Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ
ІМ. В.П.ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ
Язід Абу Ебейд Мухамед
УДК 617.735-08:621.039.353.5
ДИСТРОФІЧНІ УРАЖЕННЯ СІТКІВКИ У ЛІКВІДАТОРІВ НАСЛІДКІВ АВАРІЇ НА ЧОРНОБИЛЬСЬКІЙ АЕС І ОПТИМІЗАЦІЯ МЕТОДУ ЇХ ЛІКУВАННЯ
14.01.18 –Очні хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Одеса –2000
Дисертацєю є рукопис.
Робота виконана в Луганському державному медичному унверситет МОЗ України.
Науковий кервник: доктор медичних наук, доцент Петруня Андрй Михайлович, Луганський державний медичний унверситет, доцент кафедри очних хвороб
Офцйн опоненти: доктор медичних наук, cтарший науковий спвробтник Савко Валентин Владиславович, нститут очних хвороб тканинної терапї м. В.П.Флатова АМН України, зав.відділення увеїтів
доктор медичних наук, доцент Солдатова Аліна Максимівна, Одеський державний медичний університет, професор кафедри очних хвороб
Провдна установа: Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, кафедра очних хвороб, МОЗ України, м. Донецьк
Захист вдбудеться 22.12.2000 р. о 14 годині на засданн спецалзованої вченої ради Д 41.556.01 в нститут очних хвороб тканинної терапї м. В.П.Флатова АМН України (65061, Одеса-61, Французький бульвар, 49/51).
З дисертацєю можна ознайомитись у бблотец нституту очних хвороб тканинної терапї м. В.П.Флатова АМН України (65061, Одеса-61, Французький бульвар, 49/51).
Автореферат розсланий 21.11. 2000 р.
Вчений секретар
спецалзованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор _____________ Пономарчук В.С.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Іонізуюче опромінення та інкорпоровані радіонукліди при впливі на організм людини призводять до ураження різноманітних органів і систем, в тому числі і до захворювань органу зору (Жабоєдов Г.Д., 1992; Волошин П.В. у співавт., 1992, 1996; Сергієнко М.М. у співавт., 1998). Патологічні зміни ока під впливом іонізуючої радіації можуть бути обумовлені різноманітними причинами. До них належать насамперед безпосередній вплив опромінення на структури ока, наслідки порушень імунного та метаболічного гомеостазу; активація процесів утворення вільних радикалів, а також вплив опромінення на генетичний апарат клітин (Думброва Н.Є., 1993; Пучківська Н.О., 1995, 1999; Умовист Н.М., 1995).
Отримані раніше дані комплексного обстеження ліквідаторів наслідків аварії (ЛНА) на ЧАЕС показали підвищення частоти дистрофічних і судинних захворювань ока, котрі нерідко сполучаються із загальною соматичною патологією - цереброваскулярною, ендокринною, а також психічними порушеннями. Розвиток цих патологічних змін можна розцінювати як прояви передчасного старіння організму (Сердюченко В.І. у співавт., 1992; Федірко П.А., 1995,1997). Найбільш часто у ЛНА спостерігається розвиток цереброваскулярних і психічних порушень, що в кінцевому результаті може визначати важкість уражень спеціалізованих структур органа зору, робити суттєвий вплив на їх клінічний перебіг і ефективність терапії, що проводиться (Фролов В.М. у співавт., 1995, 1997; Волошин П.В., 1996).
Проблеми патогенезу радіаційних уражень органу зору і медичної реабілітації ЛНА на ЧАЕС постійно знаходяться в центрі уваги офтальмологів і є надто актуальними (Сердюченко В.І. у співавт., 1992; Сергієнко М.М., 1995; Сухіна Л.О. у співавт., 1995; Федірко П.А., 1995). Ураження органу зору, за даними низки авторів, спостерігається у 60-83% ЛНА. Раніше у ЛНА на ЧАЕС встановлено підвищення частоти дистрофічної патології органу зору, яка в середньому складає від 18 до 35% (Федірко П.А., 1995, 1998; Умовіст Н.М., 1997; Ліщенко В.Б., 1997). У патогенезі виявлених захворювань суттєве значення надається порушенням імунного статусу, біохімічним зсувам, розладам мікрогемоциркуляції (Петруня А.М., 1995, 1998; Пеньков М.О. у співавт., 1999). Найбільш чутливою до змін імунного і метаболічного гомеостазу є сітчата оболонка ока (Думброва Н.Є. у співавт., 1997; Пеньков М.А. у співавт., 1999).
У теперішній час в сучасній клінічній медицині привертає велику увагу вивчення вираженості синдрому "метаболічної інтоксикації" (СМІ) при різноманітній патології, в тому числі і при захворюваннях органа зору. Згідно концепції проф. Л.Л.Громашевської (1997), СМІ - це патологічний стан організму, поєднаний спільністю патогенетичних механізмів, які зустрічаються при низці як інфекційних, так і соматичних захворювань. СМІ у ЛНА раніше не вивчався, тому здається доцільним вивчення одного з біохімічних показників - так званих "середніх молекул" (СМ) (речовин з молекулярною вагою від 500 до 5000 дальтон), який досить чітко характеризує вираженість даного синдрому.
