном ожоге) и раневого отделяемого, с выдыхаемым воздухом при увеличении объема вентиляции в условиях сухости воздуха. Таблица 2.
Отрицательный водный баланс и О. Возникают также вследствие полного лишения воды или недостаточного ее потребления, крайней степенью которого является сухоядение. Животные при лишении воды через 2-3 дня отказываются от сухого корма, предпочитая полное голодание. Продлить сухоядение в эксперименте удается лишь при прерывистом безводном режиме (А.Д.Соболева, 1975). У человека при дефиците питьевой воды также быстро утрачивается аппетит и наступает полное голодание. Водное голодание и О. Возможны у ослабленных больных или находящихся в бессознательном состоянии и не способных пить самостоятельно, а также при психогенной утрате чувств жажды, если больных поят мало. О. При недостаточности надпочечников возникает вследствие большой потери натрия с мочой, которая ведет к избыточному выделению воды (без полиурии), не соответствующему ее сниженному потреблению. Рвота и понос усиливает обезвоживание. Особую опасность нарастающее обезвоживание представляет при острой недостаточности надпочечников. Отрицательный баланс натрия и обезвоживание наблюдает при гиподинамии.
Обезвоживание – одно из угрожающих жизни состояний. При относительном покое и умеренной температуре человек может прожить без воды в пределах недели. В условиях жары этот срок ограничен 3 днями. В эксперименте при сухоядении, когда крысам в первые 12 дней трижды давали пить, они выживали 45 дней. Признаки обезвоживания отчетливо заметны при потере воды в количестве, примерно равном 5% массы тела. Потеря 6-8% массы (или около 1/3 внеклеточной воды) сопровождается выраженными проявлениями обезвоживания, утрата 10% массы при обезвоживании опасна для жизни, а 20% - безусловно смертельна. Различные экскреты и жидкости организма являются производными плазмы крови, а потому обезвоживание неизбежно уменьшает объем крови и содержание в ней воды. Возникающее нарушение частично компенсируется пониженным выделением натрия и воды почками под действием усиленно секретируемых альдостерона и вазопрессина. Пополнению объема жидкости в сосудистой системе содействует ее поступление из основных водных депо – кожи, подкожной клетчатки, интерстиции мышечной ткани, печени, селезенки. Нарастающее обезвоживание ведет к развитию ангидремии. Уменьшается объем циркулирующей крови повышается ее вязкость, снижается кровяное давление и появляется угроза коллапса. Реактивное сужение многих периферических сосудов (централизация кровообращения) и ограничение в них кровотока снижает фильтрацию в клубочках и диурез, уменьшает секрецию слюнных и всех желез желудочно-кишечного тракта, препятствует отдаче тепла через кожу. Снижение мочевыделительной функции почек ведет к гиперазотемии и ацидозу. Около половины теряемой при обезвоживании жидкости обычно приходится на внеклеточную воду и около половины – на внутриклеточную. Обеднение клеток водой значительно нарушает их функции. В отличие от гипергидратации клеток, при которой потеря митохондриями способностями использовать кислород восстанавливается вслед за нормализацией осмостического состояния клетки, при обезвоживании это нарушение необратимо. Глубокое расстройство метаболизма клеток при тяжелом обезвоживании может вызывать потерю ими калия и явления гиперкалиемии.
Морфологически обезвоживание характеризуется дряблостью тканей. Наибольшая потеря воды выявляется в коже. При длительном сухоядении в ней развиваются тяжелые трофические расстройства. Значительна потеря воды костной тканью, легкими, кишечником, мышцами, тогда как мозг и почки теряют воды очень мало. Обнаруживаются морфологические признаки снижения кровотока в системе микроциркуляции разных тканей, атрофические изменения и очаги деструкции в печени, почках, слюнных железах, желудочно-кишечном тракте.
Клинически О. проявляется снижением массы тела, сильной жаждой, потерей аппетита, тошнотой. Слизистая рта, языка, коньюнктива высыхают. Проявляется охриплость. Кожа дряблая, морщинистая, теряет эластичность, складка кожи живота длительно не сглаживается. Кровяное давление снижается, пульс учащен и ослаблен. Снижается внутриглазное давление. Уменьшен диурез. Ухудшается самочувствие, возникает головная боль, головокружение, неустойчивость походки, нарушается координация движений. Ослабевает мышечная сила, внимание, снижается работоспособность, появляются жалобы на покалывание в мышцах, парэстезию. Иногда повышается температура тела. Нарастанию тяжести О. соответствует все большее снижение массы тела. Глазные яблоки западают, черты лица заострены, зрение и слух ослабевают, резко затруднено глотание. Нарастает недостаточность кровообращения. Мочеиспускание становится болезненным, диурез прогрессивно снижается вплоть до анурии. Нарушается психика. При тяжелом О. чувство жажды утрачивается.
