Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Кисты и свищи поджелудочной железы»
МИНСК, 2008
В литературе, а также в учебных программах по частной хи рургии существует не вполне корректная тенденция считать по лостные образования, а также свищи, исходящие из поджелудоч ной железы, самостоятельными формами патологии этого органа. Между тем, не менее трех четвертей полостных образований (псев докисты) и практически все свищи поджелудочной железы явля ются проявлениями панкреатита и представляют собой резуль тат вначале осумкования, а затем вялотекущего гнойного расплавления крупных очагов панкреонекроза и нарушений естествен ного оттока секрета железы в двенадцатиперстную кишку из-за Рубцовых и инфильтративных изменений в зоне протоковой си стемы.
Кисты поджелудочной железы
Ложные кисты поджелудочной железы не имеют эпителиаль ной выстилки, свойственной истинным кистам, их фиброзная обо лочка покрыта изнутри грануляционной тканью различной степени зрелости, а содержимое, как правило, представляет собой остатки панкреонекроза (при парапанкреатических кистах — некротизированной забрюшинной клетчатки) в состоянии различной степени деградации и гнойного расплавления, перемешанные с панкреати ческим секретом. Таким образом, ложные кисты поджелудочной железы, связанные с хроническим панкреатитом и составляющие большую часть полостных образований, относящихся к поджелу дочной железе, чаще всего являются по своей сути хроническими вялотекущими абсцессами. Асептическое течение ложных кист наблюдается относительно редко.
Кисты, которые в большинстве классификаций называются травматическими, являются, как правило, также ложными и пред ставляют собой результат перехода острого панкреатита травма тического происхождения в хроническую форму. Так же, как и ложные кисты другого происхождения, они обычно связаны с осумкованием и медленным расплавлением очагов панкреонек роза, а в ряде случаев также и с механическим повреждением панкреатического протока.
Истинные кисты поджелудочной железы, характеризующие ся внутренней эпителиальной выстилкой, встречаются гораздо реже ложных. Они могут представлять собой врожденную ано малию, то есть порок развития железы (по аналогии с врожден ными кистами или поликистозом почек или печени) или же быть ретенционными, то есть связанными с нарушением оттока секре та железы и накоплением последнего в расширяющихся вывод ных протоках. Типичной формой этого вида кист является так называемый кистозный фиброз поджелудочной железы, представ ляющий собой проявление редкой системной генетически детер минированной болезни — муковисцидоза. Для этого крайне тя желого врожденного заболевания характерно резкое увеличение вязкости секрета всех слизистых желез организма больного. В поджелудочной железе патологически вязкий секрет слизис тых желез мелких выводных протоков практически полностью закупоривает последние, в результате чего формируются множе ственные ретенционные кисты, а ацинарная ткань железы посте пенно замещается фиброзной. Этот процесс начинается во внут риутробном периоде и в дальнейшем приводит к полному прекращению внешнесекреторной функции железы. Ретенцион ные кисты иного генеза, по-видимому, встречаются еще реже. Нельзя, впрочем, исключить, что различные авторы трактуют ки сты поджелудочной железы, выстланные эпителием, в одних слу чаях как ретенционные, а в других как врожденные аномалии.
Некоторые полостные образования поджелудочной железы являются по своей природе эпителиальными опухолями различ ной степени злокачественности. Их называют кистомами (цистомами, цистаденомами) или пролиферирующими кистами (см. пособие «Опухоли поджелудочной железы»).
Наконец, в чрезвычайно редких случаях полостные образова ния поджелудочной железы могут иметь паразитарное происхож дение (эхинококковые кисты).
Таким образом, среди полостных образований поджелудочной железы, обычно именуемых кистами, собственно кисты или ис тинные кисты составляют очень небольшую часть.
Эти образования, несмотря на их гетерогенность, все же имеют ряд общих черт, представляющих клинический интерес. Так, форма их в большинстве случаев приближается к шарообразной, и в за висимости от диаметра «кисты» можно подразделить на мелкие (до 3 см), средние (3-5 см), крупные (5-10 см) и очень крупные или гигантские (более 10 см). Разумеется, эта градация не явля ется общепринятой и в литературе имеются и другие подразделе ния.
В зависимости от числа полостных образований можно раз личать единичные и множественные «кисты».