З урахуванням виявлення виражених порушень імунологічного гомеостазу, розладів мікрогемодинаміки й активації процесів пероксидації ліпідів у ЛНА, уявляється доцільною розробка патогенетично обгрунтованих методів терапії осіб з дистрофічною патологією органу зору. Слід вважати, що використання препаратів з імунокоригуючою дією й ангіопротекторів буде сприяти реабілітації хворих з радіаційними ураженнями органу зору. Раніше з успіхом у даних пацієнтів з офтальмопатологією були використані імунофан, антраль, пармідін (Петруня А.М. у співавт., 1995, 1996, 1998; Пеньков М.О. у співавт., 1999).
У зв’язку з цим для корекції виявлених порушень у ЛНА з дистрофічною патологією сітківки нашу увагу привернули нові препарати циклоферон і флексітал. Флексітал є вазоактивним і гемореологічним коректором мікроциркуляторних порушень у хворих з хронічними розладами артеріального кровотоку, препарат і його метаболіти посилюють кровоток у мікроциркуляторному руслі та поліпшують кисневе постачання тканин. Раніше препарат з успіхом використовувався у хворих з різними видами ретинопатії: діабетичної, ішемічної, гіпертонічної (Логай І.М. у співавт., 1997).
Циклоферон –сучасний лікарський засіб, що належить до групи низькомолекулярних синтетичних індукторів інтерферону. Препарат індукує в організмі вироблення альфа-інтерферону, володіє вираженим і пролонгованим імунокоригуючим, протизапальним ефектами, стабілізує клітинні мембрани (Єршов Ф.І., Романцов М.Г., 1997). Раніше циклоферон в офтальмологічній практиці використовувався для лікування офтальмогерпесу (Голубев С.Ю. у співавт., 1997).
З урахуванням актуальності проблеми являється доцільним вивчити низку патогенетичних механізмів формування дистрофічних уражень сітківки у ЛНА на ЧАЕС і запропонувати адекватний і ефективний метод лікування цієї патології органа зору.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась в Луганському державному медичному університеті, Луганській обласній клінічній лікарні, відділі екологічної генетики й імунології Українського наукового гігієнічного центру у відповідності до основного плану НДР Луганського державного медичного університету і являє собою фрагмент теми НДР "Розробка системи імунологічного моніторингу та імунореабілітації робітників основних галузей важливого промислового виробництва та груп ризику населення промислової зони Донбасу" (N держреєстрації 019000242).
Мета і задачі дослідження. Мета роботи: оптимізація методу лікування дистрофічних захворювань сітківки у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС за допомогою додаткового включення до комплексної терапії хворих імунокоректора циклоферону і ангіопротектора флексіталу.
Для досягнення поставленої мети необхідно вирішити наступні конкретні задачі:
Об’єкт дослідження - дослідження дистрофічної патології сітківки серед ЛНА на ЧАЕС.
Предмет дослідження - вивчення імунних, метаболічних та мікроциркуляторних механізмів формування дистрофічних уражень сітківки у ЛНА на ЧАЕС, розробка методу корекції виявлених порушень.
Методи дослідження - дослідження функціональних і електрофізіологічних показників органа зору, мікроциркуляторних, імунологічних та метаболічних зсувів у ЛНА на ЧАЕС з дистрофічними ураженнями сітківки.
Наукова новизна одержаних результатів. Виявлено значення мікрогемоциркуляторних порушень у патогенезі дистрофічних уражень сітківки у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС.
Встановлена роль імунологічних зсувів, в тому числі активації аутоімунних і імунокомплексних реакцій у патогенезі дистрофічних уражень сітківки у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС.
Виявлено значення метаболічних порушень у формуванні дистрофічних уражень сітківки в ліквідаторів, які проявлялися посиленням процесів ПОЛ, зниженням активності ферментів антиоксидантного захисту –каталази і супероксиддисмутази, розвитком синдрому метаболічної інтоксикації.
Патогенетично обгрунтована доцільність включення до комплексної терапії дистрофічної патології сітківки в ліквідаторів комбінації імунокоректора циклоферону і ангіопротектора флексіталу.
Практичне значення одержаних результатів. Виявлені клініко-патогенетичні особливості розповсюдженості та перебігу дистрофічної патології сітківки у ЛНА на ЧАЕС. Розроблені критерії прогнозування характеру перебігу дистрофічних уражень сітківки у ЛНА на ЧАЕС. При цьому підвищення порога електричної чутливості за фосфеном (ПЕЧФ) більше 90 мкА, площі сліпої плями більше 180 мм, загального кон’юнктивального індексу КІ до 15 балів і вище, рівня циркулюючих імуних комплексів (ЦІК) вище 4,0 г/л, концентрації “середніх молекул” до 1,3 г/л і вище; зниження показника критичної частоти зникнення мигтінь за фосфеном (КЧЗМФ) менш 35 Гц є неблагоприємними прогностичними ознаками в плані прогресування дистрофічного процесу в сітківці.
Запропоновано патогенетично обгрунтований метод комбінованого лікування і медикаментозної реабілітації ЛНА з дистрофічною патологією сітківки з використанням додаткового включення до загальноприйнятої терапії імунокоректора циклоферону і ангіопротектора флексіталу та показана їхня висока клінічна ефективність.
Отримані результати досліджень впроваджені в практичну діяльність 8 очних відділень Луганської, Одеської, Харківської, Донецької областей.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто проводилися офтальмологічні спостереження за 112 хворими (224 ока) з числа ЛНА з дистрофічною патологією сітківки; брав участь у проведенні 60% біохімічних, 65% імунологічних і 100% мікрогемодинамічних досліджень у хворих, яких спостерігали; проаналізована клінічна ефективність циклоферону і флексіталу в хворих ЛНА, простежено їхній вплив на динаміку мікроциркуляторних, імунологічних і біохімічних показників у 61 хворого основної групи; проведено диспансерне спостереження за 106 хворими ЛНА протягом 1,5-2-х років після виписки з стаціонару та вивчення в них низки імунологічних, мікроциркуляторних і біохімічних показників (у 75% хворих).