Патогенез нарушения функций основных физиологических систем и обезвоживания.
Состояние больных при О. и пути его коррекции зависят не только от объема потерянной воды, но и от состояния водно-электролитного баланса. Осмолярность всех водных пространств организма одинакова (около 285 мосм/л), тогда как осмолярность различных жидкостей, теряемых им в патологических условиях весьма разнообразна. Поэтому О. может сопровождаться сдвигами осмолярности внутренней среды организма разной степени и направленности. Кровопотеря, истечение экссудата, раневого отделяемого – это утрата изоосмотической жидкости. При потере такими путями большого объема внеклеточной воды происходит также О. клеток. Снижение объема внутрисосудистой жидкости ведет к перемещению воды из интерстиции в сосуды, а в интерстицию из клеток, вследствие чего возникает гидремия и гипонатриемия. Потеря воды вместе с относительно превосходящей ее потерей натрия имеет место при недостаточности надпочечников. Ангидремия при этом сопутствует гипонатриемия и гипоосмолярность плазмы. В таких условиях на фоне общего обезвоживания организма может развиться гипергидратация клеток. Избыточное введение таким больным воды или гипоосмотической жидкости грозит водным отравлением. Полиурия с чрезмерной потерей натрия возможна при некрозе канальце почки, а также вследствие плохо контролируемого применения натрийуретических мочегонных, что также грозит развитием обезвоживанием частичным перемещением жидкости в клеточной сектор.
В клинической практике чаще приходится иметь дело с относительно больше потерей воды, чем электролитов. Гипоосмолярны сравнительно с внеклеточным сектором жидкости, теряемые при поносе и в др. случаях чрезмерной экскреции содержимого кишечника, при рвоте, потоотделении. Через органы дыхания выделяется вода, полностью лишенная электролитов. Осмолярность мочи в зависимости от количества выделяемой воды составляет от 50 до 1000 мосм/л, чаще превышая осмолярность плазмы. О. вследствие поноса, рвоты, чрезмерного выделения пота, испарения воды при гипервентиляции сопровождается гиперосмией внеклеточной жидкости и дегидратацией клеток. К таким же изменениям приводят водное голодание и сухоядение.
Наибольшая потеря воды с потом наблюдается в условиях перегревания, особенно при выполнении физической работы.
Усиленная неощутимая потеря воды с очень быстро испаряющимся потом происходит при высоком подъеме в горы, чему способствует большая физическая нагрузка альпинистов. На высоте много воды теряется также через легкие в связи с возрастанием объема вентиляции и сухостью воздуха.
Экспериментальное воспроизведение обезвоживания, виды. Дегидратационная кома.
Обезвоживание с гиперосмией внеклеточного сектора и дегидратацией клеток сопутствует несахарному диабету. Нарушение секреции вазопрессина и отсутствие его в крови вызывает выделение огромных количеств гипоосмотичной мочи, в результате чего кровь сгущается и возрастает ее осмолярность (до 295 мосм/л). При гиперпаратиреозе О. с дегидратацией клеток также обусловлено полиурией с низкой осмолярностью мочи. Паратгармон повышает фильтрацию в клубочках и подавляет реабсорбацию воды, снижая чувствительность канальцев к вазопрессину. Полиурия при сахарнос диабете обязана высокой осмотической концентрации первичной мочи за счет выделяемых почками глюкозы, избытка азотистых веществ и натрия, нейтрализующего кетоновые тела. Осмолярность крови, несмотря на потерю натрия, при сахарном диабете повышена за счет избытка глюкозы. Клетки значительно обезвоживаются. Общее обезвоживание с потерей воды интерстициальным и внутриклеточным секторами может развиться также при использовании осмотических диуретиков. Механизм их мочегонного действия связан не только с повышением в канальцевой моче концентрации не реабсорбируемых веществ, но и с возрастанием осмолярности плазмы крови, благодаря чему в сосудистое русло поступает жидкость из интерстиции и клеток. Осмотические мочегонные к тому же усиливают выделение натрия, снижая его реабсорбацию.