По локализации кисты могут относиться к головке железы, к телу или хвосту. Кроме того, они бывают собственно панкреати ческими, парапанкреатическими, или же комбинированными, то есть исходящими из ткани железы и парапанкреатической клет чатки. Последнее имеет отношение, главным образом, к ложным кистам, являющимся проявлением ХП.
В зависимости от наличия осложнений различают неосложненные и осложненные «кисты» поджелудочной железы. Ослож нения (разрыв кисты, формирование свищей, кровотечение и др.) почти всегда связаны с ХП.
Клинические проявления полостных образований поджелудоч ной железы также имеют ряд общих черт, что, по всей вероятно сти, послужило основанием к их искусственному объединению в хирургической литературе.
Поскольку многие ложные и истинные кисты могут достигать значительного объема, больные иногда жалуются на выбухание в верхнем отделе живота, часто асимметричное, и даже сами паль-1 пируют у себя патологическое образование. Отмечается тяжесть в животе, боли различной интенсивности (при истинных кистах, боли наблюдаются редко), а также симптомы, связанные со сдавлением и смещением соседних органов, в первую очередь, желудка (ощущение быстрого насыщения и тяжести при приеме пищи, отрыжка, изжога).
При пальпации живота в верхнем его отделе может опреде ляться плотноэластическое, гладкое, безболезненное или малобо лезненное образование, располагающееся в зависимости от лока лизации кисты в эпигастрии или же в одном из подреберий.
При контрастном рентгенологическом исследовании желудоч но-кишечного тракта иногда выявляется смещение соседних по лых органов: желудка, двенадцатиперстной кишки с расширени ем ее «подковы» (при локализации кисты в головке), поперечноободочной кишки.
Высокой информативностью отличается ультразвуковое ис следование, при котором обнаруживается округлое эхонегатив-ное образование, ограниченное капсулой. Мелкие и средних раз меров полостные образования, протекающие бессимптомно, иногда случайно выявляются при УЗИ органов брюшной полос ти, производимом по другому поводу.
Ценным, хотя и более дорогим методом диагностики панкреа тических кист является компьютерная томография, дополняю щая УЗИ. Оба этих метода помогают дифференцировать кистоподобные образования поджелудочной железы от кистозного или опухолевого поражения других рядом расположенных органов, прежде всего, почек и надпочечников. Под контролем УЗИ или КТ осуществляется и диагностическая пункция кист через пере днюю брюшную стенку для исследования их содержимого (био химический анализ, в том числе на ферменты поджелудочной железы, цитологическое исследование осадка, микробиологичес кое исследование).
Клинические проявления кист и кистоподобных образований поджелудочной железы различного происхождения имеют свои особенности. Так, для наиболее часто встречающихся ложных кист характерен острый панкреатит, перенесенный в прошлом, или анамнез ХП, текущего с периодическими обострениями. Большинство этих больных злоупотребляет алкогольными на питками или же страдает холелитиазом (нередко — так назы ваемый постхолецистэктомический синдром). Небольших разме ров псевдокисты обычно не рассматриваются как самостоятель ное патологическое состояние, а считаются компонентом поло стной формы ХП. Крупные и гигантские кисты в большинстве случаев определяются пальпаторно и, как правило, болезнен ны, особенно в периоды обострений, когда патологическое образование может увеличиться в размерах. При этом появляют ся признаки общей воспалительной реакции (температура, иног да ознобы, недомогание, слабость, острофазовые изменения белой крови, увеличение СОЭ).
Истинные кисты, представляющие собой врожденную анома лию поджелудочной железы, как правило, бессимптомны до дос тижения ими значительных размеров, нередко бывают множе ственными и могут сочетаться с кистозным поражением почек или печени.
Ретенционные кисты при кистозном фиброзе поджелудоч ной железы (муковисцидозе) обычно мелкие, множественные и сами по себе мало беспокоят больного. Главным симптомом по ражения поджелудочной железы в данном случае является пре кращение ее внешней секреции и соответствующие нарушения пищеварения, которые начинаются с раннего детского возраста и обычно сочетаются с тяжелой упорно рецидивирующей инфек цией в бронхиальном дереве. Диагностическим лабораторным тестом является так называемая потовая проба, выявляющая по вышенное содержание хлоридов в поте ребенка.