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації докладені й обговорені на обласних і регіонарних конференціях, нарадах і засіданнях товариства офтальмологів (Луганськ, 1997-2000), XI міжнародному офтальмологічному симпозіумі "Одеса-Генуя" (Генуя, Італія, 1999); Європейському об’єднаному конгресі EVER - European Association for Vision and Eye Research (Пальма де Мальорка, Іспанія, 1999), YIII конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Львів, Трускавець, 2000).
Публікації. Результати дисертації опубліковані в 11 роботах, в тому числі в 8 статтях у наукових виданнях, затверджених ВАК України, 3 тезах доповідей наукових конференцій і симпозіумів.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація написана російською мовою, викладена на 137 сторінках комп’ютерного тексту. Складається із вступу, 5 розділів (огляд літератури, матеріали і методи, 3 розділів власних досліджень), заключення, висновків, списку використаних літературних джерел. Ілюстрована 18 таблицями, що займають 18 сторінок. Список використаних джерел містить 211 найменувань і розміщується на 23 сторінках.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали та методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилися 112 (224 очей) чоловіків з числа ЛНА на ЧАЕС у віці від 32 до 56 років. Усі обстежені пацієнти приймали участь у ліквідаційних роботах на ЧАЕС в 1986-1987 рр. протягом 2-4 місяців. Для вирішення поставленої мети дослідження були відібрані тільки хворі з дистрофічною патологією сітківки (макулодистрофія, периферична дегенерація сітківки, гіпертонічна ретинопатія). Доза отриманого зовнішнього опромінення у ЛНА (документально підтверджена і явно занижена у зв’язку з недосконалою системою реєстрації дози) склала від 14 до 25 сантигрей (сГр). В якості контрольної групи для вироблення нормативних показників обстежено 137 практично соматично здорових осіб того ж віку й статі, які не зазнали впливу радіації і які мешкають у тому ж екологічному регіоні.
В соматичному статусі діагноз вегетосудинної дистонії (ВСД) був встановлений у 37 (33,0%) ЛНА, дисциркуляторної енцефалопатії (ДЕ) I ст. - у 35 (31,3%) і ДЕ II ст. - у 40 (35,7%). Крім цього, ішемічна хвороба серця діагностована у 39 (34,8%), артеріальна гіпертензія - у 36 (32,1%) пацієнтів, хронічний гепатит або гепатохолецистит - у 57 (50,9%), ерозивний гастродуоденит - у 65 (58,0%), виразкова хвороба щлунка і дванадцятипалої кишки - у 11 (9,8%), хронічний коліт - у 29 (25,9%).
Для вивчення ефективності використання флексіталу й циклоферону пацієнти були розподілені на 2 групи, рандомізовані за віком і клінічною формою ураження органу зору. Основну групу склали 61 ЛНА, яким поряд з базисним лікуванням (ангіо-, ретинопротектори, вітамінні і тканинні препарати, судиннорозширювальні засоби та ін.) додатково призначалися флексітал по 0,4 г три рази на добу всередину і циклоферон по 2,0 мл внутрішньом’язово щотижнево протягом 5-10 днів у залежності від вираженості порушень імунного статусу. Групу співставлення склали решта 51 ЛНА, які отримували тільки загальноприйняту в клініці терапію.
В усіх хворих досліджувалися гострота зору, поле зору, рефракція, акомодація, кольоровідчуття, проводилася тонометрія, при необхідності - тонографія, адаптометрія, офтальмоскопія в прямому і зворотньому різновидах, скіаскопія, кампіметрія. Одночасно здійснювалося дослідження електрофізіологічних показників - порогу електричної чутливості за фосфеном (ПЕЧФ), критичної частоти зникнення мигтінь за фосфеном (КЧЗМФ), критичної частоти злиття мигтінь (КЧЗМ) за допомогою діагностичного модуля стимулятора офтальмологічного КНСО2-91 "Фосфен".
Стан мікрогемоциркуляції оцінювали за методом біомікроскопії бульбарної кон’юнктиви (ББК) за допомогою фотощілинної лампи ЩЛ-2М з кількісною її оцінкою. При цьому розраховували кон’юнктивальні індекси (КІ): КІ- індекс судинних порушень, КІ - індекс внутрішньосудинних порушень, КІ - індекс позасудинних порушень, а також загальний кон’юнктивальний індекс КІ=КІ+КІ+КІ (Селезньов С.А. у співавт., 1985).
З клітинних факторів імунітету визначали рівень Т- і В-лімфоцитів у цитотоксичному тесті (Фролов В.М. з співавт., 1989) за допомогою моноклональних антитіл (МКА). Використовувалися комерційні МКА фірми Orthо Dyagnostic Systems Inc (USA) класів CD3+ (тотальна популяція Т-лімфоцитів), CD4+ (Т-хелпери/індуктори), CD8+ (Т-супресори/кілери), CD22+ (В-лімфоцити). Для оцінки функціонального стану макрофагальної фагоцитуючої системи досліджували фагоцитарну активність макрофагів (ФАМ) із використанням модифікованого чашечного методу (Фролов В.М. у співавт., 1990).