Для ориентировочного суждения о наличии и тяжести О. необходимо ежедневно контролировать массу тела. Важно также точно определять количество выделяемой мочи и потребляемой жидкости с питьем и пищей (в среднем 400 мл на 1000 кал). Рассчитывая примерный баланс воды, следует учитывать также, что потеря воды путем испарения пота и с выдыхаемым воздухом у взрослых составляет в сутки около 15 мл/кг и возрастает на 13% при повышении температуры на каждый градус. Показателями обезвоживания служат также увеличение гематокритного числа и повышение концентрации анионов хлора в плазме, по которой можно рассчитать степень обезвоживания (Г. Рут, 1978). Возмещение потери воды производят с учетом возможной потери или избытка электролитов, избегая создания в ходе коррекции искусственных сдвигов осмолярности и ионного состава плазмы в сторону повышения или понижения. Если у больного нет требующих специальной компенсации значительных электролитных и кислотно-щелочных сдвигов, при лечении обезвоживания используют растворы, максимально приближающиеся по составу к плазме крови.
Нарушения водно-электролитного обмена
Водный баланс организма
Содержание воды:
в организме взрослого человека — 60%; у новорож денного — 80%
Распределение воды в организме:
Внутриклеточный сектор 70%; Na+ : К+ = 1:20
Внеклеточный сектор 30%; Na+: K+= 20:1
Межклеточная вода
Внутрисосудистая вода
Трансцеллюлярная вода (в полостях организма)
Водный баланс — равновесие между поступлением и выделением воды из организма. Величина водного баланса взрослого около 2,5 л в сутки.
|
ПОСТУПЛЕНИЕ ВОДЫ |
ВЫДЕЛЕНИЕ ВОДЫ |
|
с напитками 1.2 л с пищей 1.0 л эндогенная вода 0.3 л |
через почки 1.4 л через кожу и легкие 1.0 л через кишечник 0.1 л |
|
Итого 2.5 л |
Итого 2.5 л |
Формы нарушения водного баланса (В.Б.)
Обезвоживание, причины, виды, патогенез
ПРИЧИНЫ:
1. Недостаточноепоступление воды
- сужение пищевода,
- кома,
- заболевания головного мозга с отсутствием чувства жажды,
- «водобоязнь» при бешенстве.
2. Избыточное выведение
- рвота,
- диарея, .
- поли-урия,
- крово-потеря,
- обшир ные ожоги
- усилен ное пото отделение
- гипервен тиляция;
- полиурия (несахарный диабет);
- гиперсали вация.
Виды обезвоживания
по изменению осмотического давления внеклеточного сектора
Изоосмоляльное
(изотоническое) Эквивалентная потеря воды и электролитов: - сразу после ос трой кровопотери
Гиперосмолялыюе
(гипертоническое) Преимущественная потеря воды:
- несахарный диабет;
- гипервентиляция у детей;
- гиперсаливация у детей.
Гипоосмоляльное
(гипотоническое) Преимущественная потеря электролитов:
- диарея;
- многократная рвота;
- чрезмерное потоотделение
.
Осмоляльность плазмы крови определяется по формуле:
Роем. = 2 х [ Na+] в плазме + [глюкоза в крови в мг%]:
18 + азот мочевины крови : 2,88
Пример:
Na+ плазмы - 135 мМ/л, глюкоза 120 мг%, азот мочевины
крови — 14мг%
Роем. = 2 х 135 + 120 : 18 + 14 : 2,88 = 281,5 моем/кг
В норме осмоляльность крови 280 - 290 мосм/кг воды
Патогенез гиперосмоляльной гипогидратации
Патогенез гипоосмоляльной гипогидратации
Преимущественная потеря электролитов
\
гипоксия
І
метаболический ацидоз ^^
ІОЦК,
І АД, Твязкости крови
^нарушение микро циркуляции
ишемия почек
I 1 фильтрации, олигурия
аутоинтоксикация
i P осм. во внекле точном секторе
І
-перемещение воды из внеклеточного сектора в клетки
I
внутриклеточный
отек
I повышение внутри черепного давления
^^ нарушение функции ЦНС'' (интенсивная головная боль, Помрачение сознания, галлюцинации, кома)
Формула расчета дефицита воды (ДВ) в организме:
ДВ = 0,6 х масса тела (кг) х (1-140.-содержание Na+ в
плазме крови)
Пример: масса тела 80кг, Na+ плазмы - 158 мМ/л
ДВ- 0,6 х 80 (1-140:158) - 5,47л
Таблицы:
1. Содержание воды в организме.