Эхинококковые кисты поджелудочной железы встречаются почти исключительно у жителей южных регионов и, как уже упо миналось, обычно сочетаются с соответствующим поражением других органов (печени, легких). При УЗИ или КТ содержимое паразитарной кисты может выглядеть неоднородным из-за нали чия в ней дочерних эхинококковых пузырей.
Лечение кист поджелудочной железы
Подавляющее большинство кист и кистоподобных образований поджелудочной железы подлежит оперативному лечению. Наибо лее сложной задачей является лечение ложных кист, являющих ся проявлением ХП, поскольку в данном случае меры, направлен ные только на устранение полостного образования, чаще всего не приводят к цели, а хирургическое лечение основного заболевания связано с трудностями, которые рассматривались выше.
Первой задачей при оперативном лечении ложных кист, в ко торых за редким исключением течет инфекционно-воспалительный процесс, является их вскрытие через переднюю брюшную стенку, эвакуация остатков панкреонекроза и дренирование тем или иным способом. В опорожненную полость вводится один или несколько дренажей (часто и тампонов), причем могут ис пользоваться системы для постоянного или периодического про мывания псевдокисты антисептическими растворами.
В прошлом рекомендовалось также рыхлое заполнение поло сти тампонами с мазью Вишневского. После вскрытия гигантс ких ложных кист рекомендовалось также подшивать края их фиброзной капсулы к ране передней брюшной стенки для отгра ничения дренируемой полости кисты от свободной брюшной по лости. Этот прием называется цистостомией или марсупиализацией кисты (от лат. marsupium — сумка кенгуру). В дальнейшем у части больных, у которых полость не имеет стойкого сообще ния с панкреатическим протоком, она может постепенно облитерироваться. В части же случаев, как уже упоминалось в разделе о лечении ХП, полость сохраняется и формируется панкреати ческий свищ, для устранения которого необходимо обеспечение беспрепятственного оттока панкреатического секрета в желудоч но-кишечный тракт (см. ниже).
С целью ликвидации кист, полость которых поддерживалась благодаря сообщению ее с протоковой системой поджелудочной железы, на протяжении длительного времени применялось так называемое внутреннее дренирование кист путем анастомозирования их с просветом желудка, двенадцатиперстной или тощей кишки (цистогастростомия, цистодуоденостомия, цистоеюностомня с выключением по Ру участка тощей кишки).
Однако в последнее время эти вмешательства осуществляют ся все реже, поскольку патологическое сообщение между прото ком поджелудочной железы и псевдокистой бывает узким, может периодически закрываться и не обеспечивать ликвидации прото ковой гипертензии, характерной для ХП. Кроме того, при цистогастро- и цистодуоденостомии возможен заброс в кисту желу дочного содержимого, что поддерживает инфицированность полости и препятствует ее облитерации.
Поэтому основным современным методом лечения псевдокист является их наружное дренирование с наложением широкого нанкреатикоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей (опе рация Пуэстоу-I) при наличии протоковой панкреатической ги пертензии.
При редко встречающихся истинных кистах поджелудочной железы рекомендуется их оперативное удаление, часто требую щее резекции части железы, в которой располагается киста (ки сты).
В последнее время появились сообщения о пункционном ле чении кист под контролем УЗИ или КТ с повторным их опорож нением и введением склерозирующих растворов. Впрочем, в дан ном случае всегда трудно исключить наличие пролиферирующих (опухолевых) кист, безусловно, требующих оперативного удале ния вместе с частью железы в пределах здоровых тканей, а лече ние ложных кист при ХП таким образом часто неэффективно, так как: 1) неустраненная протоковая гипертензия, являющаяся причиной образования хронических кист, приводит к их быстро му рецидиву; 2) нередко кисты содержат секвестры, которые можно удалить только оперативным путем.
Кисты паразитарного (эхинококкового) происхождения опе рируют по обычным для этого заболевания правилам (вскрытие фиброзной капсулы, опорожнение и последующее удаление хи тиновой оболочки). В принципе возможна и «идеальная» эхинококкэктомия, в том числе с резекцией части железы. Однако сколь ко-нибудь значительный опыт в лечении паразитарных панкреа тических кист отсутствует ввиду крайней редкости соответству ющих поражений.