У гуморальній ланці імунітету вивчали рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) та їхній молекулярний склад за методом диференційної преципітації в 2%, 3,5% і 6% розчинах поліетиленгліколю з молекулярною вагою 6000 дальтон (Фролов В.М. у співавт., 1986). Вираженість аутоімунних реакцій до тканинних антигенів - сітківки (S-АГ), увеального тракту (U-АГ) оцінювалась за реакцією гальмування міграції лімфоцитів (РГМЛ) капілярним методом.
Для характеристики стану процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) використовували визначення вмісту в сироватці крові кінцевого продукта ПОЛ - малонового діальдегіду (МДА) (Коробейнікова О.Н., 1989) і проміжних продуктів - дієнових кон’югатів (ДК) (Гаврилова В.Б. у співавт., 1983) спектрофотометрично. Стан системи антиоксидантного захисту (АОЗ) оцінювався шляхом визначення активності ферментів - каталази (КТ) фотоколориметрично (Королюк М.А. у співавт., 1988) і супероксиддисмутази (СОД) спектрофотометрично (Чеварі С. у співавт., 1991). Розраховувався інтегральний індекс Ф, який відбиває співвідношення активності ПОЛ і АОЗ, як частка від добутку СОД і КТ на рівень МДА: Ф = СОД х КТ / МДА. Рівень СМ вивчався за спектрофотометричним методом (Ніколайчик В.В. у співавт., 1991).
Метрологічні терміни та визначення в дисертаційному дослідженні відповідають ДСТУ 2681-94. Фактичні похибки вимірювань відповідають доступним. Засоби вимірювальної техніки були метрологічно забезпечені протягом виконання дисертаційної роботи. Статистична обробка отриманих результатів здійснювалася за допомогою стандартного пакету комп’ютерних програм “Statistica” в середовищі Windows на базі персонального комп’ютера Intel Pentium 260 MMX. З метою з’ясування взаємозв’язку між ступенями змін різних показників проводили кореляційний аналіз, який передбачав розрахунок коефіцієнта лінійної кореляції rxy.
Клінічна характеристика дистрофічних уражень сітківки і розладів мікроциркуляції ока у ЛНА на ЧАЕС
В Луганській області мешкає 21 753 учаснику ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС, які проводили будівельні і ліквідаційні роботи безпосередньо на станції. У віковій структурі виборки 96% склали чоловіки молодого і середнього віку, причому їх вік на момент перебування на ЧАЕС склав 21-46 років. Дистрофічна патологія в обстежених ЛНА виникала переважно у віці від 30 до 45 років, середній вік виникнення склав 38 років. Інтенсивний показник розповсюдженості вказаної патології на 10 тисяч ЛНА склав 270. Вказана патологія вперше діагностована в середньому через 10 років (9-13 років) після перебування в радіаційній зоні ЧАЕС.
В Луганській області за статистичними даними мешкає 2491844 осіб. Середній вік виникнення дистрофічної патології сітківки, переважно макулодистрофії і периферичної хоріоретинальної дегенерації (ПХРД), 62 роки, при цьому інтенсивний показник їх розповсюдженості на 10 тисяч населення в 1999 році склав 53,7. Частіше вказана патологія спостерігається серед чоловіків (67,4%). При вивченні частоти розповсюдженості дистрофічної патології сітківки в осіб аналогічної ЛНА вікової і статевої групи, які не приймали участь у ліквідаційних роботах, було встановлено, що інтенсивний показник її на 10 тисяч населення склав 40,2, при цьому вік виникнення вказаної дистрофічної патології сітківки склав від 45 до 56 років, середній вік –років, тобто на 12 років пізніше, ніж у ЛНА.
Порівнюючи частоту розповсюдженості макулодистрофії і ПХРД у ЛНА і в аналогічній віковій і статевій групах осіб, які не приймали участі в ліквідаційних роботах, можна встановити, що у ліквідаторів спостерігалося підвищення частоти даної патології у 6,7 рази.
За даними офтальмологічного обстеження, з 112 ЛНА (224 ока) первинна склеротична макулодистрофія діагностована у 82 (73,2%) - 164 ока, двобічна периферична хоріоретинальна дегенерація (ПХРД) - у 39 (34,8%) - 78 очей, гіпертонична ретинопатія - у 12 (10,7%) ЛНА - 24 ока. У 21 (18,8%) ЛНА на 42 очах спостерігалася сполучна патологія органа зору (макулодистрофія і периферична хоріоретинальна дегенерація - у 15 на 30 очах, макулодистрофія і гіпертонічна ретинопатія - у 6 на 12 очах).
Переважно у обстежених ЛНА виявлялась макулодистрофія (164 ока - 82 хворих). За класифікацією С.Ф.Шершевської (1970), "суха" рання преддисковидна макулодистрофія діагностована у 69 (84,1%) ЛНА - 136 (82,9%) очей (у 67 - на обох і у 2 на одному оці); ексудативно-геморагічна форма (дисковидна дистрофія) - у 11 (13,4%) - 17 (10,4%) очей (у 6 на обох і у 5 на одному оці); псевдотуморозна форма - у 4 (4,9%) - 5 (3,0%) очей (у 3 на одному і у 1 - на обох очах). Поява описаного раніше "синдрома каштану" у вигляді наявності численних мікроаневризм і сакуляцій судин у парамакулярній зоні і пігментації в макулі встановлено в 3 (3.6%) осіб на обох очах. Отже, у ЛНА зустрічаються переважно "сухі" склеротичні форми змін макулярної ділянки.