2. Виды обезвоживания.
3. Нарушения водно-солевого обмена: дегидратация.
Основная:
1. Тель Л.З., Серебровская И.А. Избранные лекции по патологической
физиологии// Алматы.- 1995. - 420 с.
2. Тель Л.З., Серебровская И.А. Физиология человека и общие механизмы
болезней. //Алматы»Казахстан».- 1994. - Ч.1-2. – 344 с, 167с.
3. Нурмухамбетов Э., Даленов Е. Патологиялык физиология. // Алматы. -
1995 ж. – 562 с.
4. Нурмухамбетов Э. Патофизиология. // Алматы. - 2000 ж. – 568 с.
Дополнительная:
1. Адо А.Д., Адо М.А., Пыцкий В.Н., Порядин Г.В., Владимиров Ю.А
Патологическая физиология.// М.:Триада-Х. - 2000.- 574 с.
2. Адо А.Д., Новицкий В.В. Патологическая физиология.//Томск.-1994.- 461с.
3. Воложин А.И., Порядина Г.В. Патологическая физиология // М.:
«МЕДпресс». - 2000. – 525 с.
4. Зайко Н.Н. Патологическая физиология. // Элиста АОЗТ «Эсен».- 1995.-
549 с.
5. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патологии // С.-Петербург.
«Элби- СПБ». - 1999. – 470 с.
6. Литвицкого П.Ф. Патофизиология. Курс лекций; Учебное пособие.//М.-
1995. – 741 с.
7. Михайлов В.В. Основы патологической физиологии // М., «Медицина»-
2001. – 703 с.
Таблица 1.
Содержание воды в организме.
70% - внутриклеточная вода 30% - внеклеточная вода
5%- в плазме 2% - в лимфе
2-3% интерстициальная вода
ПОСТУПАЕТ --- ВЫДЕЛЯЕТСЯ = О
С питьем, едой, с мочой, калом, потом,
300 мл оксидац. Выдыхаемым воздухом
вода
СНИЖЕНИЕ ОБЪЕМА ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ – СНИЖЕНИЕ
ЦЕНТРАЛЬНОЕ ВЕНОЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ – ЗАПУСК СИСТЕМЫ: РЕНИН – АНИГИОТЕНГЕН – АНГИОТЕНЗИН1- АНГИОТЕНЗИН 2 - АЛЬДОСТЕРОН
Таблица 2.
ВИДЫ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ
|
ДЕГИДРАТАЦИЯ |
ДИСГИДРИИ |
ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ |
|
Малое поступление Потеря с потом. Гипервентиляция Полиурия (с низкой плотностью). |
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ |
ГИПЕРОСМОЛЯРНЫЙ СИНДРОМ Острая почечная недостаточность. Обмены, введение солевых растворов после операций, травм и др. |
|
Крово- и плазмопотеря. Потеря желудочного сока. Потеря кишечного сока. |
ИЗОТОНИЧЕСКАЯ |
Избыточное введение изотонических растворов отечным больным. |
|
Недостаточность надпочечников. Большая недозамещенная водой потеря пота, кишечного сока |
ГИПОТОНИЧЕСКАЯ |
ГИПООСМОЛЯРНЫЙ СИНДРОМ Водное отравление. Избыток воды – отечным больным – обильное вливание раствора глюкозы после операций и др. Обильные клизмы. Обильное питье – АДГ. |
Таблица 3.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ОТЕКА
|
О Б Щ И Е |
М Е С Т Н Ы Е |
|
А. Гиперсекреция альдостерона и вазопрессина Б. Понижение фильтрации в клубочках почек. |
1. Повышение гидростатического давления крови. 2. Понижение онкотического давления крови. 3. Снижение тканевого давления. 4. Повышение проницаемости сосудисто-тканевых мембран. 5. Повышение гидрофильности ткани. 6. Затруднение оттока лимфы. |
Таблица 4.
Таблица 5.