Для заполнения полостей, остающихся после удаления боль ших по размеру кист различного происхождения, некоторые ав торы используют пластику лоскутом большого сальника на питающей ножке.
Свищи поджелудочной железы
Существуют два основных фактора, являющихся причиной формирования и поддержания панкреатических свищей: 1) не завершенность отторжения панкреонекроза; 2) нарушение от тока панкреатического секрета естественным путем в двенад цатиперстную кишку. Таким образом, панкреатический свищ представляет собой патологический канал, через который про исходит выделение за пределы организма (отторжение) продук тов распада некротизированной ткани (преимущественно гной) и/или панкреатического сока. Панкреатические свищи принято подразделять на наружные и внутренние. Поскольку спонтанный прорыв гноя или панкреа тического секрета через кожу из глубоко расположенной подже лудочной железы практически невозможен, наружные свищи все гда формируются лишь после операций по поводу острого или ХП, а также после вмешательств, связанных с травмой поджелу дочной железы.
Внутренние свищи, напротив, обычно возникают спонтанно в результате естественного отторжения инфицированных очагов панкреонекроза и окружающего их гноя, часто содержащего пан креатический секрет, в соседние полые органы (желудок, двенад цатиперстная кишка, поперечная ободочная кишка). Иногда в результате достаточного дренирования через внутренний свищ может наблюдаться ремиссия или даже клиническое излечение полостной формы ХП. В других случаях через образовавшееся патологическое сообщение может происходить уже упоминавше еся кровотечение из аррозированных сосудов поджелудочной же лезы в желудочно-кишечный тракт. При прорыве очага из под желудочной железы или панкреатической клетчатки через диа фрагму в плевральную полость возникает плеврит (чаще левос торонний), в этиологии которого может преобладать фермента тивный или инфекционный фактор. Прорыв хронического гной ного очага в свободную брюшную полость вызывает возник новение перитонита, также преимущественно инфекционного или же ферментативного.
Происхождение панкреатических свищей, связанных с трав мой, бывает различным. В одних случаях, когда происходит ушиб железы без нарушения анатомической целости органа, развиваю щийся острый, а затем ХП может повести к образованию свищей по тем же закономерностям, что и панкреатит другого генеза. Если же при травме происходит разрыв железы в результате прямого воздействия ранящего снаряда или же тяжелого закрытого по вреждения живота, механизм свища бывает иным. Современная хирургическая тактика при таких повреждениях состоит, прежде всего, в отказе от попыток восстановления анатомической целос ти железы. Наиболее рациональным считается эвакуация обычно массивной забрюшинной гематомы, гемостаз и удаление нежизнес пособных размозженных тканей поврежденного органа, после чего оба конца разорванного или рассеченного панкреатического протока тонкими трубками дренируются наружу. Одновременно тем или иным способом дренируется и парапанкреатическая клетчат ка. Такое вмешательство если не исключает, то, во всяком случае, ограничивает тяжесть травматического панкреатита и предупреж дает истечение панкреатического сока в забрюшинное простран ство и свободную брюшную полость. Оно оказывается спаситель ным для больного в остром периоде травмы, но неизбежно ведет к формированию панкреатического свища или свищей, подлежа щих оперативному закрытию в поздние сроки.
Иногда панкреатические свищи могут быть обусловлены опе рационной травмой, не связанной с панкреатитом. Примером это му могут служить свищи, формирующиеся при недостаточности панкреатикоеюноанастомоза после панкреатодуоденалыюй резек ции по поводу рака. Нельзя забывать, однако, что и в этом случае причиной недостаточности анастомоза и последующего свища чаще всего является травматический панкреатит в торцевой части культи поджелудочной железы.
Клинические проявления наружных панкреатических сви щей — несложны. Их устья обычно формируются в лапаротомной ране, заживающей после операций на поджелудочной железе, или же в небольших дополнительных ранах брюшной стенки, через которые выводились дренажи. При истечении панкреати ческого сока развивается ферментативный дерматит.
Для уточнения диагноза, а также для определения калибра и направления свищевого хода обычно применяется фистулография. Количество жидкости, вытекающей через свищ, должно учитывать ся и отражаться в истории болезни. Бывает целесообразным также лабораторный анализ отделяемого (определение ферментов под желудочной железы, цитологическое исследование осадка и т. д.).