У ЛНА з дистрофічною патологією сітківки відмічаються суттєві зсуви функціональних і електрофізіологічних показників зорового аналізатора. Виявлено зниження гостроти зору до 0,6+0,03 одиниць (P<0,05 по відношенню до норми), сумарного поля зору (503+3.2 градусів, P<0,01), показників КЧЗМФ (34,3+0,8 Гц, P<0,01) і КЧЗМ (32,4+0,3 Гц, P<0,01). Одночасно розширювалася площа сліпої плями до 182+2.4 мм (P<0,01) і підвищувався рівень ПЕЧФ - у 1,8 рази по відношенню до норми (P<0,01). Найбільш значні порушення діагностовані у ЛНА зі сполученою патологією сітківки (табл.1).
Таблиця 1
ЗМІНИ ФУНКЦІОНАЛЬНИХ І ЕЛЕКТРОФІЗІОЛОГІЧНИХ ПОКАЗНИКІВ ОРГАНУ ЗОРУ В ЛНА НА ЧАЕС З ДИСТРОФІЧНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ СІТКІВКИ (M+m)
|
Показники |
Норма |
ЛНА на ЧАЕС |
|
Гострота зору, од. |
1,0+0,05 |
,6+0,03* |
|
Сумарне поле зору, градуси |
558,0+4,7 |
+3,2** |
|
Кампіметрія, мм |
102+1,4 |
182+2,4** |
|
КЧЗМ, Гц |
43,5+0,6 |
,4+0,3** |
|
КЧЗМФ, Гц |
48,9+0,7 |
,3+0,8** |
|
ПЕЧФ, мкА |
53,3+1,2 |
,0+1,7** |
Примітка. Тут та у табл.2: *- P<0,05; **- P<0,01 за відношенням до норми
При ББК у всіх ЛНА відмічені виражені розлади мікрогемодинаміки в усіх відділах мікроциркуляторного русла. Найбільш значні були судинні зміни у вигляді дилятації венул, їх звивистості і нерівномірності, спазму артеріол, поліморфності і звивистості капілярів, наявності аваскулярних зон, функціонуючих артеріоло-венулярних анастомозів, появи в низці випадків судинних клубочків і мікроаневризм венул. З внутрішньосудинних порушень нами виявлені уповільнення і стаз кровотоку, сладж-синдром 2-3 ступеней у венулах, капілярах і поодиноких артеріолах, що характеризувалося гранулярно-зернистим током крові. Особливо треба відмітити появу позасудинних змін, які в нормі не спостерігаються - це виражений периваскулярний набряк, мікрогеморагії і пігментні плями в периваскулярних зонах. Кон’юнктивальний індекс КІ при цьому значно підвищувався і становив у середньому 15,8+0,9 бали (норма 3,8+0,14 бала), що у 4,2 рази перевищувало норму (P<0,01).
Таким чином, в усіх ЛНА з дистрофічною патологією сітківки встановлені суттєві порушення функціональних і електрофізіологічних показників органу зору, розлади мікрогемодинаміки ока, більш виражені в осіб зі сполученою патологією сітківки.
Імунні і метаболічні порушення у ЛНА на ЧАЕС з дистрофічною патологією сітківки
Встановлено, що у ЛНА на ЧАЕС мають місце чітко виражені порушення імунних і біохімічних показників, максимально виражені в осіб зі сполученою очною і нейросудинною патологією.
При вивченні клітинних показників імунітету в усіх пацієнтів визначалося зниження тотальної популяції Т-клітин (CD3+) у середньому до 49,4+1,8% (при нормі 72,5+2,2%; P<0,05); дисбаланс регуляторних субпопуляцій Т-клітин з переважним зменшенням кількості Т-хелперів/індукторів (CD4+) - 33,6+2,2% (Р<0,01) при мало зміненому рівні Т-супресорів/кілерів (CD8+). При цьому імунорегуляторний індекс CD4+/CD8+ мав чітко виражену тенденцію до зниження і склав у середньому 1,6+0,4 (при нормі 2,06+0,4; P<0,01). Виявлено також суттєве зниження ФАМ в усіх пацієнтів. Так, фагоцитарне число (ФЧ) зменшувалось у середньому в 1,6 рази (P<0,05), індекс атракції (ІА) - в 1,5 рази (P<0,05). Паралельно відмічалося підвищення вмісту в крові ЦІК, рівень яких досягав 4,37+0,3 г/л, що в середньому в 2,3 рази перевищувало показник норми. Підвищення концентрації ЦІК відбувалося переважно за рахунок найбільш патогенних середньо- і дрібномолекулярних фракцій, сума яких склала 79,8+2,1% (P<0,05). Виявлено дисбаланс імуноглобулінів сироватки крові основних класів з переважним їх зниженням.
Відмічена суттєва активація аутоімунних реакцій до антигенів ока, при цьому кратність зниження міграційного індексу (МІ) в РГМЛ склала в середньому з S-АГ - 2,2 рази, U-АГ -2,5 рази (P<0,01).
Вивчення рівня СМ показало, що в усіх ЛНА відмічається достовірне підвищення їх вмісту в сироватці крові й склало в середньому 1,45+0,2 г/л, що в 2,0 рази перевищуе норму (0,510,03 г/л; Р<0,01). Виявлена також суттєва активація процесів ПОЛ, при цьому рівень ДК перевищував показник норми в середньому в 2,6 рази, а МДА - в 2,4 рази. Максимальна активація процесів пероксидації ліпідів відмічалася у ЛНА зі сполученою патологією сітківки.
Підвищення в крові метаболітів ПОЛ супроводжувалося зниженням активності ферментів АОЗ - КТ і СОД. Встановлено, що у 81 (72.3%) ЛНА сумарно активність КТ в ерітроцитах була стійко знижена в 1,5 рази, СОД - в 1,8 рази. Інтегральний коефіцієнт Ф знижувався, складаючи в середньому 559,4 +12,4, що в 6,5 рази нижче за значення, прийняте за фізіологічну норму (табл.2). У 31 (27,7%) пацієнтів виявлено чітко виражене підвищення активності КТ і СОД в середньому в 1.4 і 1.5 рази відповідно. Це були молоді ЛНА (до 35 років) з ранньою "сухою" склеротичною макулодистрофією.
Таблиця 2
БІОХІМІЧНІ ПОРУШЕННЯ У ЛНА НА ЧАЕС З ДИСТРОФІЧНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ СІТКІВКИ
|
Показники |
Норма |
ЛНА на ЧАЕС |
|
Рівень СМ, г/л |
0,51+0,2 |
,45+0,2** |
|
МДА, ммоль/л |
3,0+0,2 |
,2+0,8** |
|
ДК, ммоль/л |
6,3+0,18 |
,4+0,5** |
|
КТ, МЕ /мг Нb |
380+22 |
,3+11** |
|
СОД, МЕ /мг Нb |
28,7+3,2 |
,9+0,7** |
|
Ф = КТхСОД/МДА |
3635+33 |
,4+12,4** |
Виявлений позитивний кореляційний взаємозв’язок між рівнем МДА и ПЕЧФ (r=+0,567), СМ і КЧЗМФ (r=+0,538), зворотній - між рівнем ЦІК і КЧЗМФ (r=-0,715), КІ і сумарним полем зору (r=-0,653). Це вказує на провідну роль імунних, мікроциркуляторних і метаболічних порушень в патогенезі дистрофічної патології сітківки у ЛНА на ЧАЕС.
Таким чином, в патогенезі дистрофічної патології сітківки у ЛНА на ЧАЕС суттєве значення мають аутоімунні й імунокомплексні реакції, розвиток синдрому "метаболічної інтоксикації", активація процесів ПОЛ на фоні зниження активності ферментів антиоксидантного захисту, формування мікрогемоциркуляторних порушень. Отримані дані дають підставу для розробки патогенетично обгрунтованого методу лікування ЛНА з дистрофічною патологією сітківки.
Ефективність циклоферону і флексіталу в комплексному лікуванні ЛНА на ЧАЕС з дистрофічною патологією сітківки
Під впливом запропонованої терапії (флексітал і циклоферон) в основній групі хворих відмічено суттєве поліпшення функціональних показників органу зору. Так, гострота зору у хворих ЛНА в середньому підвищилася на 0,18±0,02 од; сумарне поле зору розширилося на 35±0.3 градуси; площа сліпої плями в усіх ЛНА скоротилася на 52±0,8 мм. Спостерігалося також значне зниження рівня ПЕЧФ в середньому в 1,7 рази, підвищення КЧЗМФ і КЧЗМ - в 1,3 (P<0,05) і 1,4 (P<0,05) рази відповідно.
У стані мікрогемодинаміки при ББК під впливом запропонованої терапії спостерігалося прискорення кровотоку, ліквідація сладж-синдрому і аваскулярних зон, розсмоктування мікрогеморагій і периваскулярного набряку. Виявлена нормалізація калібру і форми мікросудин, артеріоло-венулярного коефіцієнту (АВК). КІ суттєво зменшувався і в основній групі склав 7,8+0,4 бали, тобто зменшився в 2,1 рази (P<0,01 по відношенню до початкового показника).
Використання флексіталу і циклоферону в основній групі ЛНА сприяло суттєвому зменшенню вираженості аутоімунних й імунокомплексних реакцій, що підтверджувалося нами достовірним зниженням рівня ЦІК у крові в середньому в 2,0 рази, підвищенням МІ (РГМЛ) з антигенами ока і посиленням ФАМ. При цьому МІ з S-АГ досягав 0,92+0,03, МІ з U-АГ - 0,86+0,07. Зниження рівня ЦІК супроводжувалося нормалізацією молекулярного складу імунних комплексів. Показники ФАМ також мали чітко виражену тенденцію до нормалізації і перед випискою зі стаціонару ФІ складав 26,10,9, ФЧ - 2,80,2, ІА - 14,90,5 і індекс перетравлення (ІП) - 19,40,4.
Відмічено достовірне зменшення рівня МДА і ДК (4,6+0,3 ммоль/л и 10,7+0,8 ммоль/л відповідно; P>0,05 по відношенню до норми), що свідчило про зниження активності процесів ПОЛ. Виявлено також підвищення активності системи АОЗ, що документувалося зростанням показника активності КТ і СОД в середньому до 30815 МЕ/мг Hb і 25,82,6 МЕ/мг Hb відповідно (P>0,05 у порівнянні з нормою). Спостерігалося достовірне зниження концентрації СМ до 0,68+0,04 г/л (P>0,05 у порівнянні з нормою).