По характеру течения наружные панкреатические свищи мож но разделить на: 1) склонные к спонтанному заживлению; 2) стой кие или персистирующие; 3) рецидивирующие. В случае, если в процессе функционирования свища происходит полное отторже ние поддерживающего его некротического субстрата, а отток пан креатического сока в двенадцатиперстную кишку не нарушен или же постепенно восстанавливается, отделяемое из свища стано вится все более скудным и происходит его спонтанная ликвида ция в течение нескольких недель или месяцев. Если же причина или причины, поддерживающие свищ, продолжают существовать, формируется стойкий свищ, не склонный к заживлению, при небольшом количестве отделяемого, наружное отверстие сви та может периодически закрываться и даже эпителизироваться. Однако после накопления значительного количества отделяемо го, обычно содержащегося в увеличивающейся по объему лож ной кисте, и/или обострения инфекционного процесса свищ ре цидивирует. Обычно этому предшествуют боли, инфильтрация в области рубца и повышение температуры. Описанный цикл мо жет повторяться неопределенно долго.
Внутренние панкреатические свищи при благоприятном те чении основного процесса могут ничем себя не проявлять и оста ваться диагностированными вплоть до появления осложнений, например, кровотечения в желудочно-кишечный тракт. Их уда ется распознать при контрастном рентгенологическом исследо вании желудка и двенадцатиперстной кишки по затекам контра ста в направлении поджелудочной железы или же при гастродуоденоскопии. Эндоскопическое контрастирование главного панк реатического протока (РХПГ), как уже говорилось, является не всегда безопасным из-за возможности обострения ХП.
При подозрении на наличие панкреатикоплевралыюго свища целесообразно исследовать плевральный экссудат на амилазу.
Лечение свищей поджелудочной железы
Оперативное лечение показано при наличии стойких или ре цидивирующих наружных панкреатических свищей. Оно долж но быть направлено, в первую очередь, на устранение причин, спо собствовавших возникновению свища и поддерживающих его персистенцию. Главными из этих причин являются затруднения оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку и незавершенность отторжения инфицированного панкреонекроза, причем у многих, если не у большинства, больных эти причины действуют совместно. Отсюда следует, что лечение панкреатичес ких свищей, так же как и лечение ложных панкреатических кист, неотделимо от лечения ХП. Операция по поводу свища должна состоять отнюдь не только в иссечении свищевого хода, но и в со здании хорошего доступа к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку, ревизии железы, вскрытии и опорожнении полостей (ложных кист), содержащих гной и остатки неотторгшегося панкреонекроза, с последующим дренированием. Если при ревизии устанавливается, что свищ исходит из главного панкреа тического протока или сообщается с ним, проток широко вскры вается и формируется ланкреатикоеюноанастомоз. При наличии гнойных кист проток дренируется наружу, а свищ после этого или закрывается самостоятельно, или выполняется второй этап опера ции. Чаще всего формируется продольный ланкреатикоеюноана стомоз с выключенной по Ру петлей (операция Пуэстоу-1). Эта операция фактически превращает наружный свищ в надежно функционирующий внутренний. В случаях, когда источником свища является дистальная часть панкреатического протока или дистально расположенная ложная киста поджелудочной железы, иногда приходится прибегать к ампутации хвоста железы с нало жением дистального панкреатикоеюноанастомоза по Пуэстоу-II.
Внутренние панкреатические свищи при сообщении с серозны ми полостями (грудной, брюшной) являются объектом диагности ки или хирургического лечения. В клинике с ними приходится сталкиваться, главным образом, при возникновении связанных с ними осложнений (например, кровотечения из сосудов поджелу дочной железы в просвет желудочно-кишечного тракта). Иногда не диагностированный ранее внутренний свищ выявляется и уст раняется во время оперативного вмешательства по поводу хрони ческого панкреатита или сопутствующих ему патологических со стояний (панкреатическая или парапанкреатическая псевдокиста, панкреатический свищ). При этом элементом вмешательства, как правило, должно быть обеспечение внутреннего или (временно) наружного оттока из зоны патологических изменений в железе, поддерживавших внутренний свищ, или радикальное удаление этой зоны (например, дистальная резекция железы).
ЛИТЕРАТУРА