У групі співставлення не відмічено вираженої позитивної динаміки як імунологічних, мікрогемодинамічних, так і біохімічних показників і на момент виписки зі стаціонару дані показники в межах норми сумарно відмічені лише у 14 (27,5%) ЛНА. Функціональні і електрофізіологічні показники органу зору поліпшувалися несуттєво: гострота зору і сумарне поле зору в процесі лікування змінювалися недостовірно, площа сліпої плями зменшувалася на 20±0,6 мм, рівень ПЕЧФ - зменшувався до 88,5+0,8 мкА (P<0,01 по відношенню до норми), показник КЧЗМ підвищувався до 37,8+0,3 Гц (P<0,01). КІ зменився незначно і склав 12,8+0,3 бали (P<0,01).
При диспансерному спостереженні протягом 0,5-1,5 років встановлено, що проведення курсу лікування за допомогою додаткового включення флексіталу і циклоферону забезпечує стабілізацію патологічного процесу в сітківці у 53 (86,9%) осіб, на що вказувало поліпшення або збереження на колишньому рівні функціональних і електрофізіологічних показників органу зору. При офтальмоскопії в даних хворих зміни сітківки не прогресували, зменшувався набряк сітківки, прискорювалося розсмоктування крововиливів. У 14 (22,9%) пацієнтів через 1 рік після проведення лікування флексіталом і циклофероном спостерігалося зниження зорових функцій, що вимагало повторного проведення запропонованої терапії.
В групі співставлення стабілізація дистрофічного процесу в сітківці відмічена у 23 (45,1%), що було в 1,9 рази нижче за основну групу. В 28 ЛНА через рік після курсу лікування виявлено достовірне погіршення функцій органу зору й електрофізіологічних показників.
Таким чином, включення флексіталу і циклоферону в комплексну терапію ЛНА з дистрофічними ураженнями сітківки сприяє більш швидкій і повноцінній регресії вихідних порушених клітинних і гуморальних показників імунітету, мікрогемоциркуляції, а також зсувів метаболічного гомеостазу в більшості пацієнтів основної групи. Дана комбінація сприяє поліпшенню функцій органу зору. Виходячи з цього, можна вважати патогенетично обгрунтованим і доцільним використання флексіталу і циклоферону в комплексі лікувальних засобів у ЛНА з дистрофічною патологією сітківки.
ВИСНОВКИ
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Розроблені критерії прогнозування характеру перебігу дистрофічних уражень сітківки у ЛНА на ЧАЕС. При цьому підвищення порога електричної чутливості за фосфеном (ПЕЧФ) більше 90 мкА, площі сліпої плями більше 180 мм, загального кон’юнктивального індексу КІ до 15 балів і вище, рівня циркулюючих імуних комплексів (ЦІК) вище 4,0 г/л, концентрації “середніх молекул” до 1,3 г/л і вище; зниження показника критичної частоти зникнення мигтінь за фосфеном (КЧЗМ) менш 35 Гц є неблагоприємними прогностичними ознаками в плані прогресування дистрофічного процесу в сітківці.
2. Запропоновано патогенетично обгрунтований метод комбінованого лікування і медикаментозної реабілітації ЛНА з дистрофічною патологією сітківки з використанням додаткового включення до загальноприйнятої терапії флексіталу по 0,4 г три рази на добу всередину і циклоферону по 2,0 мл внутрішньом’язово щотижнево протягом 5-10 днів у залежності від вираженості порушень імунного статусу.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Язід Абу Ебейд Мухамед. ДИСТРОФІЧНІ УРАЖЕННЯ СІТКІВКИ У ЛІКВІДАТОРІВ НАСЛІДКІВ АВАРІЇ НА ЧОРНОБИЛЬСЬКІЙ АЕС І ОПТИМІЗАЦІЯ МЕТОДУ ЇХ ЛІКУВАННЯ.- Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - очні хвороби.- Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України, Одеса, 2000.
У дисертації вивчені імунні, мікроциркуляторні та метаболічні зміни у 112 ліквідаторів наслідків аварії (ЛНА) на ЧАЕС з дистрофічними ураженнями сітківки. Виявлені порушення функціональних і електрофізіологічних показників органу зору в обстежених ЛНА, розлади мікроциркуляції в усіх відділах мікросудинного русла. В патогенезі дистрофічних уражень сітківки у ЛНА суттєве місце займають імунні розлади, розвиток синдрому "метаболічної інтоксикації", активація процесів ПОЛ і зниження активності ферментів антиоксидантного захисту. Включення флексіталу та циклоферону в комплексну терапію 61 ЛНА з дистрофічними ураженнями сітківки сприяє швидкій та повноцінній регресії порушених показників імунітету, стану мікроциркуляції, а також зсувів метаболічного гомеостазу. Дана комбінація сприяє поліпшенню функцій і електрофізіологічних показників органу зору.
Ключові слова: імунні розлади, мікроциркуляція, дистрофічні ураження сітківки, циклоферон, флексітал.
АННОТАЦИЯ
Язид Абу Эбейд Мухамед. ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СЕТЧАТКИ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС И ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДА ИХ ЛЕЧЕНИЯ.- Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - глазные болезни.- Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова АМН Украины, Одесса, 2000.
Ионизирующее излучение при воздействии на организм приводит к поражению различных органов и систем, в том числе и органа зрения. В патогенезе поражений тканей глаза под воздействием ионизирующего излучения существенное значение занимают нарушения иммунного и метаболического гомеостаза, микроциркуляции глаза. При этом наиболее чувствительной к изменениям иммунного и метаболического статуса является сетчатая оболочка.
Диссертация посвящена изучению ряда патогенетических механизмов формирования дистрофических поражений сетчатки у ликвидаторов последствий аварии (ЛПА) на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС). Обследовано 112 (224 глаз) ЛПА на ЧАЭС в возрасте от 32 до 56 лет, все лица были мужского пола. При офтальмологическом обследовании двусторонняя макулодистрофия диагностирована у 82 (73,2%), периферическая хориоретинальная дегенерация - у 39 (34,8%), гипертоническая ретинопатия - у 12 (10,7%) ЛПА. У 21 (18,8%) ЛПА наблюдалась сочетанная патология органа зрения (макулодистрофия в сочетании с периферической хориоретинальной дегенерацией или гипертонической ретинопатией).
Установлено, что у ЛПА на ЧАЭС дистрофические поражения сетчатки встречаются в 6,7 раз чаще нежели в аналогичной возрастной и половой группе лиц, не принимавших участие в ликвидационных работах на ЧАЭС и проживающих в том же регионе. При этом дистрофические поражения сетчатки у ЛПА возникают в среднем в 38 лет, в то время как у лиц, не принимавших участие в ликвидационных работах –в среднем в 50 лет, то есть на 12 лет позже.
Выявлены выраженные нарушения функциональных и электрофизиологических показателей органа зрения у обследованных, что характеризовалось преимущественным повышением уровня ПЭЧФ в 1,8 раза выше нормы, площади слепого пятна в 1,8 раза выше нормы, снижением показателя КЧИМФ в 1,4 раза. Установлены существенные расстройства микроциркуляции глаза у ЛПА на ЧАЭС с дистрофическими поражениями сетчатки, что проявлялось повышением КИ до 15 баллов и выше (в 4,2 раза превышало показатель нормы). Более выраженные изменения микроциркуляции обнаружены у лиц с сочетанными поражениями сетчатки (макулодистрофия в сочетании с гипертонической ретинопатией).
Показано, что в патогенезе дистрофических поражений сетчатки у ЛПА на ЧАЭС существенное значение имеют иммунные расстройства: аутоиммунные и иммунокомплексные реакции, развивающиеся на фоне вторичной иммунологической недостаточности и снижения ФАМ. Установлено развитие синдрома эндогенной “метаболической” интоксикации у ЛПА, который характеризуется накоплением в сыворотке крови "средних молекул". Выявлено усиление процессов ПОЛ, что проявлялось увеличением концентрации МДА и ДК в сыворотке крови, снижением на этом фоне активности ферментов антиоксидантной защиты –каталазы и супероксиддисмутазы.
Установлена корреляционная взаимосвязь между показателями иммунного статуса, метаболизма, микроциркуляции и функциональными и электрофизиологическими тестами органа зрения, что указывает на взаимообусловленность иммунных, микроциркуляторных и метаболических расстройств в плане механизма формирования дистрофических поражений сетчатки у ЛПА на ЧАЭС.
С учетом выявленных нарушений предложено использование иммунокорректора циклоферона и ангиопротектора флекситала в комплексной терапии 61 ЛПА с дистрофической патологией сетчатки. Ранее установлено взаимопотенцирующее действие указанных препаратов. Показана патогенетическая эффективность циклоферона и флекситала при лечении ЛПА с дистрофическими поражениями сетчатой оболочки глаза, что проявлялось улучшением зрительных функций и электрофизиологических показателей, стабилизацией патологического процесса в сетчатке, прекращением его дальнейшего прогрессирования у 86,9% ЛПА на протяжении 6-8 месяцев.
Использование циклоферона и флекситала способствует восстановлению исходно нарушенных показателей иммунитета, снижению интенсивности аутоиммунных и иммунокомплексных реакций, выраженности синдрома “эндогенной интоксикации”, активности процессов ПОЛ, повышению активности ферментов антиоксидантной защиты, нормализации микрогемоциркуляции глаза у большинства пациентов основной группы. Исходя из этого, можно считать патогенетически обоснованным и целесообразным применение флекситала и циклоферона в комплексе лечебных средств у ЛПА с дистрофическими поражениями сетчатки.
Ключевые слова: иммунные расстройства, микроциркуляция, дистрофические поражения сетчатки, циклоферон, флекситал.
ANNOTATION
Yazeed Abu Ebeid Muchamed. Dystrophic affectionS of retina in THE liquidators OF THE CRASH CONSEQUENCES AT Chernobil NUCLEAR POWER STATION and optimization OF method of their TREATMENT. - Manuscript.
Thesis for a candidates degree by speciality 14.01.18 - eye diseases.- Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy Academy of Medical Science of Ukraine, Odessa, 2000.
The following thesis is devoted to the study of immune, microcirculatory and metabolic changes in 112 liquidators of the crash consequences (LCC) at Chernobil Nuclear Power Station (CNPS) with dystrophic affection of the retina. There were revealed the disturbances of functional and elektrophysiological data of eye organ in the investigated LCC, considerable disorders of microcirculation of the eye in all the parts of microcirculatory canal. Immune disorders, syndrome of "metabolic intoxication", activation of POL processes and decrease of enzyme activity of the antioxidant protection take the essential place in pathogenesis of dystrophic affections of retina in LCC. The inclusion of flexital and cyclopherone in complex therapy of 61 LCC promotes to the quick and full-fledged regression of damaged immunity data, the state of microcirculation, and also the changes of metabolic homeostasis. Given combination promotes to the improvement of the functions and elektrophysiological data of eye organ.
Key words: immune disorders, microcirculation, distrophic affections of retina, cyclopherone, flexital.